Amputasyonlar DERMAN. Özgür Başal, Salih Korkmaz, Bülent Türk. 856 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Özgür Başal, Salih Korkmaz, Bülent Türk Vücutta kol, bacak ya da parmakların tamamının veya bir kısmının cerrahi olarak kesilerek çıkarılması işlemidir. Amaç sadece patolojik dokuların uzaklaştırılması değil, kalan doku desteğini ve örtünmeyi iyi sağlamaktır. Protez kullanımına uygun, basıya sebep olmayacak güdük yeri yapmak gerekir. Eğer bu kesme işlemi eklem seviyesinden yapılıyor ise buna dezartikülasyon adı verilir. Neolitik dönemlerden beri bilinen en eski cerrahi işlemlerden biridir. Amputasyon yapılan hasta sayısı yaşlanan popülasyona bağlı olarak artmaktadır. Batı dünyasında yapılan ampütasyonların % 90 üzerindeki sebep periferik arter hastalığıdır. Genç hastalarda en büyük sebep travmadır ve bunu tümörler takip etmektedir. Amputasyon için tek mutlak endikasyon, hastalıklı veya travmaya maruz kalan ekstremitenin geri dönüşümsüz iskemisidir. Amputasyon seviyesinin kesinleştirilmesi ise ayrı bir tartışma konudur. Yük taşıyacak plantar bölge gibi alanların planlaması iyi yapılmalıdır. Öncelikle plantar kesilerden kaçınılmalı ve inzisyon hattı öne taşınmalıdır. Seviyenin doğru tespit edilmesi reoperasyon ve mortaliteyi azaltacaktır. Bu nedenle bazı tetkik ve yöntemlerle seviye tespiti yapılmaktadır. Bunlardan bazıları; Arteriografi: Cildin kan basıncı: Cilt kan akışının Xenon ile tespiti: Transkutanöz oksijen basıncı (tcpo2): Lokal iskemiyi göstermede ve seviye belirlenmesinde iyi bir indikatördür[1]. Radioaktif mikrokorpuskul: Dopplaer Ultrason ile akım değerlendirme: Eletromagnetik akım değerlendirme: DOI: /DERMAN.3620 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T: GSM: F.: dr.ozgurb@gmail.com 856 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

2 Termistör-termoterapi ve sıvı kristal termografi: 3 fazlı kemik sintigrafisi: Baykal ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada diyabetik hastalarda sintigrafinin seviye tespitinde faydalı olabileceği tartışılmıştır[2]. Amputasyon seviyesinin belirlenmesinde bazı faktörleri göz önünde bulundurmakta fayda vardır Bu faktörler; 1. Fiziksel etmenler: Dokudaki nekroz ya da enfeksiyon, transkutanöz oksijenizasyon seviyesi 2. Eşlik eden hastalıklar: Diyabet, periferk vasküler hastalıklar, diğer sistemik sorunlar 3. Cerrahın becerisi ve tecrübesi 4. Hastanın beslenme durumu Genel prensip olarak amputasyon uygulanacak kişinin serum albumin düzeylerinin >3 gr/dl, total protein seviyesinin >6 gr/dl ve lenfosit sayımının 1500 ün üstünde olması istenmektedir. Yara iyileşmesi için bu şartlar aranmalıdır. Amputasyon Endikasyonları Başlıca amputasyon endikasyonlarını şöyle sıralayabiliriz: 1. Periferik vasküler hastalıklar: Özellikle alt ekstremitede vakaların % i iskemik kökenlidir ki bunların yaklaşık yarısını da diyabetikler oluşturur. 2. Travma (vakaların % i): Özellikle ciddi Gustilo Anderson IIIC açık kırıklar sonrası, 3. Tümörler (% 5), 4. Akut veya kronik kontrol altına alınamayan enfeksiyonlar, 5. Yanık, donma, zehirli yılan ısırıkları sonrası gelişen doku nekrozlarında. 6. Sinir lezyonları 7. Konjenital deformiteler (% 5). Polidaktili, makrodaktili gibi, 1-Periferik Vasküler Hastalıklar: ın yaklaşık %90 ı bu nedenle yapılmaktadır. Bu endikasyona çoğunlukla yaşlı, diyabetik ve vasküler hastalığı olan bireylerde rastlanır. Diyabetle beraber olan veya olmayan periferik damar hastalıkları, genellikle yaşlarında görülür ve ampütasyon için en yakın endikasyonu oluştururlar. Periferik vasküler hastalıklar için uygulanan ampütasyonların yaklaşık yarısına yakınını diyabetik hastalar oluşturmaktadır. Vasküler nedenlere bağlı beslenme bozuklukları daha çok alt ekstremitede görülmektedir. Şekil 1. Periferik arter hastalığına bağlı oluşan demarkasyon hatları Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 857 2

3 2-Travma: İkinci sıklıkla (% 7) rastlanılan endikasyon grubudur. Özellikle 50 yaş altı grupta en önemli sebeptir. Ampütasyon gerektiren yaralanmalara erkekler daha çok maruz kalırlar. Günümüzde mikrocerrahi tekniğinde ilerlemeler, vaskülarize kemik greftleri, kemik uzatma yöntemleri ve rekonstrüktif cerrahi sayesinde daha önce ampütasyon uygulanan olguların çoğunda ekstremite kurtarılabilmektedir. Primer ampütasyon için mutlak endikasyon, iskemik bir ekstremitede geri dönüşümsüz damar yaralanmasıdır. Çoğu yazar Lange nin mutlak endikasyonları ile hemfikirdir. Bu endikasyonlar 6 saatten fazla sıcak iskemi zamanı ile birlikte tibial sinirin tam koptuğu ezilme yaralanmasını da içeren tip 3c açık tibia kırıklarıdır. Lange nin primer ampütasyonun relatif endikasyonları arasında, birlikte olan diğer ciddi yaralanmalar, aynı taraf ayaktaki ağır yaralanma, yumuşak doku ve tibia rekonstrüksiyonunu sağlamak için gerekli zamanın fazla olmaması gibi nedenler sayılabilir. Bu rölatif endikasyonlar, değişik yorumlara göre göreceli de olsa, karar vermede, uygun bir rehber görevini görebilirler. Bir kısım cerrah ise, ampütasyona karar verme sürecinde sübjektiviteyi ortadan kaldırmak için çeşitli girişimlerde bulunmuştur. Hangi uzuvun kurtarılabileceği ile ilgili önceden tahmin edilen kurtarma indeksi, uzuv yaralanma skoru, ağır ekstremite yaralanma sendrom indeksi, uzuv kurtarma indeksi, ciddi yaralanma ekstremite skoru (MESS) gibi değişik puanlama sistemleri vardır. Tablo 1. MESS: Mangled Extremity Severity Score Komponenetleri: Açıklama Puanlama iskelet ve yumuşak doku yarlanması düşük enerjili basit kırık 1 orta enerjili açık ya da çok parçalı kırık 2 yüksek enerjili yakın mesafeden ateşli silah, ezici yaralanma 3 çok yüksek enerjili üsttekine ek olarak ciddi kontaminasyon 4 Uzuvlarda iskemi 6 saatten fazla geçerse skor= 2x zayıf nabız 1 nabızsız, parestezi 2 soğuk, paralize 3 Şok sistolik basınç>90 0 geçici hipotansiyon 1 dirençli hipotansiyon 2 Yaş < >50 2 Bunlar içirişinde en yararlı olanın MESS skoru yaralanmaya sebep olan enerjiyi, uzuv iskemisini, şok ve hastanın yaşını esas alarak yaralanmayı skorlandırır. MESS skorlama sistemine göre 3-6 ise ekstremite koruyucu girişim, 7 ve üzerinde ise ampütasyon önerilmektedir. 858 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 Şekil 2. Travmatik amputasyon 3-Tümörler: Benign tümörler nadiren amputasyon gerektirir. Osteosarkom, kondrosarkom, fibrosarkom, gibi malign tümörlerde ise amaç metastaz oluşmadan ampütasyon uygulanmasıdır. Ancak günümüzde segmental rezeksiyon, kemik grefti veya implant uygulanması şeklinde ekstremite koruyucu girişimler daha sıklıkla uygulanmaktadır. Şekil 3. Osteosarkom nedeniyle amputasyon uygulanmış olgu 4-Enfeksiyonlar: Akut veya kronik medikal tedaviye cevap vermeyen hastanın yaşamının tehlikede olduğu durumlarda amputasyon uygulanabilir. Ampütasyon gerektiren enfeksiyonlardan fulminan gazlı gangren en tehlikeli olanıdır. En kısa sürede yüksek seviyeden ampütasyon uygulanmalı ve yara açık bırakılmalıdır. Kronik enfeksiyonlarda ise endikasyon fulminan endikasyonlarda olduğu kadar kesin değildir. Medikal ve cerrahi müdahalelere rağmen yıllarca sürüp giden ve ekstremiteyi kullanılmaz hale getiren, amiloidoz gibi komplikasyonlara neden olan kronik osteomiyelitlerde de ampütasyon uygulanabilir. 5-Yanıklar ve Donma Termal ve elektrik yaralanması bir ekstremitede ampütasyon gerektirebilir. Özellikle elektriğe bağlı oluşan yaralanmada, gerçek yaralanma boyutu yaralanma ilk ortaya çıktığı zaman belli olmayabilir. Tedavi; canlılığını kaybetmiş dokuların erken deb- Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 859 4

5 ritmanı, gerektiğinde fasyotomi ve ameliyathanede tekrarlayan debritmanlar ve ciddi yara bakımını içerir. Ekstremitedeki dokuların santral hipotermi ile beraber veya ondan bağımsız olarak donmasını belirtmek için kullanılır. Sıfır derecenin altındaki sıcaklığa maruz kalan her insan risk altındadır. Bu, yükseğe tırmanan dağcılarda, kayakçılarda ve avcılarda sık görülen bir sorundur. Aynı zamanda alkolik, şizofren ve evsizler de risk altındadır. 6-Sinir Lezyonları: Nörolojik yaralanmalardan sonra ekstremitede trofik ülserler ve bunlara bağlı enfeksiyonlar oluştuğunda ampütasyon yapılabilir. Paraplejik ve quadriplejik hastalarda ampütasyon nadiren gerekir. Alt ekstremite ayakta durma ve yürüme için tamamen kullanım dışı olmasına rağmen hasta otururken ve tekerlekli sandalyede denge unsuru olarak fayda sağlar. 7- Konjenital Anomaliler: Polidaktili gibi deformitelerde fazla parmak ampute edilir. Şekil 4. Amniyotik band sendromuna bağlı gelişmiş ön kol ampütasyonu. Cerrahi Teknik Kapalı Amputasyon: Diğer girişimlerde olduğu gibi temel cerrahi esaslara azami önem gösterilmelidir. Cerrahın daha kolay çalışması için iskemik ekstremiteler hariç turnike uygulanmalıdır. Turnike şişirilmeden önce bandajla ekstremite sarılarak vasküler yapılar boşaltılmalıdır. Enfeksiyon ve malignite nedeniyle uygulanan ampütasyonlarda bu işlem yapılmamalı, ekstremite 5 dakika elevasyonda tutulmalıdır. Ampütasyon seviyesi ne olursa olsun güdük ucunun sağlıklı bir cilt dokusuyla örtülmesi önemlidir. Yumuşak dokudaki köpek kulağı çıkıntıları protez uyumunda problem çıkarabilir. Kaslar kesilen kemik dokusundan en az 5 cm daha uzun olarak kesilmelidir. Daha sonra antagonist kas grupları karşılıklı olarak biribirine dikilebilir(myoplasti). Ya da kemiğe açılan deliklerle buraya dikilebilir(miyodez). UYARI: Miyodez periferik vasküler hastalıklar veya iskemi nedeniyle yapılan ampütasyonlarda kontrendikedir. Ampütasyonlar sırasında periferik sinirlerinde kesilmesi nedeniyle iyileşme döneminde ağrılı nörinomlar oluşabilmektedir. Periferik sinirler kesilirken birçok cerrah sinirin 860 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5

6 distale doğru kuvvetle çekilmesini ve en proksimalden keskin bir bisturiyle tek hamlede kesilmesini önermektedir. Siyatik gibi büyük sinirlerde nispeten büyük arterler olduğu için kesilmeden önce bağlanması uygun olur. Ampütasyon seviyesindeki majör damarlar izole edilmeli ve kesilmeden önce absorbable veya non-absorbable sütürlerle bağlanmalıdır. Büyük damarlar iki kez veya dikişli sütürlerle bağlanmalıdır. Güdük ucu kapatılmadan önce turnike açılarak kanama kontrolü yapılmalıdır. Titiz bir hemostaz yapılması oldukça önemlidir. Ampütasyonda kemik kesilirken periostun aşırı sıyrılması ring sekestre neden olacağından bundan kaçınılmalıdır. Kemik çıkıntıları rezeke edilmeli törpülenmelidir. Kesim işlemi için elektrikli testere veya giğli teli kulanılabilir. Kesilen kemiğin konturları düzenli olmalıdır. Diz altı ampütasyon tibianın anterior yüzünde, el bileği dezartikülasyonu için radial stiloidde, diz üstü ampütasyonlarda ise femurun lateral yüzünde düzgün konturlu yuvarlatılmış bir kenar elde edilmelidir. Bütün bu işlemlerin sonunda turnike açılıp titiz bir kanama kontrolü yapıldıktan sonra pernöz drenler konularak güdük ucu kapatılır. Dren saat sonra alınmalıdır. Açık : Güdük ucunun cilt ile kapatılamadığı ampütasyonlardır. Güdük ucunun kapatılabilmesi için ikinci bir operasyona ihtiyaç vardır. Bu tür girişimler geniş doku hasarının olduğu, yabancı materyallerle kontamine, enfeksiyon riskinin yüksek olduğu, olgularda uygulanır. Uygun antibiyotik ve yara bakımı ile enfeksiyon riski ortadan kalktıktan sonra güdük ucu kapatılır. Komplikasyonlar: 1-Hematom: Güdük ucunun kapatılmadan önce dikkatlice uygulanan hemostaz ve dren uygulanmasıyla risk minimuma indirilebilir. Hematom yara iyileşmesini geciktirir ve bakteriyel enfeksiyon için kültür ortamı sağlar. Hematom olduğunda aspire edilmeli ve kompresif sargı uygulanmalıdır. 2-Enfeksiyon: Özellikle diyabetik hastalarda olmak üzere periferik vasküler hastalıklarda daha sık görülür. Kültür antibiyogram ve uygun antibiyoterapi yapılmalıdır. Ciddi enfeksiyonlar güdük ucunda tamamen açılmaya ve seviyenin yükseltilmesine neden olabilirler. 3-Nekroz: Cilt kenarlarındaki minör nekrozlar konservatif olarak tedavi edilebilir ancak iyileşmeyi geciktirirler. 4-Kontraktürler: 5-Nörinom: Kesilen sinirlerin uçlarında meydana gelir. Nörünom eğer bir skar dokusu ile ilişkili ise gerilmelerden dolayı ağrı oluşur. Bu nörinomun ekspoze edilerek sinir daha proksimalden kesilmesi ve sinir ucunun güdük ucunda daha proksimale retrakte olmasıyla tedavi edilebilir. 6-Fantom Ağrısı: Ampute edilen ekstremitenin halen mevcut olduğu hissidir. Amputasyon sonrası kar- Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 861 6

7 şımıza 2 tip ağrı çıkar. İlki rezidüel bacak ağrısıdır. Mekanik veya iskemik ağrıları kapsar. Amputasyon sonrasında cerrahinin komplikasyonu olarak başımızı ağrıtan 2. nedense fantom ağrıdır. Çoğu zaman ağrısız ama rahatsız edici bir duyu olup protezin düzenli olarak kulanılmaya başlanmasıyla çoğunlukla ortadan kalkar[3]. Fantom ağrılarda ve diyabetik zeminde nöropatik ağrı da tarifleyen hastalarda pregabalin tedavisi verilebilir. 75 mg pregabalin 2x1 dozunda başlanarak 300 mg a kadar çıkılabilir. Kronik böbrek yetmezlikli olgularda ilaç dozunun yarısı verilebilir. Çocuklarda Amputasyon: Çocuklarda ampütasyon kazanılmış veya konjenital sebeplerden ötürü yapılabilir. Kazanılmış olanlarda neden çoğunlukla travmalardır. Trafik kazası, ateşli silah yaralanmaları, iş makinaları çocuklarda en sık rastlanan sebeplerdir. Erişkinler için kullanılan ampütasyon teknikleri çocuklar içinde geçerlidir. Ancak çocuklarda özellikle uzun kemiklerin büyüme özelliklerinden kaynaklanan nedenlerle ampütasyon seviyesi önem kazanmaktadır. Örneğin çocuklarda uzun kemiklerde proksimal seviyelerden ampütasyon yerine dezartikülasyon tercih edilmelidir. Distal fizis hattı korunacağı için kemiğin büyümesi normal olarak devam eder. Alt Ekstremitede ı Tüm ampütasyonların %85 i alt ekstremitelerde yapılır. Ayak Parmak Amputasyon veya Dezartikülasyonları Tek bir parmağın ampütasyonu, birkaç istisna dışında, duruş veya yürüyüş dışında çok az sıkıntı yaratır. Başparmak ampütasyonu normal ritimde yürüme veya ayakta durmayı fonksiyonel olarak etkilemez. En yaygın ampute edilen parmak ise 5.parmaktır, genellikle endikasyon 5.parmağın 4.parmak üzerine binmesidir. Metatarsal seviyeden ampütasyon, ampütasyon seviyesi ile orantılı olarak sakatlık yaratır. Seviye daha proksimalden oldukça, sakatlık seviyesi de artar. Transmetatarsal seviyenin proksimalinden yapılan ayak ampütasyonlarında hatırı sayılır derecede yürüyüş bozukluğu olur, çünkü itme ve destek kaybı vardır. Sonuç olarak ön ayak ve orta ayağın çoğu ampütasyonları daha fonksiyonel olan arka ayak ve ayak bileği ampütasyonları nedeniyle terk edilmişlerdir. Şekil 5. Ayak amputasyonları 862 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7

8 Ray Amputasyon: Metatarsların bir veya birkaçının parsiyel veya tamamen çıkarılmasına ray amputasyon denir. Sıklıkla enfeksiyon zemininde, iskemiye bağlı, diyabetik ayak komplikasyonu olarak ve bazende travmatik yaralanmalar sonucu ray ampütasyonlar tercih edilir. Çoklu parsiyel ray amputasyonlarında 1. ve 5. matetarslar cildi tahriş etmeyecek şekilde oblik osteotomilerle kesilir. Bulunan sinir dalları olabildiğince proksimalden çok düzgün kesi yapılarak uzaklaştırılır. 3-4 hafta üzerine yük verilmez. Şekil 5.1. Beşinci metatars parsiyel ray amputasyonu Lisfrank Amputasyon: Tarso-metatarsal seviyeden yapılan ampütasyondur. Chopart Amputasyon: Talo-navikuler ve kalkaneo-kuboid eklemden yapılan ampütasyonlardır. Bu tür ampütasyonlarda ekin deformitesini önlemek için aşilotomi yapmak gerekir. Syme Amputasyon: Tibio-talar eklem seviyesinden yapılır. Tibia ve fibulanın eklem yüzleri kesilir. Mediallateral malleol kesildikten sonra güdük ucu kapatılır. Şekil 6. Syme, Chopart, Boyd, Lisfrank amputasyonlarını rafi eden kemik seviyeleri Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 863 8

9 Diz Altı Amputasyon: En sık uygulanan ampütasyon prosedürüdür. Hastanın kendi dizinin muhafaza edilmesi nedeniyle rehabilitasyon ve proteze uyum sorunları daha nadir karşımıza çıkmaktadır. Teknik olarak birçok varyasyonlar olmakla birlikte başlıca iskemik ve noniskemik ekstremitelere uygulanan prosedür olarak ikiye ayırabiliriz. Non iskemik ampütasyonda anterior ve posteriordaki cilt flepleri eşit olarak bırakılır. Muskuler stabilizasyon içinde myodez veya miyoplasti uygulanabilir. Ama çoğunlukla miyoplasti tercih edilir. Fakat özellikle genç aktif hastalarda daha sağlam stabilizasyon için miyodezi tavsiye eden yazarlar mevcuttur. İdeal ampütasyon seviyesi gastrokinemiusun muskulotendinöz birleşim yeri olarak tavsiye edilir. Erişkinlerde dizaltı ampütasyonlarda hastanın boyuna bağlı olarak ideal güdük uzunluğu 12.5 cm cm dir. Hastanın boyunun her 30 cm için 2.5 cm olacak şekilde kabaca hesaplanabilir. Genellikle en uygun seviye medial tibial artiküler yüzeyden 15 distalidir cm altındaki güdükler yetersizdir. İskemik ampütasyonlar ise cildin kan akımı posteriorda anteriora göre daha iyi olduğu için cilt flebi posteriorda daha uzun bırakılır. Bu anteriora doğru güdük ucunu örterek anterior fleple birleştirilir. İskemik ampütasyonlarda miyodez kanlanmayı güçleştireceği düşüncesiyle kontrendikedir. Şekil 7. Periferik arter hastalığı nedeniyle dizaltı ampute edilen olgunun preop ve postop resimleri. Diz Dezartikülasyonu: Bu tür ampütasyonla soketi daha iyi koruyan bir güdük elde edilir. Ayrıca çocuklarda ve genç erişkinlerde femurun büyümesine engel olmadığı için önemilidir. Dezartikülasyonda patella çıkarılmaz. Femur distali eklem kartilajı sağlam bırakılır. Patellar tendon kesilen krusiyat bağları sütüre edilir. Yine posteriorda kalan gastrokinemius remnantları da interkondiler bölgeye sütüre edilir. Diz Üstü Amputasyon: Dizaltı ampütasyondan sonra en sık uygulanan prosedürdür. Hem iskemik, hem de non iskemik ampütasyonda anterior ve posterior cilt flebi eşit uzunlukta bırakılır. Femur kondilinin 10 cm yukarısından, trokanter minörün 5 cm distali arasındaki bölgeden uygulanabilir. Fleplerin herbirinin uzunluğu ampütasyon seviyesindeki uyluk çapının en az yarısı olmalıdır. Yüksek transfemoral amputasyonlarda adduktor magnus yapışma yeri tamir edilmezse fleksiyon ve abduksiyon kontraktürü gelişir. Bunu önlemek için adduktor magnusun distalde lateral femoral kortekse miyodezi gerekir[4]. 864 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9

10 Şekil 8. Dizüstü Amputasyon Kalça Dezartikülasyonu: Kalça ekleminden yapılan ampütasyondur. Diğer bazı özel amputasyonlar: Boyd Amputasyonu: Talus eksize edilirken tibianın distal ucu ile kalkaneusun distal kısmı füzyone edilir. Pirogoff Amputasyonu: Boyd a benzer. Talus eksize edilir, kalkaneusun anterior kısmı kesilir ve tibia ile kalkaneus füzyone edilir. Forequarter (Interskapulotorasik) Amputasyon: Proksimal humerus ve skapulanın yüksek gradeli sarkomlarında üst ekstremitenin tamamının omuz eklemi, skapulanın tümü ve klavikulanın bir kısmı ile birlikte çıkarılması işlemidir. Hindquarter Amputasyon (Hemipelvektomi): Sakroiliak eklem seviyesinden itibaren alt ekstremitenin tümünün kesilerek çıkarılması işlemidir. Daha çok tümöral kitleler nedeniyle uygulanır. Rotasyonplasti (Van Ness Rotasyonu): Özellikle malignite gibi durumlarda ekstremitenin aradaki bir bölümü kesilip çıkartılır ve distal parça döndürülerek proksimal parçaya tekrar anastomoz edilirek protez kullanımın daha efektif hale gelmesi sağlanır. Şekil 9. Alt ekstremite amputasyon seviyeleri Derman Tıbbi Yayıncılık

11 Üst Ekstremite ı El ve Parmak ı: Üst ekstremitenin en fonksiyonel hassas işleri yapabilen yapabilen parçasıdır. Bu nedenle elde yapılan bütün girişimler tecrübeli, el cerrahisi ile uğraşan merkezlerde yapılması uygundur. El fonksiyonlarının % 50 si başparmağa aittir. Çok parçalı yaralanmalarda bile yaşayabilecek en küçük doku muhafaza edilmelidir. Elde kaybedilen her doku fonksiyon kaybıyla sonuçlanacaktır. Parmak ucu ampütasyonu: Beslenme bozukluğu varsa uç kısaltılarak besleyen canlı dokularla örtülür. Travmatik yaralanmalarda ise kısaltmadan üst ve alt dokular balık ağzı tarzında gevşetilerek kapatılır. Ayrıca parmak karın cildi altına dikilerek daha sonra ikinci bir operasyonla buradaki cilt dokusuyla örtülmesi sağlanabilir. 2.veya 3. Parmak PIP eklemden ampute olursa kalan birinci falanks fonksiyonel olmayacağı için o parmak metakarpı ile birlikte çıkarılabilir. Bu fonksiyonel ve kozmetik açıdan daha iyi sonuç verir. Şekil 10. Parmak travmatik amputasyonu 5.parmak ampütasyonu: 5.metakarpında 2/3 ünün oblik olarak çıkarılması daha iyi kozmetik görünüm sağlayacaktır. El Bileği Amputasyonu Ve Dezartikülasyonu: Transkarpal ampütasyon: Distal radio-ulnar eklem sağlam kaldığı için pronasyon ve supinasyon hareketleri korunmuş olur. Bu hareketlerin %50 si proteze iletilebilse de bu hasta için önemli bir fonksiyonu yerine getirir. Yine radio-karpal eklem sağlam olduğu için mevcut fleksiyon - ekstansiyon hareketleri de proteze yansıtılabilir. El bileği dezartikülasyonu: Bilek seviyesinden yapılır. Radius ve ulnanın styloidleri törpülenir. Ön Kol Amputasyonu: Uzunluk mümkün olduğunca korunmalıdır. Bununla birlikte üst ekstremitede sirkülasyon bozulduğunda distal 1/3 ten yapılan ampütasyonlar bu bölgede cildin daha ince olması, subkutan yumuşak dokunun yetersiz olması ve nispeten avasküler fasia ve tendonların bulunması nedeniyle problemli olabilmektedir. 866 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 11

12 Dirsek ı: Eklem ampütasyon için oldukça uygun bir seviyedir. Bu bölgede distal humerus geniş olduğu için protezle daha sıkı ilişki kurar ve humerusun rotasyonları proteze daha kolay iletilebilir. Dirsek Üstü Amputasyon: Suprakondiler bölgeden aksiller kıvrıma kadar uzanan bölgeden yapılabilir. Omuz Dezartikülasyonu: Eklem seviyesinden ampütasyondur. Ampute Uzvun İyileşmesini Etkileyecek Faktörler Amputasyon eğer elektif koşullarda yapılacak ise yara iyileşmesine etki edecek bazı faktörlerin düzeltilmesi gerekir ki bunlar: Hemoglobin: 10 g/dl daha fazla olması istenir (yara iyileşimi için oksijenize kan gerekir). Lenfosit sayısı: 1500/μ/L den az ise immün yetmezliğe işaret eder ve enfeksiyon olasılığı yüksek demektir Serum albumin seviyesi: 3,5 g/dl den az ise malnütrisyona işaret eder ki yara iyileşimi problemlidir. Amputenin Protezden Yararlanma Derecesi: Amputasyonun seviyesine Amputenin yaşına Amputenin kas yapısı ve kuvvetine Güdüğün yapısına Amputenin genel sağlık durumuna Amputenin ruhsal durumu ile protez+rehabilitasyon ekibi ile yapacağı iş birliğine bağlıdır. Tablo 2. Amputasyon seviyelerine göre enerji tüketimi ve oksijen ihtiyacının karşılaştırılması Amputasyon Seviyesi Enerji tüketimi % Hız (Mt/sn) Oksijen İhtiyacı(ml/kg/mt) Uzun transtibial Standart transtibial Kısa transtibial Bilateral Transtibial Transfemoral Tekerlekli sandalye Kullanılacak Protez: Rahat olmalıdır Hafif olmalıdır Aksının anatomik aksa uygun olması gerekir İyi stabilite sağlayabilmesidir Fazla terlemeye sebep olmamalıdır Cildi aşırı irrite etmemelidir Protez Kullanımı Sırasında: Ciltte irritasyon Derman Tıbbi Yayıncılık

13 Güdük ucunda ülserasyon Güdükte ağrı Güdükte ödem, bül vb. Protezin irritasyonuna bağlı kasıkta veya enflamasyon, kistik değişimler görülebilir. Kaynaklar 1. Poredos, P., S. Rakovec, and B. Guzic-Salobir, Determination of amputation level in ischaemic limbs using tcpo2 measurement. Vasa, (2): p Baykal, Y.B., et al., Is scintigraphy a guideline method in determining amputation levels in diabetic foot? J Am Podiatr Med Assoc, (3): p Bekrater-Bodmann, R., et al., Post-amputation pain is associated with the recall of an impaired body representation in dreams-results from a nation-wide survey on limb amputees. PLoS One, (3): p. e Gottschalk, F., The importance of soft tissue stabilization in trans-femoral amputation : English version. Orthopade, Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 13