pecya INTENSIVE PSYCHOTHERAPY AT INPATIENT STATION

Transkript

1 diazepoksid kad ın ve erkekte libidoyu azaltabilir. Erkeklerde impotans, kad ınlard ı menstrüel bozukluklar yapabilir. KAYNAKLAR 1- Arkonaç, O: Psikofarmakoloji ve Psikofarrnakoterapi, Istanbul Arkonaç, O: Psikiyatrik Bozukluklar ve Tedavi1eri, Istanbul Benzodiazepines, A review of Research Results N. I. Drug, Abus. 4- Benzodiazepines, Today and Tomorrow. R. G. Priest. U. Vianna MTP press Limited Canay, O.: T ıbbi Farmakoloji, İstanbul DI Palma, Çevirenler: Akçasu, özüner, E şkazan: Temel T ıp Farmakolojisi, İstanbul Gre ıts, Ii., Jefferson, J.W., Spitzer, R.L.: Treatment of Mental Disorders, Newyork, Goodman and Gilman's: The Pharmacological Basis of Theurapeutics, Newyork Hippius, Winkokur: Clinical Posycopharmacology, Amsterdam, Kaplan, H., Freedman, A., M. Sadock, J.B.: Modern Synopsis of Comprehensive Textbook of Psychiatry, Baltimore, Kayaalp, O.: Rasyonel Tedavi Yönünden T ı bbi Farmakoloji 3. Bask ı, 2. Cilt Ankara, Koyuncuoğlu, II.: Farmakoloji Dersleri, Istanbul, Köknel, Ö.: Klinik Psikofarmakoloji, Istanbul, Lipton, M., A., Di Mascio, A., Killam, K., F.: Psychopmacology a Generation of Progress, Newyork, Tu ğlular, Psikofarmakoloji, Izmir, Tyrer, P., J.: Drugs in Psychiatric practice, Cambridge, AT İ P İ K PS İ KOZ Dr. Vedat Ş AR* ÖZET: Bu yaz ıda psikotik nöbetler geçiren bir gencin öyküsü, psikiyatri klini ğinde geçirdiği süre içersinde ele alın ışı veiiç y ıll ık izlemenin sonucu anlatilmaktad ır. Ortaya ç ıkan psikoterapi süreci üzerinde durulurken yatarak tedavi gören hastalarda yoğun psikoterapinin önemi vurgulanmakia, farmakoterapi-psikoterapi iliş kisi, analitik yönetim li yakla şım ın yeri ve tedavi ortam ın ı n önemine de ğinilmektedir. INTENSIVE PSYCHOTHERAPY AT INPATIENT STATION SummARY: The psycl ıotrapeutic manager?, eni of a psychotic adolescent at itıpatient statiotı is presented. Outcome after tree years is reported. The importance of intensive psychotherapy with hospitalized patients, the use of psychoanalytical thinking and the importance of a therapeutic milieu are emphasized. (MU Ş Psikoterapi ile u ğra şan ruh hekiminin önemli güçlüklerinden birisi deneyimlerini bilimsel belge ve bilgiye dönü ştiirebil ınektedir. Gtivenilirli ği ve geçerlili ği smanm ış görü şme ölçeklerinin, önyargılardan ar ınm ış fakat "ateorik" s ını fland ı rma sistemlerinin neredeyse tek bilimsel ileti şim arac ı durumuna geldi ği günümüz psikiyatrisinde psikoterapi ile ilgili ruh hekimi kendisini "dilsiz" hissetmektedir; oysa ya şadığı klinik gerçeklikte saklanmas ı, aktar ılmas ı gereken çok şey bulunmaktad ı r. Böyle elti şiintilerek giri şilen bu yaz ıda, psikotik nöbetler geçiren bir gencin öyküsü, psikiyatri klini ğ inde geçirdi ği süre içersinde ele alm ış " ve üç y ı ll ık izlemenin sonucu ya ş and ığı gibi anlat ılacaktır. Tart ışılabilecek de ğ i şik yönleri olan bu vakan ın daha çok hastanedeki psikoterapi süreci üzerinde clurulacakt ır. KLINIK ÖYKÜ Bu delikanl ın ın rahats ızlanmas ı ilk kez 1982 y ıl ı bahar aylar ında, 17 ya şında bir lise ö ğrencisi iken olmu ş. Huzursuzlanm ış. Babaanne ve dedesine "annemi siz ay ırd ın ız" diye ba ğırm ış durduk yerde. Sonra da hiç bir şey olmam ış gibi televizyon seyretmeye devam etmi ş. Ayn ı y ıl yaz sonunda ani- den psikotik bir tabloya girmi ş : İki gece uyumam ış, ard ı ard ına masturbasyon yapm ış, gece evin içinde soyunaralc dola şm ış, sabaha kar şı ç ıplak olarak balkona ç ıkm ış. Babas ın ın kendisini üniversiteye kaydettirmek için gerekli belgeleri kendisinden değ il de eni ş tesinden istemesine k ızarak "babam bana güvenmiyor" demi ş, daha sonra da cam ı yumruklayarak "bana kimse ffivenmiyor" diye ba ğırm ış. Patlayacak gibi oldu ğunu söyleyerek ti şörtünti ç ıkarm ış. O sırada evde hatas ı ve akrabadan yedi genç k ız varm ış. Giyinmesi istenince tümüyle soyunmu ş ve evdekilere sald ı rarak cinsel isteklerde bulunmaya ba şlam ış. Ba ğırı yor, gülüyor, a ğl ıyor, karma kar ışık konuşuyormu ş. Konu ştuklanndan anla şılabildi ğ'i kadarı ile sütçünün sütünün zehirli oldu ğunu, erkekli ğinin al ındığını söylüyormu ş. Kalças ın ı ok şuyor, "güzel mi", "ben erkek miyim" diye soruyormu ş. O gece soyunarak, anlams ız konu şarak geçirmi ş. Nöroleptik ilaç uygulannuş, sabah uyand ığında sakinmiş. O gün neş elenmi ş, saz çalm ış, evdeki k ızlara göbek att ı r ım ış. Diskote ğe gitmeyi önermi ş. Bir süre sonra soyunup halas ıyla sevi ş mek istemi ş. İki gün sonra kentin en büyük ve kalabal ık meydan ında ç ıplak olarak koşarken polisler tarafı ndan yakalan ı p hastaneye getirilmi ş. Yatt ığı sürede nömleptik ilaçlar ve dört kez elektrokonvülzif tedavi uygulanm ış. Ikinci elektrokonvülzif tedaviden sonra dramatik düzelme olmu ş, yirmi gün içersinde taburcu edilmi ş. *Ruh Sa ğl ığı ve Hastal ıklar ı Uzman ı, S.B. Sa ğmalc ılar Devlet Hastanesi, İstanbul 55

2 Taburcu olduktan sonra durgunla şmaya ba şlam ış, antidepressif farn ıakoterapi uygulanm ış, giderek aç ılm ış. Taburculu ğunun bir buçuk ay sonras ında üniversiteye baş laya bilecek duruma gelmi ş. Derslerde ald ığı notlar de ğ i ş kenlik, göstermi ş. Taburculu ğundan üç ay sonra, 1983 y ıl ı şubat ay ı ortalar ında do ğum gününü kutlamak üzere büyük bir parti düzenleme dü şüncesi belirmi ş ki şilik bir balo dli şltiyormu ş. Abart ılm ış k ıyafetler giymi ş o dönemde. Bir manik eksitasyon dü şiinülerek lityum verilmeye ba ş lanm ış, kısa sürede düzelmi ş y ıl ı a ğustos ay ı başındaki ikinci hastane yahşına dek be ş ayl ı k süre boyunca görece iyi olmu ş. Yaz tatili baş lad ı ğı nda hareketleri yeniden denetimsizle şmiş. O sırada lityum almay ı da b ırakm ış. Aniden katatoni benzeri bir durgunluk ortaya ç ıkm ış. Az konu şuyor, anlams ız şeyler söylüyor, idrann ı ve ch ş k ısm ı ortal ığa yap ıyormu ş. Ayn ı pozisyonda saatlerce kal ıyornıu ş. S ık sık masturbasyon yap ıyor da penisini tutuyormu ş. Organik kaynakl ı bir eksitasyondan ku şkulamlanrak çektirilen bilgisayarl ı beyin tomografisinde normal bulgular elde edilmi ş, ikinci kez hastaneye yat ınlm ış. Hastanede kaç ık oldu ğunu söylüyor, kula ğı na gelen seslerin etkisiyle baş kaların ı n anlayamad ığı hareketler yapt ığı n ı belirtiyormu ş. I şitsel varsan ılar, dü şünce akışında yavaş lama, etkilenme ve büyüklük sannlan, e şcinsellik korkular ı saptanm ış. Penisinden yay ılan mesajlar ın etkisiyle garip hareketler yaptığı n ı rki ştinilyormu ş. Ça ğnşım kopukluklar ı varm ış. Alçak sesle alayc ı bir tonda konu şuyormu ş. Ekopraksi, zaman zaman penisini tutma ve yere yat ına görül ınti ş. Nöroleptik ilaçlarla dışav ıı ran davran ışlannda iyileşme olmu şsa da bu kez dü şünce bozuklu ğu ön plana ç ı km ış : Atatürk, peygamber, şeytan oldu ğunu, ku ş ların kendisini mesaj verdi ğini dil şüntiyormu ş. Giderek bu dü şünceler yan şırken durgunluk ve karamsarl ık başlam ış. Yoğun elem içersinde imi ş, saatlerci yatakta lıallyormu ş. Motor yavaşlama ortaya ç ıkm ış, ifadesi kiintleş miş. Telkine yatk ı nl ığı artm ış, mücadeleci tutumundan eser kalmam ış. Konu şma iste ği yokmu ş. Prekatatonik durum dü şünülmü ş. Bu durumda, ikinci yatışından bir buçuk ay sonra, dokton ı nun izne ç ıkmas ı üzerine hastay ı ben devrald ı m. AILE VE ÖZGEÇMI Ş Anne ve baba yüksek e ğitimli. Annenin küçüklüklerinde çocuklarla yeterince ilgilenmedi ği, baban ın ise memleketindeki i şleri nedeniyle zaman zamn evden uzak kald ığı belirtiliyor. Annenin evlilik dışı ili ş kileri nedeniyle hastam ız 11 yaşında iken anne baba bo şanm ışlar. Baba hastam ız ı ve ondan küçük olan k ızın ı yan ına alm ış, iki y ıl sonra uzaktan akrabas ı olan bir bayanla evlenmi ş. Baban ı n ailesinin öz anneyi, öz annenin de babay ı çocuklara s ı k s ı k kötiiledi ği anla şıl ıyor. Anneanne hastamiz ın ilk rahats ızlanmas ından birkaç ay önce, üvey annenin çocuklu ğundan beri babada gözü oldu ğunu, büyü yaparak annesini ay ır ıp kendisinin evlendi ğini söylemi ş hastam ıza. O da bundan çok etkilenerek hastalanmas ından önceki kış ayları n ı babaannesinin evinde geçirmi ş. Zor bir doğumla dünyaya geldi ği, küçüklü ğiinde s ıkça hastaland ığı anlatıl ıyor. K ızkarde şi do ğduktan sonra ba şlayan enürezis 10 ya şında sünnet olana dek, 6 ya şında ortaya ç ıkan enkoprezis ergenlik ça ğı n ı dek sürmü ş. tirkek bir çocuk oldu ğu, özellikle annesinden korktu ğu, fakat ona kar şı h ırç ın da oldu ğu, büyüdükçe h ırçml ığınun dü şmanl ık derecesinde artt ığı öne stirtiliiyor. 8 ya şında iken getirildi ği hastanedeki dosyas ında buldu ğumuz, hastam ız ın elinden ç ıkm ış bir resim oldukça ilginç: Her iki cinse ili şkin ö ğeleri birlikte içeriyor (Bak ı n ız Şekil 1). Hastam ız ın 9 ya şında iken üç gün sii ren ve yinelerneyen bir de okul korkus var. Annenin cinsellikle ilgili konularda hastam ız için problem olu ş turacak davran ışlar ından söz ediliyor. O ğlunu ergenlik ça ğı na girdi ği dönemde ç ıplak olarak y ı kama, sevgilileriyle ili şkilerinden söz Ş EKIL: 1 H as( annz ın?> ya şında iken getirildi ğ i hekime açma gibi. Cizdic:.ji resim PSIKOTERAPI SÜRECI Hastayla ilk görü şmem için karşıla ştığlinda konu şmaya isteksiz, duygu ifadesi yoktu, ilgi düzeyi dü şüktü. Bu durumda görü şmeye geçirmi ş oldu ğu psikotik durumun fenomenolojisini merkez alarak ba şlad ık. Ağır a ğır, uzun uzun, ıtinlar zinciri halinde anlatt ı yaşantılann ı. Ben ço ğunlukla sessiz kahyor, ilgisinin uyan ı k kalmas ı ve dü şünce akış m ın diizgünlüğünii yitirmemesi yönünde desteklemek için zaman zaman söze kar ışıyordum. Bir ta şkınl ık dönemiydi geçirdi ği. İlk anda manik bir eksit.asyonu and ınyordu, ama paleolojik mantığın izlerini ta şıyan dü şünce zincirleri, "splitting" e i şaret eden kimi duygular (kendini hem şeytan hem de Atattiirk yada peygamber olarak hissetme gibi) şizofreniform bir psikozun da düşündürüyordu. Görü şme giderek benim dinlemem ile onun anlatmas ı biçiminden ç ıkarak aram ızda bir etkile şime dönüştü. Etkileşimin baş lamas ı ile hastada duygu ifadesinin ortaya ç ık ışı dikkati çekti. Uzun süreden beri ilkez Etkileşimin yap ısı şöyle idi: Hasta derin bir yaln ızl ık duygusunu ifade ediyordu? Bana yak ınlaşmaya ve beni kendisine yak ınla ştırma ya çal ışıyordu. Beni o anda kendisi hakk ı nda hissettiklerimi aç ıklamaya zorlayarak bunu en üst düzeye vard ırd ı. S ı rat köprüsü üzerinde gitmek gibi bir şeydi bu. Çünkü hastada duygu ifadesi ancak belirli bir yak ı nlaşma ile sağ - lanabiliyordu. Ancak bunun ölçüsünün kaç ır ılmas ı ili şkiyi bir başka aç ıdan tahrip edelilirdi. Bu denge korundu. Fakat görü şmenin bitimi konu şulaçaklann tükenmesinden çok hasta- 56

3 n ın ve benim yorgunluk hissetmemizle oldu. Ertesi görü şme bu yorgt ı nlu ğun izlerini ta şıyordu. Hem hasta hem de ben daha çekingen, daha uzakl ı k. Görü şme daha çok bilgi al ıp verme biçiminde seyretti. Hastan ın durgunluktan ç ıkmakta oldu ğu dikkati çekiyordu. Bu arada, geçirmiş oldu ğu psikotik durum patlamas ında tetik çeken olay ı anlatt ı : Hastam ız bir tatil kasabas ında akrabas ı olan yedi genç k ızla birlikte kal ıyordu. Köyün delikanl ılar ıyla aralar ında ç ı - kan bir stirtü şm ede kendini kötü bir durumda bulmu ş tu: Onlarla dövü şmeyi istemi ş, fakat korkmu ş, donup kalm ışt ı. "Oysa erkek dedi ğin biraz kabaday ı olmal ıyd ı. Onun gibi kadı ns ı, hassas olmamallych. Ne yaz ık ki o öyle yeti şmemişti. O annesi taraf ından dövülüp babas ı taraf ından sevilmi ş bir çocuktu. Tersi olsayd ı o da öteki erkekler gibi olabilirdi". Üçüncü ve dördüncü görü şmeler hastan ın benimle özde ş - leşmeye başlad ığı n ı gösteriyordu: Psikiyatrist olmaya karar vermi ş ti. Sonraki görü şmede lise y ıllar ındaki sevgililerinden, onlarla istedi ği yak ı nl ığı kuramay ışından söz ediyordu. Bu arada durgunluktan tümüyle slyr ılm ış t ı, hastane çevresinde ko şuyor, saz çal ıyordu. Apatinin yerini öfori alm ış t ı. Benimle tan ışal ı on gün olmu ştu. Bir sorun ortaya ç ıkm ıştı. Çal ışaca ğım servis de ğ i şecekti. Bir nöbet ak şam ında bu durumu anlatt ım. isterse kendisini de gidece ğim servise nakledebileceğimizi, tedavisinin orada yine benimle sürebilece ğini belirttim. Benden ayr ılmak istemedi ğini söyledi. Bu konu şmadan yar ım saat sonra servis hem şiresi taraf ından çağr ıld ım. Hastam ız panik halinde idi, a ğl ıyordu. Yüzü gözü kar ışm ış tı. Olan şuydu: Televizyonda Hac ı Bekta ş Veli hakk ı nda bir program vard ı. Programda bir ara Allah Allah sesleri duyulmu ş tu. Hastam ız bu sesleri duydu ğu an kefidisini "Allah' ın sevgili kulu" sanm ış, çok korkmu ştu. Allah' ın sevgili kulu; Tercüme edersek: Doktorun sevgili hastas ı! öyle ya, hiç bir hastay ı beraberimde götürmüyor, yaln ız onu yan ıma al ıyordum. Bu durum onu niçin sarsm ı.ştı, psikoza sokacak kadar? Ş u nedenle: Benimle tedaviye ba şladıktan sonra aram ızda derin bir yak ı nl ık hissetmeye ba şlam ış ti. Ancak o benli ği zay ıf bir insand ı, bütünlü ğü pamuk ipli ğine bağl ıyd ı. Bir başkas ına bu denli yak ınl ık duyması (ki ileti şimsiz ve yaln ız dilnyüs ında buna o denli gereksinimi vard ı ), giderek ondan şiddetle etkilendi ğini, ona ayr ılarnayacak biçimde ba ğlandığı n ı hissetmesi hastam ızda _kendi benli ğini yitirm e korkusunu yaratm ışt ı. Yerimin stabil olmad ığı duygusunu veren en küçük bir mesaj da, ayrıca terkedilme, ayr ılma, reddedil ıne korkular ın! alevlendiriyordu. Ertesi günkü görü şmemiz durgun, verimsiz geçti ve araya hafta sonu tatili girdi. Hafta sonu boyunca hastam ız a ğır bunalblar içersinde olmu ş ve yeniden psikotik belirtiler göstermeye ba şlam ışt ır. Eliyle dur i şareti yap ıyor "ye şil kırm ız ı dur geç" diyor, kendi kendine "sen ve ben, sen ve ben" diye konu şuyor, üç ad ım ileri iki ad ım geri yürüyor, durup kal ıyor, anla şılmaz şeyler söylüyordu. Görü ştüğümüzde, huzursuzlanmas ından hemen önce masturbasyon yapt ığı n ı, kendi spermlerini yuttu ğunu, tadm ın şekerli oldu ğunu, şekere gereksinimi oldu ğunu belirtiyordu. Bu yüzden huzursuz olduğunu ileri sürüyordu. Çok sonralar ı yaptığım ız bir görü şmede ö ğrendi ğime göre asl ında şöyle bir fantazisi de olmu ştu o masturbasyon s ıras ında: Kendisi bütün bedeniyle bir penise dönü şmüş, bedeni olmayan bir kad ı n cinsel organ ından içeri girmi ş, rahim bo şlu ğuna dek ula şm ış tı. Dü şürdü ğü pek çok şey yan ısıra bu bir kaybolma fantazisi de olabilirdi ve benimle ili şkisinde bireyselli ğini yitiri şini, aram ızdaki s ın ır ın kalk ı - şın ı, benimle birleştnesini, benim taraf ımdan yutulmas ın ı simgeliyordu. Görü şmede s ı kıntıs ın ı azaltmaya çal ışırken birden ağlamaya ba şlad ı, sonra durdu, yüzüme uzun uzun bakt ı ve etkileyici bir çift söz sarfetti: "Seni seviyorum". Sonraki görü şmede hastam ız "kendimi sen san ıyorum" diyor, benim hareketlerimi, sözlerimi ekolali ve ekopraksi biçiminde yineliyor, görü şme s ıras ında çal ışma masam ın arka- s ında duran sandalyeme oturmak istiyordu. Sonraki görü şmelerde aram ızdaki s ın ır ı vurgulad ım, bana yönelik sevgi hissinin cinsellik dışı bileşenlerini ön plana ç ıkarmaya çabalad ım, almakta oldu ğu nöroleptik ilac ın dozunu yükselttim. Bir hafta içersinde giderek psikozdan ç ıkt ığı görüldü. Bir ba ş ka de ğ i şiklik de hastamm ın annesine yönelik davran ışlarında oluyordu. Ziyaret saatlerinde daha uzak oturuyorlar, kucakla şm ıyorlard ı. Hastamm ın annesinin yan ından ayr ı- l ıp gitti ği, ba şka şeylerle ilgilendi ği bile oluyordu. Tam bu s ı- ralar anne etkile şime kat ıld ı : Oğluyla her y ıl oldu ğu gibi bu y ıl da birlikte tatile ç ıkmak istiyordu. Ancak bu gidi şle buna olanak yoktu. Bu y ıl tatile yaln ız bas ına ç ıkaca ğı n ı oğluna nas ıl söyleyecekti? Durumu oldu ğu gibi bildirmesini önerip yaln ız ba şına tatile ç ıkmas ın ın en doğal hakkı oldu ğunu iletince öfkeyle kar şılaşıyordum: "Ama ana yüre ği öyle demiyor, o zaman ben o ğluma ihanet etmi ş gibi hissediyorum kendimi". Ard ından anne çiziktirmekte oldu ğum şekillere i şaret ederek "bak ıyorum psikiyatristler de böyle ş eyler çiziyor, kimbilir ne anlama geliyordu, şaka, şaka" diyor ve gülerek uzakla şıyordu. Hastam ız regressif döneminde ç ıkt ıktan sonra ilginç bir çocukluk an ısın ı hat ırlam ıştı. Olay ın kendisi kaç ya şında iken ya şandığı n ı bilemiyordu. Asl ında gerçekten ya şanm ış m ıyd ı o da belli de ğildi ama kafas ı n ı çok meşgul ediyordu. Şöyleydi: Hastama bir gece uyand ığında bir ses duyar: "Git temizlen yan ıma gel". Bu sesi babas ın ınkine benzetir. Ça ğrı - lan ki şi ev halk ından bir genç k ız olan B'dir. Hastam ız ayn ı zamanda. B'ye içten içe a şıktır. Hastam ız o gece babas ın ın B' ile yatt ığın ı dü şünür, için için ağlar. Üçüncü haftaya girmi ş tik ve bu kez hastam ız o sıralar servisimizde çal ışmakta olan intern doktor bayan A'ya a şık olmuş tu. Aradan geçen günler içersinde bu tutum genelle ş ti, hastam ız art ıkhem şirelere de ayr ım gözetmeksizin ilan- ı aş k ediyordu. Bu tutuma k ızd ığım ı, sevgi gibi de ğerli bir ş eyi hiç ayr ım gözetmeksizin ifade etti ğini, hiç tammad ğ' ı insanlara ilan- ı aşk etti ğini, insanlarla aras ındaki sınırları hiçe sayd ığı n ı söyledi ğimde konu şmam ı sessizce dinleyen hasta/umm yan ıtı şu oldu:"beni affedecek misiniz?". Niçin bu soruyu sorrnu ştu? Ortada hiç bir "suç" mu vard ı ki "affettnekten" söz ediyordu? Ba ştan beri olanlar dü şünüldü ğünde mozaik şu biçimde biraraya getirilebilirdi: Hastamm önce bana sevgisini sunmu ş tu. Ben aram ızdaki sın ırı vurgular ve sevgisinin (e ş ) cinsel bileşenini geri plana atarken onun sevgisini genel olarak a reddetmi ş duruma dii şrriiiştüm. O da sevgisini başkalar ına dağı tm ıştı, ama hep kadınlara. Şimdi bima da hay ır diyordum. Ayn ı etkileşimin başma bir düzeydeki yorumu da şu olabilirdi: Intern doktor bayan A'y ı hastam ız ayn ı zamanda bir anne fi gürü olarak ya şıyordu. Onu çocukluk sevgilisi (asl ında annesi?) B'ye benzetti ğini söylüyordu. Onunla cinsel yana şıma girmesi anneye yana şujası anlam ın ı taşıyordu. Ben ise doktor, bir bak ıma baba, belki Allah ya da özetle kurallar ı koyan otorite olarak bunu durdurmu ş, ensesti yasaklam ış, onu bu "suç"a kar şı uyarm ıştım. Böylelikle ödipal üçgen yeniden ya şanm ıştı. Bir ba şka yorum da şu olabilirdi: E şcinsel olmadığın ı göstermek istemi şti bana, çünkü sevgisinin (e ş ) cinsel bileşenini pek ho ş karşılamam ışt ım (geri plana itmi ş tim). Her halde bu aç ıklamaların hepsi birdengeçerli idi. Ve di ğer servise göç etme günü gelmi şti. O gün annesi de geldi, yaln ız başına tatile ç ıkaca ğını oğluna aç ıklamak için, ogün beklenmedik (ayn ı zaman da beklendik) bir şey oldu, hastam ız benimle gelmekten vazgeçti. Eski serviste kalmaya karar vermi ş ti. Ne oluyordu? Acaba yine yak ınl ık korkusu galip gelmeye mi ba şlam ış tı, yoksa annenin etkile şime kat ılmas ı m ı rol oynam ışt ı? Aç ıkçası hastam ız iki cami aras ında beynamaz kalm ıştı. Bir yanda benimle gelmek ve belirsiz bir tedavi süresine katlanmak, öte yanda benden kopmak, bir bak ıma annesi ile ya da anne figürü olan internsdoktor bayan 57

4 A ile kalmak. Sanki annesi ile babas ı boşan ırken olan sahne yeniden oynan ı yordu: Baba ile gitmek ya da anne ile kalmak. Bu durmda annenin yard ım ını aç ıkça istedim, o da iste ğime uygun olarak o ğluyla konu ştu ve hastam ız ı benimle gitmeye ikna etti. Ancak yeni servise gelmemizle birlikte yeni bir dönem ba ş lam ış tı. Bu kez hastam ız ın ağız ım bıçak açm ıyordu, bütün gün esniyor, sürekli yat ıyordu. Konu şma çabalanm verimli olmuyordu. Sonunda nedenini söyle aç ıklad ı : Buraya gelmekle sevgilisi intern doktor A'y ı tarketmi ş gibi hissediyordu kendini. "Eğer onunla evlensem sanki babamdan B'nin (çocuklukta babas ıyla ortak sevgilisi) intikam ın ı alm ış olacakt ım" diyordu. Bu arada anne tatile ç ıkm ış ve fiilen uzakla şm ış h. Antidepressif ilaç tedavisine ba ş lad ı. Ilaç tedavisinin dördüncü güniitıtle, ilac ın etkisinin ç ıkmas ı için gerekli süreden çok önce hastam ız ın hareketlendi ği, öforikleşti ği görüldü. önceleri bilinçli olarak hareket ediyor, "delili ği oynuyor" gibiydi. Fakat giderek gerçek bir psikoza kaym ıştı. Bu kez içinde oldu ğu psikotik durum öncekilerden oldukça farkl ıyd ı. Art ı k çekingen de ğildi. Bana öfke kusuyor, aram ızda s ın ır tan ım ıyordu. Elimden kitab ım' kap ıyor, benimlealay ediyor, sen diye hitabediyor, herkesin içinde "seni seviyorum" diye ba ğınyordu. Odas ına gitti ğimde boynuma sanhyor, "seni öpebilir miyirn", "merak etme dudaklanndan öpmeyece ğim", "korkuyor musun", "kad ın gibi oturma" diyeba ğır ıyor, ard ından ellerinden tutup "beni döv" diye ısrar ediyor, ellerimi suratma çarp ıyordu. Arkas ından susup "bir çocu ğumuz oldu" diyor, ismi olarak kendisininkini söylüyordu. Bu tutumuna aktif olaraksengel olan bir yakla şım ve nöroleptik dozunt ı n yükseltiln ı esi ile hastam ız ın bir hafta içersinde yine psikozdan ç ıktığı görülüyordu. Geriye dönüp bak ı ldığında bir şey dikkati çekiyordu. D ış dünyan ın varl ığını unutmu ş tu neredeyse. Tedavinin ba şında iken acele ediyordu, her şey için çok geç olabilece ğinden korkuyordu. O zaman önünde uzun bir zaman bulundu ğunu vurgulam ış, paniğini azaltmaya çal ışm ış tı m. Oysa ş imdi zaman ı unutan o olmu ş tu. Ancak d ış dünyan ın, yani taburculu ğun gündeme gelmesiyle yeniden psikozla kar şılaş t ık. Yinedelili ği oynar yan ıtı şu olmu ş tu: "Evet bilinçli yap ıyorum, çünkü doktor gerek var". Bu kez ayr ılma sorunu ile kar şıla şı - y ordu k. Yeniden nöroleptik ilaç dozu yükseltilen hastan ın yine bir hafta içersinde psikozdon ç ıktığı görüldü. Art ık iyileşmesini bekledi ğimi, uzun bir süredir hastenede oldu ğunu, şu ana dek tedavi yararl ı oldu ise bunun sonuçunt ı gönnemiz gerekti ğini, iyileşme olmad ığı taktirde tedavinin ba ş arıl ı olmad ığı anlam ın ın ç ıkaca ğı n ı belirttim. Ozünde şunu demi ş oluyordum: "Benim için iyile şeceksin". Çünkü tedavinin ba şansal ığı benim başans ızl ı 'ğ t ın olacakt ı. Mesaj etkisini gösterdi. Hastam ız taburcu ol ına karar ı ald ı. İki hafta daha hastanede kald ığı halde psikotik belirti göstermedi. Durgundu, donuktu ama taburculu ğu tolere etti. SONUÇ Bu yaz ın ın a ğı rl ık noktas ını olu ş turmad ığmdan hastane sonras ı dönemin ayr ıntılarına girilmeyecek, yaln ız üç y ıll ık izlemenin sonucu bildirilecektir. Hastaneden ç ıkt ıtan sonra hastam ız toplam olarak üç ay daha dü şük dozda nöroleptik ilaç (trifluperazin 5mg/gün) kulland ı. Daha sonra ilaçkesildi. Bu süre içersinde haftada bir kez bireysel görü şmelere geldi, ard ından 6 ay süre ile yine benim yürüttü ğüm grup psikoterapi toplantılarına kat ıldı. Sonraki iki y ıl yaln ız durumu izleme amac ıyla bir kaç ayl ık aralarla görti ştük y ıl ı sonlar ından bu yana ili şkimiz kalmad ı. Durumu izledi ğim süre içersinde (üç y ıl) biriyeniden üniversiteye ba şlama s ıras ında di ğeri de bir k ız arkada ş ili ş kisi s ıras ında ortaya ç ıkan, birer hafta kadar süren (ilk 6 ayl ık izleme s ıras ında), kendili ğinden yatışan iki anksiyeteli dönem d ışında bir daha psikotik nöbet geçirmedi, ilaç kullanmas ı gerekmedi, hastane yat ışı olmad ı, elektrokonvifizif tedavi de görmedi. TARTI ŞMA Bu yaz ıyla vurgulanmak istenen konu geleneksel olarak psikoterapiye daha yatk ın oldukları kabul edilmi ş ve psikanalizin de özellikle ilgi alan ın ı olu ş turagelmi ş olan nörotik hastalardan çok, psikotik ki şilerin psikoterapisidir (2). Daha-çok hastane ko şullarında, yatarak tedavi gören servis hastas ı olarak ruh hekimlerinin kar şısına ç ıkan bu tür a ğır rahats ızl ıklarda gerek olanaks ızl ıklar (zaman, mekan, örgütlenme, bilgi, e ğitim yetersizlikleri) gerekse somatik tedavilerin çe şitli nedenlerle giderek kazand ıkları baskınl ıktan ötürü psikoterapi konusu ço ğunlukla ihmale u ğramaktad ır. Bu rahats ızl ıklarda klinik tablonun a ğirliği ve hastane ko şullarında olman ın getirdi ği kimi olanaklar ve k ısı thl ı klara ba ğl ı olarak, genelde psikoterapi için geçerli olan baz ı noktalar özel bir önem kazanmaktad ır: 1) Farmakoterapi psikoterapiye engel ya da alternatif değildir, aksine kaç ın ılmaz olarak psikoterapiye birlikte uygulanmas ı gerekmektedir. Ancak ilaçlar hastan ın ili şki kurma ve ileti şimde bulunma yetilerin' ve iste ğini ortadan kald ıracak düzende kullan ılmamal ıdır. Psikopatolojinin ayn ı zamanda bir ileti şim kanal ı oldu ğu unutulmamal ıdır. öte yandan, farmakoterapinin sundu ğu olanaklar ı n psikoterapi sürecini olumlu yönde etkilemede kullan ılabilece ği gerçe ği gözard ı edilmemelidir. 2) Psikotik hastan ın psikoterapisinde içgörü kazand ırmak de ğ il, ili şki kurmak önem ta şır. Hekimin ili şkiyi kurmak ve sürdürmek, hastaya yönelik tepkilerini düzenleyebihnek, hastan ın karşı tepkilerinin anlam ın ı kavrayabilmek, özetle ne yapt ığı n ı bilmek için psikanalitik bilgi ve deneyime (4) sahip olmas ı yararl ıdır. Hasta ile aras ında olanlar ın anlayamayan hekimin bo şa zaman geçirdi ğini dü şünüp hakl ı bir kayg ıyla yüksek doz ilaç ya da elektrokonvülzif tedavi gibi daha masif etkili önlemlere, hastaya kendini ifade etme ve ileti şim kurma şans ın ı hiç tan ımadan, erken dönemde ba şvurması kaç ı- n ılmazd ır. Ancak bu ki şileraras ı ili ş ki alan ı üzerinde yap ılan de ğerlendirmelerin "yorum" zanmyla bir "enformasyon" biçiminde hastaya aktar ılmaya çal ış mas ının analitik yakla şımla bir ili şkisi yoktur. Hekimin bu tür tepkilerinin entegrasyondan yoksun, transferanslar ın da aç ıkça parçalanm ış oldu ğu psikotik bir dünyada do ğru anla şılmas ı olanaks ızd ır. 3) Hekim ile hastan ın yo ğun bir psikoterapötik ili şki kurabilmeleri için uygun bir ortam ın bulunmas ı gerekir. Pek çok psikiyatri klini ğinin yoksun bir ortam ın bulunmas ı gerekir. Pek çok psikiyatri klini ğinin yoksun bulundu ğu böyle bir ortam ın ola ğan bir hastane servisininkinden farkl ı olacağı doğald ır. Bu ortam ın olu şumunda fiziksel ko şullar ın sa ğlanmas ı elbette ki bir anlay ıştır: Hekimin hastayla ili şkisinin görü şme saatlerine kat ı bir biçimde hapsolmamas ı için günün yeterli bir bölümünü serviste geçirmesinden ba şlayarak ideal olarak "therapeutic community" anlay ışına (5,6) dek varan bir ekip çal ışmas ı ve hastay ı hastane hiyerar şinin en alt basama ğı ve bir "obje" olmaktan çok bir "partner" olarak gören bir tutum ile demokratik tart ışma ortam ı böyle bir anlay ışın vazgeçilmez ö ğ'eleridir. Bu noktada psikiyatri, içinde bulundu ğu toplumun kültürünün ve sosyal/ekonomik özelliklerinin etkisine aç ıktır. Deskriptif aç ıdan şizoaffektif bozukluk (1), dinamik yakla şımla Erikson (3) anlam ında "kimlik konfüzyonu" tamlann ı yakıştırd ığım bu yaka kan ımca psikotik hastalarla serviste 58

5 yoğun psikoterapi uyg ıı lamas ın da bu üç ilkenin önemini dengeli bir biçimde yans ı tmaktad ı r. KAYNAKLAR 1- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statisti. cal Meanual of Mental Disorders, Edition III-Revised. American Psychiatric Association, Wasl ı ington DC, Benedettin, G. :Klinische Psychotherapie. Eintûhrung in die Psychotherapie der Fsychosen. 2. überbearbeitete Auflage. Verlag Hans Huber, Bern, Eriksor ı, E. II.: İdentitaet und Lebenszktus. Drei Aufsaetze. Suhrkamp Taschenbücher Wissenschaft, Frankfurt, Fromm-Reichmar ın, F.:Principies'of Intensive Psychotherapy. The University of Chicago Press, Chicago, Jones, M,:Prinzipien der Therapeutischen.Gemeinschaft. Soziales Lernen und Sdzialpsychiatrie. Verlag"Hans Huber, Bern, Ploeger, A. :Die Therapeutische Gemeinschaft in der Psychotherapie und Sozialpsychiatrie. Theorie und Praxis. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, SERV İSTE YOĞUN PS İ KOTERAP İ Dr. S. Hakan SAYITA* ÖZET: Bu yazida, atipih psikoz hat rar ıı r gözden geçirilmektedir. DSM-11I/R (1987). e göre, Psihiyatrih Bozuhluhlarzıt S ınzflartd ırtlmaszr ıda, lıer)tangi "bir özgün inen (al bozuklu ğun iaıtt ölçütleriıı i harş tlarııayan psikotik sentptomlarz olan olgular için ek :bir hatego ı i vard ır. Bu kategori "Başka bir yerde Tnsnif editn ı emi ş Psikotik Bozukluklar" dtr. Atipih Psikoz, bu konunun ba ş l ığı alt ında incelenir. SUMMARY: In this popen the concept of atypical psychösis is reviewed. In the Classification of Psychiatric Disorders according ta DSM 171/R (1987). there is a ı esidual categöry for cases whic)t there are psychotic symto ıns tlıat do not meet fhe diag nosüc criteria for any specific inen ta! disorders. This ca(egoıv is "Psychotic Disorders Not Elsewhere Classified". AtypicaTPsyc hosis is exantined ccnder the lteading of tltis subject. c İR İŞ Atipik psikoz;,hezeyal ılar, varsan ılar," ça ğnşımlar ın gevş e- mesi, bariz bir ş ekilde mant ı k dışına dü şen dii şiince veya ileri derecede da ğılm ış bir davraniş veya katatonik bir davran ış semptomlann ın çizdi ği ve herhangi bir özgül akil bozuklu ğu tane ölçütlerine s ığmayan vakalar için dü şüniilmüş bir alt s ı - n ıft ır. Halen geçerli olan psikiyatrik bo ıukluklann son s ın ı flandirmas ına (DSM-IIIfR) (1987) göre, psikozlar şu tane ba şliklan altinda incelen ınektedir: I- ORGAN İK KöKENLİ PS İKOZLAR H- İŞ LEVSEL PS İKOZLAR: Üç grupta incelenir: 1- Şizofrenik bozukluklar a) Katatonik tip b) Da ğılm ış (desorganize) tip c) Paranoid tip. d) Ay ıırdediln ı eyen tip P) Tortu tip 2- Hezeyant ı bozukluk (Paranoid bozukluk) a) Erotomanik tip b) Büyüklük tipi c) K ıskanç tip d) Somatik tip e) Ferseküsyo ıı"tipi f) Belirtitme ıni ş tip 3 Ba ş ka bir yercle,s ın ı fiand ı nlmam ış psikotik bozukluklar a) K ısa tepkisel psikoz b) Şizofreniform psikoz c) Şııoaffektif bozukluk - Iki uçlu tip, - Depressif tip d) Aktar ılm ış psikotik bozukluk e) Di ğer bir ş ekilde belirtilmemi ş psikotik bozukluk (Atipik psikoz) (1,2) Atipik psikoz tan ıs ı konmas ı gereken durumlar şunlard ır: 1 Al ışılmam ış görunümdeki psikozlar, örne ğin; fonksiyon bozuklığu ile birlikte olmayan rnonosemptomatik beden ş emaşı bozuklu ğu deliri, tek bozukluk olarak kalici i şitsel varsan ılar, menstriiel siklusa e ş lik eden geçici psikotik epizod- 1 ar. 2- Organik mental bozukluk, şizofreniform bozukluk, paranoid bozukluk veya affektif bozukluk ölçütterine uymayan post.partum psikozlar. 3- Süresinin iki haftadan k ısa olmas ın ın dışında herhangi bir yerde s ın ıflanabilecek psikozlar, örne ğin; presipitan psikolojik yüklenme ve zorlanma etken olmaksizin, sadece üç gün süren bir ş izofreniform bozukluk" semptomatolojisi. 4- Özgün tani konabilmesi için yeterli bilgi olmayan psikoz vakalannda daha çok bilgi elde edilinceye kadar tan ı konulması ertelenir. 5- Özgün bir tan ıy ı olanaksiz kilan karma ş ik klinik görünümlii psikozlar. Özgün mental bir bozuklu ğun ölçütlerine uymayan psikotik semptomlar kar şıs ında tak ınılacak tutu ın ş öyle olmal ıd ı r: ( Şema-1) *Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastaliktan Hastanesi Asistan 59