Kanıta Dayalı Tıp Uygulama Örnekleri. Prof.Dr. Elif N. Özmert Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

Transkript

1 Kanıta Dayalı Tıp Uygulama Örnekleri Prof.Dr. Elif N. Özmert Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

2 Kanıta Dayalı Tıp Klinik karar verme süreçlerinde bilimsel yöntemler ile elde edilmiş en iyi kanıtlara göre tedavinin etkinlik ve yan etkilerinin değerlendirilmesi ve uygulanmasıdır

3 Ne Kadar Kanıt Yatan hastalara yapılan uygulamaların 75%i, ayaktan hastalara yapılanların %40 kanıta dayalı Moyer VA, Elliott EJ (eds). Evidence Based Pediatrics & Child Health 2004

4 Kanıt Ararken Doğru ve Uygun sorular Populasyon Girişim Karşılaştırma Sonuç Doğru ve uygun kaynaklar

5 Kitaplara Başvuru Genel bilgi içerir Vakaya özel bilgi eksikliği Güncellik?

6 Kanıt Kaynakları Clinical Evidence Cochrane Library EBM Online ACP Journal Club Online MedLine Diğer biyomedical veritabanları Tıp kitapları and KDT kitapları World wide web

7 Hızlı,Kolay,Geçerli Kaynaklar Tedavi soruları: RCT veya RCT lerin sistematik gözden geçirilmesi, meta analiz Tanısal testler: Altın standard ile bağımsız karşılaştırma Prognoz soruları: Yüksek katılımlı izlemi olan kohort çalışma Zarar-etioloji soruları: Uygun karşılaştırma grubu var mı? Sistematik gözden geçirme: Kanıtlara ulaşmak için belirgin ve kapsamlı bir araştırma yapılmış mı?

8 Kanıta Dayalı Tıp Klinik karar verme süreçlerinde bilimsel yöntemler ile elde edilmiş en iyi kanıtlara göre tedavinin etkinlik ve yan etkilerininin değerlendirilmesi ve uygulanmasıdır Meta analiz ve Sistemik gözden geçirme Randomize kontrollü çift kör Kohort Kanıtlar Vaka Kontrol Vaka Serisi Vaka Raporu Uzman Görüşü Hayvan deneyi İn Vitro çalışma

9 Vaka 1 Ebru ve Kayhan D. çifti bir aylık bebekleri Defne yi kontrole getiriyorlar. Defne, ailenin ikinci gebelikten ilk yaşayan bebeği. Aralarında arabalık olmayan çiftin ilk bebekleri tümüyle sağlıklı olmasına karşın 4 aylık iken yatağında ölü bulunmuş. Bebeği aslında hep sırt üstü yatırmışlar. Annenin sütü yeterli olmadığı için de doğduğundan itibaren anne sütünün yanı sıra her gün mama verilmiş ve ikinci ayından itibaren sadece mama ile beslenmiş. Otopsi de yapılan bebekte herhangi bir patoloji saptanmamış. Aile ikinci bebekleri için çok endişeli ve emzirmenin bu konuda ne kadar önemli olduğunu ve bu bebekleri için önerinizi öğrenmek istiyorlar.

10 Ani Bebek Ölümü Sendromu Gelişmiş ülkelerde 1-12 ay arasında bebek ölümünün en önemli nedeni ABÖS nedeni tam bilinmiyor Ölümler en çok 12 haftada ve %80-90 ı ilk 6 ayda oluyor. Pek çok değiştirilemeyecek faktör ile de ilişkili Genç anne yaşı, DDA, prematürite, gebelik bakımı olmaması, tek ebeveynlik, yüksek gebelik sayısı, düşük SES, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatmış olmak. Değiştirilebilecek faktörler ile ilişkisi nedir? Yatış pozisyonu Emzirme

11 Yanıtlanacak Soru Bebeklerin (populasyon) emzirilmesi (girişim-intervention) ABÖS riskini azaltır mı (sonuç-outcome-therapy)?

12 K (Y) anıt Arama Anahtar kelimeler ABÖS Önleme Etiyoloji Anne sütü Emzirme

13 Meta analiz Randomize kontrollü Kohort Vaka-kontrol Nasıl Çalışmalar

14 K (Y) anıtlar Randomize kontrollü çalışmalar yok Basit girişim Nadiren görülen bir durum Etik değil Meta analiz Kohort Vaka kontrol

15 Çalışmaların Sonuçları Geçerli Mi? Vaka ve kontroller benzer mi? Yaş Coğrafi bölge Cinsiyet Over matching Irk Anne yaşı Prenatal bakım Tek ebeveyn SES

16 Çalışmaların Sonuçları Geçerli Mi? Veriler her iki grupta da benzer şekilde mi toplanmış Ölüm (otopsi) Anket, görüşme (yanlış anlamaları engeller) Verilerin toplanması ile ölüm arasındaki süreler benzer mi (sürenin uzaması hatırlama bias oluşturur) Yine de ebeveynlerin hassasiyeti ve hatırlaması arasında fark olabilir

17 Çalışmaların Sonuçları Geçerli Mi? İzlem yeterince uzun ve tam mıydı Kontrolun vaka olması Sonuç noktası 1 yaş

18 Çalışmaların Sonuçları Geçerli Mi? Diğer Zamansal ilişki (önce-sonra) Doz cevap ilişkisi (sadece/kısmı emzirme)

19 Karıştırıcı Faktörler Sonuç ile ilişkili olduğu için, araştırılan değişken ile sonucun arasındaki ilişkiyi etkileyen faktörler (değişkenlerdir). Randomizasyon ile gruplara eşit olarak dağılması hedeflenir Vaka-kontrol çalışmalarında her zaman kontrol edilemez

20 Karıştırıcı Faktörler ABÖS için değiştirilemeyen genç anne yaşı, DDA, prematürite, gebelik bakımı almamak, tek ebeveyn, çok gebelik sayısı, düşük SES, NICU da kalmak Bunlar için ya her iki grubun benzer olduğu gösterilir ya da istatistik ile adjustment (düzeltme yapılır)

21 Sonuçlar

22 11 vaka kontrol 1 meta analiz Emzirme ve ABÖS Cochrane gözden geçirme (-)

23

24 Emzirme ve ABÖS ABÖS uygun tanımı Otopsi Vaka grubu için uygun ABÖS kriteleri Eşleştirilmiş kontroller Kontrollerin nasıl seçildiğinin tanımlanması OR hesaplamaya yeterli vaka sayısı

25 Emzirme 0.40 (95% CI: ) Multivariable OR 0.36 (95% CI: ) > 2 ay emzirme 0.38 (95% CI: ) Sadece emzirme 0.27 (95% CI: )

26 Tutarlı Güçlü ilişki Doz-cevap etkisi Nedensellik? Sebep sonuçtan önce geliyor Biyolojik uygunluk Farklı ülkeler, ırklar Bias Öykünün alındığı zaman ve ölüm arasındaki süre kısa Sadece anlamlı ilişki bulunmuş çalışmalar yayınlanmış olabilir

27 Öneriler Emzirmek ABÖS karşı koruyucu, ilk 6 ay sadece emzirmenin koruyuculuğu daha fazla

28 Vaka 2 Oniki aylık Alper ishal şikayeti ile başvurdu. Öyküsünden ishalinin 4 gündür olduğu, dışkısının sulu, kansız ve mukussuz olduğu, iki kere kustuğu, ateşinin civarında seyrettiği öğrenildi. Alper anne sütü ve ek gıdalar ile besleniyor. FM orta derecede dehidrate olduğu saptandı. Alper e ORS başlandı. Anne bu arada çantasından komşusunun önerdiği bir probiyotik karışımı preparat çıkararak size bunu da kullanmasının uygun olup olmadığını sordu.

29 Akut İshal Tedavisinde Sıvının artırılması Rehidratasyon Çinko suplementasyonu Beslenmenin sürdürülmesi Tehlike/tekrar gelme belirtileri

30 Rotavirus İshali 5 yaş altı çocuklarda gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde önemli bir morbidite ve mortalite nedeni Her yıl ölüm 2 milyon hastaneye yatış 25 milyon hastane başvurusu 111 milyon vaka

31 Probiyotik Sindirime dirençli ve belli miktar da tüketildiğinde sağlığa olumlu etkisi olan nonpatojenik canlı mikroorganizmalardır Bakteri Bifidobacterium Lactobacillus Streptococcus Bacillus, Enterococcus Maya Saccharomyces Prebiyotikler Sindirilmeyen ve barsakta yararlı mikroorganizmaların çoğalmasını sağlayan besin öğeleridir. Synbiotik

32 İşlevleri Nutrisyonel (vit üretimi, yararlanımı ) Sindirim için önemli enzimlerin üretimi Bariyer ve bozulmuş bariyer fonks. düzeltme Bağırsak motilitesinin düzenlenmesi Patojen kolonizasyonun önlenmesi Mukoza beslenmesi ve dolaşımın sağlanması İmmün sistemin uyarılması, düzenlenmesi Kolesterol düzeyini

33 Etki Mekanizmaları Patojen m.o ile rekabet (tutunma ve besinler) Toksin inhibisyonu IgA uyarılması Mukozada trofik etki Epitelde asit ph nın sürdürülmesi Hidrojen peroksit üretimi Mikrocin üretimi Epitel hücreler için enerji kaynağı İmmün sistemin uyarılması Enfeksiyonlara karşı mukoza direnci Karsinojen ve mutajen üretiminin azalması

34 Sorular Oniki aylık, anne sütü de alan viral gastroenteritli çocuklarda (population), probiyotik ve ORS tedavisi (girişim) sadece ORS tedavisine göre (karşılaştırma grubu) ishal süresini kısaltmakta daha etkin mi (sonuç)? Oniki aylık anne sütü de alan viral gastroenteritli çocuklarda (population), probiyotik ve ORS tedavisi (girişim) sadece ORS tedavisine göre (karşılaştırma grubu) dışkı sayısını azaltmakta daha etkin mi (sonuç)?

35 K(Y)anıtlar Gastroenterit Tedavi Probiyotik Çocuklar Sistematik gözden geçirme Met-analiz Randomizke kontrollü çalışmalar

36 K(Y)anıtlar PubMed 44 RCT 12 RCT (+) 14 meta analiz 2 meta analiz (+) Cochrane Library (+)

37 RCT Değerlendirirken Metod Randomize mi Randomizasyon yeterli açıklanmış mı Alınma kriterlerine uyan ve dahil edilmeyen vakalar var mı Vakalar, sağlık çalışanları ve çalışma personeli tedaviye kör müydü Vaka sayısı yeterli mi Veri analizi Çalışma başlangıcında gruplar benzer miydi Çalışma boyunca gruplar yeterli tedavi edildi mi? İzlem tam mıydı Gruplar randomize edildikleri gruba göre mi analiz edildiler (intention to treat) Planlanmamış orta analizden ve verilerin gereksiz ayıklanmasından kaçınıldı mı Sonuçların raporlanması Tedavi etkisi ne kadar büyüktü Tedavi etkisinin tahmini ne kadar doğruydu Sonuçların raporlanması tam mıydı Sonuçların Uygulanması Klinik olarak önemli tüm sonuçlar ele alınmış mıydı Tedaviden elde edilen yarar muhtemel zarardan fazla mı Sonuçları kendi hastama uyarlayabilir miyim

38 Yanılgı Kaynakları (Bias) selection bias (for example, the date of birth or date of admission to hospital).

39 Sonuçlar

40

41 Gastroenterit tanımı İyileşme tanımı Karşılaştırma grupları için tanımlar aynı Raporlama yanılgısı Karıştırıcılar Yaş Beslenme durumu İshal şiddeti

42 Etki [-33.61, ] sa

43 Rotavirus İshali [ , ] sa

44 Probiyotik Kullanımı Suş Doz Yan etki

45 Öneriler?

46 Kanıta Dayalı Tıp- Elektronik Kaynaklar Netting the Evidence (An EBM Web Directory) Resources for Practicing EBM (PedsCCM) pedsccm.wustl.edu/ebj/eb_resources.html University of Rochester, Critically Appraised Topics dex.html University of Michigan, Evidence-Based Pediatrics University of Alberta Evidence-based Medicine Tool Kit Bandolier Evidence-Based Healthcare UK Centre for Evidence-Based Medicine cebm.net/ Centre for Evidence-Based Child Health ich.ucl.ac.uk/ich/html/academicunits/paed_epid/cebch/ about.html Centre for Evidence-Based Mental Health psychiatry.ox.ac.uk/cebmh/ Canadian Centres for Health Evidence cche.net/ Finding answers to questions in Evidence-Based Medicine Centre for Evidence-based Medicine (Toronto) Centre for Evidence-Based Child Health ich.ucl.ac.uk/ich/html/academicunits/paed_epid/cebch/ about.html Centre for Evidence-Based Mental Health psychiatry.ox.ac.uk/cebmh/ Canadian Centres for Health Evidence Finding answers to questions in Evidence-Based Medicine Centre for Evidence-based Medicine (Toronto)

47 dikkatiniz ve katılımınız için teşekkür ederim