Yafll l k ve Pnömoniler

Transkript

1

2 Yafll l k ve Pnömoniler Mustafa ÖZESM Pnömoni: Ölüm taburunun çavuflu; yafll lar n yoldafl d r Geçen yüzy l ortalar nda ülkemizde yaflam beklentisi 55 yafl civar nda olup, bu yafl üzerindekiler yafll diye nitelendirilirdi. Günümüzde az bir kesim 60 yafl üzerini, ço unluk ise 65 yafl ve üzerini yafll olarak kabul etmektedir. Yetmiflbefl yafl ve üzeri ise ileri yafl olarak isimlendirilmektedir. Türkiye de ortalama yaflam süresi geçti imiz yüzy l n sonlar nda erkeklerde 66, kad nlarda 71 olup, kad n ve erkekler birlikte de erlendirildi inde = 69 olarak bildirilmektedir (1). Bu yafl grubundaki insanlar n genel nüfus içindeki oran giderek artmaktad r lerde dünya nüfusunun %1 i (yaklafl k kifli) 65 yafl n üzerine ç kabilirken, 1992 de %6.2 si (342 milyon kifli) 65 yafl üzerindeki yafllara ulaflm flt r. Amerika da 1980 lerde 65 yafl üzerindeki nüfus %11 ken (22 milyon) 2030 da %17 ye (48 milyon) ç kacakt r de dünya nüfusunun %20 lik k sm yani 2.5 milyar kiflinin yafll gruptan olaca tahmin edilmektedir (2,3). Böylece bu yafl grubundaki bireylerin sa l k problemleri hekimlerin önüne daha s k gelecektir. Yafll larda nöropsikiyatrik, immünolojik ve metabolik fonksiyonlar de iflmekte, kardiyopulmoner, vasküler patolojiler ve morfolojik farkl - l klar oluflmaktad r. Bu hastal klar için kullan lan ilaçlar da ayr problemler yaratmaktad r. Yaflland kça insanlar çocuklafl rlar deyimi do ru olsa gerek. Yaflla infeksiyonlara e ilimin artt, infeksiyonlara ba l mortalitenin yükseldi i bilinmektedir. Yafll l kla pnömoni aras ndaki ilgi çok seneler önce hekimlerin dikkatini çekmifltir. Kendisi de pnömoniden ölen W. Osler kitab nda pnömoniyi yafll - lar n arkadafl olarak nitelemifl, yafll lar n özel düflman demifltir. Pnömoni, 15-

3 Yafll l k ve Pnömoniler yafla göre yafll larda 50 kat daha fazlad r.yafll nüfusta oran 12-14/1000 aras ndad r. Yafll lar n hastaneye yat fl nedenleri aras nda 3. s ray alan pnömonili olgular n %90 nda yat r larak tedavi gereksinimi vard r. (3). Bat uluslar nda pnömoniden ölümler 21.5/ olup (4), bunlar n da %70 ini 65 yafl üzerindekiler oluflturur. Yafll lardaki bakteriyel pnömoninin klinik görünümü çok iyi tan mlanmas na karfl n infeksiyon patogenezi aç k de ildir. Çünkü yafllanmayla ilgili normal immünolojik de ifliklikler iyi bilinmemektedir. Akci er parenkimas n n infeksiyonlardan korunmas üst solunum yollar ndaki anatomik bariyerler ve temizlik fonksiyonuyla ve terminal hava yollar ndaki hücresel ve humoral immün yan t sonucu oluflur. Bakteriyel pnömoni geliflmesinde birinci basamak orofarinkste potansiyel patojenlerin kolonizasyonudur. Normalde kolonizasyona mani olan etkenin tükürü ün glikoprotein kapsam m yoksa hücre yüzeyi fibronektin molekülleri mi oldu u bilinmez. Sekretuar IgA ise yafll larda gençlerden daha yüksektir. S. pneumoniae kolonizasyonu yaflla artmasa da orofarenkste S. aureus ve Gram (-) tafl y c l yafll larda daha yüksek orandad r. Antibiyotik almayan eriflkinlerde larenks kültürlerinde Gram (-) basil izolasyonu %8 iken, 65 yafl üzerindeki normal popülasyonda %19, huzur evlerindeki yafll larda %22, hastanede yatan ihtiyarlarda ise %42 dir. Bakteriyel pnömoninin orofaringeal materyelin aspirasyonuyla olufltu u kabul edilen yafll larda yutma sonu nonperistaltik kontraksiyonda, özofagus alt ucu sifinkter fonksiyonunda defekt bulunmufltur. Senil demans, diabetes mellitus, periferik nöropati varl nda bu defektin artt gösterilmifltir. Geriatrik hastalarda kullan lan ilaçlar da aspirasyon riskini art r rlar. Radyoaktif partiküllerle yap lan çal flmalar yafll larda stupor ve koma hallerinde 2/3 oran nda aspirasyon geliflti ini göstermifltir. Yaflla ilgili serebrovasküler olaylar ve psödobulber paralizi özofagus fonksiyonlar n bozar. Bu hastalarda kullan lan nazogastrik ve trakeal tüpler kolonizasyon ve aspirasyonu art r rlar. Aspire edilen partiküller hava yollar n döfleyen filmer membranda toplan p siliyer aktivite veya öksürükle d flar at l rlar. Yafll larda ölçülen mukosiliyer temizlenme gençlere göre daha yavafl bulunmufltur. Bunun siliyer epiteldeki morfolojik veya fonksiyonel de iflikliklere mi yoksa salg n n reolojik özelliklerine mi ba l oldu u bilinmemektedir. Hem mukosiliyer temizlik ve hem de öksürük refleksinin etkinli inin azalmas yafll larda pnömoniye e ilimde rol oynayabilir. mmünkompetent T ve B lenfositler, hava yollar ve bronko-alveoler bölgede

4 362 Solunum Sistemi nfeksiyonlar bulunurlar. Bunlar n salg lad lenfokinler makrofajlar n davran fl ve fonksiyonlar n modüle etmektedir. Yafll pnömonisinde inflamasyon ve immünitenin tayininde bunlardan yararlan labilir (5). Yafll lardan al nan T lenfositler in vitro çal flmalarda çeflitli mitojenlere zay f yan t oluflturmufllard r. n vivo olarak da gecikmifl tipte kutanöz hipersensivitede zay fl k gösterilmifltir (2,6). T lenfosit fonksiyonlar ndaki yetmezlik ek hastal k bulundu unda (üremi, malnütrisyon vb.) artmaktad r. Yafll lardaki bu yetmezli in dolafl mdaki lenfositlerde mi yoksa akci erlerdeki lenfosit popülasyonunda m oldu u aç k de ildir. B lenfositlerin sentez etti i spesifik immünglobülinlerin kompleman varl nda Gram (-) basilleri lizise u ratt bilinmektedir. Yafll l a ba l helper T lenfosit fonksiyonlar ndaki bozukluk yeni antijenlere karfl yetersiz antikor yan t na yol açabilir. Fakat bilinen antijenlere karfl olan yan t ise yeterli bulunmufltur. Yafll larda total IgG seviyesi stabildir. Ancak baz antijenlere karfl geliflen antikorlarda zamanla de ifliklikler saptanm flt r. Yafll lardan al nan tam kan örneklerinin pnömokok serotip I, II ve III e olan bakterisidal etkisi zay flam fl olarak gözlemlenmifltir. KOAH l geriatrik popülasyonda ise antikor seviyeleri yüksek bulunmufltur. O nedenle bu konuda yeni çal flmalara gereksinim vard r. Alt solunum yollar n n sterilizasyonunda alveoler makrofajlar n rol ald bilinir. Bu hücrelerin kayna olarak bilinen periferik kandaki monositlerin say s yaflla de iflmez. Ancak periferik kandaki monositlerle, alveoler makrofajlar n metabolizma ve fonksiyonlar farkl d r. Yafll larda s k bulunan diabetes mellitus, üremi, malnütrisyon ve hipoksi durumlar nda alveoler makrofaj fonksiyonlar olumsuz etkilenirler. Bilinmektedir ki geçirilmifl influenza A infeksiyonu bakteriyel pnömoniyi provoke eder. Grip salg nlar nda yafll larda bakteriyel pnömoni artmaktad r. Çünkü yafll larda bulunan kardiyak ve pulmoner sorunlar influenza komplikasyonlar için predispozisyon yarat r. Mukosiliyer transportun aksamas, orofaringeal kolonizasyonun artmas, alveoler makrofajlar n fagositik ve bakterisidal fonksiyonlar ndaki bozukluk, influenza, RSV ve di er respiratuar virüs infeksiyonlar nda pulmoner savunman n zay flamas sonucu, debil yafll larda bakteriyel pnömonilerin oluflmas kolaylafl r. Kompleman ve polimorfonükleer lökositler akut inflamasyonda bakteriyel eradikasyonun iki önemli komponentidirler. Yaflla opsonik kapasitede ve C 3 yükselmesinde bir bozukluk gösterilememifltir. Periferik kandaki lökositlerin yaflla sabit kald bilinmektedir. Fakat nötrofil rezervlerinin bozulabildi i düflünülmektedir. Shigella dan elde edilen lipopolisakkarit ekstraktlar intravenöz yoldan verilerek lökosit cevab araflt r ld nda, gençlerde %109 luk bir artma olurken yafll larda %30 luk artma bulunmufltur. Bunun yetersiz kemik ili i re-

5 Yafll l k ve Pnömoniler 363 zervine ba l oldu u kabul edilir. Fakat normal yafll lar n periferik kanlar ndaki lökositlerin kemotaktik, oksidatif metabolizma, fagositik ve bakterisidal kapasitesi gençlerden farkl bulunmam flt r. Hayvan deneylerinde de akci erlerin bakteriyel defans kapasitesinde sadece yafll l a ba lanabilecek bir yetmezli in olmad görülmüfltür. Klinik çal flmalar geriatrik hastalardaki pnömonide ek medikal problemlerin (KOAH, arterioskleroz, diabetes mellitus, kalp hastal, alkolizm, malignite, malnütrisyon) rolü oldu unu göstermektedir (7). Bu hastal klar yafll popülasyonda daha s kt r. Ayr ca bu hastal klar için al nan ilaçlar da infeksiyonun bafllamas ndan sorumlu olabilmektedirler. Bir çal flmada geriatrik hastalar n %50 sinin nonsteroidal antiinflamatuar, %44 ünün digital, %33 ünün sedatif veya hipnotik, %33 ünün de bu ilaçlardan iki veya daha fazlas n ald gösterilmifltir. Pnömoni etkenleri de yafll larda gençlerden de ifliktir (3,8). RSV etken olarak oldukça yüksek oranda görülür. Bu daha çok huzurevlerinde yaflayan yafll larda görülmektedir. Ani bafllar, s kl kla bronkospazmla birliktedir. Chlamydia pneumoniae huzurevlerindeki pnömoninin en s k etkenlerindendir. Mikst infeksiyonlarda da kopatojen olarak rol al r. S. pneumoniae, Gram (- ) bakteriler ve Haemophilus influenzae, pnömoni tan s yla yat r lan yafll hastalarda en s k saptanan bakterilerdir. Gram negatiflerden en s k belirlenen etken Pseudomonas aeruginosa (%16.3) olup S. aureus da oldukça s kt r (8). Yafll larda pnömoni semptomlar oldukça az veya hafiftir. Klinik bulgular s n rl olup latent bir pnömoni fleklinde veya silik klinik tabloyla seyreder. Atefl gençlere göre daha az veya hafiftir. Öksürük ve balgam olmayabilir (9). Konfüzyon en önemli bulgulardand r. Lökositler hafif artm fl veya kötü prognoza da iflaret eden lökopeni olabilir. Akci er grafisinin dehidrate hastalarda normal olabilece i veya minimum de- ifliklikler gösterebilece i hat rlanmal d r. Pnömonik infiltrasyonlar n olgular n %43 ünde interstisyel tarzda oldu u bildirilmektedir (9). Pnömoni teflhis edildi inde kan ve balgam kültürleri çok önemlidir. Fakat balgam almak zor ve kültür sonuçlar güvenilir de ildir. Bu nedenle invazif yöntemlerle al nan bronkoalveoler lavaj ve korumal f rça örne i gibi materyaller kullan lmal d r. Kan kültürlerinin sonuçlar güvenilir olmakla beraber etken, olgular n ancak 1 /4 ünde belirlenebilmektedir yafll hastan n incelendi i bir çal flmada etken izolasyonu %57.7 olup bunlar n %73.3 Gram (+), %32.7 si ise Gram (-) bakteridir (8).

6 364 Solunum Sistemi nfeksiyonlar Yafll pnömonisinde genellikle huzurevi ve normal popülasyonda yaflayanlar ay r m yap l r. Çünkü bu iki grubun özellikleri oldukça farkl d r. Huzurevi hastalar daha yafll, altta yatan hastal klar daha fazla, mental fonksiyonlardaki bozukluk daha derin ve kuflkusuz bunlara ba l olarak mortalite de yüksektir (10, 11). Huzurevi hastalar nda daha çok aspirasyon floras, virüs, S. pneumoniae, S. aureus ve Gram (-) etkenler izole edilirken, toplumdan gelen yafll larda S. pneumoniae, virüs, M. pneumoniae, H. influenzae önde gelmektedir (11). Geriatrik hastalarda %50 nin üzerinde S. pneumoniae, %40-45 oran nda ise Klebsiella pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, E. coli ve enterekoklar saptanmaktad r. Elde etken ve antibiyogram varsa antibiyotik seçimi ona göre yap l r. Ampirik ilaç bafllanacak ise olabildi ince genifl spektrumlu ve etkin antibiyotik seçilmelidir. Üçüncü kuflak sefolosporinler (sefotaksim, seftriakson) tercih edilir. Hastaneden kazan lm fl infeksiyonlarda psödomonaslara etkin bir antibiyotik; sefalosporin veya genifl spektrumlu bir betalaktam + aminoglikozid uygun olabilir (12). Legionella veya di er bir yeni etken düflünüldü ünde makrolid ve rifampisin eklenir. talya da 1064 hasta üzerinde yap lan çal flmada 3. ve 4. kuflak sefalosporin ya da piperasilin/tazobaktam ve karbapenem önerilmektedir (8). Japonya dan yap lan bir yay nda ise tek bafl na gatifloksasin en iyi seçim olarak önerilmektedir (13). Bu antibiyotiklerin altta yatan hastal klar ve bunlar için kullan lan ilaçlarla etkileflimi ve böbrek fonksiyonlar mutlaka göz önünde bulundurulmal, doz ayarlamalar yap l p, mortaliteyi art racak komplikasyonlardan kaç n lmal d r. Bu olgulardaki mortalitenin önemli bir bölümü infeksiyon sonucu kontrolden ç km fl veya provoke olmufl temeldeki hastal klara ba l oldu undan vital bulgular ve bu tür hastal klar yak ndan izlenmeli, gerekli önlem ve ek tedavilerde gecikilmemelidir. Üremi, su-elektrolit bozuklu u, hipoksi, hipo ve hiperglisemi, kalp yetmezli i, dekubitus ülseri aç lmas önlenmeli veya tedavi edilmelidir. Antipiretik yerine alkol pansuman gibi ek risk getirmeyecek tedavi yöntemleri tercih edilmelidir. Kalori gereksinimi de karfl lanan hastan n fizik tedavi yöntemlerinden yararlanmas sa lanmal d r. Pulmoner tromboemboli olas l na karfl antikoagülasyonla önlem al nmal d r. Kuflkusuz bu arada kanama riski de göz önünde bulundurulmal d r. Aksi takdirde infeksiyondan kurtar lan hasta yukar da söz edilen durumlardan biri ile kaybedilebilir. Hastal tedavi etmekten çok bireyi hastal ktan korumak her zaman tercih edilmelidir. O nedenle yafll lar pnömoniden koruyucu önlemleri almak gere-

7 Yafll l k ve Pnömoniler 365 kir. Yafll popülasyonda grip ve bunun provoke etti i pnömoniden korunmada influenza A afl s, yafl üzerindeki bireylere her sene ekim ay nda yap lmal d r. 23-valanl polisakkarit pnömokok afl s n n yafll larda koruyuculu u genifl ölçüde kabul görmüfltür. Alt senede bir tekrar uygundur (14). Grip salg nlar nda afl lanmam fl yafll lar n 100 mg/gün amantadinle korunmas n uygun görenler vard r. Ribozomal immün stimulan Ribomunyl hakk nda lehte-aleyhte yaz lar olmakla birlikte kifliyi içeren 28 çal flman n meta-analiz sonuçlar na göre yafll larda infeksiyon riskini azaltt bildirilmektedir (15). Kaynaklar 1. Dünya Çocuklar n n Durumu. UN CEF Esposito AL. Bacterial pneumonia in the elderly. In:Pennigton JE. Respiratory Infections: Diagnosis and Management 2 th ed. New York: Raven Press. 1989: Crossley ICB. Peterson PIL. Infections in the elderly. In:Mandell GL, Bennettt JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia.. Churchill Livingstone. 2000: Franco J, Trescoli C, Plaza P, Mortality from pneumonia in Spain. ERS 2000;16:Supll Zhu B, Shen X, Shen Z, et al. The clinical significance of surveilance of SIL-2R, IL-4 and IL-5 in the elderly person with lower respiratory infection. E.R.J. 2000; 16:Supl Saraç S, Yurteri G, Sanc N. ve ark. Huzur evinde kalan yafll larda PPD sonuçlar n n de erlendirilmesi. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Gö üs Hastal klar Kongresi Ekim Marmaris Bildiri Özetleri, s:2. 7. Takayasu S, Waltanabe H, Igaraschi H, et al. Clinical study in community acquired Pneumonia. In Kyorin University Hospital. E.R.J. 2000, 16:Supll Sanquinetti CM, Antibiotic use in the treatment of LTRI in the elderly. DEDALO Study. ERS 2000, 16:Supll Kömürcüo lu BE, Büyükflirin M, Ç kr kç o lu BK, et al. Community aquired pneumonia in the elderly. ERJ 2000; 16:Supll Mechan TP, Chua-Reyes JM, Tate J. Et al. Process of care performance patient characteristics and outcomes in elderly patients hospitalized with community aquired and nursing home aquired pneumonia Chest 2000, 117: Barlow ABT, Woodhead M, Nursing home aquired pneumonia (NHP): Is it different to community aquired pneumonia in other elderly patients. ERJ 2000, 16:Suppl Zhu B, Chen Y, Wu W. The surveilance of MRGNB in lower respiratory tract and its clinical significance ERJ 2000, 16:Suppl Soejima R, Okimoto N, Mizukoski K. Respiratory quinolone for community acquired pneumonia (CAP) in the elderly, ERJ 2000, 16:Suppl Waguer C, Popp W, Posch M. Rosenbenger-Spitzy A. Pneumococcal vaccination in geriatrics: a case control study. ERJ 2000, 16:Suppl Boyle P, Bellant JA, Robertson C. Meta-analysis of published clinical trials of a ribosomal immuno stimulant ERJ 2000, 16:Suppl 141.