YENİDOĞAN SEPSİSİNİN TANI VE İZLEMİNDE C-REAKTİF PROTEİN İLE PROKALSİTONİN DEĞERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Şefi : Prof. Dr. Fahri Ovalı YENİDOĞAN SEPSİSİNİN TANI VE İZLEMİNDE C-REAKTİF PROTEİN İLE PROKALSİTONİN DEĞERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr.Sadık Topuzoğlu İSTANBUL-2009

2 TEŞEKKÜR Bizlere sunmuş olduğu eğitim ve çalışma ortamı nedeniyle hastanemiz Başhekimi Sayın Doç.Dr.Ayşenur Celayir e, Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini paylaşarak yetişmemde önemli katkıları olan, tez çalışmam esnasında yardım ve hoşgörüsünü esirgemeyen saygıdeğer hocam Prof.Dr. Fahri Ovalı ya, Eğitim sürem içerisinde bana yapmış oldukları büyük katkılarından dolayı değerli hocalarım Şef Doç.Dr. Aysu Say a, Şef Doç.Dr. Abdülkadir Bozaykut a, Şef Uzm.Dr. Feyza Yıldız a, Asistanlığım süresince sık sık çalışma fırsatı bulduğum bilgi, destek ve yardımlarını gördüğüm Klinik Şef Yardımcılarımız Dr.Meral İnalhan a, Dr.Feray Güven e ve kliniğimizdeki tüm uzman doktorlara, Beş yıl boyunca birlikte çalıştığım, dostluk ve arkadaşlıklarını hissettiğim tüm asistan arkadaşlarıma, özellikle tez çalışmamdaki yardımlarından ötürü Dr.Dilşad Koca, Dr.Selma Çakmakcı, Dr.Emek Uyur, Dr.Sevil Dorum, Dr.İsmail Tavsu, Dr.Erdal Sarı ya, Saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Hayatım boyunca bana verdikleri karşılıksız sevgi, güven ve herşey için; başta yakın zamanda kaybettiğim üzüntüsünü derinden hissettiğim babama, canım anneme ve aileme sonsuz teşekkürler Dr.Sadık TOPUZOĞLU 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ 5 GENEL BİLGİLER 6 MATERYAL ve METOD 34 BULGULAR 37 TARTIŞMA 54 SONUÇLAR KAYNAKLAR 64 3

4 KISALTMALAR AAG : Alfa-1-asit glikoprotein ABD : Amerika Birleşik Devletleri AG : Aminoglikozid BOS : Beyin omurilik sıvısı CRP : C-reaktif protein EMR : Erken membran rüptürü ESR : Eritrosit sedimantasyon hızı GBS : Grup B streptokok GİS : Gastrointestinal sistem G-CSF : Granülosit koloni stimülan faktör GM-CSF : Granülosit makrofaj koloni stimülan faktör Ig : İmmünglobulin IL : İnterlökin IVIG : İntravenöz İmmünglobulin KNS : Koagülaz-negatif stafilokok LP : Lomber ponksiyon LPS : Lipopolisakkarit MRKNS : Metisilin rezistan koagülaz-negatif stafilokok MRSA : Metisilin rezistan Staphylococcus aureus MSS : Merkezi sinir sistemi MSSA : Metisilin sensitif Staphylococcus aureus NPD : Negatif prediktif değer PCT : Prokalsitonin PPD : Pozitif prediktif değer RDS : Respiratuvar distres sendromu SS : Sefalosporin TDP : Taze donmuş plazma TNF : Tümör Nekrozis Faktör 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Yenidoğan sepsisi yaşamın ilk ayında sistemik enfeksiyon bulgularının olduğu ve kandan etken patojenin izole edildiği klinik bir sendromdur. Tanı ve tedavisindeki gelişmelere rağmen yenidoğan sepsisi, bebeklerde önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir. Sepsis tanısında altın standart bir veya daha fazla kan kültüründe patojenin (bakteri veya fungus) izole edilmesidir. Ancak, doğumdan önce anneye antibiyotik verilmiş olması, kan kültürü alınmadan önce bebeğe antibiyotik başlanmış olması, kültür için alınan kanın yeterli miktarda olmaması, bakteri yoğunluğunun düşük olması, yenidoğanlarda bakteriyeminin özellikle enfeksiyonun erken evrelerinde geçici ve kısa süreli olabilmesi yenidoğan sepsislerinde patojen mikroorganizmanın kan kültürü ile saptanmasını engelleyebilmekte ve sepsisin her vakada kültürle kanıtlanması olanaksız hale getirmektedir. Bu nedenle yenidoğan sepsisi tanısı için ayrıca klinik ve laboratuvara dayalı yardımcı tanı yöntemleri önerilmiştir (1,2,3). İdeal olarak yardımcı tanı yöntemlerinin sepsisi yüksek oranda tanıması, sepsis olmadığında ise sepsisi ekarte edebilmesi istenir. Fakat yine de tarama testlerinden hiçbiri enfeksiyonu tanımlama yönünden yeterli duyarlılığa sahip olmadığı için, sepsis tanısı koymak ve ampirik tedavi başlamak için klinik değerlendirme önem kazanır. Yardımcı tanı yöntemleri, klinik bulgu ve belirtilere ilave olarak, antibiyotik tedavisine başlama ve antibiyotik tedavisinin kesilmesi kararının verilmesinde yardımcıdır (1,2,4). Yardımcı tanı yöntemlerinin başlıcaları, beyaz küre ve ilişkili göstergeler ve akut faz reaktanlarıdır. Akut faz reaktanlarının başlıcaları ise, C-reaktif protein, fibrinojen, seruloplazmin, fibronektin, prealbumin, haptoglobin, serum amiloid A ve orosomukoid ile son yıllarda sıkça kullanılmaya başlanan prokalsitonindir. Seri ölçümleri yapıldığında artmış CRP yenidoğan enfeksiyonunu belirlemede oldukça yararlı bir yöntemdir. Prokalsitonin (PCT), ise sepsiste yardımcı tanı testi olarak kullanılan sensitivitesi yüksek bir belirteçtir. Dolaşımdaki PCT düzeyindeki artış, enfeksiyon başlangıcından itibaren iki saat içinde olmaktadır ve CRP deki artıştan daha öncedir. Prokalsitoninin, yenidoğan sepsisinde tarama testi ve hatta tanı kriteri olabileceği yönünde çalışmalar mevcuttur (2,4,5). Bu çalışmadaki amacımız, yenidoğan sepsisinin erken tanısı ve takibi açısından CRP ile prokalsitoninin incelenmesi ve karşılaştırılması idi. 5

6 GENEL BİLGİLER Enfeksiyon, normalde steril olan vücut dokuları, sıvıları veya vücut boşluklarının patojenik veya patojenik olması mümkün organizmalarca invazyonu ile gelişen patolojik bir süreçtir (6). Sepsis konağın enfeksiyona verdiği sistemik enflamatuar yanıttır. Ağır sepsiste tek bir organda disfonksiyon ve hipotansiyon mevcuttur. Septik şok; ağır sepsis ile birlikte sıvı tedavisi ve inotropik tedavi gerektiren hipotansiyon varlığını tanımlar. Tam destekleyici tedaviye rağmen birden fazla organda yetmezlik gelişmesi multiorgan disfonksiyonu sendromudur (2,6). Yenidoğan sepsisi ise yaşamın ilk 28 gününde ortaya çıkan ve genellikle pozitif kan kültürü ile karakterize sistemik bir enfeksiyondur (7). Mortalitesi yüksek olmakla beraber, sağ kalan yenidoğanlarda merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu, septik şok veya hipoksemiye bağlı nörolojik sekeller görülebilir (8). EPİDEMİYOLOJİ Yenidoğan sepsisi insidansı 1000 canlı doğumda 1-5 arasında değişirken prematüre bebeklerde 1000 canlı doğumda 26 lara kadar çıkmaktadır (9). Sepsis insidansı gebelik yaşı ile ters orantılıdır. Çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde bu oran % 30 lara çıkabilir (10). Sepsis mortalitesi oranı enfeksiyon etkenine göre değişmektedir. Bu oran gram-negatif bakteriler ve fungal enfeksiyonlarda %30 ların üstüne çıkarken, grampozitif bakterilerin neden olduğu sepsiste % 10 lar civarındadır (11). Herhangi bir risk faktörü bulunmayan miadında doğmuş yenidoğanlarda erken yenidoğan sepsisi hemen hemen olanaksızdır (13). Perinatal enfeksiyon için birçok risk faktörü tanımlanmıştır. Yenidoğan sepsisinde tanı koymak oldukça zor olduğundan bu risk faktörlerinin önceden belirlenmesi tanıya yaklaşımda önem kazanır (8,12). Bu risk faktörleri maternal(obstetrik) ve neonatal olarak iki ana başlık altında sınıflandırılabilir. A) MATERNAL RİSK FAKTÖRLERİ 1)Erken membran rüptürü (EMR) : Erken membran rüptürü, fetal zarların doğumun başlamasından en az bir saat önce yırtılması ve amnion sıvısının dış ortama akmasıdır. Böylece fetus ve dış ortam arasındaki bariyer ortadan kalkar (17,18). Membranların açılmasından doğuma kadar geçen sürenin 24 saatten (hatta 18 saatten) daha uzun olması neonatal sepsis için risk oluşturur(19). Yenidoğanda enfeksiyon riski EMR de % 1, 6

7 prematüre yenidoğanda EMR varlığında % 4-6 a, korioamnionitte % 10 civarına çıkmaktadır (4,20). 2)Korioamnionit : Korioamnionitin klinik tanısı, annede 38 C ve üzeri ateş varlığında fetal taşikardi, uterin hassasiyet, kötü kokulu vajinal akıntı, maternal lökositoz bulgularının en az ikisinin mevcudiyeti ile konulur (11,19). Korioamnionit varlığında kanıtlanmış neonatal sepsis insidansı %3-8'dir (4). Koriamnionit nedeni olan mikroorganizmalar aerobik ve anaerobik streptokoklar, aerobik gram negatif koliform bakteriler, bacteriodes ve fusobacterium türü anaeroplardır (21). 3)Annenin GBS ile kolonizasyonu : ABD de gebe kadınların %15-40 ında vajinal, rektal veya rektovajinal GBS kolonizasyonu olduğu bildirilmiştir (1,22). Ülkemizde yapılan çalışmalarda GBS kolonizasyonu oranı % 2-7 arasında bulunmuştur (23,24). GBS ile kolonize annelerde önerilen intrapartum kemoprofilaksi ( ampisilin veya penisilin) GBS sepsis riskini dramatik olarak azaltır. İntrapartum profilaksinin geç başlangıçlı GBS sepsisini önleyici etkisi yoktur. GBS ile maternal kolonizasyon sepsis riskini % 1 arttırırken buna prematürite, maternal ateş, EMR, korioamnionit eklenmesi bu riski oldukça arttırır (1,3,4,6). 4)Maternal ateş : Sepsis riski maternal ateş 37,5 C üzerinde olduğunda 4 kat artarken 38 C üzerine çıktığında 10 kat artmaktadır (4). Doğumdan önce veya sonra 24 saat içinde annede ateş olması sıklıkla erken neonatal sepsise neden olan GBS veya Escherichia coli (E. coli) gibi patojenlere bağlı korioamnionit, bakteriyemi veya endometritin habercisi olabilir (3,22). 5)Annede idrar yolu enfeksiyonu ve asemptomatik bakteriüri : Annede idrar yolu enfeksiyonu prematüre doğum ve / veya korioamnionit riskini artırarak neonatal sepsis riskini arttırır (25). Annenin düşük sosyoekonomik düzeyi, prematüre doğumu ve intrauterin gelişme geriliğini arttırarak; asemptomatik bakteriüri ise prematüre doğum olasılığını arttırarak yenidoğanda sepsis ve enfeksiyon riskini yükseltir (26). Siyah ırktan annelerin bebeklerinde sepsis olasılığı, Asya kökenli annelerinkinden daha düşüktür (19,26). Bunların dışında cinsel yolla bulaşan hastalıkların bulunması, gebelik öncesi var olan kronik hastalıklar, genital sistem anomalileri, malnutrisyon, annede preeklampsi, HELLP sendromu, hipertansiyon, polihidroamnios, çoğul gebelik maternal risk faktörleri arasındadır (27). 7

8 B) NEONATAL RİSK FAKTÖRLERİ 1)Prematürite ve düşük doğum ağırlığı : Prematürite, erken başlangıçlı sepsis riskini artıran ana faktördür. Gebelik yaşları 37 haftanın altında olan bebeklerde erken neonatal sepsis riski term bebeklere göre kez artmıştır. Bu durum, kısmen transplasental olarak anneden bebeğe geçen IgG yapısındaki antikorların azlığı ve bebeğin immatür immün sistemi ile ilişkilidir. Ayrıca bir enfeksiyonun prematüre doğumu tetiklemesi de söz konusu olabilir gr ın altındaki bebeklerde term bebeklere kıyasla erken sepsis 25 kat daha fazla görülür ve mortalitesi de 4 kat fazladır.(3,4,22). Yenidoğan sepsisi olan bebeklerde yapılan bir çalışmada doğum kilosu 1500 gr ın altındaki bebeklerde sepsise bağlı mortalitenin, doğum tartısı gr arasında olanlara göre iki kat, doğum tartısı 2500 gr üzerinde olanlardan yedi kat fazla olduğu bildirilmektedir (26). 2) İntrapartum ve postpartum yapılan girişim ve uygulamalar : Biberonla beslenmenin enfeksiyon için predispozan faktör olduğu gösterilmiştir. Endüstriyel süt formüllerinde, anne sütünde bulunan ve gram-negatif enterik basillere karşı lokal gastrointestinal koruyucu etkisi olan bakteriyel aglütininler ve demir bağlayıcı protein bulunmaz. Anne sütü ayrıca immünolojik korumada rol oynayan immünglobülinler, makrofajlar ve lenfositler içerir (19,26). Daha önceden antibiyotik kullanmış olmak, hastanede uzun kalış süresi, yoğun bakımda bir hemşirenin çok sayıda bebek bakması, endotrakeal tüp, intravasküler kateter uygulaması, ventriküloperitoneal şant gibi araçların kullanılması, kontamine parenteral sıvılar, lipid emülsiyonları da enfeksiyon riskini arttırır (11,13,19). 3)Cinsiyet : Term erkek bebeklerin sepsis insidansı, term kız bebeklerden iki kat daha fazladır (4,22). Fakat bu fark düşük doğum ağırlıklı bebeklerde bu denli belirgin değildir. Term erkek yenidoğanlarda daha sık sepsis görülmesinin nedeni çok açık olmamakla beraber X e bağlı immünregülatör genlerle ilgili olabileceği kaydedilmiştir (13,19). 4)Diğer nedenler : Metabolik hastalıklarda enfeksiyon gelişme riski yüksektir. Galaktozemili yenidoğanlarda bozulmuş nötrofil fonksiyonu gram-negatif sepsisine (Escherichia coli) zemin hazırlar (13,19). Meningomyelosel gibi konjenital malformasyonlarda deri bütünlüğü ortadan kalktığı için, asplenide ise opsonizasyon fonksiyonu azaldığı için sepsis ve menenjit riski artar. Yenidoğana uygulanan steroid veya demir tedavisi, konjenital immün yetmezlikler, obstrüktif üropati gibi durumlar da yenidoğanda sepsise eğilim yaratır (13,28). 8

9 SINIFLANDIRMA Klasik olarak bulguların ortaya çıkış zamanına göre neonatal sepsis ikiye ayrılmaktadır. Erken başlangıçlı sepsis yaşamın 7.gününden önce, geç başlangıçlı sepsis yaşamın 7-30 günleri arasında ortaya çıkan sepsistir (2,3,11). Bu klasik tanımlamaya karşı bazı kaynaklarda yaşamın 3, 4 veya 5.gününde ortaya çıkan sepsis erken başlangıçlı sepsis olarak adlandırılmaktadır (1,4,6,11,14,16). Günümüzde neonatal sepsisin üçüncü kategorisi olarak çok geç başlangıçlı sepsis terimi de kullanılmaktadır. Çok geç sepsis 30.günden taburculuğa kadar geçen süre içinde gelişen sepsistir (3,15). 1) Erken başlangıçlı sepsis : Erken başlangıçlı sepsiste maternal obstetrik komplikasyonlar ve prematürelik başlıca risk faktörleridir. Erken membran rüptürü, koryoamnionit, doğum esnasında ve öncesinde annede mevcut olan enfeksiyonlar, septik ve travmatik doğum, prematürite ve düşük doğum ağırlığı sebep olan önemli nedenlerdendir. Çeşitli patojen mikroorganizmalar ve vajina florası membranların rüptürü ile beraber, fetüs ve amnion sıvısına geçer (28,29). Patojen genellikle doğum kanalından kazanılır ve multisistemik tutulum görülür. Erken başlangıçlı sepsiste klinik bulgu ve semptomlar genellikle yaşamın ilk 48 saati içerisinde görülür. Erken neonatal sepsise en sık neden olan patojenler sırasıyla GBS ve E. coli'dir. Grup A, C ve G streptokoklar, Streptococcus viridans, enterokoklar, Streptococcus pneumoniae, tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae daha az sıklıkta görülen etken mikroorganizmalardır. Erken neonatal sepsise yol açan etkenler arasında Listeria monocytogenes'in nadir görüldüğü bildirilmektedir. Erken başlangıçlı neonatal sepsiste vaka fatalite hızı %10-20'dir (3,4,11,22,26). 2) Geç başlangıçlı sepsis : Geç başlangıçlı sepsiste maternal obstetrik komplikasyonlar nadirdir, bebeklerin çoğu matürdür. Mikroorganizma doğum kanalından, hastaneden veya toplumdan kazanılabilir. Erken başlangıçlı sepsise göre obstetrik komplikasyonlarla ilişki daha azdır. Multisistemik veya fokal tutulum görülebilir. Koagülaz negatif stafilokoklar son 20 yıldır geç neonatal sepsisin en sık görülen ana etkeni haline gelmiştir. Bu durum gebelik yaşları ve doğum ağırlıkları düşük riskli popülasyonun ve bunları yaşatmak için uygulanan invazif işlemlerin artmasına bağlanmaktadır. Staphylococcus aureus'un da geç neonatal sepsisin önemli bir etkeni olmaya devam ettiği günümüzde stafilokoklardaki metisilin direnci giderek önem kazanmaktadır. Enterokoklar da geç neonatal sepsisin başlıca etkenlerindendir. Geç neonatal sepsise yol açan GBS'lar doğum sırasında vertikal olarak 9

10 alınabilecekleri gibi hastanede el teması ile de bulaşabilir. Gram negatif organizmalar, geç neonatal sepsisin nedeni olarak geçmişe göre daha az görülmektedir. Bunlar arasında en sık rastlananlar Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas ve Serratia türleri olup çoklu antibiyotik direnci gösterebilirler ve kural olarak hastanede kazanılırlar. Fungal enfeksiyonlar, özellikle Candida ve Aspergillus'a bağlı olanlar servislerde geç enfeksiyonlarda patojen olarak giderek daha sık görülmektedir. Geç başlangıçlı sepsiste vaka fatalite hızı %5-10'dur (3,11,14,15). Nozokomiyal enfeksiyonlar önlendiğinde geç başlangıçlı sepsis azalması beklenir. Nozokomiyal enfeksiyonların önlenmesi için el yıkama kurallarının uygulanması, bebeğin erken beslenmesi, dikkatli cilt bakımı verilmesi, damar girişimlerinin azaltılması, kateterizasyon ve ventilasyon sürelerinin mümkün olduğunca azaltılması gerekir (30). 3) Çok geç başlangıçlı sepsis : Çok geç sepsisli bebekler genellikle prematüre ve ileri derecede düşük doğum ağırlıklı olup, doğumdan sonra haftalarca hastanede izlenip tedavi edilmişler bebeklerdir. Enfeksiyon hastaneden veya nadiren toplumdan kazanılır. Multisistemik veya fokal tutulum görülebilir Çok geç başlangıçlı sepsiste fatalite %5'in altındadır. Genellikle etkenler koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) ve kandida türleridir (3,11,12). Başlangıç zamanına göre yenidoğan sepsisinin sınıflandırılması, Tablo 1 de görülmektedir. Tablo 1: Ortaya çıkış zamanına göre yenidoğan sepsisinin sınıflandırılması Özellik veözellikleri Erken sepsis Geç sepsis Çok geç sepsis Başlangıç Yenidoğan sepsis insidansı 7.günden önce 1000 canlı doğumda 7-30.günlerde 1-5 arasında 30.günden değişirken sonra bu oran prematüre bebeklerde 1000 canlı doğumda 26 lara kadar çıkmaktadır (9). Sepsis insidansı gebelik yaşı ile ters orantılıdır. Çok Gebelik süresi %25 i < 37. hafta sıklıkla matür sıklıkla < 30. hafta düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde bu oran % 30 lara Risk faktörleri maternal, intrapartum sıklıkla yok prematürelik komplikasyonlar sık Etkenin kaynağı doğum kanalı doğum kanalı. nozokomiyal, nozokomiyal, toplum toplum Sık görülen bulgular multisistemik multisistemik veya multisistemik veya (nonspesifik bulgular) fokal fokal 10

11 ETYOLOJİ Yenidoğanda sepsise neden olan etkenler, hastanın yaşı, enfeksiyonun anneden, toplumdan veya hastaneden kazanılmış olması, yenidoğanın immün durumu ve altta yatan hastalığa göre değişiklik gösterir. Erken neonatal sepsise en sık neden olan patojenler GBS ve E. coli'dir. Grup A, C ve G streptokoklar, Streptococcus viridans, enterokoklar, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes daha az görülen etkenlerdir. Staphylococcus aureus, enterokok türleri, klebsiella, enterobakter türleri ve koagülaz negatif stafilokoklar erken sepsisin nadir etkenlerindendir (1,3,4,16). Ülkemizde yapılan çalışmalar gelişmiş ülkelerde rapor edilenin aksine erken sepsiste GBS'lerin en sık görülen patojenler arasında yer almadığını, Klebsiella türleri ve Staphylococcus epidermidis'in sık görüldüğünü göstermektedir (31). Koagülaz negatif stafilokoklar geç neonatal sepsisin en sık görülen etkenidir (3,14). Bunun nedeni gebelik yaşları ve doğum ağırlıkları düşük riskli popülasyonun ve bunları yaşatmak için uygulanan invazif işlemlerin artmasıdır (14,15,30). S. aureus ve enterokoklar da geç sepsisin başlıca etkenlerindendir. Gram negatif bakteriler, GBS'ler, L. monocytogenes, kandida ve aspergillus geç sepsise neden olabilir (1,4). Ülkemizde yapılan çalışmalar da geç sepsiste en sık izole edilen patojenin koagülaz negatif stafilokoklar olduğunu göstermektedir (31,32). Yenidoğan sepsisine yol açabilen mikroorganizmalar Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2: Yenidoğan sepsisine yol açabilen mikroorganizmalar Gram-pozitif aerobik bakteriler Staphylococcus aureus Koagülaz-negatif stafilokoklar B grubu streptokoklar C, A, G, D grubu streptokoklar Streptococcus viridans Streptococcus pneumiae Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Anaerob bakteriler Bacteroides fragilis Clostridium perfringens Clostridium septicum Clostridium sordelli Gram-negatif aerobik bakteriler E. coli Klebsiella türleri Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Salmonella türleri Citrobakter türleri Gardnerella vaginalis Proteus türleri Serratia türleri Shigella Diğer Borrelia burgdorferi Mantarlar( candida, aspergillus) Virüsler 11

12 Grup B streptokoklar (GBS) erken sepsis olgularının çoğundan sorumludur. Gelişmiş ülkelerde GBS enfeksiyonları için profilaktik antibiyotik kullanımı sonrası özellikle düşük doğum ağırlıklı bebeklerde erken sepsis insidansı azalmıştır (33). GBS (Streptococcus agalactica) deri, boğaz, dışkı, idrar, serviks, vagina gibi vücudun değişik bölgelerinden izole edilebilirler. Koyun eritrositli ortamda dar bir beta hemoliz yapan, kapsüllü, gram pozitif fakültatif diplokoklardır. Kapsül polisakkarit antijenlerine göre; tip 1a, 1b, 1c, 2, 3, 4, 5, 6 ve tiplendirilemeyen GBS türleri vardır. Polisakkarit antijenlerine ek olarak yüzeyel protein antijenleri de patojeniteyi arttırır. En sık sepsis etkeni türleri tip 1,2,3 tür. Başka klinik komplikasyonlar olmadan sadece annenin GBS ile kolonizasyonu % 1-5 oranında yenidoğanda sepsis riskine neden olur. Annedeki yoğun kolonizasyon ile bebekte invazif erken hastalık gelişme riski artar (33,34). Annenin genitoüriner sisteminde bulunan patojenik bakteri intrapartum veya neonatal dönemin hemen başında vertikal bulaşla bebeği kolonize eder. Hamile kadınların %5-40 ının genital ve/veya alt gastrointestinal kanalından alınan örneklerden GBS izole edilebilir. Bu kolonize kadınlardan doğan bebeklerde vertikal bulaşma oranı %20-70 arasında değişir. Yoğun bir şekilde kolonize olmuş bebeklerde erken ve geç hastalık riski de artmıştır (35). Escherichia coli dış ortamda yaygın olarak bulunan, normal bağırsak florasının en önemli elemanlarından olup yenidoğanda bakteriyemi ve sepsisin en önemli nedenlerindendir. E.coli basilleri enterobacteriaceae ailesinden gram negatif fakültatif anaerob mikroorganizmalardır (36). Gram (-) enterik basiller arasında E.coli son 60 yılda en sık rastlanan etkendir (19). Koliform bakteriler annenin doğum kanalında mevcuttur ve birçok yenidoğan bu bakterilerle kolonize olur. Oldukça kompleks antijenik bir yapıya sahip olan E.coli, birçok değişik tipte somatik(o), flagellar(h) ve kapsül antijenine (K) sahiptir. K1 kapsül polisakkarit kapsül antijeni içeren E.coli sepsisli yenidoğanlarda sık izole edilmiş ve özellikle neonatal menenjit etkeni olarak (menenjitli yenidoğanlardan izole edilen E.coli suşlarının %75-85 inde ortaya çıkmıştır (37). Listeria monocytogenes aerop ve fakültatif anaerop, spor oluşturmayan μm uzunluğunda gram-pozitif bir basildir. İnsanda bulunan ve hastalığa yol açan sadece L.monocytogenes tir. İnfeksiyon genellikle oral yolla bulaşır. Besin kaynaklı Listeria infeksiyonlarının çoğunun özellikle iyi kaynatılmamış veya iyi pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri, çiğ meyva ve sebze, iyi pişmemiş balık, kırmızı et tüketimi ile bulaştığı bildirilmektedir (15,16). Sağlıklı erişkinlerin %5 inin dışkısından Listeria izole edilmiştir. Risk grubu olan hastalarda (yenidoğanlar, gebeler, immün yetmezlikli hastalar, malignensi hastaları) bakteri hematojen yolla vücutta pek çok yere yayılırken, santral sinir sistemine de 12

13 yerleşebilir. Özellikle L.monocytogenes hücresel immünitesi bozulan hastalarda ve yenidoğanlarda meninjit veya sepsis gibi bir çok ağır infeksiyona neden olur. Gebe kadınlarda asemptomatik vajinal ve fekal taşıyıcılık transplasental enfeksiyon veya doğum sırasındaki temas ile yenidoğanın sporadik hastalığına neden olabilir (38,39,40). Listeria monocytogenes de anneden transplasental geçişle veya asendan intrauterin enfeksiyon sonucu erken başlangıçlı yenidoğan sepsisine neden olabilir. Etken, doğum kanalından geçerken veya doğumdan sonra çevresel kaynaklardan bulaşırsa yenidoğanda geç başlangıçlı enfeksiyona yolaçabilir (11,13,19). Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri nde neonatal sepsisin en büyük nedeni gram negatif mikroorganizmalar iken, 1980 ve 1990 lardan sonra koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS) en büyük grubu oluşturmuştur (41). KNS lar cilt ve mukozaların normal florasında bulunur ve preterm yenidoğanlarda hastane kaynaklı sepsisin en büyük nedenidirler (42). Türkiye de yapılan son calısmalarda nozokomiyal sepsis etkeni olarak KNS nın ilk sıralarda yer aldığı dikkat çekmektedir. Ülkemizde Ö. İlter ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada grup B streptokoklar erken sepsiste en sık görülen etken ik iken; geç sepsiste koagülaz negatif stafilokoklar % 40 lık bir oranla etken olarak ilk sırayı almıştır (43,44). Diğer yandan, Samancı ve ark. yaptığı bir diğer çalışmada ise, erken sepsisteki en önemli etkenler stafilokoklar iken, nozokomial enfeksiyonlarda gram negatif enterik basiller ilk sırayı almıştır (45). KNS lar, başta Staphylococcus epidermidis olmak üzere son yıllarda bütün dünyada önemi artan nozokomiyal patojenlerdir. Vasküler kateter ve protez materyali varlığı KNS bakteriyemilerinde en sık saptanan risk faktörleridir. Ayrıca bu bakteriler yenidoğan ve nötropenik hastalardaki sepsislerin önde gelen nedenleri arasındadır (46). S. aureus geç sepsisin başlıca etkenleri olması yanında nadiren erken sepsis nedeni de olabilirler. Neden olduğu enfeksiyonların morbidite ve mortalitesi yüksektir. Deri lezyonları yaygın olması etkenle ilgili ipucu verir. Diğer sepsis etkenlerine göre daha az sistemik enfeksiyon yapsa da kemik, eklem, deri, göbek enfeksiyonlarının en sık nedenidir. Kemik eklem ve akciğerlere hızla yerleşip çoğalarak hızlı bir seyir gösterir (33). Gram-negatif basillerin önemi, hem erken hem geç sepsise neden olmaları itibarıyla özellikle gelişmekte olan ülkelerde gittikçe artmaktadır. Sepsise neden olan türlerin çoğu normal bağırsak florasında bulunmaktadır ve bağırsak dışı organlarda çoğalarak enfeksiyona neden olurlar. Bu türler arasında Klebsiella, pseudomonas, serratia, proteus, citrobacter ve enterobacter türleri sayılabilir. Gelişmekte olan ülkelerde de aynı etkenlere ek olarak salmonella ve shigella türleri de sepsis nedeni olmaktadır. Gram negatif 13

14 basillerle meydana gelen sepsis fulminan seyirlidir ve özellikle pretemlerde mortalitesi ve morbiditesi yüksektir (47,48). Candida enfeksiyonları, özellikle uzun süre yenidoğan yoğun bakım birimlerinde yatan erken doğmuş veya düşük doğum ağırlıklı bebeklerde görülebilen önemli hastane kökenli enfeksiyonlardan birisidir. Riskli yenidoğanlarda nadir görülmesine karşın, genellikle yaygın kandida sepsisi şeklinde seyreder ve erken tedavi edilmeyenlerde ölümle sonuçlanabilir (49,50). PATOGENEZ Sepsis, bakteri, virüs, mantar, protozoa veya riketsiya enfeksiyonlarına verilen sistemik inflamatuar bir yanıttır. Sepsis, SIRS (systemic inflammatory response syndrome) nedenlerinden biridir. Enfeksiyöz proçes ile SIRS birlikteliği sepsise işaret eder. Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) enfeksiyon dışında travma, yanık, pankreatit gibi klinik durumlara da bağlı olabilir. Sistemik inflamatuar yanıt sendromu, aşağıda belirtilen kriterlerden en az ikisinin bulunması olarak tanımlanabilir. -Hiper veya hipotermi -Taşikardi -Takipne -Artmış veya azalmış beyaz küre sayısı (51). Sepsis erken tanınıp tedavi edilmezse, ciddi sepsise, septik şoka, çoklu organ disfonksiyonu sendromuna (MODS: multi organ dysfunction syndrome) ve ölüme yol açabilir (51). Yenidoğan sepsisin patogenezi multifaktöriyel olup, intrauterin çevre, konağa ait faktörler, çevresel faktörler ve patojene ait özellikler patogenezde rol oynar. Yenidoğanların humoral, fagositik ve hücresel immünitesindeki immatürasyon sepsise yatkınlık sağlar. Ayrıca hipoksi, asidoz ve metabolik dengesizlikler neonatal konakçı savunmasını bozar. İmmün sistemin zayıf olması, yenidoğan sepsisini kolaylaştırıcı faktörlerin başında gelir. Fagositoz fonksiyonu her safhada azalmıştır, kemotaksis yeteneği zayıftır, adhezyon, fagositoz, bakterisidal aktivite azalmıştır (11). Yenidoğanlarda kompleman aktivasyonunun klasik ve alterne yollarının fizyolojik defektleri yetersiz bakteriyel opsonizasyon nedenlerinden biridir (52). T lenfosit sayısal yetersizliği yanında, B lenfositlerin plazma hücresine dönüşümünde yetersizlik ve Ig düzeylerinde yetersizlik 14

15 mevcuttur. 32. gestasyon haftasından önce IgG nin plasental geçişi yeterli değildir. Enflamasyon ve savunma mekanizmasında rol oynayan fibronektin yenidoğanlarda düşüktür. Kemik iliği nötrofil depoları kolayca tükenerek nötropeni gelişebilir. Laktoferrin ve transferin gibi demir bağlayan antibakteriyel proteinler düşüktür. Gram negatif bakterilere karşı opsonizasyonda rol oynayan spesifik bakterisidal antikorlar IgM sınıfından olduğundan ve bu Ig ler plasentadan geçemediğinden dolayı yenidoğanlar gram negatif enfeksiyonlara yatkındır. Ayrıca metabolik dengesi daha hassas olan yenidoğanda hiper-hipoglisemi, hipoksi, asidoz enfeksiyon oluşumunu kolaylaştırır (53,54). Perinatal risk faktörlerinin bulunması, prematüre ve düşük doğum ağırlığı, erkek cinsiyet yenidoğanda iyi bilinen risk faktörlerindendir. Bunların yanında yenidoğana uygulanan invaziv girişimler (kateterler, entübasyon, elektrod, proplar vb.), geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı enfeksiyona zemin hazırlar. Yenidoğan ünitelerinde personel yetersizliği, personelin hijyen eksikliği (özellikle el temizliği) enfeksiyonu kolaylaştıran çevresel nedenlerdendir (11,13,19,33). Risk faktörlerinin varlığında mikroorganizmaların kan akımına katılımıyla bakteriyemi oluşur. Mikroorganizmalar kendi virulans özelliklerine ve konağın durumuna bağlı olarak birçok organ ve dokulara invaze olup metastatik odak oluştururlar. Bu odaklar akciğer, meninks, böbrek, dalak, kemik ve eklemlerde olabilir. Bu invazyonlar sonucunda sepsis; pnömoni, menejit, piyelonefrit, osteomiyelit ve septik artritle beraber olabilir. Yenidoğan veya fetus 4 farklı mekanizma ile enfekte olur: 1)Transplasental Enfeksiyon: Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis fetusa anne kan dolaşımından geçerek enfeksiyona yol açabilir. Bebeğin bu yolla enfekte olması enderdir (55,56). 2)Assendan yol: Annenin genital traktusunda kolonize olan mikroorganizmalar, rüptüre membranlar yoluyla asendan olarak amniyona ve fetusa ulaşarak enfeksiyona yol açabilirler. Özellikle membranların erken yırtılması veya amniyon sıvısının mekonyumla karışması söz konusu ise bu yol önem kazanır (57,58). 3)Doğum sırasında ve doğum kanalından geçerken enfeksiyon: Doğum sırasında deri, mukoza, konjunktiva, nazofarenks, orofarenks kolonize olur. Organizmanın çoğalmasını izleyerek üst solunum yolu veya diğer odaklardan kana invazyonu gerçekleşir. Bakteriyeminin ardından enfeksiyonun metastatik odakları ortaya çıkar ve merkezi sinir sistemi, akciğer, dalak, böbrek, kemik gibi organ tutulumu gerçekleşir (56). 15

16 4)Postnatal Enfeksiyon: Doğumdan sonra hastane veya ev koşullarında göbek, deri ve mukozalardan sistemik dolaşıma geçen bakteriler septisemi oluşturabilir (56). KLİNİK BULGULAR Yenidoğan sepsisinde semptom ve bulgular genellikle nonspesifiktir. Sepsis bulguları çok değişken olabilir. İyi gitmekte olan bir yenidoğanda saptanan anormal bir bulgu sepsis belirtisi olabilir. Bazen bir sisteme özgü bulgular görülebilirken sıklıkla multisistemik bulgular tabloya hakim olur. Sepsis; kalp hastalıkları, gastrointestinal sistem hastalıkları, hematolojik, metabolik, nörolojik ve respiratuar hastalıklarla sıklıkla karışır (3,4). Yenidoğanın aktivitesinin azalması, genel durum bozukluğu ve iyi emmeme ilk fark edilen bulgulardandır. En sık görülen bulgular ise letarji, vücut ısısı dengesizliği, abdominal distansiyon olup, apne, konvülziyon, hipotansiyon ve şok tehlikeli bulgularındandır (59). Isı değişiklikleri : Çevresel etkiler ve ateşi olan bir anneden doğan bebekteki ilk 1-2 saat içindeki ateş dışlandıktan sonra, ateşin < 36 C veya > 37.8 C olarak bir saatten fazla devam etmesi, aksi kanıtlanana kadar enfeksiyon lehine düşünülmelidir. Term bebeklerde ateşe daha sık rastlanırken, pretermler genelde hipotermiye daha yatkındırlar (33). Kardiopulmoner bulgular : Taşikardi veya bradikardi, hipotansiyon, periferik dolaşım bozukluğu, kapiller dolum zamanında uzama (>3 sn), aritmiler ve hipotansiyon (genelde geç ortaya çıkar), şok görülebilir. Respiratuvar distress, septik yenidoğanların %90 ında görülen en önemli semptomdur. Apne, taşipne veya oksijen ihtiyacında artmadan mekanik ventilasyon gerektirecek kadar ağır RDS bulguları olabilir. İlk 24 saatte veya özellikle 1. haftadan sonra ortaya çıkan apnede sepsis düşünülmelidir. Çekilmeler, burun kanadı solunumu ve inlemeler de sepsise işaret edebilir (8,12,13). Gastrointestinal sistem bulguları : Batın distansiyonu, emmede zayıflık, gastrik residü, gaitada gizli kan, kusma, ishal, ileus bulunabilir. Hepatomegali genelde intrauterin başlayan sepsislerde görülen bir bulgudur. Hem eritrosit yıkımına hem de bakteriyel endotoksinlere bağlı karaciğer disfonksiyonundan kaynaklanan direkt ve indirekt hiperbilirubinemi görülebilir (13). Santral sinir sistemi bulguları : Letarji, tiz sesle ağlama, konvülziyon irritabilite, hipo veya hipertoni, huzursuzluk, fontanel bombeliği, tremor, hiporefleksi gibi bulgular saptanabilir. Deri bulguları : Siyanoz, cutis marmaratus, solukluk, peteşi, purpura, skleroz ve açıklanamayan sarılık gibi bulgular ortaya çıkabilir. Deri üzerinde abse, sellülit, impetigo, 16

17 omfalit veya granülom gibi lezyonlar bulunabilir. Derideki sklerem ise tehlikeli bir bulgudur (9,11,13). Metabolik bulgular : Metabolik asidoz, kan glukozu regülasyonu bozukluğu (hiper-hipoglisemi) atakları görülebilir. Ayrıca artrit veya osteomyelit gelişenlerde ilk bulgu, ilgili ekstremiteyi hareket ettirememe veya hareket esnasında ağlama olabilir (13,33). Başlangıç döneminde genelde bir sisteme ait ve sınırlı semptomlar görülürken daha geç dönemlerde kardiak, respiratuar, renal yetmezlik, pulmoner hipertansiyon, şok, karaciğer disfonksiyonu, serebral ödem ve tromboz, adrenal hemoraji ve/veya yetmezliği, kemik iliği disfonksiyonu (anemi, trombositopeni, nötropeni) ve yaygın damar içi pıhtılaşma tablosu görülebilir. Yenidoğan sepsisinde görülen klinik bulgular Tablo 3 de özetlenmiştir. Tablo 3: Yenidoğan sepsisinde klinik bulgular GENEL BULGULAR genel durum bozukluğu, soluk görünüm, ısı düzensizliği, hipotermi, ateş, ödem, hipoaktivite, beslenme güçlüğü KARDİOVASKÜLER bradikardi/taşikardi hipotansiyon siyanoz HEMATOLOJİK sarılık splenomegali peteşi, purpura, kanama METABOLİK metabolik asidoz, hiperglisemi hipoglisemi SOLUNUM SİSTEMİ apne, dispne hırıltı, burun kanadı solunumu retraksiyonlar, taşipne GASTROİNTESTİNAL SİSTEM diyare, hemotokezya abdominal distansiyon kusma, hiperbiluribinemi hepatomegali,gastrik rezidü MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ huzursuzluk / letarji, tremor, konvülziyon, zayıf spontan hareketler, düzensiz solunum fontanel kabarıklığı, tiz ağlama, hipo-hipertoni DERİ BULGULARI solukluk, abse sklerama, selülit cutis marmoratus, omfalit hiperemi, peteşi, impetigo 17

18 TANI Yenidoğanda sepsis için optimal tanı stratejilerinin tanımlanması zordur. Yenidoğan sepsisinde vaka atlanmaması ve erken tanı konulması hem bebeğin yaşatılması hem de sekellerin önlenmesi açısından önemlidir. Yenidoğanın sepsis açısından araştırılma ve tedavisine klinik bulgu ve semptomlara dayalı olarak karar verilir (2,4). Sadece klinik bulgulara dayanarak sepsis tanısını koymak oldukça zor olduğu için çeşitli laboratuar yöntemleri geliştirilmiştir. Sepsis tanısı için yapılması gereken, klinik ve laboratuar bulgularını birlikte değerlendirilerek karar vermektir. Maternal ve fetal risk faktörleri ile ya da klinik olarak enfeksiyon düşündüren bir yenidoğanda sepsisin kesin tanısını koyan en spesifik metod bakterinin santral bir vücut sıvısından izolasyonudur. Kesin tanı için bakteriler kan, beyin omurilik sıvısı (BOS), idrar, periton, plevra, eklem boşluğu veya orta kulak sıvıları yanında kemik iliği, karaciğer, dalak gibi dokulardan izole edilebilir. Teşhis için kullanılan testlerin hiç birisi özgün, duyarlı ve güvenilir değildir (29). Bu yüzden sepsis tanısında kullanmak üzere bir takım klinik ve laboratuar bulgularının kombine olarak kullanıldığı skorlama sistemleri mevcuttur. Bu sistemlerden biri, özellikle riskli bebekler için kullanılan EMR li yenidoğanlarda sepsis skorlamasıdır. Bu skorlama sistemine göre 3 ve üzerinde puan alan bebekler sepsis kabul edilerek tedavi başlanır (60,61) (Tablo 4). Tablo 4:EMR li bebeklerde skorlama (60) PUAN Gebelik haftası > 37 hafta hafta < 34 hasta APGAR skoru > < 5 Annede korioamnionit veya bebekte midede yok Var lökosit 1 gün 2 gün EMR süresi * * Rüptür sonrası geçen hergün için 1 puan verilir. - Toplam puan 3 ve üzeri ise tam kan sayımı, periferik yayma yapılır, CRP, kan kültürü alınır - Erken sepsis tedavisi başlanır. - Antibiyotik başlanan bebeklerde 6. saatte akciğer grafisi çekilir. - Ampirik başlanan antibiyotiğe 2-3 gün devam edilir ve daha sonra tekrar değerlendirilir. 18

19 Şüpheli sepsis olgularına klinik yaklaşım sağlayan bir diğer yöntem de Töllner sepsis skorlama sistemi dir. Bu skorlama sistemine göre; 5 puan altı (0-4) sepsis şüphesi olmayan yenidoğanları, 5-10 puan sepsis şüphesini, 10 puan üzeri ise olası sepsise işaret eder (62) (Tablo 5). Tablo 5: Töllner sepsis skorlama sistemi (62) PUAN Deri renginde değişiklik yok orta belirgin * Periferik dolaşım bozukluğu yok bozuk belirgin Hipotoni yok orta belirgin Bradikardi yok var Apne yok var Respiratuar distress yok var Hepatomegali yok > 4cm GİS bulgusu yok var Lökosit sayısı yok lökositoz lökopeni Sola kayma yok orta belirgin Trombositopeni yok var Metabolik asidoz normal >7.2 < 7.2 * 4 puan verilir. Sepsisten şüphelenilen bir bebekte spesifik tanı testleri bir patojenin vücut sıvılarında varlığını göstermek, nonspesifik sepsis tarama testleri ise enfeksiyon riskini değerlendirmek için kullanılır (4). Sepsis tanısı için kullanılan tanısal testlerin güvenilirliğinin sınırlı olması ve hızlı sonuç vermemeleri nedeniyle tedavi başlanması klinik tabloya göre yapılmalıdır. Ancak klinik şüphe olmasa da pozitif test sonuçları tedaviye başlanmasını gerektirir. Bu yüzden ideal tarama testin negatif prediktif değeri ve pozitif prediktif değeri yüksek olmalıdır. Fakat her tarama testi için bunu söylemek mümkün değildir. En spesifik tanısal test olan kan kültürü bile birçok yanlış negatif sonuç nedeniyle altın-standart test olma özelliğini kaybetmiştir (4). Kan kültüründe mikroorganizma her zaman izole edilemeyebilir. Bu yüzdendir ki ; ABD Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından, kültürü negatif yada kan kültürü olmayan, sepsis kliniği bulunan yenidoğanlara klinik sepsis tanımlaması yapılmıştır (63). 19

20 SPESİFİK TANISAL TESTLER 1)Kan kültürü : Genel kabul gören görüşe göre neonatal sepsis tanısında altın standart bir veya daha fazla kan kültüründe patojenin izole edilmesidir (3). Birden fazla kan kültürü alınması kontaminasyona bağlı üremeleri dışlamak için yararlıdır. Bunun yanında aralıklı bakteriyemi ve dolaşımda yoğunluğu az bakteri varlığında, kan kültürü alınırken yetersiz miktarda kan alınması durumunda, kanın kültürde dilüe olması ve anneye intrapartum dönemde antibiyotik tedavisi verilmesi durumunda farklı yerlerden birden fazla kan kültür alınması önerilmektedir (36,37). İdeal olarak bir kan kültürü, antiseptik solüsyonla tamamen silinerek temizlenmiş ve kurumaya bırakılmış bir periferik venden alınmalıdır. Bu amaçla, alkol ile klorheksidin veya iyodin içeren solüsyonlar kullanılmalıdır. Yenidoğan bebeklerde kültür için optimum kan hacmi ml'dir. Ancak bu miktarı 1-2 ml ye çıkarmak pozitif kan kültürü şansını arttırır. Yenidoğan bebeklerden alınan kan kültürlerinde üremelerin %90'dan fazlası 48 saat sonunda saptanır. Listeria monocytogenes, Haemophilus influenza ve mantarlar için bu süre biraz uzayabilir. Bu yüzden erken başlangıçlı yenidoğan sepsisi patojenleri modern kültür sistemleri ile ilk 48 saat içerisinde saptanabilirse de kültür vasatlarında üreme olup olmadığı bir hafta takip edilmelidir. Yenidoğanlarda kan kültürünün sepsis için sensitivitesi en iyi şartlarda %50-80'dir. Sadece bir kez kan kültürü alındığında enfekte bebeklerin %10-15'inde etken üretilemez. Bu nedenlerle yenidoğan sepsisinde pozitif kan kültürü tanı koydurur ancak negatif kan kültürü sepsis tanısını ekarte ettirmez. İlk saatte olan üreme hemen daima anlamlıdır. Fakat mikst üreme, alışkın olunmayan bir mikroorganizma üremesi, klinikle uygun olmayan üreme ve inkübasyondan sonraki ilk 72 saatte olmayan üreme şüpheyle karşılanmalıdır (3,4,22,33). 2)BOS (Beyin omurilik sıvısı) incelenmesi ve kültürü : Genel olarak sepsisli yenidoğan bebeklerin %20-25'inde sepsise menenjit eşlik eder. Bu nedenle erken, geç veya çok geç başlangıçlı yenidoğan sepsisinden şüphelenilen tüm bebeklere (kan kültürü pozitif olsun veya olmasın) LP (lomber ponksiyon) yapılıp, BOS incelenmesi ve kültürü yapılması tartışmalıdır. Bunun için lomber ponksiyon, kan kültürü pozitif, sepsis kliniği olan ve/ veya menenjit bulguları (letarji, konvülziyon, apne, fontanel bombeliği, hipo-hipertoni) olanlara yapılmalıdır (3,4,9). BOS ta hücre sayımı, hücre tipi tayini, biyokimyasal incelemeler, gram ve Wright boyama yapılır, kültür alınır. BOS ta polimorfonükleer hücre sayısı 30/mm³ ten fazla ise kuvvetle muhtemel menenjit lehinedir. BOS proteinin üst sınırı termlerde mg/dl, pretermlerde 370 mg/dl dir. Bu düzeyler menenjitte genellikle yükselir. BOS glukozunun 20

21 düzeyi, kan glukozunun % 50 veya fazlası oranda olmalıdır. Bu oran kan glukozunun %30 undan aşağı olduğu durumda bakteriyel menenjitle uyumludur (64). Hızlı sonuç veren testlerin (BOS ta gram boyama ile bakteri veya lateks aglütinasyon testi ile antijen aranması) duyarlılıkları düşüktür ve bir kısmı antibiyotik kullanımından etkilenir. Enflamatuvar sitokinlerden TNF-alfa ve IL-6 nın BOS taki düzeyleri (özellikle IL-6) erken tanıya oldukça yardımcı olmasına rağmen daha çok araştırma gerektirmektedir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile BOS ta antijen aranması erken tanıya yardımcı olur fakat pahalı bir yöntemdir (33,65,66,67). Beyin omurilik sıvısının kültürü menenjit tanısında güvenilirdir. Kültür 72 saat içinde sonuçlanır. Ancak kültür-negatif menenjit ; antibiyotik alanlarda, beyin absesinde veya Mycobacterium hominis, U. Urealyticum gibi atipik etken varlığında ve virüs (enterovirus, HSV) enfeksiyonlarında görülebilir (4,11). 3)İdrar kültürü : İdrar kültürü, çoğunlukla geç sepsis araştırılmasında kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalar yasamın ilk 24 saatindeki sepsis araştırılmasında pek yararının olmadığı gösterilmiştir. Fakat daha sonraki günlerde yapılan sepsis araştırılmasında kan kültürü ile korele olarak, yüksek oranda pozitif bulunmuştur. Torba ile alınan idrar kontaminasyona açık olduğu için sonuçlarına fazla güvenilmemelidir. Uygun şartlarda kateter veya suprapubik aspirasyonla alınmış idrarlarda ise lökositlerin ve bakterilerin görülmesi üriner enfeksiyon olarak kabul edilmelidir. Bu şekilde alınmış idrarda yanlış pozitif kültür riski de azalır. Ancak yaşamın ilk 72 saatinde idrar miktarı az ve bu dönemde idrar yollarına bakterilerin hematojen yayılımı seyrek olduğu için erken başlangıçlı sepsis tanısında değerli bir parametre değildir (68,69). 4)Diğer kültürler : Yaşamın ilk 12 saati içerisinde alınan trakeal aspirasyon kültürlerinin yararlı olduğu bildirilmiştir. Sepsisten şüphelenilen ve pnömoni veya solunum yetmezliği nedeniyle entübasyon ve ventilasyon gereken bebeklerde trakeal aspirat kültürleri alınması tanı şansını arttırır. Deri ve yumuşak dokulardaki enfeksiyon odaklarından sürüntü kültürü veya biyopsi alınabilir. Eklem enfeksiyonu şüphesi varsa eklem aspirasyonu yapılabilir. Doğumdan hemen sonra alınan mide aspirat kültürleri amnion sıvısının enfeksiyonunu gösterse de yenidoğan sepsisini göstermez. Dış kulak yolu ve göbek çevresinden alınan kültürlerde üreme olması ise ancak anne kaynaklı enfeksiyonu düşündürür (4,11,13). Yaygın fatal enfeksiyon varlığına rağmen hemokültürde üreme olmayabilir. Literatürde bildirilen değişik çalışmalarda postmortem kültür ve otopsilerde sepsis olduğu 21

22 kanıtlanan hastaların premortem kan kültürlerindeki üreme oranının %81-82 olduğu bildirilmiştir (70). 5)Antijen saptama testleri : Vücut sıvılarında bakteri hücre duvarı veya kapsüler karbonhidrat antijenlerini gösterilmesini sağlar. Bu amaçla counter immünoelektroforez ve lateks aglütinasyon testleri kullanılır. Kan, idrar ve BOS daki bakteriyel antijenler bu yöntemlerle saptanabilir. GBS ların neden olduğu enfeksiyonların tanısı için idrar lateks partikül aglütinasyon testi hızlı, ucuz ve kolay bir testtir. Bu testin sensitivitesinin %67, pozitif prediktif değerinin ise % 56 olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle bu test tanımlayıcı bir diagnostik test olma kriterlerini karşılayamamaktadır (71). GBS antijeni saptama dışında yenidoğan pratiğinde kullanımları sınırlıdır. Kan kültürü kadar duyarlı olmamaları ve yanlış pozitif sonuçlara neden olabilmeleri sebebiyle de fazla kullanılmamaktadırlar (13,33,71). NONSPESİFİK YARDIMCI TANISAL TESTLER 1.Hematolojik incelemeler : -Lökosit göstergeleri : Total lökosit sayısı, periferik yaymada mutlak nötrofil sayısı (ANS), immatür/total nötrofil oranı (I/T) ve immatür nötrofil sayısı sıklıkla başvurulan parametrelerdir (1,3,6). Total lökosit sayısı kan alınma zamanı, kan örneğinin alınma yeri (venöz, kapiller veya arteriyel), bebeğin aktivitesi (aşırı ağlama) ve enfeksiyon dışı durumların varlığına (periventriküler hemoraji, konvülziyon, asfiksi gibi) göre değişebildiğinden diğer lökosit göstergeleri ile birlikte değerlendirilmelidir. Otomatik sayım yapan cihazlar eritrosit öncüleri çekirdekli olan normoblastları da yanlışlıkla lökosit olarak sayabilir. Pek çok çalışma yenidoğan sepsisinde total lökosit sayısının üst sınırı olarak mm³ kabul etmesine rağmen literatürde, total lökosit sayısının değerli olduğuna dair çok az kanıt mevcuttur (41). Yapılan çalışmalarda da sepsisin erken tanısı için 24 saat içerisinde seri total lökosit sayısı monitörizasyonunun daha yararlı olduğu belirtilmektedir (1,2,3,4,33). Total lökosit sayısının < mm³ olması yenidoğan sepsisi ile korele olabilmesine rağmen, sensitivitesi % 29, buna karşın spesifitesi % 91 dir. (72). ANS için alt sınır doğumda 1800/mm³, 12. saatte 7200/mm³, 72. saatte de 1800/mm³ dür. İlk 48 saat içinde nötropeni (ANS <1500/mm3), enfeksiyon tanısı için nötrofiliden daha değerli bir parametredir, 48. saatten sonra ise hem nötropeni hem de nötrofili enfeksiyon için önemli hale gelir (73). 22

23 İmmatür nötrofil sayısının(band), enfekte olmayan yenidoğanlarda artması nadir görülür. Enfeksiyona cevap olarak kemik iliğinden genç hücrelerin perifere çıkışı artar. Fakat bu cevap genellikle gecikmeli olarak meydana gelir. Bu nedenle sepsisin erken tanısı için kullanılmaz. Bu nedenle total immatür nötrofil sayısının artması halinde gizli bakteriyeminin daha dikkatli bir şekilde araştırılması gerekir. Total immatür nötrofil sayısı duyarlı olmamasına rağmen gerçek pozitiflik değeri yüksektir. Enfeksiyon için immatür nötrofillerin total nötrofillere olan oranı (I/T), ANS dan daha kullanışlıdır. I/T oranı, sağlıklı yenidoğanlarda yaşamın ilk 24. saatinde 0.16 olup, bu 60.saatte 0.12 ye düşer. 32 hafta ve altındaki yenidoğanlerde üst sınır daha yüksektir. I/T nötrofil oranının duyarlılığı %60-90 dır (59). Total immatür nötrofil sayıları ile I/T oranının özgünlüğü ise % dür (74). Yenidoğanın ağır bakteriyel enfeksiyonlarında nötrofillerde toksik granülasyon, Döhle cisimciği, vakualizasyon gibi lökositlerde kalitatif dejeneratif değişiklikler görülebilir (75). -Trombosit sayısı : Yenidoğan sepsisinin özgün olmayan ve geç bir bulgusudur..umbilikal kateterler, asfiksi, mekanik ventilasyon, mekonyum aspirasyonu, kan değişimi ve NEK gibi sepsise yol açabilen durumlarda kültürler negatif olsa bile tek basına trombositopeni görülebilir. Maternal trombositopeni ve hipertansiyonda da trombositopeni gelişebilir. Bu nedenlerden dolayı, trombosit sayımı yenidoğan sepsisi tanısında çok güvenilir değildir (9,13,19). Bahsedilen hematolojik parametrelerin kullanılması ile Rodwell ve ark. tarafından yenidoğan sepsisinin erken tanısı için yedi parametreden oluşan (anormal lökosit, nötrofil ve çomak sayısı, artmış I/T, I/M (>0.3) oranı ile lökositlerdeki dejeneratif değişiklikler ve trombositopeni) hematolojik skorlama sistemi geliştirilmiştir (76). Toplam skorun 3 veya üzerinde olması sepsis ihtimalinin yüksek, 2 ve altında olması düşük olduğunu gösterir. 3 ve üzerindeki puanlarda sensitivite %96, spesifite %78 iken negatif prediktivite değeri de %99 bulmuştur (8,11,73,76) (Tablo 6). 23

24 Tablo 6: Rodwell hematolojik skorlama sistemi (76) PARAMETRE ANORMAL DEĞER SKOR I/T nötrofil oranı > Total PMN sayısı Düşük veya yüksek 1 I/M nötrofil oranı İmmatür lökosit sayısı Yüksek 1 Lökosit sayısı 5000 /mm3 veya Doğumda /mm3 (12-24 saatte /mm3) (2.günden sonra /mm3) 5000 veya Nötrofillerde dejeneratif değişiklikler Vakuolizasyon, toksik granülasyon ve döhle cisimcikleri 1 Trombosit sayısı < /mm Akut Faz Proteinleri : Enfeksiyon, travma veya hücresel hasarın sebep olduğu inflamasyon varlığında karaciğerde sitokinlerin, özellikle IL-1, IL-6 ve Tümör Nekrozis Faktör-alfa (TNF-alfa) aracılığı ile sentezlenen proteinlerdir. Bunlar arasında eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), C-Reaktif Protein (CRP), fibrinojen, fibronektin, serum mukoproteinleri, kompleman komponentleri, haptoglobulin, prokalsitonin (PCT), serum amiloid A (SAA) sayılabilir. Bu proteinler yaşamın çok erken dönemlerinde gestasyonun 4-5 inci haftalarında sentez edilmeye başlanırlar. İnflamasyon olayındaki tam rolleri bilinmez, çoğunlukla primitif özgün olmayan savunma mekanizması olarak görülürler (49,50). Bu akut faz reaktanlarının plazma yarılanma ömürleri ve enflamasyona yanıt hızları birbirinden farklıdır. Hızlı, otomatik ve kantitatif immünoassaylerin geliştirilmesi, akut faz reaktanlarının klinik kullanımını artırmıştır. Ancak yüksek bulunan değerlerin enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz nedenlere bağlı olup olmadığını tespit etmek zordur (13,77,78). -Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) : Mikro-ESR yenidoğan sepsisinde kullanılan ucuz ve kolay uygulanabilen bir yöntemdir. Yenidoğanlarda ilk 14 gündeki normal mikrosedimantasyon değerleri, bebeğin yaşına (gün olarak yaş) 3 eklenmesi ile bulunur. İlk 2 haftadan sonra ise maksimal değer mm/saat arasında değişir. İnflamasyon dışı 24

25 nedenlerden etkilendiği için sepsis tanısında ESR nin kullanımı sınırlıdır. Bakteriyel enfeksiyonlarda ESR sıklıkla artmasına rağmen bu artış geç dönemde meydana gelebileceğinden, erken tanı için kullanılması güvenilir değildir. Öte yandan, iyileşen hastalarda bile uzun süre yüksek kalabilir ve bu nedenle tedavinin değerlendirilmesinde de kullanımı uygun değildir. Hemolizde yalancı pozitiflik, DIC de ise yalancı negatiflik görülebilir. CRP ve I/T den daha az sensitif olmakla beraber spesifitesi daha iyidir (13,19). -C-reaktif protein (CRP) : Birbirine benzer 5 alt birimin bir araya gelmesiyle oluşan dalton ağırlıklı bir glikoproteindir. Bu protein adını pnömokokun C polisakkaridi ile karşılaştığında, presipitasyon yapma özelliğinden almıştır. Akut faz proteini olan CRP en başta enfeksiyon olmak üzere yaralanma, cerrahi, travma, tümör ve doku nekrozu gibi inflamatuar veya ateş durumlarına cevap olarak karaciğerde sentezlenir. CRP üretimi için major uyaran IL-6 dır. Bunun yanında IL-1 ve TNF-alfa, CRP üretimini stimüle edebilirler. CRP dolaşıma bir kez girdikten sonra immün yanıta katılır, zedelenmiş hücre duvarı ile CRP-ligand komplekslerini oluşturur. Bu kompleks kompleman aktivasyonu yapar ve fagositik hücrelere bağlanır, böylece immün cevap kuvvetlenir. Plasentadan geçmez ve konsantrasyonu gestasyon yaşına göre değişmez (79). CRP pahalı olmayan, kantitatif veya semi-kantitatif metotlarla her zaman ölçülebilen ve laboratuarda otomatik olarak değerlendirilen bir testtir. Yenidoğan sepsisinin tanısında çok kullanılır. Yenidoğanda CRP için üst limit 1 mg/dl olarak tespit edilmiştir. Enfeksiyöz olayın başlamasından 4-6 saat sonra CRP salınımı başlar, saatte zirve noktaya ulaşır ve inflamasyon gerileyince miktarı azalır. Serumdaki yarılanma ömrü 5-7 saattir. Tedavinin başlaması ile birlikte CRP düzeyleri düşmeye başlar ve bu düşüş, tedavinin seyrinin ve etkinliğinin izlenmesinde kullanılabilir. CRP nin yenidoğan enfeksiyonunu göstermede en çok seri ölçümler sonucunda faydalı olduğu görülmüştür. Bunun için de en fazla saat ara ile, en az 2 ölçüm yapmak gerekir. Mekonyum aspirasyonu, respiratuvar distres sendromu, perinatal asfiksi, maternal ateş, erken membran rüptürü ve intraventriküler hemoraji gibi enfeksiyon dışı nedenler de CRP artışına neden olduğundan özgünlüğünü azaltmaktadır Yenidoğan sepsisinde CRP nin duyarlılığının değişik çalışmalarda %75 ile 93, özgünlüğünün ise %62 ile %95 arasında değiştiği saptanmıştır (4,11,26, 80-87). -Prokalsitonin(PCT) : Prokalsitonin (PCT) moleküler ağırlığı yaklaşık 13 kilodalton(kda) olan, 116 aminoasid içeren polipeptid yapısında bir hormondur. Bu hormon, tiroid bezinde üretilen ve 32 aminoasid içeren kalsitoninin prekürsörü olarak ilk kez 1989 yılında Ghillani ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Aktif kalsitonin, tiroid bezinin C 25