Lenfomalar Tarihçe: Epidemiyoloji: Tip I Hodgkin Hastalığı: Tip II Hodgkin Hastalığı veya Adült Form:

Transkript

1 Lenfomalar Lenfomalar, lenforetiküler hücrelerden köken alan malign hastalıklardır. Bu tip hücreler özellikle lenf bezlerinde bulunur, bu nedenle çoğu kez lenf bezlerinin tümöral büyümesi önde gelen klinik semptomdur. Lenfomalar; a) Hodgkin lenfoması b) Hodgkin dışı malign lenfoma olmak üzere iki önemli alt grubu vardır. Tarihçe: -Thomas Hodgkin 1832 de yaygın lenfadenopatisi ve splenomegalisi olan yedi hasta tarifledi de Samuel Wilks bu hastalığa Hodgkin Lenfoması ismini verdi. -Sternberg ve Reed, 1898 ve 1902 de, Hodgkin lenfoması için patognomik olan binukleer ve multinükleer dev hücrelerini tanımladı. Epidemiyoloji: Lenfoid malign hastalıkların çevresel faktörlerle ve özellikle sosyo-ekonomik koşullarla ilgili olduğu varsayılmaktadır. Sosyo-ekonomik koşulların düşük olduğu ülkelerde Ekvatoryal Afrika da, B-hücreli lenfomalar predominanttır. Türkiye de malign lenfomalar, lösemiden sonra ikinci sırada yer alır. Epidemiyolojik verilerle hodgkin hastalığının üç tipi vardır. Tip I Hodgkin Hastalığı: 14 yaşın altında görülür. Erkek çocuklarda fazla, MC tip egemendir. Tip II Hodgkin Hastalığı veya Adült Form: yaşlar arasında, NS tip egemendir. Tip III Hodgkin Hastalığı veya Yaşlı Adült Form: yaşlarda görülür. Etiyoloji: HL nin etiyolojisi kesin bilinmemektedir. HL immünolojik bozukluklarla birlikte yüksek oranlarda görülmektedir. Primer immün yetmezliği olan hastalarda lenfoma gelişme riski çok fazladır. İmmünosüpressif tedavi verilen böbrek ve kalp transplantasyonu yapılan hastalarda veya çeşitli kazanılmış immünite bozukluğu olan bireylerde Hodgkin hastalığınıda içeren çeşitli malign lenfomalar artmış oranlarda saptanmaktadır.

2 Benzen, fenoksi asit ve klorfenol gibi kimyasal maddeler, antikonvülzan tedavi etyolojide suçlanır. Birden fazla çocuğunda HL saptanan aileler bildirilmiştir. EBV genomunu Hodgkin li doku örneklerinde saptanması EBV-HL birlikteliğini güçlendirir. Patoloji: Hastalığın tanısı lenfositler, histiositler, granülositler, eozinofiller, plazma hücreleri ve fibroblastlardan oluşan bir hücre topluluğunda Reed-Stenberg hücrelerinin (RSH) görülmesiyle konur. L ve H hücreleri ( popcorn patlamış mısır hücreleri) ve laküner hücreler RSH nın varyantlarıdır. Diagnostik RSH büyük, binükleer veya çok çekirdekli hücrelerdir. Çekirdekte nükleolusları belirgindir. RSH neoplastik hücrelerdir, hücre kökeni tam olarak bilinmemektedir. RSH de CD30 (Ki-1), CD25 (interlökin- 2-reseptörü) pozitiftir. RSH nin immünofenotipi Hodgkin lenfomasının histopatolojik subtipiyle değişmektedir. Nodüler skleroz, miks tip, lenfositten yoksun tip HL da bu hücreler CD15+, CD45- tir. Lenfositten zengin tipte ise CD15-, CD45+ tir. Lenfositten zengin tip HL nin B-hücre orjinli olduğu kabul edilmektedir. RSH, CD 25+ ve CD30+ tir. REAL SINIFLAMASI: 1. Lenfosit predominant Hodgkin hastalığı 2. Klasik Hodgkin hastalığı a) Noduler sklerozan b) Lenfositten yoksun tip. c) Miks sellüler. d) Lenfositten zengin klasik tip. Klinik Bulgular: İlk bulgusu çoğu kez yüzeyel lenfadenopatidir. Lenfadenopati hastaların yaklaşık %80 inde servikal bölgededir. Tutulan lenf nodu lastik kıvamında, elastik ve ağrısızdır. Servikal bölgenin tutulması tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Periferik lenfadenopati, mediastinal kitle, ateş, ağırlık kaybı, gece terlemeleri, halsizlik gibi semptomlar lenfoma ön tanısında akla gelmelidir. Herhangi bir anatomik bölgede iki cm den büyük periferik lenfadenopatisi olan hastalar dikkatle izlenmeli ve gerektiğinde biyopsi yapılmalıdır. Mediastinal tutulma, nodüler sklerozan tiple birlikte olan adolesan hastalarda sıktır. HL da, pulmoner tutulma ve plevral effüzyon ender olarak saptanır. Büyük mediastinal kitlesi olan hastalarda perikardiyal

3 effüzyon ekokardiyografiyle saptanabilir. CT özellikle klinik evrelendirme intratorasik hastalığın saptanmasında önemlidir. Hodgkin hastalığı tedavi edilmezse nodal ve ekstranodal çok çeşitli organlar ve dokular (karaciğer, kemik iliği, kemikler gibi tutulabilir. Ann Arbor Sınıflaması: I Tek bir lenf nodu bölgesinin (I) veya tek bir ekstralenfatik organın tutulumu(ie) II Diyafrağmanın aynı tarafındaki iki yada daha fazla lenf nodu bölgesinin etkilenmesi (II) veya diyafrağmanın aynı tarafındaki bir yada daha fazla lenf nodu ve ekstralenfatik organın tutulumu (II E). III Diyafrağmanın her iki tarafındaki lenf nodu bölgelerinin etkilenmesi III), Dalak tutulumu (IIIs) veya lokalize ekstralenfatik bir organ tutulumu (III E) veya her ikisi (III SE). IV Lenf nodu etkilenmesi ile birlikte veya olmadan bir yada daha fazla ekstra lenfatik organın yaygın olarak etkilenmesi. Labaratuvar Bulguları: a. Hematolojik bulgular: Erken evrelerde anemi yoktur. Kan sayımında anormal değerler ileri evre hastalıkta görülür. Anemi normositik, normokromik veya mikrositik, hipokromik özelliktedir. HL da aneminin bilinen iki mekanizması vardır. Birincisi hemoliz, retikülositoz ve kemik iliğinde normoblastik hiperplazi ile birlikte olabilir. Coombs testi ender olarak pozitiftir. ikincisi demir depolarının yetersiz mobilizasyonudur. Karaciğer ve dalakta demir depoları artmıştır. Özellikle III cü ve IV cü evrelerde lenfopeni vardır. Nötropeni hastaların %50 inde, eozinofili %15-%20 inde saptanır. Bazı hastalarda immun trombositopenik purpuraya benzer klinik bir tablo oluşabilir. Kemik iliği çoğu kez normaldir, fokal ve diffüz tutulmalar ileri evre hastalıkta görülebilir. b. İmmunolojik bulgular: Hodgkin hastalığında tüberkülin deri testine yanıt bozulmuştur. İmmünolojik bozukluk geç aşırı duyarlılığı ilgilendirir. Tanıda ve remisyonda, T-hücre fonksiyonu defektiftir. c. Biokimyasal bulgular: Yüksek serum bakır düzeyi aktif hastalıkta görülür. İleri evre HL da serum ferritin düzeyi artar, serum transferin düzeyi azalmıştır. Hastalığın aktif evrelerinde sedimantasyon hızı artmış, serum fibrinojen ve haptoglobin düzeyleri de yükselmiştir. Yüksek serum alkalen

4 fosfataz düzeyi kemik ve karaciğer tutulmasını düşündürür. Çocuklarda yüksek kemik alkalen fosfataz düzeyi aktif kemik büyümesinde de saptanır. Tanı da, yüksek serum-soluble interlökin-2 reseptör düzeyi (sil-2r) ve yüksek 2-mikroglobulin (2 M) olumsuz prognoz kriterleridir. Tanı: Histopatolojik incelemelerle konur. Patolojik lenf nodundan biyopsi yap lmalıdır. Ayırıcı Tanı: Atipik mikobakteriyel infeksiyonlar, Toksoplazmozis, Hodgkin dışı malign lenfomalar, nazofarengeal karsinoma ve yumuşak doku sarkomlarında saptanan metastatik servikal lenfadenopatiler Tedavi: Yaş evre ve tümör kitlense göre değişir. Radyoterapi, kemoterapi, ve çocukluk yafllar nda olgular n çoğunda kemo-radyoterapi birlikte uygulanmaktad r. Prognoz: Yaş, cinsiyeti, tümörün büyüklüğü, volümü, tutulan nodal bölgelerin sayısı, ekstranodal tutulum, histopatalojik subtip, klinik evreler ve B semptomlar prognozu belirler. HL da kemoradyoterapi ile 5 yıllık hastalıksız yaşam oranı erken evrelerde, evre I ve II de, %95-98; ileri evrelerde örneğin III A evresinde %86 olarak bildirilmektedir. Hodgkin Dışı Lenfomalar: Epidemiyoloji: Lenfomalar Afrika ülkelerinde en sık görülen çocukluk kanseri olarak karşımıza çıkmaktadır. Hodgkin s dışı lenfomalar (HDL), 15 yaşın altındaki çocuklarda Hodgkin lenfomalardan (HL) 1,5 kat daha sık görülürler. Erken çocukluk yaş ve geç erişkin olmak üzere iki sıklık göstermekte olup, hayat boyu görülme sıklığı gittikçe artmaktadır. 1. Sitogenetik değişiklikler 2. Konjenital immun yetmezlikler ( ataksia-telenjektasia, Wiskott-Aldrich sendromu, kombine immun yetmezlikler vb ) 3. Ekvator kuşağı ülkelerde B-hücreli lenfomalar çocukluk çağı kanserlerinin yarısını teşkil eder. Aynı şekilde Brezilya da B-hücreli lenfomaların fazlalığı dikkat çekmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalarda EBV nin büyük rol oynadığı gösterilmiştir. 4. HL nedeniyle kemoterapi ve/veya radyoterapi alanlarda görülen sekonder malign hastal klar arasında NHL ve solid tümörler özellikle ikinci 10 yıldan itibaren giderek artmaktadır. Histoloji

5 National Cancer Institute (NCI) sınıflamasına göre Hodgkin dışı lenfomalar 1-Küçük, yarıksız hücreli lenfoma (B cell) 2-lenfoblastik lenfoma (T cell) 3-Büyük hücreli lenfoma ( B ve T- hücre kökenli, aynı zamanda Ki-1 pozitif hücreli anaplastik büyük hücreli lenfomalar ) gruplarına ayrılır. Klinik Bulgular: Çocuklarda görülen NHL de klinik bulgular; primer tümörün lokalizasyonuna, hastanın histopatolojik alt gurubuna ve hastalığın yaygınlığına bağlıdır. Bu yaş gurubunda tipik olarak ekstranodal olup, hızla ve kan yoluyla yayılır. Tanı anında, hastalık çoğunlukla metastatiktir. Merkezi sinir sisteminde NHL, ya lösemik menenjit yada kranial sinir felçleri olarak görülür. Pansitopeni olması kemik iliği tutulumunu düşündürmelidir. KARIN: Çocuklarda başlıca tutulum yeri ( %35-60 ) dir. Bulgular: Karın ağrısı ve distansiyon, kusma ve ishal, palpe edilen kitle, invaginasyon, peritonit ve asit, gastrointestinal kanama, ve hepatosplenomegalidir. MEDİASTEN: Mediasten tutulumu, çocukluk NHL de % oranında görülür. Özellikle ön mediasten primerli hastalıkta SVKS sıktır. Mediastinal lenfomalar hızla Kİ tutulumu yaparak lenfoblastik lösemiye dönebilir. Bunun yanında plevra ve perikard tutulumu sonucu plevra ve perikardda sıvı toplanması görülerek bu boşluklardan alınan sıvılarda blastik hücre çalışmalarıyla hastalığın tanısı konulabilir. BAŞ-BOYUN: (%10-15) Bu lokalizasyondaki organ tutulumları sonucu, burun tıkanıklığı ve akıntısı, işitme güçlükleri ve kraniyal kafa çiftlerinin paralizileri görülebilir. DİĞER BÖLGELER: (%10) deri ve deri altı tutulumu, göz, tiroid, kemik, böbrek, epidural bölge, meme ve gonadlar başlıca tutulum bölgeleridir. TANI - Hikaye ve fizik muayene - Tam kan sayımı, idrar muayenesi, serum elektrolitleri, LDH, kan üre nitrojeni, kreatinin,ürik asit, karaciğer fonksiyonları, kalsiyum, fosfor, magnezyum

6 - Viral çalışmalar:ebv ve HIV antikorları, hepatit A,B,C serolojileri, CMV, varisella ve herpes simpleks antikorları -Kemik iliği aspirasyon ve biopsisi - Beyin omurilik sıvısı, peritoneal, plevral, perikard sıvılarının, sitokimyasal, immunolojik, sitogenetik ve moleküler muayeneleri - Uygun cerrahi biyopsileri - soluble interlökin-2 reseptörü(il-2r) - İki yönlü akciyer radyografileri - Karın ultrasonografisi - Bilgisayarl tomografileri ( hastal n primer bölgeleri veya tutulum bölgeleri) - Magnetik Resonans (özellikle kemik primer ve tutulumlar için) EVRELEME Murphy Evrelemesi E-I Tek anatomik bölgede nodal veya ekstranodal tutulum ( karın, gögüs dışı) E-II Toraks tutulumu dışında, Diyafragmanın tek tarafında çoklu nodal tutulum veya ekstranodal + nodal tutulum Tam çıkarılmış GİS tümörler ( mezenter tutulum olabilir) E- III Torakal tümörler, Tam çıkarılamayan GİS tümörleri, Diyaframın iki tarafında nodal / ekstra nodal tutulum, Paravertebral, epidural tümöler E IV Kİ ve SSS tutulumu TEDAVİ Çocukluk çağı NHL de primer tedaviden önce gelişebilecek ve hayatı tehdit eden komplikasyonların tedavisi çok önemlidir. Bunlar başlıca SVKS ve TLS dur. Destek sağaltım: kan ürünleri desteği ( erit, trom ), infeksiyonların önlemi (asepsi), beslenme desteği Tümör lizis sendromunun düzeltilmesi: rehidretasyon, idrar alkalinizasyonu, ürik asit yapımının azaltılması ( allopurinol ) Kemoterapi - temel sağaltımdır. ( yoğun, çok ilaçlı KT ler) Radyoterapi - dirençli veya kalıntı ümörlerde, SSS profilaktik Kr-RT

7 Cerrahi - tam çıkarılabilen GİS tm ve akut karın tablosunda