ENFEKSİYON KONTROL PROGRAMI

Transkript

1 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 1 / AMAÇ: Güncel, ulusal ve uluslar arası kılavuzlar rehberliğinde; hastanemize özel enfeksiyon kontrol standartları Kalite Yönetim Sistemi içinde tanımlanmış enfeksiyon kontrol programı, el hijyeni programı, prosedürler, talimatlardan oluşmaktadır. Hastane Enfeksiyonu (Nazokomiyal Enfeksiyon); Hasta hastaneye başvurduğunda inkübasyon döneminde olmayan, hastaneye yatıştan itibaren saatten uzun bir sürenin sonunda veya bazen taburcu olduktan sonra 10 gün içinde ortaya çıkan enfeksiyonlardır. Enfeksiyon hastaneye yatış sırasında var olan enfeksiyöz bir olayın komplikasyonu veya uzantısı ise nazokomiyal kabul edilmez. enfeksiyonlardır. Enfeksiyon Kontrol Programının amacı; Özel Vitale Hastanesi klinik ve polikliniklerinde, hastane enfeksiyonlarının gelişiminin önlenmesi, izlenmesi ve kontrolü için aktif sürveyans programının, dezenfeksiyon ve sterilizasyon ilkelerinin, rasyonel antibiyotik kullanım yönetiminin oluşturulması, hastane personelinin sağlığının korunması ve hastane çalışanlarının hastane enfeksiyonları ve kontrol önlemleri konusunda bilgilendirilmesi için hizmet içi eğitim programlarının belirlenmesidir. 2.0 KAPSAM: Bu program Özel Vitale Hastanesinde çalışan tüm personeli kapsar. 3.0 KISALTMALAR: EKK: Enfeksiyon Kontrol Komitesi 4.0 TANIMLAR: 5.0 SORUMLULAR: 6.0 FAALİYET AKIŞI: 6.1.GENEL ESASLAR: 11 Ağustos 2005 tarihinde sayılı resmi gazetede yayınlanan Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği ne uygun olarak, Özel Vitale Hastanesinde Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK) 10 MAYIS 2010 tarihinde kurularak toplantılara başlamıştır EKK üyeleri: Mesul müdür/yardımcı Enfeksiyon Hast. Ve Klinik Mik. Uzm. (Komite Başkanı) Dahili Bölüm Temsilcisi (Uzman Doktor)

2 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 2 / 22 Cerrahi Bölüm Temsilcisi (Uzman Doktor) Başhemşire Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi Eczane Temsilcisi Hastane Müdürü Komite toplantılarına belirlenen üyeler dışında hastanemizin özelliklerine ve ihtiyacına göre teknik hizmetler, mutfak, ameliyathane, merkezi sterilizasyon, satın alma ve hizmet satın alan firma temsilcileri de komite üyeleri arasında yer alabilir veya gerekli görülen durumlarda komite toplantılarına davet edilir EKK Toplantı ve Çalışma Şekli Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK) direkt hastane idaresine bağlı olarak çalışır. EKK, enfeksiyon kontrolünde en üst karar organı olarak çalışır ve düzenli olarak yılda üç defa toplanır. Komite Enfeksiyon Kontrol Ekibinin (EKE) oluşturacağı gündem ve EKK başkanının belirleyeceği tarihlerde toplanır. Bunun dışında EKK başkanı komiteyi olağanüstü toplantıya çağırabilir.enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanının katılamadığı toplantılarda başkanlık görevini komitede görevli mesul müdür/ yardımcısı yürütür. Enfeksiyon kontrol komitesinin üyeleri, enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan ve kendilerine önceden sunulan gündemi görüşmek üzere toplanır. Toplantı daveti; toplantı yeri, tarihi, saati ve gündemi ile birlikte, toplantıdan en az iki gün önce üyelere bildirilir. Olağanüstü durumlarda enfeksiyon kontrol komitesi, başkanın davetiyle veya üyelerden birinin başkanlığa yapacağı başvuru ve başkanın uygun görmesiyle toplanabilir. Herhangi bir sebeple, olağan ya da olağanüstü toplantılara katılamayacak olan üyeler, başkana yazılı mazeret bildirmekle yükümlüdür. Enfeksiyon kontrol komitesi, üye tam sayısının salt çoğunluğuyla toplanır ve katılanların oy çokluğu ile karar alır. Oylarda eşitlik olması halinde, başkanın taraf olduğu görüş kararlaştırılmış sayılır. Komite kararları, karar defterine yazılır ve toplantıya katılan üyelerce imzalanır. Karara karşı olanlar, karşı görüş gerekçesini yazılı olarak belirtmek suretiyle karara imza atarlar. Enfeksiyon kontrol komitesinin yıllık çalışma raporu, enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanır ve Komite de görüşüldükten sonra en geç bir ay içerisinde Yönetim e sunulur. Komite sekretaryasını enfeksiyon hemşiresi yürütür. Komite sekreteryası komite toplantılarının gündemini hazırlar, toplantı çağrılarını başkanın imzası ile üyelere iletir. Komitenin

3 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 3 / 22 raportörlüğünü yapar, alınan kararları başkanın imzası ile ilgililere iletir. Komitenin yazışmalarını yapar, dokümantasyonu sağlar ve dönemi bittiğinde dokümanları yeni komiteye teslim eder EKK Görev, Yetki ve Sorumlulukları: a) Hasta bakımı ile ilgili enfeksiyon kontrol politikaları oluşturmak ve bunları uygulama içinde izlemek, b) Güncel ulusal ve uluslararası kılavuzları dikkate alarak uygulanması gereken enfeksiyon kontrol standartlarını yazılı hale getirmek için enfeksiyon kontrol programları, prosedürler, talimatlar oluşturmak ve bunları gerektikçe güncellemek, c) Hastane çalışanlarına, bu standartları uygulayabilmeleri için devamlı hizmet içi eğitim verilmesini sağlamak ve uygulamaları denetlemek, d) Hastanenin ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı geliştirmek ve sürekliliğini sağlamak, sürveyans verilerini değerlendirmek ve sorunları ortaya koyarak çözüm önerileri üretmek, e) Hastane enfeksiyonu yönünden, öncelik taşıyan bölümleri saptayarak ve bulgulara göre harekete geçerek, hastane enfeksiyon kontrol programı için hedefler koymak, her yılın sonunda hedeflere ne ölçüde ulaşıldığını değerlendirmek ve yıllık çalışma raporunda bu değerlendirmelere yer vermek, f) Antibiyotik, dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer demirbaş ve sarf malzeme alımlarında, ilgili komisyonlara görüş bildirmek; görev alanı ile ilgili hususlarda, yataklı tedavi kurumunun inşaat ve tadilat kararları ile ilgili olarak gerektiğinde yönetime görüş bildirmek, g) Hastalar veya hastane personeli için tehdit oluşturan bir enfeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda, gerekli incelemeleri yapmak, izolasyon tedbirlerini belirlemek, izlemek ve böyle bir riskin varlığının saptanması durumunda, ilgili bölüme hasta alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması hususunda karar almak, h) Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini dikkate alarak, antibiyotik kullanım politikalarını belirlemek, uygulanmasını izlemek ve yönlendirmek, ı) Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkelerini ve dezenfektanların seçimi ile ilgili standartları belirlemek, standartlara uygun kullanımını denetlemek,

4 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 4 / 22 i) Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporunu hazırlamak ve ilgili bölümlere iletilmek üzere Yönetime bildirmek, j) Çalışanlardan hastalara bulaşları engelleme konusunda, personel sağlık durumunu izlemek k) Sterilizasyon birimlerinin, hastanenin özelliklerine uygun duruma getirilmesi ve güncel kayıt sistemleri ile izlenmesinin sağlanması (mümkünse merkezileştirilmesi) l) Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda karar almak ve yönetime iletmek Enfeksiyon kontrol komitesi, görev alanı ile ilgili olarak, gerekli gördüğü durumlarda çalışma alt grupları oluşturabilir. Bu alt gruplar şunlardır: Sürveyans ve kayıt ünitesi Dezenfeksiyon ve sterilizasyon alt kurulu Antibiyotik kullanımı alt kurulu Sağlık çalışanlarının sağlığı servisi EKK Faaliyet Alanları : Enfeksiyon kontrol komitesinin faaliyet alanları şunlardır: a) Sürveyans ve kayıt, b) Antibiyotik kullanımının kontrolü, c) Dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon, d) Sağlık çalışanlarının meslek enfeksiyonları, e) Hastane temizliği, çamaşırhane, mutfak, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinin hastane enfeksiyonları yönünden kontrolü. f) Enfeksiyon kontrol önlemlerini içeren düzenli hizmet içi eğitimler EKK Kararları: Enfeksiyon kontrol komitesince alınan kararlar en geç bir ay içerisinde yazılı olarak, uygulanmak üzere yönetime iletilir. Bu kararlar, yönetim ve hastanenin bütün personeli için bağlayıcıdır. Bu kararlara uyulmaması halinde doğacak sonuçlardan ilgililer sorumludur.

5 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 5 / Enfeksiyon Kontrol Ekibi (EKE) Enfeksiyon Kontrol Ekibi (EKE), enfeksiyon kontrol doktoru ve enfeksiyon kontrol hemşiresinden oluşmaktadır. Enfeksiyon Kontrol Hekimi (Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı veya Dahili Branş temsilcisi) Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi Enfeksiyon Kontrol Ekibinin görevleri; 11 Ağustos 2005 tarih ve sayılı yönetmelik hükümlerine göre; 1. Surveyans verilerini değerlendirmek ve sorunları saptayarak, üretilen çözüm önerilerini enfeksiyon kontrol komitesine sunmak, 2. Personelin mesleğe bağlı enfeksiyon ile ilgili risklerini takip etmek, koruyucu tıbbi önerilerde bulunmak, gerekli durumlarda bağışıklama ve profilaksi programları düzenlemek ve uygulamak üzere enfeksiyon kontrol komitesine teklifte bulunmak, 3. Surveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini kullanarak, hastanedeki antibiyotik kullanımını izlemek, yönlendirmek ve enfeksiyon kontrol komitesine bilgi vermek, 4. Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerini denetlemek, 5. İlgili idari birimlerde hastane temizliği, mutfak, çamaşırhane ve atık yönetim ilkelerini belirlemek ve denetimini yapmak, 6. Yıllık çalışma ön raporunu hazırlamak ve Enfeksiyon Komitesine sunmak, 7. Enfeksiyon Kontrol Komitesinin gündemini belirlemek ve sekreteryasını yürütmek Enfeksiyon Kontrol Hekiminin görevleri: a) En az haftada bir kez enfeksiyon kontrol hemşiresi ile bir araya gelerek çalışmaları değerlendirmek, gerekli görülen her durumda enfeksiyon kontrol hemşiresine tıbbi direktif ve tavsiye vermek, b) Enfeksiyon kontrol hemşiresi tarafından yürütülen çalışmaları ve hizmet içi eğitim programını denetlemek, c) Hastane personeline (doktor, hemşire, teknisyen, temizlik görevlileri vb) hastane enfeksiyonları ve kontrolü konusunda Enfeksiyon Kontrol Komitesinin programları çerçevesinde eğitim vermek,

6 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 6 / 22 d) Sürveyans verilerini düzenli olarak gözden geçirip, sonuçlarını yorumlayarak, enfeksiyon kontrol ekibine bilgi vermek ve enfeksiyon kontrol komitesinin toplantılarında bu verileri sunmak, e) Enfeksiyon kontrol programlarının geliştirilmesi ve uygulanmasında görev almak, f) Hastane enfeksiyonu salgını şüphesi olduğunda, bunun kaynağını aramaya ve sorunu çözmeye yönelik çalışmaları başlatmak ve yürütmek, g) Bölümlerle ilgili sorunları o birimlere iletmek, bu birimlerin kontrol tedbirlerinin oluşturulması, uygulanması ve değerlendirilmesine katılımlarını sağlamak Enfeksiyon Kontrol Hemşiresinin Görevleri: a) Hastane enfeksiyonları sürveyansını yürütmek amacıyla, mikrobiyoloji ve klinik mikrobiyoloji laboratuarından kültür sonuçlarını izlemek, günlük klinik ziyaretleri ile ilgili hastaları değerlendirmek, sorumlu hekim ve hemşirelerle koordinasyon sağlayarak, hastane enfeksiyonu gelişen yada gelişme ihtimali bulunan yeni vakaları saptamak, bu hastaları enfeksiyon riski açısından değerlendirerek gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamak, b) Toplanan sürveyans verilerinin günlük olarak bilgisayar kayıtlarını tutmak, c) Klinik enfeksiyon hızı artışlarını veya belirli mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlardaki artışı belirlemek ve bunları enfeksiyon kontrol hekimine bildirmek, d) Hastane enfeksiyon salgını şüphesi olduğunda, bunun kaynağını aramaya ve sorunu çözmeye yönelik çalışmalara katılmak, e) Haftada bir kez enfeksiyon kontrol hekimi ile bir araya gelerek, çalışmaları değerlendirmek, f) Bölümlerle ilgili sorunları enfeksiyon kontrol hekimi ile birlikte o bölümlere iletmek, bu bölümlerin kontrol tedbirlerinin oluşturulması, uygulanması ve değerlendirilmesine katılımlarını sağlamak, g) Enfeksiyon kontrol programlarının geliştirilmesi ve uygulanmasında görev almak, h) Hastane genelindeki enfeksiyon kontrol uygulamalarını izlemek, ı) Hastane personeline hastane enfeksiyonları ve kontrolü konusunda eğitim vermektir. i) Mesleki sağlık ve yaralanma hizmetleri ile ilişkili enfeksiyon kontrol konularını izlemektir Hastane İdarecisi Temsilcilerinin Görevleri a) Mesul müdür, başhemşire ve hastane müdür temsilcilerini kapsar

7 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 7 / 22 b) Enfeksiyon Kontrol Komitesinin almış olduğu kararları ve enfeksiyon kontrol programı çerçevesindeki prosedür ve talimatları hastane personeline bildirmek, uygulanması için gerekli olanakları ve alt yapıyı oluşturmak ve değerlendirilmesini sağlamak, Hekim grubu Temsilcilerinin Görevleri a) Her bölüm temsilcisi Enfeksiyon Kontrol Komitesinin almış olduğu kararların uygulanılması için kendi birimlerinde çalışan tüm personeli içerden etkilemek, b) Kendi birimlerindeki Enfeksiyon kontrol uygulamalarını izlemek, uygun yürütülüp yürütülmediğini kontrol etmek, c) Birimlerinde Enfeksiyon kontrol uygulamalarıyla ilgili saptadıkları aksaklıkları EKE haber vermek ve çözüm önerileri konusunda EKE yardımcı olmak Hastane Eczane Temsilcisinin Görevleri a)hastane eczanesinden tüketilen antibiyotik sınıf ve sayısını EKE ne 3 aylık veriler şeklinde sunmak b) A-72 ve EHU onayı gereken ilaçları enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından onaylanan Antibiyotik Onay Formu ile servislere dağıtmak c)hastane eczanesinde biten ve ihtiyaç duyulan antibiyotikleri en kısa zamanda temin etmek Hastane Diyetisyeninin Görevleri a) Hizmet satın alınan Taşeron firmaya bağlı yemekhane ve temizlik personelinin rutin sağlık kontrollerini zamanında yaptırmak ve dosyalamak, b) Pişirilen yemeklerin, yemekhanenin ve personelin denetlenmesi c) Birimlerinde Enfeksiyon kontrol uygulamalarıyla ilgili saptadığı aksaklıkları EKE haber vermek ve çözüm önerileri konusunda EKE yardımcı olmak ENFEKSİYON KONTROL VE ÖNLEME SURVEYANS a)sürveyans çalışması, aktif-prospektif olarak sürekli, laboratuvara ve hastaya dayalı olarak seçilen kliniklerde cerrahi alan sürveyansı yapılır.

8 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 8 / 22 b)hastanemizde surveyans çalışmaları, CDC (Centers for Disease Prevention and Control)tarafından oluşturulan Hastane Enfeksiyonu İzlem Politikasına uygun olarak yürütülür ve T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Surveyans ve Kontrol Birimi nin Ağustos 2009 da yayınladığı tanım, tanı kriterleri ve formları kullanılır. c) Sürveyans, Enfeksiyon Kontrol Hemşireleri (EKH) tarafından yürütülür. d)surveyans çalışmaları sürecinde yoğun bakım üniteleri, ve yatan hasta katları düzenli olarak ameliyathane, acil servis, mutfak, çamaşırhane, morg, tıbbi atık ünitesi, EKE nin gerek gördüğü zaman diliminde ziyaret edilir. e)enfeksiyon Kontrol Hemşireleri tarafından muhtemel hastane infeksiyonu olan hastalar için yatan hasta kliniklerine gidilerek hastadan sorumlu hekim, hemşire ve hastanın kendisi ile görüşmeler yapılır ve dosyası incelenerek gerekli bilgiler edinilir. Pozitif kültür verileri ile ilgili olarak sorumlu hemşire ve hekime önerilerde bulunulur. Görüşmeler ve dosya incelemelerinin sonucunda enfeksiyon ile ilgili bulunabilecek veriler değerlendirilir. Enfeksiyon Kontrol Hekimine bildirilir. f)enfeksiyon Kontrol Hemşiresi tarafından, CDC kriterlerine göre hastane enfeksiyonu tanısı konulan vakalar Erişkin Hasta Enfeksiyon Takip Formu na kaydedilir. Bu formda; hastanın kimlik bilgileri, tanısı, varsa altta yatan hastalıkların risk faktörleri, cerrahi ve invaziv girişimler, kullanılan antibiyotiklerle ilgili veriler, ateş, yara ve pansuman takibi, laboratuvar ve radyolojik bulguların takibi, hastadan alınan kültürler ve duyarlılık testlerinin sonuçları, ASA skoru bulunur. g) Hastanenin bütün birimlerinde enfeksiyon geliştiği düşünülen hastalardan Kan kültürü alma talimatı ve idrar kültürü alma talimatına göre kültürler alınır. h)hastane enfeksiyonu saptanan hastanın bilgileri ile ilgili yapılan tüm aktiviteler Enfeksiyon Kontrol Hemşireleri tarafından hasta taburcu oluncaya kadar Erişkin Hasta Enfeksiyon Takip Formu na kaydedilir. Formlar Enfeksiyon Kontrol Dosyasında saklanır. Hastane enfeksiyonu şüphesi olan hastaları enfeksiyon hastalıkları uzmanına bildirir. Yoğun bakım ünitelerinde ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP), üriner kateterle ilişkili enfeksiyon ve santral venöz kateterle ilişkili enfeksiyon Erişkin Hasta Enfeksiyon Takip Formu kullanılarak takip edilir. I) Enfeksiyon Kontrol Ekibi tarafından, cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesi amacıyla T ENF 20 Cerrahi Alan Enfeksiyonlarından Korunma Talimatı nın uygulanması sağlanır. i) Özel Vitale Hastanesinde ameliyat nedeniyle (abdominal majör ameliyatlar, plak ve protez gibi

9 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 9 / 22 yabancı cisim kullanılan ameliyatlar, beyin cerrahi operasyonları ve seçilmiş cerrahi giriş uygulanmış hastalar için geçerli ) yatmış ve taburcu edilmiş hastalara ait, aylık Ameliyat Listesi ve hasta ulaşım bilgileri Hastane Bilgi İşlem Sisteminden dökümante edilir. Hasta taburcu olduktan sonraki 1 ay ve protez içinde 1 yıl içinde gelişebilecek cerrahi alan enfeksiyonlarının lokal ve sistemik enfeksiyon bulgular konusunda bilgilendirilmek için Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi tarafından yattığı serviste ziyaret edilir ve Cerrahi Alan Enfeksiyon Bulguları Kartı hastaya teslim edilir. Bu kartta cerrahi alan bölgesindeki lokal ve sistemik enfeksiyon bulguları ve enfeksiyon bulguları oluştuğunda başvurabileceği enfeksiyon kontrol ekibinin telefon numaraları bulunmaktadır. Bu kontroller rutin dışında Enfeksiyon Kontrol Komitesinin belirlediği zamanlarda Cerrahi Alan enfeksiyonlarını saptamak amacıyla yapılır. j)enfeksiyon bulguları tespit edilen hasta durumunda, hastanın hekimi ile iletişime geçilir. Hasta hekimiyle görüşmediyse hasta hakkında bilgi verilir ve hastanın kontrol muayenesi sağlanır. k)kontrole çağrılan hastanın muayene bulguları ilgili hekimden öğrenilir. l)enfeksiyon Kontrol ekibi tarafından, hastane temizlik şirketinin yürüttüğü haşere ilaçlama raporlarının dosyalanıp aylık olarak saklanması sağlanır. 6.3.VERİ SİSTEMİ Veriler; enfeksiyon kontrol hemşireleri tarafından T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Surveyans Yazılım programına (UHESA) online olarak girilir Veri Analizi Aylık, üç aylık ve yıllık olarak yapılır. Bu verilerden aşağıdaki istatistiki verilere ulaşılabilinir Enfeksiyon Hız Raporları a) Genel Raporlar Sürveyans için seçilen tüm cerrahi servislerde hastane infeksiyon hızı Hastane infeksiyon türlerine göre detaylı hastane infeksiyon hızı b)servislere Göre Seçilen kliniklere göre detaylı hastane infeksiyon hızı Seçilen kliniklerde hastane infeksiyon türlerine göre hastane infeksiyon hızı

10 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 10 / 22 c)mikroorganizmaların Antibiyotiklere Gösterdiği Direnç Yüzdeleri Seçilen cerrahi servislerde genel olarak antibiyotik direnç yüzdesi Seçilen servislere göre detaylı antibiyotik direnç yüzdesi d) Cerrahi Alan İnfeksiyonları Hız Raporları Ameliyat kategorilerine göre genel CAİ hızı, Ameliyat kategorilerinde cerrahlara göre CAİ hızı, Ameliyat kategorilerinde risk indeksine göre CAİ hızı, Ameliyat kategorilerinde endoskopik yapılanlara göre CAİ hızı, Ameliyat kategorilerinde endoskopik yapılanların risk indeksine göre CAİ hızı, Cerrahlara göre genel CAİ hızı Cerrahlara ve risk indeksine göre CAİ hızı, Cerrahlara ve endoskopik ameliyatlara göre CAİ hızı, Cerrahlara ve endoskopik ameliyatların risk indeksine göre CAİ hızı, e)etken Dağılımı Ameliyatlara göre etkenlerin dağılımı Cerrahlara göre etkenlerin dağılımı Branşlara göre detaylı etken dağılımı Servislere göre etkenlerin dağılımı Seçilen servislerde genel etkenlerin dağılımı Verilerin Geri Bildirimi Enfeksiyon kontrol ekibince elde edilen veriler, her üç ayda bir Enfeksiyon Kontrol Komitesine sunulur. Enfeksiyon Kontrol Komitesi bu bilgileri değerlendirdikten sonra yönetime bildirir ve yönetimde gerekli gördüğünde ilgili birimlere geri bildirim yapar Hasta İzlem Formu Bu amaçla T.C Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Surveyans sisteminin yayınladığı hasta izlem ve surveyans formları kullanılmaktadır.

11 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 11 / SALGIN ARAŞTIRMASI VE ALINACAK ÖNLEMLER Salgın durumunda yapılacak uygulamalar EKE tarafından belirlenir ve yürütülür Salgın araştırmaları sırasında enfeksiyonun yayılımını önlemek için belirlenen vakalara ENF.TL.05 İzolasyon Talimatı na uygun izolasyon uygulanır Hastanede belirlenen ya da kuşkulanılan bir salgın durumunda ön inceleme ve tanımlayıcı çalışma EKE (Enfeksiyon Kontrol Ekibi) tarafından yapılır. EKE nin görevleri ve izleyeceği basamaklar aşağıdadır; Mevcut bilgiler gözden geçirilir Olayın türü (Bakteriemi, cerrahi alan enfeksiyonu vb.) lokalizasyonu (Ameliyathane, yoğun bakım ünitesi vb.) ve ciddiyetini belirlenir. (Örneğin ölümle sonuçlanan bakteremi veya nozokomiyal pnömoni veya infüzyon sırasında gelişen geçici febril reaksiyon) Literatür taranır. Tanı kesinleştirilir. Kesin vaka tanımı oluşturulur. Kesin vaka tanımına uyan tüm olgular bulunur. Laboratuvarla iletişim kurularak önemli olabileceği düşünülen tüm izolatların (Hasta izolatları veya şüpheli kaynaklardan alınan kültürler) saklanması sağlanır. Epidemi eğrisi oluşturulur. Hasta ve risk faktörü listesi hazırlanır. Kontrol önlemleri uygulanır Esas inceleme ve karşılaştırma çalışması yapılır. Bunun için şu basamaklar izlenir; Kesin vaka tanımına uyan hastaların dosyasının taranır. Hipotez oluşturulur. Hipotez karşılaştırmalı bir çalışma ile (Vaka - kontrol veya kohort) test edilir. Gerekli görülen mikrobiyolojik çalışmalar veya diğer laboratuvar çalışmaları yapılır. Gerek görülürse bulaş yolunu saptamak için ek çalışmalar yapılır (gözlemsel, deneysel vb.) Salgın nedeniyle bir servisin kapatılması veya kapatılmış bir servisin yeniden açılması kararı EKK tarafından verilir.

12 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 12 / Yapılan uygulamalar ve sonuçları hakkında hastane yönetimine bilgi verilir Hastane birimlerinden, personelden düzenli olarak kültür alma çalışmaları yapılmaz. Yüzeylerden ya da personelden kaynaklandığı şüphelenilen enfeksiyon ya da salgın durumlarında, çevre kültürü ve personel taraması EKE nin önerileriyle yapılır. 6.5.EĞİTİM: Hastane personeline eğitim programları planlanmalıdır. Eğitim programlarına öncelikle tüm hastane personeline hastane enfeksiyonlarının önemi ve önlenmesi hakkında genel bilgi verilmesi ile başlar Hastane enfeksiyon riski yüksek kliniklerde belirli periodlarla, istek ve ihtiyaçlara göre eğitim programı yapılmalıdır Hastaneye yeni alınan personelin eğitim ve oryantasyonu sağlanmalıdır Temizlik şirketi çalışanlarına ayrıca sürekli ve etkin eğitim programı uygulanmalıdır. EĞİTİM KONUSU KATILMASI EĞİTİM SIKLIĞI GEREKEN PERSONELLER El Hijyeni Ve Eldiven Kullanımı Tüm personel Yılda iki kezgerekli durumlarda Genel hastane temizliği Temizlik Personeli Yılda bir kez Gerekli durumlarda Özellikli bölümlerin temizliği Temizlik Personeli Yılda bir kez Gerekli durumlarda Tıbbi atık yönetimi Temizlik Personeli Yılda bir kez Gerekli durumlarda Hastane ve çevre temizliği Temizlik Personeli Yılda bir kez Gerekli durumlarda Nozokomiyal cerrahi alan enfeksiyonu Kan ve kan ürünleriye bulaşan enfeksiyonları Tüm personel Yılda bir kez Gerekli durumlarda Tüm personel Yılda bir kez Gerekli durumlarda

13 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 13 / 22 Sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamaları Antibiyotiklerin uygun kullanımı ve cerrahi profilaksi Hastane enfeksiyonlarından korunmada izolasyon Personel sağlığı ve enfeksiyon kontrolü Tüm personel Yılda bir kez Gerekli durumlarda Tüm personel Yılda bir kez Gerekli durumlarda Tüm personeli Sağlık Damar içi kateter enfeksiyonları Tüm sağlık personeli Yılda bir kez Gerekli durumlarda Tüm personel Yılda bir kez Gerekli durumlarda Yılda bir kez Gerekli durumlarda 6.6.STERİLİZASYON, ANTİSEPSİ VE DEZENFEKSİYON İŞLEMLERİ Temel İlkeler: Hastane içinde dinamik bir birim olan sterilizasyon üniteleri 24 saat kesintisiz hizmet verecek biçimde çalışmalıdır. Steril edilecek aletler kullanımdan hemen sonra yıkanarak üzerindeki kaba kirden arındırılmalı, varsa ultrasonik yıkama makinesinde yada gereğinde fırçalanarak dekontamine edilir. Dekontamine edilmiş aletler sızdırmaz kapalı kaplar içerisinde sterilizasyon ünitesine taşınır. Dekontaminasyon alanı, diğer çalışma alanlarından fiziksel olarak ayrılmış olmalıdır. Bu bölüme görevli personel dışında kişilerin girişi önlenmelidir. Steril edilen araç-gereç kullanım anına kadar sterilliği korunacak şekilde paketlenmelidir. Paketlemede kullanılan malzeme seçilen sterilizasyon yöntemi ile uygun olmalı; işlem sırasında paket içerisindeki havanın dışarı çıkmasına, sterilizasyon ajanının yeterli konsantrasyonda paket içine penetrasyonuna ve işlem sonunda rezidü kalmayacak şekilde uzaklaşmasına izin veren geçirgen yapıda olmalıdır. Paketleme malzemesi ve paketleme şekli, kullanım sırasında paket içeriğinin aseptik koşullarda sahaya alınmasını sağlamaya uygun olmalıdır. Bu amaçla birçok uygulamada çift paketleme yapılabilir.

14 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 14 / 22 Tekstil paketleme malzemeleri kullanılıyorsa mutlaka her kullanımdan önce yıkanmalı, aşırı kurumaya bırakmamalı, kesinlikle ütülenmemelidir. Metal veya plastik konteynerlerin her sterilizasyon çevriminde filtreleri değiştirilmeli, valf sistemlerinin çalışır durumda olduğu kontrol edilmelidir. Paket hacimleri ve ağırlıkları kullanılan sterilizatörler için izin verilen limitlere uygun olmalıdır. Cihazlar için özel bir ölçü verilmemişse alet tepsileri için 8 kg toplam ağırlık, tekstiller için 30x30x60 cm ebat ve 5.5 kg ağırlık sınırı aşılmamalıdır. Paketler üzerinde sterilizasyon çevrimine ilişkin bilgiler içeren (sterilizasyon tarihi, sterilizasyon yöntemi, protokol numarası, paket içeriği) bir etiket ve sterilizasyon işleminden geçmiş olduğunu gösterecek bir proses indikatörü bulunmalıdır. Paketleri kapatmak amacıyla iğne, zımba gibi bütünlüğü bozan malzemeler ve geçirgenliği bozan yapışkan bantların kullanımı uygun değildir. Değişik sterilizasyon yöntemlerinde uygun paketleme malzemeleri kullanılmalıdır. Sterilizasyon sırasında uygulanan yönteme uygun olarak belirlenen sürelere uyulmalıdır. Bu süreler kuru ısıyla sterilizasyon için 140 C de 4 saat, 160 C de 2.5 saat, 170 C de 1 saat, 180 C de 30 dakikadır. Enfeksiyon Kontrol Komitesi zorunlu olmadıkça kuru ısı ile sterilizasyonu önermemektedir. Basınçlı buhar sterilizasyonunda uygulanacak sıcaklık, basınç ve süre aşağıdaki tabloda belirtilmiştir. Sıcaklık( C) Basınç(psi) Süre(dakika) Etilen oksit ile sterile edilen malzemeler 12 saat ile 2 hafta süre bekletildikten sonra kullanılmalıdır. Sterilizatörler ve sterilizasyon sisteminin diğer basamaklarında kullanılan her türlü cihaz ve ekipmanın bakım ve kalibrasyonları düzenli olarak yapılmalıdır.

15 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 15 / 22 Her cihazın periyodik bakımlarında hangi kısımlarının gözden geçirileceği üretici firma önerilerine göre planlanmalı ve yazılı olarak bulundurulmalıdır. Her sterilizasyon çevriminde kritik değişkenler sterilizatörün göstergelerinden kontrol edilmelidir. Grafik yazıcı düzeneği varsa, ısı basınç ve gaz konsantrasyonu değerleri ve süre kaydedilmelidir. Uygulanan sterilizasyon çevriminin geçerliliğini test etmek için kimyasal ve biyolojik indikatörler kullanılmalıdır. Sterilizatöre konan her paket üzerinde mutlaka proses (sınıf 1) indikatör bulunmalıdır. İstenirse paket içi (sınıf 3) indikatörler kullanılabilir. Asıl sterilizasyon kontrolü her yük için sterilizatöre en az bir adet ISO sınıf 4,5 veya 6 indikatörü kullanarak yapılmalıdır. Eğer biyolojik indikatör kullanılıyorsa, buhar sterilizasyonu için Bacillus stearothermophilus, kuru ısı, EO ve gaz plazma için Bacillus subtilis kullanılır. Sterilite işlemlerinin her aşaması kayıt altında bulundurulmalıdır Steril malzemenin korunması Steril malzemeler görevli personelin dışında kimsenin girmediği toz ve haşereden korunmuş, doğrudan güneş ışığı almayan bir bölümde korunmalıdır. Depo ısısı 23 derece ve nem %30 olmalıdır. Steril edilen malzemelerin raf ömrü, Paketleme malzemesinin tipi Paket kat sayısı Taşıma koşulları Temas Depolama şartları Sterilizasyon yöntemi Toz örtüsü kullanma Paketleme tipi göz önünde bulundurularak hastane yönetimi tarafından belirlenir EKK Tarafından Önerilen Steril Malzemenin Saklama Süreleri; Buhar otoklavında steril edilen kumaş paketler kapalı dolaplarda 2 hafta,

16 Dok No:ENF.PR.01 Yayın Tarihi: NİSAN 2013 Rev.Tar/No:-/0 Sayfa No: 16 / 22 Buhar otoklavında steril edilen şeffaf kağıt paketler; çift paket ise 2 ay, tek paket ise 1 ay, Etilen oksit ile sterilite edilmiş çift katlı kağıt paketler 3 ay, tek paketler ise 2 ay, Plazma sterilizatöründen çıkan, çift katlı kağıt paketler 6 ay, tek paketler ise 3 ay, Set konteynırları çift kat yeşile sarılmışsa 6 ay, hiç sarılmadan steril edilmişse 6 hafta dır. Sterilizasyon çalışanlarının temel bilgileri düzenli ve belli aralıklarla almalı ve bilgiler güncellendikçe eğitimler tekrarlanmalıdır. Bu eğitimler: İnfeksiyon kontrol önlemleri, El yıkama, İnfeksiyon bulaşma modelleri, Temizlik ve taşıma prensipleri, Paketleme materyalleri ve paketleme teknikleri, Sterilizasyon metodları, Sterilizasyon proseslerinde kritik parametreler, Temizlik dezenfeksiyon paketleme ve sterilizasyon ekipmanlarında validasyon, Ameliyathane ve ilgili alanlarla ilgili bilgi, Çalışanların aşılanması ve korunması konularını içermelidir Sterilizasyon Ünitesinde Çalışan Personelin Kıyafetleri Hazırlık kontrol ve paketlemede çalışan personel için uzun kollu bir gömlek kullanılmalıdır. Bu, ciltten olacak dökülmeler için iyi bir engel sağlar Hazırlık kontrol ve paketlemede çalışan personel için saçları içine alan disposable bir bone takılmalıdır MSÜ dışına çıkılırken forma üzerine uzun laboratuvar önlüğü giyilerek çıkılmalıdır Ünitenin temizliği ilgili talimata göre yapılmalıdır Sterilizasyon Ünitesi Çalışan Güvenliği: Sterilizasyon ünitesinde çalışan personelin sağlık takipleri rutin taramalar esnasında yapılır. Sağlık taramalarına ait kayıtlar Sterilizasyon Ünitesinde dosyalanır.