Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Psikoloji Anabilim Dalı Deneysel Psikoloji Bilim Dalı ÖZGÜL ÖĞRENME GÜÇLÜĞÜ NDE NÖROPSİKOLOJİK PROFİL

Transkript

1 Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Psikoloji Anabilim Dalı Deneysel Psikoloji Bilim Dalı ÖZGÜL ÖĞRENME GÜÇLÜĞÜ NDE NÖROPSİKOLOJİK PROFİL Sevil Turgut Yüksek Lisans Tezi Ankara, 2008

2 ÖZGÜL ÖĞRENME GÜÇLÜĞÜ NDE NÖROPSİKOLOJİK PROFİL Sevil Turgut Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Psikoloji Anabilim Dalı Deneysel Psikoloji Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi ANKARA, 2008

3

4

5 iii TEŞEKKÜR Deneysel Psikoloji yüksek lisans eğitimim sırasında bilimsel yaklaşımı ile psikolojiyi yeniden ve farklı bir bakış açısıyla tanımamı sağlayan; tez konumun seçimi ve tezin yürütülmesi aşamalarında değerli bilimsel uyarı ve önerileriyle daima yoluma ışık tutan değerli hocam Prof. Dr. Sirel Karakaş a bana gösterdiği inanç, sabır, destek ve verdiği emek için çok teşekkür ederim. Yüksek lisans eğitimim meslek yaşamımda ve hayatımın bütününde etkili olacak değişiklikler yaratmıştır. Tezimin ikinci danışmanlığını üstlenen ve tez sürecinde değerli görüş, eleştiri ve yardımlarını esirgemeyen Doç. Dr. Gülsen Erden e katkıları ve desteğinden dolayı çok teşekkür ederim. Tezimin değerlendirilmesinde yapıcı ve geliştirici eleştirilerini esirgemeyen tez savunma sınavı jüri üyeleri, Prof. Dr. Elvan İşeri, Prof. Dr. Melda Akçakın ve Doç. Dr. Banu Cangöz e çok teşekkür ederim. Bu çalışmada hasta grubunun değerlendirilmesi ve belirlenmesi aşamasında emek harcayan, Uzm. Dr. Bengü Rezaki, Uzm. Dr. Pınar Öner, Uzm. Dr. Özden Şükran Üneri ve Uzm. Dr. Şahin Bodur a çalışmaya verdikleri bilimsel destek ve hasta seçiminde gösterdikleri titizlikten dolayı teşekkürü bir borç bilirim. Tanı grubunda yer alabilecek hastaları yönlendirerek çok önemli katkı sağlayan çocuk ruh sağlığı kliniğindeki çalışma arkadaşlarım Psk. Ruhan Türüdü, Psk. Nuray Başoğlu, Psk. Nuray Salar ve Psk. Aydan Bağçacı ya gösterdikleri sabır, özen ve verdikleri moral destek için teşekkürü bir borç bilirim. Yüksek lisans eğitiminin ders ve tez aşamalarında iş ortamında karşılaştığım sorunları çözerken desteğini sonuna kadar hissettiğim çalışma arkadaşım Psk. Murat Sabancı ya çok teşekkür ederim. Yüksek lisans eğitimime verdiği destek sayesinde başlayabildiğim; ve bu süreçte bana her zaman güvendiğini hissettiğim bağlı bulunduğum nöroloji birimi klinik şefi Doç. Dr. Y.K. Yavuz Gürer e çok teşekkür ederim.

6 iv Bu tez çalışmasının başlangıç aşamasından son aşamasına kadar görüş, öneri ve yardımlarını esirgemeyen arkadaşlarım Psk. Dr. A. Şebnem Soysal ve Psk. Dr. Emel Erdoğan Bakar a çok teşekkür ederim. Çalışmada emeği geçen, Deneysel Psikoloji Bölümü nde araştırma görevlisi arkadaşlarım Uzm. Psk. Arzu Özkan Ceylan, Uzm. Psk. Zeynel Baran ve Uzm. Psk. Elvin Doğutepe Dinçer e teşekkürü bir borç bilirim. Kendi tez çalışmasında aynı tanı grubu ile çalışan arkadaşım Uzm. Psk. Esin Gökçe-Sarıpınar a desteği ve önerileri için teşekkür ederim. Tez çalışmasında gönüllü olarak yer almayı kabul eden tüm çocuklara ve ailelerine de teşekkür ederim. Kontrol grubunun oluşturulmasında gösterdiği özveri ve yardımlardan dolayı öğretmen arkadaşım Bülent Salmanoğlu na teşekkürü bir borç bilirim. Aileme tüm eğitim hayatıma verdikleri destek, güven ve en önemlisi sevgileri için çok teşekkür ederim. Canım kardeşim ve dostum Şefika ma sadece tez sürecimle sınırlı olmayan sayamayacağım katkıları için teşekkür ederim. Ayrıca yakın çevremde yer alan tüm arkadaşlarıma verdikleri moral destek, gösterdikleri sabır ve yardımları için çok teşekkür ederim. Son olarak eğitim sürecimde bütün sıkıntılara benimle birlikte göğüs geren, hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan eşim Ramazan Turan a gösterdiği sabır, verdiği destek için çok teşekkür ederim.

7 v ÖZET TURGUT, Sevil. Özgül Öğrenme Güçlüğü nde Nöropsikolojik Profil, Yüksek Lisans Tezi, Ankara, Bu araştırmanın temel amacı, Özgül Öğrenme Güçlüğü nde (ÖÖG) var olan bilişsel kusurları nöropsikolojik testler kullanarak incelemek ve ÖÖG ye özgü bir nöropsikolojik profil elde edilip edilemeyeceğini belirlemektir. İkincil amaç, ÖÖG tanısı alan çocuklar ile ÖÖG ve Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (ÖÖG+DEHB) tanısı alan çocukların nöropsikolojik testler açısından nasıl bir profil sergilediklerini araştırmaktır. Üçüncü amaç ise ÖÖG ve ÖÖG+DEHB gruplarını nöropsikolojik test puanları açısından ayırabilecek kriterlerin belirlenebilme durumunu araştırmaktır. Çalışmada zeka seviyesini belirlemek için WISC-R; ÖÖG belirtilerini değerlendirmek için ÖÖG Bataryası kullanılmıştır. Grupların bilişsel fonksiyonlarını ayrıntılı bir şekilde değerlendirmek için Görsel İşitsel Sayı Dizileri B Formu, Sayı Dizisi Öğrenme Testi, Çizgi Yönünü Belirleme Testi, İşitsel Sözel Öğrenme Testi ve Mangina Testi kullanılmıştır. Tanı gruplarında yer alan katılımcıların anne/baba ve öğretmenlerine Öğrenme Bozukluğu Belirti Tarama Listesi ve Yıkıcı Davranım Bozuklukları için DSM-IV e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği uygulanmıştır. Çocuklarda eşlik eden depresyonun varlığını değerlendirmek için Çocuklar İçin Kovacs Depresyon Envanteri uygulanmıştır. Veriler, Dr. Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Polikliniğinde Eylül 2006 Mayıs 2008 tarihleri arasında ÖÖG ve ÖÖG+DEHB tanısı alan katılımcılardan elde edilmiştir. Örneklemin tanı grubu 1-5. sınıfa giden 6-10 ( ay) yaş/sınıf grubunda, ÖÖG veya ÖÖG+DEHB e eşlik eden başka bir psikiyatrik ve/veya nörolojik bozukluğu olmayan erkek katılımcılardan oluşmuştur. Kontrol grubu da tanı grubuyla aynı yaş/sınıfta olan sağlıklı erkek çocuklardan oluşmuştur. Yapılan analizler yaşın bütün sonuçlar üzerinde anlamlı etki yaptığını göstermiştir. Tek Yönlü MANCOVA (Ortak değişken: yaş) ÖÖG ve ÖÖG+DEHB grubunun puanlarının genelde birbirine yakın olduğunu göstermiştir. ÖÖG+DEHB grubunun performansı hemen her ölçümde

8 vi kontrol grubundan daha düşük olmuş; ÖÖG ve Kontrol grubu bazı testlerde yakın puanlar almıştır. Mevcut çalışma ÖÖG ve ÖÖG+DEHB gruplarının büyük ölçüde benzer bilişsel profil sergilediklerini göstermiş; NP test puanları iki grubu ayırt edememiştir. Kullanılan testlerden hesaplanan 84 test puanı ( NP test puanları: 35, ÖÖG Bataryası puanları: 49) ÖÖG+DEHB grubu ile kontrol grubunu %78.57 oranında ayırt edebilmiştir. ÖÖG grubunun puanları da %53.57 oranında kontrol grubundan farklılaşmıştır. Anahtar Sözcükler ÖÖG, ÖÖG+DEHB, nöropsikolojik testler, ÖÖG bataryası.

9 vii ABSTRACT TURGUT, Sevil. Neuropsychological Profile in Specific Learning Disability, Master s Thesis, Ankara, The fundamental aim of this research is to examine the cognitive defects in Specific Learning Disability (SLD) by using neuropsychological tests and determine whether a neuropsychological profile peculiar(spesific) to SLD can be obtained or not. The second aim is to search what sort of profile the children with diagnosis of SLD and the children with diagnosis of SLD and Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) show in terms of neuropsychological tests. The third aim is to determine the criteria that to differentiate between the SLD and SLD+ADHD groups in terms of neuropsychological test scores. In this study, to determine the IQ level WISC-R, and to assess the symptoms of SLD, Specific Learning Disability Battery were used. Visual Aural Digit Span Test-B Form, Serial Digit Learning Test, Judgement of Line Orientation Test, Auditory Verbal Learning Test and Mangina Test were used to assess the cognitive functions of groups in a detailed way. Learning Disorder Symptom Screening Scale and DSM IV Based Disruptive Behavior Disorders Screening and Rating Scale were applied to the parents and teachers of the participants in diagnosis groups. The Children s Depression Inventory was applied to assess the presence of comorbid depression in children. The data were obtained from the participants with diagnosis of SLD and SLD+ADHD between the dates September 2006 and May 2008 in Dr. Sami Ulus Children Health and Illnesses Education and Research Hospital, Children and Adolescent Mental Health Polyclinic. The diagnosis group was composed of boys who were 6-10 ( months) years of age / and attending 1-5 grades of elementary school; having no other psychiatric and/or neurological defects comorbid with SLD or SLD+ADHD. The control group was composed of healthy boys at the same age/class with the boys in diagnosis group. The analysis carried out shows that age has a significant effect on all the results. One Way Mancova (common variable: age) shows that the scores of SLD and SLD+ADHD groups are

10 viii close to each other in general. The performance of SLD+ADHD group is lower than the control group in almost every score; SLD and control group have close scores in some of the tests. The present study shows that SLD and SLD+ADHD groups display substantially the same cognitive profiles. NP test scores couldn t differentiate between two groups. 84 test score obtained from the tests applied (NP test scores: 35, SLD Battery scores: 49) could differentiate between SLD+ADHD group and control group %. The scores of SLD group differentiated from the control group %. Key Words SLD, SLD+ADHD, neuropsychological tests, SLD battery.

11 ix İÇİNDEKİLER DİZİNİ Sayfa No KABUL VE ONAY...i BİLDİRİM...ii TEŞEKKÜR...iii ÖZET...v ABSTRACT...vii İÇİNDEKİLER DİZİNİ...ix TABLOLAR DİZİNİ...xiii EKLER DİZİNİ...xvii 1. GİRİŞ ÖZGÜL ÖĞRENME GÜÇLÜĞÜ NÜN (ÖÖG) BELİRTİLERİ VE TANI SİSTEMLERİ ÖÖG ALT TİPLERİ Okuma Bozukluğu (Disleksi) Matematik Bozukluğu (Diskalkuli) Yazılı Anlatım Bozukluğu (Disgrafi) Başka Türlü Adlandırılamayan Öğrenme Bozukluğu ÖÖG yi AÇIKLAYAN DAR VE GENİŞ KAPSAMLI KURAMLAR Dislekside Duyusal Bozukluklar Görsel Bozukluklar İşitsel Bozukluklar Dislekside Bellek Bozuklukları Dislekside Dilsel Bozukluklar Disleksiyi Açıklayan Kapsamlı Kuramlar DİSLEKSİNİN BİYOLOJİK TEMELLERİ DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU (DEHB) ÖÖG VE DEHB ÖÖG DE NÖROPSİKOLOJİK YAKLAŞIM ARAŞTIRMANIN AMACI...21

12 x 2. YÖNTEM KATILIMCILAR VERİ TOPLAMA ARAÇLARI VE İLGİLİ UYGULAMALAR Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği (WISC-R) WISC-R ın Sözel Bölümleri WISC-R ın Performans Bölümleri Mangina Testi(MT) Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu (GİSD-B) Sayı Dizisi Öğrenme Testi (SDÖT) İşitsel Sözel Öğrenme Testi (AVLT) Çizgi Yönünü Belirleme Testi (ÇYBT) Klinik Test ve Ölçekler ÖÖG Bataryası Okuma Testi Yazma Testi Alfabenin Harfleri Sınıf Düzeyine Göre Toplama ve Çarpım Tablosu Soruları Aylar ve Günler İle Öncelik Sonralık İlişkilerinin Sorgulanması Gessel Şekilleri Saat Çizme Testi Head Sağ-Sol Ayırt Etme Testi Harris Lateralleşme Testi Öğrenme Bozukluğu Belirti Tarama Listesi Yıkıcı Davranım Bozuklukları için DSM-IV e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği Çocuklar İçin Kovacs Depresyon Envanteri (ÇKDE) Klinik ve Sağlıklı Çocuk Örneklemler İçin Bilgi Toplama Formu İŞLEM...47

13 xi 3. BULGULAR KLİNİK ve SAĞLIKLI ÇOCUK ÖRNEKLEMLER İÇİN BİLGİ TOPLAMA FORMU NA (ÇBTF) İLİŞKİN BULGULAR ÖÖG ve ÖÖG+DEHB Gruplarının Özelliklerine İlişkin Bulgular Katılımcıların Aile Özelliklerine İlişkin Bulgular Doğum Öncesi ve Sonrası Gelişimi Etkileyen Risk Faktörlerine İlişkin Bulgular GRUP DEĞİŞKENİNİN WISC-R, BİLNOT BATARYASI TESTLERİ, MT ve ÖÖG BATARYASI TESTLERİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİNE İLİŞKİN BULGULAR WISC-R Puanlarına İlişkin Bulgular Nöropsikolojik Testlere İlişkin Betimsel Değerler ÖÖG Bataryası Puanlarına İlişkin Bulgular KATILIMCILARIN WISC-R, BİLNOT BATARYASI TESTLERİ, MT TESTİNDEN ALDIKLARI PUANLARA UYGULANAN TEMEL BİLEŞENLER ANALİZİ SONUCU WISC-R Puanlarına İlişkin Faktör Örüntüsü Görsel Mekansal Algılamayı Ölçen Testlerin Birleşik Faktör Yapısı: ÇYBT ve MT Kısa Süreli Bellek ve Öğrenmeyi Ölçen Testlerin Birleşik Faktör Yapısı: GİSD-B ve SDÖT AVLT den Elde Edilen Puanların Faktör Örüntüsü TARTIŞMA TANI GRUPLARININ ÖZELLİKLERİ Klinik Özellikler Demografik Bilgiler ve Aile Özellikleri KATILIMCILARIN WISC-R PUANLARI WISC-R Alt Test Puanları WISC-R Profil Puanları Bannatyne Kategorileri...79

14 xii 4.3. KATILIMCILARIN NÖROPSİKOLOJİK TEST PUANLARI MT Puanları ÇYBT Puanları GİSD-B Puanları SDÖT Puanları AVLT Puanları KATILIMCILARIN ÖÖG BATARYASI PUANLARI SONUÇ VE ÖNERİLER...95 KAYNAKÇA...99 EKLER ÖZGEÇMİŞ...142

15 xiii TABLOLAR DİZİNİ Tablo No Sayfa No Tablo 2.1. Tanı ve Kontrol Grubundaki Katılımcıların Yaş/Sınıf Özelliklerine Göre Dağılımları...24 Tablo 3.1. Katılımcıların Yaş/Sınıf Gruplarına Göre Dağılımları...51 Tablo 3.2. Tanı Gruplarında Yer Alan Katılımcıların Araştırmaya Alınmadan Önce İlaç Kullanma Durumları...51 Tablo 3.3. Katılımcıların Okul Öncesi Eğitim Özellikleri...51 Tablo 3.4. Katılımcıların Aile Yapıları ve Kardeş Sayılarına İlişkin Bulgular...52 Tablo 3.5. Katılımcıların Anne Babalarının Eğitim Durumları...52 Tablo 3.6. Katılımcıların Anne Babalarının Mesleki Durumları...53 Tablo 3.7. Katılımcıların Gelişimini Etkileyebilecek Risk Faktörlerine İlişkin Özellikler...54 Tablo 3.8. Katılımcıların Gelişim Dönemlerine İlişkin Özellikler...55 Tablo 3.9. WISC-R Puanları İçin Elde Edilen Kovaryans Analizi (MANCOVA, Ortak değişken: Yaş) Sonuçları Özet Tablosu...57 Tablo Katılımcıların WISC-R Profillerine Göre Dağılımı...58 Tablo Nöropsikolojik Test Puanları İçin Elde Edilen Kovaryans Analizi (MANCOVA, Ortak değişken: Yaş) Sonuçları Özet Tablosu ve İlgili Post Hoc Analizler...59 Tablo Tanı Grubunda Yer Alan Katılımcıların Okuma-Yazma Bilme Durumları...61 Tablo ÖÖG Bataryası Testlerine İlişkin Kovaryans Analizi (MANCOVA, Ortak Değişken: Yaş) Sonuçları Özet Tablosu ve İlgili Post Hoc Analizler...62 Tablo Okuma Testi Puanlarına İlişkin Kovaryans Analizi (MANCOVA, Ortak Değişken: Yaş) Sonuçları Özet Tablosu ve İlgili Post Hoc Analizler...63

16 xiv Tablo Çarpım Tablosu Sorularında Puan Düzeltme Hesaplamasının Özellikleri...65 Tablo Katılımcıların El, Ayak ve Göz Tercihleri...66 Tablo Katılımcıların El-Göz Lateralizasyon Durumları...66 Tablo Gün ve Ayları Doğru Sıra İle Bilen Katılımcıların Yüzdelik Oranları...67 Tablo ÖÖG Grubunda Yer Alan Katılımcıların WISC-R dan Aldığı Puanlar İçin Temel Bileşenler Analizi Sonucu...68 Tablo ÖÖG+DEHB Grubunda Yer Alan Katılımcıların WISC-R dan Aldığı Puanlar İçin Temel Bileşenler Analizi Sonucu...69 Tablo ÖÖG Grubunda Yer Alan Katılımcıların ÇYBT ve MT Puanları İçin Temel Bileşenler Analizi Sonucu...70 Tablo ÖÖG+DEHB Grubunda Yer Alan Katılımcıların ÇYBT ve MT Puanları İçin Temel Bileşenler Analizi Sonucu...70 Tablo ÖÖG Grubunda Yer Alan Katılımcıların GİSD-B ve SDÖT Puanları İçin Temel Bileşenler Analizi Sonucu...71 Tablo ÖÖG+DEHB Grubunda Yer Alan Katılımcıların GİSD-B ve SDÖT Puanları İçin Temel Bileşenler Analizi Sonucu...72 Tablo ÖÖG Grubunda Yer Alan Katılımcıların AVLT Puanları İçin Temel Bileşenler Analizi Sonucu...73 Tablo ÖÖG+DEHB Grubunda Yer Alan Katılımcıların AVLT Puanları İçin Temel Bileşenler Analizi Sonucu...74 Tablo 4.1. Nöropsikolojik Testler, Duyarlı Oldukları Beyin Bölgeleri ve Ölçtüğü Bilişsel Süreçler...82 Tablo 4.2. ÖÖG Bataryası Test/Görevleri...91 Tablo 1.1. WISC-R Puanlarına İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo 1.2. MT Puanlarına İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo 1.3. GİSD-B Puanlarına İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri...122

17 xv Tablo 1.4. SDÖT ve ÇYBT Puanlarına İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo 1.5. AVLT Hatırlama Listesine İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo 1.6. AVLT Tanıma Listesine İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo 1.7. Gessel Şekilleri, Yazma Testi, Alfabe Harflerinin Sayısı Puanlarına İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo 1.8. Toplama ve Çarpım Tablosu Puanlarına İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo 1.9. Head Sağ-Sol Ayırt Etme Testi Puanlarına İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo Harris Lateralleşme Puanına İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo Öncelik-Sonralık İlişkileri Sorularına İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo Saat Çizme Testleri Puanlarına İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo 1.13.Okuma Testi 1 ve 2 Metinlerine İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo Okuma Testi 3 ve 4 Metinlerine İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo Okuma Testi 5-6 ve 7 Metinlerine İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo Okuma Testi 8-9 ve 10 Metinlerine İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo Okuma Testi 11 ve 12. Metinlerine İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapma Değerleri Tablo Kontrol Grubunda Yer Alan Katılımcıların WISC-R Puanları İçin Temel Bileşenler Analizi Sonucu...130

18 xvi Tablo Kontrol Grubunda Yer Alan Katılımcıların ÇYBT ve MT Puanları İçin Temel Bileşenler Analizi Sonucu Tablo Kontrol Grubunda Yer Alan Katılımcıların GİSD-B ve SDÖT Puanları İçin Temel Bileşenler Analizi Sonucu Tablo Kontrol Grubunda Yer Alan Katılımcıların AVLT Puanları için Temel Bileşenler Analizi Sonucu Tablo ÖÖG+DEHB Grubunda Yer Alan Katılımcıların ÖÖG Bataryası İle Belirlenen Güçlük Alanları Özet Tablosu Tablo ÖÖG Grubunda Yer Alan Katılımcıların ÖÖG Bataryası İle Belirlenen Güçlük Alanları Özet Tablosu...135

19 xvii EKLER DİZİNİ Ek No Sayfa No Ek 1. WISC-R, Nöropsikolojik Test Puanları, ÖÖG Bataryası Puanlarına İlişkin Aritmetik Ortalama ve Standart Sapmalar Ek 2. Kontrol Grubunda Yer Alan Katılımcıların WISC-R ve Nöropsikolojik Test Puanlarına İlişkin Temel Bileşenler Analizi Sonuçları Ek 3. Tanı Grubunda Yer Alan Katılımcıların ÖÖG Bataryası İle Belirlenen Güçlük Alanları Ek 4. Kısaltmalar Ek 5. Araştırmada Kullanılan Aydınlatılmış Onam Formu Ek 6. Araştırmada Kullanılan Demografik Bilgi Toplama Formu...140

20 1 1.GİRİŞ Özgül Öğrenme Güçlüğü (ÖÖG; specific learning disabilities: LD), bir veya daha fazla alanın işlevselliğinde bozulmaya yol açan, çocukluk çağının sık görülen gelişimsel ve nörobiyolojik rahatsızlığıdır (Silver ve ark., 2007). ÖÖG nin temel özelliği; normal zihinsel gelişim düzeyine rağmen çocuğun okuma, matematik ve yazılı anlatım becerilerini de içeren bilişsel süreçlerde ortaya çıkan bozulmadır (Ardila, 1997; Erman, 1997; Gillberg ve Soderstrom, 2003; Silver ve ark., 2007). ÖÖG, dinleme, konuşma, okuma, yazma, akıl yürütme ile matematik yeteneklerin kazanılmasında ve kullanılmasında önemli güçlükler ile kendini gösteren heterojen bir bozukluktur (Hammill, 1990; Tirosh ve ark., 2001; İşeri ve Akın-Sarı, 2008). Bu özellikleri nedeniyle tanısı ilköğretim yıllarında konmaktadır. ÖÖG nin okul çağı çocuklarında görülme sıklığı (prevelans) %2 10 (APA, 1994; Silver, 1989), toplumda görülme sıklığı ise %5-10 (Sundheim ve Voeller, 2004) olarak belirtilmiştir. Erkeklerde kızlara oranla 3-4 kat daha fazla görülmektedir (Debray- Ritzen, 1987; Rutter ve ark., 2004) ÖÖG NİN BELİRTİLERİ VE TANI SİSTEMLERİ Yazın bilgileri gözden geçirildiğinde ÖÖG yi tanımlamak amacıyla 100 den fazla terimin kullanılmış olduğu görülmektedir (Erman, 1997). Bozukluğun heterojen yapısı nedeniyle farklı tıp alanları bozukluğu oluş nedenlerine ya da en belirgin görünümlerine göre farklı tanımlamakta, bu da ÖÖG nin terminolojisindeki kargaşaya yol açmaktadır (Alkaş, 1996; Erman, 1997; Korkmazlar, 1993). Yüz yıldan fazla süredir klinik özellikleri, tanımlanması ve terminolojisi alanlarında tartışma yaşanan bozukluk için günümüzde ÖÖG terimi kullanılmaktadır (Ardila, 1997; Hammill, 1990; Korkmazlar 1993; Jensen ve Breiger, 2005). ÖÖG si olan çocukların büyük çoğunluğunu okuma güçlüğü gösterenler oluşturduğu için okuma güçlüğü (disleksi) terimi yazında ÖÖG ile eş anlamlı olarak karşımıza çıkabilmektedir.

21 2 Öğrenme Güçlüğü ilk olarak Kirk (1962) tarafından serebral, duygusal ya da davranışsal bozukluklardan kaynaklanan konuşma, dil, okuma-yazma, aritmetik becerilerin bir ya da fazlasında gecikme ya da bozukluk olarak tanımlanmıştır (Erman, 1997; Korkmazlar, 1993; Jensen ve Breiger, 2005). Günümüzde ise ABD Ulusal Öğrenme Bozukluğu Komitesinin (NJCLD: National Joined Committee on Learning Disabilities) yaptığı tanımlamaya (1990) göre ÖÖG; dinleme, konuşma, okuma-yazma, akıl yürütme, matematik yeteneklerin kazanılması ve kullanılmasında önemli güçlüklerle kendini gösteren heterojen bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Bu bozuklukların bireyin yapısıyla ilgili olduğu, merkezi sinir sisteminin (MSS) işleyiş bozukluğundan kaynaklandığı ve ömür boyu süreceği düşünülmektedir (Hammil, 1990; Korkmazlar ve Sürücü, 2007). ÖÖG DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı) sisteminde ilk kez DSM-III de (APA, 1980) özgün gelişimsel bozukluklar kategorisinde sınıflandırılmış, gelişimsel okuma bozukluğu, gelişimsel aritmetik bozukluğu, gelişimsel dil bozukluğu, gelişimsel artikülasyon bozukluğu ve karışık özgün gelişimsel bozukluk alt grupları tanımlanmıştır. DSM-IV de (APA, 1994) ise öğrenme bozuklukları olarak birinci eksen tanıları arasında yer almış, terminolojideki gelişimsel terimi kullanılmamıştır. DSM-IV ve dördüncü baskının metin düzenlemesi DSM-IV-TR de (APA, 2000) ÖÖG; bireysel olarak uygulanan standart testlerde, kişinin kronolojik yaşı, ölçülen zekâ düzeyi ve aldığı eğitim göz önünde bulundurulduğunda; okuma, matematik ve yazılı anlatımın, beklenenin önemli ölçüde altında olması olarak tanımlanmaktadır. ÖÖG tanısı, Amerika Birleşik Devletleri nde DSM-IV de Öğrenme Bozuklukları şemsiyesi altında (APA, 1994), Avrupa da ise, Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması El Kitabı nın 10. baskısında (ICD-10: International Classification of Disease; World Health Organization: WHO, 1993) Okul Becerilerine Özgü Gelişimsel Bozukluklar başlığı altında ele alınmaktadır. Ülkemizde, ÖÖG tanısının konulmasında DSM-IV ölçütleri kullanılmaktadır.

22 3 1.2.ÖÖG ALT TİPLERİ Okuma Bozukluğu (Disleksi) Disleksi, Dünya Sağlık Organizasyonu (1993) tarafından yeterli zeka, sosyo-kültürel fırsat, güdü veya duyusal kapasiteyle uyumsuz okuma ve yazma güçlüğü olarak tanımlanmaktadır (Silani ve ark., 2005; Shaywitz ve Shaywitz, 2005). Disleksinin okul çağı çocuklarında görülme sıklığı (prevelans) %2 8 arasında belirtilmektedir (Pratt ve Patel, 2007). DSM-IV de disleksi için verilen ölçütler şunlardır: a) Bireysel olarak uygulanan standart doğru okuma ya da kavrama testlerinde kişinin kronolojik yaşı, ölçülen zeka düzeyi ve yaşına uygun olarak aldığı eğitimle uyumsuz okuma becerisi. b) Söz konusu bozuklukların okul başarısını ya da okuma becerileri gerektiren günlük yaşam etkinliklerini önemli ölçüde bozması. c) Okuma zorluğunun duyusal bozukluğa eşlik edenden çok daha fazla olması (APA, 1994). Ancak disleksi motor yeteneklerdeki kusur ile ilişkili olabilecek yazmadaki güçlükler ve dil kazanımındaki bazı geriliklerden de kaynaklanabilir. Disleksi parmakları tanıma, sağ sol ayırt etme, görsel taramada kusurlar, sıralama becerilerini öğrenme ve analog saatleri okumayı öğrenmede güçlük, uzaysal ilişkilerin kullanımındaki hasar ve gelişimsel Gerstman Sendromu gibi bazı nörolojik işaretlerle de ilişkili olabilir. Sonuç olarak disleksi salt bir okumayı öğrenme güçlüğünden daha fazlasını içerebilmektedir (Ardila, 1997). Okuma bozukluğu olan disleksinin yazında çok çeşitli sınıflamaları bulunmaktadır. Ardila ya (1997) göre, disleksi iki gruba ayrılabilir: dil sesleri ile çizgisel sembolleri eşleştirmede ve işitsel süreçlerde yaşanan zorluklar; görsel-algısal süreçlerde yaşanan zorluklar. Boder (1973) ve Boder ve Jarrico ya (1982) göre ise disleksi 3 grupta incelenmelidir. Bunlardan disfonetik disleksi grubunda fonetik bozukluğu olan çocuklar yer almaktadır. Bu çocuklar, dil ve sözlü ifade alanında güçlük çekmektedirler. İşitsel kavrama becerileri zayıftır. Sözcüklerin fonetik ayrımını yapamazlar. Diseidetik

23 4 dislekside, çocukların zihinde canlandırma yetenekleri bozuk olduğu için harflerin ve sembollerin görsel ve mekansal analizini ve ayrımlaştırmayı yapamazlar. Bu nedenle harflerin sırasını karıştırır, ters çevirir ve günleri, ayları sırayla söylemede zorlanırlar. Karma tipte ise disfonetik ve diseidetik grupların her ikisinin özellikleri bulunmaktadır(akt. Masutto, Bravar ve Fabbro, 1994; Howes ve ark, 1998). Bakker, Leeuwemen ve Spyer (1987) ise hemisfer işlevlerine dayanarak disleksiyi 2 gruba ayırmıştır. L-tip dislekside, sol hemisfer işlev bozukluğuna bağlı okuma güçlükleri yer alır. Bu çocuklar hızlı okuyabilirler ama atlama, harf ekleme, değiştirme türünde hatalar yaparlar. P-tip dislekside, sağ serebral işlev bozukluğuna bağlı görsel algı kusurlarına bağlı olan okuma güçlükleri yer alır. Bu çocukların okumaları yavaştır. Eksik bırakma ve tekrarlama hataları yaparlar Matematik Bozukluğu (Diskalkuli) DSM-IV de diskalkuli için verilen ölçütler şunlardır: a) Bireysel olarak uygulanan standart testlerde kişinin kronolojik yaşı, ölçülen zeka düzeyi ve yaşına uygun olarak aldığı eğitimle uyumsuz matematik becerisi. b) Söz konusu bozuklukların okul başarısını ya da matematik becerileri gerektiren günlük yaşam etkinliklerini önemli ölçüde bozması. c) Matematik becerisi sorunlarının duyusal bozukluğa eşlik edenden çok daha fazla olması (APA, 1994). Diskalkuli normal zekaya sahip bir çocuğun aritmetik becerisi edinmesini etkileyen bir ÖÖG dir. Kötü eğitim koşulları, çevresel yoksunluklar ve düşük zeka gelişimsel diskalkulinin etyolojisinde etkili olsa da, elde olan bilgilere göre, diskalkuli ailesel yatkınlıkla da ilişkili bir beyinsel bozukluktur. DSM IV e göre okul çağındaki çocukların yaklaşık %1 inde görülmektedir. Fakat farklı ülkelerde normal popülasyona göre yapılan çalışmalarda %3-6 oranında görüldüğü bulunmuştur (Gross-Tsur, Manor ve Shalev., 1996; Lewis, Hitch ve Walker., 1994; Shalev ve ark., 2000). Buna göre ÖÖG, DEHB gibi %5 oranında seyretmektedir. ÖÖG erkeklerde kızlardan en az 3 kat daha yüksek olmasına rağmen, diskalkuli kızlarda daha yaygındır (Gross-Tsur, Manor ve Shalev, 1996; Rutter ve ark., 2004; Shalev ve Gross-Tsur, 2001).

24 Yazılı Anlatım Bozukluğu (Disgrafi) DSM-IV de disgrafi için verilen ölçütler şunlardır: a) Bireysel olarak uygulanan standart testlerde (ya da yazma becerilerinin işlevsel değerlendirmelerinde), kişinin kronolojik yaşı, ölçülen zeka düzeyi ve yaşına uygun olarak aldığı eğitimle uyumsuz yazma becerisi. b) Söz konusu bozukluğun okul başarısını ya da yazılı metin derlemeyi gerektiren günlük yaşam etkinliklerini (örn, dilbilgisi kuralları yönünden doğru cümleler ve iyi düzenlenmiş paragraflar yazma) önemli ölçüde bozması. c) Yazma becerisi sorunlarının duyusal bozukluğa eşlik edenden çok daha fazla olması (APA, 1994). Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü ne (NINDS: National Institute of Neurological Disorders and Stroke) göre, disgrafi yazma yetersizliği ile karakterize olan nörolojik bir bozukluktur. Okul çağı çocuklarında sıklığı %4 olarak bildirilmektedir (Silver, 2002). Disgrafi çocukluk çağındaki el yazısında veya yazılı dilde gözlenen; yazım ve motor koordinasyon alanlarının her ikisinde yavaş, düzensiz veya okunaksız el yazısına yol açan bir kusurdur. Yazında fonolojik ve leksikal disgrafi gibi alt tipler tanımlanmaktadır (Molfese ve ark., 2006). Disgrafi yazının bozulmasına ya da hatalı olmasına neden olur. Bu kusur çocuklarda genel olarak yazı yazmayı öğrenmeye başladıklarında ortaya çıkar. Nasıl yazmaları gerektiği öğretilse de yazılarında harf, sözcük ve hece atlama, ters yazma, harf karıştırma, birleşik yazma, hece ayırma, sözcük ekleme, sözcüğü yanlış yazma ve yazım hataları görülür. Disgrafisi olan çocuklarda daha başka öğrenme güçlükleri de görülebilir Başka Türlü Adlandırılamayan Öğrenme Bozukluğu Bu kategori, herhangi özgül bir Öğrenme Bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamayan öğrenmedeki bozuklukları içerir. DSM-IV de kategori için verilen ölçütler şunlardır: Uygulanan her bir testte kişinin kronolojik yaşı, ölçülen zeka düzeyi ve yaşına uygun

25 6 olarak aldığı eğitimle beklenenin önemli ölçüde altında olmayan test başarısı göstermesi. Ancak okul başarısını bir arada önemli ölçüde etkileyen her üç alandaki (okuma, matematik, yazılı anlatım) sorunların var olması (APA, 1994) ÖÖG yi AÇIKLAYAN DAR VE GENİŞ KAPSAMLI KURAMLAR Karakaş ın (2000) bilgi-işleme modelinde özetlendiği gibi, bilgi işlemedeki ilk basamağın işlevi; uyarıcının sıklık, şiddet, süre ve karmaşıklık gibi fiziksel özelliklerinin kodlanmasıdır. Duyu organıyla serebral korteks arasında yer alan bu işlemlemede, uyarıcının fiziksel özellikleri kodlanır. Söz konusu sistemin işleyişi otomatik, dikkatten-bağımsız ve bilinç-dışıdır. Bilgi işleme sistemindeki ikinci işlem basamağı duyusal kayıt sistemince sağlanmaktadır. Duyusal kayıt sisteminin ilk işlevi, özel duyusal kodları açmak ve uyarıcıların fiziksel özellikleri konusunda bilgi sağlamaktır. Duyusal kayıt sistemi, serebral hemisferlerdeki duyusal alanlardan oluşmaktadır ve duyusal sistemde olduğu gibi, bu sistemde de tüm uyarıcılar paralel olarak işlenmektedir. Duyusal izin taşıdığı bilgi, anlamlandırma-öncesi niteliktedir. Bu doğrultuda sistemin sağladığı bilgi, dikkatten-bağımsız ve otomatiktir. Duyusal kayıt sisteminin ikinci işlevi, duyusal izi, 100 milisaniye ile 2 saniye arası depolamaktır. Daha ileri bilişsel işlemlere tabi tutulabilmesi için, duyusal bellekteki (DB) bu izler, bilinçöncesi nitelikte korunur. Ancak daha sonraki bir zamanda kişi bunları bilincine getirebilir yani farkına varabilir. Bilince getirilme işlemi, duyusal izin okunması olarak bilinir. Söz konusu modelde görülebildiği gibi, kısa süreli bellek (KSB) ve çalışma belleği (ÇB; working memory) bilgi işlemedeki bir diğer işlem aşamasıdır. KSB/AB nin işlevleri, bilgiyi depolamak ve depolanmış bilgilerin üzerinde işlemler yapmaktır. KSB/ÇB de bilgiler yeniden kodlanır. Yeniden kodlama, duyusal kayıt sistemine özgü kodların bir başka kodlama sistemine dönüştürülmesidir. Bilginin bellekte kalımı ise, KSB de yürütülen temrin işlemleri yoluyla sağlanır. Tekrarlama suretiyle temrin, bilginin kısa süreler için hatırlanmasını sağlar. Diğer taraftan özümseyici temrin bilginin bellekte uzun süreler boyunca kalmasını sağlar. Özümseyici temrinde, uzun-süreli bellekteki (USB) bilişsel bilgiler, kural ve stratejiler KSB ye getirilir; işlem görmekte olan bilgi USB den gelen bu öğeler doğrultusunda öğrenilir ve bu şekilde öğrenilmiş olan bilgiler USB ye geçer. Bilgilerin düzenlenerek,

26 7 sınıflandırılarak, ilişkilendirilerek ve anlamlandırılarak öğrenilip belleğe atılması, özümseyici temrin sürecini ifade etmektedir (Karakaş, Irak ve Bekçi, 2003). Öğrenme ve bellekle ilgili süreçlerin herhangi birinde sorun olduğunda ÖÖG ortaya çıkabilir. ÖÖG olan çocukların çoğunluğunun disleksisi olması nedeniyle, yazında yer alan araştırmalar çoğunlukla disleksi konusuna yoğunlaşmakta ve ÖÖG ile disleksiyi eş anlamda kullanmaktadır. Bu nedenle ÖÖG yi açıklamaya çalışan kuramların hemen hemen tümünün aslında disleksiyi açıkladığı görülmektedir. Disleksiyi açıklamada fonolojik teori (Liberman ve Mattingly, 1989; Ramus ve ark., 2003), işitsel süreç hızı teorisi (Tallal, 2000), görsel teori (Livingstone ve ark., 1991; Lovegrove, Heddle ve Slaghuis, 1980), serebellar teori (Nicolson ve Fawcett, 1990; Nicolson, Fawcett ve Dean, 2001) ve magnoselüler teori (Galaburda, Menard ve Rosen, 1994; Livingstone ve ark., 1991; Stein, 2003) yer almaktadır (akt. Shaywitz ve Shaywitz, 2005). Bilişsel kuramlar disleksinin açıklanmasında duyusal ve/veya dokunsal algı ve süreçlerdeki kusurlar ve biyolojik temelli kusurlar üzerinde durmaktadır Dislekside Duyusal Bozukluklar Bazı kuramcılara göre disleksi seslerin işlemlenmesi ve sunumundaki özgül bir bilişsel kusurdan (phonological processing theory) kaynaklanmaktadır. Fonolojik işlemleme kusurları, fonolojik farkındalık (phonological awareness), fonolojik düzeltme (phonological retrieval) ve fonolojik bellek (phonological memory) i içeren pek çok düzeyde meydana gelebilir (Molfese ve ark., 2006; Ramus ve ark., 2003). Başka kuramcılara göre ise, disleksi işitsel kusurlar (auditory deficit), görsel bozukluklar (magnocellular visual dysfunction) veya serebeller / motor bozukluklardan (cerebellar / motor dysfunction) kaynaklanmaktadır (Vellutino ve ark., 2004) Görsel bozukluklar Orton un (1925) optik ters görme kuramına (optical reversibility theory of dyslexia) göre disleksideki problem, kelimeleri ve harfleri ters şekilde görmekten kaynaklanır. Herman ın (1959) uzaysal karışıklık kuramında (spatial confusion theory) ise disleksi

27 8 bozukluğu olan bireylerde doğuştan gelen uzaysal yönlenim (orientation) bozukluğu vurgulanmaktadır. Bu gibi kuramlarda, görsel süreçte yer alan görselleştirme, görsel sıralama, görsel hafıza gibi kusurların disleksiye neden olduğu savunulmaktadır (Vellutino ve ark., 2004). Diğer yandan bazı çalışmalarda görsel yeteneklerin kelime tanımlama, telaffuz, okuduğunu anlama ile görece olarak ilgili olmadığı; okumanın temelde dilsel yeteneklerle ilgili olduğunun vurgulandığı unutulmamalıdır (Vellutino ve ark., 1991). Görsel iz sürme kuramında ise (visual tracking theory), dislekside motor yetersizlikler ile bağlantılı görsel iz sürme problemi olduğu belirtilmektedir (Getman, 1985). Disleksi görsel hareketin algılanmasındaki anormallik ile de ilişkili görülmüştür (Eden ve ark.,1996). Aynı zamanda dislekside hareket algısındaki ve geçici görsel sistemlerdeki (visual transient system) kusurların magnoselüler sistemdeki işlevsel anormallikler ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (Vellutino ve ark., 2004). Fakat normal ve okuma güçlüğü olan grupların karşılaştırıldığı kontrollü göz hareketi (eye movement) çalışmalarında iki grup arasında fark elde edilmemiş (Olson ve ark., 1983; Stanley, Smith ve Howell, 1983; Skottun, 2005); bu nedenle görsel iz sürme kuramına kuşkuyla yaklaşılmaya başlanmıştır. Ancak kuram bir taraftan da görgül destek görmeye devam etmektedir (Vellutino ve ark., 2004) İşitsel bozukluklar Bazı araştırmacılara göre disleksi işitsel işlemleme kusurundan (temporal auditory processing deficits) kaynaklanmaktadır. Disleksisi olan çocuklar hızlı bir şekilde sunulduğunda karmaşık işitsel tonları işlemlemede güçlük çekerler. Sunum hızı yavaş olduğunda ise bu sorun görülmez. Araştırmalar işitsel süreç ve disleksi arasındaki bağlantı için bazı destekler bulsalar da diğer araştırmacılar dislektiklerdeki işlemleme güçlüklerinin genel işitsel işlemleme problemlerinden çok konuşma ile bağlantılı işlemleme problemleriyle ilişkili olduğu yolunda kanıtlar göstermektedirler (Molfese ve ark., 2006).

28 9 Disleksinin zamansal dizilimi algılama kuramında (temporal order perception theory of dyslexia), düşük düzey işitsel süreçlerdeki kusurların, dislekside tipik olarak gözlenen fonolojik kusurların temel nedeni olduğu öngörülmektedir (Tallal, 1980). Kuramdaki en önemli sorun, işitsel düzeydeki duyusal kusurların kelime tanımadaki güçlükleri tam olarak açıklayamamasıdır Dislekside Bellek Bozuklukları Sonra yapılan araştırmalarda, disleksi bozukluğu olan bireylerin, yazılı kelimelerin fonolojik kodlamasında ve metnin anlaşılmasında yaşadıkları güçlüklerin nedeninin; geçmişte tartışılanların aksine, görsel algılamadaki bozukluktan kaynaklanmadığı; algısal kayıt ve şekil depolama özellikleri açısından normal oldukları fakat bir çeşit bellek kusurları olduğu sonucuna varılmıştır. KSB işitsel, sözel ve görsel bilgileri depolamada; USB ise semantik formdaki bilgileri depolamada uzmanlaşmıştır (Warrington, 1971). Disleksisi olan çocukların bellek performansı ile ilgili yapılan araştırmada bu çocukların, hem işitsel-sözel hem de görsel-sözel KSB de kusurları olduğu görülmektedir (Erman, 1997; Jorm, 1979; Kurdoğlu, 2001; Sürücü ve Gündoğdu, 2008). Disleksi bozukluğu olan çocuklarda sayı dizisi performansının, ve WISC-R ın sayı dizileri kullanılarak araştırıldığı bir çalışmada disleksisi olan çocukların her iki sayı dizisi (düz / ters) görevinde, kontrol grubunda yer alan çocuklardan daha düşük performans sergiledikleri görülmüştür (Helland ve Asbjorsen, 2004). Öğrenme güçlüğü olan genç yetişkinlerde, işitsel-sözel çalışma belleğindeki kusurları değerlendirmek amacıyla düz ve ters sayı dizileri ve Token Test kullanılarak yapılan bir başka çalışmada, öğrenme güçlüğü olan yetişkinlerin kontrol grubundaki bireylerden daha düşük performans sergiledikleri gösterilmiştir (Cohen- Mimran ve Sapir, 2007). Bu çalışmalarda ÖÖG de özellikle bozulduğu bilinen yazılı anlatımın kullanılmamış olması dikkat çekicidir. Beri yanda disleksi bozukluğu olan kişilerde USB de kusur olmadığı belirtilmiştir (Jorm, 1979).

29 Dislekside Dilsel Bozukluklar Konuşma doğal bir süreç içinde gelişir, okuma ise sonradan kazanılır. Bu nedenle okumanın bilinç düzeyinde öğrenilmesi gerekir Okuyan kişinin görsel modalitedeki alfabetik yazıyı dille ilgili kavramlara çevirmesi gerekmektedir. Bunun için okumaya yeni başlayan kişinin konuşma dilindeki kelimelerin fonolojik yapısının farkında olması, daha sonra fonolojiyi temsil eden harflerin kağıttaki dizilişini (ortografi) anlaması gerekmektedir. Disleksisi olan çocukta fonolojik modül düzeyindeki bir eksiklik, yazılı bir kelimenin fonolojik bileşenlerine parçalanmasına engel olmakta ve yazının anlaşılması önlenmektedir (Liberman,1973; Ramus, 2003; Shaywitz ve Shaywitz, 2005) Fonolojik teoriye göre disleksiye dilin fonolojik, sentaktik veya semantik bileşenlerindeki yetersizlikler neden olabilmektedir. Fonolojik kodlama, kelimelerin bölümleri ve formlarındaki bilgiyi sunmak için konuşmanın kullanılması yeteneğidir. Düşük okuma becerisine sahip okuyucular, fonolojik farkındalıkta ve harf-ses şifrelemede normal okuyuculardan daha düşük düzeyde performans göstermektedirler. Nitekim okumayı öğrenen kişilere fonolojik farkındalık ve kelime-ses bağlantısı kurulmasının öğretilmesi; kelimenin tanınması, heceleme ve genel okuma yeteneği üzerinde pozitif bir etki yaratmaktadır. Okumayı öğrenmedeki güçlüklerin en temel ve etkin nedeninin fonolojik farkındalık ve alfabetik kodlama becerisi edinilmesindeki başarısızlık olduğu konusunda bir ortak görüş vardır (Shaywitz ve Shaywitz, 2005; Griffiths ve Snowling, 2002). Özetle, okuma için, kişinin gördüğü yazıyı dille ilgili kavramlara çevirmesi gerekmektedir. Bu ise harfleri (grafem) ilgili seslere (fonem), sesleri hecelere, heceleri sözcüklere, sözcükleri de cümlelere çevirmesi anlamına gelmektedir. Farklı bir ifadeyle okumaya yeni başlayan çocuğun konuşma dilindeki ses yapılarının farkında olması ve sesleri temsil eden harflerin yazıdaki dizilişini anlaması gerekmektedir (Erden, Kurdoğlu ve Uslu, 2002).

30 11 Başka bir görüşe göre dislekside fonolojik anlamda klasik olarak üç temel alanda kusur vardır. Bunlar fonolojik farkındalık, fonolojik bellek ve hızlı isimlendirmedeki kusurlardır (Goswami, 2003). ÖÖG ile çalışan çoğu bilim adamı özellikle de Wolf, Bowers ve arkadaşları (Bowers ve Wolf, 1993 ; Wolf ve Bowers, 1999; Wolf, Bowers ve Biddle, 2000) okuma becerisi kötü olan okuyucularda gözlemlenen isimlendirme bozukluğunun zayıf fonolojik kodlama ve fonolojik bellek problemlerinden kaynaklandığı görüşünü kabul etmemekte ve okuma güçlüğünün üç alt tipinin varlığını iddia etmektedir. Alt tiplerden ilki, fonolojik farkındalık ve harf-ses şifreleme gibi fonolojik becerilerdeki bozukluklar, ikincisi ortografik süreç ve okuma akıcılığının bozulmasına neden olan yavaş isimlendirme bozukluğu, üçüncüsü ise bu iki tipin birleşimi ve en ciddi olanıdır Disleksiyi Açıklayan Kapsamlı Kuramlar Disleksiyi açıklamaya çalışan kuramlardan biri olan etiyolojik kurama göre disleksi, düşük düzey duyusal görsel süreçler ve dilsel işlevlerdeki kusurlarla ilişkilidir. Ancak disleksi sadece okumayı öğrenme değil, genel öğrenme yeteneğini içeren bütün öğrenme girişimlerindeki kusurlarla ilişkilidir. Bu bağlamda disleksi, seçici dikkat (selective attention), çağrışımsal öğrenme (associative learning), modaliteler arası çapraz transfer (cross-modal), sıralama süreçlerindeki (serial-order processing) kusurlarla da ilişkilidir (tarama için bkz.. Vellutino ve ark., 2004). Ancak en az ortalama zekaya sahip ve herhangi bir genel öğrenme güçlüğü olmayan çocuklardaki temel ve genel öğrenme yeteneklerinden birindeki kusurun, disleksinin sebebi olarak görülmesi mümkün değildir (Vellutino ve ark., 2004). Çoğu çalışmada genel öğrenme yeteneği ölçümlerinde okuma güçlüğü olan okuyucular ve normal okuyucular arasında farklılıklar rapor edilmiştir. Ancak okuyucu grupları sözel kodlamadaki kusurlardan etkilenebilecek olan sözel kodlama yeteneği ve / veya çalışma belleği süreçleri açısından kontrol edilmemiştir. Bu tür kontrollerin yerine getirildiği sonraki çalışmalarda, sözü edilen yeteneklerin ölçümündeki farklılıkların ortadan kalktığı görülmüştür (Vellutino ve ark., 2004).

31 12 Birch in (1962) modaliteler arası çapraz transfer kuramına göre, okuma güçlüğünün nedeni modaliteler arası çapraz transfer gelişimindeki gecikmedir. Düşük okuma becerisine sahip okuyucular görsel sunumlar ile işitsel ritmik sunumların bir araya getirilmesinde güçlük yaşarlar. Bu görevde modaliteler arası çapraz transferin bozulmasının nedeni çalışma belleği ve sözel kodlama becerisindeki kusurlardır (Birch ve Belmont, 1964). Bu modele, çalışma belleğindeki kusurların sözel kodlama becerisindeki kusurlardan kaynaklanmış olabileceği eleştirisi getirilmektedir. Sözel kodlama becerisi etkisinin en aza indirildiği bir dizi çalışmada (Vellutino, 1979, 1987; Vellutino ve Scanlon, 1982), normal ve düşük okuma becerisine sahip okuyuculara hem görev içi (görsel-görsel; işitsel-işitsel) hem de görevler arası (görsel-işitsel) sözel olmayan uygulamalar yaptırılmıştır. Bu deneklere aynı zamanda görsel-sözel görevler de uygulanmış ve düşük okuma becerisine sahip okuyucuların sadece görsel-sözel görevlerde normal okuyuculardan daha düşük performans sergiledikleri görülmüştür Bu bulgular Birch in modaliteler arası çapraz transfer açıklamasına getirilen eleştirileri doğrulamaktadır. Ek olarak, Birch in kuramında ÖÖG nin gelişimsel sebepleri değerlendirilmektedir, ancak bu problemin doğuştan olabileceğine ilişkin eleştiriler mevcuttur (akt. Vellutino ve ark., 2004) DİSLEKSİNİN BİYOLOJİK TEMELLERİ Yapılan genetik çalışmalarda çocuklarda fazladan X kromozomunun ÖÖG ye yol açtığı ileri sürülmekte, ÖÖG de genetik geçişin var olduğu bildirilmektedir (Korkmazlar, 1993; Walzer, 1985). Otosomal dominant geçişin büyük olasılıkla 6. ve 15. kromozom ile olduğu (Grigorenko ve ark., 1997; İşeri ve Akın-Sarı 2008; Smith ve ark., 1990) ancak bu durumun bozukluğun kendisine değil ÖÖG ye yatkınlığa yol açtığı görüşü hakimdir. Sonuç olarak genetik çalışmalar disleksiye neden olan spesifik genlerin var olduğunu göstermemektedir (Vellutino ve ark., 2004). Beyin yapısı ile ilgili olarak yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çalışmaları planum temporale ye odaklanmaktadır. Nörolojik olarak normal yetişkinlerde bu yapı genellikle sol hemisferde sağa göre daha büyüktür. Disleksi bozukluğu olan bireylerde ise sağ ve sol hemisfer simetriktir (Galaburda ve

32 13 ark., 1985). Sol hemisferdeki planum temporale dil işlevlerini desteklemekte; simetri dil yetersizliklerinin kısmi sebebi olarak görülmektedir. Ancak yapılan çalışmalarda çelişkili bulgular elde edilmiştir (Vellutino ve ark., 2004). Üstelik yöntem sorunları nedeniyle bulguların disleksiye özgü olup olmadığı da kesin değildir. Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fmrg) çalışmalarında ise disleksi bozukluğu olan bireylerde okuma, yazma, ortografik analiz sırasında dil ile ilgili alanlar ve görsel asosiasyon alanlarında, solda daha belirgin olmak üzere, normal okuyuculardan daha az aktivasyon olduğu, temporal lob kanlanmasının da normal okuyuculardan daha az olduğu görülmüştür (Flowers, Wood ve Naylor, 1991; Rae ve ark., 1998; Rumsey ve ark., 1997). Diğer bir grup bulgu ise beynin nöroanatomik değerlendirmesinde ortaya çıkan küçük ve odaksal anomalileri içerir. Bu anomaliler disleksi bozukluğu olan bireylerin, sol hemisferlerinde daha yaygın olarak bulunmuştur. Subkortikal yapıların muayenesi aynı zamanda talamustaki görsel süreçle ilişkili olabilecek farklılıkları göstermektedir (Livingstone ve ark, 1991). Disleksisi olan bireylerin, lateral genikülat cisimlerinde (LGN: lateral geniculate nucleus) organizasyonun bozuk olduğu ve daha küçük hücre gövdeleri içerdiği belirtilmektedir. Diğer taraftan disleksisi olanların medial genikülat cisimlerinde de (MGN: medial geniculate nucleus) anormallikler gösterilmiştir. LGN deki anormallikler görsel bozuklukların; MGN deki anormallikler ise işitsel bozuklukların nedenidir. Sol perisilvian bölgelerdeki anormallikler ise fonolojik ve diğer bilişsel bozuklukların nedeni olarak gösterilmektedir. Hücre göçü anormallikleri, disleksisi olan kişilerin perisilvian kortekslerinde, baskın olarak sol hemisferlerinde normal bireylere göre daha yaygın bir şekilde görülmüştür (Ramus, 2004). Disleksinin açıklanmasında üzerinde durulan bir başka bölge ise parieto-temporooksipital alanda yer alan angüler girusun sol hemisferdeki kısmıdır. Bu bölgenin sol hemisfer lezyonlarında görsel-uzaysal beceriler, sağ-sol ayırt etme, parmak isimlendirme ya da söylenen parmağı işaret etme, harfleri çizme ve tanımada güçlükler gözlenmektedir (Luria, 1973). Sol angüler girus bölgesinin kalıtsal ya da başka bir nedenle gelişmemesinin, disleksi ya da ÖÖG ye neden olabileceği düşünülmektedir (Vanlı, 2001).

33 DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU DEHB tanısını, Amerika Birleşik Devletleri nde Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı nın 4. baskısında (DSM-IV) Yıkıcı Davranım Bozuklukları şemsiyesi altında (APA, 1994), Avrupa da ise, Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması El Kitabı nın 10. baskısında (ICD-10: International Classification of Disease; World Health Organization: WHO, 1993) Hiperkinetik Bozukluk başlığı altında ele alınmaktadır. Ülkemizde, DEHB tanısının konulmasında DSM-IV ölçütleri kullanılmaktadır. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB; Attention Deficit Hyperactivity Disorder: ADHD) çocukluk çağının en sık görülen nöropsikiyatrik rahatsızlığıdır (Biederman, 2005; Biederman ve Faraone, 2005; Soysal ve Özdemir, 2004; Soysal ve Karakaş, 2008). DEHB nin temel özelliği; kalıcı ve sürekli dikkat süresinin kısalığı, engellenmeye yönelik denetim eksikliğine bağlı olarak davranışlarda ve bilişsel süreçlerde ortaya çıkan dürtüsellik ve huzursuzluktur (Öncü ve Şenol, 2002; Soysal, 2007; Şenol, 2008). DEHB olan bireylerin büyük bir çoğunluğunda hem dikkatsizlik hem de hiperaktivite/dürtüsellik belirtileri birlikte görülse de, bazı bireylerde belirti (symptom) örüntülerinden biri baskın olabilmektedir. Bu nedenle DSM-IV de DEHB tanısı için üç alt tip tanımlanmıştır (APA, 1994): Dikkat Eksikliğinin Önde Geldiği Tip (DEHB/DE), Hiperaktivite ve Dürtüselliğin Önde Geldiği Tip (DEHB/HD) ve Bileşik Tip (DEHB/DE+HD) (Gücüyener, 2008). Bozukluğun başlangıcı genellikle üç yaş civarında olmakta DEHB tanısı, genellikle, öğrenim süreci için gerekli olan dikkat ve bunu yoğunlaştırmanın beklendiği ilköğretim yıllarında konulmaktadır (Arnold ve Jensen, 1995; Soysal, 2007). Çocukluk çağı bozukluğu olarak bilinmesine rağmen DEHB gelişimsel bir nitelik taşımakta, çocukluk ve ergenlik döneminden sonra yetişkinlikte de devam edebilmektedir (Barkley ve ark., 1990; Erdoğan-Bakar ve ark., 2005; Öncü, 2008; Soykan-Aysev ve Erdoğan-Bakar, 2008) DEHB yaygın görülen bir bozukluktur. Bozukluğun okul çağı çocuklarının % 5-10 nunu ve yetişkinlerin % 4 ünü etkilediği bildirilmiştir (Faraone ve ark., 2003;

34 15 Kessler, 2004; Işık-Taner, 2008). Çalışmalar DEHB nin erkeklerde kızlardan 2-5 kat daha fazla olduğunu göstermektedir (Biederman, 2005; Biederman ve Faraone, 2005). DEHB in nedenlerine ilişkin yapılan birçok çalışma sonucunda, bozuklukta psikososyal, biyolojik, genetik ve ailesel etkenlerin önemli rol oynadığı belirlenmiştir (Biederman, Faraone ve Kenan, 1991; Erdoğan-Bakar, 2007). Ancak DEHB in nedenleri olarak adı geçen etkenlerin önemi konusunda kesin bir sonuca ulaşılamamıştır (Erdoğan-Bakar, 2007) Son yıllarda DEHB in etiyolojisini açıklamaya yönelik çalışmalar hız kazanmıştır (Swanson ve ark., 2000; Soysal, 2007). DEHB nin biyolojik temelini ele alan açıklamaların önemli bir bölümünde, DEHB si olan bireylerin beyni yapısal ve işlevsel açıdan incelemeye tabi tutulmuştur (Erdoğan-Bakar ve ark., 2005; Erdoğan-Bakar, 2007). DEHB nin yapısal temellerini ve ilgili işlevsellikleri ele alan açıklamalardan en kabul göreni; frontostriatal yolakta meydana gelen bozulmalar ile ilişkili olandır. Frontostriatal yolak prefrontal korteksin beş bölümü ile basal ganglia ve talamusun bölümleri arasındaki paralel yolları içerir. DEHB deki bozukluklar bu beş yolakta meydana gelen bozuklukların yol açtığı ketleme, çalışma belleği, güdünün düzenlenmesi ve motor kontrol bozukluklarından kaynaklanmaktadır (Erdoğan-Bakar, 2007; Karakaş, 2008; Nigg ve ark., 2002). Fronto-striato-talamik ağlardan dorsolateral prefrontal korteksle (DLPFC) ilgili DLPFC sendromunda yönetici işlevlerde, davranış programlamada, planlama, amaca yönelik davranışı sürdürebilme ve ilişkili ipuçlarının işlenmesinde bozulmalar meydana gelir. Bilgi işlem hız ve kapasitesi azalır. Dikkat alanı daralır (Duffy ve Cambell, 1994; Erdoğan-Bakar, 2007). Fronto-striato-talamik ağlardan orbitofrontal korteksle (OFC) (Duffy ve Cambell, 1994) ilgili OFC sendromu ketleyememe, başkalarını dikkate alamama, huzursuzluk, çevresel uyaranların mutlak etkisinde kalma, dikkati ilişkili uyarıcılara toplama, yeni bilgileri