T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ

Transkript

1 T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ KARIŞIK DİŞLENME DÖNEMİNDE SINIF III MALOKLÜZYONLU BİREYLERDE JASPER JUMPER VE YÜZ MASKESİNİN DENTOFASİYAL YAPILAR ÜZERİNDEKİ ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI CEYLAN ALİOĞLU DANIŞMAN PROF.DR.HÜLYA KILIÇOĞLU ORTODONTİ ANABİLİM DALI ORTODONTİ PROGRAMI İSTANBUL-2008

2

3

4 iv İTHAF Meslektaşım ve canım babama ithaf ediyorum.

5 v TEŞEKKÜR Doktora eğitimim ve tez çalışmalarım boyunca bana büyük emeği geçen, sabrını, anlayışını ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili hocam, tez danışmanım Prof Dr.Hülya KILIÇOĞLU na, Tezime her zaman olumlu katkıda bulunan tez izleme komitesinde bulunan hocalarım Prof Dr.Nil CURA ve Prof Dr.Nejat TUNCER e, İstatistiksel değerlendirmenin yapılmasında yardımları için Prof.Dr. Mustafa ŞENOCAK a, Tez çalışmamın başından beri bilgi ve tecrübesini benimle paylaşan, sonsuz yardımları için Dr.Hanefi KURT a, Doktora eğitimim boyunca bana emeği geçen Ortodonti Anabilim Dalındaki tüm öğretim üyelerine, Anabilim dalımızda ve Sağlık Bilimleri Enstitüsünde çalışan tüm personele, Birlikte çok şey paylaştığımız, her zaman yanımda olan tüm doktora öğrencisi ve araştırma görevlisi arkadaşlarıma, Başta benim gibi doktora yapan kardeşim Gizem ALİOĞLU olmak üzere sabırla bana destek olan aileme teşekkür ederim.

6 vi İÇİNDEKİLER TEZ ONAYI...İİ BEYAN...İİİ İTHAF... İV TEŞEKKÜR...V İÇİNDEKİLER... Vİ TABLOLAR LİSTESİ... Xİ ŞEKİLLER LİSTESİ... Xİİ SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ... XİV ÖZET...XV ABSTRACT... XVİ 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Sınıf III Maloklüzyon Tanımı Sınıflandırılması Morfolojik Değişkenlik Epidemiyolojisi Etyolojisi Morfolojik Özellikleri Tedavi Zamanlaması Retrognati Superior a bağlı Sınıf III Maloklüzyonlarda Tedavi Seçenekleri Ağız Dışı Uygulamalar Yüz Maskesi Ağız İçi Uygulamalar Fonksiyonel Aparey Kullanımı Elastik Kullanımı Ortognatik Cerrahi Modifiye Jasper Jumper Apareyi...25 Jasper Jumper Apareyinin Biyomekanik Etkileri; Modifiye Jasper Jumper Apareyinin Biyomekaniği...29

7 vii 2.3. TEMPOROMANDİBULAR RAHATSIZLIKLAR Temporomandibular Rahatsızlık (TMR) Terimi,Terminolojisi ve Tarihçesi TEMPOROMANDİBULAR RAHATSIZLIKLARIN SINIFLANDIRILMASI Çocuklar ve TMR ilişkisi Sınıf III Maloklüzyon Ve TME İlişkisi GEREÇ VE YÖNTEM Gereç Yöntem Modifiye Jasper Jumper Apareyinin Hazırlanışı Kuvvet Modülünün Ağıza Uygulanması ve Aktivasyonu Delaire Apareyi Ortopedik Yüz maskesi Ağız İçi Ankraj Sistemi Delaire Tipi Yüz Maskesinin Uygulanışı ve Aktivasyonu Lateral Sefalometrik Radyografilerin Değerlendirilmesi Sefalometrik Radyografilerin Çekilmesi Sefalometrik Ölçümler Kraniyal Ölçümler (Şekil 3.22) Maksiller İskeletsel Ölçümler (Şekil 3.23) Mandibuler İskeletsel Ölçümler (Şekil 3.24) Maksillo-Mandibuler Ölçümler (Şekil 3.25) Yüz Yüksekliği Ölçümleri (Şekil 3.26) Maksiller Dentoalveoler Ölçümler (Şekil 3.27) Mandibuler Dentoalveoler Ölçümler (Şekil 3.28) Maksiller Mandibuler Dentoalveoler Ölçümler (Şekil 3.29) Yumuşak Doku Ölçümleri (Şekil 3.30) Sefalometrik Değerlendirme- Pancherz Analizi Pancherz Analizinde Kullanılan Noktalar : Kullanılan Referans Noktaları Kullanılan Referans Düzlemleri: Yapılan Ölçümler TME İncelenmesi İçin Hastaların Klinik Muayenesi...77

8 viii TEMPOROMANDİBULAR RAHATSIZLIKLAR İÇİN ARAŞTIRMA TEŞHİS KRİTERLERİ TEMPOROMANDİBULAR RAHATSIZLIKLARIN KLİNİK OLARAK DEĞERLENDİRMESİ İstatistiksel Değerlendirme Metod Hatası BULGULAR Araştırma Materyaline Ait Nitel ve Nicel Özelliklere İlişkin Değerlendirmeler Metod Hatasının Bulguları Tedavi Öncesi Ortalama Değerlerin Gruplar Arasında Karşılaştırılması Jasper Jumper, Yüz Maskesi ve Kontrol Grubundaki Tedaviye Bağlı Değişikliklerin Grup İçi Karşılaştırılması Kraniyal Ölçümlere İlişkin Değerlendirmeler Maksiller İskeletsel Ölçümlere İlişkin Değerlendirmeler Mandibuler İskeletsel Ölçümlere İlişkin Değerlendirmeler Yüz Yüksekliği Ölçümlerine İlişkin Değerlendirmeler Maksiller Dentoalveoler Ölçümlerine İlişkin Değerlendirmeler Mandibuler Dentoalveoler Ölçümlere İlişkin Değerlendirmeler Maksillo-Mandibuler Ölçümlere İlişkin Değerlendirmeler İnterdental Ölçümlere İlişkin Değerlendirmeler Yumuşak Doku Ölçümlerine İlişkin Değerlendirmeler Pancherz Analizine İlişkin İskeletsel Değerlendirmeler Pancherz Analizine İlişkin Dişsel Değerlendirmeler Pancherz Analizine İlişkin Maksilla ve Mandibula İçindeki Dental Değişimlerin Birarada İncelendiği Değerlendirmeler Jasper Jumper, Yüz Maskesi ve Kontrol Grubunda Tedaviye Bağlı Değişikliklerin Gruplararası Karşılaştırılması Kraniyal Ölçümlere İlişkin Değerlendirmeler Maksiller İskeletsel Ölçümlere İlişkin Değerlendirmeler Mandibuler İskeletsel Ölçümlere İlişkin Değerlendirmeler Yüz Yüksekliği Ölçümlerine İlişkin Değerlendirmeler Maksiller Dentoalveoler Ölçümlerine İlişkin Değerlendirmeler Mandibuler Dentoalveoler Ölçümlere İlişkin Değerlendirmeler...90

9 ix Maksillo-Mandibuler Ölçümlere İlişkin Değerlendirmeler İnterdental Ölçümlere İlişkin Değerlendirmeler Yumuşak Doku Ölçümlerine İlişkin Değerlendirmeler Pancherz Analizine İlişkin İskeletsel Değerlendirmeler Pancherz Analizine İlişkin İskeletsel ve Dental Değişimlerin Birarada İncelendiği Değerlendirmeler Pancherz Analizine İlişkin Maksilla ve Mandibula İçindeki Dental Değişimlerin Birarada İncelendiği Değerlendirmeler TMR/ATK nin Değerlendirilmesi Temporomandibular Rahatsızlık Varlığına İlişkin Değerlendirmeler Temporomandibular Rahatsızlık Teşhislerine İlişkin Değerlendirmeler Temporomandibular Rahatsızlık Semptomlarına İlişkin Değerlendirmeler Ağız Açma Kapasitesine İlişkin Değerlendirmeler TARTIŞMA Amacın Değerlendirilmesi Gereç ve Yöntemin Değerlendirilmesi Bulguların Değerlendirilmesi Kraniyal Ölçümler Maksiller İskeletsel Ölçümler Mandibuler İskeletsel Ölçümler Yüz Yüksekliği Ölçümleri Maksiller Dentoalveoler Ölçümler Mandibuler Dentoalveoler Ölçümler Maksillo-Mandibuler Ölçümler İnterdental Ölçümler Yumuşak Doku Ölçümleri TMR/ATK Değerlendirilmesi Temporomandibular Rahatsızlık Varlığına İlişkin Değerlendirmeler Temporomandibular Rahatsızlık Teşhislerine İlişkin Değerlendirmeler Temporomandibular Rahatsızlık Semptomlarının Varlığına İlişkin Değerlendirmeler Ağız Açma Kapasitesine İlişkin Değerlendirmeler...138

10 x 6. SONUÇLAR KAYNAKLAR FORMLAR ETİK KURUL KARARI ÖZGEÇMİŞ...173

11 xi TABLOLAR LİSTESİ Tablo 3.1:Araştırma mataryelinin nicel ve nitel özelliklerine ilişkin değerlendirmeler...41 Tablo 4.1: Araştırma mataryelinin nicel ve nitel özelliklerine ilişkin değerlendirmeler...81 Tablo 4.2: Sefalometrik parametrelere ilişkin sınıf içi korelasyon katsayısı...83 Tablo 4.3: Jasper Jumper,yüz maskesi ve kontrol gruplarının tedavi ile kontrol öncesi sonrası ortalama değerlerinin grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması...95 Tablo 4.4: Jasper Jumper,yüz maskesi ve kontrol gruplarının tedaviya bağlı değişikliklerin gruplar arası karşılaştırılması Tablo 4.5: Jasper Jumper ve kontrol gruplarından elde edilen değişikliklerin Pancherz analiz yöntemiyle karşılaştırılması ve tedavinin etkisiyle elde edilen değişikliklerin incelenmesi Tablo 4.6: Yüz maskesi ve kontrol gruplarından elde edilen değişikliklerin Pancherz analiz yöntemiyle karşılaştırılması ve tedavinin etkisiyle elde edilen değişikliklerin incelenmesi Tablo 4.7: Temporomandibular rahatsızlık varlığına ilişkin değerlendirmeler Tablo 4.8: Temporomandibular rahatsızlık teşhislerine ilişkin değerlendirmeler Tablo 4.9: Temporomandibular rahatsızlık semptomlarının varlığına ilişkin değerlendirmeler Tablo 4.10: Ağız açma kapasitesine ilişkin değerlendirmeler...128

12 xii ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 2.1: Delaire yüz maskesinin etki mekanizması...15 Şekil 2.2: Jasper Jumper apareyinin ana ark teline uygulanışı...28 Şekil 2.3: Jasper Jumper apareyinin yardımcı ark teline uygulanışı...28 Şekil 2.4 : Modifiye Jasper Jumper Apareyinin Biyomekaniği...30 Şekil 3.1 : Kuvvet Modülü...42 Şekil 3.2 : Teflon top...42 Şekil 3.3 : Küreli Pin...42 Şekil 3.4: Palatinal Ark...43 Şekil 3.5: Lingual Ark...43 Şekil 3.6: Köşeli ve headgear tüpü...43 Şekil 3.7: Yardımcı Arkın Adaptasyonu...44 Şekil 3.8 : Yardımcı Arklar Şekil 3.9 : Jasper Jumper Aygıtının Boyutları...45 Şekil 3.10 :Yardımcı Arkın Adaptasyonu...45 Şekil 3.11:Alt Çenede Headgear Tüpüne Modülün Adaptasyonu...46 Şekil 3.12 :Modifiye Jasper Jumper Apareyi...46 Şekil 3.13: Modifiye Jasper Jumper Öncesi Ağız İçi ve Ağız Dışı Fotğrafları...47 Şekil 3.14: Modifiye Jasper Jumper Apareyi Uygulanması Sırasında Ağız içi Fotoğrafları...48 Şekil 3.15: Modifiye Jasper Jumper Apareyi Uygulanması Sonrasında Ağız içi ve Ağız Dışı Fotoğrafları...48 Şekil 3.16: Delaire Apareyinin Ağız İçi Ankraj Ünitesi...52 Şekil 3.17: Delaire Apareyinin Ağız İçi Ankraj Ünitesi...52 Şekil 3.18: Yüz Maskesi Uygulaması Öncesi Ağız İçi ve Ağız Dışı Fotoğrafları...53 Şekil 3.19: Yüz Maskesi Uygulaması Sırasında Ağız Dışı Fotoğrafları...54 Şekil 3.20: Yüz Maskesi Uygulaması Sonrası Ağız İçi ve Ağız Dışı Fotoğrafları...55 Şekil 3.21 :Kullanılan Sefalometrik Noktalar ve Referans Düzlemleri...56

13 xiii Şekil 3.22: Kraniyal Ölçümler...67 Şekil 3.23: Maksiller İskeletsel Ölçümler...68 Şekil 3.24: Mandibuler İskeletsel Ölçümler...69 Şekil 3.25: Maksillo-Mandibuler Ölçümler...70 Şekil 3.26: Yüz Yüksekliği Ölçümleri...71 Şekil 3.27: Maksiller Dentoalvelar Ölçümler...72 Şekil 3.28: Mandibuler Dentoalvelar Ölçümler...73 Şekil 3.29: Maksillo-Mandibuler Dentoalveolar Ölçümler...74 Şekil 3.30: Yumuşak Doku Ölçümleri...75 Şekil 3.31: Pancherz Analizinde Kullanılan Noktalar ve Referans Düzlemleri...76 Şekil 4.1: Modifiye Jasper Jumper Grubunda İskeletsel Dental Katkı Oranları Şekil 4.2: Yüz Maskesi Grubunda İskeletsel Dental Katkı Oranları...107

14 xiv SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ TME TMR/ATK TMR TMD g kg mm cm p Temporomandibular eklem Temporomandibular Rahatsızlıklar Araştırma Teşhis Kriterleri Temporomandibular Rahatsızlık Temporomandibular Disfonksiyon Gram Kilogram Milimetre Santimetre İstatistiksel Anlamlılık Derece MandD MandVD OLp SN Ort SD D RPE ark MRG EMG Mandibular Düzlem Mandibular Vertikal Düzlem Oklüzal Düzlem Perpendiculare Sella Nasion düzlemi Ortalama Standart Deviasyon Ortalamanın farkı Rapid Palatal Ekspansiyon Arkadaşları Manyetik Rezonans Görüntüleme Yöntemi Elektromiyografi

15 xv ÖZET Alioğlu C. (2008) Karışık Dişlenme Döneminde Sınıf III Maloklüzyonlu Bireylerde Jasper Jumper ve Yüz Maskesinin Dentofasiyal Yapılar Üzerindeki Etkinliğinin Karşılaştırılması.İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Ortodonti ABD. Doktora Tezi. İstanbul. Bu çalışmanın amacı, erken dönem sınıf III tedavisinde sıklıkla kullandığımız yüz maskesi apareyi ve hasta kooperasyonuna ihtiyaç duyulmayan modifiye şekilde uygulanan jasper jumper apareyinin dentoalveoler, iskeletsel yapılar ve TME üzerindeki etkinliğini karşılaştırmaktır. Bu amaçla İ.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti ABD ına başvuran 46 hasta 3 gruba ayrılmıştır. 16 hasta Jasper Jumper, 17 hasta yüz maskesi ve 13 hasta kontrol grubunu oluşturmaktadır. Tedavi gruplarındaki 33 hastadan tedavi öncesi ve sonrası, kontrol grubundaki 13 hastadan kontrol öncesi ve sonrası olmak üzere; lateral sefalometrik radyografiler, panaromik radyografiler, el-bilek radyografileri, ortodontik modeller, ağız dışı ve ağız içi fotoğraflar ile Temporomandibular Rahatsızlıklar Araştırma ve Teşhis Kriterleri (TMR/ATK) anamnez ve muayene formları alınmıştır. Rutin olarak yapılan sefalometrik ölçümler dışında, tedavinin etkisiyle elde edilen değişikliklerin incelenmesi amacıyla Pancherz analizi kullanılmıştır. Buna göre; Jasper Jumper apareyi ile elde edilen iskeletsel (%51,4) ve dental (%48,6) değişikliklerin birbirlerine yakın olduğu görülmüştür. Apareyin biyomekanik etkisiyle uyumlu olarak %51,4 lük iskeletsel etkinin %47,1 inin maksilla kaynaklı olduğu saptanmıştır. Yüz Maskesi grubunda ise elde edilen iskeletsel etkinin %70,6 dişsel etkinin %29,4 olduğu saptanmıştır. İskeletsel değişikliğin ise %60,3 ünün maksilla kaynaklı olduğu tespit edilmiştir. İki tedavi grubu arasında tedavi süreleri karşılaştırıldığında, Jasper Jumper grubundaki olguların tedavi süreleri, yüz maskesi grubundaki olguların tedavi sürelerinden anlamlı derecede kısa bulunmuştur. Yüz Maskesi grubunda SNA, ANB, SN/SGn, SN/GoGn, interinsizal açıda ve CoA, L6/MandD mesafesinde Jasper Jumper grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı artış bulunmuştur. Jasper Jumper grubunda ise U1/ANS-PNS açısında ve is/olp-ss/olp mesafesinde yüz maskesi grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı artış bulunmuştur. Araştırmamızda, yüz maskesi ve Jasper Jumper grupları ile kontrol grubu TMR/ATK ye göre temporomandibular rahatsızlık açısından değerlendirilmiştir. Her iki tedavi grubunda uygulanan tedavilerin TMR üzerine negatif etkisi bulunmadığı gibi, özellikle Jasper Jumper grubunda TMR semptomlarında azalma gözlenmiştir. Anahtar Kelimeler: Sınıf III maloklüzyon, Jasper Jumper, Yüz Maskesi, TMR/ATK, Pancherz Analizi

16 xvi ABSTRACT Alioglu C.(2008) The Comparison of Jasper Jumper and face mask appliances on the Dentofacial Structures of Cl III Patients in Mixed Dentition Period. Istanbul University,Institute of Health Science.Department of Orthodontics.PhDThesis.Istanbul. The aim of this study is to compare the effectiveness of face mask which is used very often in Class III malocclusion, and modified Jasper Jumper appliances which needs minimum patient cooperation, on dentoalveolar, skeletal structure and TMJ. In this context, 46 samples were chosen from the patients who did apply to Istanbul University Dentistry Faculty Department of Orthodontics. These samples were distributed into three groups. Jasper Jumper group consists of 16 patients, face mask group consists of 17 patients and the control group consists of 13 patients. Lateral cephalograms, panoramic radiography, hand-wrist radiography, dental casts, intraoral and extraoral photographs, anemnesis and examination forms of Research Diagnostic Criteria and Temporomandibular Disorders(RDC/TMD) were obtained from 33 patients in the treatment groups before and after the treatment, and from 13 patients in the control group before and after the control. In addition to routine cephalometric measures, Pancherz Analysis was used to observe the change that acquired from the treatment. With reference to this, it is founded that skeletal and dental change obtained from Jasper Jumper appliances are close to each other. Skeletal effect, dental effect identified as 51,4 %, 48,6 % accordingly. Parallel to the biomechanical effect of appliance, 47 % of skeletal effect of 51 %, resulted from maxilla. In face mask group, skeletal effect was found as 70, 6 %, and the dental effect was pointed out as 20,4 %, 60,3 % of skeletal change was derived from maxilla. When comparing treatment time between two treatment groups, Jasper Jumper group has significantly shorter treatment time rather than face mask group. The increase in SNA, ANB, SN/SGn, SN/GoGn, interincisal angles and distance of CoA, L6/MandD of face mask group is statistically significant comparing to Jasper Jumper group. When Jasper Jumper group is taken to account in U1/ANS-PNS angle and is/olp-ss/olp distance, the increase was found statistically significant comparing to face mask group. In this study, face mask, Jasper Jumper and control groups were evaluated by considering the existence of temporomandibular disorder. Accordingly, treatments that were used for two groups have no negative effect on TMD and a significant decrease in TMD symptoms were observed especially in Jasper Jumper group. Key Words: Class III Malocclusion, Jasper Jumper, Face Mask, RDC/TMD, Pancherz Analysis.

17 1. GİRİŞ VE AMAÇ Sınıf III maloklüzyonların görülme sıklığı, diğer maloklüzyonlara göre daha düşüktür. Sınıf III maloklüzyona, farklı toplumlarda, değişen oranlarda rastlanmaktadır. Beyaz ırkta Sınıf III maloklüzyonun görülme sıklığı %1-5 arasında iken, Çin ve Japon populasyonunda bu oran %12-14 civarına kadar çıkmaktadır[108]. Sınıf III maloklüzyonların, yetersiz veya retruziv maksilla, hacimli protruziv mandibula, ve/veya bu komponentlerin kombinasyonu şeklinde birçok iskeletsel ve dental komponentleri bulunmaktadır[29;91]. İskeletsel komponenti olan Sınıf III maloklüzyonlarda iki tür tedavi yaklaşımı bulunmaktadır. Bunlardan biri, büyüme gelişim dönemindeki hastalarda ortodontik/ortopedik tedavinin yapılması, diğeri ise büyüme periyodu bitene kadar tedavinin ertelenmesi ve sonrasında ortognatik cerrahi ve/veya ortodontik tedavi uygulanmasıdır. Tedavi yöntemini belirlemedeki asıl hedef, iki yaklaşım arasındaki uygun seçimin yapılabilmesidir[16]. Uygun tedavi yaklaşımın belirlenmesi, varılacak hedefin saptanması ve sonucun başarılı olması açısından iskeletsel problemin kaynağının bilinmesi oldukça önemli bir noktadır. Sınıf III maloklüzyonun tedavi seçiminde, anomali gösteren iskeletsel komponente müdahale etmek gerekmektedir[187]. İskeletsel sınıf III maloklüzyonun erken dönem ortopedik tedavisinde sıklıkla kullandığımız yüz maskesi ve çenelik gibi ağız dışı apareylerde ve ağız içi kullanılan fonksiyonel apareylerde hasta kooperasyonuna gereksinim kaçınılmazdır. Sınıf II anomalilerde hasta kooperasyonuna fazla ihtiyaç duyulmayan Jasper Jumper, Herbst v.b.sabit fonksiyonel apareylerin kullanımı oldukça yaygın bir uygulama iken, Sınıf III anomalilerde bu tür sabit uygulamalara pek rastlanmamaktadır.bu nedende üst çene geriliğinden kaynaklanan sınıf III anomalilerinde ağız dışı uygulamalara alternatif olabilecek ve hasta kooperasyonuna fazla ihtiyaç duyulmayan sabit uygulamaların geliştirilmesi bu alandaki eksikliğin giderilmesi açısından önem taşımaktadır.

18 2 İskeletsel Sınıf III maloklüzyonlarda, çeneler arasındaki uyumsuzluğun, ortopedik olarak giderilmesi hedeflenmektedir. Bu amaçla uygulanan kuvvetlerin protruziv ve retraktif etkileri, kemikler aracılığı ile alt çene eklemine iletilmektedir. Ortodontinin en önemli ve en çok tartışılan konularından bir tanesi ortopedik kuvvetlerin eklem üzerindeki etkileridir. Bu kuvvetlerin şiddetindeki ve uygulama yönündeki değişiklikler, çene ekleminin bütünlüğü üzerinde etkili olabilmektedir[76]. Retraktif kuvvetlerin temporomandibular ekleme (TME) olan etkilerini değerlendirmek amacıyla ilgili çalışmalarda çenelik uygulamasının etkileri incelenmiş, ancak yüz maskesinin TME üzerindeki etkilerini inceleyen çalışma sayısı sınırlı kalmaktadır. Oysa çene ucundan destek alarak maksillaya kuvvet uygulayan yüz maskelerinde, bu kuvvetin yaklaşık olarak %75 inin TME bölgesine iletildiği belirtilmiştir[47]. Bu sebeple üst çene geriliğine bağlı sınıf III maloklüzyonun tedavisinde sıklıkla kullanılan ortopedik yüz maskesi ile tedavinin TME üzerine etkilerinin klinisyenlerce bilinmesi ve bu konuda yapılan araştırmalara bir yenilik getirilmesi önem arzetmektedir. Aynı zamanda üst çene geriliğine sahip Sınıf III maloklüzyonun erken dönem tedavisinde kooperasyonu elümine etmek için ağız içi uygulamalara alternatif olabileceği düşünülen modifiye şekilde uygulanan Jasper Jumper apareyinin TME üzerine olası etkilerinin tespiti de bu apareyin klinik kullanımının güvenilirliği açısından ayrı bir önem taşımaktadır. Bu çalışmada amaç, erken dönem sınıf III tedavisinde sıklıkla kullandığımız yüz maskesi apareyi ve hasta kooperasyonuna fazla ihtiyaç duyulmayan modifiye şekilde uygulanan jasper jumper apareyinin etkilerini çene yüz sisteminde dentoalveoler ve iskeletsel yapılar üzerindeki etkinliğinin sefalometrik ve TME yönünden karşılaştırmaktır.

19 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1.Sınıf III Maloklüzyon Tanımı İlk defa Edward H.Angle tarafından 1899 yılında Dental Cosmos dergisinde yayınlanan Classification of Malocclusion makalesi ile tanımlanmıştır. Angle,üst çeneyi sabit kabul ederek Sınıf III maloklüzyonu,alt çenenin anterior pozisyonu, alt dişlerin mesial oklüzyonu, alt kesici dişlerin lingual inklinasyonu olarak tanımlamıştır[7] Sınıflandırılması a.dişsel Sınıflama Dişsel sınıflamada en çok kullanılan Angle ın sınıflamasıdır. Angle a göre üst birinci büyük azı dişi sabit olmak kaydıyla, alt birinci büyük azı dişinin üst birinci büyük azı dişine göre daha önde (mesialde) kapanış ilişkisi göstermesidir[7]. b.iskeletsel Sınıflama Genel olarak sınıf III anomalileri iki grupta incelemek mümkündür[82;90;133;182]. A.Fonksiyonel Sınıf III Anomaliler (Psödo prognati): Bu tip sınıf III anomalilerde alt ve üst çene yapıları normal olup, çeşitli nedenlerden dolayı (prematür kontak, taklitçilik, tonsilla hipertrofisi vb.) alt çene kapanış anında daha önde konumlanır. Bu durumun uzun süre devam etmesi durumunda morfolojik hale dönüşür. B.Morfolojik Sınıf III Anomaliler: Bu anomaliler de üç alt grupta incelenmektedir. 1-Üst çenenin normal konumladığı,alt çenenin prognatik olduğu durumlar: Alt çene uzayın her üç yönünde, özellikle sagittal yönde aşırı büyümüştür. 2-Alt çenenin normal konumlandığı, üst çenenin retrognatik olduğu durumlar: Üst çenenin çeşitli nedenlerden dolayı normal gelişim yapamaması veya küçük olması söz konusudur. Alt çene normal gelişim göstermesine rağmen üst çenenin önündeymiş gibi bir görüntü verir.

20 4 3-Üst çenenin retrognatik ve alt çenenin prognatik konumlandığı durumlar: Her iki durumun bir kombinasyonu şeklinde görünür. Tweed CH.[228], Sınıf III maloklüzyonları kategori A ve B diye iki sınıfa ayırmıştır. III) Kategori A: Normal konumda bir mandibula,yetersiz bir maksilla (psödo class Kategori B: İskeletsel class III maloklüzyon (gerçek mandibuler prognatism) Ancak bu sınıflamaların yetersiz kaldığı, her birey için çok sayıda ve farklı anatomik ve klinik varyasyonların olabileceği aşikardır. Gerçekte olgular bireysel sınıf III maloklüzyona sahiptirler ve her birey aynı tedaviye farklı ve bireysel yanıtlar verir.[48] Ellis ve McNamara [68], yüz yüksekliğini de hesaba katarak maksillanın, mandibulanın, maksiller alveolun, mandibuler alveolun pozisyonları ve vertikal gelişimi ifade eden 5 ana faktörü incelemişler ve her birine muhtemel üç değer (+,-,0) vererek, 243 olası kombinasyonun var olabileceğini ve inceledikleri 302 erişkin bireyde bunların sadece 69 çeşidinin gözlemlendiğini bildirmişlerdir Morfolojik Değişkenlik Sınıf III maloklüzyonlar, kranium, dento-alveolar yapılar ve yüz iskeletinde farklı sayıda ve çeşitli şekillerde görülen anomalilerin birleşimi sonucu oluşabilir[68;91]. Yapılan birçok araştırmada Sınıf III anomaliye sahip bireylerde değişik tipte iskeletsel yapıların olabileceği ortaya konulmuştur[91]. Sınıf III anomalisine sahip birçok hastada, maksillanın retrognatik olması sonucu mandibula prognatik görünür. Hem horizontal hem de vertikal yönde geri kalmış bir maksiller büyüme nedeniyle, mandibulanın öne rotasyon yapması ve daha da prognatik görüntü yaratması beklenir[68;91;201]. Dietrich[56], 1970 yılında yaptığı bir araştırmada, sürekli dentisyon dönemindeki hastaların %31 inde mandibuler prognatism, %37.5 inde maksiller

21 5 retrognati, %1.5 inde maksiller retrognati ile birlikte mandibuler prognati, %24 ünde ise maksilla ve mandibulanın normal konumda olduğunu bildirmiştir. Sanborn[201], benzer şekilde incelediği 42 sınıf III maloklüzyonlu erişkin hastanın %45.2 sinde gerçek mandibuler prognati, %33 ünde maksiller retrognati, %9.5 inde hem maksiller retrognati hem de mandibuler prognati kombinasyonu olduğunu bildirmiştir. Guyer ve ark.[91], değişik yaş gruplarındaki toplam 144 sınıf III anomalisi olan hastaların alt ve üst çenelerinin ön arka yöndeki ilişkilerini incelemişlerdir yaş grubundaki 31 sınıf III anomalili hastanın %22.2 sinde maksiller retrognati ve mandibuler prognati, %25.82 sinde maksiller retrognati, %18.7 sinde ise mandibuler prognati olduğunu tespit etmişlerdir. Jacobson ve ark.[110], Sınıf III maloklüzyonda cinsiyet ve erişkin-çoçuk hastalar arasındaki farklılıkları inceledikleri bir araştırmada, incelenen 66 erişkin hastaların %49 unda, 83 çocuk hastaların ise %13.3 ünde mandibuler prognatizme rastlamışlardır. Maksiller retrognati görülme oranı ise erişkinde %26 bulunmuşken, çocuklarda bu oran %8.4 olarak bulunmuştur. Ellis ve McNamara[68],302 Sınıf III maloklüzyonlu erişkin hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada %30 gibi yüksek oranda mandibuler prognati ve maksiller retrognati olgusuna rastlamışlardır. Bireylerde maksiller retrognati görülme oranını %19.5, mandibuler prognati oranını ise % 19.1 olarak tespit etmişlerdir. Williams ve Andresen[246], 11 yaş ortalamasına sahip 24 çocuk üzerinde yaptıkları lineer analizler sonucunda maksiller retrognati görülme oranını %37 gibi yüksek bir değerde bulmuşlardır. Araştırmacılar, bazı çalışmalardaki maksiller retrognati görülme oranının az bulunmasının sebebini yapılan açısal ölçümlerde anomalinin maskelenmesinin bir sonucu olduğunu bildirmişlerdir. Ön kafa kaidesi uzunluğunun azalması ve bunun N noktasına yansıması açısal analizlerde maskelenme görülmesinin sebebi olarak açıklamışlardır.

22 Epidemiyolojisi Sınıf III anomalisinin genel popülasyonda görülme oranı oldukça düşüktür. Bu durum, birçok araştırmacı tarafından değişik ırk ve etnik gruplarda incelenmiştir. Sınıf III anomalisinin beyaz ırkta görülme sıklığı %1-5 arasındadır[133]. Beyaz ırk üzerinde yapılan bazı çalışmalarda farklı oranlar bulunmuştur. Massler ve Frankel[137], 2758 kişide yaptığı araştırmada %9.43; Huber ve Reynolds[104] 500 kişi üzerinde yaptıkları bir araştırmada %12.2 oranında Sınıf III anomalisine rastlamışlardır. Embrich ve ark.[69], beyaz ırkta yaşları 6-8 arasında değişen ve yaşları arasında değişen çocuğu incelemişler ve iki grupta da %1 oranında Sınıf III anomalisi tespit etmişlerdir. Ast ve ark.[13], New York eyaletinde yaptıkları çalışmada, yaşları arasında değişen 1413 çocuğun %1.6 sında bu anomaliye rastlamışlardır. Iwagaki[108], Japon ırkındaki Sınıf III anomalisinin görülme sıklığının %6,Ishii ve ark.[106], %4-13, Endo[71] %7.81 olduğunu belirtmiştir. Altemus[4], yaşları arasında 3289 zenci çocuk üzerinde yaptığı araştırmada Sınıf III anomalisinin görülme sıklığını %4.99 olarak tespit etmiştir. Wood[249], Alaska eskimolarında yaptığı çalışmasında yaş grubundaki 100 eskimonun %10 unda Sınıf III anomalisi tespit etmiştir. Akdeniz ve Ortadoğu ülkelerinde sınıf III maloklüzyon görülme insidansı ise nispeten daha yüksektir. El-Mangory ve Mostafa[66], yaş aralığındaki 501 bireyin oluşturduğu bir araştırma grubunda Sınıf III anomalisine %10.58 oranında rastlamışlardır. Mouakeh ve Sulaiman[152], Suriyeli popülasyonu değerlendirdikleri çalışmalarında bu oranı çocuklarda %14, erişkinlerde %10 oranında bulmuşlardır.

23 Etyolojisi Sınıf III maloklüzyonun etiyolojisi multifaktoriyel olmakla birlikte kalıtımın en büyük etken olduğu bilinmektedir[186]. Kalıtım ve çevresel faktörler arasında karmaşık bir etkileşim bir arada görülebileceği gibi, tek başına ayrı ayrı da etken faktör olarak görülebilmektedir[19]. Sınıf III maloklüzyonun genetik komponentinin kesinliği, araştırmacıları uzun yıllardır özellikle mandibuler prognatizm üzerine araştırma yapmaya itmiştir[35]. Kalıtımsal mandibuler fazlalık olgularına en iyi örnek yılları arasında 9 jenerasyon boyunca 44 bireyde görülen Habsburg Hanedanlığı dır[110;186]. Suzuki, 243 aileden 1362 kişiyi incelemiş,atalarında prognati görülen aile bireylerinin %34.3 ünde aynı anomaliye rastlamıştır. Araştırmanın bulgularına göre hem anne hem babada prognati olan çocukların %40 ında bu anomaliye rastlamıştır. Suzuki Sınıf III anomalinin karışık bir kalıtım mekanizmasına sahip olduğu sonucuna varmıştır[217]. Nakasima ve ark.[155], Sınıf II ve Sınıf III anomalilerde kraniofasiyal yapıların kalıtsal özelliğini tespit etmek için 400 birey üzerinde sefalometrik inceleme yaparak Sınıf III anomaliye sahip vakaların anne ve babalarının mesial kapanışa ve konkav bir profile sahip olduklarını bulmuşlardır. Bu durum Sınıf III anomalilerin genetik kökenli olduğu gürüşünü güçlendirmektedir. Chung ve Nisvander[37], yapmış oldukları araştırmada ise, sınıf III maloklüzyonun bir çocukta görülmesinden sonra, diğer kardeşlerinde de görülme ihtimalinin normalden 4 kat daha fazla olduğunu belirlemişlerdir. Harris ve ark. [93], Sınıf II ve Sınıf III anomaliye sahip bireylerin, normal kapanışlı kardeşlerinin sefalometrik yapılarını inceledikleri bir araştırmada, Sınıf III anomalisine sahip bireylerin normal kapanışlı kardeşlerinin %82 sinin Sınıf III eğilimli olduğunu tespit etmişlerdir. Buna göre Sınıf III maloklüzyonun oluşumunda kalıtsal bir eğilim olduğunu bildirmişlerdir. Iwagaki[108], 2461 Japon diş hekimliği öğrencilerini incelemiş ve öğrencilerine ailelerinin oklüzyonlarıyla ilgili sorular yöneltmiştir. Araştırmanın sonucunda annenin prognatik olduğu durumda çocukların %18 inde, babanın prognatik olduğu durumda

24 8 %31 inde prognatiye rastlamıştır. Aile bireylerinde anomaliye rastlamadığı durumda ise çocukların sadece %4 ünde prognati tespit etmiştir. Iwagaki[108] Sınıf III malokluzyonun kalıtımsal olduğunu ve Mendelian ressesif karakterli olabileceğini belirtmiştir. Litton ve ark.[133] ise, Sınıf III maloklüzyonun basit bir otozomal dominant veya resesif bir geçiş olmadığını bildirmiştir. Sınıf III anomalisinin ortaya çıkış mekanizmasının karmaşıklığının, hastalığın kalıtsal özelliğine ilişkin iddiaları kuvvetlendirdiği sonucuna varmışlardır. Sınıf III maloklüzyonların oluşumunda kalıtımın dışında etki eden diğer faktörler; -Burunda tıkanıklık, sinüzit, septum deviasyonu, hipertrofik tonsiller gibi nedenler yüzünden solunum yollarındaki güçlük nedeniyle dilin aşağıda ve ileride konumlanmasına buna bağlı olarak manbibulanın önde konumlanması,[82;90] -Dudak-damak yarıkları gibi konjenital anatomik defektler[186] -Kafa ve yüz kemiklerinin gelişimini etkileyerek bu kemiklerin boyutlarında değişime neden olan patolojik nedenler ve sendromlar (Akondroplazi, Crouzon veya Apert sendromu, Akromegali, Binder sendromu) [186] -Yumuşak dokuların etkisi: Normalden güçlü üst dudak aktivitesi maksiller keserler ve alveolar proçeslere baskı yaparak maksillanın antero-posterior gelişiminin etkilenmesi, -Dilin pozisyonu (makroglosi ya da lingual frenulumun kısalığına bağlı korpusunu kafa kaidesine göre önde konumlandırması) [229] -Prematür kontaklar nedeniyle alt çenenin zorunlu olarak önde konumlanması [101;230] -Taklitçilik, herhangi bir nedenle çocuğun alt çenesini önde konumlandırma alışkanlığına sahip olması -Üst çenede diş eksikliği, gömük dişler erken çekimlere bağlı üst çenenin boyut olarak küçük kalması[90]

25 9 Rabie ve ark.[190], fonksiyonel Sınıf III (psödo prognati) anomalisine sahip 36 bireyin ailelerini incelemişler ve psödo prognatinin diagnostik kriterlerini değerlenmişlerdir. Bu bireylerin %28 inin ailesinde benzer anomaliye rastlamışlardır. Araştırıcılar elde ettikleri sonuçlara dayanarak fonksiyonel sınıf III (psödo sınıf III) anomalisinin büyük bir kısmının etyolojisinde lokal-çevresel faktörlerin etkili olduğunu bildirmişlerdir Morfolojik Özellikleri Sınıf III maloklüzyonlar ile sınıf I maloklüzyonlar arasında morfolojik farklılıkları konu alan literatürde birçok çalışma vardır[33;91;110;201]. Yapılan çalışmalarda, sınıf III maloklüzyonlu bireylerde ön kafa kaidesi boyutlarının daha az olması, kısa ve daha retrüziv bir maksilla, daha labiale eğimli üst keserler, daha linguale eğimli alt keserler, alt ön yüz yüksekliğinde artış,daha büyük bir gonial açı belirlenmiştir[19;68;91;246]. Sınıf III hastaların yüz morfolojisine baktığımızda konkav bir profil, retrüziv nasomaksiller bölge, protrusiv bir alt dudak dikkati çeker[10]. Maksiller yetersizliğe bağlı sınıf III olgularda orta yüz bölgesinde konkavite görülür, üst dudak kısa ve geridedir. Mandibuler prognatizme bağlı olgularda ise, alt dudak daha devrik ve ileri durumdadır[41;162]. Jacobson ve ark. [110], 149 sınıf III ve 112 Sınıf I maloklüzyona sahip vakayı incelemişler, Sınıf III ve Sınıf I anomali arasında belirgin morfolojik farklılıklar tespit etmişlerdir. Bu araştırmaya göre, Sınıf III maloklüzyona sahip bireylerde ANB açısında anlamlı bir farklılık,geniş bir gonial açı, kısa ön kafa kaidesi, glenoid fossanın daha önde konumlanması gibi özelliklere sahip olduğu vurgulanmıştır. Ayrıca bu maloklüzyonda diverjan ve konverjan olmak üzere iki çeşit yüz yapısını tanımlamışlardır. Diverjan yüz tipinde okluzal, palatal ve mandibuler düzlemler daha diverjan olacağından bazı vakalarda ön açık kapanış görülebileceğini, konverjan yüz tipinde ise bu düzlemlerin paralele yakın ilerlediğini ve derin ön kapanışın bulunabileceğini belirtmiştir.

26 Tedavi Zamanlaması Sınıf III maloklüzyonlu hastaların tedavisinde en önemli konulardan biri tedavi zamanlamasıdır[186].uzun yıllardan beri sınıf III maloklüzyonun erken dönemde önleyici tedavisi savunulmuştur[29]. İlk olarak Angle[8], bu deformitelerin sürekli birinci büyük azıların sürme döneminde veya daha erken dönemde başladığını ve bu dönemde hipertrofik tonsiller ve çocuğun taklitçilik ile mandibulayı önde konumlandırması ile gerçekleştirdiğini bildirmiştir. Bu düzensizliklerden birinin olması durumunda maloklüzyonun hızla ilerleyebileceğini ve yaşına kadar tedavi edilmediği durumlarda ortodontik tedavi sınırlarını aştığını ortodontik ve cerrahi yaklaşımın kombine uygulanabileceğini savunan ilk araştırmacılardan biri olmuştur. Daha sonraları Tweed[228], psödo sınıf III hastaların mutlaka karışık dişlenme döneminde (7-9 yaş)tedavi görmeleri gerektiğini bildirmiştir. Bu maloklüzyonun süt dişlenmesi döneminde meydana gelmişse mutlaka 4 yaş gibi erken dönemde tedavi edilmeleri gerektiğini,erken dönemde tedavi edilmemeleri durumunda mandibuler keserlerin lingualde olmalarıyla maksiller gelişimini gerilettiği,buna karşın mandibuler gelişimi hızlandırdığını bildirmiştir. Gerçek prognatizm olgularında ise sadece ortodontik tedavi yoluna gidilemeyeceğini, ortodontik tedavinin büyüme gelişim periodunun sonuna kadar ertelenebileceğini ve cerrahi tedavi ile kombine şekilde bir yaklaşımın gerçekleştirilebileceğini bildirmiştir. Salzmann[200], Sınıf III maloklüzyon tanısı konar konmaz tedaviye başlanabileceğini bildirmiştir. Graber[80], Sınıf III tedavisinin klinisyenler açısından en zor tedavi edilen maloklüzyon olmasından dolayı anomalinin gelişimini önlemek için en azından erken dönemde chin cup tedavisi uygulanması gerektiğini bildirmiştir. Graber[80], Sınıf III maloklüzyonlu olgularda mandibulanın olası tüm horizontal gelişiminin kısıtlanması gerektiğini, maksillanın öne ve aşağı doğru olan gelişimine devam etmesi için en azından mandibulanın gelişimini daha vertikale doğru yönlendirmek gerektiğini bildirmiştir. Gerçek ya da psödo sınıf III maloklüzyona sahip olsun, fark gözetmeden mandibulaın daha prognatik olma eğilimi gösterdiği erken dönemde önleyici dentofasyal aygıtlarla müdahale edilmesi gerektiğini bildirmiştir.

27 11 Turpin [227], Sınıf III maloklüzyona sahip bir hastaya müdahale zamanına karar vermede rehber olabilecek bir ayırım yapmıştır. Pozitif ve negatif faktörler olarak ayırdığı grupların özelliklerini taşıyan hastalara farklı zamanda müdahale edilebileceğini belirtmiştir. -Pozitif faktörlerin özelliklerini taşıyan hastaların tedavisine erken dönemde başlanması gerektiğini vurgulamıştır. Bu özellikler; Konverjan yüz tipi,anteroposterior yönde fonksiyonel bir sapma olması, simetrik kondiller büyüme, büyüme ve gelişimin devam etmesi, hafif şiddette bir iskeletsel düzensizlik ANB -2, kooperasyonun iyi olması, ailede prognatizm hikayesi olmaması, iyi fasial estetik.. gibi -Negatif faktörler: Kondiller gelişimin bittiği döneme kadar ortodontik tedavi ertelenebilir. Diverjan yüz tipi, anteroposterior yönde bir sapma olmaması,asimetrik büyüme, büyüme ve gelişimin bitmiş olması, şiddetli iskeletsel anomaliye sahip olması ANB -2, kooperasyonun kötü olması,ailede iskeletsel sınıf III paterni taşıyan birey olması, kötü fasial estetik..gibi. Cozzani [41], gr lık kuvvetler ile 4 yaş gibi çok erken yaşta tedaviye başlanması gerektiğini, 6 yaşından sonra tedavinin etkisinin sınırlı olabileceğini bildirmiştir. Campbell[29], büyüme ve gelişimi devam eden 14 hasta üzerinde bir çalışma yapmış ve bu çalışmanın sonuçlarına göre erken dönemde tedavinin geçerliliğini ortaya koymuştur.buna göre, maksiller santral ve laterallerin sürmeye başladığı ve maksiller birinci molarların tamamen sürdüğü dönemde tedaviye başlanılması gerektiğini belirtmiştir. Tüm sınıf III anomaliye sahip hastalarda şiddeti ne olursa olsun müdahalenin önemini vurgulamıştır. Şiddetli iskeletsel anomaliye sahip hastalarda bile ileride cerrahi müdahale gereksinimi olsa da, erken dönemde müdahale edilmesiyle klinisyenin en azından anomalinin şiddetini azaltma çabasında olması gerektiğini savunmuştur. Erken dönemde tedavinin amacı, oklüzal ilişkileri iyileştirmek,normal büyümenin sağlanması için uygun koşulları hazırlamak, normal psikososyal gelişim için yüz estetiğinde iyileşme sağlamak olmalıdır. Irie ve ark.[105], şiddetli iskeletsel düzensizlik gösteren sınıf III olgularda, mandibulada büyüme potansiyelinde gerileme, maksillada büyümenin yeniden yönlendirilmesi amacıyla, büyüme periodunun erken safhalarında ortopedik kuvvet uygulanması gerektiğini bildirmiştir.

28 12 Erken dönemde Sınıf III maloklüzyon tedavisi, büyüme periodu süresince tedavi etkilerini korumak ve uzun dönem tedavi gerekliliği yüzünden hasta kooperasyonuna gereksinim gibi faktörler yüzünden oldukça güçtür[218]. Büyüme periodunun erken safhasında kraniofasiyal komplekse ortopedik kuvvetin uygulanmasının,sınıf III maloklüzyonun tedavisine olumlu katkıda bulunacağı birçok araştırmacı tarafından vurgulanmıştır[17;29;117;196;199]. Prepubertal ve pubertal period sırasında sınıf III maloklüzyona yapılacak müdahale aktif tedavi süresini azaltmakta; mandibuler gelişimin, tedavi sonunda kontrol altına alınması da ideal overbite ve overjet ilişkisini korumaktadır[29]. Birçok araştırmacı, Sınıf III maloklüzyonun erken dönem tedavisi sonucunda, daha iyi bir büyüme paterni ve oklüzal ilişki elde ettiklerini savunmuşlardır. [29;79;199;210;218]. Takada ve ark.[218], puberte öncesi,puberte sonrası ve puberte dönemindeki 61 maksiller retrognatik kız hastayı, yaşlarına göre 3 gruba ayırıp tek taraflı g kuvvet uygulayarak yüzmaskesiyle tedavi etmişler ve protraksiyon headgerin puberte öncesi ve puberte sırasında ortopedik etki yarattığını bildirmişlerdir. Delaire[48], Sınıf III maloklüzyona sahip bireylerin ortopedik tedavisinde en ideal başlama zamanını karışık dişlenme döneminin hemen başında, süt azılarının kaybından önce olması gerektiğini bildirmiştir. Ngan[160], Sınıf III maloklüzyona sahip hastalara müdahale etmeden önce zamanlamanın iyi seçilmesi için, hastanın tanısının çok iyi yapılması gerektiğine dikkat çekmiştir. Hastanın dental durumunun, fonksiyonel durumunun, profilinin değerlendirilmesi ve sefalometrik tespitinin iyi yapılması gerektiğini bildirmiştir. Tedavi edilmemiş Sınıf III maloklüzyonun gelişimiyle dentofasiyal görünüm etkilenir. Bu görünüme sahip çocuklar kendilerini çirkin, rahatsız, reddedilmiş hissetmekte, sonuç olarak kendine güvensizlik duygusu ve isyankarlık gibi psikolojik faktörler ilerleyen dönemlerde gelişebilmektedir[29]. Bell ve ark[21], iskeletsel III.sınıf maloklüzyonlu hastalara erken dönemde uygulanan maksiller protraksiyonla hem maksilla hem de maksiller dişlerde anterior yönde hareket elde edilirken,mandibulanın da geriye rotasyonunun sağlanabileceğini belirtmiştir.

29 13 Salzmann[200] da maloklüzyon belirlenir belirlenmez sınıf III tedavisine başlanması gerektiğini bildirmiştir. Sakamoto, yaş arasındaki sınıf III ilişkiye sahip 61 bireyden oluşan araştırmasında yaş küçüldükçe tedavi ile elde edilen düzelmenin o oranda arttığını saptamıştır[199] Retrognati Superior a bağlı Sınıf III Maloklüzyonlarda Tedavi Seçenekleri İyi bir ortodontik tedavi,kişiye göre özel olarak planlanmış, minimal aparey kullanımı içeren, kısa bir aktif tedavi periodu içinde biten,minimal düzeyde nüksün olduğu,mental rahatsızlıkların ve fiziksel uyumsuzlukların en aza inmesi için dental ve iskeletsel düzensizliklerin erken safhada düzelmesini sağlayan tedavi olmalıdır[199]. Uygun tedavi yaklaşımın belirlenmesi, varılacak hedefin saptanması ve sonucun başarılı olması açısından iskeletsel problemin kaynağının bilinmesi oldukça önemli bir noktadır.sınıf III maloklüzyonun tedavi seçiminde, anomali gösteren iskeletsel komponente müdahale etmek gerekmektedir[187] Ağız Dışı Uygulamalar Yüz Maskesi Yüz maskesi ile tedavinin ilk tarifi yüz yılı aşkın bir süre önce yapılmıştır[185]. İlk olarak 1866 yılında Norman W.Kingsley damak yarıklı hastalarda jumping the bite adını verdiği bir teknikle ısırma plaklakları kullanarak retrognatik konumdaki maksillayı protruze etmeyi amaçlamıştır[11].1944 yılında Oppenheim ortodontik kuvvetlerle mandibulanın distal yönde hareket ettirilmesinin olanaksız olduğunu,ancak maksillanın protrüze edilmesi durumunda mandibuler protrüzyonun dengelenebileceğini bildirmiş ve bu yöntem için bir yaş sınırının olmadığını bildirmiştir[174] lı yılların sonundan itibaren yüz maskesinin sınıf III maloklüzyonun tedavisinde kullanımı giderek artmıştır[48;139;144;163;226]. Nelson[159], 1968 yılında Amerikan futbol koruyucu kaskına benzeyen Anterior Pull Extraoral Appliance adlı aygıtla, suboccipital bölgeyi ve alnı

30 14 ankraj ünitesi olarak alarak maksillayı protrüze etmeyi ve mandibulanın ileri hareketini durdurmayı amaçlamıştır. Sheridan,1968 yılında oral ortopedinin ana hatlarını ve uygulamalarını tarif ederek,maksillanın ileri alınmasında en etkili aygıtın Hickam Chin Cup olduğunu, ve sınıf III maloklüzyon tedavisinin maksiller suturlarda kemikleşme tamamlanmadan yapılması gerektiğini belirtmiştir[207] yılında Delaire tarafından alın ve çene ucundan destek alan ve ortopedik yüz maskesi olarak adlandırılan aygıt geliştirilmiştir.delaire ve ark.[49],üst çenenin gelişim yetersizliğine bağlı iskeletsel sınıf III yapıdaki 50 hastayı tek bir taraf için ortalama 600g. şiddetinde kuvvet uygulayan Delaire yüz maskesi ile tedavi etmişlerdir.araştırmacılar elde ettikleri sefalometrik değişiklikleri istatistiksel açıdan değerlendirmemişlerdir.elde ettikleri klinik gözlemlere ve sefalometrik ölçümlere dayanarak Delaire maskesinin etkilerini şu şekilde açıklamışlardır(şekil 2.1). -Maksiller bazal kavsi,sutura fronto-maxillaris etrafında anterior rotasyon yaparak öne doğru haraket eder. -Maksiller dento-alveolar bölge çekmece haraketi yaparak öne doğru yer değiştirir. -Mandibula aşağı ve arkaya rotasyon yapar. -Çekmece kuvvetlerinin etkisiyle oklüzal düzlem eğimi değişir.

31 15 Şekil 2.1: Delaire ortopedik yüz maskesinin etki mekanizması Literatürde Delaire Maskesi kullanılmış diğer araştırmalar ise şunlardır: 1978 yılında Delaire ve Verdon maksiller molarların distalinden postero-anterior yönde g lık kuvvet uygulayarak tedavi ettikleri olgularda maksillanın ileri hareketi ile birlikte,saat yönünün tersine rotasyon oluştuğunu belirtmişlerdir.[50] Kössler,iskeletsel III.sınıf anomaliye sahip yaşları 7-12 arasında değişen 13 çocuğu, 7-19 ay lık süre içinde Delaire maskesi ile tedavi etmişlerdir.araştırmada kontrol grubu kullanmamış olup elde edilen sonuçları Sassouni,Delaire,Chateau,Wendel-Wylie sefalometrik analiz yöntemlerine göre incelemiş ve kıyaslama yapmıştır.sassouni analiz yöntemine göre şu sonuçları bulmuştur.[125] - A noktasında ve üst kesici dişlerde ilerleme - B noktasında gerileme - Mandibulada posterior rotasyon - Alt kesici dişilerde linguale eğilme - Üst birinci büyük azı dişlerinde mesial yönde hareket

32 16 Cozzani,Delaire tipi yüz maskesinin ve diğer tipteki reverse headgearlerin maksillanın protraksiyonunda g lık kuvvetlerle özellikle genç hastalarda etkili olabileceğini bildirmiştir[41]. Busson[28], Delaire yüz maskesinin etkilerini incelemek için,iskeletsel III.sınıf anomali gösteren yaşları 6-13 arasında değişen 20 vakayı ortalama 11 ay süreyle tedavi etmiştir.bu çalışmada tedavi öncesi ve sonrası alınan lateral sefalometrik radyografiler superpoze edilerek her vaka bireysel olarak yorumlanmış ve biometrik değerlendirme yapılmamıştır. Atallah[14], Delaire yüz maskesiyle sınıf III vakalarda meydana gelen profil değişikliklerini inceledikleri araştırmada yaşları arasında değişen 15 çocuktan tedavi öncesi ve sonrası lateral sefalometrik radyografiler almışlar ve bunları Sassouni ve Charron un sefalometrik analiz yöntemleri ile incelemişlerdir.elde edilen sonuçlar şu şekildedir; -ANB açısında,yüz konveksitesinde artış -Mandibuler prognatizmde düzelme -Molar ve kesici dişler bölgesinde daha dengeli oklüzyon elde edilmiştir yılında Verdon,Delaire ortopedik yüz maskesinin modernize edilmiş şeklini,etki mekanizmasını ve ağız içi bölümlerinin yapılışını açıkladığı bir kitapçık yayınlamıştır.bu çalışmada,ayrıca yarık dudak damaklı vakaların ağız içi ankraj sisteminde yapılan değişiklikleri açıklamış ve tedavi ettikleri vakaları sefalometrik incelemeler ile birlikte sunmuştur[236]. Subtelny ve Roberts[214], 10 yaşında tek taraflı total dudak damak yarıklı bir erkek çocuğunu,standart edgewise teknik ile birlikte Delaire yüz maskesi kullanarak tedavi etmişlerdir.hastada var olan derin kapanışın açılması için elastikleri maksiller ark telinin posterior bukkal segmentinden uygulamışlardır.bu tedavi ile SNA açısında artış ve yüz profilinde iyileşme sağlanmıştır. Amoric 1990 yılında[6], ısıyla şekillendirdiği maksiller splinti Delaire yüz maskesiyle birlikte erken dönem sınıf III tedavisinde kullandığını,nasofrontoetmoidal

33 17 kompleks ve palatal suturları açmak için,kuvvetli maksiller traksiyon yaptığını,uyguladığı kuvvetin genelde 1000g olduğunu bildirmiştir. Mermigos ve ark.[144], iskeletsel III.sınıf maloklüzyona sahip yaşları 4-14 arasında değişen 12 çocuk üzerinde Delaire tipi yüz maskesinin maksilla ve mandibula üzerine etkilerini araştırmışlardır. Kontrol grubunun kullanılmadığı bu araştırmada tedavi süreleri 13 ay sürmüştür.bu araştırmanın sonucunda SNA açısında artış,efektif üst çene ve alt çene boyutlarında,gonial açı ve alt çene düzlem açısında artış tespit etmişlerdir. Baik [18], 6,5 ay süre ile yaşları 8-13 arasında değişen 60 maksiller retrognati hastasına Delaire tipi yüz maskesi uygulanmıştır. 60 hasta, yaş gruplarına ve RPE uygulanıp,uygulanmadığına göre gruplara ayrılmış ve RPE uygulanan grupta A noktasının ileri hareketinin daha fazla olduğu saptanırken,yaş grupları arasında herhangi bir fark olmadığı belirtilmiştir. Ranta[191], yaşları 9-15 arasında değişen dudak damak yarıklı 14 hastada Delaire tipi yüz maskesinin ortopedik etkilerini incelediği araştırmasında,tek tarafta gr kuvvetinde verilen elastiklerin yönünü hastaların mevcut overbite miktarına göre ayarlamıştır.ortalama 15 aylık tedavi süresinin sonunda yaşları 9-11 arasında değişen 5 hastada maksillada anterior translasyon tespit ederken,yaşları arasındaki 9 hastada düzelmenin dentoalveoler alanla sınırlı kaldığını bildirmiştir. Enacar ve ark.[70], tek taraflı dudak damak yarıklı hastalarda Delaire maskesiyle tedavi sonucunda meydana gelen dentofasiyal morfolojik değişiklikleri incelemişlerdir.araştırmacılar,ortalama 13 aylık tedavi süresi sonucunda maksillomandibuler ilişkilerin normal hale geldiğini,maksillanın daha önde konumlanırken,mandibulanın da saat yönündeki rotasyonuna bağlı olarak daha geride konumlandığını bildirmişlerdir. Kılıçoğlu ve Kırlıç[122], Delaire tipi yüz maskesiyle tedavi edilmiş yaş ortalaması 8.65 olan iskeletsel. III. sınıf 16 vakayı,aynı yaş ortalamasına sahip tedavi edilmemiş iskeletsel III. sınıf 10 vaka ile karşılaştırmışlar ve Delaire tipi yüz maskesini büyüme ve gelişimi devam eden iskeletsel III.sınıf vakalarda ortopedik etkiye sahip olduğunu,tedavi sonucunda yumuşak doku profilinin konkavitesinin azaldığını bildirmişlerdir.

34 18 Ateş ve Erverdi[15], yaş ortalaması 14,32 yıl olan bireylerde RPE destekli Delaire yüz maskesi kullandıkları çalışmada 3 aylık dönem sonunda belirgin ortopedik etki elde ettiklerini bildirmişlerdir. Yapılan birçok çalışmalarda RPE destekli Yüz Maskesi kullanımının maksiller protraksiyona yardımcı olduğu bildirilmiştir. [12;16;17;21;29;43;92;94;105;156;157;224] Literatürler incelendiğinde RPE işlemi sonrasında üst çenenin çevresindeki suturlardan ayrılarak serbestlendiği ve bu suturlarda hücresel aktivitenin başladığı; sonuç olarak bu durumun üst çene protraksiyonu sırasında protraksiyon miktarını arttırıcı yönde etkisi olduğu bildirilmiştir[21;29;41;92;94;140;156;187;224]. Timms[224], 1981 yılında yayınladığı kitabında,rpe sırasında,sutura palatina media dışında maksillanın tüm çevre suturlarında önemli derecede gerilme saptamış ve sutural aktivitelerde artış gözlendiğini belirtmiştir. Mc Namara ve Brudon[140], 1993 yılında yayınladıkları kitaplarında,yüz maskesiyle yapılan protraksiyonda,rpe ile suturlardaki direncin ortadan kaldırılmasıyla daha kolay sonuca ulaşılabileceği ve RPE ile birlikte yüz maskesi kullanımıyla uzayın üç yönünde önemli değişiklikler elde edilebileceğini belirtmişlerdir. Westwood ve ark.[242] ve Kapust ve ark.[117], ekspansiyonun suturların rijiditesini kırdığını ve yüz maskesinin protraksiyon etkisini attırdığını belirtmişlerdir. Aslan ve ark.[12],rpe ile genişletme uygulamasıyla, üst çenenin kraniyo-fasiyal kompleksteki diğer 9 kemikle olan sutural bağlantısının açılmış olacağını ve bu durumun protraksiyona katkıda bulunacağını belirtmişlerdir. Genişletme sırasında maksiller dişlerin,karşıt çenedeki dişler ile interferansler oluşturması, mandibulayı aşağı ve geri rotasyona uğratmakta, bu da posterior çapraz kapanışla birlikte anterior çapraz kapanışda düzelme sağlamaktadır. Nanda 1980 yılında yaptığı çalışmasında RPE nin yüz kemiklerine ve maksillanın ilişkide olduğu suturlara etki ederek maksiller protraksiyonla elde edilecek olan ortopedik değişimleri kolaylaştıracağını belirtmiştir[156].

35 19 Yüz maskesi kullanımında protraksiyon kuvvetlerinin başlıca etkileri olan maksiller protraksiyon ve suturalardaki remodelling,yapılan hayvan çalışmaları ile kanıtlanmıştır[51;109;116;157]. Dellinger[51], 1973 yılında yaptığı bir araştırmada 2 adet Macaca speciosa maymununun maksillalarına 7 gün süreyle palatal düzleme paralel öne doğru 6 poundluk kuvvet uygulayarak ortopedik kuvvetlerin maksillayı pteygomaksiller fissürden ayırarak maksilayı önde konumlandırdığını bildirmiştir. Kambara 1977 yılında karışık ve sürekli dentisyondaki 11 Macaca irus maymununun maksillalarına,90 gün süreyle günde 15 saat tek taraflı 300 gr. kuvvet uygularak uygulanan extraoral kuvvetle maksillanın çevresindeki suturlarda ve maksiller tuberositede belirgin değişiklikler olduğunu, genç maymunların suturlarında istenilen reaksiyonların elde edildiğini ve maksillanın ileri hareketi sırasında saat yönünün tersine bir rotasyon yaptığını bildirmiştir.[116] Nanda[157], hem erişkin hem de büyümekte olan maymunlarda yaptığı araştırmasında,sutural modifikasyonla midfasiyal kompleksin anterior yönde yer değiştirebileceğini göstermiş,kuvvetin yönünün okluzal düzleme paralele yakın uygulanan maymunlarda maksillanın yer değiştirme şeklinin vertikalden çok horizontal olabileceğini bildirmiştir. Jackson ve ark.[109], 1979 yılında maymunlarda yaptıkları araştırmalarında ağız dışı ortopedik kuvvetlerin deney,retansiyon ve postretansiyon dönemdeki etkilerini sefalometrik ve histolojik olaral incelemişler ve buna göre; -Maksillaya yönelik ağız dışı ortopedik kuvvetlerin etkisiyle sirkummaksiller suturaların hepsinde kemik remodellinginin meydana geldiğini,bu remodelling miktarının,suturun yönüne ve kuvvet kaynağına uzaklığı ile ilişkili olduğu, -Ortopedik kuvvetin etkisiyle midfasiyal kemiklerin dış yüzeyinde de remodelling görülebileceği, -Maksiller kompleksin hafifçe anterior rotasyon yaparken belirgin şekilde öne hareket ettiği, -Temporomandibuler eklemde herhangi bir histolojik değişiklik olmadığı,

36 20 -Ortopedik kuvvetlerin etkilerinin periost aracılığı ile komşu kemiklere iletilebileceği, -Ağızdışı kuvvetlerin maksilla ve midfasiyal kemikler aracılığıyla sfenoid kemiğin sinkondrosisleri gibi derin kraniyal yapılarda da değişikliklere yol açabileceği, -Relaps oluşmasının retansiyon süresi ile doğrudan ilişkili olabileceği sonucuna varmıştır. Yüz Maskesi Kullanımında Kuvvetin Yönü; Üst çene protraksiyonuyla ilgili çalışmalar incelendiğinde,en önemli bilginin kuvvetin uygulandığı yer ve kuvvet yönü üzerinde yoğunlaşıldığı görülmektedir. Kuvvet uygulama yeri ve yönü protraksiyon sırasında üst çenenin paralel,saat yönünde ya da saat yönü tersinde dönme hareketi yaparak öne doğru yer değiştirmesini sağlamaktadır. Hickham[101], üst çenenin saat yönünün tersine rotasyonundan kaçınmak için protraksiyon elastiklerini maksiller kaninlere yakın uygularken, Mermigos ve ark.[144] ile Wisth ve ark.[247]ise, tam kaninler bölgesinden uygulamıştır. Kambara[116], üst çenenin protraksiyonunun daha etkili olabilmesi için kuvvet uygulama yerini mümkün olduğu kadar anteriora yerleştirilmesi gerektiğini bildirmiştir. Ishii ve ark.[106], protraksiyon bölgesinin değiştirilmesinin protraksiyona etkisini araştırmış ve bunun için 1. premolar ve 1. molar bölgeyi kıyaslamışlardır. Çalışma sonucunda; maksiller protraksiyon daha anteriordan yapıldığı takdirde maksillanın ileri hareketinin daha paralel olacağını belirtmişlerdir. Çalışmalarında 1. molar protraksiyon grubunda maksillanın daha önde konumlandığını, yukarı ve öne rotasyonun daha fazla olduğunu belirtmişlerdir. Ağız içi protraksiyon yerinin, iskeletsel ve dental sorunların vertikal boyutlarına göre belirlenmesi gerektiğini; çeneler arası uyumsuzluk fazla ise protraksiyonun molar bölgeden, hastada açık kapanış yatkınlığı varsa protraksiyonun daha anterior bir noktadan yapılması gerektiğini belirtmişlerdir. Da Silva ve ark.[43], 31 Sınıf III hastaya yüz maskesi uygulayarak yaptıkları çalışmalarında protraksiyon bölgesi olarak kanin ve 1.molar bölgeyi karşılaştırmışlar ve kanin bölgesinden yapılan protraksiyon ile maksillanın daha paralel hareket edeceğini bildirmişlerdir. Üst çenenin saat yönünün tersine rotasyonunu azaltmak için,kuvvetin premolarlar hizasından uygulanması gerektiğini belirtmişlerdir.

37 21 Tanne ve Sakuda[221], kuvvetin birinci molarlardan uygulandığında maksillanın rotasyona uğradığını belirtmişler ve kuvvetin daha anteriordan,kanin ve birinci premolar bölgesinden uygulanması gerektiğini bildirmişlerdir. Staggers ve ark.[211], birinci molarlardan uygulanan kuvvetin maksillaya saat yönünün tersine rotasyon yaptırdığını,bu etkinin istenmediği durumlarda ise kuvvetin daha anteriordan uygulanması gerektiğini,kuvvetin daha anteriordan uygulanması halinde maksillada aşağıya ve ileriye doğru bir hareket olacağını savunmuşlardır. Ranta[191], üst çenenin istenmeyen rotasyonunun, kuvvetlerin uygulama yerlerinin modifiye edilmesiyle kontrol edilebileceğini bildirmiştir. Birçok araştırmacı, [15;107;121;162;214;220;236;247]kuvvetin yönünü oklüzal düzlemle derece açı yapacak şekilde aşağı yönlendirerek, protraksiyon sırasında üst çenede oluşan saat yönünün tersine rotasyonu önlemeye çalışmışlardır. Ancak hem kuvvet yönünün daha önden uygulanması hem de kuvvetin açılandırılmasına karşın saat yönünün tersine olan rotasyon tam olarak engellenememiştir. Bunun nedenini kuvvetin maksillanın direnç merkezinin altında uygulanmasına bağlamışlardır. Baccetti ve ark.[17] tarafından kuvvet uygulama yeri ve açısı aşağıdaki gibi özetlenmiştir: Molar dişlerde uygulanan paralel kuvvet, dişlerin saat yönünün tersine devrilmesine, Oklüzal düzlemin 20 altından uygulanan kuvvet devrilmeyi azaltmakta ve molar dişlerde bir miktar ekstrüzyona, Paralel ve aşağı yöndeki kuvvetler maksillanın ön bölgesinin kontraksiyonuna, Molar ve 1.premolar dişlerden oklüzal düzleme paralel uygulanan kuvvet,palatal düzlemin saat yönünün tersine rotasyonuna neden olmaktadır. Oklüzal düzlem ile 20 lik kuvvet palatal düzlemin rotasyonunu azaltmaktadır. 1.premolar bölgeden uygulanan kuvvet molardan uygulanan kuvvete oranla daha az palatal düzlem rotasyonuna neden olmaktadır.

38 22 Yüz Maskesi Uygulanmasında Kuvvetin Şiddeti Üst çenenin protraksiyonu ile ilgili kaynaklara bakıldığında protraksiyon için uygulanan kuvvet miktarı tek taraflı olarak 300g ile 1000g arasında çeşitlilik göstermektedir. Verdon[237], ortopedik etki için şiddetli kuvvet ( g) uygulanması gerektiğini bildirirken,wisth ve ark.[247], 10 yaş altı bir araştırma grubunda 300g lık kuvvetler iler olumlu sonuçlar elde etmiştir. Kaynaklar gözden geçirildiğinde g [144], g [216;226], 500g [107], g [156], g [73;117] gibi kuvvet değerlerinin protraksiyon işlemlerinde kullanıldığı bildirilmektedir. Maksiller protraksiyon apareylerinin uzun dönem etkilerini inceleyen birçok araştırmada, iskeletsel ve dentoalveoler değişimlerde önemli relaps potansiyeli olduğu belirtilmiştir[163;206]. Kuniaki ve Sinha[128] ise, erken dönem yüz maskesi/maksiller genişletme apareyi tedavisinin uzun dönem etkilerini inceledikleri çalışmalarında; tedavi ve kontrol grubu arasında SNA, SNB, ANB ve Witts değerlerinde uzun dönemde önemli bir değişiklik bulunmadığını, tedavi sonunda retrüziv konumda olan mandibular keserlerin protruzyonundan dolayı artmış over-jet te azalma gözlendiğini bildirmişlerdir. Overjet miktarındaki bir miktar relapsa rağmen, hastaların tatmin edici bir oklüzal gelişim gösterdiğini belirtmişlerdir. Ngan[161], Sınıf III maloklüzyonun protraksiyon headgear tedavisinin sonuçlarını uzun dönemde incelediği çalışmasında,6-9 aylık bir tedavi sonrasında tüm hastalarda pozitif overjetin elde edildiğini,4 yıl sonra hastaların yeniden incelenmesiyle mandibulanın horizontal yönde aşırı büyümesi sonucu %25 oranında nüks görüldüğünü tespit etmiştir Ağız İçi Uygulamalar Fonksiyonel Aparey Kullanımı Sınıf III maloklüzyonda fonksiyonel tedavi kavramı içinde en çok kullanılan aparey Frankel tarafından tanıtılmış olan fonksiyonel düzenleyici (FR-3) apareyidir. Frankel III apareyinin çeneler üzerine ortopedik etki sağladığı aynı zamanda perioral kaslar üzerine miyofonksiyonel etki yaparak dentoalveolar gelişimi stimule ettiği kabul edilir[141].

39 23 Proffit [186], maksillanın gelişim yetersizliğinde kullanılan bu apareyin etkisinin daha çok dentoalveolar olduğunu,okluzal düzlemi rotasyona uğratarak sınıf I molar ilişkiye geçildiğini ve maksillada ortopedik etki meydana getirmediğini bildirmiştir. McNamara ve Huge[141], Frankel III apareyi ile maksiller dentisyonda ileri haraket,mandibuler büyümenin vertikale yönlendirdiğini tespit etmişlerdir. Kerr ve ark.[120], apareyin etkisiyle mandibulanın konumunun değiştiğini, maksiller iskeletsel yapılar üzerine herhangi bir etkisi olmadığını,ancak apareyin etkisiyle profilde meydana gelen değişikliklerin memnun edici olduğunu belirtmişlerdir. Ülgen ve Fıratlı[231], Frankel apareyi kullanımı sonrasında mandibulanın aşağı arkaya rotasyonu sonucu SNB açısında azalma olduğunu, ANB açısındaki değişimin buna bağlı olduğunu bildirmişlerdir. Sonuçta artan overjetin alt keserlerin linguale devrilmesi ve bu ölçümlerdeki değişikliklere bağlı olduğunu tespit etmişlerdir. Loh ve Kerr [134], de yaptıkları çalışmada benzer şekilde mandibulada aşağı ve arkaya rotasyon sonucu vertikal boyutta artış tespit etmişlerdir.bu yüzden araştırmacılar,başlangıçta derin kapanışı olan sınıf III anomalili hastalar için FR-3 apareyinin en iyi endikasyon olduğunu belirtmişlerdir. Ortopedik yüz maskesi ile kıyaslandığında FR-3 apareyi büyük hacmine rağmen maksillomandibuler ilişkilerde önemli postüral değişime neden olmadığından ve ağız içinde taşınıp göze çarpmamasından dolayı hastalar tarafından kabul edilebilir bir apareydir[140]. Ortopedik yüz maskesinde ortalama 6 ay gibi bir sürede tedavi gerçekleşebiliyorken[135], FR-3 apareyinde tedavinin etkinliğini görebilmek için ay gibi bir süre geçmesi gerektiğini belirtmiştir [141]. Sınıf III maloklüzyonun fonksiyonel tedavisinde kullanılan bir diğer apareyler Bionator III ve Removable Mandibuler Retraktör dür.balters,mandibulanın öne olan gelişiminden sorumlu tuttuğu dili,daha geri ve yukarı bir pozisyona getirerek anterior kuvvet vektörünü azaltmayı amaçlayan bu apareyi geliştirmiştir[83]. Garattini ve ark.[74], Bionator III apareyi ile tedavi edilmiş bireylerde yaptıkları çalışmada bu apareyin maksilla uzunluğunda artışa neden olurken mandibulanın anteroposterior büyümesini de engellediğini bildirmişlerdir.ayrıca bu çalışmada Bionator III apareyinin genç erişkin hastalarda daha etkili olduğunu saptamış olsalar da,sınıf III maloklüzyonun kontrolünün her zaman mümkün olmayacağını da vurgulamışlardır.

40 24 Tollaro ve ark.[225], Sınıf III maloklüzyonun erken dönem fonksiyonel tedavisinde kullanmış oldukları Removable Mandibular Retractor ile tedavi grubunda kondiller büyümenin anlamlı derecede daha yukarı ve öne doğru olduğunu,böylece mandibuler protrüzyonun önemli derecede engellendiğini bildirmişlerdir Elastik Kullanımı Creekmore[42], Sınıf III intermaksiller elastiklerin,üst molarlarda ekstrüzyon meydana getirdiğini,buna bağlı olarak mandibulanın aşağı ve arkaya rotasyon yaptığını ve maksillada saat yönünün tersine doğru bir rotasyon meydana geldiğini belirtmiştir.sınıf III elastiklerin maksilla ve mandibula üzerine etkilerinin sınırlı olduğunu ve mandibuler büyüme üzerine herhangi bir ortopedik etkisi olmadığını bildirmiştir. Grummons[89], Sınıf III elastik kullanımının TME komponentleri üzerine istenmeyen bir yüklenme getireceğini savunmaktadır.bu durumun özellikle çiğneme kaslarında hiperaktiviteye ve miyaljiye neden olabileceğini belirtmiştir. Cozzani[41], prognati vakalarının birçoğunda alt yüz yüksekliğinde artış olduğunu ve openbite eğilimi olduğunu bidirmiştir. Bu tip vakalarda sınıf III elastiklerin kullanımının problemleri daha da arttıracağından endike olmadığını belirtmiştir. Jiuxiang ve ark.[113], üst çenede haraketli,alt çenede sabit apareyle birlikte sınıf III elastik kullanan 12 hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada,ideal overjet ve overbite ın sağlanmasına rağmen,alt ve üst çenenin iskeletsel yapıları üzerindesınırlı bir etkisinin olduğunu,ancak yumuşak dokularda önemli değişiklikler elde edildiğini bildirmişlerdir. Demirel [53], iskeletsel sınıf III maloklüzyonlu 12 birey üzerinde ağız içi çift plak uygulaması ile toplam 700g.lık sınıf III elastiklerin birlikte kullanılmasıyla yaptığı çalışmada,mandibulanın posterior rotasyonu ve maksiller kompleksin sagittal yöndeki stimulasyonu sonucu yumuşak doku profilinde önemli değişiklikler elde etmişlerdir.

41 Ortognatik Cerrahi Sınıf III maloklüzyona sahip bir hastaya erken dönemde mi yoksa büyüme ve gelişim tamamlandıktan sonra cerrahi yaklaşımla kombine ortodontik tedavi yapılacağı araştırmacılar tarafından tartışma konusu olmuştur. Nanda[156], Subtelny[213], hastanın büyüme ve gelişim dönemini tamamlamasını bekleyip radikal bir yaklaşımla maloklüzyonu cerrahi yaklaşımla tedavi etmeyi savunmuşlardır. Erişkin dönemde özellikle şiddetli sınıf III anomalilerin dentofasiyal deformitelerinin tedavisinde ortognatik cerrahi yaklaşım uygulanır.mandibuler prognatizm olgularında Sagittal Splint Osteotomisi,maksiller yetersizlik olan olgularda LeFort I osteotomisi,kombine vakalarda ise LeFort I ve Sagittal Splint Osteotomisi birlikte uygulanır[186;248] Modifiye Jasper Jumper Apareyi Sınıf III maloklüzyonun tedavisinde uygulanan gerek ağızdışı gerekse fonksiyonel apareylerin kullanımı çok iyi hasta kooperasyonu gerektirmektedir.sınıf III tedavisinde hasta kooperasyonuna bağımlı olmadan yapılabilecek tedaviler araştırmacıların ilgi alanını oluşturmuştur.ancak bunlar vaka sunumları ve birkaç çalışmadan ibarettir[72;118;183]. Yapılan bu çalışmalarda, Sınıf II maloklüzyonların sabit fonksiyonel aygıtlarla tedavisinde kullanılan Jasper Jumper apareyini [31;175;212;240], modüler sistemi,üst molar-alt kanin yerine, alt molar üst kanin arasına uygulayarak modifiye biçimde kullanmışlardır[72;118;183;233]. Yapılan literatür taramasında bu alanda yapılan çok az çalışma olduğu tespit edilmiş olup başlıca çalışmalar şu şekildedir. Pham ve ark. [183], 13 yaşında dişsel ve iskeletsel Sınıf III anomaliye sahip bir hastada Jasper Jumper apereyini modifiye ederek kullanmışlar ve tedavi sonunda normal overjet ve overbite ile sınıf I azı ilişkisi elde etmişlerdir. Fuly ve ark.[72], çalışmalarında az miktarda üst çene yetersizliğine sahip sınıf III dişsel ve iskeletsel ilişki gösteren 12 yaşındaki bir kız çocuğuna Jasper Jumper apereyini modifiye ederek uygulamışlardır. Araştırıcılar,tedavinin sonucunda daha çok

42 26 dentoalveoler düzeyde düzelme olmakla birlikte memnuniyet verici sonuçlar elde etmişlerdir. Jasper ve McNamara[112], Jasper jumper apareyinin tanıtımı ve kullanımıyla ilgili yaptıkları çalışmada,jj modüllerinin maksiller retrognatiye bağlı fonksiyonel sınıf III anomalilere sahip bireylerde de kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Karaman ve ark.[118], yaptıkları araştırmada, fonksiyonel sınıf III ilişki gösteren iki hastanın alt ve üst çenesine müteharrik apareyler takmışlar ve Jasper Jumper mekaniğini bu iki aparey arasına modifiye ederek uygulamışlardır. Tedavi sonucunda her iki vakada da iskeletsel ve dişsel yapıların yanı sıra yumuşak dokularda da olumlu sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir. Usta [233], hafif iskeletsel sınıf III anomalili 33 hasta üzerinde modifiye jasper jumper apareyi uygulayarak yaptığı araştırmasında,üst çenenin ve üst dentoalveoler yapının sagittal yönde önemli düzeyde öne doğru hareket ettiğini,çeneler arası ilişkinin düzeldiğini,alt çenede ise daha ziyade dentoalveoler düzeyde değişiklikler meydana geldiğini bildirmiştir. -Jasper Jumper Apareyi; James J. Jasper tarafından 1987 yılında sınıf II malokluzyonların tedavisinde hızlı intermaksiller değişiklikler elde etmek amacıyla geliştirilmiştir[205]. Jasper Jumper Apareyi, içinde coil spring bulunan,üzeri kauçuk kaplı bükülebilir bir çubuk olarak tanımlanmıştır.aparey alt ve üst çene kavsi arasında yer almakta olup,alt çenenin kapatılmasıyla aktive olarak alt çeneye öne,üst çeneye ise arkaya doğru hafif ve devamlı bir itici kuvvet uygulayarak fonksiyon görür[25]. Mandibulanın kapanışa geçmesiyle aparey kavis yaparak dişlerden uzaklaştığından hastaların çiğneme fonksiyonunu sırasında bir problem oluşmaz ve hastalar tarafından apareye kolaylıkla adaptasyon sağlanır.hastalar tarafından kolay hijyen sağlanması ve klinisyenler tarafından kolaylıkla takıp çıkarılabilmesi apareyin diğer avantajları arasındadır[25;112].

43 27 -Apareyin Parçaları; İki bölümden oluşmaktadır; 1.Kuvvet Modülü 2.Ankraj Ünitesi 1.Kuvvet Modülü: Paslanmaz çelik bir zemberekten oluşan bölüm ve bu zembereğin her iki ucunda yine paslanmaz çeliketn oluşan uç bağlantılardan meydana gelmiştir.bağlantıların uç kısımlarına ankraj ünitesine bağlamak için delikler mevcuttur.kuvvet modülü hijyen ve konfor sağlaması açısından opak bir poliüretan madde ile kaplanmıştır. Kuvvet modülü düz iken pasiftir. Mandibula kapanış haline geçtiğinde kaslar alt çeneyi kapatır ve kuvvet modülünün zembereği eğilir bu sırada 1-16 ounce ( gr)arasında değişen bir kuvvet oluşur. Modülün eğilmesiyle sırasında oluşan kinetik enerji,klinik etki elde edilmesi amacıyla potansiyel enerjiye dönüştürülür.jasper Jumper modülünün ark teline uygun şekilde takıldığı takdirde mekanizmanın eğilmesi esnasında istirahat boyuna göre 4mm. kadar aktive olur. Bu şekilde kuvvet dağılımı için potansiyel enerjiyi oluşturan ortalama 8 ounce luk (250 gr.lık) bir kuvvet depolanmış olur.[205] Modüller 26 mm den 38 mm ye kadar 7 ayrı boyda kullanıma sunulmuştur.her bir boy öncekinden 2 mm fazladır ve dental arkın her iki tarafında kullanılabilecek şekilde sağ ve sol olmak üzere ayrı ayrı dizayn edilmiştir. 2.Ankraj Üniteleri: Ankraj alınacak dentisyona göre esas olarak 2 şekilde uygulanır. a.ana ark teline adaptasyon: Sürekli dentisyondaki hastaların mevcut olan ark tellerine kuvvet modülünün bağlanmasıyla yapılan Dr.Jasper tarafından tavsiye edilen adaptasyon tipidir.apareyin uygulanması sırasında x o.o25 veya x paslanmaz çelik ark tellerinde,kanin braketlerin distaline offsetler verilip, birinci premolar braketleri çıkartılmıştır.apareyin alt ucu,teflon topu arka geçirildiktan sonra uygulanırken,üst ucu da headgear tüpüne pin aracılığı ile bağlanmıştır(şekil 2.2).

44 28 Yöntemin avantajı başka ek parçalara ihtiyaç duyulmamasıdır. Dezavantajları ise hastanın alt çene hareketlerini sınırlar, braketi çıkarılmış alt birinci premolarlarda ekstrüzyon meydana gelebilir, kopan bir apareyin yeniden uygulanması için tüm ark telinin yeniden çıkarılmasını gerektirir,ark telinin kırıldığı veya tie-back bükümünün açıldığı durumlarda tüm kuvvet alt anterior dişlere gelip öne devrilmelerine ve aralarında boşlukların oluşmasına sebep olur. b.yardımcı ark teline adaptasyon: Alt arka ilaveten birinci molarların yardımcı tüpleri ve kaninin distali arasına x paslanmaz çelik telden bölümlü arklar bükülerek ana ark teline bağlanır(şekil 2.3). Yöntemin birçok avantajı mevcuttur; -Mandibuler birinci premolar braketlerin çıkarılmasına gerek yoktur. sağlar -Kuvvet modülünün hareket özgürlüğü arttığı için, hastaya hareket serbestliği -Apareyin kırılması durumunda tamiri ve değişimi kolaydır. -Kullanılan materyal ucuzdur ve bükümü ve uygulaması hekim açısından kolaydır. -Apareyin reaktivasyonu için gerekli görüldüğünde teflon topun mesialine kilit yerleştirilebilir. Şekil 2.2: Apareyin ana ark teline uygulanışı Şekil 2.3 :Yardımcı Ark Teline Uygulanışı

45 29 Jasper Jumper Apareyinin Biyomekanik Etkileri; Schwindling[205], apareyin etkilerinin ve olası yan etkilerinin klinisyenler tarafından iyi bilinmesi gerektiğini vurgulayarak,biyomekanik değerlendirmenin önemi belirtmiştir. Blackwood [25], Jasper Jumper aygıtının uygulanması sonucu meydana gelen değişiklikleri şu şekilde belirtmiştir; -Üst molarların intrüzyonu ve distalizasyonu ve posterior bölgede açıklık meydana gelmesi -Mandibuler dişlerin anterior göçü -Alt keserlerde intrüzyon meydana gelmesi -Kondilde büyüme belirtileri görülmesi -Stabilizasyon için transpalatal ark veya kalın ark tellerinin kullanılmadığı durumlarda üst molar dişilerde ekspansiyon meydana gelmesi Modifiye Jasper Jumper Apareyinin Biyomekaniği Sağittal yönden incelendiğinde, alt ve üst arklar sabitlenip ankraj tedbirleri alındığı takdirde üst arkın direnç merkezi birinci ve ikinci süt azı kökleri arasına denk gelmektedir.kuvvetin direnç merkeziyle ilişkisine bağlı olarak üst arkta tahmini olarak şu etkiler beklenir;[233] -Okluzal düzlemin daha yatay bir hale gelmesi sonucunda üst ön dişlerde intrüzyon etkisi -Apareyin uyguladığı kuvvetin yatay bileşeninin etkisi ile üst segmentin öne doğru hareket etmesi Stabilize edilmiş ve ankrajı arttırılmış alt arkın direnç merkezi yine birinci ve ikinci küçük azı kökleri arasına denk gelir ve mekaniğin uyguladığı kuvvet sonucunda alt arkta klinik olarak şu etkiler beklenir; -Tüm alt arkın devrilmesiyle,oklüzal düzlemin daha yatay pozisyona gelmesi, -Alt arka segmentin distalizasyonu ve intrüzyonu -Alt ön dişlerin ekstrüzyonu ile birlikte kapanışın derinleşmesi(şekil 2.4)

46 30 Şekil 2.4: Modifiye Jasper Jumper Apareyinin Biyomekaniği 2.3. TEMPOROMANDİBULAR RAHATSIZLIKLAR Temporomandibular Rahatsızlık (TMR) Terimi,Terminolojisi ve Tarihçesi Çiğneme sistemi rahatsızlıklarından ilk bahseden M.Ö. 5. yy.da alt çene lüksasyonuna kitabında yer veren Hippokrates dır.[46].1932 de Goodfriend ın subarthrosis (sublüksasyon) ve dysarthrosis terimlerini tanımlamasının ardından,dr. James Costen kulaktaki bazı ağrı ve semptomların dental düzensizliklerle alakalı olabilecegini yazdığı makale diş hekimlerinin dikkatini bu konuya çekmiştir[46;172]. Otolarengoloji uzmanı olan Costen nin ( )alt çene ve çevresindeki ağrı ile ve buna bağlı kulak semptomlarının oklüzyonun değiştirilmesi ile iyileştiğini bildirilmesi sonucu temporomandibular eklem genel olarak kabul görmüştür. [143]Costen, temporomandibular rahatsızlığı, değişik kombinasyonlar şeklinde görülen semptomlar topluluğu olarak tanımlamış ve bu durumun oklüzal dikey boyutun düşmesi, posterior diş desteğinin kaybı ve diğer maloklüzyonların etkisiyle temporomandibular eklemin düzensizliği ve değişen anatomik ilişkinin neden olduğu auriculotemporal ve chordatympanic sinirlerdeki irritasyon sonucu oluşan refleksler olduğunu iddia etmiştir. Bu semptomlar baş ağrısı, sinüs ağrısı, kulak ağrısı ve çınlaması, kulak tıkanıklığı hissi, dil yanması, metalik tad ve duyma bozukluğu olup Costen Sendromu olarak adlandırılmıştır[143].

47 li yıllarda oklüzal ilişkilerin TMR için etyolojik bir faktör olup olmadıgı bilimsel çalışmalarla incelenmiştir. Bu konuyla ilgili ilk kitap olan Çiğneme kasları disfonksiyonları yine o yıllarda yayınlanmıştır. Ardından Shore 1959 Temporomandibular eklem disfonksiyon sendromu ve Schulte 1969 Miyoartropati terimini kullanmışlardır. Miyofasiyal ağrı disfonksiyon sendromu ve Temporomandibular eklem ağrı disfonksiyon sendromu gibi ağrılı durumu da belirten terimler de bu rahatsızlığı tanımlamak için kullanılmıştır yıllarında oklüzyon ve psikolojik faktörlerin TMR için etyolojiyi oluşturduğu düşünülmekteydi yıllarında etyoloji konusunda çeşitli araştırmacılar tarafından çok sayıda çalışma yapıldı. Bu araştırmacılardan biri de 1974 de yaptıgı epidemiyoloji çalışmalarıyla TMR sınıflamasında standardizasyonu amaçlayan Helkimo dur. Helkimo tarafından geliştirilen indeks;anemnestik indeks (Ai) ve klinik disfonksiyon indeksi (Di) olmak üzere iki bölümden oluşur. Bu indeks bazı kısıtlamaları olmasına karşın geliştirilmiş daha iyi bir sistem olmadığından birçok çalışmada kullanılmıştır ve halen de kullanılmaktadır.[97]bu indeksle TMR nedenlerine göre değil sonuçlarına göre değerlendirilmiştir lerin sonlarında temporomandibular düzensizliklerin ne kadar karmaşık ve multifaktöryel bir rahatsızlık olduğu anlaşılmıştır.daha önceki tanımlamaların sadece kasları veya sadece temporomandibular eklemi içermesi nedeniyle eksik olduğu için tanımın kasları ve temporomandibular eklemi birlikte kapsaması gerektiği düşünülerek ilk olarak 1989 da Bell tarafından kullanılan Temporomandibular rahatsızlıklar terimi Amerikan Diş Hekimleri Birliği (ADA) tarafından da kabul edilmiş ve günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır[5].

48 TEMPOROMANDİBULAR RAHATSIZLIKLARIN SINIFLANDIRILMASI Temporomandibular rahatsızlıklar, 1987 yılında Amerikan Orofasial Ağrı Akademisi (AAOP) nin işbirliği ile Uluslararası Baş Ağrısı Birliği (IHS) tarafından hazırlanan sınıflamada yer almıştır. Uluslararası Baş Ağrısı Birliğinin Baş ağrısı rahatsızlıkları, Kraniyal nevralji ve Yüz ağrılarının Sınıflaması içinde, Kafatası, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız veya diğer yüz ve kraniyal yapıların rahatsızlıkları başlıklı 11. ana maddenin altında açıklanmıştır. 11. ana madde içinde, 11.7 başlığında temporomandibular eklem, 11.8 başlığında da çiğneme kaslarının rahatsızlıkları sınıflandırılmıştır[130]. Bu sınıflamanın Okeson tarafından modifiye edilmiş şeklinde TMR; 1. Çiğneme kası rahatsızlıkları, 2. Temporomandibular eklem rahatsızlıkları, 3. Kronik mandibular hipomobilite 4. Gelişimsel rahatsızlıklar olarak dört ana başlık altında sınıflandırılmıştır[172]. Araştırmamızda kullanılan, Temporomandibular rahatsızlıklar için araştırma teşhis kriterlerinde ( TMR/ATK ),Temporomandibular Rahatsızlıkları;kas rahatsızlıkları, disk deplasmanları ve artralji, artrit, artroz şeklinde üç ana başlık altında toplanmıştır. Bu sınıflandırmanın kullanılmasının amacı en sık karşılaşılan temporomandibular rahatsızlıklar için standardize bir sınıflandırma sistemi olmasıdır. Kullanılan bu sınıflandırma sistemi aşağıdaki şekildedir;[58;58] I) Kas Rahatsızlıkları a) Miyofasial ağrı b) Ağız açmada kısıtlılık olan miyofasial ağrı

49 33 II) Disk deplasmanları a) Redüksiyonlu disk deplasmanı b) Ağız açmada kısıtlılık olan redüksiyonsuz disk deplasmanı c) Ağız açmada kısıtlılık olmayan redüksiyonsuz disk deplasmanı III) Artralji, artrit, artroz a) Artralji b) TME'nin osteoartriti c) TME'nin osteoartrozu Çocuklar ve TMR ilişkisi Temporomandibuler Rahatsızlıklar genellikle yetişkinleri ilgilendiren bir hastalık olarak bilinse de yapılan epidemiyolojik araştırmalar,bu rahatsızlığa çocukluk döneminde de sık rastlanıldığını göstermektedir.birçok araştırmacı çocuklarda TMR prevalansını inceleyen epidemiyolojik araştırmalar yapmıştır.[60;88;119;123;132;154;166;168;168;244] Motegi ve ark.[151], Japon 6-18 yaş çocuklarda %24,4, Deng ve ark.[54] Çinli 3-19 yaş çocuklarda %17,9, Grosfeld ve Czarnecka[88], Polonyalı 6-8 yaş çocuklarda %56, yaş çocuklarda %68,Williamson [244], Amerikalı 6-16 yaş çocuklarda %35, Nilner ve Lassing [168], İsveçli 7-14 yaş grubu çocuklarda %71,6, Egermark ve ark [63]7 yaşında %49, 11 yaşında %63 ve 15 yaşında %86 oranında TMR saptamışlardır. Heikinheimo ve ark.[96], yaş grubu Finli çocuklarda %70 oranında TMR semptomları bulmuştur. Deng ve ark.[54] ise Çinli 3-19 yaş grubundaki çocukları, dental gelişimlerine göre ayırdıkları çalışmalarında süt dentisyon döneminde %14,3, karışık dişlenme döneminde %20,2, erken sürekli dentisyon döneminde %21,9,sürekli dentisyon döneminde %15,9 oranında TMR a rastlamışlardır. Sönmez ve ark.[208], 9-14 yaş grubu Türk çocuklarında karışık dişlenme döneminde %68, daimi dentisyonda %58 oranında TMR görülme oranı belirlemişler ve cinsiyetler arasında belirgin farklılık gözlememişlerdir.

50 34 Kritsineli ve Shim[127], süt dentisyonunda TMR prevalansını %72.5, karışık dişlenme döneminde %90 oranında gözlemlemişlerdir. TMR görülme prevalansı,incelenen bireylerin yaşına ve sayısına,kullanılan metoda ve diagnostik kriterlere bağlı olarak farklılık göstermektedir.[52;54;223]. TMR ın multifaktöriyel ve kompleks bir etyolojisi olduğu kabul edilir[59;166;194]. TMR etyolojisinde tek bir faktör belirlemek veya faktörleri birbirinden bağımsız olarak inceleyebilmek çok zordur. TMR nin multifaktöryel etyolojiye sahip bir rahatsızlık olduğu birçok araştırmacı tarafından kabul edilmiştir[59;63;102;168]. Çocuklarda TMR etyolojisini oluşturan faktörler, çocukların bulunduğu çeşitli yaş dönemlerine göre sınıflandırılsa da genel olarak TMR ın etyolojisinde rol aldığı düşünülen faktörler; maloklüzyonlar, parafonksiyonel hareketler,dentofasial yaralanmalar, ortodontik tedavi ve psikolojik faktörlerdir[102]. Multifaktöryel etyolojiye sahip TMR da birkaç faktör, aynı zamanda çiğneme sistemine de etki ederler. Bu faktörler; - Patofizyolojik faktörler: sistemik, lokal, nöromüsküler - Psikososyal etkenler - Travma: mikrotravma, makrotravma olarak sınıflandırılabilir. Bunların ikisi yada daha fazlasının bir araya gelmesiyle TMR riski artabilir[63;168;171]. Literatürde, fonksiyonel maloklüzyonun TMR oluşumu açısından en önemli etyolojik faktör olduğunu bildiren çalışmalar yer almaktadır[45;57;59;64;65]. Çocuklarda en sık rastlanan TMR semptomları arasında ; TME de ses,çiğneme kaslarında ve TME de ağrı, çenelerde yorgunluk hissi ve başağrısı gelir[167]. Nilner, yaş gruplarında TMR semptomlarının prevalansını %12-58 arasında değişiklik gösterdiğini bildirse de,bu semptomlara sahip çocukların stomatognatik tedavi ihtiyacının olduğu anlamına gelmediğini bildirmektedir. Bazı araştırmacılar bu yaş gruplarındaki TMR semptomlarına sahip çocuklarda stomatognatik tedavi ihtiyacının %5-27 arasında olduğunu bildirmektedir[136;169;239].

51 Sınıf III Maloklüzyon Ve TME İlişkisi Günümüzde TMR için tüm araştırmacılar tarafından kabul edilen tek bir etyolojik etken tanımlanamamıştır. Genel olarak kabul gören görüş TMR ın etyolojisinin multifaktöriyel olduğudur[63;142;148;168]. Hastaların mevcut okluzal durumu ve maloklüzyon varlığının TMR lığın primer nedeni olabileceği konusu yıllardır tartışılmaktadır. Maloklüzyonların mandibulanın deviasyonuna ve disk deplasmanına neden olabileceği ileri sürülmektedir[170]. Buna karşın maloklüzyonlar ile TMR lıklar arasında zayıf bir ilişkinin bulunduğunu ve TMR lık oluşumunda maloklüzyonların çok önemli rol oynamadığını savunan araştırmacılar da mevcuttur[188;197]. Maloklüzyon ve TMR arasındaki ilişki üzerine birçok çalışma yapılmış olmasına rağmen,erken dönemde maloklüzyonun tedavi edilmesinin TMR oluşumunu ne kadar engellediği ispatlanamamıştır[45;57;59;64;65;123;149;194;195;202;250]. Araştırmacılar, fonksiyonel ve morfolojik oklüzyonun TMR ile olan ilişkisini birçok çalışmada incelemiş ve bazı çalışmalarda bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı çıkarken[27;59;98;149;166;188;194;209], diğer araştırmacılar istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulamamışlardır[63;64;123]. TMR ile ilişkilendirilen maloklüzyonlar arasında artmış overjet ve overbite,openbite ve çapraz kapanış yer almaktadır[59;65;98;172]. Artmış overjet mesafelerinin bireylerde TMR için predisposan bir faktör olduğu bazı araştırmacılar tarafından belirtilmiştir. Overjet miktarının 5mm den fazla olduğu durumlarda TMR ile ilişkisinin olabileceği düşünülmüştür[194]. Literatürde çapraz kapanışın,mandibulanın deviasyonuna bağlı olarak TMR için risk oluşturduğu ve kas ağrılarına neden olabileceği bildirilmiştir[60;223]. Birçok çalışma TMR ile çapraz kapanış arasında bir ilişki bulurken,[59;62;147]bazı araştırmacılar TMR ve çapraz kapanış arasında bir ilişki bulamamışlardır. Derin kapanışın da TMR için hazırlayıcı bir etken olduğu, alt çenenin kapatma hareketi sırasında geriye doğru zorlanarak,kondilin kısmen de olsa diskten ayrılabileceğine, disk dislokasyonuna, eklem sesleri ve çiğneme kaslarında ağrıya neden olabileceğine inanılmaktadır[132].

52 36 Angle sınıflamasına göre kapanış ilişkilerinin TMR ile olan ilişkisi incelendiğinde araştırmacılar tarafından farklı sonuçlar bulunmuştur.. Heikinheimo ve ark.[96]class III kapanışa sahip çocuklarda TMR görülme sıklığının arttığını bildirmiştir. Pilley ve ark.[184],cl II ve Cl III maloklüzyon ile TMR arasında bir ilişki bulamamış, Cl I kapanış ile TMR arasındaki ilişkinin zıt yönlü olduğunu belirtmiştir. Mohlin ve ark. ve Egermark-Eriksson ve ark.cl III maloklüzyon ile TMR arasında bir ilişki bulmuşlardır.[59;149] Diğer taraftan, Pullinger ve ark. [189], Riolo M. ve ark, [194], Thilander ve ark. [222] yaptıkları çalışmalarda posterior çapraz kapanış, ön açık kapanış,artmış overjet ve Angle sınıf III maloklüzyon ile TMR arasında bir ilişki bulmuşlardır. Sarı ve Sönmez [202], ise yapmış oldukları bir çalışmada süt dişlenme dönemindeki çocuklarda Angle sınıflaması ve TMR arasında bir ilişki bulamamış,ancak sürekli dişlenme dönemindeki çocuklarda sınıf III maloklüzyon ile TMR arasında istatistiksel bir ilişki saptamışlardır li yıllardan itibaren, ortodonti literatüründe, temporomandibular düzensizlikler (TMD) ile yakından ilgilenilmiş ve TMR ile ortodontik tedavi arası ilişkiyi inceleyen birçok araştırma yapılmıştır[9;77;102;150;219]. Yapılan bu çalışmalarda ortodontik tedavinin TMR oluşumu üzerine primer bir faktör[250], önleyici[44] veya tedavi edici bir faktör [30;131;243]olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Ortodontik tedavinin TMR oluşturma üzerine potansiyel etkileri literatürde tartışma konusu olmuştur. Ricketts,oklüzyonun değişmesi ile bazı eklem içi düzensizlik belirtilerinin görülebileceğini ve tedavi esnasında uygulanan ortodontik kuvvetlerin TMR için predispozan etki oluşturabileceğini belirtmiştir[193]. Literatürde aksi görüşte olan araştırmalarda ise, ortodontik tedavinin TMR a sebep olmadığını, ortodontik tedavi ile daha stabil bir dental ve iskeletsel yapı sağlandığını ve ortodontik tedavinin TME disfonksiyon semptomlarını elimine etmek amacıyla uygulandığını belirtilmiştir[55;85;86;198]. İskeletsel Sınıf III maloklüzyonların erken tedavisinde kullanılan ortopedik çenelik ve yüz maskesinin, mandibula kondiline arkaya doğru uyguladıkları kuvvetin

53 37 TME de internal bozukluklara yol açabileceği belirtilmiştir[193].kondilin artiküler eminens ve glenoid fossa ile ilişkisinin bozulması da TMR ın etyolojik sebeplerindendir.mandibulaya uygulanan ortopedik retraktif kuvvetlerin, kondil ile disk arasındaki ilişkiyi bozacak şekilde uygulanmasının, tedavi esnasında diskin biyomekaniğinin değişmesine sebep olarak TMR a neden olabildiği belirtilmiştir. Bununla birlikte, TME de çenelik ile yaratılan stresin, diş sıkma ve çiğneme esnasında oluşan kuvvetlerden düşük olması nedeniyle, TME komponentleri arasındaki ilişki sağlandığı sürece çenelik uygulamasının ciddi bir problem oluşturmayacağı belirtilmiştir[18]. Wyatt ve ark[250] ve Tanne ve ark.[219], Riolo ve ark. [194], Sınıf III maloklüzyon tedavisinde kullanılan çeneliğin TMR için etken olabileceğini bildirmişlerdir. Ancak, Janzen ve Bluher[111], Macaca mulatta üzerinde mandibulaya devamlı retraktif kuvvet uygulayarak yaptıkları çalışmada, bu kuvvetlerin TME de dejeneratif inflamatuar değişikliklere yol açmadığını bildirmiştir. Deguchi ve ark.[47], Gavakos ve Witt[75], Arat[9], yaptıkları çalışmalarda çenelik uygulamasının TME üzerine zararlı etkisinin olmadığını bildirmiştir. Gökalp ve ark.[78], çenelik ile yaptıkları tedavilerin TME ye olan etkilerini MRG ile incelemişlerdir. Çalışmaları sonucunda, erken yaşlarda mandibulaya uygun koşullarda uygulanan retraktif kuvvetlerin TMD nedeni olmayacağını belirtmişlerdir. Dibbets ve Van der Weele [55], ortodontik tedavi görmüş, (%39 fonksiyonel aparey,%44 Begg tekniği ile sabit tedavi,%17 çenelik) ortalama yaşları 12.5 olan 172 bireyi uzun dönemde inceledikleri çalışmalarında, ortodontik tedavinin TMR üzerine negatif etkisinin olmadığını bildirmişlerdir. Valle-Corotti ve ark. [235], 50 erişkin sınıf III hastayı ortodontik tedavi gören ve ortodontik tedavi-ortognatik cerrahinin kombine yapıldığı 2 gruba ayırmışlardır. Araştırmacılar, incelenen bu iki tedavi grubu arasında TMR oluşturma riski açısından anlamlı bir fark bulamamışlardır. Grummons çene ucundan destek alan yüz maskelerinin TME üzerine zararlı etkileri olabileceğini vurgulayarak alın ve suborbital bölgeden destek alan yeni bir yüz maskesi tasarlamıştır. Grummons un tasarımında suborbital bölgeden aşağı uzanan parça üzerinden intraoral elastikler yardımıyla kuvvet uygulandığından ve alt çeneye

54 38 kuvvet tatbik edilmediğinden,üst arkın protraksiyonu sırasında,alt çenenin daha öne konumlanmasının eklem diski-kondil ilişkisi ile kondil-eklem diski ve fossa ilişkisinin daha iyi sağlandığını belirtilmiştir. Bu nedenle Grummons maksillanın protraksiyonu sırasında, mandibulanın serbest kalması gerektiğini savunmaktadır[89]. Conte ve ark[38], aynı amaçla 1997 yılında mandibuladan destek almadan alın,temporal ve oksipital bölgeden destek alan Maxillary Protractor adını verdikleri aygıtı tasarlamışlardır.böylece araştırıcılar, mandibulaya posterior yönlü kuvvet uygulamadıklarından dolayı, TME sorunlarının oluşmadığını bildirmişlerdir. Mukaiyama ve ark.[154], tedavi edilmemiş ve çenelik tedavisi görmüş anterior çapraz kapanışı olan iki grup üzerinde yaptıkları çalışmalarında, tedavi grubunda %47, kontrol grubunda ise %38 oranında TMD bulunduğunu tespit etmiş ancak 2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığını belirtmişlerdir. Yüz maskesi ile protraksiyon esnasında uygulanan kuvvetin bir kısmı mandibula aracılığı ile TME ye iletilse de, daha çok mandibular kondil boyunca kuvvet uygulayan çenelik tedavisinin TME iç düzensizliğine neden olabileceği düşünülmüştür. Bu konuda yapılan araştırmalar sonucunda genel kanı, çenelik tedavisi ile uygulan retraktif kuvvetlerin kondil-fossa-disk üçlüsünde herhangi bir düzensizliğe neden olmadığıdır [9;76-78], ancak aksini gösteren çalışmalar da bulunmaktadır[47;193]. Köse [124], iskeletsel sınıf III bireylerde maksiller ekspansiyon ve protraksiyon uygulamasının TME e olan etkisini incelediği bir çalışmada, hızlı üst çene genişletmesi/yüz maskesi uygulamasının kraniyofasiyal yapılarda önemli miktarda düzeltici etkisi bulunurken, TMD için predispozan bir etkisinin olmadığı saptamıştır. Ngan ve ark.[164], Delaire yüz maskesi tedavisinin, çiğneme kaslarının aktivitesinde, anlamlı bir farklılığa neden olmadığını ve TME ile ilgili yapılar üzerine semptomatik bir etkisi olmadığını bulunmuştur. El [67], Delaire ve Grummons tipi yüz maskelerinin TME üzerine etkilerini MPI (mandibular position indicator) adlı yeni bir artikülatör sistemiyle incelediği çalışmasında, Delaire tipi yüz maskesinde tedavi başında sentrik ilişki konumundan maksimum interkuspasyon konumuna geçerken öne ve aşağı yönde meydana gelen kaymanın tedavi sonunda önemli ölçüde azaldığını ancak bu gruptaki hastaların ekleminde daha fazla sayıda kompresif etkilerin görüldüğünü bildirmiştir.

55 39 Mc Namara ve Brudon [140], 1993 yılında yayınladıkları kitaplarında,yüz maskesi kullanılması sırasında az da olsa çeşitli TME şikayetlerinin saptandığını belirtmişlerdir.

56 40 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Gereç Çalışmanın materyalini İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalına başvuran 46 hasta oluşturmaktadır.araştırma kapsamında yer alan olguların seçiminde ; -Maksiller retrognatiye bağlı (SNA 79 ) -İskeletsel sınıf III ilişkiye (ANB -1 ) sahip olmasına, -Alt çenenin zorlanarak geri itilebilmesine, -Ön çapraz kapanış ve III.sınıf azı ilişkisi göstermesine, Karışık dişlenme döneminde olmasına, -Diş dizilerinin düzgün veya minimal yer darlığı olmasına, -Horizontal yönde gelişim göstermesine, -Daha önce ortodontik tedavi görmemiş ve herhengi bir sistemik hastalığı olmamasına dikkat edilmiştir. Yaşları 8-11 yıl arasında değişen 15 i kız,18 i erkek toplam 33 hasta rastgele iki tedavi grubunu, tedavi grubu ile aynı özelliklere sahip yaşları 8-11 yıl arasında olan 8 i kız, 5 i erkek toplam 13 hasta kontrol grubunu oluşturmaktadır. Birinci tedavi grubundaki 16 hastaya modifiye Jasper Jumper apareyi, ikinci tedavi grubundaki 17 hastaya ise Delaire Tipi Yüz Maskesi uygulanmıştır. Kontrol grubundaki hastalara ise herhangi bir tedavi uygulanmamıştır. Hastalar tedavi gruplarına rastgele dağıtılmıştır. Tedavi ve kontrol gruplarındaki bireylerin cinsiyet dağılımı, tedavi başındaki kronolojik ve iskeletsel yaş ortalamaları ile tedavi ve kontrol grubundaki inceleme süreleri Tablo 3.1 de verilmiştir. Tedavi ve kontrol öncesinde bireylerin büyüme potansiyellerinin ve kemik yaşlarının saptanması amacıyla alınan el-bilek radyografileri Greulich-Pyle[87] atlasından yararlanılarak değerlendirilmiştir.

57 41 Tablo 3.1:Araştırma Materyalinin Nitel ve Nicel Özelliklerine İlişkin Değerlendirmeler Jasper Jumper n=16 Yüz Maskesi n=17 Kontrol n=13 p Ort±SD Ort±SD Ort±SD + Kronolojik Yaş 9,67±0,95 9,55±0,97 9,14±0,40 0,209 + İskelet Yaşı 9,63±1,09 9,88±1,04 9,36±0,88 0,332 + Tedavi Süresi 4,90±0,37 6,41±0,50 6,00±0,00 0,001** ++ Cinsiyet Kız Erkek ,543 + Kruskal Wallis Test ++ Ki-Kare test ** p<0.01 Araştırmamızda Modifiye Jasper Jumper apareyi (n 16) ve Delaire Tipi Yüz Maskesi uygulanan (n 17) toplam 33 hastadan tedavi öncesi ve sonrası,kontrol grubundaki 13 hastadan kontrol öncesi ve sonrası olmak üzere;lateral sefalometrik radyografiler, panaromik radyografiler,el-bilek radyografileri, ortodontik modeller, ağız dışı ve ağız içi fotoğraflar ile Temporomandibuler Rahatsızlıklar Araştırma ve Teşhis Kriterlerinin(TMR/ATK) incelendiği anamnez ve muayene formları alınmıştır. Çalışmanın yürütülebilmesi için Tıbbi, Cerrahi ve İlaç Araştırmaları Etik Kurulu ndan tarihli 2007/2936 dosya numaralı etik kurulu raporu alınmıştır. Tüm bireyler araştırmaya gönüllü olarak katılmışlardır. Hastaların tümü görecekleri ortodontik tedavi hakkında bilgilendirilmiş ve tümünden aydınlatılmış onamları alınmıştır.

58 Yöntem Modifiye Jasper Jumper Apareyinin Hazırlanışı James J.Jasper tarafından geliştirilen ve 1987 yılında patenti alınan Jasper Jumper,(US.Patent No 4,708,646. American Orthodontics,Sheboygan/Wisconsin,USA.) alt ve üst çene arasına yerleştirilen, aktive edilmesi ile birlikte hafif ve sürekli kuvvet uygulayarak tek bir dişi, diş gruplarını veya tüm bir arkı hareket ettirerek, iskeletsel ve dentoalveoler etki meydana getiren Sınıf II maloklüzyonları düzelten sabit fonksiyonel bir apareydir[205]. Jasper Jumper apareyi,özel bağlantı parçalarıyla alt çenede ankraj ünitesine,üst çenede ise küreli pin aracılığıyla headgear tüpüne bağlanan, üzeri yumuşak kauçuk ile kaplı sarmal yaydan oluşan bükülebilir çubuk şeklinde, kuvvet modülünden oluşan bir apareydir[205](şekil 3.1). Üretici firma tarafından sunulan iki adet yardımcı parçası mevcuttur; -Teflon top: Bölümlü veya düz ark teline geçirilerek apareyin kesici dişlere yüklenmesini engelleyen, stop görevi gören parçadır(şekil 3.2). -Küreli Pin: Apareyin headgear tüpüne bağlantısını sağlayan özel stoplu pindir(şekil 3.3). Şekil 3.1 : Kuvvet Modülü Şekil 3.2 :Teflon top Şekil 3.3 :Küreli Pin

59 43 Modifiye Jasper Jumper apareyinin klasik uygulamadan farkı, Sınıf III maloklüzyonları düzeltmek amacıyla kuvvet modüllerinin ağız içi ankraj ünitelerine,alt çenede 1.büyük azı dişi-üst çenede kanin bölgesi arasına olacak şekilde yerleştirilmesidir. Çalışmamızda karışık dişlenme dönemindeki bireylerin bulunması nedeniyle modifiye Jasper Jumper apareyini uygulamadan önce ağız içi ankraj ünitesi şu şekilde hazırlanmıştır; Hasta ağzında üst ve alt birinci büyük azı dişlerine prefabrike halkalar yerleştirilir. Alt ve üst çeneden alginatla ölçü alınarak denenen halkalar ölçü içindeki yuvalarına yerleştirilir. Azı halkalarının aproksimal yüzeylerine pembe mum damlatıldıktan sonra sert alçı ile dökülerek çalışma modelleri elde edilir. Elde edilen çalışma modellerinin üzerinde 1mm lik tam yuvarlak paslanmaz çelik telden alt çenede tüm dişlerin lingual ve vestibül yüzeylerine kole seviyesinde teğet geçen bir lingual ark,üst çenede tüm dişlerin palatinal ve vestibül yüzeylerinden yine kole seviyesinde teğet geçen bir palatinal ark bükülür. Bu arklar alt ve üst birinci büyük azı dişlerindeki bantlara lehimlenir(şekil ). Şekil 3.4:Palatinal Ark Şekil 3.5:Lingual Ark

60 44 Alt diş kavsinde, küreli pinin geçebilmesi için 1.büyük azı halkalarının vestibül yüzeylerinin gingival tarafına headgear tüpü,üst dişkavsinde ise kuvvet modülünü taşıyan yardımcı arkların uygulanabilmesi için 1.büyük azı halkalarının vestibül yüzeylerine 0.017x0.025 çapında köşeli tüpler puntolanıp lehimlenir(şekil 3.6). Şekil 3.6:Köşeli ve headgear tüpü Şekil 3.7:Yardımcı Arkın Adaptasyonu Ayrıca üst kanin dişin tepe noktasından geçecek şekilde 0.9 mm çapında yuvarlak paslanmaz çelik telden bükülen kroşe(stop) yardımcı arklar için ön tarafta bir dayanak oluşturması için vestibül arkın her iki tarafına lehimlenir(şekil 3.7) Kuvvet Modülünün Ağıza Uygulanması ve Aktivasyonu Alt ve üst diş kavisleri için hazırlanan palatinal ve lingual arklar hasta ağzına simante edilir. Daha sonra yardımcı arkların bükümüne geçilir x0.025 SS telden üst birinci büyük azı dişi ve üst kanin dişin tepe noktası hizasına lehimlenen stop arasına sağ ve sol segment için iki adet yardımcı ark bükülür. Büküm esnasında teflon top yardımcı arka geçirilir( Şekil 3.8). Daha sonra, Jasper Jumper modülünün boyutu seçilir.alt birinci büyük azı dişine lehimlenen headgear tüpünün mesiali ile,üst kanin dişinin tepe noktası hizasına lehimlenen stopun distali arasındaki mesafe ölçülür, bu mesafeye 12 mm eklenerek uygun boydaki modül tespit edilir(şekil 3.9). Modüller 26 mm den 38 mm ye kadar 7 ayrı boyda kullanıma sunulmuştur. Her bir boy öncekinden 2 mm fazladır Jasper Jumper modüllerinin modifiye şekilde pratik kolay uygulanabilmesi için hastanın sağ tarafına sol, sol tarafına sağ modül seçilerek apareyin adaptasyonuna geçilir.

61 45 Şekil 3.8 :Yardımcı Arklar Şekil 3.9 :Jasper Jumper Aygıtının Boyutları Üst diş kavsinde modülün adaptasyonu: Kuvvet modülü üst diş kavsine yardımcı ark teli ile birlikte uygulanmaktadır.yardımcı ark teli arkada büyük azı tüpü,önde üst kanin dişi hizasına lehimlenen stop vazifesi gören kroşe arasında yer alır. Teflon top bükümlerden önce yardımcı ark teline geçirilir.sağ ve sol taraf için bükülen yardımcı ark telleri, arkada birinci büyük azı dişine lehimlenen köşeli tüp içine sokulmadan önce üzerine uygun boydaki modülün bir ucu geçirildikten sonra yardımcı ark teli tüpe sokulur(şekil 3.10). Modülün alt ucuna ise küreli pin geçirilir ve küreli pin alt birinci büyük azı dişindeki headgear tüpünün distalinden geçirilerek mesial taraftan çıkan ucu 1 mm pay bırakılarak tüpün altına doğru kıvrılır( Şekil 3.11). Kuvvet modülü düz iken pasiftir. Dişler kapanışa geçtiğinde kaslar alt çeneyi kapatır ve kuvvet modülünün zembereği sıkışır, bu esnada 1-16 ounce( g)arasında değişen bir kuvvet oluşur(şekil 3.12). Şekil 3.10 :Yardımcı Arkın Adaptasyonu

62 46 Şekil 3.11:Alt Çenede Headgear Tüpüne Modülün Adaptasyonu Şekil 3.12 :Modifiye Jasper Jumper Apareyi Çalışmamızda uyguladığımız Modifiye Jasper Jumper apareyi,ankraj ünitelerine adapte edildiğinde kuvvet modülü sıkışmakta ve istirahat boyutuna göre 4 mm kadar aktive olmaktadır. Bu aktivasyon sonucunda 8 ounce luk(250g.lık) kuvvet açığa çıkmaktadır[205]. Modülün reaktivasyonu için küreli pin headgear tüpünden 1-2 mm mesiale doğru kaydırılarak tekrar kıvrılmıştır. Hastalar 3 haftada bir kontrol edilerek gerekli durumlarda daha fazla aktivasyon yapabilmek için yardımcı arktaki teflon topun arkasına crimpable hook yerleştirilmiştir. 2-3 mm lik overjet elde edilene kadar apareyin bu şekilde aktivasyonuna devam edilmiştir(şekil 3.13,3.14,3.15).

63 Şekil 3.13: Modifiye Jasper Jumper Öncesi Ağız İçi ve Ağız Dışı Fotğrafları 47

64 Şekil 3.14:Modifiye Jasper Jumper Apareyi Uygulanması Sırasında Ağız içi Fotoğrafları 48

65 Şekil 3.15: Modifiye Jasper Jumper Apareyi Uygulanması Sonrasında Ağız içi ve Ağız Dışı Fotoğrafları 49

66 Delaire Apareyi 1968 yılında Prof Jean Delaire tarafından üst çene geriliğine bağlı iskeletsel III.sınıf vakalar ile ameliyat edilmiş yarık dudak damak vakalarının tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiştir yıllarında Dr.Verdon un çalışmaları ile bugünkü şeklini almış ve ortopedik yüz maskesi olarak isimlendirilmiştir. Çalışmamızda Leone firması (M , Leone SpA)tarafından pazarlanan Delaire tipi yüz maskesini kullanılmıştır. Delaire Apareyinin bölümleri 1-Ortopedik Yüz Maskesi 2-Ağız içi ankraj sistemi 3-Kuvvet unsurları 1-Ortopedik Yüz maskesi Dört kısımdan meydana gelmiştir. -Alın destek parçası -Çenelik -Lateral tijler -Prelabial ark Delaire tipi yüz maskesi, alın ve çene ucundan ankraj alarak maksilla üzerine protraksiyon kuvveti uygulayabilecek bir dizayna sahiptir. Alınsal destek parçası 13x25 mm boyutlarında,allerjen olmayan,iyi cilalı plastik materyalden hazırlanmıştır.çeneye iyice adapte olan çenelik de aynı materyalden yapılmıştır. Alın ve çene ucu parçaları lateral tij olarak adlandırılan rijit bir metal çerçeve ile birbirine tutturulmuştur. 2mm çapındaki yuvarlak paslanmaz çelik telden imal edilen lateral tijler altıgen vida aracılığı ile uç kısımlarından çene alınsal destek ve çenelik üzerindeki yuvalara sokulup sıkıştırılarak bu iki parçayı birbirine bağlar. Ayrıca lateral tijler ile alın ve çenelik destek parçalarının birleşme yerinden maskenin transversal boyutu da ayarlanabilmektedir. Çene ucu parçasının üst kısmında yine rijit metal konstrüksiyona

67 51 sahip kuvvet uygulama bölgesi bulunmaktadır. Bu metal konstrüksiyon prelabial ark olarak adlandırılmaktadır. Prelabial ark, dudak commissuraları hizasında yer alır ve her iki yandan lateral tijlere lehimlenmiştir. Metal çerçeve üzerine yine vidalar yardımıyla tutturulan prelabial ark da vidalar yardımıyla yüze daha yakın veya daha uzak konumlandırılabilecek bir dizayndadır. Kuvvet uygulaması, ağız içi ankraj sistemine uygulanan elastiklerin, prelabial ark üzerinde bulunan ve yerleri ayarlanabilen vidalara takılması ile gerçekleştirilir. Prelabial ark aynı zamanda oklüzal düzlemle yaklaşık derece açı yapacak şekilde ayarlanabilmektedir. 2-Ağız İçi Ankraj Sistemi Delaire Apareyinin ağız içi ankraj sisteminin hazırlanışı; Hastaların üst birinci büyük azı dişleri üzerine uygun prefabrike halkalar adapte edilir. Halkalar ağızda iken alginatla üst çenenin ölçüsü alınır, alınan ölçü içerisine halkalar yerleştirildikten sonra halkaların oklüzal ve aproksimal yüzeylerine pembe mum damlatıldıktan sonra sert alçı ile çalışma modelleri elde edilir. Elde edilen bu çalışma modelleri üzerinde 1mm çapında yuvarlak paslanmaz çelik telden vestibül ve palatinal arklar hazırlanır. Palatinal arkın hazırlanışı: 1mm lik yuvarlak paslanmaz çelik tel dişlerin kole seviyelerinden geçilir ve arkın kavis üzerinde mümkün olduğu kadar fazla dişe temas etmesine dikkat edilir. Bu şekilde hazırlanan,sağ ve sol iki azı halkasını birleştirmeye yarayan palatinal ark tamamen pasif durumdadır. Cingulum bölgelerine temas etmediğinden dişlere baskı uygulamaz. Vestibül arkın hazırlanışı:1mm lik yuvarlak paslanmaz çelik telden dişlerin koleleri seviyesinde küçük azı dişlerine temas edecek şekilde bükülen ark, kaninlerin hizasından ortalama 1mm uzaktan geçirilir ve bu mesafe artarak orta kesiciler bölgesinde 2mm ye ulaşır. Palatinal ark gibi vestibül ark da pasif olmalıdır. Bu şekilde hazırlanan arklar üst diş kavsinin öne doğru hareketi sırasında dişlerin doğal sagittal ve transversal migrasyonlarını engellemez(şekil 3.16). Vestibül ark üzerine kanin ve yan kesici dişlerin kontak noktaları hizasında 0.9 mm çapındaki yuvarlak paslanmaz çelik telden 3-4 mm yüksekliğinde, iki kroşe lehimlenir. Kroşelerin mukozaya zarar vermeyecek şekilde dişetine paralel konumda olmalarına dikkat edilir(şekil 3.17).

68 52 Şekil 3.16: Delaire Apareyinin Ağız İçi Ankraj Ünitesi Şekil 3.17: Delaire Apareyinin Ağız İçi Ankraj Ünitesi Delaire Tipi Yüz Maskesinin Uygulanışı ve Aktivasyonu Kuvver Unsurları:Kuvvet unsurları olan elastikler yüz maskesi ile ağız içi ankraj sistemini birleştirir.elastikler prelabial ark üzerinde ön kısımda yer alan çıkıntılarla, ağız içinde bulunan kroşeler arasına yönleri yukarıdan aşağıya doğru oklüzal düzlem ile ortalama derece açı yapacak şekilde uygulanmıştır. Uygulama süresi 16 saat,kuvvetin şiddeti her vaka için sabit olmayıp,maskenin uygulandığı anda hastanın göstereceği fonksiyonel reaksiyona göre ayarlanmıştır. Araştırmamızda her bir taraf için yaklaşık 500g, ortalama toplam 1000g ağız dışı kuvvet uygulanmış ve 3M Unitek firmasının 5/16 inç, 14 oz şiddetindeki elastikleri kullanılmıştır.hastalar ayda bir kontrol edilerek 2-3 mm lik overjet elde edilene kadar apareyin kullanımına devam edilmiştir(şekil 3.18, 3.19, 3.20).

69 Şekil 3.18: Yüz Maskesi Uygulaması Öncesi Ağız İçi ve Ağız Dışı Fotoğrafları 53

70 Şekil 3.19: Yüz Maskesi Uygulaması Sırasında Ağız Dışı Fotoğrafları 54

71 Şekil 3.20: Yüz Maskesi Uygulaması Sonrası Ağız İçi ve Ağız Dışı Fotoğrafları 55