GÖĞÜS HASTALIKLARI YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MORTALİTE NEDENLERİNİN İNCELENMESİ INVESTIGATION OF THE CAUSES OF MORTALITY IN PULMONARY INTENSIVE CARE UNIT

Transkript

1 ORİJİNAL ARAŞTIRMA ORIGINAL RESEARCH GÖĞÜS HASTALIKLARI YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE MORTALİTE NEDENLERİNİN İNCELENMESİ INVESTIGATION OF THE CAUSES OF MORTALITY IN PULMONARY INTENSIVE CARE UNIT Dr. Hatice KILIÇ * Dr. Ebru Şengül ŞEREF PARLAK * Dr. Ayşegül ŞENTÜRK * Dr. Ramazan AVCU ** Dr. Ayşegül KARALEZLİ * Dr. H.Canan HASANOĞLU *** * Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği. ** Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği. *** Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Tıp Fakültesi Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Hatice KILIÇ Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği Bilkent Caddesi No: 3 Posta Kodu: Ankara /Türkiye Tel: Faks: ÖZET Amaç: Yoğun bakım ünitelerinde mortalite nedenlerinin belirlenmesi ve bunlara yönelik önlemler alınması büyük önem taşımaktadır. Göğüs hastalıkları yoğun bakım ünitemizde mortalite nedenlerini araştırmak ve mortaliteye neden olan önlenebilir nedenleri belirlemeyi amaçladık. Materyal ve Metod: Göğüs hastalıkları yoğun bakım ünitesinde Şubat Şubat 2014 tarihleri arasında takip edilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Ölünceye veya taburcu oluncaya kadar takip edilen 126 hastanın verileri kaydedildi. Sonuçlar: Ölen (grup 1) ve yoğun bakımdan servise devredilen hastalarda (grup 2) yatış nedenleri araştırıldı. Grup 1 (mortalite grubu) de 51 hasta (%40.5), Grup 2 de 75 hasta (%59.5) mevcuttu. Çalışma grubunda mortalite oranı %40,5 olarak saptandı. Mortaliteye yol açan primer nedenlerin; yoğun bakım kökenli pnömoniler, entübasyon ve hastanede yatış süresi olduğu saptandı (p< 0.05). Tartışma: Sonuç olarak, göğüs hastalıkları yoğun bakım ünitesinde mortaliteye yol açan en önemli nedenin, yoğun bakım kökenli enfeksiyonlar ve uzamış yatış süresi olduğu saptandı. Yoğun bakımda mortalite nedenlerine ilişkin daha geniş serili, prospektif serilere ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: Göğüs yoğun bakım ünitesi, mortalite, entübasyon, risk faktörleri. ABSTRACT Aim: We aim to assess the risk factors which lead to mortality in pulmonary ICUs and to evaulate the causes of mortality which may be prevented. Materials and Methods: Patients who have been followed up since February 2013, to February 2014 in the pulmonary ICU were enrolled to the study. The demographic data of one hundred-twenty-six patients who are followed up until death or discharge from the hospital in the pulmonary ICU were recorded. Results: The causes of mortality are shown in the exitus group (group1) and discharge group (group2). Fifty one patients (40.5%) were in group 1 and 75 patients (59.5%) were in group 2. The mortality rates are determined as 40.5% in the study group. The primary risk factors which lead to ICU mortality are detected as; ICU-acquired pneumoniae, intubation and length of hospitalization(p< 0.05). Conclusion: As a result, it was determined that, pulmonary ICU-acquired pneumonia was the most common cause of the mortality in the pulmonary ICUs. There is a need for broader series of prospective studies for the enlightening of the reasons of mortality in ICUs. Key Words: Pulmonary intensive care unit, mortality, intubation, risk factors. 151

2 GİRİŞ Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yatan hastalar; komplike klinik tabloları ve altta yatan hastalıkları nedeni ile servislerde yatan hastalara göre daha invaziv işlemlere maruz kalmakta ve göğüs hastalıkları yoğun bakımda takip edilen hastaların tamamına yakın bir kısmına noninvaziv ya da invaziv mekanik ventilasyon prosedürleri uygulanmaktadır. Bu da hastane kökenli enfeksiyon etkenlerine olguların daha çok maruz kalması anlamına gelmektedir. Aynı zamanda geniş spektrumlu antibiyotik tercihi, olguların altta yatan hastalık ağırlığı ve strese yanıt olarak genellikle immün sistem baskılanması nedeni ile YBÜ nde enfeksiyon oranları yüksektir. Değişik çalışmalarda hastaların % inde geliştiği bildirilmiştir 1,2. Yurtdışında yapılan bir çalışmada YBÜ hastalarında mortalite oranları % olarak bildirilmektedir 3. En sık ölüm nedenleri sepsis, arrest, pnömoni ve aritmilerdir 4. Göğüs hastalıkları yoğun bakım ünitemizde mortalite nedenlerini araştırmak ve mortaliteye neden olan önlenebilir nedenleri belirlemeyi amaçladık. MATERYAL VE METOD Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi ne yılları arasında Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi nde takip edilen 126 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalar yoğun bakım ünitesinde eksitus olan (Grup 1) (n=51, %40,5) ve servise devredilen (Grup 2) (n=75, %59,5) hastalar olarak iki grupta incelendi. 18 yaş altında olanlar ve gebeler çalışmaya alınmadı. Her iki gruptaki hastaların özgeçmişleri, demografik verileri, yoğun bakıma yatış nedenleri, invaziv mekanik ventilasyon (IMV) ve noninvaziv mekanik ventilasyon (NMV) uygulanma durumu, yoğun bakımda yatış süreleri ve laboratuvar değerleri retrospektif olarak incelendi ve bu parametrelere yönelik istatistiksel analizler yapıldı. BULGULAR Göğüs Hastalıkları yoğun bakım ünitesinde takip edilen 126 hasta incelendi. Grup 1 de yaş ortalaması 74,66±1,65 olan 35 (%68,6) erkek ve 16 (%31,4) kadın vardı. Grup 2 de yaş ortalaması 71,12±1,79 olan 42 (%56) erkek ve 32 (%42,7) kadın vardı. Her iki grup arasında yaş ve cinsiyet açısından fark saptanmadı. (sırasıyla, p=0,17, p=0,28). 126 hastanın 51 i (%40,5) eksitus oldu. Hastaların demografik özellikleri ve laboratuar bulguları tablo 1 de gösterildi. Her iki grup arasında demografik özellikler ve laboratuar bulguları arasında fark saptanmadı. Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri ve laboratuar bulguları Grup-1 n=51 (%40,5) Grup-2 n= 75 (%59.5) p Cinsiyet Kadın Erkek Kadın Erkek 0,28 16 (%31,4) 35 (%68,6) 32 (%42,7) (%68,6) Ya /ort±sd 74,66±1,65 71,12±1,79 0,89 WBC (K/uL) 10,43±4,92 9,95±4,30 0,17 %PMNL 79,7±1,82 79,36±1,37 0,33 Hb (g/dl) 11,29±2,67 12,13±2,74 0,09 Prokalsitonin* (ng/ml) 5,97±16,65 4,09±11,63 0,08 CRP (mg/dl) 13,75±1,21 11,88±1,12 0,51 D-dimer** (ng/ml) 4,12±3,59 4,15±3,61 0,65 *Grup 1 de 27, grup 2 de 33 vakada değerlendirildi. **Grup 1 de 41, grup 2 de 62 vakada değerlendirildi. Grup 1 ve grup 2 deki hastaların özgeçmişlerinde sahip oldukları ek hastalıklar açısından sık saptananlar Tablo-2 de gösterildi. Her iki grup arasında sahip olunan ek hastalıklar açısından anlamlı farklılık saptanmadı. İstatistiksel analiz Veriler ortalama ve standart sapmaya göre karşılaştırıldı. Ölçümle elde edilen verilerden normal dağılıma uyanlar Student t test, normal dağılıma uymayanlar Mann-Withney u testi ile -değerlendirildi. Sayımla elde edilen veriler için x2 testi kullanıldı. İki değişken arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için korelasyon testi kullanıldı. P 0.05 ise anlamlı kabul edildi. İstatistiksel analiz için SPSS 11.5 (2002) paket programı kullanıldı. 152

3 Tablo 2. Grup 1 ve Grup 2 de hastaların komorbid hastalıkları. HT* DM* KY* KAH* Alzheimer SVO* AF* KOAH* Grup-1 n=51 (%40.5) 20 (39,2) 7 (13,7) 11 (21,6) 14 (27,5) 6 (11,8) 8 (15,7) 7 (13,7) 16 (31,4) Grup-2 n=75 (%59.5) 24(32) 18 (24) 21 (28) 18 (24) 11 (14,7) 11 (14,7) 10 (13,3) 20 (26,7) p 0,44 0,17 0,53 0,68 0, ,68 *HT: Hipertansiyon. *DM: Diabetes mellitus. *KY: Kalp Yetmezliği. *SVO: Serebrovasküler Olay. *AF: Atrial Fibrilasyon *KOAH: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. Bunların dışında tüm hastalarda (n=126) romatoid artrit (4, %3,2), kalp kapak hastalığı (6, %4,8), Kronik böbrek yetmezliği (4, %3,2), geçirilmiş Pulmoner emboli (5, %4), Myelodisplastik Sendrom (1, %0,8), malignite (7, %5,6), Gut (1, %0,8), Down Sendromu (1, %0,8), Dermatomiyozit (1, %0,8), Derin venöz tromboz (2, %1.6), Parkinson (%2,4), Obstrüktif Sleep Apne Sendromu (OSAS) (3, %2,4), psikotik bozukluk (1, %0,8), portal ven trombozu (1, %0,8), kifoskolyoz 2 (%1,6), serebral palsi (2, %1,6), epilepsi (1, %0,8), major depresyon (1, %0,8), son 2 ay içinde geçirilmiş kalça kırığı 82, %1,6), geçirilmiş tüberküloz (4, %3,2), bronşektazi (6, %4,8) ek hastalıklar olarak gözlendi. Tablo 3. Olguların yoğun bakımda mortalitesine yol açan primer nedenleri. Yo un bakım ünitesine yatı nedenleri Grup 1 Grup 2 p n=51 (%40,5) n=75 (%59,5) Pnömoniye ba lı septik ok 42 (%82.4) 37 (%49.3) 0,01 Pulmoner emboli 3(%5,8) 16(%21,3) 0,01 Alveoler hemoraji 1(%1,9) 1 (%1,3) 0,14 Kalp yetmezli i 1(%1,9) 3(%4) 0,64 Pulmoner emboli ve inme 1(%1,9) 0(%0) 0,4 Gastrointestinal kanama 1 (%1,9) 0( %0) 0,4 Gruplar arasında YBÜ ne yatış nedenleri arasında pnömoniye bağlı septik şok, pulmoner emboli ve KOAH atak tanılarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (sırasıyla p=0,01, 0,01, 0,01) (tablo 3). Her iki grupta en sık yoğun bakıma yatış nedeni pnömoni olarak izlenirken (p<0,001), yoğun bakımdan çı- Tablo 4. Göğüs hastalıkları yoğun bakımda üretilebilen mikrobiyolojik etkenler Üretilen Etken Etken adedi Acineobacter baumannii 6 Pseudomonas aeruginosa 5 Stenotrophomonas maltophilia 1 Klebsiella Pneumonia 1 Proteus Vulgaris 1 karılan hastalarda pulmoner emboli ve KOAH atak daha sık olarak saptandı. Pnömoni gelişen olgularda dirençli mikroorganizma suşlarına ait enfeksiyon kliniği izlenirken en sık görülen etken Acinetobacter baumanii idi (tablo 4). İkinci sıklıkta ise hastanemiz florasına benzer şekilde Pseudomonas aeruginosa saptandı. Eksitus olan hastaların yoğun bakımdan çıkarılan hastalara göre anlamlı olarak daha uzun süre YBÜ de yattığı görüldü. Eksitus olan hasta grubunda IMV uygulanma oranı anlamlı olarak yüksek bulurken NIMV uygulanmasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Hastaların yoğun bakımda yatış süreleri ve ventilasyon parametreleri tablo 4 te gösterildi. 153

4 Tablo 5. Grup1 ve Grup 2 de yoğun bakımda yatış süreleri ve ventilasyon parametreleri Yatı süresi (gün) ort±ss* IMV* NIMV* Grup 1 n=51 (%40.5) 17,90±17,02 35 (68,6) 15 (29,4) Grup 2 n=75 (%59.5) 7,71±8,46 9 (12) 26 (34,7) p 0,01 0,01 0,56 *IMV: İnvaziv mekanik ventilasyon ve *NIMV: Noninvaziv mekanik ventilasyon ort±ss*: Ortalama±Standart sapma. Mortalite ile YBÜ de yatış süresi ve IMV arası ilişki değerlendirildiğinde IMV uygulaması arttıkça mortalitenin arttığı (r=0,58, p=0,01), yatış süresi azaldıkça mortalitenin azaldığı gösterildi (r= -0,31, p=0,01). Yaş ve mortalite ilişkisi değerlendirildiğinde anlamlı bir ilişki saptanmadı (p=0,17). Grafikler Şekil 1 ve 2 de gösterildi. Şekil 1: Mortalite ve IMV uygulanması ilişkisi *IMV: İnvaziv mekanik ventilasyon Şekil 2: Mortalite ve yatış süresi ilişkisi *YS: Yatış süresi TARTIŞMA Çalışmamızda yoğun bakımımızda mortalite sıklığı % 40.5 olarak bulundu. Yurtdışında yapılan farklı çalışmalarda yoğun bakımlarda mortalite oranları %16.8 ile %22.5 arasında değişen aralıklarda gösterilmiştir 5,6. Ülkemizde Göğüs hastalıkları yoğun bakım ünitelerinde yapılan çalışmalarda %16,6 ve %70 oranlarında bildirilmiştir 7, 8. Yoğun bakımda mortaliteyi etkileyen faktörler incelendiğinde yaşın dikkate değer bir faktör olduğu görülmüştür. Yapılan bir çalışmada 70 yaş ve üzerinde olan hastalarda mortalite oranının daha yüksek olduğu belirlendi5. Bizim Yoğun bakımımızda ise hasta popülasyonunun tamamının 70 yaş ve üzerinde olmasının mortalitenin yüksek olmasına katkısı olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca hastalara uygulanan parenteral nütrisyon, ste- 154 roidle tedavi ve mekanik ventilasyonun mortaliteyi artıran faktörlerden olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir 9, 10, 11. Çalışmamızda ise literatürle uyumlu olarak hastalarda invaziv mekanik ventilasyonun noninvaziv ventilasyona göre mortaliteyi anlamlı olarak artırdığı gösterilmiştir. Bunun dışında hastane kökenli olarak gelişen enfeksiyonlar ve pnömoninin çok önemli bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Numune hastanesinden yapılan bir çalışmada pnömoninin mortaliteyi 3.0 kat artırdığı gösterilmiştir 5. Pnömoni tanısı olan olguların %20 sinde yatış gerektirdiği ve bunların da %10 unun yoğun bakım şartlarında takip gerektirdiği gösterilmiştir 12. Yoğun bakımda yapılan başka bir çalışmada ciddi toplum kökenli pnömonilerde mortalite oranının % arasında değiştiği gösterilmiştir 13,14. Çalışmamızda ise mortaliteye neden olan en önemli faktör pnömoniler olarak gösterilmiştir. Eksitus olan olgular içerisinde pnömoninin

5 %78,3 sıklıkta saptandığı gösterilmiştir. Yoğun bakımda yatan olgulardaki mortalite açısından en önemli faktör hastanın yoğun bakımda yatış süresi olduğu düşünülmektedir. Çeşitli çalışmalarda olguların yoğun bakımda yatış süresi uzadıkça mortalitenin arttığı bildirilmektedir 15, 16. Çalışmamızda eksitus olan olgularda hastanede kalış süresi yaşayan olguların yaklaşık üç katı olduğu gösterilmiştir. Yoğun bakımda mortaliteye neden olan en önemli enfeksiyonun Pnömoni olduğu bildirilmiştir. Bu olgularda kötü prognoza neden olan faktörler bir çalışmada birden çok sayıda ek hastalık varlığı, septik şok gelişimi, invaziv ventilasyon gerekliliği ve yetersiz antibiyotik kullanımı olarak bildirilmiştir 17,18,19. Çalışmamızda Pnömoni ve septik şok eksitus olan olgularda yaşayan olgulara göre daha sık bildirilmektedir. Göğüs yoğun bakımda yatan ve servise devir edilen olgularda ise KOAH atak ve Pulmoner emboli anlamlı olarak daha sık olarak bildirilmiştir. Bunun nedeni olarak KOAH tanısı ile yatırılan olgularda arter kan gazı takibine göre erken dönemde servis şartlarında NIMV başlanması ve yoğun bakıma nakledildikten sonra da agresif olarak devamı olduğu düşünülmüştür. Hastalar bu şekilde entübasyondan kurtarılmış olur ve buna sekonder parenteral nütrisyon, katater takılması, kortikosteroid kullanımı gibi ek komplikasyonlardan sakınılmış olur. Pulmoner embolili olgularda ise kliniğimizde acil servisten itibaren olguların akut kor pulmonale açısından yakın takibi ve olası yüksek risk durumunda erken dönemde trombolitik tedavi uygulanması ile olgularda solunum yetmezliği ve mortalitenin önlendiği düşünülmektedir. Raffin ve arkadaşlarının çalışmasında yoğun bakımda mortalitenin en önemli nedenleri; hastane kökenli enfeksiyonlar; kardiyak aritmiler; kalp, karaciğer ve böbrek yetmezlikleri olarak saptanmıştır 20. Bizim çalışmamızda ise en sık nedenler, Pnömoni, septik şok ve kalp yetmezliğidir. Arman ve arkadaşlarının çalışmasında da benzer nedenler saptanmış olup; yoğun bakımda kalma süresi, santral katater varlığı ve trakeostomi mortaliteden bağımsız risk faktörleri olarak saptanmıştır 21, 22, 23. Bizim çalışmamızda ise yoğun bakımda mortalite ile diğer parametreler arası korelasyon analizi yapıldığında mortalite ile yaş arası anlamlı bir ilişki kurulamamışken, mortalite ile yatış süresi ve IMV arasında ise pozitif bir korelasyon saptanmıştır. Sonuçta literatürle uyumlu bir şekilde yatış süresi arttıkça ve IMV arttıkça mortalitenin arttığı görülmüştür. Hastane kökenli enfeksiyonlarda birinci sırada ventilatör ilişkili pnömoniler (VİP) ler yer almaktadır 24. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde kaybedilen grupta en sık neden Pnömoni idi. Ayrıca olguların tamamının yoğun bakıma yatış nedenleri içinde en sık görülen neden de Pnömoni olarak tespit edildi. Yoğun bakım mortalite nedenlerini değerlendirirken olgularda VİP geliştikten sonra tedavi etmenin zor olduğu görüldü. Dolayısıyla, enfeksiyon gelişmeden korunmaya yönelik alınacak önlemlerin de primer korunma ile mortaliteyi azaltabileceği düşünülmüştür. Yoğun bakımımızın açılışından itibaren alınan olguları içeren çalışmamızda Türkiye deki mortalite verilerinin ortalamasına ait bir değer elde edilmiştir. Yoğun bakım personelinin deneyimleri artarak korunma önlemlerine daha yüksek oranda uyuldukça mevcut mortalite oranlarının da aşağıya çekilebileceği düşünülmektedir. Çalışmamızın sınırlayıcı nedenleri ise dosyaların retrospektif olarak taranmış ve verilerin bu şekilde elde edilmesi nedeni ile yoğun bakım işleyişindeki mortaliteye etki eden gözlemsel verileri içermemesidir. Sonuç olarak yoğun bakımda mortaliteye etkili en sık nedenler, hastane kökenli enfeksiyonlar olarak saptanmıştır. Ayrıca olgulara ne kadar çok NIMV uygulanır ve IMV engellenmiş olursa; entübe hastalar ne kadar erken ekstübe edilebilirse mortalitenin o kadar azaldığı gösterilmiştir. Yoğun bakım takibinde bu yaklaşım, olguların yatış süresini azaltmakta mortalite oranının azaltılmasına katkıda bulunmaktadır. Mortaliteye yol açan nedenlerin saptanmasına yönelik çok az veri bulunan ülkemizde daha geniş serili prospektif serilere ihtiyaç mevcuttur. 155

6 1- Constantini M, Donisi PM, Turrin MG, et al. Hospital acquired infections surveillance and control in intensive care services. Results of an incidence study. Eur J Epidemiol 1987;3: Daschner FD, Frey P, Wolf G, et al. Nosocomial infections in intensive care wards: A multicenter prospective study. Intensive Care Med 1982;8: Daschner F. Nosocomial infections in intensive care units. Intensive Care Med 1985;11: Donowitz LG, Wenzel RP, Hoyt JW. High risk hospital-acquired infection in the ICU patient. Crit Care Med 1982;10: Çevik. MA, Yılmaz GR, Erdinç ŞF, Üçler S, Tülek N. Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesinde Mortalite ile İlişkili Faktörler ve Nozokomiyal İnfeksiyonla Mortalitenin İlişkisi. Yoğun Bakım Dergisi 2001;1: Leon-Rosales SP, Molinar-Ramos F, Dominguez-Cherit G, Rangel-Frausto MS, Vasquez-Ramos VG. Prevalance of infections in intensive care units in Mexico: A multicenter study. Crit Care Med 2000; 28: Yalçınsoy. M, Çetintaş G, Yazıcıoğlu Moçin Ö, Acartürk E, Güngör G, Kalamanoğlu Balcı M, Saltürk C, Ertuğrul M, Adıgüzel N, Karakurt Z. Göğüs hastalıkları yoğun bakım ünitesindeki akut dahili sorunların mortaliteye etkisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2011; 59 : Uzun K, Teke T, Atalay H, Kurt E. Solunum yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyon uygulanan hastaların so- KAYNAKLAR nuçları. Genel Tıp Derg 2007;17: Craven DE, Kunches LM, Lichtenberg DA, et al. Nosocomial infection and fatality in medical and surgical intensive care unit patients. Arch Intern Med 1988;148: Leon-Rosales SP, Molinar-Ramos F, Dominguez-Cherit G, Rangel-Frausto MS, Vasquez-Ramos VG. Prevalance of infections in intensive care units in Mexico: A multicenter study. Crit Care Med 2000; 28: Dahmash NS, Arora SC, Fayed DF, Ehowdhury MNH. Infections in critically ill patients: Experience in MICU at a major teaching hospital. Infection 1994;22: Cilli A, Ozdemir T, Ogus C, Kara A. Ciddi Toplum Kökenli Pnömonide Etyoloji ve Prognostik Faktörler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49 : American Thorasic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity and initial anti-microbial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: Ewig S, Torres A. Severe community acquired pneumonia. Clinics in Chest Medicine 1999; 20: Ceylan E, İtil O, Arı G, Ellidokuz H, Uçan ES, Akkoçlu A. İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenmiş Hastalarda Mortalite ve Morbiditeyi Etkileyen Faktörler. Toraks Dergisi, 2001;2: Günal H, Çalışır H, Şipit YT, ve ark. Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi dahili yoğun bakım ünitesinde izlediğimiz olgular. Solunum Hastalıkları 1998; 9: Boersma WG. Assessment of severity of community-acquired pneumonia. Semin Respir Infect 1999;14: Ediger D, Kunt Uzaslan E, Gürdal Yüksel E, Coşkun F, Ege E, Karadaş M, et al. Evaluation of Pneumonia Cases in Intensive Care Unit. Turkiye Klinikleri Arch Lung 2005; 6: Park DR. The microbiology of ventilatör associated pneumonia. Respir Care 2005; 50: Raffin TA. Intensive care unit survival of patients with systemic illness. Am Rev Respir Dis 1989; 140 : Arman D. Intensive care unit infections: Etiology, epidemiology and risk factors. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006; 2 : Dizbay M, Bas S, Gursoy A, Simsek H, Maral I, Aktas F. Invasive Device-Related Infection Surveillance in Intensive Care Units of Gazi University Hospital in Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009; 29: Cukurova Z, Durdu B, Hergunsel O, Eren G, Tekdos Y, Durdu Y. Invasive Device-Related Infection Surveillance in Intensive Care Unit. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2012; 32: Arısoy A, Demirkıran H, Günbatar H, Ekin S, Sertoğullarından B. Yoğun Bakımımızda Ölen 38 Hastanın Mortalite Nedenleri. Van Tıp Dergisi.2013; 20 :