T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

Transkript

1 1 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ JİNEKOLOJİK KANSER HASTALARINDA KEMOTERAPİ TEDAVİSİ SÜRECİNDE UYGULANAN PROGRESİF KAS GEVŞEME EGZERSİZLERİ VE REFLEKSOLOJİNİN AĞRI, YORGUNLUK, ANKSİYETE, DEPRESYON VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ; RANDOMİZE KONTROL ÇALIŞMASI Hacer ALAN Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği Programı DOKTORA TEZİ ANKARA 2015

2 2 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ JİNEKOLOJİK KANSER HASTALARINDA KEMOTERAPİ TEDAVİSİ SÜRECİNDE UYGULANAN PROGRESİF KAS GEVŞEME EGZERSİZLERİ VE REFLEKSOLOJİNİN AĞRI, YORGUNLUK, ANKSİYETE, DEPRESYON VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ; RANDOMİZE KONTROL ÇALIŞMASI Hacer ALAN Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği Programı DOKTORA TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Füsun TERZİOĞLU ANKARA 2015

3

4 iv TEŞEKKÜR Bu araştırmaya başladığım ilk günden bu yana emeğini, deneyimlerini, ilgisini ve yardımını esirgemeyen, tez çalışması dönemimde her anlamda katkısı ve desteği olan, çok değerli hocam, rehberim ve liderim Sayın Prof. Dr. Füsun Terzioğlu na, Bu çalışmanın oluşturulması ve yürütülmesinde bilgi, görüş ve önerileriyle destek olan Sayın Prof. Dr. Aygül Akyüz ve Yrd. Doç. Dr. Gülten Koç a, Doktora ve tez dönemim boyunca her zaman ilgili ve yardımcı olan, destek ve motivasyon kaynağım olan Sayın Doç. Dr. Sema Yılmaz a, Bu araştırmayı yapmaya karar verdiğim ilk günden itibaren bilgisini, deneyimlerini ve yardımlarını esirgemeyen Sayın Yrd. Doç. Dr. İlknur Münevver Gönenç e, Refleksolojiyi bana sevdiren ve beni bu alanda yetiştiren Sayın Refleksoloji Hocam Uzm. Psikolog Halil Tabur a, verdiği nefes eğitimleri ve çalışmalarıyla ufkumu açan ve bilinç dünyamı zenginleştiren Sayın Nefes Koçum Mustafa Kartal a, Tez çalışmam döneminde desteğini esirgemeyen Meram Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Melih Cem Börüban a, Meram Tıp Fakültesi Onkoloji Hastanesi Onkoloji Kliniği Eğitim Hemşiresi Sayın Yeter Iner Ilik başta olmak üzere tüm klinik hemşirelerine, Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Kemoterapi Ünitesi Hemşiresi Sayın Ayşegül Doğan a, Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Medikal Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi ile Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesinin Medikal Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi hemşirelerine ve personeline, Ev ziyaretlerini kabul ederek çalışmanın başarılı bir şekilde uygulanmasını sağlayan çok değerli hastalarım ve hasta yakınlarıma, Araştırmanın istatistiksel değerlendirilmelerinde destek aldığım Sayın Arş. Gör. Yunus Akdoğan ve Arş. Gör. Mümtaz Mutlu Umaroğlu na, Tez çalışmam süresince desteklerini esirgemeyen değerli arkadaşlarıma, Bu yola adım attığım ilk günden bugüne kadar her türlü maddi, manevi desteklerini, ilgilerini esirgemeyen biricik motivasyon kaynaklarım sevgili anneme ve babama, Doktora dönemim boyunca 2211Yurt içi Doktora Burs Programı kapsamında Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu na (TÜBİTAK) maddi desteğinden dolayı içtenlikle teşekkür ederim.

5 v ÖZET Alan, H., Jinekolojik Kanser Hastalarında Kemoterapi Tedavisi Sürecinde Uygulanan Progresif Kas Gevşeme Egzersizleri ve Refleksolojinin Ağrı, Yorgunluk, Anksiyete, Depresyon ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi; Randomize Kontrol Çalışması, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği, Doktora Tezi, Ankara, Bu araştırma, jinekolojik kanser hastalarında kemoterapi sürecinde refleksoloji ve progresif kas gevşeme egzersizlerinin; ağrı, yorgunluk, anksiyete, depresyon ve yaşam kalitesine etkisini belirlemek amacıyla randomize kontrollü olarak tarihlerinde Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Onkoloji Kliniği, Hacettepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, İç Hastalıkları Anabilim Dalı ve Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesinin Medikal Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitelerinde kemoterapi alan hastalara yapılmıştır. Örneklem kapsamına alınan katılımcılar 4 gruba 20 şer hasta olacak şekilde alınmış ve toplam 80 kişiye ulaşılmıştır. Müdahale gruplarında refleksoloji, progresif kas gevşeme egzersizleri ve iki yöntem bir arada uygulanmış, kontrol grubuna alınan kadınlara hiçbir müdahale yapılmamıştır. Müdahaleler kadınlara 8 hafta boyunca haftada 2 kez ev ziyareti şeklinde uygulanmıştır. Veriler; Veri Toplama Formu, Brief Ağrı Envanteri, Brief Yorgunluk Envanteri, Beck Anksiyete Envanteri, Beck Depresyon Envanteri ve Yaşam Kalitesi Ölçeği/Kanser Hastası aracılığı ile hastalarla ilk görüşmede, müdahaleler başladıktan sonraki 3., 8., ve 12. haftada toplanmıştır. Veriler frekans, yüzde hesaplamaları, kikare, Fisher Exact Test, student t testi, ANOVA, korelasyon ve Tukey HSD testi ile değerlendirilmiştir. Refleksoloji ve progresif kas gevşeme egzersizlerinin birlikte uygulandığı grupta hastalarda, anlamlı düzeyde ağrı, yorgunluk, anksiyete, depresyon düzeyinin azalttığı, yaşam kalitesini arttırdığı saptanmıştır (p<0.05). Refleksoloji ve progresif kas gevşeme egzersizlerinin jinekolojik kanser hastalarında kemoterapi sürecinde ağrı, yorgunluk, depresyon ve anksiyete seviyesinin azaltılması, yaşam kalitesinin yükseltilmesinde güvenli bir şekilde kullanılması önerilmiştir. Anahtar Kelimeler: Refleksoloji, progresif kas gevşeme, ağrı, yorgunluk, anksiyete, depresyon, yaşam kalitesi, jinekolojik kanser, kemoterapi, hemşirelik

6 vi ABSTRACT Alan, H., Effect of Progressive Muscle Relaxation Exercises and Reflexology Applied During Chemotherapy Treatment on Pain, Fatigue, Anxiety, Depression and Gynecologic Cancer Patients Quality of Life in Randomized Control Study, Hacettepe University, Institute of Health Sciences, Department of Gynecology and Obstetrics, Phd Thesis, Ankara, This study was performed to determine effects of reflexology and progressive muscle relaxation exercises on pain, fatigue, anxiety, depression and quality of life during chemotherapy process in cancer patientsas a randomized control study for patients having chemotherapy in Medical Oncology Day Treatment Units of Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Oncology Training and Research Hospital, Necmettin Erbakan University Meram Medical Faculty Oncology Clinic, Hacettepe University Department of Gynecology and Obstetrics Chemotherapy Unit and Department of Internal Diseases between dates of and Participants within the scope of sample were divided into 4 groups as 20 patient in each group, and totally 80 people were reached. Reflexology, progressive muscle relaxation exercises and both methods were coadministered in intervention groups, no treatment was carried out for control group. Interventions were applied as 2 times in form of home visits as week for 8 weeks. Data were collected in the first interview and at 3 rd, 8 th and 12 th weeks postinterventions via Data Collection Form, Brief Pain Inventory, Brief Fatigue Inventory, Beck Anxiety Inventory, Beck Depression Inventory and Life Quality Scale/Cancer Patient. The data evaluation was based on the percentage, frequency, Chisquare, Fisher Exact Test, student t test, ANOVA, correlation and Tukey HSD test. It was detected that in the group of reflexology and progressive muscle relaxation exercises decreased pain, fatigue, anxiety, depression in patients and enhanced quality of life. It was suggested that reflexology and progressive muscle relaxation exercises should be used safely in decreasing pain, fatigue, depression and anxiety level and enhancing quality of life during chemotherapy process in gynecologic cancer patients. Key Words: Reflexology, progressive muscle relaxation, pain, fatigue, anxiety, depression, quality of life, gynecologic cancer, chemotherapy, nursing

7 vii İÇİNDEKİLER ONAY SAYFASI... iii TEŞEKKÜR... iv ÖZET... v ABSTRACT... vi İÇİNDEKİLER... vii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ... xi ŞEKİLLER DİZİNİ... xii TABLOLAR DİZİNİ... xiii 1. GİRİŞ Problemin Tanımı ve Önemi Araştırmanın Amacı Araştırmanın Hipotezleri Ana Hipotezler Alt Hipotezler KONU İLE İLGİLİ YAYINLAR VE ÇALIŞMALAR Kanser Jinekolojik Kanserler Jinekolojik Kanserli Bireylerde Kemoterapi Süreci Jinekolojik Onkolojide Kemoterapinin Klinik Kullanımı Jinekolojik Onkolojide Kullanılan Kemoterapötik Ajanlar ve Genel Yan Etkileri Jinekolojik Kanser ve Kemoterapinin Ağrı Semptomu Üzerine Etkisi Jinekolojik Kanser ve Kemoterapinin Yorgunluk Semptomu Üzerine Etkisi Jinekolojik Kanser ve Kemoterapinin Depresyon Semptomu Üzerine Etkisi Jinekolojik Kanser ve Kemoterapinin Anksiyete Semptomu Üzerine Etkisi Jinekolojik Kanser ve Kemoterapinin Bireylerin Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi... 22

8 viii Kemoterapi Uygulamalarında Semptom Yönetiminde Hemşirenin Sorumlulukları, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp (TAT) Kullanımı Tamamlayıcı Tıp Kapsamında Refleksoloji Tamamlayıcı Tıp Kapsamında Progresif Kas Gevşeme Egzersizleri GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmanın Şekli Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri Araştırmanın Evreni ve Örneklem Seçimi Örneklem Seçimi Örnek Seçim Kriterleri Araştırma Kapsamı Dışında Bırakılma Kriterleri Verilerin Toplanması ve Araçlar Veri Toplama Araçları Veri Toplama Formu Brief Ağrı Envanteri (BAE) Brief Yorgunluk Envanteri (BYE) Beck Anksiyete Envanteri (BAE) Beck Depresyon Envanteri (BDE) Yaşam Kalitesi Ölçeği/Kanser Hastası Ön Uygulama Veri Toplama Araştırmanın Etik Boyutu Araştırmanın Sınırlılıkları Araştırma Sırasında Yaşanan Deneyimler Verilerin Değerlendirilmesi BULGULAR Kadınların SosyoDemografik, Hastalık, Tedavi, Geçmiş Hastalık Öyküsü ve TAT Kullanım Özelliklerine İlişkin Bulgular Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Yorgunluk Şiddeti, Yorgunluğun Günlük Yaşama Etkisi, Ağrı Şiddeti, Ağrının Günlük Yaşama Etkisi, Anksiyete, Depresyon, Yaşam Kalitesi ve Yaşam Kalitesi Alt Boyut Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular. 69

9 ix 5. TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER Sonuçlar Kadınların SosyoDemografik, Hastalık ve Tedavilerine İlişkin Sonuçlar Kadınların Geçmiş Hastalık, Obstetrik ve Jinekolojik Özelliklerine İlişkin Sonuçlar Kadınların TAT Kullanımına İlişkin Sonuçlar Kadınların Uygulanan Refleksoloji ve Progresif Kas Gevşeme Egzersizlerinin Yorgunluk Şiddeti ve Yorgunluğun Günlük Yaşama Etkisine İlişkin Sonuçlar Kadınların Uygulanan Refleksoloji ve Progresif Kas Gevşeme Egzersizlerinin Ağrı Şiddeti ve Ağrının Günlük Yaşama Etkisine İlişkin Sonuçlar Kadınların Uygulanan Refleksoloji ve Progresif Kas Gevşeme Egzersizlerinin Anksiyete Düzeyine Etkisine İlişkin Sonuçlar Kadınların Uygulanan Refleksoloji ve Progresif Kas Gevşeme Egzersizlerinin Depresyon Düzeyine Etkisine İlişkin Sonuçlar Kadınların Uygulanan Refleksoloji ve Progresif Kas Gevşeme Egzersizlerinin Yaşam Kalitesi ve Alt Boyutlarına Etkisine İlişkin Sonuçlar Öneriler KAYNAKLAR EKLER EK1. İZİN BELGELERİ EK2. İZİN BELGELERİ EK3. İZİN BELGELERİ EK4. İZİN BELGELERİ EK5. İZİN BELGELERİ EK6. İZİN BELGELERİ EK7. İZİN BELGELERİ EK8. İZİN BELGELERİ

10 x EK9. İZİN BELGELERİ EK10. İZİN BELGELERİ EK11. VERİ TOPLAMA FORMU EK12. BRİEF AĞRI ENVANTERİ (BAE) EK13. BRİEF YORGUNLUK ENVANTERİ (BYE) EK14. BECK ANKSİYETE ENVANTERİ EK15. BECK DEPRESYON ENVANTERİ EK16. YAŞAM KALİTESİ /KANSER HASTASI ENVANTERİ EK17. NEFES KOÇLUK EĞİTİMİ SERTİFİKASI EK18. REFLEKSOLOJİ EĞİTİMİ SERTİFİKASI EK19. ARAŞTIRMANIN POWER ANALİZİUYGULAMA ÖNCESİ EK20. ARAŞTIRMANIN POWER ANALİZİUYGULAMA SONRASI EK21. EK TABLOLAR ÖZGEÇMİŞ

11 xi SİMGELER VE KISALTMALAR ANOVA BAE BAnE BDE BYE Dr. AYAOEAH DSÖ G Gevş+Ref HÜH KS MSS NEÜOH ONS R SPSS TAT Tek Yönlü Varyans Analizi Brief Ağrı Envanteri Beck Anksiyete Envanteri Beck Depresyon Envanteri Brief Yorgunluk Envanteri Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dünya Sağlık Örgütü Gevşeme Gevşeme+Refleksoloji Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri KolmogorovSmirnov Merkezi Sinir Sistemi Necmettin Erbakan Üniversitesi Onkoloji Hastanesi Oncology Nursing Society Refleksoloji Statistical Package for Social Sciences Tamamlayıcı ve Alternatif Tedavi

12 xii ŞEKİLLER Şekil Sayfa 2.1. Kanser Hastasında Ağrı Yaşantısı Kanser Hastasına Ağrı Algısını Etkileyen Faktörler Yorgunlukta Sitokin Hipotezi Modeli Bölge Terapisi Teorisine Göre Vücut Bölgeleri Doktor Fitzgerald ın Dikey Bölge Dilimlerine Ek Olarak Yatay Dilimler Organların Ayakların Tabanındaki Yansıma Noktaları Organların Ayakların İç Kenarındaki Yansıma Noktaları Organların Ayakların Dış Kenarındaki Yansıma Noktaları Belkemiğinin Ayak Tabanındaki Yansıma Noktaları Organların Ayakların Üst Bölümündeki Yansıma Noktaları Organların Ellerdeki Yansıma Noktaları Araştırmanın Uygulama Akış Şeması... 53

13 xiii TABLOLAR Tablo Sayfa 3.1. Örneklem Kapsamına Alınacak Gruplar Örneklem ve Çalışma Gruplarına Alınacak Hasta Sayılarının Hastanelere Göre Dağılımı Ölçüm Araçları Müdahale Grupları Uygulama Takvimi Ölçüm Araçları Kontrol Grubu Uygulama Takvimi Kadınların Bazı SosyoDemografik Özelliklerinin Çalışma Gruplarına Göre Dağılımı Kadınların Hastalık ve Tedavi Özelliklerinin Çalışma Gruplarına Göre Dağılımı Kadınların Geçmiş Hastalık Özelliklerinin Çalışma Gruplarına Göre Dağılımı Kadınların TAT Kullanma Özelliklerinin Çalışma Gruplarına Göre Dağılımı Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Yorgunluk Şiddeti ve Yorgunluk Günlük Yaşam Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı 70 Grafik 1. Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Yorgunluk Şiddeti Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı 73 Grafik 2. Kontrol Ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Yorgunluğun Günlük Yaşama Etkisi Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Ağrı Şiddeti ve Ağrının Günlük Yaşama Etkisi Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı 75 Grafik 3. Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Ağrı Şiddeti Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı 78 Grafik 4. Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Ağrının Günlük Yaşama Etkisi Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı Kadınlarda İzlem Dönemlerine Göre Klinik Olarak Anksiyete Varlığı 80

14 xiv Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Anksiyete Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı 81 Grafik 5. Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Anksiyete Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı Kadınlarda İzlem Dönemlerine Göre Klinik Olarak Depresyon Varlığı Kontrol Ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Depresyon Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı 85 Grafik 6. Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Depresyon Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Toplam Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı 88 Grafik 7. Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Toplam Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Yaşam Kalitesi Alt Boyut Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı 91

15 1 1. GİRİŞ 1.1. Problemin Tanımı ve Önemi Dünya genelinde yaklaşık her yıl 12 milyon kişi kansere yakalanmakta, 2020 yılı itibariyle bu rakamın 15 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir (1). Kanser gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler arasında ikinci ölüm nedeni olmakla birlikte, dünya genelinde yılda 8.2 milyon kişinin kanser nedeniyle hayatını kaybettiği bilinmektedir (68). Kadın sağlığı açısından büyük bir tehdit oluşturan kanser türleri arasında jinekolojik kanserler de ciddi bir sorundur. Dünyada ve Türkiye de jinekolojik kanser vakaları, kadınlarda kanserler arasında ilk onda sırada yer alırken, her yıl vaka sayısı artmaktadır. Kadınlarda tüm kanser türleri arasında serviks kanseri 4. sırada, korpusuteri kanseri 6. sırada ve over kanseri 7. sırada yer almaktadır (68). Türkiye de Sağlık Bakanlığı (2009) verilerine göre, kadınlar arasında korpusuteri kanseri 4., over kanseri 7. ve serviks kanseri 10. sırada (2), Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ) 2012 verilerine göre, Türkiye de korpusuteri kanseri 5., over kanseri 7. ve serviks kanseri 10. sırada bulunmaktadır (68). Jinekolojik kanserlerde gerek kansere gerekse kanser tedavilerinin yan etkilerine bağlı olarak hastalarda psikolojik ve fiziksel sorunlar ortaya çıkmaktadır. Jinekolojik kanserlerde tedavi seçeneği olarak kullanılan kemoterapötik ajanların pek çok yan etkileri vardır. Başarılı bir kemoterapi küründe bile yan etki olarak hastalarda bulantı, kusma, yorgunluk, güçsüzlük, zihinsel ve fiziksel kapasitede azalma, nörolojik ve duygusal sorunlar, uyku problemleri görülebilmektedir (3,4). Ayrıca kanserli hastalarda meydana gelen ağrı da, en yaygın ve günlük işlevleri en fazla etkileyen bir semptom olarak karşımıza çıkmakta ve fiziksel problemlerin başında gelmektedir (5). DSÖ nün tahminlerine göre her gün yaklaşık 4 milyon insan kanserle ilgili ağrı çekmektedir. Ağrı ise, kanser hastalarının yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltan bir sorundur. Dünyada tüm kanser hastalarının %50 sinden fazlasının yeterli ağrı tedavisi görmediği, %25 inin şiddetli ağrı çekerek öldüğü, yine birçok ülkede yaklaşık hastaların %80 inin yaşamlarının son döneminde ağrı ile baş başa bırakıldığı belirtilmektedir (6). Bir çalışmada over kanserli hastaların %40 ından fazlasında ve ilerlemiş servikal kanserli hastaların yaklaşık %70 inde ağrı olduğu saptanmıştır (7). Kanser ve ağrı tedavisindeki gelişmelere rağmen, tedavi sürecini olumsuz etkileyen kanser ağrısında iyileşme %25 in üzerine çıkamamaktadır. Bu

16 2 nedenle kanser ağrısı evrensel boyutlu bir sağlık sorunu olması yanında, çok önemli bir toplumsal sorundur (6). Kontrol edilemeyen ağrı, kanserde anksiyetenin de en sık nedenidir. Hasta için ağrı, her şeyin kötüye gittiği, tedaviye yanıt alınamadığı, ölümün yakın olduğu gibi durumların habercisi olarak algılanabilmekte, bu durum hastanın içe dönük, sessiz, huzursuz olmasına neden olmaktadır (6,8). Ayrıca ağrı nedeniyle gelişen sosyal izolasyon emosyonel reaksiyonlara yol açabilmektedir. Kaşeksi, yorgunluk, depresyon gibi belirtiler de bu duruma eklenebilmekte, bütün bu değişiklikler stres düzeyinin artmasıyla birlikte sempatik sinir sistemi uyarımını arttırmaktadır (6,8,9) Sempatik sinir sistemi uyarımı kas gerginliğine, vazokonstrüksiyona, stres hormonlarının salınımına netice de hastada anksiyete, öfke ve ağrının daha da artmasına neden olabilmektedir (6). Kanser hastalarında ağrı, yorgunluk, anksiyete ve depresyon semptomları birbirleri ile iç içedir. Dolayısıyla ağrı ile etkin şekilde başa çıkamayan hastalarda yorgunluk, anksiyete ve depresyon görülebilmekte, şiddetli anksiyete düzeyi de ağrıyı, bununla birlikte yorgunluğu ve depresyonu tetikleyebilmektedir. Jinekolojik kanserli kadınların yaşadıkları tüm bu sorunlar yaşamlarını zorlaştırarak, yaşam kalitelerini azaltmakta ve tedavinin her aşamasında sağlık bakım hizmetine olan ihtiyaçlarını arttırmaktadır (67). Bu nedenle sağlık profesyonelleri kanser hastalarında semptom kontrolünde bu dört faktörü bir arada ele almalı ve bakım uygulamalarını bu şekilde planlamalıdırlar (11). Bununla birlikte son yıllarda kanser tanı ve tedavi sürecinde yaşanan ilerlemeler hastaların yaşam süresini uzatmış ve kanserle geçirilen yaşam süresinin daha kaliteli olabilmesi için sağlık profesyonellerini bakım uygulamaları içinde yeni arayışlara yönlendirmiştir (10). Bu uygulamalardan biri de tamamlayıcı ve alternatif tedavi (TAT) uygulamalarıdır. TAT kullanım sıklığı hem genel popülasyonda, hem de kanser hastaları arasında gittikçe artmaktadır (10). TAT uygulamaları arasında; bitkisel ilaçlar, vitaminler/mineraller, yeşil çay, masaj, homeopati, akupunktur, refleksoloji, aromaterapi, yoga, terapötik dokunma, hipnoterapi, şiropraksi, gevşeme teknikleri gibi pek çok uygulama yer almaktadır (9,12). Bu uygulamaların kanser hastalarında kullanım sıklığı Amerika da %74.6 (9), Türkiye de %46.2 (13) ve Avrupa da %36 (14) dolayındadır. Kanser hastaları arasında da sıklıkla kadınlar ve jinekolojik kanser

17 3 hastaları TAT ı tercih etmekte ve %40.3 ü kullanmaktadır. Ancak hastaların pek çoğu TAT uygulamaları konusundaki bilgiyi resmi olmayan yollarla edinmektedir (14). Bu nedenle hastalar yanlış uygulamalar yapabilmektedir. Bu durum, hizmet amacı toplumun sağlık gereksinimlerini karşılamak olan sağlık bakım profesyonellerinin ve sağlık ekibi üyesi olarak hemşirelerin, TAT uygulamalarında rol almasını bir zorunluluk haline getirmiştir (12). TAT uygulamaları arasında yer alan refleksoloji ve progresif kas gevşeme teknikleri son yıllarda giderek yaygınlaşmaktadır ve hemşirelerin bu alana ilgisi giderek artmıştır (15,16). Kanser hastalarında da hastalığa ve tedaviye bağlı gelişen semptomların kontrolünde son yıllarda refleksolojiye olan ilgi artarken, yine kanserle ilgili ağrı, yorgunluk, anksiyete ve depresif duygu durumunun ve kemoterapiye bağlı bulantı, kusma gibi gelişebilen yan etkilerin azaltılmasında progresif kas gevşeme egzersizleri öne çıkmaktadır (15). Refleksoloji, vücudumuzdaki her organın el, ayak, göz bebeği ve kulaklarda yansıdığı bir yeri olduğu ve yansıma alanı ile ilişki içinde olduğu temeline dayanmaktadır (17,18). Refleksoloji de bu yansıma alanlarına özel basınç ve masaj uygulanarak, bu bölgelerde birikerek tıkanıklığa neden olan ve organların işlevlerini olumsuz etkileyen enerji, kalsiyum, laktat, ürik asit kristallerinin reabsorbsiyonu, daha sonra da elimine edilmesi sağlanır, tıkanıklıklar açılarak enerji vücuda daha dengeli dağılır (17). Böylece, kan dolaşımı sorunları ortadan kalkar, oksijen hücrelere daha kolay ulaşır. Lenf sistemi görevini daha iyi yapar ve vücuttaki toksinler hücrelerden daha kolay atılır (16,17). Bu sayede kanser hastalarında vücuttan kemoterapötik maddelerin atımı da daha kolay olabilmektedir. Refleksolojiye yönelik yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde; Tsay ve arkadaşları (2008), postoperatif dönemdeki mide kanserli hastalarda refleksoloji uygulamasının ağrı ve anksiyete semptomlarını azalttığını saptarken (28), Quattrin ve arkadaşları (2006) kemoterapi alan farklı tipteki kanser hastalarında benzer sonuçları bulmuşlardır (29). Yang (2005), kanser hastalarında ağrı, yorgunluk, anksiyete, yüksek kan basıncı, uyku problemi ve depresyon semptomlarının azaltılmasında refleksolojinin etkiliği olduğunu belirtirken (30), Kim ve Oh (2011) da yılları arasında farklı tiplerdeki kanser hastaları üzerinde yapılan çok sayıda

18 4 çalışmayı incelemişler ve benzer semptomların kontrolünde refleksolojinin etkili olduğunu bildirmişlerdir (31). On altı büyük kasın (sağ el ve sağ kolun ön kısmı, sağ üst kol, sol el ve sol kolun ön kısmı, sol üst kol, alın, üst yanak ve burun, çene, boyun, karın, sağ üst bacak, sağ baldır, sağ ayak, sol üst bacak, sol baldır ve sol ayak) kasılmasını ve ardından gevşemesini izleyen ve derin solunum eşliğinde yapılan progresif kas gevşeme egzersizleri de özellikle kanser hastalarında ağrı, anksiyete ve depresyon semptomlarının azaltılmasında tercih edilen bir yöntemdir (1923). Progresif kas gevşeme egzersizleriyle birlikte yapılan derin solunum uygulamalarında diyafram kasının kullanımı ile çok daha fazla olarak duygusal rahatlama, sakinleşme sağlanır. Bu duygusal rahatlama ve sakinleşmenin asıl nedeni derin nefes egzersizlerinde parasempatik sinir sistemine ait, vücut üzerinde sakinleştirici ve canlandırıcı etkisi olan vagus sinirinin uyarılmasıdır (24). Derin solunum egzersizleriyle birlikte yapılan progresif kas gevşeme egzersizlerinde ayrıca sempatik sinir sisteminin aktivasyonunun azalmasıyla da hastalarda ağrının, anksiyetenin ve depresif semptomlarının azaldığı bildirilmektedir (25). Demiralp ve Oflaz ın (2011) kemoterapi alan meme kanserli hastalarda yaptıkları çalışmada progresif kas gevşeme egzersizlerinin anksiyete ve depresyon semptomlarını azalttığı saptanmıştır (15). Rabin ve arkadaşları (2009) da kanserli hastalarda progresif kas gevşeme egzersizlerinin uyku kalitesini ve iyilik halini arttırdığını, yorgunluğu azalttığını saptamışlardır (22). Lee ve arkadaşları (2012) gevşeme egzersizlerinin jinekolojik ve meme kanserli hastalar ile yaptığı çalışmada, anksiyete puan ortalamalarının müdahale sonrası anlamlı olarak azaldığını belirlemişlerdir (26). Yapılan bir metaanaliz çalışmasında, farklı tiplerdeki kanser hastalarında ağrı, yorgunluk ve uyku problemlerine yönelik yapılan müdahaleler arasında rutin bakıma ve genel masaj uygulamalarına göre, progresif kas gevşeme egzersizlerinin daha etkili olduğu bildirilmiştir (27). Refleksoloji ve progresif kas gevşeme egzersizlerine yönelik yapılan çalışmalar incelendiğinde kemoterapi alan kanser hastalarında semptom kontrolünde yüz güldürücü kanıtlar yer alırken, çalışmaların tek bir kanser türüne odaklanmadığı, farklı tipteki kanser hastalarıyla çalışıldığı dikkat çekmektedir. Fakat jinekolojik kanser hastalarına yönelik refleksoloji uygulamasının ve progresif kas gevşeme

19 5 egzersizlerinin etkisini inceleyen çalışma sayısı oldukça sınırlıdır (2629,3133). Bu durum tipi, evresi ve tedavi seçeneği farklı olan kanser hastalarında müdahalelerin tam anlamıyla etkili olup olmadığı konusunda soru işaretlerine neden olurken, kemoterapi alan jinekolojik kanser hastalarında da spesifik refleksoloji ve progresif kas gevşeme egzersizlerinin etkinliğini değerlendirmeye yönelik yapılacak çalışmalara ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Progresif kas gevşeme egzersizlerine yönelik yapılan çalışmalarda derin solunumun önemini ortaya koyan çalışma sayısı da çok sınırlıdır (15,34). Belirtildiği gibi tam bir gevşemenin sağlanması için diyaframın kullanıldığı derin solunum hareketleri, progresif kas gevşeme egzersizlerine eklenmelidir. Çalışma jinekolojik kanser hastalarında kemoterapi tedavi sürecinde progresif kas gevşeme egzersizlerinin ve refleksolojinin; ağrı, yorgunluk, anksiyete, depresyon ve yaşam kalitesi üzerine etkisini belirleyerek konu ile ilgili gereksinimi karşılayacak ve hemşirelik literatürüne katkı sağlayacaktır Araştırmanın Amacı Araştırma, jinekolojik kanser hastalarında kemoterapi sürecinde refleksoloji ve progresif kas gevşeme egzersizlerinin; ağrı, yorgunluk, anksiyete ve depresyon üzerine etkisini belirlemek, hastaların yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla yapılmıştır Araştırmanın Hipotezleri Ana Hipotezler: H0 : Jinekolojik kanser hastalarında refleksoloji ve/veya progresif kas gevşeme egzersizlerinin ağrı, yorgunluk, anksiyete, depresyon ve yaşam kalitesi üzerine etkisi yoktur Alt Hipotezler: H1: Jinekolojik kanser hastalarında refleksoloji ve/veya progresif kas gevşeme egzersizleri ağrıyı azaltır. H2: Jinekolojik kanser hastalarında refleksoloji ve/veya progresif kas gevşeme egzersizleri yorgunluk düzeyini azaltır. H3: Jinekolojik kanser hastalarında refleksoloji ve/veya progresif kas gevşeme egzersizleri anksiyete düzeyini azaltır.

20 6 H4: Jinekolojik kanser hastalarında refleksoloji ve/veya progresif kas gevşeme egzersizleri depresyon düzeyini azaltır. H5 : Jinekolojik kanser hastalarında refleksoloji ve/veya progresif kas gevşeme egzersizleri yaşam kalitesini arttırır.

21 7 2. KONU İLE İLGİLİ YAYINLAR VE ÇALIŞMALAR 2.1. Kanser Kanser ülkeler genelinde önemli bir halk sağlığı sorunu olup, beklenen yaşam süresinin uzaması, teknolojideki ilerlemeler ve hasta bakım hizmetlerindeki gelişmelere paralel olarak yıllar geçtikçe morbidite ve mortalite yükü açısından önemi daha da artmaktadır (69) yılı itibariyle dünya genelinde 14.1 milyon yeni kanser vakası, 8.2 milyon kansere bağlı ölüm ve 32.6 milyon kişinin kanserle hayatını sürdürdüğü belirtilmiştir (68). Dünya nüfusunun süregelen artışı ve yaşlanması kanser yükü üzerinde de büyük değişikliklere yol açarken, 2030 a gelindiğinde 27 milyon kanser vakası, kanserden kaynaklanan yıllık 17 milyon ölüm ve son beş yıl içinde kanser tanısı konmuş 75 milyon kişiye ulaşılması beklenmektedir. Bu kanser vakalarının %70 inin de gelişmekte veya gelişmemiş ülkelerde ortaya çıkacağı da rapor edilen bir başka konudur (1). Dünya genelinde erkeklerde kanser insidans yüz binde 205, kadınlarda yüz binde 165 dir (68), Türkiye de ise Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kanser Savaş Daire Başkanlığı 2009 verilerine göre erkeklerde yüz binde 280, kadınlarda yüz binde 172 dir (70). Türkiye de erkeklerde en sık görülen ilk on kanser türü akciğer, prostat, mesane, kolorektal, mide, larinks, NonHodgkin lemfoma, beyinsinir sistemi, pankreas, böbrek iken, kadınlarda meme, tiroid, kolorektal, uterin, akciğer, mide, over, NonHodgkin lemfoma, beyinsinir sistemi ve serviks kanseri olarak sıralanmaktadır (70). Ülkemizde jinekolojik kanserler, kadınlarda görülen kanserler arasından ilk onda yer alırken, gelişmiş ülkelerde veriler benzerlik göstermektedir. Bu ülkelerde korpus uteri 4. sırada, over kanseri 6. sırada yer almaktadır. Buna karşılık gelişmekte olan ülkelerde serviks kanseri jinekolojik kanserler arasında en fazla görülen kanser türüdür ve meme kanserinden sonra ikinci sırada gelmektedir. Kanser nedeni ile olan ölümlerde ise serviks kanseri toplamda %13.9 luk pay ile ilk sırada yer almaktadır (71) Jinekolojik Kanserler Dünyada kanser vakaları arasında jinekolojik kanserler meme kanserinden sonra ciddi bir sorundur ve sıklık bakımından ikinci sırada yer almaktadır (1). Dünyada ve Türkiye de jinekolojik kanserler içerisinde de en sık karşılaştığımız kanser türleri serviks, korpus uteri ve over kanseridir (1,70).

22 8 Serviks kanseri; bütün dünyada kadınlarda meme kanserinden sonra ikinci sırada yer alan kanser türüdür ve gelişmemiş ülkelerin bazılarında kadınlarda en sık görülen kanser türü de olabilmektedir (69). Amerika da insidansı yüz binde 5.7, Fransa da yüz binde 7.1 iken Uganda ve Zimbabwe gibi az gelişmiş ülkelerde insidansı yüz binde 47 lere kadar yükselmektedir. Dünya genelinde insidansı yüz binde 15.2, Türkiye de ise yüz binde 4.2 dir (71). Serviks kanserinin ülkeler düzeyinde en yüksek ve en düşük insidansları arasındaki fark 20 katın üzerindedir ve küresel yükün beşte dördünü gelişmekte olan ülkeler çekmektedir. Çoğunlukla önlenebilir bir kanser olması gerçeğine rağmen, Asya'daki düşük ve orta kaynaklı ülkelerde, Afrika da, Latin Amerika da, en verimli yıllarında kadınlar arasındaki mortalitenin ve erken yaşta ölümün önemli nedenlerinden biridir (1). Jinekolojik kanser türleri arasında dünya genelinde diğer sıklıkla karşılaşılan kanser türü endometrium kanserlerdir (71). Endometrium kanseri kadınlarda dünya genelinde en yaygın yedinci ve gelişmiş ülkelerde meme, akciğer ve kolorektal kanserden sonra dördüncü kanserdir. En yüksek insidanslar Asya ve Afrika nın kırsal bölgelerinden yaklaşık 10 kat daha yüksek insidanslara sahip olan Kuzey Amerika ve Batı Avrupa da görülmektedir (72). Bu bölgelerde endometrium kanseri, kadın genital yollarının en yaygın kanseridir (1). Gelişmiş ülkelerde insidansı yüz binde 12.9, gelişmekte olan ülkelerde ise yüz binde 5.9 dur (71). Türkiye de ise insidansı yüz binde 9.3 tür (2). Jinekolojik kanserler arasında mortalite hızı en yüksek kanserlerden olan over kanseri ise, kadınlarda en yaygın 6. kanser ve kanserden ölümlerin en yaygın 7. sebebidir (1). Gelişmiş ülkelerde insidansı yüz binde 9.4 iken, gelişmekte olan ülkelerde yüz binde 5 tir (71). Türkiye de ise insidansı yüz binde 6.9 dur (2). Günümüzde hemen bütün ülkelerde jinekolojik kanserler önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olarak gözlenmektedir. Bu nedenle, jinekolojik kanserlerin görülme sıklığını tespit etmek, jinekolojik kanserlerle ilgili risk faktörlerini ve riskli hasta gruplarını belirlemek, jinekolojik kanserlerin nedenlerini araştırmak, jinekolojik kanserlerden korunma ve tedavide uygun stratejilerin saptanması giderek daha büyük önem taşımaktadır (79). Bu yaklaşımlar kanser yönetiminde bir sağlık profesyoneli olarak hemşirelere de büyük sorumluluklar getirmektedir. Kanserden korunma ve erken tanı için toplumda bilgilendirme

23 9 yapabilecek en uygun sağlık profesyoneli hemşirelerdir. Bunun yanı sıra; hastalığın tanı, tedavi ve rehabilitasyonu, hastalıkla birlikte yaşamın sürdürülmesi, hastalık semptomlarının kontrolü ve son dönem bakımı olmak üzere hastalığın tüm evrelerinde en yüksek kalitede bakım, danışmanlık ve hastaların yaşam kalitelerini yükseltmekle sorumlu en önemli sağlık personeli hemşirelerdir (80) Jinekolojik Kanserli Bireylerde Kemoterapi Süreci Kemoterapi, özellikle çoğalan hücrelere karşı seçici öldürücü etkileri olan, doğal veya sentetik kimyasal, biyolojik ajanlar ve hormonlarla yapılan tedavi şeklidir. Kısaca kanserin ilaçlarla tedavisi anlamına gelmektedir (73,81). Kemoterapi uygulamaları özel bir bilgi ve beceri isterken, hasta takibini de gerektirmektedir. Toksik belirtilerin önlenmesi ve bunların tedavisinin bilinmesi gerekir. Hedef, hastanın normal hücrelerine zarar vermeksizin tümör hücresinin büyümesini ve çoğalmasını durdurmak ve mümkünse yok etmektir. Bütün hastalar için kür ve kaliteli yaşam tedavinin ana amacıdır (81). Bu amaçlar birden fazla faktöre bağlıdır. Bunlar içerisinde hastaya ait faktörler (yaş, eşlik eden hastalıklar, performans düzeyi, daha önce aldığı tedaviler, beslenme durumu), hastalığa ait faktörler (histopatolojik tanı, hastalığın primeri, hastalığın yayılım hızı ve evresi), tedavi seçenekleri, gelişen teknoloji, bilimsel veriler, ekip yaklaşımı ve bilinen yanıt yer almaktadır (82,83). Jinekolojik onkolojide de son yıllarda çeşitli kemoterapötik ajanlar etkin bir şekilde kullanılmaktadır ve özellikle over kanseri gibi bazı türlerinde en az cerrahi tedavi şekilleri kadar gerekli ve yararlıdır (74,75) Jinekolojik Onkolojide Kemoterapinin Klinik Kullanımı Jinekolojik onkolojide kemoterapi 4 farklı şekilde kullanılmaktadır (76): 1. İndüksiyon kemoterapisi: Başka olanaklı alternatif tedavisi olmayan ilerlemiş maligniteli hastalar için primer tedaviyi tanımlar. Metastatik gestasyonel trofoblastik neoplazi vakalarında kullanılmaktadır. 2. Adjuvan kemoterapi: Primer tümör kontrol altına alındıktan sonra, tekrarlama riski yüksek olduğunda yapılan sistemik tedaviyi tanımlar. Örneğin, cerrahi sonrası ileri evre over kanserlerinde platin bazlı kemoterapi kullanımı gibi. 3. Neoadjuvan kemoterapi: Preoperatif uygulanan, cerrahi tedavinin sınırları ve morbiditesini azaltmak için ilerlemiş kanserlere uygulanan ilaç tedavisini belirtir.

24 10 Örneğin, başlangıçta çıkartılamayan ileri evre over kanserlerinde primer platin bazlı kemoterapi kullanımı gibi. 4. Salvaj kemoterapi: Nüks hastalıkta başlangıç tedavisine dirençli bir tümöre uygulanan tedavi şeklidir. Radyasyon ve küratif cerrahiyle tedavisi olmayan, nüks veya devam eden jinekolojik kanserlerde uygulanır Jinekolojik Onkolojide Kullanılan Kemoterapötik Ajanlar ve Genel Yan Etkileri Jinekolojik onkolojide etkinliği gösterilen çeşitli bileşikler; antimetabolitler, alkilleyici ajanlar, antitümör antibiyotikler, bitki alkaloidleri, taksanlar, hormonal ajanlar ve biyolojik tedavilerdir. Bu ilaçlar tek başına veya kombinasyon rejimlerinde kullanılabilirler (76,77). Kemoterapi rejimleri genel anlamda toksiktir ve dar bir güvenlik aralıkları bulunmaktadır. Dar terapötik aralıklarından dolayı, birçok ilaç için kişinin katlanabileceği doz ayarının yapılması gerekmektedir. Başlangıç kemoterapi dozu, birçok klinik çalışmadan elde edilen özel kılavuzlar kullanılarak, hastanın vücut kitle indeksi, kilo, böbrek ve karaciğer fonksiyonları doğrultusunda hesaplanmaktadır. Bunun dışında birçok etken, toksisite de etkilidir ve bunlar arasında, kişinin beslenme durumu, diğer sağlık durumları, hastalığın şiddeti ve daha önce aldığı tedaviler vardır (76). Kemoterapötik ajanların genel yan etkilerini aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür (57,73,187): Halsizlik ve yorgunluk sık görülen ve bazen oldukça belirgin olabilen yan etkilerdir. Hematolojik toksisite en önemli yan etkidir. En sık nötropeni olarak görülür ve ciddi enfeksiyonların gelişimine yol açabilir. İlaçlara bağlı kemik iliği supresyonunun diğer önemli bir sonucu da trombositopeni olup hayatı tehdit edebilen kanamalara yol açabilir. Antikanser ilaçların çoğu hem hücresel hem de hümoral immuniteyi baskılayabilir. Fotosensivite, alopesi ve ilacın ekstravazasyonuna bağlı ciddi derecelere varabilen doku nekrozları sık görülen cilt komplikasyonlarıdır. Bulantı, kusma ve mukozit ilaçlara bağlı gelişen önemli gastro intestinal toksisitedir.

25 11 Hepatik toksisite; transaminazlardaki geçici bir yükselmeden fibrosis ve siroza kadar uzanan geniş bir klinik spektrumda gelişebilir. Nefro toksisite en çok sisplatin ve analogları, ifosfamid ve metotraksa bağlı olarak ortaya çıkan bir komplikasyondur, geri dönüşsüz olabilir. Pulmoner toksisite özellikle daha önceden bu bölgeye radyoterapi alan hastalarda görülür. En ciddi formu pulmoner fibrosis olup bleomisine bağlı gelişir. Kardiyak toksisite ise aritmilerden konjestif kalp yetmezliğine kadar değişen geniş bir klinik spektrumda ortaya çıkar. Kemoterapötik ajanlar, santral ve periferik sinir sistemine ait pek çok nöro toksisiteye yol açabilir, şiddetli nöropatik ağrılar yapabilir. Gonadal fonksiyonlarda azalma ve infertiliteye neden olabilirler. İkincil malignensilere neden olabilirler. Genelde, tedavi daha önceki tedaviler sırasında kazanılan, toksisitenin süresi ve derecesi doğrultusunda değiştirilmektedir. Hasta şiddetli reaksiyon gösteriyorsa doz reaksiyonlar geçene kadar azaltılmalı veya erteleme yapılmalıdır ancak erteleme iki haftayı geçmemelidir. Aksi taktirde tedavinin etkinliği kaybolabilmektedir. Birçok yaygın toksisite, uygun premedikasyon veya destek tedavilerle hafifletilebilmektedir (76) Jinekolojik Kanser ve Kemoterapi Sürecinin Ağrı Semptomu Üzerine Etkisi Ağrı kanser hastalarında en sık karşılaşılan ve en çok korkulan semptomlardan biridir (106). Yeni tanı almış hastaların yaklaşık %2550 si ağrı semptomu yaşarken, kanser tedavisi sırasında bu oran %30 olabilmektedir. İlerlemiş kanser hastalarının ise %75 inde ağrı yaşanmaktadır (105,106). Kanser ağrılarının %6590 ı tümörün direk yayılımıyla ilgilidir (6,106). Hastaların %70 inde tümörün yumuşak doku, kemik ve sinir yapısına yayılımı ve yaptığı bası ağrıya yol açarken (107), kanser tanı ve tedavi sürecinde de hastaların yaklaşık %1425 inin ağrı yaşadığı bildirilmektedir (6,131). Hastaların %10 u ise nedeni bilinmeyen ağrıya maruz kalmaktadır (6). Farklı kanser türleri üzerine yapılan 44 çalışmanın değerlendirildiği sistematik bir derlemede, kanser hastasının %71 inin ağrı semptomu yaşadığı bildirilmiştir (130).

26 12 Kanser tanı sürecinde, lomber ponksiyonu, kan örnekleri ve biyopsi işlemleri, anjiografi, endoskopi gibi işlemler hastalarda ağrıya yol açarken, tedavi sürecinde cerrahi girişimler, radyoterapi ve kemoterapi ağrıya neden olan faktörlerdir (6,61,106). Cerrahi girişim sonrası postoperatif ağrı, sinir ve doku travmaları ve amputasyonlar ağrıya neden olmaktadır (6). Radyoterapi ve kemoterapi ise ağrılı flebit, mukozit, sistit, dermatit, enterit ve periferal nöropatiye yol açmaktadır (61,106). Jinekolojik kanserli bireyler de hem kansere hem de tanı ve tedavi sürecine bağlı olarak ağrı deneyimini sıklıkla yaşayabilmektedirler. Aktif tedavi sırasında jinekolojik kanserli bireylerin en sık deneyimledikleri semptomlar ağrı, yorgunluk ve psikolojik strestir. Tedavi bitiminden aylar hatta yıllar sonra bile semptomlar devam edebilmektedir (132). Yapılan bir metaanalizde hastaların %59 u tedavi sırasında, %33 ü ise tedavinin ardından ağrı semptomu yaşamaktadır (105). Ağrı semptomu beraberinde yaşam kalitesini düşürmekte ve bireylerde depresyona yatkınlığı da arttırmaktadır (133,134). Geçirilen cerrahi operasyonlar, radyasyon, kemoterapötik ilaçlar (özellikle vinkristin ve taksanlar) sinir hasarına yol açarak, periferik nöropatiye neden olmakta ve nöropatik ağrılara yol açmaktadır (135). Jinekolojik kanserli bireylerde lenf nodu disseksiyonu da lenf ödemine yol açarak, hastalarda bacak ve kasık ağrılarına (%48) neden olabilmektedir (136). Yapılan bir çalışmada kemoterapi sırasında over kanserli kadınların %44 ü bacak ağrısı ve yorgunluk semptomu yaşadıklarını belirtirken, %41 i periferik nöropatiden şikayet etmektedir (137). Kemoterapiye bağlı %3040 oranında görülen periferik nöropati, geçici olabildiği gibi geri dönüşümsüz nöronal hasarla günlük yaşam aktivitelerini sınırlayan, yaşam kalitesini bozan şiddette ve uzun süreli olabilmektedir (140). Kemoterapide kullanılan ilaçlar kadar hasta yaşı, kümülatif doz, tedavi süresi, nörotoksik kemoterapi ilaçlarının birlikte kullanımı ve hastada diyabet ve alkol kullanımı öyküsünün olması gibi değişik faktörlerin de ağrılı periferik nöropati oluşumunda etkili olduğu bilinmektedir (141). Kemoterapi sonrası jinekolojik kanserli hastalar akut ve kronik ağrı deneyimi yaşamaktadırlar. Akut ağrılar, gastro intestinal sorunlara, kas ve eklem ağrılarına, kardiyomiyopati, pankreatit ve ekstravazasyona bağlı gelişirken, kronik ağrıların

27 13 nedenleri arasında periferik nöropati, steroide bağlı psödoromatizma, aseptik osteonekroz ve baş ağrısı yer almaktadır (6). Uzun süre devam eden, şiddeti giderek artan, çoğu zaman tedaviye rağmen yanıt vermeyen kronik ağrılarda ise depresyon, uykusuzluk, anksiyete, umutsuzluk, sinirlilik, anoreksi önemli nedenler arasındadır. Kanserli bireylerin hastalık hakkındaki düşünce, tutum ve inançları, baş etme yetenekleri, sosyoekonomik durumları, kültürel geçmişleri ve psikolojik değişkenler ağrı deneyimini kısır bir döngü haline getirmektedir (6, 11). Bu durum kronik kanser ağrısı yaşayan hastanın nonmalign kronik ağrılı hastaya nazaran daha özel ele alınmasını gerekli kılmaktadır (6). Şekil 2.1 de kanser hastasında ağrı yaşantısının kısır döngüsü yer alırken, Şekil 2.2 de kanser hastasında ağrı algısını etkileyen faktörler özetlenmiştir (6): Şekil 2.1. Kanser Hastasında Ağrı Yaşantısı Kaynak: Aslan, F. E. (2006). Ağrı Doğası ve Kontrolü. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık.

28 14 Şekil 2.2. Kanser Hastasında Ağrı Algısını Etkileyen Faktörler Kaynak: Aslan, F. E. (2006). Ağrı Doğası ve Kontrolü. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık Jinekolojik Kanser ve Kemoterapinin Yorgunluk Semptomu Üzerine Etkisi Yorgunluk, güçsüzlük, halsizlik ve enerji eksikliği olarak tanımlanan, kanser tedavi sürecinde, öncesinde ve sonrasında meydana gelen son derece yaygın, karmaşık ve baş edilmesi zor bir semptomdur (138,139). Amerika Onkoloji Hemşireliği Topluluğu nun (Oncology Nursing Society, ONS) kanserle ilişkili yorgunluk tanımı ise; günler, haftalar veya aylar boyunca devam edebilen, halsizlik ve toplam enerji eksikliği duygusudur (139). Kanserle ilişkili yorgunluğun patofizyolojisinin tanımlanmasını geçerli ve güvenilir epidemiyolojik verilerin olmaması güçleştirmektedir (138,139). Kanserle ilişkili primer yorgunluğa, tümörün kendisinin sebep olduğu varsayılmaktadır. Merkezi mekanizma olarak hipotalamushipofizadrenal eksen ve serotonin metabolizmasının düzensiz çalışması veya enerji tükenmesi gibi periferal mekanizmaların yorgunluğa yol açtığı düşünülmektedir. Gelişen bu mekanizmaların ise yüksek sitokin seviyeleri ile ilişkili olduğu henüz kanıtlanmamış bir hipotez olarak ortaya atılmaktadır (138,139). Hayvan

29 15 modellerinde, bulaşıcı, inflamatuar veya proinflamatuar sitokinler uygulandıktan sonra fizyolojik ve davranışsal yanıtlar oluşmaktadır. Hastalık davranışlarında meydana gelen bu yanıtlar, kanser hastalarının yaygın olarak yaşadıkları yorgunluk, ağrı, kaşeksi, bilişsel bozukluk, anksiyete ve depresyon gibi yaygın görülen belirtileri yansıtmaktadır. Onkologlar, ağrı uzmanları ve psikiyatristler, klinik öncesi yapılan hayvan model çalışmalarındaki sitokinlerin benzer etkilerinin kanser hastalarında da ortaya çıkması sonucunda yorgunluk ve diğer semptomlar için sitokin hipotezi ni öne sürmüşlerdir (142). Sitokinler, immün sistem uyarıldığında lenfositler ve makrofajlar tarafından salgılanan moleküllerdir. Proinflamatuar sitokinler, interlökin 1, 2, 6, 12 ve aynı zamanda tümör nekroz faktörü (alfa ve beta) ile interferondur (alfa ve gama). Akut/kronik inflamatuar, tümör, kemoterapi, komorbidite ve psikolojik stresörler doku hasarı yaparak veya immün sistemi aktive ederek proinflamatuar sitokinlerin (interlökin, interferon, tümör nekroz faktörü) serbestlenmesini uyarırlar (138143). Sitokin reseptörleri merkezi sinir sisteminde (MSS) aktive edilir (143). Sitokinlerin MSS üzerindeki etkileri, dopamin, norepinefrin ve serotonin gibi monoaminlerin iletim değişikliğidir. Nöroendokrin etkileri ise kortikosteroid reseptör uyarımı, kortikotropik serbestleyici hormon, vazopressin, merkezi inflamatuar yanıt ile nitrik oksit ve prostaglandinlerin salgılanmasının dahil olması ile hipotalamushipofizadrenal eksen üzerinde görülür (138). Sitokinler MSS de serbestlendikten sonra MSS ve nöroendoktrin değişiklikler meydana gelir. Neticede ruh hali ve uyku değişiklikleri, aktivite seviyesinde değişiklikler, sosyal ilişkilerde değişiklikler, iştahta değişiklikler görülür (Şekil 2.3) (138).

30 16 Şekil 2.3. Yorgunlukta Sitokin Hipotezi Modeli Kaynak: Fisch, M. J. (2009). Fatigue in Cancer D. S. Ettinger. (Ed.). Supportive Care in Cancer Therapy. (s ). Totowa: Humana Press. Kanserle ilişkili sekonder yorgunluğun nedeni olarak ise, kanser tedavi sürecinde ortaya çıkan anemi, kaşeksi, ateş, enfeksiyon, metabolik hastalıklar, sedatif türevi ilaçların kullanılması (139), obezite (144), düşük aktivite seviyesi (145), alkol kullanımı, çevresel toksinler, önceden alınan kanser tedavileri (139) sıralanmaktadır. Kadınların erkeklere göre kanser tedavi sürecinde yorgunluk semptomunu daha fazla yaşadığı da belirtilmektedir (146). Çalışmalar, kanser tedavisi sırasında ve ilerlemiş kanser hastalarında % yorgunluk semptomunun görüldüğünü bildirmektedir (147151,158). Özellikle radyoterapi ve kemoterapi sırasında hastaların %8099 unda yorgunluk semptomu yaşanmaktadır (138,139). Tedavinin ardından yıllar sonra bile yorgunluk hastalarda %1540 oranında devam edebilmektedir (16,152157). Hatta %1726 oranında yorgunluğun kalıcı olduğunu gösteren çalışmalarda vardır (162164). Kemoterapi alan hastaların günlük yaşamlarını olumsuz etkileyen en önemli semptom yorgunluktur (153,161). Farklı kanser türleri üzerinde yapılmış, 40 çalışmanın değerlendirildiği ( hasta) sistematik bir derlemede hastaların %74 ü en fazla

31 17 yorgunluk semptomu yaşadığını belirtmiştir (130). Jinekolojik kanserli kadınlar üzerinde yapılan bir çalışmada kadınların %47.6 sı tedavi sürecinde yorgunluk semptomu yaşamaktadır (159). Ooferektomi geçiren kadınlarda menopoz semptomlarına bağlı olarak yaşanılan uykusuzluk problemi de yorgunluğa yol açmaktadır. Kemoterapi sırasında gelişen gastro intestinal sisteme yönelik yan etkiler ve özellikle kemik iliği depresyonu nedeniyle oluşan anemi sonucu gelişen yorgunluk kadınların yaşam kalitelerini olumsuz etkileyebilmektedir (160). Yapılan bir çalışmada kemoterapi alan kadınlar ortaya çıkan yoğun yorgunluk nedeniyle yaşam kalitelerinin olumsuz etkilendiğini belirtmiştir (160). Reis ve arkadaşları (2006), jinekolojik kanserli kadınların yaşam kalitelerini etkileyen en önemli fiziksel semptomun yorgunluk olduğunu tespit etmişlerdir (66). Bir çalışmada over kanserli hastaların önemli ölçüde yorgunluk, anksiyete ve depresyon semptomları yaşarken, yaşam kalitelerinin de ciddi olarak düşük olduğu saptanmıştır (165). Kemoterapi sırasında jinekolojik kanserli hastalarda gelişen yorgunluk semptomu için öncelikle altta yatan neden bulunmalı, farmakolojik veya nonfarmakolojik yöntemler kullanarak gerekli baş etme stratejileri geliştirilmelidir. Hastada anemi, ateş, enfeksiyon, dehidratasyon, elektrolit dengesizlikleri, kaşeksi, depresyon, anksiyete, ağrı, uyku problemleri, hipotirodizm varsa gerekli tedavi ve bakım uygulanmalıdır (138,139). Hastalara enerjilerini korumak ve arttırmak için gerekli eğitimler hemşireler tarafından verilmelidir (34,166) Jinekolojik Kanser ve Kemoterapinin Depresyon Semptomu Üzerine Etkisi Kanser hastalarında tanı sürecinden itibaren, tedavi aşaması, palyatif bakım hatta remisyon ve kür sonrası bile hastalığın her aşamasında depresif belirtiler oldukça yaygın görülebilmektedir. Hastalar ölüm korkusu veya organ kayıplarına bağlı olarak gelecek için yoğun üzüntü ve endişe yaşamaktadırlar. Burada önemli olan depresif belirtilerin yoğunluğudur. Onkoloji alanında çalışan sağlık profesyonelleri hastaların yaşadıkları depresif belirtilerin kanserle ilgili normal bir üzüntüyü/sıkıntıyı veya psikiyatri konsültasyonu gerektirecek bir depresyonun varlığını tanımlamaları gerekmektedir (167). Kanser hastalarında depresyonun varlığını gösteren psikolojik belirtiler, disforik duygu durum (üzgün, depresif, endişeli, ağlamaklı, günlük ruh hali

32 18 değişiklikleri), umutsuzluk, çaresizlik duyguları, ilgi ve zevk kaybı, suçluluk, başkalarına yük, değersizlik hissi, yoksulluk, nihilistlik gibi sanrılar, intihar düşünceleri ya da planlarıdır (167169). Fiziksel belirtiler ise, uykusuzluk veya aşırı uyuma, anoreksiya ve kilo kaybı, yorgunluk, psikomotor retardasyon veya ajitasyon, kötü konsantrasyon ve azalmış libido şeklindedir (167172). Kanserli bireylerde depresyon için en önemli risk faktörleri ise; hastanın aile öyküsünde depresyon ve intihar vakalarının olması, hastanın önceki depresyon, bipolar bozukluk, intihar girişimi, alkol kötüye kullanımı ya da bağımlılık öyküsü, önceki kanser deneyimleri, hayata kötümser bakış, çoklu yükümlülükler, sorumluluklar, hastanın bir inanç ya da bir değer sisteminin olmaması, sert ve esnek olmayan başa çıkma tarzı, sosyal izolasyon ve düşük sosyoekonomik düzeydir(167172). Hastada var olan veya tedavi sırasında gelişen metabolik anormallikler, ikincil kanser gelişimi, çeşitli sistemik hastalıklar, kontrol edilemeyen ağrı gibi tıbbi durumlar ile kortikosteroidler, interferon ve interlökin 2, kardiyak ve antiaritmik ilaçlar, antibiyotikler, antivirallar, psikotropik ilaçlar (antipsikotikler, sedatifler, hipnotikler gibi), opiatlar, simetidin, levodopa, metildopa, pentazosin, tamoksifen, analjezikler, antienflamatuar ilaçlar ve bazı kemoterapötik ajanlar (vinkristin, vinblastin, prokarbazin, asparaginaz, tamoksifen, siproteron, mitramisin, Lasparagin) da depresyona neden olabilmektedir (167,168). Çalışmalar kanser hastalarında depresyon sıklığının %150 arasında olduğunu göstermektedir (160,173177). Yapılan sistematik bir derlemede kanserli hastalarda %1025 oranında majör depresyon varlığı saptanmıştır. Kanser hastalarında majör depresyon yaygınlığı genel popülasyona göre yaklaşık 3 kat daha fazladır (173). Otuz bir çalışmanın değerlendirildiği (9248 kanser hastası) bir metaanalizde ise depresyon sıklığı %10.8 olarak belirtilmektedir (175). Tokgöz ve arkadaşları (2008), kanser hastalarında depresyon varlığını %22 olarak saptamış ve kadınlarda erkeklere göre daha sık olduğunu bildirmişlerdir (174). Bununla birlikte, jinekolojik kanser yaşayan kadınların diğer kanser türlerini yaşayanlara göre daha yüksek anksiyete ve depresyon skorları ile daha düşük iyilik hallerinin olduğu belirtilmektedir (178). Jinekolojik kanser tedavi sürecinde kadınlarda depresyon pek çok faktöre bağlı olarak görülebilmektedir. Bu faktörler, tedavi süreci hakkındaki belirsizlik, başka organlara yayılma ve ölüm korkuları, kadın kimliğinde, beden imajında ve

33 19 cinsellikte değişim, günlük yaşam aktivitelerinde güçlük ve emosyonel destek azlığına bağlı olarak gelişebilirken (174,179), radikal histerektomi operasyonunda overlerin de alınması ile östrojenin kaybı sonucu kadının menopoza girmesi ile ortaya çıkan semptomlar da genitoüriner trofik bozukluklar, nörovejetatif ve psikiyatrik belirtiler olarak kendini göstermektedir (180182). Östrojen hormonu birçok organ ve dokuların gelişmesinde rol oynadığı gibi santral sinir sisteminin organizasyonunda, gelişmesinde de kalıcı etkileri olabilmektedir. Otoradyolojik çalışmalar ile; hipofiz, hipotalamus, limbik ön beyin ve serebral korteksin bazı lokalizasyonlarında östrojene özel nükleer reseptörlerin varlığı ortaya konmuştur. Limbik sistem fonksiyonları başta duyular olmak üzere, büyük oranda östrojenler tarafından etkilenmektedir. Östrojenler beyin kimyasını birçok nörotransmitter aminleri konsantrasyonunu değiştirerek etkilemektedir. Bu yüzden östrojen yetersizliğinde; sıcak basmaları, uyku bozuklukları, depresyon ve moral değişiklikleri görülebilmektedir (180). Östrojen eksikliği depresyon oluşmasında biyokimyasal bir taban oluşturmaktadır. Serotonin metabolizmasında rol oynayan triptofan depresyon açısından önem taşımaktadır. Postmenopozal kadınlarda ve ooferektomi sonrası kadınlarda total triptofan miktarı değişmemesine rağmen serbest triptofanda azalma olmaktadır. Bu da serotonin de azalmaya neden olmaktadır. Bu nedenle beyin dokusunda azalan serotonin depresyona yol açmaktadır (169,180). Östrojen tedavisi ile plazma serbest triptofan seviyelerinde artma ile birlikte depresyon yakınmalarında azalma meydana gelmektedir. Bu sonuçlar östrojen ile depresyon arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktadır (169). Over kanser tanısı almış ve ooferektomi geçiren kadınlarla yapılan bir çalışmada, kadınların %6 sının yıllarca depresif semptomlar taşıdığı sonucuna ulaşılmıştır (183). Yapılan bir çalışmada kontrol grubuna göre jinekolojik kanserli hastalarda anlamlı düzeyde depresyon düzeyinin arttığı, benlik saygılarının ise düştüğü saptanmıştır (184). Jinekolojik kanserli hastalarda yapılan başka bir çalışmada ise kadınların genel iyilik hali ve yaşam kalitesi ne bakılmış, fonksiyonel durumlar içerisinde en fazla duygusal ve sosyal anlamda olumsuz etkilenmenin olduğu görülmüştür (185). Başka bir çalışmada servikal kanser tanısı alan kadınların %21 inin depresyon yaşadıkları, eş, iş ve maddi olarak değişiklik yaşayan kadınların daha fazla depresyona eğilimli oldukları saptanmıştır (186).

34 20 Onkoloji alanında çalışan sağlık profesyonelleri özellikle hemşireler, hastaların ve ailelerinin kanser tedavi sürecinde yaşadıkları ve kanser iyileşme sürecini olumsuz etkileyen depresyon gibi duygusal rahatsızlıkların farkında olmalıdırlar (188192). Onkoloji hemşireleri, depresyonun görsel ve sözel ipuçlarını tanıma, geçerli tarama araçları ile depresyon belirtilerini ortaya koyma, depresyonla baş etmeye yönelik olarak geliştirilen kanıta dayalı uygulamaları kendi bakım uygulamalarına entegre etme noktasında, en uygun pozisyonda olan en önemli sağlık profesyonelleridir (193) Jinekolojik Kanser ve Kemoterapinin Anksiyete Semptomu Üzerine Etkisi Anksiyete, onkoloji alanında çalışan hemşirelerin hastalarda sıklıkla gözlemlediği bir semptomdur. Yeni kanser tanısı almış hastaların anksiyete düzeyleri %50 lere kadar yükselebileceği gibi, uzun dönemde de hastaların %30 unda kronik anksiyete devam edebilmektedir (194). Kanserde teşhis ve tedavi işlemleri hastalarda anksiyeteye neden olmaktadır (195). Özellikle kemoterapi, iğne ve kan fobisi olan hastaların anksiyete düzeyleri yükselebilmektedir. Bu durum hastalarda vazovagal yanıta neden olarak bradikardi gelişmekte ve kan basıncı düşmektedir. Kanserli hastalarda ilaç, anestezi, hastalık, yaralanma ve ölüm korkuları da anksiyete düzeylerini yükseltmektedir (194,195). Hastaların tanı sürecinde anksiyete düzeyleri genellikle daha yüksektir. Anksiyete düzeylerinin en fazla yükseldiği diğer durum ise tedavi protokolleri değiştiğinde ortaya çıkmaktadır (195,196). Hastaların anksiyete düzeylerini yükselten olası nedenleri aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür (195): İlk tanı aşaması Tedavinin başlaması veya sonlandırılması Tedavi protokolünün değiştirilmesi Hastaların sosyal rol ve fonksiyonlarının değişmesi Takip ve tarama testleri işlemlerinde Hastalığın ilerlemesi ve metastaz durumunda Hastalığın rekürrensi beklenildiğinde Ağrı gibi semptomlar arttığında Tedavi tamamlanıp palyatif bakıma doğru gidildiği durumda Aile içindeki statüler değiştiğinde

35 21 Maddi sorunlar geliştiğinde Varoluşsal veya manevi kriz geliştiğinde. Diğer kanser çeşitlerinden farklı olarak jinekolojik kanser sürecinde ise kadının yaşadığı korku ve anksiyetenin nedenlerini biyolojik, psikolojik ve cinsel olarak üçe ayırmak mümkündür. Korku ve anksiyeteye neden olan biyolojik sorunlar arasında jinekolojik kanser tedavilerinin yan etkilerine bağlı olarak gelişebilen anormal metabolik süreçler (hipoksi, pulmoner emboli, sepsis, deliryum, hipoglisemi, kalp yetmezliği, ağrı) ile anksiyeteye yol açan tedaviler (kortikosteroidler, nöroleptikler gibi) yer almaktadır. Ölüm, bağımlı kalma korkusu, geleceğe yönelik belirsizlik, fertilite sorunları, benlik algısında bozulma, kişilerarası ilişkilerde bozulma, roller ve fonksiyonların kaybı, ekonomik problemler ise kadınların sıklıkla yaşadıkları psikolojik sorunlardır (8,197). Jinekolojik kanserli kadınlarla yapılan bir çalışmada; kadınların %69 u kanserin tekrar edeceğinden korkarken, %66 sı kanserin yayılacağından korkmakta, %54 ü ise geleceği ile ilgili belirsizlik yaşadığını belirtmektedir. Aynı çalışmada kadınların %45 i kendisini üzgün, %44 ü depresif hissettiğini ve anksiyete yaşadığını belirtmiştir (159). Saevarsdottir, Fridriksdottir ve Gunnarsdottir (2010) çalışmalarında kemoterapi alan kanser hastalarında %16 oranında anksiyete, %6 oranında ise depresyon görüldüğünü saptamışlardır. Kanser karşısında tüm hastaların verdikleri anksiyete cevapları ise pek çok faktöre göre değişmektedir. Bu cevapları, hastaların yaşı, kültürü, önceki yaşam deneyimleri, kansere yükledikleri anlam, başa çıkma stratejileri, cinsiyetleri ve sosyal destek sistemleri etkilemektedir (195). Anksiyete belirtileri de hastalar arasında değişebilir, fiziksel ve psikolojik belirtiler bir arada görülebilir (195). Anksiyeteli hastalarda görülen fiziksel semptomlar; taşikardi, palpitasyon, terleme, dispne, sık solunum, baş ağrısı, huzursuzluk, abdominal gerginlik ve kilo kaybı şeklinde görülebilmektedir. Psikolojik semptomlar ise; tanı ve tedavi hakkında tekrarlayan düşünceler, sosyal rol ve sorumluluklardaki değişikliklere yönelik duyulan endişeler, geleceğe yönelik korkular, ölüm korkusu, tetikte olma durumu, konsantre güçlüğü şeklindedir (195). Onkoloji alanında çalışan hemşireler hastalarla uzun zaman geçirdikleri için anksiyete düzeylerini ve belirtilen semptomları gözlemleyebilecek en uygun sağlık

36 22 profesyonelleridir. Hemşireler, hastaların tanı, tedavi sürecinde ve geleceğe yönelik yaşadıkları anksiyetelerini rutin bakım uygulamaları sırasında belirleyerek kanıta dayalı en uygun müdahalelerle anksiyete yaşayan hastalarda sonuçların iyileştirilmesinde en etkin sağlık profesyonelidir (195) Jinekolojik Kanser ve Kemoterapinin Bireylerin Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi Yaşam kalitesi, kişinin kendisinde fiziksel, duygusal, sosyal ve ruhsal olarak gördüğü iyilik halini anlatan geniş boyutlu öznel bir algı, duygu ve biliş süreçlerinin bir bütünü olup, temelde bireysel bir iyilik algısıdır (132,198). Yaşam kalitesi kişilerin ve toplumun standartları ve sosyal seviyelerine göre değişiklik göstermektedir. Kişilerin hedefleri, beklentileri, standartları, ilgileri ile bağlantılı olarak yaşadıkları kültür ve değer yargılarının bütünü içinde durumlarını algılama biçim olarak tanımlanabilmektedir (199). Sağlık alanında yaşam kalitesi, hastalığın durumuna ve bu hastalığın tedavisine bağlı hasta kişinin fiziksel, emosyonel ve sosyal iyilik halinin nasıl etkilendiği üzerinde yoğunlaşmaktadır (200). Kanser hastalarında son yıllarda gelişen tanı ve tedavi yöntemleri hastanın yaşam süresini uzatmakla beraber yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyebilmektedir (199). Hastalığın kendisinden, uygulanan tedavilerden ve izlem sırasında yapılan işlemlere bağlı kanser hastalarının yaşadıkları ağrı, yorgunluk, kalitesiz uyku gibi semptomlar fiziksel iyilik halini ve fiziksel fonksiyonları olumsuz etkilerken, anksiyete, depresyon, kanserin tekrarlama korkusu, hafıza kaybı, konsantre olma güçlüğü de hastaların duygusal iyilik halini olumsuz etkilemektedir. Hastaların yaşadıkları sigorta, işsizlik, maddi kaygılar, aile ve arkadaş ilişkilerinin bozulması da sosyal iyilik ve refah düzeylerini etkilemektedir. Gelecek hakkındaki belirsizlikler, kaygılar, umutsuzluk, din ve Tanrı kavramına yüklenen anlamlar da hastaların ruhsal iyilik hallerini etkileyerek yaşam kalitesini düşürmektedir (132,199). Kanserli olgularda tanı ve tedavi sırasındaki yaş, tedavinin tipi, tedaviden sonraki süre ve ikinci kanser gelişme riski, aile bireyleri üzerindeki etki gibi eşlik eden ilişkili diğer durumlar da yaşam kalitesini etkileyen faktörlerdir (132,199). Jinekolojik kanserli olgularda bunlara ilave olarak vücut imajındaki değişiklikler, kadınlık duygusu, cinsel fonksiyonlar ve üreme yeteneği ile ilgili sorunlar da oldukça önemlidir (199).

37 23 Jinekolojik kanser hastalarıyla yapılan çalışmalarda, jinekolojik kanser tedavilerinin kadınlarda yorgunluk, iştahsızlık, bulantıkusma, ağrı, mesane disfonksiyonu, vajinal sorunlar (kuruluk, kayganlıkta azalma) gibi fiziksel, anksiyete, depresyon ve ölüm korkusu gibi psikolojik sorunların gelişmesine neden olduğu ve bu sorunların kadının yaşam kalitesini azalttığı saptanmıştır (201202). Pınar ve arkadaşları (2008), 151 jinekolojik kanserli kadınlar üzerinde yaptıkları yaşam kalitesi ile ilgili çalışmalarında, hastaların hem genel yaşam kalite skorlarında hem de sosyal ve duygusal alanlarda düşüklük olduğunu saptamışlardır. Aynı çalışmada genç yaştakiler, evliler, çalışanlar ve eğitim durumu yüksek olanların daha iyi yaşam kalitesine sahip olduğu belirtilmiştir (185). Yapılan bir çalışmada erken evre epitelyal over kanserli 58 kadında, platin kökenli kemoterapinin uzun dönemde yaşam kalitesi üzerine etkisi incelenmiş ve kadınların fiziksel skorları iyi saptanırken, %40 ında emosyonel skorlarda düşme, %26 sında postravmatik stres bozukluğu saptanmıştır. Kadınların %56 sı rekürrens korkusu yaşamaktadır. Bu çalışmada genç hastaların daha fazla seksüel probleme sahip olduğu bildirilmiştir (203). Lee ve arkadaşları (2005), rekürrens over kanseri nedeniyle kemoterapi alan olgularda ilk kemoterapisini alanlara göre genel, emosyonel ve over kanserinin spesifik yaşam kalitesi ölçeği skorları anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. Tedaviye tam yanıt veren hastalarda yaşam kalitesi skorları daha iyidir ve kemoterapiden sonra skorlar düzelmiştir (204). Ding ve arkadaşları (2007) ise rekürrens olmamış ilk kez kemoterapi alan over kanserli kadınların yaşam kalitelerini 2., 4., ve 6. kemoterapi döngülerinde değerlendirmiştir ve genel yaşam kalitesinin zamanla geliştiği saptanmıştır. Kemoterapi döngüsü ilerledikçe kadınların sosyal refah düzeylerinde anlamlı bir azalma görülürken, fiziksel, duygusal ve fonksiyonel iyilik hallerinde anlamlı bir gelişme olduğu belirtilmiştir. Hastaların ekonomik durumlarının ve aile içi aldıkları desteğin yaşam kaliteleri ile ilişkili olduğu saptanmıştır (205). Tüm kanser türleriyle birlikte jinekolojik kanserlerin tanı ve tedavi sürecindeki gelişmeler, bu hastaların yaşam süresini uzatarak, kaliteli yaşam beklentisini arttırmıştır (206). Artan yaşam süresi, sağlık profesyonellerine jinekolojik kanserli hastaya yaklaşırken daha kaliteli bir yaşam sunma zorunluluğu da getirmiştir. Bunun için sağlık profesyonelleri hastanın kendi kültürü ve

38 24 standartları içindeki algılarını bilmeli, buradan elde edeceği bilgilerle uygun ortamlar yaratarak, psikolojik ve sosyal destekleri organize ederek hastalara daha kaliteli bir bakım ve tedavi sunmalıdırlar (199,205) Kemoterapi Uygulamalarında Semptom Yönetiminde Hemşirenin Sorumlulukları, Tamamlayıcı ve Alternatif (TAT) Tıp Kullanımı Günümüzde kemoterapi uygulaması, hastane koşulları gerektiren yüksek doz tedavi protokolleri dışında, genel olarak poliklinik ve gündüz tedavi ünitelerinde yapılmaktadır. Tedavileri uygulandıktan sonra evlerine dönen hastalar ve aileleri, kemoterapinin yan etkileri ile kendi bilgi ve becerilerini kullanarak baş etmek durumunda kalmaktadır. Bu durum yetersiz ve yanlış uygulamalar yapılmasına neden olabilmektedir (84). Kemoterapi uygulamalarında hemşirelerin; hasta ve ailesine kemoterapi etkilerine yönelik bilgi verme, gelişebilecek yan etkileri ve toksisiteleri önceden fark etme noktasında yeterli bilgiye sahip olma, hastanın tedaviye katılımını sağlama gibi önemli sorumlulukları vardır. Günümüzde hemşirelerden klinik ve psikososyal becerilerini geliştirmeleri, bilgilerini sürekli güncelleştirmeleri, bu alanda yapılan güncel araştırma bulgularından yararlanmaları beklenmektedir (85). Bu nedenle hemşireler kanıt temelli güncel uygulamaların da farkında olmalıdırlar. Son yıllarda kanser hastaları arasında, semptom kontrolü, daha iyi olma ve hastalığın tedavisi noktasında TAT yöntemlerinin kullanımı gittikçe artmaktadır (10). TAT, henüz modern tıbbın bir parçası olarak kabul edilmeyen sağlık bakım sistemleri, ürünleri ve uygulamaları olarak tanımlanmaktadır (88). Tamamlayıcı tıp, modern tıp ile birlikte destek tedavisi olarak kullanılırken, alternatif tıp modern tıbbi uygulamaların yerine ikinci bir seçenek olarak kullanılmaktadır. Tamamlayıcı ve alternatif terapileri dört başlık altında toplamak mümkündür (89): 1. Biyolojik temelli tedaviler (bitkiler, probiyotikler, vitamin ve mineraller, diyet destek ürünleri gibi), 2. Bedenzihin müdahaleleri (meditasyon, derin solunum egzersizleri, hayal kurma, progresif kas gevşeme egzersizleri, hipnoterapi, yoga, enerji çalışmaları gibi), 3. Manipülatif ve beden temelli tedaviler (masaj, refleksoloji, osteopati, kayropratik bakım gibi),

39 25 4. Kökeni çok eskilere dayanan alternatif medikal sistemler (akupunktur, geleneksel Çin tıbbı gibi) ile modern terapilerdir (homeopati, naturopati gibi). TAT kullanımının son yıllarda tıbbi, ekonomik ve sosyolojik önemi üzerinde gittikçe daha çok durulmakta ve yaygınlığı artmaktadır (14). Amerika da genel nüfusta 1990 yılında TAT kullanımı %34 iken, 2002 ye gelindiğinde bu oran %62 lere kadar yükselmiştir (90). Kanser hastası olan ve olmayan bireylerle yapılmış geniş örneklemli bir çalışmada, 1904 kanser hastasının %40 ının TAT kullandığı ve %62 sinin iyileşmek için dua ettiği saptanmıştır. TAT uygulamaları arasında en fazla (%20) bitkiler, derin nefes egzersizleri (%14) ve meditasyonun (%9) kullanıldığı saptanmıştır. Aynı çalışmada kanser olmayan bireylerin TAT kullanım oranı ise %35 tir. Kanser hastalarının TAT kullanım oranları genel nüfusa göre daha yüksektir (91). On dört Avrupa ülkesinde kanser hastalarındaki TAT kullanım sıklığını araştıran bir çalışmada, en fazla TAT kullanan ülkeler İtalya (%38) ve Türkiye (%37) olarak saptanmıştır. Bu çalışmada TAT kullanıcılarının %79 unun kemoterapi tedavisi gördüğü ve kadın hastaların daha çok bu tür uygulamaları tercih ettiği belirtilmiştir. Jinekolojik kanserli bireylerin TAT kullanım oranı ise %40 tır (14). Benzer çalışmalarda jinekolojik kanser hastalarının tedavi sürecinde TAT kullanım oranları %40.3%81.2 arasında değişmektedir (37,40,9295,99). Çalışmalarda, TAT uygulamaları olarak en fazla kullanılan yöntemler; beden ve zihin tedavileri (gevşeme egzersizleri, derin solunum egzersizleri, hayal kurma, dua, hipnoz gibi) bitkisel terapiler (en sık yeşil çay ve ısırgan otu), vitamin ve mineraller, manipülatif tedaviler (masaj, refleksoloji, elektromanyetik terapi), akupunktur ve enerji tedavileri olarak sıralanmaktadır (37,40,9295,99). Hastalar TAT uygulamalarını kanserle savaşmak, fiziksel iyilik halini geliştirmek ve duygusal iyilik halini geliştirmek için kullanmaktadırlar (14,99). TAT hakkındaki bilgileri ise en çok arkadaşlarından (%56.6), ailelerinden (%29.1) ve medyadan (%28.4) öğrendiklerini belirtmişlerdir (14,92). Toplumu oluşturan bireylerin ve kanser hastalarının TAT uygulamalarına yönelik ilgisindeki artış sonucu, hizmet amacı toplumun sağlık gereksinimlerini karşılamak olan sağlık bakım profesyonellerinin ve özellikle hemşirelerin, TAT uygulamalarında rol almasını zorunluluk haline getirmiştir (12). Hemşireler bilgi toplama, güvenli sağlık hizmeti verme noktasında TAT kullanımında teşvik edici

40 26 önemli bir role sahiptir ve TAT yöntemlerinin sağlık bakım uygulamaları içerisinde yer verilmesinde en uygun profesyonel gruptur (223,86). TAT uygulamaları ile hemşirelik bakım uygulamaları arasında da yakın bir ilişki vardır. Bu ilişki, her iki alanın da bireye bütüncül bir bakış açısıyla yaklaşmasından kaynaklanmaktadır. Reiki, refleksoloji, masaj, meditasyon, gevşeme gibi TAT uygulamalarının amaçları, anksiyete, stres, ağrı, rahatsızlığı azaltmak için yapılan hemşirelik bakım uygulamaları ile geniş ölçüde uyumludur (96). Hemşirelerin hasta bakımlarında bu tür TAT uygulamalarına yer vermeleri hasta memnuniyetini, bakımın kalitesini ve hasta ile işbirliğini arttıracaktır (9698,223). Bu durum kanser hastalarında bakım sürecinde TAT uygulamalarının hemşirelik literatüründe daha çok yer almasını da sağlayabilir. Bunun yanında kanser hastalarında tıbbi tedaviyle birlikte TAT uygulamalarının potansiyel yararlarını gösteren araştırmalar da mevcuttur (9698). Dolayısı ile TAT uygulamalarına, kuramsal bilgiye ve bilimsel sorun çözme becerisine sahip, profesyonel hemşirelerin bağımsız hemşirelik rolleri kapsamında bakım uygulamaları içerisinde yer vermeleri gerektiği düşünülmektedir (12). Bu nedenle hemşireler, TAT uygulamalarına yönelik bilgisini geliştirebilmeli ve bu bilgisini uygulamaya aktarabilmelidirler (12). Hemşireler, TAT uygulamaları konusunda bilimsel çalışmalar yapmalı, bu yöntemlerin yararlarını ve olası yan etkilerini araştırmalı, sağlıklı/hasta birey ve ailesi ile toplumu bu konuda bilgilendirmelidir (87) Tamamlayıcı Tıp Kapsamında Refleksoloji Refleksolojinin Tanımı ve Kapsamı Refleksoloji, tüm salgı bezleri, organlar ve tüm vücut bölümlerinin ellerde, ayaklarda ve kulaklardaki son bulan sinir uçlarına, parmaklarla özel bir basınç uygulanarak uyarılması anlamına gelen noninvazive, güvenilir, holistik bir tamamlayıcı terapi yöntemidir (17,55,100,102,224). Refleksoloji yöntemi ile bedenin kendi kendini tedavi etme mekanizması harekete geçirilerek bedende fizyolojik bir rahatlama ve enerji akışında denge sağlanır (224). Refleksoloji ile manüel olarak sinirler ve kan dolaşımı uyarılarak kan akımı hızlanır, lenfatik akım artar, ağrıyı azaltmak için endorfin salınımı teşvik edilir ve homeostazis gelişir (17,55,100,101,224).

41 27 Refleksoloji uygulamalarında ayaklarda çalışmak daha etkili ve kolaydır. Ayaklarda organların yansıdığı noktalar ellere ve kulaklara göre daha geniş ve belirgindir. Ayrıca ayaklar vücudun oldukça hassas ve duyarlı bölgeleridir (17). Her ayakta 7000 üzerinde sinir ucu vardır (55). Hastalıklar, stres, üzüntü, travma gibi olumsuz durumlar vücuttaki enerji akışını tıkayabilir (17). Bu tıkanmalar sinir uçlarında üre, ürik asit, kalsiyum gibi kristalize maddelerin birikmesine neden olarak sinir uyarımlarını ve kılcal kan dolaşımını bloke eder (55,102). Bu tıkanıklıkların sonucu olarak bazı organlara gereğinden fazla, bazılarına ise gereğinden az sinirsel uyarım ve kan akımı olur (17,55). Bu dengesizlik ise yavaş yavaş organların görevini iyi yapamamasına yol açar (17). Bir refleksolog, ayaklarda çalışırken bu tıkanıklıkları parmaklarının ucunda bir pirinç tanesi gibi hisseder (102). Refleksolog tıkanıklık gelişen bu noktalara uyguladığı masaj ve basınç ile tıkanıklıkları açarak dolaşımı arttırabilir ve serbest sinirsel uyarıma yardımcı olabilir (17,102). Kan dolaşımı ve uyarımın organlara dengeli dağılması ise vücudu yeniden canlandırır, bağışıklık sisteminin güçlenmesini sağlar (17). Refleksoloji seansına sağ ayak ile başlanır ve bir refleksoloji seansı toplamda 30 dakika sürer (55). Refleksoloji uygulamalarında her iki ayakta da tüm bölgeler genel olarak uyarılabileceği gibi, hastanın şikayetine yönelik olarak da sağ veya sol ayakta belli bölgeler çalışılabilir (55). Refleksolojinin Etki Mekanizması ve Geliştirilen Teoriler Refleksolojide ayaklar, eller ve kulaklardaki ilgili noktaya basınç uygulandığı zaman elektrokimyasal sinir uyarıları aktive olur, sinir sisteminin uyarılması ile uyarı periferal sinir sistemi tarafından algılanır ve bir mesaj oluşturur. Bu mesaj afferent nöronlarla bir gangliona ulaşır ve merkezi sinir sistemine iletilir. Gangliondan geçen mesaj efferent nöronlarla spesifik organlara, bezlere iletilir ve mesaja cevap oluşur (108110). Bu sayede refleksoloji müdahalesi ile ilgili organlar ve bezler uyarılmış olur. Refleksolojinin fizyolojik etkileri olduğu kesindir ve etkileri 6 teori ile açıklanmaktadır. Bu teoriler enerji teorisi, laktik asit teorisi, sinir reseptörlerini algılama teorisi, sinir uyarı teorisi (otonomiksomatik birleşme teorisi) ve kapı kontrol teorisidir (17,55,111115):

42 28 1 Enerji Teorisi: Doktor Fiztgerald ın Bölge Teorisi Kuramı nı açıklamaktadır. Refleksoloji uzmanları vücut boyunca uzunlamasına uzanan 10 enerji bölgesi üzerinde çalışırlar. Belirli bir bölgedeki enerji akışını engelleyen bir tıkanıklığın, aynı bölgede bulunan diğer vücut kısımlarının sağlıklı işleyişini de engelleyeceği görüşüne inanılmaktadır (17,55,111115). 2 Laktik Asit Teorisi: Laktik asitin ayaklarda mikro kristaller olarak depolanması ve refleksoloji müdahalesinin bu kristalleri eriterek dolaşıma yeniden kattığı, neticede tıkanıklıkların açılarak enerjinin ve kan dolaşımının serbest akımına izin verdiğine dayanan bir teoridir (17,55,116,117). Refleksoloji ile vücut toksinlerden kurtulmaktadır (17,55). 3 Sinir Reseptörlerini Algılama Teorisi: Refleksoloji ile ayaklar, eller ve kulaklardaki sinir uçları uyarılarak elektrokimyasal mesajlar ortaya çıkar ve nöronlar yardımıyla ilgili organlar uyarılır (55,117). Refleksoloji, fiziksel problemlerle ilgili gerginlikleri ve stresi azaltarak organların rahatlamasını sağlar. Bu rahatlama otonom yanıtı etkileyerek, endokrin ve immün sistem ile nöropeptitleri etkiler (55,112,113,117). 4 Sinir Uyarı Teorisi (OtonomikSomatik Birleşme Teorisi): Ayak, el ve kulak, baskı, germe ve harekete duyarlıdır. Deri, her biri farklı anatomik ve fizyolojik özellikli sinir reseptör algılayıcılarının çeşitli tiplerini içerir. Sinir uyarı teorisi, refleksoloji müdahalesi boyunca reseptörlere hücrelerin plazma membranlarındaki açık iyonik kanallardan basınç uygulandığı ve iletilen mesajı spinal korda veya beyine ulaştırmak için potansiyel lokal bir hareket sağladığını ileri sürer. Refleksoloji spinal korttaki nöronların iç bağlantısı yoluyla kaslara motor emirler gitmesiyle ayaktan, elden veya kulaktan gelen sensör mesajın birleşmesi sonucu kaslara direkt etkiye sahip olduğuna inanılmaktadır (55,118120). 5 Kapı Kontrol Teorisi: Melzack ve Wall, bugüne kadar en çok tanınan ağrıda kapı kontrol teorisini tanımlarken çağdaş biyopsikososyal teorilerle tıbbi teorileri birleştirmiştir. Bu teoride, omurga ve sinir sistemi üzerinde ağrı sinyallerinin geçişine izin veren veya engel olan açılır bir kapı veya giriş noktasının olduğu belirtilmektedir. Kapı açıldığında ağrı sinyalleri beyne ulaşır, ancak kapı kapalı olduğunda sinyaller beyne ulaşamaz. Kapı, ilaçlar, gevşeme teknikleri, pozitif

43 29 duygular, masaj ve refleksoloji ile kapatılabilir (126128). Neticede ağrılı sinyaller beyne ulaşmamış olur. 6 Refleksolojide SempatikParasempatik Kuramı: Refleksolojiyi modern tıpla birebir örtüştüren ve en son kabul edilen kuramdır. Bu kurama göre vücudumuzu gevşetici ve sakinleştirici etkisi olan parasempatik sinir sistemini uyarmak için sol ayak ve eller, vücudumuzu canlandırıcı ve hızlandırıcı etkisi olan sempatik sinir sistemini uyarmak için ise sağ ayak ve ellerdeki refleksoloji noktaları çalışılmaktadır. Kısacası, bu kuram hastalığa göre farklı el ve ayaklarda çalışmayı prensip olarak kabul eder. Örneğin ağrı problemi yaşayan bir hasta için sol ayak veya sol el çalışılmakta, böylece parasempatik sinir sistemi uyarılarak hastanın gevşemesi ve rahatlaması sağlanmaktadır (55). Refleksolojinin Tarihi Gelişimi Refleksolojinin çeşitli kültürlerde yüzyıllardan beri uygulandığı ve akupunktur ile aynı zamanlarda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Yapılan arkeolojik çalışmalarda Hindistan ve Çin de 5000 yıl önce, vücutta bazı noktalara bastırılarak bir tedavi şeklinin kullanıldığı saptanmıştır. Çinlilerin yanı sıra Milattan önce yıllarında yaşadığı tahmin edilen Mısırlı bir hekimin mezarından el ve ayak masajının bir tedavi şekli olarak gösterildiği dokümanlar çıkarılmıştır. Amerikalı yerlilerin de beden, zihin ve ruhsal dengeyi sağlamak için ayaklarındaki bazı noktalara basınç uyguladıkları bilinmektedir (17). Modern çağlara gelindiğinde ise 19. yüzyılın ikinci yarısında Doktor William Fitzgerald, Bölge Terapisi teorisiyle modern refleksolojinin de temellerini atmış ve modern refleksolojinin babası olarak tanınmıştır (17,103). Doktor Fitzgerald, parmaklardaki bazı noktalara basınç uygulayarak el, kol, omuz, çene, burun ve kulaklar üzerinde uyuşturucu bir etki elde edildiğini fark ederek Bölge Terapisi teorisini ortaya çıkarmıştır. Doktor Fitzgerald, vücudu, baştan başlayarak ayaklara kadar inen, ayakların altından da vücudun arkasına geçip yine başa dönen, on eşit dikey bölgeye ayırmıştır. Bu bölgesel ayrıma göre el ve ayak başparmakları birinci, el ve ayak küçük parmakları beşinci dilime düşmektedir (Şekil 2.4) Bu kurama göre aynı dilimdeki organlar bu dilimden geçen enerji akımını paylaştıkları için birbirlerini etkilemektedirler (17,55,103).

44 30 Şekil 2.4. Bölge Terapisi Teorisine Göre Vücut Bölgeleri Kaynak:Wilhelm, Z.A. (2009). Adım Adım Sağlık: Refleksoloji. İstanbul: Dharma Yayınları. Sonraki yıllarda Dr. Joseph Riley, bölge terapisini daha da geliştirerek belirtilen on hayali dikey dilimlere yatay dilimler de ekleyerek ayağın altındaki organların yansıdığı bazı noktaların yerini belirtmiştir (Şekil 2.5) (17). Şekil 2.5. Doktor Fitzgerald ın Dikey Bölge Dilimlerine Ek Olarak Yatay Dilimler Kaynak: Tabur, H., ve Başaran, E. (2009). Refleksoloji ye Giriş. İstanbul: Kitapdostu Yayınları.

45 31 Vücudumuzdaki organların ayaklara yansıdığı noktalarla çalışan esas kişi ise Doktor Riley in yardımcısı olan EuniceIngham ( ) olmuştur. Doktor Riley, Doktor Fitzgerald ın refleksoloji ile ilgili çalışmalarına ilgi duymuş, ancak iş yoğunluğu nedeniyle ilgilenememiştir. Bazı kaynaklarda hemşire (55), bazılarında ise Amerikalı bir masöz olarak belirtilen Ingham (17,103), bu çalışmalara ilgi duyarak, kendi deneyimleri ve daha önceki araştırmaların yardımı ile her organın ayakta karşılık geldiği noktayı bularak haritalar çizmiştir (17,55,103). Günümüzde pek çok refleksolog için Doktor Fitzgerald ın ortaya attığı, Ingham ın daha kullanışlı hale getirdiği Bölge Terapisi teorisi modern refleksolojinin temeli olarak kabul edilmektedir (103). Son yıllarda bu teoriye sempatikparasempatik sinir sistemi teorisi de eklenerek (55) geliştirilmiştir. Şekil 2.6. Organların Ayakların Tabanındaki Yansıma Noktaları Kaynak: Tabur, H., ve Başaran, E. (2009). Refleksoloji ye Giriş. İstanbul: Kitapdostu Yayınları.

46 32 Şekil 2.7. Organların Ayakların İç Kenarındaki Yansıma Noktaları Kaynak: Wilhelm, Z.A. (2009). Adım Adım Sağlık: Refleksoloji. İstanbul: Dharma Yayınları. Şekil 2.8. Organların Ayakların Dış Kenarındaki Yansıma Noktalar Kaynak: Wilhelm, Z.A. (2009). Adım Adım Sağlık: Refleksoloji. İstanbul: Dharma Yayınları.

47 33 Şekil 2.9. Belkemiğinin Ayak Tabanındaki Yansıma Noktaları Kaynak: Wilhelm, Z.A. (2009). Adım Adım Sağlık: Refleksoloji. İstanbul: Dharma Yayınları. Şekil Organların Ayakların Üst Bölümündeki Yansıma Noktaları Kaynak:Wilhelm, Z.A. (2009). Adım Adım Sağlık: Refleksoloji. İstanbul: Dharma Yayınları.

48 34 Şekil Organların Ellerdeki Yansıma Noktaları Kaynak: Reflexology Benefits Digestive Health. (t.y.). Erişim: 15 Şubat 2015, Refleksolojinin Genel Yararları Günümüzde refleksoloji tamamlayıcı bir tedavi yöntemi olarak pek çok sağlık probleminde kullanılmaktadır (17,55). Modern tıp alanında ise nöroloji, gastroenteroloji, psikiyatri, algoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, kardiyoloji, göğüs hastalıkları ve onkoloji gibi uzmanlık alanlarında uygulanabilmektedir (104). Refleksoloji uygulamalarının genel yararları aşağıdaki gibi sıralamaktadır (17,54,55,120124,224):

49 35 Kanser ağrılarını ve kemoterapinin yan etkilerini hafifleterek, yaşam kalitesini arttırmak, Sempatik ve parasempatik sinir sisteminin fonksiyonlarını düzenlemek, Stres ve gerginliğin azaltılması, Derin bir gevşeme ve canlanma duygusunun hissedilmesi, Kan dolaşımının iyileştirilmesi ve sinir sistemindeki tıkanmaların ortadan kaldırılması, Baş ağrısı, sinüs tıkanıklığı, mide bulantısının azaltılması, Oksijenin vücuttaki hücrelere daha iyi dağılması, lenf sisteminin görevini daha iyi yaparak, vücuttaki toksinleri hücrelerden uzaklaştırması, Eklem ağrılarının ve genel ağrı şikayetlerinin giderilmesi, Hormonal dengesizliklerin düzeltilmesi, Depresyon, panik atak, anksiyete gibi psikolojik problemlerin giderilmesi, Migren, uykusuzluk, yorgunluk problemlerinin giderilmesi, Yetişkinlerde hazımsızlık, konstipasyon, diyare, reflü gibi sorunların giderilmesi, Bebeklerde kolik ağrılarının giderilmesi, Çocuklarda alt ıslatma probleminin giderilmesi, Otizm, serebralpalsi, konuşma bozukluğu olgularında destek tedavisi olarak kullanılması, Eklem rahatsızlıkları, sinir sıkışmaları, kas sertliği problemlerinin giderilmesi Menopoz, premenstrual sendrom, dismenore, doğum (kasılmaları azaltmak veya arttırmak, servikal dilatasyon), postpartum dönemde uterus involüsyonuna yardım ve süt salınımını kolaylaştırmada kullanılmaktadır. Refleksolojinin Kullanılmaması Gereken Durumlar Akut enfeksiyonlar ve ateşli durumlar, Mental hastalıklar, Derin ven trombozu, Cerrahi durumlar, açık yaraların olması, tıbbi aciller, Safra kesesi ve böbrek taşları, Malign melanom ve ayak tümörleri,

50 36 Antepartum hemoraji, preeklemsi Düzenlenemeyen kan basıncı, Gebeliğin ilk trimestri, abortus riski, erken doğum tehdidi (17,55,125,224) Tamamlayıcı Tıp Kapsamında Progresif Kas Gevşeme Egzersizleri Gevşeme Egzersizleri Dinlenme, gerginliğin giderilmesi, rahatlama, istirahat etme anlamlarına gelen gevşeme, ilk olarak 1920 lerde Amerikalı Doktor Edmund Jacobson tarafından tanımlanmıştır ve 1938 yılında Progresif Gevşeme isimli kitabını yayınlamıştır lara gelindiğinde kalp uzmanı olan Doktor Herbert Benson, gevşemeyi bilim alanına bir teknik olarak sokmuştur (207). Benson un gevşeme yaklaşımına göre; sessiz bir ortamda (1. unsur), bir objenin üzerine odaklanarak (2. unsur), pasif bir tutum içerisinde (3. unsur), rahat bir pozisyonda durmak (4. unsur) gevşemeyi sağlayan 4 temel unsurdur. Bu unsurlardan ilkini ve sonuncusunu sağlamak dış etkenlere bağlı olduğu için güç olabilir. İkinci unsur ise, kişinin günlük endişelerden uzaklaşarak gözlerini kapatıp bir nesne üzerine odaklanmasını gerektiren zihinsel bir süreçtir. Benson bu süreçte odaklanabilmek için, kişinin zihninden yavaşça veya yüksek sesle sabit bir kelimeyi tekrarlamasını önermektedir. Pasif tutum olan 3. unsur ise Benson a göre en önemli ve vazgeçilmez gevşeme bileşenidir. Pasif tutum, gevşeme egzersizlerinden sonra da gevşemenin etkisini sürdürmesini sağlamaktadır (60,208). Bu tutum, zihni kontrol etmeyi bir kenara bırakarak, derin nefes çalışmaları veya meditasyon çalışmalarından sonra ulaşılan saf bilinç halidir (24). Tam bir gevşeme sağlandığında sempatik sinir sistemi aktivitelerinde gerileme, parasempatik sinir sistemi aktivitelerinde artma görülür. Buna bağlı olarak, nabız ve solunum yavaşlar, kan basıncı düşer, oksijen tüketimi azalır, metabolik hız yavaşlar, damarlar genişler, periferal ısı artar (28,35,209). Saf bilinç haline bağlı olarak, pozitif öneriler için alıcılık artar ve salt bir zihinsel görüntü üzerinde yoğunlaşma sağlanır (24,209). Gevşeme egzersizleri fiziksel ve duygusal gerginliği azaltırken, rahatlamayı, dinlenmeyi, uykuya geçiş becerisini arttırır (28). Gevşeme egzersizlerinden sonra çevresel uyaranlar için ilgi ve dikkatin azalması, sözel etkileşimin olmaması, pasif hareketlerin artması da gözlemlenen davranışsal değişikliklerdir (209). Böylece kişi,

51 37 yaşadığı anksiyete, ağrı, stres gibi hoş olmayan ve yaşam kalitesini düşüren uyaranlardan da uzaklaşmış olur, endorfin salınımı artar (36,78,201). Kanıt temelli uygulamalar arasında olan başlıca gevşeme teknikleri; hayal kurma/hipnoz, bilişseldavranışçı terapiler, müzik, kendi kendini telkin yöntemi, meditasyon (yoga), diyafram solunumu, farkındalık tabanlı stres azaltma yöntemi, duygusal özgürlük tekniği ve progresif kas gevşeme egzersizleridir (27,208,211). Gevşeme çalışmaları kanser hastalarında da semptom yönetiminde etkili ve güvenilir tamamlayıcı tekniklerdir (212). Gevşeme teknikleri içinde progresif kas gevşeme egzersizleri ise kanser hastalarında ve özellikle kemoterapinin yan etkileriyle baş etmek için hasta eğitiminde en sık kullanılan (%87.5) ve araştırılan müdahalelerdir (19,39,213). Amerika da on çalışmanın değerlendirildiği bir metaanalizde progresif kas gevşeme egzersizlerinin kemoterapi sürecinde semptom kontrolünde 4 önemli sonucuna ulaşılmıştır (39). Birincisi, kemoterapinin neden olduğu bulantıkusmayı ve diğer negatif etkileri azaltmada etkili olduğu, ikincisi, kemoterapiye başlamadan önce hastalara öğretilir ve uygulamaları sağlanırsa kemoterapinin yan etkilerini önleyebildiği ya da önemli ölçüde gecikme sağladığıdır. Üçüncüsü, hastaların daha sonraki kemoterapi seansları sırasında kendi kendilerine bu egzersizleri güvenli bir şekilde uygulayabilmeleridir. Dördüncü olarak ise, egzersizleri uygulamaya devam eden hastalarda kemoterapi sonrası bile strese bağlı sorunların büyük ölçüde azaldığı saptanmıştır (39). Kanser hastalarında sağlık profesyonelleri ve özellikle hemşireler için kemoterapinin yan etkileriyle baş etmek ve duygusal destek olabilmek güç ve zaman alıcı bir süreçtir. Progresif kas gevşeme egzersizleri hastalarda kemoterapi sonrası bile devam edebilen yan etkileri yönetmede, zihinsel süreçleri ve davranışı değiştirmede kullanılan güvenli, yaygın, etkili ve maliyeti olmayan bir müdahaledir (39,209). Progresif Kas Gevşeme Egzersizleri Progresif kas gevşeme egzersizleri, derin bir gevşeme durumu oluşturarak kas gerginliğini azaltan bir tekniktir (32). Çeşitli negatif duygu durumlarının ve psikosomatik hastalıkların anksiyeteyi tetikleyerek vücutta kas gerginliğine sebep olduğu teorisi üzerine temellenir (nöromusküler hipertansiyon teorisi) (59). Progresif kas gevşeme egzersizleri, vücutta tüm kaslarda gevşeme oluşuncaya kadar belli bir

52 38 sıra dahilinde büyük kasların bilinçli olarak kasılması ve gevşetilmesi işlemidir (211). Bu egzersizle, oksijenin indirgenerek kana karışması ve aktive olması sağlanır. Stres anında kasların kasılmasıyla oluşan, vücutta ağrı ve yorgunluğa neden olan laktik asit, oksijenin aktivasyonuyla etkisini yitirir. Egzersizler sırasında vücudun doğal analjeziği ve mutluluk hormonu olarak kabul edilen endorfin hormon seviyesi de kasların gevşemesiyle yükselir, anksiyete ve ağrıyı azaltır. DSÖ de, akut ağrı yönetiminde gevşeme tekniklerini önermektedir (20,214). Yapılan çalışmalar, kanser hastalarında progresif kas gevşeme egzersizlerinin semptom kontrolünde etkili olduğunu ve yaşam kalitesini arttırdığını bildirmektedir (3,15,19,20,32,39,42,212,213). Progresif kas gevşeme egzersizleri, kolay öğrenilebilen, invaziv ve yan etkisi olmayan bir yöntemdir. Bu egzersizlerle, birey tüm bedenini gözden geçirerek kaslarını daha iyi tanır ve stres anında meydana gelen kas gerginliklerinin farkına daha çabuk vararak bilinçli olarak kaslarını gevşetmeyi öğrenir. Gevşeme düşüncesi ve beraberinde gelen gevşeme, beyin korteksini uyararak kas gerginliğini azaltır, laktik asit salınımını durdurur ve ağrıyı engeller (215). Progresif Kas Gevşeme Egzersizlerinde Derin ve Yavaş Nefesin Önemi Progresif kas gevşeme egzersizlerinde doğru, yavaş ve derin nefes almayı öğrenmek ve nefesi doğru kullanmak, gevşeme hareketlerinin etkinliğini arttırabilmek adına son derece önemlidir (216,217). Gevşemek için değişik kas gruplarına kasma ve bırakma emirlerini gönderirken araya derin nefes alıp verme farkındalığı eklendiğinde, yani gevşetilmek istenen bölge nefes alırken kasılıp, nefes verirken serbest bırakıldığında gevşemenin çok daha hızlı gerçekleştiği gözlemlenmektedir (24). Doğru ve derin nefes, damarları genişletir ve kanın bedendeki en uç ve derin noktalara kadar ulaşmasını sağlar (217). Doğru ve derin nefes alışverişlerinde vücuda daha fazla oksijen girer. Oksijen vücudun en temel ihtiyacıdır ve beynin diğer organlara göre daha fazla oksijene ihtiyacı vardır. Yeterli oksijen alınamadığında zihinsel bulanıklık, negatif düşünceler, anksiyete ve depresif belirtiler görülür. Doğru ve derin nefes alabilmek için öncelikle bireyin diyafram kasını etkin kullanabilmesi gerekmektedir. Birçok insanda psikolojik sorunlar, kaygı ve korkular diyaframdaki gerilimi arttırıp diyaframın etkin kullanımını engellemekte ve kişileri göğüs

53 39 solunuma yönlendirmektedir. Nefesi derinleştirmenin ilk şartı diyafram kasının ve diyaframın bağlı bulunduğu bütün kasların üzerindeki gerilimi ve baskıyı ortadan kaldırmaktır (24). Progresif kas gevşeme egzersizlerinin ve diyafram kasının kullanımının öğretilmesi bu gerilimi sona erdirmek için en temel çözüm yoludur. Solunum kaslarının kuvvetlenerek etkin çalışması, derin ve kapasiteli nefes almak, lenf sisteminin daha aktif çalışmasını sağlayarak dolaşıma yardımcı olacak ve sakin bir zihin algılaması temin edecektir (24). Progresif Kas Gevşeme Egzersizlerinin Basamakları Öncelikle burundan alınıp, ağızdan verilen yavaş, derin ve ritmik diyafram nefesiyle egzersizlere başlanmalıdır. Diyafram nefesinde karnın rahat ve gevşek olması önemlidir (24). İki el göbek deliğinin altına hafifçe konularak nefes alışverişlerinde diyaframın hareketleri takip edilmelidir (216). Nefes alırken karnın yükselmesi ve nefes verirken tekrar alçalması gerekmektedir. Diyafram nefesinde göğsün hareket etmesi, tam olarak diyaframın kullanılmadığını gösterir (24). Nefesi aktive etmek için nefes verme süresi, alma süresinin iki katı uzunluğunda olmalıdır (24,216,217). Derin alınan ve uzun verilen nefes rahatlamayı sağlayacaktır. Nefesi verdikten sonra nefes alma isteğinin kendiliğinden oluşana kadar yeni bir nefes alınmamalı ve bu süreçte dinlenilmelidir (24). Yavaş ve derin nefes hareketleri birkaç kez tekrarlandıktan sonra progresif kas gevşeme egzersizlerine geçilebilir. Progresif kas gevşeme egzersizlerinde sırasıyla sağ ayak, sol ayak, sağ bacak, sol bacak, kalça, karın kasları, göğüs kasları ve sırt kasları, sağ el, sol el, sağ kol, sol kol, boyun ve omuzlar, yüz kasları (aşağıdan yukarıya doğru tüm büyük kaslar) derin ve yavaş nefes alışlarında kasılır, nefes verişlerinde ise gevşetilerek serbest bırakılır. Her kas, kasma ve gevşetme işleminden sonra ise yeni bir kas grubuna geçmeden araya mutlaka birkaç kez yavaş ve derin diyafram nefesleri eklenmelidir. Tüm kaslar sırasıyla kasılıp gevşetildikten sonra bu kez nefes alırken tüm kaslar eş zamanlı kasılır ve nefes verirken yine eş zamanlı gevşetilir. Daha sonra yavaş ve derin diyafram nefesleriyle egzersizler tamamlanır (24).

54 40 Progresif Kas Gevşeme Egzersizlerinin Yararları Nefes alışverişlerinde diyaframın kullanılması sempatik sinir sistemini inaktive eder, vagus sinirini uyararak endorfin hormonunun salgılanmasını uyarır ve kişinin tam olarak gevşemesini sağlar (24). Nefes alışverişlerinde diyaframın hareketleri dışarıdan ulaşılması mümkün olmayan kalp, akciğer, mide ve barsaklara masaj etkisi yaparak daha sağlıklı çalışmalarını sağlar (24). Kortizol salınımını düşürür ve anksiyeteyi azaltır (218). Kan basıncını (218, 219) ve kalp hızını azaltır (219). Ağrıya duyarlılığı ve özellikle baş ağrılarını azaltır (220). Kas gerginliğini, laktik asit yapımını ve yorgunluğu azaltır (207,211,216). Kalp hastalıklarından sonra kardiyak rehabilitasyon sürecinin daha başarılı yürütülmesini sağlar (221). Yavaş ve derin nefes hareketleri ve nefes çalışmalarında diyaframın kullanılması timüs bezini uyararakbağışıklığı güçlendirir (24). Fiziksel ve mental durumu iyileştirerek yaşam kalitesini yükseltir (222).

55 41 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Araştırmanın Şekli Araştırma, jinekolojik kanser hastalarında kemoterapi sürecinde progresif kas gevşeme egzersizlerinin ve refleksolojinin ağrı, yorgunluk, anksiyete ve depresyon üzerine etkisini belirlemek, hasta yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla yapılan müdahaleli; randomize vaka kontrol çalışması olarak gerçekleştirilmiştir Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri Araştırma, Konya ili sınırları içerisinde yer alan Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Onkoloji Hastanesi Onkoloji Kliniği, Ankara sınırları içerisinde yer alan Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Kemoterapi Ünitesi ve Onkoloji Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Medikal Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi ile Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesinin Medikal Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi nde yapılmıştır. Araştırma için bu hastanelerin seçilme nedeni; Konya ve Ankara ilinde bulunan diğer hastanelere göre jinekolojik kanser vaka sayısının fazla olması ve bu hastanelere başvuran hastaların Konya ve Ankara ilinde ikamet etmelerinden kaynaklanmaktadır. Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Onkoloji Hastanesi Onkoloji kliniğinde toplam yatak kapasitesi 100 dür. Hastanenin Onkoloji Kliniğinde 62 oda, 9 kemoterapi salonu vardır. Onkoloji Kliniğinde 1 servis sorumlu hemşiresi, 1 eğitim hemşiresi, 28 hemşire, 3 öğretim üyesi, 2 uzman hekim görev almaktadır. Onkoloji Kliniğinde görev yapan hemşireler 8:0017:00, 16:0008:00 olmak üzere iki şift halinde çalışmaktadır. Gündüz şiftinde 6, gece şiftinde 4 hemşire hizmeti yürütmektedir. Şiftler arasında aylık rotasyonlar servis sorumlu hemşiresi tarafından yapılmaktadır. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 21 oda ve 1 ayaktan kemoterapi ünitesi vardır. Kemoterapi ünitesinde 8 koltuk vardır. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde jinekolojik onkoloji alanında çalışan ve hasta kabul eden 4 öğretim üyesi, 1 uzman hekim, kemoterapi ünitesinde ise 1 hemşire görev yapmaktadır. Hemşire, hafta içi 8:0017:00 saatleri arasında çalışmaktadır.

56 42 Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri İç Hastalıkları Anabilim Dalı Medikal Onkoloji Kliniği Gündüz Tedavi Ünitesi nde 21 oda, 40 koltuk vardır. Onkoloji kliniğinde 9 öğretim üyesi, 1 uzman hekim görev yapmaktadır. Gündüz tedavi ünitesinde 1 i sorumlu hemşire olmak üzere toplamda 15 hemşire görev almaktadır. Hemşireler hafta içi 8:0017:00 saatleri arasında çalışmaktadır. Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Medikal Onkoloji Kliniği Gündüz Tedavi Ünitesi nde 64 koltuk, 2 özel hasta odası ve bir acil müdahale odası bulunmaktadır. Onkoloji kliniğinde 5 öğretim üyesi, 6 uzman hekim görev yapmaktadır. Gündüz tedavi ünitesinde 1 i sorumlu hemşire olmak üzere toplamda 14 hemşire görev almaktadır. Hemşireler hafta içi 8:0017:00 saatleri arasında çalışmaktadır. Araştırmanın yürütüldüğü hastenelerde hastalara rutin hemşirelik bakımı ile hastalık ve tedavileri hakkında eğitimler verilmekte, TAT uygulamalarına yönelik bilgilendirme yapılmamaktadır Araştırmanın Evreni ve Örneklem Seçimi Araştırmanın evrenini araştırmanın yapıldığı hastanelere son bir yılda yatışı yapılan ve jinekolojik kanserler arasında en fazla görülen over, uterus ve serviks kanseri hastaları oluşturmaktadır. Hacettepe Üniversitesi Hastanelerine son bir yıl içinde yatışı yapılan hasta sayısı hastane kayıtlarına göre 874 (35), Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Onkoloji Hastanesi nde 100 (36), Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde ise toplam 151 dir (78) Örneklem Seçimi Araştırma 4 farklı grup ile gerçekleştirilmiştir. Tablo 3.1. de örneklem kapsamına alınacak toplam hastaların sayısı ve müdahale gruplarına göre dağılımları gösterilmiştir. Örneklem sayısı, %5 yanılma payı ile gruplar arası farklılığı %92.8 güç ile ortaya koyabilecek şekilde, 80 (4x20) olarak hesaplanmıştır.

57 43 Tablo 3.1. Örneklem Kapsamına Alınacak Gruplar Grup No Araştırma Grupları Örneklem Sayısı Grup Refleksoloji Gevşeme Toplam 80 Her bir hastaneden ne kadar hastanın alınacağını belirlemek için tabakalı örnekleme yöntemi kullanılmış ve her bir tabakadan ağırlığı oranında örnekleme alınacak birey sayısı aşağıdaki formülle yeniden hesaplanmıştır (Tablo 3.2.) (63,64): Ni/N=aiveai n=n1 Ni: Onkoloji kliniğine yatışı yapılan son bir yıllık hasta sayısı N: Evrendeki birey sayısı n: Örnekleme alınacak birey sayısı

58 44 Tablo 3.2. Örnekleme ve Çalışma Gruplarına Alınacak Hasta Sayılarının Tabakalar Hastanelere Göre Dağılımı Hasta Sayısı Tabaka Ağırlığı N i/n=a i H.Ü.H * /1125 =0,78 N.E.Ü.O.H. ** /1225 =0,08 Dr /1225 AYAOEAH *** =0,123 Örnekleme Girecek Hasta Sayısı a i n=n 1 Gruplara Dahil Olacak Hasta Sayısı 0,78x80=63 63x20= /80=15 hasta 0,08x80=7 7x20= /80=2hasta 0,123x80=10 10x20= /80=3 hasta * Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri, ** Necmettin Erbakan Üniversitesi Onkoloji Hastanesi, *** Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Tablo 3.2. ye göre, Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinden 63 hasta, Necmettin Erbakan Üniversitesi Onkoloji Hastanesinden 7 hasta, Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi nden 10 hasta çalışmaya alınmıştır. Her bir çalışma grubuna H.Ü.H. nden 15, N.E.Ü.O.H. nden 2, Dr. AYAOEAH nden 3 hasta dahil olmuştur Örneklem Seçim Kriterleri a. Tanısı uterus, over ve serviks kanseri olan, b. Evre IIII arasında olan, c. Kemoterapinin 2. veya 3. döngüsünü alan d. Radyoterapi almayan, e. Konya ve Ankara ili merkez sınırları içerisinde yaşayan, Araştırma Kapsamı Dışında Bırakılma Kriterleri a. Kanaması, epilepsisi, paraplejisi, trombozu, safra ve böbrek taşı olanlarda refleksolojinin olası etkilerini gösteren çalışmalar olmadığı için bu hastalar çalışma dışında bırakılmıştır (17,55). b. Ayaklarında kırıkçıkık ve açık yarası olanlar da refleksoloji etkin yapılamayacağı için, ayak tümörü ve ayak metastazı olanlarda ise tümörün yayılımını olumsuz etkileme ihtimali göz önünde bulundurularak bu hastalar çalışma dışında bırakılmıştır (55).

59 45 c. Psikiyatrik hastalığı olanlarda anksiyete ve depresyon semptomlarının varlığının kemoterapiye veya psikiyatrik probleme bağlı olup olmadığını ayırt edememe durumuna karşı bu hastalar çalışma dışında bırakılmıştır. d. Hemoglobin değeri <10 g/dl olanlarda, böbrek ve karaciğer yetmezliği olanlarda ve kalp hastası olanlarda yorgunluk semptomunun varlığının kemoterapiye veya bu problemlere bağlı bağlı olup olmadığını ayırt edememe durumuna karşı bu hastalar çalışma dışında bırakılmıştır (43) Verilerin Toplanması ve Araçlar Veri Toplama Araçları Araştırma verileri, Veri Toplama Formu (EK11), Brief Ağrı Envanteri (Brief Pain Inventory) (EK12), Brief Yorgunluk Envanteri (Brief Fatigue Inventory) (EK 13), Beck Anksiyete Envanteri (Beck Anxiety Inventory) (EK14), Beck Depresyon Envanteri (Beck Depression Inventory) (EK15) ve Yaşam Kalitesi Ölçeği/Kanser Hastası (EK16) aracılığı ile toplanmıştır Veri Toplama Formu (EK11) Araştırmacılar tarafından literatüre dayalı (23,29,3744) olarak oluşturulan veri toplama formunda 12 soru bulunmaktadır. Birinci soru, hastalığın tanısına ait özellikleri içerirken, 2.8. sorular hastanın sosyodemografik özelliklerini (yaş, medeni durum, eğitim düzeyi, sosyal güvence gibi), 9. soru, hastanın doğurganlığına ait özelliklerini, 10. soru hastanın geçmiş tıbbi öyküsüne yönelik özellikleri, 11. soru hastaneye başvuru sebebini ve 12. soru hastanın daha önce alternatif/tamamlayıcı/destekleyici bir tedavi alıp almadığını değerlendirmektedir Brief Ağrı Envanteri [BAE] (EK12) Cleeland tarafından 1989 yılında geliştirilen Brief Ağrı Envanteri, ağrının şiddetini, ağrının günlük yaşam aktiviteleri üzerindeki etkisini, ağrının vücut üzerindeki yerini, ağrıda kullanılan ilaçları ve geçen son 24 saat içerisinde veya hafta içinde ağrının iyileşme miktarını değerlendirmektedir. Kanser veya başka kronik hastalığı olan hastaların ağrı durumunu değerlendirmek için kullanılan bir ölçektir (45,46). Ölçek, personel eğitimi/farkındalık programı, farmakolojik müdahaleler, hasta eğitim müdahalelerinin değerlendirilmesinde kullanışlı bir ölçektir (47). Ölçek toplamda 15 maddeden oluşmakta ve her bir maddesi 010 puan arasında bir değer almaktadır. Ölçeğin 3., 4., 5., ve 6. maddeleri ağrı şiddetini değerlendirmekte ve

60 46 ölçekten alınan ağrı şiddet puanı, bu 4 maddenin toplam puanının 4 e bölünmesi ile bulunmaktadır. BAE den elde edilen 0 puan ağrının olmadığını, 13 puan hafif düzeyde ağrıyı, 47 puan orta düzeyde ağrıyı, 810 puan ise şiddetli düzeyde ağrı olduğunu göstermektedir (4547). Ağrının günlük yaşam aktivitelerine olan etkisi ise ölçeğin 9a, 9b, 9c, 9d, 9e, 9f ve 9g maddeleri ile değerlendirilmekte, ağrının günlük yaşam aktiviteleri üzerine etki puanı bu 7 maddeden alınan toplam puanın 7 ye bölünmesi ile hesaplanmaktadır (46,47). Ölçeğin dört ağrı şiddetini gösteren öğeler için iç tutarlık katsayısı (Cronbach alfa) arasında iken, günlük yaşam aktivitelerine etkisini gösteren yedi öğe için iç tutarlık katsayısı arasındadır (46). Ölçeğin Türkçe Geçerlik ve Güvenirlik çalışması Yeşilbalkan ve Karadakovan (2005) tarafından yapılmıştır. BAE nin Cronbach alfa değeri; 0.98 olarak hesaplanmıştır. BAE nin Cronbach alfa değeri oldukça yüksek bulunmuştur. BAE nin madde korelasyon katsayıları ise olarak hesaplanmıştır. Araştırmada BAE nin madde korelasyon katsayıları tatmin edici derecede yüksek bulunmuştur (45). Bu çalışma için ağrı şiddetini gösteren öğeler için iç tutarlık katsayısı (Cronbach alfa) 0.87, ağrının günlük yaşama etkisini gösteren öğeler için iç tutarlık katsayısı (Cronbach alfa) 0.98 dir Brief Yorgunluk Envanteri [BYE] (EK13) Mendoza ve arkadaşları (1999) tarafından geliştirilen BYE, yorgunluğun şiddetini ve yorgunluğun günlük yaşam aktivitelerine etkisini değerlendiren bir ölçektir (48). Kanser hastalarına yapılan müdahalelerin yorgunluğa etkisini hızla ve kolaylıkla değerlendirebilen, müdahalelerin yorgunluk üzerine etkisinin takibinde kullanılan, klinik olarak anlamlı bir ölçüm aracıdır (49). BYE, 9 maddeden oluşmaktadır ve her bir maddesi 010 puan arasında bir değer almaktadır. Ölçeğin 1., 2., ve 3. maddeleri yorgunluğun şiddetini, 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, maddeleri yorgunluğun günlük yaşam aktiviteleri üzerine etkisini değerlendirmektedir. Yorgunluk şiddet puanı, 1,2 ve 3. madde toplam puanın 3 e bölünmesi ile hesaplanır. Buna göre, 0 puan yorgunluğun olmadığını, 13 puan hafif düzeyde yorgunluk olduğunu, 46 puan orta düzeyde yorgunluk olduğunu, 710 puan ise şiddetli düzeyde yorgunluğun olduğunu göstermektedir. Yorgunluğun günlük yaşam aktiviteleri üzerine etki puanı ise 4a, 4b, 4c, 4d, 4e ve 4f madde toplam

61 47 puanının 6 ya bölünmesi ile hesaplanmaktadır (45,48). Ölçeğin Cronbach alfa katsayısı 0.96 olarak hesaplanmıştır (48). Ölçeğin Türkçe Geçerlik ve Güvenirlik çalışması Yeşilbalkan ve Karadakovan (2005) tarafından yapılmıştır. BYE nin Cronbach alfa değeri; 0.97 olarak hesaplanmıştır (45). BYE nincronbach alfa değeri oldukça yüksek bulunmuştur. BYE nin madde korelasyon katsayıları ise olarak hesaplanmıştır. Araştırmada BYE nin madde korelasyon katsayıları tatmin edici derecede yüksek bulunmuştur (45). Bu çalışma için yorgunluk şiddetini gösteren öğeler için iç tutarlık katsayısı (Cronbach alfa) 0.82, yorgunluğun günlük yaşama etkisini gösteren öğeler için iç tutarlık katsayısı (Cronbach alfa) 0.98 dir Beck Anksiyete Envanteri [BAnE] (EK14) Beck ve arkadaşları tarafından 1988 yılında geliştirilen BAE, bireylerin yaşadığı anksiyete belirtilerinin sıklığının belirlenmesi amacıyla kullanılan bir ölçektir. Pek çok dile çevrilmiş olup, kanser hastalarında anksiyete düzeyini belirleyen diğer ölçüm araçları ile karşılaştırılınca altın standart olarak kullanılmaktadır. BAE, 21 maddeden oluşan, 03 arası puanlanan likert tipi bir ölçektir. Ölçekten alınabilecek en yüksek puan 63 tür. Toplam puanın yüksek oluşu anksiyete düzeyinin yüksek oluşunu gösterir. Klinik olarak anksiyete anlamlılık göstergesi olan kesme noktası, 8 puanın üstüdür (50,197). Ulusoy ve arkadaşlarının (1998) aktardığına göre, Beck ve arkadaşları (1988), ölçeğin Cronbach alfa değerini 0.92 olarak hesaplamıştır (51). Ölçeğin Türkçe Geçerlilik ve Güvenilirlik çalışması Ulusoy ve arkadaşları tarafından 1998 yılında yapılmıştır. BAE nin Cronbach alfa değeri; 0.93 olarak hesaplanmıştır. BAE nin Cronbach alfa değeri oldukça yüksek bulunmuştur. BAE nin madde korelasyon katsayıları ise olarak hesaplanmıştır (51). Bu çalışma için BAE nin Cronbachalfa katsayısı 0.96 olarak hesaplanmıştır Beck Depresyon Envanteri [BDE] (EK15) Beck ve arkadaşları tarafından 1961 yılında geliştirilen BDE, 21 maddeden oluşan, 03 arası puanlanan likert tipi bir ölçektir. Ölçekten alınabilecek en yüksek puan 63 tür. Toplam puanın yüksek oluşu depresyon düzeyinin yüksek oluşunu gösterir (56). Klinik olarak depresyon anlamlılık göstergesi olan kesme noktası, 17 puandır. Ölçek pek çok dile çevrilmiş olup farklı kültürlerde kullanılabilmektedir

62 48 (52). Yeşilbalkan ın aktardığına göre (2005), Beck ve arkadaşları (1961), ölçeğin Cronbach alfa değerini 0.86 olarak hesaplamıştır (45). Ölçeğin Türkçe Geçerlik ve Güvenirlik çalışması Hisli ve arkadaşları (1989) tarafından yapılmıştır ve Cronbach alfa katsayısı 0.74 olarak hesaplanmıştır (53). Bu çalışma için Beck Depresyon envantericronbach alfa katsayısı 0.63 olarak hesaplanmıştır Yaşam Kalitesi Ölçeği/Kanser Hastası (EK16) Ferrell ve arkadaşları (1995) tarafından geliştirilen ölçek kanser hastalarında yaşam kalitesini belirlemeye yöneliktir (65). Ölçek, bireyin fiziksel, ruhsal, sosyal ve manevi yönden tam bir iyilik halini içeren genel iyilik (wellbeing) tanımı üzerine odaklanmıştır (66). Ferrell ve arkadaşları, ölçeğin testretest güvenirliğini r=0.89, Cronbach alfa katsayısını 0.93 olarak hesaplamışlardır (65). Ölçeğin Türkçe formunun geçerlik ve güvenirliği Reis ve arkadaşları (2006) tarafından yapılmıştır ve testtekrar korelasyon güvenirlik katsayısı 0.98, Cronbach alfa katsayısı 0.97 olarak hesaplanmıştır (66). Bu çalışma için yaşam kalitesi ölçeği/kanser hastası Cronbachalfa katsayısı 0.86 olarak hesaplanmıştır. Ölçek, fiziksel, psikolojik, sosyal ve manevi iyilik hali olmak üzere yaşam kalitesinin 4 boyutunu kapsayan, 41 maddeden oluşmaktadır. Ölçeğin 18. maddeleri fiziksel iyilik halini, 926. maddeleri psikolojik iyilik halini, maddeleri sosyal iyilik halini, maddeleri manevi iyilik halini değerlendirmektedir (66). Ölçekteki her bir madde 010 puan arasında bir değer almaktadır. Ölçek üzerindeki rakamlardan 0= en kötü, 10= en iyi sonuç olarak açıklanmaktadır. Her soru için verilen puanlar esas alınmaktadır. Ancak 19, 1627, 2934 ve 38 numaralı sorular ters yönde puan almaktadır. Örneğin ölçekteki birinci madde üzerindeki 3 numaralı sayı işaretlendiğinde puan 103=7 puan olarak hesaplanmaktadır (65). Alt boyut puanları, o alt boyutta yer alan tüm maddelerin puanının toplanıp madde sayısına bölünmesi ile bulunur. Toplam yaşam kalitesi puanı ise maddelerin toplanıp, toplam madde sayısına bölünmesi ile elde edilir. Toplam puan yükseldikçe, hastanın yaşam kalitesi yükselmektedir. 02 puan; yaşam kalitesinin çok kötü olduğunu, 34 puan; yaşam kalitesinin orta düzeyde kötü olduğunu, 56 puan; yaşam kalitesinin orta düzeyde olduğunu, 78 puan; yaşam kalitesinin orta düzeyde iyi olduğunu, 910 puan ise; yaşam kalitesinin çok iyi düzeyde olduğunu göstermektedir. Bu değerlendirme

63 49 aynı zamanda kanser hastasına uygulanan tedavi şekillerinin etkinliğinin de bir göstergesidir (65) Ön Uygulama Hazırlanan veri toplama formunun ve belirlenen ölçeklerin anlaşılabilirliğini ve kullanılabilirliğini test etmek, çalışmada uygulanacak refleksoloji ve progresif kas gevşeme egzersizlerinin uygulanabilirliğini değerlendirmek amacıyla 10 Aralık Aralık 2013 tarihleri arasında ön uygulama yapılmıştır. Ön uygulamaya, örneklem kapsamına alınan kişilerin %10 unu temsil edecek şekilde 8 kişi alınmıştır. Ön uygulamada veri toplama formu ve ölçeklerle birlikte 2 hastaya refleksoloji, 2 hastaya progresif kas gevşeme egzersizleri, 2 hastaya refleksoloji ve progresif kas gevşeme egzersizleri uygulanmış, 2 hastaya herhangi bir müdahale yapılmamıştır. Ön uygulama sonrasında refleksoloji uygulanan hastalar derin bir gevşeme ve rahatlamadan bahsetmiş, 1 hasta ayaklarındaki uyuşukluğun geçtiğini belirtmiştir. Refleksoloji ve progresif kas gevşeme egzersizlerinin bir arada uygulandığı 2 hastada ilk izlemde önce refleksoloji ardından progresif kas gevşeme egzersizleri uygulanmış, hastalar refleksoloji seansından sonra rahatlattığını ancak progresif kas gevşeme egzersizlerinden sonra yorulduklarını dile getirmişlerdir. Bu gruptaki 2 hastaya ikinci izlemde önce progresif kas gevşeme egzersizleri ardından refleksoloji uygulanmış, hastalar bu sıra ile yapılan müdahalelerin çok daha gevşetici olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmada iki müdahalenin bir arada yer aldığı grup için ilk olarak progresif kas gevşeme egzersizleri, ikinci olarak refleksoloji müdahalesinin yapılmasına karar verilmiştir. Ön uygulama sonrasında veri toplama formunun 11. ve 12. sorularına diğer seçeneği eklenerek, forma son hali verilmiştir. Ön uygulama kapsamında alınan 8 hasta, çalışma grubuna dahil edilmemiştir Veri Toplama Araştırmanın verileri tarihleri arasında toplanmıştır. Örneklem seçim kriterlerine uyan, araştırmaya katılmayı kabul eden ve kemoterapi alan hastalar araştırma kapsamına alınmıştır. Refleksoloji uygulanan grupta 20 hasta, gevşeme egzersizleri uygulanan grupta 20 hasta, refleksoloji ve gevşeme egzersizleri uygulanan grupta 20 hasta ve kontrol grubunda 20 hasta olmak üzere, her grupta örneklem sayısına ulaşana kadar hastalara ulaşılmış ve toplam 80 hasta ile çalışma tamamlanmıştır. Araştırmanın verileri 2 aşamalı olarak toplanmıştır:

64 50 A. Araştırmanın I. Aşamasında Yapılan Uygulamalar Hastaların araştırmaya dahil edilmesi sırasında yapılan işlemler; Katılımcılar onkoloji kliniğinde karşılanarak kabul edilmiştir. Örneklem seçim kriterlerine uygun olan katılımcılar yalnız refleksoloji uygulanan, yalnız progresif kas gevşeme egzersizleri uygulanan, hem refleksoloji hem de progresif kas gevşeme egzersizleri uygulanan, hiçbir müdahale uygulanmayan dört grupta yer alacak şekilde randomize olarak ilgili gruba atanmıştır. Katılımcıların sözlü ve yazılı onamları alınmıştır. Katılıcımların sosyodemografik özelliklerini sorgulayan veri toplama formu doldurulmuştur. Brief Ağrı Envanteri (BAE), Brief Yorgunluk Envanteri (BYE), Beck Anksiyete Envanteri (BAnE), Beck Depresyon Envanteri (BDE) ve Yaşam Kalitesi Ölçeği/Kanser Hastası ölçekleri doldurulmuştur. B. Araştırmanın II. Aşamasında Yapılan Uygulamalar Bu aşamada, refleksoloji grubuna 8 hafta boyunca, haftada 2 kez ev ziyareti ile, 2 seans bir arada olmak üzere, araştırmacı tarafından her iki ayağa toplamda 60 dakika refleksoloji yapılmıştır. Progresif kas gevşeme egzersizleri grubuna 8 hafta boyunca, haftada 2 kez ev ziyareti ile, 2 seans bir arada olmak üzere, araştırmacı denetiminde 40 dakikalık progresif kas gevşeme egzersizleri yaptırılmıştır. Gevşeme+refleksoloji grubuna, 8 hafta boyunca, haftada 2 kez ev ziyareti ile ilk olarak 40 dakikalık progresif kas gevşeme egzersizleri yaptırılmış, daha sonra araştırmacı tarafından her iki ayağa toplamda 60 dakika refleksoloji yapılmıştır. Ölçüm araçları müdahale gruplarında 4 kez, kontrol grubunda 3 kez değerlendirilmiştir. Ölçüm araçları müdahale gruplarında; müdahale öncesi, uygulamaya başladıktan sonra 3. haftada, 8. haftada ve 12. haftada olarak müdahale bitiminden sonraki 4. haftada değerlendirilmiştir (Tablo 3.3). Kontrol grubunda, ilk karşılaşmada, 3. hafta ve 8. haftada değerlendirilmiştir (Tablo 3.4).

65 51 Tablo 3.3. Ölçüm Araçları Müdahale Grupları Uygulama Takvimi ÖlçümAraçları Ölçüm Zamanları İlk Görüşme 3. Hafta 8. Hafta 4. Hafta Aydınlatılmış Onam Formu X Veri Toplama Formu X Brief Ağrı Envanteri (BAE) X X X X Brief Yorgunluk Envanteri X X X X (BYE) Beck Anksiyete Envanteri X X X X (BAnE) Beck Depresyon Envanteri X X X X (BDE) Yaşam Kalitesi Ölçeği/Kanser Hastası X X X X

66 52 Tablo 3.4. Ölçüm Araçları Kontrol Grubu Uygulama Takvimi ÖlçümAraçları Ölçüm Zamanları İlk Görüşme 3. Hafta 8. Hafta Aydınlatılmış Onam Formu X Veri Toplama Formu X Brief Ağrı Envanteri (BAE) X X X Brief Yorgunluk Envanteri (BYE) X X X Beck Anksiyete Envanteri X X X (BAnE) Beck Depresyon Envanteri (BDE) X X X Yaşam Kalitesi Ölçeği/Kanser Hastası X X X Çalışmamızda gerek ön uygulamada gerekse devam eden müdahalelerimiz sırasında hastaların kemoterapinin yan etkilerini en yoğun yaşadıkları dönemin kemoterapi sonrası 3. gün ile 7. gün arasında olduğu saptanmıştır. Bu nedenle hem müdahale hem de kontrol gruplarındaki tüm izlemler (ilk izlem, 3. haftadaki izlem, 8. haftadaki izlem, müdahalelerin bitiminden 4 hafta sonra yapılan kontrol izlemi) hasta sonuçlarını etkilememesi ve yan tutma faktörünü engellemek amacıyla, belirtilen dönemde (kemoterapisonrası 3.gün7.gün) yapılmıştır.

67 53 Hastanın onkoloji kliniğinde karşılanarak kabul edilmesi. Seçim kriterlerine uygun olan katılımcıların randomize olarak ilgili gruba atanması. Katılımcılardan sözlü ve bilgilendirilmiş yazılı onamlarının alınması. Veri toplama formu ve ölçeklerin doldurulması. Uygulanacak müdahaleler ve gruplar. 1. Grup: Refleksoloji Müdahalesi Haftada 2 kere, ev ziyaretleri şeklinde, 8 hafta boyunca, 60 dakika refleksoloji uygulanmıştır. 2. Grup: Gevşeme Egzersizleri Haftada 2 kere, ev ziyaretleri şeklinde, 8 hafta boyunca, 40 dakika gevşeme egzersizleri uygulanmıştır. 3. Grup: Refleksoloji Müdahalesi ve Gevşeme Egzersizleri Haftada 2 kere, ev ziyaretleri şeklinde, 8 hafta boyunca, 60 dakika refleksoloji, ardından 40 dakika gevşeme teknikleri uygulanmıştır. 4. Grup: Kontrol Grubu Rutin hastane uygulamaları ile takip edilmiştir. Herhangi bir müdahale yapılmamıştır. Müdahaleler başladıktan sonra 3. haftada, tüm gruplara Brief Ağrı Envanteri (BAE), Brief Yorgunluk Envanteri (BYE), Beck Anksiyete Envanteri (BAnE) ve Beck Depresyon Envanteri (BDE) uygulanmıştır. Müdahalelerin bitiminin ardından (8. hafta) ölçekler yeniden değerlendirilmiştir. Sadece müdahale gruplarına, müdahale bitiminden 4 hafta sonra takip kontrolü için ölçekler tekrar uygulanmıştır. Verilerin analizi ve değerlendirilmesi yapılarak, veriler rapor haline getirilmiştir. Şekil 3.1. Araştırmanın Uygulama Akış Şeması

68 54 Sadece Refleksoloji Uygulanan Grup Müdahale odası hazırlığı Müdahale için uygun ortam sağlanmıştır. Bunun için odanın yeterli aydınlıkta ve ılık olmasına özen gösterilmiştir. Müdahale sırasında odada sadece araştırmacı ve hastanın bulunmasına özen gösterilerek, hastanın kendisini rahat hissedebileceği bir ortam sağlanmıştır. Hastaların hazırlığı Hastanın ayak hijyenin iyi olduğundan ve herhangi bir krem/losyon sürmediğinden emin olunmuştur ve ayaklarının çıplak olması istenmiştir. Hastanın bacaklarını rahatlatmak için işlem öncesi küçük bir yastık veya yumuşak bir rulo dizinin altına konulmuştur. Müdahale zamanı Yemeklerden en az 1 saat sonra refleksoloji müdahaleleri yapılmıştır. Refleksoloji Müdahalesi 1. Çalışmanın amacı ve uygulanacak müdahale katılımcılara açıklanmıştır. 2. Hastalar eğer müdahaleden 60 dakika önce oral veya 30 dakika önce intravenöz analjezik almışlarsa müdahalenin etkilerinin analjeziğin etkileriyle karışmasını önlemek için çalışma ertelenmiştir. Bunun için belirlenen günlerde yapılacak ziyaretler öncesi hastalar telefonla aranarak bu durum değerlendirilmiş ve müdahale için hastaların evlerine belirlenen günlerde ziyaret yapılmıştır. 3. Bir refleksoloji seansı toplamda 30 dakika sürmektedir. Her bir ziyaret, 2 seans birlikte 60 dakika, 8 hafta boyunca 16 ev ziyareti ile gerçekleştirilmiştir. Sağ ayakta yorgunluk, sol ayakta ağrı, anksiyete ve depresyon semptomları olmak üzere toplam 4 semptom çalışılmıştır. Her bir semptoma 15 dakika ayrılmıştır. Bu nedenle, sağ ayakta 15 dakika, sol ayakta 45 dakika çalışılmıştır. 4. Seanslara ayakların bütünüyle ovularak ısıtılması ile başlanmıştır (Resim 3.1, 3.2 ve 3.3).

69 55 Resim 3.1. Ayağı döndürme tekniği ile ısıtma Kaynak: Wilhelm, Z.A. (2009). Adım Adım Sağlık: Refleksoloji. İstanbul: Dharma Yayınları. Resim 3.2. Bel Kemiği Bükme Tekniği İle Isıtma Kaynak: Wilhelm, Z.A. (2009). Adım Adım Sağlık: Refleksoloji. İstanbul: Dharma Yayınları. Resim 3.3. Çamaşır Sıkma Yöntemi İle Isıtma Kaynak: Wilhelm, Z.A. (2009). Adım Adım Sağlık: Refleksoloji. İstanbul: Dharma Yayınları.

70 56 4. Ayağı ısıtma işleminden sonra öncelikle sağ ayaktan başlanarak yorgunluk semptomu üzerinde çalışılmıştır. Yorgunluk semptomu için sağ ayakta sırasıyla beyin (frontal lob), tiroid, üst lenfler, diyafram, akciğer, böbrek üstü bezi, karaciğer, omurga, siyatik sinir, bel çizgisi ve son olarak solar pleksus bölgesi (resim 3.4) çalışılmıştır (55). 5. Sağ ayaktan sonra hastaların ağrı semptomları için sol ayağa geçilmiştir. Sol ayakta ağrı semptomu için sırasıyla beyin, bel kemiği, üst ve alt lenfler, solar pleksus ve barsaklar toplamda 15 dakika çalışılmıştır (17,55). 6. Anksiyete ve depresyon semptomları için yine sol ayakta devam edilerek anksiyete için sırasıyla beyin, tiroid, solar pleksus ve barsak bölgeleri toplamda 15 dakika uyarılmış, depresyon için sırasıyla beyinde frontal lob ağırlıklı olmak şartıyla, hipotalamus ve epifiz bezleri (3 dakika), tiroid (2 dakika), üst lenfler (2 dakika), alt lenfler (2 dakika), böbrek üstü bezi (2 dakika), karaciğer (2 dakika) ve barsaklar (2 dakika) toplamda 15 dakika uyarılmıştır (55). Resim 3.4. Solar Pleksus Bölgesine Yapılan Basınç Kaynak: Wilhelm, Z.A. (2009). Adım Adım Sağlık: Refleksoloji. İstanbul: Dharma Yayınları. 8.Refleksoloji uygulaması sırasında gerekmedikçe hastalarla konuşulmamıştır ve hastalar vücutlarındaki gevşemeyi hissetmeye davet edilmiştir. 9.Refleksoloji seansı sonrasında vücutta biriken toksinlerin atılmasına yardımcı olmak için o gün boyunca hastalara bol su içmesi önerilmiştir.

71 57 Sadece Progresif Kas Gevşeme Egzersizleri Uygulanan Grup Müdahale odası hazırlığı Müdahale için uygun ortam sağlanmıştır. Bunun için odanın yeterli aydınlıkta ve ılık olmasına özen gösterilmiştir. Müdahale sırasında odada sadece araştırmacı ve hastanın bulunmasına özen gösterilmiş, ancak bazen çalışmaya hastanın yakınları da katılmak istediğinde misafir katılımcılara da çalışmanın devamına engel olunmaması şartıyla izin verilmiştir. Bu durumun hastaların motivasyonunu yükselttiği gözlemlenmiştir. Hastaların hazırlığı 1. Egzersizlerin yapılması sırasında, hastaların rahat hareket edebilmeleri için, onları sıkmayacak bol kıyafetler giymeleri (eşofman gibi) istenmiştir. Egzersizler, refleksoloji müdahalesinde olduğu gibi ev ziyaretleri şeklinde hasta ile bire bir uygulanmıştır. 2. Egzersizler, bir seansı 20 dakika olmak üzere, 2 seans bir arada 40 dakika, 8 hafta boyunca 16 ev ziyareti ile araştırmacının denetiminde ve birlikte hastalar ile uygulanmıştır. 3. Hastalar eğer müdahaleden 60 dakika önce oral veya 30 dakika önce intravenöz analjezik almışlarsa müdahalenin etkilerinin analjeziğin etkileriyle karışmasını önlemek için çalışma ertelenmiştir. 4. Müdahale öncesi hastalara çalışmanın amacı ve uygulanacak müdahale açıklanmıştır. 5. Progresif kas gevşeme egzersizleri, derin solunum eşliğinde 16 kas grubunun gerilme ve ardından gevşemesine dayalı olarak yapılan bir egzersizdir. Bu kas grupları; sağ el ve sağ kolun ön kısmı, sağ üst kol, sol el ve sol kolun ön kısmı, sol üst kol, alın, üst yanak ve burun, çene, boyun, karın, sağ üst bacak, sağ baldır, sağ ayak, sol üst bacak, sol baldır ve sol ayaktır (62). Egzersizlere derin solunum hareketleriyle başlanarak sırasıyla ayak kaslarından yüz kaslarına kadar aşağıdan yukarıya doğru, kasları germe sırasında nefes alma, nefesi tutma ve kasları serbest bırakma sırasında nefes verme hareketleri ile yürütülmüştür. Egzersizler sırasında hastalardan kas gruplarına odaklanması istenmiştir. Müdahale zamanı Müdahale yemeklerden en az 1 saat sonra yapılmıştır.

72 58 Progresif Kas Gevşeme Egzersizleri ve Refleksolojinin Birlikte Uygulandığı Grup Bu grupta her iki müdahalede bir arada yürütülmüştür. Müdahale odası, hastaların hazırlığı, müdahale zamanı ve müdahaleler sadece refleksoloji ve sadece gevşeme egzersizlerinin uygulandığı gruplardaki gibidir. Bu grupta, araştırmacı denetiminde ve eşliğinde hastalara öncelikle 40 dakika progresif kas gevşeme egzersizleri yaptırılmıştır. Gevşeme egzersizlerinin ardından araştırmacı tarafından hastalara 60 dakika refleksoloji uygulanmıştır Araştırmanın Etik Boyutu Araştırmanın etik açıdan uygunluğunun değerlendirilmesi için çalışma öncesi Turgut Özal Üniversitesi Klinik Araştırmalar etik kurulundan yazılı izin (Sayı: /1015), araştırmanın Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde yürütülebilmesi için Erişkin Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ndan (Sayı: KD642) ve Hemşirelik Müdürlüğü nden (Sayı: /2991) yazılı izin, Onkoloji Hastanesi Başhekimliği nden (Sayı: ) ve Hemşirelik Müdürlüğü nden (Sayı: ) yazılı izin alınmıştır. Araştırmanın Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Onkoloji Hastanesi nde yürütülebilmesi için Tıp Fakültesi dekanlığından (Sayı: ) yazılı izin, Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Eğitim Planlama ve Koordinasyon Kurulu (Karar sıra no: 2014/348, Tarih: ) ile Tıbbi Onkoloji ve Kadın Hastalıkları Kliniği nden (Sayı : /8369) yazılı izin alınmıştır.ayrıca çalışma sırasında katılımcılardan sözlü ve yazılı aydınlatılmış onamları da alınmıştır Araştırmanın Sınırlılıkları Araştırmanın örneklemini, Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri, Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Onkoloji Hastanesi ve Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde jinekolojik kanser tanısı ile ayaktan kemoterapi alan ve örneklem kapsamına alınan hastalar oluşturmaktadır. Araştırma sonuçları diğer jinekolojik kanser hastalarına genellenemez.

73 59 Refleksoloji ile progresif kas gevşeme egzersizleri hastalara araştırmacı tarafından uygulanmıştır ve ölçekler hastalar veya hasta yakınları tarafından hastalara sorularak doldurulmuştur. Hastaların kendi grupları dışında diğer gruplardan haberi yoktur. Bu nedenle çalışma tek kördür Araştırma Sırasında Yaşanan Deneyimler Araştırma süreci boyunca kemoterapi sikluslarından sonra tüm hastaların ortak yaşadıkları ve en fazla şikayet ettikleri semptom, ayaklardaki nöropatik ağrı, uyuşmalar ve karıncalanmalar olmuştur. Özellikle refleksoloji yapılan gruplardaki hastaların yarısı (16 kişi) bu tür şikayetlerinde azalma olduğunu belirtmiştir. Müdahaleler sırasında refleksoloji grubundan 1 hasta kaşıntı ve konstipasyon probleminin geçtiğini, 4. seanstan sonra ise gevşeme ve rahatlama hissinin başladığını, 3 hasta müdahalelerle birlikte hastalığı kabullenme ve uyum sürecinin arttığını, 1 hasta psikolojik olarak rahatladığını, 6 hasta uykusuzluk problemi ile ayaklardaki nöropatik ağrı, uyuşma ve karıncalanmaların azaldığını ifade etmiştir. Gevşeme ve refleksoloji grubunda; 10 hasta müdahaleler sürecinde uykusuzluğun, ayaklardaki nöropatik ağrı, uyuşma ve karıncalanmaların azaldığını, derin gevşeme ve rahatlama duygusunun geliştiğini, 1 hasta konstipasyon şikayetinin azaldığını, 1 hasta gevşeme egzersizinden sonra zihninin boşaldığını ve kendisini şaşkın hissettiğini ifade etmiştir. Bir hasta gevşeme egzersizleri ile idrar kaçırma probleminin geçtiğini, 3 hasta ise gevşeme egzersizlerinden sonra yorgunluk yaşadığını bildirmiştir. Bir hastada her gevşeme egzersizinden sonra hastalığıyla ilgili olarak kendini suçlama ve ağlama nöbetlerinin olduğu gözlemlenmiştir. Müdahalelerin ardından refleksoloji grubundan 5 hasta, gevşeme+refleksoloji grubundan 3 hasta çalışmalara devam etmek için ısrar etmiştir. Yürütülen bu çalışma hasta ve hemşire ilişkileri açısından da son derece güzel kazanımlar ortaya koymuştur. Müdahaleler sürecinde hastaların araştırmacı hemşireye güven ve inançları artmış, hastalık süreçleri ile ilgili pek çok konuda profesyonel kişi olarak saygı ve özen göstermişler ve danışmanlık alma talepleri artmıştır. Bazı hastalar ise uygulanan müdahalelerle ilgili güzel sonuçları doktorlarıyla ve diğer hastalarla paylaştıklarını bildirmişlerdir. Hastaların önemli bir kısmı müdahalelerin bitiminden sonra da araştırmacı ile iletişimi kesmeyerek hastalığı ve tedavi süreciyle ilgili danışmanlık hizmeti almaya devam etmiştir. Ayrıca

74 60 hastalar tedavi sonuçları ve hastalık süreçleri ile ilgili olumlu gelişmeleri de araştırmacıyı telefonla arayarak haberdar etmeye devam etmiştir. Çalışma sürecinde yaşanan olumlu gelişmelere rağmen zaman zaman bazı güçlükler de meydana gelmiştir. Araştırmacının yaşadığı ilin Konya olması ve örneklem kapsamına alınan hastaların büyük bir kısmının Ankara dan seçilmesi nedeniyle, araştırma 17 ev ziyareti içerdiğinden dolayı ulaşım ve telefon görüşmeleri araştırmanın maliyetini artırmıştır. Ev ziyaretlerinden önce randevu için hastaların telefon ile aranmasına karşın bazı hastaların randevularını unutup evde olmamaları, yanlış verilen ev adresleri, ev adreslerinin bulunamaması, araştırmanın uygulamasında güçlüklere ve zaman kaybına neden olmuştur. Refleksoloji ve gevşeme müdahalelerinin kanser hastaları için bilinmeyen, yeni bir alan olması hastaların araştırmaya katılımını güçleştirmiştir. Araştırma sürecinde refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji gruplarından bir kişi vefat etmesi, bir kişi radyoterapi rejiminin eklenmesi, bir kişi yeni bir cerrahi operasyon geçirmek üzere hastaneye yatması üzerine örneklem kapsamı dışında bırakılmıştır. Gevşeme grubundan beş kişi hastanede ilk karşılaşmada kendilerine derin nefes ve gevşeme çalışmalarının öneminin anlatılmasına ve çalışmaya katılım konusunda gönüllü onamlarının alınmasına rağmen, hastaneden ayrıldıktan sonra ev ziyareti talebinde bulunulduğunda; çalışmaya katılmak veya devam etmek istemediklerini belirterek geri çevirmeleri nedeniyle örneklem kapsamı dışında bırakılmışlardır. Veri toplama sürecinde araştırmacının yaşadığı gribal ve soğuk algınlığı gibi bulaşma ihtimali olan hastalıklar da çalışmanın sürecini uzatan en önemli diğer faktörlerdendir. Araştırmacı hasta olduğu dönemlerde, kemoterapi alan kadınlara hastalık bulaşmasını önlemek amacıyla ev ziyaretlerini ertelemiştir ve bu durum araştırmacıya tüm çalışma dönemi boyunca toplamda iki aylık bir gecikme yaşatmıştır Verilerin Değerlendirilmesi Araştırmadan elde edilen verilerin değerlendirilmesinde Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 20.0 istatistiksel paket programı kullanılmıştır. Genel olarak verilere dayalı frekans ve ortalamalar verilmiştir. Verilerin normal dağılıma uygunluğu KolmogorovSmirnov (KS) Normallik Testi ile test edilmiştir. İki bağımsız gruplarda ortalama farkları için testlerden Bağımsız iki örneklem t Testi ve

75 61 grup sayısı ikiden fazla olduğunda Tek Yönlü Varyans Analizi (ANOVA) Testi kullanılmıştır. ANOVA sonucunda fark elde edilmesi durumunda Post Hoc testlerinden Tukey testi kullanılmıştır. Bağımlı gruplar için iki grup olduğunda Bağımlı iki örneklem T testi, grup sayısı ikiden fazla olduğunda Tekrarlı Ölçümlerde Tek Yönlü Varyans Analizi testi kullanılmıştır. İki yüzde arasındaki farkın önemlilik testi için ki kare testi ya da Fisherexact testi kullanılmıştır. Yine iki sürekli veri arasındaki ilişki için Pearson Korelasyon katsayısı kullanılmıştır. Araştırmanın bağımsız değişkenleri; araştırma kapsamındaki bireylerin sosyodemografik özellikleri çalışmanın bağımsız değişkenlerini oluşturmaktadır. Araştırmaının bağımlı değişkenleri: Brief Ağrı Envanteri (BAE) Puan Ortalaması, Brief Yorgunluk Envanteri (BYE) Puan Ortalaması, Beck Anksiyete Envanteri (BAnE) Puan Ortalaması, Beck Depresyon Envanteri (BDE) Puan Ortalaması, Yaşam Kalitesi Ölçeği/Kanser Hastası Puan Ortalamasıdır. Ölçeklerin iç tutarlık kat sayıları hesaplanmış ve power analizi yapılmıştır.

76 62 4. BULGULAR Araştırmadan elde edilen bulgular iki bölüm halinde incelenmiştir. Birinci bölümde, kadınların sosyodemografik, hastalık, tedavi, obstetrik, jinekolojik, geçmiş hastalık öyküsü ve şu an kanser tedavi sürecinde kullandıkları tamamlayıcı/alternatif tedavi (TAT) özelliklerine ilişkin bulgular yer almaktadır. İkinci bölümde; kontrol ve müdahale gruplarındaki kadınların müdahaleler öncesi ve devam eden sonrasındaki süreçte 3. hafta, 8. hafta ve müdahalelerin bitmesinin ardından yapılan izlem takiplerindeki yorgunluk şiddeti, yorgunluğun günlük yaşama etkisi, ağrı şiddeti, ağrının günlük yaşama etkisi, anksiyete, depresyon, yaşam kalitesi ve alt boyut puan ortalamalarının karşılaştırılmasına ilişkin bulgular yer almaktadır.

77 Kadınların SosyoDemografik, Hastalık, Tedavi, Geçmiş Hastalık Öyküsü ve TAT Kullanım Özelliklerine İlişkin Bulgular Tablo Kadınların Bazı SosyoDemografik Özelliklerinin Çalışma Gruplarına Göre Dağılımı n=80 1.Grup 2. Grup 3. Grup 4. Grup Sosyodemografik (K a ) (G b ) (R c ) (G+R d Toplam ) Özellikleri Ort.+SS Ort.+SS Ort.+SS Ort.+SS Ort.+SS Yaş 57.45± ± ± ± ±10.61 F*=0.236, p*=0.87 n % N % n % N % n % Medeni Durum Evli Bekar X 2 =1.429 p**=0.69 Eğitim Durumu İlköğretim ve altı*** Lise ve üzeri X 2 =3.810 p**=0.28 a Kontrol, b Gevşeme, c Refleksoloji, d Gevşeme+Refleksoloji, * Tek Yönlü Varyans Analizi (ANOVA). **kikare. ***İlköğretim ve altı grup; ilköğretimi tamamlayamayan veya okumayazma bilmeyen kadınları da ifade etmektedir. Tablo de araştırmaya katılan kadınların bazı sosyodemografik özelliklerinin kontrol ve müdahale gruplarına göre dağılımları yer almaktadır. Araştırmaya katılan kadınların yaş ortalaması 56.36±10.61, çoğunluğunun evli (%70), eğitim durumlarının ilköğretim ve altı (%73.8) olduğu belirlenmiştir. Tabloda yer almamakla birlikte, kadınlarındiğer sosyodemografik özelliklerine ait bulgular, çoğunluğunun herhangi bir işte çalışmadıkları (%82.5), sağlık güvencelerini olduğu (%98.8), algılanan gelir ve giderlerinin eşit (%72.5), aile yapılarının çekirdek (%85) olduğu şeklindedir. Kadınların sosyodemografik özellikleri ile kontrol ve müdahale grupları arasındaki fark istatistiksel olarak önemsizdir (p>0.05).

78 64 Tablo Kadınların Hastalık ve Tedavi Özelliklerinin Çalışma Gruplarına Hastalık Özellikleri Göre Dağılımı n=80 1.Grup 2. Grup 3. Grup 4. Grup (K a ) (G b ) (R c ) (G+R d Toplam ) n % n % n % n % n % Hastalık Tanısı Over kanseri Diğer jinekolojik kanser (uterin, serviks) X 2 =6.003 p e =0.11 Hastalık Evresi Evre II ve altı Evre III X 2 =6.449 p e =0.09 Tanı Alma Zamanı 14 ay ay 12 ay ve üzeri X 2 = p e =0.07 a Kontrol, b Gevşeme, c Refleksoloji, d Gevşeme+Refleksoloji e kikare testi. Tablo de araştırmaya katılan kadınların hastalık ve tedavi özelliklerinin kontrol ve müdahale gruplarına göre dağılımları yer almaktadır. Kontrol ve müdahale gruplarındaki kadınların çoğunluğunun over kanseri (%77.5), III. Evre (%81.2), ilk tanı zamanının 12 ve ay üzeri (%51.2) olduğu belirlenmiştir. Bu değişkenlere göre kontrol ve müdahale grupları arasındaki fark istatistiksel olarak önemsizdir (p>0.05). Tabloda yer almamakla birlikte kadınlara en fazla 21 günlük (%85) kürler uygulanmıştır. Daha sonra 28 günlük (%8.8) ve haftalık (%6.2) kürler sıralanmaktadır. Kadınların tamamı cerrahi müdahale geçirmiştir, refleksoloji ve gevşeme müdahaleleri öncesi en az 2 kür (%45) aldıkları belirlenmiştir. Kadınlara en fazla uygulanan kemoteröpatik ajanın, alkaloid ve platin (%72.5) gruplarının birlikte verildiği tedavi rejimi olduğu saptanmıştır. Daha sonra biyolojik ajanlar (%11.2), antibiyotikler (%10), BEP (bleomycin+etoposide+cisplatin/platin), (%3.8), antimetabolitler (%1.2) ve alkilleyiciler (%1.2) gelmektedir.

79 65 Tablo Kadınların Geçmiş Hastalık Özelliklerinin Çalışma Gruplarına Geçmiş Hastalık Özellikleri Göre Dağılımı n=80 1.Grup 2. Grup 3. Grup 4. Grup (K a ) (G b ) (R c ) (G+R d Toplam ) n % n % n % n % n % Kronik Hastalık Var Yok Sürekli İlaç Kullanımı X 2 =2.800 p e =0.42 Evet Hayır a Kontrol, b Gevşeme, c Refleksoloji, d Gevşeme+Refleksoloji, e kikare testi. X 2 =1.003 p e =0.80 Tablo te araştırmaya katılan kadınların geçmiş hastalık özelliklerinin kontrol ve müdahale gruplarına göre dağılımları yer almaktadır. Kontrol ve müdahale gruplarındaki kadınların yarısında ikinci bir kronik hastalık vardır ve buna bağlı olarak ilaç kullanmaktadır (%47.5). Bu değişkenlere göre kontrol ve müdahale grupları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur (p>0.05). Tabloda yer almamakla birlikte kadınlarda ikinci kronik hastalık olarak en fazla kardiyovasküler (%81.2) ve endokrin sistem hastalıkları (%11.2) görüldüğü, daha sonra çeşitli romatizmal rahatsızlıkların sıralandığı belirlenmiştir.

80 66 Tablo Kadınların TAT Kullanma Özelliklerinin Çalışma Gruplarına Göre Dağılımı n=80 1.Grup (K a ) 2. Grup (G b ) 3. Grup (R c ) 4. Grup (G+R d ) a Kontrol, b Gevşeme, c Refleksoloji, d Gevşeme+Refleksoloji, *Aerobik, yürüyüş gibi,**kikare testi. Toplam n % n % n % n % n % Bitkisel ilaç Evet X 2 = p**=0.37 Vitamin Evet X 2 = p**=0.06 Meditasyon Evet X 2 = p**=0.42 Dua Evet X 2 = p**=0.12 Yoga Evet X 2 = p**=0.42 Masaj Evet X 2 = p**=0.2 Akupunktur Evet X 2 = p**=0.07 Egzersiz * Evet X 2 = p**=0.2 Gevşeme Teknikleri Evet X 2 = p**=0.12 Reiki Evet X 2 = p**=0.62 Tablo te kadınların TAT kullanım özellikleri yer almaktadır. Araştırmaya katılan kadınların tamamına yakınının dua ettiği (%97.5), %13.8 inin bitkisel ilaç, %10 unun vitamin/mineral kullandığı, %6 sının egzersiz yaptığı belirlenmiştir. Kadınlardan 4 kişi akupunktur, 3 kişi reiki, 3 kişi masaj, 2 kişi gevşeme teknikleri, birer kişi ise yoga ve meditasyon yöntemlerini kullandıklarını belirtmişlerdir. Bu değişkenlere göre kontrol ve müdahale grupları arasındaki fark istatistiksel olarak önemsizdir (p>0.05).

81 Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Yorgunluk Şiddeti, Yorgunluğun Günlük Yaşama Etkisi, Ağrı Şiddeti, Ağrının Günlük Yaşama Etkisi, Anksiyete, Depresyon, Yaşam Kalitesi ve Yaşam Kalitesi Alt Boyut Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular

82 70 Tablo Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Yorgunluk Şiddeti ve Yorgunluk Günlük Yaşam Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n=80 1.Görüşme(1) 3. Hafta(2) 8. Hafta(3) 12.Hafta(4) İstatistiksel Analiz a Yorgunluk Şiddeti R* G** Ort±SS Ort±SS Ort±SS Ort±SS f p Haftalar Arası Farklılık b Kontrol (n=20) (1) 8.10± ± ± Gevşeme (n=20) (2) ± ± ± ± Refleksoloji (n=20) (3) ± ± ± ± (12,3,4) Gevşeme+ Refleksoloji (n=20) (4) ± ± ± ± (12,3,4) İstatistiksel Analiz c p f Yöntemler Arası Farklılık d (12,3,4), (12,3,4) (23,4) (2,4) Yorgunluk Günlük Yaşam Kontrol (n=20) (1) 9.25± ± ± (23), (13) Gevşeme (n=20) (2) ± ± ± ± (12,3,4) Refleksoloji (n=20) (3) ± ± ± ± (12,3,4) Gevşeme+Refleksoloji (n=20) (4) ± ± ± ± (12,3,4) İstatistiksel Analiz c f p Yöntemler Arası Farklılık d (12,3,4), (3,4) (2,4) (12,3,4), (2,4) (3,4) (34), (24) p değeri*:<0.05, R*: Refleksoloji, G**:Gevşeme, a :Tekrarlı ölçümlerde tek yönlü varyans analizi, b : Bağımlı iki örneklem t testi, c : Anova testi, d : Pot Hoc Tukey testi.

83 71 Tablo de yorgunluk şiddeti ve yorgunluk günlük yaşam faktörü için kontrol ve üç müdahale grubuna ilişkin izlem dönmelerine göre yapılan ölçümler yer alınmıştır. İlk görüşme sonunda gruplar arasındaki yorgunluk şiddeti ve yorgunluk günlük yaşam puanları farkı istatistiksel olarak önemsizdir (p>0.05). Yorgunluk şiddeti ve yorgunluk günlük yaşam faktörü için 3. ve 8. hafta sonunda gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). Kontrol grubunun yorgunluk şiddeti puanı (3. hafta= 8.30±0.349; 8. hafta= 7.95±0.352), yorgunluk günlük yaşam puanı (3. hafta=9.45±0.223; 8. hafta=7.95±0.352), gevşeme grubu yorgunluk şiddeti puanına (3. hafta=5.30±0.385; 8. hafta=5.90±0.452), yorgunluk günlük yaşam puanına (3. hafta=4.95±0.793; 8. hafta=6.10±0.725), refleksoloji grubu yorgunluk şiddeti puanına (3. hafta=5.60±0.489; 8. hafta=5.20±0.484), yorgunluk günlük yaşam puanına (3. hafta=5.45±0.573; 8. hafta=4.65±0.599) ve gevşeme+refleksoloji grubu yorgunluk şiddeti puanına (3. hafta=4.00±0.441; 8. hafta=4.75±0.580), yorgunluk günlük yaşam puanına (3. hafta=3.20±0.574; 8. hafta=3.35±0.595) göre daha yüksektir. Aynı zamanda gevşeme+refleksoloji grubu en düşük yorgunluk şiddeti ve yorgunluk günlük yaşam puanına sahiptir. Yorgunluk şiddeti ve yorgunluk günlük yaşam faktörü için 12. hafta sonunda gruplar arasındaki fark da istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). Gevşeme grubunun yorgunluk şiddeti (6.10±0.355) ve yorgunluk günlük yaşam puanı (5.90±0.653), refleksoloji grubu yorgunluk şiddeti (5.20±0.506), yorgunluk günlük yaşam (5.35±0.625) ve gevşeme+refleksoloji grubu yorgunluk şiddeti (4.40±0.499) ile yorgunluk günlük yaşam puanlarına (2.80±0.445) göre daha yüksektir. Ölçüm zamanlarına göre kontrol ve gevşeme grubuna ait yorgunluk şiddeti puan ortalaması farkı ilk görüşme, 3. ve 8. hafta sonundaki ölçümlerde istatistiksel olarak önemsizken (p>0.05), yorgunluk günlük yaşam puan ortalaması önemlidir (p<0.05). Sekizinci hafta puan ortalaması diğer haftalara göre daha düşüktür. Ölçüm zamanlarına göre refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji grubuna ait yorgunluk şiddeti ile yorgunluk günlük yaşam puan ortalamaları farkı, ilk görüşme, 3., 8. ve 12. hafta sonundaki ölçümlerde istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). On ikinci, 8. ve 3. hafta yorgunluk şiddeti ve yorgunluk günlük yaşam puan ortalamaları, ilk görüşme ölçümlerine göre daha düşüktür.

84 72 Ölçüm zamanlarına göre yorgunluk şiddeti ile diğer bağımlı değişkenler arasındaki ilişkiler pearson korelasyon katsayısı ile hesaplanmıştır (Ek Tablo 36). İlk görüşme, 3., 8., ve 12. hafta sonunda yapılan ölçümlerde kadınların yorgunluk şiddeti puan ortalamaları ile ağrı şiddeti, ağrı günlük yaşam, yorgunluk günlük yaşam, anksiyete ve depresyon puan ortalamaları arasında anlamlı pozitif yönde bir ilişki vardır (p<0.05). Yorgunluk şiddeti arttıkça, kadınlarda yorgunluğun günlük yaşama etkisi, anksiyete ve depresyon düzeyleri de yükselmektedir. Tüm ölçüm zamanlarına göre yorgunluk şiddeti puan ortalamaları ile toplam yaşam kalitesi puan ortalamaları arasında ise anlamlı negatif yönde bir ilişki vardır (p<0.05). Kadınlarda yorgunluk şiddeti yükseldikçe yaşam kalitesi düşmektedir (Ek Tablo 36). Üçüncü, 8., ve 12. hafta sonunda yapılan ölçümlerde kadınların yorgunluk günlük yaşam puan ortalamaları ile ağrı şiddeti, ağrı günlük yaşam, anksiyete (ilk görüşme; p=0.097), ve depresyon puan ortalamaları arasında anlamlı pozitif yönde bir ilişki vardır (p<0.05). Yorgunluğun günlük yaşama etkisi arttıkça, kadınlarda ağrı düzeyi, ağrının günlük yaşama etkisi, anksiyete ve depresyon düzeyleri yükselmektedir. Tüm ölçüm zamanlarına göre yorgunluk günlük yaşam puan ortalamaları ile toplam yaşam kalitesi puan ortalamaları arasında ise anlamlı negatif yönde bir ilişki vardır (p<0.05). Kadınlarda yorgunluğun günlük yaşama etkisi yükseldikçe yaşam kalitesi düşmektedir (Ek Tablo 36).

85 73 Grafik 1. Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Yorgunluk Şiddeti Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n=80 Yorgunluk Şiddeti Puanı Yöntem Kontrol Gevşeme Refleksoloji GevşRef 0 Yöntem İlk Kontrol İlk Gevşeme İlk Refleksoloji İlk GevşRef

86 74 Grafik 2. Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Yorgunluğun Günlük Yaşama Etkisi Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n=80 Yorgunluk Günlük Yaşam Puanı Yöntem Kontrol Gevşeme Refleksoloji GevşRef 0 Yöntem İlk Kontrol İlk Gevşeme İlk Refleksoloji İlk GevşRef

87 75 Tablo Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Ağrı Şiddeti ve Ağrının Günlük Yaşama Etkisi Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n=80 Ağrı Şiddeti 1.Görüşme(1) 3. Hafta(2) 8. Hafta(3) 12.Hafta(4) İstatistiksel Analiz a R* G** Ort±SS Ort±SS Ort±SS Ort±SS f p Haftalar Arası Farklılık b Kontrol (n=20) (1) 8.10± ± ± (13), (23) Gevşeme (n=20) (2) ± ± ± ± (12,3,4) Refleksoloji (n=20) (3) ± ± ± ± (12,3,4) Gevşeme+ Refleksoloji (n=20) (4) ± ± ± ± (12,3,4) İstatistiksel Analiz c p f Yöntemler Arası Farklılık d (12,3,4) (12,3,4), (24) (12,3,4) (23,4), (34) Ağrı Günlük Yaşam Kontrol (n=20) (1) 8.95± ± ± Gevşeme (n=20) (2) ± ± ± ± Refleksoloji (n=20) (3) ± ± ± ± (12,3,4) Gevşeme+Refleksoloji (n=20) ± ± ± ± (12,3,4) (4) İstatistiksel Analiz c p f Yöntemler Arası Farklılık d (12,3,4), (23,4) (12,3,4), (2,4) (42,3) p değeri*:<0.05, R*: Refleksoloji, G**:Gevşeme, a :Tekrarlı ölçümlerde tek yönlü varyans analizi, b : Bağımlı iki örneklem t testi, c : Anova testi, d : Pot Hoc Tukey testi.

88 76 Tablo de ağrı şiddeti ve ağrı günlük yaşam faktörü için kontrol ile üç müdahale grubuna ilişkin izlem dönemlerine göre yapılan ölçümler alınmıştır. Ağrı şiddeti faktörü için ilk görüşme sonunda gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). Ağrı günlük yaşam faktörü için gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak önemsizdir (p>0.05). Ağrı şiddeti ve ağrı günlük yaşam faktörü için 3. ve 8. hafta sonunda gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). İki ölçüm zamanı için de fark kontrol grubundan kaynaklanmaktadır. Kontrol grubunun ağrı şiddeti (3. hafta= 8.10±0.228; 8. hafta= 6.40±0.351) ve ağrı günlük yaşam puanı (3. hafta= 9.05±0.256; 8. hafta= 7.15±0.437), gevşeme grubu ağrı şiddeti (3. hafta= 4.50±0.495; 8. hafta= 3.70±0.548), ağrı günlük yaşam (3. hafta= 5.45±0.796; 8. hafta= 4.75±0.849), refleksoloji grubu ağrı şiddeti (3. hafta= 3.60±0.587; 8. hafta= 2.90±0.481), ağrı günlük yaşam (3. hafta= 4.45±0.786; 8. hafta= 3.05±0.596), ve gevşeme+refleksoloji grubu ağrı şiddeti (3. hafta= 2.30±0.436; 8. hafta= 2.35±0.449, ağrı günlük yaşam (3. hafta= 1.80±0.484; 8. hafta= 2.25±0.517) puanlarına göre daha yüksektir. Aynı zamanda gevşeme+refleksoloji grubu en düşük ağrı şiddeti ve ağrı günlük yaşam puanına sahiptir. Ağrı şiddeti ve ağrı günlük yaşam faktörü için 12. hafta sonunda gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). Fark gevşeme grubundan kaynaklanmaktadır. Gevşeme grubunun ağrı şiddeti (4.30±0.562) ve ağrı günlük yaşam puanı (4.55±0.701), refleksoloji grubu ağrı şiddeti (3.25±0.481), ağrı günlük yaşam (3.65±0.716) ve gevşeme+refleksoloji grubu ağrı şiddeti (2.15±0.437) ile ağrı günlük yaşam (1.90±0.481) puanlarına göre daha yüksektir. Kontrol grubuna ait ilk görüşme, 3. ve 8. hafta sonunda yapılan ölçümlerde ağrı şiddeti ve ağrı günlük yaşam puanları arasındaki fark istatistiksel açıdan önemlidir (p<0.05). Ölçümler arasındaki fark 8. hafta ölçümlerinden kaynaklanmaktadır. Sekizinci hafta ağrı şiddeti ve ağrı günlük yaşam puanı ölçümleri diğer ilk görüşme ve 3. hafta ölçümlerine göre daha düşüktür. Ağrı şiddeti faktörü için gevşeme, refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji gruplarına ait yapılan ilk görüşme, 3., 8. ve 12. hafta sonundaki ölçümler arasındaki fark istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). Tüm gruplarda fark ilk görüşmeden

89 77 kaynaklanmaktadır. On ikinci, 8. ve 3. hafta ağrı şiddeti puanı ölçümleri, ilk görüşme ölçümlerine göre daha düşüktür. Ağrı günlük yaşam faktörü için gevşeme grubuna ait ilk, 3., 8. ve 12. hafta sonunda yapılan ölçümler arasındaki fark istatistiksel açıdan önemsizken (p>0.05), refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji gruplarındaki istatistiksel fark önemlidir (p<0.05). Tüm gruplarda fark ilk görüşmeden kaynaklanmaktadır. İki grup için de 3, 8, ve 12. hafta ağrı günlük yaşam puanı ölçümleri, ilk görüşme ölçümlerine göre daha düşük bulunmuştur. İlk görüşme, 3., 8., ve 12. hafta sonunda yapılan ölçümlerde kadınların ağrı şiddeti puan ortalamaları ile ağrı günlük yaşam, yorgunluk şiddeti, yorgunluk günlük yaşam, anksiyete ve depresyon puan ortalamaları arasında anlamlı pozitif yönde bir ilişki vardır (p<0.05). Ağrı şiddeti arttıkça, kadınlarda ağrının günlük yaşama etkisi, yorgunluk şiddeti, yorgunluğun günlük yaşama etkisi, anksiyete ve depresyon düzeyleri de yükselmektedir. Tüm ölçüm zamanlarına göre ağrı şiddeti puan ortalamaları ile toplam yaşam kalitesi puan ortalamaları arasında ise anlamlı negatif yönde bir ilişki vardır (p<0.05). Kadınlarda ağrı şiddeti yükseldikçe yaşam kalitesi düşmektedir. Yaşam kalitesi/manevi alt boyut puan ortalamaları ile ağrı şiddeti puan ortalamaları arasında ise tüm zamanlarda anlamlı bir ilişki yoktur (p>0.05; Ek Tablo 36). İlk görüşme, 3., 8., ve 12. hafta sonunda yapılan ölçümlerde kadınların ağrı günlük yaşam puan ortalamaları ile yorgunluk şiddeti, yorgunluk günlük yaşam, anksiyete (ilk görüşme dışında; p=0.062), ve depresyon puan ortalamaları arasında anlamlı pozitif yönde bir ilişki vardır (p<0.05). Ağrının günlük yaşama etkisi arttıkça, kadınlarda yorgunluk şiddeti, yorgunluğun günlük yaşama etkisi, anksiyete ve depresyon düzeyleri de yükselmektedir. Tüm ölçüm zamanlarına göre ağrı günlük yaşam puan ortalamaları ile toplam yaşam kalitesi puan ortalamaları arasında ise anlamlı negatif yönde bir ilişki vardır (p<0.05). Kadınlarda ağrının günlük yaşama etkisi yükseldikçe yaşam kalitesi düşmektedir (Ek Tablo 36).

90 78 Grafik 3. Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Ağrı Şiddeti Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n= Yöntem Kontrol Gevşeme Refleksoloji Gevş Ref Ağrı Şiddeti Puanı Yöntem İl Kontrol İl Gevşeme İl Refleksoloji İl GevşRef

91 79 Grafik 4. Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Ağrının Günlük Yaşama Etkisi Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n=80 Ağrı Günlük Yaşam Puanı Yöntem Kontrol Gevşeme Refleksoloji GevşRef 0 Yöntem İlk Kontrol İlk Gevşeme İlk Refleksoloji İlk GevşRef

92 80 Tablo Kadınlarda İzlem Dönemlerine Göre Klinik Olarak Anksiyete Klinik Anksiyete Varlığı a Varlığının Çalışma Gruplarına Göre Dağılımı n=80 1.Grup (K c ) 2. Grup (G d ) 3. Grup (R e ) 4. Grup (G+R f ) Toplam n % n % n % n % n % İlk Görüşme Var Yok X 2 = 1.158, p b = Hafta Var Yok X 2 = 6.933, p b = Hafta Var Yok X 2 = , p b = Hafta (n=60) Var Yok X 2 = 8.170, p b =0.01 a Kesme noktası 8 puan üzeri, b kikare testi, c Kontrol, d Gevşeme, e Refleksoloji, f Gevşeme+Refleksoloji. Tablo te ilk görüşmede kadınların %90 nında klinik olarak anksiyete varlığı saptanmıştır. İzlem dönemlerine göre 8. ve 12. haftada anksiyete oranları arasında gruplarda fark vardır (p<0.05). Sekizinci haftada fark kontrol grubundan, 12. haftada gevşeme grubundan kaynaklanmaktadır. Anksiyete oranlarında en iyi düşme gevşeme+refleksoloji grubunda meydana gelmiştir.

93 81 Tablo Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Anksiyete Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n=80 Anksiyete 1.Görüşme(1) 3. Hafta(2) 8. Hafta(3) 12.Hafta(4) İstatistiksel Analiz a R* G** Ort±SS Ort±SS Ort±SS Ort±SS f p Haftalar Arası Farklılık b Kontrol (n=20) (1) 29.15± ± ± (23), (13) Gevşeme (n=20) (2) ± ± ± ± (12,3,4) Refleksoloji (n=20) (3) ± ± ± ± (12,3,4) Gevşeme+ Refleksoloji (n=20) (4) ± ± ± ± (12,3,4), İstatistiksel Analiz c p f Yöntemler Arası Farklılık d (12,3,4) (13,4) p değeri*:<0.05, R*: Refleksoloji, G**:Gevşeme, a :Tekrarlı ölçümlerde tek yönlü varyans analizi, b : Bağımlı iki örneklem t testi, c : Anova testi, d : Pot Hoc Tukey testi. (23,4) (23,4) (24), (34)

94 82 Tablo te anksiyete faktörü için kontrol ile üç müdahale grubuna ilişkin izlem dönemlerine göre yapılan ölçümler alınmıştır. İlk görüşme sonunda gruplar arasındaki anksiyete puanları farkı istatistiksel olarak önemsizdir (p>0.05). Gruplar arasındaki anksiyete puan ortalamaları farkı 3. ve 8. hafta sonunda yapılan ölçümlerde istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). İki ölçüm zamanı için de fark kontrol grubundan kaynaklanmaktadır. Kontrol grubunun anksiyete puanı (3. hafta= 29.05±4.432; 8. hafta= 22.50±3.554), gevşeme (3. hafta= 17.10±1.645; 8. hafta= 15.50±2.626), refleksoloji (3. hafta= 10.15±1.009; 8. hafta= 9.75±1.566), ve gevşeme+refleksoloji (3. hafta= 10.55±1.498; 8. hafta= 10.55±1.752) grubu anksiyete puanlarına göre daha yüksektir. Aynı zamanda 8. hafta sonunda refleksoloji grubu en düşük anksiyete puanına sahiptir. Anksiyete puanı için 12. hafta sonunda gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). Fark gevşeme grubundan kaynaklanmaktadır. Gevşeme grubunun anksiyete puanı (17.25±2.376), refleksoloji (9.80±1.419) ve gevşeme+refleksoloji (7.65±1.420) grubu anksiyete puanlarına göre daha yüksektir. Kontrol ve gevşeme grubuna ait ilk görüşme, 3. ve 8. hafta sonunda yapılan ölçümler arasında anksiyete puanları farkı istatistiksel açıdan önemlidir (p<0.05). Ölçümler arasındaki fark 8. hafta ölçümlerinden kaynaklanmaktadır. Sekizinci hafta anksiyete puanı ölçümleri ilk görüşme ve 3. hafta ölçümlerine göre daha düşüktür. Refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji gruplarına ait ilk görüşme, 3., 8. ve 12. hafta sonunda yapılan ölçümler arasındaki fark istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). İlk görüşme anksiyete puanı ölçümleri diğer haftalara göre daha yüksektir. İlk görüşme, 3., 8., ve 12. hafta sonunda yapılan ölçümlerde kadınların anksiyete puan ortalamaları ile depresyon puan ortalamaları arasında anlamlı pozitif yönde bir ilişki (p<0.05), toplam yaşam kalitesi puan ortalamaları arasında ise anlamlı negatif yönde bir ilişki (p<0.05) vardır. Anksiyete düzeyi artıkça kadınların depresyon düzeyleri yükselirken, yaşam kaliteleri düşmektedir. Yaşam kalitesi/manevi alt boyut puan ortalamaları ile anksiyete puan ortalamaları arasında ise tüm zamanlarda anlamlı bir ilişki yoktur (p>0.05) (Ek Tablo 36).

95 83 Grafik 5. Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Anksiyete Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n= Yöntem Kontrol Gevşeme Refleksoloji Gevş.Refl. Anksiyete Puanı Yöntem İlk Kontrol İlk Gevşeme İlk Refleksoloji İlk Gevş+Ref

96 84 Tablo Kadınlarda İzlem Dönemlerine Göre Klinik Olarak Depresyon Klinik Depresyon Varlığı a Varlığı n=80 1.Grup (K c ) 2. Grup (G d ) 3. Grup (R e ) 4. Grup (G+R f ) Toplam n % n % n % n % n % İlk Görüşme Var Yok X 2 = 2.083, p b = Hafta Var Yok X 2 = 4.829, p b = Hafta Var Yok a Klinik anlamlılık 17 puan ve üzeri, b kikare testi, c Kontrol, d Gevşeme, e Refleksoloji, f Gevşeme+Refleksoloji X 2 = , p b = Hafta(n=60) Var Yok X 2 = , p b =0.04 Tablo te ilk görüşmede kadınların %40 ında klinik olarak depresyon varlığı saptanmıştır. İzlem dönemlerine göre 8. ve 12. haftada klinik anlamlılık olarak gruplar arasında fark vardır (p<0.05). Sekizinci haftada gruplar arasındaki depresyon oranları puan farkı gevşeme+refleksoloji grubundan kaynaklanmaktadır. Depresyon oranlarında en iyi düşme gevşeme+refleksoloji grubunda meydana gelmiştir.

97 85 Tablo Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Depresyon Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n=80 Depresyon 1.Görüşme(1) 3. Hafta(2) 8. Hafta(3) 12.Hafta(4) İstatistiksel Analiz a R* G** Ort±SS Ort±SS Ort±SS Ort±SS f p Haftalar Arası Kontrol (n=20) (1) 16.60± ± ± Gevşeme (n=20) (2) ± ± ± ± Farklılık b Refleksoloji (n=20) (3) ± ± ± ± (12), (13)(14) Gevşeme+Refleksoloji (n=20) (4) ± ± ± ± (12), (13)(14) İstatistiksel Analiz c p f Yöntemler Arası Farklılık d (14) (14) p değeri*:<0.05, R*: Refleksoloji, G**:Gevşeme, a :Tekrarlı ölçümlerde tek yönlü varyans analizi, b : Bağımlı iki örneklem t testi, c : Anova testi, d : Pot Hoc Tukey testi.

98 86 Tablo da depresyon faktörü için kontrol grubu ile üç müdahale grubuna ilişkin izlem dönemlerine göre yapılan ölçümler alınmıştır. İlk görüşme sonunda gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak önemsizdir (p>0.05). Gruplar arasındaki depresyon puan ortalamaları farkı 3. ve 8. hafta sonunda yapılan ölçümlerde istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). İki ölçüm zamanı için de kontrol grubu ile gevşeme+refleksoloji grubu arasındaki fark önemlidir (p<0.05). Gevşeme+refleksoloji grubu depresyon puanları (3. hafta= 9.80±1.178; 8. hafta= 8.70±0.811), kontrol grubu depresyon puanlarına (3. hafta= 15.90±1.119; 8. hafta= 15.45±1.169) göre daha küçüktür. On ikinci hafta sonunda gruplar arasındaki depresyon puanı farkı ise istatistiksel olarak önemsizdir (p>0.05). Kontrol ve gevşeme grubuna ait ilk görüşme, 3. ve 8. hafta sonunda yapılan ölçümlerde depresyon puanları farkı istatistiksel olarak önemsizdir (p>0.05). Refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji gruplarına ait ilk görüşme, 3., 8. ve 12. hafta sonunda yapılan ölçümler arasındaki fark önemlidir (p<0.05). İlk görüşme depresyon puanı ölçümleri diğer haftalara göre daha yüksektir. İlk görüşme, 3., 8., ve 12. hafta sonunda yapılan ölçümlerde kadınların depresyon puan ortalamaları ile toplam yaşam kalitesi puan ortalamaları arasında ise anlamlı negatif yönde bir ilişki vardır (p<0.05). Kadınların depresyon düzeyi yükseldikçe yaşam kalitesi düşmektedir (Ek Tablo 36).

99 87 Grafik 6. Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Depresyon Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n=80 Depresyon Puanı Yöntem Kontrol Gevşeme Refleksoloji GevşRef 5 0 Yöntem İlk Kontrol İlk Gevşeme İlk Refleksoloji İlk GevşRef

100 88 Tablo Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Toplam Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n=80 Toplam Yaşam Kalitesi 1.Görüşme(1) 3. Hafta(2) 8. Hafta(3) 12.Hafta(4) İstatistiksel Analiz a R* G** Ort±SS Ort±SS Ort±SS Ort±SS f P Haftalar Arası Kontrol (n=20) (1) 4.19± ± ± ,094 Gevşeme (n=20) (2) ± ± ± ± ,125 Refleksoloji (n=20) (3) ± ± ± ± ,011 (12,3,4) Gevşeme+Refleksoloji (n=20) (4) ± ± ± ± ,001 (12,3,4) İstatistiksel Analiz c p 0, f 2, Yöntemler Arası Farklılık d (13,4), (24) (12,3,4), (24) (23),(34) p değeri*:<0.05, R*: Refleksoloji, G**:Gevşeme, a :Tekrarlı ölçümlerde tek yönlü varyans analizi, b : Bağımlı iki örneklem t testi, c : Anova testi, d : Pot Hoc Tukey testi. Farklılık b

101 89 Tablo de toplam yaşam kalitesi faktörü için kontrol grubu ile üç müdahale grubuna ilişkin izlem dönemlerine göre yapılan ölçümler alınmıştır. İlk görüşme sonunda gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak önemsizdir (p>0.05). Gruplar arasındaki toplam yaşam kalitesi puan ortalamaları farkı 3. ve 8. hafta sonunda yapılan ölçümlerde istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). Üçüncü hafta puan ortalamaları farkı refleksoloji ile gevşeme+refleksoloji grubundan, 8. hafta puan ortalamaları farkı kontrol, refleksoloji, gevşeme+refleksoloji gruplarından kaynaklanmaktadır. On ikinci hafta sonunda gevşeme, refleksoloji, gevşeme+refleksoloji grupları arasındaki fark istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). Fark gevşeme+refleksoloji grubundan kaynaklanmaktadır. Gevşeme+refleksoloji grubu en yüksek toplam yaşam kalitesi puanına (6.41±0.210) sahiptir. Kontrol ve gevşeme grubuna ait ilk görüşme, 3. ve 8. hafta sonunda yapılan ölçümler arasında toplam yaşam kalitesi puanları farkı istatistiksel olarak önemsizdir (p>0.05). Refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji gruplarına ait ilk görüşme, 3., 8. ve 12. hafta sonunda yapılan ölçümler arasındaki fark istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). İlk görüşme toplam yaşam kalitesi puanı ölçümleri diğer haftalara göre daha düşüktür.

102 90 Grafik 7. Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Toplam Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n=80 Toplam Yaşam Kalite Puanı Yöntem Kontrol Gevşeme Refleksoloji GevşRef Yöntem İlk Kontrol İlk Gevşeme İlk Refleksoloji İlk GevşRef

103 91 Tablo Kontrol ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Yaşam Kalitesi Alt Boyut Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n=80 1.Görüşme(1) Hafta(3) 12.Hafta(4) İstatistiksel Analiz a Fiziksel Alt Boyut Hafta(2) R* G** Ort±SS Ort±SS Ort±SS Ort±SS f p Haftalar Arası Farklılık b Kontrol (n=20) (1) 3.05± ± ± Gevşeme (n=20) (2) ± ± ± ± Refleksoloji (n=20) (3) ± ± ± ± (12), (13) (14) Gevşeme+Refleksoloji (n=20) (4) ± ± ± ± (12), (13) (14) İstatistiksel Analiz c p f Yöntemler Arası (12) (12), (12), (13), (24), (34) Farklılık d (13), (14), (24) (14) Psikolojik Alt Boyut Kontrol (n=20) (1) 3.90± ± ± Gevşeme (n=20) (2) ± ± ± ± Refleksoloji(n=20) (3) ± ± ± ± Gevşeme+Refleksoloji (n=20) (4) ± ± ± ± (12), (13) (14) İstatistiksel Analiz c p f Yöntemler Arası (14) (13),(14), (24),(34) Farklılık d (24) Sosyal Alt Boyut Kontrol (n=20) (1) 4.05± ± ± Gevşeme (n=20) (2) ± ± ± ± Refleksoloji (n=20) (3) ± ± ± ± Gevşeme+Refleksoloji ± ± ± ± (n=20) (4) İstatistiksel Analiz c p f 1, Yöntemler Arası Farklılık d (14), (24) (14), (12), (13)

104 92 Tablo (Devam). Kontrol Ve Müdahale Gruplarındaki Kadınların Yaşam Kalitesi Alt Boyut Puan Ortalamalarının İzlem Dönemlerine Göre Dağılımı n=80 Manevi Alt Boyut Kontrol (n=20) (1) 5.75± ± ± Gevşeme (n=20) (2) ± ± ± ± Refleksoloji (n=20) (3) ± ± ± ± Gevşeme+Refleksoloji (n=20) (4) ± ± ± ± İstatistiksel Analiz c p f Yöntemler Arası Farklılık d (24),(34) p değeri*:<0.05, R*: Refleksoloji, G**:Gevşeme, a :Tekrarlı ölçümlerde tek yönlü varyans analizi, b : Bağımlı iki örneklem t testi, c : Anova testi, d : Pot Hoc Tukey testi.

105 93 Tablo de yaşam kalitesi faktörü alt boyutları için kontrol grubu ile üç müdahale grubuna ilişkin izlem dönemlerine göre yapılan ölçümler alınmıştır. İlk görüşme sonunda gruplar arasındaki fiziksel alt boyut puan ortalaması farkı istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05) ve fark kontrol grubundan kaynaklanmaktadır. Kontrol grubu fiziksel alt boyut puan ortalaması (3.05±0.320), gevşeme (4.50±0.380), refleksoloji (3.80±0.367), gevşeme+refleksoloji (3.45±0.407) grupları fiziksel alt boyut puanlarına göre daha düşüktür. Diğer alt boyutlar için gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak önemsizdir (p>0.05). Gruplar arasındaki fiziksel, psikolojik, sosyal alt boyut puan ortalamaları farkı 3. ve 8. hafta sonunda yapılan ölçümlerde istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05), manevi alt boyut puan ortalaması farkı ise önemsizdir (p>0.05). Üçüncü ve sekizinci hafta fiziksel alt boyut puan ortalamaları farkı kontrol grubundan, üçüncü hafta psikolojik alt boyut puan farkı kontrol ve gevşeme+refleksoloji grubundan, 8. hafta psikolojik alt boyut farkı kontrol ve gevşeme+refleksoloji grubundan, üçüncü hafta sosyal alt boyut puan ortalamaları farkı gevşeme+refleksoloji grubundan, sekizinci hafta sosyal alt boyut puan ortalamaları farkı kontrol grubundan kaynaklanmaktadır. On ikinci hafta sonunda gevşeme, refleksoloji, gevşeme+refleksoloji grupları arasındaki fiziksel, psikolojik, manevi alt boyut puan ortalamaları farkı istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05), tüm alt boyutlarda fark gevşeme+refleksoloji grubundan kaynaklanmaktadır. Sosyal alt boyut puan ortalaması farkı ise önemsizdir (p>0.05). Ölçüm zamanlarına göre kontrol ve gevşeme gruplarına ait tüm alt boyut puan ortalamaları farkı istatistiksel olarak önemsizdir (p>0.05). Ölçüm zamanlarına göre refleksoloji grubu fiziksel alt boyut puan ortalamaları istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05), gevşeme+refleksoloji grubu fiziksel ve psikolojik alt boyut puan ortalamaları farkı ise yine istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). Ölçüm zamanlarına göre sosyal ve manevi alt boyut puan ortalamaları tüm gruplarda önemsizdir (p>0.05)

106 94 5. TARTIŞMA Kanser tanı ve tedavi aşamaları hastaların çoğu için oldukça stresli bir süreçtir (42). Ülkemizde kadınlar arasında görülen ilk 10 kanser türü içerisinde yer alan (2) jinekolojik kanserlerin kadın sağlığı üzerindeki olumsuz etkileri ise diğer kanser türlerine göre fiziksel ve psikolojik olarak çok daha yoğundur (66,159). Jinekolojik kanser hastalarında cerrahi girişimler ve kemoterapi iki temel tedavi seçeneğidir (205). Hastaların hayatta kalış süresine uzatıcı etkisi olduğu düşünülen kemoterapi uzun süreli devam eden ve beraberinde hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkileyen, pek çok yan etkisi olan bir tedavi yöntemidir (205). Kemoterapi sürecinde hastaların sıklıkla yaşadıkları ve yaşam kalitelerini olumsuz etkileyen yorgunluk, ağrı, anksiyete, depresyon gibi semptomlar ise ilk sıralarda yer almaktadır (225). Kemoterapinin yan etkileriyle baş etmek için son yıllarda TAT kullanımı hızla artmaktadır (226). Günümüzde kanser hastaları arasındaki TAT kullanım oranı %50 lere kadar ulaşmıştır (227). Yapılan çalışmalar kadınların erkeklere, jinekolojik kanserli hastaların ise diğer kanserli hastalara göre daha çok TAT kullandığını ortaya koymaktadır (14,37,40,92,93,227230,251). Jinekolojik kanserli hastalarda TAT kullanım oranları %4070 arasında değişmektedir (37,40,92,93,229232,251). Çalışmamızda TAT kullanım oranı dua hariç %45 olarak belirlenmiştir. Hastaların neredeyse tamamı (%97.5) dua ettiğini bildirmiştir (Tablo 4.1.4). Literatürde, jinekolojik kanserli hastaların çoğunlukla birkaç TAT uygulamasını bir arada kullandığı ve en fazla kullanılan yöntemlerin bitkisel terapiler (bitki özleri, yeşil çay, ısırgan otu, sarımsak gibi), vitamin/mineraller ve psikoterapi (çeşitli gevşeme teknikleri, hipnoterapi, spiritüel terapiler gibi) olduğu belirtilmektedir (14,37,92,93,231). Çalışmamızda da en fazla kullanılan TAT uygulamalarının sırasıyla bitkisel ürünler, vitaminler/mineraller ve egzersiz olduğu sonucuna ulaşılmıştır (Tablo 4.1.4). Hastalar TAT uygulamalarıyla ilgili bilgiye daha çok medya aracılığıyla ulaşmaktadır (92,238). Hastaların TAT uygulamaları arasında bitkisel ürünler ile vitamin/mineralleri daha çok tercih etmelerinin nedeni olarak günümüzde özellikle medyada bu tür ürünlerin tanıtımının artması, hastaların bu ürünlere daha kolay ulaşabilmesi ve bir sağlık personeli gerektirmeden kendi kendilerine uygulayabiliyor olmaları düşünülmektedir.

107 95 Literatürde jinekolojik kanser hastalarının sıklıkla TAT kullandığı ve kullanmaktan memnun olduklarını gösteren veriler olmasına rağmen (237,251), çalışmalarda jinekolojik kanserli hastalarda refleksoloji ve gevşeme tekniklerinin etkisini birlikte değerlendiren bir çalışmaya rastlanmamıştır (21,27,28,31,43,44, ). Amerika Onkoloji Hemşireliği Topluluğu nun [Oncology Nursing Society (ONS)] verilerine göre kanser hastalarında ağrı yönetiminde refleksoloji ve progresif kas gevşeme egzersizlerinin etkinliği henüz kanıtlanmamıştır (233). Yorgunluk (234), anksiyete (235), depresyon (236) semptomları yönetiminde ise gevşeme egzersizlerinin etkin olduğu, refleksolojinin etkinliğinin kanıtlanmadığı belirtilmektedir (234,235,236). Çalışmamız kemoterapi alan jinekolojik kanser hastalarında semptomların yönetiminde refleksolojinin ve progresif kas gevşeme egzersizlerinin ağrı, yorgunluk, anksiyete, depresyon ve yaşam kalitesi üzerine etkinliklerinin değerlendirilmesi ve karşılaştırılması bakımından önem taşımaktadır (Tablo ). Kanser tedavi süreci sırasında özellikle kemoterapi ile yakından ilişkili olan ve kanser hastaları arasında ilk sırada yer alan yorgunluk semptomu (131,240) hastaların %6090 nında görülebilmektedir (132,234,240). Çalışmamızda ilk görüşmede, yorgunluk şiddeti puan ortalaması kontrol, refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji gruplarında şiddetli, gevşeme grubunda ise orta şiddette bulunmuştur (Tablo 4.2.1). Müdahalelerin sonunda en düşük yorgunluk skoru gevşeme+refleksoloji grubunda, en yüksek yorgunluk skoru ise kontrol grubunda olduğu belirlenmiştir (p<0.05; Tablo 4.2.1). Çalışmamızda yorgunluğun günlük yaşam aktivitelerine etkisi değerlendirildiğinde müdahaleler sonrasında yorgunluğun günlük yaşama etkisi gevşeme ve refleksoloji gruplarında şiddetli düzeyden orta şiddetli düzeye inerken, gevşeme+refleksoloji grubunda şiddetli düzeyden hafif şiddetli düzeye kadar gerilemiştir (p<0.05; Tablo 4.2.1). Çalışmamızda, gevşeme+refleksoloji grubunun yorgunluk skorunun en düşük olması (Tablo 4.2.1), jinekolojik kanser hastalarında yorgunluk yönetiminde her iki müdahalenin birlikte uygulanmasının daha etkili olduğunu ortaya düşündürmektedir. Uygulamalar sırasında hastaların progresif kas gevşeme egzersizlerini yorucu olarak değerlendirmeleri ve bu nedenle uygulamakta isteksiz olmalarının gözlemlenmesi

108 96 genelde kültürümüzde egzersiz yapma alışkanlığının düşük olmasından kaynaklandığını düşündürebilir. Literatürde kanser hastalarında yorgunlukla baş etmek için refleksoloji müdahalelerine yönelik oldukça sınırlı sayıda kanıt yer alırken, kemoterapi alan jinekolojik kanser hastalarına özgü bir çalışmaya rastlanmamıştır (30,31,256). Farklı kanser hastalarıyla yapılan araştırmalarda çalışma sonuçlarımıza benzer olarak, refleksoloji uygulamalarının kanser hastalarında yorgunlukla baş etmede etkili olduğu belirlenmiştir (30,31,256). Refleksoloji uygulamaları ayaklarda mikro kristaller olarak biriken laktik asit kristallerini eriterek ve yeniden dolaşıma katılımını sağlayarak tıkanıkları açmakta, enerji ve kan dolaşımının serbest akımına izin vererek vücudu canlandırmaktadır (55). Bu sayede refleksoloji uygulamalarının hastaların yorgunluklarını azalttığı düşünülmektedir. Sonuçlarımız, Jinekolojik kanser hastalarında refleksoloji ve/veya progresif kas gevşeme egzersizleri yorgunluk düzeyini azaltır hipotezimizi desteklemektedir. Kanser hastalarında progresif kas gevşeme egzersizleri ve yorgunlukla baş etmeye yönelik çalışmaların büyük bir çoğunluğu ise meme kanserli bireyler üzerinde yoğunlaşmaktadır ve jinekolojik kanser hastalarına özgü bir çalışmaya rastlanmamıştır (22,212,257259). Meme kanserli hastalarla yapılan çalışmalarda progresif kas gevşeme egzersizlerinin hastalarda yorgunluk semptomunu anlamlı ölçüde azalttığı saptanmıştır (22,212,257,258). Sonuçların çalışmamız ile benzerlik göstermemesindeki en önemli neden olarak tanı ve tedavi seçenekleri farklı olan meme kanserli bireylerde yapılmış olması düşünülmektedir. Tanı ve tedavi seçenekleri hastalar için yorucu ve stresli olan jinekolojik kanser hastalarında semptom kontrolü güç ve zaman alıcı olabilmektedir (42,92). Kanser hastalarının yorgunluktan sonra en fazla yaşadıkları semptom ağrıdır (131, 240). Hastalar için ağrı, çoğu zaman korkutucu, yaşam kalitesini düşüren ve bazen ölümün habercisi olarak algılanan bir durumdur (105,131). Ağrı ile etkin başa çıkamayan hastalarda yorgunluk, anksiyete ve depresyonun kaçınılmaz olduğu bildirilmektedir (252255). Kanser hastalarının %40 (242) ile %6080 (132,239,240) arasında ağrı deneyimi yaşadığı belirtilmektedir. Günümüzde kanserli bireylerin %40 tan fazlasında ağrı semptomunun tedavi edilebileceği belirtilirken (241), hastalar

109 97 arasında TAT kullanımının ağrı düzeyini azaltarak yaşam kalitesini artırmadaki önemi vurgulanmaktadır (242). Çalışmamızda ağrı şiddeti puan ortalaması açısından izlem dönemlerinde gruplar arasındaki fark anlamlıdır (p<0.05). Müdahalelerin tamamlandığı 8. hafta sonunda en düşük ağrı skorları refleksoloji müdahalelerinin uygulandığı gruplara aittir (Tablo 4.2.2). Müdahalelerin tamamlanmasından bir ay sonra yapılan ev ziyaretlerinde ağrı skorlarında sadece refleksoloji ve sadece gevşemenin uygulandığı gruplarda hafif düzeyde bir yükselme belirlenirken, gevşeme ve refleksolojinin birlikte uygulandığı grupta ağrı skorunun düşük düzeyde devam ettiği saptanmıştır (Tablo 4.2.2). Çalışmamızda ağrının günlük yaşama etkisi değerlendirildiğinde ise gevşeme grubu dışındaki tüm gruplarda izlem dönemlerine göre ağrının günlük yaşama etkisinin müdahaleler sonrasında anlamlı olarak azaldığı belirlenmiştir (p<0.05). Çalışma sonuçlarımıza göre inekolojik kanser hastalarında refleksolojinin uygulandığı gruplarda ağrının daha düşük düzeyde olması ağrı yönetiminde refleksolojinin progresif kas gevşeme tekniklerine göre daha etkili olduğunu gösterirken, ağrının kadının günlük yaşamına etkisinin, hem gevşeme hem de refleksolojinin birlikte uygulandığı grupta en az düzeyde olması iki müdahalenin birlikte uygulandığında birbirinin etkinliğini arttırabildiğini ve daha iyi sonuçlar alınabileceğini düşündürmektedir. Literatürde kanser hastalarında ağrı semptomunun yönetiminde refleksolojinin etkisini değerlendiren çalışmalar sonuçlarımızı desteklerken (28,31,43,44,103,243246), progresif kas gevşeme egzersizlerinin etkisini araştıran çalışmalarda da gevşeme tekniklerinin çalışmamıza benzer olarak hastaların algıladıkları ağrı düzeyini azalttığı saptanmıştır (21,27, 248, 249). Her iki müdahalenin ağrı skorları üzerine etkisini kapıkontrol teorisi ile açıklamak mümkündür. Bu teoriye göre kapı, gevşeme teknikleri ve refleksoloji ile kapatılmakta ve ağrı sinyalleri beyine ulaşamamaktadır (17,55,210,111115). Böylece hastaların gevşeyerek rahatladıkları ve kemoterapiye bağlı ağrıyı daha az algıladıkları düşünülebilir. Progresif kas gevşeme egzersizlerinin, sempatik sinir sisteminin aktivasyonunu azaltıcı etkisine bağlı olarak hastalarda ağrı düzeyini azalttığı da düşünülmektedir. Sonuçlarımız, jinekolojik kanser hastalarında refleksoloji ve/veya progresif kas gevşeme egzersizleri ağrıyı azaltır hipotezimizi desteklemektedir.

110 98 Kanser hastalarında sıklıkla ağrıyla birlikte görülen, bireyin yaşam kalitesini olumsuz etkileyen anksiyete (117), kanser tedavi sürecinde depresyonla birlikte en sık görülen 4. semptomdur (131) ve hastaların %30 unda kronik anksiyete olarak devam edebilmektedir (240). Jinekolojik hastalarla yapılan bir çalışmada anksiyete düzeyi %68 olarak saptanmıştır (159). Çalışmamızda, Beck Anksiyete Envanteri ne göre klinik olarak ilk görüşmede hastaların %90 ında anksiyete semptomu tespit edilmiştir (Tablo 4.2.3). Çalışmamızda ilk görüşme dışında 3., 8., ve 12. hafta izlem dönemlerinde gruplar arasında anlamlı bir fark varken (p<0.05), müdahalelerin tamamlandığı 8. haftada en düşük anksiyete puanı refleksoloji grubunda (9.75±1.41) saptanmıştır (Tablo 4.2.4). Çalışma bulgularımıza göre jinekolojik kanser hastalarında kemoterapi sürecinde gevşeme ve refleksoloji müdahalelerinin anksiyete ile baş etmede etkili olduğunu söylemek mümkündür. Literatürde de sonuçlarımıza paralel olarak kanser hastalarında ankiyete ile baş etmede refleksolojinin (29,43,103,117,247) ve progresif kas gevşeme egzersizlerinin (26,42,58,60,260263) etkili olduğunu gösteren çalışmalar yer almaktadır. Refleksoloji uygulamalarının ayaklardaki sinir uçlarını uyararak elektrokimyasal mesajlar ortaya çıkardığı, endokrin ve immün sistem ile nöropeptitleri uyararak, endorfin, dopamin gibi salgıların salınımını arttırdığı (55,112,113,117), böylece hastaların rahatlamasını sağlayarak anksiyetelerini azalttığı düşünülmektedir. Progresif kas gevşeme egzersizleri ve derin nefes çalışmaları ise diyafragmatik solunum sırasında vagus sinirini uyararak parasempatik sinir sistemini aktive ederek, vücudun genel olarak gevşemesini sağlamakta, nefes alırken kasın iyice sıkıştırılması, verirken ise gevşetilmesi sonucunda da vücuttaki tıkanıklıkların çözülerek (24), hastaların gevşediği ve anksiyete düzeylerinin azaldığı düşünülmektedir. Sonuçlarımız jinekolojik kanser hastalarında refleksoloji ve/veya progresif kas gevşeme egzersizleri anksiyete düzeyini azaltır hipotezimizi desteklemektedir. Depresyon, kanser hastalarının yaşam kalitesinde azalma, yorgunluk, kötü uyku hali gibi pek çok problemi beraberinde getiren ciddi bir sağlık sorunudur. Kanser hastalarında genel nüfusa oranla kalıcı depresif belirtiler ve bozukluklar daha fazla görülmektedir (266268). Hastalarda %10.8%49 oranında depresyona rastlanmaktadır (58,174,175,240). Jinekolojik kanserli bireylerle yapılan bir çalışmada depresyon görülme oranı %33 (264), başka bir çalışmada ise %65 olarak

111 99 saptanmıştır (159). Çalışmamızda, Beck Depresyon Envanteri ne göre klinik olarak ilk görüşmede hastaların %40 ında depresyon belirlenmiştir (Tablo 4.2.5). Çalışmamızda ilk görüşme dışında diğer izlem dönemlerinde gruplar arasında anlamlı bir fark varken (p<0.05), gevşeme ve kontrol grubunun depresyon puanlarında anlamlı bir değişme olmamıştır (p>0.05; Tablo 4.2.6). Radyoterapi alan servikal kanserli hastalarla yapılan bir çalışmada refleksolojinin hastaların depresyon düzeylerini anlamlı ölçüde azalttığı belirlenmiştir (103) ve sonuçlar çalışma bulgularımızı desteklemektedir. Literatürde kemoterapi alan jinekolojik kanser hastalarında depresyonla baş etmede refleksolojinin etkisini karşılaştıran bir çalışmaya rastlanmamıştır. Çalışma bulgularımıza dayanarak jinekolojik kanser hastalarında kemoterapi sürecinde refleksoloji müdahalelerinin depresyon ile baş etmede etkili, gevşeme tekniklerinin etkisiz olduğunu söylemek mümkündür. Ooferektomi geçiren hastaların östrojen kaybına bağlı olarak serbest triptofan düzeylerindeki azalma ve beraberinde serotonin hormonunun yetersiz salgılanması depresyona eğilimi arttırmaktadır (169,180). Refleksoloji uygulamalarında tensel temas ile farklı ve güzel bir deneyim yaşayan hastalarda dopamin ve serotonin düzeyleri yükselmekte, strese bağlı artan norepinefrin ve kortizol seviyeleri ise düşmektedir (272,273). Bu durum refleksolojinin jinekolojik kanser hastalarında yaşanan depresyonla baş etmede daha etkili olduğunu düşündürmektedir. Sonuçlarımız jinekolojik kanser hastalarında refleksoloji ve/veya progresif kas gevşeme egzersizleri depresyon düzeyini azaltır hipotezimizi desteklemektedir. Kim ve Seo (2010), kemoterapi alan farklı türdeki kanser hastalarıyla yaptıkları çalışmalarında progresif kas gevşeme egzersizlerinin hastaların depresyon düzeylerinin önemli ölçüde azalttığını saptamışlardır (261). Çalışmanın kemoterapi seçeneği ve yan etkileri değişebilen farklı türdeki kanser hastalarında yapılması kanıtların güvenilirliğini azaltmaktadır ve çalışma bulgularımızı desteklememektedir. Radyoterapi alan 66 jinekolojik ve meme kanserli hastalarla yapılan başka bir çalışmada ise deney grubuna güdümlü hayal kurma ve progresif kas gevşeme egzersizleri eğitimi verilerek, radyoterapinin ardından 23 hafta devam etmeleri istenmiştir. Müdahaleler sonrasında hastaların depresyon puanlarında kontrol grubuna göre anlamlı bir düşüş olmuştur (42). Çalışmada depresyon puanlarındaki düşüşün güdümlü hayal kurma çalışmalarına mı yoksa progresif kas gevşeme

112 100 egzersizlerine mi yönelik olduğu net değildir. Çalışmanın meme ve jinekolojik kanser hastalarını içeren karışık bir örneklem grubunda yürütülmesinin de çalışmanın sonuçlarını etkileyebileceği düşünülmektedir. Ayrıca bu çalışmada hastaların radyoterapi alıyor olması da çalışmamızla ayrılan noktalardır. Klinik olarak anksiyete ve depresyon semptomu olan, kemoterapi alan jinekolojik kanserli hastalarla yürütülen bir çalışmada ise progresif kas gevşeme egzersizlerinin hastaların depresyon puanlarında anlamlı bir düşüş oluşturmadığı saptanmıştır (262). Jinekolojik kanser hastalarında tedavi sürecinde görülen diğer bir sorun ise yaşam kalitesinde azalmadır. Bu dönemde güçlü yan etkileriyle yaşam kalitesini olumsuz etkileyen en önemli faktör kemoterapi ve neden olduğu semptomlardır (66,160,269,270). Kemoterapi alan farklı türden kanser hastalarıyla (jinekolojik kanser; %8) yapılan bir çalışmada hastaların kemoterapi sırasındaki yaşam kaliteleri, tedavi sonrasında yapılan ölçümlere göre daha düşük saptanmıştır (160). Jinekolojik kanserli bireylerle yapılan bir çalışmada hastaların yaşam kalitesi kötü iken (66), over kanserli bireylerle yürütülen başka bir çalışmada aktif tedavi sürecinde olan ve özellikle ileri evreli bireylerde fiziksel ve fonksiyonel iyilik halleri, tedavi sürecinde olmayan hastalara göre daha kötüdür (269). Kemoterapi alan over kanserli bireylerle yapılan başka bir çalışmada ise hastaların genel yaşam kaliteleri düşüktür (270). Çalışmamızda ilk görüşmede grupların yaşam kaliteleri arasında fark yokken (p>0.05), müdahalelerin ardından refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji gruplarının yaşam kalitelerinde anlamlı düzeyde yükselme saptanmıştır (p<0.05; Tablo 4.2.7). Çalışmamızda yaşam kalitesi ölçeğinin alt boyutları incelendiğinde; fiziksel iyilik halinin izlem dönemlerine göre refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji gruplarının puanlarında ilk görüşmeye göre anlamlı bir yükselme saptanmıştır (p<0.05). Psikolojik iyilik hali için izlem dönemlerine göre gruplar arasında farklılık vardır (p<0.05) ve en yüksek psikolojik iyilik hali ölçümler sonrasında gevşeme+refleksoloji grubuna aittir. Sosyal iyilik hali için 3. ve 8. hafta izlemlerinde gruplar arasında anlamlı bir fark varken, grup içinde anlamlı bir değişim gözlemlenmemiştir. Manevi iyilik halinde ise 12. haftada gruplar arasında anlamlı bir fark vardır (p<0.05), ancak tüm izlem dönemlerinde grup içi anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Çalışmamızda manevi iyilik hali dışında, hastaların yaşam kalitesi

113 101 tüm alt boyutları kötüdür (Tablo 4.2.8). Reis ve arkadaşları (2006) çalışmalarında, hastaların psikolojik iyilik halini kötü, diğer alt boyutları orta düzeyde saptamışlardır (66). Reis ve arkadaşlarının (2006) çalışmasında hastaların çoğunluğu Evre I dir (%61) ve radyoterapi almaktadır. Çalışmamızda hastaların çoğunluğu Evre III tür (%81.2) ve tamamı kemoterapi almaktadır (Tablo 4.1.2). Bu durum ileri evre ve kemoterapi alan jinekolojik kanser hastalarının yaşam kalitelerinin daha kötü olduğunu düşündürmektedir. Literatürde kanser hastalarında refleksolojinin etkisini değerlendiren çalışmalar incelendiğinde; refleksolojinin farklı türlerdeki kanser hastalarının fiziksel, psikolojik ve sosyal iyilik halini anlamlı olarak arttırdığı saptanmıştır (44,122,271). Yapılan çalışmalar, bulgularımızı desteklerken, refleksoloji müdahalelerinin kanser hastalarında yaşam kalitesine olumlu etkileri olduğunu söylemek mümkündür. Bu durumun refleksolojinin hastalarda ağrı, yorgunluk, anksiyete ve depresyon semptomlarını azaltması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Progresif kas gevşeme egzersizleri ile yaşam kalitesini inceleyen çalışmalar değerlendirildiğinde ise jinekolojik kanser hastalarına özgü iki çalışmaya rastlanmıştır. Bu çalışmalarda progresif kas gevşeme egzersizlerinden sonra hastaların anksiyete, depresyon, fiziksel rahatsızlıklarında azalma (42,262) psikolojik iyilik parametrelerinde artma saptanmıştır (262). Çalışmalar bu yönleriyle bizim araştırmamızdan farklılık gösterirken, jinekolojik kanser hastalarının yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde hasta eğitimine dayanan ve maliyeti olmayan bu yöntemin etkisine yönelik çalışmamıza benzer daha fazla sayıda randomize kontrol çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu çalışmada, jinekolojik kanser hastalarına kemoterapi sürecinde uygulanan refleksoloji (refleksoloji uygulaması semptom yönetiminde daha etkin) ve progresif kas gevşeme egzersizlerinin hastaların ağrı, yorgunluk, anksiyete, depresyon düzeyini azaltılabileceği ve hastaların yaşam kalitelerini arttırılabileceği belirlenmiştir. Son yıllarda kanser hastalarının ve özellikle kadınların TAT uygulamalarına ilgisinin artması göz önünde bulundurulursa, hemşireliğin doğası ile birebir örtüşen, bağımsız rollerini kullanabilecekleri ve yeni gelişmekte olan bu alan için hemşireler en önemli sağlık profesyonelleridir. Hemşireler, refleksoloji ve progresif kas

114 102 gevşeme egzersizlerini mesleki bilgi ve deneyimleri ile birleştirdiklerinde, hem jinekolojik kanser hastalarının kemoterapiye bağlı yaşadıkları semptomlarla baş etme anlamında, hem de evde bakım hizmetleri kapsamında sağlık bakım uygulamalarına dahil ederek, hastaların yaşam kalitelerini yükseltebilirler. Yan etkisi olmayan ve tamamlayıcı tıp kapsamında yer alan müdahalelerimizin yararları göz önüne alındığında, jinekolojik kanser hastalarında ağrı, yorgunluk, anksiyete ve depresyon semptomları yönetiminde ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde kadın sağlığı ve onkoloji hemşirelerinin güvenle kullanabileceği ön görülmektedir.

115 SONUÇ VE ÖNERİLER 6.1. Sonuçlar Kadınların SosyoDemografik, Hastalık ve Tedavilerine İlişkin Sonuçlar 1. Araştırma kapsamına alınan kadınların yaş ortalaması 56.3±10.61 olup, %70 i evli ve %73.8 inin eğitim durumu ilköğretim ve altıdır. Kadınların çoğunluğu ev hanımıdır (%82.5), aile yapıları çekirdektir (%85) ve algılanan gelir ve gider durumları eşittir (%72.5). Araştırmaya katılan kadınların sosyodemografik özellikleri ile kontrol ve müdahale grupları arasında fark yoktur (p>0.05; Tablo 4.1.1). 2. Araştırma sonuçlarımıza göre, kadınların çoğunluğunun over kanseri (%77.5), III. Evre (%81.2) ve ilk tanı alma zamanı 12 ay ve üzeri (%51.2) olduğu belirlenmiştir. Araştırmaya katılan kadınların hastalık özellikleri ile kontrol ve müdahale grupları arasında fark yoktur (p>0.05; Tablo 4.1.2). 3. Araştırmadan elde edilen diğer sonuçlara göre kadınlara en fazla uygulanan kemoterapi döngüsü 21 günlük kürlerdir (%85) ve müdahaleler öncesinde kadınların %45 i en az 2 kür almıştır. En fazla uygulanan kemoteröpatik ajan, alkaloid ve platin gruplarının birlikte verildiği tedavi rejimidir (%72.5). Kadınlara tanı konulmadan önce hastaneye ilk başvuru nedeni sorulduğunda, en çok siklus düzensizlikleri (%14.5), karın bölgesinde ağrı (%12.5) ve karında asit birikimi/şişlik (%11.3) cevabı alınmıştır Kadınların Geçmiş Hastalık, Obstetrik ve Jinekolojik Özelliklerine İlişkin Sonuçlar 1. Çalışmaya katılan kadınların yarısında kronik hastalık vardır (%50) ve buna bağlı olarak ilaç (%47.5) kullanmaktadır (Tablo 4.1.3). Kadınların %48.8 inin gebelik sayısı, %58.8 inin yaşayan çocuk sayısı, %95 inin düşük sayısı ve %86.2 sinin küretaj sayısı iki ve altıdır. Çoğunluğu daha önce üreme sistemine yönelik herhangi bir rahatsızlık (%76.2) ve tedavi (%74.6) öyküsü belirtmezken, %28.7 sinin ailesinde jinekolojik kanser hikayesi vardır. Kontrol ve müdahale gruplarındaki kadınların geçmiş hastalık, obstetrik ve jinekolojik özellikleri ile gruplar arasında fark yoktur (p>0.05; Ek Tablo 1).

116 Kadınların TAT Kullanımına İlişkin Sonuçlar 1. Kadınların tamamına yakını dua ettiğini (%97.5), %13.8 i bitkisel ilaç ve %10 u vitamin kullandığını, %6 sı egzersiz, 4 ü akupunktur, 3 ü reiki, 3 ü masaj, 2 si gevşeme teknikleri ve birer kişi de yoga ve meditasyon yaptığını belirtmiştir. Bu değişkenlere göre kontrol ve müdahale grupları arasında fark yoktur (p>0.05; Tablo 4.1.4) Kadınlara Uygulanan Refleksoloji ve Progresif Kas Gevşeme Egzersizlerinin Yorgunluk Şiddeti ve Yorgunluğun Günlük Yaşama Etkisine İlişkin Sonuçlar 1. Kontrol ve müdahale grupları arasında ilk görüşme ölçümlerinde yorgunluk şiddeti ve yorgunluğun günlük yaşama etkisi puan ortalamaları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05; Tablo 4.2.1). 2. Gruplar arasında 3. ve 8. hafta ölçümleri için yorgunluk şiddeti ve yorgunluğun günlük yaşama etkisi puan ortalamaları arasında anlamlı bir fark vardır (p<0.05) ve bu fark kontrol grubundan kaynaklanmaktadır. İki ölçüm zamanı için de en yüksek puan ortalamaları kontrol grubuna aittir (Tablo 4.2.1). 3. Müdahalelerin ardından yapılan 4. hafta kontrol takibinde de gruplar arasındaki fark anlamlıdır (p<0.05). Gevşeme grubu puan ortalamaları diğer gruplara göre yüksek bulunmuştur (Tablo 4.2.1). 4. İzlem dönemlerine göre kontrol ve gevşeme gruplarına ait yorgunluk şiddeti grup içi puan ortalamaları farkı anlamsız iken (p>0.05), yorgunluğun günlük yaşama etkisi puan ortalamaları farkı anlamlı bulunmuştur. Gevşeme grubu için en düşük puan ortalaması 12. haftaya aittir (p<0.05; Tablo 4.2.1). 5. Refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji gruplarına ait yorgunluk şiddeti ile yorgunluğun günlük yaşama etkisi grup içi puan ortalamaları farkı tüm izlem dönemlerinde istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). İlk görüşme puan ortalamaları diğer haftalara göre daha yüksektir (Tablo 4.2.1).

117 Kadınlara Uygulanan Refleksoloji ve Progresif Kas Gevşeme Egzersizlerinin Ağrı Şiddeti ve Ağrının Günlük Yaşama Etkisine İlişkin Sonuçlar 1. Kadınların ilk görüşme ölçümlerinde, ağrı şiddeti puan ortalamalarında gruplar arasında anlamlı bir fark (p<0.05) varken, ağrının günlük yaşama etkisi puan ortalamaları arasında farklılık bulunmamıştır (p>0.05; Tablo 4.2.2). 2. Müdahaleler başladıktan sonra yapılan 3. ve 8. hafta ölçümlerinde ağrı şiddeti ve ağrı günlük yaşam puan ortalamaları farkı gruplar arasında anlamlıdır (p<0.05) ve en yüksek puan ortalamaları kontrol grubuna, en düşük puan ortalamaları ise gevşeme+refleksoloji grubuna aittir (Tablo 4.2.2). 3. Müdahaleler tamamlandıktan sonra 4. haftada yapılan kontrol takibinde ağrı şiddeti ve ağrının günlük yaşama etkisi puan ortalamaları farkı gruplar arasında anlamlıdır (p<0.05). Fark gevşeme grubundan kaynaklanmaktadır. Gevşeme grubu puan ortalamaları, refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji grubuna göre daha yüksek bulunmuştur (Tablo 4.2.2). 4. Kontrol grubunun ağrı şiddeti ve ağrının günlük yaşama etkisi puan ortalamaları farkı ilk görüşme, 3. ve 8. hafta sonunda yapılan ölçümlerde anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Fark, en düşük puan ortalamalarına sahip olan 8. hafta ölçümlerinden kaynaklanmaktadır (Tablo 4.2.2). 5. Müdahale gruplarının tüm izlem dönemlerine göre ağrı şiddeti puan ortalamaları farkı anlamlı bulunmuş (p<0.05) ve tüm gruplarda farkın en yüksek puan ortalamalarına sahip ilk görüşme ölçümlerinden kaynaklandığı belirlenmiştir (Tablo 4.2.2). 6. Ağrının günlük yaşama etkisi puan ortalaması farkı gevşeme grubunda tüm izlem dönemlerine göre anlamsız (p>0.05) iken, refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji grubunda anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Fark, en yüksek puan ortalamalarına sahip ilk görüşme ölçümlerinden kaynaklanmaktadır (Tablo 4.2.2) Kadınlara Uygulanan Refleksoloji ve Progresif Kas Gevşeme Egzersizlerinin Anksiyete Düzeyine Etkisine İlişkin Sonuçlar 1. İlk görüşmede kontrol ve müdahale grupları arasındaki anksiyete puanları farkı anlamsız bulunmuştur (p>0.05; Tablo 4.2.4).

118 Gruplar arasındaki anksiyete puanları farkı 3. ve 8. hafta sonunda yapılan ölçümlerde anlamlıdır (p<0.05). En yüksek anksiyete puanı kontrol grubuna, en düşük anksiyete puanı gevşeme+refleksoloji grubuna aittir (Tablo 4.2.4). 3. Müdahalelerin ardından 4. haftada yapılan kontrol takiplerinde gevşeme grubunun anksiyete düzeyi, refleksoloji ve gevşeme+refleksoloji gruplarına göre daha yüksektir (Tablo 4.2.4). 4. İzlem dönemlerinde yapılan ölçümlerde kontrol ve gevşeme grup içi anksiyete puanları farkı anlamlıdır (p<0.05). Ölçümler arasındaki fark en düşük anksiyete puanlarına sahip olan 8. haftadan kaynaklanmaktadır (Tablo 4.2.4). 5. Refleksoloji ile gevşeme+refleksoloji gruplarına ait tüm izlem dönemlerindeki ölçümler arasındaki fark anlamlı bulunmuştur (p<0.05). İlk görüşme anksiyete puanı ölçümleri diğer haftalara göre daha yüksektir (Tablo 4.2.4) Kadınlara Uygulanan Refleksoloji ve Progresif Kas Gevşeme Egzersizlerinin Depresyon Düzeyine Etkisine İlişkin Sonuçlar 1. İlk görüşme sonunda gruplar arasındaki fark anlamsız bulunmuştur (p<0.05; Tablo 4.2.6). 2. Gruplar arasındaki depresyon puan ortalamaları farkı 3. ve 8. hafta sonunda yapılan ölçümlerde anlamlıdır (p<0.05), fark en düşük depresyon puanlarına sahip gevşeme+refleksoloji grubundan kaynaklanmaktadır (Tablo 4.2.6). 3. Müdahalelerin ardından 4. haftada yapılan kontrol takibinde gruplar arasındaki depresyon puanı farkı anlamsız bulunmuştur (p>0.05; Tablo 4.2.6). 4. Kontrol ve gevşeme grup içi depresyon puanı farkı tüm izlem dönemlerinde anlamsızdır (p>0.05), diğer grupların grup içi depresyon puanları farkı ise anlamlıdır (p<0.05; Tablo 4.2.6) Kadınlara Uygulanan Refleksoloji ve Progresif Kas Gevşeme Egzersizlerinin Yaşam Kalitesi ve Alt Boyutlarına Etkisine İlişkin Sonuçlar 1. Müdahaleler öncesi ilk görüşmede yapılan ölçümlerde gruplar arasındaki toplam yaşam kalitesi puan ortalaması farkı anlamsız (p>0.05), 3., 8. ve 12. hafta ölçümlerinde anlamlıdır. Müdahaleler sonrasında en yüksek yaşam kalitesi puanı gevşeme+refleksoloji grubuna aittir (p<0.05; Tablo 4.2.7). 2. Kontrol ve gevşeme grupları grup içi yaşam kalitesi puanı farkı tüm izlem dönemlerinde anlamsızdır (p>0.05), diğer grupların grup içi yaşam kalitesi puanları

119 107 farkı ise anlamlıdır (p<0.05). İlk görüşmeden yaşam kalitesi puanı ölçümleri diğer haftalara göre daha düşüktür (Tablo 4.2.7). 3. Yaşam kalitesi alt boyutları sonuçlarına bakacak olursak; ilk görüşmede gruplar arasındaki fiziksel alt boyut puan ortalaması farkı istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05) ve fark en yüksek puan ortalamasına sahip olan gevşeme grubundan kaynaklanmaktadır. Psikolojik, sosyal ve manevi alt boyutu için gruplar arasındaki fark anlamsızdır (p>0.05; Tablo 4.2.7). 4. Gruplar arasındaki 3. ve 8. hafta yaşam kalitesi alt boyut puan ortalamaları farkı manevi alt boyut dışında diğer boyutlar için anlamlıdır (p<0.05). Üçüncü hafta ölçümlerinde fiziksel ve sosyal alt boyut puan ortalamaları farkı gevşeme+refleksoloji grubundan, psikolojik alt boyut puan ortalamaları farkı kontrol grubundan kaynaklanmaktadır. Sekizinci hafta fiziksel ve psikolojik alt boyut puan ortalamaları farkı gevşeme+refleksoloji grubundan, sosyal alt boyut puan ortalamaları farkı kontrol grubundan kaynaklanmaktadır (Tablo 4.2.7). 5. Müdahalelerin ardından 4. haftada yapılan kontrol takibinde gruplar arasındaki yaşam kalitesi alt boyut puan ortalamaları farkı sosyal alt boyut dışında diğer boyutlar için anlamlıdır (p<0.05). Tüm alt boyutlarda fark gevşeme+refleksoloji grubundan kaynaklanmaktadır (Tablo 4.2.7). 6. Ölçüm zamanlarına göre kontrol ve gevşeme grubu grup içi yaşam kalitesi tüm alt boyut puan ortalaması anlamsız (p>0.05), refleksoloji grup içi fiziksel alt boyut puan ortalaması anlamlıdır (p<0.05). Gevşeme+refleksoloji grup içi fiziksel ve psikolojik alt boyut puan ortalamaları anlamlıdır (p<0.05). Ölçüm zamanlarına göre sosyal ve manevi alt boyut puan ortalamaları tüm gruplarda anlamsızdır (p>0.05; Tablo 4.2.7) Öneriler Araştırmamızda refleksoloji uygulamasının kemoterapi sürecinde jinekolojik kanser hastalarında ağrı şiddeti, ağrının günlük yaşama etkisi, yorgunluk şiddeti, yorgunluğun günlük yaşama etkisi, anksiyete ve depresyon düzeylerini azalttığı, yaşam kalitesi ile fiziksel alt boyut puan ortalamasını arttırdığı saptanmıştır. Refleksoloji ve progresif kas gevşeme egzersizleri bir arada uygulandığında, kemoterapi sürecinde jinekolojik kanser hastalarında ağrı şiddeti, ağrının günlük yaşama etkisi, yorgunluk şiddeti, yorgunluğun günlük yaşama etkisi, anksiyete ve

120 108 depresyon düzeylerini azalttığı, yaşam kalitesi ile fiziksel alt boyut ve psikolojik alt boyut puan ortalamasını arttırdığı saptanmıştır. Progresif kas gevşeme egzersizlerinin ise, ağrı şiddeti, yorgunluğun günlük yaşama etkisi ve anksiyete düzeylerini azalttığı, yaşam kalitesi ve alt boyutları üzerinde ise herhangi bir etkisinin bulunmadığı saptanmıştır. Araştırmamızdan elde edilen bulgular ışığında aşağıdaki öneriler getirilmiştir. Refleksoloji ve progresif kas gevşeme egzersizlerinin bir arada güvenilir bir şekilde kullanılması, jinekolojik kanserli hastaların kemoterapi sürecine bağlı yaşadıkları semptomlarla baş etme noktasında hemşirelerin bakım uygulamalarında bu yöntemlere yer verilmesi, Hemşireler için yeni bir sorumluluk alanı olan, bağımsız rollerini kullanmalarını destekleyen TAT uygulamaları ve özellikle jinekolojik onkoloji alanında etkisi ve güvenilirliği kanıtlanan refleksoloji ve progresif kas gevşeme egzersizleriyle ilgili sertifika programlarına onkoloji ve kadın sağlığı hemşirelerinin katılması ve eğitilmesi, Refleksoloji ve progresif kas gevşeme uygulamaları konusunda eğitimli sağlık personellerine bu yöntemlerin uygulanması konusunda yetki ve sorumluluk verilmesi, Jinekolojik kanser hastalarında kemoterapinin yan etkileriyle baş etmek için refleksoloji, progresif kas gevşeme egzersizleri ve diğer TAT yöntemlerinin etkilerine yönelik randomize kontrollü çalışmaların planlanması önerilir.

121 109 KAYNAKLAR 1. World Health Organization. (2008). World Health Statistics, Erişim: 4 Ağustos 2013, tml 2. Türkiye Cumhuriyeti Sağlik Bakanliği. (2014). Halk Sağlığı Kurumu, Türkiye Kanser İstatistikleri 2014, Türkiye Kanser Raporu. Erişim: 8 Ocak Yoo, H. J., Ahn S. H., Kim, S. B., ve Han, O. S. (2005). Efficacy of progressive muscle relaxation training and guided imagery in reducing chemotherapy side effects in patients with breast cancer and in improving their quality of life. Support Care Cancer, 13, Fillion, L., Gagnon, P., Leblond, F., Gélinas, C., Savard, J., Dupuis, R. ve diğerleri. (2008). A brief intervention for fatigue management in breast cancer survivors. Cancer Nursing, 31(2), Ertem, G. (2010). Jinekolojik Kanserlerde Evde Bakım. Türk Onkoloji Dergisi, 25(3), Aslan, F. E. (2006). Ağrı Doğası ve Kontrolü. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık. 7. Palmer, P. ve Gillespie, A. (2009). Palliative care in gynecological oncology. Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine, 19(6), Larrison, E. H. (2009). Sexuality Issues. S. Lockwood (Ed.). Women s Cancer (s ). Burlington: Jones and Bartlett Publishers. 9. Sood, A., Barton, D., Bauer, B., ve Loprinzi, C. L. (2007). A critical review of complementary therapies for cancerrelated fatigue. Integrative Cancer Therapies, 6, Özçelik, H., ve Fadıloğlu, Ç. (2009). Kanser Hastalarının Tamamlayıcı ve Alternatif Tedavi Kullanım Nedenleri. Türk Onkoloji Dergisi, 24, Dedeli, Ö., ve Karadeniz, G. (2009). Kanser Ağrısının Kontrolü ile PsikososyalSpiritüel Modelin Birleştirilmesi. Ağrı, 21(2), Turan, N., Öztürk, A., ve Kaya, N. (2010). Hemşirelikte Yeni Bir Sorumluluk Alanı: Tamamlayıcı Terapi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilimi ve Sanatı Dergisi, 3,

122 Kav, S., Hanoğlu, Z., ve Algıer, L. (2008). Türkiye de Kanserli Hastalarda Tamamlayıcı ve Alternatif Tedavi Yöntemlerinin Kullanımı: Literatür Taraması. Uluslararası HematolojiOnkoloji Dergisi, 1(18), Molassiotis, A., Browall, M., Milovics, L., Pantelis, V., Patirakis, E., ve Ortega, P.F. (2006). Complementary and alternative medicine use in patients with gynecological cancer in Europe. International Journal of Gynecological Cancer, 16, Demiralp, M., ve Oflaz, F. (2011). Gevşeme Eğitiminin Meme Kanserli Hastalarda Anksiyete Ve Depresyon Belirtileri Üzerine Etkisi. Türk Silahlı Kuvvetleri Koruyucu Hekimlik Bülteni, 10(2), Wang, M. Y., Tsai, P. S., Lee, P. H., Chang, W. Y., ve Yang, C. M. (2008). The efficacy of reflexology: systematic review. Journal of Advanced Nursing, 62(5), Wilhelm, Z.A. (2009). Adım Adım Sağlık: Refleksoloji. İstanbul: Dharma Yayınları. 18. Ernst, E., Posadzki, P., ve Lee, M.S. (2011). Reflexology: an update of a systematic review of randomised clinical trials. Maturitas, 68, Chan, C. W. H., Richardson, A. ve Richardson, J. (2011). Managing symptoms in patients with advanced lung cancer during radiotherapy: results of a psychoeducational randomized controlled trial. Jornal of Pain and Symptom Management, 41(29), Dehdari, T., Heidarnia, A., Ramezankhani, A., Sadeghian, S., ve Ghofranipour, F. (2009). Effects of progressive muscular relaxation training on quality of life in anxious patients after coronary artery bypass graft surgery. Indian Journal of Medical Research, 129, Kwekkeboom, K. L., Hau H., Wanta B., ve Bumpus, M. (2008). Patients perceptions of the effectiveness of guied imagery and progressive muscle relaxation interventions used for cancer pain, Complementary Therapies in Clinical Practice, 14(19), Rabin, C., Pinto, B., Dunsiger, S., Nash, J., ve Trask, P. (2009). Exercise and relaxation intervention for breast cancer surviovors: feasibility, acceptability and effects, PsychoOncology, 18,

123 Sun, J., Kang, J., Wang, P., ve Zeng, H. (2013). Selfrelaxation training can improve sleep quality and cognitive functions in the older: a oneyear randomised controlled trial. Journal of Clinical Nursing, 1(22), Kartal, M. (2011). Nefes Alma Sanatı. İstanbul: Sistem Yayıncılık. 25. Mackereth, P., Booth, K., Hillier, V. F., ve Caress, A. L. (2009). Reflexology and progressive muscle relaxation training for people wtih multiple sclerosis: a crossover trial. Complementary Therapies in Clinical Practice, 15, Lee, E. J., Bhattacharya, J., Sohn, C., ve Verres, R. (2012). Monochord sounds and progressive muscle relaxation reduce anxiety and improve relaxation during chemorherapy: a pilot EEG study. Complementary Therapies in Medicine, 20, Kwekkeboom, K. L., Cherwin, C. H., Lee, J. W., ve Wanta, B. (2010). Mindbody treatments or the painfatiguesleep disturbance symptom cluster in persons with cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 39, Tsay, S. L., Chen, H. L., Chen, S. C., Lin, H. R., ve Lin, K. C. (2008). Effects of reflexotherapy on acute postoperative pain and anxiety among patients with digestive cancer. Cancer Nursing, 31(2), Quattrin, R., Zanini, A., Buchini, S., Turello, D., Annunziata, M. A., Vidotti, C. ve diğerleri. (2006). Use of reflexology foot massage to reduce anxiety in hospitalized cancer patients in chemotherapy treatment: methodology and outcomes. Journal of Nursing Management, 14, Yang, J. H. (2005). The effects of foot reflexology on nausea, vomiting and fatigue of breast cancer patients undergoing chemotherapy. Taehan Kanho Hakhoe Chi, 35(1): Kim, M. Y., ve Oh, P. J. (2011). Metaanalysis of the effectiveness on footreflexomassage for cancer patients. Journal of Korean Oncology Nursing, 11(2), Isa, M. R., Moy, F. M., Razack, A. H. A., Zulkifli, Z., ve Zainal, N. Z. (2013). Impact of applied progressive deep muscle relaxation training on the level of depression, anxiety and stress among prostate cancer patients: a quasiexperimental study. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 14(4),

124 Sharp, D. M., Walker, M. B., Chaturvedi, A., Upadhyay, S., Hamid, A., Walker, A. A. ve diğerleri. (2010). A randomised, controlled trial of the psychological effects of reflexology in early breast cancer. European Journal of Cancer, 46, Kim, S. D., ve Kim, H. S. (2005). Effects of relaxation breathing exercise on fatigue in haemopoietic stem cell transplantation patients. Cancer Care, 14, Özveren, H. (2011). Ağrı Kontrolünde Farmakolojik Olmayan Yöntemler. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi, Owens, M. K., ve Ehrenreich, D. (1991). Literature review of nonpharmacologic methods for the treatment of chronic pain. Holistic Nurse Practice, 6 (1), Gruenigen, V. E. V., White, L. J., Kirven, M. S., Showalters, A.L., Hopkins, M. P., ve Jenison, E. L. (2001). A comparison of complementary and alternative medicine use by gynecology and gynecologic oncology patients. Internation Journal of Gynecological Cancer, 1(11), Lauche, R., Materdey, S., Cramer, H., Haller, H., Stange, R., Dobos, G. ve diğerleri. (2013). Effectiveness of homebased cupping massage compared to progressive muscle relaxation controlled trial with chronic neck paina randomized controlled trial. Plos One, 8(6), Molassiotis, A., Yung, H. P., Yam, B. M. C., Chan, F. Y. S., ve Mok, T. S. K. (2002). The effectiveness of progressive muscle relaxation training in managing chemotherapyinduced nausea and vomiting in Chinese creast cancer patients: a randomised controlled trial. Support Care Cancer, 1(10), Navo, M. A., Phan, J., Vaughan, C., Palmer, J. L., Michaud, L., Jones, K. L. ve diğerleri. (2004). An assessment of the utilization of complementary and alternative medication in women with gynecologic or breast malignencies. Journal of Clinical Oncology, 22(4), Nunes, D. F. T., Rodriguez, A. L., Hoffmann, F. S., Luz, C., Filho, A. P. F. B., Muller, M. C. ve diğerleri. (2007). Relaxation and guided imagery program in patients with breast cancer undergoing radiotherapy is not associated with

125 113 neuroimmunomodulatory effects. Journal of Psychomatic Research, 1(63), Pizarro, C. L., Gich, I., Barthe, E., Rovirosa, A., Farrus, B., Casas, F. ve diğerleri. (2007). A randomized trial of the effect of training in relaxation and guided imagery techniques in improving psychological and qualityoflife indices for gyneclologic and breast brachytherapy patients. PsychoOncology, 1(16), Stephenson, N. L. N., Weinrich, S. P, ve Tavakoli, A. (2000). The effects of foot reflexology on anxiety and pain in patients with breast and lung cancer. Oncology Nursing Forum, 27(1), Wright, S., Courtney, U., Donnely, C., Kenny, T., ve Lavin, C. (2002). Clients perceptions of the benefits of reflexology on their quality of life. Complementary Therapies in Nursing and Midwifery, 1(8), Yeşilbalkan, Ö. U. (2005). Kemoterapi Uygulanan Hastalarda Eğitimin Yorgunluk Düzeyine ve Yaşam Kalitesine Olan Etkisinin Incelenmesi. Doktora tezi, Ege Üniversitesi, İzmir. 46. Cleeland, C.S. (2009). The Brief Pain Inventory, User Guide. Erişim: 12 Temmuz 2013, Kwekkeboom, K., ve Ameringer, S. (2005). Putting evidence into practice, measuring oncology nursingsensitive patient outcomes: measurement summarypain. Erişim: 1 Temmuz Mendoza, T. R., Wang, X. S., Cleeland, C. S., Morrissey, M., Johnson, B. A., Wendt, J. K. ve diğerleri. (1999). The rapid assessment of fatigue severity in cancer patients, use of The Brief Fatigue Inventory. Cancer, 85(5), Beck, S. L., Erickson, J., ve Shun, S. C. (2004). Putting evidence into practice, measuring oncology nursingsensitive patient outcomes: measurement summaryfatigue. Erişim: 1 Temmuz OGY_NURSING

126 114 SENSITIVE_PATIENT_OUTCOMES_MEASUREMENT_SUMMARY_FA TIGUE 50. Badger, T.A. (2008). Putting evidence into practice, measuring oncology nursingsensitive patient outcomes: measurement summaryanxiety. Erişim: 1 Temmuz Ulusoy, M., Şahin, N. H., ve Hüsnü, E. (1998). Turkish version of The Beck Anxiety Inventory: psychometric properties [Beck Anksiyete Envanteri nin Türkçe Versiyonu: Psikometrik Özellikleri]. Journal of Cognitive Psychotherapy, 12(2), Badger, T.A. (2005). Putting evidence into practice, measuring oncology nursingsensitive patient outcomes: measurement summarydepression. Erişim: 1 Temmuz Hisli, N. (1989). Beck Depresyon Envanteri nin Üniversite Öğrencileri Için Geçerliği ve Güvenirliği. Psikoloji Dergisi, 7(23), Botting, D. (1997). Review of literature on the effectiveness of reflexology. Complementary Therapies in Nursing and Midwifery, 3(5), Tabur, H., ve Başaran, E. (2009). Refleksoloji ye Giriş. İstanbul: Kitapdostu Yayınları. 56. Küçükkaya, P. G., Kutluı, Y., ve Üstün, B. (2010). Psikososyal Sorunlar Depresyon. G. Can (Ed.). Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Bakım (s ). İstanbul: Nobel Matbaacılık. 57. Lee, J., Dibble, S. L, Pickett, M., ve Luce, J. (2005). Chemotherapyinduced nausea/vomiting and functional status in women treated for breast cancer. Cancer Nursing, 1(28), Lovejoy, N. C., Tabor, D., Matters, M., ve Lillis, P. (2000). Cancer related depression: partineurologic alterations and cognitive behavioral therapy. Oncology Nursing Forum, 1(27), Nickel, C., Kettler, C., Muehlbacher, M., Lahmann, C., Tritt, K., Fartacek, R. ve diğerleri. (2005). Effect of progressive muscle relaxation in adolescent female bronchial asthma patients: a randomized, doubleblind, controlled study. Journal of Psychosomatic Research, 59(6),

127 Benson, H., Greenwood, M. M., ve Klemchuk, H. (1975). The relaxation response: psychophysiologic aspects and clinical applications. The International Journal of Psychiatry in Medicine, 6(2), Arslan, D., Tatlı, A. M., Üyetürk, Ü. (2013). Kansere Bağlı Ağrı ve Tedavisi. Abant Medical Journal, 2(3), Baider, L., Uziely, B., ve DeNour, A. K. (1994). Progressive muscle relaxation and guided imagery in cancer patients. General Hospital Psychiatry, 16(5), Sümbüloğlu, K., ve Sümbüloğlu, V. (1997). Biyoistatistik. İstanbul: Hatipoğlu Yayınevi. 64. Büyüköztürk, Ş., Çakmak, E. K., Akgün, Ö. E., Karadeniz, Ş., ve Demirel, F. (2011). Bilimsel Araştırma Yöntemleri. Ankara: Pegem Akademi Yayınları. 65. Ferrell, B. R., Dow, R. H., ve Grant, M. (1995). Measurement of the Quality of life in Cancer Survivors. Quality of Life Research, 4, Reis, N., Çoşkun, A., ve Beji, N.K. (2006). Jinekolojik Kanserli Hastalarda Yaşam Kalitesi. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 9(2), Cigna, J. A. (2007). Home care physical therapy for the cancer patient. Hospice & Palliative Care, 25(3), World Health Organization. (2012). Globocan 2012: Estimated Cancer Insidence, Mortality and Prevalence Worlwide in Erişim: 2 Şubat Çakır, B,. ve Bilir, N. (2014). Jinekolojik Kanserlerin Epidemiyolojisi. S. Günalp ve K. Yüce (Ed.). Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi (3. bs.). (s. 635). Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri. 70. Türkiye Halk Sağlğı Kurumu (2014). Türkiye Kanser İstatistikleri, Erişim: 2 Şubat Ferlay, J., Shin, H. R., Bray, F., Forman, D., Mathers, C., ve Parkin, D. M. (2010). GLOBOCAN 2008, Cancer Insidence and Mortality Worlwide: IARC Cancer Base No. 10. Lyon, France, International Agency for Research on Cancer;

128 Parkin, D. M., Bray, F., Ferlay, J., ve Pisani P. (2005). Global cancer statistics, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 55, Yavaş, Ö. (2007). Jinekolojik Kanserlerin Tedavisinde Medikal Onkoloji Prensipleri. M. N. Çiçek ve M. T. Mungan (Ed.). Klinikte Obstetri ve Jinekolojik (s ). Ankara: Güneş Tıp Kitabevi. 74. Esin, E., Güler, N. ve Türker, A. (2014). Kemoterapinin Temel Prensipleri ve Jinekolojik Kanserlerde Kemoterapi. S. Günalp ve K. Yüce (Ed.). Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi (3. bs.). (s ). Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri. 75. Cass, I. ve Karlan, B. Y. (2010). Ovaryan ve Tubal Kanserler. R. S. Gibbs, Y. B. Y. Karlan, A. F. Haney, I. Nygaard (Ed.). Danforth s Obstetrik ve Jinekoloji (10. bs.). (s ). (A. Ayhan, Ç. Taşkıran ve P. Dursun, Çev.). Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri. 76. Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D. ve Cunningham, F. G. (2010). Williams Jinekoloji (Y. Ceylan, Y. Gökhan, A. Halil, G. Ahmet ve A. Gedikbaşı, Çev.). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi. Istanbul. 77. Güner, N. (2006). Jinekolojik Kanserlerde Kemoterapi. Ç. Çiçek, C. Akyürek, Ç. Çelik, A. Haberal (Ed.). Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi (s ). Ankara: Güneş Tıp Kitapevi. 78. Kwekkeboom, K. L., ve Gretarsdottir, E. (2006). Systematic review of relaxation ınterventions for pain. Journal of Nursing Scholarship, 38(3), Bilir, N. ve Çakır, B. (2013). Dünyada Jinekolojik Kanserlerin Epidemiyolojisi. A. Ayhan (Ed.). Jinekolojik Onkoloji (s.2535). Ankara: Güneş Tıp Ktabevi. 80. Seavarsdottir, T., ve Fridriksdottir, N. (2006). Quality of life, symptoms of anxiety and depression, and rehabilitation needs of people receiving chemotherapy for cancer at the initation of chemotherapy and three months later. Oncology Nursing Forum, 33(2), Küçüköztaş, N. ve Altundağ, Ö. (2013). Kemoterapi Uygulamalarının Temel Prensipleri. A. Ayhan (Ed.). Jinekolojik Onkoloji (s ). Ankara: Güneş Tıp Ktabevi.

129 Ferguson, T. ve Gor, M. (2009). Basic Principles of Chemotherapy and Drugs in Gynecologic Oncology. A. Ayhan, M. Gültekin ve P. Dursun (Ed.) Texbook of Gynaecological Oncology (s. 335). Ankara: Güneş Publishing. 83. Ricevuto, E., Bruera, G., ve Marchettii P. (2010). General principles of chemotherapy. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 14(4), Gürel, D. K. (2007). Hematoloji Kliniklerinde Kemoterapi Uygulanan Hastaların Yaşam Kalitesi Ve Bunu Etkileyen Faktörlerin İncelenmesi, Yüksek Lisans tezi, Çukurova Üniversitesi, Adana. 85. Tan, M., ve Şahin, Z. A. (2009). Kemoterapi Alan Hastaların Hemşirelik Bakımından, Memnun Olma Durumlarının İncelenmesi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 12(3), Khorshid, L., ve Yapucu, Ü. (2005). Tamamlayıcı Tedavilerde Hemşirenin Rolü. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 8(2), Muslu, K. G., ve Öztürk, C. (2008). Tamamlayıcı ve Alternatif Tedaviler ve Çocuklarda Kullanımı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 51, National Center for Complementary and Alternative Medicine. (2014). Complementary, Alternative, or Integrative Health: What s In a Name? Erişim: 23 Ağustos HA_ pdf 89. Barnes, P. M., Bloom, B., ve Nahin, R. L. (2008). Complementary and alternative medicine use among adults and children: United States, National Health Statistics Report, 12, Rafferty, A. P., McGee, H. B., Miller, C. E., ve Reyes, M. (2002). Prevalence of complementary and alternative medicine use: statespecific estimates from the 2001 Behavioral Risk Factor Surveillance System. American Journal of Public Health, 10, Mao, J. J., Farrar, J. T., Sharon, X. X., Marjorie, A. B., ve Katrina, A. (2007). Use of complementary and alternative medicine and prayer among a national sample of cancer survivors compared to other populations without cancer. Complementary Therapies in Medicine, 15, 2129.

130 Swisher, E. M., Cohn, D. E., Barbara, A.G., Parham, J., Herzog, T. J., Rader, J.S., ve diğerleri. (2002). Use of complementary and alternative medicine among women with gynecologic cancers. Gynecologic Oncology, 84, Supoken, A., Chaisrisawatsuk, T., ve Chumworathayi, B. (2009). Proportion of gynecologic cancer patients using complementary and alternative medicine. Asian Pasific Journal of Cancer Prevention, 10, Molassiotis, A., Ortega, P. F., Pud, D., Ozden, G., Scott, J. A., Panteli, V., ve diğerleri. (2005). Use of complementary and alternative medicine in cancer patients: a European survey. Annals of Oncology, 16, Kaplan, S., Şahin, S., Pınar, G., Peksoy, S., Durukan, A., Uğurlu, Z., ve diğerleri. (2014). Jinekolojik kanserli kadınların tamamlayıcı ve alternatif tedavi (TAT) kullanma durumları ve etkileyen faktörler [Sözel]. 14. Ulusal Jinekolojik Onkoloji Kongresi: Özet Kitabı Kasım 2014Antalya: Bildiriler (s. 160). İstanbul: Figür Kongre ve Organizasyon Anonim Şirketi. 96. Tovey, P., ve Broom, A. (2007). Oncologists and specialist cancer nurses approaches to complementary and alternative medicine and their impact on patient action. Social Science and Medicine, 64, Chong, O. (2006). An integrative approach to addressing clinical issues in complementary and alternative medicine in an outpatient oncology center. Clinical Journal of Oncology Nursing, 10(1), Lengacher, C., Bennett, M., Kip, K., Gonzalez, L., Jacobsen, P., ve Cox, C. (2006). Relief of symptoms, side effects, and psychological distress through use of complementary and alternative medicine in women eith breast cancer. Oncology Nursing Forum, 10, Uğurluer, G., Karahan, A., Edirne, T., ve Şahin, H. A. (2007). Ayaktan kemoterapi ünitesinde tedavi alan hastaların tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamalarına başvurma sıklığı ve nedenleri. Van Tıp Dergisi, 14(3), Booth, B. (1994). Reflexology. Nursing Times, 90(1), Tiran, D., ve Chummun, H. (2004). Complementary therapies to reduce physiological stress in pregnancy. Complementary Therapies in Nursing and Midwifery, 10(3),

131 Givens, K. (2004). From the bottom of my sole refleksology. Home Health Care Management & Practice, 16(6), Todd, K. (2009). The Effect of Therapeutic Reflexology on Cervical Cancer Patients Receiving Radiation Oncology. Yüksek Lisans tezi, University of Johannesburg, Güney Afrika Akçay, Ş. (2014). Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp (GTT) Uygulamaları Yönetmeliği Sonrası. Toraks Bülteni. 44, Van den BeukenVan everdingen, M. H. J., Rijke J. M., Kessels, A. G, Schouten, H. C., Kleef, V. M., ve Patijin J. (2007). Prevalence of pain ini patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Annals of Oncology, 18(9), Stuart, A., Nesbit, G., ve Nesbit, S. A. (2009). Cancer Pain. D. S. Ettinger. (Ed.). D. S. Ettinger. (Ed.). Supportive Care in Cancer Therapy. (s. 3344). Totowa: Humana Press Therapy. (s. 3344). Totowa: Humana Press Portnow, J., Lim, C., ve Grossman, S. A. (2003). Assessment of pain caused by invasive procedures in cancer patient. Journal of National Comprehensive Cancer Network; 1, Xavier, R. (2007). Facts on reflexology. Nursing Journal of India, 98(1), Putmana, J. A., ve Sunde, M. (1999). Reflexology and its effect on the EEG. Journal of Neurotherapy, 3(2), Wang, M. Y., Tsai, P. S., Lee, P.H., Chang, W. Y., ve Yang, C. M. (2008). The efficacy of reflexology: systematic review. Journal of Advanced Nursing, 62(5), Bishop, E., McKinnon, E., Weir, E., ve Brown, D. W. (2003). Reflexology in the management of encopresis and chronic constipation. Paediatric Nursing, 15(3), Cade, M. (2002). Reflexology. The Kansas Nurse, 77(5), Hughes, C. M., McCullough, C. A., Bradbury, I,. Boyde, C., Hume, D., Yuan, ve diğerleri. (2009). Acupuncture and reflexology for insomnia: a feasibility study. Acupuncture in Medicine, 27,

132 Stephenson, N. L., Weinrich, S. P., ve Tavakoli, A. S. (2000). The effect of foot reflexology on anxiety and pain in patients with breast and lung cancer. Oncology Nursing Forum, 27(1), Wilkinson, S., Lockhart, K., Gambles, M. ve Storey, L. (2008). Reflexology for symptom relief in patients with cancer. Cancer Nursing, (31)5, Ricks, S. (2005). Reflexology practice moving into the new millenniun. Positive Health, Stephenson, N. L., Swanson, M., Dalton, J., Keefe, F. J., ve Engelke, M. (2007). Partnerdelivered reflexology: effects on cancer pain and anxiety. Oncology Nursing Forum, 34, Bolsoy, N. (2008). Perimenstruel Distresin Hafifletilmesinde Refleksolojinin Etkinliğinin İncelenmesi. Doktora tezi, Ege Universitesi,İzmir Mollart, L. (2003). Singleblind trial addressing the differential effects of two reflexology techniques versus rest, on ankle and foot oedema in late pregnancy. Complementary Therapy in Nursing & Midwifery, 9, Tiran, D., ve Chummun, H. (2005). The physiological basis of reflexology and its as a potantial diagnostic toll. Complementary Therapies in Clinical Practice, 11 (1), Anderson, L. (2005). Part one: the ancient healing art of rexlexology, Nursing & Residential Care, 7(7), Hodgson, H. (2000). Does reflexology impact on cancer patients quality of life?, Nursing Standard, 14: Magill, L.,ve Berenson, S. (2008). The conjoint use of music therapy and reflexology with hospitalized advanced stage cancer patients and their families. Palliative and Supportive Care, 6(3), Tovey, P. (2002). A singleblind trial of reflexology for irritable bowel syndrome. British Journal of General Practice, Lett, A. (2002). The future of reflexology. Complementary Therapy in Nursing & Midwifery, 8(2), Stephenson, N. N. (1997). The Effects of Foot Reflexology on Anxiety and Pain in Patients with Breast and Lung Cancer. Doktora tezi, University of South Carolina, Güney Karolina.

133 Scholmesteers, J. J. (2005). The Effect of Reflexology on Joint Pain, Doktora tezi, Case Western Reserve University, Ohio Paulo, H. M. (2011). The Integrated Use of Massage and Psychotherapy in the Treatment of Chronic Pain. Doktora tezi, Alliant International University, Kaliforniya Reflexology Benefits Digestive Health. (t.y.). Erişim: 15 Şubat 2015, Teunissen, S. C. C., Wesker, W., Kruitwagen, C., Haes, H. C. J. M., Voest, E. E:, ve Graeff, A. (2007). Symptom prevalence in patients with ıncurable cancer: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management, 34(1), Yamagishi, A., Morita, T., Miyashita, M., ve Kimura, F. (2009). symptom prevalence and longitudinal followup in cancer outpatients receiving chemotherapy. Journal of Pain and Symptom Management, 37(5), Siegel, R., DeSantis, C., Virgo, K., Stein, K., Mariotto, A., Smith, T., ve diğerleri. (2012). Cancer treatment and survivorship statistics, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 62(4), Kutlu, R., Çivi, S., Börüban, M. C., ve Demir, A. (2011). Kanserli Hastalarda Depresyon ve Yaşam Kalitesini Etkileyen Faktörler. Selçuk Üniversitesi Tıp Dergisi, 27(3), Green, C. R., HartJohnson, T., ve Loeffler, D. R. (2011). Cancerrelated chronic pain: examining quality of life in diverse cancer survivors. Cancer, 117(9), Argyriou, A. A., Koltzenburg, M., Polychronopoulos, P., Papapetropoulos, S., ve Kalofonos, H. P. (2008). Peripheral nerve damage associated with administration of taxanes in patients with cancer. Critical Reviews in Oncology Hematology, 66, Beesley, V., Janda, M., Eakin, E., Obermair, A., ve Battistutta, D. (2007). Lymphedema after gynecological cancer treatment prevalence, correlates, and supportive care needs. Cancer, 109(12), Sun, C. C., Bodurka, D. C., Candice B. Weaver, C. C., Rasu, R.,. Wolf, J. K., ve diğerleri. (2005). Rankings and symptom assessments of side effects from

134 122 chemotherapy: insights from experienced patients with ovarian cancer. Support Care Cancer, 3, Fisch, M. J. (2009). Fatigue in Cancer D. S. Ettinger. (Ed.). Supportive Care in Cancer Therapy. (s ). Totowa: Humana Press Radbruch, L., Strasser, F., Elsner, F., Gonçalves, J. F., Loge, J., Kaasa, S., ve diğerleri. (2008). Fatigue in palliative care patientsan EAPC approach. Palliative Medicine, 22(1), Wolf, S., Barton, D., Kottschade, L., Grothey, A., ve Loprinzi, C. (2008). Chemotherapyinduced peripheral neuropathy: prevention and treatment strategies. European Journal of Cancer, 44 (11), Crew, K. D., Greenlee, H., Capodice, J., Raptis, G., Brafman, L:, Fuentes, D. Ve diğerleri. (2007). Prevalence of joint symptoms in postmenopausal women taking aromatase inhibitors for earlystage breast cancer. Journal of Clinical Oncology, 25(25), Cleeland, C. S., Bennett, G. J., Dantzer, R., Dougherty, P. M., Dunn, A. J., Meyers, C. C., ve diğerleri. (2003). Are the symptoms of cancer and camcer treatment due to a shared biologic mechanism. A cytokineimmunologc model of cancer symptoms. Cancer, 97(11): Raison, C. L., Miller, A. H. (2003). Depression in cancer: new developments regarding diagnosis and treatment. Biological Psychiatry, 54(3), Meeske, M. A., Siegel, S. E., Globe, D. R., Mack, W. J., ve Bernstein, L. (2005). Prevalence and correlates of fatigue in longterm survivors of childhood leukemia. Journal of Clinical Oncology, 23(24), Berger, A.M., ve Higginbotham, P. (2000). Correlates of fatigue during and following adjuvant breast cancer chemotherapy: a pilot study. Oncology Nursing Forum, 27(9), Prins, J. B., Van Der Meer, J. W., ve Bleijenberg, G. (2006). Chronic fatigue syndrome. Lancet, 367(9507), Fernandes, R., Stone, P., Andrews, P., Morgan, R., ve Sharma, S. (2006). Comparison between fatigue, sleep disturbance, and circadian rhythm in cancer inpatients and healthy volunteers: evaluation of diagnostic criteria for cancerrelated fatigue. Journal of Pain and Symptom Management, 32(3),

135 Morrow, G. R., Shelke, A. R., Roscoe, J. A., Hickok, J. T., ve Mustian, K. (2005). Management of cancerrelated fatigue. Cancer Investigation, 23(3), Prue, G., Rankin, J., Allen, J,. Gracey, J., ve Cramp, F. (2006). Cancerrelated fatigue: a ciritical appraisal. European Journal of Cancer, 42(7), Wagner, L. I., ve Cella, D. (2004). Fatigue and cancer: causes, prevalence and treatment approaches. British Journal of Cancer, 91(5), Lawrence, D. P., Kupelnick, B., Miller, K., Devine, D., ve Lau, J. (2004). Evidence report on occurence, assessment, and treatment of fatigue in cancer patient. Journal of the National Cancer Institute. Monographs, (32), Bower, J. E., Ganz, P. A., Desmond, K. A., Bernaards, C., Rowland, J. H., Meyerowitz, B. E., ve diğerleri. Fatigue in longterm breast carcinoma survivors: a longitudinal investigation. Cancer, 106(4), Curt GA, Breitbart W, Cella D, Groopman, J. E., Horning, S. J., Itri, L. M., ve diğerleri. (2000). Impact of cancerrelated fatigue on the lives of patients: new findings from the Fatigue Coalition. Oncologist, 5(5), Fossa, S. D., Dahl, A. A., ve Loge, J. H. (2003). Fatigue, anxiety, and depression in longterm survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology, 21(7), Hjermstad, M. J., Fossa, S. D., Oldervoll, L., Holte, H., Jacobsen, A. B., ve Loge, J. H. (2005). Fatigue in longterm Hodgkin s Disease survivors: a followup study. Journal of Clinical Oncology, 23(27), Nieboer, P., Buijs, C., Rodenhuis, S., Seynaeve, C., Beex, L. V. A., Wall, E., ve diğerleri. (2005). Fatigue and relating factors in highrisk breast cancer patients treated with adjuvant Standard or highdose chemotherapy: a longitudinal study. Journal of Clinical Oncology, 23(33), ReyesGibby, C. C., Aday, L. A., Anderson, K. O., Mendoza, T. R., Cleeland, C. S. (2006). Pain, depression, and fatigue in communitydwelling adults with and without a history of cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 355(21), Osse, B. H. P., Myrra, J. F. J., Dassen, M. V., Schade, E., ve Grol, R. P. (2005). The problems experienced by patients with cancer and their needs for palliative care. Support Care Cancer, 13(9),

136 Steele, R., ve Fitch, M. I. (2008). Supportive care needs of women with gynecologic cancer. Cancer Nursing, 31(4), Saevarsdottir, T., Fridriksdottir, N., ve Gunnarsdottir, S. (2010). Quality of life of symtoms of anxiety and depression of patients receiving cancer chemotherapy: longitudinal study. Cancer Nursing, 33(1), Hofman, M., Ryan, J. L., FigueroaMoseley, C. D., JeanPierre, P., ve Morrow, G. R. (2007). Cancer related fatigue: the scale of the problem. Oncologist, 12(1), Cella, D. F., Lai, J. S., Chang, C. H., Peterman, A., ve Slavin, M. (2002). Fatigue in cancer patients compared with fatigue in the general United States population. Cancer, 94(2), Andrykowski, M. A., Schmidt, J. E., Salsman, J. M., Beacham, A. O., ve Jacobsen, PB. (2005). Use of a case definition approach to identify cancer related fatigue in women undergoing adjuvant therapy for breast cancer. Journal of Clinical Oncology, 23(27), Sadler, I. J., Jacobsen, P. B., BoothJones, M., Belanger, H., Weitzner, M. A., ve Fields, K. K. (2002). Preliminary evaluation of a clinical syndrome approach to assessing cancerrelated fatigue. Journal of Pain and Symptom Management, 23(5), Holzner, B., Kemmler, G., Meraner, V., Maislinger, A., Kopp, M., Bodner, T., ve diğerleri. (2003). Fatigue in ovarian carcinoma patients: a neglected issue? Cancer, 97(6), Kim, M. Y. (2011). Effects of oncology clinical nurse specialists ınterventions on nursingsensitive outcomes in South Korea. Clinical Journal of Oncology Nursing, 15(5), Holland, J. C., ve Evcimen, Y. A. (2009). Depression in Cancer Patients. D. S. Ettinger. (Ed.). Supportive Care in Cancer Therapy. (s ). Totowa: Humana Press Holland, J. H., ve Friedlander, M. M. (2006). Oncology. M. Blumenfield, ve J. J. Straini (Ed.). Psychosomatic Medicine. (s ). PA: Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Öztürk, M. O., ve Uluşahin, A. (2008). Duygulanım Bozuklukları. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları Cilt I. (11. bs). Ankara: Tuna Matbaacılık Ebrahimi, B., Tucker, S. L., Li, D., Abbruzzese, J. L., ve Kurzrock, R. (2004). Cytokines in pancreatic carcinoma. Cancer, 101(12),

137 Musselman, D. L., Lawson, D. H., Gumnick, J. F., Manatunga, A. K., Penna, S., Goodkin, R. S. (2001). Paroxetine for the prevention of depression induced by highdose interferon alfa. The New England Journal of Medicine, 344: Schroevers, M. J., Ranchor, A. V., ve Sanderman, R. (2003). The role of social support and selfesteem in the presence and course of depressive symptoms: a comparison of cancer patients and individuals from the general population. Social Science & Medicine, 57(2), Nelson, C. J., Berk, A. L., Holland, J., ve Roth, A. J. (2010). Are gold Standard depression measures appropriate for use in geriatric cancer patietnts? A Systematic evaluation of selfreport depression instruments used with geriatric cancer, and geriatric cancer samples. Journal of Clinical Oncology, 28(2), Tokgöz, G., Yaluğ, İ., Özdemir, S., Yazıcı, A., Uygun, K., ve Aker, T. (2008). Kanser Hastalarında Majör Depresyon Yaygınlığı ve İlişkili Etkenler. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 9, Ng, C. G., Boks, M. P. M., Zainal, N. Z., ve Wit, N. J. (2010). The prevalence and pharmocotherapy of depression in cancer patients. Journal of Affective Disorders, 131(2011), Massie, M. J. (2004). Prevalence of depression in patients with cancer. Journal of National Cancer Institutes Monographs, 32, McDaniel, J. S., Musselman, D. L., Porter, M. R., ve Reed, D. A., ve Nemeroff, C. B. (1995). Depression in patients with cancer: diagnosis, biology, and treatment. Formerly Archives of General Psychiatry, 52(2), Parker, P. A., Baile, W. F., De Moor, C., ve Cohen, L. (2003). Psychosocial and Demographic Predictors of Quality of Life in a Large Sample of Cancer Patients. PsychoOncology, 12(2), Yıldırım, N. K., Özkan, M., Özkan, S., Özçınar, B., Güler, S. A., ve Özmen, V. (2009). Meme Kanserli Hastaların Tedavi Öncesi ve Sonrası Anksiyete, Depresyon, Yaşam Kalitesi. Nöropsikiyatri Arşivi, 46(1), Durmuşoğlu, F., ve Erenus, M. (2000). Nörovejetatif Semptomlar. E. Ertüngealp, H. Seyisoğlu (Ed.). Menopoz ve Osteoporoz (s. 2326). İstanbul: Form Reklam Hizmetleri.

138 Eker, E. (2000). Menopozda Psikiyatrik Sendromlar ve Cinsellik. E. Ertüngealp, H. Seyisoğlu (Ed.). Menopoz ve Osteoporoz (s. 39). İstanbul: Form Reklam Hizmetleri Erel, T. (2000). Menopozda Genitoüriner Trofik Bozukluklar. E. Ertüngealp, H. Seyisoğlu (Ed.). Menopoz ve Osteoporoz (s. 42, 6366). İstanbul: Form Reklam Hizmetleri Wenzel, L. B., Donnelly, J. P., Fowler, J. M., Habbal, R., Taylor, T. H., Aziz, N., ve diğerleri. (2002). Resilience, reflections, and residual stress in ovarian cancer survivorship: a gynecologic oncology group study. Psycho Oncology, 11(2), Dansuk, R., Ağargün, M., Kars, B., Ağargün, H. P., Turan, C., ve Ünal, O. (2002). Evaluation of the Psychosocial Characteristics of Gyneacologic Cancer Patients. Türkiye Klinikleri Journal of Gynecology Obstetrics;12(2), Pınar, G., Algıer, L., Çolak, M., ve Ayhan, A. (2008). Jinekolojik Kanserli Hastalarda Yaşam Kalitesi. Uluslararası Hematoloji Onkoloji Dergisi, 3(18), McCorkle, R., Tang, S. T., Greenwald, H., Holcombe, G., ve Lavery, M. (2006). Factors related to depressive symptoms among longterm survivors of cervical cancer. Health Care for Women International, 27(1), Sabuncuoğlu, S., ve Özgüneş, H. (2011). Kemoterapi, Serbest Radikaller ve Oksidatif Stres. Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dergisi, 31(2), Alferi, S. M., Carver, C. S., Antoni, M. H., Weiss, S., ve Duran, R. E. (2001). An exploratory study of social support, distress, and life disruption among lowincome Hispanic women under treatment for early stage breast cancer. Health Psychology, 20(1): Helgeson, V. S., Snyder, P., ve Seltman, H. (2004). Psychological and physical adjustment to breast cancer over 4 years: Identifying distinct trajectories of change. Health Psychology, 23(1), Manne, S., Ostroff, J., Sherman, M., Glassman, M., Ross, S., ve Goldstein, L. (2003). Buffering effects of family and friend support on associations between partner unsupportive behaviors and coping among women with breast cancer. Journal of Social and Personal Relationship, 20(6), Osborne, R. H., Elsworth, G. R., ve Hopper, J. L. (2003). Agespecific norms and determinants of anxiety and depression in 731 women with breast cancer

139 127 recruited through a populationbased cancer registry. European Journal of Cancer, 39(6), Owen, J. E., Klapow, J. C., Roth, D. L., Nabell, L., ve Tucker, D.C. (2004). Improving the effectiveness of adjuvant psychological treatment for women with breast cancer: the feasibility of providing online support. Psycho Oncology, 13(4), Fulcher, C. D., Badger, T., Gunter, A. K., Marrs, J. A., ve Reese, J. M. (2008). Putting evidence into practice: interventions for depression. Clinical Journal of Oncology Nursing, 12(1), Marrs, J. A. (2006). Stress, fears, and phobias: The impact of anxiety. Clinical Journal of Oncology Nursing, 10(3), Sheldon, L. K., Swanson, S., Dolce, A., Marsh, K., ve Summers, J. (2008). Putting evidence ınto practice: evidencebased ınterventions for anxiety. Clinical Journal of Oncology Nursing, 12(5), Federchuk, M. K., Mediondo, O. A., ve Matar, J. R. (2003). Improving community cancer care: Bringing psychosocial support to private practice. Journal of Psychosocial Oncology, 21(2), Buzlu, S., ve Daştan, N. B. (2010). Psikososyal SorunlarAnksiyete. G. Can (Ed.). Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Bakım (s ). İstanbul: Nobel Matbaacılık Karayurt, Ö. (2014). Hemşirelik Oturumu: Kanser tedavisi alan hastaya verilen eğitimin yaşam kalitesine etkisi. 5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi. 5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongre Kitabı Mart 2014, Antalya. Bildiriler (s ). İstanbul: DMR Kongre Organizasyon Güvenal, T. (2013). Jinekolojik Kanserlerde Yaşam Kalitesi. A. Ayhan (Ed.). Jinekolojik Onkoloji (s ). Ankara: Güneş Tıp Ktabevi Mellon, S., Northouse, L., ve Weiss, L. (2006). A populationbased study of the quality of life cancer survivors and their family care givers. Cancer Nursing, 29(2), Sacerdoti, R. C., Lagana, L., Koopman, C. (2010). Altered sexuality and body image after gynecological cancer treatment: how can psychologists help? Professional Psychology Research Practice, 41(6),

140 Skjeldestad, F. E., ve Rannestad, T. (2009). Urinary incontinence and quality of life in longterm gynecological cancer survivors: A populationbased crosssectional study. Acta Obstetrica et Gynecologica, 88(1), Matulonis, U. A., Kornblith, A., Lee, H., Bryan, J., Gibson, C:, Wells, C. ve diğerleri. (2008). Longterm adjustment of early stage ovarian cancer survivors. International Journal Gynecological Cancer, 18(6), Le, T., Hopkins, L., Fung, K., ve Fung, M. F. K. (2005). Quality of life assessment during adjuvant and salvage chemotherapy for advance stage epithelial ovarian cancer. Gynecologic Oncology, 98(1), Ding, Y., Zhu, Y. L., ve Zhang, M. F. (2007). Quality of life of chinese patients with ovarian malignancies during chemotherapy under condition of no recurrence. Cancer Nursing, 30(3), Yeşilbalkan, Ö. U., Akyol, A. D., Çetinkaya, Y., Altın, T., ve Ünlü, D. (2005). Kemoterapi Tedavisi Alan Hastaların Tedaviye Bağlı Yaşadıkları Semptomlar ve Yaşam Kalitesine Olan Etkisinin İncelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 21 (1), Dayapoğlu, N. (2009). Multiple Sklerozlu Hastalarda Progresif Gevşeme Egzersizlerinin Yorgunluk Ve Uyku Kalitesi Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi, Doktora tezi, Atatürk Üniversitesi, Erzurum Lichstein, K. L., Taylor, D. J., McCrae, C. S., ve Thomas, S. J. (2013). Relaxation for Insomnia, Behavioral Treatments for Sleep Disorders [Elektronik Sürüm]. A. R. Wolfson ve H. E. MontgomeryDowns. (Ed.). The Oxford Handbook of Infant, Child and Adolescent Sleep and Behaviour (s. 4554). New York: Oxford University Press Stuart, G. W. (2001). Cognitive Behavioral Therapy (7. bs.). G. W. Stuart ve M. T. Laraia (Ed.). Principles and Practice of Psychiatric Nursing (s ). USA: Mosby, Inc Yavuz, M. (2006). Ağrı Değerlendirme Yöntemleri. F. E. Aslan (Ed.). Ağrı: Doğası ve Kontrolü (s ). İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık Mart Matbaacılık Sanatları Varvogli, L., ve Darviri, C. (2011). Stress management techniques: evidencebased procedures that reduce stress and promote health. Health Science Journal, 5(2), 7489.

141 Demiralp, M., Oflaz, F., ve Kömürcü, S. (2010). Effects of relaxation training on sleep quality and fatigue in patients with breast cancer undergoing adjuvant chemotherapy. Journal of Clinical Nursing, 19(8), Luebbert, K., Dahme, B., ve Hasenbring, M. (2001). The effectiveness of relaxation training in reducing treatmentrelated symptoms and improving emotional adjustment in acute nonsurgical cancer treatment: a metaanalytical review. PsychoOncology, 10(6), Demiralp, M., Oflaz, F. (2007). Bilişsel davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 8, Ergen H. (2010). Endoskopi Ugulanan Hastalarda Progresif Gevşeme Egzerszilerinin İşlemin ve Ağrının Algılanması ile Yaşam Bulgularına Etkisinin İncelenmesi, Yükseklisans tezi, Atatürk Üniversitesi, Erzurum Kaplan E. (2012). Diyaliz Hastalarında Progresif Gevşeme Egzersizlerinin Ağrı, Yorgunluk ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi, Yükseklisans tezi, Gaziantep Üniversitesi, Gaziantep Özdemir F. (2008). Histerektomi Sonrası Yaşama Yönelik Verilen Eğitim ile Progresif Gevşeme Egzersizlerinin Anksiyete Düzeyine Etkisi, Doktora tezi, Atatürk Üniversitesi, Erzurum Pawlow LA., Jones GE. (2002). The impact of abbreviated progressive muscle relaxation on salivary cortisol. Biological Psychology, 60(1), Sheu, S., Irvin, B. L., Lin, H. S., ve Mar, C. L. (2003). Effects of progressive muscle relaxation on blood pressure and pyschosocial status for clients with essential hypertension in Taiwan. Holistic Nursing Practice, 17(1), Anderson, R.E., ve Seniscal, C. A. (2001). A comparison of selected osteopathic treatment and relaxation for tensiontype headaches. Headache, 46(8), Wilk, C., ve Turkoski, B. (2001). Progressive muscle relaxation in cardiac rehabilitation: a pilot study. Rehabilitation Nursing, 26(6), Ghafari, S., Ahmadi, F., Nabavi, M., Anoshirvan, K., Memarian, R., ve Rafatbakhsh, M. (2009). Effectiveness of applying progressive muscle

142 130 relaxation technique on quality of life of patients with multiple sclerosis. Journal of Clinical Nursing, 18(15), Crider, D. L. (2009). Section Three: Principles of Cancer Management: Complementary and Alternative Medicine (CAM). S. Newton, M. Hickey, ve J. Marrs. Mosby s Oncology Nursing Advisor: A Comprehensive Guide to Clinical Practice (s ). Canada: Mosby Elsevier Musella, M. L. (2009). Section Three: Principles of Cancer Management: Complementary and Alternative Medicine Therapies, Reflexology. S. Newton, M. Hickey, ve J. Marrs. Mosby s Oncology Nursing Advisor: A Comprehensive Guide to Clinical Practice (s. 336). Canada: Mosby Elsevier Turgay, S.A., Khorshid, L., ve Eser, I. (2008). Effect of the first chemotherapy course on the quality of life of cancer patients in Turkey. Cancer Nursing, 31(6), Akgül, E., ve Akbulut, M. D. (2014). Use of complementary and alternative medicine in patients with cancer in Turkey. Journal of USChina Medical Science, 11(3), Akyol, A. D., ve Öz, B. (2011). The use of complementary and alternative medicine by patients with cancer: in Turkey. Complementary Therapies in Clinical Practice, 17, Zeller, T., Muenstedt, K., Stoll, C., Schweder, J., Senf, B., Ruckhaeberle, E., ve diğerleri. Potential interactions of complementary and alternative medicine with cancer therapy in outpatients with gynecological cancer in a comprehensive cancer. Journal of Cancer Research Clinical Oncology, 139, Nazik, E., Nazik, H., Api, M., Kale, A., ve Aksu, M. (2012). Complementary and alternative medicine use by gynecologic oncology patients in Turkey. Asian Pasific Journal of Cancer Preventation, 13, Archer, S., ve Forshaw, M. J. (2015). Using a randomised trial (RCT) methodology in CAM research with gynecological cancder patients: A

143 131 commentary on the perks and pitfalls. Complementary Therapies in Clinical Practice, 21, Eschiti, V. S. (2007). Lesson from comparison of CAM use by women with femalespesific cancers to others: it s time to focus on interaction risks with CAM therapies. Integrative Cancer Therapies, 6(4), Micke, O., Bruns, F., Glatzel, M., Schönekaes, M., Micke, P., Mücke, R. ve diğerleri. (2009). Predictive factors for the use of complementary and alternative medicine (CAM) in radiation oncology. European Journal of Integrative Medicine, 1, Oncology Nursing Society [ONS] (t.y.). Erişim: 2 Ağutos 2015, Mitchell, S.A., Hoffman, A.J., Clark, J. C., DeGennaro, R. M., Poirier, P., Robinson, C. B. ve diğerleri. (2014). Putting evidence ınto practice: an update of evidencebased ınterventions for cancerrelated fatigue during and following treatment. Clinical Journal of Oncology Nursing, 18(6), Smith, P. R., Cope, D., Sherner, T. L., ve Walker, D. K (2014). Update on researchbased ınterventions for anxiety in patients with cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing, 18(6), Fulcher, C.D., Kim, H. J., Smith, P. R., ve Sherner, T. L. (2014). Putting evidence ınto practice: evidencebased ınterventions for depression. Clinical Journal of Oncology Nursing, 18(6), Chase, D. M., Gibson, S. J., Sumner, D. A., Bea, J. W., ve Alberts, D. S. (2014). Appropriate use of complementary and alternative medicine approaches in gynecologic cancers. Current Treatment Options in Oncology, 15, Akyüz, A., Dede, M., Çetintürk, A., Yavan, T., Yenen, M.C., Sarıcı, S. Ü., ve diğerleri. (2007). SelfApplication of complementary and alternative medicine by patients with gynecologic cancer. Gynecologic and Obstetric Investigation, 64, Haugen, D. F., Hjermstad, M. J., Hagen, N., Caraceni, A., Kaasa, S., & European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC). (2010). Assessment and classifi

144 132 cation of cancer breakthrough pain: A systematic literature review. Pain, 149 (3), Teunissen, S., Wesker, W., Kruitwagen, C., Haes, H., Voest, E. E., ve Graeff, A. (2007). Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management, 34, Ransom, S., Pearman, T. P., Philip, E. ve Anwar, D. (2013). Adult CancerRelated Pain. R. J. Moore. (Ed.). Handbook of Pain and Palliative Care (s ). New York: Springer Science+Business Media Pujol, L.A.M., ve Monti, D. A. (2007). Managing cancer pain with nonpharmacologic and complementary therapies. The Journal of the American Osteopathic Association, 107(12), Stephenson, N., Dalton, J. A., ve Carlson, J. (2003). The effect of foot reflexology on pain in patients with metastatic cancer. Applied Nursing Research, 16(4), Hodgson, N.A., ve Lafferty, D. (2012). Reflexology versus Swedish massage to reduce physiologic stres and pain and improve mood in nursing home residents with cancer: a pilot trial. EvidenceBased Complementary and Alternative Medicine, 2012, Cassileth, B. R., ve Vickers, A.J. (2004). Massage therapy for symptom control: outcome study at a major cancer center. Journal of Pain and Symptom Management, 28(3), Myers, C. D., Walton, T., Bratsman, L., Wilson, J., ve Small, B. (2008). Massage modalities and symptoms reported by cancer patients: narrative review. Journal of the Society for Integrative Oncology, 6(1), Lacey, M. D. (2002). The effects of foot massage and reflexology on decreasing anxiety, pain, and nausea in patients with cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing,6(3), Kwekkeboom, K. L., Wanta, B., Bumpus, M. (2008). Individual difference variables and the effects of progressive muscle relaxation and analgesic imagery interventions on cancer pain. Journal of Pain and Symptom Management, 36(6),

145 Anderson, K. O., Cohen, M. Z., Mendoza, T. R., Guo, H., Harle, M. T., ve Cleeland, C. S. (2006). Brief cognitivebehavioral audiotape ınterventions for cancerrelated pain. Cancer, 107(1), Devine, E. C. (2003). Metaanalysis of the effect of psychoeducational interventions on pain in adults with cancer. Oncology Nursing Forum, 30(1), Arye, E. B., Schiff, E., Steiner, M., Keshet, Y. ve Lavie, O. (2012). Attitudes of patients with gynecological and breast cnacer toward integration of complemantary medicine in cancer care. International Journal of Gynecological Cancer, 22(1), Verma, S., ve Gallagher, R. M. (2000). Evaluating and treating comorbid pain and depression. International Review of Psychiatry, 12, Yıldırım, Y. K., Uyar, M., ve Fadıllıoğlu, Ç. (2005). Kanser Ağrısı ve Yaşam Kalitesi. Ağr, 17(4), Tütüncü, R., ve Günay, H. (2011). Kronik Ağrı, Psikolojik Etmenler ve Depresyon. Dicle Tıp Dergisi, 38 (2): Tavoli, A., Montazeri, A., Roshan, R., Tavoli, Z., ve Melyani, M. (2008). Depression and quality of life in cancer patients with and without pain: the role of pain beliefs. BMC Cancer, 8(177), Kohara, H., Miyauchi, T., Suehiro, Y., Ueoka, H., Takeyama, H., ve Morita, T. (2004). Combined modality treatment of aromatherapy, footsoak, and reflexology relieves fatigue in patients with cancer. Journal of Palliative Medicine,7, Schmidt, M. E., Wiskemann, J., Roosen, H. K., Knicker, A. J., Habermann, N., Schneeweiss, A. ve diğerleri (2013). Progressive resistance versus relaxation traninig for breast cancer patients during adjuvant chemotherapy: design and rationale of a randomized controlled trial (BEATE study). Contemporary Clinical Trials, 34, Potthoff, K., Schmidt, M., Wiskemann, J., Hof, H., Klassen, O., Nina, H., ve diğerleri. (2013). Randomized controlled trial to evaluate the effects of

146 134 progressive resistance training compared to progressive muscle relaxation in breast cancer patients undergoing adjuvant radiotherapy: the BEST study. BMC Cancer, 13(162), Dimeo, F. C., Thomas, F., Menssen, C. R., Pröpper, F., Mathias, M. (2004). Effect of aerobic exercise and relaxation training on faitgue and physical performance of cancer patients after surgery. A randomised controlled trial. Support Care Cancer, 12, Cheung, Y. L., Molassiotis, A., ve Chang, A. M. (2003). The effect of progressive muscle relaxation training on anxiety and quality of life after stoma surgery in colorectal cancer patients. PsychoOncology, 12, Kim, Y. J., ve Seo, N. S. (2010). Effects of progressive muscle relaxation on nausea, vomiting, fatigue, anxiety, and depression in cancer patients undergoing chemotherapy. Journal of Korean Oncology Nursing, 10(2), , 262. Goerling, U., Jaeger, C., Walz, A., Stickel, A., Mangler, M., ve Meer, E. (2014). The efficacy of shortterm psycho oncological ınterventions for women with gynaecological cancer: a randomized study. Oncology,87, Hernandez, R. M., Ironson, G., Beutler, J., Vera, Y., Hurley, J., Ann, M. ve diğerleri. (2005). Natural killer cells and lymphocytes increase in women with breast cancer following massage therapy. International Journal of Neuroscience, 115(4), Ell, K., Sanchez, K.,Vourlekis, B., Lee, P. J., Johnson, M. D., Lagomasino, I., ve diğerleri (2005). Depression, correlates of depression, and receipt of depression care among lowıncome women with breast or gynecologic cancer. Journal of Clinical Oncology, 23(13), Ross, C.S.K., Hamilton, J., Macrae, G., Docherty, C., Gould, A., ve Cornbleet, M. A. (2002). A pilot study to evaluate the effect of reflexology on mood and symptom rating of advanced cancer patients. Palliative Medicine, 16,

147 DiMatteo, M. R., Lepper, H. S., ve Croghan, T. W. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: metaanalysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Archives of International Medicine, 160 (14), Nordin, K., Berglund, G., Glimelius, B., ve Sjödén, P. O. (2001). Predicting anxiety and depression among cancer patients: a clinical model. European Journal of Cancer, 37 (3), DelgadoGuay, M., Parsons, H. A., Li, Z., Palmer, J. L., ve Bruera, E. (2009). Symptom distress in advanced cancer patients with anxiety and depression in the palliative care setting. Support Care in Cancer, 17, Engquist, B. K., Bevers, D. B., Fitzgerald, M. A., Webster, K., Cella, D., Hu, S., ve diğerleri. (2001). Reliability and validity of the functional assessment of cancer therapyovarian. Journal of Clinical Oncology, 19(6), Wenzel, L.B., Huang, H. Q., Armstrong, D. K., Walker, J. L., ve Cella, D. (2007). Healthrelated quality of life during and after intraperitoneal versus intravenous chemotherapy for optimally debulked ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. Journal of Clinical Oncology, 25(4), Wyatt, G., Sikorskii, A., Rahbar, M. H., Victorson, D., ve You, M. (2012). HealthRelated QualityofLife Outcomes: A Reflexology Trial With Patients With AdvancedStage Breast Cancer. Oncology Nursing Forum, 39(6), Sharpe, P. A., Williams, H. G., Granner, M. L., ve Hussey, J. R. (2007). A randomized study of the effects of massage therapy compared to guided relaxation on wellbeing and stress perception among older adults. Complementary Therapies in Medicine, 15, Sliz, D. (2009). A Survey of the Brain Regions Affected by Acute Massage Therapy: a Functional Magnetic Resonance Imaging (fmri) Pilot Study. Yükseklisans tezi, Carleton University, Ontario.

148 EK1. İZİN BELGELERİ

149 EK2. İZİN BELGELERİ

150 EK3. İZİN BELGELERİ

151 EK4. İZİN BELGELERİ

152 EK5. İZİN BELGELERİ

153 EK6. İZİN BELGELERİ

154 EK7. İZİN BELGELERİ

155 EK8. İZİN BELGELERİ

156 EK9. İZİN BELGELERİ

157 EK10. İZİN BELGELERİ ASGARİ BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU Doküman Adı: KADB F.23R.00 Yayın Tarihi: Sayfa No: 145/202 Onaylayan: Daire Başkanı 1. Bu çalışma bir doktora tezi araştırmasıdır. 2. Araştırmanın amacı, tedavi sürecinde refleksoloji (ayaklara ve ellere özel tekniklerle uygulanan bir tür masaj) ve ilerleyici kas gevşeme egzersizlerinin; ağrı, yorgunluk, anksiyete ve depresyon üzerine etkisini belirlemek, sizin bu müdahalelerden memnuniyetinizi değerlendirmektir. 3. Bu çalışmada ayaklarda belli bölgelere masaj uygulanacaktır. İlerleyici kas gevşeme egzersizleri için derin nefes alışverişleri eşliğinde kasları kasma ve gevşetme egzersizleri yapılacaktır. 4. Refleksoloji (ayaklara ve ellere özel tekniklerle uygulanan bir tür masaj) ve ilerleyici kas gevşeme egzersizleri gruplarına bireyler rastgele atanacaktır. 5. Araştırma sırasında uygulanacak olan yöntemler, refleksoloji (ayaklara ve ellere özel tekniklerle uygulanan bir tür masaj) müdahalesi ve derin nefes alışverişleri eşliğinde ilerleyici kas gevşeme egzersizleridir. 6. Sizin bu çalışmadaki sorumluluğunuz, 8 hafta boyunca müdahalelere katılmaktır, ancak araştırmadan ayrılmak isterseniz istediğiniz zaman çalışmayı bırakabilirsiniz. 7. Araştırmanın deneysel kısımları, size 8 hafta boyunca refleksoloji (ayaklara ve ellere özel tekniklerle uygulanan bir tür masaj) ve derin nefes alışverişleri eşliğinde ilerleyici kas gevşeme egzersizleri uygulandıktan sonra bu müdahalelerin etkinliği ağrı, yorgunluk, anksiyete, depresyon ve yaşam kalitesini ölçen soru formları ile değerlendirilecektir. 8. Müdahaleler öncesi doldurulacak olan veri toplama formunda; tanınızı, yaşınızı, eğitim durumuzu, çalışma durumunuzu, sağlık güvencenizi, gelir durumunuzu, aile tipinizi, varsa gebelik, çocuk, düşük, küretaj sayınızı, sistemik hastalık öykünüzü, hastaneye başvuru nedeninizi ve bu hastalığınıza veya tedavinize bağlı gelişen

158 problemlere yönelik herhangi bir tamamlayıcı/alternatif/destekleyici tedavi uygulanıp uygulanmadığı değerlendirilecektir. 9. Müdahaleler öncesi ve sonrası toplamda 3 defa olmak üzere, ağrı ve yorgunluk öykünüz ile depresyon ve anksiyete semptomlarınızı değerlendiren 4 adet ölçek uygulanacaktır. Ayrıca, hastalık ve tedaviniz sonrası yaşam kalitenizdeki değişimleri ölçen bir ölçek uygulanacaktır. 10. Bu çalışmada maruz kalacağınız herhangi bir risk veya rahatsızlık yoktur. 11. Araştırmadan makul ölçüde beklenen yararlarla ilgili olarak sizin açınızdan hedeflenen herhangi bir klinik yarar olmadığında, bu durum ile ilgili olarak bilgilendirileceksiniz ve isterseniz çalışmadan ayrılabileceksiniz. 12. Bu çalışmada, refleksoloji ve ilerleyici kas gevşeme egzersizleri dışında size uygulanabilecek herhangi bir alternatif yöntem veya tedavi yoktur. 13. Müdahaleler size ev ziyaretleri ve/veya hastaneye gelişiniz sırasında yapılacaktır. 14. Araştırmaya katılımınız sizin isteğinize bağlıdır ve istediğiniz zaman, herhangi bir cezaya veya yaptırıma maruz kalmaksızın, hiçbir hakkınızı kaybetmeksizin araştırmaya katılmayı reddedebilir veya araştırmadan çekilebilirsiniz. 15. İzleyiciler, yoklama yapan kişiler, Etik Kurul, Kurum ve diğer ilgili sağlık otoritelerin sizin orijinal tıbbi kayıtlarınıza doğrudan erişim hakları vardır, ancak bu bilgiler gizli tutulacaktır, yazılı bilgilendirilmiş gönüllü olur formunun imzalanmasıyla siz veya yasal temsilciniz söz konusu erişime izin vermiş olacaktır. 16. İlgili mevzuat gereğince kimliğinizi ortaya çıkaracak kayıtlar gizli tutulacaktır, kamuoyuna açıklanmayacak; araştırma sonuçlarının yayımlanması halinde dahi kimliğiniz gizli kalacaktır. 17. Araştırma konusuyla ilgili ve sizin araştırmaya katılmaya devam etme isteğinizi etkileyebilecek yeni bilgiler elde edildiğinde sizin veya yasal temsilciniz zamanında bilgilendirilecektir. 18. Bu araştırma hakkında, kendi haklarınız hakkında veya araştırmayla ilgili herhangi bir beklenilmeyen olay hakkında daha fazla bilgi temin edebilmek için 24 saat temasa geçebileceğiniz kişiler; Hacer Alan ve Füsun Terzioğlu dur. Hacer Alan telefon numarası:

159 19. İstediğiniz zaman çalışmayı sonlandırabilirsiniz. 20. Bu çalışma 8 hafta boyunca sürecektir, dolayısıyla sizden çalışmaya 8 hafta devam etmeniz istenecektir. 21. Araştırmaya katılması beklenen gönüllü sayısı 80 dir. 22. Bu çalışmada sizden elde edilecek herhangi bir biyolojik materyal yoktur. Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formundaki tüm açıklamaları okudum. Bana, yukarıda konusu ve amacı belirtilen araştırma ile ilgili yazılı ve sözlü açıklama aşağıda adı belirtilen hemşire tarafından yapıldı. Araştırmaya gönüllü olarak katıldığımı, istediğim zaman gerekçeli veya gerekçesiz olarak araştırmadan ayrılabileceğimi biliyorum. Söz konusu araştırmaya, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın kendi rızamla katılmayı kabul ediyorum. Lütfen açıklamayı okuduğunuzu, anladığınızı ve müzakere ettiğinizi belirten kelimeleri kendi el yazınızla yazarak, çalışmaya katılmayı kabul ettiğinizi imzalayınız... Gönüllünün adısoyadı: Tarih: İmza: Hasta yakının ifadesi;. Hasta yakınının adısoyadı: İmzası: Araştırmacının adısoyadı: Hacer Alan Tarih:

160 EK11. VERİ TOPLAMA FORMU Vaka No: Görüşme Tarihi: Tel: Adres: Hastane: 1. Hastalığın Hastalığın Tanı Uygulanan Kemoterapötik ajanın Tanısı Evresi Alma Tedavi ismi ve uygulama Zamanı sıklığı, kür sayısı 1. Over kanseri 2. Uterin kanseri 1. Evre I 2. Evre II 3. Evre III ay ay 1. Cerrahi 2. Radyoterapi 3. Kemoterapi 4. Hormon İsmi: Uygulama sıklığı: 3. Serviks terapi Şu an kaçıncı kanseri ay ve kürdesiniz?: üzeri 2. Yaşınız: 3. Medeni durumunuz nedir? 1. Evli 2. Bekar 4. Eğitim durumunuz nedir? 1. ilköğretim ve altı 2. Lise ve üzeri 5. Çalışma durumunuz nedir? 1. Çalışıyor 2. Çalışmıyor 6. Sağlık güvenceniz var mı? 1. Evet 2. Hayır 7. Gelir durumunuzu nasıl algılıyorsunuz? 1. Kötü 2. Orta 3. İyi 8. Aile yapınız nedir? 1. Çekirdek aile 2. Geniş aile 9. Gebelik Sayısı Yaşayan Çocuk Sayısı Düşük Sayısı Küretaj Sayısı

161 10. Hastaya Yönelik Özellikler Var/Evet Yok/Hayır Açıklama Kronik bir hastalığınız var mı? Sürekli kullandığınız bir ilacınız var mı? Ailede başka jinekolojik kanser Kim?... hastası var mı? Hangi kanser türü?... Daha önce üreme sisteminize yönelik ciddi bir rahatsızlık yaşadınız mı? Ne zaman?... Ne problemi yaşadınız? Üreme sistemi rahatsızlığınıza bağlı tedavi aldınız mı? Sıklığı? 1. 6 ayda bir 2. Yılda bir 3. 2 yıl ve üzeri 4. Almadım Sigara kullanıyor musunuz? Günde kaç adet?.... Alkol kullanıyor musunuz? Sıklık 11. Hastalığınızın tanısı konulmadan önce hastaneye başvurma nedeniniz nedir? 1. Kanama 2. Ağrı 3. Anormal bol akıntı 4. Bulantıkusma 5. Kilo kaybı 6. Yorgunluk 7. Diğer

162 12. Daha önce kansere veya tedavinize bağlı yaşadığınız problemlere yönelik alternatif/tamamlayıcı/destekleyici tedaviler uygulandı mı/uyguladınız mı? Tedavi Türü Evet Hayır Açıklama Btkisel ilaçlar (Sarımsak, yeşil çay, ısırgan otu gibi) Vitaminler (E, C, B, A, multivitaminler/mineraller) Biofeedback (Stres karşısında vücudun fiziksel dengesinin korunması için kişinin eğitilmesi.) Hayal kurma Hipnoterapi (Hastalıkların hipnotik yollarla tedavi edilmesi.) Meditasyon (Kişinin derin düşünmesini sağlayan iç huzuru, dingin bilinç hallerini elde etmesi için kullanılan bilinçli bir odaklanma tekniğidir.) Dua Psikoterapi (Kişinin problemleri üzerinde çözüm noktasında hedeflerini belirlediği, bunlarla ilgili çözüm yollarını keşfettiği bir tedavi türüdür.) Yoga Masaj Ne zaman?... Hangisi?... Hangi sıklıkta?... Ne zaman?... Hangi sıklıkta?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?... Ne zaman?... Hangisi?... Hangi sıklıkta?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?...

163 Törapatik dokunma Aromaterapi (Vücuda rahatlatıcı özelliği olan özel aromatik yağlarla masaj uygulanması.) Akupunktur (madeni iğneleri vücudun belli bölgelerine batırarak bireyin rahatlatılması) AkupressürShiatsu (Vücutta belli noktalara parmak ve avuç içi ile basınç uygulayarak kişinin rahatlatılması.) Egzersizler (Aerobik, yürüyüş..gibi) Refleksoloji (Refleksoloji, vücudumuzdaki her organın el, ayak, göz bebeği ve kulaklarda yansıdığı bir yeri olduğu temeline dayanır ve özel tekniklerle bu alanlara özel basınç ve masaj uygulanarak, bu bölgelerde birikerek tıkanıklığa neden olan ve organların işlevlerini olumsuz etkileyen tıkanıklıkları açarak, enerjinin vücuda daha dengeli dağılmasını sağlayan bir tedavidir.) Gevşeme teknikleri (Derin solunum hareketleri ile gevşeme, progresif kas gevşeme egzersizleri ile gevşeme gibi) Diğer Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?... Hangi hastalıklar üzerinde çalışıldı?... Hangi bölgelere uygulandı?... Uygulamadan memnun kaldınız mı?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?... Hangi gevşeme tekniği uygulandı?... Uygulamadan memnun kaldınız mı?... Ne zaman?... Kim uyguladı?... Kaç seans?...

164 EK12. BRİEF AĞRI ENVANTERİ (BAE) 1. Yaşamımız boyunca çoğumuz zaman zaman ağrı çektik (baş ağrısı, incinme, diş ağrısı). Bugün, bu tür günlük ağrılarınızın dışında bir ağrınız oldu mu? 1. Evet 2. Hayır 2. Aşağıdaki şekillerin üzerinde ağrınız olan bölgeleri çizerek işaretleyin. En çok ağrınız olan yeri (X) ile işaretleyerek belirleyin. 3. Lütfen son 24 saat içinde çektiğiniz en kötü ağrının derecesini aşağıdaki sayılardan birini daire içine alarak belirtin Hiç ağrı yok Düşünebileceğiniz En kötü ağrı 4. Lütfen son 24 saat içinde çektiğiniz en hafif ağrının derecesini aşağıdaki sayılardan birini daire içine alarak belirtin Hiç ağrı yok Düşünebileceğiniz En kötü ağrı 5. Lütfen son 24 saat içinde çektiğiniz ağrının ortalama derecesini aşağıdaki sayılardan birini daire içine alarak belirtin Hiç ağrı yok Düşünebileceğiniz En kötü ağrı 6. Lütfen şu anda çektiğiniz ağrının derecesini aşağıdaki sayılardan birini daire içine alarak belirtin Hiç ağrı yok Düşünebileceğiniz En kötü ağrı 7. Ağrınız için ne gibi tedavi veya ilaçlar kullanıyorsunuz?.

165 8. Son 24 saat içinde ağrı için kullandığınız tedavi veya ilaçlar ne kadar rahatlama sağladı? Lütfen elde ettiğiniz rahatlamanın derecesini aşağıdaki yüzdelerden birini daire içine alarak belirtin. %0%10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 % Son 24 saat içinde ağrının sorulan kategorilerde ne kadar engelleme oluşturduğunu aşağıdaki sayılardan birini daire içine alarak belirtin. A.Genel aktiviteniz Hiç engellemiyor Tamamen engelliyor B. Duygusal durumunuz Hiç engellemiyor Tamamen engelliyor C. Yürüme yeteneğiniz Hiç engellemiyor Tamamen engelliyor D. Normal çalışmanız (ev içi ve ev dışındaki çalışmalar) Hiç engellemiyor Tamamen engelliyor E. Diğer insanlarla ilişkileriniz Hiç engellemiyor Tamamen engelliyor F. Uykunuz Hiç engellemiyor Tamamen engelliyor G. Yaşam zevkiniz Hiç engellemiyor Tamamen engelliyor

166 EK13. BRİEF YORGUNLUK ENVANTERİ (BYE) Yaşamımız boyunca çoğumuz zaman zaman yorgunluk veya güçsüzlük (hafif baş ağrısı, burkulma, diş ağrısı) yaşarız. Siz geçen hafta her zamankinden farklı tipte güçsüzlük veya yorgunluk yaşadınız mı? 1. Evet 2. Hayır 1. ŞU ANDA ne kadar yorgunluk yaşadığınızı açıklayan sayıyı daire içine alarak yorgunluğunuzu değerlendiriniz Son 24 saat boyunca HER ZAMANKİ yorgunluk düzeyinizi en iyi tanımlayan sayıyı daire içine alarak yorgunluğunuzu değerlendiriniz Son 24 saat boyunca EN KÖTÜ yorgunluk düzeyinizi en iyi tanımlayan sayıyı daire içine alarak yorgunluğunuzu değerlendiriniz Geçen 24 saat süresince yorgunluğunuzun aşağıdaki aktivitelerinizi ne kadar SINIRLADIĞINI açıklayan sayıyı daire içine alınız. a. Genel aktivitelerinizi b. Ruhsal durumunuzu c. Yürüyebilmenizi d. Normal işlerinizi e. Diğer bireylerle ilişkilerinizi f. Yaşam zevkinizi

167 EK14. BECK ANKSİYETE ENVANTERİ (BAnE) Aşağıda insanların kaygılı ya da endişeli oldukları zamanlarda yaşadıkları bazı belirtiler verilmiştir. Lütfen her maddeyi dikkatle okuyunuz. Daha sonra, her maddede belirtinin (bugün dahil) son bir haftadır sizi ne kadar rahatsız ettiğini aşağıdaki ölçekten yararlanarak maddelerin yanındaki cevabı yuvarlak içine alarak belirleyiniz. 0. Hiç 1. Hafif derecede 2. Orta derecede 3. Ciddi derecede Sizi ne kadar rahatsız etti? Hafif 2. Orta 3. Ciddi Hiç derecede derecede derecede 1. Bedeninizin herhangi bir yerinde uyuşma veya karıncalanma 2. Sıcak / ateş basmaları 3. Bacaklarda halsizlik, titreme 4. Gevşeyememe 5. Çok kötü şeyler olacak korkusu 6. Baş dönmesi veya sersemlik 7. Kalp çarpıntısı 8. Dengeyi kaybetme korkusu 9. Dehşete kapılma 10. Sinirlilik 11. Boğuluyormuş gibi olma duygusu 12. Ellerde titreme 13. Titreklik 14. Kontrolü kaybetme korkusu 15. Nefes almada güçlük 16. Ölüm korkusu 17. Korkuya kapılma 18. Midede hazımsızlık ya da rahatsızlık hissi 19. Baygınlık 20. Yüzün kızarması 21. Terleme (sıcaklığa bağlı olamayan)

168 EK15. BECK DEPRESYON ENVANTERİ (BDE) Aşağıda, kişilerin ruh durumlarını ifade ederken kullandıkları bazı cümleler verilmiştir. Her madde, bir çeşit ruh durumunu anlatmaktadır. Her maddede o duygu durumunun derecesini belirleyen 4 seçenek vardır. Lütfen bu seçenekleri dikkatlice okuyunuz. Son bir hafta içindeki (şu an dahil) kendi duygu durumunuzu göz önünde bulundurarak, size uygun olan ifadeyi bulunuz. Daha sonra, o madde numarasının karşısında, size uygun ifadeye karşılık gelen seçeneği bulup işaretleyiniz. 1 a) Kendimi üzüntülü ve sıkıntılı hissetmiyorum. b) Kendimi üzüntülü ve sıkıntılı hissediyorum. c) Hep üzüntülü ve sıkıntılıyım. Bundan kurtulamıyorum. d) O kadar üzüntülü ve sıkıntılıyım ki artık dayanamıyorum. 2 a) Gelecek hakkında mutsuz ve karamsar değilim. b) Gelecek hakkında karamsarım. c) Gelecekten beklediğim hiçbir şey yok. d) Geleceğim hakkında umutsuzum ve sanki hiçbir şey düzelmeyecekmiş gibi geliyor. 3 a) Kendimi başarısız bir insan olarak görmüyorum. b) Çevremdeki birçok kişiden daha çok başarısızlıklarım olmuş gibi hissediyorum. c) Geçmişe baktığımda başarısızlıklarla dolu olduğunu görüyorum. d) Kendimi tümüyle başarısız biri olarak görüyorum. 4 a) Birçok şeyden eskisi kadar zevk alıyorum. b) Eskiden olduğu gibi her şeyden hoşlanmıyorum. c) Artık hiçbir şey bana tam anlamıyla zevk vermiyor. d) Her şeyden sıkılıyorum. 5 a) Kendimi herhangi bir şekilde suçlu hissetmiyorum. b) Kendimi zaman zaman suçlu hissediyorum. c) Çoğu zaman kendimi suçlu hissediyorum. d) Kendimi her zaman suçlu hissediyorum. 6 a) Cezalandırılması gereken şeyler yaptığımı sanmıyorum. b) Yaptıklarımdan dolayı cezalandırılabileceğimi düşünüyorum. c) Cezalandırılmayı bekliyorum. d) Cezalandırıldığımı hissediyorum.

169 7 a) Kendimden memnunum. b) Kendi kendimden pek memnun değilim. c) Kendime çok kızıyorum. d) Kendimden nefret ediyorum. 8 a) Başkalarından daha kötü olduğumu sanmıyorum. b) Zayıf yanların veya hatalarım için kendi kendimi eleştiririm. c) Hatalarımdan dolayı ve her zaman kendimi kabahatli bulurum. d) Her aksilik karşısında kendimi hatalı bulurum. 9 a) Kendimi öldürmek gibi düşüncelerim yok. b) Zaman zaman kendimi öldürmeyi düşündüğüm olur. Fakat yapmıyorum. c) Kendimi öldürmek isterdim. d) Fırsatını bulsam kendimi öldürürdüm. 10 a) Her zamankinden fazla içimden ağlamak gelmiyor. b) Zaman zaman içimden ağlamak geliyor. c) Çoğu zaman ağlıyorum. d) Eskiden ağlayabilirdim şimdi istesem de ağlayamıyorum. 11 a) Şimdi her zaman olduğumdan daha sinirli değilim. b) Eskisine kıyasla daha kolay kızıyor ya da sinirleniyorum. c) Şimdi hep sinirliyim. d) Bir zamanlar beni sinirlendiren şeyler şimdi hiç sinirlendirmiyor. 12 a) Başkaları ile görüşmek, konuşmak isteğimi kaybetmedim. b) Başkaları ile eskiden daha az konuşmak, görüşmek istiyorum. c) Başkaları ile konuşma ve görüşme isteğimi kaybetmedim. d) Hiç kimseyle konuşmak görüşmek istemiyorum. 13 a) Eskiden olduğu gibi kolay karar verebiliyorum. b) Eskiden olduğu kadar kolay karar veremiyorum. c) Karar verirken eskisine kıyasla çok güçlük çekiyorum. d) Artık hiç karar veremiyorum.

170 14 a) Aynada kendime baktığımda değişiklik görmüyorum. b) Daha yaşlanmış ve çirkinleşmişim gibi geliyor. c) Görünüşümün çok değiştiğini ve çirkinleştiğimi hissediyorum. d) Kendimi çok çirkin buluyorum. 15 a) Eskisi kadar iyi çalışabiliyorum. b) Bir şeyler yapabilmek için gayret göstermem gerekiyor. c) Herhangi bir şeyi yapabilmek için kendimi çok zorlamam gerekiyor. d) Hiçbir şey yapamıyorum. 16 a) Her zamanki gibi iyi uyuyabiliyorum. b) Eskiden olduğu gibi iyi uyuyamıyorum. c) Her zamankinden 12 saat daha erken uyanıyorum ve tekrar uyuyamıyorum. d) Her zamankinden çok daha erken uyanıyor ve tekrar uyuyamıyorum. 17 a) Her zamankinden daha çabuk yorulmuyorum. b) Her zamankinden daha çabuk yoruluyorum. c) Yaptığım her şey beni yoruyor. d) Kendimi hemen hiçbir şey yapamayacak kadar yorgun hissediyorum. 18 a) İştahım her zamanki gibi. b) İştahım her zamanki kadar iyi değil. c) İştahım çok azaldı. d) Artık hiç iştahım yok. 19 a) Son zamanlarda kilo vermedim. b) İki kilodan fazla kilo verdim. c) Dört kilodan fazla kilo verdim. d) Altı kilodan fazla kilo vermeye çalışıyorum. Evet... Hayır a) Sağlığım beni fazla endişelendirmiyor. b) Ağrı, sancı, mide bozukluğu veya kabızlık gibi rahatsızlıklar beni endişelendiriyor. c) Sağlığım beni endişelendirdiği için başka şeyleri düşünmek zorlaşıyor. d) Sağlığım hakkında o kadar endişeliyim ki başka hiçbir şeydüşünemiyorum.

171 21 a) Son zamanlarda cinsel konulara olan ilgimde bir değişme fark etmedim. b) Cinsel konularla eskisinden daha az ilgiliyim. c) Cinsel konularla şimdi çok daha az ilgiliyim. d) Cinsel konular olan ilgimi tamamen kaybettim.

172 EK16. YAŞAM KALİTESİ /KANSER HASTASI ENVANTERİ Bu ölçek ile hastalığınızın yaşam kalitenizi nasıl etkilediğini bilmek istiyoruz. Lütfen şu anki yaşamınızı dikkate alarak aşağıdaki soruları yanıtlayınız. Lütfen 0 dan 10 a kadar olan numaralardan size en iyi tanımlayan birini işaretleyiniz (Sıfırdan 10 a kadar yoğunluk artmaktadır). Fiziksel İyilik Hali Aşağıdaki her bir sorununuzun sizin açınızdan boyutu/büyüklüğü 1. Yorgunluk Sorun yok Ciddi sorun var 2. İştah değişiklikleri Sorun yok Ciddi sorun var 3. Ağrı ya da sızı Sorun yok Ciddi sorun var 4. Uyku değişiklikleri Sorun yok Ciddi sorun var 5. Kabızlık Sorun yok Ciddi sorun var 6. Bulantı Sorun yok Ciddi sorun var 7. Adet görme ya da kalabilmede değişme Sorun yok Ciddi sorun var 8. Genel olarak tüm beden sağlığınızın durumu Sorun yok Ciddi sorun var

173 Psikolojik İyilik Hali 9. Şu anda hastalığınız ve tedavinizin sonucu ile başa çıkmanız ne kadar güç? Güç değil Çok güç 10. Yaşam kaliteniz ne kadar iyi? Son derece kötü Mükemmel 11. Ne kadar mutlu olduğunuzu hissediyorsunuz? Hiç Çok fazla 12. Yaşamınızdaki şeylerin, sizin kontrolünüzde olduğunu düşünüyor msunuz? Hiç Tamamiyle 13. Yaşamınızıdan ne kadar memnunsunuz? Hiç Tamamiyle 14. Olayları hatırlama ya da konsantre olma yeteneğiniz şuan nasıl? Son derece kötü Mükemmel 15. Kendinizi ne derece verimli hissediyorsunuz? Hiç Son derece 16. Hastalığınız ya da tedaviniz görüntünüzde değişikliğe neden oldu mu? Hiç Son derece 17. Hastalığınız ya da tedaviniz kendinizi algılama biçiminizde değişikliğe neden oldu mu? Hiç Son derece

174 Hastalığınızın ve tedavinizin, aşağıdaki basamaklarında ne kadar sıkıntı yaşadınız? 18. Teşhisin konulmasına Hiç sıkıntı vermedi Çok sıkıntılı 19. Kanser tedavileri (radyoterapi, kemoterapi, cerrahi) Hiç sıkıntı vermedi Çok sıkıntılı 20. Tedavim tamamlandığından beri Hiç sıkıntı vermedi Çok sıkıntılı 21. Ne kadar kaygılısınız? Hiç sıkıntı vermedi Çok sıkıntılı 22. Ne kadar mutsuzsunuz? Hiç Çok fazla Korku ve endişenizin büyüklüğü; 23. Gelecekte uygulanacak tanı testleri Hiç korkutucu değil Son derece korkutucu 24. İkinci kez kanser olmak Hiç korkutucu değil Son derece korkutucu 25. Kanserinizin tekrarlaması Hiç korkutucu değil Son derece korkutucu 26. Kanserinizin yayılması Hiç korkutucu değil Son derece korkutucu

175 Sosyal Endişeler 27. Hastalığınız ailenizi için ne kadar sıkıntı verici? Hiç Çok fazla 28. Gereksinimlerinizi karşılamak için, başkalarından/çevrenizden yeterli destek aldınız mı? Hiç Çok fazla 29. Hastalığınıza ilişkin almakta olduğunuz bakım, kişisel ilişkilerinizi engelliyor mu? Hiç Çok fazla 30. Cinsel yaşamınız hastalığınızdan etkilendi mi? Hiç Çok fazla 31. Hastalığınız ve tedaviniz iş yaşamınızı ne derece etkiledi? Hiç Çok fazla 32. Hastalığınız ve tedaviniz, evdeki işlerinizi ne kadar etkiledi? Hiç Çok fazla 33. Hastalığınız ve tedaviniz nedeniyle, çevrenizden ne kadar koptuğunuzu hissediyorsunuz? Hiç Çok fazla 34. Hastalığınız ve tedaviniz sonucunda, ne kadar mali yük altına girdiniz? Hiç Çok fazla

176 Manevi İyilik Hali 35. Dua etmek, dini bir kuruma (cami, kilise) gitmek gibi inancınız ile ilgili aktivitelere katılmak sizin için ne kadar önemli? Hiç önemli değil Çok önemli 36. Sizin için meditasyon gibi diğer manevi aktiviteler ne kadar önemli? Hiç önemli değil Çok önemli 37. Kanser teşhisi, manevi yaşamınızı nasıl değiştirdi? Önemsiz Çok önemli 38. Geleceğe yönelik ne kadar belirsizlik yaşıyorsunuz? Hiçbir belirsizlik Çok fazla belirsizlik 39. Hastalığınız yaşamınızda ne kadar olumlu değişiklik yarattı? Hiç Çok fazla 40. Yaşamınızın ve hayatta kalmanızın, bir amacı ya da bir nedeni olduğunu düşünüyormusunuz? Hiç yok Çok fazla 41. Kendinizi ne kadar umutlu hissediyorsunuz? Hiç umutlu değil Çok umutlu

177 EK17. NEFES KOÇLUK EĞİTİMİ SERTİFİKASI

178 EK18. REFLEKSOLOJİ EĞİTİMİ SERTİFİKASI