250 HASTADAN AMELİYATLA ALINAN BÖBREK TAŞLARININ KALİTATİP ANALİ

Transkript

1 250 HASTADAN AMELİYATLA ALINAN BÖBREK TAŞLARININ KALİTATİP ANALİ Zİ ve SONUÇLARIN İSTATİSTİK DEĞERLENDİRMESİ Münîre HACIBEKİROĞLU ve Nevzat BABAN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Bİokimya Anabilim Dalı, Cerrahpaşa, İstanbul, Türkiye THE QUALITATIVE ANALYSIS OF RENAL STONES SURGICALLY REMOVED FROM 250 PATIENTS AND STATISTICALLY EVALUATION OF THE RESULTS SUMMARY In this study, the composition of 250 renal stones were chemically analyzed, and the results were statistically evaluated. A s a results it was found out that 86% of the stones contained calcium. This ratio was the highest among the other cations, The most frequently encountered anion was oxalate with 80% ratio. Amonium with 22.4% and Magnesium with 8-4% were other cations except calcium. Phosphate with 72.4% and viclc with 16.8% took the second and third place respectively. Carbonate had the lowest ratio with 0,8%. The ratio of pure uric acid stones were 2.8% and cystine stones were 2%. Compared with the other studies, all the ions, except carbonate, showed similarity. ÖZET Bu çalışmada 250 adet böbrek taşının kimyasal analiz yöntemi ile bileşimi tayin edildi ve sonuçlar istatistik olarak değerlendirildi. Elde edilen bulgulara göre taşların % 86 sında kalsiyum bulunduğu ve bu oranın aranılan katyonlar içinde en yüksek olduğu saptanmıştır. Anyon olarak oksalat % 80 ile birinci sırayı almaktadır. Kalsiyum dışındaki diğer katyonlar; amonyum % 22.4, magnezyum % 8,4 oranındadır. Anyonla- dan fosfat % 72.4, ürat % 16.8 oranlan ile 2.ncİ ve 3.üncü sıradadır. Karbonat % 0.8 ile en az rastlanan anyondur. Saf ürik asit tozlarının oranı % 2.8, sistin taşının ise % 2'dir. Bu bulgular literatür bulguları İle karşılaştırıldığında karbonat ve magnezyum ionlannın dışındaki İonlarda uyum gözlenmektedir. GİRİŞ Böbrek taşı şikayeti olan her hastada olumlu bir tedavi planı yapabilmek için taşın bir bütün olarak incelenmesi şarttır. Bu amaçla rutin olarak yapılması gereken 2 283

2 analiz vardır: 1- Herhangi bir maddenin aşın atılmımı saptayabilmek için idrarın incelenmesi, 2- Yapısının belirlenebilmesi için taşın incelenmesi. Üriner sistem taşları ile idrar kristallerinin çok yakın ilgisi bilinen bir gerçektir. İdrarla çıkartılan birçok madde uygun ortam bulunca kristalleşmekte ve idrarda saptanmaktadır, özellikle üriner sistem taşı olan hastalarda bu kristaller Önem kazanır(6,7,9). Üriner taşlarda sık olarak rastlanan kristalloid bileşikler, kalsiyum-fosfat, kalsiyum-oxalat, magnezyum-amonyum-fosfat, ürik asittir. Seyrek rastlananlar ise kalsiyum karbonat, sistin, ksantin taşlandır. Sülfonamid taşma günümüzde pek rastlanmaz. Taşların yapı farklarından yararlanılarak ayırım yapılabilir. Ayırmada spektrografî, x-ışım kristallografisi, x~ışinı mikrodifraksionu, mikro-radyografi, kağıt kromatografisi gibi yöntemler k u lla n ıla b ilirin ). Üriner sistem taş hastalığı çok çeşitli faktörlerin etkisi altında oluşmaktadır. Taşların oluşmasından coğrafi ve sosyal şartlar gibi epidemiyolojik, böbrek anomalisi gibi anatomik, ürodinamik gibi fonksiyonel ve idrar bileşimini ilgilendiren fizik ve kimyasal olaylar birlikte rol oynamaktadır. Taş oluşmasına neden olan en önemli etkenlerden birisi şüphesiz kristalizasyon olayıdır. İdrarda kristal yapıcı tuzların miktarında meydana gelen artışlar kristalizasyon olayını arttırmaktadır. Buna karşılık yine idrarda bulunan bazı iyonlarda kristalizasyon olayını iııhibe etmekte ve taş oluşumunu engellemektedirîer(lö). Bu maddelerin etkisi kristal yapıcı maddelerin çözünürlüğünü fazlalaştırmak şeklinde olmaktadır. Magnezyum, sodyum, potasyum bu şekilde İnhibitör maddelerdir(5,13). Metabolizmanın artık ürünlerini vücuttan dışarıya atan böbrekler normal vücut homeostazımn sürdürülmesinde en önemli organlardır. Ren al tübüliler glükoz gibi metaboîik yönden Önemli bazı maddeleri glomerüler filtrattan geri emerken diğer bazı maddeleri glomerüler filtrat içine salgılar ve bunlara ek olarak hücre duvarı üzerinden iyon alışverişi yapar. Böbrekteki bu hücrelerin normal işlev görmeleri aşağıda sıralanan şu etkenlere bağımlıdır. 1- Kendisi ile alış-veriş yapılabilecek glomerüler filtrat hacminin yeterli olması (dolayısı ile glomerüler işlevin normal olması). 2- Bir bütün olarak tüm vücut hücrelerini temsil eden tübüli hücrelerindeki iyonların konsantrasyonları (örn. potasyum ve hidrojen İyonları). 3- Antidiüretik hormon (A D H ) ve aldosteron gibi hormonların varlığı. 4- Bu hormonları kontrol eden feed-back mekanizmalarının bütünlüklerini koruyabilmeleri. 5- İşlevsel olarak sağlam böbrek hücreleri. Bütün bu etkenlerin normal olması halinde böbrekler her yapı taşını vücudun tam istediği miktarlarda tutar ve saklar. Üriner sistemde taş oluşması sık görülen, ağrıya neden olan ve belki de renal yetersizliğe yol açan bir olaydır. Kuzey Amerika da ve Avrupa da genellikle yetişkinlerde görülür. Çocuklar taş olgularının % l den daha az bir kısmını oluşturur. Bunun tersine Güneydoğu Asya da mesane taşları çocuklarda daha sık*görülür(io). ' Çeşitli dermografik çalışmaların sonuçlarına göre bir ülke endüstrileştikçe mesane taşlan daha az görülür, fakat yukarı üriner bölgede bahsedilen taşlara daha çok rastlanır ve böbrek taşı olayı artar. İnsanda üriner bölge taşlarının genel bileşimleri mono veya dihidratı şeklinde kalsiyum-oksalat, kalsiyum-fosfat (hidroksi apatit olarak), ürik asit, magnezyum-amonyumfosfat veya sistin den meydana gelir. Taşlar saf halde olabildikleri gibi aynı anda birden fazla ionu da içerebilirler ve genelde taşların İO'undan 9 unun kompozisyonu saf değildir. Kristallere ilaveten taşın brüt ağırlığının % 3 kadarı protein matriksidir. Bu genellikle ortak merkezli ince yaprak düzeninde kristaller arasına yerleşmiştir. Taş oluşum teorileri: a) Çökme ve Kristalleşme Teorisi 284

3 b) Çekirdek Teorisi c) İnhibitör Eksikliği Teorisi d) Lenfatik Blokaj Teorisi dir. Tablo I. Taşların Kompozisyonları ile İdrar ph sı Arasındaki İlişki ph Taşın Cinsi <5.5 Ürik asit, Sistin, Ksantin Kalsiyum oxalat, Apatİt >7.0 Magnezyum-amonyum-fosfat, Kalsiyum fosfat Bu konuda daha evvel yapılan araştırmalardan birkaçına ait sonuçlar aşağıdaki gibidir: J.Stanton Kİng(10) böbrek taşlarının üçte ikisinin kalsiyum oxalat içerdiğini, çekirdeğin ise % 63'ünün oxalat ve apatit olduğunu bildirmiştir. Baban N, Akçay T(3,4) 52 üriner sistem taşı ile yaptıklan çalışmalannda kalsiyum ionunu % 92.30, oxalatı % 86.53, fosfatı - % 86.53, üratı % 32.69, amonyumu % 46.5, magnezyumu % oranında bulmuşlardır. Yıldırım C, Güney Z, Bodur H(14)*nİn sonuçlan ise (111 olgu) kalsiyum % 94.2, oxalat % 88, fosfat % 80, ürat % 42.8, magnezyum % 49.9, amonyum % 74.2 dir. H J.Westbur/nin(12) 1000 olgu üzerinden verdiği değerler: Kalsiyum % 97.4, oxalat % 91.8, fosfor % 78.6, magnezyum % 52.1, karbonat % 24.5,amonyum % 27.1 dir. Ankara Üniversitesi Üroloji Kliniğinden bir grup araştırmacı taşların % 95.4 ünde kalsiyum bulunduğunu bildirmişlerdir(l). Bu çalışmada Üroloji Kliniğimize müracaat eden taşlı hastalardan ameliyatla alınan böbrek taşlarının yapısını kimyasal analizle belirleyerek en çok rastlanan taş cinsini saptamak ve klinisyenin hastayı tedavisinde faydalı olmak için taşın cinsini belirlemek amaçlanmıştır. DENEL BÖLÜM Gradvvohl s Clinicaî Laboratory Methods and Diagnosis (19S0) cilt 1, s.497 den alınan kimyasal analiz yöntemi uygulandı(8). Laboratuvara gelen taşın analize hazırlanması: 1- Taşın görünüşü İncelenir ve not edilir. Taşın görünüşü önemli ipuçları verir; fakat kimyasal tayin çok daha kesin olduğu için görünüşe bakmak yeterli değildir. Kalsiyum-oxalat taşları; görünüş olarak düzgün oval bir tohum şeklinde, gayn düzgün bir dut şeklide, yansıtıcı, kristal veya granül şeklinde olabilir. Magnezyum-amonyum-fosfat taşları, stk sık yoğun granül şeklinde, krem renginde bir şeker kümesi görünümündedirler. Ürik asit taşlan ise genellikle en saf taşlardır ve çoğunlukla yoğun ve düzgün yüzeyli kahverenkli granüllerdir. Karbonat taşlan ise tebeşirimsidir. 2- Kan, fibrin ve İdrar, taşlardan az miktarda su İle ve hafifçe sürterek uzaklaştırılır. 3- Taş kesilir. Bu önemli bir adımdır. Taş teşekkülüne ve büyümesine neden olan çekirdek kısmı dikkatle incelenmelid ir. Zaman zaman çekirdek etrafında teşekkül eden tabakalardan oldukça farklıdır ve mümkün olduğu kadar ayrı izole edilip analiz edilmelidir. 4- Bundan sonra nümunelerde çeşitli analiz yöntemleri uygulanabilir. Bu çalışmada aşağıda şema halinde gösterilen kimyasal analiz yöntemi uygulandı. 285

4 o ü u %««'S o:3 2 5 P* rf?ÿ co!/><«>>í o c'gb'g c í iü O) > M?»C S " a) C * K4S **5 3 2 t< 22. âs.73 0 & ÊZ'2~*O S-jg-S ^sië I7, Sı tisi sigs ' feta g ^ <SSI s^sx C 3 zt e Z u 5^ gu= c <9 "Klio S». *? es C*J3S t/>0*v w *5 t/>0~ c Hí3u o «E * âb p c ><à g s s 0 g. S.g'O'gfi»"*S-r 's 2 f s «8Æe a s & <<S î»r?î*cî s i ** L-. * *. urs :D«ur*** P t-^o*5'o ^ h p*q «-»c-is S V > s > v i r C ij T *ts r f > Ü * > s» 4<* (0 P 'i t - g l S g 5.1 g? s a s s i- s 1 s l l l O _ -e-stu is?g»a Û 286 npm

5 SONUÇLAR VE TARTIŞMA Çalışmamızda elde edilen sonuçlar Tablo 2 ve 3'de gösterildiği gibi İdi. Tablo 2 İon Cinsi Olgu Sayısı % Kalsiyum Amonyum Magnezyum Oxalat Karbonat Fosfat Ürat Sistin 5 2 Ürik asit Tablo 3 Tas Kompozisyonu Olsu Savısı % Saf ürik asit Sistin 5 2 Kalsiyu m-oxala t Kalsîyum-fosfat Kalsiyu m-oxalat-fosfat Kalsiyum-amonyum-oxalat-fosfat 14 5,6 Magnezyum-amonyum-fosfat Kalsiyu m-oxalat-fosfat-ürat Kalsiyum-oxalat-ürat 5 2 Amonyum-fosfat-ürat Kalsiyu m-fosfat-ürat Kalsiyum-amonyu m-fosfat-ü rat Amonyum-ürat 5 2 Magnezyum-ürat Kalsiyu m- oxal at-m agnezyu m-ü rat t 0.4 Kalsİyum-amonyum-fosfat-karbonat Kalsiyum-amonyum-magnezyum-fosfat-karbonat KaIsıyum-amonyum-nıagnezyum-oxaîat-fosfat Kalsiyum-amonyum-oxaIat-fosfat-ürat-magnezyum i 0.4 Kalsİyum-amonyum-oxalat-fosfat-ürat Elde edilen sonuçlar diğer araştıncılannkiier ile karşılaştırıldığında kalsiyum, oxalat, fosfat için çok yakın değerler bulunduğu görüldü. Amonyum değeri E.J.VVestbury - nin(12) sonucuna uyarken Yıldırım C, Güney Z, Bodur H nin(14) çalışmalarında bulduklarından çok farklılık gösterdi. Magnezyum İçin elde edilen sonuç İse diğer araştırıcıların bulgularının hepsinden düşüktü. Karbonat değeri ise EJ.Westbuıy nin(12) değerinden 287

6 çok farklı idi. Saf ürik asit taşı oranı Ankara Üniversitesinde yapıian çalışmanın sonucuny(l) doğrularken diğer araştırıcıların sonuçlarından farklıdır, Ürat ionu değeri ise İ,Ü. Tıp Fakültesinde bulunan değer ile paralellik gösterirken Baban N, Akçay T(3,4) ve Yıldırım C, Güney Z, Bodur H nin(14) değerlerinin yarısı kadardır. Sistin değerinin de genelde literatür değerleri ile uygunluk gösterdiği görülmüştür. Bütün bunlardan çıkarılabilecek sonuç taşlarda en çok katyon olarak kalsiyuma daha sonra amonyum ve magnezyuma, anyon olarak ise sıra ile oxalat, fosfat, ürat a rastlanmaktadır. Taşlar genelde birden fazla ion içermektedirler. Saf taşlara karışık taşlardan daha az rastlanmaktadır. Sistin taşı da genellikle az görülen taş cinsidir. Bu bulgularda % 2 oranında rastlandı. Ksantin taşma hiç rastlanılmadı, karbonat içeren taş % si ise 0,8 ile en az idi. KAYNAKLAR 1- Ayder,R.A., Küpeli,S., Gerçel,R,: 300 üriner sistem taşlı olguda kan ve idrarda kalsit yum, kanda inorganik fosfor ve Ürik asit değerleri. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, Cilt 33, 1980, s: , 2- Aykaç,G., Uysal,M,, Sivas A*. Öz,H.: Üriner sistem taşlarının bileşimlerinin infrared spektrofotometresi (IR ) yöntemiyle tayini, LÜ.Ttp Fakültesi Mecmuası, Sayı 41, 1978, s:585. 3«Baban,N., Akçay,T.: Üriner sistem taşlarının bileşimleri ve analiz yöntemleri. İ.Ü,- Cerralıpaşa Tıp Bülteni, Sayı 2, Vol.9, 1976, s: Baban,N,, Akçay/T.: Üriner sistem taşlarının analizi için Winer~Mattİce yönteminde yapılan bir değişiklik ve 52 olguda uygulanış sonuçlan. Î.Ü.Cerralıpaşa Tıp Bülteni, Vol.10, Sayı 1, 1977, s:29, 5- Canbazoğlu.N., Kazodo,M., Arcan,N.: Üriner sistem taş hastalığında bazı iyonların inhibitör etkisi. Haseki Tıp Bülteni, Cilt 22, Sayı: 4,1984, s: Er!ıan,ö., Günel.ö., Yurtseven.D., Şayiam,H., Çüreklibatur,!.: Böbrek taşlı olgularda idrar sitolojisi. Türk Üroloji Dergisi, 1979, srjl, 7- Günel,Ö., Erhan,Y., Topçuoğlu.N.: İdrar sitolojisinin önemi, lige Üniversitesi Tıp Fakültesi dergisi, Cilt 16,1977, s: Jonnenwİrth,C.A, Jaret.L.; Gradwohl's Clinical Laboratory Methods and Diagnosis. 8.baskj, The C.V.Mosby Company, St.Loujs, Toronto, London, 1980, s:497. 9* Kendi,S., Kedni,E.; İdrar kristallerinin yeni bir yöntemle incelenmesi ve yriner sistem taşlı hastaların idrarının bu yöntemle araştırılması. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, Cilt 1i, 1978, ş; King,J J.: Currents is renal stone research. Clinical Chemistry 17, 1971, özyürek.y.: Yapısında kalsiyum bulunan taşh hastalarda kalsiyumun diyetle almışı ve idrarla atılışı arasındaki ilişkiler, Tiirk Üroloji Dergisi, 1979, : > Westbury,E J.: Some observations on the quantitative analysis o f over 1000 urinary calculi. British Journal of Urology, 46,1974, Woodwark,H.G.: Dissolution of renal uric acid stones by oral alkalinization and large fluid intake in a patient suffering from gout. American Journal of Medicine, 27, 1959, 167, 14- Yıldırım,C., Güney,Z., Bodur,H.: Urolithiasis!erdeki statistik özellikler. XII.Türk Cerrahi Kongresi (26-28 Ekim 1960).