Sağlık ekonomisinin uygulama alanları: İngiltere ve Galler örneği

Transkript

1 Sağlık ekonomisinin uygulama alanları: İngiltere ve Galler örneği 1. Uluslararası Sağlık Ekonomisi ve Farmakoekonomi Sempozyumu Ankara, Mayıs 2005 Dr Doğan Fidan Sanofi-Aventis, Paris (Global) Liverpool Üniversitesi, Halk Sağlığı Bölümü

2 Içerik NICE nedir ve kuruluş amaçlar ları nelerdir? Kanıta dayalı tıp p uygulaması ve sağlık ekonomisinin (sağlık k teknolojisi değerlendirmesi erlendirmesi ve) NICE ın n işleyii leyişindeki indeki önemi Gelecekte çözüm m bekleyen sorunlar

3 Ingiltere Sağlık k SistemiS Ingiliz ulusal sağlık sistemi (NHS) genel vergi ve sigorta katılım payları (national insurance) ile finanse edilir. Sağlık k sigortas gortası herkesi i kapsark ve ücretsizdir Tüm sağlık harcamalarının n % i devlet tarafından karşı şılanır, ve hizmet tek elden NHS aracılığı ığı ile sağlan lanır. Sağlığ ığa ayrılan para GSMH in yaklaşı şık k %8 i kadardır r (2002).

4 1999 yılı öncesi Ilaç ruhsatlandırmas rması Her ilaç için in zorunlu. Klinik çalışmalarda ilacın etkinlik (efficacy( efficacy) ) ve güvenliliğinin inin (safety( safety) ispatlanmasi zorunlu. Ilac ruhsatlandırmas rması MCA (Medicines Control Agency) ve EMEA tarafından yapılıyordu yordu. Tıbbi aletler Tıbbi aletlerin denetimi cok daha esnek Düzenlemeler MDA (Medical( Devices Agency) tarafından yapılıyordu yordu.

5 1999 yılı öncesi Ilaç geriöde deme e sistemi Ruhsatlanan her ilaç sistemde kullanılabiliyordu labiliyordu Negatif ilaç listesi yoktu Pahalı ve yeni ilaçlar ların ödemesinin yapılıp yapılmamas lmamasına lokal düzeyde karar veriliyor yordu Farklı bölgelerde yaşayan ayan hastaların yeni ilaçlara lara erişimi imi farklılıklar klar gösterebiliyordu (postcode prescribing) Bazı yerel yönetimler karar alma sürecindes üniversitelerden görüş alıyorlard yorlardı (DEC groups DEC groups)

6 1999 yılı öncesi Yeni cerrahi uygulamalar Yeni cerrahi girişimlerin imlerin etkinliği ve güvenliğiniini denetleyen ulusal bir sistem yoktu Küçük çapta ve gönüllü bir derecelendirme sistemi (SERNIP) vardı Maliyet-etkinlik etkinlik araştırılm lmıyordu Tanı ve tedavi rehberleri Aynı hastalık k için i in onlarca farklı tedavi rehberi bulunabiliyordu Yerel tedavi uygulamaları ciddi farklılıklar klar gösterebiliyordu

7 NICE (National Institute for Clinical Excellence) 1999 yılı Nisan ayında kuruldu Bağı ğımsız ancak NHS in bir parças ası (özel sağlık otoritesi) Londra merkezli,, personel (şimdi imdi 150+) Sorumluluk alanı Ingiltere ve Galler ile sınırlı Çalışma programı doğrudan Sağlık Bakanlığı ve Galler meclisi tarafından belirlenir

8 NICE in kuruluş amaçlar ları Ulusal düzeyde sağlık teknolojilerinin kullanımı konusunda bilimsel gerçeklere eklere dayalı kararlar almak Postakodu reçetelendirmesini etelendirmesini ortadan kaldırmak Yerel düzeydeki farklı uygulamaları standart hale getirmek Sağlık uygulamalarının herkese eşit şekilde ulaştırılmas lmasını sağlamak Sağlık sisteminin etkinliğini ini artırmak rmak Maliyet-etkilietkili ilaçlar ların sisteme girmesini hızlandırmak Maliyet-etkilietkili olmayan teknolojilerin kullanımını engellemek

9 Dördüncü kriter (forth hurdle) Kalite (quality), Etkinlik (efficacy) Etkinlik (efficacy) Guvenlilik (safety) MHRA (MCA+MDA) Maliyet etkinlik (cost effectiveness) NICE Ilaçlar ların sistemde kullanımı için in geçmesi gereken ek bir kriter (forth hurdledördüncü kriter)

10 NICE in işleve geçmesiyle mesiyle, ulusal düzeyde sağlık kararlarının n alınmas nmasında nda ekonomik değerlendirme erlendirme yöntemleri (maliyet etkililik) ilk kez zorunlu bir kriter olarak kabul edildi!!!!!

11 NHS içinde Kanıta Dayalı Tıp Uygulaması Değerlendirme Tanımlama Karar alma Geribildirim Uygulamanın İzlemi NICE Bilgilendirme Uygulama

12 NICE in işlevleri Yeni teknolojilerin değerlendirilmesi erlendirilmesi Klinik Uygulama Rehberlerinin (Clinical( Guidelines) ) hazırlanmas rlanması Sağlık çalışanları içinin Hasta ve yakınlar nları içinin Audit (denetleme( denetleme) yöntemlerinin geliştirilmesi

13 NICE in işlevleri Daha sonradan eklenen sorumluluklar Cerrahi tekniklerinin değerlendirilmesi erlendirilmesi (IPP) Pratisyen sevk rehberlerinin hazırlanmas rlanması Gizli soruşturmalar (confidential enquiries) Borderline maddeler Ulusal tarama programları

14 Organizasyon (2005 Nisan öncesi) Özelleşmiş Sağlık Otoritesi İçişleyişle ilgili birimler CORPORATE İngiltere ve Galler arger Klinik rehber hazırlama ve audit birimi (Guidelines / Audit) Teknoloji değerlendirme birimi APPRAISALS ~150 personel IPP NICE Şemsiyesi

15 The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 1 NisanN 2005 te NICE ile Health Development Agency (HDA) birleşerek erek National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ismini aldı Yeni oluşumun umun çatısında üç merkezin yer alması öngörülüyor: Centre for Public Health Excellence: Koruyucu hekimlik ve halk sağlığı uygulamalarının değer erlendirilmesi Centre for Health Technology Evaluation: Yeni sağlık teknolojilerinin değerlendirilmesi erlendirilmesi. Centre for Clinical Practice: Klinik tanı ve tedavi rehberleri. (Üç aylık halka açık konsültasyon süresi 10 Haziran 2005 tarihinde sona erecek)

16 NICE Board Corporate Team Guidelines & Audit Partners Council Technology Appraisals Guidelines Committee Appraisals Committee Fund & incorporate : NPC (appraisals & bulletins) Prescribers Journal CRD Effectiveness Bulletins Clinical Guidance in PRODIGY DoH funded National guidelines & professional Audit programme

17 MPs Lords Government. SoS & Ministers DoH Nat. Assembly Wales TAG Horizon Scanning Centre - NICE Board Corporate Team Guidelines & Audit Partners Council Technology Appraisals Guidelines Committee Appraisals Committee Fund & incorporate : NPC (appraisals & bulletins) Prescribers Journal CRD Effectiveness Bulletins Clinical Guidance in PRODIGY DoH funded National guidelines & professional Audit programme National Patient Orgs Royal Colleges Prof. Assocn. Academic Units Healthcare Industries CHI NeLH NHSRD HAD HAD, MCA HTA programme NHS Regional Regional Office Regional Evaluation Committees Dir. Public Health Dir. Performance Management / monitoring Clinical Governance Leads NHS Local NHS Trusts PCTs PCGs Health Authorities Dirs. Public Health Prescribing Advisors Clin. Gov.. Leads Audit Staff Clinical Directors Other Patient / public Manufacturer Press / Media Effectiveness publications National & International HTA

18 Sağlık k Teknolojisi Değerlendirmesi erlendirmesi (Technology Appraisals)

19 Sağlık k Teknolojisi Değerlendirmesi erlendirmesi (HTA) sağlık k teknolojisinin (ilaç,, tıbbi t alet, cerrahi vs) varolan bilimsel verilerin sistematik derlemeler aracılığ ığla sentezlenmesi sonucu değerlendirilmesi... erlendirilmesi... assessment.bu yolla sağlık k planlaması ve politikalarının şekillenmesi sürecinde s karar vericilere yol göstermesi ( appraisal ) David Banta (1997) International Journal of Technology Assessment in Health Care.. 13:133-43

20 Sağlık k Teknolojisi Değerlendirmesi erlendirmesi (HTA) Teknoloji işe i e yarıyor yor mu? Hangi hasta grupları için? Hangi maliyet karşı şılığında? Varolan diğer seçeneklere eneklere göre etkili / maliyet-etkili etkili mi?

21 NICE Sağlık Teknolojisi Değerlendirme erlendirme Birimi ilaçlarlar tıbbi aletler cerrahi prosedürler rler sağlık k promosyonu 53/5 11/0 13/1 4/1 39/4 2/3 0/1 4/0 81/7 45/8

22 Değerlendirilecek erlendirilecek teknoloji seçim kriterleri Seçim kriterleri: Teknoloji sistemde kullanıma girince; Bakanlar Galler Ulusal Meclisi Belirgin sağlık k kazanımlar larına neden olabilir Sağlıkla ilgili diğer hükümet h programlarına etkisi olabilir NHS kaynakları üzerinde belirgin etkisi olabilir NICE kararı ulusal düzeyde d faydalı olabilir

23 Değerlendirme erlendirme sürecis Sorunun belirlenmesi (s (scoping the question) e.g. Kolorektal kanser için i in laparoskopik ve açık a cerrahinin karşı şılaştırılması Değerlendirme erlendirme raporunun siparişi Konu ile ilgili kurum ve kuruluşlar ların n belirlenip, başvuru dosyası hazırlamaya davet edilmesi Üretici firmalar / sponsörler Hasta grupları Profesyonel gruplar (TTB benzeri)

24 Değerlendirme erlendirme Raporu Derleme hazırlayan akademik gruplar NHS CRD, York Birmingham Üniversitesi ScHARR,, Sheffield Wessex Enstitüsü,, Southampton Liverpool Üniversitesi Aberdeen Üniversitesi, Iskoçya PenTAG,, Southampton/Exeter

25 Başvuru dosyaları Üretici firmalar ve sponsörler Ürünlerinin etkili ve maliyet-etkili etkili olduğunu unu kanıtlayan bilimsel veriler Meslek (profesyonel) grupları: uzman doktorlar, pratisyenler, hemşireler vs. Yeni teknolojinin varolan klinik uygulamaya olası etkileri Ulusal hasta grupları Yeni teknolojinin hasta açısından olumlu ve olumsuz yönleri

26 0 SB / GUM teknolojileri belirler 8 Başvuru dosyalarının son tarihi 23 Değerlendirme süreci Birinci değerlendirme komitesi toplantısı İkinci değerlendirme komitesi toplantısı İtiraz komitesi hafta NICE resmi olarak ilgili kurum / kuruluşlardan başvuru dosyalarını hazırlamalarını ister & değerlendirme raporunu sipariş eder Değerlendirme raporu tamamlanır İlk karar (ACD) konsültasyo na açılır NICE kararı itiraza açılır Gereken değişiklikler yapılır. Karar açıklanır.

27 Değerlendirme erlendirme Komiteleri Hasta grupları temsilcileri NHS klinisyenleri Halk sağlığı uzmanları NHS idarecileri Sağlık k ekonomistleri İstatistikçiler iler Endüstri temsilcisi Konu ile ilgili uzmanlar

28 NICE kararları 1. Karar 2. Klinik gereksinim 3. Teknoloji 4. Bilimsel veriler 5. Kararın n NHS e genel etkileri 6. Diğer ilgili kararlar 7. Araştırma rma önerileri 8. Uygulama ve audit önerileri 9. Gözden geçirme tarihi 10. Ekler (hastaları bilgilendirme notları vs) Karar NHS içinde i inde kısıtlk tlılık olmaksızın n kullanım Sadece belirlenen hasta grupları için in kullanım Sadece klinik çalışmalar dahilinde kullanım Hiçbir durumda kullanılamaz lamaz ya da herhangibir kombinasyon

29 Kararı alırken rken.. NICE karar alırken, konu ile ilgili literatürde rde var olan tüm t m klinik etkililik verilerini sistematik bir şekilde gözden g geçirmek zorundadır: randomize kontrollü çalışmalar non- randomize kontrollü çalışmalar kontrollü gözlemsel çalışmalar kontrolsüz z gözlemsel g çalışmalar

30 Kararı alırken rken.. Etkililik analizine ek olarak, NICE kararları ekonomik değerlendirme erlendirme sonuçlar ları ile desteklenmelidir: Maliyet-yarar yarar analizleri Maliyet- etkililik analizleri

31 Ekonomik modeller Genellikle hem bağı ğımsız akademik grup,, hem de sponsör firma tarafindan farklı ekonomik modeller geliştirip NICE a sunulur. Modellerin sonuçlar larının farklılık k göstermesig durumunda farklılıklar kların nedenleri araştırılır. r. Gerekirse DSU ye danışı ışılır. Gorüş birliğine ine varılan model ve varsayımlar ışığında son karar verilir

32 Yöntemsel sorunlar Klinik etkililiğin in değerlendirilmesi erlendirilmesi RCT lerin alternatifleri? Gözlemsel çalışmaların n değerlendirilmesi erlendirilmesi Ara ölçütlerin (surrogate( markers) geliştirilmesi Yaşam am kalitesi çalışmalarının geliştirilmesi

33 Yöntemsel sorunlar Maliyet-etkilili etkililiğin in değerlendirilmesi erlendirilmesi Klinik çalışmaların n bir parças ası olarak ekonomik veri toplanması Yararların ölçümü Toplumsal perspektiften maliyetlerin değerlendirilmesi erlendirilmesi Klinik rehberlerin geliştir tirilmesi sürecinde recinde ekonomik analiz Belirsizliğin in (uncertainty) ölçümü ve değerlendirilmesi erlendirilmesi Ekonomik analizlerin kalitesinin değerlendirilmesi erlendirilmesi

34 Toplam maliyet tahmin analizleri Hedef hasta popülasyonunun belirlenmesi Teknoloji kullanımının yayılım m hızı h (difüzyon) Teknoloji çeşidi (ie.. incremental or substitute) Birim maliyetler Hangi maliyetler hesaba katılmal lmalı? Komparatörlerin rlerin fiyatlandırılmas lması

35 Yeni pankreas kanseri hastaları 6,000 / yıl Ingiltere ve Galler de pankreas kanseri tedavisinde tedavi B (TDB) kullanımı, 2001 %80 ileri dönem kanser 4,800 / yıl %25-35 una tedavi önerilecek %50 si tedaviyi reddedecek 1,200 1,680 / yıl / yıl Ek maliyet 1,360-3,550 YTL Beklenen ek maliyet 816,000-3 YTL / yıl

36 Erken değerlendirme erlendirme Henüz yayınlan nlanmamış çalışmalara ulaşı şım Gizlilik (vs saydamlık) Karşılaştırılanlan teknolojinin (komparat omparatörlerin) seçimi Ekonomik modelleme Belirsizlikteki artış

37

38 Aşılması gereken zorluklar Alınan kararların ve sürecin saydamlığı Teknolojinin henüz erken dönemlerindeyken değerlendirilmesi erlendirilmesi Değerlendirmede erlendirmede kullanılan lan yöntemlerin kalite kontrolü Sağlık hizmetlerinin kısıtlanması (rationing) tartış ışmaları Firmaları yeni ilaçlar lar geliştirmeleri içinin cesaretlendirmeli Ulusal saygınl nlık Uluslararası saygınl nlık ve işbirliği

39 Diğer ülkelerdeki benzer kurumlar 18 ülkede 30 dan fazla kurulu luş Avustralya (PBAC), Kanada (CCOHTA), Hollanda, Isveç, Danimarka, Yeni Zelanda,. Fransa (transparency committee) Almanya USA da bazı HMO ve sigorta şirketleri Diğer yeni kurumlar; Güney Kore, Tayvan Uluslararas ararası kurumlar ISHTAC/ INAHTA/ WHO HTA centres

40 Uluslararası işbirliği i olanakları Ortak yöntem y üretme Eşgüdüm Iş (teknoloji değerlendirmesi) erlendirmesi) paylaşı şımı EuroNICE?