ERGENLERDE SOSYAL ANKSYETE BELRTLERN AZALTMAYA YÖNELK BLSEL-DAVRANIÇI BR MÜDAHALE PROGRAMININ ETKLLNN DEERLENDRLMES

Transkript

1 T.C. EGE ÜNVERSTES SOSYAL BLMLER ENSTTÜSÜ Psikoloji Anabilim Dalı ERGENLERDE SOSYAL ANKSYETE BELRTLERN AZALTMAYA YÖNELK BLSEL-DAVRANIÇI BR MÜDAHALE PROGRAMININ ETKLLNN DEERLENDRLMES DOKTORA TEZ Hazırlayan Arzu AYDIN Danıman: Prof Dr. Oya SORAS ZMR-2006

2 Ege Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Müdürlüü ne sunduum Ergenlerde Sosyal Anksiyete Belirtilerini Azaltmaya Yönelik Bilisel-Davranıçı Bir Müdahale Programının Etkililiinin Deerlendirilmesi adlı doktora tezinin tarafımdan bilimsel, ahlak ve normlara uygun bir ekilde hazırlandıını, tezimde yararlandıım kaynakları bibliyografyada ve dipnotlarda gösterdiimi onurumla dorularım. Arzu Aydın ii

3 TUTANAK Ege Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitiüsü Yönetim Kurulu nun..../..../ tarih ve sayılı kararınca oluturulan jüri; Psikoloji Anabilim Dalı Doktora Örencisi Arzu AYDIN ın ERGENLERDE SOSYAL ANKSYETE BELRTLERN AZALTMAYA YÖNELK BLSEL-DAVRANIÇI BR MÜDAHALE PROGRAMININ ETKLLNN DEERLENDRLMES balıklı tezini incelemi ve adayı 03 / 08 / 2006 günü saat da tez savunmasına almıtır. Sınav sonunda adayın tez savunmasını ve jüri üyeleri tarafından tezi ile ilgili kendisine yöneltilen sorulara verdii cevaplar deerlendirilerek tezin baarılı olduuna oybirliiyle/ oy çokluuyla karar vermitir. BAKAN ÜYE ÜYE Baarılı Baarısız Baarılı Baarısız ÜYE ÜYE Baarılı Baarısız Baarılı Baarısız Not: Doktora Tezi Savunma Süresi asgari 90 dakika - azami 120 dakikadır. iii

4 iv Çalam a,

5 TEEKKÜR Yol göstericilii ve cesaretlendirici tavrıyla lisans eitimimden beri akademik geliimime büyük katkı salayan sevgili hocam ve tez danımanım Prof. Dr. Oya SORAS a en içten teekkürlerimi sunarım. Ayrıca aratırmamın baından beri fikir ve önerileriyle beni yönlendiren deerli hocalarım Prof. Dr. eyda AKSEL ve Prof Dr. Süleyman DOAN a katkılarından dolayı teekkürü bir borç bilirim. Aratırmanın özellikle uygulama aamasında hep yanımda olan ve yardımcı terapist olarak grup yaantısını paylatıımız sevgili arkadaım, Uzm. Psk. Serap Tekinsav Sütçü nün emei büyüktür. Kendisine deerli gözlemleri ve yol arkadalıı için minnettarım. Aratırmanın yürütülmesinde çalıtıkları okulların olanaklarını bizler için seferber eden Batı Anadolu Çimento lköretim Okulu rehber öretmeni Aylin hanıma, Merkez lköretim Okulu rehber öretmeni sa beye, Nedret lhan Ketenci lköretim Okulu rehber öretmeni lhan beye, Yahya Kemal Beyatlı lköretim Okulu rehber öretmeni Çidem hanıma ve bu okulların idarecilerine, çalımaya verdikleri destekten ötürü en içten teekkürlerimi sunarım. Ayrıca aratırmanın uygulama aamasında tanıtıım, deiime inançları ve kendilerini gelitirme çabalarına hayranlık duyduum her bir grup üyesine en derin sevgi ve teekkürlerimi sunarım. Youn çalıma dönemlerimde bana huzurlu molalar verdiren, varlıklarıyla mutlu eden, bata ükran Savuran olmak üzere tüm arkadalarıma sonsuz teekkür ederim. Son olarak, tüm eitimim boyunca ilgi ve desteklerini benden esirgemeyen aileme, tezimin her aamasında gösterdii sabır ve anlayıla hayatımı kolaylatıran sevgili kızım Çala ya en derin sevgi ve ükranlarımı sunarım. Arzu Aydın v

6 ÇNDEKLER Sayfa YEMN BELGES...ii TEEKKÜR...iv TABLOLAR LSTES... x EKLLER LSTES...xii EKLER LSTES...xiv BÖLÜM I GR 1.1. Aratırmanın Amaç ve Hipotezleri BÖLÜM GENEL BLG 2.1. Sosyal Anksiyete Sosyal Anksiyeteyle likili Durumlar Sosyal Anksiyetenin Bilisel-Davranıçı Açıklaması Ergenlerde Sosyal Anksiyete ve Bilisel Özellikler Üzerine Çalımalar BÖLÜM ÇOCUK VE ERGENLERDE SOSYAL ANKSYETENN BLSEL-DAVRANIÇI GRUP YÖNTEMYLE TEDAVS 3.1. Sosyal Beceri Eitimine Dayanan lk Çalımalar Coping Cat Bilisel Davranıçı Terapi Programı Ergenler için Bilisel-Davranıçı Grup Tedavisi Çocuklar için Sosyal Etkililik Terapisi Dier Müdahale Programları vi

7 4. BÖLÜM SOSYAL ANKSYETENN TEDAVSNDE KULLANILAN BLSEL-DAVRANIÇI TEKNKLER 4.1. Psikoeitim Kendini gözleme Maruz Bırakma Geveme Eitimi Bilisel Yeniden Yapılandırma Sosyal Beceri Eitimi Sosyal Problem Çözme Eitimi Problemin Tekrarlamasını Önlemeye Yönelik Stratejiler BÖLÜM PLOT ÇALIMA 5.1. Yöntem Amaç Katılımcılar Veri Toplama Araçları Bireysel Bilgi Formu Ergenler için Sosyal Anksiyete Ölçei Çapa Çocuk ve Ergenler için Sosyal Fobi Ölçei Çocuklar için Depresyon Ölçei Çocuklar için Durumluk Sürekli Kaygı Envanteri Çocuklar için Olumsuz Bilisel Hatalar Ölçei lem Verilerin Analizi Bulgular Deney ve Kontrol Grubundaki Örencilerin Sosyal Anksiyete (ESAÖ) ve Sosyal Fobi Ölçeinden (ÇESFÖ) Aldıkları Öntest ve Sontest Puan Ortalamalarının Karılatırılması vii

8 Deney ve Kontrol Gruplarının Olumsuz Bilisel Hatalar Ölçei nden (ÇOBHÖ) Aldıkları Öntest ve Sontest Puanlarının Karılatırılması Tartıma BÖLÜM ASIL ÇALIMA 6.1.Yöntem Amaç Katılımcılar Veri Toplama Araçları lem Verilerin Analizi Bulgular Deney ve Kontrol Gruplarındaki Örencilerin Sosyal Anksiyete (ESAÖ) ve Sosyal Fobi Ölçeinden (ÇESFÖ) Aldıkları Öntest ve Sontest Puan Ortalamalarının Karılatırılması Deney ve Kontrol Gruplarının Ebeveynlerine uygulanan Sosyal Ansiyete Ölçei-Ebeveyn Formu (ESAÖ-E) Öntest ve Sontest Puan ortalamalarının Karılatırılması Deney ve Kontrol Gruplarının Olumsuz Bilisel Hatalar Ölçei nden (ÇOBHÖ) Aldıkları Öntest ve Sontest Puanlarının Karılatırılması Tartıma Müdahale Programının çerik Açısından Deerlendirilmesi Müdahale Programının Süreç Açısından Deerlendirilmesi Müdahale Programının Etkililiinin Tartıılması Müdahalenin Sonunda Ergenlerden Alınan Niteliksel Verilerin Tartıılması viii

9 KAYNAKLAR EKLER ÖZGEÇM ÖZET ABSTRACT ix

10 TABLOLAR LSTES Tablo 1: Deney ve Kontrol Grubunun Sosyal Anksiyete Ölçei nden (ESAÖ) Aldıkları Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 2: Deney ve Kontrol Grubunun Olumsuz Deerlendirilme Korkusu Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 3: Deney ve Kontrol Grubunun Yeni Durumlarda Sosyal Kaçınma ve Huzursuzluk Duyma Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 4: Deney ve Kontrol Grubunun Genel Durumlarda Sosyal Kaçınma ve Huzursuzluk Duyma Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 5: Deney ve Kontrol Grubunun ÇESFÖ Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 6: Deney ve Kontrol Grubunun ÇOBHÖ-Felaketletirme Alt Ölçei Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 7: Deney ve Kontrol Grubunun ÇOBHÖ-Kiiselletirme Alt Ölçei Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 8: Deney ve Kontrol Grubunun ÇOBHÖ-Seçici Soyutlama Alt Ölçei Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 9: Deney ve Kontrol Grubunun ÇOBHÖ-Aırı Genelleme Alt Ölçei Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 10: Deney ve Kontrol Grubunun ÇOBHÖ-Toplam Puanı Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 11: Deney ve kontrol gruplarının demografik özellikleri Tablo 12: Deney ve Kontrol Gruplarının Sosyal Anksiyete Ölçei nden (ESAÖ) Aldıkları Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 13: Deney ve Kontrol Grubunun Olumsuz Deerlendirilme Korkusu Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 14: Deney ve Kontrol Grubunun Yeni Durumlarda Sosyal Kaçınma ve Huzursuzluk Duyma Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 15: Deney ve Kontrol Grubunun Genel Durumlarda Sosyal Kaçınma ve Huzursuzluk Duyma Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 16: Deney ve Kontrol Grubunun ÇESFÖ Öntest ve Sontest Ortalamaları x

11 Tablo 17: Deney ve Kontrol Gruplarının Ebeveynin Deerlendirdii Sosyal Ansiyete Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 18: Deney ve Kontrol Grubunun ÇOBHÖ-Felaketletirme Alt Ölçei Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 19: Deney ve Kontrol Grubunun ÇOBHÖ- Kiiselletirme Alt Ölçei Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 20: Deney ve Kontrol Grubunun ÇOBHÖ-Seçici Soyutlama Alt Ölçei Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 21: Deney ve Kontrol Grubunun ÇOBHÖ-Aırı Genelleme Alt Ölçei Öntest ve Sontest Ortalamaları Tablo 22: Deney ve Kontrol Grubunun ÇOBHÖ Toplam Puanı Öntest ve Sontest Ortalamaları xi

12 EKLLER LSTES ekil 1: Deney ve Kontrol Grubunun Öntest ve Sontest Sosyal Anksiyete (ESAÖ) Puanları ekil 2: Deney ve Kontrol Grubunun Öntest ve Sontest Olumsuz Deerlendirilme Korkusu Puanları ekil 3: Deney ve Kontrol Grubunun Yeni Durumlarda Sosyal Kaçınma ve Huzursuzluk Duyma Puanları ekil 4: Deney ve Kontrol Grubunun Genel Durumlarda Sosyal Kaçınma ve Huzursuzluk Duyma Puanları ekil 5: Deney ve Kontrol Grubunun Öntest ve Sontest ÇESFÖ Puanları ekil 6: Deney ve Kontrol Grubunun Öntest ve Sontest ÇOBHÖ- Felaketletirme Puanları ekil 7: Deney ve Kontrol Grubunun Öntest ve Sontest ÇOBHÖ- Felaketletirme Puanları ekil 8: Deney ve Kontrol Grubunun Öntest ve Sontest ÇOBHÖ-Seçici Soyutlama Puanları ekil 9: Deney ve Kontrol Grubunun Öntest ve Sontest ÇOBHÖ-Aırı Genelleme Puanları ekil 10: Deney ve Kontrol Grubunun Öntest ve Sontest ÇOBHÖ Toplam Puanları ekil 11: Deney ve Kontrol Gruplarının Sosyal Anksiyete (ESAÖ) Ölçei Toplam Puanlarında Öntest ve Sontestte Ortaya Çıkan Farklılama ekil 12: Deney ve Kontrol Gruplarının Olumsuz Deerlendirilme Korkusu Puanlarında Öntest ve Sontestte Ortaya Çıkan Farklılama ekil 13: Deney ve Kontrol Gruplarının Yeni Durumlarda Sosyal Kaçınma ve Huzursuzluk Duyma Puanlarında Öntest ve Sontestte Ortaya Çıkan Farklılama xii

13 ekil 14: Deney ve Kontrol Gruplarının Genel Durumlarda Sosyal Kaçınma ve Huzursuzluk Duyma Puanlarında Öntest ve Sontestte Ortaya Çıkan Farklılama ekil 15: Deney ve Kontrol Gruplarının ÇESFÖ Puanlarında Öntest ve Sontestte Ortaya Çıkan Farklılama ekil 16: Deney ve Kontrol Gruplarının Ebeveynin Deerlendirdii Sosyal Ansiyete Puanları Açısından Öntest ve Sontestte Ortaya Çıkan Farklılama ekil 17: Deney ve Kontrol Gruplarının ÇOBHÖ-Felaketletirme Puanlarında Öntest ve Sontestte Ortaya Çıkan Farklılama ekil 18: Deney ve Kontrol Gruplarının ÇOBHÖ-Kiiselletirme Puanlarında Öntest ve Sontestte Ortaya Çıkan Farklılama ekil 19: Deney ve Kontrol Gruplarının ÇOBHÖ-Seçici Soyutlama Puanlarında Öntest ve Sontestte Ortaya Çıkan Farklılama ekil 20: Deney ve Kontrol Gruplarının ÇOBHÖ-Aırı Genelleme Puanlarında Öntest ve Sontestte Ortaya Çıkan Farklılama ekil 21: Deney ve Kontrol Gruplarının ÇOBHÖ Toplam Puanı Açısından Öntest ve Sontestte Ortaya Çıkan Farklılama xiii

14 EKLER LSTES Ek 1: El kitabı Ek 2: Bireysel Bilgi Formu Ek 3: Ergenler için Sosyal Anksiyete Ölçei (ESAÖ) Ek 4: Çapa Çocuk ve Ergenler için Sosyal Fobi Ölçei (ÇESFÖ) Ek 5: Çocuklar için Depresyon Ölçei (ÇDÖ) Ek 6: Çocuklar için Durumluk Sürekli Kaygı Envanteri Ek 7: Çocuklar için Olumsuz Bilisel Hatalar Ölçei (ÇOBHÖ) Ek 8: Ergenler için Sosyal Anksiyete Ölçei nin ebeveyn formu Ek 9: Ebeveyn zin Belgesi Ek 10: Öretmen Deerlendirme Formu xiv

15 BÖLÜM 1 GR Fen dersinde öretmen soru sordu ve ben bildiim halde ya yanlı olursa, öretmen tembel olduumu düünürse diye yanıt vermedim. Bakası kalkıp söyleyince kendi kendime kızdım. Fırsatı kaçırdım. Bayram alı veriine çıktık. Bir maazada tezgahtarın gösterdiklerini beenmedim ama söyleyemedim. O yanımızdan uzaklaınca anneme sessizce beenmediimi söyledim. O sırada çok sıkıldım. Aklımdan tezgahtar beni tersler mi, mızmız bir kız olduumu düünür mü gibi eyler geçti. Resim kaıdını unutan bir arkadaıma benim ihtiyacım olduu halde vermezsem darılır ve benim cimri birisi olduumu düünür diye kendi kaıdımı verdim. Arkadaıma gidecektim. Onlara bir akrabalarının da geleceini söyledi. Tanımadıım kiiler olacak diye telefon edip gelemeyeceim dedim. Beni beenmezlerse diye düündüm. Orada sıkılırım diye düündüm. Yukarıdakiler bakalarının gözünde beceriksiz, komik, tembel gibi algılanacaklarından korktukları için kendilerini ifade etmekten çekinen, bu nedenle de sosyal ortamlardan olabildiince uzak durmaya çalıan ancak engelleyici bu duygu ve düünceleri nedeniyle de kendilerinden honut olmayan ergenlerin sözleridir. Katıldıkları grup terapisinin ilk seanslarında anlattıkları bu örnekler onları, okulda, arkada ilikilerinde, çeitli sosyal durumlarda zorlayan önemli bir soruna, sosyal anksiyeteye iaret etmektedir. Sosyal anksiyete, utanmaktan, küçük dümekten, sosyal ortamlarda bakaları tarafından olumsuz deerlendirilmekten youn ekilde korkma ve korkulan 1

16 durumlardan kaçınma eilimi ile tanımlanabilecek yaygın bir anksiyete bozukluudur (APA,1994). Bugün, sosyal fobi olarak da adlandırılan sosyal anksiyetenin ergenlerde yaygınlıına ilikin yakın tarihlerde yapılmı çalımalarda %5 - %15 arasında yaygınlık oranları bildirilmektedir (Heimberg, Stein, Hiripi ve Kessler, 2000). Ülkemizde yapılan bir epidemiyoloji çalımasında ise ilköretim 4-8. sınıflara devam eden çocuk ve ergenler için yaygınlık oranı %3.9 olarak belirlenmitir (Demir, 1997). Bu denli ciddi ve yaygın bir problem olmasına karın sosyal anksiyetenin, 1990 lı yıllardan önce hem toplum, hem de psikoloji ve psikiyatri tarafından yeterince önemsenmemi olduu dikkati çekmektedir li yıllara gelindiinde ise çocuk ve ergenlerde sosyal anksiyete bozukluuna gösterilen ilginin giderek arttıı ve özellikle bozuklua ilikin yaygınlık oranları, etiolojik nedenler ve tedavi seçenekleri gibi çalıma konularında belirgin bir artı olduu görülmektedir (Hudson ve Rapee, 2000). Yakın zamana kadar sosyal anksiyetenin öneminin gözden kaçırılması birden çok nedene balanabilir. Bu nedenlerin baında, çocuklarda sosyal anksiyetenin hem aile, hem de okul çevresinde bir problem olarak görülmemesi sayılabilir. Dıa yönelmi bozukluklarda olduu gibi yıkıcı davranılarla çocuun bakalarına zarar vermiyor olması sorunu, çevrenin gözünde ihmal edilebilir kılmaktadır. Sosyal ortamlarda geri planda ve genellikle sessiz kalmayı tercih eden çocuklar çekingen olarak görülüp onların bu özelliinin, kiiliklerinin bir parçası olarak kabul edilmesi ve hatta aır balılık denilerek sosyal onay görmesi bile söz konusu olabilmektedir. kinci olarak, sosyal anksiyetenin doasında var olan utangaçlık ve olumsuz deerlendirilmekten korkma yardım aramayı engelleyen önemli bir faktördür. Sorunun çözümüne yönelik giriimleri geciktiren bir dier sebep ise, probleme elik eden bedensel belirtiler nedeniyle kiilerin dier tıp birimlerine ba vurarak zaman kaybetmeleridir. Bu konuda Manuzza ve arkadaları (1995), sosyal anksiyete bozukluuna ait belirtilerin çocukluk ve ergenliin balarında gözlenmesine ramen, tedaviye bavurunun otuzlu yalara kadar gecikebildiini belirtmektedir. Burada sıralanan bütün nedenler göz önüne alındıında ve tek baına çocuk ve ergenin yardıma ba vurmasının pek de mümkün olmadıı düünüldüünde Manuzza nın bulguları aırtıcı gelmemektedir. 2

17 Çocuk ve ergenlerde sosyal anksiyete üzerine yapılmı yakın tarihli iki gözden geçirme çalımasının sonuçları da üç önemli noktanın altını çizmektedir: 1) Sosyal anksiyete ruhsal bozukluklar içinde en yaygın olanlarından biridir, 2) Utangaçlıktan daha aırı bir durumdur ve neden olduu sonuçlar bakımından tahmin edilenden daha ciddi bir bozukluktur, 3) Sosyal anksiyetesi olan kiilerin sadece çok küçük bir bölümü tedaviye bavurmaktadır (Chavira ve Stein, 2000; Kashdan ve Herbert 2001). Sosyal anksiyete belirtileri gösteren çocukların, yaadıkları huzursuzluun yanında okula devam etme, iyi bir akademik baarı gösterme, arkadalık kurma ve sürdürme gibi konularda da güçlükleri vardır. Ayrıca yapılan aratırmalarda sosyal anksiyete ile birlikte depresyon, somotoform bozukluklar, intihar ve anksiyeteyi bastırma amacıyla alkol ve madde kötüye kullanımı gibi olumsuz sonuçların sık görüldüü bildirilmektedir (Beidel, Turner ve Morris, 1999; Essau, Conradt ve Petermann; 1999, Ross, 1994; Stein ve Walker, 2001). Sosyal anksiyetenin ciddi düzeyde yeti kaybına yol açması, sosyal, akademik ve psikolojik zorluklara neden olması, erken balayıp hızla kroniklemesi göz önüne alındıında tedavi edilmemesi durumunda birey ve toplum için önemli kayıplara yol açabileceini söylemek yanlı olmaz. Bu nedenle erken tanının, önlemeye yönelik çalımaların ve tedavi giriimlerinin, kronik bir bozukluun gelimesini önleyebilecei düünülmektedir. Epidemiyolojik veriler erken balangıçlı sosyal anksiyetenin daha kalıcı ve ciddi bir problem olduunu göstermektedir. Hem dier ruhsal bozuklukların hem de sosyal ve mesleki yaamda oluabilecek ikincil kayıpların önlenebilmesi açısından, ergenliin ortalarından yirmili yaların ortalarına kadar olan aralıın tedavi için uygun olduu düünülmektedir (Kessler, 2003). Çocuk ve ergenlerde sosyal anksiyetenin tedavisi ile ilgili literatür incelendiinde ise, neredeyse tamamının davranıçı ya da bilisel-davranıçı müdahalelerin çeitli türlerini içerdii görülmektedir. Son yıllarda bilisel davranıçı tedavilerin etkililii ve tedaviyi oluturan bileenlerin ilerliini deerlendirmeye yönelik aratırmaların sayısında ciddi bir artı olduu dikkati çekmektedir (Rowa ve 3

18 Antony, 2005). Sosyal anksiyete tedavisini amaçlayan ve etkililii çeitli çalımalarla sınanmı müdahale programlarının pek çou ise, ya çocuklukta görülen dier anksiyete bozukluklarının ya da yetikinlerde sosyal anksiyetenin tedavisi için gelitirilmi etkili programların hedef gruba uyarlanmasıyla oluturulmutur (Gallagher, Rabian ve McCloskey, 2003). Kliniklerde ya da okul ortamında yürütülen bu programların bir kısmı, sosyal anksiyete tanısı alacak kadar aır belirtilere sahip olmayan ancak utangaçlık, sosyal izolasyon, yalnızlık gibi belirtiler gösteren çocuk ve ergenlere uygulanan önleme niteliindeki çalımalardır. Bir klinik bozukluk tanısı alabilecek vaka sayısını azaltmak için risk gruplarına yapılan müdahaleler olarak tanımlanan önleme çalımalarının temel amaçları; çocukların salıklı geliim göstermeleri, terapi servislerine ve tedavi kurumlarına ihtiyacın azalması ve doru müdahale programlarının gelitirilmesidir. Ancak aratırmacılar ve klinisyenler genellikle çocuklukta görülen bozukluklarla ilgili, birincil olarak önleme yerine, tedaviye odaklanmaktadır. Bu nedenle utangaçlık gibi klinik düzeyde olmayan ancak, içe yönelmi problemleri olan çocuklar tedavi edilmeyen ve aratırılmayan bir grubu oluturmaktadırlar. Konuyla ilgili olarak, Greco ve Morris (2001) utangaç, sosyal anksiyete belirtileri gösteren ya da sosyal izolasyonu olan çocukların klinik açıdan sosyal anksiyete bozukluu tanısı alma riski taıdıkları için önleme çalımalarına dahil edilmeleri gerektiini belirtmektedirler. Bununla birlikte, önleme niteliindeki çalımaların genellikle okul ortamında ve grup tedavisi biçiminde planlandıı bilinmektedir (Fisher, Masia-Warner ve Klein, 2004; Ginsburg ve Drake, 2002; Masia, Klein ve Storch, 2001). Okul ortamında yürütülen çalımaların birden çok avantajı olduu söylenebilir. Bunlardan ilki, yapılan taramalarla henüz yardıma bavurmamı ancak, belirti gösteren örencilerin belirlenmesine olanak salamasıdır. kincisi ise doal bir çevre olan okulun grupta kazanılan becerileri yaygınlatırmak için uygun bir yer olmasıdır. Ayrıca ergenler için sözlü sunum yapmak, yaıtlar ve öretmenlerle iletiim kurmak gibi kaygı verici pek çok durumun sıklıkla okulda olutuu da bir gerçektir. Grup tedavisinin tercih edilme nedenleri ise, daha çok sayıda kiiye müdahale etmeye olanak tanımasının yanı sıra 4

19 benzerlikleri paylamak, sorunun emsalsiz olmadıını görmek, yeni becerileri denerken üyelerin birbirlerine hem elik etmeleri hem de geribildirimde bulunabilmeleri gibi avantajlara sahip olmasıdır. Ülkemizde ise sosyal anksiyete bozukluuna yönelik tedavi ya da önleme programlarının sayıca azlıı ve programların etkililiini sınamaya yönelik deneysel çalımaların sınırlılıı bu çalımanın hareket noktasını oluturmaktadır. Benzerlerine yurt dıında da rastlanılan bu çalımanın önemi ise, problem daha ciddi düzeye ulamadan müdahalede bulunmayı hedefleyen bir önleme çalıması olmasından kaynaklanmaktadır. Kliniklerdeki uzman sayısının sınırlı oluu, daha önce de belirtildii gibi sosyal anksiyete belirtisi gösteren ergenlerin yardım alma konusundaki tutukluu, özellikle okul rehberlik servislerinde yürütülecek zaman sınırlı ve yapılandırılmı müdahale programlarına duyulan ihtiyacın önemini ortaya koymaktadır. Bu nedenle gerek kliniklerde gerekse okullarda çalıan profesyonellerin takip edebilecei, etkisi batıda pek çok aratırmayla belirlenmi bilisel-davranıçı tekniklerin bütünletirildii bir müdahale programının hazırlanarak etkililiinin sınanması bu aratırmanın ana amacını oluturmaktadır Aratırmanın Amaç ve Hipotezleri Ergenlerde sosyal anksiyete belirtilerini azaltmaya yönelik bilisel-davranıçı tekniklere dayalı bir müdahale programı hazırlayarak etkililiini deerlendirmek bu çalımanın temel amacıdır. Bu amaç dorultusunda hazırlanan müdahale programını öncelikle bir pilot uygulama ile denemek ardından üç ayrı deney ve kontrol grubu ile müdahalenin etkililiini karılatırmak hedeflenmektedir. Aratırmanın hipotezleri aaıda sıralanmaktadır. 1- Deney grubundaki örencilerin müdahale öncesi ve sonrasında elde ettikleri Ergenler için sosyal Anksiyete Ölçei (ESAÖ) puanları kontrol grubuna kıyasla anlamlı biçimde farklılama gösterecektir. Kontrol grubuyla karılatırıldıında deney grubunun 5

20 sosyal anksiyete puanlarında müdahalenin ardından düme gözlenecektir. Bu düme ESAÖ nün üç ayrı alt ölçei ve toplam puanı için söz konusu olacaktır. 2- Deney grubundaki örencilerin öntest ve sontestte elde ettikleri Çapa Çocuk ve Ergenler çin Sosyal Fobi Ölçei (ÇÇÇESFÖ) puanlarında kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde farlılama olacaktır. Bir baka deyile müdahalenin sonunda kontrol grubuna kıyasla deney grubundaki örencilerin sosyal fobi puanlarında düme olacaktır. 3- Deney ve kontrol grubundaki örencilerin ebeveynleri çocuklarındaki sosyal anksiyete belirtilerini deerlendireceklerdir. Müdahale öncesi ve sonrası deney ve kontrol grubu ebeveynlerinden alınan ESAÖ-E puanları karılatırıldıında deney grubundaki ebeveynlerin bildirdikleri sosyal anksiyete belirtilerinde düme olacaktır. 4- Ergenlerde bilisel hataları deerlendirmek amacıyla Çocuklar için Olmsuz Bilisel Hatalar Ölçei (ÇOBHÖ) kullanılacaktır. Öntest ve sontest deerlendirmeleri karılatırıldıında deney grubunda bilisel hata düzeyi kontrol grubuna kıyasla düecektir. Bu düme ÇOBHÖ nin felaketletirme, kiiselletirme, aırı genelleme ve seçici soyutlama olarak isimlendirilen dört alt ölçei ve toplam puanında gözlenecektir. 6

21 BÖLÜM 2 GENEL BLG 2.1. Sosyal Anksiyete Çocukluk dönemi anksiyete bozukluklarının sınıflanmasında ciddi bir kargaa yaandıını söylemek yanlı olmaz ten önce çocuklardaki sosyal deerlendirilme korkusu sosyal fobi, aırı anksiyete bozukluu ve çocukluk çaının kaçınma bozukluu olarak tanılanabilmekteydi (Beidel ve Turner, 1998). DSM-IV le birlikte, kaçınma bozukluu sosyal fobi balıı altında ele alınmaya balanırken, aırı anksiyete bozukluu da yaygın anksiyete bozukluu balıı altına kaydırılmıtır (Demir, 1997). Günümüzde yaygın olarak kullanılan DSM-IV (1994) tanı sınıflama sisteminde yer alan sosyal fobi (sosyal anksiyete) tanım ve kriterleri aaıda verilmitir. DSM-IV Sosyal Fobi (Sosyal Anksiyete Bozukluu) A. Tanımadık insanlarla karılatıı ya da bakalarının gözünün üzerinde olabilecei, bir ya da birden fazla toplumsal ya da bir eylemi gerçekletirdii bir durumdan belirgin ve sürekli bir korku duyma. Kii küçük duruma düecei ya da utanç duyacaı bir biçimde davranacaından korkar (ya da anksiyete belirtileri gösterir). Not: Çocuklarda tanıdık kiilerle yaına uygun toplumsal ilikilere girebilme becerisi olmalı ve anksiyete, sadece erikinlerle olan etkileimlerinde deil, yaıtlarıyla karılatıı ortamlarda da ortaya çıkmalıdır. B. Korkulan toplumsal durumla karılama hemen her zaman anksiyete dourur, bu da duruma balı ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen panik ataı biçimini alabilir. Not: Çocuklarda anksiyete, alama, huysuzluk gösterme, donakalma ya da tanıdık olmayan insanların olduu toplumsal durumlardan uzak durma olarak dıa vurulabilir. C. Kii korkusunun aırı ya da anlamsız olduunu bilir. Not: Çocuklarda bu özellik bulunmayabilir. 7

22 D. Korkulan toplumsal ya da bireysel eylemin gerçekletirildii durumlardan kaçınılır ya da youn anksiyete ya da sıkıntıyla bunlara katlanılır. E. Kaçınma, anksiyöz beklenti ya da korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçekletirildii durumlarda sıkıntı duyma, kiinin olaan günlük ilerini, mesleki (ya da eitimle ilgili) ilevselliini, toplumsal etkinliklerini ya da ilikilerini bozar ya da fobi olacaına ilikin belirgin bir sıkıntı vardır. F. 18 yaının altındaki kiilerde süresi en az 6 aydır. G. Korku ya da kaçınma, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun dorudan fizyolojik etkilerine balı deildir ve baka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn. Agorafobi ile Birlikte ya da Olmadan Panik Bozukluu, Ayrılma Anksiyetesi bozukluu, Vücut Dismorfik Bozukluu, Yaygın Geliimsel Bozukluk ya da izoid Kiilik Bozukluu). H. Genel tıbbi bir durum ya da baka bir mental bozukluk varsa bile A tanı ölçütünde sözü edilen korku bununla ilikisizdir, örn. Korku, kekemelik, parkinson hastalıındaki titreme ya da anoreksiya nervoza ya da bulimia nervozadaki yemek yeme davranıı ile ilikili deildir. Varsa belirtiniz: Yaygın: Korkular çou toplumsal durumu kapsıyorsa (örn. Söyleileri balatma ve sürdürme, küçük topluluklara katılma, karı cinsle çıkma, üstleriyle konuma, partilere gitme). Not: Çekingen kiilik bozukluu ek tanısını koymayı da düününüz. Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz ve Weissman ın (1992), den fazla yetikin üzerinde ABD çapında yaptıkları bir aratırmaya dayanarak sosyal anksiyetede ortalama balangıç yaı 15.5 olarak bildirilmektedir. Aynı çalımaya göre, hastalıın 25 yaından sonra nadiren baladıı saptanmıtır. Ülkemizde ya arasında sosyal anksiyete tanısı almı 17 hasta ile yürütülen bir çalımanın sonuçları, sosyal anksiyetenin 6-19 ya arasında baladıını 8

23 göstermektedir. Hastaların %35 inde ise 10 yaına kadar bozukluun balamı olduu bildirilmektedir (Sevinçok, ahin ve Yüksel, 1998). Yaa balı özellikler: DSM-IV de sosyal fobi tanısıyla ilgili düzeltme, sosyal korkuları olan çocukları bu kategoride tutarlı bir biçimde tanılama ve özgün yaygınlık çalımalarını yürütme olanaı salamaktadır. Bir baka avantaj ise, bozukluun çocuklardaki belirleyicilerinin tanımlanmasıdır. Çocuklarda varlıı aratırılacak belirtiler klinisyenler için belirlenmesi çok da zor olmayan kriterlerdir. Örnein ebeveynler genellikle çocuklarının utangaçlıı konusunda kardeleriyle, kuzenleriyle, yakın aile dostlarıyla problem yaamadıklarını ancak küçük aile çevresinin dıında sosyal olarak izole ve çekinik olduklarını ifade etmektedirler. Ayrıca tanıda, anksiyetenin, sadece erikinlerle olan etkileimlerde deil, yaıtlarıyla karılatıı ortamlarda da ortaya çıkmalıdır ifadesi yer almaktadır. Doal olarak çocuklarla yetikinler arasında farklılıklar olduu için sosyal anksiyetesi olan çocuklar yetikinlerle özellikle, tanımadıkları ya da otorite durumundaki yetikinlerle etkileimde suskundurlar. Bir çocukta sosyal anksiyete tanısından söz edebilmek için akran ortamlarında korku yaaması gerekir. Bunu deerlendirmek de klinisyenler için güç deildir. Sosyal anksiyetesi olan çocuklar genellikle sosyal etkinlikte bulunan dier yaıtlarının yanında pasiftirler (örnein, teneffüs boyunca), sınıfta konumaya gönülsüzdürler ve parti gibi elenceli ortamlara girmeyi reddederler. DSM-IV de sosyal anksiyete belirtilerinin alama, huysuzluk gösterme, donakalma ya da tanıdık olmayan insanların olduu toplumsal durumlardan uzak durma gibi davranısal belirtilerinden de söz edilmektedir (Beidel ve Turner, 1998). Bu davranısal belirtiler de çocuk ve ergenlerde sosyal anksiyetenin klinisyenlerce belirlenmesini kolaylatırmaktadır. Çocuklarda anksiyeteye elik eden bedensel belirtiler yetikinlerle benzerdir. Nefesin kesilecek gibi olması, yüz kızarması, titreme, çarpıntı, halsizlik ve ölecekmi gibi hissetme en tipik belirtilerdir. Sosyal korkuları olan 8-12 ya arası çocukların 9

24 normal grupla karılatırıldıı bir çalımada fiziksel belirtiler aratırılmıtır. Sosyal korkuları olan çocuklarda, sosyal fobisi olan yetikinlerdekine benzer ekilde nefes darlıı, kızarma, titreme, çarpıntı, halsizlik, ölecekmi gibi hissetme ve ba arısının yaygın belirtiler olduu bulunmutur (Beidel, Christ ve Long, 1991). Sosyal anksiyetenin daha çok hangi durumlarda ortaya çıktıına ilikin Holt, Heimberg, Hope ve Liebowitz (1992), dört kategoride sınıflanabilecek durumlardan söz etmilerdir. Yazarlar, en fazla anksiyete yaratan durumların, bir toplantıda konuma yapmak, dinleyicilere bir sunum yapmak gibi resmi konuma ya da etkileimler olduunu bildirmilerdir. kinci kategori, partiye gitme, tanıdık olmayan kiilerle toplantıya katılma gibi resmi olmayan konuma ve etkileimleri içermektedir. Üçüncü kategori, itiraz etme, bir malı iade etme, ısrarcı satıcıların baskısına direnç gösterme gibi giriken etkileimlerin gerektii durumlardır. Dördüncüsü ise, bakalarının gözü önünde çalımak, yazmak ya da yemek yemek gibi durumları kapsamaktadır. Korkulan sosyal durumlarla balantılı olarak çocuk ve ergenlerde sosyal anksiyetenin alt tiplere ayrılıp ayrılmadıı da aratırmacıların üzerinde çalıtıı konulardan biridir. Hoffmann ve arkadalarının (1999) çalımasında sosyal anksiyetesi olan 33 ergen korkulan durumlarla ilgili dört alanda sınıflanmıtır. Bunlar, resmi (formal) konuma ve etkileimler, resmi olmayan (informal) konuma ve etkileimler, bakaları tarafından izlenme ve giriken davranıtır. Ergenlerin yaklaık yarısı (%45.5) bu dört alanın tümüyle ilgili korkuları olduunu belirtmiler ve yaygın alt tip olarak isimlendirilmilerdir. Bu kategoride yer alan ergenlerin kendi bildirimlerine dayalı ölçümler dikkate alındıında yaygın olmayan gruba kıyasla psikopatoloji düzeylerinin anlamlı ekilde daha yüksek olduu bulunmutur. Tanıya yönelik görümelerde ise, anksiyete ve duygu durum bozukluklarının birlikte görülmesi açısından bu iki alt tip için anlamlı farklılama saptanmamıtır. Yazarlar sonuçları yorumlarken, yaygın alt tip tanısı alan ergenlerin içinde bulundukları yata elik eden baka bir tanı almadıklarını ancak yaamlarının ileriki dönemlerinde bir baka duygu durum ya da anksiyete bozukluuna yatkınlıklarının kuvvetli olduunu belirtmilerdir. 10

25 Bir baka çalımada ya arasında 3021 kiiyle çalıılmı ve sosyal anksiyetenin farklı alt tiplere ayrılabileceini destekleyen sonuçlar bildirilmitir (Wittchen, Stein ve Kessler, 1999). Bu çalımada yaygın sosyal anksiyete tanısı için bireylerin üç ya da daha fazla özgün sosyal durumda korku yaadıklarını bildirmeleri gerektii kabul edilmitir. Sonuçlar incelendiinde, yaygın tip kategorisindeki bireylerden %50 si, yaygın olmayan grupta ise %19 u belirtilerin 12 yaından önce baladıını bildirmilerdir. Yaygın sosyal anksiyetesi olanların i, okul ve ev yaamlarındaki bozulmanın daha fazla olduunu ve bu grupta probleme elik eden baka bozuklukların da (dier anksiyete bozuklukları, distimi, yeme bozuklukları, major depresyon, nikotin baımlılıı gibi) görüldüünü ortaya koymulardır. Ayrıca yala birlikte elik eden bozuklukların arttıını bildirmilerdir. Bu bulgu Hoffman ve arkadalarının (1999) çalımalarında ileri sürdükleri yala birlikte baka bozuklukların elik etme ihtimalinin kuvvetli olduu fikrini destekler niteliktedir. Çalımanın sonunda çocukluk çaında ya da ergenliin balarında ebeveynlerden uzun süreli ayrılma öyküsü, ebeveynlerde psikopatoloji öyküsü ve yüksek düzeyde davranısal ketlenme (behavioral inhibition) yaygın sosyal anksiyete için ayırıcı risk faktörleri olarak ortaya konmutur. Yukarıda özetlenen her iki çalımanın bulguları da, ergenler ve genç yetikinler için sosyal anksiyetenin farklı alt tipleri olduunu savunmaktadır. Özellikle, yaygın sosyal anksiyetenin balangıç yaı, bozulmanın düzeyi, elik eden bozuklukların gelime riski, ebeveynlerde görülen psikopatoloji, erken çocukluk yaantıları ve mizaç ayırt edici unsurlar olarak belirlenmitir. Önümüzdeki yıllarda yapılacak yeni çalımalarla bulguların geçerlilii sınanabilir ve ayrıca daha küçük ya çocukları için de alt tiplerden söz edilip edilemeyecei aratırılabilir. Kültüre balı özellikler: Toplumsal gereksinmelere balı olarak klinik görünüm ve bunun sonucu olarak ortaya çıkan ilevsellikte bozulma kültürler arasında farklılık gösterebilmektedir. Bu farklılamanın nedeninin, sosyal anksiyetenin bazı kültürlerde daha ciddi bir problem olarak kabul edilmesine mi, yoksa bazı kültürlerin özellikleri 11

26 gerei üyelerinin sosyal anksiyete yaamaya daha yatkın hale gelmelerine mi balanacaı açık deildir. Sosyal anksiyetesi olan kiiler Japonya ve Kore gibi bazı kültürlerde sosyal ortamlarda utanmaktan çok bakalarını gücendirmekten aırı ve sürekli bir korku duyabilmektedirler. Bu aırı anksiyete durumunda kii, bakalarıyla göz göze gelmenin, yüz kızarmasının ve vücut kokusunun bakaları tarafından irenç bulunacaına inanmaktadır. Sosyal fobinin Japonya ya özgü formu diyebileceimiz bu bozukluk Taijin Kyofusho (TKS) olarak isimlendirilmektedir (APA,1994). Yakın tarihli bir kültürler arası karılatırma çalımasında TKS belirtilerinin (bakalarını gücendirmekten korkma gibi) Japon (n=124) ve Amerikalı (n=123) üniversite örencilerinde görülme sıklıı incelemitir. Aratırmanın sonucunda, Japon örencilerde TKS belirtilerinin Amerikalı örencilere kıyasla daha fazla olduu bildirilmitir (Dinnel, Kleinknecht ve Tanaka-Matsumi, 2002). Bulgular iki ayrı kültürde bireysellik-toplulukçuluk kavramları çerçevesinde yorumlanmıtır. Cinsiyete balı özellikler: Toplumda yapılan aratırmaların bir çounda sosyal anksiyete bozukluunun kadınlarda erkeklere kıyasla daha fazla görüldüüne ilikin veriler ortaya konmaktadır. Ancak klinik grupla yapılan çalımaların sonuçları incelendiinde, kimi çalımalarda belirtiler ve tanı alma açısından kadınlarla erkekler arasında anlamlı farklılama bulunmadıı dikkati çekmektedir. Aaıda bu konuda yapılan çalımalardan bazıları özetlenmektedir. Beidel, Turner ve Morris (1999), klinie bavuran ve ya ortalaması 10.1 olan 50 çocukla yürüttükleri çalımalarında sosyal anksiyete açısından cinsiyetler arasında farklılama bulunmadıını bildirmilerdir. Ancak bu çalımada aratırmacılar sosyal anksiyete belirtilerini ölçmek için kullandıkları SPAI-C (Social Phobia and Anxiety Inventory for Children) puanlarına baktıklarında istatistiksel olarak anlamlı olmasa da kızların erkeklerden daha yüksek puanlar aldıklarını bulmulardır. 12

27 Faravelli ve arkadalarının (2000) yaptıı bir baka çalımada 2355 kiide sosyal anksiyetenin yaam boyu yaygınlık oranı %3.1 olarak bildirilmi ve cinsiyetler arası farklılıa bakıldıında da kadınlarda erkeklere kıyasla iki kat daha fazla görüldüü ortaya konmutur. Bir baka çalımada Wittchen, Stein ve Kessler (1999), 3021 kiilik bir örneklemde ya arasındaki kızların % 9.5 inin erkeklerden ise % 4.9 unun DSM-IV sosyal anksiyete tanı ölçütlerini karıladıını bildirmilerdir. Yaygınlık, risk faktörleri ve elik eden bozuklukların aratırıldıı bu çalımanın sonuçları göstermitir ki kızlarda görülme oranı erkeklere kıyasla yaklaık iki kat daha fazladır. Essau, Conradt ve Petermann (1999), ya arası 1035 ergenle yürüttükleri bir çalımada istatistiksel açıdan anlamlılık düzeyinde olmasa da, kızların sosyal fobi kriterlerini karılama oranının erkeklerden daha yüksek olduunu bildirmilerdir. Ayrıca, bakalarının önünde bir eyler yapmayla ilgili sosyal korkuların kızlarda erkeklere kıyasla anlamlı ekilde daha fazla olduunu bulmulardır. Normal ve klinie bavuran çocuk ve ergenlerde (8-19 ya arası) sosyal anksiyete ve ayrılma anksiyetesi belirtilerinin aratırıldıı bir baka çalımada ise, normal gruptaki erkeklerde kızlara oranla hem sosyal anksiyete hem de ayrılma anksiyetesi belirtilerinin daha az olduu bulunmutur. Klinie bavuran erkeklerin ise, kızlara kıyasla daha az sosyal anksiyete ve daha fazla ayrılma anksiyetesi belirtisi gösterdikleri saptanmıtır. Yazarlara göre bu durum, yalnız kalmaktan korkma, aile üyelerinden biriyle ya da evde kalma gibi taleplerin erkekler için sosyal olarak onaylanmayan davranılar olması nedeniyle ebeveynlerin daha çok dikkatini çekmektedir. Bu nedenle de klinie bavuru oranının erkeklerde daha fazla olduunu öne sürülmütür (Compton, Nelson ve March, 2000). Yaygınlık: Kashani, Dandoy, Vaidya, Soltys ve Reid (1990), 8,12,17 yalarındaki çocuk ve ergenler arasında anksiyete bozukluklarını aratırdıkları çalımalarında anksiyete bozukluu oranını %21 olarak bulmulardır. En sık görülen 13

28 anksiyete bozuklukları; ayrılma anksiyetesi bozukluu (%12,9) ve aırı anksiyete bozukluudur (%12,4). Bu iki anksiyete bozukluunun ardından ise basit fobi (% 3,3) ve sosyal anksiyete (%1,1) gelmektedir. Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz ve Weissman (1992) Amerika Birleik Devletleri nde kii ile bir epidemiyoloji çalıması gerçekletirmilerdir. Bu çalımanın sonuçlarına göre sosyal anksiyete bozukluunun yaam boyu yaygınlıı % 2.4 tür. Ayrıca bu bozukluk ya arası düük sosyoekonomik sınıftan, bekar, düük eitim seviyesinden kiiler arasında ve kadınlarda daha fazla görülmektedir. Avrupa da yaygınlık oranları ile ilgili çalımaların gözden geçirildii bir aratırmanın sonuçlarına göre, yaam boyu yaygınlık oranı %6.65 ve bir yıllık yaygınlık oranı ise %2.0 olarak bildirilmitir. Bu sonuçlar farklı Avrupa ülkelerinde yapılan 23 çalımanın verileri deerlendirilerek ortaya konmutur (Fehm, Pelissolo, Furmark ve Wittchen, 2005). Ülkemizde Demir in (1997) sınıfa devam eden 1482 örencide sosyal fobinin görülme sıklıını ve sosyal fobisi olan çocukların normal kontrol grubundan farklılaan özelliklerini aratırdıı çalımasında tanı alanların oranını %3.9 olarak tespit etmitir Sosyal Anksiyeteyle likili Durumlar Utangaçlık. Leary ve Kowalski (1997), utangaçlık terimini sosyal anksiyete olarak tanımlanan affektif-davranısal bir sendrom ve gerçek ya da beklenti düzeyindeki sosyal deerlendirmelerin kiiler arası durumlarda yarattıı ketlenme olarak tarif etmektedirler. Belli bir durumda bir kiide sosyal anksiyeteyle birlikte davranısal ketlenmeden (içe çekilme, asosyallik) söz ediliyorsa, o kiinin davranıının utanma olarak tanımlanabileceini söylemektedirler. 14

29 Stein ve Walker (2001), utanmanın bakaları tarafından gözlenebilen bir fenomen olduunu ancak sosyal anksiyete için sadece dıarıdan gözlenen davranıa bakmanın yeterli olmadıını, davranıla birlikte kiinin nasıl hissettiini de örenmenin gerekli olduunu belirtmektedirler Literatürde her ikisi için de benzer belirtilerden bahsedilmekle birlikte, sosyal anksiyete ve utangaçlık kavramlarının birbiriyle ilikisine dair spekülasyonlar vardır. Bilindii gibi sosyal anksiyete DSM-IV de bir klinik bozukluk olarak tanımlanırken utangaçlık, bir tanı olarak yer almamaktadır. Turner, Beidel ve Townsley (1990), sosyal anksiyete ve utangaçlıı karılatırdıkları çalımalarında bedensel (titreme, terleme, kızarma), bilisel (bakaları tarafından olumsuz deerlendirilme korkusu gibi) ve davranısal (sosyal durumlardan huzursuz olma ve kaçınma) belirtilerin benzer olduunu belirtmektedirler. Bir çok psikiyatrik durumda normal ve patolojik olan arasındaki ayrımın niteliksel olmaktan çok niceliksel olduu eklindeki kanı, sosyal anksiyete belirtileri için de doru görünmektedir. Bu fikri paylaan ve konuyla ilgili çalımalarda önemli bir yere sahip olan iki aratırmacı Rapee ve Heimberg e (1997) göre sosyal anksiyete, utangaçlık ve çekingen kiilik bozukluu birbirinden baımsız psikopatolojiler olmayıp aksine, sosyal deerlendirmeden etkilenmenin düük ve yüksek derecelerini ifade etmektedirler. Bir süreklilik içinde ele alındıında utangaçlık, düükten ortaya kadar olan aralıı, sosyal anksiyete ortadan üst düzeyin sonuna kadar olan aralıı ve çekingen kiilik bozukluu ise, dizinin üst sınırından uç noktaya kadar olan bölümünü ifade etmektedir. Bu açıklamaları destekleyen çalımalardan biri, bu iki sendromun yaygınlık oranlarıyla ilgili farklılıa vurgu yapmaktadır. Carducci ve Zimbardo (1995), utangaçlıın sosyal anksiyeteye kıyasla çok daha fazla görüldüünü bildirmektedirler. Yaygınlıın sosyal anksiyeteden %20-48 oranında daha yüksek olduu tahmin edilmektedir. Ayrıca her iki sendromda da sosyal ve duygusal güçlükler söz konusu olmasına karın, utangaç kiilerin günlük ilevlerinde sosyal anksiyetesi olan kiiler kadar bozulma yaamadıkları bildirilmektedir (Turner ve ark., 1990). Aslında, utangaçlıkla sosyal anksiyete arasında ilevsellikte aksama/engellenme dıında ciddi bir 15

30 ayrımın yapılamamı olduu ve bazı yazarlar tarafından utangaçlıın sosyal anksiyete bozukluunu hazırlayıcı etkenlerden (predispositional factors) biri olarak kabul edildii söylenmektedir. Özetlenecek olursa, önceki çalımalar utangaçlıın sosyal anksiyeteyle örtüen bir yapı, bir risk faktörü ya da bozukluun ön belirleyicilerinden biri olduunu ileri sürmektedirler. Kukusuz yapılacak yeni ve kapsamlı aratırmalarla, bu ikisi arasındaki ilikinin doası daha iyi anlaılacaktır. Sınav anksiyetesi. Genellikle sosyal anksiyeteyle ilikili durumlardan biridir. Sosyal anksiyetesi olan çocuklarda bakalarının önünde hata yapmaktan korkmak, sınav anksiyetesinde ise sınavda kötü bir performans sergilemekten korkmak belirgindir. Aslında sosyal anksiyetede olduu gibi sınav anksiyetesinde de bilisel, bedensel ve davranısal belirtileriyle olumsuz deerlendirilmekten korkma söz konusudur. Bu iki problemin benzerliini destekleyen bir aratırmanın bulgularına göre, sınav anksiyetesi olan çocukların yaklaık %60 ı sosyal anksiyete ya da yaygın anksiyete bozukluu tanı ölçütlerini karılamaktadır (Beidel ve Turner, 1988). Bu sonuç bize, sınav anksiyetesi olan çocukların en azından yarısının daha yaygın sosyal korkular taıdıklarını düündürmektedir. Okul reddi. Çocuklar okula balayıp ebeveynlerinden ayrılmaları gerektiinde genellikle anksiyete yaarlar. Bununla birlikte çocukların hemen hemen tamamı bu durumla ba edebilirken, %2-3 ü için okula balamayı takip eden günlerde ebeveynlerden ayrılma korkusu, alama ve okula gitmeyi reddetme devam eder. Bu durum okul fobisi olarak da adlandırılmaktadır. Ancak bu isimlendirme yanlıtır çünkü çocuklar okuldan deil, ebeveynlerinden ayrılmaktan, bakalarıyla beraber olmaktan korkmaktadırlar. Bu nedenle bazı olgular için sosyal anksiyeteden söz edilebilecei belirtilmektedir (Stein ve Walker, 2001). Okul bir takım sosyal aktiviteleri gerektirir, bunlar da sosyal anksiyetesi olan çocuklar için oldukça rahatsızlık vericidir. Örnein sınıfta sorulara yanıt vermek, bakalarının önünde yüksek sesle okuma yapmak, tahtaya yazı yazmak, kantinde yemek yemek, beden eitimi derslerine katılmak gibi. 16

31 Ayrılma anksiyetesi. Çocuklar kendilerine bakan kiiden ayrılacaklarından ötürü, eve dönmek için erken ayrılma gereksinimi duymaktan utanacakları için ya da yalarına göre uygun olmamasına karın anne babalarından birinin varlıına gereksinim duyma kaygılarından dolayı toplumsal ortamlardan kaçınabilirler. Ayrılma anksiyetesi bozukluu olan çocuklar kendi evlerindeki toplumsal ortamlarda genellikle rahattırlar oysa, sosyal anksiyetesi olan çocuklar korku duyulan toplumsal durumlar evde ortaya çıktıında da rahatsızlık belirtileri gösterirler (APA, 1994). Seçici konumazlık (mutizm). Belli sosyal durumlarda konumayı reddetme eklinde tanımlanabilecek bozuklukta çocuk, bakalarıyla konuma becerisine sahipken ve yakın aile çevresinde ve aileye yakın birkaç kii ile serbestçe konuabiliyorken bunların dıındaki her durumda seçici biçimde sessizdir ve konumaya yanıt vermez. Nadiren de olsa çocuk belli sosyal durumlarda konumayı reddettiinde anksiyete seçici konumazlık olarak adlandırılabilmektedir (Beidel ve Turner, 1998). Önceki adı elektif mutizm olan ve DSM-IV ile tanı ölçütlerine netlik kazandırılan seçici konumazlıkla sosyal anksiyetenin sıklıkla bir arada bulunması aırtıcı deildir. Ancak son yıllarda seçici konumazlıın ayrı bir tanı kategorisi olarak deil, sosyal anksiyetenin bir türü, hatta aırı formu olarak deerlendirilmesi gerektii görüü de ileri sürülmütür. Bu görüü savunan aratırmacılar, seçici konumazlık gösteren çocukların sosyal anksiyete ölçütlerini genellikle karıladıklarını ve ailelerinde utangaçlık ya da sosyal anksiyete belirtilerinin bulunma olasılıının yüksek olduunu öne sürmektedirler (Dummit, Klein, Tancer, Asche ve Martin, 1996). Bozukluun klinik belirtileri üzerine yapılan bir çalımada 20 seçici konumazlık olgusundan 19 unun (%95) sosyal anksiyete tanı ölçütlerini karıladıı bulunmutur (Black ve Uhde, 1995). Çalımaya katılan çocukların ebeveyn ve öretmenlerinin deerlendirmelerinde de sosyal anksiyete düzeylerinin yüksek olduu bildirilmitir. Seçici konumazlıın bir tür sosyal anksiyete olup olmadıı konusundaki spekülasyonlar sürerken, bazı aratırmacılar sosyal anksiyeteye yönelik tedavi programlarının seçici konumazlık olgularında da etkili olacaını savunmaktadırlar (Beidel ve Turner, 1998). 17

32 Panik Bozukluu. Sosyal anksiyete ve panik bozukluunda, kimi belirtilerin örtütüü bilinmektedir. Özellikle çocuklarla çalıırken bu iki bozukluun ayrımını yapmak daha da güç olabilmektedir. Beidel ve Turner a (1998) göre bunun nedeni, panik bozukluunun çocuklarda yetikinlere kıyasla daha az görülüyor olması ve dolayısıyla klinisyenlerin daha az karılatıı bir problem olmasıdır. Bununla birlikte yetikinlerde panik ataklar özgül sosyal anksiyete durumlarıyla sınırlı olduunda tanı açısından tartımalı bir durum yoktur. Sosyal anksiyetesi olan bazı kiiler, sadece tipik sosyal anksiyete durumlarında anksiyete yaamakla kalmayıp, beklenmedik panik atakları da yaayabilirler. Bu tür durumlarda etanı gündeme gelmektedir. ki bozukluk arasında örtümenin görülmesi ve etanılı durumların varlıı, klinik uygulama ve aratırmada bazı güçlüklerin olumasına neden olur. Bu konuda bilinen zorluun tanısal sınıflandırma sistemlerine de yansıdıı anlaılmaktadır. DSM-IV her iki tanının birlikte konulabilmesine olanak tanırken, ICD-10 da panik bozukluu tanısı ancak, agorafobi, sosyal anksiyete ve özgül fobileri içeren fobik bozukluklardan herhangi birisi mevcut olmadıında konulabilmektedir. Bunun yanı sıra, kaçınma davranıı benzer olduunda, sosyal anksiyeteyi agorafobiden ayırmak zor olabilmektedir. ICD-10 da ayrım zor olduunda agorafobiye öncelik vermitir (WHO,1992). DSM-IV de ise, gözlerin üzerinde olması korkusu temel alınarak ayrım yapılabilmektedir Ülkemizde yapılan ve yetikin klinik örneklemde iki bozukluun karılatırıldıı bir çalımada panik bozukluu hastalarında somatizasyon ve anksiyete puanları, sosyal anksiyetesi olanlarda ise kiiler arası duyarlılık puanları daha yüksek bulunmutur. Depresyon düzeyleri karılatırıldıında ise iki grup arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıtır. Sosyal anksiyete hastalarında i ve sosyal yaam alanlarında görülen yeti yitimi, panik bozukluu hastalarından anlamlı ekilde yüksek bulunmutur. Ayrıca sosyal anksiyetede distimi, panik bozukluunda ise, majör depresif bozukluk en yüksek oranda görülen yaam boyu etanı durumları olarak saptanmıtır. ki grup birinci eksen bozukluklarının sıklıkları açısından da karılatırılmı ve yaam boyu distiminin sosyal anksiyetede yaygın anksiyete bozukluunun ise panik bozukluk grubunda anlamlı olarak yüksek oranda bulunduu bildirilmitir (Tükel, Kızıltan, Demir ve Demir, 1998). 18

33 Çekingen kiilik bozukluu. lk kez bebeklik, çocukluk ve ergenlikte görülen bozukluklarla ilgili olarak DSM-IV tanı sınıflama sisteminde çeitli deiiklikler gündeme gelmitir (APA, 1994). DSM-III ve DSM-III-R da yer alan kaçıngan bozukluun (avoidant disorder) sosyal anksiyete spektrumunun bir parçası olduu ileri sürülerek kaldırılması da bunlardan biridir. Denardin, Silva, Pianca ve Rahde (2004) bu deiikliin dayandırılabilecei, yeterli sayıda ve güçlü aratırma verilerinin olmayıını vurgulayarak Brezilya da dört grup denekle bir çalıma yapmıdır. Bu çalımanın örneklemi avoidant disorder (7), sosyal fobi (26) her iki bozukluk tanısını da alan (24) ve iki bozukluu da göstermeyen (318) çocuk ve ergenlerden olumutur. Sonuçta aratırmacılar her iki bozuklukta ve iki bozukluun bir arada bulunduu grupta demografik deikenler, elik eden bozukluklar açısından anlamlı ekilde benzerlikler olduunu bulmulardır. Aratırmanın bulgularına dayanarak klinik örneklemde kaçıngan bozukluun sosyal fobi spektrumunun bir parçası olduu görüünü destekleyici sonuçlar elde ettiklerini belirtmektedirler. Sosyal anksiyete tanısı almı hastalarda çekingen kiilik bozukluunun aratırıldıı bir çalımada, 17 hastanın tümünde SCID-II ye göre çekingen kiilik bozukluu saptanmıtır (Sevinçok, ahin, Yüksel, 1998). Tillfors, Furmark, Ekselius ve Fredrikson (2004) yaptıkları bir çalımada çekingen kiilik bozukluunun elik ettii ve etmedii sosyal anksiyete olgularında sosyal huzursuzluk (social distress) ve korkulan durumların sayısı bakımından farklılama olmadıını saptamılardır. Ancak, bu çalımanın sonuçlarına göre sosyal anksiyetesi olan kiilerde etanı olarak çekingen kiilik bozukluunun genel ilevsellikte bozulmayı yordayıcı bir deiken olarak deerlendirilebilecei belirtilmitir. 19

34 2.3. Sosyal Anksiyetenin Bilisel-Davranıçı Açıklaması Bugüne dein sosyal anksiyetenin altında yatan temel mekanizmaları açıklamak üzere çeitli kuramsal modeller ortaya konmutur. Psikodinamik modeller, biyolojik yaklaımlar ve koullanma kuramları bu açıklamalardan bazılarıdır. Ancak özellikle son yıllarda korku ve anksiyeteyi açıklamada davranıçı modellerin yetersiz kalması ve bilisel davranıçı bakı açısının giderek popüler hale gelmesiyle birlikte bu konuda bilisel süreçlere gösterilen ilgi artmıtır. Buna ek olarak, kii küçük duruma düecei ya da utanç duyacaı bir biçimde davranacaından korkar... ifadesinde olduu gibi DSM-IV (APA, 1994) sosyal anksiyete tanı ölçütlerinde bozukluun bilisel yönünden bahsedildii görülmektedir. Sosyal anksiyetenin bilisel-davranıçı açıklamalarına ilikin modelleri incelerken bu konuda ergenlerle yapılan çalımaların az olmasına ve temelde yetikinlerle benzer mekanizmaların ergenler için de geçerlii olduu yönündeki görülere dayanarak bilisel-davranıçı açıklamaları yetikin ergen ayırımı yapmadan ele almak daha bilgi verici olmaktadır. Bu bölümde öncelikle sosyal anksiyete ve utangaçlıa ilikin belli balı bilisel-davranıçı modeller tanıtılmakta daha sonra da bu modellerde öne sürülen varsayımların aratırıldıı çocuk ve ergen çalımalarına yer verilmektedir. Bilindii gibi bilisel tedavi literatürüne Ellis ve Beck in çalımaları önemli katkı salamıtır. Bu iki klinisyenden özellikle Beck in modeli alanda çok etkili olmutur. Beck, Emery ve Greenberg (1985), sosyal anksiyete bozukluunda bireyin olumsuz sosyal yargı olasılıını yaamda temel bir tehdit olarak algıladıını ve dikkatini bu konuya odakladıını söylemektedir. Bu nedenle sosyal anksiyetede bilisel çarpıtmalar konusunda iki varsayımdan söz edilmektedir: 1) sosyal durumlarla baa çıkmada kiisel yeteneklerin azımsanması. 2) bireyin performansına ramen tehdit edici sosyal olayların ortaya çıkma olasılıının abartılması. Burada karımıza çıkan olumsuz deerlendirilme korkusu Beck in ardından gelen bazı kuramcıların görülerinde de temel hareket noktasını oluturmaktadır. 20