PREMATÜR OVARYAN YETMEZLİK KLAVUZU ESHRE

Transkript

1 PREMATÜR OVARYAN YETMEZLİK KLAVUZU ESHRE YARD DOÇ DR ERHAN ŞİMŞEK B A Ş K E N T Ü N İ V E R S İ T E S İ A D A N A U Y G U L A M A VE A R A Ş T I R M A H A S T A N E S İ

2 Öneri Derecelerinin Yorumlanması Öneri Derecesi A B D Destekleyen Bulgular Meta-analiz, sistemik derleme veya Multiple RT (yüksek kalitede) Meta-analiz, sistemik derleme veya Multiple RT (orta kalitede) Tek RT, Geniş non-randomize çalışma, Kohort ve vaka çalışması (yüksek kalitede) Tek RT, Geniş non-randomize çalışma, Kohort ve vaka çalışması (orta kalitede) Analitik olmayan çalışmalar, Vaka ve Vaka serileri (yüksek ya da orta kalitede) Uzman görüşü

3

4 Adlandırma Durumu tanımlamak için araştırma ve klinik pratikte Prematür Ovaryan Yetmezlik terimi Kullanılmalıdır

5

6

7 Tanım Prematür Ovaryan Yetmezlik (POY), 40 yaşından önce ovaryan aktivitenin kaybıyla tanımlanan klinik bir sendromdur POY artmış gonadotropinler ve azalmış estrodiol ile birlikte olan menstruel bozukluklarla (amenore ya da oligomenore) karakterizedir.

8 POY Prevalans POY Prevalansı yaklaşık % 1 Etnisite prevalansı etkileyebilir POY uzun dönem sağlık sonuçları bakımından POY insidansını düşürecek çabalar gösterilmelidir; Jinekolojik cerrahi pratiği Yaşam sitili ; sigara Malign ve kronik hastalıklarda tedavi rejimlerinin modifikasyonu

9 Tanı Klinisyen oligo-amenore ile başvuran hastalarda Estrojen eksikliği semptomlarını araştırmalıdır 40 yaşın altında oligo-amenore ve estrojen eksikliğinde POY tanısı dışlanmalıdır Prematur Ovaryan Yetmezlik tanısı menstruel bozukluğa ve biyokimyasal doğrulamaya dayanır Belirli tanısal kesinlik olmasa da Klavuz geliştirme grubu aşağıdaki tanısal kritetleri önermektedir; Oligo/amenore en az 4 ay FSH>25 IU/L >4 hafta ara ile iki farklı ölçümle

10 POY Etiyoloji Tüm non-iatrojenik POY hastalarında KROMOZOM ANALİZİ Değerlendirilmelidir Y KRMOMOZU olan tüm kadınlara gonadektomi önerilmelidir POY Kadınlarda Fragile X premutasyon testi endikedir Fragile X premutasyon testi öncesi bilgilendirme yapılmalıdır Otosomal genetik testler halihazırda önerilmemektedir (BPES vb durumlar hariç) İdiyopatik POY veya altta yatan bir immün bozukluk şüphesi olan kadınlarda 21-OH-Ab (veya adrenoortical Antikor AA) bakılması düşünülmelidir. Benzer durumda TPO-Ab bakılmalı ve + ise Yıllık TSH taraması yapılmalıdır B

11 POY Etiyoloji POY Kadınlarda rutin Diyabet taraması için yeterli kanıt yoktur POY kadınlarda Enfeksiyon tarama endikasyonu yoktur POY ile sonuçlanma ihtimali bulunan medikal ve cerrahi girişim, rıza onam sürecinin bir parçası olarak hasta ile tartışılmalıdır Sigara kullanımı ile POY arasında nedensel ilişki kanıtlanmasa da erken menopoz ile bu ilişki bulunmaktadır: Aynı nedenle sigara bırakma önerilmelidir Önemli oranda POY kadında etyolojik sebep belirlenemez ve bu kadınlar açıklanamayan veya idiyopatik POY olarak tanımlanır

12 POY- Etyolojik Tanısal Testler

13 POY Danışmanlık Fragile X premutasyonlu bireylerin akrabalarına genetik danışmanlık verilmeli ve test önerilmelidir B Non-iatrojenik POY kadınların akrabalarında POY gelişme riski için aşağıdakiler geçerlidir; POY gelişmesini tahmin ettiren bir test yoktur Belirlenmiş POY engelleme stratejileri yoktur Fertilite prezervasyonu umut vadedici bir opsiyondur ancak yeterli çalışma yok Aile planlarken potansiyel erken menopoz olasılıkları göz önüne alınmalıdır

14 POY- Yaşam Beklentisi Tedavi edilmemiş POY, Büyük oranda kardiyovasküler sebeplere bağlı olarak, yaşam beklentisinde kısalma ile ilişkilidir POY Kadınlara; s,gara bırakma, düzenli egzersiz ve sağlıklı kilonun sürdürülmesi gibi kardiyovasküler risk faktörlerini azaltan önerilerde bulunulmalıdır

15 POY Fertilite&Gebelik POY kadınlar az da olsa spontan gebelik şansı olduğu yönünde bilgilendirilmelidir Gebelik istemeyen hastalara kontrasepsiyon önerilmelidir Ovarian aktiviteyi veya doğal konsepsiyon hızlarını artıdığı güvenilir olarak gösterilmiş yaklaşımlar yoktur Oosit donasyonu kabul gören bir fertilite opsiyonudur Kız kardeşten oosit donaysonu planlayan hastalarda siklus iptal oranları daha yüksektir POY tanısı kesinleşen hastalarda fertilite prezervasyon fırsatı geçmiştir A

16 POY Gebelik İdiyopatik POY ; oluşan spontan gebeliklerde veya çoğu kemoterapi rejimi obstetrik ve neonatal riskler açısından genel populasyonla benzer risk oranlarına sahiptir Oosit donasyon gebelikleri yüksek risklidir. Uygun obstetri ünitelerinde yönetilmelidirler Uterusa radyasyon almış hastalardaki gebelikler, uygun obstetri birimlerinde yüksek riskli gebe olarak takip edilmelidirler Turner Sendromlu gebelerde obstetrik ve non obsterik komplikasyonlar için çok yüksek riskli gebelik sınıfındadırlar ve yönetimlerinde ksrdiyologlar bulunmalıdırlar Antrasiklin ve kardiyak radyoterapi alan hastaların gebelikleri de yüksek risklidir ve kardiyologlar bulunmalıdır B D D

17 POY-Gebeliğe Uygunluk Oosit donasyonuna başvuran ve POY şüphesi olan kadınlarda, karyotip, adrenal ve tiroid antikor incelemesi yapılmalıdır Antrasiklin, yüksek doz siklofosfamid ve mediastinal radyasyon alan kadınlarda gebelik öncesi ekokardiyografi yapılmalı ve gerekirse kardiyoloğa danışılmalıdır Turner sendromlu kadınlar konjenital kalp hastalıkları konusunda özelleşmiş bir kardiyolog tarafından değerlendirimeli ve genel ve endokrin muayeneleri tamamlanmalıdır POY kadınlarda ; gebelik öncesi kan basıcı, renal ve tiroid fonksiyonları belirlenmelidir Bazı kadınlarda gebelik çok daha yüksek riskler içerebilir ve klinisyen oosit donasyonunu hayatı tehdit edici olabilir D

18 POY- Kemik Sağlığı POY azalmış kemik mineral dansitesi (KMD) ile ilişkilidir Azalmış kemik dansitesinin POY hadınlarda ilerleyen dönemde artmış kırık riski ile ilişkili olması çok olasıdır ancak bu ilişki yeterince gösterilememiştir Kemilk sağlığını korumak için, kilonun korunması, sigara içilmemesi, egzersiz gibi sağlıklı yaşam tercihleri sürdürülmelidir Dengeli bir diyette yeterli Vitamin D ve Kalsiyum alımı sağlanmalıdır. Yetersiz Vit D/ a alımında ve düşük KMD ye sahip kadınlarda suplementasyon önemli olabilir Kemik sağlığını korumak ve osteoporozu engellemek için estrojen replasmanı önerilir, Kırık riskini azaltılabilir Bazı kadınlarda kombine oral konraseptifler daha uygun olabilir ancak KMD üzerine olumlu etkileri daha azdır B

19 POY Kemik Sağlığı Bisfosfonatlar ve diğer antiresorptifler ancak osteoporoz uzmanının önerisiyle kullanılmalı ve gebelik isteyen kadınlarda dikkatli olunmalıdır POY tanısı alan hastaların ilk değerlendirilmesinde KMD ölçümü özellikle eşlik eden risk faktörleri varlığında dikkate alınmalıdır KMD normal ve yeterli sistemik estrojen raplasmanı başlanmışsa tekrar DEXA ölçümünün değeri azdır Osteoporoz tanısı konulmuş ve estrojen başlanmışsa KMD ölçümü 5 yıl içinde tekrarlanmalıdır, Estrojene rağmen KMD azalıyor ise tedavinin gözden geçirilmesi ve osteoporoz uzmanından görüş alınması uygun olacaktır

20 POY Kadiyovasküler Sistem POY hastaları artmış kardiyovasküler hastalık riski altındadırlar ve risk faktörlerini azaltan davranışlar önerilmelidir (sigara, egzersiz ve kilonun korunması) Turner sendromlu tüm hastalsr konjenital kalp hastalıklarında uzman kardiyologlar tarafından değerlendirilmelidir Turner sendromunda hem ilk değerlendirmede hem de yıllık kontrollerde kardiyovasküler risk faktörleri monütörize edilmelidir (en azından kan basıcı, kilo, sigara, lipid profili, açlık kan şekeri, HbA1c) Uzun düreli sonuçlara ait veriler olmasa da, gelecekteki kardiyovasküler hastalık riskini azaltmak için POY kadınlara estrojen tedavisinin erken başlnaması güçlü bir şekilde önerilmelidir. B

21 POY- Yaşam Kalitesi POY Tanısının psikolojik iyilik hali ve yaşam kaltesine önemli negatif etkileri vardır D POY Kadınlara psikolojik destek ve yaşam sitili iyileştirmeleri ulaşılabiilir kılınmalıdır B

22 POY Genitouriner Fonksiyon POY lu kadınlarda seksüel iyilik hali ve seksuel fonksiyon rutin olarak sorgulanmalıdır Seksüel fonksiyonu normalleştirmede yeterli estrojen replasman tedavisi bir başlangıç noktası olarak kabul edimelidir. Disparaneu tedavisi için lokal estrojen gerekebilir POY Kadınlara testosteron suplementasyonu seçeneği hakkında yeterli danısmanlık sağlanmalıdır böylelikle uzun dönem etkinlik ve güvenirliğinin bilinmediği hakkında bilgilendirilirler. Lokal estrojenler genitoüriner semptomların tedavisinde etkilidir Görünürde yeterli sistemik HRT ye rağmen genitoüriner semptomlar olabilir ve bu durumda lokal estrojen eklenebilir HRT kullanmayan kadınlarda disparaneu için vajinal lubrikanlar kullanılabilir B A D

23 POY-Nörolojik Sağlık 50 yaş altında özellikle profilaktif nedenlerle histerektomi ve/veya ooferektomi planlanırken kognitif fonksiyonlara muhtemel olumsuz etkiler tartışılmalıdır Kognitif fonksiyonlardaki muhtemel bozulmayı azaltmak için, en azından ortalama menopoz yaşına kadar estrojen replasmanı düşünülmelidir D POY kadınlara muhtemel kognitif bozulma riskini azakl ltmak için yaşam şekli değişiklikleri önerilmelidir (egzersiz, sigara bırakma, sağlıklı kilonun korunması)

24 POY-HRT POY Kadınlarda, hormon replasman terapisi (HRT) düşük estrojen semptomlarının tedavisinde endikedir. HRT nin kardiyovasküler hastalıklarında ve kemik proteksiyonunda primer önlemede yeri olabileceği POY kadınlara açıklanmalıdır POY kadınlar, HRT kullanımının doğal menopoz yaşından önce meme kanserini artırmadığı konusunda bilgilendirilmelidir D Uterusu bulunan kadınlarda endometriumu korumak için estrojen progestogenlerle kombine edilmelidir. B

25 POY-HRT 17β-estradiol estrojen replasmanı amacıyla etinilestradiol ya da konjuge ekin estrojenlere tercih edilmelidir. Mikronize doğal progesteronun avantajı varsa da endometriumun korunmasında en güçlü kanıt oral siklik kombine tedavi içindir. HRT uygulama yolları ve metodları ve ihtiyaç olduğunda kontrasepsiyon metodları için hasta tercihi dikkate alınmalıdır Tedaviye başlandıktan sonra, HRT kullanan POY kadınlar yıllık klinik gözlemden geçirilmeli ve kompliansa özel önem verilmelidir. HRT monütorizasyonu için rutin testler gerekmez ancak spesifik kaygı ve semptomlara göre yapılmalıdır.

26 POY-HRT Turner sendromlu genç kızlar ve kadınlara normal reprodüktif hayatları boyunca HRT önerilmelidir Genel olarak HRT meme kanseri hastalarına kontrendikedir Kişisel kanser hikayersi olmayan ancak profilaktik bilateral salpingooferektomi geçiren BRA1/2 mutasyonu taşıyan kadınlarda HRT bir tedavi seçeneğidir. B Ooferektomi gerektirmiş endometriozisli kadınlarda kombine estrojen/progesteron terapisi vazomotor semptomların tedavisinde etkin olabilir ve hastalığın re-aktivasyon riskini azaltabilir.

27 POY-HRT POY kadınlarda migren HRT kullanımına bir kontrendikasyon olarak görülmemelidir. HRT sırasında migren ağırlaşırsa HRT dozu, uygulama yolu ve HRT rejim değişikliği düşünülmelidir. Auralı migrenden yakınan hastalarda transdermal kullanım en az riskli estrojen uygulama yolu olabilir. Hipertansiyon POY kadınlarda HRT kullanımına bir kontrendikasyon olarak görülmemelidir D Hipertansif POY kadınlarda transdermal estrojen tercih edilen uygulama şeklidir.

28 POY-HRT Daha önce venöz tromboemboli (VTE) hikayesi veya trombofilik bozukluğu olan POY kadınlar HRT başlanmadan önce hematoloğa refere edilmelidir. Artmış VTE riski olanlarda transdermal estradiol tercih edilir Obez veya kilolu olanlarda transdermal estradiol tercih edilir Myomlar POY kadınlarda HRT uygulamasına engel değildir B B Androjen tedavisinin ancak sınırlı veriler ışığında desteklendiği ve uzun dönem sağlık etkilerinin netlik kazanmadığı hastalara açıklanmalıdır. Androjen tedavisi başlanmışsa, tedavi etkileri 3-6 ayda değerlendirilmeli ve mümkünse tedavi 24 ay ile sınırlanmalıdır

29

30 POY Tamamlayıcı Tedaviler POY kadınlar davranışsal değişikliklerle modifiye edebilecekleri risk faktörleri bakımından bilgilendirilmelidirler (ör; sigara bırakma, regüler egzersiz, sağlıklı kilonun korunması) Hastalar, alternatif ve tamamlayıcı tedavilerinin etkinlik verilerinin sınırlı olduğu ve güvenirlik datalarının eksik olduğu konusunda bilgilendirilmelidirler. B

31 POY-Puberte İndüksiyonu Puberte indüksiyonu ve progresyonu 17β-estradiol ile sağlanmalıdır, 12 yaşında düşük doz olarak başlanıp doz artışı 2-3 yılda kademeli olarak yapılmalıdır Geç tanı almış ya da büyüme endişesi bulunmayan kızlarda modifiyer estrojen rejimleri düşünülebilir. Optimum uygulama yolu (oral veya trsansdermal) belirsizdir. Transdermal estradiol daha fizyolojik estrojen seviyelerine eneden olur ve bu nedenle tercih edilir Oral kontraseptifler puberte indüksiyonunda kontraendikedir Siklik progestogenlere estradiol tedavisinden en az 2 yıl sonra veya kırılma kanamaları oluştuğunda başlanmalıdır D B D

32

33 TEŞEKKÜRLER