T.C. Sağlık Bakanlığı Prof. Dr. N. Reşat Belger Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef: Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz Şef: Doç. Dr.

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Prof. Dr. N. Reşat Belger Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef: Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz Şef: Doç. Dr. Ziya Kapran AcriSmart VE AcrySof GÖZ İÇİ LENSLERİNİN GÖRSEL VE REFRAKTİF SONUÇLARININ, KONTRAST DUYARLILIK DEĞİŞİKLİKLERİNİN, ARKA KAPSÜL OPASİFİKASYONU CERRAHİ OLARAK İNDÜKLENMİŞ ASTİGMATİZMA AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Okan Oral İstanbul, 2005

2 TEŞEKKÜR Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde asistan olarak görev yaptığım süre boyunca uyguladığı titiz, öğretici, eğitici bilimsel programlarla klinik ve cerrahi alanda bilgi ve becerilerimin artmasına yardımcı olup, teşvik edici-bilimsel bir çalışma ortamı sağlayan, oftalmolojideki son gelişmeleri kliniğimizde başarıyla uygulayan, Türk oftalmolojisine büyük katkı ve yenilikler getiren çok değerli hocam Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz a ve Retina Klinik Şefimiz Doç.Dr.Ziya Kapran a sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Tezimin hazırlanmasında büyük katkısı bulunan, bilimsel alandaki tecrübelerinden tez danışmanım Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz. a çok teşekkür ederim. Şef muavinlerimiz, Doç.Dr. Vedat kaya ya, Op.Dr. Yaşar Küçüksümer e, Op.Dr. M.Ali Kevser e, Op.Dr. Hakan Eren e bilimsel alandaki tecrübelerinden, bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı vermiş olmalarına ve kendimi geliştirmemde gösterdikleri yakın ilgi ve titizliğe teşekkür eder saygılarımı sunarım. Klinik içi rotasyonlarım sırasında bilgilerini paylaşmada ilgi ve desteklerini gördüğüm, konusunun uzmanı başasistanlarıma, uyumlu zevkli bir çalışma ortamında çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, her zaman desteklerini gördüğüm hastanemiz hemşire, teknisyen ve çalışanlarına teşekkür etmek isterim. Dr.Okan Oral 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 4 GENEL BİLGİLER 5-43 GEREÇ YÖNTEM TARTIŞMA SONUÇ 56 ÖZET 57 KAYNAKLAR

4 GİRİŞ VE AMAÇ Katarakt dünyada körlüğün ana nedenlerinden birisidir (1,2,3). Katarakt tedavisinde cerrahi yaklaşım tek çözüm yöntemdir. Gelişen teknoloji ve artan sosyokültürel düzey, hastaların bu cerrahiden beklentilerini ve hekimlerin hastalara verebileceklerini arttırmıştır. Artık hastalar hızla akıp giden yaşam şartları içinde, hızlı görsel rehabilitasyon sağlayan daha konforlu bir ameliyat arzulamaktadırlar. Katarakt cerrahisinde Kelman ın fakoemülsifikasyonu geliştirmesiyle küçük kesi yerinden girişim imkanı doğmuştur. Küçük kesi yeri beraberinde daha az inflamasyon, daha az cerrahi astigmatizma ve hızlı görsel rehabilitasyon olanağı getirmiştir. Bu küçük kesi yerinden implante edilebilen katlanabilir göz içi lenslerinin tasarımı ile sütürsüz topikal anestezi altında gerçekleştirilebilen cerrahi gündeme gelmiştir. Leaming in A.B.D de her yıl yaptığı ankete göre, 1990 yılında cerrahların sadece %1.2 si sütürsüz küçük kesili cerrahiyi tercih ederken, 1997 de bu oran %73 e çıkmıştır. Çok küçük korneal insizyonla göz içi katlanabilir lens implantasyonu anterior segment cerrahisinin yeni yaklaşımlarından birisidir. Daha küçük kesili korneal insizyon ile ön kamara stabilitesi artmakta, cerrahiye bağlı astigmatizma azalmakta, yara yeri iyileşme zamanı azalmakta böylece yara yerine bağlı komplikasyonlar (endoftalmi, vs.) azalmakta ve hızlı bir görsel iyileşme sağlanmaktadır.(4,5) Fakoemülsifikasyon ve saydam (clear) korneal insizyonla kapsül içi katlanabilir göz içi lensi yerleştirilmesi tercih edilen cerrahi metodudur (6). Günümüzde çeşitli özelliklere sahip farklı şekillerde ve materyallerde göz içi katlanabilir lensler bulunmaktadır. Esnek ve katlanbilir düz haptik dizaynına sahip yuvarlanabilir hidrofilik göz içi lensi olan AcriSmart 48S(acritec) 2 mm den daha küçük korneal kesiden kılıfsız (sleevesiz) ultrason ucu ile yapılan operasyonla kapsül içine implantasyona olanak sağlamaktadır. Bu çalışmanın amacı, AcriSmart 48S ve hidrofilik akrilik AcrySof (Alcon Laboratories, Inc., Fort Woth, TX) göz içi lenslerinin implantasyon 4

5 sonrasında visüel ve refraktif sonuçlarını, kontrast duyarlılığındaki değişimlerini, arka kapsül opasifikasyonu insidanslarını karşılaştırmak ve değerlendirmektir. GENEL BİLGİLER LENS ANATOMİSİ Kristallin lens; - saydamlığı devam ettirmek - ışığı kırmak - akomodasyon yapmak gibi görevleri olan saydam ve bikonveks bir yapıdır. Fetal gelişimden sonra kan dolaşımı ve innervasyonu yoktur, aköz hümör metabolik ihtiyaçlarını karşılayan tek kaynaktır. İrisin arkasında, vitreus kavitesinin önünde yer alan lens; silier cisimden orijin alan Zinn zonülleri ile asılıdır. Kapsül, lens epiteli, korteks ve nükleustan oluşur. Anterior ve posterior kutuplarından geçen çizgiye aks denir ve en geniş çevresi lens ekvatorundadır. Korneadan sonra gözün en kırıcı ortamıdır (16-20 D). Kırıcılık indeksi santralde 1.4, periferde 1.36 dır. Hayat boyu büyüyen lens doğumda ekvatoru 6.4 mm., anteroposterior uzunluğu 3.5 mm. ve ağırlığı 90 mg. iken erişkin yaşta ekvatoru 9 mm., anteroposterior uzunluğu 5 mm. ve ağırlığı 255 mg. dır (7). Kapsül İnelastik, epitel hücrelerinin ürettiği tip 4 kollajenden oluşan saydam bir bazal membrandır. Lens kapsülünün en dış kısmı olan zonüller lamella zonüler liflerin tutunma yeridir. Anterior ve posterior preekvatoryel bölgede en kalın (17-23 µ), santral arka kutupta en incedir (2-4 µ). Ön santral kapsül arka santral kapsülden daha kalın olup hayat boyu da kalınlaşmaya devam eder (13-14 µ). Zonüler lifler Pars plananın non-pigmente epitelinin bazal laminasından ve silier cisimciğin pars plikatasından orijin alırlar. Ekvator bölgesinde lens kapsülüne önde 1.5 mm ve arkada 1.25 mm bölgede yapışır. Yaşla beraber ekvatoryel lifler geriler, öndeki ve arkadaki tutunan zonüller kesit olarak incelendiğinde üçgen şeklinde bir 5

6 boşluk oluştururlar. Çapları 5-30 µ, ışık mikroskobunda periodik asid schiff yapıdadır. Lens Epiteli Ön kapsülün hemen arkasında tek katlı epitel hücrelerden oluşur. Metabolik olarak aktif olan lens epiteli, ATP yapımı ile lensin enerji ihtiyacını karşılar. Epitel hücreleri mitotiktir, maksimum mitoz aktivitesini lensin ön kapsülünün preekvatoryal bölgesini halka şeklinde çevreleyen germinatif zonda gösterir. Yeni oluşan hücreler ekvatora doğru ilerleyerek hacimce büyürler ve fibriller yapıya farklılaşırlar. Büyüme selüler proteinlerin her bir lifteki hücre membranlarında artışı ile olur ve hücre nükleus, mitokondri, ribozom gibi organellerini kaybeder. Organel kaybı optik olarak avantajlıdır çünkü ışık lensten geçerken emilmez ve saçılmaya uğramaz. Fakat organel kaybı glikolizle enerji üretimine neden olur. Nükleus ve Korteks Lensten hiçbir zaman hücre kaybı olmaz. Yeni oluşanlar en dışta iken eski üretilen fibriller merkezde sıkıştırılmış halde kalırlar. En eskileri olan embriyonik ve fetal nükleuslar ise lensin en ortasındadır, en son üretilenler ise korteksi oluşturur. Apikal hücrelerin uzantılarının birleşimi anterior Y sütürü, bazal hücrelerin uzantılarının birleşimi ise posterior Y sütürü oluşturur. Biomikroskopide görülen multipl optik zonlar hayat boyunca değişik optik dansitesi olan epitel hücrelerinin demarkasyonun oluşturduğu zonlardır. Korteks ve nükleus arasında belirgin bir morfolojik fark yoktur, aralarında geçiş kademelidir. Bazı yazılardaki nükleus / epinükleus / korteks ayırımı cerrahi prosedürlerdeki görünüşten ve davranıştan kaynaklanır (7). LENS BİYOKİMYASI : Ağırlığının % 33 ü protein yapısındadır. Proteinler iki gruba ayrılır: a) suda eriyen ( kristallin ) b) suda erimeyen ürede eriyen ürede erimeyen 6

7 Proteinlerin % 80 i suda eriyen tipte olup kristalin olarak adlandırılırlar. Kristalinler lens fibriller hücrelerinin, lens epitelinin yapısındaki intraselüler proteinlerdir. Alfa (α), beta (β), gamma (γ) alt gruplarına ayrılırlar. β ve γ proteinlerin DNA dizilişleri aynı yapıda olduğu için artık β-γ kristalinleri olarak adlandırılmaktadırlar. Alfa kristalinler lens proteinlerinin % 32 si ve en ağır olanlarıdır ( kd ). Alfa kristalinler epitel hücrelerinin lens fibrillerine dönüşümünde rol oynarlar. Epitel hücrelerinde alfa kristalin yapımı kortikal hücrelerin yedi katıdır. Bu da transformasyon sonucu üretimdeki azalmayı göstermektedir. Suda çözünen proteinlerin % 55 ini β proteinler oluşturur. γ kristalinler ise en küçük yapıdaki kristalin grubudur ( 20 kd ). Lens proteinlerinin % 1.5 unu oluşturur. Membranın yapısal proteinleri ve hücre çatısındaki proteinler suda çözünemeyen proteinlerdir. İki tip suda çözünemeyen protein vardır : 1) Ürede çözünen ; lens hücrelerinin hücresel çatısını oluştururlar. 2) Ürede çözünemeyen ; lens fibrillerinin plazma membranlarının yapısında bulunurlar, membran proteinlerinin % 50 sini oluşturan Major Intrinsic Protein ( MIP ) ile beraber bulunmaktadırlar yaşlarında bu iki protein birbirine eşittir. MIP lens fibrillerinin uzamasında görülür ve epitel hücrelerinin lens fibrillerine dönüşümünde gap junction rolü oynar. Yaş ilerledikçe lens proteinleri suda erimez hale gelir ve agregatlar oluşturur, bu da lens opasitelerine ve ışığın daha çok saçılmasına neden olur. Ancak katarakt gelişmese de suda erimeyen proteinlerin miktarında artış gösterilmiştir. Yaşla beraber ürede erimeyen proteinlerin miktarında da artış görülür. Belirgin kahverengi kataraktlarda lens proteinlerinin % 90 ının ürede erimeyen formda olduğu görülmüştür. Zamanla lensin toplam protein miktarında azalma olsa da kataraktlı gözlerde ürede erimeyen protein artışı belirgindir. Bu durum lens kapsülünden kristalin kaybını düşündürür. Kataraktlı gözlerde humör aközde α ve γ kristalinler artmış olarak bulunmuştur. Kortikal kataraktlarda humör aközde α ve γ kristalinler artarken, nükleer kataraktlarda α kristalin artışı, γ kristalin azalması görülür (8). 7

8 Karbonhidrat Metabolizması : Lens metabolizmasının amacı saydamlığını korumaktır. Enerji yapımı glukoz metabolizmasına bağlıdır. Glukoz aköz hümörden basit diffüzyon ve kolaylaştırılmış diffüzyonla alınır. Hekzokinazla hemen Glukoz -6- Fosfata dönüşür. Bundan sonra Glukoz -6- Fosfat iki ayrı yola girer : 1) Anaerobik Glikoliz 2) Hekzoz Monofosfat Yolu ( HMP ) Anaerobik Glikoliz Yolu daha aktif olarak laktata giden yolda adenozin difosfatı (ADP ) adenozin trifosfata ( ATP ) iki yerde çevirerek metabolizmaya gerekli enerjiyi kazandırır. Glukozun sadece % 3 ü aerobik glikolize girip lens ATP sinin % 25 ini oluşturur. Hekzoz Monofosfat Yolu Pentoz Fosfat Yolu olarak da bilinir. Lens glukozunun % 5 i bu yola girer. HMP yolu yağ asidi metabolizması için NADPH ve nükleotid biyosentezi için riboz oluşturur. Glukoz lenste çok arttığında glikoliz son ürünleri ile anaerobik glikoliz durdurulurken glukoz sorbitol yoluna girer ve sorbitol oluşur. Aldoz redüktaz bu yolun anahtar enzimidir. Lensin sorbitole geçirgenliği az olduğundan sorbitol birikir. Ayrıca sorbitol yolu ile NADPH ın NADP ye çevrimi HMP yolunu aktive ederek fruktoz birikimine de yol açar. Osmotik basınç artışı ile içeri su girer ve sonuçta fibrillerde şişme, lens yapısında değişim ve opasifikasyon görülür. Galaktoz da aldoz redüktazın substratıdır ve sonuçta galaktitol oluşur. Galaktitolde sorbitol gibi lenste birikir. Hayvan deneylerinde aldoz redüktazın aktif olduğu hayvanlarda lens opasiteleri oluşurken aldoz redüktaz eksikliğinde lensin saydam kaldığı görülmüştür (8). Oksidatif Hasar ve Koruyucu Mekanizmalar : Serbest radikaller ; 1) Lens fibril hasarı 2) Membran ve plazma lipidleri peroksidasyonu 3) DNA hasarı 4) Korteksteki protein ve lipidlerin hasarı 5) Protein sentezi blokajı 8

9 6) Protein ve lipidlerin birbirine bağlanması ve polimerizasyonu ile suda çözünmeyen agregat oluşumuna neden olur. Koruyucu enzimler ; 1) Glutatyon peroksidaz 2) Katalaz 3) Superoksid dismutaz enzimleridir. Ayrıca vitamin E, askorbik asid de oksidatif hasara karşı korur (8). LENS FİZYOLOJİSİ : Hayat boyu lens epitel hücreleri ekvatorda çoğalıp lens fibrillerini oluştururlar. Lensin damarsal yapısı ve innervasyonu yoktur. Aköz hümör beslenme kaynağı ve artıkların atılması için tek yoldur. Lensin sadece ön yüzü aköz hümörle irtibat halindedir, lensin santralindeki eski hücreler düşük rezistanslı gap junctionlar ile değişimi sağlarlar. Su ve Elektrolit Dengesi : Lensin su içeriği % 65 tir; yaşla beraber bu oran çok az değişir. Kortikal kataraktlarda bu oran artar ve su miktarının % 5 i interselüler mesafededir. Sodyum (Na ) konsantrasyonu 20 mμ, potasyum ( K ) konsantrasyonu 120 mμ dur. Aköz hümörde Na 150 mμ, K ise 5 mμ dur. Lens Epiteli; Aktif Taşıma Yeri : Lensteki katyon dengesi lensin hücre membranlarının geçirgenliği ve Na K ATPaz pompasına bağlıdır. Bu pompa oubain ile inhibe olur ve durması lenste su miktarının artmasına sebep olur. Pompa Sızıntı Teorisi : K ve amino asitler gibi moleküller lensin ön yüzündeki epitelde aktif taşıma ile taşınır; diffüzyonla konsantrasyon farkına göre lens arkasından vitreusa geçer. Na lens arkasından konsantrasyon farkına bağlı olarak diffüzyonla lense girer ve K ile aktif taşıma aracılığıyla yer değiştirerek ön epitelden aköz hümöre girer. 9

10 Epitel aktif transprotun yapıldığı ana yerdir. Lensin anterior bölümünde K fazla, arka bölümünde ise Na fazladır. Lensin içindeki dışarıya göre çok yüksek olan kalsiyum ( Ca ) konsantrasyonu ise hücre membranındaki Ca ATPaz ile sağlanır. Hücre zarı kalsiyuma geçirgen değildir. Glukozun lens içine girişi kolaylaştırılmış diffüzyon ile sağlanır. Artıklar pasif diffüzyonla atılır. Askorbik asid, myoinositol ve kolinin özel taşıma sistemleri vardır (9). AKOMODASYON : Gözün odaklandığı noktanın uzaktan yakına alınması olayına denir. Siliyer kasın zonüler lifler üzerindeki etkisi sonucu lens şeklindeki değişikliğe bağlıdır. Yaşla beraber lensin şekil değişikliği yapma özelliği ortadan kalkmaktadır. Akomodasyonda değişikliğin çoğu lensin ön santral yüzeyinde olur. Ön santral kapsül periferden ince ve ön zonüler lifler görme aksına daha yakın yerleşimli olduğundan akomodasyonda ön santral bölge bombeleşir. Siliyer kas kasıldığında zonüler lifler gevşer, lens daha sferik hale gelir; aksiyel kalınlığı ve dioptrik ( D ) gücü artar. Gevşediğinde ise lens düzleşir ve dioptrik gücü azalır ( Helmholtz Teorisi ). Akomodasyon III. Kranial sinirin parasempatik lifleri aracılığıyla sağlanır. Parasempatik ilaçlar akomodasyona neden olurken ( pilokarpin ), parasempatolitik ilaçlar akomodasyonu bloke eder ( atropin ). Akomodasyon amplitüdü yaşla beraber azalır. Adolesan çağda D olan akomodasyon dioptrisi 40 yaşına gelince 4 8 D, 50 yaşından sonra ise 2 D den azdır. Yaşla beraber lensin sertleşmesi akomodasyon gücünü azaltır, bu presbiyopi olarak adlandırılır (9). LENSİN EMBRİYOLOJİSİ : Gestasyonun 25. gününde ön beyin ve diensefalondan optik vezikül oluşmaya başlar, genişledikçe yüzey ektodermden oluşan tek ketlı küboid hücrelerce tamamen çevrelenir. Gestasyonun 27. gününde optik vezikülü çevreleyen yüzey ektoderm hücreleri uzar. Kalınlaşan bu alana lens düzlemi veya lens plakodu denir. 10

11 Nöroektodermden salınan kimyasal mediatörler lens plakodunun oluşumunda görev alır. 29. günde lens düzleminin santralinin alt kısmında içeri çökme sonucu lens piti oluşur. Hücresel artış olurken bir yandan invajinasyon ile lens piti derinleşir. Lens pitinde invajinasyon devam ederken yüzey ektodermi daralır ve lens piti ile ektoderm arası bağlantı kopar. Sonuçta bir bazal membranla ( lens kapsülü ) ile çevrili tek sıralı küboidal hücreler küresel bir yapı oluştururlar, buna lens vezikülü denir. 33.gestasyonel günde lens vezikülünün çapı 0.2 mm dir. Lens vezikülü oluşurken optik vezikülde de içe çökme meydana gelir ve iki katlı optik kadeh oluşur. Primer Lens Fibrilleri ve Embriyonik Nükleus : Yüzey ektoderminin içe invajinasyonu esnasında küboid hücrelerin lümenleri içe dönük kalır. Lens vezikülünün posterior hücreleri daha da uzayıp kolumnar hücrelere döner ve lümeni tamamen doldururlar. 40. gestasyonel günde uzayan bu hücreler primer lens fibrilleri adını alırlar. Nükleusları bazalden daha anteriora doğru kayarak kaybolur, böylelikle primer lens fibrilleri embriyonik nükleusu oluşturur. Bu esnada anterior lens vezikülü hücrelerinde değişim olmaz ve bu hücreler tek katlı küboidal lens epitelini oluştururlar. Bundan sonraki büyüme ve farklılaşma lens epiteli aracılığıyla olur. Lens kapsülü anteriorda lens epiteli; posteriorda lens fibrillerinin oluşturduğu bazal membrandır. Sekonder Lens Fibrilleri ve Fetal Nükleus : Gestasyonun 7. haftasında lens epitelinin ekvator bölgesinde çoğalması ve uzamasıyla sekonder lens fibrilleri oluşur. Ekvatorda oluşan her fibrilin anterior bölümü anterior kutba, posterior bölümü posterior kutba doğru ilerler ve kat kat dizilirler. 2 8 gestasyonel ay arası fetal nükleusu yaparlar. Ön ve arkada lens fibrillerinin karşılaştığı noktalarda ön ve arka sütürler meydana gelir. Y sütürleri gestasyonun 8. haftasında belirginleşir; önde düz Y, arkada ters Y sütürü mevcuttur. Doğumda 90 mg. olan lens her yıl ortalama 2 mg artarak gittikçe ağırlaşır ve sertleşir. 11

12 Tunika Vasküloza Lentis : Lens geliştikçe etrafında besleyici destek yapı olan tunika vasküloza lentis tarafından sarılır. Gestasyonun 1. ayından sonra hyaloid arter lensin arka yüzündeki anastomozlarla lense ufak kapillerler uzatır. Posterior vasküler kapsülün dalları ekvatora uzanıp koroidal venlerle anastomoz yaparak tunika vasküloza lentisin kapsülopupiller kısmını, uzun silier arterin dalları kapsülopupiller kısımla birleşip anterior vasküler kapsülü oluşturur (pupiller membran). 9 haftada tamamen oluşmuş olan anterior vasküler kapsül doğumdan hemen önce kaybolur. Bazen posterior vasküler kapsülün kalıntısı yetişkinlerde ufak opasite olarak kalır, buna Mittendorf lekesi denir. Anterior vasküler kalıntılar ise pupiller iplikçikler gibi görülür. Zonüler Lifler : Gestasyonun 3. ayının sonunda siliyer epitelden üretilir. Lens kapsülü gestasyonun 33. gününde oluşumu tamamlanan lens vezikülünü çevreleyerek lenf damarları bulunmayan lensin gestasyonel hayatta ve doğum sonrasında retiküloendotelial sistem tarafından tanınmasını önler. Böylelikle immün sistem lens proteinlerini yabancı olarak algılar (10). KATARAKT Lensin progressif olarak saydamlığını yitirmesidir. Oluşan opasitelerin bir kısmı sabit ve lokalize iken bir kısmı da ilerleyici ve yaygın şekilde gözlenir. Katarakt tedavi edilebilir körlük nedenlerinin başında yer alır. Etyolojide birçok neden sayılmakla birlikte katarakt oluşumu sırasında oluşan mekanizmalar tam olarak aydınlatılmış değildir. Bu nedenle de oluşumunun engellenmesinde henüz başarılı olunamamış ve günümüzde cerrahi tedavi tek seçenek olarak ortaya çıkmıştır. Senil kataraktlar: En sık görülen katarakt tipi olarak dünya çapında önde gelen bir sağlık problemidir. Gelişmekte olan ülkelerde, yetersiz cerrahi olanaklarla birlikte artan katarakt hastası sayısı, tüm körlüklerin yarısına yaklaşmaktadır (11). Bu 12

13 problemin büyüklüğü dünya çapında yaşlı insan popülasyonunun yükselmesi ile birlikte artış göstermektedir (11). Sadece Hindistan da her sene 3.8 milyon insan katarakt nedeni ile körleşmektedir (12). Afrika da ise yaklaşık olarak her sene 2 milyon insan katarakt nedeni ile kör olmaktadır (13). Yapılan istatistiki çalışmalarda katarakt nedeni ile oluşan körlük miktarı 2025 yılında tahmini olarak 40 milyona ulaşacaktır (10). Senil katarakt gelişiminde rol oynayan risk faktörleri : Yaş : Yaşlanma, katarakt gelişimde en önemli risk faktörlerinden birisidir. 70 yaşında katarakt gelişme riski 50 yaşındaki riske göre yaklaşık 13 kat fazladır (14). Cinsiyet : Yapılan çalışmalarda kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazla tesbit edilmiştir. Bu artış belkide kadınların kortikal katarakt gelişimine göre erkeklere nazaran daha yatkın olması ile açıklanabilir (15). Irk : Beyazlara göre siyahlarda kortikal ve nükleer katarakt daha sık görülmektedir (16). Diabet : Epidemiolojik araştırmalarda uzun dönem diabet hastalarında katarakt gelişiminin bariz olarak arttığı görülmüştür. 70 yaşından önce katarakt gelişiminde bu artış oranı daha yüksek tesbit edilirken, 70 yaşından sonra oranda bir azalma gözlenmektedir (17). Aile Hikayesi : İki vaka-kontrol çalışmasında aile hikayesinin katarakt riskinde artışa yol açtığı tesbit edilmiştir (15,18). İlaçlar : Yapılan klinik ve laboratuar çalışmaları göstermiştir ki bazı ilaçlar katarakt gelişimde rol oynamaktadır. Bu ilaçlardan bazıları kortikosteroidler, fenotiazinler, miyotik kolinerjikler, kanser ilaçları, fotosensitif ilaçlar, diüretikler, trankilizanlar, gut mediatörleri dir (19,20). Beslenme : Büyük bir vaka-konrtol çalışmasında antioksidan özelliği bulunan riboflavin, vitamin C, E ve karotenoidlerin alınmasının, kortikal, nükleer ve mix katarakt gelişimini önlediği saptanmıştır. Niasin, tiamin ve demirin de koruyucu olduğu tesbit edilmiştir (19). Radyasyon : 295 nm dalga buyundaki UV ışığı korneadan geçerek direkt olarak lens tarafından absorbe edilir. Tek yüksek doz veya multipl düşük doz UV radyasyonu ile laboratuar şartlarında hayvanlarda katarakt gelişimine neden 13

14 olmaktadır (21,22). UV radyasyonunun özellikle kortikal ve arka subkapsüler katarakt gelişimine yol açtığı düşünülmektedir (23,24). Elektromanyetik spektrumun diğer kısımlarındaki radyasyonlarda katarakt gelişiminde rol oynarlar (19). Sigara İçme : Sigara içiciliği ile nükleer kataraktta artış olduğu düşünülmektedir. Kortikal kataraktta ise böyle bir artış tespit edilmemiştir (25). Diğer risk faktörleri : Myopi, sistemik hipertansiyon, kronik diare, renal yetersizlik. Senil kataraktın arkasındaki patogenez, karmaşık olup henüz tam olarak bilinmemektedir. Bu karmaşık çeşitli fizyolojik hadiseler arasındaki etkileşimin bir sonucu olarak meydana gelir. Lensin kalınlığı ve ağırlığı yaşla beraber artarken akomodatif gücü azalmaktadır. Nükleer skleroz da santral nükleus sıkışıp sertleşmekte ve kortikal bölüm konsantirik şekil almaktadır. Bu multiple mekanizma lensin saydamlığının giderek kaybına katkıda bulunmaktadır. Lens epitelinde yaşa bağlı olarak değişim meydana gelmekte özellikle lens epitel hücrelerinin yoğunluğunda azalma ve lens fibrillerinin anormal değişime uğramaktadır. Ek olarak yaşa bağlı olarak lens epitel tabakası ve korteksi yoluyla lens nükleus hücrelerine giriş yapan su, besinler ve antioksidanların ayrıca suda çözünür düşük molekül ağırlıklı metabolitlerin bu hücrelere girişinde azalma olur. Bu nedenle yaşa bağlı olarak meydana gelen ilerleyici oksidatif hasar, senil katarakt gelişimine yol açmaktadır. Oksidatif maddelerin üretiminde artma ve antioksidan vitaminlerin azalması katarakt patogenezisinde önemlidir. Diğer mekanizma ise suda çözünür olan düşük molekül ağırlıklı sitoplazmik lens proteinlerinin suda çözünür yüksek molekül ağırlıklı aggregatlara ve suda çözünmeyen membran proteinlerine dönüşmesidir. Bu patolojik dönüşüm lensin saydamlığında azalmaya, ışığın dağılmasına ve lensin refraktif indeksinin birdenbire değişimine sebeb olmaktadır. Diğer bir makanizma ise besinsel faktörler olup özellikle glukoz, eser elementlerin ve vitaminlerin rolüdür.senil kataraktlar lens opasitesinin yerleştiği tabakalara göre iki ana bölümde incelenirler; nükleer ve kortikal. Ancak bu sınıflama daha çok kataraktların erken dönemi için daha doğru olmaktadır. Çünkü katarakt ilerlediğinde bu ayrıma ait saf özellikler ayrımlanamaz. Yani senil 14

15 ve ilerlemiş kataraktlarda nükleus, korteks ve subkapsüler kesafetler kaçınılmaz ve bir arada olmaktadır. Nükleer Kataraktlar: Yaşla birlikte lens nükleusunun sklerozu, sertleşmesi ve renginin koyulaşması söz konusudur.nükleer kataraktlar lensteki fizyolojik sklerotik değişikliklerin bir sonucudur. Normal yaşlılarda lenste oluşan fizyolojik değişikliklere rağmen görme keskinliği 20/20 seviyelerindedir (22). Nükleer kataraktta lensin yoğunluğu ve kırma indeksi artar. Psödomiyopi gelişir. Başlangıç evrelerde konkav camlarla düzeltilebilen görme keskinliği, sklerotik değişikliklerin artması ile giderek azalır. Bu sklerotik değişim çok yavaş olur seneyi bulabilir. Bazı hastalar özellikle uzaktaki cisimlerde optik distorsiyondan şikayetçi olurlar. Özellikle yüksek aksial myoplarda uzak görme keskinliği psödomyopiye bağlı olarak kısa süre iyi kalabilir. Nükleer katarakta bağlı değişiklikler en iyi yarıklı lamba biomikroskopisinde, dar ışık-direk aydınlatma ile izlenir. Biyomikroskopik olarak kesit alındığında diffüz lens opasitesinin sadece lens nükleusunu tuttuğu gözlenir. Ancak takip eden dönemde biyomikroskopik muayene ile nükleustaki bu yavaş değişim fark edilmez. Çok başlangıç dönemde ve santral nükleustaki küçük opasitelerde monooküler diplopi şikayeti ve ileri dönemlerde renk tonu ayrımlarında güçlük gözlenebilir. Skleroz bazen sadece fötal nükleustadır. Bu nedenle birbirinden koyu bir alanda ayrılmış iki nükleus gözlenir. Bu tip nükleer katarakt iki fokuslu lens olarak adlandırılabilir. Nükleer kataraktlar lens yapısal proteinlerinin fizyokimyasal değişikliklere uğraması ile ilişkilidir (a, b, c kristalin). Oksidasyon, nonenzimatik glikozilasyon, proteolizis, deamidasyon, fosforilasyon ve karbamilasyon a bağlı olarak yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin (1,000 nm) formasyonu ve agregasyonu gözlemlenir. Bu yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin arayüzde agregasyonu ışığın geçişine engel olur ve nükleer katarakttaki ışık saçılması na (scattering) neden olur. Nükleer lens proteinlerinin kimyasal modifikasyonu lens renginin önce sarıya daha sonra kahverengiye ilerlemiş vakalarda da siyaha dönüşmesine (katarakta nigra) neden olur (26). A (alfa) kristalin proteininin bir moleküler şaperon olarak agregasyonu önleyerek katarakt gelişimini önlediği düşünülmektedir (27). Yakın zamanda yapılan çalışmalar faz seperasyon 15

16 inhibitörlerinin (PSIs) nükleusun şeffaflığını korumasında görev aldıklarını düşündürmektedir. Bu inhibitörlerin kaybının nükleer katarakt formasyonuna neden olabileceği düşünülmektedir (28). Kortikal kataraktlar: 3 ana katarakt tipinin en yaygınıdır (29). Kortikal tabaka erişkin bir insanda ön ve arka yüzde toplam 2 mm lik bir kalınlığa sahiptir.kortikal tabaka metabolik olarak aktiftir. Nükleusa göre daha az kompakttır. Bu sebeple galaktozemi (30) ve diabette (31) elektrolit dengesizliğine bağlı aşırı hidrasyona daha yatkındır ve lensin hidrasyonu artar. Lens sıvıyı humor aközden absorbe eder. Bu lens protein moleküllerinde ve amino asit komponentlerindeki yıkıma veya lens kapsülündeki permeabilite atımına bağlı olarak ortaya çıkar. Erken bulgular lenste vakuollerin izlenmesi ya da lens liflerindeki ayrılmadır. Biyomikroskopik olarak ileri dönemlerde periferik kama şeklinde opasiteler ve lens içinde lameller ayrılmalar dikkati çeker. Yarıklar pupilla alanına geldiğinde fokal aydınlatma ile beyaz gri renkli radial opasiteler izlenir. Sonuçta korteks bulanıklaşır, takiben proteinler koagüle olur ve opasiteler şekillenir. Böylelikle değişik kortikal katarakt tipleri ortaya çıkar. Kortikal opasiteler lensin alt yarısında, özellikle de nasal kadranda, daha erken ortaya çıkarlar. Bunun kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Fakat güneş ışığındaki UV ışınların gözün supraorbital yapıları tarafından korunan lensin üst yarısına ulaşamayışı neticesinde özellilkle alt kadranda ortaya çıktığı düşünülmektedir (32). Neticede bu opasiteler diğer kadranlarda periferde ortaya çıkarlar. Bu tip kataraktta santral lens geç tutulduğundan hastalar uzak görmelerinin iyi olduğunu söylerler. Kortikal kataraktlar en iyi retroilluminasyon ile gözlemlenirler. Arka Subkapsüler Katarakt : Diğerlerine göre daha nadir görülür (33,34). Sıklıkla diğer tiplerle beraberdir. Retroiluminasyonla kolaylıkla görülebilir. Sıklıkla lokalizasyon santraldadir. Fundoskopiyi engelleyebilir. Erken evrelerde glare (35) ve yakına bakarken objelere odaklanma zorluğu gibi subjektif semptomlardan hasta şikayetçi olur. Akomodasyon sırasında myosisten dolayı santaralde lokalize olan arka subkapsuler katarakt, üzerinden geçen ışığın saçılmasına ve 16

17 makula üzerine fokuslanan görüntünün engellenmesine neden olur. Bu nedenle yakın görme daha çok bozulur. Bu katarakt direk iluminasyonla dar ve geniş ışık altında kolayca görülebilir ve karakteristik olarak granüler tarzda (gravel-like) posterior kapsülün hemen yüzeyinde görülür. Bu teknikte uzun süre tutulan ışıktan dolayı hasta glareden ötürü rahatsız olur. Bu nedenle retroiluminasyonla kolayca opasitenin sınırları açığa çıkarılabilir ve opasiteler gölge şeklinde veya posterior kapsülün santralinde ada şeklinde görülür (36). Erken evrelerde toz benzeri olan bu katarakt direkt iluminasyonla görülemez ayrıca retro iluminasyonla da zorlukla görülebilir. Katarakt ilerledikçe bu toz benzeri yapılar ileryerek gölge yaparlar ve retroilluminasyonla kolaylıkla görünür hale gelirler ve ileri evrede kalsifiye plak haline gelirler. Bu plak sıkı yapışıklığı nedeniyle cerrahi esnasında vakum yaparken arka kapsulün rüptüre olmasına neden olabilir. Sıklıkla cerrahiden sonra kalan küçük kalıntılar kendiliğinden absorbe olup vizyonu engellemezler aksi takdirde Nd:YAG laser yapılır. Arka subkapsüler kataraktın (ASKK) posterior kapsül ve korteks arasındaki potansiyel boşluğa hücresel debris birikmesi veya kapsül epitel hücrelerinin migrasyonundan ötürü oluştuğu düşünülür (37) ASSK nın radyasyon ve steroid alımı sonucu oluşabileceği gibi, DM, yüksek myopi, retinal degenerasyonlar (retinitis pigmentosa) sonucuda oluşabilir (38,39) ve gyrate atrofiyle beraber görülebilir (40) Mix Katarakt : Genellikle katarakt tek tip olarak başlar ve en sonunda degeneratif hadisenin ilerlemesiyle mix hale gelir. Bu nedenle mix katarakt varsa katarakt ilerlemiş durumdadır ve hastalarda görme azlığı daha fazla olup yakın zamanda cerrahiye ihtiyaç vardır. Presenil Katarakt : Bu katarakt 55 yaşının altında görülüp sıklıkla arka subkapsüler olmakla birlikte nükleer veya kortikalde olabilir. Arka katarakt hızlı ilerleyip bir yıl içinde tamamiyle arka kapsülü örter. Ek olarak lens epitel hücrelerinde göze çarpan değişimin ardından ödem ve en sonunda dekompansasyon meydanda gelir. Bazen nükleus tutulmasa da en sonunda opaklaşır. Lens korteksi başlangıçta tutulmayabilir fakat en sonunda spoke opasiteler gelişir ve hızla ilerler. 17

18 Bu kataraktın sebebi bilinmemektedir. Fakat bazı çalışmalar galaktoz metabolizmasındaki metobolik bir enzimin eksikliğinin sebeb olabileceğini ileri sürmektedir. Bu enzimin aldoz redüktaz olduğu ve galaktiol denen maddenin lens de birikip kronik bir osmotik strese sebeb olduğunu ileri sürmüşlerdir (41). Bu hastaların cerrahisi iyi yapılmalıdır (42). Diğer Yaşla ilişkili az rastlanılan katarakt türleri : Kapsuler (polar) katarakt : Yaşa bağlı lens kapsülünde lokalize opasite gelişmesidir. Ayrıca bu katarakta persistan pupiler membran, epikapsüler stars, üveitle birlikte posteiror sineşi, travma, ilaçlar, radyasyon sebep olabilir. Kapsuler kalınlaşma heat (glassblowers) kataraktta görülebilir ve hem Miller sendromu ve hemde Lowe sendorumda görülebilir (43). Polar katarakt anterior veya posterior kapsulde görülebilir. Sıklıkla kongenital olmasına rağmen travmaya sekonderde oluşabilir. Polar katarakt sıklıkla opaktır, lokalizedir ve ilerlemez. Stabil olması nedeniyle görme yeterli sevide olabilir ve konservatif tedavi (pupil dilatasyonu, güneş gözlüğü, optikal refraksiyon) yeterli olabilir. Ön subkapsuler katarakt : Arka subkapsuler kataraktın aksine ön subkapsuler katarakt ön lens epitelinin tüm tabakarında oluşabilir ve anormal lens kapsülü katılaşmasına sebeb olur. Arka subkapsuler karaktla beraber görülebilir ve sıklıkla lokal travma, radyasyon, üveit, ilaçlar sebeb olabilir. Lens epitelinin dekompansasyonu : Bazı vakalarda bütün anterior kapsul epitelinde generalize bulanıkla birlikte ödem görülebilir. Bu durum sıklıkla arka subkapsuler ve kortikal kataraktın birkaç yıl içinde matur katarakta dönüşeceğine işaret edip hızla vizyon kaybına neden olur. Bazen presenil kataraktlardada görülebilir. Retrodots : Sıklıkla derin korteks ve perinükleer bölgeye yerleşen ışığı geçiren yuvarlak opasitelerdir. Sıklıkla kalsiyum oksalat içerirler (43). Genellikle mix katarakt oluşuncaya kadar görme iyidir. 18

19 İlerlemiş katarakt : Sıklıkla mix kataraktın ilerlemesi sonucu matür katarakt oluşur. Bu katarakt korteks ve nukleusun opaklaşması sonucu retina reflesinin alınamamasına sebep olur. Bu evrede lens beyazdır ve bu nedenle kataraktın tarihte şelale (waterfall) olarak adlandırılmasına sebep olmuştur (44). İlerleyen evrelerde korteksin likefiye olmasıyla, kahverengi (Brown) nükleus yerçekiminin etkisiyle aşağıya yerleşir ve Morgagnian katarakt olarak adlandırılır. Eğer lens şişerse Entumesan katarakt olarak adlandırılır. Kortikal sıvının biraz kaçması sonucu lens gümüşümsü beyaz ve kuru bir hal alır ve Hipermatür (Hipermür) katarakt olarak adlandırılır. KATARAKT CERRAHİSİ : TARİHÇE : İlk göz içi lensi 1949 yılında bir İngiliz cerrah olan Harold Ridley tarafından implante edilmiştir (45). Ridley genç bir tıp talebesi tarafından ameliyatla alınan lensin yerine neden yenisinin konulmadığının sorulması üzerine GİL implantasyonunu kararlaştırır. Savaş yıllarında bir çok hava subayının göz perforasyonlarının tamirinden göz içinde kalan akril cam parçalarının reaksiyon yapmadığını izlemiş ve materyal olarak akril camını seçmiştir. O yıllarda yerleştirilen GİL nden sonra komplikasyonların fazlalığı yöntemin terkedilmesine ve Ridley in göz hekimliği ruhsatının elinden alınmasına neden olmuştur. Katarakt cerrahisi, teknolojininde yardımı ile yıllar içerisinde kendini geliştirmiş ve yenilemiştir. Fakoemülsifikasyon yöntemi (FAKO) ilk defa 1967'de Dr. Charles Kelman tarafından tanıtılmıştır (46,47). Dr. Kelman 1965 in sonlarına doğru bugünkü fakoemülsifikasyon cihazının temelini oluşturan irigasyon aspirasyon ünitesini geliştirmiştir ye gelindiğinde ise, kör bir hastanın enükleasyon planlanan ağrılı gözünde, ilk fakoemülsifikasyon işlemini tatbik etmiştir (48). Konvansiyonel Fako 3mm lik bir kesiden ön kameraya girilerek ultrasonik enerji ile lens nükleusunun parçalanması ve bütün lens materyalinin otomatik irigasyon aspirasyon sistemi ile göz dışına çıkartılmasıdır (49). İntraoküler lensin yerleştirilebilmesi için kesinin genişletilmek zorunda olunması nedeni ile 1980 li yıllara kadar geniş kabul görmemiştir (50). 19

20 1984 yılında Mozocco tarafından ilk katlanabilir lensin tanıtılması, yıllarında Gimbel ve Neuhan tarafından kapsüloreksisin geliştirilmesi, dikişsiz uygulanan "self-sealing" korneal ve skleral tünel insizyonların geliştirilmesi, fako yönteminde yüksek olan endotel travmasını azaltan viskoelastiklerin geliştirilmesi, hidrodiseksiyon ve hidrodelineasyonun tanımlanması, fako tekniğinin ilerlemesine önemli katkıda bulunarak Fako yu bugünkü popüleritesine ulaştırmıştır (51). FAKO METODU : Günümüzde Fako erken görsel rehabilitasyona imkan tanıması sebebiyle birincil katarakt ekstraksiyon yöntemi haline gelmiştir. Tecrübeli cerrahlar tarafından uygulandığında kontrollü ve minimal komplikasyonu olan bir yöntemdir. Fakoemülsifikasyon aygıtları temel olarak iki ana sistemden oluşmaktadır. Bunlardan ilki kataraktlı lensi emülsifiye etmek için kullanılan ultrason enerjisi üreten sistemdir. Bu sayede yaklaşık 10 mm boyutlarında olan kataraktlı lens küçük parçalara ayrılarak 2-3 mm lik kesiden temizlenebilmektedir. İkincisi ise; oluşan parçacıkları emmek ve ön kamara derinliğini korumak için gerekli olan sıvı irrigasyon ve aspirasyon sistemidir. Bu sistem aynı zamanda ultrason enerjisi ile kataraktlı lens parçalanırken ortaya çıkan ısının göz içi dokulara hasar vermesini, ultrason enerjisinin itme etkisiyle lens parçacıklarının fako elceğinin ucundan ayrılmasını ve parçacıklar emilirken ön kamara derinliğinin kaybolmasını önlemektedir. Bu amaçları gerçekleştirmek için fakoemülsifikasyon aygıtlarında şu bölümler bulunmaktadır (52): 1- Ana gövde (konsol) ve kontrol paneli : Ultrasonik gücün oluşumu için gerekli magnetik alan ya da elektrik alanın oluşturulması, irrigasyon, akım hızı ve aspirasyon pompasının kontrolü gibi bir fakoemülsifikasyon aygıtının temel işlevleri burada gerçekleştirilir. Ayrıca ön vitrektomi ve bipolar diatermi için gerekli sistemleri de içerir. 20

21 2- Bağlantı sistemi : Elektromekanik gücü fako elceğine ileten kablo ve irrigasyon aspirasyon borularını içerir. 3- Elcekler : Fako elceği, irrigasyon aspirasyon elceği, ön vitrektomi elceği ve diatermi. 4- Ayak pedalı : Fakoemülsifikasyon aygıtının cerrah tarafından kontrol edilmesini sağlar. Temel olarak 3 ana durumu vardır. İlk aşamada sadece irrigasyon, ikinci aşamada hem irrigasyon hemde aspirasyon, üçüncü durumda ise bunlara ilave olarak ultrasonik fakoemülsifikasyon devreye girer. Ultrasonik enerjinin sert nükleusu nasıl parçaladığı ile ilgili olarak şu mekanizmalar ileri sürülmüştür (52): 1- Akustik parçalama : Fako iğnesinin önünde 400 km/saat hızında hareket eden yaklaşık 500 atm. basınca sahip bir sıvı dalgası oluşur. 2- Mikrokavitasyon kabarcıkları oluşumu : Fako ucunun hareketi ön kamara sıvısı içinde yaklaşık 150 mikron çapında ve 5500 derece sıcaklığa ulaşan kabarcıklar oluşturmakta ve bu kabarcıkların enerjisi de lens nükleusunu parçalamak için gerekli enerjiyi sağlamaktadır. 3- Çekiç yada direkt mekanik parçalama etkisi : Jack hammer etkisi de denir. Ultrason insan kulağı tarafından işitilemez, ancak fakoemülsifikasyon aygıtı ultrason moduna geçince değişik bir ses duyulur. Ultrason gücü arttırıldıkça bu ses de artar. Bu ses fako elceği ve iğne arasındaki harmonik tınılar nedeni ile oluşmaktadır. Fako probundaki piezoelektrik ya da magnetostriktif mekanizma elektrik enerjisini, fako probunun ucuna iletilen mekanik enerjiye dönüştürür. Bu sayede fako probunun ucunda saniyede ila devir (Hz) frekansına kadar longitudinal aksta hareket oluşur (53,54). Bu titreşim hareketi ile hızla patlayan mikrokabarcıklar oluşur. Geçici kavitasyon olarak tanımlanan bu işlemde masif miktarda enerji salınımı olur. Sonuçta 500 atm.'e kadar ulaşarak lensi emülsifiye eden şok dalgaları ve 400 m/saat' e kadar ulaşan sıvı dalgaları oluşur (55,56,57). Mikrodalgacıklardaki ısının 5500 C'ye kadar ulaştığı gösterilmiştir (58,59). Ortamda bu esnada oluşan ısı artışı, prob ucunun 21

22 etrafındaki irrigasyon sıvısı akımı ve probun uç deliğine doğru olan aspirasyon sıvısı akımı ile azalmaktadır (56). Fakoemülsifikasyon esnasında termal hasar sık rastlanılmayan, ancak rahatsız edici bir komplikasyondur. Termal hasar ile yara yerinde açıklık ve sızıntı, korneal ödem, endotelyal hasar, iris hasarı, istenmeyen korneal astigmatizma ve kalıcı görme kaybı oluşabilir (53,55,53,56,57,58). Kesi genişliği, görsel sonuçları (cerrahiye bağlı astigmatizma vs.) etkilediği için kesi genişliğinin küçültülmesi önem kazanmaktadır (61,62,63). Katlanabilir göziçi lens (GİL)'leri ve bu lenslerin göze implantasyonunu kolaylaştıran aletlerin varlığı, daha küçük kesili katarakt cerrahisini günümüzde olanaklı kılmaktadır (64.65). Daha küçük kesili katarakt cerrahisi ile yara yerindeki yapısal stabilite artmakta, cerrahiye bağlı astigmatizma (CBA) azalmakta, kesi yerinden aköz sızıntısı engellenmekte ve hızlı bir görsel iyileşme sağlanmaktadır (66). Yara yerinden sızıntıyı engellemek ve CBA yı azaltmak için üç basamaklı valv şeklindeki kesi; sklera veya kornea üzerindeki dış kesi, endotel tarafında ön kamaraya girişi sağlayan iç kesi ve bunları birleştiren bir tünelden oluşmaktadır (67). Bu üç komponentin birlikteliği korneal stabilite üzerinde ortak bir etki oluşturmaktadır (68). Günümüzde saydam kornea kesisi (SKK) topikal anestezi ile gerçekleştirilebilmesi, koterizasyon gerektirmemesi, skleral tünel kesisinde cerrahi sırasında görülebilen kornea distorsiyonunun olmaması, subkonjonktival kanama ve hifema görülme sıklığının daha az olması nedeniyle tercih edilmektedir (69). SKK korneal asigmatizmayı düzeltmede de kulanılabilir. Sütürsüz SKK, katlanabilir lenslerin sıkça tercih edilmesi dolayısı ile, tercih edilir olmuştur. Ayrıca temporal yaklaşımlı SKK nin, kesinin milimetresi başına düşen, CBA yı azalttığı ve daha çabuk refraktif stabilite sağladığı tesbit edilmiştir. SKK tekniğinde limbal vasküler arkın hemen önünde dik bir korneal oluk oluşturulduktan sonra kornea içinde 2-2,5 mm. uzunlukta tünel oluşturulur, üçüncü aşamada bıçak dikleştirilerek ön kamaraya girilir. Burada konjonktivaya hiç dokunulmaması topikal anesteziyle fakoemülsifikasyon cerrahisinin uygulanmasını da kolaylaştırmaktadır (70). Topikal anestezi, SKK 22

23 ile katlanabilir GİL implantasyonu uygulanan hastalarda cerrahi süreyi de kısaltmaktadır. Katlanabilir GİL'lerin implantasyonu için, çeşitli tipte forsepsler ve bunun yanı sıra enjektör sistemleri mevcuttur. Enjektörler, GİL implantasyonunu kolaylaştırırlar ve implantasyon öncesinde lensin kontaminasyonunu önlerler. GİL implantasyonundan önce, primer kesinin cerrahi olarak genişletilmesi gibi ek cerrahi basamaklar, intraoküler yapılara zarar verebilir ve yara iyileşmesi ile ilgili komplikasyonlara yol açabilir (71,72). KATARAKT CERRAHİSİ VE KOMPLİKASYONLARI:. İntraoperatif Komplikasyonlar A) Katarakt insizyonu ile ilgili; * Tünel perforasyonu * Descemet membran dekolmanı * Tünelin uzun / kısa, geniş / dar, derin / yüzeyel olması * Termal yanıklar B) Anterior kapsülektomi ( kapsüloreksis) sırasında; * Büyük kapsüloreksis * Küçük kapsüloreksis * Kapsüloreksisin perifere ilerlemesi C) Hidrodiseksiyon esnasında; * Aşırı şişirmeye bağlı: - Ön kamaraya nükleus prolapsusu - Arka kapsül rüptürü - Ön kamaranın derinleşmesi - Nükleusun arka kamaraya geçişi * Yetersiz şişirme: - Nükleusun çevrilememesi - Zorlama sonucu zonüler ayrılma D) Fakoemülsifikasyon sırasında; * İris prolapsusu ve rüptürü * Descemet dekolmanı * Endotel teması * Kapsüloreksis rüptürü 23

24 * Korneal yanık (dar kesi, düşük akım hızı, yüksek fako gücü, kesi oklüzyonu) * Arka kapsül rüptürü * Nükleus materyalinin vitreusa düşmesi * Ön segment hemorajisi E) Kortikal irrigasyon ve aspirasyon sırasında; * Kapsüloreksis rüptürü * Korteksin yetersiz alınması * Arka kapsül rüptürü F) GİL implantasyonu esnasında; * Endotel hasarı * İris hasarı * Descemet dekolmanı * Zonül dializi * Arka kapsül rüptürü * Kapsüloreksis rüptürü * GİL nin vitreusa düşmesi * Ön segment hemorajisi Postoperatif Komplikasyonlar A) Yara yeri açılması B) Yara yeri sızıntısı C) Filtrasyon blebi oluşması D) Epitelial yürüme E) Postoperatif astigmatizma F) Korneal ödem ve büllöz keratopati G) Hifema H) Endokapsüler hematom I) İntraoküler basınç artışı İ) Kapsüler blok sendromu J) GİL nin yanlış hesabı K) GİL desantralizasyonu ve dislokasyonu M) Kistoid maküler ödem N) Endoftalmi 24

25 O) Arka kapsül kesifleşmesi P) Retina dekolmanı OPERASYON SIRASINDAKİ FAKO KOMPLİKASYONLARI (70): Kornea Yanığı : Ultrasonik uçta oluşan aşırı ısı nedeniyle kesi dudaklarında yanık meydana gelir. Bu komplikasyon kesinin durumu, I/A dengesi ve ultrasonik enerji ile ilgilidir. Fako ucunun girdiği kesi yeri çok dar olursa kılıf sıkışır, bu irrigasyon yetersizliğine sebep olur, sonuçta ultrasonik ucun soğuması gecikir. Aspirasyon yolundaki tıkanıklık veya direnç de keza fako ucunun soğumasını geciktirir. İrrigasyon yetersizliği kesinin doğru yapılması ile çözümlenebilir. Ultrasonik ucun flared ve ABS özellikte olması irrigasyon ve aspirasyonu arttırarak kornea yanığını önlemede etkisi vardır. Ultrasonik ucun üzerinin teflon kılıf ile kaplı olması ısının çevreye iletilmesini önlemede faydalıdır. Özellikle ultrasonik enerjinin gereğinden fazla ve aralıksız uzun süre yüksek güçte kullanılması ucun aşırı ısınmasına sebep olur. İrrigasyon sıvısının soğutularak kullanılması da yanığı önlemede faydalıdır. Ultrasonik enerji kullanılırken yara yerinin dışarıdan sık sık ıslatılması yanık oluşumunu azaltmada etkilidir. Desme Ayrılması : Fako cerrahisi esnasında nadiren Descement membranı kornea arka yüzeyinden ayrılabilir. Bu ayrılma sıklıkla membranın yara yeri yada parasentez kenarında cerrahi aletlere yakalanması sonucu gelişir. Yara yerinin küçük olması aletlerin sıkı girişi bu komplikasyonun sıklığını artırırken uygun insizyon mimarisi ve derin ön kamara dekolman sıklığını azaltır. Aletlerin arka doğrultuda ön kamaraya girmesi ve fako ucunun kesici yüzeyinin ameliyat mikroskopuna bakacak şekilde yerleştirilmesi bu riski azaltabilir. Küçük dekolmanlar yara yerinin arka kenarına bası uygulanarak bir miktar aköz boşaltılması yolu ile repoze edilebilir. Ön kamaraya hava verilmesi daha geniş dekolmanların yatıştırılmasında yardımcı olabilir. Ön kamaraya hava yerine SF6 yada C3F8 gibi 25

26 genişleyebilen gazların genişlemeyen konsantras- yonlarda verilmesi bu gazların yüzey gerilim özellikleri ve uzun absorbsiyon zaman- ları nedeniyle desme membranı dekolmanı tedavisinde oldukça faydalıdır. Geniş desme membranı dekolmalarında repozisyon sonrası membran üzerinde traksiyon görülen olgularda tam kalınlıklı 10.0 sütür tedavide kullanılabilir. Nadiren desme dekolmanı viskoelastik enjeksiyonu esnasında kanül ucunun arka stromal planda bulunmasına bağlı olarak da gelişebilir. İris Travması : Bu komplikasyon irisin periferinde yani fako ucu giriş yerinde, yan giriş yerlerinde veya pupilla kenarında olabilir. Periferik iris travmalarında fako ucu giriş insizyon yerinin çok geride ve insizyon boyunun kısa ve geniş olmasının rolü vardır. Bu komplikasyon fako ucunun, ön kamaraya girişi ve çıkışı sırasında, operasyon sırasında irise teması veya insizyondan iris prolapsusu nedeniyle olur. Dar ön kamarada aşırı irrigasyon nedeniyle göziçi basıncı yüksek olursa bu risk daha da artar. İnsizyonun doğru yapılması ve viskoelastik ile ön kamara oluşturularak fako ucunun sokulması bu komplikasyonu önlemede faydalıdır. Pupilla kenarındaki iris travmaları, fako ucunun aspirasyon sırasında irisi yakalamasıyla meydana gelir. Fako ucu ile lensin emülsifikasyonu sırasında, özellikle küçük pupillada, irise yakın olarak yüksek akım ve vakumda çalışılması iris yakalanması riskini daha da arttıracaktır. Özellikle anti-surge sisteminin yetersiz ol- duğu cihazlarda tıkanmanın kırılması ile ön kamaranın ani daralması pupilla küçül- mesine sebep olarak iris yakalanma riskini arttıracaktır. İris yakalanmasını önlemek için pupilla yeterince genişletilmeli, iristen uzakta çalışılmalı ve irise temastan kaçınarak miyozis uyarılmamalıdır. Pupilla sfinkteri bir kere fako ucu ile yakalanarak yapısı bozulduğunda iris gevşer, aspirasyon ağzına çekmek daha kolaylaşır. İris Hook ları irisi geride tutmak için kullanılabilir. Ön Kapsüloreksis Kenarı Rüptürü : nedenlerle olabilir. Tamamlanmış bir kapsüloreksisin operasyon sırasında yırtılması çeşitli 26

27 Fakoemülsifikasyon işleminin başlangıç fazında olabilir. Ultrasonik uç kazara kapsül kenarına takılıp yırtabilir. Bu, özellikle küçük kapsüloreksislerde perifere doğru aşırı oyuk yapılmasında daha sık rastlanabilir. Ön kapsülün tripan mavisi ile boyandığı durumda kapsül daha gevrekleştiği için fako ucunun temasında daha kolay yırtılabilir. Bu safhada ön kapsül kenarı yırtılmasını önlemek için kapsül kenarından uzakta çalışılmalıdır. Fakoemülsifikasyon sırasında ön kamara kollapsı kapsül kenarına teması daha fazla arttırarak kapsül kenarının yırtılmasına sebep olabilir. Ön kapsül kenarı yırtılması nukleusu parçalara ayırma işlemini zorlaştırır ve işlem sırasında yırtığın büyümesine yol açabilir. Yırtık oluşmuşsa derin ön kamarada özellikle viskoelastik altında emülsifıkasyona devam etmek uygundur. Ön kamara silinmesi veya fako ucunun ön kamaradan çıkarılması yırtığı büyütebilir. Kapsül kenarı yırtığı erken farkedilir ve perifere doğru ilerlememiş ise fako ucu çıkarılırken ön kamara viskoelastik ile derinleştirilerek yırtığın iki ucu kapsüloreksise dönüştürülmeli- dir. Nükleusun çopır ile parçalara bölünmesi sırasında fako ucu veya çopır ile ön kapsül kenarı yırtılabilir. Yırtık birden fazla olursa durum daha ciddidir. Ön kapsü- loreksis kenarı rüptüründe nukleus parçalama ve emülsifiye etme işlemlerinde kap- sülü germemeye ve kapsül kenarını fako ucu ile yakalamamaya dikkat edilmelidir.(71) Arka Kapsül Rüptürü : Fakoemülsifikasyonun birkaç aşamasında meydana gelebilir : Nükleusun yatağında parçalara ayrılması sırasında olabilir. Yumuşak nükleuslarda ikiye ayırma sırasında spatülün arka kapsülü zedelemesiyle olabilir. Sert nükleuslarda kırma işlemi sırasında parçaların tam ayrılması için nükleus yarılarının kapsülü aşırı germesi veya çopırın arka kapsülü zedelemesi nedeniyle olabilir. Derin oyuk açılmamış olguda ikiye kırma işlemi sırasında nükleusa aşırı baskı nedeniyle kapsül gerilmesi bu riski artırır. Fako çop tekniğinde fako ucuna çekirdeği iyi kazıklamak için yüksek vakum gerekir. Okluzyonun ani kırılması ile ön kamara kollapsı çopırın arka kapsülü yırtmasına sebep olabilir. Nükleusun parçalara ayrılması sırasında (lokmalar yenmeden önce) arka kapsül yırtılmış ise nükleus parçaları ön kamaraya viskoelastik altında çıkararak ön kamarada emülsifikasyona devam edilir. Bu işlem düşük irrigasyon, düşük akım altında yapılır. Cerrah deneyimli değil ise ensizyon yeri genişletilerek nükleus parçaları 27

28 viskoelastik yardımı ile çıkarılır. Viskoelastiğin nukleus ile arka kapsül arasına fazla verilmesi yırtığın büyümesine de yol açabilir. Ayrıca nükleus parçacıklarının temizlenmesi sırasında arka kapsül rüptürü olabilir. Fakoemülsifîkasyonun son devrelerinde, özellikle epinükleus ve korteksin kalmadığı olgularda arka kapsülün fako ucuna gelmesini önlemek için yan girişten künt (spatül gibi) ikinci bir alet nükleus materyali gerisine yerleştirilir. Bu devrede kapsül açılır ise ve hyaloid sağlam ise açıklığı kapamak için viskoelastik kese içine enjekte edilir ve çekirdek parçası ön kamaraya getirilir, emülsifiye edilir. Fako ucu ön kamaradan çıkarılırken viskoelastik ile ön kamara oluşturulur ve mümkünse yırtık kapsüloreksise dönüştürülür. Hyaloid parçalanmış ve vitreus ön kamaraya gelmiş ise viskoelastik nükleus parçasının uzağına enjekte edilir. Kalan nükleus emülsifiye edilmeden önce parça etrafındaki vitreus, ön vitrektomi ile ön kamaradan temizlenir. Viskoelastik ile ön kamara tekrar oluşturulduktan sonra nükleus parçası emülsifiye edilir. Bu işleme viskoelastik desteği ile devam edilir. Hyaloid parçalanmış ve vitreus ön kamarada ve iri birkaç nükleus parçası var ise bu parçaların arkaya düşmesini önlemek için nükleus materyali altına kese içine viskoelastik enjekte edilir keza endoteli korumak için kornea arkasına da enjekte edilir. İnsizyona yakın bölgedeki vitreus ön vitrektomi ile temizlenir, kesi genişletilir, lup ile manuel olarak nükleus parçaları çıkarılır, kesi yeri sütüre edilir, sonra ön vitrektomi ile kortikal materyal ve bütün ön kamara vitreusten temizlenir. Kalan nükleus materyali küçük ise vitreustan nükleusu ayırmak için nükleus parçası altına viskoleastik enjekte edilir, kalan kese boşluğu da viskoelastik ile doldurulur. Kuru bir ön vitrektomi ön kamarada fako başlangıcı için insizyon yoluyla yapılır. Ön kamara kollabe olmaması için devamlı viskoelastik takviyesi ile fakoemülsifikasyon sırasında vitreus geride tutulmaya çalışılır. Bu işlem sırasında yüksek vakum fakat düşük akım ve düşük ultrason kullanılmalıdır. Bu işlem ön kamarada türbülansı azaltarak serbest vitreus hareketini azaltabilir. Bu işlem nükleus parçasını vitreustan uzaklaştırmak için ön vitrektomi ve viskoelastik ile desteklenir. Nükleus emülsifiye edildikten sonra kalan korteks materyali ön vitrektomi ile temizlenir. Bu olgularda göziçi lens implatasyonuna olgunun durumuna göre karar verilir. Küçük arka kapsül yırtıkları kapsüloreksise dönüştürülebilmiş ise kapsül içi GİL implantasyonu başarılabilir. Arka kapsül yırtığı büyük ise ve yeterli ön kapsül desteği var ise arka kamara lensi sulkusa yerleştirilebilir.(72,73) 28