PED ATR AS STANLARININ VE NTÖRNLER N EKG B LG DÜZEY VE BUNA ETK L FAKTÖRLER N DE M N ORTAYA KONMASI UZMANLIK TEZ. Dr. Gülhadiye AKBA AVCU

Transkript

1 T.C. EGE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES ÇOCUK SA LI I VE HASTALIKLARI ANAB L M DALI Prof. Dr. Sava KANSOY PED ATR AS STANLARININ VE NTÖRNLER N EKG B LG DÜZEY VE BUNA ETK L FAKTÖRLER N BEL RLENMESLE EKG ET M SONRASINDAK DEM N ORTAYA KONMASI UZMANLIK TEZ Dr. Gülhadiye AKBA AVCU TEZ DANI MANI Doç. Dr. R. Ertürk LEVENT ZM R- 2011

2 ÖNSÖZ Çocuk Sa lı ı ve Hastalıkları uzmanlık e itimimde bilgi ve deneyimlerinden yararlandı ım ba ta anabilim dalı ba kanımız sayın Prof. Dr. Sava Kansoy olmak üzere tüm hocalarıma te ekkürlerimi sunarım. Tezimin hazırlanması konusunda beni her zaman cesaretlendiren ve bana sonsuz destek olan Doç. Dr. Ertürk Levent e te ekkür ederim. Tezime katılan tüm intörnlere ve asistan arkada larıma te ekkür ederim. Hastanenin yo unlu unda birlikte çalı tı ım tüm uzmanlarıma ve klini inin di er tüm çalı anlarına te ekkür ederim. imdiye kadarki e itimimde desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen ve her türlü fedakarlı a katlanan güzel aileme, tıp fakültesindeki ilk günümden itibaren bu uzun yolculukta el ele yürüdü üm hayat arkada ım sevgili Dr. Ayhan Avcu ya te ekkür ederim. Ve hayatımıza hayal gibi giren, hayatın ne demek oldu unu ö reten, dünyalar tatlısı biricik kızım Duru Hayal Avcu ya Dr. Gülhadiye AVCU zmir / 2011 ii

3 KISALTMALAR AV : Atriyoventriküler BD : Bilim dalı EKG : Elektrokardiyografi EKO : Ekokardiyografi EÜTF : Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi KVS : Kardiyovasküler PDA : Patent duktus arteriosus QTc : Düzeltilmi QT süresi SA : Sinoatrial dü üm SVT : Supraventriküler ta ikardi WPW : Wolf Parkinson White VEV : Ventriküler Erken Vuru VSD : Ventriküler septal defekt iii

4 Ç NDEK LER G R VE AMAÇ EKG nin önemi 1 Klinisyenlerin EKG bilgi düzeyi 2 EKG e itimi nasıl yapılıyor? 3 GENEL B LG LER Kalbin anatomisi 7 Kalbin elektrofizyolojisi 7 Elektrokadiyografi nedir? 9 MATERYAL VE METOD 20 BULGULAR 22 TARTI MA 38 ÖZET 45 ÖZET ( NG L ZCE) 48 EKLER 51 KAYNAKLAR 56 iv

5 G R VE AMAÇ Elektrokardiyografi (EKG) 1902 de Einthoven tarafından bulunduktan sonra klinik kardiyolojinin vazgeçilmez en önemli tetkik aracı olmu tur. Kardiyovasküler (KVS) hastalıkların tanısını koymada ve de erlendirilmesinde önemli bir araç olmanın yanı sıra KVS dı ı hastalıklarda da önemli bilgiler verir. Kolay elde edilebilir olması, invaziv olmaması, ucuz olması, hızlı sonuçlanması, her yerde ula ılabilir olması nedeni ile kardiyovasküler hastalıkların tanısına yönelmede ilk tercih edilen yöntemdir. Gö üs a rısı, çarpıntı, senkop yakınmaları ile ba vuran hastaların de erlendirilmesinde, fizik muayenede saptanan üfürümün nedenini ortaya koymada Aile hekimleri, acil servis hekimleri ve Kardiyologlar tarafından en çok kullanılan yöntem olma özelli ini halen korumaktadır (1). Günlük pratikte çok kullanılan bu tanı aracının temel özelliklerinin sadece acil servis hekimleri ve Kardiyologlar tarafından de il tüm hekimler tarafından bilinmesi, EKG nin hızlı ve do ru yorumlanması gerekmektedir. Pek çok kardiyovasküler hastalıkta EKG nin hızlı ve do ru yorumlanması hayat kurtarıcı olmaktadır (örnek; ventriküler ta ikardi, ventriküler fibrilasyon, supraventriküler ta ikardi, A-V blok, uzun QT sendromu, myokard iskemisi-infarktüs ). EKG yorumlamada yeterli e itimi almı, deneyimli bir klinisyen birçok patolojiyi kolaylıkla tanıyabilmekte, erken yapılan te his ile hayati tehlikeye neden olabilecek hastalıklarda zaman kaybını en aza indirebilmektedir. Tıp e itiminin sona ermesinin ardından da gerek teorik gerekse olgu bazlı EKG e itimlerine belirli aralıklar ile devam edilmesi ile kalıcı bilgiye sahip olunabilir. EKG nin yeterli ve do ru ekilde yorumlanmasının hastanın tanı ve tedavisi için getirece i yararın yanında gereksiz yere yapılacak olan ileri tetkiklerin, Kardiyoloji konsültasyonunun önüne geçilebilmesi açısından da önemlidir. Pek çok farklı klinikte hastaların olası kardiyak yan etkileri olabilecek yeni tedavilerin (kemoterapiler, psikiyatrik ilaçlar, vb ) ba lanması a amasında hastanın kardiyak yönden de erlendirilmesinde, yapılacak çe itli operasyonlar öncesinde, kardiyak tutulumu olabilecek hastalıların yönetiminde (diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, depo hastalıkları, romatizmal hastalıklar, vaskülitler, böbrek yetmezli i ), sa lıklı ki ilerin 1

6 profesyonel spor yapmaya yönelik talepleri olması durumunda istenen kardiyak de erlendirmede EKG nin do ru ve yeterli yorumlanmasının önemi artmaktadır. Bu gibi durumlarda çe itli bran larda uzmanla mı hekimlerin EKG yi do ru yorumlaması ile i gücü ve zaman kaybının önüne geçilebilir, ileri inceleme ve Kardiyoloji konsültasyonu gereken hastalar daha net belirlenebilir. Ciddi elektrolit imbalansları (özellikle hiperkalemi) her klinikte sıkça kar ıla ılabilecek, EKG ile kolayca tanısına varılabilecek, bazen hayatı tehdit edecek boyutlara varabilecek durumlardır. Böyle durumlarda hastaya yapılacak müdahale hızla ve tereddütsüz yapılmalıdır, ço u kez Kardiyoloji konsultasyonuna ayıracak zaman yoktur, bu nedenle di er bran lardaki hekimlerin EKG yi do ru ve hızlı yorumlaması gerekmektedir. Acil servislerde hiç üphesiz en çok EKG çekilmesini gerektiren yakınma gö üs a rısıdır. Pek çok etyolojik nedeni olan gö üs a rısının ayrıcı tanısının yapılmasında kardiyak nedenlerin ekarte edilmesinde yeterli ve düzgün alınan anamnez ve fizik muayenenin yanında özellikle pediatrik ya grubunda anamnez almanın zorlu u da dü ünüldü ünde EKG nin yeri önemlidir. Gö üs a rısına neden olabilecek ciddi disritmiler, uzun QT sendromu, miyokard iskemisinin tanınmasında EKG tek ba ına yeterli olmaktadır, perikardit gibi daha nadir nedenler açısından fikir vermektedir. Bu nedenle acil servise en sık ba vuru nedenlerinden olan gö üs a rısının kardiyak kökeninin ve ciddiyetinin belirlenmesinde EKG vazgeçilmez bir araçtır. Colorado Üniversitesi Çocuk Hastanesi acil servisinde yapılan bir çalı mada EKG endikasyonlarına bakıldı ında; %21 inin gö üs a rısı, %18 inin senkop ya da nöbet, %17 sinin aritmi, %16 sının genel durumu kötü olan hasta için, %10 unun zehirlenmeler, %10 unun kardiyak anomalisi olan hasta için, % 8 inin ise yanlı lıkla istendi i belirlenmi tir (2). Aynı çalı mada acil serviste çalı an Pediatristlerin EKG yi Kardiyologlar ile benzer oranda do ru yorumlayabildikleri, Pediatrislerin EKG yorumlamasında sensitivitenin %75, spesifitenin %98,5, pozitif prediktif de erin %88,3, negatif prediktif de erin %96,3 oldu u ortaya konmu tur (2). 2

7 Acil serviste yapılan bir çalı mada akut miyokard infarktüsü geçiren olgulardan %2 sinin EKG nin eksik ya da yanlı de erlendirilmesi sonucu yanlı lıkla taburcu edildi i ortaya konmu tur (3). Mercer Üniversitesi Tıp Fakültesi nde (Georgia, ABD) Aile Hekimi asistanları ile yapılan bir çalı mada; 15 EKG örne inden olu an testin 30 dakikalık sürede yanıtlanması istenmi ve sonuçlara bakıldı ında asistanlık yılına göre do ru yanıtlama skorunun arttı ı bunun yanında miyokard iskemisi, ritim ve ileti anormalliklerini yanlı yorumladıkları ortaya konmu tur. (4) Yeni Zelanda da, 15 EKG örne inin 30 dakikalık sürede cevaplanmasının istendi i ve 52 intörn doktor ile 50 aile hekimin dahil edildi i bu çalı mada; do ru yanıtlama skorunun intörnlerde ortalama %52, aile hekimlerinde %40 oldu u görülmü tür (5). Dahiliye asistanları ve Aile Hekimleri ile yapılan çalı malarda da benzer sonuçların elde edildi i, EKG yi beklenenden dü ük oranlarda do ru yorumlayabildikleri görülmü tür. Eslava ve ark. nın yaptı ı bir çalı mada; 1. yıl dahiliye asistanlarının EKG yi do ru yorumlayabilme düzeyine bakılmı ve tüm örneklerin %43 ünü do ru yorumlayabildikleri, akut miyokard infarktüsü, atriyal flatter örneklerinin en çok do ru bilinen örnekler oldu u 3. derece AV blok ve akut perikardit örneklerinin ise en çok yanlı yorumlanan örnekler oldu u görülmü tür. (6) Acil serviste yapılan bir çalı mada EKG nin %51 oranında yanlı yorumlandı ı belirlenmi tir (7). Acil servis asistanları ve Dahiliye asistanları dahil edildikleri çalı malar da EKG yorumlamadaki eksikliklerini fark ederek tıp e itimi süresince ve mezun olduktan sonra aldıkları EKG e itiminin yetersiz oldu unu belirtmi lerdir. Çocukluk ça ında EKG eri kin EKG sinden pek çok açıdan farklılık göstermekle birlikte temel EKG e itimi çok da farklı de ildir. Tıp e itimi süresince EKG e itiminin yeterli düzeyde ve prati e dayalı verilmesi büyük önem ta ır. Gerek Tıp inde gerekse Pediatri asistanı e itiminde EKG e itiminin nasıl ve ne kadar olması gereklili i hakkında elimizde net bilgiler yoktur. Türkiye de Tıp e itiminin 6 yıla yayılan uzun seyri göz önüne alındı ında verilen bilgilerin özellikle de pratik e itim ile peki tirilmedi i sürece kolayca unutulabilece inden EKG e itiminin 3

8 nasıl yapılması gerekti i hakkında yorum yapmakta zorla maktadır. Çe itli Uzmanlık lerinde de yapılandırılmı bir EKG e itiminden söz etmek do ru de ildir. Aynı zamanda Türkiye de gerek Kardiyologlar, gerek Dahiliye uzmanları gerekse Pediatri hekimlerinin EKG bilgi düzeyini ara tıran çalı malar da yoktur. Tıp i sırasında bunlarda net de erlendirilmedi inden Pratisyen Hekimler ve Aile Hekimlerinin de bilgisi de erlendirilmemektedir. Yurtdı ında tıp e itimi süresince verilen e itime bakıldı ında Almanya da Göttingen Üniversitesi nde üniversitemizde oldu u gibi tıp e itiminin ilk 2 yılının preklinik e itime, takip eden 3 yılın klinik e itime ve son yılın ise prati e dayalı e itime ayrıldı ı, 4. sınıfın ba ında 6 hafta süreli kardiyorespiratuvar modülün yer aldı ı ve bu süreçte ö rencilere teorik derslerin yanında daha küçük gruplarda simülatörlerin kullanıldı ı olgu bazlı, prati e dayalı e itim verildi i görülmektedir.(8) Günümüzde yurtdı ında birçok fakültede Dahiliye asistanlarının e itiminde EKG ye 1 ila 6 saat arasında de i en sürelerde zaman ayrıldı ı bildirilmektedir (1). EKG yorumlamayı ö retmek kompleks bir olaydır ve halen EKG yorumlamayı ve anormallikleri tanımayı ö retmenin en iyi yolunun hangi yöntem oldu u belirsizdir (9). Ancak akademisyenlerin EKG e itimini vermede yetersiz kaldıkları yönünde giderek artan bir görü birli i de mevcuttur (10). Daha önce yapılan birçok çalı mada EKG e itiminde kullanılan farklı metodların EKG yorumlama yetene ini arttırdı ı gösterilmi tir, bu metodlar arasında konferans ile e itim (11), bilgisayar-yardımlı ö renme (12) ve yakın zamanda geli tirilen bulmaca yöntemi sayılabilir. EKG nin daha hızlı ve do ru yorumlanabilmesi için EKG e itiminin nasıl ve ne sıklıkta verilmesi gerekti i pek çok çalı maya konu olmu tur. Tıp e itimi kapsamında verilen klasik e itimin dı ında e itimin daha küçük ö renci gruplarına indirgenerek ve olgu üzerinden sunulan örnekler ile verilmesinin EKG nin do ru yorumlanması üzerine daha olumlu etkilere sahip oldu u gösterilmi tir (13). Yapılan bir çalı mada acil servis asistanlarının EKG e itimi irdelenmi ve verilen e itimde en çok klasik (%99) ve olgu bazlı (%98) seminerlerin kullanıldı ı, bunları takiben de bilgisayar aracılı e itimin (%34) ve EKG laboratuarının (%12) kullanıldı ı saptanmı tır (14). 4

9 Rubinstein ve ark. nın yaptı ı bir çalı mada; bulmaca yöntemi ile verilen EKG e itiminin en az geleneksel yöntemler ile verilen e itim kadar yararlı oldu unu gösterilmi tir. Yapılan anket neticesinde ö rencilerin geleneksel yöntemler ile ö rencilerin e itim sırasında stres ya adıklarını oysa bulmaca yöntemi ile e itim sırasında kendilerini daha rahat hissettiklerini ve e itime interaktif katılabildiklerini ortaya koymu tur (15). Raupach ve ark. nın toplam 335 tıp ö rencisi üzerinde yaptı ı çalı mada geleneksel e itimin yanında 8-9 ki ilik küçük gruplara ayrılarak verilen e itimin EKG yi do ru yorumlayabilmede daha etkili oldu u gösterilmi tir (16). Yapılan birçok çalı ma Aile Hekimlerinin ve Pediatri asistanlarının EKG yi yeterli düzeyde yorumlayamadıklarını ortaya koymaktadır. EKG nin do ru yorumlanması ile ilgili yapılan çalı malarda Pediatri asistanlarının ve intörnlerin beklenenden az olmakla birlikte benzer oranda do ru yorum yapabildikleri gösterilmi tir (%60 pediatristler, %55 intörnler) (9). Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi nin 6 yıl süren tıp e itiminde ö rencilere verdi i EKG e itimine bakıldı ında; 1.sınıfta fizyoloji derslerinde EKG ile ilgili toplam 4 saatlik ders (EKG ve EKG de yer alan fizyolojik dalgalar) anlatılmaktadır. 2.sınıfta Kardiyoloji BD ö retim üyeleri tarafından anlatılan 1 saatlik teorik EKG dersi verilmektedir. 3.sınıfta 1 saatlik, 4.sınıfta 2 saatlik EKG dersinin Pediatrik kardiyolog tarafından anlatıldı ı, 5. sınıfta ise yine Kardiyoloji ders kurulunda 2 saat süreli temel EKG dersinin ve 2 saat süreli pratik EKG dersinin teorik olarak verildi i görülmektedir. Buna göre Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi ndeki ö rencilerin 2, 3, 4, 5. sınıfta olmak üzere 4 kez toplam 12 saatlik teorik EKG dersi aldı ı, bu derslerin ço unlu unun Kardiyoloji AD ö retim üyeleri tarafından anlatıldı ı görülmektedir. Bunun yanında ö rencilerin 3. sınıftan itibaren kliniklerde hasta ba ında daha küçük ö renci grupları ile prati e dayalı e itimleri de olmakta ve hastalara ait EKG örneklerinin nasıl yorumlanması gerekti i ö retim üyesi tarafından ö rencilere az sıklıkla da olsa anlatılmaktadır. 3.sınıfta Kardiyoloji AD tarafından toplam 28 saatlik klinik e itim verilmektedir. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi e itim programında 1. ve 6. sınıflarda EKG ile ilgili ders saati yoktur. 6. sınıfta intörnlerin çe itli kliniklerde, özellikle Kardiyoloji ve acil servis rotasyonlarında hasta ba ında çe itli EKG örnekleri ile 5

10 kar ıla tıkları ve pratik EKG yorumlamayı birlikte çalı tıkları asistan ya da ö retim üyelerinden ö renme anslarının bulundu u bilinmektedir. Bu çalı manın amacı; pediatri asistanları ve intörnlerin EKG bilgi düzeyini ölçmek, intörnler ve asistanlar arasında EKG bilgi düzeyi açısından fark olup olmadı ını belirlemek, belirlenmi EKG e itimi sonrası her iki grubun bilgi düzeyini ve bu bilgi düzeyinin süreklili ini belirlemek, bu sonuçlardan yola çıkarak EKG e itiminin ne sıklıkta verilmesi gerekti ini saptamaktır. 6

11 GENEL B LG LER Kalbin Anatomisi Kalpte sinoatriyal dü ümü (SA) üst vena kava ile sa atriyum kav a ında yer alır. AV dü ümü interatrial septumun sa arka bölümünde bulunur. SA ve AV dü ümleri birbirine ba layan purkinje tipinde lifler içeren 3 demet atriyal iletim yolu bulunur. AV dü ümü, interventriküler septumun tepesinde sol demet dalını veren ve sa demet dalı olarak devam eden His demetiyle sürelilik gösterir. Sol demet dalı arkaya ve öne iki demetçi e ayrılır. Dallar ve demetçikler septumun iki yanından a a ıya do ru subendokardiyal olarak iner. Lifler ventriküler kasın bütün bölümlerine yayılan purkinje sistemiyle temasa geçer. Kalbin ileti sistemi çizgili ve belirsiz sınırları olan kalp kasından olu ur. Sinoatriyal ve AV dü üm gap kav aklarla ba lı az organelli küçük yuvarlak hücreler içerirler, bu hücrelere P hücreleri denir. Atriyum ve ventriküller arasında iletmi sa layan ise His demetidir. Kalbin Elektrofizyolojisi Kalbin bölümleri normalde düzenli bir sıra içinde atar. Atriyal kasılmayı (atriyal sistol) ventriküllerin kasılması izler (ventriküler sistol) ve diyastol sırasında bütün dört odacık gev er. Kalp atımı özelle mi kalp iletim sistemi nde olur ve bu sistemle kalp kasının bütün bölümlerine yayılır. Bu iletim sistemini olu turan yapılar; sinoatriyal dü üm (SA dü ümü), dü ümler arası atriyal yollar, atriyoventriküler dü üm (AV dü ümü), H S demeti ve dalları ile Purkinje sistemidir. letim sisteminin de i ik bölümleri kendili inden bo alım yapabilirler ancak SA dü üm en hızlı bo alımı yapar ve depolarizasyon SA dü ümde olu arak di er bölümlere yayılır. Olu an impulslar atriyal yollardan geçerek AV dü üme, buradan H S demetine ve H S demetinin dallarından Purkinje sistemi aracılı ı ile ventriküler kasa ula ır. Miyokardiyal lifler -90 mv zar potansiyeline sahiptir. Kalp kasının lifleri birbirinden zarlar ile ayrılmı tır. Depolarizasyon gap kav aklar aracılı ı ile radiyal olarak hepsine yayılır. Tek bir kalp kası hücresinin transmembran aksiyon potansiyeli hızlı depolarizasyon, bir plato ve yava repolarizasyon ile karakterizedir. Na 7

12 kanallarından hücre içine Na giri i hızlı depolarizasyonu olu turur. Plato fazı ise yava açılan Ca kanallarından hücre içine Ca giri i ile meydana gelir. Repolarizasyon, K kanallarından hücre dı ına K akımı ile gerçekle ir. Kalp kaslarının tamamının toplam elektriksel aktivitesi elektrokardiyografidir. ekil 1. Kalbin uyarı-ileti sistemi ve aksiyon potansiyeli Embriyonun sa tarafındaki yapılardan SA dü ümü,sol tarafındaki yapılardan da AV dü ümü geli ti inden; sol vagus uyarımı AV dü ümdeki iletimi, sa vagusun uyarımı ise SA dü ümdeki iletiyi yava latır. Benzer ekilde sa stellat ganglionun uyarımı kalbi hızlandırırken, sol stellat ganglionun uyarımı ise AV dü üm ileti zamanını ve refrakter kalı süresini kısaltır. Kalp dokusunda iletim sistemindeki ileti hızlı birbirinden farklıdır. En hızlı ileti purkinje sistemindedir. En dü ük ileti hızı ise SA ve AV dü ümdedir. SA dü ümde ba layan depolarizasyon, atriyum içinde radiyal olarak da ılır ve AV dü ümde birle ir. Atriyumun depolarizasyonu 0.1 saniyedir. AV dü ümde ileti yava oldu undan uyarı 0.1 saniyelik gecikmeye u rar. Buna AV dü üm gecikmesi denir. 8

13 Sempatik sinir uyarımı ile bu gecikme kısalırken, vagus uyarısı ile gecikme uzar. Purkinje liflerindeki hızlı iletim sayesinde septumun tepesindeki depolarizasyon dalgası saniyede ventriküllerin tamamına da ılır. Ventriküler kasın depolarizasyonu interventriküler septumun sol tarafından ba lar ve septumun orta bölümünde sa a hareket eder. Depolarizasyon dalgası endokardiyal bölgeden epikarda do ru yayılarak tüm ventriküler duvar boyunca AV dü ümüne geri döner. Kalbin en son depolarize olan kısımları; sol ventrikülün posteriobasal kısmı, septumun en üst kısmı ve pulmoner konustur. Elektrokardiyografi nedir? Elektrokardiyografi (EKG) kalpteki elektriksel potansiyel de i iklerini kaydetmeye yarayan bir yöntemdir. lk kez 1903 yılında Hollandalı bilim adamı Willem Einthoven tarafından bir galvanometre cihazından geli tirilmi tir. EKG kaydı için kollara, bacaklara ve gö üs duvarı üzerindeki belirli bölgelere metal elektrodlar yerle tirilir. Bu elektrodlar kablolar aracılı ıyla EKG aletine ba lıdır. EKG aletinin hareketli metal i nesi (stile) elektriksel de i iklikleri ısıya duyarlı ve dönen bir ka ıda kaydeder. Ka ıdın dönme hızı saniyede 25 mm dir. EKG ka ıdının üzerinde 1X1 mm lik küçük kareler ve be adet küçük karenin birle mesi ile olu an büyük kareler yer alır ( ekil 2). Yatay planda her 1 mm 0.04 sn ye, 5 mm ise 0.2 sn ye kar ılık gelir. Dikey planda ise elektriksel potansiyelin genli i mv olarak ifade edilir. ekil 2. EKG ka ıdı 9

14 Kalpteki elektriksel aktivasyon pozitif elektrodun yerle tirildi i bölgeye do ru ise pozitif, pozitif elektroddan uzakla ıyorsa negatif bir defleksiyon olu turur. Vücut yüzeyine yerle tirilen elektrodların konumuna göre EKG derivasyonları olu turulur. Bipolar derivasyolar, bir pozitif ve bir negatif elektrodun kullanılmasıyla elde edilir, tek bir pozitif elektrod ile elde edilen derivasyonlar ise unipolar olarak adlandırılır. I, II ve III, avr, avl ve avf, ekstremite derivasyonları olarak adlandırılır. I, II ve III bipolar, avr, avl ve avf ise unipolar derivasyonlardır. Unipolar derivasyonların bir bölümü pozitif elektrodun gö üs duvarı üzerinde belirli bölgelere yerle tirilmesiyle elde edilir: V1 için sternum kenarının sa ına, dördüncü interkostal aralı a, V2 için sternum kenarının soluna, dördüncü interkostal aralı a, V3 için V2 ile V4 derivasyonlarını birle tiren çizginin ortasına, V4 için midklavikuler çizginin üzerinde be inci interkostal aralı a, V5 için V4 derivasyonuyla aynı seviyede, ön koltuk altı çizgisine ve V6 için V5 ile aynı seviyede, orta koltuk altı çizgisine ( ekil 5) elektrotlar yerle tirilir. V1, V2, V3, V4, V5 ve V6 gö üs derivasyonları olarak adlandırılır. Sonuç olarak yaygın olarak kullanılan 12 derivasyonlu EKG de altı adet ekstremite ve altı adet gö üs derivasyonu bulunmaktadır. ekil 3. Bipolar ekstremite derivasyonları ekil 4. Unipolar ekstremite derivasyonları 10

15 ekil 5. Gö üs derivasyonları için elektrodların yerle im yerleri Kalp uyarımının kalpte ilerlemesi esnasında elektriksel akım kalbi çevreleyen kom u dokulara da yayılır. Kalbin kar ılıklı taraflarında deri üzerine elektrotlar yerle tirilerek akım tarafından olu turulan elektriksel potansiyellerin kaydedilmesi elektrokardiyogram olarak bilinir. Normal bir elektrokardiyogram, bir P dalgası, bir QRS kompleksi ve bir T dalgasından ibarettir. QRS kompleksi; Q dalgası, R dalgası ve S dalgası olmak üzere üç ayrı dalgadan olu maktadır. P dalgası; atriyumların kasılmaya ba lamadan önce depolarize olmaları esnasında olu turulan elektriksel potansiyeller tarafından olu turulur. QRS kompleksi; ventriküllerin kasılması öncesinde, depolarizasyon dalgasının ventriküller boyunca yayılması sırasında olu an elektriksel potansiyeller tarafından olu turulur. P dalgası ve QRS kompleksi depolarizasyon dalgarı olarak bilinir. T dalgası; ventriküllerin depolarizasyonunun sona ermesi ile olu an elektriksel potansiyeller tarafından olu turulur. T dalgası repolarizasyon dalgası olarak bilinir. Sa lıklı çocuklarda EKG ya ile büyük de i iklik gösterir. De i ik ya lardaki EKG özelliklerini belirleyen kalp hızı, PR, ORS, QT süreleri, R ve S voltajlarına ili kin normal de erlerin bilinmesi gerekmektedir. Anatomik farklılıkların bir yansıması 11

16 olarak preterm, yenido an ve daha büyük çocukların EKG si birbirinden farklı özellikler göstermektedir. QRS ekseni yenido anda sa a do rudur, ya ın ilerlemesi ile birlikte sola kayar. Postnatal 1-2. günlerde V1 de T dalgaları pozitif görülürken 7. günden sonra negatifle ir. Normal sütçocu u EKG sinde V1 de yüksek R, küçük S dalgaları ve negatif T dalgaları izlenir. Adölesanların EKG si eri kinlerinkine benzer özelliktedir. QRS ekseni olup sa prekordiyal derivasyonlarda derin S, sol prekordiyal derivasyonlarda yüksek R dalgarı izlenir, sol ventrikül üstünlü ü mevcuttur. V2-V6 da T dalgarı pozitif izlenir. EKG nin yorumlanması; ritim, kalp atım hızı, QRS ve T eksenleri, QRS-T açısı, PR, QRS, QT süreleri, P dalgasının amplitüdü ve süresi, QRS amplitüdü, R/S oranı, patolojik Q dalgasının varlı ı, ST segmenti ve T dalgası de i iklikleri yönünden ayrıntılı olarak de erlendirilerek yapılmalıdır. HIZ VE R TM Normal sinüs ritminde her QRS kompleksinin önünde bir P dalgasının bulunması gerekmektedir. Atriyumların anatomik olarak normal lokalizasyonda bulunması halinde P dalgasının I ve avf derivasyonlarında yukarı do ru ve avr derivasyonunda ters dönmü olması gerekir. Atriyal inversiyonda P dalgası I. derivasyonda ters dönmü olabilir. Nodal ritimlerde ise P dalgası II. ve avf derivasyonlarında ters dönmü olarak izlenir. Kalp atım hızı ya ile de i iklik gösterir. 25 mm hızla çekilen EKG de iki ince vertikal çizgi arası 0.04 saniyedir. RR arası ölçülerek kaç ince çizgi oldu u belirlenir, bu sayının 1500 e bölünmesi ile kalp hızı hesaplanmı olur. 12

17 ekil 6. Normal elektrokardiyogram bile i i P DALGASI Atriyumların depolarizasyonu ile olu an dalgadır. Yenido an dönemi dı ında çocuklarda P amplitüdü < 2.5 mm dir. P dalgasının süresi ise 3 ya altında sn, 3 ya ın üzerinde sn dir. Uzun, dar ve sivri P dalgaları sa atriyal geni lemenin göstergesidir (P> 2.5 mm). Sa atriyal geni leme ise; konjenital pulmoner stenoz, triküspit atrezisi, triküspit kapa ın Ebstein anomalisi, cor pulmonalede görülür. Süresi 0.08 saniyeyi geçmez. Çift tepeli, bifazik geni P dalgaları sol atriyal geni lemenin göstergesidir. Sol atriyal geni leme ise; VSD, PDA, mitral stenoz ve regürjitasyonda görülür. PR SÜRES Uyarının sinoatriyal dü ümden çıkıp ventriküllere ula ması için geçen süredir. Ya ve kalp atım sayısı ile ili kilidir. Ya ne kadar küçük, kalp atım sayısı ne kadar fazla ise PR süresi o kadar kısadır. Konjenital, postoperatif, enflamatuar (miyokardit, perikardit, akut romatizmal ate ) ve farmakolojik (dijital kullanımı) nedenlere ba lı olarak PR uzar. PR süresinin kısaldı ı durumlar; Wolf Parkinson White (WPW) ve Lown-Ganong-Levine sendromudur. 13

18 TABLO 1. Ya a ve kalp hızına göre ortalama PR süreleri tablosu (sn) <60dk 60-80dk dk dk dk dk dk >180 dk 0-1 ay ay ay-1 ya ya ya ya ya eri kin QRS KOMPLEKS Ventriküler depolarizasyon ile meydana gelir. Ya a göre de i mektedir, ya arttıkça süre uzar. QRS uzaması yapan durumlar: 1- Sa dal blo u, sol dal blo u 2- ntraventriküler blok (kinidin, prokainamid toksisitesi, hiperkalemi, myokardiyal fibrozis) 3-Ventriküler aritmiler 4-Wolff-Parkinson-White [WPW] sendromu, Lown-Ganong-Levine sendromu 14

19 TABLO 2. Ya a göre ortalama QRS süresi(sn) Ya Ortalama Üst sınır 0-1 ay ay ay-1 ya ya ya ya ya Eri kin T DALGASI Ventriküllerin repolarizasyonunu gösterir. T dalgasının geni li i 0.15 saniye, voltajı ise mv arasındadır. Hiperkalemi ve sol ventrikül hipertrofisinde sivri, amplitüdü artmı T dalgası görülür. Hipotroidi, hipokalemi, miyokardit, perikardit ve miyokard iskemisi durumlarında T dalgası düzle mi yada negatifle mi görülebilir. ST SEGMENT QRS kompleksinin bitiminden T dalgasının ba langıcına kadar olan bölümdür. Aksiyon potansiyelinin plato fazını yansıtır. ST segmenti normalde izoelektriktir ancak ekstremite derivasyonlarında izoelektrik çizgiden 1 mm ye kadar olan sapmalar patolojik kabul edilmez. ST yükselmesi perikarditte görülebilir. ST çökmesi miyokard hasarını ya da iskemiyi gösterir. 15

20 QT ARALI I QRS bile i inin ba langıcından T dalgasının sonuna kadar olan uzaklı ı kapsar. Ventriküllerin depolarizasyonu ve repolarizasyonu için geçen süreyi kapsar. QT aralı ının süresi kalp hızı ile de i ir. QT süresi kalp hızına göre düzeltilmi olarak hesaplanır (QTc). Bu hesaplama için Bazzett formülü kullanılır, bu formüle göre QT süresi ondan önce gelen R-R aralı ının kareköküne bölünür. Çocukluk ya grubunda QTc 0.44 saniyeden büyük ise patolojik kabul edilir. QTc hipokalemi ve hipokalsemi durumlarında uzayabilir. Bazzet Formülü QRS AKSI QRS ekseni kalbin ekseni olarak adlandırılır. QRS eksenini hesaplamak için birbirini derece arasında kesen iki derivasyon alınır (D1 ve avf gibi). D1 deki QRS kompleksinin R ve S dalgalarının EKG eridindeki cebirsel toplamı, D1 üzerinde pozitif veya negatif tarafa i aretlenir. Bu noktadan D1 e dik bir çizgi çizilir. Aynı i lem avf üzerinde yapılır. D1 den ve avf den çizilen dik çizgilerin kesi me noktalarının birle tirilmesi ile olu an vektörün, D1 çizgisi ile yaptı ı açı frontal QRS açısıdır. QRS açısı ya a göre farklılık göstermektedir. QRS açısı sa ventrikül hipertrofisi olanlarda sa a, sol ventrikül hipertrofisi olanlarda sola do ru kayar. QRS ekseni ya ile de i ir Yenido anda +30 ile +180 arasında, sütçocu unda +10 ile +110 arasında, oyunça ı çocu unda +20 ile +120 arasında de i ir. 16

21 TABLO 3. Ya a göre normal QRS aksı Ya Ortalama 1 hafta 1 ay ( ) 1 3 ay + 70 ( ) 3 ay 3 ya + 60 ( ) >3 ya + 60 ( ) Eri kin + 50 ( ) ekil 7. D1 ve avf derivasyonları kullanılarak aks hesaplanması ekil 8. A. Frontal düzlemde kalbin altı eksenli referans sistemi B. Horizontal referans sistemi 17

22 ATR YAL H PERTROF Sol atriyum hipertofisinde geni, çentikli, bifazik olabilen P dalgaları gözlenir, P mitrale olarak adlandırılır. Yenido anda P daldası>0.06 sn, daha büyük çocuklarda >0.11 sn dir. VSD ve mitral stenozda P mitrale görülebilir. Sa atriyum hipertrofisinde sivri, yüksek, dar P dalgaları izlenir, P pulmonale olarak adlandırılır. P pulmonalede P dalgasının yüksekli i yenido anda > 3 mm, daha büyük çocuklarda >2.5 mm dir. Pulmoner stenoz, triküspit atrezisinde görülebilir. Yüksek ve aynı zamanda geni P dalgaları kombine atriyal hipertrofiye i aret eder. VENTR KÜLER H PERTROF Sol Ventrikül Hipertrofisi: D1, avl, V5-6 derivasyonlarında R dalgasında amplitüd artı ı, D III, avr, V1 S dalgasında amplitüd artı ı sol ventrikül hipertrofisine i aret eder. V6R + V1S > 45 mm olması sol ventrikül hipertrofisini destekler. Sol ventrikül hipertrofisi yapan durumlar: Hipertansiyon PDA, VSD Aort yetersizli i, mitral yetersizlik Aort stenozu, aort koarktasyonu Sa Ventrikül Hipertrofisi: D III, avr, V1 de R dalgasının amplitüdü, V6 da S dalgasının amplitüdü artmı bulunur. V1R >15 mm, V6S>9 mm olması sa ventrikül hipertrofisini destekler. Sa ventrikül hipertrofisi yapan durumlar: Pulmoner stenoz Pulmoner hipertansiyon Fallot tetralojisi 18

23 Kombine Ventriküler Hipertrofi: Sa ve sol ventrikül hipertrofisi bulguları birlikte görülür. Sa ventrikül hipertrofisi bulguları yanında V5-6 da yüksek R dalgaları ya da sol ventrikül hipertrofi bulguları yanında V1 de yüksek R dalgaları görülür. Elektrolit Bozukluklarında Görülen EKG De i iklikleri: Hiperpotasemi: T dalgasında sivrile me, amplitüdünde artma, PR aralı ında uzama, QRS kompleksinde geni leme ve çok yüksek kan potasyum düzeylerinin oldu u durumlarda asistoli görülebilir. Hipopotasemi: ST segmentinde çökme, T voltajında azalma, T negatifli i, PR uzaması, U dalgası görülebilir. U dalgası her zaman görülmeyen, T dalgasından sonra gelen dü ük amplitüdlü bir dalgadır. Hiperkalsemi: QT süresi kısalır. Hipokalsemi: QT süresi uzar. 19

24 MATERYAL VE METOD Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sa lı ı ve Hastalıkları Anabilim Dalı nda Ekim 2009 da çalı makta olan 24 asistan ve rotasyon yapmakta olan 35 intörn çalı maya alındı. Asistanlar ve intörnlerin e itimleri ve de erlendirilmeleri iki ayrı grup eklinde yapıldı. Farklı zamanlarda her iki gruba da 20 EKG örne inden olu an test sunuldu. Tablo 4. Katılımcılara sunulan ve bilinmesi istenen EKG de i iklikleri Bilinmesi istenen EKG de i iklikleri Normal Solunumsal aritmi Sinüs bradikardisi Sinüs ta ikardisi Atriyal extrasistol Sa atriyal dilatasyon Sol atriyal dilatasyon Sa ventrikül hipertrofisi Sol ventrikül hipertrofisi Aks patolojisi Hiperpotasemi Supraventriküler ta ikardi Ventriküler erken vuru Uzun QT AV tam blok WPW sendromu EKG örnekleri ile birlikte yalnızca hastaların ya ı belirtildi, ek klinik bilgi verilmedi. 20 EKG örne indeki toplam 30 bulgunun tanınması istendi. Her EKG örne i için bir dakikalık süre tanındı, bu süre içinde EKG nin öncelikle normal olup 20

25 olmadı ına cevap verilmesi, anormal ise tüm anormal bulguların tanımlanması istendi. 20 dakikalık de erlendirmenin ardından EÜTF Çocuk Sa lı ı ve Hastalıkları AD Kardiyoloji BD ö retim üyesi tarafından her iki gruba da farklı zamanlarda 2 saat 30 dakika süreli temel elektrokardiyografi e itimi verildi. Temel EKG e itimi yanında ya gruplarına göre fizyolojik EKG de i iklikleri vurgulandı, patolojik EKG örnekleri ile dersin içeri i zenginle tirildi. in sonunda ankete dayalı yapılan de erlendirmede; e itimin süresi, e itmenin ve verilen e itimin yeterlili i, örnek EKG lerin ve fiziksel ko ulların yeterli olup olmadı ının yanıtlanması istendi. Aynı anketin ikinci kısmında katılımcıların kimlik bilgileri, asistanların kaçıncı yıl asistanı oldukları, asistanların ve intörnlerin Pediatrik Kardiyoloji rotasyonu alıp almadıkları, son bir yıl içinde EKG ile ilgili özel bir çalı ma yapıp yapmadıkları, tıp e itimi içinde EKG e itimini kaç defa ve ne zaman aldıkları ve mezun oldukları okul sorularına da yanıt vermeleri istendi. öncesi, hemen sonrası, 1 ay ve 1. yıl sonunda her iki gruba farklı zamanlarda aynı sorulardan olu an test aynı süre içinde tekrarlandı. Sonuçlar de erlendirilirken de i kenlere göre toplam bulguları bilme oranları de erlendirilirken bilinmesi gereken bazı spesifik EKG örneklerinde (Örn: sinüzal ta ikardi, SVT, Uzun QT) ayrı de erlendirmeler yapıldı. statistiksel Analiz Verilerin de erlendirilmesinde SPSS ( Statistical Package for social Sciences for Windows) 15.0 istatistik paket programı kullanıldı. Asistan ve intörn grubuna ait parametrelerin sonuçları ± standart sapma olarak verildi. Kar ıla tırmalarda kikare testi kullanıldı. Elde edilen verilerin istatistiksel olarak anlamlılık düzeyi p de eri ile yorumlandı. P < 0.05 anlamlı olarak kabul edildi. 21

26 BULGULAR Çalı ma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sa lı ı ve Hastalıkları klini inde ö retim yılı içerisinde gerçekle tirildi. Çalı maya toplam 23 Pediatri asistanı ve Pediatri klini inde rotasyon yapmakta olan 34 intörn doktor dahil edildi. Asistanların 16 sı kız (%69,5), 7 si erkek (%30,5) idi, intörnlerin ise 10 u kız (%29,4), 24 ü erkek (%70,6) idi. Asistanların 17 si (%73,9) T.C. vatanda ı idi, 6 sı (%26,1) yabancı uyruklu idi, intörnlerin ise sadece 1 i (%2,9) yabancı uyruklu idi. Asistanların 3 ü (%13) 1. yıl, 8 i (%34,7) 2.yıl, 6 sı (%26) 3.yıl, 6 sı (% 26) 4. yıl asistanı idi. Asistanların 7 sinin (%30,4) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi nden mezun oldu u, 16 sının (%69,6) di er tıp fakültelerinden, 2 sinin ise (%8,6) yurt dı ındaki tıp fakültelerinden mezun oldu u ö renildi. Asistanların 7 sinin (%30,4) kardiyoloji rotasyonu yaptı ı ve 2 asistanın (%8,69) yakın zamanda EKG ile ilgili özel bir çalı ması oldu u ö renildi. ntörnlerin ise 24 ünün (%73.5) yakın zamanda EKG ile ilgili özel bir çalı ması oldu u ö renildi. Tıp fakültesindeki e itimleri boyunca asistanların 12 sinin (%52,1) 1 kez, 6 sının (%26) 2 kez, 5 inin (%21,7) 3 kez EKG ile ilgili e itim aldı ı ö renildi, üniversitemizdeki intörnler ise toplam 4 kez e itim almı lardı. Yapılan de erlendirme sonucunda asistan ve intörnlerin toplam bulguları bilme sayısı ve oranlarına bakıldı ında (Tablo 6, Grafik 1); öncesi bilinen toplam bulgu sayısının asistanlarda 7,26±3,79 (%24,2), intörnlerde 5,5±2,96 (%17,18) oldu u görüldü. ki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.05). den hemen sonra bilinen toplam bulgu sayısının asistanlarda 12,34±3,5 (%38,5), intörnlerde 13,29±3,34 (%41,8) oldu u görüldü. ki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). 1.ayda bilinen toplam bulgu sayısının asistanlarda 10,69±4,69 (%33,4), intörnlerde 13,5± 4,3 (%42,18) oldu u görüldü. ki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.05). 22

27 1.yılda bilinen toplam bulgu sayısının asistanlarda 10,27±3,1 (%32,7), intörnlerde 11±3,6 (%34,37) oldu u görüldü. ki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Tablo 5. Katılımcıların demografik özellikleri Asistan ntörn Sayı Cinsiyet Uyruk Mezun olunan okul EKG e itimi sıklı ı 1.yıl Asistanlık 3 yılı (%13,3) Kardiyoloji rotasyonu EKG ile ilgili çalı ma 16 K (%69,5) 7 E (%30,5) 10 K (%29,4) 24 E (%70,6) 17 T.C (%739). 33 T.C. (%97,1) 6 di er (%26,1) 1 di er (%2,9) 7 EÜTF (%30,4) 16 di er (%69,6) - 9 asistan >2 kez 4 kez (%39,1) 2.yıl 3.yıl 4.yıl (%34,7) (%26) (%26) 7 (%30,4) - 2 (%8,69) 24 (%73,5) - 23

28 TABLO 6. Kar ıla tırılması Asistan Ve ntörnlerin Toplam Bulguları Bilme Oranı Açısından 1. ay 1.ay 1. yıl 1. yıl öncesi öncesi sonrası sonrası Asistanlar 7,26±3,79 24,2 12,34±3,5 38,5 10,69±4, 69 33,4 10,27± 3,1 32,70 ntörnler 5,5±2,96 17,18 13,29±3,34 41,8 13,5±4,3 42,18 11±3,6 34,37 p de eri p<0,05 p>0,05 P<0,05 p>0,05 Grafik 1. Toplam bulguların bilinme oranı Ege Üniversitesi mezunu olan asistanların di er fakültelerden mezun asistanlar ile toplam bulguları bilme açısından kar ıla tırıldı ında (Tablo 7, Grafik 2); 24

29 öncesinde Ege mezunlarının toplam bulguların 8,1±4,75 ini (%27,21), di er fakültelerden mezunların 6,9±3,5 ini (%23,1) bildi i saptandı. ki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.05). den hemen sonra Ege mezunlarının toplam bulguların 12,3±4,67 sini (%38,54), di er fakültelerden mezunların 12,3±3,23 ünü (%38,6) bildi i saptandı. ki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). 1.ayda Ege mezunlarının toplam bulguların 10,6±5,0 ını (%31,9), di er fakültelerden mezunların 10,7±4,74 ünü (%33,4) bildi i saptandı. ki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). 1.yılda Ege mezunlarının toplam bulguların 9,8±3,65 ini (%30,64), di er fakültelerden mezunların 9,8±3,84 ünü (%30,69) bildi i saptandı. ki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). TABLO 7. Ege Üniversitesi Mezunları le Di er Fakültelerden Mezun Asistanların Toplam Bulguları Bilme Oranı Açısından Kar ıla tırılması 1. ay 1. ay 1.yıl 1.yıl Asistanlar öncesi öncesi sonrası sonrası Ege mezunu olanlar 8,1±4,79 27,21 12,3±4,67 38,54 10,6±5,0 31,99 9,8±3,65 30,64 Di er fakültelerden mezunlar 6,9±3,5 23,1 12,3±3,23 38,6 10,7±4,74 33,45 9,8±3,84 30,69 P de eri p<0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 25

30 Grafik 2. Ege mezunları ile di er fakültelerden mezunların kar ıla tırılması Kardiyoloji rotasyonu alan asistanların kardiyoloji rotasyonu almayan asistanlar ile toplam bulguları bilme açısından kar ıla tırıldı ında (Tablo 8, Grafik 3); öncesinde kardiyoloji rotasyonu alanların toplam bulguların 8,2±4,57 sini (%27,61), kardiyoloji rotasyonu almayanların ise toplam bulguların 6,8±3,46 sını (% 22,7) bildi i saptandı. ki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.05). in hemen sonrasında kardiyoloji rotasyonu alanların toplam bulguların 14,1±2,4 ünü (%44,19), kardiyoloji rotasyonu almayanların ise toplam bulguların 11,5±3,74 ünü (%36,13) bildi i saptandı. ki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.05). 26

31 1.ayda kardiyoloji rotasyonu alanların toplam bulguların 12,7±2,98 ini (%39,73), kardiyoloji rotasyonu almayanların ise toplam bulguların 9,8±5,1 ini (%30,16) bildi i saptandı. ki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.05). 1.yılda kardiyoloji rotasyonu alanların toplam bulguların 10±4,16 sını (%31,24), kardiyoloji rotasyonu almayanların ise toplam bulguların 9,7±3,64 ünü (% 30,4) bildi i saptandı. ki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). TABLO 8. Kardiyoloji Rotasyonu Alan Asistanların Kardiyoloji Rotasyonu Almayan Asistanlar le Toplam Bulguları Bilme Oranı Açısından Kar ıla tırılması Asistanlar Kardiyoloji rotasyonu alanlar Kardiyoloji rotasyonu almayanlar 1.ay öncesi öncesi sonrası sonrası 1.ay 1.yıl 1.yıl 8,2±4,57 27,61 14,14±2,4 44,19 12,7±2,98 39,73 10±4,16 31,24 6,8±3,46 22,7 11,5±3,74 36,13 9,8±5,1 30,16 9,7±3,64 30,4 p de eri p<0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 27

32 Grafik 3. Kardiyoloji rotasyonu alanlar ile almayanların kar ıla tırılması Asistanların asistanlık yıllarına göre toplam bulguları bilme açısından kar ıla tırıldı ında (Tablo 9, Grafik 4); öncesinde; 1. yıl asistanlarının toplam bulguların 5±1,73 ünü ( %16,6), 2.yıl asistanlarının 6,1±3,5 ini (% 20,4), 3.yıl asistanlarının 7,5±4,84 ünü (%25), 4. yıl asistanlarının ise 9,6±3 ünü (% 32,2) bildi i saptandı. Gruplar arasında belirgin istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.01). den hemen sonra; 1. yıl asistanlarının toplam bulguların 9,6±2 sini (%30,2), 2.yıl asistanlarının 12,2±3,32 sini (% 38,2), 3.yıl asistanlarının 11,8±4,7 sini (%36,9), 4. yıl asistanlarının ise 14,3±2,58 ini (%44,79) bildi i saptandı. 4.yıl asistanları ile di er gruplar arasında belirgin istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.01). 28

33 1.ayda; 1. yıl asistanlarının toplam bulguların 4,3±5,13 ünü (%13,54), 2.yıl asistanlarının 11,25±3,73 ünü (%35,1), 3.yıl asistanlarının 10,6±5 ini (%32,66), 4. yıl asistanlarının ise 13,1±2,99 unu (% 41,14) bildi i saptandı. 1.yılda; 1. yıl asistanlarının toplam bulguların 5±5 ini (%15,6), 2.yıl asistanlarının 10,8±2,1 ini (% 33,9), 3.yıl asistanlarının 10,5±2,73 ünü (% 32,8), 4. yıl asistanlarının ise 10,1±4,53 ünü ( %31,76) bildi i saptandı.1.ay ve 1. yıl kontrollerinde ilk yıl asistanları ile di er gruplar arasında belirgin istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.01). TABLO 9. Asistanların Yılına Göre Toplam Bulguları Bilme Oranı Açısından Kar ıla tırılması 1. ay 1.ay 1.yıl 1.yıl Asistanlar öncesi öncesi sonrası sonrası (% ) 1.yıl 5±1,73 16,6 9,6±2 30,2 4,3±5,13 13,5 5±5 15,6 2.yıl 6,1±3,5 20,4 12,2±3,32 38,2 11,25±3,73 35,1 10,8±2,10 33,9 3.yıl 7,5±4,84 25,0 11,8±4,7 36,9 10,6±5 32,6 10,5±2,73 32,8 4.yıl 9,6±3 32,21 14,3±2,58 44,7 13,1±2,99 41,1 10,16±4,53 31,7 29

34 Grafik 4. Asistanlık yılına göre toplam bulguları bilme oranı Asistanlar ve intörnler normal EKG örne ini bilme açısından kar ıla tırıldı ında (Tablo 10, Grafik 5); öncesinde asistanların 14 ünün (%60,8), intörnlerin ise 18 inin (%52,9) normal EKG örne ini bildi i saptandı. den hemen sonra asistanların 17 sinin (%73,9), intörnlerin ise 23 ünün (%67,6) normal EKG örne ini bildi i saptandı. 1.ayda asistanların 17 sinin (%73,9), intörnlerin ise 21 inin (%61,7) normal EKG örne ini bildi i saptandı. 30

35 1.yılda asistanların 18 inin (%78), intörnlerin ise 17 sinin (%52,4) normal EKG örne ini bildi i saptandı. Normal EKG yi bilmede e itim öncesi, e itim sonrası ve 1. ayda asistanların oran olarak daha fazla bilmekle beraber istatistiksel anlamlı de ildi. 1. yıl de erlendirmesinde ise gruplar arasında belirgin istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.01). TABLO 10. Asistan Ve ntörnlerin Normal EKG yi Bilme Oranı Açısından Kar ıla tırılması öncesi öncesi sonrası sonrası 1.ay 1. ay 1.yıl Asistanlar 14 60, , , yıl ntörnler 18 52, , , ,4 Grafik 5. Normal EKG yi bilme oranı 31

36 Asistanlar ve intörnler SVT olan EKG örne ini bilme açısından kar ıla tırıldı ında (Tablo 11, Grafik 6); öncesinde asistanların 6 sının (%26), intörnlerin ise 8 inin (%23) SVT yi bildi i saptandı. den hemen sonra asistanların 10 unun (%43,4), intörnlerin ise 3 ünün (%8) SVT yi bildi i saptandı. 1.ayda asistanların 12 sinin (%52,1), intörnlerin ise 2 sinin (%5) SVT yi bildi i saptandı. 1.yılda asistanların 14 ünün (%60,8), intörnlerin ise 7 sinin (%20) SVT yi bildi i saptandı. öncesi gruplar arasında fark saptanmazken, sonrası, 1. ay ve 1. yıl kontrollerde gruplar arasında belirgin istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.001). TABLO 11. Asistan Ve ntörnlerin Supraventriküler Ta ikardiyi Bilme Oranı Açısından Kar ıla tırılması 1.ay 1.ay 1.yıl 1.yıl öncesi öncesi sonrası sonrası Asistanlar , , ,8 ntörnler

37 Grafik 6. SVT yi bilme oranı Asistanlar ve intörnler solunumsal aritmi olan EKG örne ini bilme açısından kar ıla tırıldı ında (Tablo 12, Grafik 7); öncesinde asistanların 2 sinin (%8,6), intörnlerin de 2 sinin (%5,8) solunumsal aritmiyi bildi i saptandı. den hemen sonra asistanların 4 ünün (%17,3), intörnlerin de 4 ünün (%11,7) solunumsal aritmiyi bildi i saptandı. 1.ayda asistanların 3 ünün (%13), intörnlerin ise 2 sinin (%5,8) solunumsal aritmiyi bildi i saptandı. 1.yılda asistanların 4 ünün (%17,3), intörnlerin ise 3 ünün (%8,8) solunumsal aritmiyi bildi i saptandı. öncesi gruplar arasında fark saptanmazken, 33

38 e itim sonrası, 1. ay ve 1. yıl kontrollerde gruplar arasında belirgin istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.001). TABLO 12. Asistan Ve ntörnlerin Solunumsal Aritmiyi Bilme Oranı Açısından Kar ıla tırılması öncesi öncesi sonrası sonrası 1.ay 1.ay 1.yıl 1.yıl Asistanlar 2 8,6 4 17, ,3 ntörnler 2 5,8 4 11,7 2 5,8 3 8,8 Grafik 7. Solunumsal aritmiyi bilme oranı Asistanlar ve intörnler sinüzal ta ikardi olan EKG örne ini bilme açısından kar ıla tırıldı ında (Tablo 13, Grafik 8); 34

39 öncesinde asistanların 1 inin (%4,3), intörnlerin de 1 inin (%2,9) sinüzal ta ikardiyi bildi i saptandı. den hemen sonra asistanların 3 ünün (%13), intörnlerin ise 7 sinin (%20) sinüzal ta ikardiyi bildi i saptandı. 1.ayda asistanların 1 inin (%4,3), intörnlerin ise 2 sinin (%5,8) sinüzal ta ikardiyi bildi i saptandı. 1.yılda asistanların 2 sinin (%8,6), intörnlerin de 2 sinin (%5,8) sinüzal ta ikardiyi bildi i saptandı. öncesi 1. ay ve 1. yıl da gruplar arasında fark saptanmazken, e itim sonrası kontrollerde gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.01). TABLO 13. Asistan Ve ntörnlerin Sinüzal Ta ikardiyi Bilme Oranı Açısından Kar ıla tırılması 1.ay 1. ay 1.yıl 1. yıl öncesi öncesi sonrası sonrası Asistanlar 1 4, ,3 2 8,6 ntörnler 1 2, ,8 2 5,8 35

40 Grafik 8. Sinüzal ta ikardiyi bilme oranı Asistanlar ve intörnler uzun QT olan EKG örne ini bilme açısından kar ıla tırıldı ında (Tablo 14, Grafik 9); öncesinde asistanların 5 inin (%21,7), intörnlerin ise 16 sının (%47) uzun QT yi bildi i saptandı. den hemen sonra asistanların 12 sinin (%52,1), intörnlerin ise 9 unun (%26) uzun QT yi bildi i saptandı. 1.ayda asistanların 7 sinin (%30,4), intörnlerin ise 14 ünün (%41,1) uzun QT yi bildi i saptandı. 1.yılda asistanların 10 unun (%43,4), intörnlerin ise 11 inin (%31,2) uzun QT yi bildi i saptandı. Gruplar arasında de i kenlik göstermekle beraber istatistiksel anlamlı fark saptandı (p<0.01). 36

41 TABLO 14. Asistan Ve ntörnlerin Uzun QT Sendromunu Bilme Oranı Açısından Kar ıla tırılması 1.ay 1. ay 1.yıl 1. yıl öncesi öncesi sonrası sonrası Asistanlar 5 21, ,1 7 30, ,4 ntörnler , ,2 Grafik 9. Uzun QT yi bilme oranı 37

42 TARTI MA EKG kardiyovasküler hastalıkların tanınmasında en çok kullanılan yöntemdir. (25) Klinisyenlerin, miyokard iskemisi, ciddi elektrolit imbalansı ya da hayatı tehdit eden ciddi aritmilerde oldu u gibi tedaviye yönelik hızlı ve do ru karar verebilmeleri için gerekli EKG e itimini, tıp e itimleri süresince almaları gerekmektedir (25). Ülkemizde ve yurtdı ında da oldu u gibi çocuk acil servislerinde Pediatrik Kardiyolog bulunmadı ı için EKG öncelikle genel Pediatrist ve bazen de pratisyen hekim tarafından yorumlanmakta ve gerekirse Pediatrik Kardiyoloji konsultasyonu istenmektedir. Geçen süre içinde hastaya gerekli müdahalenin yapılması için EKG nin do ru yorumlanmı olması büyük önem ta ır. Oysa Horton ve ark. nın yapmı oldu u çalı mada genel Pediatrist ile Pediatrik Kardiyolo un EKG yorumlaması arasında %24 oranında fark oldu u gösterilmi tir (26) yılları arasında Colorado Üniversitesi Çocuk Hastanesi nde prospektif yapılan bir çalı mada ise çocuk acil servisinde 1501 hastadan EKG istendi i bunların %21 inin gö üs a rısı, %18 inin senkop yada nöbet, %17 sinin aritmi, %16 sının genel durumu kötü hasta için, %10 unun zehirlenmeler, %10 unun kardiyak anomalisi olan hasta için, %8 inin ise yanlı lıkla istendi i belirlenmi ve EKG lerin %87 sinin genel Pediatrist ve Pediatrik Kardiyolog tarafından benzer yorumlandı ı görülmü tür (2). Snyder ve ark. nın ABD de, 78 intörn ve 54 Pediatri asistanını dahil ederek yaptı ı çalı mada bizim çalı mamızdakine benzer ekilde 17 EKG örne inden olu an test farklı dört oturumda katılımcılara sunulmu ve yanıtlanması istenmi, her oturumda aynı EKG örnekleri kullanılmı. Zorluk derecesine göre EKG örnekleri iki kategoriye ayrılmı, 1. kategoride sinüs ritmi, sinüs bradikardisi, sinüzal aritmi, sa aks deviasyonu, 1.derece AV blok, ventriküler ta ikardi, sa ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül hipertrofisi, biventriküler hipertrofi, sol aks deviasyonu, supraventriküler ta ikardi, uzun QT, sa atriyum geni lemesinden olu an 14 EKG örne i yer alırken 2. kategoride sol atriyal geni leme, WPW, komplet AV blo un oldu u 3 EKG örne i yer 38

43 almı. Sonuçlara bakıldı ında Pediatri asistanlarının bildi i toplam bulgu oranının %60, intörnlerin ise %55 oldu u saptanmı. EKG e itimi ile skorlarda artı oldu u ancak iki grup arasında anlamlı fark olmadı ı tespit edilmi. Sa ve sol atriyal geni leme, WPW, sinüzal aritminin en çok yanlı yorumlanan örnekler oldu u belirlenmi (asistanlarda %60, intörnlerde >%80). Klinik pratikte oldukça sık kar ıla ılan sinüzal aritminin katılımcıların üçte ikisinden fazlası tarafından yanlı yorumlandı ı, AV blok, sinüzal bradikardi, atriyal erken vuru ile karı tırıldı ı belirlenmi (9). Bizim çalı mamızda ise bilinen toplam bulgu oranı EKG e itimi öncesinde asistanlarda %24,2, intörnlerde %17,18, e itim sonrasında asistanlarda %38,5, intörnlerde %41,8, 1.ayda asistanlarda %33,4, intörnlerde %42,1, 1. yılda asistanlarda %32,7, intörnlerde %34,7 saptandı. öncesinde asistanların bildi i toplam bulgu oranı daha yüksek iken, her iki grupta e itim sonrası belirgin artı oldu u, 1. ayda ve 1. yılda her iki grupta da oranın giderek azaldı ı ancak 1.yıl sonunda intörnlerin toplam bulgu oranının daha fazla oldu u saptandı. Çalı mamıza dahil edilen intörn grubunun 1.yıl de erlendirilmesine yakın dönemde eri kin acil servis ve kardiyoloji rotasyonu alıyor olmalarının ve bu sayede klinisyenler ile birlikte daha çok EKG örne i yorumlamalarının, intörnlerdeki ilerlemede önemli bir etken oldu u dü ünüldü. EKG e itiminden sonra erken dönemde asistanlarda EKG yorumlamada geli me görülürken ilerleyen oturumlarda ise beklenenden daha dü ük do ru yanıt oranları saptandı. Bunun nedeninin asistanlarda sadece 2 ki inin EKG ile ilgili özel bir çalı ması olması dü ünüldü. Asistanlar kendi içerisinde EÜTF den mezunlar ve di er tıp fakültelerinden mezunlar olmak üzere iki grupta de erlendirmeye alındı ında bilinen toplam bulgu açısından her dört oturumda da benzer oranlara sahip oldukları görüldü. Dı fakültelerden mezun olanların üçte ikisinin tıp e itimleri boyunca iki kez ya da daha az EKG e itimi almaları nedeni ile üniversitemiz mezunlarından daha dü ük do ru yanıt oranlarına sahip olmaları beklense de tıp e itimi sırasında ve tıpta uzmanlık sınavına hazırlık süresi içerisinde ki isel yapılan çalı maların bu sonuca katkısının olabilece i dü ünülebilir. 39

44 Çalı mamızda en çok hatalı yorumlanan EKG örne inin sinüzal ta ikardi oldu u saptandı. öncesinde sinüzal ta ikardiyi bilme oranı asistanlarda %4,3, intörnlerde ise %2,9 bulundu. Bu kadar dü ük oranların, sinüzal aritmide oldu u gibi yorumlanması istenen EKG örneklerinde olgunun ya ı belirtildi i halde katılımcılar tarafından Pediatrik EKG nin ya a göre de i kenlik gösterdi inin dikkate alınmadan yorumlanmasına ba lı olabilece i dü ünüldü. lk de erlendirmenin sonunda verilen e itimde EKG yorumlamanın temel özellikleri anlatılırken ya a göre Pediatrik EKG özelliklerinin de i kenli i vurgulanmı ve e itim sonrasında yapılan de erlendirmedeki artı ın (asistanlarda %13, intörnlerde %20) buna ba lı olabilece i dü ünülmü tür. Sinüzal ta ikardinin yer aldı ı EKG örne inde aynı zamanda p pulmonale ve sa atriyal dilatasyonun olması katılımcıların olgu ya ını dikkate almayarak sinüzal ta ikardiyi fark etmelerine engel olmu olabilir. Oysa EKG temel özellikler dikkate alınarak bir bütün olarak yorumlanmalıdır. Synder ve ark. nın yaptı ı çalı mada oldu u gibi bizim çalı mamızda da sinüzal aritminin katılımcıların ço u tarafından yanlı yorumlandı ı, en çok yanlı yorumlanan ikinci EKG örne i oldu u görüldü. Sinüzal aritmiyi bilme oranı her iki grupta da e itim öncesinde <%10 iken e itim sonrasında asistanlarda %17, intörnlerde %11 oldu u, 1.ayda her iki grupta da dü me oldu u 1. yılda asistanlarda %17 oranının korundu u ancak intörnlerde %8 e geriledi i görüldü. Sinüzal aritminin her iki grupta atriyal erken vuru ve sinüs bradikardisi ile karı tırıldı ı ya da normal kabul edildi i saptandı. Bu yanlı lı ın katılımcıların EKG yorumlamadaki ritim, hız, P dalgası (amplitüd ve süresi), PR ve R-R intervalleri gibi temel basamakların de erlendirilmesini atlayarak spesifik patolojilerin arayı ı içinde olmalarından kaynaklanabilece i dü ünülebilir. Üçüncü en çok hatalı yorumlanan EKG örne i ise supraventriküler ta ikardi idi. SVT her hekimin do ru yorumlaması gerekli bir patolojidir. SVT yi bilme oranı asistanlarda dört oturumda sırası ile %26, %43, %52,% 60 iken intörnlerde ise %23, %8, %5,% 20 idi. SVT nin intörnler tarafından ço unlukla hatalı olarak ventriküler ta ikardi ve sinüzal ta ikardi olarak yorumlandı ı görüldü. Asistanlardaki SVT bilme 40