Transkript

1

2

3

4

5

6

7 ÖNSÖZ Çalışmalarıma sabırla her türlü yardım ve desteği sağlayan danışman hocam Sayın Prof. Dr. Meltem ÇÖL e ve Ankara Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim dalının değerli hocalarına teşekkürlerimi sunarım. Bu çalışmanın gerçekleşmesi için gerekli izni veren ve desteğini esirgemeyen Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürü Sayın Yrd. Doç. Dr. Turan BUZGAN a ve Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar ve Salgın Kontrolü Dairesinin değerli personeline katkılarından dolayı teşekkürlerimi sunarım. Çalışmamın konusunu ve içeriğini belirlememde çok büyük katkısı olan sayın Dr. Yıldırım BAYAZIT a ve her zaman yanımda olan, en büyük desteğim eşim Erdal AYDIN a sonsuz teşekkürlerimi sunarım. vi

8

9

10

11

12

13

14 1. GİRİŞ 1.1. Salgın Tanımları Salgın, genel olarak bir toplum yada bölgede belirtilen yer ve zaman içinde beklenenden yada olağandan fazla vaka meydana gelmesi olarak tanımlanmakla birlikte çeşitli kaynaklarda benzer başka tanımlar da yer almaktadır (Beaglehole ve ark., 1993; Tezcan ve ark., 1995). Bir toplumda yada bölgede belirli bir hastalığın, içinde bulunulan mevsim yada ayda normalde beklenen sayıdan daha fazla sayıda kişide görülmesi de salgın (epidemi) olarak tanımlanabilmektedir (Öztek, 1998). Bir hastalığın veya sağlıkla ilişkili özel bir durumun belirli bir coğrafyada veya toplulukta beklenenden daha fazla sayıda görülmesi de salgın tanımlarındandır (Sağlık Bakanlığı, 2005a). Bir hastalığın toplumda beklenenden fazla sayıda görülmesi veya hastalığın belirli bir bölgede bir zaman dilimi içinde kümelenmesi de yine salgın tanımları arasında yer almaktadır (Akın ve ark., 1996). Son yıllarda özelikle gelişmiş ülkelerdeki hastalık dağılımındaki değişikliklere bağlı olarak önceden bulaşıcı hastalıklar için kullanılan salgın (epidemi) terimi, kronik yada bulaşıcı olsun beklenenden daha sık görülen her hastalığı içine alacak şekilde genişlemiştir. Dolayısıyla günümüzde 1

15 salgın kelimesi skorbüt salgını, thalidomid zehirlenmesine bağlı fokomeli salgını, akciğer kanseri epidemisi gibi farklı hastalıklarla birlikte anılır olmuştur (Tezcan 1992; Çöl 1998; Öztek 1998). Salgınlar, esas olarak tek kaynaklı ve çok kaynaklı salgınlar olmak üzere ikiye ayrılır. Çok sayıda hassas kişinin patojen etken kaynağı ile aynı anda veya birbirine yakın zamanlarda karşılaşması ile oluşan salgınlar tek kaynaklı salgınlar olarak isimlendirilir. Örneğin tifo ve kolera gibi su ve besinlerle bulaşan enfeksiyonlar genellikle tek kaynaklı salgınlara neden olurlar. Hassas kişilerin hasta veya taşıyıcılarla tek tek karşılaşması veya temas etmesi ile ortaya çıkan salgınlar da çok kaynaklı salgınlar olarak isimlendirilir. Kızamık gibi solunum yoluyla bulaşan enfeksiyonların, sifiliz gibi direkt temasla bulaşan enfeksiyonların, sıtma gibi vektörlerle bulaşan enfeksiyonların salgınları da çok kaynaklı salgınlara örnektir (Tezcan 1992; Akın ve ark., 1996). Bir bölgede endemik (sürekli ve belirli bir sıklıkta) olarak seyreden bir hastalık, konak yada çevre ile ilgili şartların değişmesi ile salgına dönüşebileceği gibi, o bölgede uzun yıllardır görülmeyen bir hastalıktan tek bir vaka çıkması da salgın önlemlerinin alınmasını gerektirebilir (Beaglehole ve ark., 1993; Öztek, 1998). Bazen de salgın, çeşitli ülkeler veya kıtalarda toplumların büyük bölümünü etkileyip pandemiye dönüşebilir (Tezcan ve ark., 1995). Salgın görülen bir toplumda vakaların tespit edilip iyileştirilmesi, vaka artışının durdurulup sıfıra kadar indirilmesi, bu toplumdaki sağlam kişileri 2

16 ve salgının yayılma ihtimalinin olduğu bölgelerde yaşayan kişileri korumak için yapılan her türlü işlem ve alınan tedbirlerin tümü salgın kontrolü olarak tanımlanabilir (Öztek, 1998) Salgınların Tarihi Bulaşıcı hastalık salgınları, bireysel etkilerinin yanı sıra, hızla geniş kitlelere yayılabilme yeteneklerinden dolayı daha ölümcül ve ürkütücü olmuşlardır. Yaygın olarak şekil 1.1 de görüldüğü gibi bir ejderin sırtındaki kör iskelet olarak tasvir edilen salgınların geçmişte gerçekleştirdiği korkunç işler, raflar dolusu kitap ve filme konu olmuştur (Nikiforuk, 2001). Tarih boyunca milyonlarca insanın ölümüne neden olan salgın hastalıklar; toplumların nüfuslarını, ekonomilerini, yönetim biçimlerini, dillerini, zaferlerini, turizmlerini, sanatlarını, hatta yaşama ve sevme biçimlerini bile etkilemiş, toplumsal ilişkileri alt üst etmişlerdir (Nikiforuk, 2001). 3

17 Şekil.1.1.Salgın figürü Bulaşıcı hastalık salgınların tarihine bakıldığında, vebanın önemli bir yeri olduğu görülür. Tarihe kara ölüm olarak adını yazdıran vebanın, ilk pandemisi milattan sonra (MS) 542 yılında Mısır da başlamış ve ticaret yollarıyla tüm dünyaya yayılmış ve XIV. yüzyıl ortalarında yine Avrupa ya geri dönmüştür. Yaptığı kıyımlar nedeniyle Avrupa XIII. yüzyıldaki nüfusuna bir daha ancak XVI. yüzyılda ulaşabilmiştir (şekil 1.2) (Eren, 1989). 4

18 Şekil 1.2. Floransa salgını (1348) ( marcello3.jpg) Ortaçağ dünyası için veba, modern dünyanın nükleer savaşları kadar dehşet verici olmuştur (şekil 1.3). Dünyada 60 milyondan fazla insanın ölümüne neden olmuştur. Bu sırada bir çok din adamının da kaybıyla latincenin eğitimdeki gücü zayıflamış ve uluslararası bir dil olarak Avrupa daki egemenliği son bulmuştur. Köylülerin toplu ölümü ile 5

19 başlayan emek kıtlığı, feodalizmi alaşağı etmiş kapitalizmin tohumları atılmıştır. Bu süreçte ölüm insanların yaşamlarının bir parçası haline gelmiştir, öyle ki hiçbir portre ölümü anımsatan bir unsur olmadan tamamlanamamıştır. Salgınlar yüzünden dul kalanların çoğalması nedeniyle ikinci, üçüncü zorunlu evlilikler toplumların acı gerçeği olmuştur. Grimm in masallarında, Hansel ve Gretel de olduğu gibi kaybedilmiş anne babalardan ve yeni kurulan ailelerdeki korkunç gerilimlerden açıkça bahsedilmektedir (Nikiforuk, 2001). Şekil 1.3. Veba salgını (1745) ( Yaşanan bu korkunç salgınlar, tıp biliminin henüz çok genç olduğunu ispatlarken aynı zamanda da halk sağlığı kavramlarının temellerini atmıştır. Tüccarlar ve soylular kendilerini korumak için sağlık heyetleri, veba evleri 6

20 kurmuşlar, karantina uygulamışlar ve hastalıkların ilerleyişini izlemek için ayrıntılı ölü kayıtları tutmuşlardır. Gemilerin kırk gün alıkonulması geleneği kısa sürede Avrupa denizciliğinin standart uygulamaları arasında yerini almıştır. Oluşturulan ilk halk sağlığı otoriteleri; ticareti yasaklama, hastaları tecrit etme, ölüleri gömme, evleri ilaçlama, özel mülkü yakma, eğlence yerlerini ve sokakları kapatma, işbirliği etmeyenleri tutuklayıp cezalandırma yetkileriyle donatılmışlardır. Çöp toplama ve pazarlarda satılan etlerin denetlenmesi işleri de veba savaşçıları ile başlamıştır (Nikiforuk, 2001). Sıtma hastalığı da doğası gereği insan soyunun görkemli gelişiminin ağır ve sabırlı budayıcısı olarak tarih kitaplarında yerini almıştır. İlkçağlarda Hindistan ve Çin gibi bazı ülkelerde kendini göstermiş, MS 400 lü yıllarda Yunanistan da, sonra da Roma İmparatorluğunda salgınlar yapmıştır. Birçok tarihçiye göre Grek ve Roma uygarlıklarının yıkılmasının asıl nedeni sıtmadır. Sıtma, Avrupa da tüm ortaçağ boyunca görülmüş zaman zaman da salgınlar yapmaya devam etmiştir. Ancak XVIII. yüzyılda gerilemeye başlamıştır. Sıtma ile birlikte vektörlerle bulaşan hastalıklar, korunma ve tedavi yöntemleri konusunda gelişmeler başlamış, çevre şartlarının düzeltilmesi konusu gündeme gelmiştir (Eren, 1989; Nikiforuk, 2001). Tarihte en fazla kıyım yapan hastalık olarak bilinen çiçek, ilk kez MS 900 lü yıllarda tanımlanmasına rağmen, milattan önce (MÖ) 3000 yılına ait bir mumyada çiçek bulgularına rastlanması sanılandan daha eski bir hastalık olduğunu göstermiştir. Çiçek tüm dünyaya yayılmış ve dört bin yıl boyunca 7

21 etkisini sürdürmüştür. Avrupa daki beş yetişkinden dördünü hasta etmiş, çocuk ölümlerinin neredeyse üçte birinin nedeni olmuştur. XVII. yüzyılda sayıları 12 milyonu bulan Kuzey Amerika kızılderililerinin 6 milyonunu çiçek hastalığı yok etmiştir. XVIII. yüzyılda sadece Avrupa da 60 milyon insan ölmüş, nüfusun %80 i de çiçeğe karşı bağışıklık kazanmıştır (Eren, 1989; Nikiforuk, 2001). Çiçek hastalığı, insanoğlunun aklına bağışıklık düşüncesini ilk getiren hastalık olması nedeniyle halk sağlığı açısından ayrı bir öneme sahiptir. Milattan önceki dönemlerde çeşitli toplumlar hastalıktan korunmak, hafif atlatabilmek için döküntüleri burunlarına çekmişler, deriyi kesip döküntüleri buralara sürmüşlerdir. Uzakdoğu da çok yaygın olan bu uygulamalar, zamanla Osmanlı İmparatorluğuna, oradan da İngiltere elçisinin eşi Leydi Montague nun İstanbul da gördüğü bu uygulamayı Londra daki arkadaşına mektuplarında anlatmasıyla Avrupa ya yayılmıştır. Bugün çiçeğin yeryüzünden eradike edilmiş olması (etkeni ile birlikte yeryüzünden yok edilmesi) bağışıklamanın en büyük başarısı olarak kabul edilmektedir (Eren, 1989). Çiçeğin Eskidünya nın Yenidünya ya tehlikeli bir hediyesi olması gibi frengi hastalığı da Amerika nın Avrupa ya biyolojik sürprizi olmuştur. Frengi, XVI. yüzyılda her türlü insanla karşılaşmış ve her yeri dolaşmıştır. Avrupalılarla cinsellikte korkuyu, prezervatifi, takma saçı ve antibiyotiği tanıştırmıştır. Peruk takma alışkanlığı, 1570 lerde ilk kez Fransa da ortaya çıkmış ve Fransız devrimine kadar aristokrasinin resmi işareti ve hastalığı saklamanın en iyi yolu olmuştur. İnsanlar bu hastalığın da diğer bulaşıcı 8

22 hastalıklar gibi çok fazla küfür ve lanet eden kötü kişileri cezalandırmak için Tanrı tarafından gönderildiğine inanarak frengi hastalarını kendileri de cezalandırmışlardır. Hekimlerin tedavi etmek istemedikleri birçok frengili hasta berberlerin, şarlatan hekimlerin uyguladıkları cıva tedavileri ile zehirlenerek hayatlarını kaybetmişlerdir (şekil 1.4). Şekil 1.4. Frenginin tedavisi ( Bir ordunun savaşma yeteneğini felç edebilecek güçteki frengi, kısa sürede amansız bir biyolojik silah haline gelmiştir. İngiliz ve Fransız ordularının 1706 Madrid zaferi, frenginin eseri olmuştur. Birinci Dünya Savaşında hastane ziyaretlerinin yaklaşık üçte birinin nedeninin frengi olduğu görülmüştür. Tarihteki diğer hastalıklardan farklı olarak frengi, ilk 9

23 vakalarının kayıtlarda yer alması ile halk sağlığı bilimine katkıda bulunmuştur (Nikiforuk, 2001). Bir diğer tarihte iz bırakan hastalık da salgınları her zaman savaşları, kıtlıkları, yıkımları izleyen tifüs hastalığı yada diğer bilinen isimleriyle hapishane ateşi, gemi humması, kıtlık ateşi, ordu ateşidir. Bu hastalıkla ilgili gerçeklere en yakın tanımlama, Ortaçağda temizlik kavramının unutulduğu, bit ve pirenin bol olduğu zamanda yapılmıştır. Tifüs, XV. yüzyılda tüm Avrupa ya yayılmıştır. Sadece 1477 de Milano daki salgında 22 bin insanın ölümüne neden olmuştur. Napolyon un ünlü Rusya bozgununun nedeni olarak da ordusunun onda dokuzunu yok eden tifüs hastalığı gösterilmiştir. XIX. yüzyıl patologlarından Virchow, 1848 yılında Yukarı Silezya da yoksul pamuk işçileri arasında görülen tifüs salgınını incelemiş ve hazırladığı ünlü raporda, mikroptan çok, şiddetli yağmurları, kötü yaşam koşullarını ve yoksulluğu sorumlu tutmuştur. Önerdiği reçetede tarım reformu, özerk yönetim, demokrasi, sanayi kooperatifleri yer almıştır. XVIII ve XIX. yüzyıllarda kişisel temizliğe özen gösterilmesi ve yıkanabilir pamuklu çamaşırlarla tifüs azalmakla birlikte, Birinci ve İkinci Dünya Savaşlarının da takipçisi olmuş ve ancak ünlü böcek zehiri D.D.T. (Dicholoro diphenyl tricholorethane) ile durdurulabilmiştir (Eren, 1989; Nikiforuk, 2001). Dört pandemi yaparak adını tarihe yazdıran kolera ise Ganj ırmağının aşağı bölgelerinde endemik seyrederken, XIX. yüzyılda ticaret yollarını 10

24 izleyip bayrağını 4 kez dünyanın dört bucağına dikmiştir yılları arasında sadece İngiltere de çeyrek milyon yoksulu öldürmüştür (Nikiforuk, 2001). İyi incelenen ve yazılan ilk kolera salgını, Londra daki Broad Sokağı Pompası salgınıdır (şekil 1.5). Şekil 1.5. Golden Meydanı Broad Sokağı Pompası ( Saha epidemiyolojisinin babası olarak anılan Doktor John Snow, salgını klasik epidemiyoloji yöntemleri ile incelemiş ve yayınlamıştır. Mikroskobun bulunmasından 20 yıl önce, henüz koleranın etmeni bulunmamışken, Snow pratik epidemiyoloji ve ampirik halk sağlığı bilgileri ile koleranın su ile bulaştığını ortaya koymuş, salgının kaynağını bulmuştur (şekil 1.6). Snow un kolera salgınları ile ilgili incelemeleri bugün 11

25 salgınların incelenmesi için kullanılan adımlar dizisini oluşturmuştur (Eren, 1989; Tezcan ve ark., 1995). Şekil Londra daki kolera salgını araştırmasında Snow un kullandığı nokta harita (epidemiyolojik harita) (Türk Tabipler Birliği, 2003). 12

26 Su ve besinlerle bulaşan hastalıkların, özellikle de büyük salgınlar yapan kolera ve tifonun bulaş yolları ve etmenlerinin bulunuşu, bu amansız savaşta insanoğluna büyük katkılar sağlamıştır. Hastalık bulaşında cansız ortamların önemi anlaşılmış dolayısıyla yenilen, içilen maddelerin temizliğine özen gösterilmesinin gerekliliği gündeme gelmiştir. Konservecilik, suların klorlanması, pişirilmeden tüketilen yiyecekler için soğuk zincir sağlanması gibi çeşitli uygulamalar geliştirilmeye başlanmıştır (Eren, 1989). Son dönemlerin salgınlarından kızamık salgınları, XIX. yüzyıl sonlarına doğru Güney Pasifik te görülmeye başlanmıştır. Faroe adalarında görülen kızamık salgınları immünolojik hafızayı ortaya koyan doğal bir deney ortamı oluşturmuştur deki salgın sonrası, adada 65 yıl kızamık görülmemiş ancak 1846 da kızamık adayı yeniden vurmuştur. Adadaki salgınlarda kızamık bağışıklığının ömür boyu sürdüğü ve bağışıklığın hastalıkla tekrar temas etmekle bağlantılı olmadığı gözlenmiştir. Böylece immünolojik hafıza kavramı gündeme gelmiştir ( Yakın tarihte ise grip salgınları önemli bir yer tutmaktadır influenza pandemisi 20 milyon insanın ölümüne neden olmuştur. Bu pandemi sırasında grip, Amerikan şehirlerine girdiğinde hızla yayılmış ve aniden tüm sosyal hizmetleri, neden olduğu ölümlerin ağırlığı altında çökertmiştir. Santral çalışanlarının çoğunu saf dışı bırakarak telefon görüşmelerine son vermiş, beş yüzden fazla polisi yatağı düşürerek sokakları devriyesiz bırakmıştır. İtfaiyeciler ve çöpçüler de işbaşı yapamamıştır. Gribin anne babalarını öldürdüğü çocuklar, sokaklarda 13

27 kalmıştır. Yalnızca bir hafta içinde gripten ölenlerin sayısı beş bini bulmuş, mezar kazıcılar cesetleri bir ayda gömememiştir. Bu grip pandemisini milyon ölüme sebep olduğu tahmin edilen , ardından da salgınları izlemiştir (Nikiforuk, 2001; Bayazıt, 2005). Salgın hastalıkların tarihindeki bu yolculuk şunu göstermektedir ki insanoğlunun geçmişi, dünyayı kasıp kavuran salgın hastalıklarla doludur ve bu ölümcül salgınların tarih yazan gücünü unutmak yada görmezden gelmek insanoğlu için en büyük gaflet olacaktır Salgınların Önemi Bireysel açıdan bakıldığında salgınların bir parçası olmak öncelikle kişilerin yaşamlarını alt üst eder. Tarihte örnekleri görüldüğü gibi bulaşıcı hastalığı olan kişiler toplumdan uzaklaştırılmış, sefil hayatlara mahkum edilmişlerdir. Çünkü insanlar hastalığa yakalananları toplumdan dışlayarak, kati yaptırımlar uygulayarak, bir nevi onları diri diri mezara koyarak kendilerini salgınlardan korumaya çalışmışlardır. Hasta insanlardan uzak kalmayı başarabilmek için dini otoriteleri bile kullanmışlardır. Seni kiliselere girmekten men ediyorum ve pazar yerine girmekten, Ve bir değirmene ve bir fırına ve insanların bir araya geldiği herhangi bir yere. Ellerini ve sana ait olan eşyalardan herhangi birini ırmakta Yada akan başka bir suda yıkamaktan men ediyorum seni... Seni bundan böyle, başkalarının seni tanıyacağı 14

28 Cüzzam elbisen olmadan dışarı çıkmaktan men ediyorum... Karın dışında başka herhangi bir kadınla cinsel ilişki kurmaktan men ediyorum... Bebeklere yada çocuklara, kim olurlarsa olsunlar dokunmaktan, Yada onlara herhangi bir eşyanı vermekten men ediyorum. Seni bundan böyle cüzzamlıların dışında Herhangi bir toplulukta yiyip içmekten men ediyorum... (Kilise İşaretleri Kullanım Kılavuzu) (Nikiforuk, 2001) Toplumsal açıdan bakıldığında ise salgın kelimesinin insanlar arasında yayılmaya başlamasıyla bile günlük yaşamın akışı bozulabilecektir. Toplumsal düzenin bozulması bazen somut, gerçek bir nedene dayanır bazen de yersiz korku ve kuşkular sonucudur. Salgının kontrol altına alınmasına en büyük engel, kimi zaman bu panik ve korku içindeki katılımcı olmayan toplumun kendisi olabilir. İnsanlar bulundukları yerde çakılıp kalmak yada evlerini terk etmek zorunda kalabilirler. Su ve besin kaynaklarından, toplu taşıma araçlarından yararlanmaları ortadan kalkabilir. Okullar, hem salgının yayılımının önlenmesi amacıyla hem de eğitim yapacak yeterli sayıda öğretmen olmaması nedeni ile eğitime ara vermek zorunda kalabilirler. Sağlık personeli, gerek iş gücü gerekse fizik olanaklarının önemli bir kısmını salgınla mücadeleye ayırmak zorunda kalabilir, süregen sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde aksamalar olabilir. Kısacası bireyler hastalıktan doğrudan doğruya etkilenmese dahi toplum yaşamının alt üst olmasıyla dolaylı yoldan etkilenebilirler (Eren, 1989; Aksakoğlu ve Ellidokuz, 1996). 15

29 Günümüzde artık hastalıkların yayılması, salgınlar yapması için orduların seferlerine yada gezginlere gerek yoktur. Küreselleşen dünyanın, herhangi bir yerinde ortaya çıkan yeni bir hastalık veya değişip güçlenerek tekrar ortaya çıkan eski bir hastalık, artık çok uzak yerlere dahi kolay ve hızlı bir şekilde ulaşabilmekte ve pandemilere yol açabilmektedir. Yani artık herhangi bir ülkedeki, herhangi bir bulaşıcı hastalık global bir sorundur. Örneğin yakın bir zamanda beklenen yeni bir influenza pandemisinin bir yıldan az bir sürede tüm dünyaya yayılması ve dünya nüfusunun yaklaşık %25 ini etkilemesi beklenmektedir. Tahminlere göre böyle olası bir influenza pandemisinin, dünya çapında 7,4 milyon ölüm ile sonuçlanması öngörülmektedir. Yaşanacak bu salgınlarda can kayıplarının yanı sıra, büyük sosyal yıkımlar ve ekonomik kayıplar beklenmektedir. Örneğin 2003 yılında görülen SARS (şiddetli akut solunum yolu sendromu) hastalanan ve ölen hasta sayısı ile orantısız şekilde çok büyük ekonomik kayıplara ve sosyal yıkımlara neden olmuştur. Bu da göstermektedir ki bulaşıcı hastalık salgınları, günümüzde de halk sağlığı sorunları içerisindeki önceliklerini korumaya devam etmektedirler ( Heymann ve Guénaéll, 1998; Bayazıt, 2005) Salgınlardan Korunma Bulaşıcı hastalık salgınları ile mücadelede temel amaç, hastalık çıkmadan önce hastalığın çıkamayacağı veya en azından yayılamayacağı bir ortam oluşturmaktır. Bu nedenle kimi bulaşıcı hastalıklarla savaşta çevreye yönelik önlemler birinci plana çıkarken, kiminde hastalık kaynağının 16

30 bulunması, kiminde ise vektörün ortadan kaldırılması temel rol oynar. Ancak genel olarak bulaşıcı hastalıklardan dolayısıyla salgınlardan korunmak için alınması gereken önlemler arasında şunları sıralamak mümkündür: Başta kişisel hijyen olmak üzere bulaşıcı hastalıklardan korunma yolları ve bu hastalıkların belirtileri hakkında halka sağlık eğitimleri yapılmalıdır, Annelere beslenme eğitimleri yapılmalı, özellikle çocukların beslenme bozukluklarında ağır enfeksiyonlar geçirebilecekleri anımsanmalı ve beslenme bozuklukları düzeltilmelidir, Suların miktar olarak yeterliliği sağlanmalı ve klorlanmalıdır, İnsan ve hayvan atıkları sağlığa zarar vermeyecek biçimde yok edilmeli, vektörlerin üremesine izin verilmemeli, çevre olumlu duruma getirilmelidir, Aşı ile korunulabilir hastalıklara karşı duyarlı kişiler aşılanmalı, olabildiğince fazla kişi bağışık duruma getirilmelidir, Gıda denetimi yapılmalı, gıda maddeleri üreten ve satanlar taşıyıcılık yönünden izlenmeli (portör taramaları), gıda maddelerinden düzenli örnek alınmalıdır, Zoonozların kaynağı olan hayvanların kontrolü sağlanmalıdır, Bulaşıcı hastalıklarla mücadele ile ilgili yasal düzenlemeler yapılmalıdır, Bulaşıcı hastalıkların sürveyansı güçlendirilmeli ve bu kapsamda salgınlar için erken uyarı sistemi kurulmalıdır, 17

31 Salgın kontrol planları oluşturulmalı ve zaman zaman revize edilmelidir, Laboratuar hizmetleri geliştirilmelidir, Sektörlerarası işbirliği sağlanmalıdır, Bulaşıcı hastalık çıktığında mücadele için gerekebilecek araç-gereç belirlenmiş ve temin edilmiş olmalı, müdahale edecek ekip önceden belirlenmiş ve eğitilmiş olmalı ve acil durumlar için hazır bulundurulmalıdır, Bulaşıcı hastalıkların önlenmesi konusunda klinik ve epidemiyolojik araştırmalar yapılmalı ve desteklenmelidir (Tezcan, 1992; Akın ve ark, 1996; Aksakoğlu ve Ellidokuz, 1996) Salgın İncelemesi Olası bir salgın durumunda salgın incelemesi yapılması zorunludur, çünkü enfeksiyon kaynağı ile temas devam ediyor olabilir ve dolayısıyla tabloya yeni vakalar eklenebilir. Yine inceleme yaparak yayılma tanımlanabilir ve salgının niçin ve nasıl gerçekleştiği açıklanabilir. İleride meydana gelebilecek salgınlar için öneriler, stratejiler geliştirilebilir. Ayrıca salgın incelemeleri; hastalıklar hakkında daha fazla bilgi sahibi olmak, yeni hastalıkları tanımlamak, mevcut stratejileri değerlendirmek için de fırsattır (Reingold,1998). Bir salgın incelemesinde genel olarak takip edilmesi gereken basamaklar şunlardır (Tezcan ve ark., 1995): 18

32 Saha çalışması için hazırlık yapılması Salgın varlığının ortaya konulması Hastalık tanısının kesinleştirilmesi Vakaların tanımlanması ve saptanması Tanımlayıcı epidemiyolojinin kullanılması (olayın kişi, yer, zaman özelliklerine göre incelenmesi) Salgının kaynağı ve yayılmasına ilişkin hipotezlerin kurulması Salgının kontrolü için gerekli önlemlerin alınması Bulguların ve sonuçların rapor edilmesi Saha Çalışması İçin Hazırlık Yapılması Salgın incelemesine başlamak için sahaya çıkmadan önce iyi bir hazırlık yapılması gerekir. Öncelikle uygun bilimsel bilgi, gerekli malzeme ve ekipmana sahip olunmalıdır. Uygun laboratuar materyali alınması, alınacak numunelerin toplanması ve taşınması ile ilgili teknikler hakkında laboratuar sorumlusu ile görüşülmelidir. Salgın kontrol planına göre herkesin görev tanımına uygun hareket etmesi sağlanmalıdır (Tezcan ve ark., 1995). 19

33 Salgın Varlığının Ortaya Konulması Salgın varlığına karar vermek için bölgede o hastalık için beklenen vaka sayısını bilmek önemlidir. Beklenen vaka sayısının ne olduğuna karar vermek için de eldeki imkanlara göre çeşitli veriler kullanılabilir. Öncelikle mevcutsa bölgenin sürveyans kayıtları kullanılmalı ve hastalığın insidansı, o bölgede yakın zamanda veya önceki yıllarda benzer zamanlardaki insidansı ile karşılaştırılmalıdır. Ancak bölgesel veri yoksa diğer bölgelerin yada illerin verileri karşılaştırma amacı ile kullanılabilir. Alternatif yöntemler olarak hızlı bir iletişim ağı ile klinisyenlere ulaşılıp o hastalığın alışılmıştan daha fazla görülüp görülmediği sorgulanabilir yada hastalığın geçmişte görülme boyutu ile ilgili saha araştırması yapılabilir (Bertan ve Enünlü 1995; Akın, 2004). Ancak gözlenen vaka sayısının beklenen vaka sayısından fazla olmasının salgın dışında nedenleri de olabileceği unutulmamalıdır. Vaka tanımı değişikliği, toplumun dikkatinin o hastalık üzerine yoğunlaşmış olması, tanı yönteminin gelişmiş olması, bölgenin ani göç alması, bölgede yeni yerleşim birimleri meydana gelmiş olması bu nedenler arasında sayılabilir (Akın ve ark., 1996). 20

34 Hastalık Tanısının Kesinleştirilmesi Salgının varlığının belirlenmesi ile salgına neden olan hastalığın saptanması basamakları, birbirleriyle yakın ilişkili olup aslında aynı anda birlikte yürütülmeleri gerekir (Tezcan ve ark., 1995). Halk arasında paniği önleyebilmek için hızla tanı konulması önemlidir. Kesin tanı için muhakkak laboratuar olanakları sağlanmalıdır. Ancak salgın durumu ile karşılaşıldığında klinik belirtilerle konulan şüpheli tanıya göre gerekli önlemler hemen alınmalı, laboratuar incelemeleri beklenmemelidir. İnceleme sonuçlarına göre tanı değişirse alınan önlemler tekrar gözden geçirilmelidir. Özellikle laboratuar sonuçları yoksa veya güvenilir değilse klinik kriterler kullanılabilir ancak subklinik veya hafif seyreden vakaların atlanmamasına, benzer fakat araştırılan hastalıkla ilgisi olmayan hastaların vaka sayısına dahil edilmemesine dikkat edilmelidir. Hastalığın tanısı doğrulanırken epidemiyolojik kriterler de klinik ve laboratuar bulgularına ilave edilmelidir (Tezcan, 1992; GATA, 2002) Vakaların Tanımlanması ve Saptanması Vakaları saptamak için mümkün olduğunca çok kaynaktan yararlanılmalıdır. Hastalık insidansı, salgın öncesi seviyeye inene kadar sürveyans çalışmaları artırılmalıdır. Toplumda yüksek risk taşıyanlar arasında sürveyans çalışmaları yoğunlaştırılmalıdır. Klinisyenler, acil servis çalışanları ve diğer sağlık personeli tarafından görülen vakaların tespiti için 21

35 aktif vaka araştırmasına başlanmalıdır. Çalışmaları etkileyebilecek ölümlerin de bildirildiğinden emin olunmalıdır (Northern Territory Government, 2000). Tüm vakaların belirlenmesinin yanı sıra özelliklerinin saptanması da önemlidir. Bu nedenle hastalarla yapılan görüşmede; isim, adres, telefon numarası gibi tanımlayıcı bilgiler ve yaş, cinsiyet, meslek, konut koşulları gibi sosyodemografik özellikler, bağışıklık durumu, temas ettiği kişiler, şikayetlerinin türü, başlangıç zamanı, hastalık kaynağı, bulaş yolu, ilk bildiren personel konularında bilgi toplanabilecek formlar hazırlanmalıdır. Elde edilen bilgiler kayıtlara alınmalı, değerlendirilmeli ortak noktaları belirlenmelidir (Tezcan, 1992). Ayrıca yer, zaman, kişi özelliklerini ve klinik kriterleri içeren bir vaka tanımı yapılmalıdır. Vaka tanımı, bir kişinin halen ilgilenilen hastalık sınıflamasında hangi gruba dahil edileceğine karar verebilmek için geliştirilen bir dizi kriter olup sınıflamanın standardizasyonu için kullanılır. Vaka tanımlarının hastaların çoğunluğunu kapsaması ideal olanıdır. Bazı klinik özellikleri taşıyan vakalar olası vaka, laboratuar tanısı olmayan ancak tipik klinik bulguları olan vakalar kuvvetle olası vakalar, laboratuar doğrulaması olan vakalar ise kesin vakalar olarak sınıflandırılır. Kuvvetle olası ve kesin vakaların analizi ile salgının nedeni konusunda bilgi elde edilebilir (Akın, 2004; Bertan ve Enünlü, 1995). 22

36 Tanımlayıcı Epidemiyolojinin Kullanılması (Olayın Kişi, Yer, Zaman Özelliklerine Göre İncelenmesi) Toplumda meydana gelen bir olay tanımlandığı için bir salgının kişi, yer, zaman değişkenlerine göre incelenmesi ile tanımlayıcı epidemiyoloji kullanılmış olur. Saptanan vaka tanımlarına uygun vakalar, zaman değişkenine göre değerlendirilirken hastaların belirtilerinin başlangıç tarihlerine göre bir histogram çizilir. Bu grafiğe salgın eğrisi (epidemik eğri) denir. Bu histogramda, salgının boyutu ve zaman içindeki değişimi gözlenebilir ayrıca salgının cinsi ve bulaş yolu, ilerdeki seyri ve kontrol yöntemlerinin başarısı hakkında da fikir edinilebilir. Çizilen salgın eğrisi yorumlanırken salgın eğrisinin dik bir şekilde yükselmesi ve daha yavaş şekilde düşmesi tek (nokta) kaynaklı olduğunu; salgın eğrisinin daha basık olması ve çok daha uzun bir zaman dilimini kapsaması çok kaynaklı (kişiden kişiye bulaşan) olduğunu; eğrinin dik olarak yükselmesi ancak yükselen eğri üzerinde platolar olması ise kaynağı sürekli olan bir salgın olduğunu düşündürebilir (Tezcan ve ark.,1995; Akın ve ark., 1996; Öztek, 1998; Giesecke, 2002). Yer değişkenine göre değerlendirme yaparken de vakalar bulundukları yere göre (ev, iş gibi) kroki veya harita üzerinde işaretlenir (nokta harita). Nokta harita ile salgının coğrafik boyutunun saptanmasının yanı sıra etyolojisi konusunda da ipucu elde edilebilir. Ancak haritadaki yerleşim yerlerinin nüfusları birbirinden farklıysa vaka sayıları yanıltıcı olabilir bu da nokta haritaların zayıflığıdır. Böyle durumlarda alana özel atak hızları 23

37 kullanılmalıdır (Hennekens ve Buring., 1987; Bertan ve Enünlü 1995; Tezcan ve ark.,1995) Hastaların kişi özellikleri ise onların yaşa, cinse, mesleğe göre özelliklerinin sınıflandırılması ile değerlendirilir. Kişiye ait diğer özellikler salgının özelliklerine göre gerektiğinde özel olarak incelenmelidir (Tezcan ve ark.,1995; Akın ve ark., 1996). Bir salgın sırasında yer, zaman ve kişi özelliklerine göre toplumda başka hangi grupların salgına neden olan hastalık için risk altında olduğu saptanmalıdır. Kontrol önlemlerini yoğunlaştırmak ve kaynağın bulunmasında önem taşıyan atak hızlarını hesaplamak için risk altındaki toplumun belirlenmesi önemlidir (Tezcan, 1992; Ertem ve ark., 2000; GATA, 2002) Salgının Kaynağı ve Yayılmasına İlişkin Hipotezlerin Kurulması Bütün bu inceleme basamaklarından sonra salgın hakkında bir hipotez kurulmalıdır. Hipotez kurabilmek için de hastalık hakkında genel bir bilgiye sahip olunmalıdır. Hastalarla görüşülerek, bölgedeki sağlık görevlilerinin görüşlerine başvurularak, tanımlayıcı epidemiyolojik bulgulara dayanarak hipotez oluşturulabilir (Akın, 2004). İdeal bir salgın hipotezi enfeksiyon zincirinin tüm öğelerini (etken, kaynak, kaynaktan çıkış ve yeni konakçıya giriş şekli, yeni konakçının 24

38 hassasiyeti) açıklayacak biçimde geliştirilmelidir. Ancak genelde veriler, kayıtlar yetersiz olduğu için ideal hipotezler kurulamamakta eldeki veriler ve imkanlarla ideale yakın varsayımlar yapılabilmektedir (Tezcan, 1992) Hipotezin Değerlendirilmesi Klinik, laboratuar, çevresel ve epidemiyolojik bilgilerin tümü hipotezi destekliyorsa test etmeye gerek yoktur. Ancak bilgilerin tümü hipotezi desteklemiyorsa hipotezi test etmek gerekir. Bunun için de analitik epidemiyolojik yöntemler kullanılarak gruplar karşılaştırılır. Karşılaştırma sayesinde, hasta olma ile etkenle karşılaşma arasındaki ilişki niceliksel olarak ortaya konulabilir. Böylece nedensel ilişki hakkında kurulan hipotez test edilebilir (Tezcan ve ark., 1995; Akın, 2004) Salgının Kontrolü İçin Gerekli Önlemlerin Alınması Bir salgın kontrolünde hastaların tedavisi, bulaşmanın önlenmesi, risk altındaki sağlam kişilerin korunması temel yapılması gerekenlerdir. Bu amaçla kontrol ölçütleri etken, taşıyıcı, bulaş yolu gibi enfeksiyon hastalığı oluşumunun şartlarından veya parçalarından birine yönelik olmalıdır (çizelge 1.1). İncelenen hastalığa göre değişebilen kontrol ölçütleri yani koruma tedbirleri salgın araştırması sırasında olabildiğince erken dönemde belirlenmelidir. Alınacak tedbirler ve sektörlerin yapması gerekenler Hıfzıssıhha Kurullarında karara bağlanmalıdır. Vakalara klinik tanılarına 25

39 göre tedavi başlandıktan sonra tanının kesinleşmesi ile uygun tedaviye geçilmelidir. Salgınlar sırasında sağlık kurumlarına talep artacağı için ilaç, gerekli araç gereç ve personel desteği sağlanmalıdır (Tezcan, 1992; Akın ve ark., 1996; GATA, 2002). Hastalığın yayılımını durdurabilmek için hastalığa özel (bağışıklama, ilaç-serum tedavisi, izolasyon, dezenfeksiyon vs) ve genel önlemler (toplum taraması, yeterli ve dengeli beslenme, çevrenin düzeltilmesi, besin sanitasyonu, sağlık eğitimi) alınmalıdır. Salgınlarda kontrol önlemleri alınmasına rağmen vaka görülüyorsa ilk akla gelmesi gereken alınan önlemlerin yetersizliğidir. Bu nedenle salgın sonrası yeni vaka sürveyansı, kontrol önlemlerinin izlemi mutlaka yapılmalıdır (Tezcan, 1992; Almato ve ark., 1995). Çizelge 1.1. Bulaşıcı hastalık salgınlarının kontrolü için temel stratejiler (Bertan ve Enünlü, 1995) Kaynağa yönelik önlemler Bulaşmayı engelleme Duyarlı kişileri koruma Vakaların ve taşıyıcıların Çevre temizliği Bağışıklama tedavisi Vakaların izolasyonu Kişisel temizlik İlaçlı koruma Şüphelilerin sürveyansı Vektör kontrolü Kişisel koruma Rezervuar hayvanların Dezenfeksiyon/sterilizasyon İyi beslenme kontrolü Vakaların bildirilmesi Nüfus hareketlerini kısıtlama 26

40 Bulguların ve Sonuçların Rapor Edilmesi Salgın incelemesinde son görev, salgın araştırmasının tüm yönlerini tanımlayan bir rapor hazırlanması ve salgında elde edilen bulguların duyurulmasıdır. Hazırlanan salgın raporu bilimsel bir formatta olmalıdır. Giriş, genel bilgiler, yöntem, sonuçlar, tartışma ve öneriler bölümlerinden oluşmalıdır. İçeriğinde de salgının kaynağı, yayılma şekli, yapılan işlemler, tekrarını önlemek için yapılması gerekli işlemler, idari tedbirler belirtilmelidir. Hazırlanan rapor, salgın kontrolüne katılan veya ilgisi olduğu düşünülen bütün kişi ve kurumlara gönderilmelidir (Tezcan, 1992; Tezcan ve ark., 1995; Akın ve ark., 1996) Bulaşıcı Hastalıklar ve Salgınların Kontrolü İle İlgili Mevzuat Sağlık mevzuatımızın anayasası sayılan, tarih ve 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu (UHK), 309 maddeden oluşmakta olup bu yasanın üçte biri bulaşıcı hastalıklara ayrılmıştır. UHK, bulaşıcı hastalıklarla ilgili eğitim yapılması, gerekli kayıtların tutulması, bildirimlerin yapılması gibi düzenleme görevlerini Sağlık Bakanlığına vermiştir. İlgili kanunun 57. maddesine göre, 23 bulaşıcı hastalığın bildirimi zorunlu tutulmuş olup gerekli ekleme ve çıkarmaların yine Sağlık Bakanlığı yetkisi ile yapılabileceği belirtilmiştir. Sıtma, trahom, tüberküloz gibi bazı bulaşıcı hastalıkların bildirimi yasanın özel hükümlerine bağlanmıştır. Sifilis bildirimi de yasanın 104. maddesine göre özel ve gizli tutulmuştur (Tezcan, 1992; Eren ve Hamzaoğlu; 1996). 27

41 UHK nunun 58, 60, 61 ve 62. maddeleri gereğince hastalığı sağlık kuruluşuna duyurmakla yükümlü olanlar; hekimler, diş hekimleri, eczacılar, başhekimler ve hastane müdürleri, özel laboratuar sorumluları, hemşire, ebe, sağlık memuru ve hastabakıcılar, okul, fabrika, imalathane, hayır kurumlarının sorumluları, ticarethane, mağaza, otel, pansiyon, han, hamam sahip ve kiracıları, gemi kaptanları ve liman başkanları, cezaevi müdürleri, apartman kapıcıları, köy ihtiyar kurulları, ölü yıkayan ve tabutlayanlar, hastalığa yakalanan kişiler olarak belirlenmiştir (Tezcan, 1992; Aksakoğlu ve Ellidokuz 1996). UHK nun 72. maddesinde bulaşıcı hastalık çıktığı zaman alınacak genel önlemlerden bahsedilmiştir. Yasanın 79. maddesi su ile bulaşan hastalıkların kontrolünden bahsetmektedir. Bu maddeye göre salgının kaynağı olduğu belirlenen suların kullanımı yasaklanabilmektedir (Akın ve ark., 1996). Belediyelerin çevre sağlığı ve genel sağlık hizmetleri ile ilgili görevleri 1930 yılında yürürlüğe giren 1580 sayılı Belediye Kanunu ile düzenlenmiştir. 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanunun 33. maddesi gereği, Belediyelerin çevre sağlığı hizmetlerini denetleme yetki ve görevi de İl Sağlık Örgütüne verilmiştir (Akın ve ark., 1996) tarih ve 181 sayılı Sağlık Bakanlığı nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname de bulaşıcı, salgın ve sosyal hastalıklarla savaşarak koruyucu, tedavi edici hekimlik ve 28

42 rehabilitasyon hizmetlerini yapmak, bulaşıcı, salgın insan hastalıklarına karşı kara hudut kapıları, deniz ve hava limanlarında koruyucu sağlık tedbirlerini almak Sağlık Bakanlığı nın görevleri arasında sayılmıştır ( tarih ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu nda da koruyucu sağlık hizmetinin bütün sağlık kurumlarının öncelikli görevi olduğu ve kayıt bildirim sisteminin kurulmasının sağlık hizmetlerinin esaslarından olduğu belirtilmektedir ( tarih ve 8597 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Yürütülmesi Hakkında Yönerge ye göre bulaşıcı hastalıkları tespit etmek ve kontrollerine yönelik tüm çalışmaları yürütmek, sürveyans hizmetlerinin yürütülmesini sağlamak, ihbar sisteminin işlerliğini sağlamak, salgınlara karşı gerekli önlemleri almak, emporte vakaların erken tespit ve tedavilerini sağlamak, salgın durumunda ekip ve ekipman oluşturarak incelemeyi yürütmek, gerekli laboratuar incelemelerini yaptırmak, hastaların tedavilerini temin ve takip etmek ve bu işlemler sonrasında bir salgın inceleme raporu hazırlayarak Valiliğe ve Bakanlığa bildirimini yapmak, İl Sağlık Müdürlükleri Bulaşıcı Hastalıklar Şubelerinin görevleri arasında sayılmıştır (Güleryüz ve ark., 2002). 29

43 UHK nun ilgili maddesine dayanarak yapılan değişikliklerle 2004 yılı sonuna kadar ülkemizde Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü (TSHGM) tarafından çizelge 1.2 de görülen 39 bildirimi zorunlu hastalığın sürveyansı yapılmakta ve ilgili veriler nüfus tabanlı bir değerlendirme sistemi içinde incelenmekteydi. Ayrıca hastalık teşhisleri klinik veya laboratuar destekli olarak konmakta ve bu durum hastalıkların gerçek boyutları hakkında şüpheler oluşturabilmekteydi (Tezcan, 1992; Akın ve ark., 1996; Sağlık Bakanlığı, 2005a). 30

44 Çizelge 1.2. Bildirimi zorunlu hastalıkların listesi Hastalık Hastalık Adı Hastalık Hastalık Adı kodu kodu 1 Çiçek 20 Kuduz 2 Hummai Racia 21 Kuduz Şüpheli Isırık 3 Sarı Humma 22 Brucellosis 4 Veba 23 Şarbon 5 Tifüs 24 Meningokoksik Menenjit 6 İnfluenza (Grip) 25 Guillain Barre Sendromu 7 Kolera 26 Kızıl 8 Poliomiyelit (Paralitik) 27 9 Boğmaca 28 Şark Çıbanı 10 Difteri 29 Kala Azar 11 Tetanos Neonatal Tetanos Kızamık 32 Sifiliz 14 Tifo (Salmonellosis) 33 Aids 15 Paratifo (s. paratyphy a.b) 34 Lepra Basilli Dizanteri (shigellosis) Amipli Dizanteri (amebiasis) 35 Trahom Streptekok Anjini ve Diğer Streptekok Enfeksiyonları Leptospirosis (Weil Hastalığı) Bilhariyazis (Schistosomiosis) 36 Sıtma (Malarya) 18 Hepatit A 37 Tüberküloz 19 Serum Hepatit (Hepatit B) 38 Creutzfeldt-Jacob (Deli Dana) 39 Legionella 31

45 T.C. Sağlık Bakanlığı TSHGM nün tarih ve 1534 sayılı yönergesi ile ülkemizdeki bulaşıcı hastalıkların sürveyans sistemi yeniden düzenlenmiş ve 51 hastalıktan oluşan ve standart vaka tanımlarına dayanan yeni bildirim sistemi 2005 yılı itibarıyla uygulamaya girmiştir. Yeni bildirim sistemiyle verilerin uluslararası standartlara da uygunluğu, karşılaştırılabilir olması, bildirimlerin ağırlıklı olarak laboratuar destekli olması sağlanmaya çalışılmıştır (Sağlık Bakanlığı, 2005a). Yeni bildirim sistemine göre hastalıklar A, B, C, ve D olmak üzere dört sınıfa ayrılmıştır. A grubundaki 23 hastalık (çizelge 1.3), bütün sağlık kurumlarından bildirimi yapılması gereken hastalıklardır. Çizelge 1.3. Grup A bildirimi zorunlu hastalıklar listesi AIDS Akut kanlı ishal Boğmaca Bruselloz Difteri Gonore HIV enfeksiyonu Kabakulak Kızamık Kızamıkçık Kolera Kuduz ve kuduz riskli temas Hastalık Adı Meningokoksik menenjit Neonatal tetanoz Poliomiyelit Sifiliz Sıtma Şarbon Şark çıbanı Tetanos Tifo Tüberküloz Akut Viral Hepatitler 32

46 Çizelge 1.4. te listelenmiş B grubundaki 4 hastalık, ülkemizde ya hiç görülmeyen yada uzun zamandan beri görülmeyen ve kuşku duyulduğu anda ihbarı zorunlu olan hastalıklardır. Çizelge 1.4. Grup B bildirimi zorunlu hastalıklar listesi Hastalık Adı Çiçek Sarı humma Epidemik tifüs Veba Çizelge 1.5 teki C grubu hastalıkların önemli bir kısmını bildirim sistemine yeni dahil olan hastalıklar oluşturur. Bu 16 hastalığın bildirimleri diğer gruplardan farklı olarak tanımlanmış, belirli sağlık kuruluşlarından yapılır (sentinel sürveyans) (Sağlık Bakanlığı, 2005a). Çizelge 1.5. Grup C bildirimi zorunlu hastalıklar listesi Akut hemorajik ateş Creutzfeldt Jakob hastalığı Ekinokokkoz Hastalık Adı Lejyoner hastalığı Lepra Leptospirozis H.İnfluenza tip b (Hib) enfeksiyonu İnfluenza Kala azar Konjenital rubella Subakut Sklerozan Panensefalit Şistozomiyaz Trahom Toksoplazmoz Tularemi 33

47 Çizelge 1.6 te gösterilen D grubunda 9 enfeksiyon etkeni yer alır. Diğer gruplardan farklı olarak bu grupta enfeksiyon etkenlerinin bildirimi söz konusudur. Böylelikle laboratuarlar ilk kez doğrudan bildirim sistemine dahil olmuşlardır (Sağlık Bakanlığı, 2005a). Çizelge 1.6. Grup D bildirimi zorunlu hastalıklar listesi Hastalık Adı Campylobacter Jejuni Chlamydia Trachomatis Cryptosporidium sp. Entamoeba Histolytica Giardia İntestinalis Salmonella sp. Shigella sp. Enterohemorajik E.coli Listeria Monocytogenes Bu yönergeyle bildirimi zorunlu bir bulaşıcı hastalığın ihbarı ve bildiriminden Sağlık Bakanlığının belirlediği usul ve esaslar çerçevesinde sağlık hizmeti veren bütün kamu kurum ve kuruluşları ile gerçek kişiler ve özel kuruluşlar sorumlu tutulmuştur. İhbar mekanizmasını işletmeyen kişi ve kurumların uyarılacağı, gerektiği taktirde yürürlükteki mevzuatın ilgili maddeleri gereği cezai müeyyide uygulanacağı yönergede belirtilmiştir (Sağlık Bakanlığı, 2005a). Ayrıca Avrupa Parlamentosu nun ve Konsey in 2119/98/EC sayılı kararı çerçevesinde sağlık alanında bir Avrupa gözetim ve erken uyarı sistemi mevcut olup geliştirilmeye çalışılmaktadır. Türkiye ile ilgili ilerleme raporlarında bulaşıcı hastalıkların izleme ve kontrolü konusunda 34

48 ulusal plan geliştirilmesi, buna ilişkin yasal düzenlemelerin de bir an önce yapılması gerektiği bildirilmiştir. Sağlık Bakanlığı da bulaşıcı hastalıkların epidemiyolojik sürveyansı ve kontrolü sisteminin güçlendirilmesi için gerekli çalışmaları başarıyla yürütmektedir Araştırmanın Amaçları Son yıllarda kronik hastalıklara ve endüstrileşmeye bağlı kimyasal etkenlere bağlı yeni salgınlar görülmeye başlanmasına rağmen bulaşıcı hastalık salgınları önemini korumaya devam etmektedir. Bu salgınların toplumdaki olumsuz etkilerinin artık çok net öngörülebilmesi, yayılımlarının çok hızlı olabileceğinin bilinmesi, son yıllarda SARS ve kuş gribi gibi yeni hastalıkların ortaya çıkması, ilerleyen yıllarda bu hastalıklara yenilerinin ekleneceği endişesi, biyolojik terörizm kavramının gündeme gelmesi gibi nedenlerle tüm dünya ile birlikte ülkemizde de konuyla ilgili çalışmalar hız kazanmıştır. Tabi bu çalışmaların etkinliği için güvenilir bir kayıt-bildirim sistemi, güçlü sürveyans sisteminin yanı sıra bilgi beceri düzeyi yüksek yöneticilerin ve personelin bulunması da önemli bir koşuldur. Bu nedenle bu çalışmada, bulaşıcı hastalıklardan sorumlu il sağlık yöneticilerine uygulanan anket formları ve Sağlık Bakanlığı nın bulaşıcı hastalıklarla ilgili bazı verileri değerlendirilmiş ve çalışmada şunlar amaçlanmıştır: 1) İl sağlık yöneticisi olarak görev yapmakta olan kişilerin genel özelliklerini ortaya koymak, 2) İl sağlık yöneticilerinin ifadelerine dayanarak illerindeki salgın kontrolü ile ilgili uygulamalarını değerlendirmek, 35

49 3) İl sağlık yöneticilerinin bulaşıcı hastalık salgınlarının kontrolü konusundaki bilgi düzeylerini belirlemek, 4) İl sağlık yöneticilerinin bilgi düzeylerine etkili faktörleri saptamak, 5) İl Sağlık yönetimleri tarafından Sağlık Bakanlığı TSHGM Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığı na gönderilmiş olan yılları arasındaki salgın raporlarını değerlendirmek, 6) Sağlık Bakanlığı TSHGM Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığı nın yılları arasındaki bildirimi zorunlu hastalıklara ait bazı kayıtlarını analiz etmek, 7) Bulaşıcı Hastalık salgınlarının kontrolüne yönelik planlamalara, eğitimlere, materyallere katkı sağlayacak kaynak oluşturmak. 36

50 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Araştırmanın Tipi Bu araştırma, İl Sağlık Müdürlüklerinde görevli bulaşıcı hastalıklar şubesinden sorumlu müdür yardımcısı, bulaşıcı hastalıklar şube müdürü, bulaşıcı hastalıklar şubesinin diğer sorumlu personelinden oluşan il sağlık yöneticilerinin, bulaşıcı hastalık salgınlarının kontrolü konusunda illerindeki uygulamalarını ve bilgi düzeylerini değerlendiren, bunlarla ilişkili faktörleri araştıran, aynı zamanda da Sağlık Bakanlığı nın yılları arasındaki ilgili kayıtlarını değerlendiren, ağırlıklı olarak tanımlayıcı özellikte, kısmen analitik özellikleri de içeren kesitsel tipte bir araştırmadır Araştırmanın Yeri ve Araştırma Grubu Araştırmanın, il sağlık yöneticilerinin illerindeki uygulamaları ve bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi kısmı için gerekli olan bilginin elde edilmesi; Sağlık Bakanlığı TSHGM Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığı tarafından Ankara da düzenlenen toplantılarda mümkün olmuştur. Bu toplantılara, her ilden davet edilen bulaşıcı hastalıklarla ilgili 3 il sağlık yöneticisi; birinci grup Mart 2005, ikinci grup ise Mart 2005 tarihleri arasında olmak üzere iki grup halinde katılmıştır. 37

51 Araştırma ile ilgili oturuma 197 kişi katılmıştır. Bu katılımcılardan 11 i konuyla birebir ilgili kişiler olmadığı için değerlendirmeye alınmamıştır. Her ilden bulaşıcı hastalıklarla ilgili bir müdür yardımcısı veya şube müdürü, bazı iller için ise her ikisi birden çalışma grubuna katılmıştır (toplam 120 kişi). Bu kişilere ilaveten, 66 ilden bulaşıcı hastalıklardan sorumlu diğer bir personel de araştırma grubuna katılmıştır. Sonuçta araştırma grubu, tüm illeri temsil eden ve her ilden en az iki kişinin katılımı ile oluşan 186 kişilik bir gruptur. Araştırmanın bulaşıcı hastalıklarla ilgili kayıtların incelenmesi kısmı ise Sağlık Bakanlığı TSHGM Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığında gerçekleştirilmiştir Araştırmanın Veri Kaynakları İl sağlık yöneticilerinin bilgi düzeylerini ve illerindeki uygulamaları değerlendirmede bulaşıcı ve salgın hastalıkların kontrolü ile ilgili sorulardan oluşan anket formlarındaki bilgiler veri kaynağı olarak kullanılmıştır. Araştırmanın salgınlarla ilgili kayıtların değerlendirilmesi kısmı için veri kaynağı olarak, Sağlık Bakanlığı TSHGM Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığının yılları arasındaki 38

52 bildirimi zorunlu hastalıklar verileri ve aynı yıllarda Bakanlığa gönderilmiş olan salgın raporları kullanılmıştır Araştırmanın Hipotezleri İl sağlık yöneticilerinin salgın kontrolü konusunda illerindeki uygulamalar yeterli değildir. İl sağlık yöneticilerinin bulaşıcı ve salgın hastalıkların kontrolü konusundaki bilgi düzeyleri düşüktür. Soru gruplarının puanları arasında doğrusal bir ilişki vardır. İl sağlık yöneticilerinin bilgi düzeyleri; yaş, cinsiyet, mezun olunan okul, görev, görev süresi, başka kurumlardaki görev süresi, mezuniyet sonrası eğitim ve hizmet içi eğitim alma durumları, bulaşıcı hastalıklar ve salgın kontrolü hakkında bilgi ve beceri sahibi olduğunu düşünme gibi faktörlerle ilişkilidir. İl sağlık yöneticilerinin bilgi düzeyleri; hastalık verilerini inceleme, salgın yaşamış olma, salgın incelemesinde yer alma, salgın inceleme raporu hazırlama gibi illerindeki uygulamaları ile ilişkilidir. Bulaşıcı hastalıklarla ilgili bildirimler yetersizdir ve güvenilir değildir. Bulaşıcı hastalık salgınları ile ilgili kayıtlar ve bildirimler yetersizdir. 39

53 2.5. Araştırmanın Değişkenleri Araştırmadaki bağımlı değişkenler (i) Genel bilgi puanı Araştırmadaki bağımsız değişkenler (i) Yaş (ii) Cinsiyet (iii) Mezun olunan okul (iv) Görev (v) Görev süresi (vi) Başka kurumlarda görev süresi (vii) Mezuniyet sonrası eğitim alma (viii) Hizmetiçi eğitim alma (ix) Bilgi sahibi olduğunu düşünme (x) Beceri sahibi olduğunu düşünme (xi) Hastalık verilerini inceleme (xii) Salgın yaşamış olma (xiii) Salgın incelemesinde yer alma (xiv) Salgın inceleme raporu hazırlama 2.6. Araştırmada Kullanılan Anket Formu (Ek-1) Araştırmada kullanılan anket formu üç bölümden oluşmaktadır. İlk bölümde kişilerin tanımlayıcı özelliklerini ve bulaşıcı hastalık salgınlarının 40

54 kontrolünde kendilerini bilgi, beceri sahibi olarak düşünme durumlarını sorgulayan 11 soru yer almaktadır. Anketin ikinci bölümünde ise bulaşıcı hastalık salgınlarının kontrolü ile ilgili bilgiyi değerlendirmeye yönelik tanımlarla ilgili 10 adet eşleştirme tipi soru, salgın inceleme ve verileri değerlendirme ile ilgili 10 adet çoktan seçmeli soru, bulaşıcı hastalıklarla ilgili mevzuat konusunda da doğru/yanlış tipi 5 adet soru yer almaktadır. Üçüncü bölümde ise yöneticilerin illerindeki bulaşıcı hastalık salgınlarının kontrolü ile ilgili uygulamalarına, bu konudaki görüş ve düşüncelerine yer verilmiştir. Kişilerin konumları itibarıyla oluşabilecek endişelerini azaltabilmek dolayısıyla daha gerçekçi yanıtlara ulaşabilmek için anket formunda il ismi, kişi ismi gibi sorulara yer verilmemiştir. Anket soru ve cevapları ek-1 de yer almıştır Araştırmada Kullanılan Anket Formunun Uygulanması Araştırmada kullanılan anket formu, Mart 2005 ve Mart 2005 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı TSHGM Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Dairesi tarafından Ankara da düzenlenen Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) Değerlendirme ve Kızamık Aşı Günleri Hazırlık Toplantısı nda her ilden en az iki kişinin katılımıyla, il sağlık 41

55 müdür yardımcıları, bulaşıcı hastalıklar şube müdürleri ve bulaşıcı hastalıklar şubesindeki diğer sorumlu personellerden oluşan 186 kişilik bir gruba uygulanmıştır. Katılımcılara anket uygulanacağı önceden duyurulmayarak bilgi düzeyi ile ilgili sonuçları etkileyebilecek bir ön hazırlıkla gelmemeleri sağlanmıştır. Her iki grubun toplantılarının ilk günündeki oturumlarda; katılımcılara, salgın kontrolünün önemi ve anketin amacı konulu bir sunum yapılmış ardından da gözlem altında anket uygulanmıştır Bilgi Düzeyi Değerlendirmesi Anket formunda toplam 25 bilgi ölçme sorusu yer almaktadır. Genel değerlendirmede her doğru yanıtlanan soru 4 puan, yanlış yanıtlanan yada boş bırakılan soru 0 puan olarak değerlendirilmiştir. Toplam puan 100 olup 60 puanın altında alan kişiler başarısız, 60 puan ve üzerinde puan alanlar ise başarılı olarak değerlendirilmiştir. Bu iki grup; yaş, cinsiyet, mezun olunan okul, görev, görev süresi, başka kurumlardaki görev süresi, mezuniyet sonrası eğitim alma, hizmetiçi eğitim alma, bilgi ve beceri sahibi olduğunu düşünme, hastalık verilerini inceleme, salgın yaşamış olma, salgın incelemesinde yer alma, salgın inceleme raporu hazırlama gibi ilişkili olduğu düşünülen faktörler yönünden karşılaştırılmıştır. 42

56 Sorular kendi içlerinde değerlendirildiğinde tanım soruları, salgın inceleme soruları ve mevzuat soruları olarak üç gruba ayrılmış ve her grup kendi içinde yine 100 er puan üzerinden değerlendirilmiştir. Tanım soruları eşleştirme soruları olup grup içindeki değerlendirmede 10 soru 10 ar puandan değerlendirilmiştir. Yine yanlış ve boş bırakılmış sorular 0 puan olarak hesaplanmıştır. 60 puanın altında alan kişiler tanım sorularında başarısız, 60 puan ve üzerinde puan alanlar (en az 6 soru doğru cevaplandıranlar) ise başarılı olarak değerlendirilmiştir. Salgın inceleme soruları 5 seçenekli 10 sorudan oluşmaktadır. Grup içindeki değerlendirmede doğru yanıtlanan sorular 10 puan, yanlış yanıtlanmış yada yanıtlanmamış sorular 0 puan olarak değerlendirilmiştir. Bu puanlama ile de 60 puanın altında puan alan katılımcılar başarısız, 60 puan ve üzerinde puan alan katılımcılar (en az 6 soru doğru cevaplandıranlar) ise başarılı olarak değerlendirilmişlerdir. Mevzuat soruları doğru/yanlış şeklinde cevaplanması gereken 5 sorudan oluşmaktadır. Grup içindeki değerlendirmede her soru 20 puan olarak puanlanmış yanlış yanıtlanmış yada boş bırakılmış sorular 0 puan olarak puanlanmıştır. 60 puan altı başarısız, 60 puan ve üzeri ise (en az 3 soru doğru cevaplandıranlar) başarılı olarak kabul edilmiştir. 43