ANKARA İLİ HUZUREVLERİNDE YAŞAYAN BİREYLERDE HALİTOZİS SIKLIĞININ VE BUNU ETKİLEYEN FAKTÖRLERİN BELİRLENMESİ. Şehrazat EVİRGEN ÖZDEN

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ANKARA İLİ HUZUREVLERİNDE YAŞAYAN BİREYLERDE HALİTOZİS SIKLIĞININ VE BUNU ETKİLEYEN FAKTÖRLERİN BELİRLENMESİ Şehrazat EVİRGEN ÖZDEN ORAL DİAGNOZ VE RADYOLOJİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof.Dr. Candan S. PAKSOY 2009-ANKARA

2 ii Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Oral Diagnoz ve Radyoloji Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma tarihi: Prof. Dr. Candan S. PAKSOY Jüri Başkanı Prof.Dr. Elif ÜNSAL Doç.Dr. Bengi ÖZTAŞ Doç.Dr. Tuncer ÖZEN Doç.Dr. Murat ÖZBEK

3 iii İÇİNDEKİLER Kabul ve onay... ii İçindekiler... iii Önsöz... vi Simgeler ve Kısaltmalar... vii Şekiller... viii Çizelgeler... ix Resimler... xi 1.GİRİŞ 1.1. Halitozisin Tanımlanması Halitozisin Tarihçesi Halitozisin Oluşumu Halitozisin Etyolojisi Ekzojen Nedenler Endojen Nedenler Ağız Kaynaklı Nedenler Dil Xerostomia (Ağız kuruluğu) Periodontitisler ve Diğer Enflamasyonlu Durumlar Oral Kandida Oral Kanserler Ağız Dışı Nedenler Solunum Sistemi Burun ve Sinüsler Yabancı cisimler Tonsiller Farinks Akciğerler Gastrointestinal Sistem Psikojenik Nedenler...25

4 iv 1.5. Halitozisin Sınıflandırılması Halitozisin Teşhisi Duyularla Yapılan Ölçümler Organoleptik Ölçümler Kendi Kendine Değerlendirme (Self Assesment) ve VAS Skalası (Visual Anolog Scale) Mikrobiyal Testler Gaz Kromatografi Sülfid Monitörleri (Halimeter) Son yıllarda Geliştirilen Yeni Yöntemler Dil sülfid probları Breathtron Elektronik Burun β Galaktosidaz Aktivitesinin Ölçülmesi Tükürük İnkübasyon Testleri Amonyak Monitörleri Ninhidrin Metodları Halitozisin Tedavisi Halitozisin Tedavisi İçin Yapılmış Çalışmaların Etkinlikleri Halitozisle İlgili Daha Önce Yapılmış Epidemiyolojik Çalışmalar Yaşlılık ve Halitozis GEREÇ VE YÖNTEM Tanımlayıcı Bilgilerin Değerlendirilmesi Anamnez Bilgilerinin Değerlendirilmesi Klinik Muayenenin Değerlendirilmesi İntraoral Muayene Protezlerin Değerlendirilmesi Periodontal Durumun Değerlendirilmesi Dilin Değerlendirilmesi Laboratuvar Bilgilerinin Değerlendirilmesi Organoleptik Ölçümler...65

5 v VSC Ölçümleri ve Halimeter BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER...99 ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EK1. Halitozis Anamnez Formu EK.2.Hasta Aydınlatılmış Bilgi ve Onam Formu...113

6 vi ÖNSÖZ Halitozis çağlar boyunca insanların hem psikolojik hem de fiziksel sağlıklarını etkileyen bir bulgu olmasına rağmen bu konuyla ilgili çalışmalar son zamanlarda yoğunluk kazanmıştır. Halitozisin özellikle ağız hijyenine yeterli ilgiyi gösteremeyen yaşlılarda prevalansını değerlendirmek amacıyla bu çalışmayı yaptık. Bu tez çalışmamızda huzurevlerinde yaşayan bireylerin halitozis değerlerini elde etmekte çeşitli zorluklarla karşılaştık. Bakıma muhtaç bu yaşlı bireylerin ağız muayenesi ve ağız kokularının değerlendirme sonuçlarını ortaya koymaya çalıştık. Doktora tezimin hazırlanmasında desteklerini ve yardımını her zaman hissettiren başta danışmanım Sayın Prof.Dr. Candan S. PAKSOY olmak üzere, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı nın değerli öğretim üyeleri Sayın Prof.Dr. Nuri Yazıcıoğlu, Sayın Prof Dr. Sebahat Görgün, Sayın Doç.Dr. Bengi Öztaş, Öğretim görevlisi Dr. A.R. İlker Cebeci, çalışma arkadaşlarım Dr. Kaan Orhan, Dr. Kıvanç Kamburoğlu na, Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Ana Bilim dalı emekli öğretim üyesi Prof. Dr. Bihter Yazıcıoğlu na ve Öğretim üyesi Doç Dr. Songül Vaizoğlu na, istatistiksel analizlerin yapılmasını sağlayan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Bioistatistik Ana Bilim Dalı öğretim üyesi Doç Dr. Atilla Elhan a, Ankara Üniversitesi Fen Fakültesi Kimya Bölümü Öğretim Üyesi Prof.Dr. Orhan Atakol a ayrıca Ankara ili sınırlarında bulunan Başbakanlık Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Ankara Seyranbağları Huzurevi Yaşlı Bakım ve Rehabilitasyon Merkezi, Süleyman Demirel Huzurevi Yaşlı Bakım ve Rehabilitasyon Merkezi, Ümitköy Huzurevi Alzheimer Hastası Yaşlılar Gündüzlü Bakım Merkezi, Emekli Sandığına bağlı Emekli Sandığı 75. Yıl Dinlenme ve Bakımevi, Keçiören Belediyesi Güçsüzler Yurdu, Dernek ve Vakıflara ait olan Güçsüzler Yurdu Derneği Huzurevi, Özel Akyurt Vakfı Akyurt Yaşam Evi, Polatlı Huzurevi Yaptırma ve Yaşatma Derneği Huzurevleri görevlilerine teşekkürlerimi borç bilirim. Hayatım boyunca sevgilerini her zaman hissettiğim aileme teşekkür ederim.

7 vii SİMGELER VE KISALTMALAR ACE ADA BANA CPITN DMF DNA Eh FDA FPD KOAH Ng ph PHI ppb SHÇEK TCI VSC WHO Anjiyotensin Converting Enzim American Dental Association Benzoyl-DL-argnine-2 Naphthylamide Community Periodontal Index of Treatmant Needs Decayed- Missing-Filled İndex Deoksiribonükleik Asit Oksidasyon Redüksiyon Potansiyeli Food and Drug Administration Flame Photometric Detector Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Nanogram Hidrojen potansiyeli Protez Hijyen İndeksi Parts- per billion Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Tongue Coating Index Volatile Sulphur Compounds Dünya Sağlık Örgütü

8 viii ŞEKİLLER Şekil 1.1. Gaz Kromatografi çalışma prensibi...43 Şekil Schubert-Schubert protez hijyen indeksine göre değerlendirilen bölgeler...62 Şekil CPI sondu..63 Şekil 3.1. Logaritmik halimeter ölçümleri ve organoleptik ölçümler..78

9 ix ÇİZELGELER Çizelge 1.1. Halitozisde oluşan gazlar ve karekteristik kokuları...6 Çizelge 2.1. Ankara da Huzurevlerinde yaşayanların kaldıkları huzurevlerine göre cinsiyet dağılımı...57 Çizelge 2.2. Ankara da Huzurevlerinde yaşayanların öğrenim durumları ve medeni durumlarının cinsiyete göre dağılımı...58 Çizelge 2.3. Ankara da Huzurevlerinde bireylerin sistemik hastalıklarının ve ilaç kullanımlarının dağılımı...60 Çizelge 3.1. Kaldıkları huzurevlerine göre halitozisli bireylerin VSC değerlerinin dağılımı...69 Çizelge 3.2. Halitozisli bireylerde cinsiyete göre VSC değerlerinin dağılımı...70 Çizelge 3.3. Halitozisli bireylerde öğrenim durumuna göre VSC değerlerinin dağılımı...71 Çizelge.3.4. Halitozisli bireylerde sistemik hastalıkların VSC değerlerine göre dağılımı.72 Çizelge 3.5. Halitozisli bireylerde ilaç kullanımının VSC değerlerine göre dağılım...73 Çizelge3.6. Halitozisli bireylerde ağız kokusu şikayetlerinin VSC değerlerine göre dağılımı...73 Çizelge 3.7. Halitozisli bireylerde sigara kullanımının VSC değerlerine göre dağılımı...74 Çizelge 3.8. Halitozisli bireylerde VSC değerlerinin ağız solunumuna göre dağılımı...75 Çizelge 3.9. Halitozisli bireylerde ağız kuruluğuna göre VSC değerlerinin dağılımı...75 Çizelge Halitozisli bireylerde ağızda kötü tat hissine göre VSC değerlerinin dağılımı...76 Çizelge Halitozisli bireylerde protez kullanımına göre VSC değerlerinin dağılımı.76

10 x Çizelge Halitozisli bireylerde CPITN skorlarının VSC değerlerine göre dağılımı...77 Çizelge Halitozisli bireylerde tedavi gereksinimlerinin VSC değerlerine göre dağılımı...77 Çizelge Halitozisli bireylerde TCI skorlarının VSC değerlerine göre dağılımı...77 Çizelge Halitozili Bireylerde Organoleptik ölçüm skorlarının VSC değerlerine göre dağılımı...78 Çizelge Kaldıkları huzurevi, cinsiyet, öğrenim durumu, sigara kullanımı, ağız solunumu, ağız kuruluğu ve protez kullanımına göre organoleptik ölçüm skorlarının dağılımı...79 Çizelge Sistemik hastalık ve ilaç kullanımının organoleptik ölçüm skorlarına göre dağılımı...80 Çizelge CPITN skorlarının organoleptik ölçüm skorlarına göre dağılımı...83 Çizelge Organoleptik ölçüm skorlarının lojistik regresyon analizinde değerlendirilmesi...84

11 xi RESİMLER Resim 1.1. Oral Chroma...45 Resim 1.2. Halimeter...47 Resim 1.3. Breathtron...49

12 xii

13 1 1.GR 1.1. Halitozisin Tanımlanması Halitozis, fetor ex ore, fetor oris, oral malodor ve bad breath terimleri, ekspirasyon havasındaki ho olmayan veya itici kokuları tarif etmek için kullanılır (Messadi ve ark., 2003). Terminolojik açıdan terimleri tek tek incelediimizde; fetor ex ore terimi sinüslerle ilikili olan ve aız içindeki nedenlerden ortaya çıkan kokuları tanımlamak için uzun süredir kullanılmaktadır. Halitozis ise Latince de nefes anlamına gelen halitus, durum anlamına gelen osis terimlerinin birlemelerinden olumutur. Bad breath ile aynı anlamda kullanılabilen halitozis terimi gastrointestinal sistem, solunum sistemi ve böbrekler gibi bazı sistemik durumlardan kaynaklanan aız kokularını ifade eder. Dier bir terim olan oral malodor ise aızdan kaynaklanan itici kokuları tanımlamak için kullanılmıtır (Messadi ve ark., 2003). Terminoloji konusundaki kabul edilebilen tartımalar 1939 dan günümüze kadar devam etmektedir. Bazı hekimler gerçek bir hastalık olmayıp bir semptom olarak kabul edilen kötü nefes veya dier oral malodorların tanımında halitozis ve bad breath terimlerinin birbirlerinin yerine kullanılabileceini söylemilerdir. Bu durumu anlatmak için hangi terim kullanılırsa kullanılsın, sonuçta hastalar veya etrafındaki kiiler genellikle bu durumu, toplumsal açıdan kabul edilemez bir problem olarak tanımlamaktadırlar. (Mc Dowell ve Kassebaum, 1993) te Touyz, oral malodorun, aızdan yayılan kötü kokuların genel bir terimi olduunu belirtmitir. Ancak oral malodor terimi aızdan gelen bir kokunun varlıını anlatmakla birlikte, bu kokunun kaynaı veya nedenleri hakkında bilgi vermemektedir. Oral malodor terimi ozostomia, stomatodysodia, halitosis ve fetor oris/fetor ex ore; gibi aız kokularının hepsini içerir. Ancak alt terminoloji için

14 2 kokuyu tehis etmek gerekir. Bu nedenle hastalardaki oral malodorun varlıının nereden kaynaklandıına karar vermek klinisyenler için çok önemlidir. Çünkü farklı etyolojiler, farklı tedaviler gerektirmektedir (Touyz, 1993). ORAL MALODOR OZOSTOMA STOMATODYSODA HALTOZS FETOR ORS/ FETOR EX ORE a. fizyolojik b. patolojik c. psikolojik Ozostomia (ozo- koku, stoma- aız); üst solunum yollarına balı olarak ortaya çıkan kokudur. Etyolojisinde üst solunum yollarından kaynaklı tümörler, farenjit, larenjit, tonsillit, dier üst solunum yollarındaki enflamasyonlar vardır (Touyz, 1993). Stomatodysodia (stoma-aız, dysodia-kötü koku); alt solunum yollarında bulunan hastalıklardan kaynaklanan kokulardır. Etyolojileri arasında alt solunum yollarının enfektif ve nekrotik durumları, bronit, bronektazi, pnomoni, tüberküloz, pulmoner abse, amfizem, sekonder enfeksiyonlar, sekelleriyle pulmoner infarktlar ve mukus birikimleri bulunmaktadır (Touyz, 1993). Fetor oris ( fetor itici ho olmayan koku, oris-aız); aız içindeki durumlardan kaynaklanan kokudur. Halitozis ise fizyolojik, patolojik ve psikolojik olabilmektedir. Eer patolojik bir halitozis varsa, bu durum gastrointestinal sistem veya metabolik hastalıklardan kaynaklanmaktadır (Touyz, 1993).

15 3 Kokularla ve tatlarla ilgili olan bazı tanımlamalar ise u ekildedir: Ozanea; burun mukozasında atrofi, pis kokulu akıntı ve koku duyusunda azalma ile ortaya çıkan burun iltihabıdır. Fetor narium; burundan gelen kötü kokudur. Dysosmia; koku alma duyusunda yetersizlik veya bozukluktur. Hyperosmia; koku alma duyusunun çok keskin oluu ve kokuya aırı duyarlılık olmasıdır. Parosmia; mevcut olmayan kokuları algılama ve hissetmeyle belirgin duyu bozukluudur. Cacosmia; mevcut olmadıı halde ho olmayan kokular hissetme hali. Parosmia nın bir çeididir. Anosmia; koku alma hissinin olmayııdır. Euosmia; normal koku alma hali Hyperuosmia; kötü ve güzel olan kontrast kokuları birbirinden ayıramama durumu Cacogeusia; Hoa gitmeyen tat, aızda kötü tat aız kokusuyla birbirini tamamlayan duyulardır. Dysgeusia; tat almada azalma, bozulma görülür (Touyz, 1993) Hypergeusia; tat alma duyusunda aırı bir artı gösterme durumudur. Ageusia; tat yokluu eklinde kendini gösteren duyusal bozukluktur (Courtney, 2002). Tat ve koku duyusu fonksiyonlarını, reseptörlerde ve innervasyonda bir problem olduu zaman tam anlamıyla yapamaz. Bir duyunun bloke olması ya da yeterli olmaması dierinin hissedilmesini de olumsuz etkilemektedir (Touyz, 1993). Bu durumun bir örnei metabolik bir hastalık olan trimetilamnuriada oluan aız kokusu ile beraber dysgeusia ve dysosmiada görülmektedir (ADA, 2003).

16 4 1.2 Halitosisin Tarihçesi Halitozisin tarihçesine bakıldıında bu konuda yazılan bilgilerin çok eskiye dayandıı görülmütür. En eski örnek, 2000 yıl önce evli çiftlerden herhangi birinin, aız kokusundan ikayetçi ise evlilik anlamasının bozulabileceini gösteren belgelerdir. Benzer referanslar Yunan, Roma ve slam kültürlerinde de görülebilir (Sanz ve ark., 2001) Oral malodora ait yazılı bilgiler Yunan ve Roma antik kültürlerine dayanmaktadır. Akdeniz ülkelerinde insanlar binlerce yıl önce, nefesi temiz kokulu hale getirmek için Pistacia lentiscus aacından (sakız aacı) rezin elde ederek çinemilerdir. Bu, belki de orijinal sakızın ilk kullanılııdır. Musevi ve slam öretilerinde kötü aız kokusuyla ilikili problemlerden uzun uzun bahsedilmitir. Musevilerin kitabı olan Talmud da birçok aız çalkalama formulleriyle ilgili bilgiler verilmitir (Rosenberg, 1996a). Aız kokusunun giderilmesinde farklı corafyalarda farklı metodlar kullanılmıtır. Irak ta karanfil, talya da maydanoz ve karabiber, Tayland da guava adı verilen tropikal bir meyvenin kabukları, Brezilya da tarçın, Uzakdou da anason ve Çin de yumurta kabuu kullanımı gibi örnekler verilebilir. (Rosenberg, 1996 a) 1874 te Howe, ngilizce olarak aız kokusu ile ilgili bir kitap yayınlamıtır. Konuyla ilgili deneysel çalımalar ise 60 yıl öncesine dayanmaktadır (Rosenberg, 1996 a) lerde Fosdick ve ark., oral malodorun bilimsel temelini kurarak, kokunun kaynaını ölçen ve ozmoskopi olarak adlandırılan aleti gelitirmilerdir (Sanz ve ark., 2001) lı yıllardan beri bu konuyla ilgili çalımalar yapan Tonzetich ve ark., tarafından, oral malodor ve Volatile Sülfür bileenleri arasındaki ilikiyi kuran gaz kromatografi teknii gelitirilmitir (Rosenberg, 1995 a).

17 lerde ise gaz kromotografi aletinin aız için selektif dedektörleri gelitirilmitir. FPD dedektörlerinden düük seviyedeki sülfür bileenlerini daha iyi seçen ve duyarlı olan spesifik sülfür kemilüminesans detektörleri gelitirilmitir (Rosenberg, 1995 a) den sonra konuyla ilgili çalımalar younluk kazanmıtır larda yeni sülfid monitörlerinin kullanımı ve bir sülfid monitörü olan halimeter gelitirilmitir de dil sülfid probları ile ilgili çalımaların balaması ve 2004 de elektronik burun denilen aygıtların gelitirilmesi deneysel olarak sürdürülmektedir. (Morita ve ark., 2001; Tanaka ve ark., 2004). 1.3 Halitozisin Oluumu Halitozisi oluturan gazların, büyük oranda Volatil Sülfür bileenleri olduu görülmektedir. Bunlar hidrojen sülfit, metil merkaptan ve dimetil sülfitdir. Bununla birlikte halitozisin oluumunda sülfür bileenlerinden baka volatil aromatik bileenleri (indole, skatole) organik asitler (asetik asit, propionik asit) ve aminler (cadaverine, putrescine) bulunmaktadır (McDowell ve Kassebaum, 1993). Aızdaki volatile sülfür bileenleri ve aminlerin kimyasal formülleri ve karekteristik kokuları u ekilde sıralanır.

18 6 Çizelge 1.1. Halitozisde oluan gazlar ve karakteristik kokuları (Tangerman, 2002), (Lee ve ark., 2004), (Krepsi ve ark., 2006) Koku oluumundaki Koku Karakteristik kimyasalların adları oluumundaki kimyasalların kimyasal formulleri kokuları Sülfür Bileenleri Hidrojen sülfit H 2S Çürümü yumurta kokusu Metil merkaptan CH 3SH Feçes kokusu Dimetil sülfit CH 3SCH 3 Ho olmayan tatlı koku Dimetil disülfit CH 3SSCH 3 Keskin koku Alil merkaptan CH 2=CHCH 2SH Sarımsak kokusu Alil metil sülfit CH 2=CHCH 2SCH 3 Sarımsak kokusu Propil merkaptan CH 3CH 2CH 2SH Ho olmayan keskin koku Metil Propil sülfit CH 3CH 2CH 2 SCH 3 Soan kokusu Karbon disülfit CS 2 Hafif ho olmayan keskin koku Nitrojen içeren bileenler Amonyak NH 3 ekerli koku Üre Aminler Dimetilamin (CH 3) 2 NH Balık kokusu Trimetilamin (CH 3) 3 N Balık kokusu 1,5 diaminpentan(kadaverin) C 5 H 14 N 2 Kadavra kokusu 1,4 diaminpentan(putreskin) C 5 H 14 N 2 Çürümü et kokusu Alkol 1-peopxy-2 proponol Ketonlar, ketoasidozlar Aseton kokusu Fenil bileenleri ndol Skatol Piridin Alkalinler 2-metil propan Kısa zincir ya asitleri Isovalerik asit Propionik asit Bütrik asit C 5H 10O 2 Terli ayak kokusu

19 7 Halitozisi oluturan gazların belirlenmesi için çalımalar son 40 yıldır sürdürülmektedir de Tonzetich ve Richter halitozisin oluumundaki gaz komponentlerini incelediinde, ilk olarak hidrojen sülfit ve metil merkaptan gazlarını bulmulardır. Yine Schmidt ve ark., 1978 de yaptıkları çalımada bu gazların gaz kromotografi ve organoleptik ölçümlerle korelasyonunu bulmulardır de Tonzetich ve ark., indole, metilamin ve kadeverinin tükürük örneklerinde koku artıı yapmadıını göstermilerdir. Bununla birlikte 1994 de Goldberg ve ark., 52 hasta ile yaptıkları bir çalımada kadeverin ve putreskin seviyelerini, VSC deerlerini ve organoleptik ölçümleri karılatırmılardır. Kadaverin skorlarının hem sülfid monitöründeki VSC deerleri ile, hem de organoleptik ölçümlerle istatistiksel olarak anlamlı korelasyonu olduunu, fakat putreskinin bu ekilde korelasyon göstermediini bulmulardır (Goldberg ve ark., 1994). Furne ve ark., 2002 de Hidrojen sülfit, metilmerkaptan, dimetilsülfit, karbondisülfit konsantrasyonlarını gaz kromatografi yöntemiyle aratırmılardır. Bu ölçümlerde sırasıyla yüksek konsantrasyondan düüe doru hidrojen sülfit metilmerkaptan ve dimetilsülfiti bulmulardır (Furne ve ark., 2002). Metil merkaptanın organoleptik ve gaz kromatografi ölçümlerinde hidrojen sülfitten daha fazla rol aldıı ve düük seviyelerde bile ortaya çıktıı daha sonraki çalımalarda gösterilmitir (Awano ve ark., 2004). Aızdaki VSC bileenlerinin üretimi ve ortaya çıkması birçok lokal faktöre balıdır. Bu faktörler tükürük, O 2 konsantrasyonun azalması, bakterilerin üremesi, bakterilerin metabolizmaları için yeterli alt yapının bulunmasıdır (McDowell ve Kassebaum, 1993). 1) Tükürük: Halitozis oluumunda tükürük önemli bir etkendir. Tükürüün halitozis oluumuna katkı salama kriterleri u ekilde gruplanabilir; a) Tükürüün ph ı ve protein miktarı b) Periodontal hastalık ve tükürük c) Tükürüün akıkanlıı

20 8 a) Tükürüün ph ı ve protein miktarı: Tükürüün aız kokusunun oluumundaki etkisi, birçok mekanizmanın farklı faktörler ve etkileimleriyle olan birleimidir. Örnein, kokunun olumaması için ideal ph 6,5 olarak kabul edilirken, dier faktörlerin ortaya çıkmasıyla bu ph da da koku oluabilmektedir. Bunun nedeni, tükürükte serbest olan glikoz ve karbonhidratların glikoproteinlerle iliki halinde bulunarak, bu protein komponentlerinin artıını salaması ve ideal ph ortamında koku artıına neden olmasıdır (Sanz ve ark.,2001). Aslında alkali ve asidik ph mekanizmaları aynı zamanda bunları nötralize etmeye yarayan mekanizmalarıda ortaya çıkarır. Bunlardan ilki, asidik ph da lizin, histidin, ornitin gibi aminoasitlerin dekarboksilasyonu ve karbondioksitin ortaya çıkması ile ph için basınç oluturmasıdır. Dieri ise aminoasitlerin deaminasyonudur ve alkalin ph da oluur, serin, glutamin ve asparagin açıa çıkar, asitler ve amonyak oluur. lk mekanizma daha kuvvetlidir, ph basınç arttıkça nötraliteye doru gider (Kleinberg ve Codipily, 1996) de Tonzetich peptid bileenlerindeki serbest dolaan aminoasitlerin açıa çıkarken bile, sistin ve methionin gibi bazı VSC bileenlerinin tükürükteki konsantrasyonlarını yükselterek, oral malodor üretimini gelitirdiini bulmutur (Messadi ve ark., 2003). Oral malodor oluumunda ph ı etkileyen bir dier faktör proteinlerin ve peptidlerin aminoasitleridir. Kükürt içeren aminoasitlerden sistein, sistin ve methioninin açıa çıkmasıyla koku üretimi de balamı olur. Aminoasitler özellikle bakterilerin hidroliz ileminden hemen sonra hazır halde bulunurlar ki, bu da koku oluumuna neden olur (Kleinberg ve Westbay, 1992). b) Periodontal hastalık ve tükürük: Deneysel gingivitis çalımalarında, plak kalınlıının arttıı durumlarda gingivitisin de arttıı ortaya konulmaktadır. Yumuak dokularda Gr(-) bakteriler protein yıkımında daha fazla rol alırlar ve bununla beraber aminoasitleri açıa çıkarırlar. Sonuçta ortaya amonyak, aminler, propionat, bütrat, hidrojen sülfür, metil merkaptan çıkar. Bunlar hem periodontal dokularda zarara yol açar, hem de halitozise neden olurlar. Yapılan aratırmalarda tükürükteki

21 9 putrefikasyonun ve kokunun üretiminin periodontal hastalıklarla birlikte arttıı gösterilmitir. Bu da Gr (-) anaerob bakterilerdeki artıa, gingival kanamaya ve gingival cep sıvısındaki protein substratlarının yüksekliine balanmıtır. Gr (-) bakterilerin artıını salayan mekanizma ise, azalmı tükrük miktarı (xerostomia), ortamda bakterilerin kullanabilecei karbonhidratların varlıı ve tükürük ph ındaki artıtır (Kleinberg ve Westbay, 1992). VSC bileenlerinin periodontal patogenezi u ekilde açıklanabilir: Oral mukozanın permeabilitesinin artıı Oral mukozaya endotoksin ve PGE 2 penetrasyonu Kollajen çözünürlüünün artıı Kollajen indirgenmesinin artıı DNA sentezinin baskılanması Sitoplazmaya prolin geçiinin baskılanması PMN ler tarafından aktif oksijen üretiminin artması Protein sentezinin baskılanması (Yaegaki, 1996,) c) Tükürük akıkanlıı ve miktarı, VSC üretimine önemli katkıda bulunmaktatır. Tükrüün akı hızı özellikle uyku sırasında azalır, oksijen temini en alt düzeye iner ve koku oluur (Kleinberg ve Westbay, 1992). Ayrıca tükürük, çineme ilemi sırasında, epitel hücrelerinin ve bakterilerin çok fazla ortamda bulunmasına neden olur. Kükürt içeren aminoasitlerin en büyük kaynaını epitel hücreleri oluturur, çünkü bakteriler en çok bunlara tutunmaktadırlar. Epitel yüzeylerine yapıan mikroorganizmalar basit hareketlerle oral mukozadan ayrılarak tükürüe geçebilir. (Kleinberg ve Westbay,1992) Tükürük akıkanlıından baka tükürük miktarı da plak oluturma sırasında önemli rol oynar. Aız içinde tükürük miktarı farklılıklar göstermektedir. Tükürük miktarı az olan bölgeler daha az oksijen taırlar ve anaerobik ortam olutururlar. Dil dorsumu, bukkal sulkus, sublingual bölgeler aynı zamanda plak oluturmaya elverili bölgeler olduklarından halitozisin kolaylıkla olutuu bölgelerdir. Aynı ekilde

22 10 tükürük akıı ve miktarı azaldıından, plak kalınlıının arttıı interproksimal bölgeler koku oluumunda en uygun yerlerdir (Loesche ve Kazor, 2002). 2. Azalmı oksijen konsantrasyonu: Halitozise ortamın oksijen miktarının da etkisi vardır. Oksijenin yokluunda koku oluumu daha fazla olmaktadır. Oksijenin halitozise iki yönlü etkisi olmaktadır. Birinci durum tükürüün oksijen salayarak koku oluumunu inhibe etmesi, ikinci durum ise okside olabilen substratları taıyarak bunlar için oksijen tüketimini artırmasıdır (Sanz, 2001). O 2 tüketiminin esas olarak %20 si glikoproteinlerden oluan karbonhidratların, peptidlerin ve proteinlerin alt gruplara indirgenmesinde kullanılmaktadır. Karbonhidratlar ve proteinler alt gruplarına indirgenirse tükrüün inhibe edici etkisi ortaya çıkar. Tükürük bu ekilde bir taraftan oksijen salayarak koku oluumunu inhibe eder, bir taraftan da okside olabilen substratları taıyarak oksijen tüketimini ve halitozis oluumunu attırır. Bu mekanizmanın hangi oranda etkili olacaı da tükürük akı hızına balıdır. Hızlı akı, oksijenin daha fazla ortamda bulunması, tükürük proteinlerinin ve peptidlerinin alt gruplarına indirgenmesi, tükrüün inhibe edici etkisini ortaya çıkarmaktadır. Yava akı nedeniyle oksijen temini alt düzeyde olduundan koku oluumunda inhibe edici etki ortadan kalkar ve rahatlıkla halitozis oluur (Kleinberg ve Westbay, 1992). 3. Bakterilerin üremesi: Aızdaki mikroorganizmaların halitozis oluumundaki rolü çok önemlidir. Mikroorganizmaların yokluunda koku komponentleri oluamaz. Bakterilerin beslenme ve üremelerinde çevre etkenlerinin önemi büyüktür. Ortamın PH ı, oksijen konsantrasyonu ve oksidasyon redüksiyon potansiyeli önem taımaktadır. Oksidasyon redüksiyon potansiyeli mikroorganizmaların beslendikleri ortamda bulunan ve elektron aktarımına balı olan bir güçtür. Elektronların bir maddeden baka bir maddeye geçileri sırasında bir potansiyel farkı oluur. Bu fark, Milivolt cinsinden ölçülebilmekte ve Eh simgesi ile ifade edilebilmektedir. Anaerob mikroorganizmalar düük bir oksido-redüksiyon potansiyeli olan yani fazla redükleyici, dolayısıyla oksijen tutucu negatif Eh potansiyeline sahip ortamlarda

23 11 ürerler. Ortamın Eh ı çeitli nedenlerden düerse oksijen varlıında bile anaerob bakterilerin üremesine uygun bir durum ortaya çıkar (Bilgehan, 1987; s.:73). Halitozis oluumuna Gr (+) ve Gr ( ) bakterilerin etkisi olmaktadır. Gr (+) bakteriler eker zincirlerindeki glikoproteinleri açıa çıkararak Gr (-) proteolitik bakterilerin proteinlerin bozulmasını salayacak ekilde koku oluumuna karıtırmaktadırlar. Gr ( ) bakterilerde özellikle aminoasitlerin bozunması sırasındaki oksijen kullanımı, dier bakterilere oranla çok daha fazladır. (Scully ve Felix, 2005). Bu nedenle VSC oluumundaki etkileri daha büyüktür (Kleinberg ve Westbay, 1992). Mc Namara ve ark., yaptıkları bir çalımada invitro metodlarla halitozisde rol oynayan Gram (-) bakterileri göstermilerdir (Sanz ve ark., 2001). En önemli bakteriler Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides (Tannerella) forsythensis ve Treponema Denticoladır (Scully ve Felix, 2005). Daha sonra yapılmı aratırmalarda VSC üretiminin farklı türlerde de olduu gösterilmitir. Peptostreptococus, Eubakterium, Selenomonas, Cpeda gibi spesifik bakteriler elde edilmitir. Treponema denticola ve Porphromonas endodontalis mikroorganizmaları gibi, periapikal enfeksiyonlar veya periodontitisli kiilerde görülen, salıklı bireylerde nadiren bulunan mikroorganizmalar tespit edilmitir (Sanz ve ark., 2001). Helicobacter pilori gibi dier mikroorganizmaların da koku oluumuna karıtıı ile ilgili çalımalar bulunmaktadır (Scully and Felix,2005). Invitro çalımalarda anaerobik mikroorganizmalardan Gr(-) bakterilerin çounun halitozis oluumuna katıldıı, ancak in vivo çalımalarda hangi organizmaların rol oynadıı çok açık deildir (ADA, 2003). Boever ve ark., dil yüzeyindeki halitozisi ve bakteri örneklerini BANA testi ile inceledikleri çalımada Treponema denticola, Porphromonas gingivalis, Provetalla intermedia, Bacteroides forsythensis, Fusobacterium nucleatum bulmular ve tedavi ile bakteri örneklerinin azaldıını göstermilerdir. Dil bakteri üretiminde önemli yer kaplamaktadır ( Boever ve Loesche,1995) Dil üzerindeki kaplanmanın halitozis ve özellikle periodontal bakterilerin olaya karıması önemlidir. Bu konu ile ilgili yapılmı çalımada dil debris örnekleri

24 12 alındıktan sonra PCR yöntemi ile 5 periodontal bakterinin oranlarına bakılmıtır. Dil üzerinde yüksek oranda P. ntermedia, T forsythia bulunmutur. Halitozis olanlarda T. Forsythia oranı fazla ve düük oranda p. Gingivalis bulunmutur. 5 periodontal patojen bakteri oranı ve dil skorları arasında istatistiksel olarak farklılık yoktur. VSC bileenlerinden H 2 S konsantrasyonlarında P. ntermedia ve P. Nigrescens CH 3 konsantrasyonlarında P. Gingivalis, P. Nigrescens ve P. ntermedia bulunmutur. Bu bakteriler VSC konsantrasyonları ile korelasyon göstermekle birlikte organoleptik ölçümlerde korelasyon görülmemi olması dil yüzeyindeki dier bakterilerinde organoleptik ölçümlerde rol oynadıını göstermitir (Tanaka ve ark., 2004). Halitozis ve Enterobakteri, Klebsiella prevalansı ile ilgili yapılmı çalımada protez kullanan hastalarda Enterobakteri ve Klebsiella yüksek oranda çıkmıtır (Goldberg ve ark., 1997) yılında Grzegorek Gr(-) bakterilerin üremesi için en önemli faktörün aminoasitler olduunu, aminoasitlerin yüksek proteinlerle beslenen kedi köpek gibi hayvanlarda fazla olduundan yola çıkarak bu hayvanlarla temas halindeki insanlarda bakteri geçii nedeniyle halitozisin olabileceini aratırmılardır. Çalımanın sonucunda halitozis ikayeti ile bavuran hastaların %80 inin evcil hayvan besledii ortaya çıkmıtır. (Grzegorek ve ark., 2005). Aslında temel olarak VSC üretimi tükürükte, gingival cepte, dilde ve azın dier bölgelerinde var olan bakterilerin putreaktif aktivitesiyle oluur. Bu aktiviteyi salayan yapıtaı tükürükte serbest bulunan methionin, sistin ve sistein gibi sülfür içeren bazı aminoasitler, veya protein substratlarının proteolizisi sonucu olumu substratlardır. Oral kavitenin farklı bölgelerinden dökülmü epitel hücreleri ve yayılmı lokositler de bu gibi substratların en önemli kaynaıdır (Sanz ve ark., 2001). Sanz ve ark., VSC nin üretimini u ekilde göstermilerdir:

25 13 VSC üretimi Diette bulunan proteinler Tükürükte bulunan proteinler Gingival sıvıda bulunan proteinler Bakterial enzimler Aızda var olan enzimler Peptidler Dier aminoasitler Sülfür içeren aminoasitler Anaerobik gram negatifler Volatile sülfür bileenleri Malodor 1.4 Halitozisin Etyolojisi Halitozis etyolojisi üç ana grupta incelenebilir. 1. Ekzojen nedenlere balı halitozisler 2. Endojen nedenlere balı olan halitozisler: a) Aız kaynaklı nedenler b) Aız dıı nedenler c) laç kullanımına balı nedenler 3. Psikojenik: a) Pseudo halitozis, b) Halitophia (Lee ve ark., 2004)

26 Ekzojen Nedenler: Bu nedenle oluan halitozisler geçicidir ve genellikle alınan yiyeceklerle ilgilidirler. Alkollü içecekler, sigara kullanımı geçici halitozise neden olur. Soan ve sarımsak gibi bazı yiyeceklerin sülfür oranı yüksektir. Sülfür intestinal sistemden kan dolaımına geçerek, akcierlerden, soluk verme sırasında koku olarak hissedilir (Lee ve ark., 2004). Sigara kullanımı yalnızca akcierler ve aızdaki VSC konsantrasyonunu yükseltmekle kalmaz, aynı zamanda oral mukozanın kuruluuna neden olduu için aız kokusunu kötületirir (Lee ve ark., 2004) Endojen Nedenler: Bunlardan kaynaklı halitozis, aız veya aız dıı kaynaklı nedenlerden oluabilir Aız kaynaklı Nedenler: Dil: Salıklı periodontal dokular ve iyi oral hijyene sahip bireylerde, aız kokusu olmasının nedeni dilin posterior dorsum bölgesidir. Bazı çalımalar, aız kokusu olan hastalarda halitozis nedeninin % 85 inin oral kavitede olduunu göstermitir. Dil kaplanmasıyla ilgili yapılan birçok çalımada yalı hastalarda dil kaplanmasının genç hastalara göre daha fazla olduudur. Bunun nedeni yalı hastaların beslenme alıkanlıklarındaki deiimler, oral hijyenin salanamaması, tükürük akı hızındaki azalma, fungiform papillaların sayısındaki azalma ve filiform papillaların yaa balı artııdır. Aynı sebeplerden ötürü normalde hafif pembe veya beyaz renkte olan dil yalanmaya balı olarak renk deiikliine uramaktadır. Pek çok çalıma putrefikasyon yapıcı mikrofloranın ve VSC üretiminin en çok dilin dorsum bölgesinde olduunu ortaya çıkarmıtır. Dil kaplanmasının ne oranda olduunu deerlendirmek için çeitli indeks sistemleri gelitirilmitir (Danser ve ark., 2003).

27 15 Miyazaki ve ark., dil kaplanmasını dil dorsumunun kaplanma durumuna göre deerlendirmiler ve bu deerlendirme metoduna Tongue Coating Index (TCI) adını vermilerdir. Bu indekse göre; 0: Gözle görülmeyen (kaplanma yok) 1: Dil dorsumunun 1/3 ünden az yüzeyi kaplanmı 2: Dil dorsumunun 2/3 ünden az yüzeyi kaplanmı 3: Dil dorsumunun 2/3 ünden fazla yüzeyi kaplanmı(danser ve ark., 2003). Winkel ise farklı bir indeks sistemi ortaya koymutur. W.T.C.I adını verdii indekste A, B, C, D, E, F eklinde dil dorsumunu 6 bölgeye ayırmı, bu bölgelere u ekilde skorlar vermitir. 0: Kaplanma yok 1: Hafif kaplanma 2: iddetli kaplanma Bu skorların 6 bölge için toplamını alarak elde edilen deer, alınan kiinin dil kaplanması deeri olmutur (Danser ve ark., 2003). Yaegaki ve ark., dil kaplanmasını kaldırıp miktarını ölçerek deerlendirilmesini salayan bir indeks gelitirmilerdir. Dil yüzeyi tükürükten izole edildikten sonra dil kaplanması terminal sulkustan dil ucuna doru dil kazıyıcısıyla kaldırılır. Pamuk peletle dil yüzeyi temizlendikten sonra serum fizyolojik emdirilmi peletin ıslak aırlıı tartılarak deerlendirilir(danser ve ark., 2003). Bosy ve ark., ise dil dorsumunun kaplanması miktarını gözle deerlendirmi ve aır, orta, az, ya da hiç kaplanma yok eklinde belirlemilerdir. (Bosy ve ark., 1994). Chen, dil kaplanmasını renk ve nicelik bakımından incelemitir. Renk bakımından beyaz, sarı, gri ve siyah olarak sınıflandırmıtır. Nicelik bakımından ise kuru, kaygan, kuru ve pürüzlü, kısmen kıllı, kıllı dil olarak sınıflandırmıtır (Danser ve ark., 2003).

28 16 Dilin, VSC oluumuna büyük oranda katkısı olduuna dair çalımalar indeks sistemleri yardımıyla yapılmıtır. Seemann ve ark., 2001 de VSC deerlerini ölçtükleri 30 bireyin katıldıı bir çalıma yapmılardır. VSC ölçümleri sonucunda 130 ppb ve üzeri olanlar halitozisli olarak deerlendirilmitir. Dil temizlemenin ne kadar etkili olduunu belirlemek için hastaları 3 gruba ayırmılar ve haftada bir kez randevu vererek 4 hafta izlemilerdir. Birinci grup, dil temizleyicisi denilen di fırçası ve dil kazıyıcısı ile ikinci grup dil kazıyıcısı ve üçüncü grup da di fırçası ile dil temizliini gerçekletirmilerdir. Dil temizlii yapıldıktan sonraki 25 dakikaya kadar, dil temizleyicisi ile yapan grubun VSC deerlerindeki azalma, di fırçası ile yapan gruptan anlamlı düzeyde farklılık göstermitir. 15 dakika sonraki VSC ölçüm deerlerinde, dil temizleyicisini kullanan gruptaki VSC deerlerindeki azalma, dil kazıyıcısından daha az olarak bulunmutur ( Seemann ve ark., 2001). Pedrazzi ve ark., 2004 yılında 5 kiilik 2 gruba ayırdıkları 10 salıklı bireyden 2 hafta süreyle dil temizliini ilk hafta di fırçasıyla, ikinci hafta dil kazıyıcısı ile yapmasını istemilerdir. Çalımaya baladıkları durumda ve sonuç VSC deerleri arasında dil kazıyıcısı ile % 75, di fırçası ile %40 oranında azalma görülmütür (Pedrazzi ve ark., 2004). Bununla birlikte Yaegaki ve Coil dil kazıyıcısı ve erikin di fırçası ile dil temizlii yapmanın dil yüzeyinde mikrotravmalar meydana getireceini, bu mekanik stimulusların dil yüzeyinde karsinojenik hücre deiimlerine neden olabileceini bildirmilerdir Bu yüzden küçük dil fırçalarının veya çocuk fırçalarının kullanılmasını önermilerdir (Yaegaki ve Coil, 2000). Çiçek ve ark., 2003 de aız kokusunda dil fırçalamanın etkinliini ortaya çıkarmak amacıyla aız kokusu olan 40 kiiyi deerlendirmilerdir. Bu hastalar iki grup halinde deerlendirilmitir. Birinci grubun oral hijyeni salanmı ve her gün dil fırçalama ile % 12 lik klorheksidin glukonat kullandırılmıtır. kinci gruba ise, aynı

29 17 oral hijyen verilmi, fakat dil fırçalamasıyla dil temizlii yapması istenmemitir. Tedaviden sonraki VSC ölçümlerinde birinci grupta % 64 oranında iyileme gözlenirken, ikinci grupta ise % 7,1 oranında iyileme görülmütür. Bu da dil fırçalamanın önemini vurgulamaktadır (Çiçek ve ark., 2003) Xerostomia (Aız Kuruluu) Aız kuruluu aız kokusunun en önemli faktörlerinden birisidir. Azalmı tükürük akımı azın kendini temizleme mekanizmasının ortadan kalkmasına ve aız kokusundan sorumlu mikroorganizmaların Gr(-) e doru deimesine neden olur. Aız kuruluu romatoid artrit, Sjögren sendromu gibi otoimmün hastalıklarda, sistemik lupus eritematozus, sklerodermada görülebilir. Bu hastalıklardan baka diabetik hastalar, kronik hepatitliler, radyoterapi ve kemoterapi alan hastalar ve aız solunumu yapanlarda oluabilir. Dehidrasyon, vitamin eksiklikleri, menapoz ve emosyonel bozukluklardan baka, bazı ilaçlar da aız kuruluu yapabilmektedir. Bu ilaçlar; antihistaminikler, antidepresanlar, antipsikotikler, antihipertansifler, antikolinerjikler, diüretikler ve narkotiklerdir. Gece boyunca tükürük bezlerinden az düzeyde tükürük salgılanıı, protein materyallerindeki artı, ph ın bazik geliimi ve Gr(-) bakterilerde artı nedeniyle sabahları aız kokusu ortaya çıkmaktadır. lerleyen ya ile birlikte ilaç kullanımının artması yalı bireylerde aız kuruluu prevalansının artmasına neden olmutur (Thomson, 2005). Ya ve aız kuruluu prevalansı bazı çalımalarda u ekilde bildirilmitir. Johnson ve ark., 1984 de sveçte 154 yalı bireyin % 42 sinde aız kuruluu Osterberg ve ark., 1984 de 70 ya üstü 973 bireyin %20 sinde aız kuruluu Fure ve Zickert., 1990 da 55, ya arası sveçdeki yalılarda stimule edilmemi tükürükte %22,5 oranında aız kuruluu, Narhi ve ark., 1992 de aız kuruluunu % 12, stimule edilmemi tükürükte ise % 47 oranında azı kuruluu bulmulardır.

30 de ise 368 Finli bireyde stimule edilmemi tükürükde %27, Gilbert ve ark., 1993 de Florida da Huzurevlerinde kalan 600 bireyde anketle elde ettii verilerle %39, Thomson ve ark, 1993 de Yeni Zelandalı 65 ya üstü 359 bireyde anketle elde ettii verilerle %20, Locker ve ark., 1993 de Ontorio huzurevlerinde kalan 50 ya üstü 907 bireyde yine anket bilgileriyle elde ettii verilerle % 18, Thomson ve ark., 1999 da Güney Avusturalya da 60 ya üzeri 700 bireyde %21 stimule edilmemi tükürükde %22, Caplan ve ark., 1997 de Güney Carolina da 65 ya üstü 818 bireyde stimüle edilmi tükürükde %35, Nederfors ve ark., 1997 de 60 ya üstü 1424 sveçli bireyde anket bilgileriyle elde ettii verilerde % 34 oranında aız kuruluu bulmulardır (Thomson, 2005). Aız kuruluunun tedavisinde, ilaçlarla ilikili aız kuruluunda medikal konsultasyonlar hastanın salıını riske atmaksızın alternatif tedaviler bulmak için önemlidir. Hastaya tükürük salınımını stimüle etmek için ekersiz sakızlar veya yapay tatlandırıcılı ekerler kullanmasını, bol sıvı gıdalar tüketmesini isterken kafeinli içeceklerden kaçınması önerilir. Dier bir yöntem ise karboksiselülozdan yapılan yapay tükürüktür. En yaygın olarak günde 5 10 mg pilokarpin veya son zamanlarda günde 3 kez verilen cevimelin hidroklorit (evoxac) ın etkili olduu bulunmutur. (Messadi ve ark., 2003). Halitozis ile tükürük akı hızının ilikisini inceleyen çalımalar sürmektedir. Koshimune ve ark., yaptıkları çalımada tükürük akıının azalmasının halitozis oluumuna etkisi, akı hızı, VSC seviyesi ile ilikisini deerlendirmeyi amaçlamılardır. Tükürük akı hızını dinlenme halindeki ve stimüle ederek ölçtükleri 174 hasta üzerinde yaptıkları çalımada VSC konsantrasyonun her durumda anlamlı korelasyon göstermediini bulmulardır. Fakat VSC konsantrasyonları ve dil kaplanması skorları arasında dinlenme halindeki tükürüün akı hızı 0,1 ml/dk dan daha az ise anlamlı iliki bulunmutur p<0.05. Lojistik regresyon analizinde ise dinlenme halindeki tükürük akı hızı 0,1 ml/ dk dan küçük olanlar, dil skoru 1 den

31 19 büyük olanlar, cep derinlii 4 den büyük olanlar alınmı ve bu parametrelerin hidrojen sülfit ve metil merkaptan konsantrasyonlarıyla ilikisi deerlendirilmitir. Dinlenme halindeki tükürük akı hızı ile metil merkaptan ve hidrojen sülfit arasında, dil kaplanması 1 den büyük olanlar ile hidrojen sülfit arasında anlamlı ilikiler bulunmutur (p<0.05). Sonuçta tükürük akı hızının aırı düük olması ile halitozis arasında iliki olduu ve bu akı hızında dil kaplanması ile periodontal salıında VSC konsantrasyonlarını etkiledii ortaya çıkmıtır (Koshimune, 2003). Queiroz ve ark., 121 hasta ile yaptıkları çalımada stres yaratan durumlarda tükürük akı hızı ve VSC konsantrasyonları arasındaki ilikiyi deerlendirmilerdir. 71 Di hekimlii örencisinde yapılan bu çalımada sınavdan 1 hafta önce VSC deerlerinin ortalaması 73,6± 45,5 ppb tükürük akı hızı 0,52±0,29 ml/ dk iken sınav günü ortalama VSC deerleri 113±69,0 ppb ve tükürük akı hızı 0,32±0,18 ml/ dk olarak bulunmutur. Stresle beraber tükrük akı hızında azalma görülürken ortalama VSC deerlerinde artı olmaktadır. Bu verilerde istatistiksel olarak anlamlılık göstermektedir (p<0,05). 1 hafta sonrasında ise ortalama VSC deerleri 64,3±50,1ppb ve tükürük akı hızı 0,57±0,33 ml/dk -1 olarak bulunmutur. Stres VSC deerlerinin artında predispozan bir faktör olmasına ramen tükürük akıını azaltan mekanizma açıklanamamıtır. Aynı çalımada 27 premenstrual sendromu olan kadınla olmayan 23 kadını premenstrual, menstrual ve menstruasyonsuz dönemlerindeki ortalama VSC deerlerini ve tükürük akı hızını karılatırmılardır. Premenstrual sendromlu kadınların premenstrual dönemde ortalama VSC deerleri 78,4 ±38,9 ppb mensturual dönemde 81,3±34,4 ppbdir. Premenstrual sendromsuz kadınların mensturasyon döneminde ortalama VSC deerleri 75,7±26,8 olarak ölçülmü ve bu VSC deerleri mensturasyonsuz dönemdeki 56,8 ±20,3 ppb olan VSC deerine göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmutur (p<0,05). Premenstruasyon döneminde sendromlu kadınlardaki VSC deerleri sendromsuz gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0,05). Menstruasyon sikluslarında VSC deerleri farklılık gösterirken, tükürük akı hızında deiiklik olmamıtır (Queiroz ve ark., 2002).

32 Periodontitisler ve Dier Enflamasyonlu Durumlar Aız kokusunun oluumunda gingivitis ve periodontitis gibi inflamasyonlar oldukça yaygındır. Aız içinde bulunan fistüller, di abseleri koku sürecini balatabilirler. Çürükler gıda birikimine yol açarak kokunun salımını salarlar. Açık ülsere yaralar, fissürler ve papillalar, gıda birikimi için uygundur. Dil ve mukoz membranı içeren herpetik gingivostomatitis, Vincent stomatiti, difteri, kızamık gibi bazı enfeksiyonlar belirgin doku yıkımına, tükürük akıkanlıında deiime ve kokuya neden olurlar. Oral inflamasyonlarla birlikte sigara gibi irritanların kullanımı, sistin ve methionin gibi tükürük proteinlerinin artıına neden olur. Bu aminoasitler halitozisin oluumunda VSC için anahtar olarak bilinmektedirler (Messadi ve ark., 2003). Yaegaki ve Sanada 1992 yılında periodontitisli hastalarda, VSC ye dönüen disülfit oranının periodontal cepte arttıını, VSC nin %60 ının dil dorsumundan olutuunu, dil kaplanmasının kontrol grubundan 4 kat daha fazla olduunu ve dil dorsumunda VSC üretimi ve metil merkaptan / hidrojen sülfit oranının arttıını ileri sürerek yaptıkları çalımada bunu kanıtlamılardır. Tonzetich ve ark., 1979 da oral mukozanın permeabilitesini artırarak ve protein, kollogen sentezini azaltarak, halitozisin periodontitisi hızlandırdıını göstermilerdir. Hidrojen sülfidin sistein gibi thiolden, metil merkaptanın da methioninden orjin aldıı bilinmektedir. Bununla birlikte hidrojen sülfidin aızda metil merkaptana dönüebilecei de öne sürülür. Methionin 2 ketobutrat amonyak ve metil merkaptandan oluur. Periodontitisli hastalarda 2 ketobutrattın önemli ölçüde arttıı bu çalımada ispatlanmıtır. Sonuç olarak periodontitiste VSC üretimi periodontal cepler ve dilde meydana gelir. Bununla birlikte tükürük disülfid konsantrasyonu periodontitis iddeti ile ilikilidir, fakat metil merkaptan konsantrasyonunun artmasına katkıda bulunmaz (Yaegaki ve Sanada, 1992) de Yaegaki ve arkadaları periodontal hastalık iddeti ve dil yüzeyindeki birikintiler arasında VSC üretimi açısından iliki aratırmılardır. Dil yüzeyindeki birikintiler kaldırılmadan önce ve kaldırıldıktan sonra gaz kromatografi ile analiz yapmılardır. Periodontal hastalıın balangıç aaması veya daha ileri durumlarında

33 21 VSC nin kaynaını paslı dil olarak bulurken, ciddi periodontitis vakalarında VSC nin en önemli üretim yerinin periodontal cep olduu sonucuna varmılardır (Yaegaki ve Coil.,1998). Periodontal hastalıkla halitozisin ilikisine bakıldıında, salıklı bireylerle gingivitisli bireylerin VSC deerleri gingival inflamasyon arttıkça artı gösterdii ve azaldıkça da tekrar eski durumuna döndüü görülmektedir (Ko, 1996) Tanzetich ve Mc Bride, porphyromonasın patojenitesinin metil merkaptanın hidrojen sülfitten 12 kat daha fazla üretilmesine neden olduunu göstermilerdir. Bu çalıma periodontal patojenik mikroorganizmaların aızda metil merkaptanın üretimini hızlandırdıını ortaya koymutur. Ayrıca bu sonuçlar periodontitisli hastalarda VSC nin ana ürününün metil merkaptan olduu, aız hijyeni iyi olan salıklı bireylerde ise hidrojen sülfidin etkin olduudur. Bu sonuçların ayrıca önemi psikosomatik eilimli hastaların ve fizyolojik halitozislerin artmı orandaki hidrojen sülfit tesbitiyle tehis edilebileceidir. (Tonzetich ve Mc Bride,1981). Periodontitisli hastalarda VSC konsantrasyonu ve cep derinlii arasında pozitif bir korelasyon bulunmakta olduunu gösteren çalımalar bulunmakla birlikte, Bosy ve Rosenberg periodontal hastalık ve halitozisin ciddiyeti arasında bir iliki bulamamıtır (Ratcliff ve Johnson,1999) (Bosy ve ark,1994) Oral kandida Uzun dönem antibiotik veya kortikosteroid kullanımı aızda mantar enfeksiyonlarının görülmesine neden olabilir. Kemoterapi veya radyoterapi altındaki immunosupresif hastalarda, HIV enfeksiyonlu hastalarda, diabetiklerde, hastalıkları süresince herhangi bir dönemde kandida oluabilir. Kandida enfeksiyonları bozuk tatlı veya çürük meyve kokusu gibi kokular üretirler. Kandida enfeksiyonları clotrimazole veya nystatin gibi antifungal ajanlar kullanılarak tedavi edilir ve aız kokusu giderilebilir. (Messadi ve ark., 2003)

34 Oral Kanserler Aızdaki primer benign ve malign tümörlerde gaz ve koku oluumuna neden olan nekrotik dokular, kan sızıntısı, yiyecek birikimi ve sekonder enfeksiyonlarda kötü koku oluabilir. Lösemi hastaları, radyoterapi ve kemoterapi alan hastalarda doku yıkımı, anaerobik bakteri akümülasyonu, koku yapan gazların ortaya çıkması için uygun ortam salar (Messadi ve ark., 2003) Aız Dıı Nedenler Aız kokusunun ana kaynaı aız boluu olmasına ramen, pek çok sistemik durum da aız kokusuna neden olabilir Solunum sistemi Burun ve sinüsler Aız veya burun kaynaklı kokunun ayırtedilmesi için ekspire edilen havanın ayırt edilmesi gerekir. Bu, direkt olarak hastanın azının kapatılıp burnundan hava vermesi ve bunun test edilmesi ile anlaılır. Eer burundan daha güçlü bir koku gelirse, burun, nazofarinks veya sinüslerde bir hastalık olduu söylenebilir. Kronik sinüzit, burun kaynaklı halitozisin nedeni olabilir. Kronik sinüzit olgularında postnazal akıntı, kendisine ait mikrofloranın olduu dil köküne doru ilerleyerek kronik enfeksiyonun ve kötü kokunun olumasına neden olur (Messadi ve ark., 2003).

35 Yabancı cisimler Çocuklar ve zihinsel engelliler burunlarına kaıt parçaları oyuncak, fındık, fıstık gibi maddeleri kaçırabilirler. Burunda herhangi bir yabancı cisim varlıı enflamasyona, sekonder enfeksiyona ve kötü kokuya neden olabilmektedir (Messadi ve ark., 2003) Tonsiller Tonsillerin tekrarlayan enfeksiyonları ve adenoidler kronik foliküler tonsillite neden olabilir. Tonsillerdeki derin kriptalar tükürük, yiyecek ve nekrotik artıkları barındırabilir. Eer bunlar doal yollarla temizlenmeyecek olursa tonsillite sebep olabilir. Bu inflamasyonla beraber genellikle halitozise neden olabilir. (Messadi ve ark., 2003). Ansai ve Takehara nın 2002 yılında vaka raporu sunumlarında; boazına takılan bir eyler olması ve duyarlılık hissetmesi ikayetiyle klinie bavuran müzisyen bir hastanın aız muayenesi ve gaz kromotografi cihazı ile halitozis deerlendirmesi yapılmıtır. Aız muayenesi sonucunda sa tonsilin kriptalarında 2 adet tonsillolit tesbit etmilerdir. Daha önceki bilgiler tonsillolitin halitozise neden olmadıı yönündeydi. Fakat bu çalımada tonsillolitin alınması sonrasında gaz kromotografi cihazında hidrojen sülfit seviyesinde belirgin ekilde düme tesbit edilmesi dolayısıyla artık tonsillolitin de halitozise neden olabilecei ortaya konmutur (Ansai ve Takehara, 2002).

36 Farinks Orafarinkste görülen çeitli enfeksiyonlar, ülserasyonlar, ilikler veya neoplazik oluumlar halitozise sebep olabilir. Astım hastalarında kullanılan uzun süreli inhale kortikosteroidler solunum yolları florasında deiikliklere ve orofarengeal kandidiazise neden olabilir. Posterior farinks ve özefagus birleiminde yer alan Zenker s divertikulumuna birikintiler dolayısıyla kötü koku oluabilmektedir (Messadi ve ark., 2003) Akcierler Akcier absesi, nekrotize pnomoni, akcier kanseri ve tüberkülozda halitozis önemli bir semptom olarak bulunabilir. Bronektazi, kronik dilatasyon ve geni bronların destrüksiyonu eklinde ortaya çıkar. Bu durum aniden gelien öksürüe, kötü kokulu mukopürülan eksudaya neden olur. Akcierler genellikle metabolizmadan kaynaklanan kötü kokunun kaynaıdır. Bu metabolik ürünler dolaım vasıtasıyla akcierlere ulaır, soluk verilen havayla dıarı atılır. Bunların arasında aromatik gıdalar (sarımsak, soan, alkol, yüksek ya oranlı gıdalar) ve ketozis (diabetik ketozis) bulunur. Nitratlar, alkol, kloral hidrat, ve iodin içerikli ilaçlar da aynı etkiyi yaparlar (Messadi ve ark., 2003) Gastrointestinal sistem Özefagal reflu, pilorik stenoz gibi özefagal kapanıtaki zayıflama, inhibisyonda aız kokusu görülmektedir. Bir motor bozukluk olan achalasia da (sfinkterlerin gevememesi, spazmın çözülmemesi) özefagusun peristaltik hareketlerinde deiim olmaktadır. Bu da özafagal sfinkterlerde gevemelere, mide içerii boaltımının tam yapılamamasına, gıda, likit, tükürük retansiyonuna ve dolayısıyla halitozise neden

37 25 olmaktadır. Gastroözafagal reflu, malabsorbsiyon sendromları, gastrik karsinomlar ve bazı enterik enfeksiyonlar halitozise katkıda bulunurlar (Messadi ve ark., 2003) yılında Moshkowitz ve ark., 132 hastada gastrointestinal sistem hastalıkları ve halitozisle ilikisini aratırmılardır. Gastroözofagal reflü ve halitozis varlıı ve ciddiyeti arasında yüksek oranda korelasyon bulmulardır. Fakat benzer korelasyonu peptik ülser, dispepsi, H.Pylori enfeksiyonları arasında bulamamılardır. Konuyla ilgili çalımaların artması ve halimeter, gaz kromotografi gibi objektif metodların kullanılması bu tip çalımaların güçlenmesi için gereklidir (Moshkowitz ve ark., 2007). H. pylori ve halitozis arasındaki bir baka aratırmada H. Pylori bakterisinin tesbiti için üreaz testi yapılmıtır. 80 hastanın 31 inde H. Pylori pozitif olarak bulunmutur. Gaz kromatografi sonuçlarında H. Pylori pozitif grupta hidrojen sülfit ve dimetil sülfit konsantrasyonları yüksek bulunmutur (Hoshi ve ark., 2002) Psikojenik nedenler Psikojenik halitozis pseudo halitozis veya halitophia olarak ortaya çıkmaktadır. Pseudohalitozis de hasta halitozis den ikayetçidir, fakat hastanın aız kokusu bakaları tarafından hissedilmemektedir. Halitophia da ise hasta sürekli olarak aız kokusu olacaından endie duymaktadır (Lee ve ark., 2004). Dier taraftan halitozisi olan, fakat bu durumdan kendilerinin haberdar olmadıı milyonlarca insan vardır. Bu durum da Bad Breath Paradox olarak isimlendirilir(eli ve ark., 2001). Philips in tanımladıı olfactory referans sendromunda hasta kendisinde koku olduunu iddia eder. Fakat bakaları tarafından bu koku tanımlanamaz. Bu sendroma sahip hastaların obsesif özellikleri, emosyonel bozuklukları, utangaç kiilikte oldukları görülür. Bu sendromun bir tipi de delusyonel halitozisdir (Eli ve ark., 2001).