KEDİ VE KÖPEKLERDE KARŞILAŞILAN SALTER-HARRİS KIRIKLARININ SAĞALTIM SONUÇLARININ KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KEDİ VE KÖPEKLERDE KARŞILAŞILAN SALTER-HARRİS KIRIKLARININ SAĞALTIM SONUÇLARININ KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ Soner ÇAĞATAY CERRAHİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN Yrd. Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM ANKARA

2 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KEDİ VE KÖPEKLERDE KARŞILAŞILAN SALTER-HARRİS KIRIKLARININ SAĞALTIM SONUÇLARININ KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ Soner ÇAĞATAY CERRAHİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMAN Yrd.Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM 2009-ANKARA

3

4 İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iii vi vii viii x 1. GİRİŞ Tanım Gelişmekte Olan Kemiğin Organizasyonu Epifizer Plağın Anatomisi Epifizer Plağın Histolojisi Epifizer Plağın Beslenme Mekanizması Epifizer Plağın Patoloji ve Fizyopatolojisi Endokrin Düzensizlikler Konjenital Gelişim Bozuklukları Beslenmeye Bağlı Büyüme Plağı Bozuklukları Osteokondrozis Epifizer Plağın Prematüre Kapanması Hipertrofik Osteodistrofi Etyoloji Salter-Harris Sınıflandırması Patogenez Sağaltım Konservatif Sağaltım Operatif Sağaltım Operatif Sağaltımın Endikasyonları Fizeal Kırıkların Operatif Sağaltımı 21

5 ii Fizeal Kırıkların Sağaltım Prensipleri Sağaltım Yöntemleri Adaptasyon Osteosentezi İnterfragmental Kompresyon (Vidalama) Emilebilir Materyallerin Kullanımı Mini-Titanyum Plaklarının Kullanım Anatomik Lokalizasyonuna Göre Sağaltım Uygulaması Proksimal Femur Distal Femur Proksimal Tibia Distal Tibia Proksimal Humerus Distal Humerus Proksimal ve Distal Antebrachium Gelişimin Erken Durmasına Bağlı Oluşan Deformiteler ve Düzeltilmesi GEREÇ ve YÖNTEM Gereç Yöntem Cubiti Eklemine Lateral Yaklaşım Cubiti Eklemine Tuber Olecrani Osteotomisi ile Yaklaşım Distal Radius a Dorsal Yaklaşım Distal Femur ve Genu Eklemine Lateral Yaklaşım Proksimal Tibia ya Medial Yaklaşım Medial Malleolus ve Talocrural Ekleme Yaklaşım Destekli Bandaj Uygulaması Dinamik İntramedullar Çapraz Pin Tekniği Çapraz Pin Tekniği Bir Noktada Kesişen Çift Pin Uygulaması Tek Pin ve Germe Teli Uygulaması 48

6 iii İntramedullar Pin Uygulaması BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER 63 ÖZET 64 SUMMARY 65 KAYNAKLAR 66 ÖZGEÇMİŞ 70

7 iv ÖNSÖZ Özellikle büyüme dönemindeki kedi ve köpeklerde ekstremitelerin uzun kemiklerinde büyüme plağı kırıklarına oldukça sık rastlanır ve operatif sağaltımlarında farklı yöntemler kullanılır. Kırık oluşumundan sonra en kısa sürede sağaltım seçeneği belirlenmeli ve tam bir anatomik redüksiyonla rijid fiksasyon gerçekleştirilmelidir. Operasyon için hekimin deneyimli olması gereği yanında, postoperatif bakım ve gelişme dönemi tamamlanıncaya kadar hastanın izlenmesi de çok önemlidir. Bu çalışmada büyüme plağı hakkında ayrıntılı bir bilgi aktarılırken, karşılaşılan büyüme plağı kırıklarında farklı fiksasyon yöntemleri uygulanarak, bu yöntemlere ilişkin ayrıntılı bilgiler sunulmuştur. Bu tez çalışmasının konu seçiminde ve hazırlanmasında yardımcı olan, desteğini esirgemeyen danışmanım Yrd.Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM a, teorik ve pratik çalışmalardaki yardımları için Prof.Dr. Hasan BİLGİLİ, Doç.Dr. Ümit KAYA, Dr. Mehmet Alper ÇETİNKAYA ve Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim üye ve yardımcılarına teşekkür ederim.

8 v SİMGELER VE KISALTMALAR A/P M/L mm Vit Anterioposterior Mediolateral Milimetre Vitamin Erkek Dişi

9 vi ŞEKİLLER Şekil 1.1. Endokondral ossifikasyonun histolojik görünümü (Aslanbey, 1990). 6 Şekil 1.2. Salter-Harris kırığında farklı hücresel görünümler (Johnson ve Hulse, 2007). 8 Şekil 1.3. Salter-Harris kırık tiplerinin şematik görünümü (Brüse, 1998). 17 Şekil 1.4. Önerilen distal femur Salter-Harris Tip I ve Tip II fiksasyon yöntemi (Brüse, 1998). 25 Şekil 1.5. Salter-HarrisTip III kırığının interfragmental kompresyon (vidalama) yöntemi ile fiksasyonu (Brüse, 1998). 26 Şekil 1.6. Caput femoris in üç Kirschner teli ile fiksasyon yöntemi (Johnson ve Hulse, 2007). 29 Şekil 1.7. Distal femur epifizyolizinde farklı üç fiksasyon yöntemi (Johnson ve Hulse, 2007). 31 Şekil 1.8. A) Tuberositas tibiae nın apofizyolizi, B) Tuberositas tibiae nın normal görünümü, C) Tuberositas tibiae nın apofizyolizinin iki Kirschner teli ile fiksasyonu (Brüse, 1998). 33 Şekil 1.9. Proksimal ve distal tibia nın Salter-Harris Tip I kırığının çağraz pin tekniği ile fiksasyonu (Johnson ve Hulse, 2007). 34 Şekil Proksimal humerus Salter-Harris Tip I kırığında iki Kirschner teli kullanılarak sağlanan fiksasyon (Johnson ve Hulse, 2007). 35 Şekil A) Distal humerus Salter-Harris Tip III kırığı (Siyah oklar), B) Sağlam olan diğer humerus un radyografik görünümü (Brüse, 1998). 36 Şekil A) Salter-Harris Tip IV kırığının A/P pozisyondaki radyografik görünümü, B) Aynı kırığın M/L pozisyondaki radyografik görünümü, C) Salter-Harris Tip IV kırığının fiksasyon sonrası A/P pozisyondaki radyografik görünümü, D) Fiksasyon sonrası M/L pozisyondaki radyografik görünüm (Brüse, 1998). 37 Şekil A-B) Proksimal ve distal radius da Salter-Harris Tip I kırığının çapraz pin tekniği ile ile fiksasyonu (Johnson ve Hulse, 2007). 38 Şekil 2.1. Olgu no. 2 nin distal humerus Salter-Harris Tip II kırığında tuber olecrani nin osteotomisi ile gerçekleştirilen operasyon sonrası 10.gündeki M/L radyografisi. 44 Şekil 2.2. A) Olgu no. 9 da bilateral distal humerus Salter-Harris Tip II kırığı B) Olgu no. 6 da distal radius Salter-Harris Tip I kırığı. 46 Şekil 2.3. Olgu no. 16 daki distal femur Salter-Harris Tip II kırığında uygulanan dinamik intramedullar çapraz pin tekniğinin postoperatif radyografileri. 47 Şekil 2.4. Olgu no. 11 deki distal femuer Salter-Harris Tip I kırığında uygulanan çapraz pin tekniğinin postoperatif radyografileri. 47 Şekil 2.5. Olgu no. 1 de tuberositas tibiae nın apofizyolizinde tek pin ve germe teli uygulaması. 48 Şekil 3.1. Salter-Harris e göre sınıflandırılamayan olgu no. 33 de lezyonun görünümü. 52

10 vii Şekil 3.2. Olgu no. 7 de belirlenen sol distal radius-ulna Salter-Harris Tip I kırığı. 53 Şekil 3.3. Olgu no. 8 de belirlenen epifizeal kırığın radyografik görünümleri. 53 Şekil 3.4. Olgu no. 13 de sol distal femur da ve sol distal tibia da Salter-Harris Tip I kırıkları. 54 Şekil 3.5. Olgu no. 15 de belirlenen Salter-Harris Tip III kırığının radyografik görünümleri. 54 Şekil 3.6. Olgu no. 16 daki sağ distal femur Salter-Harris Tip II kırığı. 55 Şekil 3.7. Olgu no. 17 de oluşan bilateral distal femur ve sağ distal humerus da Salter-Harris Tip IV kırıkları. 56 Şekil 3.8. Olgu no. 1 de belirlenen sol proksimal tuberositas tibiae Apofizyolizisi. 56 Şekil 3.9. Olgu no. 10 da belirlenen distal humerus Salter-Harris Tip II kırığı. 57 Şekil Olgu no. 11 de belirlenen distal femur Salter-Harris Tip I kırığı. 58 Şekil Olgu no. 14 de belirlenen distal tibia Salter-Harris Tip I kırığı. 59

11 viii ÇİZELGELER Çizelge 1.1. Çizelge 3.1. Çizelge 3.2. Büyüme plaklarının kapanma süreleri ve ekstremite uzun kemiklerinin uzunlamasına büyümesine katkı oranları (Aslanbey, 1990). 4 Kedi ve köpeklerde oluşan Salter-Harris kırıkları ve uygulanan sağaltım. 49 Olgulara ait Salter-Harris kırıklarının ekstremite uzun kemiklerine göre sayısal dağılımı. 52

12 1 1. GİRİŞ 1.1. Tanım Ekstremitelerin uzun kemiklerinde henüz kapanmamış ve gelişim potansiyeline sahip büyüme plaklarının varlığı, ilgili kemiğin dolayısıyla hayvanın gelişimini tamamlamadığı ve sürdürdüğü anlamını taşır. Bu nedenle büyümekte olan ya da gelişimini tamamlamamış terimleri, kemiklerdeki büyüme plağı henüz kapanmamış hayvanlar için kullanılır. Diğer bir ifade ile fizeal kapanış hayvanın kemiksel gelişimini tamamladığının göstergesidir (Brüse, 1998). Büyüme dönemindeki kemik, gelişimini tamamlamış kemiğe göre anatomik, histolojik, fizyolojik ve mekanik yönden önemli farklılıklar gösterir. Bunların başında kemiğin kırılma şekli ve iyileşme süreci gelir. Ayrıca, yumuşak dokunun travmaya gösterdiği tepki her ikisinde farklıdır. Gelişimini tamamlamamış kemik matriksi diğerine göre kollajen ve sudan daha zengin olup, kalsiyum yönünden daha fakirdir. Matriks yapı taşları zamanla yetişkinlerdekine benzerken, büyüme potansiyeli azalmaktadır. Büyüme dönemindeki kemiğin epifizer ve diyafizer bölgesi hiyalin kıkırdağından oluşan fizis ile birbirinden ayrılır. Fizis içinde sürekli bir kemik doku yapılandırması vardır ki, bu kemiğin uzunlamasına büyümesini sağlar (Brüse, 1998). Hales in 1727 yılında ekstremite uzun kemiklerinin uzamasının kemiklerin uç kısımlarında şekillendiğini belirlemesinden bu yana çok sayıda araştırma yapılmış ve büyüme plaklarının gizemi ile ilgili birçok bilgi açıklanmıştır. Daha sonra üretilmiş çok sayıda teori ve deneysel çalışmayı takiben yapılan bir çalışmada gelişimini tamamlamamış 65 köpek üzerinde distal femoral ve radial büyüme plağı ile ilgili 117 operatif girişimde bulunulmuş ve kalınlığı 3mm den fazla olan implantların (intramedullar pinler, vidalar, homojen otogreftler) prematüre fizeal kapanış ve epifizin malformasyonları gibi komplikasyonlara neden olduğunu açıklanmıştır. Gelişimdeki gecikmenin derecesi zarar görmüş hücrelerin miktarı, sağlanan

13 2 fiksasyon ve devam eden büyüme periyodu ile orantılıdır (Axelson ve ark., 1988). Büyüme plağının kırıkları komplike problemlere sebep olabilir. Bu nedenle bu kırıkların sağaltımında operatörün deneyimi ve kullanacağı teknikler önemlidir. Prognoz için de daima dikkatli olunmalıdır (Prieur, 1989) Gelişmekte Olan Kemiğin Organizasyonu Gelişimini tamamlamamış kemik matriksi olgun kemik ile karşılaştırıldığında kollajen ve sudan daha zengin, kalsiyum yönünden daha fakirdir. Zamanla matriks yapı taşları yetişkinlerdekine benzemekte ve bununla birlikte büyüme potansiyeli azalmaktadır. Büyüme sürecinde kemiğin epifizer ve diyafizer bölgesi, hiyalin kıkırdağından oluşan büyüme kıkırdağı tarafından ayrılır. Çoğu litaretürde büyüme plağından epifizer büyüme plağı diye bahsedilir. Aslında büyüme plağı metafizin büyüme plağıdır. Büyüme plağı içinde sürekli bir kemik doku yapılandırması vardır. Bu, kemiğin uzunlamasına büyümesini sağlar. Diğer yandan epifizin hiyalin eklem kıkırdağı aynı zamanda bu kemiğin transversal kesitinin büyüme kıkırdağıdır, eklem bölgesini yapılandırır ve bölgenin longitudinal kemik büyümesine uyum göstermesini sağlar. Periost, gelişim aşamasındakilerde daha kalın olup, vasküler yönden zengindir. Kemiği sarar ve onun beslenmesinden sorumludur. Medullar kanal çapının kemik formuna uyum göstermesi için periosttan kemik doku yapılandırılırken, endosttan kemik doku rezorbsiyonu olur. Kemiğin damarlaşmasında da her iki aşamada farklılıklar gözlenir. Genç kemikler vasküler yönden daha zengindir. Damarsız epifizer plak, kemiğin epifiz ve diyafizer bölgesini kanla beslenme yönünden ayırır. Kemiğin kalın periostu çok sayıda arter ve ven bulundurur, böylece altında bulunan kemik dokuyu besler. Buna karşılık gelişimini tamamlamış hayvanlarda periost incedir ve çok az sayıda artere sahiptir. Bu ince periost sadece venöz diyafizer vaskülarizasyonu mümkün kılar (Prieur, 1989; Brüse, 1998).

14 3 İskelet sistemindeki pek çok kemik öncelikle kıkırdaktan oluşur ve endokondral ossifikasyon diye adlandırılan süreçten geçerek kemiğe dönüşür. Sadece kafatasının bazı düz kemikleri kıkırdak modeliyle oluşmazlar. Bunların formasyonu intramembranöz ossifikasyondur, yani kemik doğrudan bağ doku içinde oluşur (Olsson ve Ekman, 2002). Fetal gelişimin belirli bir aşamasında, genellikle orta dönemden önce primer ossifikasyon merkezi hiyalin kıkırdağı içinde uzun kemiklerin diyafizinde belirir. Ossifikasyon başlamadan önce kıkırdak içinde spesifik değişiklikler oluşur. Kıkırdak hücreleri genişler ve vakuole olur. Matriks azalır ve provizyonal kalsifikasyon diye bilinen kireçlenme olayı başlar. Damarlar açık kondrosit boşluğuna doğru ilerlediğinde kondrositlerde bölünme başlar ve morfolojik olarak osteoklastlara benzeyen çok çekirdekli kondroklastlar kalsifiye olmuş matriksi emmeye başlar. Osteoblastlara dönüşen osteogenetik hücrelere damarlar eşlik eder. Bu hücreler kalsifiye olmuş kıkırdak kalıntıları üzerinde kemiği oluşturmaya başlar. Kondrosit differensiasyonu, matriks kalsifikasyonu, vaskülarizasyon ve kemikleşmeye kadar olan süreç endokondral ossifikasyon olarak adlandırılır (Olsson ve Ekman, 2002). Büyüme plağının etrafında ve en son oluşan metafizin endokondral bölümünde kıkırdak bir halka mevcuttur, buna perikondrial Ranvier oluğu denir. Bu kıkırdak halka tüm büyüme sürecinde büyüme plağı ile temasta kalır ve aynı seviyededir. Bunun anlamı; halkanın epifizer tarafında büyümesi ve diyafizer tarafında rezorbe olmasıdır. Uzun kemiklerin metafizer büyüme plaklarında en hızlı büyümenin olması gerçeği, büyüyen bir bireyde kemiğin her kısmının büyüme sürecine dahil olduğunun unutulmamasını gerektirir. Bu süreçte kemik rezorbsiyonu en az kemik formasyonu kadar önemlidir. Bir kemik sadece boylamasına nerede uzayacaksa çok geçmeden oransız bir şekilde incelecektir ve periostal ilave ile endostal rezorbsiyona uygun olmadan diyafizde enlemesine büyüme başlar. Korteks çok kalınlaşacak ve meduller kanal daralacaktır. Bu şekilde kemiğin yeniden şekillenme remodeling evresini anlamak kolay olacaktır. Ancak, kemiğin yeniden şekillenmesi yalnız kemiğin periostal ve endostal yüzeylerde bir ek veya bu yüzeylerden bir ayrılma ya da kemiğin periferal eklenmesi ve yine kemiğin metafizden merkezi ayrılması değildir.

15 4 Kemiğin yeniden şekillenmesi aynı zamanda metafizde ve epifizde yer alan kemik trabekülünün rezorbsiyon ve formasyonudur (Olsson ve Ekman, 2002). Kedi ve köpeklerde büyüme plağının normal kapanma süreleri ve ekstremitelerin uzunlamasına büyümeye yaptıkları katkı oranları her kemik için farklıdır (Çizelge 1.1). Çizelge 1.1. Büyüme plakların kapanma süreleri ve ekstremite uzun kemiklerinin uzunlamasına büyümesine katkı oranları (Aslanbey, 1990). Kemik Epifizer Bölge Köpek (ay) Kedi (ay) Scapula Tuberositas Humerus Radius Ulna Pelvis Femur Tibia Fibula Proksimal Distal Medial epicondylus Medial ve lateral condylus Proksimal Distal Olecranon Anconeus Distal Tuber iliaca Tuberositas ischiadicus Pubis Acetabulum Proksimal Trochanter minör Trochanter major Distal Proksimal Tuberositas tibiae Distal Proksimal Distal yıl Kemik Salter-Harris Proksimal epifiz (%) Distal epifiz (%) Humerus Radius Ulna Femur Tibia Fibula Epifizer Plağının Anatomisi Ekstremite uzun kemiklerinin her iki epifizinde kendine ait büyüme plakları bulunmaktadır. Kemik gelişimi bu bölgelerde oluşmaktadır. Önemli olan epifiz ile epifizer plağın ayırımını yapabilmektir. Ekstremite uzun kemiklerinde iki tip epifiz vardır. Basınç epifizi ve Traksiyon epifizi adı verilen birbirinden farklı bu iki tip epifiz farklı özelliklere sahiptir (Salter ve Haris, 1963; Bilgili ve Aslanbey, 1999a).

16 5 Ekstremite uzun kemiklerinin terminal kısımlarında bulunan basınç epifizi fizyolojik bir basınç altında olup, bu basınç formasyonuna katıldığı eklem tarafından epifize iletilir. Bu durumdaki epifize, artiküler epifiz de denebilir ve bunun yanında kemiğin longitudinal büyümesini sağlar. Nutrisyonel kan damarlarının basınç epifizlerine direkt (distal femoral epifiz) ya da indirekt (proksimal femoral epifiz) girmesine göre de bu epifiz tipi ikiye ayrılabilir (Salter ve Haris, 1963; Bilgili ve Aslanbey, 1999a). Traksiyon epifizi major kas ya da kas gruplarının orijin ya da insertio bölgesinde bulunur, bu nedenle basınçtan çok traksiyona tabidir. Eklem formasyonuna katılmaz, yani non-artikülerdir ve kemiğin longitudinal büyümesine katkıda bulunmaz. Traksiyon epifizine örnek olarak; trochanter minör, tuberositas tibiae ve humerus un medial epicondylus u gösterilebilir (Salter ve Haris, 1963; Bilgili ve Aslanbey, 1999b) Epifizer Plağın Histolojisi Epifize yakın olan tarafta hücreler oldukça düzdür. Bu hücrelerin bulunduğu kısım genellikle germinatif hücreler olarak adlandırılır. Bunlar mitoz geçirir ve sıra sıra çoğalarak metafize kadar giderler. Bu oluşum sırasında, yuvarlak hücre haline gelirler ve sütun gibi hücre dizileri oluştururlar. Bu hücreler metafize doğru ilerler, sonra içinde veziküller ve matriksi kalsifiye olmuş ölü bölge hücreleri bu bölgede görülür. Kondroklastlar, osteosit tarafından rezorbe edilir. Osteoklastlar ise kemik iliğinden köken alır. Aynı zamanda metafizden gelen damarlara osteojenik (osteoblastlar) hücreler eşlik eder. Kalsifiye olmuş kıkırdak osteoblastlar, osteid doku (kemik matriksi) içine yayılarak yerleşirler. Bu osteid doku (matriks), hydroxyapatite lerin birleşmesiyle mineralize olur. Bu oluşumlardan sonraki sonuç; kartilajinöz odacıklarla beraber kemik trabeküllerinin ağı ile ortaya çıkan primer spongiöz kemiktir. Daha sonra bu rezorbe olur ve yeni trabeküller oluşur. Sekonder spongiöz kemiği oluşturmak için, metafizdeki kemiğin bu hızlı dönüşümü, histolojik

17 6 olarak, osteoklastik (kemik rezorbsiyonu) ve osteoblastik (kemik yapımı) aktivitesi ile belirlenir (Aslanbey, 1990). Büyüme devam ederken, diyafizin ortasındaki kemik trabekülleri kemik iliği ile yer değiştirir ve metafize ulaşan olgunlaşmış kısım diyafiz ile birleşir. İskelette tek kalan kıkırdak dokusu, eklemlerdeki hiyalin kıkırdaktır. Kalan bu kıkırdak parçalarından şekillenen kemiğe ve tüm bu gelişmeye Endokondral Ossifikasyon (Şekil 1.1) denir (Aslanbey, 1990). Şekil Endokondral ossifikasyonun histolojik görünümü (Aslanbey, 1990). Metafizer büyüme plakaları unipolardır, bunun anlamı büyümenin tek yönde olmasıdır. Ekstremitelerde proksimal veya distal, vertebralarda ise kranial ve kaudal unipolar olmaları gibi, çeşitli apofizlerin (olecranon, processus anconeus, tuberositas tibiae) büyüme plakaları da unipolar özelliktedir. Pelviste bulunan ilium, pubis ve ischium, her üç kemik triradius şeklindeki çift kutuplu büyüme plağının yardımı ile acetabulum u oluşturur (Olsson ve Ekman, 2002).

18 7 Normal epifizer plağın mikroskobik özellikleriyle ilgili bilgi, olası lezyonlarla ilişkili problemlerin anlaşılmasında esastır. Üç ana tip lezyondan bahsedilir. Bunlar; epifizin epifizer plaktan ayrılması, kırık hattının epifizer plaktan geçmesi ve plağın basınca maruz kalmasıdır (Salter ve Harris, 1963). Epifizer plak kırıklarını daha iyi anlamak ve değerlendirmek için büyüme plağının histolojisini de bilmek gerekir. Uzunlamasına kesitte görüldüğü gibi, normal epifizer plak dört farklı katmandan oluşur; hareketsiz hücreler, üreyen hücreler, hipertrofik hücreler ve endokondral ossifikasyon. Katmanlar arasındaki boşluk kıkırdak matriksi ve hücrelerarası madde ile doludur. Bu hücrelerarası substans epifizer plağın dayanıklılığını, özellikle de kesme kuvvetlerine karşı direncini arttırır. Diğer tür bağ dokuların hücrelerarası madde ile ortak olarak kıkırdak, kondroitin sülfat içeren şekilsiz sement madde içerisine gömülmüş kollajen liflerden yapılmıştır. Bu iki bileşenin refraktif belirtileri aynı olduğundan, kollajen lifler sıradan preparatlarda görülemez ama, faz kontrast mikroskop gibi özel tekniklerle bakıldığında görülebilirler (Salter ve Harris, 1963). Epifizer plağın matriksinde kollajen lifler uzunlamasına düzenlenmiştir ve desteklenmiş betondaki çelik çubuklarına benzer bir rol oynarlar. Plağın ilk iki katmanında matriks bol miktardadır ve plak sağlamdır. Üçüncü katmanda (hipertrofik hücreler) matriks yetersizdir ve plak zayıftır. Ancak, katmanın metafizer yüzünde matriks kireçlenmiştir, sözde provizyonel kalsifikasyon bölgesini oluşturur (Salter ve Harris, 1963). O halde, ayrılma (segmentasyon, klevaj, cleavage) düzleminin normal plağın yapısal özelliklerinin direkt sonucu olması mantıklı görünmektedir. Epifizer ayrılma sonucunda ayrılma düzlemindeki gelişen hücrelerin epifizle ilişki olması separasyon açısından önemlidir. Bunların beslenmesi epifizer ayrılma ile olumsuz etkilenmediğinde, normal gelişimin (Şekil 1.2) devam etmemesi için bir neden yoktur. O halde buradaki önemli nokta, büyüme plağındaki mekanik hasardan daha çok separasyonun epifizin vasküler yapısını etkileyip etkilemediğidir (Salter ve Harris, 1963).

19 8 Şekil 1.2. Salter-Harris kırığında farklı hücresel görünümler; A) Salter-Harris Tip I Epifizyoliz, B) Büyüme plağı hücrelerinin zarar görmediği epifizyoliz ve postoperatif üçüncü hafta görünümü, C) Büyüme plağının hipertrofik hücrelerinin zarar gördüğü epifizyoliz ve endokondral ossifikasyonla sonuçlanan postoperatif üçüncü hafta görünümü (Johnson ve Hulse, 2007) Epifizer Plağın Beslenme Mekanizması Epifizer plağın beslenmesinde iki farklı vasküler sistem vardır. Bunlardan birincisi epifizer sistemdir. Epifizer sistemde kan damarları epifizden köken alır, büyüme plağını penetre eder ve ağ şeklindeki kapillar damarlar ile büyüme plağının üreme göstermeyen ve epifize en yakın olan birinci tabakasında son bulur. Diğer sistem metafizer sistemdir. Bu sistemde kan damarları kemiğin diyafizindeki kemik iliğinden köken alır ve yine kapillar damar ağı şeklinde büyüme plağının metafize en yakın tabakası olan endochondral ossification da son bulur. Bu sistemlerden ilki proliferatif hücrelerin beslenmesinden, ikincisi ise endochondral ossification u şekillendiren hücrelerin beslenmesinden sorumludur. Epifizin besleyici damarları epifizi iki yoldan penetre eder. İlk ve daha çok rastlanan, epifizin periost tarafından kaplandığı durumlarda görülür. Besleyici damarlar epifizi büyüme plağından uzak bir noktada penetre eder. Diğeri ve daha az rastlanılan da epifizin intra-artiküler

20 9 olduğu ve bu nedenle periost yerine perikondrium tarafından sarıldığı durumlarda görülür. Besleyici damarlar büyüme plağının kenarından epifize girer. Epifizi bu şekilde penetre eden damarlar, bir fizeal separasyon durumunda kolayca yırtılır. Proksimal femoral epifiz buna örnektir. Proksimal radial epifiz de bu gruba girer (Salter ve Harris, 1963) Epifizer Plağın Patoloji ve Fizyopatolojisi Endokrin Bozukluklar Ön hipofizdeki asidofilik hücrelerin büyüme hormonunu gereğinden fazla salgılaması ile hiperpituitarism oluşur. Hiperpituitarism büyüme plaklarının kapanmasından önce oluşursa longitudinal olarak aşırı büyüme şekillenir. Bu, orantılı bir dev yapılılığa yol açabilir. Büyüme hormonunun gereğinden fazla salgılanması plakların kapanmasından sonra da devam ederse longitudinal büyüme çok fazla etkilenmez, fakat eklemlerde büyüme devam eder. Perikondrium ve periosteumdaki kemik ve kıkırdak dokularındaki aşırı büyüme kemiklerde çarpıklığa neden olur. Buna akromegali denir. İnsan ve hayvanlarda akromegalide dev yapılılık, eller ve ayaklarda aşırı büyüme görülür. Hayvanlarda gerçek hiperpituitarism, hipopituitarism kadar ender görülür. Hipopituitarism de metafiz ve olgun olmayan kıkırdak dokuların büyümesi aktif değildir ve büyüme hormonunun gereğinden az salgılanması ile cücelik oluşur. Köpeklerde Alman Çoban köpeği ve Dev Schnauzer ailelerinde görülmüştür. Büyüme hormonu yetersizliği uzun süre devam ederse, büyümede orantısızlık ve bunun sonucunda cücelik olabilir. Baş normalden büyük olabilir (Olsson ve Ekman, 2002). Tiroksin hormonu metafiz büyüme plaklarında büyüme hormonu ile sinerjik olarak çalışır. Büyüme hormonu tiroksin ile beraber verildiğinde büyümeyi uyarıcı etkisi artar. Tiroksin benzer şartlarda tek başına verildiğinde hücre çoğalmasını ve büyüme plağında kalınlaşmayı başlatmaz. Aksine büyüme plağında incelmeye neden

21 10 olarak, plağın zamanla tamamen yok olmasıyla sonuçlanır. Zıt etkili iki hormonun aynı anda uygulanması sonucunda, büyümenin önemli bir şekilde artması paradoksal görünebilir. Hipotiroidizm hayatın erken evrelerinde başlar ve buna kretinizm de denir. Metafiz büyüme plaklarındaki gelişimin durmasına, kıkırdakta proliferasyona, kalsifikasyona ve kemikleşmeye neden olabilir. Hayvanlarda ender olarak görülür ve klinik önemi yoktur (Olsson ve Ekman, 2002). Büyüme döneminde ön hipofiz bezi birçok metabolik süreci denetlerken, büyüme plağındaki büyümeyi de kontrol eder. Hipofizin hiperfonksiyonunda kondrogenezis, dolayısıyla longitudinal büyüme artar ve bu süreç gigantizm ile sonuçlanır. Tersi durum bezin hipofonksyonunda görülür. Tiroid bezi, normal büyüme sürecine, büyüme hızına ve büyüme plağının kapanma süresine etki ettiği gibi patolojik durumlarda, endokondral ossifikasyonun inhibisyonuna ve düzensizleşmesine neden olur ve buna Cretinism (Tiroid bezinin hipofonksiyonuna bağlı fiziki ve akli gerilik) denir (Stiffert, 1966). Hipergonadizm geçici olarak büyümeyi tetiklese de, büyüme plağının erken kapanmasına yol açarak total büyümeyi engeller. Hipogonadizm, yavaş büyümeye yol açsa da büyüme plağının geç kapanmasına neden olarak total büyümeyi arttırır (Stiffert, 1966). Androjenler yani C 19 steroidleri, memelilerde büyümede ve fizeal gelişimde önemli rol oynar. Bu hormondaki yetersizlik fizeal kapanışı geciktirir. Kedi ve köpeklerde erginliğe erişmeden yapılan kastrasyon, Salter-Harris kırıkları riskini arttırır. Kastre edilmiş kedi ve köpeklerde fizeal kapanış normal kedi ve köpeğe göre daha uzun sürede gerçekleşir. Memeli pre-pubertal dönemde şekillenen büyüme, daha çok büyüme hormonu ve tiroid hormonlarınca kontrol edilirken pubertal dönemde bu görevi daha çok cinsiyet hormanları, bilhassa androjenler, üstlenir. Erkeklerde androjen üretiminden büyük oranda Leydig hücreleri sorumlu olurken, dişilerde androjen kısmen ovariumlardan ama daha çok adrenal korteksten salgılanır. Büyüme döneminde her iki cinsiyette de androjen üretiminde artış gözlenir. Testosteron büyüme hormonu ile etkileşerek uzunlamasına büyümeyi ve kemik

22 11 olgunlaşmasını hızlandırırken kısırlaştırma işlemi iskeletin olgunlaşmasını geciktirir. Aynı zamanda östrojenin de büyüme hormonu sekresyonunu arttırıcı etkisi olduğu bilinmektedir. Androjenler fiziste kemik olgunlaşmasını arttırlar. Bunu kondrosit dejenerasyonu ve kapillar, perivasküler mezenşimal dokunun proliferasyonunu stimule ederek yaparlar. Bu aşamalar en sonunda fiziste kalsiyumun çökmesi ve fizeal kapanışı sağlar (May ve ark., 1991; Houlton ve McGlennon, 1992; Olsson ve Ekman, 2002 ). Kortikosteroidler büyüme hormonunun etkisini engeller. Uzun süren steroid uygulamaları büyümenin engellenmesine yol açar. Genel olarak büyümenin fizyolojik olarak yavaşladığı ve büyüme plaklarının kapanmasıyla sonlanan bir mekanizma tam olarak anlaşılmış değildir. (Olsson ve Ekman, 2002) Konjenital Gelişim Bozuklukları Büyüme plaklarını etkileyen çok sayıda gelişim bozukluğu vardır. Fakat akondroplazi dışında çok ender rastlanırlar. Gerçek akondroplazi aynı zamanda kondrodistrofi olarak da adlandırılır. Birçok köpek ve sığır ırkı akondroplaziye predispozedir. Bu nedenle klinik yönden önemlidir. Genel davranış bozukluğu yanında, endokondral ossifikasyon da durduğundan vücutta en fazla büyüme gösteren yerler olarak uzun kemikler etkilenir. Oluşan cüceliğin sebebi ekstremitelerin anormal derecede kısalığından kaynaklanır. Buna karşın baş ve gövde normal büyüklüktedir. Daha önce de belirtildiği gibi endokrin salgılarındaki düzensizlik nedeniyle, bazı özellikler pek çok türün melez karakteristikleri olarak görülebilir. Bu, aynı zamanda akondroplazi için de geçerlidir. Örneğin köpekte hiperpituitarizm ve hipopituitarizmin ayrı ayrı karakteristik özellikleri ile birlikte oransal cüce ve dev yapılılık da vardır. Schnauzer melezlerinde her iki örnek görülebilir. St. Bernardlarda akromegalik özellikler gözlenirken, Dachhundlar akondroplazi için tipik bir örnektir (Olsson ve Ekman, 2002).

23 Beslenmeye Bağlı Büyüme Plağı Bozuklukları Beslenmeye bağlı büyüme plağı bozuklukları oldukça sık görülür. Önceden besin eksikliğine bağlı bozukluklar yaygınken son 40 yılda aşırı beslenmeye bağlı hızlı büyüme bozuklukları artmıştır (Olsson ve Ekman, 2002). Raşitizm, D vitamini eksikliğine bağlı bir hastalıktır. D vitamini hayvanlara sık verilmesi gerektiği halde yeterli olarak verilmez. D vitamininin az verildiği hayvanlarda genellikle kalsiyumun da yetersiz olduğu belirlenmiştir. D vitamininin birçok formu vardır fakat en önemlileri Vit. D2 (calciferol) ve Vit. D3 (cholecalciferol) dür. Bu vitaminlerin provitaminden vitamine geçiş aşamaları fotokimyasal olarak ultraviyole ışınların yardımıyla gerçekleşir. D vitamini önce karaciğerde sonra böbrekte metabolize edilir. Bu vitamin kanda kalsiyum seviyesinde etkilidir. Mineral yönünden eksik beslenen raşitik bir hayvanda kemik trabekülleri oluşur. Kemiklerin ekleme yakın bölümleri olması gerekenden geniştir. Büyüme plaklarının kıkırdak merkezlerinde farklı derecelerde dejenerasyonlar olur. İlerlemiş raşitizm tablosunda kemikler yumuşak olup, ekstremitelerde eğrilik görülebilir. Özellikle uzun kemiklerin metafiz bölgeleri ve kostokondrial eklemlerde perikondriyumdaki kıkırdak proliferasyonu nedeniyle genişleme olabilir. Günümüzde D vitamini ve kalsiyum eksikliğine sık rastlanmaz. Çünkü hayvanlar bol vitamin ve mineral destekli ticari yemlerle beslenir. Raşitizm büyüme plaklarını etkilerken beslenmeye bağlı ikincil hiperparatiroidizm direkt olarak kemiği etkiler. Paratiroid bezlerinin hiperfonksiyonu sonucunda serumdaki kalsiyum oranı düşer, kemik yapımı engellenir ve osteitis fibrosa şekillenir. Kemik trabekülü oluşur, fakat fibröz doku tarafından emilirler. Beslenmeye bağlı ikincil hipertiroidizmin en ciddi formu kedi yavrularında görülür. Yüksek fosfor, düşük kalsiyum ile beslendiklerinde (et ve karaciğer) hızlı gelişirler, ancak zayıf ve kırılgan kemikler oluşur. Bu tabloda büyüme plakları etkilenmemektedir (Olsson ve Ekman, 2002). Hipervitaminozis D, vitaminin gereğinden fazla alınması ile oluşur. Yumuşak doku kalsifikasyonuna neden olur. Fakat büyümenin yavaşlamasına da yol açabilir. Hipervitaminozis A, kıkırdak doku hücrelerinde proliferasyona, farklılaşmaya ve

24 13 büyüme plaklarının küçülmesine neden olur. Proliferasyonun ilerlemesi durumunda büyüme önemli ölçüde etkilenir. Hipovitaminozis C insanda, maymunda ve deney hayvanlarında görülür. Evcil hayvanlarda C vitamini sentezi olduğundan, hipovitaminozis C görülmez. Açlık, düşük kalori veya protein eksikliğine bağlı olarak tiroid ve hipofiz bezleri inaktive olabilir (Olsson ve Ekman, 2002). Büyüme plağı, gelişim aşamasındaki diğer organ sistemlerinden farklı olarak vücuttaki genel, hormonal değişimlere ve metabolizma için esansiyel besin maddelerinin noksanlığına karşı çok duyarlıdır. Longitudinal büyüme ve germinatif proliferasyon, büyüme plağında hücresel aktivitenin ve matriks üretiminin azalması sonucu yavaşlar. Büyüme plağındaki ossifikasyon tabakası bu etkiye daha sonra yanıt verir ve koruyucu bir kemik oluşumu ile diğer katmanları kapatır. Metafizer kemikte oluşan bu yoğunlaşma radyolojik olarak kapanmış plak çizgisi şeklinde görülür, sonuçta kondrogenezis baskılanmıştır. Bu durum, direkt olarak yetersiz beslenmenin ya da indirekt olarak hipofiz bezinin farklı çalışmasının sonucudur. Büyüme plağı biraz daralırken, anatomik ve fonksiyonel bütünlüğünü korur. Buradaki olumsuz etkiler ortadan kalktığında, büyüme devam eder (Stiffert, 1966). Vitaminler büyüme plağını diğer besinler gibi indirekt (Vit. B ve E) ya da direkt (Vit. C ve D) etkiler. Deneysel olarak oluşturulan Vit. A eksikliği; kondrogenezis in azalmasına, büyüme plağının histolojik yapısının düzensizliğine ve kemiğin yeniden şekillenmesinde değişimlere sebep olmuştur. Fazlalığında ise, metafizer osteoklazis e neden olurken, osteogenezis de azalma gözlenmiştir. Özellikle longitudinal büyüme için gerekli olduğu anlaşılmıştır (Stiffert, 1966). Vit. C intersellüler substansın bütünlüğü, özellikle kıkırdak ve kemik dokunun kollajen formasyonu ve matriks oluşumu için zorunlu olarak bulunması gerekir. Eksikliğinin metabolik bir sonucu olarak kıkırdak matriksinin kalitesi azalır ve eksikliğinin en büyük etkisi normal olmayan matrikstir. Matriks normal tuz konsantrasyonunda bile yetersiz ve düzensiz kalsifiye olur. Genişleyen kalsifikasyon bölgesi ve yetersiz kalsifiye olmuş matriks osteogenezis için zayıf bir substrattır. Radyolojik olarak ortaya çıkan bulgu ise metafizer genişleme ve osteoporozis dir. Yetersiz kemik formasyonu nedeniyle metafizin iç mekanik desteği zayıflar. Bunun

25 14 sonucunda da periostal osteofitler, mikro kırıklar, hemoraji ve hipovitaminoz C için karekteristik olan epifizer kayma görülür (Stiffert, 1966) Osteokondrozis Genç hayvanların aşırı beslenmesi genetik sınırlar içinde maksimum büyümeyi sağlar, ancak hızlı büyüme ile birlikte ortaya çıkan osteochondrosis ve olumsuz etkileri önemli problemler yaratmıştır. Eklem lezyonları nedeniyle oluşan topallıklar, ekstremitelerdeki güçsüzlük ve ortaya çıkan yetiştiricilikteki çiftleşme sorunları karşılaşılan ana problemlerdir. Osteochondrosis in patolojisinde multifocal olarak büyüme plaklarının endokondriyal ossifikasyonunda yetersizlikler görülür. Kıkırdak gelişimi hızlı olduğundan kondrosit farklılaşması bozulur. Büyüme plağında osteochondrosis ilerleyerek osteochondritis dissecans a yol açabilir. Büyüme plağının nekrozu sonucu oluşan girintiler görülür. Girintiler kalsifiye ve nonkalsifiye dokular arasına doğru ilerler ve eklem kıkırdağı yüzeyine kadar genişler. Bu durumda bir kıkırdak flap i veya eklem faresi şekillenir. Osteochondrosis ilerlediğinde chondronecrosis e neden olabilir. Köpekte, primer neden aşırı beslenme ile birlikte yüksek dozda kalsiyum alınmasıdır. Epifizer büyüme plağındaki erken osteokondriotik lezyonlar da kondronekrotik bölgelere dönüşebilir. Vasküler yapının nekrozu ile hipoksi şekillenir, bu nedenle atlarda ve domuzlarda kondronekrozise sebep olur. Büyüme plaklarında çok sayıda lezyon olabilir, fakat bunların yalnızca birkaçı ilerleyip ciddi lezyonlara dönüşür. Kıkırdaklardaki lokal iskemi sekonder olarak kıkırdak nekrozuna yol açar (Olsson ve Ekman, 2002). Travmatik etkiler, kalıtımsal faktörler, hızlı büyüme, beslenme faktörleri ve iskemi gibi patogenezde etkin olan nedenler osteochondrosis in etyolojisini oluşturur. Osteochondritis dissecans dan başka osteochondrosis deki en ciddi komplikasyon epifizyoliz dir. Endokondral ossifikasyonun sekteye uğramasıyla metafizer büyüme plağı kalınlaşır ve ciddi şekilde direnci azalır. Bu da kıkırdakta yarıkların oluşmasına ve epifizin kaymasına yol açabilir (Olsson ve Ekman, 2002).

26 Epifizer Plağın Prematüre Kapanması Büyüme plağının prematüre kapanması en fazla köpeklerde rastlanır. Çoğu olguda neden belirsizdir, genellikle travmatik etkiler önceliklidir. Prematüre kapanmanın en ciddi sonuçları radius ve ulna nın etkilendiği durumlarda ortaya çıkar. Distal ulna nın metafizer plağı, longitudinal büyümenin %80 ini oluşturur. Radius da ise iki büyüme plağı olup, proksimaldeki longitudinal büyümenin 1/3 ü, distaldeki ise 2/3 ünden sorumludur. Distal radius ve ulna nın her ikisi de travmaya maruz kalırsa, bu durumda prematüre kapanış olasıdır. Bunun anlamı, kemiğin distal bölümünde longitudinal büyümenin durmasıdır. Ancak proksimal radius da büyüme devam edecek ve ulna dan daha uzun olacaktır. Bu durum, radius un kavislenmesine ve caput radii nin cubiti ekleminde subluksasyona neden olur. Genellikle bu iki malformasyon birlikte oluşur. Ulna nın distal büyüme plağı bir nedenle kapanır ve radius normal gelişimine devam ederse, ekstremitenin periferal kısmının lateral deviasyonu ile karekterize olan ileri derecede distorsiyon, radius un kranialinde eğrilik, caput radii nin cubiti ekleminde lateral dislokasyonu ve ulna nın anconeal çıkıntısında şekil değişiklikleri oluşur. Processus anconeus un etkilenmesinin nedeni, humerus un fossa olecrani nin distal duvarına baskı yapmasıdır. Bu baskı processus anconeus da non-union a bile neden olabilir. Yalnız radius un distal plağı etkilendiğinde, cubiti ekleminin patolojik olan yeniden biçimlenmesine, lateral condylus humeri ile kısa kalmış caput radii arasında ilerleyen ayrılmanın şekillenmesine ve medial condylus humeri ile processus coronideus ulnae arasında baskının artmasına neden olur (Olsson ve Ekman, 2002) Hipertrofik Osteodistrofi Hypertrophic Osteodystrophy Hipertrofik osteodistrofi ya da diğer ismiyle Metafizer Osteopati hızlı büyüyen 3-5 aylık köpek yavrularının metafizer bir lezyonudur (bazı durumlarda büyüme plağı da etkilenir). Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ancak, köpeklerde görülen bu lezyonun ve insanlarda görülen Paget hastalığının etyolojisinde Canin Distemper

27 16 Virus un etkin olduğu düşünülmektedir. Hastalığın klinik, radyografik ve histolojik bulguları iyi bilinir. Deneysel olarak yapılan bir çalışmada, Canin Distemper Virus ile enfekte edilen metafizer kemikte saptanan histolojik bulguların hastalığın bilinen bulgularından farklı olduğu gözlenmiştir. Hastalık birkaç klinik bulgu gösterdikten sonra, genellikle kendiliğinden iyileşir. Klinik bulgular; lokal ağrı, şişkinlik ve sıcaklıktır (Aslanbey ve Kaya, 1999; Olsson ve Ekman, 2002; Kaya ve ark., 2008b) Etyoloji Büyüme plağı kırıkları daima bir travma sonucunda, genellikle trafik kazası ya da yüksekten düşme sonucu oluşur. Gelişimini tamamlamamış kemikte epifizer plak kırığının oluşması için gerekli olan kuvvet, diyafizer kırıkların oluşumu için gerekli olan kuvvetten çok daha azdır. Aynı şekilde bu kuvvet, gelişimini tamamlamış olanlarda kırık oluşumu için gerekli olan kuvvetten çok daha azdır. Epifizer plağın kuvvetlere karşı dayanma gücü, kemiğin diğer bölümleri ile kıyaslandığında %20-50 arasıdır. Transversal düzlemde oluşan kuvvetler traksiyon yaratacağından Salter- Harris Tip I ve Tip II kırıklarına, kompresyon oluşturan kuvvetler ise Tip III, Tip IV ve Tip V kırıklarına neden olur. Germinal alanda ya da epifizer ve metafizer bölgedeki damarlarda oluşacak hasarlar ek komplikasyonlara yol açar. Altı aydan küçük hayvanlarda genellikle Salter-Harris Tip I kırıkları, altı aydan büyük ve gelişmekte olan hayvanlarda ise daha çok Salter-Harris Tip II kırıklarına rastlanır (Boudrieau, 1984; Sağlam ve ark., 1999). Köpeklerde rastlanan büyüme plağı kırıklarının dağılımı toplam kırık olguları içinde %30 dur. Femur un distal epifizer plak kırıkları en çok karşılaşılan lezyon olup, genellikle Tip I ve Tip II kırıkları oluşur. Köpeklerde tüm epifizer plak kırıklarının %37 sini de femur un distal epifizer plak kırıkları oluşturur (Sukhiani ve Holmberg, 1997; Sağlam ve ark., 1999; Kaya ve Candaş, 2000).

28 Salter-Harris Sınıflandırması Salter-Harris, epifizer plak kırıklarını kırık hatlarının anatomik farklılıklarına göre beş gruba ayırmıştır (Şekil 1.3). Aynı zamanda epifizer plak kırıklarının sağaltım prensipleri ve prognozuna ilişkin çalışmalar yapılmış, Tip I ve Tip II kırıklarının prognozunun daha iyi olduğu vurgulanmıştır (Axelson, 1989). Şekil 1.3. Salter-Harris kırık tiplerinin şematik görünümü (Brüse, 1998). Salter-Harris Tip I: Epifizer plağın tam separasyonu söz konusudur. Proliferatif hücreler bozulmamıştır. Bazen epifizer damarlarda hasar oluşabilir. Periost da etkilenmiştir. Genellikle fiksasyondan üç ya da dört hafta sonra komplikasyon şekillenmeden iyileşme görülür. Salter-Harris Tip II: Kırık hattı epifizer plaktan ve metafizden geçer. Epifiz etkilenmemiştir. Proliferatif hücrelerde hasar yoktur. Eğer metafizer damarlarda da lezyon yoksa, iyileşme optimal redüksyon ve fiksasyondan üç ya da dört hafta sonra gerçekleşir. Salter-Harris Tip III: Kırık hattı epifiz ve epifizer plaktan geçer. Proliferatif hücrelerin bir bölümü etkilenmiştir. Damarlarda genellikle lezyon bulunmaz. Tam olarak gerçekleştirilen, erken redüksiyon ve rijit fiksasyonda prognoz iyidir. Epifizer damarlar tam ya da kısmen zarar görmüşse, eklem yüzü olumsuz etkilenmişse büyüme sorunu ve arthrosis gözlenebilir.

29 18 Salter-Harris Tip IV: Kırık hattı epifiz, epifizer plak ve metafizden geçer. Proliferatif hücreler kırık hattında hasara uğramıştır ve çoğu olguda epifizer bölgedeki damarlar etkilenmemiştir. Komplikasyonsuz kemik iyileşmesi için tam bir anatomik redüksiyon ve rijit bir fiksasyon gereklidir. Eklem kıkırdağının zarar görmesi, epifizer ve metafizer damarların anastomozu gelişim bozukluğuna neden olur. Böyle durumlarda prognoz kötüdür. Salter-Harris Tip V: Büyüme kıkırdağı kısmen ya da tamamen ezilmiştir, ancak separasyon yoktur. Travmadan hemen sonra alınan radyografilerde çoğu zaman bir bulguya rastlanmaz. Daha sonra alınan radyografilerde epifizer plak bölgesinde periost ile ilişkili kemiksel bir köprülenme görülür. Büyüme plağında kısmen ya da tam kapanma görülebilir. Kemikte oluşacak deformite hastanın yaşı ve kemikte oluşan lezyona göre değişir (Piermattei ve ark., 2006, s.: 737). Salter-Harris Tip V deki kompresyona neden olan etkinin, distalden büyüme plağına aktarılarak bunun erken kapanmasıyla Tip V, aynı etkinin lateralden darbe şeklinde sonlanmasıyla Tip VI şeklinde Salter-Haris sınıflandırması da yapılmıştır (Sağlam ve ark., 1999) Patogenez Gelişmekte olan kemiğin biyomekanik fonksiyonlarını kemiğin kendine özel anatomik yapısı belirler. Kemik matriksinin kollajenden zengin kalsiyumdan fakir olması nedeniyle, genç kemikler yüksek bir elastikiyet ve plastik anlamda şekil değiştirebilme yeteneğine sahiptir. Bu nedenle, genç kemiklerde kırık oluşumu için daha büyük bir enerji uygulanması gerekir. Buna karşın sınırlı bir kemik matriksi bulunması, katmanlar halindeki hipertrofik hücrelerin varlığı ve yetersiz kalsifikasyon nedeniyle etkili güçlere karşı büyüme plağı oldukça dayanıksızdır. Diyafiz, metafiz, epifizer plak, epifiz, ligament zincirindeki en zayıf halkadır. İşte bu nedenlerle genç hayvanlarda epifizer plak kırıkları çok görülür. Yetişkin hayvanlarda ancak bağ lezyonlarına ya da luksasyonlara neden olacak özellikteki kuvvetler, genç hayvanlarda epifizer plak kırıklarına neden olabilir. Gelişimini tamamlamamış hayvanlarda periostun kalınlığı, diyafizer bölge kırıklarının karakterinde önemli yer

30 19 tutar. Örneğin, yaş ağaç kırıklarında kalın periost fragmentleri bir arada tutar ve bunların distorsiyonunu önler. Periostun bütünlüğünün bozulmamış olması nedeniyle, oluşan subperiostal kırık hematomu daha güçlü bir kallus oluşumuna zemin hazırlar. Bu nedenler sonucunda, aşağıda belirtilen kırık tipleri genç hayvanlarda daha çok görülür (Brüse, 1998). Diyafizer kırıklar: Genellikle torsiyon kırıklarıdır, parçalı kırık oluşumu azdır. Epifizer plak kırıkları: Salter-Harris Tip I ve Tip II Eklem içi kırıklar: Salter-Harris Tip III ve Tip IV Kompresyon kırıkları: Salter-Harris Tip V Yaşın ilerlemesi ile birlikte genç hayvanlarda oluşan kırık şekilleri gelişimini tamamlamış hayvanlarda görülen kırıklara benzer. Kırık iyileşmesi gelişmekte olan hayvanlarda kemiklerin iyi vaskularizasyonu, sınırlı kalsiyum içermesi ve osteositlerin daha büyük üreme potansiyeli göstermesi nedeniyle daha hızlı olur. İyi bir redüksiyon ve fiksasyon ile bir epifizer plak kırığı 2-3 hafta içinde iyileşir. Kötü bir redüksiyon sonucu ilgili kemiğin kısa kalması, travmadan etkilenen aynı ekstremitenin diğer uzun kemiğinin takviye büyümesi ile tolere edilebilir. Asimetrik fizeal büyüme ile oluşan diyafizer açılanma 25 dereceden fazla değilse düzeltilebilir, ancak buradaki koşul gelişim aşamasının bitmesine üç aydan daha uzun bir sürenin olmasıdır. Bu periyot ne kadar kısa olursa vücut bu sorunu tolere etmekte o kadar yetersiz kalır (Brüse, 1998) Sağaltım Gelişim dönemindeki hayvanlarda doku reaksiyonu ve kemik rejenerasyonunun çok hızlı olması, uygulanacak sağaltımın seçimi için çabuk karar verilmesini gerektirir. Sağaltım seçeneği konusundaki kararsızlık, telafisi olmayan zararları da beraberinde getirir. Sağaltım şekli hayvanın yaşı, mizacı, kırığın tipi ve şekline göre belirlenmelidir. İleri dönemde bir komplikasyon şüphesi olmadığında konservatif sağaltım (örneğin destekli bandaj, alçılı bandaj) uygulanabilir. Konservatif sağaltım

31 20 seçeneği operatif sağaltıma göre daha ekonomik olsa da iyileşme sırasındaki olası hatalar nedeniyle daha risklidir. Hayvan sahibinin iyileşme dönemindeki ilgisi, bakımı ve hayvanın büyüme periyodunun hangi aşamada olduğu, konservatif sağaltım seçeneği için değerlendirilen kiriterlerin başında gelir. Bu sağaltım uygulamasında haftada en az bir kere bandaj kontrol edilmeli, gevşek ya da dolaşımı bozabilecek kadar sıkı yapılmış ise yenilenmelidir (Brüse, 1998) Konservatif Sağaltım Sadece bandaj uygulamasıyla yapılan eksternal fiksasyon dirsek ve diz ekleminin distalinde yer alan diyafizer kırıklar için endikedir. Diyafizer kırıkların parçalı kırık olması durumunda, kemiğin kısa kalmasını ya da kemikte olası açılanmayı kompanse edecek kadar büyüme periyodunun da uzun olması gerekir (Brüse, 1998). Konservatif sağaltımın endike olmadığı durumlar; eklem içi kırıklar, büyüme plağı kırıkları (özellikle Salter-Harris Tip III ve Tip IV), dirsek ve diz ekleminin proksimalinde bulunan diyafizer kırıklar, açık ve enfekte olmuş kırıklardır. Bu sağaltım seçeneğinde hayvanın yaşı ile bandajın uygulanma süresi arasında bir ilişki bulunur. Üç ay ve daha genç hayvanlarda hızlı iyileşme sürecinin bulunması nedeniyle, bandajın uygulanma süresi gün arasında olmalıdır. Sürenin uzaması durumunda eklem hareketlerinin olumsuz etkileneceği unutulmamalıdır. Beş ila altı aylık hayvanlarda bu süre 3-4 haftaya kadar uzayabilir, ancak kas kontraksiyonları ve eklem ankilozu riski de bu oranda artar (Brüse, 1998) Operatif Sağaltım Gelişme dönemindeki hayvanlarda operatif sağaltım seçeneğinin prensipleri; 1. Yumuşak dokuya itinalı yaklaşım ve aşırı güç harcamadan dikkatli redüksiyon, 2. Zaman geçirmeden mümkün olan en kısa zamanda operasyon, 3. Mümkün olduğunca küçük çaplı implantların kullanılması,

32 21 4. Fragmentleri kuvvet ve yüklere karşı dayanıklı kılan bir fiksasyon, 5. Hastanın erken dönemde hareketinin sağlanması, 6. Kemik iyileşmesi gerçekleştikten sonra implantın uzaklaştırılmasıdır (Brüse, 1998) Operatif Sağaltımın Endikasyonları Salter-Harris Tip V dışındaki tüm epifizer plak kırıkları ve diyafizer kırıklar (Brüse, 1998) Fizeal Kırıkların Operatif Sağaltımı Travma ya da hatalı repozisyon sonucu büyüme plağındaki rejeneratif hücreler etkilenebilir. Bu etkilenme ne kadar fazla olursa, büyüme sırasında oluşan bozukluk da o oranda artar. Hatta büyüme plaklarının erken kapanmasına neden olarak, büyümenin kısmen ya da tamamen durmasına neden olabilir. Hasarlı fizeal bölgenin, organizma tarafından vaskularizasyonla onarılmaya çalışılması da epifizer plağın erken kapanmasına neden olabilir. Büyüme plağının erken kapanması ile sonuçlanan kırıklardan en çok olumsuz etkilenen kemikler radius-ulna, tibia-fibula gibi ikili kemiklerdir. Zira bunlar aynı oranda uzamalıdır. Bu gerçekleşmediğinde; aksial düzlemden sapmalar, rotasyonel hatalara bağlı olarak gelişen duruş bozuklukları ile birlikte eklemin ankilozu görülebilir (Brüse, 1998) Fizeal Kırıkların Sağaltım Prensipleri Dikkatli redüksiyon: Epifizer plak kıkırdağının hassas ve zedelenebilen yapıda olması kemiğin diğer bölge kırıklarından farklılık gösterir. Sonuç olarak, bu şekildeki bir lezyonun gereksiz güç kullanılarak manipülasyonundan ve büyüme plağına zarar verme riskinden sakınılmalıdır. Bu prensip, açık redüksiyon sırasında

33 22 deplasmanlı epifizin redüksiyonunda önemlidir. Epifizin redüksiyonunda hiçbir cerrahi alet kullanılmamalıdır, manipülasyon mümkünse manuel olmalıdır (Salter ve Harris, 1963). Redüksiyon zamanı: Redüksiyon her geçen gün aşamalı olarak daha da zorlaştığından, operasyon için en iyi zaman lezyonun oluştuğu gündür. Örneğin 10 gün sonra, özellikle Salter-Harris Tip I ve Tip II de kırık parçalarının aşırı güç kullanılmadan redüksiyonu zordur. Bu durumda, epifizer plakta daha fazla yıkımlanma söz konusu olabileceğinden, güçlü manipülasyonlardan kaçınılmalıdır. Bu nedenle bu aşamada, açık redüksiyon veya güçlü manipülasyonun oluşturacağı olası lezyon yerine eksik redüksiyonun uygulanabilirliğini kabul etmek daha uygun olacaktır. Gerektiğinde daha sonra düzeltici osteotomi uygulanabilir. Salter-Harris Tip III ve Tip IV de geç de olsa açık redüksiyon uygulamak, intra-artiküler parçayı o halde bırakmaktan daha çok tercih edilir (Salter ve Harris, 1963). Kapalı veya açık redüksiyon yöntemi: Salter-Harris Tip I veya Tip II kırıklarının çoğu kapalı redüksiyon için uygundur ve redüksiyon kolayca sağlanabilir. Salter-Harris Tip III de düzgün eklem yüzeyi oluşturmak için açık redüksiyon gerekebilir. Salter-Harris Tip IV ise her zaman açık redüksiyon gerektirir. İnternal fiksasyonun gerekli olduğu durumlarda, fiksasyon materyalinin epifizden daha çok metafizde yer alması tercih edilir. Vida, pin ya da tel asla epifizer plak içerisine sokulmamalıdır, ancak doğru açılarda plağı geçen iyi ve düzgün Kirschner telleri güvenle kullanılabilir ve kırık iyileştiğinde uzaklaştırılır. Epifizin vasküler yapısını korumak için büyük özen gösterilmelidir (Salter ve Harris, 1963). Redüksiyon için uygun pozisyon: Epifizer plak, Salter-Harris Tip I ve Tip II de genellikle mükemmel derecede redüksiyonu gerçekleştirecek durumdadır. Ancak, hafif derecede kayma (anterior, posterior, medial veya lateral yönde) veya angulasyon olacaksa tekrarlanan manipülasyonlar gerekli değildir, çünkü kemiğin periosttan iyileşmesi yeterli olacaktır. Kabul edilebilir pozisyon için kriterler değerlendirildiğinde, omuz gibi çok yönlü harekete sahip eklemlerde, diz veya ayak bileği gibi tek düzlemli eklemlere göre rijidite azdır. Salter-Harris Tip III ve Tip IV

34 23 lezyonlarında daha önce belirtilen nedenlerle redüksiyon mükemmel olacak şekilde sağlanmalıdır (Salter ve Harris, 1963). İmmobilizasyon süresi: Deneyimler göstermiştir ki, üç çeşit epifizer separasyonun (Salter-Harris Tip I, Tip II ve Tip III) iyileşme süresi, aynı yaş grubundaki aynı kemiğin metafizindeki kırıkların iyileşme süresinin yaklaşık yarısı kadardır. Bu nedenle, immobilizasyon süresi de buna uygun olarak azalır. Daha önceki deneysel çalışmalarda açıklanan bu ilginç ikilem, bu lezyonların iyileşme sürelerinin kendine özgü olarak daha süratli olmasındandır. Bunun aksine Salter- Harris Tip IV lezyonları lokalizasyonları nedeniyle, metafizer kırıkların iyileşmesindeki aynı immobilizasyon süresini gerektirir (Salter ve Harris, 1963). Prognozun belirtilmesi: Epifizer plak lezyonlarında, kemik gelişimi dikkate alınmalıdır. Buna yönelik olarak postoperatif bakım ve kontrol için hasta sahiplerinin zamanında gelmeleri gerektiği belirtilmelidir (Salter ve Harris, 1963). Postoperatif kontrol: Epifizer plak lezyonlarında postoperatif kontrolün düzenli olarak yapılmasının gereği açıktır, ancak bunun ne kadar süre devam ettirileceği belirsizdir. Gelişme gecikmesi de söz konusu olabileceğinden, hasta en az bir yıl süre de izlenebilir. Travmadan altı ay sonra ilgili kemik ve sağlam olan karşıtı radyografik olarak incelenmelidir. Gelişim bozukluğu olmadığını söyleyebilmek için yine bir altı aylık sürenin geçmesi gereklidir (Salter ve Harris, 1963) Sağaltım Yöntemleri Adaptasyon Osteosentezi Bu osteosentez yöntemi, eklem yüzünün zarar görmediği Salter-Harris Tip I ve Tip II kırıklarında endikedir. Kırık hattının düzensiz girintili çıkıntılı yapısı Kirschner teli ile yapılan adaptasyon osteosentezini kolaylaştırır. Hızlı iyileşme, bu osteosentez

35 24 tekniğinde implantın yükünü azaltır. Diyafizer ve eklem kırıklarında biyomekanik koşullar ve kemiğin iyileşme şekli farklılık gösterdiğinden, bu osteosentez yöntemi bu tip kırıklarda kontraendikedir. Çünkü iyileşme süresi daha uzun olup, implant üzerinde oluşan kuvvetler daha güçlüdür. Repozisyon sırasında fragmentler dikkatli bir şekilde anatomik pozisyonuna getirilmeli ve bu esnada büyüme plağı bölgesindeki germinatif hücrelere yapılacak iatrojenik travmadan kaçınılmalıdır. Repozisyon sırasında, cerrahi alet mümkün olduğu kadar az kullanılmalıdır. Yeni oluşmuş kırıklarda manuel repozisyon yeterlidir. Kırık hattının özel yapısı ve kasların çekim gücünden dolayı redüksiyon sonrası fragmentler rijit kalır. Fiksasyon iki ya da daha fazla Kirschner teli ile sağlanabilir. Teller çaprazlaşabilir ya da birbirine paralel olabilir. Kirschner telleri kırık hattında çaprazlaşmamalıdır aksi halde fiksasyonun stabilitesi özellikle rotasyonel kuvvetlere karşı zayıflar (Brüse, 1998; Sağlam ve ark., 1999). Çapraz Pin Tekniği veya Rush pini uygulaması 6 aydan küçük köpeklerde fiksasyon için öncelikle önerilir. Zira, bu yöntemler uzunlamasına büyümede en az düzeyde olumsuz etki yaratır. Diğer yöntemlerde kullanılan tel, vida, plak gibi implantlar 3-4 hafta içinde uzaklaştırılamadığında, büyüme plağında erken kapanmalara neden olurlar (Sağlam ve ark., 1999). Distal femur epifizyolizinde yukarıda belirtilen yöntem dışında önerilen diğer bir adaptasyon osteosentez uygulaması Şekil 1.4. de belirtilmiştir. Bölgeye ulaşıldıktan sonra iki Kirschner teli çift taraflı retrograd olarak proksimal fragmentin metafizine doğru yönlendirilir. Teller medullar kanaldan proksimal metafize ve son olarak trochanter major den çıkarılır. Buradan deriye yapılan küçük bir ensizyonla teller, kırık hattında sadece sivri uçları görünecek şekilde yukarı çekilir. Fragmentlerin redüksiyonundan sonra teller distal fragment içine yönlendirilir. Tel uçlarının eklem kıkırdağını geçip eklem içine girmemesine özen gösterilmelidir. Kirschner telleri proksimalden kısaltılır ve uçları bükülür, ensizyon bölgesi kapatılır. Bu tekniğin avantajı, implantların uzaklaştırılması sırasında genu ekleminin açılmasına gerek olmamasıdır. Trochanter major düzeyinde deride yapılacak küçük bir ensizyonla implantlar uzaklaştırılabilir ve böylece eklem oluşabilecek ek

36 25 travmalardan korunmuş olur. Tuberositas tibiae ve trochanter major gibi traksiyon büyüme plakları da adaptasyon osteosentez yöntemiyle sağaltılabilir. Epifizin periost ile bağlantısı zarar görmemişse, ek olarak germe teli uygulanabilir. Ancak bu implant 2-3 hafta sonra uzaklaştırılmalıdır, aksi halde büyüme plağının erken kapanmasına ve gelişim geriliğine neden olabilir (Brüse, 1998; Piermattei ve Johnson, 2004). Şekil 1.4. Önerilen distal femur Salter-Harris Tip I ve Tip II kırıklarının fiksasyon yöntemi (Brüse, 1998) İnterfragmental Kompresyon (Vidalama) Salter-Harris Tip III ve Tip IV gibi eklemi de içine alan kırıklar için uygun olan sağaltım seçeneğidir. Kemiğin sertliğine göre spongiyöz ya da kortikal vidalar kullanılır. Çok genç hayvanlarda kemik yapısı nedeniyle spongiyöz vida endikasyonu bulunur (Şekil 1.5). Buna karşın humerus un epifizi daha 5-7 aylık köpeklerde o kadar sertleşmiştir ki, kortikal vida kullanımını zorunlu kılar. Vidaya paralel (Salter-Harris Tip III de) ya da metafize (Salter-Harris Tip IV de)

37 26 yönlendirilen bir Kirschner teli rotasyonel kuvvetlere karşı direnci artırır. Tüm intraartiküler kırıklarda olduğu gibi burada da tam bir anatomik redüksiyon gereklidir. Aksi halde ileri dönemde eklem hastalıklarının gelişimi kaçınılmaz olur. Konservatif sağaltım ile hiçbir zaman tam olarak iyileşmeyecek olan humerus un iki kondilusu arasındaki bir fissurun bile Salter-Harris Tip III de olduğu gibi vida ile fiksasyonu gereklidir (Hardie ve Chambers, 1984; Brüse, 1998). Şekil 1.5. Salter-Harris Tip III kırığının interfragmental kompresyon (vidalama) yöntemi ile fiksasyonu (Brüse, 1998) Emilebilir Materyallerin Kullanımı Bioabsorbabl materyallerin büyüme plağına olan etkisi bir çok araştırmacı tarafından araştırılmıştır. İmplant polyglactin 910 (PGA, PLA) vicryl den yapılmıştır. Çapı 3.2 mm kadar olan polyglactin biyorodları büyüme plağı düzeyinde, operasyondan en erken üç hafta sonra büyümenin etkisiyle kırdığı ve böylece büyüme plağının rejenerasyonuna izin verdiği bildirilmiştir. Metal implantlar kullanılarak oluşturulan fiksasyon her ne kadar rijit bir fiksasyon sağlasa da büyüme plağının erken kapanmasına neden olur. Diğer bir dezavantaj olarak, kullanılan metal implantlar fiksasyondan 3-4 hafta sonra uzaklaştırılması gerektiğinden ikinci bir operasyonu zorunlu kılar. Bir aplikatör sayesinde oluşturulan kanal içine yönlendirilen PGA implantları, bu kanala sıkı bir şekilde tespit olur. Büyümenin etkisi ile operasyondan

38 hafta sonra kırılan bu implantların kırılma sonucu oluşturdukları aralık, kemik dokudan oluşmuş bir köprü ile değil rejeneratif büyüme kıkırdağı tarafından doldurulur. Bu da, kemiğin büyümesinde olumsuz bir etki yaratmaz (Axelson ve ark., 1988). Yapılan çalışmanın istatiksel sonuçlarında, emilebilir materyal ile yapılan operasyon sonrasında metal implantlarla yapılan operasyona göre hastaların ilgili ekstremitelerini daha erken dönemde kullandıkları bildirilmiştir. Bu, vücutla uyumlu emilebilir materyalin bükülmelere karşı dayanma gücü ve elastikiyet modülüsünün metal implantlara göre kemiğin niteliklerine daha uygun olduğu ile ilişkilendirilmiştir. Bu yöntem pin tekniği ile karşılaştırıldığında kemik doku için daha az travmatiktir. Biyorodlar bir dril ile açılan kanalın içine gönderilir, pin tekniğinde ise implantlar kemik içine yönlendirilirken kullanılan güç kemik dokuya zarar vermektedir. Emilebilir materyallerin kullanımının en büyük avantajı ise, bu implantların ikinci bir operasyonla çıkarılmasına gerek olmadığıdır (Axelson, 1989) Mini-Titanyum Plaklarının Kulanımı Yapılan birçok çalışmada, önerilen ve ideal olarak tanımlanan bazı araç ve gereçlerin birkaç yılda kullanım dışı kaldığı sıkça görülmektedir. Bunda en önemli faktör, implant materyallerinin biyofizik, biyomekanik ve biyomühendislik dallarının ortak çalışmaları ile sanayide yeni boyutlara ulaşmasıdır. Mini-titanyum plakları da bu sanayinin bir ürünüdür. Mini-titanyum plakları insan hekimliğinde kranio-facial cerrahide (mandibula, maxilla ve orbita kırıklarında) yaygın olarak kullanılmaktadır. Titanyum plaklarının inert özellikte olması, nontoksik yapısı, antimagnetik özelliği, hafif ve boyutlarının küçük olması, biyokompatibilitesinin yüksek olması, korozyona karşı dayanıklı olması, elastikiyet modülüsünün kemiğinkine çok yakın olması gibi özellikleri ortopedik şirurjide tercih edilen bir materyal olma özelliğini sağlamıştır. Yapılan çalışmalarda; özellikle eklem içi ve ekleme yakın kırık bulunan kedi ve köpeklerde bölgenin anatomik olarak cerrahi yaklaşıma elverişsizliği, eklem yapılarının zedelenme riski ve osteosentez aracı olarak kullanılacak materyalin

39 28 büyük olmasının doğurabileceği sakıncaları göz önüne alınarak, mini-titanyum plaklarının kullanım olanakları araştırılmıştır. Eklem içi kırıklarda iyi bir anatomik redüksiyon ve fiksasyon sağlanmadığında; nonunion, malunion, kötü eklem mobilitesi, dejeneratif eklem hastalıkları gelişebilmektedir. Eklem içi kırıklarının kapalı redüksiyon ve bandaj uygulaması ile sağaltılmaması gereği vurgulanmaktadır. İyileşme sonrasında, özellikle genç olgularda implantların büyüme plağına basınç yapması ve büyüme plağının erken kapanması ile ekstremitede kısalık vb. sorunlar yarattığından, bu implantların uzaklaştırılması önerilir. Ayrıca plağın uzaklaştırılması sonrasında %15 oranında refraktür riskinin bulunması nedeniyle, 1-2 hafta süresince bandaj uygulaması önerilmektedir (Bilgili, 2002) Anatomik Lokalizasyonuna Göre Sağaltım Uygulaması Proksimal Femur Caput femoris in epifizyolizinde, femur un proksimal büyüme plağı etkilenmiştir. Trochanter major un apofizyolizi de görülebilir (Johnson ve Hulse, 2007). Genellikle Salter-Harris Tip I ve Tip II kırıkları şeklinde ortaya çıkan caput femoris in epifizyolizi, travmaya bağlı olarak köpeklerde kedilere göre daha sık görülür. İnsanlarda caput femoris in separasyonunun atravmatik olarak şekillendiği ve genellikle ergenlik çağındaki obez erkek çocuklarında daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Küçük hayvanlarda caput femoris in basınç epifizi ile birlikte trochanter major un traksiyon epifizi femur un longitudinal olarak büyümesinde %30-40 oranında pay sahibidir (Craig, 2001). Cerrahi sağaltım için, tüm epifizyolizlerde olduğu gibi burada da anatomik olarak tam bir redüksiyon ve rijit bir fiksasyon zorunludur. Stabilizasyon; Kirschner telleri, ince pinler ya da gelişimini tamamlamak üzere olan hayvanlarda spongiyöz vidalar ile yapılabilir (Decamp ve ark., 1989; Johnson ve Hulse, 2007).

40 29 Üç pin ya da üç Kirschner teli ile yapılan fiksasyonun (Şekil 1.6) dayanıklılığı, iki ya da daha az pin veya Kirschner teli kullanılarak yapılandan %45 oranında daha fazla olduğu yapılan çalışmalarla saptanmıştır. Ayrıca trochanter major un apofizinde de ayrılma varsa, anatomik olarak doğru yapılan redüksiyondan sonra germe teli uygulaması ile fiksasyon sağlanır. Germe teli gluteal kasların oluşturduğu çekme güçlerini karşılamakta ve böylece stabilizasyonu sağlanmaktadır (Belkoff ve ark., 1992; Johnson ve Hulse, 2007). Şekil 1.6. Caput femoris in üç Kirschner teli ile fiksasyon yöntemi (Johnson ve Hulse, 2007). Ordoberg ve ark. insanlarda caput femoris epifizyolizinin sağaltımında üç farklı yöntemi değerlendirmişler ve uzun dönem sonuçlarını bildirmişlerdir. Buna göre; caput femoris epifizyolizi oluşan birinci gruba hiçbir sağaltım uygulanmamış, ikinci gruba kapalı redüksiyon ve Hip Spica bandajı uygulaması, üçüncü gruba da collum femoris in osteotomisi yapılmıştır. Kapalı redüksiyon ve bandaj uygulaması ile eksizyon uygulanan iki grupta benzer sonuçlarla karşılaşılırken, hiç bir sağaltım uygulanmayan grupta diğerlerinden daha iyi sonuçlar alındığı gözlenmiştir. Bu grubu oluşturan 49 olgudan sadece ikisinde cerrahi girişim gereği ortaya çıkmıştır. Kapalı redüksiyon ve bandaj uygulanan 72 olgudan 25 inde ağrı ve kısıtlı coxo-femoral hareketler bulunması nedeniyle coxarthrodesis uygulanmış, benzer bulgular eksizyon uygulanan olgularda da gözlenmiştir. Bu ikilem, gerek kapalı redüksiyonda gerekse eksizyonda büyüme plağı hücreleri ve buna ilişkin vasküler yapıların olumsuz

41 30 etkilenmesiyle açıklanmıştır (Ordoberg ve ark., 1984; Ordoberg ve ark., 1987; Haglund ve ark., 1986) Distal Femur Buradaki büyüme plağının kırığı, epifizer plak kırıkları içinde en yaygın olanıdır. Bu konuda yapılan bir çalışmada, 135 köpekte oluşan epifizer plak kırıklarının %37 sini oluşturduğu ve bunların daha çok Salter-Harris Tip I ve Tip II kırıkları olduğu bildirilmiştir (Boudrieau, 1984; Parker ve Bloomberg, 1984; Whitney ve Schrader, 1987; Prieur, 1989; Sukhiani ve Holmberg, 1997; Sağlam ve ark., 1999). Altı aydan küçük kedi ve köpeklerde daha çok Salter-Harris Tip I, 6 aydan büyüklerde ise Salter-Harris Tip II kırıklarına daha çok rastlanır. Distal femoral büyüme plağı 7-9. ayda kapanır ve 11. ayda kemikle tamamen birleşir (Boudrieau, 1984; Sağlam ve ark., 1999). Bu kırıklarda sağaltım seçeneğini belirlerken, kırık şeklinin Salter-Harris tarafından sınıflandırılan kırık tiplerinden hangisi olduğu önemlidir. Kapalı redüksyonla yapılan konservatif sağaltım, Salter-Harris Tip I ve Tip II de endikedir, Salter-Harris Tip III ve IV de kapalı redüksyonla tam bir anatomik redüksyon sağlanamayacağından kontraendikedir (Johnson ve Hulse, 2007). Distal femur un Salter-Harris Tip I ve Tip II kırıklarının fiksasyonunda Steinmann pinleri ya tek başına ya da Kirschner telleri ile kombine olarak kullanılır. Steinmann pinleri kullanılarak yapılan Salter-Harris Tip I ve Tip II kırıklarının fiksasyonunda üç farklı yöntem bulunur. Steinmann pinleri Rush pini gibi veya intramedullar tek pin olarak ya da birbiri ile çaprazlaşan iki pin şekline kullanılır (Şekil 1.7). Rush pini gibi kullanılacaksa, pinler kırık hattından retrograd olarak lateral ve medialden fossa trochanterica ya yönlendirilir. Fragmentlerin redüksiyonundan sonra her iki pin ayrı ayrı femur un lateral ve medial kondilusu içine ilerletilir. Burada, femur un kendine özgü eğimine uyum sağlaması yönünden

42 31 küçük çaplı pinlerin kullanılması önerilir. Eğer Steinmann pini tek olarak kullanılacaksa fragmentler uc uca getirildikten sonra pin eklem kıkırdağının içinden, arka çapraz bağın insertio yerinin kranialinden anterograd olarak femur un medullar kanalı içine yönlendirilir ve pin fossa trochanterica dan çıkarılır. Son olarak pinin eklem yüzündeki ucu kesilir ve eklemde çıkıntı yaratmayacak şekilde proksimale yönlendirilir. Ayrıca, rotasyonel kuvvetlere karşı bir pin çapraz olarak distal epifizden distal diyafize doğru gönderilebilir (Johnson ve Hulse, 2007). Şekil 1.7. Distal femur epifizyolizinde farklı üç fiksasyon yöntemi (Johnson ve Hulse, 2007). Diğer bir teknik çapraz pin tekniğidir. Pinler medial ve lateral kondiluslardan, mümkün olduğunca distalden ve femur un sagital düzlemi ile 30 0 açı yapacak şekilde proksimal fragmente yönlendirilir ve karşı korteksten çıkana kadar ilerletilir. Pinlerin distal uçları kesilir ve eklem kıkırdağına gömülür. Pinlerin kırık hattında çaprazlaşmaması rotasyonel kuvvetlere karşı direnci arttırır (Sağlam ve ark., 1999; Johnson ve Hulse, 2007). Diğer bir yöntem ise, birbiriyle bir noktada kesişen çift pin uygulamasıdır. Çapraz pin tekniğinden farklı olarak pinler 30 0 açı ile değil, birbirine paralel gibi proksimal fragmente gönderilir. Ayrıca çapraz pin tekniğinde kullanılan Steinmann pinleri yerine emilebilir bir implant olan ve polyglycolic asit ten yapılan implantlar da kullanılabilir. Yapılan bir çalışmada, belirtilen bu beş yöntemin kuvvetlere karşı dayanıklılığı ölçülmüş ve en dirençli Steinmann pinleri ile yapılan çapraz pin tekniği olduğu belirlenmiştir (Sukhiani ve Holmberg, 1997).

43 32 Distal femur un Salter-Harris Tip III ve Tip IV kırıklarının stabilizasyonunda Steinmann pinlerine ek olarak interkondiler kompresyonu sağlamak amacıyla yarım dişli spongiyöz vidalar kullanılır. Ayrıca Salter-Harris Tip I ve Tip II de belirtilen uygulamalar da eklenebilir. Büyüme dönemini tamamlamak üzere olan olgularda rekonstrüksiyon ya da mini-titanyum plakları da osteosentez materyali olarak kullanılabilir (Johnson ve Hulse, 2007) Proksimal Tibia Genellikle Salter-Harris Tip I ve Tip II kırıklarına rastlanır. Salter-Harris Tip III ve Tip IV oluşumu azdır. Proksimal tibia da karşılaşılan Salter-Harris Tip I ve Tip II kırıklarında büyüme plağı çoğunlukla kaudolaterale disloke olur ve kollateral bağlar da etkilenir. Büyüme dönemindeki hayvanlarda tuberositas tibiae nın apofizinde de fizeal separasyon şekillenebilir. Gelişimini tamamlamamış kedi ve köpeklerde rastlanan tibia nın avulsiyon kırıklarının insanlardaki osteochondrosis sonucu oluşan Osgood-Schlatter hastalığının etyolojisi ile benzerlik gösterdiği ileri sürülmüş, ancak kedi ve köpeklerdeki bu tip avulsiyonların nedeninin daima travma olduğu birçok araştırıcı tarafından kanıtlanmıştır. Tibia nın avulsiyon kırıklarında tercih edilecek sağaltım yöntemi ince bir pin veya Kirschner teli ile fiksasyondur (Şekil 1.8). Ayrıca, iri yapılı köpek ırklarında tuberositas tibiae ya yapışan musculus quadriceps femoris tendosunun çekme gücüne karşı germe teli uygulaması da önerilir. Salter-Harris Tip I ve Tip II kırıklarında önerilen sağaltım şekilleri; dislokasyon şekillenmemiş kırıklar için uygulandıktan sonra sertleşen alçılı bandajlar, dislokasyon şekillenen kırıklarda ise çapraz pin tekniğidir (Şekil 1.9). Salter-Harris Tip III kırıklarında büyüme plağına paralel bir vida ile de stabilizasyon sağlanabilir (Cass ve Peterson, 1983; Prieur, 1989; Aslanbey, 1990; Sağlam ve Kaya, 2004; Johnson ve Hulse, 2007).

44 33 Şekil 1.8. A) Tuberositas tibiae nın apofizyolizisi, B) Tuberositas tibiae nın normal görünümü, C) Tuberositas tibiae nın apofizyolizisinin iki Kirschner teli ile fiksasyonu (Brüse, 1998) Distal Tibia Distal tibia nın epifizer plak separasyonu genellikle Salter-Harris Tip I şeklinde olup, zaman geçirmeden çapraz pin uygulamasıyla operatif sağaltım gerçekleştirilmelidir (Şekil 1.9). Repozisyon sırasında büyüme plağına zarar vermemeye özen gösterilmelidir. Bir Kirschner teli tibia nın distal epifizinin lateral yüzünden büyüme plağına oradan da medial kortekste görünene kadar metafize doğru ilerletilir. Diğer bir Kirschner teli epifizin medial yüzünden büyüme plağı ve metafizin içinden geçerek lateral korteksten çıkarılır. Bu teknikte lateralden gönderilen pin ya da Kirschner teli medial malleolus dan geçirilmek zorundadır (Johnson ve Hulse, 2007; Kaya ve ark., 2008a).

45 34 Şekil 1.9. Proksimal ve distal tibia nın Salter-Harris Tip I kırığının çapraz pin tekniği ile fiksasyonu (Johnson ve Hulse, 2007) Proksimal Humerus Gelişimini tamamlamış kedi ve köpeklerde humerus un proksimal metafiz ve epifiz kırıklarına ender rastlanır. Gelişimini tamamlamamış kedi ve köpeklerin bu bölgedeki büyüme plağının kırıklarına da çok rastlanmaz. Büyüme plağının bu bölgedeki dislokasyonu genellikle fark edilemeyecek kadar küçük olan bir kayma şeklindedir. Gözden kaçacak derecede küçük olan bu dislokasyonu belirlemek için, bölgenin lateral radyografisinin çok iyi değerlendirilmesi gerekir. Diğer ekstremiteden alınan radyografi ile karşılaştırma da, doğru tanı için önemlidir (Johnson ve Hulse, 2007). Humerus un proksimal epifizer plağında görülen kırık tipi genellikle Salter- Harris Tip I ve Tip II dir. Salter-Harris Tip I ve Tip II kırıklarında kapalı redüksiyon sonrasında iki Kirschner teli ya da bir Steinmann pini ile fiksasyon en uygun olandır (Şekil 1.10). Pin tuberculum majus un proksimalinden kemik içine gönderilir ve kaudodistal yönde kırık hattını geçtikten sonra kaudal metafizde sabitlenir. Kapalı redüksyonla istenilen anatomik pozisyon sağlanamazsa, açık redüksyon uygulanır. Salter-Harris Tip III kırıklarında ise, iki Kirschner teli ile fiksasyon sağlanır (Johnson ve Hulse, 2007).

46 35 Şekil Proksimal humerus Salter-Harris Tip I kırığında iki Kirschner teli kullanılarak sağlanan fiksasyon (Johnson ve Hulse, 2007) Distal Humerus Distal condylus humeri kırıklarına proksimal humerus kırıklarından daha sık rastlanır. Burada sözkonusu olan lateral ya da medial kondilus un veya her iki kondilus un kırıklarıdır (Johnson ve Hulse, 2007). Lateral kondilus kırıkları ile medial kondilus kırıklarından daha sık karşılaşılır. Bunun nedenlerinden biri, lateral kondilus un caput radii ile eklemleşmesi ve taşıyıcı güçlerin buraya aktarılmasıdır. Diğer bir neden, humerus un düşey eksenine göre lateral kondilus un oldukça dışarıda olması ve taşıyıcı güçlerin lateral kondilus üzerinden humerus un diyafizine aktarılmasıdır. Lateral kondilus kırıklarına daha çok genç ve küçük yapılı köpek ırklarında rastlanır. Bir eşyanın üstünden ya da sahibinin kucağından dirsek eklemi ekstensiyonda iken atlama ya da düşme kırığı oluşturan en yaygın nedendir. Düşme sırasında güç caput radii den lateral kondilus a aktarılırken, lateral kondilus corpus humeri den ayrılır. Kırık hattı epifizden ve epifizer plaktan geçerken metafizden de bir parça alır. Genelde karşılaşılan kırık şekli Salter-Harris Tip IV dür. Kraniokaudal pozisyonda alınan radyografi tanı için önemlidir, interkondiler kırık çoğunlukla bu pozisyonda alınan radyografinin çok dikkatli değerlendirilmesiyle görülebilir (Şekil 1.11). Gelişimini tamamlayan köpeklerdeki lateral kondilus kırıklarının oluşum mekanizması da yukarıda belirtildiği gibidir. Özellikle Spaniel ırkların medial ve lateral kondiluslarının arası

47 36 yeterince ossifiye olmamış olması, interkondiler kırık oluşumu için predispozedir (Johnson ve Hulse, 2007). Şekil A) Distal humerus Salter-Harris Tip III kırığı (Siyah oklar), B) Sağlam olan diğer humerus un radyografik görünümü (Brüse, 1998). Eklem fonksiyonunu tekrar kazandırmak açısından, kondilus kırıklarında açık redüksiyonla fiksasyon sağlanır. Floroskopi altında, redüksiyon kapalı olarak da yapılabilir. Gelişimini tamamlamış kedi ve köpeklerde bu tip kırıkların ideal olan stabilizasyonu, interkondiler olarak yönlendirilecek spongiyöz bir vida ve kırık hattından aynı açıda geçecek bir Kirschner teli uygulamasıyla sağlanır. Rotasyonel güçlere karşı dayanıklılık kazandırmak için ek olarak, bir pin ya da Kirschner teli lateral kondilus dan metafize uygulanabilir (Şekil 1.12). Büyüme dönemindeki küçük yapılı köpek ırklarında lateral kondilus kırıklarının prognozu, hızlı kemik iyileşmesi nedeniyle olumlu olarak değerlendirilebilir. Bunlarda da fiksasyon, interkondiler bir vida ve pin veya Kirschner teli ile yukarıda açıklandığı gibi sağlanır. Alternatif bir yöntem olarak, interfragmental kompresyon bir vida yerine küçük çaplı pinlerle de sağlanabilir. Ancak pinlerin migrasyonu nedeniyle oluşabilecek komplikasyonlar unutulmamalıdır. Burada önemli olan hasta seçimidir. Özellikle küçük yapılı köpek ırkları çok hareketlidir, bu nedenle sınırlı hareket gerektiren evreyi zorlaştırırlar. Yumuşak olan kemiğin spongiyöz bölgesi pinlerin migrasyonu için uygun bir ortamdır (Kaya ve ark., 2000; Johnson ve Hulse, 2007).

48 37 Şekil A) Salter-Harris Tip IV kırığının A/P pozisyondaki radyografik görünümü, B) Aynı kırığın M/L pozisyondaki radyografik görünümü, C) ) Salter-Harris Tip IV kırığının fiksasyon sonrası A/P pozisyonundaki radyografik görünümü, D) Fiksasyon sonrası M/L pozisyondaki radyografik görünüm (Brüse, 1998) Proksimal ve Distal Antebrachium Proksimal radius ya da ulna nın epifizer plak kırıkları oldukça az görülür, genellikle Salter-Harris Tip I ve Tip II şeklinde oluşur. Proksimal ve distal antebrachium un Salter-Harris Tip I ve Tip II kırıklarının sağaltım seçenekleri için fragmentlerin dislokasyonu önemlidir. Dislokasyon yoksa distal radius ya da ulna nın epifizer plak kırıklarınında konservatif sağaltım uygulanır. Dislokasyon varsa açık redüksyon ve çapraz pin uygulamasıyla fiksasyon (Şekil 1.13) sağlanır (Johnson ve Hulse, 2007). Radius un proksimal epifizer plağının kırığında uygulanan pin, proksimal epifizin lateral yüzünden büyüme plağını geçerek radius ta metafizin medial korteksinde sabitlenir. Diğer pin de proksimal metafizin lateralinden kırık hattından geçerek proksimal epifize yönlendirilir (Johnson ve Hulse, 2007). Radius un distal epifizer plağının kırığında, pin medial proc. styloideus dan ve epifizer plaktan geçirilerek metafizin lateral korteksinde sabitlenir. İkinci pin de radius un epifizinin lateral duvarından ve kırık hattından geçerek radius un metafizinin lateral korteksine yönlendirilir (Johnson ve Hulse, 2007).

49 38 Şekil A-B) Proksimal ve distal radius ta Salter-Harris Tip I kırığının çapraz pin rekniği ile fiksasyonu (Johnson ve Hulse, 2007). Salter-Harris Tip V kırıkları radius un proksimal büyüme plağını da etkileyebilir ve kemiğin kısa kalması ile sonuçlanabilir (Prieur, 1989). Salter-Harris Tip V kırıklarının tanısı oldukça zordur. Genellikle epifizer plağın kapanmasından sonra ve bunun sonucunda oluşan diğer ekstremite ile büyüme dengesizliği gözlendiğinde tanımlanabilir. Köpeklerde distal ulna nın, proksimal ve distal radius un büyüme plağının prematüre kapanmasına bağlı olarak ekstremitede büyüme bozukluğu şekillendiği bildirilmiştir. Salter-Harris Tip V kırıkları sonucunda prematüre fizeal kapanış ulna da radius a göre daha çok şekillendiği belirtilmiştir (Henney ve Gambardella, 1990; Voss ve Lieskovsky, 2007). Köpeklerde ulna nın distal büyüme plağının erken kapanması sonucunda gelişen büyüme deformiteleri en çok karşılaşılandır. Radius un distal büyüme plağının prematüre kapanması daha seyrek görülür, simetrik ya da asimetrik olabilir. Radius un distal büyüme plağının simetrik olarak erken kapanması sonucu, radius un kısa kalması ile birlikte humero-radial eklem aralığının genişlemesi ve sekonder

50 39 olarak metacarpus ve dirsek ekleminde dejeneratif eklem hastalıkları görülür. Radius un distal büyüme plağının asimetrik erken kapanması, tipik olarak epifizer plağın lateral bölümünü kapsayacak şekildedir. Medial bölümün büyümeye devam etmesi carpal valgus deformitesi ve metacarpusların eksternal rotasyonuna neden olur. Aynı semptom ulna nın distal büyüme plağının erken kapanmasında da görülür. Humero-radial luksasyon, dirsek ekleminin ve metacarpusların dejeneratif eklem hastalıkları da görülen diğer semptomlardır (Henney ve Gambardella, 1990; Voss ve Lieskovsky, 2007). Ulna nın distal büyüme plağı konik şekillidir. Bu özelliğinden dolayı büyüme plağının yüzey alanı genişler, radius da bulunan iki büyüme plağındaki büyümeyi kompanze eder ve böylece büyümede bir senkronizasyon oluşur. Ancak bu özellik, distal ulnaya gelen kesme gücünü kompresyon gücüne çevirerek büyüme bozuklukları riskini arttırır (Barr ve Denny, 1985) Gelişimin Erken Durmasına Bağlı Oluşan Deformiteler ve Düzeltilmesi Epifizer plak lezyonlarından sonra lokal gelişim ya hemen durabilir ya da tamamen durmadan önce farklı periyotlar içinde yavaşlayıp durana kadar devam edebilir. Ayrıca, gelişim bozukluğu bütün epifizer plak hattını ya da sadece bir bölümünü kapsayabilir. Gelişen deformite büyüme döneminin sonuna kadar ilerleme gösterir. Bu nedenle klinik problemlerin çoğu; gelişim bozukluğunun olduğu bölge, epifizer plağın etkilendiği alanın boyutu ve sağlam kalan alanda devam eden büyümenin derecesi gibi birçok etkene dayanır. Gelişebilecek deformitelerin başlıcaları angulasyon, kısalık veya bu ikisinin kombinasyonudur. Bu deformitelerin en etkin biçimde düzeltilmesi uygun preoperatif planlama gerektirir (Salter ve Harris, 1963). Angulasyon: Gelişmenin epifizer plağın bir bölümünde gecikmesi veya durması ile kalan kısmında devam etmesi sonucunda şekillenir. Plağın kalan kısmındaki gelişme bir süre sonra normal süreci tamamlamadan erken dönemde durur. Bu nedenle, angulasyona bir de kısalık eşlik eder. Genellikle, epifizer plağın

51 40 etkilenmemiş bölümünün gelişim potansiyelini korumak ve uzunluk sağlamak için, kama tarzı cuneiform osteotomi tercih edilir. Epifizer plağın tamamında gelişim durmadığında osteotomi ile deformite düzeltilebilir ve tekrarı da geciktirebilir. Ekstremitede aşırı bir angulasyon bulunduğunda, birden fazla osteotomi uygulaması gerekli olabilir. Epifizer plağın gelişimi devam ediyorsa, bu gelişimi durdurmak ve ilerleyen angulasyonu engellemek için tek taraflı agraf uygulanabilir. Ancak, bu yöntem ilgili ekstremitede daha fazla kısalık oluşturma dezavantajına sahiptir (Salter ve Harris, 1963; Aslanbey ve ark., 1990; Aslanbey ve ark., 1992). Kısalık: Tek veya çift kemiklerde (radius-ulna, tibia-fibula) gelişim erken durduğunda, iki kemik arasındaki eşitsizlik en yakındaki eklemde zamanla deformiteye (varus veya valgus oluşumu) neden olur. Örneğin, distal ulnar epifizde gelişme devam ederken distal radial epifizer plakta gelişimin erken durması, değişik derecelerdeki valgus deformitesi veya radial deviasyona neden olacaktır. Bu nedenle, operatif olarak kısa kemiği uzatmak ya da uzun kemiği kısaltmak ve aynı zamanda deformitenin tekrarını önlemek için aktif durumdaki epifizi durdurmak gerekli olabilir. Tek bir kemikte (femur veya humerus) kısalık olduğunda, sorun sadece distal ekstremitede belirgin olan uzunluk uyuşmazlığıdır (Salter ve Harris, 1963). Bir kırık kabul edilebilirin dışında angulasyon ya da rotasyon ile iyileşirse malunion meydana gelir. Benzer deformiteler büyüme kıkırdağındaki kondrogenezis yavaşladığında da oluşur. Bu durumda büyüme yavaşlar ya da metafiz ve epifiz arasında prematüre union şekillenebilir. Bu etki radius-ulna gibi ikili kemiklerin birinde oluşursa, anguler ve torsiyonel deformiteler oluşabilir (Sikes ve Olds, 1985; Henney ve Gambardella, 1990). Transepifizer kırıkların iki önemli komplikasyonu görülür. Bunlardan biri anguler deformitenin şekillenmesi, diğeri ise aksial büyümenin yavaşlamasıdır. Bu komplikasyonların nedeni, metafizer ve diafizer bölge arasında epifiz ve metafiz arasında oluşan damar anastomozu sonucu büyüme plağının aktivitesini engelleyen kemiksel bir köprü, diğer bir ifade ile parmaklıktır. Bu kemiksel köprüyü eksize

52 41 ederek, tekrar oluşumunu engellemek ve yerine konan bazı implantlarla ilgili çok sayıda araştırma yapılmıştır (Peterson, 1980; Gomes ve Volpon, 1993). Bu çalışmada, kedi ve köpeklerde ekstremite uzun kemiklerinin büyüme plağı hakkında ayrıntılı bir bilgi aktarılırken, büyüme dönemlerinde karşılaşılan Salter- Harris kırıklarının genel olarak tanımlanması ve dağılımı, klinik olgularda endike olan sağaltım girişimleri ve sonuçları ile uygulanan sağaltım yöntemlerine ilişkin ayrıntılı bilgiler sunulmuştur. Ayrıca postoperatif döneme ilişkin komplikasyonlar ve travma dışında büyüme plaklarını etkileyen nedenler aktarılmıştır. Olguların fonksiyonel iyileşmelerinin klinik ve radyolojik değerlendirmeleri ile bu konuda çalışan klinisyenler için yönlendirici olması ve benzer çalışmalar için katkıda bulunulması amaçlanmıştır.

53 42 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Gereç Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Travmatoloji ve Ortopedi Kliniği ne yıllarında getirilen, klinik ve radyolojik muayeneler sonucunda ekstremite uzun kemiklerinde Salter-Harris kırıkları belirlenen 26 kedi ve 16 köpek çalışma materyalini oluşturdu. Operatif sağaltım gerçekleştirilen olgularda, xylazin HCl %2 (Rompun, Bayer, 20 mg/ml) 0.1 ml/kg dozunda intramuskuler kullanımı ile sağlanan premedikasyon sonrasında, ketamin HCl %10 (Ketamidor, Richterpharma, 100 mg/ml) 0.1 ml/kg dozunda intramuskuler uygulanmasıyla genel anestezi sağlandı. Operasyon bölgesi, kırığın bulunduğu kemiğin alt ve üst eklemini içine alacak şekilde traş edildi. Antisepsi için, deri antiseptiklerinden benzalkolyum klorür %10 (Zefiran, İlsan) ve povidon iyodür %10 (Biokadin, Adeka) kullanıldı. Operasyon uygulanan olgularda, implant olarak değişik çaplardaki Kirschner telleri ve Steinmann pinleri ile 3 olguda (olgu no. 1, 2 ve 31) serklaj teli kullanıldı. Postoperatif olarak ilgili ekstremiteye uygulanan destekli bandaj ve konservatif sağaltım uygulanan 4 olgudaki (olgu no. 5, 6, 9 ve 29) destekli bandaj için alüminyum atel kullanıldı Yöntem Cubiti Eklemine Lateral Yaklaşım M. triceps brachii, humerus un lateral kondilus u ve olecranon belirlendikten sonra, deri ensizyonu humerus un alt 1/4'ünden başlayıp geriye ulna ya doğru yönlendirildi ve lateral kondilus un üzerinden ya da biraz gerisinden distale, radius a doğru devam

54 43 etti. Deri ve derialtı bağ dokusu retrakte edildikten sonra m. triceps brachii ve antebrachial fascia açığa çıktı. M. triceps brachii nin yanından derin fascia ensize edilerek, bu ensizyon distaldeki ekstensor kaslara kadar devam etti. Fascia retrakte edilerek humerus un kondiler bölgesi açığa çıktı. M. extensor carpi radialis ve m. extensor digitalis communis arasından, eklem kapsülasına ulaşıldı ve burada L şeklinde ensizyon yapılarak eklem kapsülasının elevasyonundan sonra lateral kondilusa ulaşıldı Cubiti Eklemine Tuber Olecrani nin Osteotomisi ile Yaklaşım Humerus un kaudal orta çizgisinin biraz lateralinden deri ensizyonu yapıldı. Ensizyon humerus un distaline ve ulna nın proksimaline doğru genişletilerek, olecranon ile humerus un lateral kondilus u arasından cubiti eklemini kapsadı. Derialtı bağ doku ve fascia diseke edilerek, derinin kranial kenarının lateral kondilusa ve kaudal kenarının medialde olecranon a kadar açılması sağlandı. M. triceps brachii nin fasciasına yapılan ensizyon, olecranon un tendosunun kranialden ayrılmasını sağladı. Ekstremite diseksiyona izin verecek şekilde diğer yana yatırıldı. Derialtı bağ doku ve fascianın diseksiyonu bu tarafta da eklem çevresince devam etti. Böylece medial kondilus görünür olacak şekilde deri kaudale çekilebilir. M. triceps brachii nin fasciasına yapılan ensizyon ile m. triceps bracii medial kondilus dan ve olecranon dan ayırt edilir. N. ulnaris ve kollateral ulnar damarlar, medialde m. triceps bracii nin kranial sınırına paralel ve daha derinde bulunur. Olecranon ve processus anconeus ulnae arasındaki çentikten ulna nın gövdesi ile 45º açı yapacak şekilde osteotomi gerçekleştirildi. Bu sırada n. radialis ve vasküler yapılar korundu. Bölgeye ulaşım için belirtilen bu iki seçenek ile distal humerus un Salter-Harris kırıklarının operatif yaklaşımı gerçekleştirildi. Tuber olecrani nin osteotomisi uygulanan olgu no.2 nin postoperatif 10. gün M/L radyografisi Şekil 2.1 de sunulmuştur.

55 44 Şekil 2.1. Olgu no. 2 nin distal humerus Salter-Harris Tip II kırığında tuber olecrani nin osteotomisi ile gerçekleştirilen operasyon sonrası 10. gündeki M/L radyografisi. Kırığın fiksasyonu çapraz pin tekniği ile yapılan osteotominin fiksasyonu da Steinmann pini ve germe teli ile sağlanmıştır. Ayrıca bu olguda belirlenen ulna daki diyafizer kırık için anterograd olarak Steinmann pin uygulanmıştır Distal Radius a Dorsal Yaklaşım Deri ensizyonu dorsal yüzeyin orta hattından yapılarak, cephalic damarların bağlantı yerinden metacarpusların orta hattına kadar genişletildi. Derialtı fascia da aynı şekilde ensize edilirken, operasyon bitiminde damarların fascia ile kapatılabilmesi için damarların üstünde bir miktar fascia bırakıldı. Fascia ve damarlar deri ile birlikte mediale doğru retrakte edildi. Derinde bulunan antebrachial fascianın ensizyonu da m. extensor carpii radialis in tendosu ile m. extensor digitorum communis in tendosu arasından yapıldı. Periost tendo ve tendovaginalara zarar vermemek amacıyla elave edilerek bölgeye ulaşıldı Distal Femur ve Genu Eklemine Lateral Yaklaşım Patella ve femur un lateral trochlea sı palpe edilerek gerçekleştirilen kavisli parapatellar deri ensizyonu tuberositas tibiae ya kadar uzatıldı. Aynı uzunlukta bir ensizyon da femur un distal 1/3 ünde yapıldı. Derialtı yağ dokusu ve fascia diseke edildikten sonra fascia lata ve eklemin lateral fasciası ortaya çıktı. Fascia lata nın ensizyonu deri ensizyonu yönünde ve m. biceps femoris in kranial bölümüne kadar, distalde de eklemin lateral fasciasına kadar uzatıldı. Ensizyon lateral trochlea nın proksimalinden geçerken, patella nın ve lig. patellae nin lateralinden kıvrımlı ve bu

56 45 oluşumlara paralel olup, parapatellar ensizyon sırasında patella nın lateral kısmında dikiş için yeterli fascia bırakılmasına özen gösterildi. M. biceps femoris ve lateral fascia kaudale retrakte edildi. Sonra eklem kapsulasına parapatellar bir ensizyon uygulandı. Patella laterale retrakte edilerek ekleme ulaşıldı. Bu sırada menisküs ve çapraz bağlar kontrol edildi Proksimal Tibia ya Medial Yaklaşım Deri ensizyonu proksimal tibia nın medialinden başlayıp, distalde medial kollateral ligamentler düzeyinde sonlandırıldı. Bu sırada v. saphena korundu. Derialtı fascia ensize edilip m. sartorius un kranial kısmı ortaya çıkarıldı. M. sartorius, m. gracilis ve m. semitendinosus tendolarının insertio yeri bistüri yardımıyla tibia dan ayrıldı. Altında eklem kapsulası ve medial kollateral ligament bulunan m. sartorius ensize edildi. Medial korteksi ortaya çıkarmak için periost kranial ve kaudale retrakte edildi Medial Malleolus ve Talocrural Ekleme Yaklaşım Deri ensizyonu talocrural eklemin medial yüzünde yapıldı. Derialtı dokuları da deri ile aynı şekilde ensize edilip, deri ile birlikte retrakte edildi. Proksimalde tibia dan başlayıp kollateral ligamentlere paralel seyreden, collum tali de sona eren eklem kapsulasına uygulanan bir ensizyonla talus un medial kenarı ortaya çıkarıldı. Medial kollateral ligamentin kranialinden eklem kapsulasına yapılan ensizyonla distal tibia ya ulaşıldı Destekli Bandaj Uygulaması Periostun etkilenmediği ve dislokasyonun minimum olduğu olgularda konservatif sağaltım uygulandı. Literatür verilere göre, eklem içi kırıklar olan Salter-Harris Tip III ve Tip IV kırıkları dışında fazla dislokasyon göstermeyen bazı Salter-Harris Tip I ve Tip II kırıklarında konservatif sağaltım seçeneği uygundur. Olgu no. 5, 6, 9, 29 da

57 46 dislokasyonun minimum olması ve açık redüksiyonun büyüme plağında yaratacağı olası travmalar nedeniyle konservatif sağaltım uygulandı (Şekil 2.2). Şekil 2.2. A) Olgu no. 9 da bilateral distal humerus Salter-Harris Tip II kırığı. B) Olgu no. 6 da distal radius Salter-Harris Tip I kırığı. Destekli bandaj uygulaması için gerekli olan atel, her hayvanın kendi ölçülerine uygun olarak delikli alüminyum levhadan kesilerek ve uygulandığı ekstremiteye göre şekillendirilerek hazırlandı. Aynı şekilde açık redüksiyon ve fiksasyon uygulanan olgularda da postoperatif 2-4 hafta süre ile ilgili ekstremitenin immobilizasyonu için de kullanıldı. Postoperatif 10. günde deri dikişlerinin alınmasıyla uygulanan destekli bandaj yenilendi. Sadece sağaltım amaçlı 4 olguda (olgu no. 5, 6, 9, 29) uygulanan destekli bandaj 3 hafta süre ile korundu Dinamik İntramedullar Çapraz Pin Tekniği Distal femur epifizyolizinde önerilen adaptasyon osteosentezidir. Bölgeye ulaşıldıktan sonra iki Kirschner teli çift taraflı retrograd olarak proksimal fragmentte medullar kanal boyunca gönderilip, trochanter major dan çıkarıldı. Fragmentlerin redüksiyonundan sonra pinler distal fragment içine yönlendirildi ve uçlarının eklem kıkırdağını geçerek eklem içine girmemesine özen gösterildi (Şekil 2.3). Pinlerin proksimaldeki uçları derialtında kalacak şekilde kesilerek bölge kapatıldı.

58 47 Şekil 2.3. Olgu no. 16 daki distal femur Salter-Harris Tip II kırığında uygulanan dinamik intramedullar çapraz pin tekniğinin postoperatif radyografileri. A) A/P pozisyon, B) M/L pozisyon Çapraz Pin Tekniği Çapraz pin tekniğinde, pinler medial ve lateral kondiluslardan mümkün olduğunca distalden ve femur un sagital düzlemi ile 30 0 açı yapacak şekilde proksimal fragmente yönlendirilip, karşı korteksten çıkarıldı (Şekil 2.4). Pinlerin distal uçları kesilerek eklem kıkırdağına gömüldü. Pinlerin kırık hattında çaprazlaşmaması rotasyonel kuvvetlere karşı direnci arttırır. Şekil 2.4. Olgu no. 11 deki distal femur Salter-Harris Tip I kırığında uygulanan çapraz pin tekniğinin postoperatif radyografileri. A) A/P pozisyon, B) M/L pozisyon Bir Noktada Kesişen Çift Pin Uygulaması Çapraz pin tekniğinden farklı olarak pinler 30 0 açı ile değil, birbirine paralel gibi proksimal fragmente gönderildi.

59 Tek Pin ve Germe Teli Uygulaması Traksiyon epifizi apofizyolizisinde ince bir pin ile fiksasyon sağlanır. Olgu no.1 in köpek olması nedeniyle tuberositas tibiae ya yapışan m. quadriceps femoris tendosu nun çekme gücüne karşı germe teli uygulaması gerçekleştirildi (Şekil 2.5). Şekil 2.5. Olgu no. 1 de tuberositas tibiae nın apofizyolizisinde tek pin ve germe teli uygulaması İntramedullar Pin Uygulaması Kırık hattına ulaşılarak yapılan redüksiyon sonrasında, anterograd (olgu no. 8 ve 18) veya retrograd (olgu no. 7) intramedullar pin uygulamasıyla fiksasyon sağlandı.