T.C. S.B.Prof. Dr. N. Reşat Belger Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef: Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz Şef: Doç. Dr.

Transkript

1 T.C. S.B.Prof. Dr. N. Reşat Belger Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef: Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz Şef: Doç. Dr. Ziya Kapran KATARAKT HASTALARINDA KAPSÜL İÇİ YERLEŞTİRİLEN ThinOptX VE AcrySof GÖZ İÇİ LENSLERİNİN GÖRSEL VE REFRAKTİF SONUÇLARININ, KONTRAST DUYARLILIK DEĞİŞİKLİKLERİNİN, ARKA KAPSÜL OPASİFİKASYONU İNSİDENSLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Özgür Yaşar İstanbul, 2005

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince engin bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, Türk Oftalmolojisi ne büyük katkı ve yenilikler getiren, kendini eğitime ve bilime adamış çok değerli hocam Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz'a ve Arka Segmet Cerrahisi ni ve Retina Hastalıkları nı bizlere öğreten ve sevdiren Retina Klinik Şefimiz Doç.Dr.Ziya Kapran a sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Tezimin hazırlanması sırasında yardımlarını ve desteğini esirgemeyen Doç. Dr. Vedat Kaya'ya ve asistanlık süresi boyunca eğitimime gösterdikleri büyük katkılardan dolayı Doç. Dr. Şükrü Bayraktar'a, Dr. Yaşar Küçüksümer'e, Op. Dr. Hakan Eren'e, Op. Dr. M.Ali Kevser'e, Op.Dr. Birsen Gökyiğit'e, Op. Dr. Pelin Kaynak Hekimhan a; uzmanlarıma ve birlikte çalışmaktan onur ve mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER SAYFA GİRİŞ AMAÇ 3 GENEL BİLGİLER 4 GEREÇ VE YÖNTEM 42 BULGULAR 46 TARTIŞMA 52 SONUÇ 54 ÖZET 55 KAYNAKLAR 56 3

4 GİRİŞ VE AMAÇ Ultra küçük korneal insizyonla göz içi katlanabilir lens implantasyonu anterior segment cerrahisinin yeni yaklaşımlarından birisidir. Daha küçük kesili korneal insizyon ile ön kamara stabilitesi artmakta, cerrahiye bağlı astigmatizma azalmakta, yara yeri iyileşme zamanı azalmakta böylece yara yerine bağlı komplikasyonlar (endoftalmi, vs.) azalmakta ve hızlı bir görsel iyileşme sağlanmaktadır.(1,2) Fakoemülsifikasyon ve saydam (clear) korneal insizyonla kapsül içi katlanabilir göz içi lensi yerleştirilmesi tercih edilen cerrahi metodudur (3). Günümüzde çeşitli özelliklere sahip farklı şekillerde ve materyallerde göz içi katlanabilir lensler bulunmaktadır. Esnek ve katlanbilir düz haptik dizaynına sahip yuvarlanabilir hidrofilik göz içi lensi olan ThinOptX Ultrachoice 1.0 (ThinOptX Inc.) 2 mm den daha küçük korneal kesiden kılıfsız (sleevesiz) ultrason ucu ile yapılan operasyonla kapsül içine implantasyona olanak sağlamaktadır. Bu çalışmanın amacı, ThinOptX ve hidrofilik akrilik AcrySof (Alcon Laboratories, Inc., Fort Woth, TX) göz içi lenslerinin implantasyon sonrasında visüel ve refraktif sonuçlarını, kontrast duyarlılığındaki değişimlerini, arka kapsül opasifikasyonu insidanslarını karşılaştırmak ve değerlendirmektir. GENEL BİLGİLER : Katarakt dünyada körlüğün ana nedenlerinden birisidir (4,5,6). Bu nedenden dolayı katarakt operasyonu cerrahların uzun yıllardan beri ilgi odağı olmuştur. 4

5 Kornea, aköz hümör, lens ve vitreus gözün optik ve refraktif dokularıdır. Işık hüzmeleri sırası ile bu dokulardan geçerek görme keskinliğinin maksimum olduğu makula üzerinde odaklanır. Bu odaklanma lensin refraktif değişkenliği sayesinde olur (akomodasyon). Lens yapısında yaşla birlikte meydana gelen değişiklikler katarakt ve presbiyopi olarak karşımıza çıkar. Lens histolojik olarak basit, ancak moleküler ve fonksiyonel düzeyde oldukça kompleks bir yapı içermektedir. Saydam ve avasküler, innervasyonu olmayan, akomodasyonda ise pasif rol oynayan optik bir organdır. ANATOMİ Lens bikonveks, damarsız, sinirsiz, renksiz, şeffaf yetişkinde yaklaşık 4-5 mm kalınlığında 9 mm çapında bir dokudur. Lensin % 65 i su, %35 i proteindir. Bu özelliği ile en çok protein içeren dokudur. Potasyum diğer dokulara göre lenste çok daha fazla bulunmaktadır. Lens; irisin arkasında, vitreusun önünde ön hiyaloid membran tarafından oluşturulan patellar fossaya yerleşmiştir. Korneadan sonra D ile gözün en kırıcı ortamıdır. İnsan vücudunda gelişimini doğumdan sonra ölüme kadar devam ettiren tek yapıdır. Arka yüzünün konveksitesi ön yüzden daha fazladır. Lensin ön ve arka yüzünün çepeçevre birleştiği yere ekvator denir. Zonülalar aracılığı ile ekvator bölgesinden silyer cisme tutunmuştur. Ekvatoryal zonulalar uyum işlevinde uzalıp kısalarak görev yaparlar. Ön ve arka zonül lifleri ise lens ekvatorunun 1-2 mm ön ve arkasına,lens içine 2 mikron girerek yapışırlar. Ön liflerin yapışması arka liflere göre 1 mm daha öndedir. Bu ön ve arka liflerin görevi ise lense destek olmak ve hümör aköz sıvısında tutmaktır. Genç ve sağlıklı gözlerde lens, Ligamentum Hyaloidocapsulare adı verilen dairesel bir alanda vitreus ile temas halindedir. Vitreusun hiyaloid yüzü ile lens kapsülü arasında Berger Alanı olarak adlandırılan küçük potansiyel bir boşluk bulunmaktadır. Lensin doğumda mm olan ekvatoryal çapı, genç yetişkinlerde 9 mm'ye, mm olan ön arka uzunluğu ise 4-5 mm'ye ulaşır. Sonraki dönemlerde ekvatoryal çap stabilize olup, ön arka aksta kalınlaşma başlar. Bu artış özellikle 10 yaşından sonra korteksin kalınlaşmasıyla lineer özellik kazanır ve lensin ön arka uzunluğu 5 mm'ye kadar ulaşır. Lensin kurvatür yarıçapı da buna uygun olarak azalır. Yüzey kurvatürünün bu reaktif etkisi indeks değişikliğiyle baskılanır ve miyopinin oluşması beklenirken yaşla birlikte hipermetropiye doğru kayış olur. 5

6 Biyomikroskopik incelemede lens yapısal olarak zonlar şeklinde gözlenir. Bunlar ön kapsül, subkapsüler saydam bölge, korteks, ayrılma bölgesi, erişkin nükleus, infantil nükleus, fetal nükleus, arka kapsül olarak belirlenmektedir. Lens kollajen elestik bir kapsül tarafından bütünüyle çevrelenmiştir. Primer olarak tip IV kollajen ve glikoproteinden oluşmuştur. Kalınlığı bölgesel olarak farklılıklar içerir. Lens kapsülü; zonülaların yapıştığı preekvatoryal bölgede en kalın, ekvator ve ön - arka kutuplarda en incedir. HİSTOLOJİSİ Histolojik olarak lens 3 yapıdan oluşur: Kapsül, lens epiteli ve lens fibrilleri Kapsül: Lensin ön yüzünü saran ön kapsül, lens epitelinden oluşur. Arka kapsül ise bu epitel hücrelerin uzantılarından meydana gelir. Ön kapsül erişkinde 14 mikron kalınlığındadır. Arka kapsül santrali erişkinde 4 mikron kalınlığındadır. Ekvatorda ise kapsül kalınlığı 17 mikrondur. Kapsül fibrillerden yapılmış laminat yapısındadır. 40 kadar lamelden oluşur. Dış fibriller içe göre birbirlerine daha sıkı tutunurlar. Kapsül fibrillerinin çoğunluğu tip IV az bir kısmı ise tip I ve III kollajenden yapılmıştır. Lens kapsülü kapiller damarlardan daha geçirgen bir yapıya sahiptir. Ufak molekülleri ve 70 kda büyüklüğüne kadar olan proteinleri geçirir. Bu özelliği sayesinde lens metabolizması için gerekli su ve elektrolitlerin alışverişini sağlar. Lens Epiteli: Ön kapsül altında tek sıra dizilmiş hekzogonal kübik hücreler tabakasıdır. Hücreler iki farklı tiptedir. Merkezde olan hücreler sabit olmalarına karşın ekvatorda bulunanlar hayat boyunca epitel hücresi üretirler. İntrauterin hayatta çoğalmaya başlayan lens epiteli yüzeyel ektoderm kökenlidir. Organelleri vardır ve hücre iskelet proteinleri içerir. Bu proteinler poligonal uzantılı mikroflamanlıdır. Yan duvara tutunurlar ve uyum sırasında yapının düzenini sağlar. Sadece Alfa kristalin içerirler. Hücre yan duvarları girintili ve çıkıntılıdır. Aralarında çapraz bağ veya tıkaç yoktur. Desmozomlarla tutunurlar. Bu özellikleri metabolit ve iyon alışverişini sağlar. Lens Fibrilleri: Lensin ana yapı elemanlarıdır. Ekvator çevresinde bulunurlar. Mitotik özelliğe sahip lens epitel hücreleridir. Bu hücreler 80 yaşına kadar 200 milyon lens fibrilli üretir. Hücreler bölünerek uzar ve 180 derece U şeklinde dönerler. Nükleusları ekvatora yakın olduğu için uzanan kısımda organellerinin olmaması nedeniyle lens şeffaflığını sağlarlar. İntrauterin hayatın ilk 3 ayında lens vezikülünden gelişen birincil 6

7 lens fibrillerinin yaptığı embriyonik nükleus etrafını saran ikincil lens fibrilleri doğuma kadar fötal nükleusu oluşutururlar. Fibriller birleştikleri yerde bu dönemde önde Y, arka da ters Y şeklinde birleşir (sütür). 8. aya kadar küre şeklinde olan lens zamanla yassılasır. 4 yaşına kadar devam eden bu kabuklaşma olayı sonucu infantil nükleus ortaya çıkar. Seksüel hayatın başlangıcına kadar devam eder. Bu oluşumda yeni ve genç olan hücreler en üstte ve kapsüle yakın paketler halindedir. İnce uzun olan bu liflerin ön kısmı kalın, arka kısmı incedir. Embriyonik nükleusta sütür yoktur. Fötal döneme kadar 3 dallı olan sütür yapısı orta yaşta 20 dallıdır. Her dallanma yeni bir lens fibril katmanını ifade eder. Kapsül elastikiyeti fazla olmadığı için oluşan fibril katmalarının basıncıyla en içteki nükleuslarda sıkışma ve su kaybı sonucu skleroza bağlı olarak sertleşme olur. Lens merkezinde kolesterol / fosfolipid oranı %65' ken periferde %35 oranında olması bunu gösterir. Lens iç yapısında gelişen bu olaylar sonucu gençlerde hızlı bir büyüme olmasına karşın ilerleyen yaşta azalır. Başlangıçta 80 mm 2 olan lens yüzeyi 180 mm 2 ye çıkar. Epitel hücre ve fibril yapısı ilk 20 yaşta % oranında artar. Bunların sonucunda doğumda 65 mg olan lens 1 yaşında 125 mg ve 10 yaşının sonuna kadarda hersene 2.8 mg artarak 20 yaşında 152 mg'a ve 90 yaşında 260 mg'a ulaşır. Doğumdaki ön arka kalınlığı 3.5 mm den erişkinde mm'ye çapıysa doğumda 4-5 mm'den 20 yaşında 9-10 mm ye çıkar. Zamanla sertleşen embriyonik ve fötal nükleusa klinik pratiğinde nükleus ve etrafındaki daha yumuşak olan infantil ve yetişkin nükleusa ise epinükleus denir. 65 yaşındaki bir insan lensinin %65'i nükleus ve %35'i korteks haline dönüşür. Böylece lens topografik olarak kapsül, korteks ve nükleustan oluşur. EMBRİYOLOJİ Lens yüzey ektoderminden oluşur. Gestasyonun 4. haftası başlarında tek katlı yüzey ektodermden, önceleri kalınlaşma şeklinde lens plağı belirir. Optik vezikül, optik çukuru yapmak üzere invajine olduğunda lens plağı üzerinde santral çukurcuk oluşur ve lens vezikülünü oluşturmak üzere optik çukura doğru tomurcuklanır. 4. haftanın sonlarına doğru lens vezikülü yüzey ektoderminden tamamen ayrılır. 5. haftada optik vezikülün kavitesi vezikülün arka yüzeyini oluşturan epitel hücrelerinin uzamasıyla oluşan lens lifleri ile dolmaya başlar. Bu yeni lens liflerinin çekirdekleri öne doğru hareket ederek ekvatora ulaşır. Bu dönemden sonra katarakt oluşumu haricinde ekvatorun gerisinde lens nükleusu bulunmaz. 7. haftanın sonunda primer lens lifleri vezikül lümenini doldurmuş ve yaklaşık olarak sferik bir yapı oluşturmuştur. 7

8 Vezikülün ön duvarıysa sekonder lens liflerini yapacak olan tek kat epitel hücreleriyle kaplı olarak kalır. 8. haftada preekvatoryal bölgedeki epitel hücrelerinin mitoz ve migrasyonu ile sekonder lens lifleri oluşmaya başlar. Yeni oluşan lifler zamanla nükleusa doğru itilir. Lens sütürleri en erken dönemde önde horizontal, arkada vertikal çizgi şeklindedir. Fetal nükleusta önde Y, arkada ters Y şeklini alır. Y paterni liflerin ön ve arka kollarının farklı uzunlukta olmalarından kaynaklanmaktadır. Lens kapsülü 5. haftanın sonunda görülmeye başlanır. Beşinci haftadan 6. haftanın sonuna kadar tunika vasküloza lentis adı verilen vasküler sistem gelişir. Birkaç ay boyunca lensi besler. Lensi çevreleyen bu sistem hiyaloid arter dalları ve optik çukur çevresindeki annuler damarlardan beslenir. Bu sistemin arka bölümü ve matriksi primer vitreusu oluşturur. Dördüncü ve 5. aylarda bu vasküler sistem atrofiye gitmeye başlar. Ön kısmı irisin damarsal arkını ve pupiller membranı oluşturur. Sekizinci ayda sadece hiyaloid arterin atrofik kalıntıları kalır. Lensi prosessus silyarislere bağlayan zonüla lifleri ise 3. ayın sonu, 4. ayın başlarına doğru silyar cismin non pigmentte epitelinden gelişirler. FİZYOLOJİ Lens vücuttaki diğer tüm dokulardan daha yüksek oranda protein içermektedir. Ağırlığının %65-66' sını su, %33-35' ini protein, %1 'ini ise aminoasit, lipit, karbonhidrat, elektrolitler ve peptidler oluşturur nm'lik elektromanyetik enerjinin tümüne geçirgendir. Lens ultraviyole radyasyonu ile karşı karşıyadır. 295 nm dalga boyu altındaki ışınlar kornea tarafından emilirken nm arasındaki ultraviole ışınlarının tamamına yakını lens tarafından absorbe edilmektedir. Lens içeriğinin fotooksidasyonunun düzenlenmesinde çeşitli antioksidanlar yer almaktadır. Bu ise karmaşık bazı biyokimyasal mekanizmalar ile gerçekleşmekte- dir. Lensin saydamlığı büyük ölçüde lens hücrelerinin makromoleküler komponentleri- nin çok düzenli dizilim göstermeleri ve ışığı dağıtan komponentlerdeki kırıcılık indeksi farklarının çok küçük olmasından kaynaklanır. Protein metabolizması, hücre bölünmesi, hücresel farklılaşma ve hücresel homeostazın idamesi lensin saydamlığının devamını destekler. Elektrolit dengesinin düzenlenmesi lensin normal su oranının korunmasında kritik bir rol oynar. 8

9 Lens metabolizması esas olarak epitelde gerçekleşir, hücreler arası ara birleşim noktaları aracılığla da derin katmanlarda yer alan hücrelerin dış katmanlardaki hücrelerle ilişkisi sağlanır. Karbonhidrat ve enerji metabolizması: Lensteki enerji üretimi hemen tamamen glükoz metabolizmasına bağımlıdır. Glükoz ve diğer bazı şekerler lense basit difüzyon ve kolaylaştırılmış difüzyon ile girerler. Elde edilen enerjisinin %70'i anaerobik glikolizden elde edilir. Krebs siklusu ile oluşan aerobik metabolizma epitelle sınırlıdır. Glikoliz düzeyi hekzokinaz miktarı ile sınırlıdır. Yaşlanma ile hekzokinaz azalır ve enerji üretiminde azalmaya neden olur. Bunun sonucunda elektrolit metabolizmasının kontrolü de güçleşir. Glikoliz sonucu oluşan laktik asitin büyük kısmı da Krebs siklusunda kullanılmaktadır. Krebs siklusu ile lensteki toplam glükozun sadece %3'ü metabolize edilir. Lensin toplam enerji ihtiyacının %20'si bu yolla sağlanır. Açığa çıkan karbondioksit ise basit diffüzyon ile aköze geçer. Enerji üretiminde kullanılan diğer bir yol ise hekzozmonofosfat yoludur. Bu yolla üretilen ATP miktarı az olmakla beraber sonuçta oluşan nikotinamid adenin dinükleotid fosfat (NADPH) sorbitol yolu ve oksidasyonun önlenmesinde önemli bir enzim olan glutatyon reduktazın sentezinde kullanılır. Glukozun metabolize edilmesinde kullanılan bir başka yol da sorbitol yolu olup %5 oranında gerçekleşir. Bu yolla glukoz önce aldoz redüktaz enzimi ile sorbitole sonra da polyol dehidrogenaz aracılığı ile dışarı diffüze olabilen fruktoza dönüştürülür. Sorbitolün, difüzyonunun düşüklüğü nedeniyle, lensin ozmotik etki ile lensin su çekerek şişmesi sonucunda özellikle diabetik katarakt gelişiminde önemli rolü olduğu bilinmektedir. Su ve elektrolit dengesi: Erişkin insan lensinin %65-66'sını su oluşturur. Bunun %80'i kapsülde bulunur. Nükleusa doğru gidildikçe oran düşer. Hücre içi suyun regülasyonu büyük ölçüde sodyum ve potasyum gibi monovalan katyonlara bağımlıdır. Na-K dengesi lens epitelindeki aktif bir katyon transport mekanizması ile sağlanmaktadır. Na pompası en önemli transport mekanizmasıdır. Lenste de hücre membranı K + 'a karşı Na + 'dan daha geçirgendir. Lenste Ca ve Mg da denge içinde bulunurlar. Protein metabolizması: Proteinler lens ağırlığının %33 35' ini oluşturur. İnsan vücudunda proteinlerin en yüksek oranda bulunduğu yer lenstir. Proteinler esas olarak çözünebilen kristalin ve çözünemeyen proteinler olarak iki kısımdır. 9

10 Çözünebilen kristalin proteinler 3 gruptur. Bunlar alfa, beta ve gamma fraksiyonlardır. Alfa kristalin en büyük molekül yapısına sahip olup doğumdan önce oluşur, yaşam boyunca mevcuttur ve embriyonik lens proteini olarak bilinir, çözünemeyen proteinler ile yakın ilişki içindedirler. Yaşlandıkça alfa kristalin miktarı azalır, çözünemeyen proteinler artar. Gamma kristalin en düşük oranda bulunur ve soğuk kataraktının oluşmasında rol oynar. Lens lipidleri: Büyük miktarı hücre membranlarında protein-lipid kompleksleri şeklinde bulunur. Lenste bulunan lipidlerin büyük bölümünü kolesterol, fosfolipitler ve glikosfingolipidler oluşturur. İnsan lens hücre membranında bulunan esas fosfolipid sfıngomiyelindir. Kolesterol ve sfingomiyelin birlikteliği lens hücre mebranını stabil hale getirir. Oksidasyon ve redüksiyon yolları: Oksidatif lens hasarını önlemeye yarar. Katalaz ve süperoksit dismutaz gibi detoksifikasyon enzimlerinin yanı sıra glutatyon bu kademelerde önemli görevlere sahiptir. Bu mekanizmaların bozulması katarakt gelişiminde önemli rol oynar. KATARAKT Lensin progressif olarak saydamlığını yitirmesidir. Oluşan opasitelerin bir kısmı sabit ve lokalize iken bir kısmı da ilerleyici ve yaygın şekilde gözlenir. Katarakt tedavi edilebilir körlük nedenlerinin başında yer alır. Etyolojide birçok neden sayılmakla birlikte katarakt oluşumu sırasında oluşan mekanizmalar tam olarak aydınlatılmış değildir. Bu nedenle de oluşumunun engellenmesinde henüz başarılı olunamamış ve günümüzde cerrahi tedavi tek seçenek olarak ortaya çıkmıştır. Kataraktların türleri: I. Anatomik Lokalizasyonuna Göre : A. Kortikal B. Nükleer C. Ön / Arka Subkapsüler D. Mix E. Diğer.. II. Etyolojiye Göre : 10

11 A. Senil veya Yaşa bağlı B. Konjenital ve Juvenil C. Travmatik D. Göz içi hastalıklarla ilişkili : Üveit / inflamasyon, glokom, retina dekolmanı, retinal dejenerasyon (retinitis pigmentosa, gyrate atrophy), persistan hiperplastik primer vitreus, aniridi, Peters anomalisi, sklerokornea, mikrofthalmus, Norrie hastalığı, retinoblastoma, retrolental fibroplasi, yüksek myopi, retinal anoxi (Buerger hastalığı, Takayasu arteriti), anterior segment nekrozu E. Sistemik hastalıklarla ilşikili : 1. Metabolik hastalıklar: diabet; galaktosemi; hipoparatiroidizm/hipokalsemi; Lowe, Albright, Wilson, Fabry, ve Refsum hastalıkları ; homosistinüri 2. Renal hastalılar: Lowe ve Alport hastalıkları 3. Cilt hastalıları: Konjenital ektodermal displazi;werner ve Rothmund- Thomson sendromu; atopik dermatit 4. Bağ ve iskelet dokusu hastalıları : myotonic distrofi ; Conradi and Marfan sendromları; bone displazi; lens dislokasyonu 5. Santral sinir sistemi: Marinesco-Sjögren sendromu, bilateral akustik nöroma (nörofibromatozis tip 2) F. Zararlı ajanlara bağlı gelişenler : 1. İyonize Radyasyon: x-ray, ultraviyole ışınları, kızılötesi ışınlar, mikrodalgalar 2. Farmatikaller: steroidler, naphthalene, triparanol, lovastatin, ouabain, ergot, chlorpromazine, thallium (acetate and sulfate), dinitrophenol, dimethyl sulfoxide, psoralens, miotics, paradichlorobenzene, sodium selenite Kataraktlar opasitenin yerleşim yeri göz önüne alınarak morfolojik ya da etyolojilerine göre sınıflandırılabilirler. Etyoloji göz önüne alındığında kataraktlar yedi ana başlık altında toplanırlar. 1. Konjenital kataraktlar 2. Gelişimsel ve jüvenil kataraktlar 3. Senil kataraktlar 4. Patolojik kataraktlar 5. Travmatik kataraktlar 11

12 6. Komplike kataraktlar 7. Sekonder kataraktlar Senil kataraktlar: En sık görülen katarakt tipi olarak dünya çapında önde gelen bir sağlık problemidir. Gelişmekte olan ülkelerde, yetersiz cerrahi olanaklarla birlikte artan katarakt hastası sayısı, tüm körlüklerin yarısına yaklaşmaktadır (7). Bu problemin büyüklüğü dünya çapında yaşlı insan popülasyonunun yükselmesi ile birlikte artış göstermektedir (7). Sadece Hindistan da her sene 3.8 milyon insan katarakt nedeni ile körleşmektedir (8). Afrika da ise yaklaşık olarak her sene 2 milyon insan katarakt nedeni ile kör olmaktadır (9). Yapılan istatistiki çalışmalarda katarakt nedeni ile oluşan körlük miktarı 2025 yılında tahmini olarak 40 milyona ulaşacaktır (7). Senil katarakt gelişiminde rol oynayan risk faktörleri : Yaş : Yaşlanma, katarakt gelişimde en önemli risk faktörlerinden birisidir. 70 yaşında katarakt gelişme riski 50 yaşındaki riske göre yaklaşık 13 kat fazladır (10). Cinsiyet : Yapılan çalışmalarda kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazla tesbit edilmiştir. Bu artış belkide kadınların kortikal katarakt gelişimine göre erkeklere nazaran daha yatkın olması ile açıklanabilir (11). Irk : Beyazlara göre siyahlarda kortikal ve nükleer katarakt daha sık görülmektedir (12). Diabet : Epidemiolojik araştırmalarda uzun dönem diabet hastalarında katarakt gelişiminin bariz olarak arttığı görülmüştür. 70 yaşından önce katarakt gelişiminde bu artış oranı daha yüksek tesbit edilirken, 70 yaşından sonra oranda bir azalma gözlenmektedir (13). Aile Hikayesi : İki vaka-kontrol çalışmasında aile hikayesinin katarakt riskinde artışa yol açtığı tesbit edilmiştir (11,14). İlaçlar : Yapılan klinik ve laboratuar çalışmaları göstermiştir ki bazı ilaçlar katarakt gelişimde rol oynamaktadır. Bu ilaçlardan bazıları kortikosteroidler, fenotiazinler, miyotik kolinerjikler, kanser ilaçları, fotosensitif ilaçlar, diüretikler, trankilizanlar, gut mediatörleri dir (15,16). 12

13 Beslenme : Büyük bir vaka-konrtol çalışmasında antioksidan özelliği bulunan riboflavin, vitamin C, E ve karotenoidlerin alınmasının, kortikal, nükleer ve mix katarakt gelişimini önlediği saptanmıştır. Niasin, tiamin ve demirin de koruyucu olduğu tesbit edilmiştir (14). Radyasyon : 295 nm dalga buyundaki UV ışığı korneadan geçerek direkt olarak lens tarafından absorbe edilir. Tek yüksek doz veya multipl düşük doz UV radyasyonu ile laboratuar şartlarında hayvanlarda katarakt gelişimine neden olmaktadır (17,18). UV radyasyonunun özellikle kortikal ve arka subkapsüler katarakt gelişimine yol açtığı düşünülmektedir (19,20). Elektromanyetik spektrumun diğer kısımlarındaki radyasyonlarda katarakt gelişiminde rol oynarlar (15). Sigara İçme : Sigara içiciliği ile nükleer kataraktta artış olduğu düşünülmektedir. Kortikal kataraktta ise böyle bir artış tespit edilmemiştir (21). Diğer risk faktörleri : Myopi, sistemik hipertansiyon, kronik diare, renal yetersizlik. Senil kataraktın arkasındaki patogenez, karmaşık olup henüz tam olarak bilinmemektedir. Bu karmaşık çeşitli fizyolojik hadiseler arasındaki etkileşimin bir sonucu olarak meydana gelir. Lensin kalınlığı ve ağırlığı yaşla beraber artarken akomodatif gücü azalmaktadır. Nükleer skleroz da santral nükleus sıkışıp sertleşmekte ve kortikal bölüm konsantirik şekil almaktadır. Bu multiple mekanizma lensin saydamlığının giderek kaybına katkıda bulunmaktadır. Lens epitelinde yaşa bağlı olarak değişim meydana gelmekte özellikle lens epitel hücrelerinin yoğunluğunda azalma ve lens fibrillerinin anormal değişime uğramaktadır. Ek olarak yaşa bağlı olarak lens epitel tabakası ve korteksi yoluyla lens nükleus hücrelerine giriş yapan su, besinler ve antioksidanların ayrıca suda çözünür düşük molekül ağırlıklı metabolitlerin bu hücrelere girişinde azalma olur. Bu nedenle yaşa bağlı olarak meydana gelen ilerleyici oksidatif hasar, senil katarakt gelişimine yol açmaktadır. Oksidatif maddelerin üretiminde artma ve antioksidan vitaminlerin azalması katarakt patogenezisinde önemlidir. Diğer mekanizma ise suda çözünür olan düşük molekül ağırlıklı sitoplazmik lens proteinlerinin suda çözünür yüksek molekül ağırlıklı aggregatlara ve suda çözünmeyen membran proteinlerine dönüşmesidir. Bu patolojik dönüşüm lensin 13

14 saydamlığında azalmaya, ışığın dağılmasına ve lensin refraktif indeksinin birdenbire değişimine sebeb olmaktadır. Diğer bir makanizma ise besinsel faktörler olup özellikle glukoz, eser elementlerin ve vitaminlerin rolüdür. Senil katarakt temel olarak 3 kısımda incelenir. 1.Nükleer 2.Kortikal 3.Arka subkapsüler Senil kataraktlar lens opasitesinin yerleştiği tabakalara göre iki ana bölümde incelenirler; nükleer ve kortikal. Ancak bu sınıflama daha çok kataraktların erken dönemi için daha doğru olmaktadır. Çünkü katarakt ilerlediğinde bu ayrıma ait saf özellikler ayrımlanamaz. Yani senil ve ilerlemiş kataraktlarda nükleus, korteks ve subkapsüler kesafetler kaçınılmaz ve bir arada olmaktadır. Nükleer Kataraktlar: Yaşla birlikte lens nükleusunun sklerozu, sertleşmesi ve renginin koyulaşması söz konusudur.nükleer kataraktlar lensteki fizyolojik sklerotik değişikliklerin bir sonucudur. Normal yaşlılarda lenste oluşan fizyolojik değişikliklere rağmen görme keskinliği 20/20 seviyelerindedir (22). Nükleer kataraktta lensin yoğunluğu ve kırma indeksi artar. Psödomiyopi gelişir. Başlangıç evrelerde konkav camlarla düzeltilebilen görme keskinliği, sklerotik değişikliklerin artması ile giderek azalır. Bu sklerotik değişim çok yavaş olur seneyi bulabilir. Bazı hastalar özellikle uzaktaki cisimlerde optik distorsiyondan şikayetçi olurlar. Özellikle yüksek aksial myoplarda uzak görme keskinliği psödomyopiye bağlı olarak kısa süre iyi kalabilir. Nükleer katarakta bağlı değişiklikler en iyi yarıklı lamba biomikroskopisinde, dar ışık-direk aydınlatma ile izlenir. Biyomikroskopik olarak kesit alındığında diffüz lens opasitesinin sadece lens nükleusunu tuttuğu gözlenir. Ancak takip eden dönemde biyomikroskopik muayene ile nükleustaki bu yavaş değişim fark edilmez. Çok başlangıç dönemde ve santral nükleustaki küçük opasitelerde monooküler diplopi şikayeti ve ileri dönemlerde renk tonu ayrımlarında güçlük gözlenebilir. Skleroz bazen sadece fötal nükleustadır. Bu nedenle birbirinden koyu bir alanda 14

15 ayrılmış iki nükleus gözlenir. Bu tip nükleer katarakt iki fokuslu lens olarak adlandırılabilir. Nükleer kataraktlar lens yapısal proteinlerinin fizyokimyasal değişikliklere uğraması ile ilişkilidir (a, b, c kristalin). Oksidasyon, nonenzimatik glikozilasyon, proteolizis, deamidasyon, fosforilasyon ve karbamilasyon a bağlı olarak yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin (1,000 nm) formasyonu ve agregasyonu gözlemlenir. Bu yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin arayüzde agregasyonu ışığın geçişine engel olur ve nükleer katarakttaki ışık saçılması na (scattering) neden olur. Nükleer lens proteinlerinin kimyasal modifikasyonu lens renginin önce sarıya daha sonra kahverengiye ilerlemiş vakalarda da siyaha dönüşmesine (katarakta nigra) neden olur (23). A (alfa) kristalin proteininin bir moleküler şaperon olarak agregasyonu önleyerek katarakt gelişimini önlediği düşünülmektedir (24). Yakın zamanda yapılan çalışmalar faz seperasyon inhibitörlerinin (PSIs) nükleusun şeffaflığını korumasında görev aldıklarını düşündürmektedir. Bu inhibitörlerin kaybının nükleer katarakt formasyonuna neden olabileceği düşünülmektedir (25). Kortikal kataraktlar: 3 ana katarakt tipinin en yaygınıdır (26). Kortikal tabaka erişkin bir insanda ön ve arka yüzde toplam 2 mm lik bir kalınlığa sahiptir.kortikal tabaka metabolik olarak aktiftir. Nükleusa göre daha az kompakttır. Bu sebeple galaktozemi (27) ve diabette (28) elektrolit dengesizliğine bağlı aşırı hidrasyona daha yatkındır ve lensin hidrasyonu artar. Lens sıvıyı humor aközden absorbe eder. Bu lens protein moleküllerinde ve amino asit komponentlerindeki yıkıma veya lens kapsülündeki permeabilite atımına bağlı olarak ortaya çıkar. Erken bulgular lenste vakuollerin izlenmesi ya da lens liflerindeki ayrılmadır. Biyomikroskopik olarak ileri dönemlerde periferik kama şeklinde opasiteler ve lens içinde lameller ayrılmalar dikkati çeker. Yarıklar pupilla alanına geldiğinde fokal aydınlatma ile beyaz gri renkli radial opasiteler izlenir. Sonuçta korteks bulanıklaşır, takiben proteinler koagüle olur ve opasiteler şekillenir. Böylelikle değişik kortikal katarakt tipleri ortaya çıkar. Kortikal opasiteler lensin alt yarısında, özellikle de nasal kadranda, daha erken ortaya çıkarlar. Bunun kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Fakat güneş ışığındaki UV ışınların gözün supraorbital yapıları tarafından korunan lensin üst yarısına ulaşamayışı neticesinde özellilkle alt kadranda ortaya çıktığı 15

16 düşünülmektedir (29). Neticede bu opasiteler diğer kadranlarda periferde ortaya çıkarlar. Bu tip kataraktta santral lens geç tutulduğundan hastalar uzak görmelerinin iyi olduğunu söylerler. Kortikal kataraktlar en iyi retroilluminasyon ile gözlemlenirler. Arka Subkapsüler Katarakt : Diğerlerine göre daha nadir görülür (30,31). Sıklıkla diğer tiplerle beraberdir. Retroiluminasyonla kolaylıkla görülebilir. Sıklıkla lokalizasyon santraldadir. Fundoskopiyi engelleyebilir. Erken evrelerde glare (32) ve yakına bakarken objelere odaklanma zorluğu gibi subjektif semptomlardan hasta şikayetçi olur. Akomodasyon sırasında myosisten dolayı santaralde lokalize olan arka subkapsuler katarakt, üzerinden geçen ışığın saçılmasına ve makula üzerine fokuslanan görüntünün engellenmesine neden olur. Bu nedenle yakın görme daha çok bozulur. Bu katarakt direk iluminasyonla dar ve geniş ışık altında kolayca görülebilir ve karakteristik olarak granüler tarzda (gravel-like) posterior kapsülün hemen yüzeyinde görülür. Bu teknikte uzun süre tutulan ışıktan dolayı hasta glareden ötürü rahatsız olur. Bu nedenle retroiluminasyonla kolayca opasitenin sınırları açığa çıkarılabilir ve opasiteler gölge şeklinde veya posterior kapsülün santralinde ada şeklinde görülür (33). Erken evrelerde toz benzeri olan bu katarakt direkt iluminasyonla görülemez ayrıca retro iluminasyonla da zorlukla görülebilir. Katarakt ilerledikçe bu toz benzeri yapılar ileryerek gölge yaparlar ve retroilluminasyonla kolaylıkla görünür hale gelirler ve ileri evrede kalsifiye plak haline gelirler. Bu plak sıkı yapışıklığı nedeniyle cerrahi esnasında vakum yaparken arka kapsulün rüptüre olmasına neden olabilir. Sıklıkla cerrahiden sonra kalan küçük kalıntılar kendiliğinden absorbe olup vizyonu engellemezler aksi takdirde Nd:YAG laser yapılır. Arka subkapsüler kataraktın (ASKK) posterior kapsül ve korteks arasındaki potansiyel boşluğa hücresel debris birikmesi veya kapsül epitel hücrelerinin migrasyonundan ötürü oluştuğu düşünülür (34) ASSK nın radyasyon ve steroid alımı sonucu oluşabileceği gibi, DM, yüksek myopi, retinal degenerasyonlar (retinitis pigmentosa) sonucuda oluşabilir (35,36) ve gyrate atrofiyle beraber görülebilir (37). 16

17 Mix Katarakt : Genellikle katarakt tek tip olarak başlar ve en sonunda degeneratif hadisenin ilerlemesiyle mix hale gelir. Bu nedenle mix katarakt varsa katarakt ilerlemiş durumdadır ve hastalarda görme azlığı daha fazla olup yakın zamanda cerrahiye ihtiyaç vardır. Presenil Katarakt : Bu katarakt 55 yaşının altında görülüp sıklıkla arka subkapsüler olmakla birlikte nükleer veya kortikalde olabilir. Arka katarakt hızlı ilerleyip bir yıl içinde tamamiyle arka kapsülü örter. Ek olarak lens epitel hücrelerinde göze çarpan değişimin ardından ödem ve en sonunda dekompansasyon meydanda gelir. Bazen nükleus tutulmasa da en sonunda opaklaşır. Lens korteksi başlangıçta tutulmayabilir fakat en sonunda spoke opasiteler gelişir ve hızla ilerler. Bu kataraktın sebebi bilinmemektedir. Fakat bazı çalışmalar galaktoz metabolizmasındaki metobolik bir enzimin eksikliğinin sebeb olabileceğini ileri sürmektedir. Bu enzimin aldoz redüktaz olduğu ve galaktiol denen maddenin lens de birikip kronik bir osmotik strese sebeb olduğunu ileri sürmüşlerdir (38). Bu hastaların cerrahisi iyi yapılmalıdır (39). Diğer Yaşla ilişkili az rastlanılan katarakt türleri : Kapsuler (polar) katarakt : Yaşa bağlı lens kapsülünde lokalize opasite gelişmesidir. Ayrıca bu katarakta persistan pupiler membran, epikapsüler stars, üveitle birlikte posteiror sineşi, travma, ilaçlar, radyasyon sebep olabilir. Kapsuler kalınlaşma heat (glassblowers) kataraktta görülebilir ve hem Miller sendromu ve hemde Lowe sendorumda görülebilir (40). Polar katarakt anterior veya posterior kapsulde görülebilir. Sıklıkla kongenital olmasına rağmen travmaya sekonderde oluşabilir. Polar katarakt sıklıkla opaktır, lokalizedir ve ilerlemez. Stabil olması nedeniyle görme yeterli sevide olabilir ve konservatif tedavi (pupil dilatasyonu, güneş gözlüğü, optikal refraksiyon) yeterli olabilir. Ön subkapsuler katarakt : Arka subkapsuler kataraktın aksine ön subkapsuler katarakt ön lens epitelinin tüm tabakarında oluşabilir ve anormal lens kapsülü katılaşmasına sebeb olur. Arka subkapsuler karaktla beraber görülebilir ve sıklıkla lokal travma, radyasyon, üveit, ilaçlar sebeb olabilir. 17

18 Lens epitelinin dekompansasyonu : Bazı vakalarda bütün anterior kapsul epitelinde generalize bulanıkla birlikte ödem görülebilir. Bu durum sıklıkla arka subkapsuler ve kortikal kataraktın birkaç yıl içinde matur katarakta dönüşeceğine işaret edip hızla vizyon kaybına neden olur. Bazen presenil kataraktlardada görülebilir. Retrodots : Sıklıkla derin korteks ve perinükleer bölgeye yerleşen ışığı geçiren yuvarlak opasitelerdir. Sıklıkla kalsiyum oksalat içerirler (40). Genellikle mix katarakt oluşuncaya kadar görme iyidir. İlerlemiş katarakt : Sıklıkla mix kataraktın ilerlemesi sonucu matür katarakt oluşur. Bu katarakt korteks ve nukleusun opaklaşması sonucu retina reflesinin alınamamasına sebep olur. Bu evrede lens beyazdır ve bu nedenle kataraktın tarihte şelale (waterfall) olarak adlandırılmasına sebep olmuştur (41). İlerleyen evrelerde korteksin likefiye olmasıyla, kahverengi (Brown) nükleus yerçekiminin etkisiyle aşağıya yerleşir ve Morgagnian katarakt olarak adlandırılır. Eğer lens şişerse Entumesan katarakt olarak adlandırılır. Kortikal sıvının biraz kaçması sonucu lens gümüşümsü beyaz ve kuru bir hal alır ve Hipermatür (Hipermür) katarakt olarak adlandırılır. KATARAKT CERRAHİSİ : TARİHÇE : İlk göz içi lensi 1949 yılında bir İngiliz cerrah olan Harold Ridley tarafından implante edilmiştir (42). Ridley genç bir tıp talebesi tarafından ameliyatla alınan lensin yerine neden yenisinin konulmadığının sorulması üzerine GİL implantasyonunu kararlaştırır. Savaş yıllarında bir çok hava subayının göz perforasyonlarının tamirinden göz içinde kalan akril cam parçalarının reaksiyon yapmadığını izlemiş ve materyal olarak akril camını seçmiştir. O yıllarda yerleştirilen GİL nden sonra komplikasyonların fazlalığı yöntemin terkedilmesine ve Ridley in göz hekimliği ruhsatının elinden alınmasına neden olmuştur. 18

19 Tablo 2 : Katarakt Cerrahisi Tekniklerinin Tarihi * Yıl Teknik Ülke Cerrah 800 Couching Hindistan Bilinmiyor 1015 Iğne aspirasyonu Irak Bilinmiyor 1100 İğne aspirasyonu Suriye Bilinmiyor 1500 Couching Avrupa Bilinmiyor 1745 ECCE inferior insizyon Fransa Daviel 1753 ICCE thumb insizyon İngiltere Sharp 1860 ECCE superior insizyon Almanya von Graefe 1880 ICCE by muscle-hook zonulolysis and lens tumble Hindistan Smith 1900 ICCE kapsül forsepsi ile Almanya Verhoeff 1940 ICCE kapsül sakşın erysiphake Avrupas Barraquer 1949 ECCE arka segment göz içi lensi ve ameliyat İngiltere Ridley mikroskobu kullanılarak 1951 Ön kamara lensleri İtalya Strampelli Almanya Daneheim 1957 ICCE enzim zonülolizisi ile İspanya Barraquer 1961 ICCE kapsül krioadezyonu ile Polonya Krawicz Güney Afrika Amoils 1967 ECCE fako kullanılarak ABD Kelman 1975 Iris- pupil destekli göz içi lensleri Hollanda Binkhorst 1984 Katlanabilir göz içi lensi ABD Mazzocco Güney Afrika Epstein 1991 Katarakt refraktif cerrahisi ABD Various 1993 Topikal anestezi ABD Fischman 1997 Akomodatif göz içi lensi prototipleri Avrupa Cummings Kamman ECCE = Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu; ICCE = İntrakapsüler katarakt ekstraksiyonu; * Rosen E: The evolution of cataract surgery, in Yanoff' M, Duker JS: Ophthalmology. St Louis, Mosby- Yearbook, Katarakt cerrahisi, teknolojininde yardımı ile yıllar içerisinde kendini geliştirmiş ve yenilemiştir (Tablo 2). Fakoemülsifikasyon yöntemi (FAKO) ilk defa 1967'de Dr. Charles Kelman tarafından tanıtılmıştır (43,44). Dr. Kelman 1965 in sonlarına doğru bugünkü fakoemülsifikasyon cihazının temelini oluşturan irigasyon aspirasyon ünitesini geliştirmiştir ye gelindiğinde ise, kör bir hastanın enükleasyon planlanan ağrılı gözünde, ilk fakoemülsifikasyon işlemini tatbik etmiştir (45). Konvansiyonel Fako 3mm lik bir kesiden ön kameraya girilerek ultrasonik enerji ile lens nükleusunun parçalanması ve bütün lens materyalinin otomatik 19

20 irigasyon aspirasyon sistemi ile göz dışına çıkartılmasıdır (46). İntraoküler lensin yerleştirilebilmesi için kesinin genişletilmek zorunda olunması nedeni ile 1980 li yıllara kadar geniş kabul görmemiştir (47) yılında Mozocco tarafından ilk katlanabilir lensin tanıtılması, yıllarında Gimbel ve Neuhan tarafından kapsüloreksisin geliştirilmesi, dikişsiz uygulanan "self-sealing" korneal ve skleral tünel insizyonların geliştirilmesi, fako yönteminde yüksek olan endotel travmasını azaltan viskoelastiklerin geliştirilmesi, hidrodiseksiyon ve hidrodelineasyonun tanımlanması, fako tekniğinin ilerlemesine önemli katkıda bulunarak Fako yu bugünkü popüleritesine ulaştırmıştır (48). FAKO METODU : Günümüzde Fako erken görsel rehabilitasyona imkan tanıması sebebiyle birincil katarakt ekstraksiyon yöntemi haline gelmiştir. Tecrübeli cerrahlar tarafından uygulandığında kontrollü ve minimal komplikasyonu olan bir yöntemdir. Fakoemülsifikasyon aygıtları temel olarak iki ana sistemden oluşmaktadır. Bunlardan ilki kataraktlı lensi emülsifiye etmek için kullanılan ultrason enerjisi üreten sistemdir. Bu sayede yaklaşık 10 mm boyutlarında olan kataraktlı lens küçük parçalara ayrılarak 2-3 mm lik kesiden temizlenebilmektedir. İkincisi ise; oluşan parçacıkları emmek ve ön kamara derinliğini korumak için gerekli olan sıvı irrigasyon ve aspirasyon sistemidir. Bu sistem aynı zamanda ultrason enerjisi ile kataraktlı lens parçalanırken ortaya çıkan ısının göz içi dokulara hasar vermesini, ultrason enerjisinin itme etkisiyle lens parçacıklarının fako elceğinin ucundan ayrılmasını ve parçacıklar emilirken ön kamara derinliğinin kaybolmasını önlemektedir. Bu amaçları gerçekleştirmek için fakoemülsifikasyon aygıtlarında şu bölümler bulunmaktadır (49): 1- Ana gövde (konsol) ve kontrol paneli : Ultrasonik gücün oluşumu için gerekli magnetik alan ya da elektrik alanın oluşturulması, irrigasyon, akım hızı ve aspirasyon pompasının kontrolü gibi bir fakoemülsifikasyon aygıtının temel işlevleri burada gerçekleştirilir. Ayrıca ön vitrektomi ve bipolar diatermi için gerekli sistemleri de içerir. 20

21 2- Bağlantı sistemi : Elektromekanik gücü fako elceğine ileten kablo ve irrigasyon aspirasyon borularını içerir. 3- Elcekler : Fako elceği, irrigasyon aspirasyon elceği, ön vitrektomi elceği ve diatermi. 4- Ayak pedalı : Fakoemülsifikasyon aygıtının cerrah tarafından kontrol edilmesini sağlar. Temel olarak 3 ana durumu vardır. İlk aşamada sadece irrigasyon, ikinci aşamada hem irrigasyon hemde aspirasyon, üçüncü durumda ise bunlara ilave olarak ultrasonik fakoemülsifikasyon devreye girer. Ultrasonik enerjinin sert nükleusu nasıl parçaladığı ile ilgili olarak şu mekanizmalar ileri sürülmüştür (49): 1- Akustik parçalama : Fako iğnesinin önünde 400 km/saat hızında hareket eden yaklaşık 500 atm. basınca sahip bir sıvı dalgası oluşur. 2- Mikrokavitasyon kabarcıkları oluşumu : Fako ucunun hareketi ön kamara sıvısı içinde yaklaşık 150 mikron çapında ve 5500 derece sıcaklığa ulaşan kabarcıklar oluşturmakta ve bu kabarcıkların enerjisi de lens nükleusunu parçalamak için gerekli enerjiyi sağlamaktadır. 3- Çekiç yada direkt mekanik parçalama etkisi : Jack hammer etkisi de denir. Ultrason insan kulağı tarafından işitilemez, ancak fakoemülsifikasyon aygıtı ultrason moduna geçince değişik bir ses duyulur. Ultrason gücü arttırıldıkça bu ses de artar. Bu ses fako elceği ve iğne arasındaki harmonik tınılar nedeni ile oluşmaktadır. Fako probundaki piezoelektrik ya da magnetostriktif mekanizma elektrik enerjisini, fako probunun ucuna iletilen mekanik enerjiye dönüştürür. Bu sayede fako probunun ucunda saniyede ila devir (Hz) frekansına kadar longitudinal aksta hareket oluşur (50,51). Bu titreşim hareketi ile hızla patlayan mikrokabarcıklar oluşur. Geçici kavitasyon olarak tanımlanan bu işlemde masif miktarda enerji salınımı olur. Sonuçta 500 atm.'e kadar ulaşarak lensi emülsifiye eden şok dalgaları ve 400 m/saat' e kadar ulaşan sıvı dalgaları oluşur (52,53,54). Mikrodalgacıklardaki ısının 5500 C'ye kadar ulaştığı gösterilmiştir (55,56). Ortamda bu esnada oluşan ısı artışı, prob ucunun etrafındaki irrigasyon sıvısı akımı ve probun uç deliğine doğru olan aspirasyon sıvısı akımı ile azalmaktadır (53). 21

22 Fakoemülsifikasyon esnasında termal hasar sık rastlanılmayan, ancak rahatsız edici bir komplikasyondur. Termal hasar ile yara yerinde açıklık ve sızıntı, korneal ödem, endotelyal hasar, iris hasarı, istenmeyen korneal astigmatizma ve kalıcı görme kaybı oluşabilir (50,52,53,55,56,57). Kesi genişliği, görsel sonuçları (cerrahiye bağlı astigmatizma vs.) etkilediği için kesi genişliğinin küçültülmesi önem kazanmaktadır (58,59,60). Katlanabilir göziçi lens (GİL)'leri ve bu lenslerin göze implantasyonunu kolaylaştıran aletlerin varlığı, daha küçük kesili katarakt cerrahisini günümüzde olanaklı kılmaktadır (61,62). Daha küçük kesili katarakt cerrahisi ile yara yerindeki yapısal stabilite artmakta, cerrahiye bağlı astigmatizma (CBA) azalmakta, kesi yerinden aköz sızıntısı engellenmekte ve hızlı bir görsel iyileşme sağlanmaktadır (63). Yara yerinden sızıntıyı engellemek ve CBA yı azaltmak için üç basamaklı valv şeklindeki kesi; sklera veya kornea üzerindeki dış kesi, endotel tarafında ön kamaraya girişi sağlayan iç kesi ve bunları birleştiren bir tünelden oluşmaktadır (64). Bu üç komponentin birlikteliği korneal stabilite üzerinde ortak bir etki oluşturmaktadır (65). Günümüzde saydam kornea kesisi (SKK) topikal anestezi ile gerçekleştirilebilmesi, koterizasyon gerektirmemesi, skleral tünel kesisinde cerrahi sırasında görülebilen kornea distorsiyonunun olmaması, subkonjonktival kanama ve hifema görülme sıklığının daha az olması nedeniyle tercih edilmektedir (66). SKK korneal asigmatizmayı düzeltmede de kulanılabilir. Sütürsüz SKK, katlanabilir lenslerin sıkça tercih edilmesi dolayısı ile, tercih edilir olmuştur. Ayrıca temporal yaklaşımlı SKK nin, kesinin milimetresi başına düşen, CBA yı azalttığı ve daha çabuk refraktif stabilite sağladığı tesbit edilmiştir. SKK tekniğinde limbal vasküler arkın hemen önünde dik bir korneal oluk oluşturulduktan sonra kornea içinde 2-2,5 mm. uzunlukta tünel oluşturulur, üçüncü aşamada bıçak dikleştirilerek ön kamaraya girilir. Burada konjonktivaya hiç dokunulmaması topikal anesteziyle fakoemülsifikasyon cerrahisinin uygulanmasını da kolaylaştırmaktadır (67). Topikal anestezi, SKK ile katlanabilir GİL implantasyonu uygulanan hastalarda cerrahi süreyi de kısaltmaktadır. Katlanabilir GİL'lerin implantasyonu için, çeşitli tipte forsepsler ve bunun yanı sıra enjektör sistemleri mevcuttur. Enjektörler, GİL implantasyonunu kolaylaştırırlar ve implantasyon öncesinde lensin kontaminasyonunu önlerler. GİL implantasyonundan önce, primer kesinin cerrahi olarak genişletilmesi gibi ek cerrahi 22

23 basamaklar, intraoküler yapılara zarar verebilir ve yara iyileşmesi ile ilgili komplikasyonlara yol açabilir (68,69). OPERASYON SIRASINDAKİ FAKO KOMPLİKASYONLARI (70): Kornea Yanığı : Ultrasonik uçta oluşan aşırı ısı nedeniyle kesi dudaklarında yanık meydana gelir. Bu komplikasyon kesinin durumu, I/A dengesi ve ultrasonik enerji ile ilgilidir. Fako ucunun girdiği kesi yeri çok dar olursa kılıf sıkışır, bu irrigasyon yetersizliğine sebep olur, sonuçta ultrasonik ucun soğuması gecikir. Aspirasyon yolundaki tıkanıklık veya direnç de keza fako ucunun soğumasını geciktirir. İrrigasyon yetersizliği kesinin doğru yapılması ile çözümlenebilir. Ultrasonik ucun flared ve ABS özellikte olması irrigasyon ve aspirasyonu arttırarak kornea yanığını önlemede etkisi vardır. Ultrasonik ucun üzerinin teflon kılıf ile kaplı olması ısının çevreye iletilmesini önlemede faydalıdır. Özellikle ultrasonik enerjinin gereğinden fazla ve aralıksız uzun süre yüksek güçte kullanılması ucun aşırı ısınmasına sebep olur. İrrigasyon sıvısının soğutularak kullanılması da yanığı önlemede faydalıdır. Ultrasonik enerji kullanılırken yara yerinin dışarıdan sık sık ıslatılması yanık oluşumunu azaltmada etkilidir. Desme Ayrılması : Fako cerrahisi esnasında nadiren Descement membranı kornea arka yüzeyinden ayrılabilir. Bu ayrılma sıklıkla membranın yara yeri yada parasentez kenarında cerrahi aletlere yakalanması sonucu gelişir. Yara yerinin küçük olması aletlerin sıkı girişi bu komplikasyonun sıklığını artırırken uygun insizyon mimarisi ve derin ön kamara dekolman sıklığını azaltır. Aletlerin arka doğrultuda ön kamaraya girmesi ve fako ucunun kesici yüzeyinin ameliyat mikroskopuna bakacak şekilde yerleştirilmesi bu riski azaltabilir. Küçük dekolmanlar yara yerinin arka kenarına bası uygulanarak bir miktar aköz boşaltılması yolu ile repoze edilebilir. Ön kamaraya hava verilmesi daha geniş dekolmanların yatıştırılmasında yardımcı olabilir. Ön kamaraya hava yerine SF6 yada C3F8 gibi genişleyebilen gazların genişlemeyen konsantrasyonlarda verilmesi bu gazların yüzey gerilim özellikleri ve uzun absorbsiyon zamanları nedeniyle desme membranı dekolmanı tedavisinde oldukça faydalıdır. Geniş desme membranı dekolmalarında repozisyon sonrası membran üzerinde traksiyon 23

24 görülen olgularda tam kalınlıklı 10.0 sütür tedavide kullanılabilir. Nadiren desme dekolmanı viskoelastik enjeksiyonu esnasında kanül ucunun arka stromal planda bulunmasına bağlı olarak da gelişebilir. İris Travması : Bu komplikasyon irisin periferinde yani fako ucu giriş yerinde, yan giriş yerlerinde veya pupilla kenarında olabilir. Periferik iris travmalarında fako ucu giriş insizyon yerinin çok geride ve insizyon boyunun kısa ve geniş olmasının rolü vardır. Bu komplikasyon fako ucunun, ön kamaraya girişi ve çıkışı sırasında, operasyon sırasında irise teması veya insizyondan iris prolapsusu nedeniyle olur. Dar ön kamarada aşırı irrigasyon nedeniyle göziçi basıncı yüksek olursa bu risk daha da artar. İnsizyonun doğru yapılması ve viskoelastik ile ön kamara oluşturularak fako ucunun sokulması bu komplikasyonu önlemede faydalıdır. Pupilla kenarındaki iris travmaları, fako ucunun aspirasyon sırasında irisi yakalamasıyla meydana gelir. Fako ucu ile lensin emülsifikasyonu sırasında, özellikle küçük pupillada, irise yakın olarak yüksek akım ve vakumda çalışılması iris yakalanması riskini daha da arttıracaktır. Özellikle anti-surge sisteminin yetersiz olduğu cihazlarda tıkanmanın kırılması ile ön kamaranın ani daralması pupilla küçülmesine sebep olarak iris yakalanma riskini arttıracaktır. İris yakalanmasını önlemek için pupilla yeterince genişletilmeli, iristen uzakta çalışılmalı ve irise temastan kaçınarak miyozis uyarılmamalıdır. Pupilla sfinkteri bir kere fako ucu ile yakalanarak yapısı bozulduğunda iris gevşer, aspirasyon ağzına çekmek daha kolaylaşır. İris Hook ları irisi geride tutmak için kullanılabilir. Ön Kapsüloreksis Kenarı Rüptürü : Tamamlanmış bir kapsüloreksisin operasyon sırasında yırtılması çeşitli nedenlerle olabilir. Fakoemülsifikasyon işleminin başlangıç fazında olabilir. Ultrasonik uç kazara kapsül kenarına takılıp yırtabilir. Bu, özellikle küçük kapsüloreksislerde perifere doğru aşırı oyuk yapılmasında daha sık rastlanabilir. Ön kapsülün tripan mavisi ile boyandığı durumda kapsül daha gevrekleştiği için fako ucunun temasında daha kolay yırtılabilir. Bu safhada ön kapsül kenarı yırtılmasını önlemek için kapsül kenarından uzakta çalışılmalıdır. Fakoemülsifikasyon sırasında ön kamara kollapsı kapsül kenarına teması daha fazla arttırarak kapsül kenarının yırtılmasına sebep 24

25 olabilir. Ön kapsül kenarı yırtılması nukleusu parçalara ayırma işlemini zorlaştırır ve işlem sırasında yırtığın büyümesine yol açabilir. Yırtık oluşmuşsa derin ön kamarada özellikle viskoelastik altında emülsifıkasyona devam etmek uygundur. Ön kamara silinmesi veya fako ucunun ön kamaradan çıkarılması yırtığı büyütebilir. Kapsül kenarı yırtığı erken farkedilir ve perifere doğru ilerlememiş ise fako ucu çıkarılırken ön kamara viskoelastik ile derinleştirilerek yırtığın iki ucu kapsüloreksise dönüştürülmelidir. Nükleusun çopır ile parçalara bölünmesi sırasında fako ucu veya çopır ile ön kapsül kenarı yırtılabilir. Yırtık birden fazla olursa durum daha ciddidir. Ön kapsüloreksis kenarı rüptüründe nukleus parçalama ve emülsifiye etme işlemlerinde kapsülü germemeye ve kapsül kenarını fako ucu ile yakalamamaya dikkat edilmelidir. Arka Kapsül Rüptürü : Fakoemülsifikasyonun birkaç aşamasında meydana gelebilir : Nükleusun yatağında parçalara ayrılması sırasında olabilir. Yumuşak nükleuslarda ikiye ayırma sırasında spatülün arka kapsülü zedelemesiyle olabilir. Sert nükleuslarda kırma işlemi sırasında parçaların tam ayrılması için nükleus yarılarının kapsülü aşırı germesi veya çopırın arka kapsülü zedelemesi nedeniyle olabilir. Derin oyuk açılmamış olguda ikiye kırma işlemi sırasında nükleusa aşırı baskı nedeniyle kapsül gerilmesi bu riski artırır. Fako çop tekniğinde fako ucuna çekirdeği iyi kazıklamak için yüksek vakum gerekir. Okluzyonun ani kırılması ile ön kamara kollapsı çopırın arka kapsülü yırtmasına sebep olabilir. Nükleusun parçalara ayrılması sırasında (lokmalar yenmeden önce) arka kapsül yırtılmış ise nükleus parçaları ön kamaraya viskoelastik altında çıkararak ön kamarada emülsifikasyona devam edilir. Bu işlem düşük irrigasyon, düşük akım altında yapılır. Cerrah deneyimli değil ise ensizyon yeri genişletilerek nükleus parçaları viskoelastik yardımı ile çıkarılır. Viskoelastiğin nukleus ile arka kapsül arasına fazla verilmesi yırtığın büyümesine de yol açabilir. Ayrıca nükleus parçacıklarının temizlenmesi sırasında arka kapsül rüptürü olabilir. Fakoemülsifîkasyonun son devrelerinde, özellikle epinükleus ve korteksin kalmadığı olgularda arka kapsülün fako ucuna gelmesini önlemek için yan girişten künt (spatül gibi) ikinci bir alet nükleus materyali gerisine yerleştirilir. Bu devrede kapsül açılır ise ve hyaloid sağlam ise açıklığı kapamak için viskoelastik kese içine enjekte edilir ve çekirdek parçası ön kamaraya getirilir, emülsifiye edilir. Fako ucu ön kamaradan çıkarılırken viskoelastik ile ön kamara oluşturulur ve mümkünse yırtık 25

26 kapsüloreksise dönüştürülür. Hyaloid parçalanmış ve vitreus ön kamaraya gelmiş ise viskoelastik nükleus parçasının uzağına enjekte edilir. Kalan nükleus emülsifiye edilmeden önce parça etrafındaki vitreus, ön vitrektomi ile ön kamaradan temizlenir. Viskoelastik ile ön kamara tekrar oluşturulduktan sonra nükleus parçası emülsifiye edilir. Bu işleme viskoelastik desteği ile devam edilir. Hyaloid parçalanmış ve vitreus ön kamarada ve iri birkaç nükleus parçası var ise bu parçaların arkaya düşmesini önlemek için nükleus materyali altına kese içine viskoelastik enjekte edilir keza endoteli korumak için kornea arkasına da enjekte edilir. İnsizyona yakın bölgedeki vitreus ön vitrektomi ile temizlenir, kesi genişletilir, lup ile manuel olarak nükleus parçaları çıkarılır, kesi yeri sütüre edilir, sonra ön vitrektomi ile kortikal materyal ve bütün ön kamara vitreusten temizlenir. Kalan nükleus materyali küçük ise vitreustan nükleusu ayırmak için nükleus parçası altına viskoleastik enjekte edilir, kalan kese boşluğu da viskoelastik ile doldurulur. Kuru bir ön vitrektomi ön kamarada fako başlangıcı için insizyon yoluyla yapılır. Ön kamara kollabe olmaması için devamlı viskoelastik takviyesi ile fakoemülsifikasyon sırasında vitreus geride tutulmaya çalışılır. Bu işlem sırasında yüksek vakum fakat düşük akım ve düşük ultrason kullanılmalıdır. Bu işlem ön kamarada türbülansı azaltarak serbest vitreus hareketini azaltabilir. Bu işlem nükleus parçasını vitreustan uzaklaştırmak için ön vitrektomi ve viskoelastik ile desteklenir. Nükleus emülsifiye edildikten sonra kalan korteks materyali ön vitrektomi ile temizlenir. Bu olgularda göziçi lens implatasyonuna olgunun durumuna göre karar verilir. Küçük arka kapsül yırtıkları kapsüloreksise dönüştürülebilmiş ise kapsül içi GİL implantasyonu başarılabilir. Arka kapsül yırtığı büyük ise ve yeterli ön kapsül desteği var ise arka kamara lensi sulkusa yerleştirilebilir. Nükleusun Vitreusa Düşmesi : Fakoemülsifikasyon sırasında arka kapsül yırtılınca nükleus parçası ile fako ucu arasına vitreus girmesi parçanın yakalanmasını güçleştirir ve bu sırada vitreusun fako ucuna sıkışması ve irrigasyon basıncının da etkisi ile parça göz dibine kaçar. Parçalar ön vitreusta asılı ise destek için parçaların gerisine biraz viskoelastik yerleştirilir.daha sonra parçaları ön segmente çekmeden önce vitreus fibrillerinden ayırmak için bimanuel vitrektomi yapılır. Vitreus jelinde karışmış olan nükleus parçalarının vitrektomi yapılmadan manuel olarak yara yerinden çıkarılmaya çalışılması vitreus bazında istenmeyen retina traksiyonuna sebep olabilir. Bu da retina dekolmanına yol açabilir. 26