M SAF R ED TÖR DEN. Sayg lar mla, Prof. Dr. Neslihan TEK N. iii

Transkript

1

2 M SAF R ED TÖR DEN Yenido an Yo un Bak m Ünitelerinde (YYBÜ) yatan bebekler, özellikle de prematüreler hastane kökenli infeksiyonlar n geliflimi için en riskli ve en korumas z grubu oluflturur. T bbi bak m n bir sonucu olarak geliflti i kabul edilen nozokomiyal infeksiyonlar ismini Yunanca kelimeler olan nosos (hastal k) ve komeion (bakmak) kelimelerinden al r. Yenido an n relatif immun yetmezli i yan nda, YYBÜ lerinin t bbi bak m n her türlü olanaklar n n kullan ld, infeksiyon için risk yaratabilecek invaziv ifllemlerin uyguland ve çeflitli aletlerin kullan ld alanlar olmas, yenido an nozokomiyal infeksiyon geliflimi için uygun konak haline getirmektedir. Hastal klar kontrol ve önleme merkezi (CDC), do um s ras nda veya hastanede yat fl s - ras nda, yar intrapartum veya postpartum edinilen tüm neonatal infeksiyonlar nozokomiyal infeksiyonlar olarak tan mlar. Transplasental yolla edinildi i bilinen veya kan tlanan CMV, toksoplasmozis gibi infeksiyonlar bu tan m n d fl nda kal r. Buna göre nozokomiyal infeksiyonlar, do um kanal ndan edinilen veya hastanede yat fl süresinde ortaya ç kan infeksiyonlard r. Bu infeksiyonlar n tan m, yaflam n ilk 48 saatinden sonra pozitif kültür ile klinik bulgu ve semptomlar n varl n gerektirir. Ayr ca hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içinde geliflen infeksiyonlar da nozokomiyal infeksiyonlar olarak tan mlan r. Son 50 y lda yenido an yo un bak m ünitelerindeki patojenlerin epidemiyolojisi de iflmifltir lerde Staphylococcus aureus dominant nozokomiyal patojen iken 1960 l y llarda Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. ve Escherichia coli ön plana ç km flt r lerde ise koagulaz negatif stafilokok ve metisilin dirençli S. aureus nozokomiyal infeksiyonlar n en önemli sebebi haline gelmifltir. Bugün yüksek riskli do umlarda prepartum profilaksinin vard noktayla B grubu Streptekok erken bafllang çl infeksiyonlar n insidans nda belirgin azalma olmufltur. Gram pozitif koklarda metisilin dirençli S. aureus, koagulaz negatif stafilokoklar ve vankomisin rezistans Enterococcus faecium gibi multidrug rezistan bakteriler, YYBÜ lerinde nozokomiyal infeksiyonlar n büyük bir oran nda etken olmaya devam etmektedir. Ayr ca gram negatif basillerde multidrug rezistansta art fl olmufltur ve geç bafllang çl sepsislerin %20-30 unda ve hastane kaynakl pnömonilerin %30 unda etken olarak gösterilmifltir. Candida spp, özellikle C. albicans ve C. parapsilozis infeksiyonlar n n insidans nda son zamanlarda art fl olmufltur ve geç bafllang çl infeksiyonlar n %10 unda etken olarak gösterilmifltir. Viral patojenlerde YYBÜ lerinde hastalar için infeksiyon kayna d r. RSV ve rotavirus etken olarak tan mlanm flt r. Geçti imiz 15 y lda ülkemizde Yenido an Yo un Bak m Ünitelerinin hem say lar nda hem yatak kapasitesi ve teknik donan mlar ndaki art fl ile çok düflük do um tart l bebeklerin mortalite oranlar düflerken nozokomiyal infeksiyonlar dikkatin yo unlaflt ve önlem al nmas gereken bir konu haline gelmifltir. Bu yüzden YYBÜ si hastalar nda infeksiyonlar n kontrolu ve önlenmesi için yeni stratejilerin gelifltirilmesine gereksinim vard r. Modern T p Seminerlerinin bu say s nda, yenido anlarda hastane kökenli infeksiyonlardan korunmak için önce risk faktörlerini ortaya koymak, sonra çeflitli bakteriyel patojenlerin ve viruslar n oluflturdu u klinik tablolara ve etkenlere göre al nacak önlemleri belirlemek ve son olarak genel önlemleri kapsayacak tarzda bir haz rl k yap lm flt r. Yararl olmas dile iyle, Sayg lar mla, Prof. Dr. Neslihan TEK N iii

3 Ç NDEK LER Bölüm 1 Yenido an Yo un Bak m Ünitelerinde Hastane Kaynakl nfeksiyonlar için Risk Faktörleri Bölüm 2 Yenido an Yo un Bak m Ünitelerinde Stafilokok ve Enterokok nfeksiyonlar Bölüm 3 Yenido an Yo un Bak m Ünitelerinde Pseudomonas Aeruginosa nfeksiyonlar Bölüm 4 Yenido an Yo un Bak m Ünitelerinde Klebsiella Pneumoniae nfeksiyonlar Bölüm 5 Yenido an Yo un Bak m Ünitelerinde Hastane Kaynakl Viral Patojenler Bölüm 6 Yenido an Yo un Bak m Ünitelerinde Hastane Kaynakl nfeksiyon Salg n nda Kaynak Araflt r lmas ve Yaklafl m Bölüm 7 Yenido an Yo un Bak m Ünitelerinde Hastane Kaynakl nfeksiyonlar n Önlenmesine Genel Yaklafl m Bölüm 8 Yenido an Yo un Bak m Ünitelerinde nfeksiyon Kontrolü Gerektiren Özel Durumlar ve nfeksiyon Kontrol Politikalar n n Oluflturulmas vii

4

5 1 YEN DO AN YO UN BAKIM ÜN TELER NDE HASTANE KAYNAKLI NFEKS YONLAR Ç N R SK FAKTÖRLER lknur K l ç Hastane kaynakl infeksiyonlar, yenido an yo un bak m ünitelerinde (YYBÜ) önemli bir morbidite ve geç mortalite sebebidir. Hastanede kal fl süresinin uzamas na ve maliyetin artmas na neden olurlar. Çok düflük do um a rl kl bebeklerin yaflam flans n n artmas ; invaziv monitorizasyon ve destekleyici tedavi ihtiyac n n artmas na ba l olarak hastane kaynakl infeksiyonlar için yüksek riskli bir grup oluflmas na neden olmufltur. Yenido an yo un bak m ünitelerinde hastane kaynakl infeksiyon oranlar merkeze ve do um a rl na ba l olarak %6-25 aras nda de iflkenlik gösterir. Avrupa da yap lan çok merkezli bir çal flmada, yenido an yo un bak m ünitelerinde hastane kaynakl infeksiyon oran %8-10 bulunmufltur. Bu infeksiyonlar içinde kan ak m enfeksiyonlar %5-32 aras nda de iflmektedir. Çok düflük do- um a rl kl infantlarda hastane kaynakl enfeksiyonlar n s kl ABD de, merkezden merkeze de iflmekle birlikte yaklafl k %20 dir. Hastanede kazan lan kan ak m infeksiyonlar, hastaneye yat fl n 48. saatinden sonra ortaya ç kan infeksiyonlard r. Yap lan çal flmalar; hastane kaynakl infeksiyonlar n en s k nedeninin kan ak m infeksiyonlar oldu unu göstermifltir. Sohn ve ark, ABD de 29 Yenido an YBÜ nin kat ld bir çal flma yapm fllar ve bu çal flmada hastane kaynakl infeksiyon oran n %11.4 olarak belirlemifllerdir. Bu infeksiyonlar n %52.6 s n n kan ak m infeksiyonlar, %12.9 unun alt solunum yolu, %8.6 s n n kulak, burun, bo az, %8.6 s n n idrar yolu infeksiyonlar oldu unu saptam fllard r. ntravasküler kateter kullan m süresi ve total parenteral besleme kan ak m infeksiyonlar için en önemli risk faktörü olarak bulunmufltur. Kan ak m infeksiyonlar n n en s k nedenleri koagülaz negatif stafilokoklar, Gram-negatif basiller, S. aureus, enterokoklar ve kandida türleridir. Son y llarda koagülaz negatif stafilokok infeksiyonlar n n belirgin olarak artmas n n nedeni; artm fl intravasküler kateter kullan m, parenteral nutrisyon, intravenöz lipid kullan m nda art fl ve koagülaz negatif stafilokoklara ba l gerçek bakteriyeminin tespitidir. Yenido an döneminde kan ak m infeksiyonlar n kolaylaflt ran faktörler Tablo 1 de sunulmufltur. 1

6 2 YEN DO AN YO UN BAKIM ÜN TELER NDE HASTANE KAYNAKLI NFEKS YONLAR Ç N R SK FAKTÖRLER Tablo-1 Yenido an döneminde kan ak m infeksiyonlar n kolaylaflt ran faktörler 1. Kona a Ait Faktörler Ba fl kl k sistemi fonksiyonlar nda azalma Do al savunma mekanizmalar n n azl Geliflmekte olan endojen mikroflora Düflük gestasyonel yafl Altta yatan hastal n a rl k derecesi Altta yatan di er hastal klar, konjenital organ sistem hastal klar, kronik akci er hastal klar 2. Çevreye Ait Faktörler Fetal deri elektrotlar Umbilikal, arteryel, santral venöz kateterler Mekanik ventilasyon Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu Ventrikülo-peritoneal flant Total parenteral beslenme, V lipid kullan m Kan transfüzyonu Solunum sistemi bak m V steroid kullan m H2 bloker kullan m Hastanede uzun yat fl süresi Servisin kalabal k olmas, yeterli say da sa l k personelinin olmamas Kontamine cihaz ve aletler Yenido an yo un bak m ünitelerinde kandida infeksiyonlar için en önemli risk faktörleri uzam fl hastane yat fl, prematürite, uzam fl antibiyotik kullan m, santral venöz kateter varl, hiperalimantasyon, intravenöz lipid kullan m ve kandida kolonizasyonudur. Bozulmufl hijyen: Hastane kaynakl infeksiyonlara neden olan mikroorganizmalar ço unlukla çevreden veya di er hastalardan sa l k personelinin elleri arac l ile bulafl r. Gram-negatif basiller ve S. aureus nazokomiyal ajanlard r. Bunlar sa l k çal flanlar n n elinde geçici olarak kolonize olurlar. Yenido an yo- un bak m ünitelerinde aspirasyon ve mekanik ventilasyon sistemlerinin de- ifltirilmesi ve ayarlanmas gibi ifllemler s ras nda bu ajanlar hastalara bulafl r. El y kama ile bulaflma etkin olarak engellenir. Her hastada kullan ld ktan sonra resüsitasyon aletlerinin (ambu, laringoskop gibi) sterilize veya ileri derecede dezenfekte edilmemesi hastane kaynakl infeksiyonlara yol açar. Solunum sisteminde kullan lan cihazlar: Tan veya tedavi amaçl kullan lan bronkoskop, nebulizatör gibi araçlar mikroorganizmalar n yerleflmesi ve bulaflmas için rezervuar görevi yaparlar. Bulaflma hastadan hastaya, araçtan hastaya veya hastan n vücudunun bir bölgesinden di er bölgesine olmaktad r. Nebulizatör gibi aerosol üreten cihazlar hidrofilik bakterilerin yerleflmesi ve üremesi için uygun yerlerdir. Mekanik ventilatörler: ç mekanik aksamlar kontaminasyon oluflturmaz. Bu nedenle iç aksamlar n n dezenfekte edilmesine gerek yoktur. Ventilatör sistem-

7 YEN DO AN YO UN BAKIM ÜN TELER NDE HASTANE KAYNAKLI NFEKS YONLAR Ç N R SK FAKTÖRLER 3 lerinde yüksek dereceli bakteri filtreleri kullan lmal d r. Mekanik ventilasyon uygulamas s ras nda solunum kaslar paralize edilirse nazokomiyal pnömoni riski artar. Mekanik ventilatöre ba lanan yenido anlara profilaktik antibiyotik verilmesinin infeksiyonlar önlemede etkili olmad metaanaliz çal flmalar nda gösterilmifltir. Ventilatör devreleri, Nemlendiriciler, Is -nem de ifltiriciler: Nemlendirme haznelerinde steril su kullan lmal d r. Ventilatör devresi tüplerinin her gün rutin olarak de ifltirilmesinin infeksiyonu azaltmada etkili olmad na dair çal flmalar bulunmaktad r. Bunun en önemli nedeni, tüplerin de ifltirildikten sonra ilk 24 saat içinde yeniden hastan n sekresyonlar ile kontamine olmas d r. Ancak, kan, kusmuk gibi maddelerle belirgin olarak kirlenme ve mekanik ifllev bozuklu unda devreler mutlaka de ifltirilmelidir. Ventilatör devreleri s k s k kontrol edilmeli, s v birikimi uzaklaflt r lmal d r. Tüp içinde biriken s v yüksek düzeyde bakteri içerir. Bebe in aspire etmesi ile pnömoni oluflabilir. Pediatrik hastalarda mekanik ventilatör devrelerinin saatte bir de ifltirilmesi veya hiç de ifltirilmemesi aras nda solunum yollar n n bakteriyel kolonizasyonu veya ventilatöre ba l pnömoni insidans aç s ndan fark bulunmam flt r. Maliyet ve ifl gücü ise belirgin bir flekilde azalm flt r. Uygunsuz antibiyotik tedavisi: Gereksiz antibiyotik kullan m direnç geliflimini art rmaktad r. Yenido an yo un bak m ünitelerinde yeni kolonize olan bebeklerde yap lan bir çal flmada, aminoglikozid kullan m n n o antibiyoti e karfl antimikrobiyal direnç gelifltirme ihtimalini art rd gösterilmifltir. Bunun yan nda nozokomiyal infeksiyonlar n erken döneminde antibiyotik bafllanmas nda gecikme mortaliteyi art rmaktad r. Gastrik ph n n yüksek tutulmas : Yenido an yo un bak m ünitelerinde yatan hastalarda stres ülserlerini ve kanamalar önlemek amac ile H 2 blokerleri ve antiasitlerin kullan lmas yla gastrik ph artar, Gram-negatif bakterilerin kolonizasyonu kolaylafl r. H 2 bloker kullan m hastane kaynakl pnömoniye e ilimi art r r. Entübasyon: Nazal entübasyonun hastane kaynakl pnömoni riskini art rd - na dair çal flmalar bulunmaktad r. Bu yüzden oral entübasyon mümkün oldu- unca tercih edilmelidir. Tekrarlayan entübasyonlar, mekanik ventilasyon süresinin uzamas ventilatöre ba l pnömoni riskini art r r. Subglottik sekresyonlar n drenaj : Endotrakeal manflon üzerinde toplanan sekresyonlar n aspirasyonu akci erlerde bakteri kolonizasyonunu önlemektedir. Gelifltirilen özel entübasyon kanüllerinde özel bir lümen sayesinde subglottik bölgenin aspirasyonu mümkün olabilmektedir. Bu tüplerin kullan m nosokomiyal pnömoni riskini azalt r.

8 4 YEN DO AN YO UN BAKIM ÜN TELER NDE HASTANE KAYNAKLI NFEKS YONLAR Ç N R SK FAKTÖRLER Yar oturur pozisyon: YYBÜ de yatan hastalarda s rtüstü yatma hastane kaynakl pnömoni riskini art r r. Buna karfl l k 45 o aç ile yat rma riski azalt r. Nazogastrik tüp: Nazogastrik tüpün varl bakterilerin solunum sistemine geçiflini kolaylaflt r r. Gereksiz ve uzun süreli nazogastrik tüp uygulamas ndan mümkün oldu unca kaç n lmal d r. Nutrisyonel destek: Yeterli nutrisyonel deste in verilmesi hastane haynakl infeksiyonlar n geliflme riskini azalt r. Hastan n durumu uygun ise enteral beslenme parenteral beslenmeye tercih edilmelidir. Enteral beslenme ile septik komplikasyonlar daha azd r. lk f rsatta minimal enteral beslemeye bafllanmal d r. Düflük do um a rl ve prematürite: nfantlar n do um a rl ve gebelik haftas ne kadar küçük ise hastane kaynakl infeksiyonun geliflme riski o kadar fazlad r. Bu bebeklerde santral venöz kateter kullan lan gün say s n n daha fazla olmas, parenteral hiperalimantasyonun uzamas, H 2 reseptör blokerlerinin kullan lmas, mekanik ventilasyonda uzun süre kalma hastane kaynakl infeksiyon riskini art rmaktad r. Tablo 2 de do um a rl ile hastane kaynakl infeksiyon ve ventilatöre ba l pnömoni görülme oranlar aras ndaki iliflki verilmifltir. Sohn ve ark., Yenido an YBÜ lerine kabul edilen 6215 çok düflük do um a rl kl infant üzerine yapt klar bir çal flmada infeksiyon h z ile do um a rl ve gebelik haftas aras nda negatif korelasyon göstermifllerdir. Hastane kaynakl infeksiyon h z prematürite komplikasyonlar olan patent duktus arteriyozus, uzam fl ventilasyon, uzam fl vasküler kateter kullan m, bronkopulmoner displazi, nekrotizan enterokolit ile iliflkili bulunmufltur. Hastane kaynakl infeksiyonlar n nedenleri %48 koagülaz negatif stafilokok, %36 Gram-negatif, %32 fungal infeksiyonlar olarak bulunmufltur. Çal flma ortam : Yenido an yo un bak m ünitelerinin çok kalabal k olmas ve çal flanlar n a r yük alt nda, uzun saatler çal flmas, hemflirelerin deneyimsiz olmas hastane kaynakl infeksiyon oran n art rmaktad r. Giriflim: Hastalara çok giriflim yap lmas, s k kan al nmas, kateter ve cilt bak - m n n yeterli yap lmamas yine hastane kaynakl infeksiyon riskini art r r. Peri- Tablo-2 Hastane Kaynakl Enfeksiyon Görülme H z ve Do um A rl liflkisi Do um A rl (g) nfeksiyon/1000 Kateterli Ventilatöre Ba l Gün Pnömoni/1000 Ventilatördeki < >

9 YEN DO AN YO UN BAKIM ÜN TELER NDE HASTANE KAYNAKLI NFEKS YONLAR Ç N R SK FAKTÖRLER 5 feral intravenöz kateterlerin 72 saatte bir de ifltirilmesinin yenido anlarda kolonizasyonu azaltt na dair yeterli bir çal flma yoktur. Umbilikal veya periferik santral kateterler daha uzun süre tutulabilen kateterlerdir. Bu kateterlerin ç k - fl n n proksimalinde katetere mikroorganizmalar n giriflini engelleyebilecek cuff yoktur. Eriflkinlerde yap lan çal flmalarda cuff l kateterlerle infeksiyon h z azalm flt r ancak yenido anlarda bu konuda yap lm fl genifl bir çal flma yoktur. Bloom ve arkadafllar, hastane kaynakl infeksiyonun az ve çok oldu u yenido an yo un bak m ünitelerini incelemifller ve afla daki sonuçlara ulaflm fllard r (Tablo 3). Tablo-3 Nozokomiyal infeksiyonlar n azve çok oldu u YBÜ lerinin karfl laflt r lmas. Düflük nfeksiyon Oran Olan Ünite Solunum Tedavisi 1. Endotrakeal aspirasyon için kapal sistem kullan lmas veya biri steril eldiven giymifl 2 kiflinin aspirasyon yapmas 2. Endikasyon oldu un aspirasyon 3. Her hasta için ayr bronkodilatör vial inin kullan lmas Laboratuvar Örneklerinin Al nmas 4. Topuk kan almak için derinlik ayarl otomatik lanset kullan m 5. Kan alma ifllemi öncesi, temizlik sonras bölgeye dokunmama Çevre le lgili Faktörler 6. Her hastaya dokunmadan önce el y kama (eldiven giymeye güvenmeme) 7. Bebe i kucaklamadan önce temiz bir battaniyeye vb. sarma Damar Kateterlerinin Bak m 8. Kateterlerden erken kurtulma için çaba gösterme 9. Umbilikal arter veya venöz kateteri 7 gün içinde ç karmaya çal flmak. 10. TPN s v lar n de ifltirirken betadin ve steril eldiven kullanmak 11. TPN solüsyonlar n n laminar ak m alt nda haz rlanmas 12. Santral venöz kateter örtü ve bantlar n n 3-7 gün de bir de ifltirilmesi Çal flanlarla letiflim 13. Yenido an YBÜ çal flanlar na sürekli olarak ünitenin hastane kaynakl infeksiyonlar konu sunda bilgi vermek 14. Kiflisel olarak çal flanlar h zla uyarmak (el y kama, sterilite, ünitenin temizli i) Yüksek nfeksiyon Oran Olan Ünite 1. Bir kiflinin aç k sistem ile aspirasyonu 2. Rutin ve endikasyon oldu unda aspirasyon 3. Birden fazla hastaya ayn via lin kullan lmas 4. Normal lanset kullan m 5. Kan kültürü almak için haz rl k sonras damar palpe etme 6. Hastaya dokunma s ras nda eldiven giyme, her hasta öncesi el y kamaya özen göstermeme, eldivene güven 7. Çal flanlar n bebe i direk olarak hastane k yafetleri ile kucaklamas 8. Kateterli günlerin say s n azaltma yönünde çaba bulunmamas 9. Damar yoluna ihtiyac oldu unca kullanmak 10. TPN s v lar n de ifltiriken sadece alkolle silmek 11. TPN solusyonlar n n ünitede, laminar ak m olmadan haz rlanmas 12. Santral venöz kateter örtü ve bantlar n n sland nda veya ç kt nda de ifltirilmesi 13. Çal flanlara hastane kaynakl infeksiyonlar n durumu konusunda bilgi vermemek 14. Kiflisel yanl fllar uyar p düzeltmemek, bilgi vermemek

10 6 YEN DO AN YO UN BAKIM ÜN TELER NDE HASTANE KAYNAKLI NFEKS YONLAR Ç N R SK FAKTÖRLER Yenido an YBÜ lerindeki koflullar ne olursa olsun hastane kaynakl infeksiyonlar n azalt lmas mümkündür. Hastane kaynakl infeksiyonlar n sürveyans n n yap lmas, antimikrobiyal ilaçlar n ak lc kullan m, yenido an YBÜ çal - flanlar n n el y kama ve dezenfeksiyonu al flkanl k haline getirmesi, infeksiyonlu hastalar n izolasyonu, en önemlisi ekip çal flmas hastane infeksiyonlar n önlemede at lan en önemli ad mlar olacakt r. KAYNAKLAR 1. Adams-Chapman I, Stoll BJ. Prevention of nasocomial infections in the neonatal intensive care unit. Current Opinion in Pediatrics 2002;14: Anucha A, Holzmann-Pazgal G, Hamvas A, and et al. Ventilator-Associated Pneumonia in Extremely Preterm Neonates in a Neonatal Intensive Care Unit:Characteristics, Risk Factors, and Outcomes. Pediatrics 2003;112: Bak r M, Soysal A. Pediatride nazokomial enfeksiyonlar. Bilimsel T p Yay nevi, Ankara, 2003, sayfa: Bloom BT, Craddock A, Delmore PM, and et al. Reducing acquired infections in the NI- CU:Observing and implementing meaningful differences in the process between high and low acquired infention rate centers. J Perinatol, 2003;23: Brodie SB, Sands KE, Gray EJ, et al. Occurance of nasocomial bloodstream infections in six neonatal intensive care units. Pediatr Infect Dis J 2000;19: Inglis GD, Davies MW. Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in ventilated newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD Markowicz P, Wolff M, Djedaini K, et al. Multicenter prospective study of ventilator-associated pneumonia during acute respiratory distress syndrome: incidence, prognosis, and risk factors. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Rello J, Sonora R, Jubert P, and et al. Pneumonia in intubated patientsaaa. Role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care Med 1996;154(1): Sohn AH, Garrett DO, Sinkowitz-Cochran RL, and et al. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients:results from the first national point-prevalence survey. J Pediatr 2001;139(6): Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, and et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: The experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2002;110(2): Vincent JL. Prevention of nosocomial bacterial pneumonia. Thorax 1999;54: