İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMLU HASTALARDA İMPEDANS KATATERİ İLE GASTROÖZOFAGEAL REFLÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 I T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMLU HASTALARDA İMPEDANS KATATERİ İLE GASTROÖZOFAGEAL REFLÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ DR. TUĞBA ÖBEKLİ TEZ DANIŞMANI: PROF.DR.FİLİZ AKYÜZ İSTANBUL 2014

2 II Bu tez çalışması İstanbul Üniversitesi Rektörlüğü Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından desteklenmiştir. Proje no:37969 Proje adı: İrritabl Bağırsak Sendromlu hastalarda impedans yöntemi ile gastroözofageal reflünün değerlendirilmesi

3 III ÖNSÖZ İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı ihtisasım sırasında bana emeği geçen başta Anabilim Dalı başkanı Prof.Dr.Şükrü Palanduz ve nezdinde tüm hocalarıma, Uzmanlık eğitimim dönemimde ve tez yazım aşamasında her zaman desteği, anlayışı ve sabrı nedeniyle Prof.Dr.Filiz Akyüz hocama, İhtisasım döneminde birlikte çalıştığımız asistan arkadaşlarıma, tez çalışması aşamasında İmpedans incelemelerinin yapılmasında büyük emek harcayan Sayın Bio. Serpil Arıcı ya, Uzm.Dr.Suut Göktürk, Raim iliaz, Sami Evirgen, Bilger Çavuş ve Gastroenteroloji B.D. hocalarına, Uzmanlık eğitimi ve tez yazımı döneminde desteğini hiç esirgemeyen, her zaman yanımda olan ve bana güç veren Dr.Onur Erdoğan a, Hayatımın tüm aşamalarında varlıkları ve desteklerini hep yanımda hissettiğim sevgili aileme sonsuz teşekkür ederim. Teşekkürlerim ve Saygılarımla Dr.Tuğba Öbekli

4 IV İÇİNDEKİLER I-ÖZETLER A- TÜRKÇE ÖZET 1 B- İNGİLİZCE ÖZET 2 II- GİRİŞ VE AMAÇLAR 3 III- GENEL BİLGİLER 4 IV-MATERYAL VE METOD 21 V- BULGULAR 25 VI- TARTIŞMA VE SONUÇ 33 VII- KAYNAKLAR 36 VIII-ÖZGEÇMİŞ VE İLETİŞİM BİLGİLERİ 44

5 V KISALTMALAR İBS GİS GÖR GÖRH ACG NCGS ÇH AÖS ÜÖS BET DMS SAP VKİ SD Ort :İrritabl Bağırsak Sendromu :Gastrointestinal Sistem :Gastroözofageal Reflü :Gastroözofageal Reflü Hastalığı :American College of Gastroenterology :Çölyak olmayan Gluten duyarlılığı (Nonceliac gluten sensitivity) :Çölyak Hastalığı :Alt Özofagus sfinkter :Üst Özofagus sfinkter :Bolusa maruz kalma zamanı (Bolus exposure time) :De Meester Skoru :Semptom ilişki olasılığı (Symptom association probability) :Vücut kütle indeksi :Standart sapma (standart deviation) :Ortalama

6 VI ŞEKİL, TABLO VE GRAFİK DİZİNLERİ Şekil Listesi Şekil 1. İrritabl bağırsak sendromu prevalansı Şekil 2. Fizyopatolojide mikroçevre ve İBS Şekil 3. İBS fizyopatoloji mekanizmaları Şekil 4. Çölyak olmayan gluten duyarlılığı Şekil 5. Beyin bağırsak aksı Şekil 6. Supragastrik ve gastrik geğirti impedans incelemesindeki görüntüsü Şekil 7. Manometri ve impedans ile geğirtinin sınıflaması Şekil 8. Sıvı, hava ve miks tip reflü epizotlarının impedans ile değerlendirilmesi Şekil saatlik ph impedans grafiği Şekil 10. Gastrik geğirme Şekil 11a. Asid reflü ile birlikte gastrik geğirme Şekil 11b. Asid olmayan gastrik geğirti Şekil 12a-b. Asid reflü ile birlikte supragastrik geğirme Şekil 13. Asid olmayan supragastrik geğirti Şekil 14. Tekrarlayan gastrik ve supragastrik geğirti Tablo Listesi Tablo 1. İBS de semptoma dayalı tanı kriterleri Tablo 2. Fonksiyonel hastalıkların anatomik lokalizasyonuna göre sıklığı Tablo 3. Fonksiyonel gastrointestinal hastalıkların birlikte görülme oranları Tablo 4. İBS de klasik alarm semptomları Tablo 5. Fonksiyonel gastrointestinal hastalıklarda sınıflama Tablo 6. Farklı iletkenlikleri olan maddelerin ortalama impedans değerleri Tablo 7. Hasta grubu için çalışmaya dahil edilme ve dışlanma kriterleri

7 VII Tablo 8. Vakaların demografik özellikleri Tablo 9. İBS li hastaların manometri sonuçları Tablo 10. Vakaların impedans sonuçları Grafik Listesi Grafik 1. İBS hastalarındaki semptom oranları Grafik 2. İBS hastalarında GÖR ve dispepsi semptom oranı Grafik 3. İBS li hastalarda toplam gaz reflü sayısı ile toplam asid olmayan reflü sayısı arasındaki pozitif korelasyon Grafik 4. Supragastrik geğirti ile toplam zayıf asid reflü sayısı arasındaki pozitif korelasyon

8 1 İNGİLİZCE ÖZET GASTROESOPHAGEAL REFLUX AND BELCHING IN IRRITABLE BOWEL SYNDROME Background and Aim: Gastroesophageal reflux disease (GERD) and irritable bowel syndrome (IBS) can be overlap. Belching is also often reported symptom and associated with various disorders, including gastroesophageal reflux disease (GERD) and functional gastrointestinal system disorders. However, there is no data about the relation with belching, GERD and irritable bowel syndrome (IBS). We aimed to evaluate the association among IBS, reflux disease and belching. Material-Methods: 12 healthy controls and 25 IBS patients were enrolled in the study. Esophageal manometry, 24 hour ph-impedance (Ohmega; MMS, Enschede, The Netherlands), gastroscopy and colonoscopy were performed in IBS patients. In the control group, impedance study was performed in all subjects. Results were compared to healthy controls. Results: Patients and healthy controls ages were 39.3±13.1 years and 43.1±10.6 years, respectively. The other demographic features (gender, BMI, smoking, alcohol using, etc) were similar (p>0.05). Both belching and reflux symptoms rates were 32% in IBS patients. Mean Demester score was significantly higher in IBS patients (13.8±14.4 vs 6.04±5.6, p=0.027) and 24% of patients had pathologic acid reflux (DMS >14). Gastroscopy was normal in all patients. Manometry was revealed ineffective motility disorders in 28% of IBS patients. SAP positivity was detected in 24% of patients by impedance study. Number of weak acid reflux was also significantly higher in IBS patients (97±56.2 vs 58.2±29.3, p=0.025). The number of supine gas reflux (7.5±6.4 vs 2.42±2.8, p=0.001) and number of supragastric belches was significantly higher in IBS patients (51.2±41.2 vs 25.08±15.2, p=0.035). On the other hand, number of gastric belches was similar in controls and IBS patients (12.1±17.6 vs 4.9±3.8, p=0.575). Although, mean number of weakly acid gas reflux was higher in IBS patients than control group, it was not statistically significant (52±41.1 vs 36.25±20.9, p=0.312). We did not find any IBS symptom correlation with belches. Conclusion: Non-erosive GERD is frequent in IBS patients. This may be related with belching. Key words: reflux, IBS, impedance, belching

9 2 TÜRKÇE ÖZET İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMUNDA GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ VE GEĞİRME Giriş ve Amaç: Gastroözofageal reflü hastalığı (GERH) ve irritabl bağırsak sendromu (İBS) birlikte görülebilir. Geğirme de sık görülen bir semptomdur. Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) ve fonksiyonel gastrointestinal sistem bozuklukları birlikte görülebilir. Ancak, geğirme, GÖRH ve İBS ilişkisi hakkında yeterli veri yoktur. Bu çalışmanın amacı; İBS, reflü hastalığı ve geğirme arasındaki ilişkiyi araştırmaktır. Materyal-metod: 12 sağlıklı kontrol ve 25 İBS li hasta çalışmaya alındı. İBS hastalarında özofageal manometri, 24 saatlik ph-impedans (Ohmega, MMS, Enschede, Hollanda), gastroskopi ve kolonoskopi yapıldı. Kontrol grubunda impedans çalışması tüm katılanlara yapıldı. Sonuçlar sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldı. Bulgular: Hasta ve sağlıklı kontrollerin yaşları sırasıyla 39.3 ± 13.1 yıl ve 43.1 ± 10.6 yıl idi. Diğer demografik özellikler (cinsiyet, VKİ, sigara, alkol kullanma, vb) benzerdi (p> 0.05). İBS hastalarında geğirme ve reflü semptom oranları % 32 idi. Ortalama Demester skoru (DMS) İBS hastalarında anlamlı olarak yüksek bulundu (p = 0.027, 13.8 ± 14.4 vs 6.04 ± 5.6) ve hastaların %24 ünde patolojik asit reflü (DMS> 14) vardı. Gastroskopi tüm hastalarda normaldi. Manometride İBS hastalarının %28 inde inefektif motilite bozukluğu saptandı. Hastaların %24 ünde impedans analizinde anlamlı semptom ilişkisi görüldü (SAP, p<0.05). Zayıf asit reflü sayısı İBS hastalarında istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (97±56.2 vs 58.2±29.3, p=0.025). Yatarken gaz reflü sayısı (7.5±6.4 vs 2.42 ± 2.8, p=0.001) ve supragastrik geğirme sayısı İBS hastalarında (51.2±41.2 vs 25.08±15.2, p=0.035) anlamlı olarak daha yüksekti. Öte yandan, gastrik geğirme sayısı (12.1±17.6 vs 4.9±3.8, p= 0.575) İBS hastaları ve kontrollerde benzerdi. Zayıf asit gaz reflü sayısı kontrol grubuna göre İBS hastalarında daha yüksek saptanmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.312, 52±41.1 vs 36.25±20.9). Geğirme ile herhangi bir İBS semptomu arasında korelasyon izlenmedi. Sonuç: Eroziv olmayan gastroözofageal reflü hastalığı İBS hastalarında sık görülür. Bu geğirme ile ilişkili olabilir. Anahtar kelimeler: Reflü, İBS, impedans, geğirti

10 3 GİRİŞ VE AMAÇ İrritabl Bağırsak Sendromu (İBS) kronik tekrarlayan karın ağrısı veya rahatsızlık hissi ve bağırsak alışkanlığında değişiklik ile karakterize fonksiyonel bir hastalık olup mortalite ve morbiditeyi etkilememekle birlikte hayat kalitesini ciddi oranda bozmaktadır (1-2). İBS; iç hastalıkları uzmanları ve gastroenterologlara başvuru nedenlerinin başında gelmektedir. Tanı Roma Kriterleri olarak bilinen semptomlar ile konulur (3). Toplum kökenli çalışmalarda gastroözofageal reflü (GÖR), disfaji, erken doyma, aralıklı dispepsi, bulantı, kardiyak olmayan göğüs ağrısı gibi üst gastrointestinal sistem (GİS) semptomlarının İBS li hastalarda sık olduğu gösterilmiştir (3-4). GÖR, dispepsi ve İBS farklı hastalıklar olarak değerlendirilse de ortak klinik özellikleri bulunması nedeniyle birlikte görülme olasılığı yüksektir (3). Geğirme izole bir semptom olarak görülebilmekle birlikte gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) ve fonksiyonel gastrointestinal sistem bozuklukları gibi hastalıklarda da sıklıkla birlikte görülebilmektedir. Yapılan çalışmalarda GÖRH ve İBS arasındaki ilişki gösterilmiş olmakla birlikte, geğirme ile ilişkisi hakkında veri yoktur. Ayrıca bu çalışmaların çoğu semptom sorgulaması ve/veya ph metre ile yapılan çalışmalardır. GÖRH tanısında tek başına ph metre incelemesi yetersizdir. İmpedans yöntemi ile 24 saatlik özofagus ph ölçümü semptom olsun veya olmasın GÖR ün varlığını tespit etmek için son zamanlarda kullanılan oldukça yararlı bir yöntemdir. Yeni geliştirilen bu yöntem ile ph düzeyinden bağımsız olarak tüm reflü epizodlarının içeriği, yönü, lokalizasyonu ve bolusun karakterini (sıvı, gaz, miks) saptamak mümkündür. Bugüne kadar literatürde yayınlanmış çalışmalarda GÖRH olanlarda impedans değerlendirmesi olmasına rağmen; İBS hastalarında intraluminal çok kanallı impedans yöntemi ile reflü varlığı ve geğirtiyi değerlendirmek için yapılan bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada, 24 saatlik impedans yöntemi ile IBS hastalarında reflü varlığı ve İBS, GÖR ile geğirti arasındaki ilişki araştırılmıştır.

11 4 GENEL BİLGİLER A-İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMU İBS organik neden olmaksızın, karın ağrısı ve rahatsızlık hissi ile seyreden, dışkı sıklığı ve formunda değişikliklerle karakterize fonksiyonel bir bağırsak hastalığıdır. Hastalık mortalite ve morbiditeyi etkilememekle birlikte hayat kalitesini ciddi oranda bozmaktadır (1-2). İBS; hekimlerin poliklinikte en sık karşılaştığı ve en fazla vakit harcadıkları gastrointestinal sistem hastalığıdır. İlk kez R.Powel tarafından 1812 yılında karın ağrısı, sindirim bozukluğu, gaz ve şişkinlik gibi semptomlarla tarif edilmiştir yılında J.Howship ise kolonik spazm kavramından bahsetmiştir yılında W.Cumming Aynı kişide bazen ishal bazen de kabız oluyor. Bu iki farklı duruma yol açan hangi hastalıktır? ben bunu izah edemiyorum sözleri ile İBS ye dikkat çekmiştir. İBS yıllar içinde mükoz kolit, spastik kolit, sinirli kolon ve irritabl kolon olarak adlandırılmıştır. İBS prevalansı ülkeler arasında değişkenlik göstermektedir (Şekil 1) (7, 12). Kuzey Amerika da İBS prevalansı %10-15, Avrupa da %11.5 olarak bulunmuştur (5-6). Asya ülkelerindeki prevalans genellikle Avrupa ya göre daha düşük olup %0.8 ile %14 arasında değişen oranlar bildirilmektedir (8-9). Ülkemizde İzmir, Sivas, Elazığ ve Diyarbakır da yapılan çalışmalarda İBS prevalansının %6.2 ile %19.1 arasında değiştiği bildirilmiştir (10-11). Şekil 1: İrritabl bağırsak sendromu prevalansı (12)

12 5 Birinci basamak hekimlere başvuran hastaların %12 si, gastroenterologlara başvuranların ise %28-36 sı İBS dir (13). Amerika da yapılan çalışmalarda İBS hastalarının yılda toplam milyon kez doktora gittikleri ve milyar dolar doğrudan, 19.2 milyar dolar dolaylı maliyete neden oldukları bildirilmektedir (14-15). Bu veriler İBS nin epidemiyolojisinin birinci basamaktaki doktorlar, iç hastalıkları uzmanları ve gastroenterologlar tarafından iyi bilinmesi gerekliliğini açıkça ortaya koymaktadır (15). İBS kadınlarda, beyaz ırkta ve 60 yaş altı grupta daha sık görülmektedir. Tipik olarak semptomlar yaş aralığında ortaya çıkmaktadır (16). İBS prevalansı yaşla birlikte hafif düşüş göstermektedir. Buna rağmen hastalık yaşlılık döneminde de ortaya çıkabilmektedir (17). Dünyada ve Türkiye de kadınlarda görülme sıklığı yüksektir; kadın/erkek oranı 2/1-3/1 şeklindedir (18). Diğer pek çok hastalığın aksine, daha çok yüksek sosyoekonomik sınıfın ve uygar yaşam şartlarının İBS gelişme riskini arttırdığı bilinmektedir (19). İBS semptomlarının kronik olması, kür veya efektif tedavi olmayışı hastaların iş ve okul günü kayıplarına, hayat kalitesinde kötüleşmeye neden olmaktadır (20). Diyet psikolojik faktörler, infeksiyon ve bağırsak florasının İBS semptomlarını etkilediği bilinmesine rağmen, bunlar semptomların nedenini açıklamaya yetmemektedir. Genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonu sonucunda gastrointestinal duyu ve motor fonksiyonlarda değişikliklerle birlikte değişen semptomlar oluşmaktadır. Bazı ailelerde sık görülmesi, genetik ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Ancak, diyet, infeksiyon, hayatın erken dönemindeki travma ve stres gibi ortak çevresel faktörlerin katkısıda unutulmamalıdır. Bu paylaşılan çevresel faktörler; sözlü, fiziksel ve cinsel taciz, ev ortamındaki stres kaynakları, öğrenilmiş hastalık davranışı olabilir. Çocukluk dönemindeki taciz olaylarının İBS hastalarında kontrol gruplara göre daha sık olduğu saptanmıştır (21-22). Ev ortamında paylaşılan stres kaynakları da özellikle çocukluk çağında yaşanan kötü olaylar, örneğin ebeveyn kaybı, ciddi bir hastalık, işsizlik, doğal afetler hastalık gelişiminde önemlidir. Halen tüm bu faktörlerin İBS semptomlarını ne kadar ve ne şekilde etkilediği net değildir (23). İBS tanısı organik hastalığı düşündüren alarm semptomları ekarte edildikten sonra semptom kriterleri ile konulur (24-25). İlk kez Manning ve arkadaşları tarafından 1978 de oluşturulan kriterler ışığında İBS li hastaların semptomları tanımlanmış ve tanı koyma amacıyla kullanılmıştır (24).

13 6 Bu semptomlar defekasyon ile karın ağrısının azalması, ağrının sonrasında yumuşak kıvamlı dışkılama, mukuslu dışkılama ve defekasyon sonrasında yeterince boşalamama hissidir (26-27). Klinik araştırma protokollerini standardize etmek için 1992 de ROMA kriterleri yayınlanmıştır de bu kriterler revize edilmiş ve son şeklini 2006 yılında ROMA III kriterleri olarak almıştır. Halen kullanılmaktadır. Tablo 1: Semptoma dayalı İBS tanı kriterleri Manning Rome I Rome II Rome III 1.Defekasyon ile rahatlayan karın ağrısı 2.Ağrı başlangıcı sonrasında gevşek kıvamlı dışkılama 3.Karın ağrısı ile eş zamanlı sık dışkılama 4.Abdominal distansiyon 5.Mukuslu dışkılama 6.Defekasyon sonrasında yeterince boşalamama hissi >12 hafta devamlı veya aralıklı karın ağrısı: 1. defekasyon ile rahatlayan veya 2. dışkılama sıklığında değişiklik ile ilişkili veya 3. dışkı içeriğinde değişiklik ile ilişkili Aşağıdakilerden 2 veya daha fazlasının eşlik etmesi: 1.dışkı sıklığında değişiklik 2.dışkı formunda değişiklik 3.mukuslu dışkılama 4.şişkinlik ve karında distansiyon hissi Yılda >12 hafta süren karında rahatsızlık ve ağrıya aşağıdakilerden en az ikisinin eşlik etmesi: 1.Defekasyon ile rahatlama 2.Dışkılama sıklığında değişikliğe eşlik etme 3.Dışkı şeklindeki değişikliğe eşlik etme Son 3 ayda, ayda en az 3 gün süren tekrarlayıcı karın ağrısı veya rahatsızlık hissinin aşağıdakilerden 2 veya daha fazlası ile birlikte olması ve semptomların hasta başvurusundan 6 ay veya daha uzun süre önce başlaması: 1.Semptomların dışkılama ile hafiflemesi, 2.Dışkılama sıklığındaki değişiklik ile birlikte başlaması, 3.Dışkı formunda değişiklikle birlikte başlaması Roma III kriterlerinde dışkılama sıklığından çok dışkı şekli vurgulanmış ve baskın dışkı şekline göre alt tipler oluşturulmuştur. Roma III kriterlerinde bulunmayan destekleyici semptomlar; anormal dışkılama sıklığı (haftada 3 den az dışkılama veya günde 3 den fazla dışkılama), anormal dışkı şekli, (top gibi/sert veya gevşek/sulu), dışkılama güçlüğü veya defekasyon sonrası yeterince boşalamama hissi, mukuslu dışkılama ve şişkinliktir. İBS alt tipleri 1- Kabızlıkla seyreden İBS (K-İBS); dışkılamaların %25 veya daha fazlasında dışkı sert veya top şeklinde ve dışkılamaların %25 inden azında dışkı sulu veya gevşek 2- İshal ile seyreden İBS (İ-İBS) ; dışkılamaların %25 veya daha fazlasında dışkı gevşek yumuşak lapa gibi cıvık veya sulu ve dışkılamaların %25 inden azında dışkı sert veya top şeklinde

14 7 3- Karışık tip İBS (Değişken İBS); dışkılamaların %25 inde veya daha fazlasında dışkı sert veya topak şeklinde ve dışkılamaların %25 inde veya daha fazlasında dışkı lapa gibi sulu 4- Sınıflandırılamayan İBS; Diğer İBS alt tiplerine uymayan dışkı şekli Toplum kökenli çalışmalarda GÖR, disfaji, erken doyma, aralıklı dispepsi, bulantı, kalp dışı göğüs ağrısı gibi üst GİS semptomlarının İBS li hastalarda sık olduğu gösterilmiştir (3-4). Bu nedenle GÖR, dispepsi ve İBS sıklıkla birlikte görülebilir (28-29). Şişkinlik, gaz, karın gerginliği, karın ağrısı ve sık geğirme toplumda sık görülen semptomlardır (30). Bu semptomlar İBS, fonksiyonel dispepsi gibi fonksiyonel hastalıklara sıklıkla eşlik etmektedir (3-31). Tablo 2: Fonksiyonel hastalıkların anatomik lokalizasyonuna göre sıklığı Hastalıklar sayı yüzde Özofageal hastalıklar Gastroduodenal hastalıklar Abdominal ağrı Bağırsak hastalıkları Biliyer hastalıklar Anorektal hastalıklar Herhangi fonksiyonel GİS hastalığı Toplumda 1/3 oranında herhangi bir fonksiyonel GİS hastalığı mevcut (Tablo 2) (32). Hastaların yaklaşık %20 sinde de en az 2 hastalık birliktedir (Tablo 3). Tablo 3: Fonksiyonel GİS hastalıklarının birlikte görülme oranları (32) Fonksiyonel GİS hastalıkları sayısı sayı Yüzde En az En az En az En az

15 8 İBS li hastalarda stres ile ilişkili bazı hastalıkların görülme sıklığı da normal popülasyonla kıyaslandığında belirgin olarak yüksek bulunmuştur. Fibromiyaljinin genel toplum prevalansı %2 iken, İBS li hastalarda %32.5 dir. Fibromiyaljisi olanlarda, İBS görülme sıklığı %48 olarak bildirilmiştir (33). Kronik yorgunluk sendromunun toplum prevalansı %0.4 iken, İBS li hastalarda kronik yorgunluk sendromu görülme sıklığı %15 tir. İBS li kadınlarda kronik pelvik ağrının, premenstrüel semptomların, dismenorenin ve disparoninin normal bireylerden daha sık olduğu bildirilmiştir. Ayrıca İBS li hastalar genellikle halsizlik, baş ağrısı, sırt ağrısı, pollaküri, uyku bozukluklarından şikayet etmektedirler (34). Birinci basamakta çalışan hekimlerin pozitif semptom kriterlerine yeterince güven duymaması, hastalığın biyolojik bir belirleyicisinin olmaması ve semptomların spesifik olmayıp değişkenlik göstermesi organik hastalığı atlama endişesi ile hastaların sıkça bir üst merkeze sevk edilmesine neden olmaktadır. Klinisyenler İBS ye kesin teşhis koymakta güçlük çekebilirler. İBS semptomlarının ayırıcı tanısı geniştir. Fonksiyonel GİS hastalıkları Roma komitesi ve diğer İBS otoriteleri İBS den şüphelenilen hastalarda ayırıcı tanıya yönelik rutin bazı testler önermektedir (35-36). Organik GİS hastalıklarını dışlamak için serum, dışkı testleri ve kolon görüntülemeleri önerilmektedir (37). Ayırıcı tanıda çölyak hastalığı, besin intoleransı, bakteriyel aşırı gelişim, safra asit malabsorbsiyonu, kronik pankreatit, enterik nöropati/miyopati, GİS infeksiyonu, inflamatuar bağırsak hastalığı, tiroid disfonksiyonu, malignite, metabolik hastalık ve ilaç yan etkisi yer almaktadır. American Collage of Gastroenterology (ACG) tarafından yayınlanan en son kılavuzlarda klinisyenlere anamnezde özellikle alarm semptomları sorgulayarak, semptoma dayalı kriterleri kullanarak İBS tanısı koymaları önerimektedir. Tipik İBS semptomları olan hastada alarm semptomları (>50 yaş, kilo kaybı, kanama, iştahsızlık) yoksa ACG tanısal görüntülemeyi ve dışkı analizlerini rutin pratikte önermemektedir. Alarm semptomları; istemsiz kilo kaybı (>4.5 kg) ateş, titreme, yüksek hacimli ishal (>300 ml/gün), gece ishali, rektal kanama, ailede GİS malignite öyküsü, İBH aile hikayesi, çölyak hastalığı aile öyküsü ve geç başlangıçlı İBS semptomlarıdır (>50 yaş). Alarm semptomlarının organik hastalığı tespit etmedeki özgüllüğü düşük olmasına rağmen, varlığında mutlaka ayrıntılı araştırma yapılmalıdır.

16 9 Tablo 4: İBS de klasik alarm semptomları İstemsiz kilo kaybı Demir eksikliği anemisi İBH aile öyküsü Kolorektal kanser öyküsü Çölyak hastalığı aile öyküsü Rektal kanama Gece ishali Nokturnal ve ilerleyici karın ağrısı İBS fizyopatolojisi tam olarak anlaşılamamış olmasına rağmen multifaktöryel olduğu düşünülmektedir (38). Motor ve duysal disfonksiyon, nöroimmün mekanizmalar, psikolojik faktörler, intraluminal ortamdaki değişiklikler gibi pek çok faktör patogenezde rol almaktadır (Şekil 3) (39). Camilleri ve ark. tarafından İBS fizyopatolojisi özetlenmiş ve biopsikososyal bir bozukluk olduğu belirtilmiş (40). Son yıllarda mikrobiotanın da fizyopatolojide rol aldığına dair bilgiler giderek artmaktadır (Şekil 2). Şekil 2: Fizyopatolojide mikroçevre ve İBS

17 10 Şekil 3: İBS fizyopatoloji mekanizmaları İBS fizyopatolojisi (Şekil 3) aşağıda maddeler halinde özetlenmiştir. I)Motilite bozukluğu GİS kanalı boyunca motilitenin değişmesinin, İBS gelişiminde esas rolü oynadığı ileri sürülmüştür. Görülen bu anormallikler arasında kontraksiyonların sıklığında artış ve düzensiz kontraksiyonlar, kabızlıkla seyreden İBS de uzamış geçiş zamanı, ishalle seyreden İBS de kolesistokinine ve gıda alımına abartılı motor yanıt bulunmaktadır. II)Viseral Aşırı Duyarlılık Visseral aşırı duyarlılık İBS lilerin 2/3 ünde bildirilmektedir. GİS kanalındaki algılama, bağırsak duvarındaki çeşitli reseptörlerin uyarılması sonucu oluşur. Bu reseptörler aferent nöral yol ile spinal kanalın arka boynuzuna ve sonuç olarak beyine sinyalleri iletir. Birçok çalışmada, bağırsak gerilmesi ve şişkinliğinin bağırsaktaki viseral aferent sinirleri uyardığı ve sinirlerde aşırı duyarlılığa neden olduğuna dikkat çekilmiştir. Sonuç olarak normal bağırsak kontraksiyonunda bile İBS li hastalar ağrı ve şişkinlik hissedebilirler (41).

18 11 III) Psiko-Sosyal Faktörler Hastaların %85 inde psikolojik faktörler, GİS yakınmaları başlamadan önce ya da eş zamanlı olarak ortaya çıkmaktadır. İBS li hastalarda depresyon, anksiyete, fobiler, somatizasyon ve panik ataklar arasında güçlü bir ilişki tanımlanmaktadır (42-44). Prospektif bir çalışmada psikososyal faktörlerin (anksiete, uyku bozuklukları, somatik semptomlar) İBS oluşumunda bağımsız risk faktörleri olduğu gösterilmiş (45). IV) Genetik İkizlerde yapılan çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Bazı çalışmalar dizigotik ikizlere göre monozigotik ikizlerde 2 kat fazla İBS olduğunu göstermiştir (46). Fakat 5032 ikizle (888 monozigotik, 982 dizigotik) yapılan başka bir çalışmada iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Ailevi kümelenme üzerine sınırlı çalışmalar karın ağrısı veya bağırsak hastalığı öyküsü olan bir aile bireyi olan kişilerde İBS olma olasılığının 2 kat artmış olduğunu bildirmektedir. Bu potansiyel bağlantılara rağmen halen İBS nin genetik temeli için kesin bir kanıt tespit edilememiştir(47). V) Besin alerjisi Çoğu İBS li hastaların yemek sonrası şikayet bildirmesi nedeni ile besin intoleransının İBS semptomatolojisinde yer aldığı hipotezi birçok çalışmada incelenmiştir (48). Yemek yedikten sonra şikayetlerin artması kolondaki motor aktivitenin fizyolojik olarak artışı ile veya İBS li hastaların aşırı duyarlılıkları ile açıklanabilir (49). Birçok çalışmada çölyak hastalığı ve İBS nin birlikte görüldüğü ileri sürülmüştür. Bir çalışmada villöz atrofi bulunmayan serum Ig G antigliadin antikorları bulunan ve HLA-DQ2 ekspresyonu bulunan hastalarda glutenden fakir beslenmenin ishal ile seyreden İBS hastalarında iyileşme sağladığı gösterilmiştir (50). İBS tanısı konulmadan önce Çölyak tanısı özellikle ishal baskın hastalarda mutlaka dışlanmalıdır. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda bu tablo çölyak olmayan gluten duyarlılığı (NCGS) olarak tanımlanmıştır. Bu durum çölyak hastalığı (ÇH) değil gluten duyarlılığıdır. İshal, abdominal huzursuzluk, ağrı veya şişkinlik şeklinde gastrointestinal yakınmalar olabilir. Bilinen bir mekanizması olmamakla birlikte ÇH ve buğday alerjisinin dışlandığı bu hastalarda gluten kullanımının kesilmesiyle birlikte semptomatik düzelme görülmektedir. Serolojik olarak ve ince bağırsak biyopsisi yönüyle ÇH kriterlerini taşımaz, sadece HLA haplotipleri yönünden uygunluk gösterebilir (51).

19 12 Çölyak olmayan gluten duyarlılığı İBS semptomları Çölyak hastalığı spektrumu Motilite/viseral duyarlılık Beyin-bağırsak etkileşimi İmmün aktivasyon Potansiyel/asemptomatik ÇH Semptomatik ÇH Değişken bağırsak mikrobiomu Şekil 4: Çölyak olmayan gluten duyarlılığı VI) Beyin bağırsak aksı Bağırsakların motor, duysal ve sekretuar aktiviteleri merkezi sinir sistemi, otonom sinir sistemi ve enterik sinir sistemi arasındaki iki yönlü ilişki ile (beyin bağırsak aksı) sağlanmaktadır (Şekil 5) (52). Gastrointestinal semptomlar sadece bağırsağa ait bozukluktan değil, aynı zamanda bağırsağın bu kontrol mekanizmaları arasında herhangi bir seviyedeki etkileşiminin bozulmasından kaynaklanabilir (53). Şekil 5: Beyin bağırsak aksı

20 13 VII) Bağırsaktaki minibeyin Enterik sinir sistemi bağırsak duvarında bulunan motor aktiviteyi, sekresyonları ve GİS kanal içindeki mikrosirkülasyonu kontrol eden, böylece bağırsakların davranışsal paternlerini organize eden nöronlar topluluğudur (54). Çalışması santral sinir sistemi tarafından modifiye edilse de, temelde bağımsız olarak çalışmaktadır. Bu nedenle sıklıkla minibeyin veya ikinci beyin olarak adlandırılmaktadır (55). Böylece peristaltik refleksler gibi basit, lokal refleksleri başlatabilir (56). VIII) İnflamasyon İmmunohistolojik araştırmalarda mukozal immün sistem aktivasyonu ve kolon/ ince bağırsak mukozal biyopsilerde lenfosit sayısında artış olduğu bildirilmiştir (57-58). İBS olan 10 hastada yapılan bir çalışmada alınan tam kat jejunal biopsilerde 9 hastada myenterik pleksusda lenfosit infiltrasyonu saptanmış ve 6 hastada nöron dejenerasyonu olduğu tespit edilmiştir (58). Bu hücreler nitrik oksit salgılayarak enterik sinir sistemini etkiler ve bağırsakta anormal motor ve viseral cevaba neden olabilirler. Öte yandan mast hücreleri immun sistemin efektör hücreleridir ve yapılan bazı çalışmalarda İBS li hastalarda terminal ileumda jejunumda ve kolonda mast hücre sayısında artış gösterilmiştir (59-60). Karın ağrısı ile kolonik sinirlerin komşuluğundaki aktive mast hücreleri arasında pozitif ilişki saptanmıştır (60). Proinflamatuar sitokin artışıda minimal inflamasyon varlığına işaret eden bir bulgudur (61-62). Kliniğimizde yapılan bir çalışmada, 16 sağlıklı kontrol ve 36 İBS hastasında ileum ve rektum biyopsilerinde immunhistokimyasal olarak inflamasyon varlığı araştırılmış ve Roma III kriterlerine göre tanı alan İBS hastalarında mukozal inflamasyon tespit edilmemiştir (63). Dolayısı ile bu konu ile ilgili veriler çelişkilidir. Ancak bir grup hastada düşük düzeyde inflamasyon olduğu kabul edilen bir görüştür. XI) Postinfeksiyöz Akut bakteriyel gastroenterit atağından sonra hastaların bir kısmında bağırsak semptomlarının devam ettiği ve bunların bir kısmında İBS geliştiği bildirilmektedir (64-65). Postinfeksiyöz İBS için risk faktörleri genç yaş, uzamış ateş, anksiete ve depresyondur (66).

21 14 B-AEROFAJİ, GEĞİRTİ Şişkinlik, gaz, karın gerginliği, karın ağrısı ve sık geğirme çoğunlukla genel popülasyonda görülebilir (30). Gözle görülür anormallikler yok iken bu semptomlar İBS, fonksiyonel dispepsi gibi fonksiyonel hastalıklara eşlik edebilir (3). Bu hastalarda, Gİ traktta çok miktarda gaz veya hava içeriğinin nereden kaynaklandığı sorusu akla gelebilir. Olası nedenler; 1-Endojen intestinal gaz üretiminin artması (sindirilmiş karbonhidrat veya bakteriyel aşırı gelişimden dolayı) 2-Bozulmuş Gİ motilite sonucu birikmiş havanın boşalamaması 3-Fazla hava yutma (aerofaji) Yemek yeme ve su içme esnasında hava yutma normal fizyolojik bir olaydır. Sağlıklı insanlarda yapılan bir çalışmada 10 ml sıvı bolus ile 8-32 ml hava yutulduğu gösterilmiş (67). Dik pozisyonda yutulmuş hava midenin proksimalinde birikir. Midenin proksimalinin gerilmesi sonucu alt özofagus sfinkterinde (AÖS) geçici gevşeme olur. Böylece yutulmuş hava dışarı çıkar (68-69). Hava AÖS i geçince özofagusa girer ve özofageal gerilmeye neden olur. Böylece ÜÖS gevşer ve gaz farenkse kaçar (geğirme) (70-71). Yemek sonrası 3-4 geğirme normaldir. Bu yutkunma esnasında havanın yutulmasından kaynaklanmaktadır (72-73). Geğirme GÖRH ve fonksiyonel dispepside sık görülmekle birlikte izole bir semptom olarak da görülen fonksiyonel gastrointestinal sistem hastalığıdır (72). Can sıkıcı tekrarlayan geğirmeler davranışsal bir bozukluk olup fazla hava yutulmasından kaynaklanır (74-75). Bu aerofaji olarak tanımlanmıştır. İntraluminal impedans tekniğinin gelişmesi ile havanın özofagus içindeki pasajının yönü monitorize edilebilmektedir. Böylece izole tekrarlayan aerofajinin özellikleri net olarak izlenebilmektedir. Aerofaji, hastaların sık ve fazla miktarda hava yutması sonucu şişkinlik ve abdominal gerginlik gibi semptomların ortaya çıkmasıdır. Yutulan havanın bir kısmı gastrik geğirme sonucu dışarı atılır. Bir kısmı ise bağırsaklara ulaşarak abdominal gerilmeye ve şişkinliğe neden olur. İzole tekrarlayan geğirmelerde ise dışarı atılan hava mide kaynaklı değildir. Yutulan hava mideye ulaşmadan tekrar farenksten dışarı atılır. Bu supragastrik geğirme olarak adlandırılır. Psikolojik faktörlerin bu hastalıkta önemli olduğu saptanmış ve tedavi yönetiminde davranış terapisi önerilmektedir.

22 15 İntraluminal çok kanallı impedans çalışması ile iki farklı tipteki geğirme paterni (supragastrik ve gastrik) tanımlanmıştır. Gastrik geğirmede, hava mideden özofagusa doğru geçer ve ağızdan atılır. Supragastrik geğirmede ise yutulan hava özofagusta hapsedilerek mideye geçmeden hemen tekrar ağızdan çıkarılır. Gastrik Supragastrik Şekil 6: Supragastrik ve gastrik geğirti impedans incelenmesindeki görüntüsü (76-77)

23 16 Hava itilmesi- Gastrik geğirti Hava hapsolması- Supragastrik geğirti Şekil 7: Manometri ve impedans kombinasyonu ile geğirtinin sınıflaması: Gastrik geğirti havanın mideden proksimale itilmesi, supragastrik geğirti ise havanın özofagusda hapsolması olarak değerlendirilebilir (78) Roma III konsensusunda fonksiyonel gastroduodenal hastalıklar içinde aerofaji ve aşırı geğirme ayrı başlıklar altında incelenmektedir Tablo 5 (31). Tablo 5: Fonksiyonel gastroduodenal sistem hastalıkları Fonksiyonel gastroduodenal hastalıklar Fonksiyonel dispepsi Postprandial distres sendromu Epigastrik ağrı sendromu Geğirme bozuklukları Aerofaji Tanımlanmamış aşırı geğirme Bulantı ve kusma bozuklukları Kronik idyopatik bulantı Fonksiyonel kusma Siklik kusma sendromu Yetişkinlerde geviş getirme sendromu

24 17 Roma III kriterlerine göre aerofaji; haftada en az birkaç defa olan yaşam kalitesini bozan tekrarlayan geğirmedir. Objektif olarak gözlenen ve hava yutmanın gösterilmiş olması gerekir. Tüm bu semptomların en az 6 ay önce başlamış olması ve 3 ay süreyle tanı kriterlerini doldurması gerekir. Sınıflandırılamayan aşırı geğirme tanı kriterleri ise haftada en az birkaç defa olan tekrarlayan can sıkıcı geğirme ve aşırı hava yutmanın kanıtlanmamasıdır. Aerofajide şişkinlik, geğirme, gaz çıkarma, kabızlık, karın ağrısı gibi semptomlar görülür. Fizik muayenede normoaktif bağırsak sesleri ve perküsyonda timpan ses duyulur. Özofageal impedans incelemesi ile gastrik geğirme ve hava yutma saptanabilir. Özofageal impedans İlk defa 1991 de Almanya da Helmholz enstitüsünde Silny tarafından geliştirilmiştir. Radyasyon kullanmadan lümen içi bolus hareketlerini saptamak için dizayn edilmiştir. Genellikle manometri veya ph metre ile birlikte kullanılır. Manometri ile kombine edildiğinde saptanan kontraksiyonların fonksiyonel içeriği hakkında bilgi verir. ph metre ile kombine edildiğinde asid ve asid olmayan gastroözofageal reflü saptanabilir. İmpedans, alterne akım devresinde bolusun metalik halkalardan geçişi sırasında iki halka arasında elektrik akımına karşı dirençteki değişikliklerin ölçümüdür. İmpedans kateterinin üzerinde çok sayıda impedans ölçüm halkası vardır. İmpedans doku içerisindeki iyon miktarı ve akımıyla belirlenir. Özofagus duvarındaki bazal impedans Ohm dur. Özofajit ve Barrett özofagusunun neden olduğu mukozadaki değişikliklere bağlı olarak bazal impedans anormal olarak düşük bulunur. Özofagus boş iken impedans yüksektir, özofagus içinde pasaj olduğunda impedans azalırken, hava geçişi sırasında havanın iletkenliği az olduğundan impedans artar. Çevrede hava varsa 2 halka arasında neredeyse hiç akım olmaz ve impedans çok yüksek ölçülür (79-80). Farklı maddelerin özofagus içinde farklı derecelerde iletkenlikleri olacağından impedans değerleride farklı olacaktır (Tablo 6).

25 18 Tablo 6: Farklı iletkenlikleri olan maddelerin ortalama impedans değerleri Ohm cm, 1kHz Gastrik içerik Safra 90 Tükrük 110 Süt/Yoğurt 300 İskelet kası İçme suyu 1100 Kola 1100 Hava İmpedans yöntemi ile ph düzeyinden bağımsız olarak tüm reflü epizodlarının içeriği, yönü ve lokalizasyonu saptamak mümkün hale gelmiştir İmpedans yöntemi ile özofagus içinden geçen bolusun hangi karakterde olduğu da anlaşılabilmektedir. Bu bolus sıvı, gaz veya miks (gaz-sıvı) karaterde olabilir (Şekil 8). a) Sıvı reflü: Elektrik akımının sıvı bolus yoluyla artmasıyla impedans düşer. Bolus peristaltik dalgayla temizlendiğinde impedans artar. Kas kontraksiyonu ile azalan çap ile impedans bazal değerinin de üzerine çıkar ve daha sonra bazal değerine düşer. b) Gaz reflü: İmpedans hızla yükselir (tipik olarak 5000 Ohm un üzeri değerler) ve hızla bazale döner. c) Miks reflü: Gaz ve sıvı reflünün kombinasyonu gözükür. Şekil 8: Sıvı, hava ve miks tip reflü epizotlarının impedans yöntemi ile değerlendirilmesi. (a) sıvı (b) hava (c) miks tip reflü (80)

26 19 İntraluminal çok kanallı impedans ve ph monitorizasyonu kombinasyonu Tek kataterde birkaç ölçüm halkasının olması özofagusta bolus hareketinin yönünü görmeyi sağlar. Yutkunmada olduğu gibi proksimalden distale impedans değişikliğinin ilerlemesi antegrade bolus hareketini gösterir. Distalden proksimale impedans değişikliğinin ilerlemesi ise retrograde bolus hareketinde (reflü) görülür, böylece reflü olan materyalin özofagustaki yükselme düzeyi saptanabilir (81). İmpedans tekniği ile beraber ph sensörleri sayesinde reflünün asid veya asid olmayan (zayıf asid veya alkalen reflü) yapıda olduğu anlaşılabilmektedir. Bir impedans epizodu sayılabilmesi için en az 3 ardışık halka yükselmesi gereklidir (80). Reflü ataklarının asiditesi ile ilgili birden fazla sınıflandırma söz konusudur. Bu sınıflandımalardan en sık kullanılanı 2004 konsensusuna göre yapılan sınıflandırmadır. Bu sınıflandırma aşağıdaki gibidir. a) Asid reflü epizotu: reflü sırasında ph 4 ün altına düşer veya sürekli ph 4 ün altında kalır. b) Asid olmayan reflü -Zayıf asid reflü epizodu: reflü sırasında ph 4-7 arasındadır ve ph da en az 1 birimlik düşme olur. -Alkalen reflü: reflü sırasında ph 7 ve üzerindedir. İntraluminal çok kanallı impedans + manometri kombinasyonu Manometri özofagus kontraksiyonlarının amplitüdü ve progresyonu hakkında bilgi sağlar ancak bolus transit hakkında çok kısıtlı bilgi verir (82-83). Yutkunmaların impedans monitorizasyonu ile sınıflandırılması; a) Komplet bolus transit: Alt özofagus sfinkterinden 15, 10 ve 5 cm uzaklıkta bulunan impedans halkalarının hepsinden bolusun geçtiğinin gösterildiği pasajlardır. b) İnkomplet bolus transit: Son üç impedans halkasından en az birinde bolus retansiyonunun olduğu pasajlardır. Bolus transiti sağlıklı bireylerde sıvı yutkunmalar için %80, visköz yutkunmalar için >%70 normal kabul edilmektedir (84).

27 20 Manometri ve impedansın kombine edilmesi tam fundoplikasyon yapılacak olan hastaları belirlemede daha seçici bir yöntemdir. Bu şekilde sadece anormal bolus transiti olan dismotiliteli hastalar parsiyel fundoplikasyona verilebilir. Manometri ile ineffektif motilite saptanan pek çok hastada normal bolus transit olduğu saptanmıştır. Özet olarak, İBS fonksiyonel gastrointestinal hastalıklardan biridir. Toplumda 1/3 oranında herhangi bir fonksiyonel GİS hastalığı mevcuttur ve hastaların yaklaşık %20 sinde de en az 2 fonksiyonel hastalık birliktedir. GÖR de pek çok fonksiyonel hastalık ile birlikte bulunabilir. GÖR ve İBS nin birbiri ile örtüştüğünü gösteren çalışmalar mevcuttur. Geğirme de sık görülen bir semptomdur. GÖRH ve fonksiyonel gastrointestinal sistem bozukluklarını da içeren çeşitli hastalıklarla ilişkilidir. Ancak; geğirme, GÖRH ve İBS ile ilişkileri hakkında herhangi bir veri yoktur. Bu çalışmanın amacı impedans tekniği ile İBS, reflü hastalığı ve geğirme arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.

28 21 MATERYAL-METOD Bu prospektif çalışmaya İstanbul Tıp Fakültesi Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı ve Genel Dahiliye polikliniklerimize başvuran, Roma III tanı kriterleri esas alınarak İBS tanısı konulmuş 25 hasta ve 12 sağlıklı gönüllü olmak üzere toplam 37 kişi dahil edildi. Çalışmaya katılan tüm hastalar çalışma hakkında bilgilendirildi ve Helsinki deklerasyonuna uygun şekilde onamları alındı. Çalışma dizaynı: Çalışma öncesi tüm vakalar çalışmayı yürüten hekim tarafından GÖR (retrosternal yanma, regürjitasyon gb), dispepsi (erken doyma dolgunluk, bulantı, kusma gb) ve İBS semptomları (karın ağrısı, dışkılama alışkanlığında değişiklik, defekasyonla rahatlama gb) açısından sorgulandı. Vakaların hepsinden anamnez alındı. Öz ve soygeçmiş, kötü alışkanlıkları (alkol ve sigara) ve kullanmakta olduğu ilaçlar açısından sorgulandı. Vücut kütle indeksi hesaplandı [Vücut Ağırlığı (kg) / Boy uzunluğunun karesi (m)]. İBS hastalarının Roma III sınıflamasına göre alt tipleri belirlendi (Kabızlık baskın, ishal baskın ve alterne tip). Laboratuvar değerleri, yapılmış olan gastroskopi ve mevcut ise kolonoskopi bulguları not edildi. Sağlıklı gönüllüler, hastane personeli ve polikliniğe rutin kontrol amaçlı gelen günümüzde ve geçmişte hiçbir sağlık problemi yaşamamış kişilerden seçildi. Bu kişiler GİS semptomları açısından sorgulandı. Çalışmaya kontrol grubu olarak, ilaç kullanmayan, bilinen herhangi bir hastalığı olmayan, GÖR ve GİS semptomları olmayan kişiler alındı. Çalışmaya dahil edilme ve dışlanma kriterleri (Tablo 7) göz önünde bulundurularak değerlendirilmiş olan hasta ve kontrol grubundaki vakalara İstanbul Tıp Fakültesi Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı Motilite Laboratuvarında Özofageal manometri ve 24 saatlik özofageal impedans ph metre incelemesi yapıldı. Tablo 7: Hasta grubu için çalışmaya dahil edilme ve dışlanma kriterleri Çalışmaya dahil edilme kriterleri yaş arası olmak Roma III tanı kriterlerine göre İBS tanısı alan Çalışmadan dışlanma kriterleri Geçirilmiş özofagus/mide ameliyatı hikayesi Ağır kardiyopulmoner hastalığı olanlar Malignitesi olanlar GÖR e neden olabilecek ilaçları kullanan ve bu ilaçları kesilemeyecek veya kesmek istemeyen hastalar (Aspirin, NSAİİ, antidepresanlar, kalsiyum kanal blokerleri) Asit baskılayıcı tedavi alanlar

29 22 Vakaların hepsi, İTF Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı Motilite Laboratuvarı na aç olarak alındılar. Uygun olan hastalara öncelikle manometrik inceleme MMS konvansiyonel balonlu kuru sistem ile yapıldı. Manometrik değerlendirme sırasında alt özofagus sfinkter (AÖS) yeri saptandı. İşlem öncesi ph metre katateri ph 4 ve 7 tampon solüsyonları ile kalibre edildi. Ardından transnazal yoldan özofagus impedans ph metre katateri AÖS ün 5 cm üzerine yerleştirildi. Yerleştirme sonrası kataterin istenilen yerde olup olmadığını kontrol etmek amaçlı PA akciğer grafisi çekildi. Hastalara cihaz hakkında bilgi verildi, gıda ve ilaç alımında, yatarken ve reflü, öksürük gibi semptomların olduğunda basacakları düğmeler gösterildi. Hastalar normal alışkanlıklarını bozmayacak şekilde gün içi aktivitelerine devam ederek 24 saatlik özofageal impedans-ph metre ile değerlendirildi. Katater 24 saat sonra çıkarıldı. Özofageal impedans ph metre sonucunun incelenmesi İTF Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı Motilite Laboratuvarı nda tek bir hekim tarafından değerlendirildi (F-A). 24 saatlik trase analizi otomatik ve manuel olarak yapıldı. İntralüminal özofageal impedans ph metre incelemesi için mobil kayıt cihazı olarak MMS recorder, katater olarak tek kullanımlık Unisensor ph-impedans kateteri kullanıldı. GÖR bazale göre impedansta en az %50 lik düşüş olması ve distalde AÖS nin 3 cm üstünde retrograt olarak başlayan ve bu değişikliğin distalindeki impedans halkası dahil en az 3 impedans halkası yukarı yayılması olarak kabul edildi. İmpedansta saptanan reflü ph daki değişikliğe göre aşağıdaki gibi sınıflandırıldı: Asit reflü; Reflü sırasında en az 4 saniye süre ph 4 ün altına düşerse Asid olmayan reflü; Zayıf asid reflü: En az 4 saniye süre ile ph da en az 1 birim düşüşün görüldüğü ancak reflü sırasında ph nın 4-7 arasında kaldığı durum olarak tanımlandı. Alkalen reflü: Reflü sırasında ph nın 7 nin üzerinde kalmasıdır. Her reflü epizotu kendi içinde sıvı, gaz ve miks reflü olmak üzere sınıflandırıldı. İmpedans ile gaz reflü; ayakta, yatarak, asid, asid olmayan, supragastrik ve gastrik reflü olacak şekilde değerlendirildi. Asid reflü, asid olmayan reflü ayakta ve yatarak olacak şekilde ayrı ayrı değerlendirildi. Alkalen reflü zamanı, ph<4 geçen zaman yüzdesi, bolusa maruz

30 23 kalma zamanı (BET), Demeester skorları (DMS), semptom ilişki olasılığı da (SAP) değerlendirildi. SAP pozitifliği otomatik analiz ile p<0.05 olması olarak kabul edildi. Normal değerler olarak Zerbib ve arkadaşlarının sağlıklı insanlar üzerinde yapmış oldukları çalışma esas alındı (85). Ayrıca sağlıklı kontrol grubu ile hasta grubunun değerlerleri karşılaştırıldı. Şekil 9: 24 saatlik ph impedans grafiği

31 24 İstatistik değerlendirme Kişisel bilgisayarda SPSS 15.0 istatistik paket programı kullanılarak yapıldı. Kendi aralarında bağımsız olan gruplar arasındaki farklılıklar non parametrik Mann Whitney U ve Ki-kare testi ile araştırıldı. Korelasyon analizleri Pearson ve Spearman korelasyon testleri ile yapıldı. p değeri 0.05 ten küçük değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Çalışma için İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurulundan onay alındı. Çalışmada kullanılan özofageal impedans ph-metre kateterleri alımında İstanbul Üniversitesi Rektörlüğü Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından no lu proje olarak desteklenmiştir.

32 25 BULGULAR İstatistik değerlendirme 25 İBS ve 12 kontrol olmak üzere toplam 37 vaka ile yapıldı. Tüm vakaların 18 i (%48.6) erkek ve 19 u (%51.4) kadın idi. Ortalama yaşları 40.6±12.3 yıl (20-62 yıl) idi. Kontrol grubu ve İBS grubundaki vakaların sırasıyla 7 si (%58) ve 11 i (%44) erkek olup, ortalama yaşları 43.1±10.6 yıl (28-61 yıl) ve 39.3±13.1 yıl (20-62 yıl) idi. Hastaların diğer demografik özellikleri aşağıda gösterilmiştir. Tablo 8: Vakaların demografik özelikleri Ort±SD Kontrol (n=12) İBS (n=25) p Yaş, yıl 43.1± ± Cinsiyet, n (%) (58) 11 (44) Erkek 5 (41) 14 (56) Kadın Kilo, kg 82.3± ± Boy, cm 169.5± ± VKİ, kg/m ± ± Sigara, n (%) 4 (33.3) 3 (12) Alkol, n (%) 2 (16.7) 3 (12) 0.53 Vakaların demografik özellikleri değerlendirildiğinde İBS grubundaki hastalar ile kontrol grubu arasında yaş, cinsiyet, kilo, boy ve VKİ açısından anlamlı farklılık yok idi (p>0.05). İBS li hastalarda semptom sorgulamasında semptom dağılımları aşağıdaki grafikte gösterilmiştir.

33 26 İBS % Grafik 1: İBS hastalarındaki semptom oranları İBS hastalarının %44 ünde sadece İBS semptomları varken; geri kalan hastalarda dispepsi ve reflü semptomları da vardı (Grafik 2). İBS %44 Dispepsi %24 GÖR %12 GÖR+dispepsi %20 Grafik 2: İBS hastalarında GÖR ve dispepsi semptom oranı Endoskopi sonuçları: İBS grubundaki tüm hastalara gastroskopi yapıldı. Hiçbir hastada özofajit saptanmadı.

34 27 Manometri sonuçlarının değerlendirilmesi: Vakaların %64 ünde özofagus motilitesi normal iken, %36 sında özofagusda motilite bozukluğu saptanmıştır (Tablo 9). Motilite bozukluğu saptanan hastalardan 8 inde GÖR e sekonder gelişebilecek inefektif motilite bozukluğu mevcut idi. Bir hastada manometride iletilmeyen kontraksiyonlar ile birlikte 2 adet eş zamanlı kontraksiyon izlendi. Bu hastada ineffektif motilite bozukluğu kabul edildi. Başka bir hastada distalde kontraksiyon basıncı >220mmHg idi ve hiperkontraktil özofagus tanısı aldı. AÖS basıncı normal ve peristaltik özofagus görüldü. Her iki hastada da semptom ilişkili zayıf asid reflü saptandı. Bu hastalar detaylı tekrar sorgulandı. Reflü semptomu dışında yutma güçlüğü veya göğüs ağrısı gibi primer motor foksiyon bozukluğunu düşündürecek semptomlar saptanmadı. Hastaların ortalama AÖS basıncı normal sınırlar içindeydi. Sadece 2 hastada (%8) hipotansif AÖS (<10 mmhg) saptandı. Tablo 9: İBS li hastaların manometri sonuçları Manometri sonuç Kontrol (n=25) Normal, n(%) 16 (64) Patolojik, n(%) 9 (36) İnefektif motilite bozukluğu 8 Ankoordine motilite bozukluğu 0 Hiperkontraktil özofagus 1 Aperistaltik özofagus 0 AÖS basıncı (mmhg) 17.48±7.019

35 28 İmpedans sonuçlarının değerlendirilmesi: İBS grubunda 24 hastada (%96), kontrol grubunda 8 hastada (%66.7), impedans patolojik (zayıf asid ve/veya asid reflü) olarak saptandı. İBS grubunda kontrol grubuna göre patolojik impedans olayları anlamlı olarak daha yüksekti (p= 0.03) (Tablo 10). Tablo 10: Vakaların impedans sonuçları İmpedans sonuçları İmpedans Tanı sonucu n,(%) Normal Anormal Patolojik asit reflü Zayıf Asit reflü Alkalen reflü Kontrol (n=12) 4 (33.3) 8(66.7) İBS (n=25) 1 (4) 24 (96) DMS, ort±sd 6.04± ± BET (dak), ort±sd 12± ± Asid reflü sayısı, ort±sd 19.9± ± Ayakta 18.4± ± P 0.03 Yatarken 1.5± ± ph < 4 zamanı (%),ort±sd 2.3±3 3.6± Ayakta 2.6±3.2 4± Yatarken 0.38± ± Non asid sayısı, ort±sd 58.2± ± Ayakta 54.4± ± Yatarken 3.8± ± Alkali periyot sayısı, ort±sd 105.5± ± Gaz reflü sayısı, ort±sd 37.2± ± Ayakta 34.8± ± Yatarken 2.42± ± Asid gaz 0.92± ± Asid olmayan gaz 36.25± ± Supragastrik geğirti 25.08± ± Gastrik geğirti 12.1± ±

36 29 Şekil 10: Asid reflü ile birlikte gastrik geğirme Şekil 11a) Asid reflü ile birlikte gastrik geğirme Şekil 11b) Asid olmayan gastrik geğirti Şekil 12a-b: Asid reflü ile birlikte supragastrik geğirme

37 30 Şekil 13: Asid olmayan supragastrik geğirti Şekil 14: Tekrarlayan gastrik ve supragastrik geğirti

38 Toplam Gaz reflü sayısı 31 İBS grubunda 7 hastada patolojik asid reflü, 17 hastada zayıf asid reflü saptandı. Kontrol grubunda ise 8 kişide zayıf asid reflü tespit edildi. İBS li hastalarda kontrol grubuna göre ortalama DMS ları (13.8±14.4 vs 6.04±5.6, p=0.027) anlamlı olarak daha yüksekti ve %28 inde patolojik asid reflü (DMS>14) saptandı. Hastaların %24 ünde SAP (semptom ilişki olasılığı) pozitifliği görüldü (p<0.05). İBS li hastalarda toplam asid reflü sayısı (33.9±17.2 vs 19.9±14.4, p=0.0016), yatarken asid reflü sayısı (6.8±7.5 vs 1.5±2.1, p=0.04), yatarken ph 4 ün altında geçen zaman (3.1±4.3 vs 0.38±0.77, p=0.04) kontrol grubuna göre ortalama anlamlı olarak yüksek saptandı. Yatarken gaz reflü sayısı (7.5±6.4 vs 2.42±2.8, p=0.001) ve supragastrik geğirme sayısı (51.2±41.2 vs 25.08±15.2, p=0.035) İBS li grupta anlamlı olarak yüksekti. Gastrik geğirme sayısı kontrol grubunda ve İBS li hastalarda benzerdi (12.1±17.6 vs 4.9±3.8, p=0.575). İBS li hastalarda toplam gaz reflü sayısı ile toplam asid olmayan reflü sayısı arasında pozitif korelasyon saptandı (p= 0.000, R= 0.745). Toplam asid gaz reflü sayısı ile ayakta ve yatarken asid reflü sayısı arasında pozitif korelasyon saptandı (sırasıyla; p= 0.005, R 0.542, p= 0.003, R= 0.574). Supragastrik geğirti ile toplam zayıf asid reflü sayısı arasında pozitif korelasyon saptandı (p= 0.000, R= 0.731) ,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 Toplam asid olmayan reflü sayısı Grafik 3: İBS li hastalarda toplam gaz reflü sayısı ile toplam asid olmayan reflü sayısı arasındaki pozitif korelasyon (p= 0.000, R= 0.745)

39 Toplam supragastrik geğirti sayısı ,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 Toplam zayıf asid reflü sayısı Grafik 4: Supragastrik geğirti ile toplam zayıf asid reflü sayısı arasındaki pozitif korelasyon (p= 0.000, R= 0.731).

40 33 TARTIŞMA İrritabl bağırsak sendromu organik neden olmaksızın, karın ağrısı ve rahatsızlık hissi ile seyreden, dışkı sıklığı ve formunda değişikliklerle karakterize fonksiyonel bir bağırsak hastalığıdır. GÖRH ise mide içeriğinin özofagusa geri kaçmasına bağlı semptom ve/veya lezyonların birlikteliği olarak tanımlanır. Klasik semptomlar regürjitasyon ve retrosternal yanmadır. Atipik semptomlar ise kalp dışı göğüs ağrısı, ses kısıklığı, kronik öksürük, disfaji, globus ve astımdır. Fonksiyonel dispepsi organik hastalık olmaksızın bulantı, kusma, şişkinlik, erken doyma gibi gastrointestinal semptomların görülmesidir. Toplum kökenli çalışmalarda gastroözofageal reflü, disfaji, erken doyma, aralıklı dispepsi, bulantı, kalp dışı göğüs ağrısı gibi üst GİS semptomlarının İBS li hastalarda sık olduğu gösterilmiştir. GÖR, dispepsi ve İBS farklı hastalıklar olarak değerlendirilse de ortak klinik özellikleri bulunması nedeniyle birlikte görülme olasılığı yüksektir (3-12). Literatüre benzer olarak İBS ve GÖR birlikteliği yapmış olduğumuz çalışmada da sık olarak saptanmıştır. Semptom sorgulamasında, İBS li hastaların %32 sinde GÖR, %44 ünde dispepsi, %20 sinde ise reflü ve dispepsi semptomlarının birlikte olduğu görülmüştür. Kennedy ve ark. nın (28) çalışmasında İBS li hastaların %47 sinde GÖRH saptanmıştır. Guillemont ve ark. nın (86) çalışmasında GÖRH olanların %27 sinde İBS bildirilmiştir. Fass ve ark. nın (87) 6000 GÖR hastasını kapsayan çalışmasında ise İBS prevalansını %60 olarak tespit etmiştir. Lee ve ark nın (88) çalışmasında İBS hastalarının %24 ünde GÖRH birlikteliği bildirilmiştir. Yarandi ve ark nın (89) 1419 İBS ve 2658 GÖR hastası ile yapmış olduğu çalışmada ise İBS hastalarının %63.6 sında GÖR semptomları saptanmıştır. Stanghellini nin çalışmasında İBS hastalarının %66 sında fonksiyonel dispepsi olduğu bildirilmiştir (90). Bu çalışmaların çoğu semptom sorgulaması ve/veya ph metre ile yapılan çalışmalardır. Reflü hastalarında yapılan dış merkezli bir çalışmada 24 saatlik ph metre, vakaların %30-50 sinde normal bulunmuştur (82). Bu durum GÖRH tanısında ph metre nin yetersiz olduğunu göstermektedir. 24 saatlik ph metre de sınır değer ph < 4 kabul edilmiştir. Bunun nedeni ph 4 ün üzerine çıkması durumunda pepsinojenin pepsine dönüşümünün çok az olduğu varsayımıdır. Halbuki son zamanlarda pepsin aktivasyonunun ph 6.5 a kadar sürdüğü gösterilmiştir. Başta özofagopulmoner reflü olmak üzere değişik sorunların zayıf asid ve asid olmayan reflüler ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir. ph 4-7 arası ölçümü önemli olması nedeni ile impedans tekniği geliştirilmiştir. ph metre ile kombine edildiğinde zayıf asid ve alkalen reflüleri de ölçebilmektedir (81).