PROSTAT KANSERİNDE NDE HORMON TEDAVİSİ. Dr Ferruh Zorlu

Transkript

1 PROSTAT KANSERİNDE NDE HORMON TEDAVİSİ Dr Ferruh Zorlu

2 Prostat hücreleri h fizyolojik olarak androjenlere bağı ğımlıdır

3

4 Bilateral orşiektomi Altın n standart olarak kabul görmektedir g Ucuz ve Kolaydır Olumsuz psikolojik etki yapabilir.

5 Östrojenler Etki mekanizmaları ; -LHRH salınımının down-reg regülasyonu -Androjenlerin inaktivasyonu -Leydig hücre fonksiyonunun direkt baskılanmas lanması, -Prostat epiteline direkt sitotoksik etkidir Yüksek kardiovasküler morbidite ve mortalitesi vardır

6 Luteinizeedici hormon- serbestleştirici tirici hormon (LHRH) agonistleri Başlang langıçta hipofizer LHRH reseptörlerini rlerini uyararak FSH ve LH salınımında nda geçici bir yükselmeye ve sonuç olarak da testosteron üretiminde artmaya yol açarlara arlar

7 Luteinizeedici hormon- serbestleştirici tirici hormon (LHRH) agonistleri Testosteron seviyesi genellikle hafta içinde inde kastrasyon seviyesine düşer d % 10 unda kastrasyon seviyesine erişilemez ilemez LHRH agonistleri; orşiektomi ve DES ile aynı etkidedir. Orşiektominin yol açtığıa fiziki ve psikolojik rahatsızl zlıklara yol açmaza

8 LHRH antagonistleri Agonistlerin tersine, LHRH antagonistleri hipofizer bezdeki LHRH reseptörlerine rlerine derhal ve rekabetçi i bir şekilde bağlan lanırlar Flare fenomen olmaz ve çabuk etkiler

9 Antiandrojenler Prostat hücre h nükleusundaki reseptörlerin rlerin bağlanma alanlarında nda testosteron ve DHT ile rekabete girerler, böylece b apopitozisi teşvik ederken PKa büyümesini inhibe ederler Steroidal ve non-steroidal steroidal(saf) olarak ikiye ayrılırlar rlar

10 Steroidal antiandrojenler Hidroksiprogesteronun sentetik türevleridirt revleridir Periferde androjen reseptörlerini rlerini bloke etmelerine ek olarak, progestasyonel özellikleri vardır r ve gonadotropin (LH ve FSH) salınımını inhibe ederler ve adrenal aktiviteyi baskılarlar

11 Steroidal antiandrojenler Steroidal antiandrojenler testosteron seviyelerini düşürdd rdüğü için, in, başlıca yan etkileri; -libido kaybı ve erektil disfonksiyon -kardiovasküler toksisite (CPA için i in %4-40) 40) -hepatotoksisitedir.

12 Cyproterone acetate Monoterapide kullanılmas lması önerilmez 2X100 veya 3X100 mg olarak kullanılır. Hot flush da 50 veya 100 mg / günde g yeterlidir

13 . Non-steroidal antiandrojenler Testosteron salınımını baskılamad lamadığından hayat kalitesi (QoL( QoL) ) ve uyum konusunda kastrasyona üstünlük k sağlarlar ve bu nedenle monoterapide daha çok destek görürlerrler Libido, total fizik performans ve kemik mineral yoğunlu unluğunun unun korunduğu u iddia edilmektedir

14 Bicalutamide Yarı ömrü uzundur (6 gün) g 50 mg/gün monoterapide kullanılmaz lmaz 150 mg/gün monoterapide kullanıld ldığında; a)düşük k risk lokalize hastalıkta sürviyi düşürür. r. b)lokal ileri evrede orşiektomi ile e aynıdır c)metastatik hastalıkta önerilmez

15 Definitif tedavi sonrası riskli hastalarda Biculamid 150 mg met hast progresyonu azaltır

16 Flutamide Yarı ömrü 5-66 saattir 3X250 mg/gün n kullanılır Monoterapide kullanımı önerilmez

17 MAB Yararlımı?

18 MAB vs Orşiektomi (Metaanaliz)

19 MAB vs Orşiektomi (Metaanaliz)

20 Maksimal androjen blokajı (MAB) Birçok çalışmada sonuçlar çelişkilidir. kilidir. En güncel g sistematik derleme ve meta analizlerde 5 yılly llık k bir takipte MAB monoterapi ile karşı şılaştırıldığında çok ufak bir sağkal kalım avantajı ( %5 ten az) sağlamaktad lamaktadır( r(non- steroidal AA ile) Bunlara dahil edilen bazı büyük çalışmaların değerlendirme erlendirme yöntemleri y kusurludur. Günlük k klinik uygulamada bu küçük üçük k avantajın, n, eğer er varsa, anlamlılığı ığı kuşkuludur. kuludur. Lancet 2000;355:1491-8

21 Minimal androjen blokajı (periferal androjen blokajı) Finasteride ve non-steroid antiandrojenlerin birlikte kullanımı ile ortaya çıkmıştır Testosteron seviyeleri normal oranlarda tutularak kabul edilebilir bir seksüel el fonksiyon ve daha iyi bir yaşam am kalitesi sağlan lanır. Bu tedaviye hala deneysel gözle g bakılmal lmalıdır.

22 Lokal ileri veya asemptomatik metastatik hastalıkta erken veya geç tedavi MRC çalışması;934 olgu (500 M0,261 M1, 173 MX) MO hastada belirgin survey avantajı varken 10 yılda eşitliyor. e itliyor. Geç tedavi alanlarda hastalıktan ölüm m ve hastalığı ığın progresyonu daha fazla GENEL SURVİ EŞİTKEN,HASTALIĞA ÖZGÜ SURVİ ERKEN TEDAVİDE DE DAHA İYİ.. HASTAYA GÖRE KARAR VERİN MRC Br J Urol 1997;79:

23 MRC Genel Survi

24 MRC Hastalığ ığa Özgü Survi

25 Erkene karşı şılık k geç ADT Erken androjen baskılanmas lanması hastalık k ilerlemesini ve bu ilerlemeye bağlı komplikasyon oranlarını belirgin olarak azaltır, % 5.5 lik mutlak risk azalması ile total sağkal kalımda nisbeten ufak bir yarar sağlar ki 10 yıl l sonrasına na kadar aşikar a değildir Cochrane Database Syst Rev 2002;1:CD003506

26 OLGU#1 SEMPTOMATİK METASTATiK HASTALIK TARTIŞMA YOK TEDAVİYE ERKEN BAŞLANMALIDIR

27 OLGU#2-RP SONU NÜKSN RRP sonrası PSA nüksünde 8 yılda y metastaz 5 yılda ölüm m (Paund( 1999) 16 yıldan y uzun (Freedland( 2005) MAB alanların n %20 si başka nedenden ölüyor Erken tedavi alanlarda hormon resistan hale erken geliyor.daha erken yaşlan lanıyorlar ve ölüyorlar Hastaya göre g karar verilmeli

28 OLGU#3-KL KLİNİK K LOKALİZE HASTALIK Bicat atulamid 150 mg/gün çalışmasında ilaç alnlarda survey daha kötü(iversenk 2004) KLİNİK K LOKALİZE, ERKEN EVRE, DÜŞÜK D RİSKLİ HASTALARDA ERKEN TEDAVİ KULLANMAYIN

29 OLGU#4-N+ HASTA ECOG çalışması;rrp sonu N+ olgular; 11.9 ( ) yıllık k takipte genel survi erken tedavide daha iyi. Erken tedavi %15 hastalıktan ölüm;geç tedavi %49 hastalıktan ölüm RRP SONU N+ OLANDA ERKEN TEDAVİ BAŞLAYIN Lancet Oncol 2006;7:

30 N+ hastada erken veya geç tedavi

31 N+ hastada erken veya geç tedavi

32 ECOG Çalışmasına Eleştiri Hasta sayısı az Klinik progresyonda tedavi başlanmış. PSA progresyonunda başlansa idi sonuç değişirmiydi? Nature Clinical Practice Urology 2007;4:

33 N+ hastada erken veya geç tedavi EORTC çalışması; Definitif tedavi almamış N+ hastalar;302 olgu; 8.7 yılly llık k takip;genel survi veya hastalığa özgü survi de fark yok (Schöreder 2004) LOKAL TEDAVİ ALMAMIŞ N+ HASTALARDA ERKEN TEDAVİNİN N YARARI YOK

34 İntermittan androjen blokajı (iab) Amacı; a) HT yan etkilerini minimalize etmek b) Maksimal klinik yarar sağlamak c) QoL iyileştirmek d) Maliyeti azaltmak

35 İntermittan Androjenndrojen Blokajı

36 İntermittan Androjenndrojen Blokajı (iab) İlk tedavi dönemi d aydır Tekrar tedaviye başlama dönemi d PSA ya göre ampirik seçilir -Hormon naive M0= PSA M+ hastada =PSA RRP ve RT sonrası=psa arası

37 İntermittan androjen blokajı (iab) Tedaviye ara vermek için i in PSA 4 ün n altına, RRP veya RT ise 0.5 in altına düşmelidir. d Çalışmalarda progresyon zamanı ve surviye etkisi yok. Yan etki daha az

38 İntermittan androjen blokajı (iab) Klinik gidişin in göstergelerig İlk lk PSA düzeyid ADT sonrası PSA düzeyid Tedavisiz dönemd İAD AD artık labaratuvardan çıktı klinikte deneniyor

39 ABD de; EKONOMİ Hastalara seçenek enek sorulduğunda; unda; %70 i i medikal tedaviyi seçiyor. iyor. %20 katılım m payı ödenmesi istendiğinde; inde; %24 ü medikal tedaviyi seçiyor. iyor. J Urol 165: , ,2001

40 ABD de; Ürologların n % i i medikal antiandrojenik tedavi öneriyorlar. İnt.Braz.J Urol ; 29:

41 Hormon Tedavisin Yıllık Maliyetleri YTL LHRH MAB AA Ox Tedavi

42 HORMON TEDAVİSİ SONRASI SURVEY Metastatik hasta; 47 ay İzlemde metastatik olan hasta; 55 ay Lokal progresyon; 69 ay Definitif tedavi sonrası yüksek PSA; 156 ay

43 EKONOMİ Tedavi etkinlikleri eşit e olduğu u durumda maliyet göz g önüne ne alınmal nmalı. 5 aydan az ömrü olanlarda LHRH tedavisi orşiektomiye göre maliyet yönünden y nden avantajlıdır. MAB pahalı tedavi yöntemidir. y 2,5 ayda orşiektomiyle aynı maliyete gelir. Antiandrojen monoterapisi en pahalı tedavi yöntemidir.

44 ÖZET 1- İleri evre PKa da ADT progresyonu geciktirir, istenmeyen potansiyel komplikasyonları engeller ve semptomları etkili şekilde hafifletir, fakat sağkal kalımı uzatmaz 2- İleri PKa da monoterapi olarak tüm t kastrasyon formları (orşiektomi,, LHRH ve DES ) eşit e tedavi etkinliğine ine sahiptir 3- Non-steroidal antiandrojen monoterapi (ör: bicalutamide ) lokal ileri hastalığı olanlarda kastrasyon kadar etkili bir alternatiftir

45 ÖZET 4- İleri PKa da non-steroid antiandrojenlerin kastrasyona eklenmesi ( CAB) total sağkal kalımda yalnız kastrasyona karşı ufak bir avantaj sağlar fakat yan etkileri artar, hayat kalitesi kötülek leşir ve maliyet yükseliry 5- Aralıkl klı tedavi hızla h yol almaktadır 6- İleri P Ca da, erken ( tanı konunca başlanan) androjen baskılanmas lanması geç (semptomatik ilerlemede başlanan) androjen baskılanmas lanmasına na göre g hastalık k ilerlemesini ve ilerlemeye bağlı komplikasyon oranlarını belirgin olarak azaltır r. 7- Özellikle metastatik hastalık k semptomları ortaya çıkınca başland landığında bilateral orşiektomi ADT nin en uygun tedavi şeklidir 8- Tedavide maliyet ve yaşam am kalitesi düşünülmelidird