FELAKET KURBANLARININ KİMLİKLENDİRİLMESİNDE DİŞ HEKİMİNİN ROLÜ VE ÖNEMİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı FELAKET KURBANLARININ KİMLİKLENDİRİLMESİNDE DİŞ HEKİMİNİN ROLÜ VE ÖNEMİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Vahap Altaş Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL İZMİR-2013 I

2 ÖNSÖZ Öğrenim hayatım boyunca desteklerini esirgemeyen aileme. Felaket Kurbanlarının Kimliklendirilmesinde Diş Hekiminin Rolü ve Önemi adlı tezimin belirlenmesinde ve hazırlanmasında bana değerli görüşleri ile yol gösteren ve her konuda yardımcı olan değerli tez hocam Sayın Yrd. Doç. Dr. Ender ŞENOL a, sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Vahap Altaş II

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... II İÇİNDEKİLER... III 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Felaket Kavramı Jeolojik Kökenliler Meteorolojik Kökenliler Kimliklendirme Kimliklendirme Araştırmasının Amaçları ve Uygulamaları Kimlik Tespitinde Dikkatli Olunması Gereken Noktalar Adli Odontoloji ve Dişlerle Kimlik Belirlenmesi Dental Araştırmalarda Kullanılan Metotlar Dişlerin İsimlendirilmesi Sistemi Palmer Numaralandırma Sistemi Haderup Sistemi Üniversal Numaralandırma Sistemi FDI (Federation Dentaire International) Numaralandırma Sistemi Alışkanlıklara Bağlı Olarak Dişlerde Görülen Değişiklikler Mekanik Değişiklikler Parmak Emme Biberon ve Yalancı Meme Kullanımı Dudak Isırma Tırnak Yeme İnfantil Yutkunma III

4 Dilin Dişler Arasına Sokulması Dudak Emme Dil Emme Ağızdan Nefes Alma Ağza Yabancı Cisim Sokma Elini Çeneye Dayama Alçak ya da Yüksek Yastıkta Yatma Diş Sıkma ve Gıcırdatma Konuşma Bozukluğu Dişlerde Renk Değişikliği Eksojen Renklenmeler Endojen Renklenmeler Kimyasal Değişiklikler ( Erozyon ) Yumuşak Dokularla İlgili Değişiklikler Mesleki Uygulamalara Bağlı Dişlerde Meydana Gelen Değişiklikler Diş Yapısı İle İlgili Genetik Malformasyonlar Kalıtsal Mine Defektleri Sendromlar İle İlişkili Olmayan Kalıtsal Mine Defektleri Sendromlar İle İlişkili Kalıtsal Mine Defektleri Cone-Rod Distrofi ve AI Nefrokalsinoz ile AI (Mc Gibbon Sendromu) Vitamin D ye Bağlı Raşitzm Tricho-Dento-Osseous Sendrom(TDO) Epidermolizis Bullosa Kohlschütter-Tönz Sendromu IV

5 Otoimmün Poliendokrinopati Tip 1(Whitaker Sendromu) Kalıtsal Dentin Defektleri Sendromlarla İlişkili Olmayan Kalıtsal Dentin Defektleri Dentin Sialofostoprotein (DSPP) ADAMTS Sendromlarla İlişkili Kalıtsal Dentin Defektleri Osteogenezis İmperfekta (OI) Goldblatt Sendromu Schimke İmmunoosseöz Displazi Hiperfosfatemik Ailesel Tümoral Kalsinozis Ailesel Hipofosfatemik Vitamin D Dirençli Raşitzm Seckel Sendromu TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ V

6 1. GİRİŞ VE AMAÇ Adli tıp, multidisipliner bir bilim dalıdır ve insanı ilgilendiren tüm adli olaylar tüm adli tıbbın konusu dahilindedir. Adli tıp, adli patoloji, adli seroloji, adli psikiyatri, adli odontoloji, adli hemogenetik, adli antropoloji, adli toksikoloji, adli travmatoloji gibi çok çeşitli çalışma alanlarına ayrılmıştır 1, 2. Bilimsel ve teknolojik gelişmeler, doğal felaketleri anlama ve tespit etme yönünde gelişmeler sağlamış olmasına karşın, bunların etkisini sıfıra indirgeme imkanı tanımamıştır. Ancak, bu ilerlemeler, felaket düzeyini azaltma, felaket kurbanlarının canlı kurtarılması veya cesetlerin yerlerinin belirlenerek, kimliklendirilmesinde önemli kazanımlar sağlamış durumdadır. Doğal afetler sonrasında ilgili kuruluşlarca arama ve kurtarma çalışmaları başlatılmakta, felaket kurbanlarının sağ olarak kurtarılması amaçlanmaktadır. Felaketzedelerin kurtarılması konusunda çok sayıda yöntem geliştirilmiş ve bu yöntemlere bağlı olarak teknolojik ilerlemeler kaydedilmiştir 1,5. Bununla birlikte bütün felaketzedelerin sağ kurtarılması mümkün olamamaktadır. Bu durumda felaket kurbanlarının en kısa zamanda cesetlerinin bulunması, bir bütün olarak çıkartılması ve doğru kimliklendirmesi; insani ve dini açıdan olduğu kadar, hukuksal anlamda da zorunlu bir faaliyet olarak karşımıza çıkmaktadır 6,7. Kimlik tespiti kavramı, yaşayan veya ölü bir insanın tanınmasını, tanımlanmasını ve diğer insanlardan ayırt edilmesini sağlayan özelliklerin ortaya konulması olarak açıklanabilir. Bu çalışmada felaket kurbanlarının yerlerinin belirlenmesi ve kimliklendirilmesi işlenmiştir. 1

7 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Felaket Kavramı İnsan ve/veya teknolojik kaynaklı veya doğal nedenlere bağlı olarak gelişen bir olayın felaket olarak tanımlanabilmesi için bazı kriterlerin olması gerekir. Uluslararası literatürde kabul gören tanımlamaya göre bir olayın felaket olarak tanımlanabilmesi için; ani gelişen, yeri ve zamanı öngörülemeyen, çok sayıda insanın aynı anda öldüğü, sosyal-ekonomik-çevresel hasar veren ve etkileri uzun süren, yerel kaynakların kimlik tespit çalışmalarının çözümünde yetersiz kaldığı bir olay olması gerekmektedir. Bu tanımlama doğrultusunda felaket olarak tanımlanan olaylar şunlardır: Doğal afetler, Büyük patlamalar, İsyan, ayaklanma gibi toplum düzeninin bozulduğu durumlar, Kara, hava, deniz taşıtlarının kazaları, Toplu adam öldürme eylemleri (cinayet, soykırım) Terör olayları 3,4. Doğal afet, büyük oranda veya tamamen insanların kontrolü dışında gerçekleşen, mal ve can kaybına neden olabilecek tehlikeli ve genellikle büyük çaplı olay. Afetin ilk özelliği doğal olması, ikincisi can ve mal kaybına neden olması bir diğeri çok kısa zamanda meydana gelmesi ve son olarak da başladıktan sonra insanlar tarafından engellenememesidir. Bazı afetlerin yeryüzünün nerelerinde daha 2

8 çok olduğu bilinmektedir. Örneğin deprem, heyelan, çığ, sel, donma gibi bazı afetlerin sonuçları depremde olduğu gibi doğrudan ve hemen ortaya çıkar. Ama kuraklıkta olduğu gibi bazılarının sonuçları ise uzun bir zaman sonra ve dolaylı olarak görülür Jeolojik kökenliler Bunlar doğrudan doğruya kaynağını yer kabuğu ya da yerin derinliklerinden alan doğal afetlerdir. Deprem Heyelan Yanardağ patlamaları Tsunami Toprak kayması Deprem, Yer kabuğunda beklenmedik bir anda ortaya çıkan enerji sonucunda meydana gelen sismik dalgalanmalar ve bu dalgaların yeryüzünü sarsması olayıdır. Deprem Felaketinin Sonuçları; Sallantı ve yeryüzünün çatlaması Sallantı ve yeryüzü çatlamasına bağlı olarak binaların ve dikili yapıların zarar görmesi depremlerin en temel sonuçlarından biridir. Sonucun ciddiyeti; depremin Richter ölçeğine göre şiddeti, merkez üsse olan uzaklığı ve yerel jeolojik, jeomorfolojik durumlarına bağlı olarak dalga yayılımı arttıran yahut azaltan karmaşık bir birleşimdir. Yer sarsıntısı zemin hızlanması ile ölçülür. 3

9 Bölgeye özgü jeolojik, jeomorfolojik ve yapısal özellikler düşük şiddetli depremlerde bile güçlü şiddette bir sallantıya sebep olabilir. Buna amplifikasyon etkisi denmektedir. Yer çatlakları baraj, köprü, nükleer tesis gibi büyük ve geniş yapılar için büyük tehlike oluşturmaktadır. Heyelan ve çığlar Depremler ardından gelen pek çok ve sürekli artçı sarsıntı, volkanik dağların aktif hale geçmesi, kıyıya vuran güçlü dalgalar ve orman yangınları sonucu heyelanlar meydana gelebilmektedir. Heyelanlar deprem sonrası yardım için orada bulunan personel için de önemli bir tehlikedir. Yangınlar Deprem ardından elektrik hatları ile gaz borularının zarar görmesi sonucu yangınlar çıkabilir. Yine depreme bağlı olarak su borularının da zarar görmesi durumunda depremlere zamanında müdahale etmek zorlaşabilmektedir. Örneğin; 1906 San Francisco depreminde ölümlerin çoğu durdurulamayan yangın sonucunda gerçekleşmiştir. Zemin sıvılaşması Zemin sıvılaşması sallantı sonrası suya doymuş tanecikli materyallerin sıkılığını kaybetmesi ve katı halden sıvı hale geçmesi şeklinde görülebilir. Bu durumda binalar ve köprüler çökebilir ya da bulunduğu noktaya batabilir. Örneğin; 1964 Alaska Depreminde pek çok yapı toprağın sıvılaşması sonucu çökmüştür. Heyelan, zemini kaya veya yapay dolgu malzemesinden oluşan bir yamacın yerçekimi, eğim, su ve benzeri diğer kuvvetlerin etkisiyle aşağı ve dışa doğru hareketidir.kayalardan, döküntü örtüsünden veya topraktan oluşmuş 4

10 kütlelerin, çekimin etkisi altında yerlerinden koparak yer değiştirmesine heyelan denir. Bazı heyelanlar büyük bir hızla gerçekleştikleri halde bazı heyelanlar daha yavaş gerçekleşirler. Heyelanlar yer yüzünde çok sık meydana gelen ve çok yaygın bir kütle hareketi çeşididir ve aşınmada önemli rol oynarlar. Büyük heyelanlar aynı zamanda topografyada derin izler bırakırlar.türkiye'de en fazla görülen yerler Karadeniz Bölgesi'nde özellikle Doğu Karadeniz şerididir. Eğimlerin fazla olduğu sahalarda heyelan riski artmaktadır. Bazı sahalarda fay yamaçları dik eğimlerin oluşmasına neden olarak heyelanları kolaylaştırırlar. Yine insanlar kanallar ve yollar açarak ya da yol ve maden kazılarından çıkan toprakları denge açısına erişmiş bulunan yamaçlar üzerine atarak heyelan oluşumuna neden olan koşulları hazırlarlar. Gevşek unsurların denge açısını her hangi bir nedenle aştığı durumlarda heyelan oluşur. Şekil 1. Heyelan 5

11 Tsunami, denizlerin tabanında oluşan deprem, volkan patlaması ve bunlara bağlı taban çökmesi, zemin kaymaları gibi tektonik olaylar sonucu denize geçen enerji nedeniyle oluşan uzun periyotlu deniz dalgasını temsil eder. Şekil 2. Tsunami Sel, bir bölgede toprağı belirli bir süre için tamamen veya kısmen su altında bırakan; ani, büyük ve düzensiz su akıntılarına verilen isimdir. Bir akarsu veya deniz, göl gibi büyük su kitleleri kimi zaman fazlasıyla suyla yüklenir, bunun sonucunda taşarak yatağından çıkar ve "sel" adı verilen bir doğal felakete neden olur. İnsanlar tarih öncesi çağlardan beri yaşamak için hep nehir kıyılarını ve deniz kenarlarını tercih etmiştirler, çünkü suya yakın olmak demek aynı zamanda kolay ulaşım, daha yumuşak bir iklim ve daha verimli topraklar demekti. Zaten eğer insanlar taşabilecek bu sulara yakın olmasalardı sel bir afet olarak sayılmayacaktı. 6

12 Şekil 3. Sel Felaketi Çığ, farklı seslerden dolayı dağdan aşağıya doğru kayan büyük kar kütleleridir. Bol kar yağışı olduğunda, taze kar tabakasının alttaki eski tabakayla iyi kaynaşmaması sonucu,rüzgarın kaldırdığı büyük bir kar kitlesinin aşağı inerek alttaki kar tabakası üzerinde kayması sonucu, bir hayvan veya kayakçının oynak kar tabakasını çiğneyerek harekete geçirmesi sonucu çığ oluşabilir. Şekil 4. Çığ Düşmesi 7

13 Fırtına, rüzgârın hızlı bir şekilde esmesine denir. Rüzgâr hızı 27 knot üzerine çıktığında, yani 7 bofor ve üzeri olduğunda fırtınamsı rüzgar, 34 knot üzerine çıktığında, yani 8 bofor ve üzeri olduğunda rüzgara artık fırtına denir. Şekil.5 Fırtına Görünümü Kuraklık: Bir bölgede nem miktarının geçici dengesizliğinden kaynaklanan su kıtlığı olarak tanımlanabilen kuraklık, doğal bir iklim olayıdır ve herhangi bir zamanda ve yerde meydana gelebilir. Kuraklık genellikle yavaş gelişir ve sıklıkla uzun bir dönemi kapsar. Kurak iklimlerin hüküm sürdüğü yerlerdeki hayvanlar ve bitkiler, nem eksikliğinden ve yüksek değişkenlikteki yağıştan dolayı olumsuz etkilenirler. Kuraklık tabiatın gizli tehlikesi olup genellikle herhangi bir mevsim veya bir zaman diliminde yağış miktarındaki azalmadan ya da dengesizliğinden dolayı meydana gelir. Kuraklık hesaplamalarında bir bölgedeki yağış ve evapotranspirasyon (buharlaşma ve terleme) arasındaki dengenin uzun süreli ortalaması göz önünde bulundurulur. Kuraklıkta; zaman (yağış mevsiminin başlamasında gecikmeler, ürün büyüme mevsimi-yağış zamanı ilişkisi) ve yağışların 8

14 tesirleri (yağış yoğunluğu, sıklığı) ile ilişkilidir. Yüksek sıcaklık, şiddetli rüzgar ve düşük nem miktarı gibi diğer değişkenler etkili olmaktadır. Kuraklık, yalnızca fiziksel bir doğa olayı olarak görülmemeli. Kuraklığın, insan ve faaliyetlerinin su kaynaklarına olan bağımlılığı nedeniyle, toplum üzerinde çeşitli olumsuz etkileri vardır. Uzun süreli kuru hava, nem azlığı yaratarak orman ve su kaynaklarında azalmaya neden olduğundan, ciddi çevresel, ekonomik ve sosyal sorunlar ortaya çıkar. Şekil 6. Kuraklık Sorunu Yangın, maddenin ısı ve oksijenle birleşmesi sonucu oluşan yanma reaksiyonlarının neden olduğu doğal afettir. Yangınların oluştukları coğrafik alanda maddi hasarlara neden olmasından ziyade, orada yaşayan canlılar ve ekolojik denge üzerinde son derece olumsuz etkileri vardır. 9

15 Şekil 7. Yangın Yangın Nedenleri; Korunma Önlemlerinin Alınmaması Nedenlerin başında yangına karşı önlemlerin alınmaması gelmektedir. Yangın elektrik kontağı, ısıtma sistemleri, lpg tüpleri, evlerde kullanılan tüpler, patlayıcıparlayıcı maddelerin yeterince korunmaya alınmamasından doğmaktadır. Özellikle büyük yerleşim alanlarında, konut ve iş yerlerinde çıkan yangınların büyük bir kısmı elektriğin ve LPG tüplerinin yanlış kullanımına dayanmaktadır. Elektrik enerjisi aksamının teknik koşullara göre yapılmaması da yangını yaratan diğer bir neden olmaktadır. Bununla birlikte kaloriferlerde ve soba ile ısıtma yöntemlerinde, bacaların temizlenmesi, parlayıcı ve patlayıcı maddeler için gerekli önlemlerin alınması halinde yangın afeti olma olasılığında büyük bir azalma olacaktır. Camların yerde uzun süre durmaları sonunda doğal ışınlar cam taneciklerine güneş ışılarını yayar ve sonucun da yangın oluşabilir. 10

16 Bilgisizlik Yangına karşı hangi önlemlerin nasıl alınacağını bilmemek ve bu konuda yeterli eğitimden geçmemek yangının önemli nedenlerindendir. Elektrikli aletlerin doğru kullanımını bilmemek, soba ve kalorifer sistemlerini yanlış yerleştirmek, tavan arasına ve çatıya kolay tutuşabilecek eşyalar koymak yangını davet eder. Yangının oluşumunu önlemek ve oluşan bir yangının söndürülmesini bilmek eğitim ve bilgilenmeden geçer. Bu nedenle yangını önlemeyi öğrenmek kadar yangını söndürmede ilk müdahaleleri de öğrenmek gerekir. İhmal Yangın konusunda bilgi sahibi olmak yeterli değildir. Söndürülmeden atılan bir kibrit veya sigara izmariti, açık unutulmuş bir LPG tüp veya evde kullanılan tüp, ateş alıp yangına yol açar. Kazalar Sistem dışı oluşan olaylardan bazıları da (kalorifer kazanının patlaması, elektrik kontağı gibi) yangına neden olmaktadır. Ancak kendiliğinden gelişen bütün olaylar, başlangıçta yeterli önlemlerin alınması sonucu olabildiği gibi bilgisizlikten de kaynaklanmaktadır. Temelde bunlar olmaksızın kazaların yol açtığı yangınlar da olmaktadır. Sabotaj Yangına karşı gerekli önlemler alındığı halde; bazı insanlar çeşitli amaç ve kazanç uğruna kasıtlı olarak kişi ve topluma ait bina ve tesisleri yakarak can ve mal kaybına neden olabilir. 11

17 Sıçrama Kontrol atına alınmış veya alınmamış bir yangın ihmal veya bilgisizlik sonucu sıçrayarak, yayılarak veya parlayıp patlayarak daha büyük boyutlara ulaşabilir. Doğa Olayları Rüzgârlı havalarda kuru dalların birbirine sürtmesi ya da yıldırım düşmesi ve benzeri doğa olayları sonucunda yangın çıkabilir Meteorolojik kökenliler Atmosferdeki doğa olayları sonucunda meydana gelirler. Sel Su taşkını Çığ Fırtına Kuraklık Yangın İklim değişiklikleri Hortum Erozyon Sis Meteorolojik afetlerin oluşumunu hazırlayan temel etkenler atmosfer kökenli olmasına rağmen, bazılarında afetin oluştuğu yerin özellikleri de etkili olmaktadır. Sel, çığ ve sis buna örnek olarak verilebilir. 12

18 İklim değişiklikleri, bilimsel olarak klimatoloji dalına göre incelenen bir tür atmosferik ya da astronomik değişikliklerdir. Atmosferdeki CO 2 (Karbon dioksit), CH 4 (Metan), C 4 H 10 (Bütan) gibi sera gazları ile atmosferdeki ısının çıkamamasıdır. Bu yüzden ısı enerjisi, madde partiküllerinden ya çok fazla kalıp ısının artışına neden olur; ya maddeden çabuk ayrılıp ısı kaybına neden olur; ya da periyotlu olarak değişir. Bu da Dünya, Mars, Venüs ya da söz konusu herhangi bir gezegenin iklimindeki sürekli değişimlere yol açar. Günümüzde örnek olarak, kışın havaların fazla sıcak ve nemli olması ya da yazın yüksek sıcakların geç gelmesi olabilir. İklim değişiklikleri, tamamen veya kısmen küresel ısınma sonucu olabilir. Hortum, kümülus bulutları ile bağlantılı olarak silindir şekilinde dönerek gezen bir rüzgâr türüdür. Bu "hortum" bulutlardan yere kadar uzanır ve büyük yıkıcı güce sahip olan bir doğa felâketidir. Hortumlar hakkında bir bilimsel teori ilk olarak 1917 yılında Alfred Wegener tarafından üretilmiştir ve bu teori günümüzde de doğru olarak kabul edilmektedir. Şekil 8. Hortum 13

19 Erozyon, diğer adıyla aşınım, yer kabuğunu oluşturan kayaçların, başta akarsular olmak üzere türlü dış etkenlerle yıpratılıp yerinden koparılarak eritilmesi veya bir yerden başka bir yere taşınması olayıdır. Tarımda kullanılan alanların %70'i özelliklerini kaybederek dünya genelinde toplam kara üzerinde %30 civarında çölleşmeye sebep olmuştur. Dünyada erozyon sebebiyle çölleşme tehlikesi bulunan 110 ülke bulunmaktadır. Bu çerçevede Birleşmiş Milletler Çevre Programı tarafından yapılan hesaplamalarla, dünyada çölleşme ve erozyonun önüne geçebilmek için yılda 42 milyar dolar harcanması gerektiği bulunmuştur. Türkiye topraklarının ise, %90'ı su erozyonu, %1'i de rüzgâr erozyonuna maruz kalmaktadır. Tarım topraklarında bu oran su erozyonu için %75 civarındadır. Türkiye'deki erozyon sonucunda yılda 500 milyon ton verimli toprak kaybedilmektedir. Doğal şartlarda gerçekleştiğinde kaybedilen verimli topraklar, doğal döngü çerçevesinde telafi edilebilmektedir... Erozyon bilinçsizlik ve insan etkisiyle telafi edilemez boyutlara ulaşabilmektedir. Erozyonun etkisi sebebiyle kaybedilen verimli topraklar tarımsal üretim kapasitesinin düşmesine sebep olmaktadır. Erozyonun oluşması doğal faktörler ile gerçekleşmekte ancak erozyonun telafi edilemez zararlara sebep olması, insanların bu faktörleri hızlandırmasıyla gerçekleşmektedir. Erozyon çeşitlerinden olan su erozyonu en etkili erozyondur. Bu erozyonda yağmur damlalarının aşındırmasının yanında yüzey akışa geçen sularında önemli bir etkisi bulunmaktadır. Diğer bir erozyon çeşidi olan rüzgar erozyonu ise rüzgarın etkisiyle gerçekleşen aşınım ve taşınım olayıdır. Erozyonun verimli toprakların kaybına yol açmasının yanında peri bacalarının oluşumuna yol açması, doğal bir güzelliğin meydana gelerek turizm bölgeleri 14

20 oluşturmasına ve bir tezat oluşturmasına neden olmaktadır. Uzun yıllar sonunda özel erozyon çeşitlerinden olan korunmuş sütun erozyonu bu oluşumlara sebep vermektedir. Sis, yatay görüş mesafesini 1 km'nin altına düşüren meteorolojik bir olay. Stratus bulutunun yerde veya yere yakın seviyede oluşması olarak da bilinir. Hava içindeki su buharının yoğuşması veya donarak kristalleşmesi sonucu ortaya çıkan çok küçük su damlacıkları veya buz kristallerinden meydana gelir. Sis içinde çisenti biçiminde çok hafif yağış olabilir. Zirai açıdan faydalı olduğu kadar güneşe engel olduğu için gündüz sıcaklıklarının artmasını engeller, deniz, kara ve hava ulaşımını büyük ölçüde olumsuz etkiler. Nadiren felaketlere yol açar. Dünyamız kurulduğundan bu yana deprem başta olmak üzere çeşitli afetlerle karşı karşıya gelmiş ve binlerce kişi bu afetlerde hayatını kaybetmiştir. İnsanoğlunun doğal afetlerle olan mücadelesi çoğunlukla; olası afet durumunda afeti en az zararla atlatabilme ana teması üzerine kurulmuştur. Deprem, tsunami, sel, çığ, heyelan gibi doğal afetlerin yanı sıra toplumsal hayatın akışı içerisinde meydana gelen uçak-tren kazaları, terör olayları, yangın gibi felaketlerde meydana gelen kitlesel ölümlerde hayat kurtarmanın yanı sıra felaketlerde ölenlerin kimliklerinin belirlenmesi hukuki sürecin yürütülmesinde çok önemlidir. Ölüm, her ne kadar doğal bir olay olmakla birlikte, doğurduğu hukuki sonuçlar nedeni ile aynı zamanda hukuki bir olaydır. Bu nedenle ölen şahsın kimliğinin belirlenmesi çok önemlidir. Kitlesel ölümlerde cesetlerin bulunması ne kadar önemli ise bulunan cesetlerin kimliklerinin belirlenmesi de o kadar önemlidir. Bu önemli iş 15

21 her zaman kolay olmadığı gibi çoğu zaman da oldukça zordur. Çünkü; yukarıda sayılan doğal ya da doğal olmayan felaket hallerinde cesedin bütünlüğü çoğunlukla kaybolmuştur. Yanmış, parçalanmış ya da çürümüş cesetlerde kimliğin belirlenmesi zor bir iştir. Felaket kurbanlarının kimliklendirilmesi [Disaster Victims Identification =(DVI)], öncelikle, bir ekip işidir. Adli tıp uzmanı, adli diş hekimi, adli patalog, DNA kimliklendirmesi yapabilecek bir uzman ekibin olmazsa olmaz elemanlarıdır. Bu uzmanların yanı sıra ekip, çok sayıda ikincil tamamlayıcı personelle nitelik kazanır. Bu ekiplerin kurulması ve çalışma yöntemleri için uluslararası nitelikte kılavuz oluşturulmuştur. Temel çerçevenin yanı sıra her ülke için esnemeler doğaldır. Felaket kurbanlarının kimliklendirilmesi ekibi, önceden belirlenmiş ve deneyimi olan bir ekip olmalı, ekibin her türlü teknik ihtiyacı her zaman hazır olmalıdır. Ekip sayısı, ülkenin gereklerine göre aynı zaman diliminde farklı mekânlarda oluşabilecek kitlesel felaketlerin olabileceği düşünülerek belirlenmelidir. Ekibin oluşturulması, eğitimi ve ihtiyaçlarının giderilmesi hukuki bir zemine oturtulmalıdır. Bu nedenle afet organizasyonu kapsamında ekiple ilgili mali konular da dâhil olmak üzere hukuki düzenlemelere gidilmelidir. Mesela, bu bağlamda ülkemizde diş kayıtlarının tutulmasına yönelik yasal düzenleme yapılmalıdır Kimliklendirme Adli tıbbın en önemli ve en geniş konularından biri kimliklendirmedir. Adli tıp çalışma alanlarının pek çoğu kimliklendirme konusunda yardımcı olmaktadır. Her an deprem, sel, yangın gibi doğal afetlerin, uçak, tren ve deniz kazaları gibi kitlesel 16

22 felaketlerin, savaşların, terör olaylarının yaşandığı, güvenlik unsurlarının son derece önem kazandığı dünyamızda kimliklendirme ve dolayısıyla kimliklendirmeye yardımcı adli tıp çalışma alanlarının önemi her geçen gün artmaktadır 1, 2. Bireyi diğer kişilerden ayıran ve tanınmasını sağlayan özelliklere kimlik, canlı veya ölü bir kimseyi tanıtma ve başkalarından ayırmaya yarayan özelliklerin ortaya konulmasına da kimlik belirtimi denir. Kişinin nüfus kayıtlarına yazılı olan kimliğine adli kimlik denir. Adli kimlik; canlı veya ölünün üzerinden çıkan nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, pasaport, öğrenci belgesi gibi çeşitli belgelerden saptanır. Bu belgeler bazen güvenilir olmayabilir. Örneğin, başka birisine ait kimlik kullanılarak haksız kazanç sağlama, kimliğini saklama gibi amaçlarla sahte kimlikler kullanılabilir. Kişinin görüntüsünün olduğu gibi tanımlanmasına tıbbi kimlik denir. Daha çok ölülerde yapılan bir uygulamadır. Tıbbi kimliğin belirlenmesine, ölünün üzerindeki elbiselerin incelenmesi ile başlanır. Ayrıca; takılar, gözlük, işitme cihazı, protez vb. tarif edilerek rapora yazılır. Bunun sonucunda, kişinin sosyal durumu hakkında da bilgi sağlanır. Ölünün elbiseleri çıkarılarak cinsiyeti ve tahmini yaşı kaydedilir. Daha sonra da boyu, kilosu, cilt rengi, saç rengi ve saç boyu, varsa sakal ve bıyığın özellikleri, ağız boşluğu, dişlerin adedi ve özellikleri bir şema halinde belirtilir. Varsa vücutta diğer iz ve belirtiler (skar dokusu, dövme vs.) yazılır 3, 4. Kimlik tespiti yapılırken ceset üzerinde yapılacak çalışmalar kadar daha önce kişiyle ilgili tutulmuş kayıtlar da belirleyici konumdadır. Kayıtların iyi tutulduğu ülkelerde karşılaştırma yapabilmek için kimlik tespitinde önemli rol oynayan ve elde edilmesi gereken dokümanlar şunlardır: - Kayıp insanların raporları - Parmak izleri 17

23 - Dişlerle ilgili kayıtlar - Geçirmiş olduğu hastalıklar ve ameliyatların raporlarını kapsayan sağlık ve hastane kayıtları - Kan grubunu içeren laboratuar kayıtları - Çekilmiş olan röntgen filmleri - Çalıştığı işle ilgili kayıtlar - Varsa polis kayıtları Kimliklendirme Araştırmasının Amaçları ve Uygulamaları Kimlik tespitinde yapılacak olan adli araştırmada cevaplanması gereken sorular şunlardır: -İskelet kalıntılar insana mı aittir? -Eğer kalıntılar insana ait ise, hangi bulgular yaşını ve genel özelliklerini tespit etmeye, aynı zamanda cinsiyeti, ırkını ve kalıntıların bireysel karakter özelliklerini belirlemeye yarar? -İnceleme ve postmortem bulgulara dayanarak, ölüm zamanının belirlenmesi ve / veya ölüm ile ilgili kalıntıların bulunması arasındaki sürenin tespit edilmesi olası mıdır? -Ölüm nedeni ve orijini nelerdir? -Ölüm sonrası yaralanmalar (yaralar) korunmuş mudur? -Saldırganla kurban arasında fiziksel delil değişimini gösteren herhangi bir şey var mıdır? Kimliklendirmede adli araştırmanın planlanması çok önemlidir. Adli araştırma sırasında aşağıda belirtilen çalışmaların yapılması gerekmektedir. -Olay yerinin incelenmesinde, olay yerinin olduğu gibi korunabilmesi var olan bulguların saklanabilmesi, olayın geçtiği yerin çevresinde fiziksel delillerin ve 18

24 kalıntıların dağılmasını önlemek için koruyucu bir hattın oluşturulabilmesi önemlidir. -Araştırma sırasında elde edilen tüm fiziksel delillerin çok iyi saklanması ve muhafaza edilmesi gereklidir. Karışıklığa yol açmamak için tüm buluntular numaralanarak saklanmalıdır. -Bu çalışmalar sırasında gerekli olan malzemenin temin edilmesi gerekir. Öncelikle su geçirmez, bozulmayan etiketler ve kalıntıların bulunduğu yeri belirlemek için işaret levhaları kullanılmalıdır. -Taşıma da önemli bir problemdir. Gerekli araçların sağlanması gerekir. -Fiziksel delillerin incelenmesi ve / veya toksikolojik çalışmaların tamamlanması için laboratuvarlar gereklidir. Olay yerinde fotoğraflama ve gerekli olduğu durumlarda radyolojik tetkik yapabilmenin olanakları olmalıdır. -Varolan kayıtlarla karşılaştırmak için parmak izlerinin alınması önemlidir. -Bilinen saç örnekleriyle ve kan grubu ile tipi için önceki çalışmaların sonuçlarıyla, aile üyelerinin HLA ve DNA karşılaştırmasını yapmak için saç, kan ve / veya vücut sıvılarından örnekler elde edilmesi gerekir. -Araştırma sonucu elde edilmiş tüm bulguları daha önce var olan kayıtlarla karşılaştırma çalışması yapılmalıdır. -İskelet, dental ve radyografik bulguların değerlendirilmesini ve yorumunu yapmak için uzmanların görüşünden yararlanmak gerekir. Adli araştırmanın uygulanması sırasında olabildiğince çabuk hareket edilmesi gerekmektedir. Doğa koşulları ve / veya dış etkenler yüzünden bulgularda değişikliğe yol açacak olaylar olabilir. O yüzden olabildiğince çabuk olay yerinde çalışılmaya başlanmalıdır 5. 19

25 Kimlik Tespitinde Dikkatli Olunması Gereken Noktalar Kimlik tespitinde dikkatli olunması gereken noktalar şunlardır: -Olay yerindeki araştırma sırasında çevrenin güvenliği sağlanmalıdır. -Fiziksel deliller için muhafaza zinciri oluşturulmalı ve devam ettirilmelidir. -Fizik antropologların, diş hekimlerinin, radyologların ve diğer uzmanlarla birlikte çalışma koşullarının sağlanması gerekir. -Kimliklendirme için gerekli fotoğraflar, tüm vücuda ait radyolojik görüntüler ve diğer özel çalışmalar; notlarla, krokilerle ve diyagramlarla birlikte dökümanlar elde edilmeye çalışılmalıdır. -Tekrar gözden geçirme, araştırma ve patolojik bulguların ilişkisi için tüm gerekli kayıtlar bulunmalıdır. -Bilinen bilgilerle karşılaştırma için araştırma sonuçları incelenmeli, anlatılmalı, kaydedilmeli ve listelenmelidir. -Yanmış, çürümüş, sakat veya iskelet kalıntılarını inceleme için işe yaramaz olarak düşünmemek gerekmektedir. -Postmortem yaralanmalar ve artefaktların tanımlanması unutulmamalıdır. -Olgu, giysiler, kişisel özellikler ve çevre arasındaki ilişkileri olayın geçtiği yerdeki gözlemleri notlar, krokiler, diyagramlar ve fotoğraflarla doküman haline getirilmeden bozulmamalıdır. -Birleşik iskelet kalıntılarını kalıntıların şemasını yapmadan incelemeye kalkmamalı, kemikler ayrılmalı ve anatomik sıraya konulmalıdır. -Akrabalar ya da arkadaşlarca yapılan kişisel kimliklendirmeye güvenilmemelidir. -Toksikolojik çalışmalar için örnekleri formole koyulmamalıdır. -Hayvan ve insan kalıntıları karıştırılmamalıdır. 20

26 -Olgu tüm vücut ve diş röntgen filmleri çekilmeden, parmak izi alınmadan ve antropolojik inceleme yapılmadan gömülmemelidir. -Kimlik tespiti yapılmamış olgular gömülmemelidir. -Olay yerinde spekülasyona izin verilmemeli, gelişigüzel açıklamalar yapılmamalıdır Adli Odontoloji ve Dişlerle Kimlik Belirlenmesi Adli tıp çalışma alanlarından olan ve özellikle tıbbi kayıtların iyi tutulduğu ülkelerde, tıbbi kimliğin tayininde çok önemli ipuçları sağlayan bilim dallarından biri de Adli Odontoloji dir. Geçmişi, milattan önceki dönemlere dayanan bu bilim dalı, diş hekimliği sanat ve biliminin adli meselelere uygulanması olarak tanımlanabilir. Adli diş hekimliğini ilgilendiren en önemli konulardan biri; kimliği bilinmeyen kişilerin dişlerinden kimlik belirlenmesinin yapılmasıdır. Dişler, vücudumuzdaki en sert ve en dayanıklı yapılar olduğu için özellikle çürümüş ya da parçalanmış cesetlerde kimlik tayininde önem kazanmaktadır, hatta bazen incelemeye uygun tek materyal olabilmektedir. Yine, dişlerin ölüm sonrası koşullardan ve değişikliklerden etkilenmemesi kimlik tayinindeki önemini daha da arttırmaktadır 1, 2, 3. Örneğin yanan cesetlerin kimlik teşhisinde yani DNA analizinde yardımcı olabilecek iki tip kalıntı kemikler ve dişlerdir. Kemik ile DNA analizi için kemiklerin uzun proseslerden geçmesi gerekmektedir. Çekiçle kırılması ve analize uygun boyutlara getirilmesi gerekir. Dişler ise kimyasal madde yardımıyla eritilir ve analiz için çok daha kolay bir yolla hazır hale getirilir. Adli odontolojide kimliklendirme, diş kayıtlarının kişinin dişleriyle karşılaştırılması ile yapılabileceği gibi, postmortem profil çıkarma olarak tanımlanan, diş kayıtlarının bulunmadığı durumlarda adli diş hekiminin, dişlerin görüntüsüne, 21

27 yapısına, durumuna, kaç dolgusu olduğuna, köprü, protez gibi işlemler yapılıp yapılmadığına, dişlerde eksiklik olup olmadığına, dişlerin mikroskobik incelemesine, kafatasının şekline bakarak kişinin yaşı, cinsiyeti, ırkı, ekonomik durumu, mesleği, diyet alışkanlıkları, habitüel davranışları, diş hastalıkları ve sistemik hastalıkları ile ilgili bilgilerin edinilmesiyle de yapılabilir 6. Dişlerden elde edilen bu bilgiler bazen çok küçük ayrıntılar olmasına rağmen kimlik teşhisinde ve kimi zaman da kaza, intihar, cinayet gibi adli olayların aydınlatılmasında çözüme giden tek yol olabilmektedir Dental araştırmalarda kullanılan metotlar X-ray metodu Radyografi metodu Örneklendirme metodu X-Ray Yöntemi Özellikle ağzın kilitlenmiş olduğu cesetlerin dental görüntüsünü almak için kullanılır. X-ray yönteminde, dental analizler için özel olarak tasarlanmış X-ray cihazları kullanılmaktadır. Diğer X-ray cihazlarının çalışma prensibi ile aynıdır, ağızdan X ışını geçirilerek görüntü alınır. Örneklendirme Yöntemi Kişinin ağız yapısı bilgisayar programları yardımıyla örneklendirilir ve kişinin kimlik tespitinde kullanılır. Güncel adli olaylar dışında tarihsel kişilerin çene ve diş yapılarının belirlenmesinde kullanılır. 22

28 Radyografi Yöntemi Radyografi yöntemiyle dişlerin panaromik görüntüsü alınır. Alt ve üst çene dişlerinin birleşme noktasının incelenmesi için çeneden burnun alt kısmına kadar görüntü alınır. Bilinen Dental Vakalar 2. Dünya savaşı sonrasında Adolf Hitler in cesedi üzerinde radyografi yöntemi kullanılarak dental kimlik tespiti yapılmıştır. Hitler in sağ alt çenesinde bulunan altın kaplama, kimlik tespitinde oldukça belirleyici olmuştur. Dünyaca tanınan seri katil Ted Bundy, elindeki diş izleri mağdurlarından birinin diş profiliyle eşleşmesiyle yakalanmıştır. Aynı zamanda mağdurlarından birinin kalçasında Bundy nin diş izleri tespit edilmiştir yılında bir hastası için gümüş diş köprüsü yapan genç diş doktoru Paul Revere, Amerikan Devrim Savaşı nda ölen askerlerden birinin kimliğini bu şekilde tespit etmiştir te ABD başkanı Abraham Lincoln e suikast düzenleyen John Wilkes Booth, diş izleri yardımıyla yakalanmıştır. 11 Eylül 2001 yılında gerçekleşen saldırıda hayatlarını kaybeden vatandaşların %20 sinin kimlik tespiti adli odontolojistler tarafından yapılmıştır. Asya tsunamisinde hayatını kaybedenlerin büyük çoğunluğunun kimliği yine dental kayıtlar yardımıyla tespit edilmiştir. Dişlerle kimlik belirlenmesi yapılırken, dişhekimi kullandığı diş numaralandırma sistemini belirtmesi gerekir. Her dişin uzaydaki konumunu belirtmek için harf veya rakamlar kullanılır. Buna dişlerin numaralandırılması veya dişlerin formüle edilmesi denir. Gerek süt dişlerini gerekse sürekli dişleri tanımlamak için evrensel bir formül 23

29 geliştirilmemiştir. Dişlerin formüle edilmesinde uygulanan sistemlerden biri, anatomistlerin kullandığı dişlerin isimlendirilmesi sistemidir Dişlerin İsimlendirilmesi Sistemi Bu sistemde, dişlere fonksiyonlarına ve görünüşlerine göre insisiv, kanin, premolar, molar gibi Latince isimler verilmiştir. Üst çenedeki dişler için superior, alt çenedeki dişler için inferior ifadeleri kullanılır. Dişhekimleri hastalar üzerindeki çalışmalarını kaydetmek için kartlar kullanmaya başlayınca kısaltmalara ihtiyaç duyulmuştur. Önce Latince isimlerle kısaltmalar yapılmış, daha sonra herhangi bir anlaşmazlığa yol açmamak için diş hekimlerinin her dişi açıkça isimlendirmelerine yarayan muhtelif sistemler geliştirilmiştir 4. Sistemi) Palmer Numaralandırma Sistemi (Zsigmondy Sistemi Chevron Bu sistem 1861 yılında Zsigmondy tarafından kullanılmıştır. Bu sistemde dişler tanımlanırken, çeneyi dört kadrana bölen bir köşe sistemi kullanılır (Tablo 1). Tablo 1: Palmer numaralandırma sistemi (Daimi dişlerde). Amerikalı diş hekimi Corydon Palmer de 1870 te American Dental Association toplantısında aynı sistemi sunmuştur. Bu nedenle bu sistem daha çok 24

30 Palmer sistemi olarak bilinir. Palmer numaralandırma sistemi ülkemizde en çok kullanılan sistemdir (Tablo 2). Tablo 2: Palmer numaralandırma sistemi (Süt dişlerinde). Bu sistemde, çeneler dört çeyreğe bölünür. Yatay çizgiler okluzal düzlemi, dikey çizgiler orta oksal düzlemi gösterir. Dişler çeneleri temsil eden çizgiler arasında, daimi dişlerde 1 den 8 e kadar normal rakamlarla, süt dişleri ise 1 den 5 e kadar Romen rakamları ile gösterilir (Tablo 1, 2). Sistemin en büyük dezavantajı daktiloda veya bilgisayarda bu işaretlerin kullanılmasının zor olmasıdır. Ancak el yazısı kullanıldığı zaman basit ve kolay bir sistemdir Haderup Sistemi 1891 yılında geliştirilmiş olan bu sistem, özellikle İskandinav ve orta Avrupa ülkelerinde sık kullanılır. Haderup sisteminde, üst çene için (+), alt çene için (-) işaretleri kullanılır. Bu işaretler ilgili diş numarasının sağ çenede sağ tarafına, sol çenede ise sol tarafına getirilecek şekilde işaretlenir (Tablo 3 ve 4). Bunlar örneğin üst sağ üçüncü büyük azı dişi için sekiz artı şeklinde okunur. Palmer sistemine benzeyen bu sistem pratikte kullanım açısından son derece basittir 4. 25

31 Tablo 3: Haderup Sistemi (Daimi dişlerde). Tablo 4: Haderup Sistemi (Süt dişlerinde). Haderup sistemine göre işaretlenen dişlerin karışmalarını önlemek için her dişten sonra noktalı virgül kullanılması tavsiye edilir (6-; +4, 5, 6; -2, 3 gibi) 4. Sistemi) Üniversal Numaralandırma Sistemi (Parreidt Numaralandırma Özellikle Amerika Birleşik Devletleri nde yaygın olarak kullanılan bir sistemdir. Bu sistemde üst sağ üçüncü büyük azı 1 numaralı diş olarak kabul edilir. Sonra Tablo 5 te görüldüğü gibi numaralandırma yapılır. Süt dişlerinde ise, rakam yerine büyük harfler kullanılır (Tablo 6). Bu sistemin farklı modifikasyonları vardır 4. 26

32 Tablo 5: Üniversal Numaralandırma Sistemi (Daimi dişlerde). Tablo 6: Üniversal Numaralandırma Sistemi (Süt dişlerinde) FDI ( Federation Dentaire International ) Numaralandırma Sistemi Bu sistemde hem daimi dişler hem de süt dişleri için çeneler dört çeyreğe bölünmüştür. Bunlardan daimi dişler için üst sağ çeneye 1, üst sol çeneye 2, alt sol çeneye 3 ve alt sağ çeneye 4 rakamları verilmiştir. Aynı şekilde süt dişleri için de üst sağ çeneye 5, üst sol çeneye 6, alt sol çeneye 7 ve alt sağ çeneye 8 rakamları verilerek bunların sağ tarafına ilgili dişin numarası yazılır (Tablo 7 ve 8). Dişleri isimlendirmek için bu yöntemlerden farklı sistemler de vardır. Çabuk öğrenilmesi, pratikte kullanım kolaylığı ve kaza sonrası kimlik tespitlerinde anlaşılma kolaylığı nedeni ile Haderup sistemi nin kullanılması tavsiye edilmektedir. 27

33 Tablo 7: FDI Numaralandırma Sistemi (Daimi dişlerde). Tablo 8: FDI Numaralandırma Sistemi (Süt dişlerinde). Adli amaçlar için yapılan telefon görüşmeleri ve diğer şekillerdeki haberleşmeler de her dişin kolaylıkla anlaşılabilecek şekilde tanımlanması önerilir (Örneğin: sağ üst 1. Premolar gibi). Dişlerin isimlendirilmesi ile ilgili dünyada geliştirilmiş bir standardizasyon henüz sağlanamamıştır. Bunun için adli incelemelerde diş hekimi her dişi kolaylıkla anlaşılabilecek şekilde açıklamalıdır 4. Diş hekimleri, ekstraoral ve intraoral muayeneler yaparak diş ve çene yapısındaki değişikliklerle şahısların sosyal yapılarına, davranış biçimlerine dair veriler elde edebilirler. Bu veriler, kişilerin kimlik teşhis ve tespitinde kullanılabilir 7. Dişlerde meydana gelen değişikliklerde kuvvetin şiddetinden çok, uygulama süresi daha önemli bir faktördür. Düşük şiddette ancak uzun süre etkili olan kuvvetler dişlerin konumları ya da diş kavsinin formu üzerinde şiddetli ama kısa 28

34 süreli kuvvetlere oranla daha etkili olmaktadırlar 3, Alışkanlıklara Bağlı Olarak Dişlerde Görülen Değişiklikler A. Mekanik değişiklikler B. Kimyasal değişiklikler C. Yumuşak dokularla ilgili değişiklikler Mekanik Değişiklikler Parmak Emme Parmak emmeye bağlı olarak ortaya çıkan anomalinin şiddeti, parmak emmenin yoğunluğuna, süresine, emme sırasında parmağın pozisyonuna ve etki altındaki kemik yapının direncine bağlı olarak değişir. Genellikle baş parmak emilirken farklı parmaklar da tercih edilebilir (Şekil 10). Yine, emilen parmak sayısı ve emme şekli de bireyden bireye farklılık gösterebilir. Doğal olarak, ortaya çıkan anomali, parmakların hangi bölgeler üzerinde etkili olduğuna bağlı olarak değişiklik göstermektedir (Şekil 11). Ayrıca değişiklik sadece dişler, çene kavsi ve damak üzerinde olmayıp, emilen parmakta da deformite gözlenebilmektedir. Parmakların damağa bastırılarak emildiği durumlarda genellikle üst dişler ileri doğru alt dişler geriye doğru itilir. Bunun sonucunda üst dişler arasında diastemalar, alt dişlerde çapraşıklık oluşurken, overjet artar. Bazı durumlarda parmakların kesiciler arasına girmesine bağlı olarak ön açık kapanış da ortaya çıkabilir. Bu bireylerde overjet genellikle çok belirgindir hatta üst diş kavsi V şeklini alabilir Ender olarak görülen bir emme şekli de parmakların damağa doğru değil de, dil altına yani alt çeneye doğru sokularak emilmesidir. Böyle durumlarda; alt kesici dişler ileri, üst kesici dişler geriye itilir. Bunun sonucunda da; alt kesiciler arasında diastemalar, üst kesiciler bölgesinde çapraşıklık oluşurken, anterior çapraz kapanış ortaya çıkar. Bazı durumlarda, ön açık kapanış da bu tabloyu tamamlayabilir 2, 3, 7. 29

35 Şekil 9. Baş Parmak Emme Şekil 10: Parmak emme alışkanlığına sahip hastanın intraoral görüntüsü Biberon ve Yalancı Meme Kullanımı Emme, doğuştan var olan bir reflekstir. Çocuk doğduğunda alt çenesi bir miktar geridedir. Anne memesini emdikçe alt çene öne gelir. Çocuk, anne sütünü alabilmek için ağzının içinde kuvvetli vakum oluşturmak mecburiyetindedir. Bunu yapabilmek için dilini, alt çene kaslarını ve ağız çevresi 30

36 kaslarını belli bir düzen içinde çalıştırır. Biberonla beslenen çocuklarda, anne memesinde olduğu kadar vakum yapma ihtiyacı olmadığından söz konusu kaslarda yeterli güçlenmeler olmayacaktır. Bu da diş dizilerinin (içten dil-dışarıdan yanak-dudak kuvvetleri arasında) dengelenmesini zorlaştıran bir faktör olacaktır. Hipotonik olan ağız çevresi kasları diş dizilerini dıştan destekleyemeyeceği için normal düzeydeki dil kuvvetleri bile dişler üzerinde etkili olarak özellikle üst kesicilerin ileri itimine yol açacaktır 2, 7. Bebek beslenmesinde en önemli besin olan anne sütü ya da inek sütü doğal olarak şeker içerir. Gece yatmadan önce ya da uyku sırasında bebek anne sütü ya da biberon emerse, süt ağızda birikerek mikroorganizmaların, dişlerde çürük oluşturması için uygun bir ortam oluşturur. Dolayısıyla biberonun yanlış kullanımına bağlı cariesler oluşup dişlerin erken dönemde kayıplarına bile neden olabilir (Şekil12). Yalancı meme, bebeklik dönemlerinde çok sık olarak kullanılmaktadır. Yalancı memenin ortodontik sorunlara yol açabilmesi için, çocuk tarafından uzun yıllar boyunca ve sıklıkla kullanılıyor olması gerekir. Özellikle 4,5 5 yaşlarına kadar ağzında, dişlerinin arasında meme tutan çocuklarda dişsel açık kapanışlar, tablanın ön dişlere uyguladığı basınçlar nedeniyle kesicilerde linguale ya da palatinale devrilmeler gözlenebilmektedir 2, 3. 31

37 Şekil 11: Üç yaşındaki bir çocukta biberon çürüğü Dudak Isırma Dudak ısırma hem mekanik değişiklikler hem de yumuşak doku üzerinde değişikliklere neden olabilmektedir. Dudak ısıran bireylerde de ısırılan dudağa ve uygulanan kuvvetin şiddeti ve süresine bağlı olarak değişik sonuçlar ortaya çıkar. Alt dudak ısırıldığı takdirde ortaya çıkan kuvvet etkisiyle üst dişler ileri, alt dişler geriye itilir. Buna bağlı olarak üst dişler arasında diastemalar, alt dişler bölgesinde çapraşıklık meydana gelir ve overjet artar 2, 3. Bu bireylerde dudak itmesi (Lip trap) nedeniyle ortaya çıkan bu tablo iskeletsel ya da fonksiyonel sınıflı anomalilerle karıştırılabilir. Fonksiyonel alt çene geriliği gösteren bazı olgularda iskelet yapılar arasında ön-arka yöndeki uyumsuzluk nedeniyle alt çeneyle beraber alt dudak da geride, üst kesicilerin palatinaline temas edecek şekilde yer alır 2, 7. Üst dudak ısırıldığı takdirde; alt dişler ileri, üst dişler geriye itilir. Buna bağlı olarak alt dişler arasında diastemalar, üst dişler bölgesinde çapraşıklık meydana gelir ve çapraz kapanış ortaya çıkar 2, 3. 32

38 Alt dudağını ısıran kişilerde, dudağın sürekli olarak üst kesicilerin palatinalinde yer alıp, kuvvet uygulanmasına bağlı olarak üst dişler ileri itilir Tırnak Yeme Birçok çocukta sıklıkla karşılaşılan kötü alışkanlıklardandır. Genellikle bu alışkanlık çocuklarda iki yaşında başlar (Şekil 13). Tırnak yiyen çocukların ön kesici dişlerinde rotasyon, ileri itim, açıklık ve kesici kenarlarında aşınmaların olduğu göze çarpar 2, 3, 7. Şekil 12: Tırnak yeme alışkanlığı İnfantil Yutkunma Dişlerin sürmesiyle birlikte yükselen alveol kretlerinin içine doğru çekilmesi gereken dilin, yutkunma esnasında bebeklikteki gibi diş kavisleri arasına serbest şekilde girmeyi sürdürmesi çocukluk yutkunması olarak adlandırılır (Şekil 14 ve 15). Günde yaklaşık 2400 defa tekrarlanan yutkunma hareketi esnasında dilin dişler üzerine uyguladığı kuvvetler sonucu genellikle ön dişler bölgesinde açıklık ve ileri itim meydana gelir 2, 3. 33

39 Şekil 13: A: Normal yutkunma. B: Anormal yutkunma ve dil basıncı. 1: Yumuşak damak 2: Nasopharynx 3: Oropharynx 4: Tonsilla palatina hipertrofisi 5: Tonsilla pharyngica Şekil 14: İnfantil yutkunma alışkanlığına sahip hastanın intraoral görünümü Dilin Dişler Arasına Sokulması Özellikle düşen süt dişlerinin bıraktığı boşluklara dilin adapte edilerek bu bölgeyle oynanması, süren sürekli dişlerin yönlerinden sapmasına ve çapraşıklık oluşmasına neden olur (Şekil 16). En çok ön dişler bölgesinde gözlenen sorunların başında kesici rotasyonları gelir 2, 3. 34

40 Şekil 15 : Dil itimi alışkanlığı Dudak Emme Dudak emme de dudak ısırma gibi hem dişler üzerinde mekanik değişikliğe hem de yumuşak doku üzerinde değişikliğe neden olmaktadır. Parmak emmeye oranla daha az rastlanan bir alışkanlık olmakla birlikte dudak emmenin de diş dizileri üzerinde deforme edici etkileri bulunmaktadır (Şekil 17). Şekil 16: Dudak emme alışkanlığı. 35

41 Alt dudak emildiğinde; dudak, üst kesicilerin palatinaline girerek kuvvetli şekilde ağız içine doğru vakum etkisiyle çekilir. Lip trap olarak adlandırılan bu hareket sonucu üst kesiciler ileri, alt kesiciler geri itilir. Böylece overjet artar, alt kesiciler bölgesinde çapraşıklık ortaya çıkabilir. Üst dudak emildiği takdirde; dudak, alt kesicilerin lingualine ya da kesici kenarlarına kuvvetle bastırılır. Bunun sonucu olarak alt kesiciler ileri, üst kesiciler geri itilirler. Böylece, kesiciler bölgesinde baş başa kapanış ya da çapraz kapanış, üst kesiciler bölgesinde çapraşıklık ortaya çıkabilir 2, Dil Emme Dilin emilmesi sırasında dil, üst dişlerin palatinaline kuvvet uyguladığından, dişlerin ileri itilmesine böylece overjet artışına, bazen ön açık kapanışa neden olur 2, Ağızdan Nefes Alma Ağızdan nefes alma, burun yollarında adenoid vejetasyon, tonsiller hipertrofi, burun delikleri darlığı, nasal septum deviasyonu, kronik rinit ya da polip gibi oluşumlara bağlı olarak ortaya çıkan darlıklar nedeniyle meydana gelir. Birey daha rahat nefes almak için doğal olarak ağzını açık tutar. Zamanla bu darlıklar kendiliğinden ya da cerrahi yöntemlerle ortadan kaldırılsa bile bazı kişilerde ağızdan nefes alma alışkanlık olarak sürebilir. Ağızdan nefes alma terimi ağız yolundan nefes alma ihtiyacı duyanlar ya da alışkanlık olarak ağzı açık olanlar için kullanılmaktadır. Ortodontik anlamda önemli olan bireyin ağzının açık kalma sıklığı ya da süresidir. Hangi nedene bağlı olursa olsun ağzın açık kalması, sürekli gergin kalan ağız çevresi kaslarının çekmesi nedeniyle üst çene darlıklarına ve üst çene dişlerinde çapraşıklıklara, üst ileri itim ve/ veya açık kapanış ya da pseudoprognati gibi ciddi anomalilerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır 2, 3. 36

42 Hiperdiverjan büyüme modeline sahip bazı bireylerde, alt yüzün dik yön boyutlarının artmasına bağlı olarak dudaklar kapanamaz. Bu da, bu bireylerin istirahat konumunda ve gece uyurken sürekli ağızlarının açık kalmasına ve ağız solunumu yapmalarına neden olur. Bu gibi bireyler dudaklarını zorlayarak kapatabilirler ancak kısa süre sonra tekrar açmak zorunda kalırlar. Bazı ender olgularda ise, iskelet yapı normal olmasına rağmen üst dudak morfolojik olarak kısadır. Bu nedenle dudaklar temas edemez ve bireyin ağzı sürekli açık kalır. Ağız solunumu yapan kişilerde; çene darlığı, posterior çapraz kapanış, üst ileri itim, damak derinliğinin artması ve de iskeletsel ve dişsel açık kapanış görülebilir 2, Ağza Yabancı Cisim Sokma Çocukların ağızlarına kalem, silgi gibi yabancı cisimleri sokmaları sonucu etki altında kalan, özellikle ön dişler bölgesinde çapraşıklar ve açık kapanışlar gözlenebilir. Bazen, kalemin ön dişler arasına sokulup ısırılması ve kaldıraç şeklinde kullanılması sonucu bu dişler arasında açıklık oluşmasının yanı sıra, üst kesiciler ileri, alt kesiciler geri itilir. Böylece overjet artar 2, Elini Çeneye Dayama Elin çeneye dayanmasıyla başın ağırlığı alt çene ve dişler üzerine dik yönde etki yapar. Bunun sonucunda, alt çene geriye doğru itilir. Uygulanan kuvvetin şiddetine ve süresine bağlı olarak alt yüz yüksekliğinde azalma meydana gelebilir. Böyle olgularda, bazen alt kesicilerin üst damak mukozasına temas etmesine neden olacak kadar derin kapanış ortaya çıkabilir 2, 3, Alçak ya da Yüksek Yastıkta Yatma Sürekli olarak alçak yastıkta sırtüstü yatılması sonucu; baş sürekli 37

43 ekstansiyonda kalacağından alt çeneyi açan kasların ( çene altı kasları ) sürekli gergin olması nedeniyle alt çene geriliği ortaya çıkabilir. Bunun karşıtı, sürekli olarak sırtüstü yüksek yastıkta yatanlarda; baş sürekli fleksiyonda kalacağından alt çene başla göğüs arasında sıkışır ve ileri doğru itilir. Böylece alt çene ileriliği ortaya çıkabilir 2, Diş Sıkma ve Gıcırdatma Diş gıcırdatma çoğunlukla psikolojik kökeni olan bir alışkanlıktır. Anne-baba arasında huzursuzluk olan ailelerde, çocukların kardeşlerini, arkadaşlarını aşırı kıskanmaları gibi durumlarda, ders veya sınavların streslerine bağlı olarak özellikle gece uykuda diş sıkma ya da gıcırdatma alışkanlığı gelişebilmektedir. Yüksek yapılmış dolgu ya da restorasyonların da geceleri bilinçsizce dişleri gıcırdatmaya neden olduğu bilinmektedir. Diş gıcırdatmada, dişler kuvvetle birbirleri üzerinde kaydırılırlar. Bunun sonucunda, dişlerde ( özellikle süt dişlerinde ) zamanla aşırı aşınmalar ve buna bağlı olarak dikey boyutta azalma meydana gelebilir. Bu tabloya, etkilenen bölgelerdeki dişlerin yer değiştirmeleri de katılabilir, ayrıca süt dişlerinin değişmesinde gecikmelere de sebep olabilir (Şekil 18). Dişlerin gıcırdatılması etraftakileri rahatsız edici seslerin çıkmasına da neden olduğundan aile fertleri tarafından kolaylıkla belirlenir. Diş sıkan ya da gıcırdatan kişiler, sabah kalktıklarında çoğunlukla sebepsiz baş ağrıları, masseter kası çevresinde ya da alt çene eklemi bölgesinden başlayıp şakağa, kulağa ya da boyun bölgesine yayılan rahatsız edici ağrılar duyabilirler. Bunun yanında dişlerde aşınma, sallanma ve hassasiyet de görülebilir 2, 3, 7. 38

44 Şekil 17: Bruksizm, Dikey yönde diş sıkma, Yatay yönde diş gıcırdatma Konuşma Bozukluğu Bazı ortodontik anomalilerin konuşma bozukluklarına ya da konuşma bozukluklarının ortodontik sorunlara yol açtığı bilinmektedir. Özellikle aşırı overjetli (iskeletsel sınıf I), diastemalı olgularda, prognati inferiorda, iskeletsel açık kapanış ve dudak damak yarığı olgularında konuşma bozukluklarına sık olarak rastlanılmaktadır. Bunun karşılığında, konuşma sırasında dilin dişler üzerine aşırı basınçlar uyguladığı durumlarda, etkilenen dişler bölgesinde yer değiştirmelere bağlı olarak ortodontik sorunlar da ortaya çıkabilir. Örneğin, İngiliz toplumunda, İngilizce deki th sesinin çıkarılması sırasında dil ucunun üst kesicilerin palatinaline sürekli basınç uygulaması sonucu üst ileri itim e sık olarak rastlanılmaktadır 2, Dişlerdeki Renk Değişikliği Dişlerin renklerini minenin rengi, saydamlığı ve kalınlığı belirlemektedir. Dişler normalde mavi-beyaz, sarı ve gri-beyaz tonlar arasında renk değişikliği gösterebilirler. Fizyolojik yaşlanma ile dişlerin renklerinde bir miktar koyulaşma olabilir. Bunun dışında, dişlerde endojen ve eksojen faktörlere bağlı olarak patolojik renklenmeler de görülmektedir 3,