Akut romatizmal atefl ve yenilikler

Transkript

1 Derleme Review 85 Özet Akut romatizmal atefl ve yenilikler Novelties in acute rheumatic fever Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dal, stanbul, Türkiye Akut romatizmal atefl, geliflmifl ülkelerde s kl ve önemi giderek azalmakla birlikte, az geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde hala edinilmifl kalp hastal klar n n en önemli nedenini oluflturmaktad r. Herhangi bir toplumun % 3-6 s n n romatizmal atefle duyarl oldu u düflünülmektedir. En s k 5-15 yafl aras nda görülmekle birlikte befl yafl alt ndaki olgular toplam say n n % 3-5 ini oluflturmaktad r. Tan son olarak 2003 y l nda Dünya Sa l k Örgütünce yeniden gözden geçirilen Jones ölçütleri ile konulmaktad r. lk atak s ras nda geçirilmifl streptokok enfeksiyonu kan tland nda iki majör ya da bir majör+iki minör bulgunun birlikte bulunmas romatizmal atefl tan s için yüksek bir olas l kt r. Majör bulgular gezici poliartrit, kardit, kore, eritema marjinatum ve deri alt nodüller; minör bulgular ise 38 derecenin üzerinde atefl, artralji, akut faz belirteçlerinde art fl (eritrosit çökme h z >60mm/sa, C-reaktif protein (+)) ve elektrokardiyogramda PR aral n n uzamas d r. Bo- az kültüründe etkenin üretilmesi, yüksek/artan ASO titresi, k z l öyküsü geçirilmifl streptokok enfeksiyonu kan t olarak kabul edilir. Ekokardiyografinin tan daki rolü son y llarda giderek artm flt r. Ekokardiyografi uygulanmad nda subklinik kapak yetersizlikleri atlanmakta, ileride romatizmal kapak hastal olarak karfl m za ç kabilmektedir. Yatak istirahati, antibiyotik tedavisi, antienflamatuvar tedavi, kalp yetersizli i tedavisi, kore li hastalarda sedasyon ve cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. Hastal n seyrini de ifltirdi i düflünülen tek giriflim ikincil profilaksidir. Sonuç olarak akut romatizmal atefl de iflik k l klarda karfl m za ç kabilen ve kalbi s ran bir hastal k olma özelli ini sürdürmektedir. (Türk Ped Arfl 2007; 42: 85-93) Anahtar kelimeler: Akut romatizmal atefl, romatizmal kalp hastal, Jones ölçütleri Summary While the incidence and importance of acute rheumatic fever has been declining in industrialized countries, it remains as the most important cause of acquired heart disease in developing or undeveloped countries. About 3 to 6 % of any population is considered to be susceptible to rheumatic fever. Although it is common between the ages of 5 and 15, the patients under five years comprise 3-5 % of the total number. Acute rheumatic fever is diagnosed using the Jones criteria updated by the World Health Organization in During the first attack two major or one major+two minor manifestations in the presence of evidence of recent streptococcal throat infection is a high probability of rheumatic fever. Major manifestations are migratory polyarthritis, carditis, chorea, erythema marginatum and subcutaneous nodules; minor manifestations are fever over 38ºC, arthralgia, elevated acute phase reactants ( ESR>60mm/hr, C-reactive protein (+)) and prolongation of PR interval on electrocardiogram. Positive throat culture for streptococci, elevated/increasing ASO titers and history of scarlet fever are accepted as evidences of recent streptococcal infection. The role of echocardiography has increased in recent years. When echocardiography is not performed subclinical valvular involvements are not recognized and these patients may present with rheumatic heart disease in the future. Bed-chair rest, antibiotic treatment, anti-inflammatory treatment, the treatment for congestive heart failure and sedation in patients with chorea are options for management of rheumatic fever. The only intervention proven to affect long term prognosis is secondary prophylaxis. In conclusion rheumatic fever may present in various appearances and still bites the heart. () Key words: Acute rheumatic fever, rheumatic heart disease, Jones criteria Akut romatizmal atefl (ARA) ve buna ba l geliflen kalp hastal klar sanayileflmifl ülkelerde nadir görülen bir hastal k haline gelmifl olmakla birlikte az geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde hala edinilmifl kalp hastal klar n n en önemli nedenidir (1-5). Bu durum bat kaynakl yay nlarda ve ders kitaplar nda konuya olan ilginin azalmas na ve ilgili bölümlerin k salmas na yol açm flt r. Oysa dünya ölçe- inde düflünüldü ünde ARA hala önemli bir hastal k ve ölüm nedenidir. Bugün dünya üzerinde romatizmal kalp hastas bulunmakta, her y l kadar yeni ARA olgusu görülmekte, yeni romatizmal kalp hastas ortaya ç kmakta ve kifli ARA ya da romatizmal kalp hastal nedeni ile kaybedilmektedir (5). Son y llarda dünyan n geri kalm fl bölgelerinde konu ile ilgili Yaz flma Adresi: Dr., Bahariye Safa sokak 19/ Kad köy, stanbul, Türkiye Tel.: /115/296 figenakalin@marmara.edu.tr

2 86 Akut romatizmal atefl Türk Ped Arfl 2007; 42: araflt rma ve yay nlar n artm fl olmas ise toplumlar n kendi sorunlar na sahip ç kmaya bafllad n göstermesi aç - s ndan sevindiricidir (6-9). Romatizmal ateflin en s k görüldü ü bölgeler Sahra çölünün güneyinde yeralan Afrika ülkeleri, Brezilya, Orta- Güney Asya d r. Ayr ca geliflmifl ülkelerin geri kalm fl topluluklar örne in Avustralya da Aborjinler ve Yeni Zelanda ve baz Pasifik adalar nda yaflayan yerli topluluklar hastal n s k görüldü ü topluluklard r. Ülkemiz hastal n orta s kl kta görüldü ü ( de aras nda) Akdeniz ve Orta Do u ülkeleri aras nda yeralmaktad r (1, 6). Akut romatizmal atefl kalbi, eklemleri, beyni, ciltalt ba dokusunu ve kan damarlar n tutar ancak kal c sekel sadece kalp tutulumuna ba l d r. Bu durum 1884 y l nda Laseque taraf ndan akut romatizmal atefl eklemleri yalar, kalbi s r r sözleri ile ifade edilmifltir (1). Akut romatizmal atefl kardit, artrit, kore klini i ile karfl m za ç kabilir. Romatizmal kalp hastal denildi inde ise mitral yetersizlik, aort yetersizli i, mitral stenozu fleklindeki kapak hastal klar kastedilir (1). Hastal n en s k görülme yafl 5-15 yafl aras d r ancak 2 yafl ile 65 yafl aras nda atak bildirilmifltir (5,10-12). Befl yafl alt ndaki olgular toplam say n n % 3-5 ini oluflturmaktad r. Tami ve ark. lar (10) befl yafl n alt ndaki olgularda karditin daha a r seyretti ini ve kore s kl n n nisbeten az oldu unu bildirmifllerdir, ancak Canter ve ark. lar n n (11) serisinde böyle bir e ilim gözlenmemifltir. K zlarda erkeklere oranla daha s k görülmekte, her rk ve etnik grupta görülebilmektedir. Herhangi bir toplumun % 3-6 s n n ARA ya duyarl oldu u düflünülmektedir (5). En önemli risk etmeni yoksulluktur (5,8). Toplu yaflanan kurumlarda, yat l okul ve k fllalarda, ayn evde yaflayan kifli say s artt - nda etken mikroorganizma ile karfl laflma olas l da artt ndan hastal k daha s k görülmektedir. Streptokok enfeksiyonlar n n daha s k oldu u k fl ve ilkbahar aylar nda ARA daha çok görülür (1, 2). Hastal n etkeni A grubu beta-hemolitik streptokoklard r, ancak streptokoklar n hangi mekanizmalarla hastal a yol açt henüz ayd nlat lamam flt r. Streptokoklar do ada yayg n olarak bulunan gram (+) mikroorganizmalard r. Duvar yap s nda bulunan glikoprotein yap s ndaki grup karbohidrat n n antijenik özelliklerine göre A, B, C, D, G gruplar tan mlan r. Kanl agar besi yerine ekildi inde hemoliz yapma özelliklerine göre alfa, beta, gamma olarak s n fland r l r. A grubu streptokoklar ayn zamanda streptokokus piyogenes ad n al r ve çocukluk ça ndaki bakteriyel enfeksiyonlar n %90 ndan sorumludur (1). Hücre zar nda bulunan M proteini de antijenik özellik tafl r ve virülansdan sorumludur. Bugün için tan mlanan 150 den fazla M tipi bulunmaktad r. M tiplerinin baz lar daha çok bo az enfeksiyonlar nda ( M tipleri 3, 5, 6, 12, 14, 18, 19, 24,49, 55, 57, 60, 63), baz lar cilt enfeksiyonlar nda ( M tipleri 49, 55, 57, 60, 63) elde edilmektedir. Gene baz M tipleri akut poststreptokoksik glomerülonefrite yol açt klar ndan nefritojenik (M tipleri 12, 49), baz lar da romatojenik ( M tipleri 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27, 29) olarak adland r lmaktad r (13). Bakteri genomunda emm sekans n n araflt r lmas ile de grupland rma yap labilir. S n f I steptokoklar serum opasite faktörü (SOF) negatif, bo az enfeksiyonu yapan, romatizmaya yol açan grup, S n f II streptokoklar SOF (+), fibronektine ba lanan cilt enfeksiyonu ve akut glomerülonefrite neden olan gruptur. Ancak son y llarda romatizma s kl n n yüksek oldu u Aborjin lerde yap lan çal flmalarda streptokoklarla geliflen püyodermilerin yayg n oldu u, romatizmal hastalar n bo az kültürlerinde de benzer mikroorganizmalar n üretildi i bu nedenle püyodermilerin de patojenezde rol oynayabilece- i en az ndan streptokoklar için bir kaynak oluflturacaklar öne sürülmektedir (5, 14). Nefritojenik olarak tan mlanan sufllar daha az say da olmakla birlikte romatojenik sufllar daha çok say da ve çeflitlidir ve farkl co rafi bölgelerde ve salg nlar s ras nda farkl sufllar üretilebilmektedir. Bu nedenle ARA n n mikroorganizman n tipinden çok kona a ait etmenlerle geliflti i düflünülmektedir. Ayn aile bireyleri aras nda ARA görülme s kl n n artm fl olmas da genetik etmenlerin varl n desteklemektedir (4, 5). Romatizmal hastalardaki doku antijenleri daha önce çal fl lm fl, farkl ülke ve toplumlarda farkl HLA gruplar ile iliflki bildirilmifltir (15-17). Son y llarda immünglobülin genleri, dolafl mdaki mannoz ba layan lektin düzeyi, transforme edici büyüme faktörü (TGF-b1), Toll-like almaç (reseptör) ve immünglobülin genlerinin polimorfizmi gibi etmenlerle birliktelikten söz edilmektedir (18-20). Üzerinde durulan önemli bir etmen B hücre alloantijenleridir. D8/17 alloantijeninin varl ile romatizma aras nda güçlü bir iliflki bulunmufltur (21). Hastal n patojenezi bugüne kadar tam olarak ayd nlat lamam flt r ancak en çok üzerinde durulan varsay m çapraz tepki kuram d r. Baz streptokok antijenlerinin doku antijenleri ile benzerlik göstermesi sonucu hücresel ve hümoral immün sistemin uyar lmas ile klinik bulgular n ortaya ç kt düflünülmektedir (22,23). Romatizmal hastalar n serumlar nda artm fl sitokin seviyeleri, nitrit ve adrenomedüllin düzeylerinde art fl gösterilmifltir (24,25). Kalp dokular nda lenfosit birikimi, adezyon moleküllerinin afl r ekspresyonu ve kompleman birikimi sözkonusudur (26). Tekrarlayan streptokok enfeksiyonlar n n haz rlay c etkisi öne sürülmektedir (5). Zaman zaman virüslerin de patojenezde rol oynad öne sürülmüfltür. Li ve ark. lar (27) ameliyat edilen hastalar n miyokard dokular nda PCR ile Herpes symplex virüs DNA s n elde etmifllerdir. Ancak bunun önemi bilinmemektedir. Akut romatizmal atefl seyri s ras nda iki tip yang görülür. lki akut dönemde görülen eksudatif yang, ikincisi ise kronik dönemde miyokard dokusunda saptanan proliferatif yang sal lezyonlard r. Kronik yang n n en önemli bulgusu Aschoff nodülleridir ve ARA için tan koydurucudur. Aschoff nodüllleri akut hastal k tablosu düzeldikten sonra da y llarca miyokard dokusu içinde varl n sürdürür (1,2).

3 Türk Ped Arfl 2007; 42: Akut romatizmal atefl 87 Klinik bulgular ve tan Akut romatizmal ateflin klinik bulgular beta hemolitik streptokoklara ba l olarak geçirilen tonsillit ya da farenjiti takibeden bir sessiz (latent) dönem sonras ortaya ç kar, bu süre 1-5 hafta aras nda de iflir. Bu süre sonras nda gezici poliartrit, kardit ya da kore bulgular ortaya ç kar. Gezici poliartrit, kardit, kore, eritema marjinatum ve ciltalt nodülleri romatizman n majör bulgular d r (1-5,28,29). Artrit Akut romatizmal ateflin en s k görülen bulgusudur. Hastalar n % inde görülür. Tipik olarak diz, dirsek, ayak bile i, el bile i gibi büyük eklemleri tutar. Birden fazla eklem tutulumu vard r ve gezici özellik gösterir. Akut bafllang çl bir artrittir ve tutulan eklemde flifllik, k zar kl k, s art fl, ifllev kayb gibi enflamasyon bulgular vard r. Eklem tutulumu birkaç haftadan ( en uzun dört hafta) daha uzun sürmez ve kal c sekel b rakmaz. Salisilatlar ve benzeri anti-enflamatuvar ilaçlar baflland nda saat içinde belirgin yan t al n r. Akut romatizmal ateflin % 3,5-17 aras nda tek eklem tutulumu ile de gidebilece i bildirilmektedir (30). Baz hastalarda eklem bulgular çok k sa süreli ya da hafif olabilir ve öyküde artrit geçirildi i hat rlanmayabilir (31). Son y llarda küçük eklem tutulumu ve sakroiliyak eklem tutulumu gibi s rad fl olgular da bildirilmifltir (32). Böylesine farkl eklem bulgular n n varl - nda s rad fl artrit seyri ile romatizmal ateflten ayr lan poststreptokoksik reaktif artrit in ayr bir hastal k olarak kabul edilip edilmemesi tart flmal d r (5). Kardit Hastalar n % sinde görülen ve hastal n seyrini belirleyen majör bulgudur. Kalbin tüm tabakalar n tutan bir pankardittir. Endokard, miyokard ve perikard tutulabilir ve içeriden d flar ya do ru bir tutulum sözkonusudur. Endokardiyal yap lar tutulmadan perikard ya da miyokard tutulmaz (33). Endokard tutulumu kapak yetersizlikleri ile kendini gösterir. Akut hastal k s ras nda yetersizlik görülürken ilerleyen y llarda fibrozis nedeni ile stenozlar ortaya ç kar. En s k tutulan kapak mitral kapakt r. Klinikte mitral kapa n tutulmas na ba l olarak apikal pansistolik mitral yetersizlik üfürümü ve mitral kapak leaflet lerinin ödemli olmas - na ba l olarak duyulan diyastol ortas Carey-Coombs üfürümü duyulur. kinci s kl kta aort kapa tutulur, aort kapa erkeklerde k zlara oranla daha s k tutulur. Bu kapa n tutulumuna ba l olarak da erken diyastolik dekreflendo tarz ndaki yetersizlik üfürümü ve Austin-Flint üfürümü duyulur. Triküspid ve pulmoner kapaklar daha nadir olarak etkilenirler (1, 2). Miyokard n tutulmas na ba l olarak sinüs taflikardisi görülür. Ateflle orant s z, dinlenme s ras nda taflikardi gözlenmesi miyokardit bulgusudur. Bunun d fl nda kardiyomegali, kalp yetersizli i, ritm ve ileti bozukluklar ortaya ç - kabilir. Romatizmal karditte sol ventrikül sistolik ifllevlerinin korunmas ve kreatinin fosfokinaz ve MB fraksiyonu gibi enzimlerde ve troponin-t gibi proteinlerde art fl olmamas nedeni ile bunun gerçek bir miyokardit olmad öne sürülmüfltür (34-36). Ancak biyopsi örneklerinde enflamasyon varl n n gösterilmifl olmas ve bir çal flmada da QT dispersiyonunun artt n n gösterilmesi miyokard tutulumunun kan tlar olarak düflünülebilir (37). Di er taraftan romatizmal miyokardit Dallas ölçütleri ile belirlenen ve viral miyokardit tan s nda kullan lan özellikleri tafl maz, miyokard hücre nekrozu ve kal c ifllev bozuklu u söz konusu de ildir (34, 36). Miyokardit ileti sistemini de tutabilir ve AV bloklar ve ventriküler aritmiler görülebilir. Birinci derece AV blok klinik olarak kardit saptanmayan hastalarda minör ölçüt olarak kabul edilir, nadir de olsa derece geçici AV bloklar bildirilmifltir (38, 39). Perikard n tutulmas na ba l olarak da klinikte gö üs a r s, kalp seslerinin derinden gelmesi, sürtünme sesi duyulmas, telekardiyogramda kardiyomegali ve çad r görünümü söz konusu olabilir. Perikard tutulumu da genellikle sekel b rakmaz ve tamponad ve konstriktif perikardite yolaçmaz, ancak nadir olguda tamponad bildirilmifltir (40). Kardit uzun süre sinsi bir seyir gösterebilir ve atefl, kilo kayb, halsizlik gibi kronik hastal k bulgular ile gidebilir. Hasta tan ald nda genellikle hastal k ilerlemifl ve ciddi kapak tutulumlar ortaya ç km flt r. Bu s rada genellikle tan da kulland m z akut faz reaktanlar nda art fl, antistreptolizin (ASO) düzeyinde yükseklik gibi bulgular saptanmayabilir. Bu duruma sinsi kardit ad verilir ve tek bafl na ARA tan s için yeterlidir (28, 41). Artrit ve kore tablosu ile baflvuran ve klinik olarak kardit saptanmayan ve üfürüm duyulmayan hastalar n da önemli bir k sm nda ekokardiyografik olarak kapak yetersizlikleri saptanabilmektedir. Bu durum da sessiz kardit olarak adland r lmaktad r. Subklinik kardit s kl çeflitli çal flmalarda %12-21 aras nda bildirilmifltir (42). Bu hastalar uygun flekilde koruyucu tedavi almad klar takdirde ileri dönemde karfl m za kapak hastas olarak ç kabilmektedirler (42, 43). Bu hastalar n saptanmas için ekokardiyografinin bir tan yöntemi olarak gereklili i kabul edilmifltir (44-49). Vijayalaksmi ve ark. lar (44) kore tan s alan hastalar n %75 inde ekokardiyografik olarak kardit ya da valvülit saptam fllard r. Ayn çal flmada artrit tan s alan hastalar n %47 sinde kardit görüldü ü bildirilmifltir, bunlar n sadece %17 si klinik bulgu veren kardit, di erleri sessiz kardittir. Ekokardiyografik görüntüleme yanl fl kardit tan - s na neden olan masum üfürümler ve do ufltan kalp hastal klar n n da ay rdedilmesini sa lamaktad r (44). Sessiz karditlerin tan s nda önem tafl yan di er bir konu fizyolojik kapak yetersizliklerinin ay rdedilmesidir. Fizyolojik kapak yetersizli i ölçütleri ekokardiyografik olarak belirlenmifltir. Mitral kapakta yetersizlik ak m n n pansistolik olmas, en az iki farkl kesitte yetersizli in gözlenmesi, jet ak m n n 1,5 cm den uzun olmas, ak m h z n n 2,5 m/sn üzerinde ölçülmesi patolojik yetersizlik düflündürür (46). Aort kapa- nda fizyolojik yetersizlikten söz edilebilmesi için ak m n holodiyastolik olmamas, ve jet kal nl n n 1 mm den genifl olmamas gerekir (46). Ancak romatizmadaki yetersizli in ilerleyici bir süreç olmas nedeni ile bu ayr m n geçer-

4 88 Akut romatizmal atefl Türk Ped Arfl 2007; 42: lili i sorgulanabilir. Sessiz kapak yetersizliklerinin uzun dönem izlem sonuçlar n n bilinmemesi ve bu hastalar n ikincil koruyucu tedavi alan hastalar olmas nedeni ile sessiz kapak yetersizliklerinin do al seyrinin nas l oldu u ve hastalar n ne kadar n n ileride romatizmal kapak hastas olarak karfl m za ç kaca bilinmemektedir (42,43). lk romatizma ata s ras nda kardit bulgusu olan hastalarda tekrarlayan ataklar s ras nda da kardit geçirme olas l daha yüksektir. lk atakta kardit yoksa tekrarlayan ataklar s ras nda da kardiyak tutulum nadir görülür. Ataklar en s k ilk befl y l içinde ortaya ç kar. Erken lezyonlar kapak yetersizlikleri fleklinde iken uzun dönem izlem sonras nda fibrozisin eklenmesiyle kapak darl klar, en s k olarak mitral darl k geliflir (1,2). Kore (Sydenham koresi) Akut romatizmal ateflin geç bir bulgusudur. Bazal gangliyonlar n özellikle kaudat çekirde in tutulumu sonucu ortaya ç kar. Klinik bulgular ekstremitelerde istemsiz s çray c hareketler ile tan n r. nce motor hareketlerde bozulma, dü me ilikleyememe, el yaz s n n bozulmas, dilde istemsiz kas kas lmalar n n bulunmas, uygun olmayan duygulan m bozukluklar, a lama ve gülme ataklar görülebilir. Tek tarafl ya da iki tarafl olabilir. Hasta kas tonusunu sürdüremez, süt sa ma belirtisi görülebilir, dilde kas kas lmalar dikkati çeker. Kendini s n rlayan bir durumdur, klinik bulgular 2-3 ay aras nda düzelir. Ancak iki y l kadar uzayan olgular da bildirilmifltir (1,5,28,34). Çocu un okula devam n etkileyebilir ve önemli iflgücü kayb na neden olabilir. Kore de sessiz sürecin uzun (6 ay-1 y l) olmas bu hastalarda di er aktivasyon bulgular n n saptanmamas na neden olabilir, ASO düzeyi yüksek bulunmayabilir, eritrosit çökme h z nda art fl, CRP pozitifli i saptanmayabilir, bu nedenle kore tek bafl na tan koyduran bir majör bulgudur (28). Kore kal c sekel b rakmaz ancak sessiz kardit olgular n n fazla olmas nedeniyle ileri dönemde romatizmal kapak hastal ile karfl m za ç kabilirler (5,44). Streptokok enfeksiyonlar sonras geliflen tikler ve benzeri belirtilerle seyreden çocukluk dönemi otoimmün nörolojik ve davran flsal bozukluklar (PANDAS) ile ARA iliflkisi araflt r lm fl, bu hastalarda kapak yetersizli ine rastlanmam flt r (50). Di er taraftan Sydenham koresi geçiren çocuklarda, dikkat eksikli i ve obsesif kompülsif bozukluklara daha s k rastlanmaktad r (51). Eritema Marjinatum Akut romatizmal atefl seyri s ras nda ortaya ç kan gövde ve ekstremitelerin proksimal k s mlar nda yerleflmifl büyük maküler lezyonlard r. Hastalar n %5 inde görülür. Karditli hastalarda daha s k ortaya ç kar. Kafl nt s z, kenarlar dantel ya da harita fleklinde girintili ç k nt l, koyu pembe renkte, ortas soluk, basmakla solmayan cilt döküntüleridir. Is ve bas nç uygulamas ile yeni lezyonlar ortaya ç kabilir (1,28). Ciltalt nodülleri Hastalar n %5 kadar nda görülür. Ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde, vertebralar n spinoz ç k nt lar n üzerinde, oksiputta bulunabilen sert, a r s z, mobil, yaklafl k 1 cm çap nda nodüllerdir. Histolojik görünümleri Aschoff nodülleri ile benzerlik gösterir (1, 28). Hem eritema marjinatum, hem de ciltalt nodülleri majör bulgular olmakla birlikte di er majör ölçütlerden birinin bulunmad durumlarda tek bafllar na tan koydurmazlar (28). Di er klinik bulgular Akut romatizmal atefl seyri s ras nda tan ölçütü olarak kabul edilmese de burun kanamas, fliddetli kar n a r s ve romatizmal pnömoni ad verilen akci er bulgular saptanabilir (1). Akut romatizmal atefl bu tipik klinik bulgular n d - fl nda da birçok farkl tablo ile karfl m za ç kabilmektedir. Koroner arter tutulumu (52,53), kalp tamponad na yol açan perikardit (40), ileri AV bloklar ve buna ba l senkop (38,39), akut apandisit birlikteli i (39), akut glomerülonefrit ve ARA (54), Henoch Schoenlein ve ARA n n birlikte görülmesi (55), tek tarafl akci er ödemi (56) ile giden olgular bildirilmifltir. Minör bulgular Klinik bulgular Atefl: Ateflin 38 derece ve üzerinde ölçülmesi minör bulgu olarak kabul edilir, baz yazarlar romatizma s kl - n n fazla oldu u bölgelerde atefl öyküsünün de minör ölçüt olarak kabul edilebilece ini öne sürmektedir. Artralji: ARA n n önemli bulgular ndan biridir. Jones ölçütlerinin ilk tan mlanmas s ras nda majör bir bulgu olarak önerilmifltir (5). Daha sonraki de iflikliklerle minör ölçüt olarak kabul edilmifltir (28,29). Ancak hastal n s k görüldü ü bölgelerde klini i romatizma ile uyumlu hastalarda ekokardiyografik de erlendirme yap larak kapak yetersizlikleri aranmal d r. Artriti olan hastalarda artralji ek ölçüt olarak kabul edilmez (28). Laboratuvar bulgular Akut faz yan tlar nda art fl; Eritrosit çökme h z n n 60/mm/sa üzerinde olmas minör ölçüt olarak kabul edilir. Eritrosit çökme h z kalp yetersizli i ve anemiden etkilenebilir. Di er akut faz yan t karaci erde sentez edilen C-reaktif proteindir ve kalp yetersizli i ve anemiden etkilenmez (1,5,28). Elektrokardiyografide PR aral n n uzamas ; birinci derece AV blok ARA n n minör ölçütlerindendir. Kardit varl nda ileti sistemi de etkilenebilece inden PR uzamas ek ölçüt olarak al nmamal d r (1). Geçirilmifl Streptokok enfeksiyonunun kan tlanmas Al nan bo az kültüründe A grubu beta hemolitik streptokoklar n üretilmesi ve antistreptokokkal antikor pozitifli- i Jones ölçütlerine göre geçirilmifl streptokok enfeksiyonu kan t olarak kabul edilir. Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) ise geçirilmifl k z l öyküsünü de kan t olarak kabul etmektedir (5). Antistreptokokkal antikorlar içinde en yayg n olarak kullan lan ASO dur. Hastalar n % 85 inde pozitif ola-

5 Türk Ped Arfl 2007; 42: Akut romatizmal atefl 89 rak bulunur. Negatif bulunmas durumunda klinik bulgular ARA düflündürüyorsa di er antikorlar (anti DNAz, anti NA- Daz, antihiyalüronidaz vs) bak labilir. Akut romatizmal ateflli hastalarda üç farkl antikordan birinin pozitif bulunma olas l %95 dir (1). ASO titresi streptokokkal bo az enfeksiyonundan bir hafta sonra yükselmeye bafllar, 3-5. haftalarda tepe noktas na ulafl r ve 6 ay- 1 y l kadar yüksek kalabilir. ASO titresi sa l kl çocuklarda da mevsime ve streptokok enfeksiyonlar n n yayg nl na göre de iflen oranlarda yüksek bulunabilmektedir (57). Sadece ASO titresinin pozitif bulunmas klinik bulgular n yoklu unda romatizma lehine de erlendirilmemelidir. Tan Kesin tan koydurucu bir laboratuvar testinin olmamas nedeni ile ARA tan s bir sorun olmaya devam etmektedir. T. Duckett Jones 1944 y l nda romatizma için majör ve minör ölçütler önermifltir. Bu ölçütler birkaç kez gözden geçirilmifl ve güncellenmifltir. Son olarak 1992 y l nda Amerikan Kalp Derne i (AHA) taraf ndan ve y llar nda DSÖ taraf ndan son flekli verilmifltir (Tablo 1) (5,28,29). Jones ölçütleri ve DSÖ ölçütleri aras nda ilk Tablo 1. Akut romatizmal atefl tan s Majör Bulgular: Kardit Kore Artrit Eritema Marjinatum Cilt alt nodülleri Minör Bulgular: Atefl Artralji Akut faz belirteçlerinde artma (ESR, CRP) EKG de PR aral nda uzama Streptokok enfeksiyonu kan t : Bo az kültürü pozitifli i/h zl antijen testi pozitifli i Artm fl/yükselen antistreptokok antikor titresi De ifltirilmifl Jones ölçütleri (1992): lk atak: 2 majör ya da 1majör+2 minör bulgu ile birlikte streptokok kan t n n varl yüksek olas l kt r. Kore ve sinsi kardit varsa streptokok enfeksiyonu kan t aranmaz Tekrarlayan atak: 1 majör veya birkaç minör ölçütle birlikte streptokok enfeksiyonu kan t bulunmal DSÖ ölçütleri ( ): Kore ve sinsi kardit varsa streptokok enfeksiyonu kan t aranmaz lk atak: Jones ölçütlerindeki gibidir. Tekrarlayan ataklar: Hasta daha önce romatizmal kalp hastal tan s almam flsa ilk atak olarak kabul edilir. Tan alm fl romatizmal kalp hastal varsa 2 minör ölçüt ile birlikte streptokok enfeksiyonu kan t gerekir. Geçirilmifl k z l hastal öyküsü streptokok enfeksiyonu kan t olarak kabul edilir. atak s ras nda fark yoktur, ancak tekrarlayan ataklar s ras nda Jones ölçütleri 1 majör ölçüte gerek duyarken DSÖ ölçütlerine göre minör ölçütlerle de tan konulabilir. Di er bir farkl l k ise DSÖ ölçütlerinin laboratuvar olanaklar n n k s tl oldu u endemik bölgelerde geçirilmifl k z l öyküsünü de streptokok kan t olarak kabul etmesidir (5, 28). Jones ölçütlerinde AHA n n yapt de ifliklikler romatizmal ateflin az görüldü ü ülkelerde yanl fl pozitif ARA tan s n ve gereksiz profilaksi bafllanmas n önlemek amac yla özgüllü ü art rmaya ve duyarl l azaltmaya yönelik de iflikliklerdir. Dünya Sa l k Örgütü ölçütleri ARA n n s k oldu u toplumlarda tekrarlayan ataklarda duyarl l n artmas n sa lar. Hastal n s k görüldü ü ülkelerde hekimlerin kendi mant k ve de erlendirmelerini kullanarak olas ARA hastalar n gözden kaç rmamalar önemlidir (58-60). Ölçütlere çok kat bir flekilde uyuldu unda hastalar n ancak %78 ile 87 sinin romatizma tan s alabilece i, di er hastalar n tan s z kalabilece i belirtilmektedir (58). Ölçütleri tam olarak karfl lamayan hastalar n baflka bir tan yoksa olas ARA olarak izlenmesi önerilmektedir (60). Tedavi Dinlenme Yatakta dinlenmenin seyire etkisi kan tlanmam flt r, ancak mitral kapak yetersizli inin ilerlemesinde sol ventrikül bas nc ve hacminin rol oynad düflünülmekte bu nedenle karditli hastalarda fiziksel etkinli in k s tlanmas n n gerekli oldu u düflünülmektedir. Artritli hastalarda belirtiler ve akut faz yan tlar normale dönene kadar k s tlama yeterlidir (6). Antibiyotik tedavisi Antibiyotik tedavisi iki amaçla uygulan r, bunlardan birincisi bo azda halen var olabilecek streptokoklar n temizlenmesi, ki bu akut streptokok tedavisi ya da birincil profilaksi ile ayn d r. kincisi de streptokoklar n yeniden kolonize olmas n engellemek üzere verilen ikincil profilaksidir (1,2). Antienflamatuvar tedavi Atak s ras nda kardit geçirmeyen hastalarda antienflamatuvar tedavi salisilatlar ya da benzeri steroid d fl antienflamatuvar ilaçlarla yap l r. Asetil salisilik asit mg/kg dozda (en fazla 4 gram) bafllan r. Belirtiler düzelene kadar (1-2 hafta) tam doz devam edildikten sonra giderek doz olarak azalt larak toplam 6-8 haftada kesilir. Salisilat tedavisi s ras nda yan etkilerden korunmak amac yla mide koruyucu ilaçlar, örne in H2 almaç (reseptör) blokerleri kullan labilir. Ayr ca salisilat entoksikasyonu belirtileri, aç - s ndan aile uyar lmal, gerekirse kan salisilat düzeyleri izlenmelidir. Etkili salisilat düzeyi nanogr/dl aras ndad r. Salisilatlar yerine di er steroid d fl antienflamatuvar ilaçlar buprofen, Naproksen de kullan labilir (61,62). Kardit geçiren hastalarda kortikosteroid tedavisi tercih edilir. Prednizolon 2mg/kg (en fazla 60 mg) olacak flekilde bafllan r. lk 2-3 hafta tam doz verilir. Daha sonra doz azalt lmaya bafllan r. Doz azalt l rken birçok merkezde te-

6 90 Akut romatizmal atefl Türk Ped Arfl 2007; 42: daviye asetil salisilik asit eklenmesi önerilmektedir. Her iki ilaç yavafl yavafl azalt larak toplam tedavi süresi hafta olacak flekilde devam edilir. Antienflamatuvar tedavi ve kortikosteroidlerin hastal - n seyrini de ifltirdi i kan tlanmam flt r (6). Steroid ve aspirin tedavisi sonras kalp hastal s kl n n de iflmedi i öne sürülmüfltür. Ancak steroid tedavisinin akut faz yan tlar nda daha h zl düzelme sa lad ve cerrahiye giden olgular n say s n azaltt bildirilmifltir (63,64). Hafif karditli hastalarda steroid tedavisi yerine salisilat kullan labilece i öne sürülmüfltür. Bu durumda sadece üfürüm duyulan hastalar hafif kardit, kardiyomegalisi olan hastalar orta kardit, kalp yetersizli i bulgular olan hastalar a r kardit olarak s n fland r l rlar. Ancak bizim klinik deneyimimiz, hafif karditin salisilat tedavisi alt nda ilerleme gösterebildi- i, bu nedenle kardit saptanan hastalar n tümünün steroid almas gerekti i yönündedir (41). Steroid tedavisi s ras nda da su-tuz tutulumu, midenin etkilenmesi gibi yan etkiler görülür. Hastalar n hemen hepsi Cushingoid görünüm al r. Bu görünümün geçici oldu unun ve ilaç kesilince düzelece inin söylenmesi tedavi uyumunu art r r. Tuzsuz diyet ve kan bas nc izlemi, mide koruyucu ilaçlar tedavi süresince verilmelidir (1). Kore tedavisi Kore belirtileri d fl uyaranlarla artt ndan hastalar n mümkün oldu unca sakin bir ortamda bulunmas yararl - d r. Kazalar n önlenmesine yönelik tedbirler al nmal d r. Ayr ca belirtileri bask lamak amac yla sedatif ilaçlar kullan l r. Haloperidol ucuz olmas nedeni ile yayg n olarak kullan l r. Daha az yan etkileri olan Karbamazepin ve Valproik asit son y llarda daha fazla tercih edilmektedir (5). Koreli hastalarda da steroid ve damariçi gammaglobulin gibi antienflamatuvar ilaçlarla daha k sa sürede düzelme bildirilmifltir (65). Kalp yetersizli i tedavisi Kardit nedeniyle ve kapak tutulumuna ba l kalp yetersizli i geliflen hastalarda, diüretikler, ACE inhibitörleri, inotrop maddeler kalp yetersizli ine yönelik olarak verilebilir (1). Cerrahi tedavi Her ne kadar akut atak s ras nda cerrahi giriflim tercih edilmezse de a r kapak yetersizli i olan ve kalp yetersizli i kontrol alt na al namayan hastalarda uygulanabilir ve hayat kurtar c olabilir (6). Uzun süreli izlem s ras nda önemli kapak yetersizli i görülen, egzersiz yetene i k s tlanm fl, bulgu veren hastalarda valvuloplasti veya kapak de iflimi gerekir. Korunma Primordiyal koruma: Toplumdaki risk etmenlerinin ortadan kald r lmas n içerir. Toplumun sosyoekonomik düzeyinin yükseltilmesi, kalabal k yaflam koflullar n n düzeltilmesi, iyi beslenme, sa l k hizmetinin kolay ulafl labilir olmas, bo az enfeksiyonlar n n romatizmaya neden olabilece i konusunda halk n e itilmesi gibi önlemler romatizma s kl n ve romatizmaya ba l kal c sekelleri azaltacakt r (66). Birincil koruma: Beta hemolitik streptokoklarla oluflan bo az enfeksiyonlar n n antibiyotiklerle erken ve uygun tedavisini içerir. lk dokuz günde verilen antibiyoti in romatizmay önledi i düflünülmektedir. Ancak antibiyotik ald halde romatizma gelifltiren hastalar da mevcuttur. Daha önemlisi romatizmal hastalar n önemli bir k sm (2/3) tonsillit geçirdi ini hat rlamamaktad r. Tonsillofarenjitler viral etkenlerle de meydana gelebilmektedir ve streptokok tonsilliti ile viral tonsilliti ay rmakta kullan lan ölçütler yeterince ay rdedici de ildir (67, 68). Tüm tonsillit geçiren çocuklar tedavi edildi inde, tonsillitlerin % 3-20 si streptokoklarla olufltu u ve streptokok tonsilliti geçirenlerin % 0,3 ünde romatizma geliflti i gözönüne al n rsa, 1-6 çocu u romatizmadan korumak için çocu a antibiyotik vermek anlam na gelmektedir. Bu nedenle h zl streptokok antijen tarama testleri ve bo az kültürünün kullan lmas ve pozitif olanlar n tedavisi daha mant kl bir yaklafl m gibi görünmektedir (66). Profilaksi için Benzatin Penisilin, oral Penisilinler, birinci kuflak Sefalosporinler ve Eritromisin kulan labilir (Tablo 2). Daha etkili bir yöntem streptokoklara karfl gelifltirilebilecek bir afl n n kullan lmas d r. Farelerde buruniçi streptokok yüzey protein C5a peptidaz verilmesi ile GAS kolonizasyonunun önlendi i gösterilmifltir (69), ancak süregelen çal flmalar halen ticari olarak kullan labilir bir afl y ortaya ç karmam flt r. kincil Koruma: Akut romatizmal atefl geçirmifl olan hastalar n seyrini etkileyen ve bu etkisi kan tlanm fl olan en önemli ve tek giriflimdir. Profilaksinin en etkin yolu üç haftada bir kasiçi yap lan Benzatin Penisilin enjeksiyonlar d r. Atak s ras nda kardit saptanmayan hastalarda koruma süresi 21 yafl na kadar ya da en az befl y l olmal d r. Kardit geçiren ve kapak tutulumu olan hastalarda ömür boyu koruma önerilir. Akut atak s ras nda kardit geçiren ancak kal c sekel kalmayan kapak lezyonlar düzelen hastalarda ise 10 y l ya da 25 yafl na kadar koruma verilmesi önerilmektedir (5,70,71). Penisilin alerjisi olan ya da kasiçi tedavi alamayan hastalarda Eritromisin kullan labilir (Tablo 3). Ancak a zdan koruman n etkinli i düflük ve uyumu güçtür bu nedenle Penisilin enjeksiyonlar n n kesilmemesi için çaba sarfedilmelidir. Koruma için uyum hastan n ve sa l k çal flan n n bu konudaki isteklili i ve aralar ndaki iletiflim, hastan n kendisi ile ilgilenildi i ve holis- Tablo 2. Akut romatizmal ateflin birincil korumas Benzatin Penisilin G 27kg ü IM tek doz 27kg ü IM tek doz PenisilinV/Amoksisilin Çocuk 3x250 mg PO 10 gün Eriflkin 3x500 mg PO 10 gün 1. Kuflak Sefalosporin / Eritromisin 10 gün

7 Türk Ped Arfl 2007; 42: Akut romatizmal atefl 91 Tablo 3. Akut romatizmal ateflin ikincil korumas Benzatin Penisilin G ü IM 3-4 haftada 1 kez (20kg ü IM) Kalp tutulumu (-) 21 yafl veya 5 y l yileflmifl kalp tutulumu (+) 25 yafl veya 10 y l Kapak hastal /cerrahi sonras ömür boyu Penisilin V 2x250 mg PO/gün Eritromisin 2x250 mg PO/gün tik bir bak m sa land na olan inac ile do rudan iliflkilidir (72). Hastal k mekanizmalar n n bilinmesi, a r l enjeksiyonlar, hastan n sorumluluk almas n n ise uyumu etkilemedi i gösterilmifltir. Yine de a r y azaltmaya yönelik, ince i ne kullan lmas, yavafl enjeksiyon, enjeksiyon yerini ovma, ilac s tma, prokain ile birlikte verilmesi gibi yöntemler kullan labilir (72). Bafllanan koruma tedavileri kan - ta dayal olmaks z n kesilmemelidir. Romatizmal kapak hastas olup penisilin koruma tedavisi almakta olan hastalar ayr ca endokardit koruma tedavisine de gereksinim duyarlar. Bu durumda penisilin grubu d fl ndaki antibiyotikler tercih edilmelidir. Hastan n ameliyat geçirmesi ve kapak de iflimi yap lmas durumunda da koruma kesilmemelidir, bu durumda da hastalar atak geçirebilir (1,2). Seyir Atak s ras nda kalp tutulumu olmayan artritli ya da koreli hastalarda kal c sekel yoktur ve seyir çok iyidir. Seyiri belirleyen en önemli etmen kal c kapak lezyonlar - d r. Bafllang çta hafif olan kapak lezyonlar zaman içinde gerileyip ortadan kalkabilmektedir (73-75). Meira ve ark. lar (73) hafif ve orta dereceli kapak lezyonlar nda 6 ay - 7 y llk izlem süresi içinde % 61 oran nda gerileme saptam fllard r. Ekokardiyografik olarak arka kapakc kta prolapsus gözlenmesi kötü seyir iflaretidir (74). yi tedavi edilmeyen, yeterli ve düzenli koruma almayan hastalar tekrarlayan ataklar sonras a r romatizmal kalp hastal klar ile karfl m za ç kar. Bunlar n bir k sm tekli veya ikili kapak de iflimine giderken bir k sm nda a r kalp yetersizli i gözlenebilir, hatta ölüm ile sonuçlanabilir. Kapak de iflimine giden hastalarda da ciddi hastalanma riski sözkonusudur ve antikoagülasyon sorunlar, aritmiler, tromboembolik olaylar, endokardit riski, gebelikle ilgili sorunlar ileri yafllarda da karfl m za ç kabilir. Bu nedenle hastalar n düzenli ikincil koruma almas hayati önem tafl maktad r (71). Sonuç olarak; akut romatizmal atefl çeflitli k l klarda karfl m za ç kabilen, öldüren, ya da sakat b rakabilen bir hastal kt r. Hastal k patojenezi ile ilgili hala birçok bilinmeyen mevcuttur, tan için özgün bir laboratuvar yöntemi yoktur, klinik bulgular n de erlendirilmesi önem tafl maktad r ve elimizdeki en önemli silah hala ikincil korumad r. Kaynaklar 1. Galal ME, Medhat ME, Khalid AS, Howaida GE. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. In: The Science and practice of Pediatric Cardiology. Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR (eds). 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998: Ayoub EM. Acute rheumatic fever. In: Moss and Adams Heart Disease in infants, children and adolescents. Allen HD, Gutgesel HP, Clark EB, Driscoll DJ (eds). 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001: Bernstein D. Acquired heart disease In: Nelson Textbook of Pediatrics. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). 17th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2004: Cilliers AM. Rheumatic fever and its management. BMJ 2006; 333: Carapetis JR, Mc Donald M, Wilson N. Acute rheumatic fever. Lancet 2005; 366: Ozer S, Hall o lu O, Ozkutlu S, Çeliker A, Alehan D, Karagöz T. Childhood acute rheumatic fever in Ankara, Turkey. Turk J Pediatr 2005; 47: Mayosi BM. A proposal for eradication of rheumatic fever in our lifetime. SAMJ 2006; 96: Mbewu AD. Rhuematic heart disease is a neglected disease of poverty requiring a multisectoral approach for control and eradication SAMJ 2006; 96: Yuko-Jowi C, Bakari M. Echocardiographic patterns of juvenile rheumatic heart disease at the Kenyatta National Hospital, Nairobi. East Afr Med J 2005; 82: Tani LY, Veasy G, Minich L, Shaddy RE. Rheumatic fever in children younger than 5 years: Is the presentation different? Pediatrics 2003; 112: Canter B, Olguntürk R, Tunao lu S. Rheumatic fever in children under 5 years old. Pediatrics 2004; 114: Wang C, Liu C, Li Y, Liu M. Adult onset acute rheumatic fever. Possible resurgence in southern Taiwan. J Clin Rheumatol 2005; 11: Martin JM, Barbadora KA. Continued high caseload of rheumatic fever in Western Pennsylvania: Possible rheumatogenic emm types of streptococcus pyogenes. J Pediatr 2006; 149: Mc Donald M, Currie BJ, Carapetis JR. Acute rheumatic fever: a chink in the chain that links the heart to the throat? Lancet Infect Dis 2004; 4: Guedez Y, Kotby A, El-Demellawy M, et al. HLA class II associations with rheumatic heart disease are more evident and consistent among clinically homogeneous patients. Circulation 1999; 99: Kudat H, Telci G, Sözen AB, et al. The role of HLA molecules in susceptibility to chronic rheumatic heart disease. Int J Immunogenet 2006; 33: Hall o lu O, Mesci L, Özer S. DRB1, DQA1, DQB1 genes in Turkish children with rheumatic fever. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: Aksu G, Bayram N, Ulger Z, et al. Inverse relationship between the ratio of ICAM-1 expressing lymphocytes and serum TGF-b1 concentrations in acute rheumatic fever. J Autoimmun 2005; 25: Berdeli A, Celik HA, Özyürek R, Ayd n HH. Involvement of immunoglobulin FcgRIIA and FcgRIIIB gene polymorphisms in susceptibility to rheumatic fever. Clin Biochem 2004; 37: Berdeli A, Çelik HA, Özyürek R, Do rusöz B, Ayd n HH. TRL-2 gene Arg 753Gln polimorphism is strongly associated with acute rheumatic fever in children. J Mol Med 2005; 83: Harrington Z, Visnavastan K, Skinner NA, Curtis N, Currie BJ, Carapetis JR. B-cell antigen D8/17 is a marker of rheumatic fever susceptibility in Aboriginal Australians and can be tested in remote settings. Med J Aust 2006; 184:

8 92 Akut romatizmal atefl Türk Ped Arfl 2007; 42: Kaplan EL. Pathogenesis of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: evasive after half a century of clinical, epidemiological, and laboratory investigation. Heart 2005; 91: Fae KC, Oshiro SE, Toubert A, Charron D, Kalil J, Guilherme L. How an autoimmune reaction triggered by molecular mimicry between streptococcal M protein and cardiac tissue proteins leads to heart lesions in rheumatic heart disease. J Autoimmun 2005; 24: Guilherme L, Cyry P, Demarchi LM. Rheumatic heart disease: proinflamatory cytokines play a role in the progression and maintenance of valvular lesions. Am J Pathol 2004; 165: Balat A, K l nç M, Cekmen MB, et al. Adrenomedullin and total nitrite levels in children with acute rheumatic fever. Clin Biochem 2005; 38: Blank M, Aron-maor A, Shoenfeld Y. From rheumatic fever to Libman-Sacks endocarditis: is there any possible pathogenetic link? Lupus 2005; 14: Li Y, Pan Z, Ji Y, Zhang H, Archard LC. Herpes simplex virus type 1 infection in rheumatic valvar disease. Heart 2005; 91: Writing group of the committee on rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki Disease of the council on cardiovascular disease in the young of the American Heart Association. Guidelines for the diagnosis of acute rheumatic fever. Jones criteria 1992 update. JAMA 1992; 268: Ferreri P. Proceedings of the Jones criteria workshop. Circulation 2002; 106: Harlan GA, Tani LY, Byington CL. Rheumatic fever presenting as monoarticular arthritis. Pediatric Infect Dis J 2006; 25: Williamson L, Bowness P, Mowat A, Östman-Smith I. Difficulties in diagnosing acute rheumatic fever-arthritis may be short lived and carditis silent. BMJ 2000; 320: Olguntürk R, Canter B, Tunao lu FS, Kula S. Review of 609 patients with rheumatic fever in terms of revised and updated Jones criteria. Int J Cardiol 2006; 112: Narula J, Chandrasekhar Y, Rahimtoola S. Diagnosis of active rheumatic carditis. The echoes of change. Circulation 1999; 100: Veasy LG. Rheumatic fever- T. Duckett Jones and the rest of the story. Cardiol Young 1995; 5: Akal n F, Ünver T, Baflaran M. Cardiac troponin-t in acute rheumatic fever. Marmara Medical Journal 2001; 14: Narula J, Chopra P, Talwar KK, et al. Does endomyocardial biopsy aid in the diagnosis of active rheumatic carditis. Circulation 1993; 88: Polat TB, Yalçin Y, Akdeniz C, et al. QT dispersion in acute rheumatic fever. Cardiol Young 2006; 16: Mohindra R, Pannu HS, Mohan B, et al. Syncope in a middle aged male due to acute rheumatic fever. Indian Heart J 2004; 56: Kula S, Olguntürk R, Özdemir O. Two unusual presentations of acute rheumatic fever. Cardiol Young 2005; 15: Unal N, Kosecik M, Saylam GS, K r M, Paytoncu S, Kumtepe S. Cardiac tamponade in acute rheumatic fever. Int J Cardiol 2005; 103: Ayabakan C, Akal n F. Akut romatizmal ateflin de iflken yüzü. Anadolu Kardiyoloji Dergisi 2004; 4: Tubridy-Clark M, Carapetis JR. Subclinical carditis in rheumatic fever: A systematic review. Int J Cardiol 2007; 119: Özkutlu S, Hall o lu O, Ayabakan C. Evaluation of subclinical valvar disease in patients with rheumatic fever. Cardiol Young 2003; 13: Vijayalakshmi IB, Mithravinda J, Deva ANP. The role of echocardiography in diagnosing carditis in the setting of rheumatic fever. Cardiol Young 2005; 15: Vasan RS, Shrivastava S, Vijayakumar M, Narang R, Lister BC, Narula J. Echocardiographic evaluation of patients with acute rheumatic fever and rheumatic carditis. Circulation 1996; 94: Caldas AM, Terreri MRA, Moises VA, Silva CMC, Carvalho AC, Hilario MOE. The case for utilizing more strict quantitative Doppler echocardiographic criterions for diagnosis of subclinical rheumatic carditis. Cardiol Young 2007; 17: Minich LL, Tani LY, Pagotto LT, Shaddy RE, Veasy LG. Doppler echocardiography distinguishes between physiologic and patologic mitral regurgitation in patients with rheumatic fever. Clin Cardiol 1997; 20: Veasy LG, Tani LY. A new look at acute rheumatic mitral regurgitation. Cardiol Young 2005; 15: Camara EJ, Neubauer C, Camara GF, Lopez AA. Mechanisms of mitral valvar insufficiency in children and adolescents with severe rheumatic heart disease: an echocardiographic study with clinical and epidemiological correlations. Cardiol Young 2004; 14: Snider LA, Sachdev V, Mac Karonis JE, St. Peter M, Swedo SE. Echocardiographic findings in PANDAS Subgroup. Pediatrics 2004; 114: Maia DP, Teixieira AL, Cunningham MCQ, Cardoso F. Obsessive compulsive behavior, hyperactivity and attention deficit disorder in Sydenham Chorea. Neurology 2005; 64: Turley AJ, McCarron B, de Belder MA. Acute rheumatic fever mimicking acute coronary syndrome. Emerg Med J 2006; 23: e Gunal N, Baysal K, Hac ömero lu P, Belet N, Kolbak r F. Rheumatic fever and coronary vasculitis in children. Acta Paediatr 2006; 95: Gulati T, Kumar P, Dewan V, Anand VK. Henoch Schonlein Purpura with rheumatic carditis. Indian J Pediatr 2004; 71: Kula S, Sayg l A, Tunao lu FS, Olguntürk R. Acute poststreptococcal glomerulonephritis and rheumatic fever in the same patient: a case report and review of the literature. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3: Ei-Menyar A, Ai-Hroob A, Numan MT, Gendi SM, Fawzy IM. Unilateral pulmonary edema: unusual presentation of acute rheumatic fever. Pediatr Cardiol 2005; 26: Sethi S, Kaushik K, Mohandas K, Sengupta C, Singh S, Sharma M. Anti-streptolysin O titres in normal healthy children of 5-15 years. Indian Pediatr 2003; 40: Pereira BA, Silva NA, Andrade LE, et al. Jones criteria and underdiagnosis of acute rheumatic fever. Indian J Pediatr 2007; 74: Mota CC. Limitations and perspectives with approach to rheumatic fever and rheumatic heart disease. Cardiol Young 2005; 15: Ralph A, Jcups S, McGough K, McDonald M, Currie BJ. The challenge of acute rheumatic fever diagnosis in a high incidence population: a prospective study and proposed guidelines for diagnosis in Australia s Northern Territory. Heart Lung Circ 2006; 15: Haskes PJ, Tauber T, Somekh E, et al. Naproxen as an alternative to aspirin for the treatment of arthritis of rheumatic fever. J Pediatr 2003; 143: Marshall RL. Ibuprofen and aspirin in acute rheumatic fever. JAMA 1990; 263: Cilliers AM, Manyemba J, Salojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2:CD Visnavathan K, Manjarez RC, Zabriskie JB. Rheumatic fever. Curr Treat Options Cardiovasc Med 1999; 1: Paz JA, Silva CAA, Marquez-Diaz MJ. Randomized doubleblind study with prednisone in Sydenham s Chorea. Pediatr Neurol 2006; 34:

9 Türk Ped Arfl 2007; 42: Akut romatizmal atefl Tandon R. Is it possible to prevent rheumatic fever? Indian Heart J 2004; 56: Van Howe RS, Kusnier LP. Diagnosis and management of pharingitis in a pediatric population based on cost-effectiveness and projected health outcomes. Pediatrics 2006; 117: Rimoin AW, Hamza HS, Vince A, et al. Evaluation of the WHO clinical decsion rule for streptococcal pharingitis. Arch Dis child 2005; 90: Park H, Cleary PP. Active and passive intranasal immunizations with streptococcal surface protein C5a peptidase prevent infection of murine nasal mucosa- associated lymphoid tissue, a functional homologue of human tonsils. Infection and Immunity 2005; 73: Essop MR, Nkomo VT. Rheumatic and nonrheumatic valvular heart disease. Epidemiology, management and prevention in Africa. Circulation 2005; 112: McDonald M, Brown A, Noonan S, Carapetis JR. Preventing recurrent rheumatic fever: the role of register based programmes. Heart 2005; 91: Harrington Z, Thomas DP, Currie BJ, Bulkanhawuy J. Challenging perceptions of non-compliance with rheumatic fever prophylaxis in a remote Aboriginal community. MJA 2006; 184: Karaaslan S, Demirören S, Oran B, Baysal T, Baflp nar O, Uçar C. Criteria for judging the improvement in subclinical rheumatic carditis. Cardiol Young 2003; 13: Meira ZMA, Goulart EMA, Mota CCC. Comparative study of clinical and doppler echocardiographic evaluations of the progression of valve diseases in children and adolescents with rheumatic fever. Arq Bras Cardiol 2006; 86: Meira ZMA, Goulart EMA, Colosimo EA, Mota CCC. Long term follow up of rheumatic fever and predictors of severe rheumatic valvar disease in Brazilian children and adolescents. Heart 2005; 91: