GELİŞİMİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 GELİŞİMİN DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Bilsen Sirmen

2 Sahasında eğitimli ve tecrübeli fizyoterapistler, gözlemleri ve testlerden çıkan sonuçları özetleyerek değerlendirir.

3 Primitif motor paternler, yeni doğanlarda normaldir ancak çocukta MSS geliştikçe inhibe olurlar. Değerlendirmeler aralıklarla tekrarlanmalıdır. Bu işleme, tam sonuca ulaşana kadar devam edilir. Çocuk normal bile bulunsa, 6 ayda bir yeniden değerlendirilmelidir. Tek değerlendirme asla yeterli değildir. 2 veya 3 değerlendirme yapılmalı, değerlendirme birkaç gün içinde tamamlanarak karara varılmalıdır. Çocuğun durumu hakkında karara varılamadıysa, tedavi bir yandan sürdürülmeli ve aralıklarla yeniden değerlendirme yapılmalıdır.

4 Refleksleri test ederken üç noktaya dikkat edilmelidir. 1. Asimetri 2. Anormal veya stereotip postür veya hareket paternleri 3. Gelişmede görülen boşluklar.

5 4 Aydan sonra aktiviteler çok önem taşır. Alışkanlıklar / Çocuğun gelişimi Sırt üstü - uyanıkken geçirilen saatler Yüzükoyun - alışkanlığı

6 Anormallik hareketlerin sonunda görülür. Çok şiddetli özürü olan bebek, hafif veya orta şiddetle özürü olana göre daha kolay değerlendirilir.

7 DEĞERLENDİRME İŞLEMİ

8 Bebek veya çocuk, ailesinin bulunduğu sıcak bir ortamda değerlendirilir. Minderli bir zemin, sandalye ve oyuncaklar faydalı olur. Çocuk, annesi tarafından soyulur. Annenin bebeği tutuş şekli, iyi bir ipucu verir.

9 Hipotonik bebeği tutmak güçtür. Ellerden kolayca kayar. Hipertonik bebeği tutmak da zordur; çok sert olan bebek, bir de beceriksizce tutulursa iyice sertleşir.

10 DEĞERLENDİRME İŞLEMİ Yemeklerden 2 saat sonra bebeğin uykusu olmamalı, annenin yanında yapılmalı, bebek ilaç almış olmamalıdır.

11 HİKAYE ALMA - Aile Hikayesi - Hamilelik hakkında detaylı bilgi - Bebeğin doğduğu yer - Doğumun detayları - Doğduğunda bebeğin durumu - Doğumdan bugüne bebeğin detaylı hikayesi

12 Genç serebral palsili çocuğun değerlendirilmesinde fizyoterapistin iki önemli gayesi : 1. Gelişim evrelerinde bir boşluk var mı? 2.Anormal refleksler, anormal tonus ve anormal hareket paternler var mı ve gelişimini nasıl etkiliyor?

13 Postür ve Hareketlerin Gözlenmesi Postür ve hareketlerde asimetrik davranış en önemli belirtidir.

14 Sırtüstü pozisyondaki anormallik belirtileri : 1. Bacağın addüksiyon - ekstansiyonu, ayağın plantar fleksiyonu, tekmelerken ekstansiyon - abdüksiyon 2. Postürdeki devamlı asimetri 3. Tek taraf kol ve bacağının, diğer taraftan daha fazla hareketli oluşu. 4. Bir elin devamlı açık, diğerinin kapalı tutulması. 5. Başparmağın ısrarlı addüksiyonuyla elin yumruk halinde tutulması 6. Dördüncü aydan sonra, en küçük stimülusde bile görülebilen moro refeksi sıklığı

15 MORO REFLEKSİ : Çocuk sırt üstü, omuzlardan destekli yatar. Baş geri düştüğünde kollarda abd-ext (veya flex) ext. rot. ile parmaklarda ext.abd. olur. 4 Aya kadar normaldir.

16 7. Stereotip hareketler. Erken doğanda bu hareketler azdır. 8. İlk birkaç günden sonra hareketlerde görülen tremor. 9. Başın geri çekilip gövdenin yay gibi gerilmesi (episthotonus) 10. Cisimlere ulaşırken, elin devamlı internal rotasyon ve pronasyonda oluşu. 11. Başı hiç tutamamak. Erken doğanda bile baş kontrolü olur; ancak kollardan çekerek oturtulursa baş kontrolü kaybolur. 12. Ayak bileğinde klonus.

17 Sırt üstünde şu gelişim evreleri özellikle kaydedilmelidir: 1. Baş kontrolü - Labirent düzeltme reaksiyonu. 2. Ellerin orta hatta gidişi. 3. Yüzükoyuna dönüş. 4. Başı yataktan kaldırabilmek

18 Yüzükoyunda anormallik belirtileri : 1. Başı hiç döndürememek. 2. Başı yataktan kaldıramamak. 3. Yeni doğduğunda kalçanın düz yatakta olması veya yukarda kalması. 4. Kolları vücudun altından kurtaramama.

19 Yüzükoyunda gelişim evreleri : 1. Baş kontrolü - Labirent düzeltme reaksiyonu. 2. Ön kollarla ve daha sonraları ekstensiyondaki kolla ağırlık taşıyabilme. 3. Sırtüstüne dönme. 4. Yüzükoyunda tek elle bir cisme uzanma, sonra dört ayak poziyonuna gelme. 5. Dört ayaktan iterek diz çökme pozisyonuna gelişi. 6. Oturmaya geçme. 7. Yüzükoyun ilerleme sonra emekleme evreleri.

20 Oturmada anormallik belirtileri 1. Destekli otururken baş ve gövdenin geri çekilişi. Terapist elini başın arkasına koymamalıdır. Bu normal bebeği bile stimüle eder, baş geri yatar. 2. Tek elle veya iki elle kendini desteklemeyişi. Desteklediğinde kolun internal rotasyonda ve elin yumruk oluşu. 3. Bacakların addüksiyonu. 4. Otururken ağırlığın hep aynı tarafta oluşu. 5. Geniş tabanlı oturuş.

21 Oturmada gelişim evreleri : 1.Otururken baş kontrolü - başı yanlara çevirmesi 2.Desteksiz oturması. 3.Yan oturması. 4.Yan oturmadan, dört ayak pozisyonuna geçmesi, tekrar geri oturması. 5.Ayağa kalkmaya çalışması

22 Karın altından tutulurken -Ventral suspensionda anormallik belirtileri 1.Başı kontrol edememesi. 2.Kol ve bacakları kullanamama 3.Galant refleksinin devamlı oluşu 4.Başı ara ara ve asimetrik olarak kaldırması. GALANT Refleksi : Çıplak bele yandan hafifçe dokununca o tarafa doğru bükülme.

23 Karın altından tutulurken şu gelişim evreleri kaydedilir 1. Başı ve gövdeyi yerçekimine karşı düzeltebilmesi.

24 TONUSUN DEĞERLENDİRİLMESİ

25 Kas tonusu klinik olarak, ekleme pasif fleksiyon ekstansiyon yaptırıldığında, kaslarda dokunmayla hissedilen dirençdir. Yüze, göz, ağız çevresi yanaklar ve alına dokununca bebek yumuşaklığı kaybolmuş ve kaslarda sertlik varsa, tonus artmıştır.

26 Kucakta tutmada, bebek hipotonik ise kolayca aşağı kayar. Spastik bebekte ise, direnç ve sertlik olur, kucakta tutulduğunda rahat duramaz. Hipotonik ekstremite ağır ve kontrolsüz hissedilir. Hipertonik ektremite ise hareketin her pozisyonunda direnç gösterir.

27 Başın ve gövdenin tonusunu değerlendirirken Yüzükoyun ve sırtüstü iken, baş yukarı kaldırılır. Harekete hiç bir direnç olmamalıdır. Kasların tonusunu değerlendirirken Sırtüstünde kolları önde çaprazlarken, tonusda artma - direnç görülür ve skapular retraksiyon oluşur. Yüzükoyunda, kollar başın yanına kaldırılarak fleksör hipotonus gözlenir. Başın orta hatta olmasına dikkat edilir. Tonusda asimetrik artma görülebilir.

28 1. Normal bebekte, bir bacağa pasif fleksiyon yaptırıldığında diğer bacak da onu takip eder. Spastisitesi olan bebekte ise diğer bacak addüksiyon ve internal rotasyonla hafifçe yukarı kalkar. 2. İki bacak göğse doğru çekilip bırakılırsa normalda bacaklar ya bükük tutulur veya dizler bükük olarak yere kayar. Spastisitesi olan bebekte ise bacaklar internal rotasyon, ekstansiyon, addüksiyon ve ayaklarda plantar fleksiyon oluşur.

29

30 Yüzükoyunda dizler pasif fleksiyona getirildiğinde iki-üç aydan itibaren normal bebekler kalçayı kaldırmaz, yerde tutar. Spastik bebek ise kalçasını kaldırarak fleksiyon yapar ve bu pozisyondan kurtulamaz.

31 EL FONKSIYONLARINI DEĞERLENDİRME

32 Parmak fleksörlerinin tonik reaksiyonu (yakalama refleksi) Bu test, sırtüstü ve baş orta hattayken yapılır. Asimetrik tonik boyun refleksinden kaçınmak gerekir. Terapist, parmağını bebeğin avucuna yerleştirip hafifçe sıkar. Bu stimulus, parmakların fleksiyonuna yol açar.

33 Ayak parmaklarının gerilmesi Bu reaksiyon, doğuştan vardır. Yaklaşık üç ayda ayak parmaklarında gerilme olabilir. Eğer bu sürede refleks ortadan kalkmazsa spastisite belirtisi olabilir veya hemen çöküveren bebek flask olabilir.

34 Manipulasyon - El Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi Bebek eline birşey alırken yaptığı atetoid hareketler çok önemlidir. Ancak bu, bebeklerde 5 aya kadar görülen normal inkoordinasyonla karıştırılmamalıdır. Spastik bebek cisimlere uzanırken, internal rotasyon ve pronasyon pozisyonundadır. Cismi yakalayışında bilek, ulnar deviasyondadır. Bu da, bebeklerin 4 aya kadar yaptıkları ulnar tarafla tutmahareketiyle karıştırılmamalıdır.

35 Kaydedilmesi gerekenler : Bebek tutarken elinin neresini kullanıyor. bütün el mi? ulnar taraf mi? radial taraf tutması mı?

36 Bebeğin 12 ayda tutması tamamen olgunlaşır. Bebeğin tutması kadar bırakması da değerlendirilmelidir. Hipo tonusu olan bebekte spastik bırakma, tipiktir. El fonksiyonlarında şu gelişim evreleri Değerlendirmelidir. Elin ağıza götürülüşü Elin orta hatta gidişi Elden ele geçirme Devamlı ele bakma, mental geriliğin bir işaretidir.

37 Ağız fonksiyonlarının testi. Bu testler için terapist bebeği kucağına sırtüstü yatırır.

38 Rooting Refleksi Terapist parmağını ağız çevresine, alt veya üst dudağın köşesine dokundurur.

39 Emme Refleksi Terapist, işaret parmağını ağız içine üst damağa doğru koyar. Bu refleks doğumda mevcuttur. Bu refleksin olmayışı anormallik belirtisidir.

40 Isırma Refleksi Bu refleks de doğumdan itibaren vardır. Çiğnemenin başladığı 6. ayda çok kuvvetli olur. Öğürme Refleksi Terapist parmağını dilin arkasına doğru sokar. Normalde bebek öğürür. Bu refleks doğuşta başlar ölüme kadar vardır. Hipotonik bebeklerde bu refleks olmayabilir. Hipertonik bebeklerde ise, daha parmağı ağıza sokmaya davranırken, bebek öğürmeye başlar.

41 HİSSİYET TESTLERİ

42 Dokunma - hafif dokunma testi Cilde bir pamuk top ile dokunulur. Gözleri kapatılan çocuğa dokunmayı hissedip - hissetmediği sorulur. Stereognosis Görmeden dokunulan cismin ne olduğunu anlayabilmektedir.

43 İki nokta ayrımı İki ayrı noktanın eşit zamanda ve eşit basınç verdiğini hissedebilmektir. Bu bir tel ataçın kollarıyla yapılabilir. Örneğin avuç içine uygulanır. Normal 5 yaş çocuğu, 12 mm açıklıkta ki iki noktayı, dominant elin avucunda, 25 mm açıklıktaki iki noktayı diğer avuçta algıyabilir. Bu test, anlayabilecek çocuklarda yapılır.

44 Eklem Pozisyon Hissi : Ekstremitelerimizin nerede hangi pozisyonda olduğunu algılayabilmedir. Astereognosis, iki nokta kaybı ve pozisyon hissi kaybı birlikte görüyorsa hareket ve fonksiyon bozukluğuna yol açan motor kayıp vardır.

45 Visual agnosia - Gördüklerini algılayamama Taktil agnosia (astereognosis) - Dokunduğu cisimleri algılayamama Apraksia - Yapmak istediği iradi hareketi yapamaması. Örneğin, çocuk elini koy dediğimiz pozisyona koyamazsa, gayri iradi olarak bisküvi almak için o pozisyonu uygular. Vücut imajının kaybı - Bu parietal lop lezyonlarında görülen bir bozukluktur. Hemiplejik ve kuadriplejik çocuklarda görülür.

46

47

48

49 Bacakların tonusunu değerlendirirken Sırtüstünde bacakları fleksiyon - ekstansiyona getirişte dirençle karşılaşma dizler düzken abdüksiyona getirişte addüktör blokla karşılaşma.