ÇOCUKLUK ÇAĞINDA BESLENME

Transkript

1 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA BESLENME Prof.Dr Sevin Altınkaynak Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı 1 / 82

2 İÇERİK Anne sütü ile beslenme durumu Anne sütünün içeriği ve yararları Makro ve mikro besinler Yapay beslenme Tamamlayıcı beslenme Okul öncesi, okul çocuğu ve ergen beslenmesi 2 / 82

3 Anne Sütünün Bebek Beslenmesindeki Yeri ve Önemi 3/82

4 Gebelik - Laktasyon Gebelik Besinler Antikorlar Hormonlar vs plasenta Doğum sonu Fetus Anne Sütü 4 /82

5 Soğuk Zincir Gerektirmeyen Aşı Nedir 5/82

6 Bebeğin Anne Sütü Fizyolojik Psikososyal gereksinimini 6 AY TEK BAŞINA 6 / 82

7 Annelerin %95-97 emzirme 2.ay %68.9, 4-5 ay % ay AS %20.8 Emzirme süresi 16 ay WHO ve UNICEF < 4 ay AS alan %39 (Matern Child Nutr. 2008) ABD 6. ayda sadece AS %32.5 (Acta Paediatr 2008) ANNE VE BEBEĞE İLİŞKİN SORUNLAR 7/82

8 Anne Sütü Alma Durumu (TNSA 2013) TNSA-2013 ten önceki üç yıl içinde doğan tüm çocuklar için ortanca emzirme süresi 16.7 aydır. Erkek çocuklar (18.0 ay) kız çocuklara (16.3 ay) göre daha uzun süre emzirilmektedir. Kırsal alanlardaki ortanca emzirme süresi de (17.9 ay) kentsel alanlardakinden daha uzundur (16.4 ay). Anne sütünün yanı sıra su ve diğer su bazlı sıvılar ve meyve sularını alan bebeklerin ortanca süresi 2.9 aydır. 8 / 82

9 Emzirmeye Başlama 9 / 82

10 Emzirme ve Ek Gıda Emzirme Türkiye de yaygın olmasına rağmen, çocuklarda sadece anne sütü ile beslenme TNSA-2008 de yüzde 42 iken, TNSA 2013 te yüzde 30 a düşmüştür Sadece anne sütüyle beslenme önerildiği gibi yaygın olarak uygulanmamaktadır. Doğumdan sonraki ilk saatte ve ilk günde emzirme; TNSA-2013 te (sırasıyla yüzde 50 ve yüzde 70) TNSA-2008 dekinden (sırasıyla yüzde 39 ve yüzde 73) Bebek maması ve diğer sıvılara erken başlama pratiklerine sıkça rastlanmıştır ve biberon ile besleme de yaygın bir biçimde tercih edilmektedir. TNSA-2013 te bebeklerin yüzde 12 si altıncı aydan önce ek gıda alırken, bu oran TNSA-2008 de yüzde 8 dir. 10 / 82

11 Emzirme ve Ek Gıda 11 / 60

12 Emzirme ve Ek Gıda <6 aylık 6-9 ay 12 / 82

13 Laktasyon Başarısını Etkileyen Faktörler Anne yaşı >29 Emzirme eğitimi Parite > Cinsiyet Rooming- in TNSA % ilk 1 saat % gün Erken tensel temas (< 1saat) Normal Doğum Doğru emzirme tekniği Journal of Practice 2009 Biberon (%41) ve emzik (%43) J Clin Nurs 2008 Ek besinler (1-2 ay %23) TNSA 2008 (4.ay %61) Çocuk sağlığı ve Hastalıkları Der / 82

14 İnfant GIS inin erişkinden farkı Mide kapasitesi Doğumda ml 1 yaşta 200 ml Mide asiditesi ilk birkaç ayda düşük Pepsin ilk 3 ayda düşük Tripsin, enterokinaz ve amilaz aktivitesi düşük 14 / 82

15 Besin gereksinimleri neden farklı? Bazal metabolizma yüksek Büyüme için fazladan enerji gerekli Yeni dokuların yapımı için protein, mineral ve vitamin gereksinimi Sindirim sisteminin farklı özellikleri 15 / 82

16 Enerji ve protein gereksinimi Enerji 0-6 ay : kcal/kg/gün 6-12 ay : kcal/kg/gün Protein 0-6 ay : gr/kg 6-12 ay : gr/kg 16 / 82

17 Mineral gereksinimi Kalsiyum : mg/gün Fosfor : mg/gün Demir :İlk 6 ayda 6 mg/gün >6. Ay 10 mg/gün Çinko :İlk 6 ayda 3 mg/gün >6. Ay 5 mg/gün İyot :40-50 mgr Flor :Sudaki miktara göre (0.3 gr/litre) 0.25 mg/gün 17 / 82

18 Vitamin gereksinimi A vit : gr RE B1(Tiamin) : gr B2 (Riboflavin) : mg Niasin : 5-6 mg B6(Pridoksin) : mg B12 : gr C vit : mg D vit : 400 IU K vit : 5-10 gr E vit : 3-4 mg 18 / 82

19 İnfantta beslenme şekil ve dönemleri 1.Anne sütü ile beslenme *Tek başına anne sütü ile beslenme *Anne sütünün egemen olduğu beslenme 2.Yapay beslenme 3.Weaning (ek gıdalara başlama) döneminde beslenme 4.Karışık beslenme 19 / 82

20 Anne sütünün üstünlükleri Yaşa ve fizyolojik özelliklere göre değişen yapı Büyüme faktörleri,anti-infektif faktörleri var Her koşulda verilebilme, kontaminasyon yok Allerjen değil NEC, GSE, Tip I DM, otit, diş çürüğü, PEM, obesite, atopi için önleyici Ekonomik Ruhsal iletişim sağlar Meme Ca riski az Kontraseptif etkili 20 / 82

21 Miktar ve içeriği etkileyen faktörler Gestasyon yaşı: Az ise uzun zincirli poliansatüre yağlar artar Laktasyon fazı: Erken ise fosfolipid ve kolesterol en yüksek Parite: Fazla ise endojen yağ asit sentezi düşük Miktar: Fazla ise düşük yağ miktarı Beslenme: Emzirme sonuna doğru yağ miktarı artar Maternal diyet: Yağ az ise endojen orta zincirli yağ asidi sentezi artar Maternal enerji durumu: Gebelikte kilo artışı yağ miktarını artırır 21 / 82

22 Anne sütünün proteinleri Giderek azalma eğilimi Kolostrum : 2.2 gr/dl Matür süt : 1.1 gr/dl Besleyici protein: 0.7 gr/dl Whey/kasein: Erken dönem : 90/10 Matür süt : 60/40 Geç dönemde : 50/50 Düşük fenilalanin ve metionin Yüksek glutamik asit ve taurin 22 / 82

23 Anne sütünün proteinleri-2 Whey proteini: Alfa-laktoglobulin, laktoferrin, Lizozim, Ig, albumin içerir Allerjen olan beta-laktoglobulin yok Kazein miçelllerinin yapısı daha küçük Nonprotein nitrojen: üre, kreatinin, glikozamin, serbest a.a.ler: %25 12 ayrı nükleotid mevcut, protein utilizasyonunu artırır 23 / 82

24 Anne sütünün karbonhidratları Süt şekeri laktozdur Laktoz: glukoz + galaktoz Galaktoz beyin gelişim için gerekli Laktoz laktobasillus bifidusun kolonize olmasına yardımcı Glukoz, galaktoz ve oligosakkaritler 24 / 82

25 Anne sütünün yağları Emzirme sonuna doğru miktarı artar %98 trigliserid Çoklu doymamış ve esansiyel yağ asitlerinden zengin Yağ globulleri küçük, sindirimi kolay 25 / 82

26 Anne sütünün mineralleri K, Na dan fazla, böbrek solüt yükü düşük Ca düşük ancak emilimi yüksek Fe düşük, biyoyararlanımı yüksek Çinko emilimi yüksek Flor yeterli mi? 26 / 60

27 Anne sütünün vitaminleri K ve D vitamini dışında yeterli Vejeteryan anne bebeklerinde B12 eksikliği 27 /82

28 Anne sütünün büyüme faktörleri GIS de parçalanmazlar EGF (epidermal growth faktör) NGF (nerve growth faktör) İnsülin benzeri büyüme faktörü-1 Meme kaynaklı büyüme faktörü Koloni stimüle edici faktör Eritropoietin -transferin büyüme faktörü Taurin 28 / 82 İnterferon

29 Anne sütünün enzim ve hormonları Lipaz (yağ sindirimi, antiprotozoal etki) Lipoprotein lipaz Galaktozil transferaz Sülfidril oksidaz Laktoperoksidaz Tiyosiyanat Bakteriyostatik Hidrojen peroksidaz GRH, TRH, T3, T4 29 / 82

30 Anne sütünün antienfektif faktörleri Sekretuar İg A Laktoferrin Lizozim Bakteriolitik enzimler Laktobasillus bifidus Oligosakkaritler 30 / 82

31 Oligosakkaritler Anne sütünün kaymağında GIS ve solunum mukozasına patojenlerin bağlanmasını önlerler (E. Coli,H.inf.,S. Pneumonia) Bifidus faktör olarak hareket ederler 100 den fazladırlar 31 /82

32 Bileşim Anne sütü İnek sütü Enerji (kcal) Protein (gr) Kazein %40 %80 Whey protein %65 %21 Sistin/Metionin 2/1 1/3 Taurin ( gr/dl) 30 - Nonprotein nitrojen %25 %5 Laktoz (gr) 7 5 Yağ (gr) Minareller Ca (mgr) Fosfor Fe Na (meq) K (meq) Böbrek solid yükü(mmol/l) / 82

33 Anne sütünün ileri yaşama etkileri Obezite önlenebilir Koroner kalp hastalıkları önlenebilir Kognitif fonksiyonlar daha iyi Konuşma problemleri daha az Matematik skorları daha iyi IQ daha yüksek Çene-ağız bozuklukları, diş çürüğü az Otitis media daha seyrek İş ve evlilik hayatlarında daha başarılı 33 / 82

34 Anne sütü kontrendikasyonları Maternal infeksiyonlar: AIDS Kaviter Tbc Suçiçeği, Boğmaca Memenin herpetik ve sfilitik lezyonları Metabolik hastalıklar Galaktozemi Fenilketonüri Konjenital laktaz eksikliği Medikasyonlar 34 / 82

35 Yapay beslenme Kompozisyonları anne sütüne yakın Adapte ve yarı adapte formülalar Devam formülaları İnek sütü 35 / 82

36 Bir defada verilecek mama miktarı Yaş Miktar 1-2 hafta ml 3 hafta-2 ay ml 2-3 ay ml 3-4 ay ml 5-12 ay ml 36 / 82

37 Günlük beslenme sayısı Yaş Sayı İlk hafta hafta-1 ay ay ay ay ay 3 37 / 82

38 Adapte formülalar Bitkisel yağ ilavesi ile modifiye edilmiş Linoleik asit yönünden zengin Nişasta içermez, karbonhidratı laktoz Whey/kazein oranı, osmolaritesi anne sütüne yakın Nükleoprotein, karnitin, taurin, ek demir içerir Preaptamil, Nutrilon-1, SMA-S26, Humana- 1, Similac-1 38 / 82

39 Yarı adapte formülalar Protein içeriği, enerji dansiteleri yüksek Laktoz,mısır şurubu,sükroz takviyeli Osmolariteleri anne sütüne yakın Aptamil-1, Milumil-1, Humana-2 Guigoz-1, 4-6 aylar arasında beslenmede yeterli 39 / 82

40 Devam formülaları 4-6 aydan sonra çocuğun ihtiyaçlarını karşılayacak özellikte Whey/kazein: 20/80 Fe içeriği artırılmış Nutrilon-2, Aptamil-2, SMA-2, Guigoz-2, Humana-3, Milumil-2, 40 /82

41 Soya bazlı formülalar Tüm nutrientleri içerir Endikasyonları Galaktozemi Primer laktoz eksikliği Sekonder laktoz intoleransı İnek sütü allerjisi? Vejetaryen aile çocukları 41 / 82

42 Neden ilk yıl inek sütü verilmemeli? Protein içeriği yüksek Allerji Linoleik asit eksik Beyin, retina Laktoz düşük Ca emilimi az Ca/P dengesi bozuk Yağ emilimi az ADEK Yağ ve Ca emilimi bozuk Konstipasyon Fe içeriği az Antikor, probiyotik, nükleotid az İshal Bazı antikorlar Otoimmun hast. Hiperosmolar Renal yük 42 / 82

43 43/82

44 İnek sütü İlk ay Yarı yarıya 1-4 ay 2 süt + 1 su %3 bitkisel sıvı (1 çay kaşığı) %5 sofra şekeri (1 tatlı kaşığı) 4 aydan sonra sulandırılmamalı 400 ü D vit, 30 mg C vit, 2 mg/kg demir 44 / 82

45 TAMAMLAYICI BESLENME 45 / 60

46 Tanım Tamamlayıcı beslenme DSÖ tamamlayıcı beslenmeyi; 6. aydan sonra anne sütü yanında diğer Sadece anne sütü gıdalar (Exclusive ya da sıvıların birlikte verilmesi breastfeeding) vitamin olarak,mineral tanımlanır ve ilaçlar dışında hiç bri ek gıda kullanmama Tamamlayıcı besleme (Complemantry feeding, Weaning, Beikost) 46 / 82

47 Ek besine başlanma zamanı İtalya % ay Almanya %16 3. ay İngiltere % ay Ancak bazı anneler 6 aydan sonra başlamaktadır (%20) Erken ek gıdalara başlama (düşük anne yaşı, sigara alışkanlığı)* *Fewtrell MS, Lucas A, Morgan JB. Factors associated with weaning in full term and preterm infants. Arch Dis Child 2003; 88:F / 82

48 Weaning dönemi- Tamamlayıcı Beslenme (6-24 ay) Anne sütüne ilave sıvı, yarı katı, katı besinler WHO.Geneva,World Health Organization, 2009 Wright C et al. Maternal and Child Nutrition 2011;7: / 82

49 Ek gıdalara geçiş dönemindeki bebeğin özellikleri nelerdir? Sürekli anne sütünü almak ister Çiğnemeye gerek yok Tertemiz, istenen ısıda Annesinin kucağında beslenir Yeni tatlar istemez Çiğnemek istemez İnatlaşır, tükürür, kusar Tatlı yiyecekleri daha çok sever: Ancak sürekli tatlı vermek diş çürüğü yapar Acı sevmez Annesinin beslenme konusundaki hassasiyetini sonsuza kadar kullanır 49 /82

50 Tamamlayıcı Beslenme T.B başlama zamanı <=>6 ay <17 Hf dan önce başlanmamalı 26. haftadan sonraya bırakılmamalı SağlıklıT.B. uygulanmasında 5 şartın yerine getirilmesi gerekir: ZAMANINDA, KALİTELİ, YETERLİ, GÜVENLİ, KEYİFLİ BESLENME Pediatric Nutrition Handbook / 82

51 Uygun ek gıda başlanırken.. Zamanında başlanmalı: a. Enerji ve besin gereksiniminin yalnızca AS ile karşılanamadığı dönemde Güvenli koşullarda verilmeli: a. Yiyecekler hijyenik olarak saklanmalı / hazırlanmalı b. Yıkanmış ellerle temiz çatal-kaşık ile verilmeli, biberon, emzik kullanılmamalı Yeterli miktarda: a. Büyümekte olan bebeğin enerji, protein ve mikronütrient gereksinimini Kaliteli ve keyifli a. Çocuk açken beslenmeli b. Beslenme sıklığı ve biçimi yaşına uygun olmalı c. Çocuk elle, çatalla ve kaşıkla beslenmesi için teşvik edilmeli d. Taze ve doğal besinler (anne hazırlamalı) 51 / 82

52 Zamanında başlanmalı 4-6 ayda ek gıdalar başlanır (ESPGHAN:17-26 hafta arasında) Anne sütü yetiyorsa (Bebek iyi kilo alıyorsa):.. 6. ayda Anne sütü verilemiyorsa: 4-6. ayda Çünkü: 6 aylıkken oturabilir 4 6 aydan itibaren kaşığı üst dudağı ile sıyırabilir Diliyle lokmaları geri itmeye başlar 52 / 82

53 Anne sütü enerji değişimi(6. ay) Enerji açığı Anne sütündeki enerji% 53/82

54 Demir gereksinimi 6. ay Demir açığı Demir deposu(d) Anne sütünün karşılama oranı 54/82

55 6- ayda anne sütü besin içeriği Toplam gereksinim Açık Anne sütü karşılama oranı 55/82

56 Gastrointestinal İşlevler Mide kapasitesi Doğumda ml ( 2 yemek kaşığı) 6. Ay 180cc ( 1 çay fincanı), 1 yaşta 240 cc ( 1 su bardağı) Mide asiditesi ilk birkaç ayda düşük Pepsin ilk 3 ayda düşük Tripsin, enterokinaz ve amilaz aktivitesi düşük 56 / 82

57 Tamamlayıcı Beslenme Ne Zaman? 1.GİS ve Böbreklerin olgunlaşması <4 aydan küçüklerde Kar., Pro. ve Yağ sindirimi yeterli değil Böbreklerden proteinin son ürünü ve minerallerin atılımı zor T. Besinleri osmolar yükü çok önemli 2. Nörolojik ve psikososyal gelişim gelişim 6 ayında destekle oturur 6. ayında üst dudakla mamayı kaşıktan sıyırır 4-6.ayda yutma ve çıkarma refleksi gelişir. 3.Besinsel Gereksinim 6-8 aylık bebek A.S. enerji %65-70 Enerji, protein, Fe ay % ay %36-40 J Pediatr Gastroenterol Nutr /82

58 Tamamlayıcı Beslenmede Kullanılacak Besin Miktarı Tamam.beslenmeden gelecek olan günlük enerji 6-8 ayda 200kcal 9-11 ayda 300kcal ayda 550kcal 2 öğün 3 öğün 4-5 öğün Mide kapasitesi 30g/kg 58 / 82

59 Ek gıdalara erken başlamada karşılaşılan sorunlar Artmış ishal ve allerjik hastalıklar Anne sütünde azalma Malnütrisyon Aşırı beslenme Tip1 Diabet Çölyak hastalığı; tahıllar 4-7 ayda başlanmalı 59 / 82

60 Ek gıdalar geç başlamada karşılaşılan sorunlar Büyüme geriliği Fe eksikliği anemisi Oral motor fonksiyonlarda gecikme Gıda reddi İmmünitede azalma Malnütrisyon Vitamin ve mineral eksikliği 60 / 82

61 Anne sütü 4-6 ay Demirle zenginleştirilmiş formüla Yoğurt Muhallebi (pirinç unu) Sütlaç Meyve suyu-püresi Sebze çorbası Bisküvi yok 61 / 82

62 6-8 ay Anne sütü Demirle zenginleştirilmiş formüla Yoğurt Muhallebi, sütlaç, Sebze-meyve püresi Zenginleştirilmiş sebze çorbası (et suyu değil) Yumurta sarısı Beyaz peynir Mercimek çorbası 62 / 82

63 Anne sütü 9-12 ay Demirle zenginleştirilmiş formula Süt, yoğurt Ezilmiş makarna, pilav Tam yumurta Baklagiller Ekmek Beyaz peynir, reçel, bal, pekmez Et, tavuk, balık, köfte, sebze yemekleri 63 / 82

64 1 yaşta önerilen ek gıdalar Anne sütü Ev yemekleri SOFRAYA OTURABİLİR Devam formülleri İnek sütü 64 / 82

65 Ek gıda verilirken nelere dikkat edilecek? 1-2 Haftalık aralarla yeni besinlere geçilmeli 1-2 çay kaşığı ve tek öğün verilmeli, Şeker ve tuz ilave edilmemeli Bebeğin alımına göre artırılmalı Bebek açken denenmeli Bebek almadığında zorlanmamalı, sonra tekrar denenmeli Kaşıkla verilmeli Besinler doğal ve taze olmalı Besin hazırlanmadan ve bebek beslenmeden önce eller yıkanmalı 65 / 82

66 *kahvaltı (AS Formula-İS 150 ml+1 yum.sarısı veya 1 kibrit kut.peynir+1 tatlı kaş. Reçel/pekm + 4 bisküvi veya ½ dilim ekmek öğle (1 adet kabak dolma+100g yoğ+1 dil.ek. 3 yem kaş. sebzeli nohutlu köfte+ 1 dilim ek.) Tamamlayıcı beslenme 150 kal. 165 kal. 1 yaş 530 kal. İkindi (1 kase yoğurt + meyva / meyva püre) akşam (1 kase muhallebi veya tarhana çorba) 115 kal. 100 kal. 66 /82

67 Besin güvenliği ve B. temizlik 67/82

68 Güvenli Besin hazırlama Besinlerin pişirilmesi Katkı maddeleri Doğal beslenme 68/82

69 Bu konuda araştırmalar sürdürülmeli 69/82

70 Ek besinlere geçiş:ne sorunlar olabilir Seçilen zaman yanlış olabilir (ishal) Ek besinler yetersiz (malnütrisyon) Bebeğin büyümesi izlenmeli Zorlama Bebek-anne ilişkisinde zedelenme 70 / 82

71 Sonuçlar Ek gıdalara geçiş dönemi aslında hep ihmal edilen çok kritik bir dönem Hayat boyu beslenmesini yönlendiriyor Bu dönemde anne kaderi ile baş başa bırakılmamalı Her kontrolde çocuğun beslenmesi mutlaka sorgulanmalı ve liste istenmeli Annenin beslenme konusundaki yakınmaları geçiştirilmemeli Çocuktur, nasıl olsa bir gün çiğneyecek, sıkıntıya girmeye gerek yok denmemeli 71/82

72 Çocuğun yeterli ve dengeli beslendiğinin en iyi göstergesi büyümesinin izlenmesidir. 72 / 82

73 OKUL ÖNCESİ ÇOCUKLARIN BESLENMESİ 73 / 82

74 İnsan Ne Yerse Odur. 74 / 82

75 OKUL ÖNCESİ ÇOCUKLARIN BESLENMESİ Bu dönem 1-5 yaş arası çocukları kapsamaktadır. Bu yaş grubunun beslenmesinde en önemli husus, çocuğun iyi bir yemek yeme alışkanlığı kazanması Çocuklukta edinilen beslenme alışkanlıklarının yetişkinlik dönemindeki beslenme düzeni üzerinde önemli bir etki Bu dönemde çocuğun büyüme ve gelişmesi izlenmelidir. 75 /82

76 1-2 yaş çocuklarda beslenme Yemek seçme, ısrar,ödüllendirme Yemeği reddetme ceza verme --- olumsuz etki Bazı günler az--- bazı günler çok yemek yeme BU YAŞIN ÖZELLİĞİ 76 / 82

77 Düzenli Beslenme Programına Alıştırma Belirli saatlerde verme Öğün dışında yemesine izin vermeme Değişik yemek çeşitlerine alıştırma Aile sofrasına oturma Yiyecekler küçük porsiyon(yemeği bitirme alışkanlı) Yiyeceği miktar isteğine bırakılır Yemek saati hem aile hem de çocuk için mutlu geçen an olmalıdır YEME ALIŞKANLIĞI EĞİTİMİ KÜÇÜK YAŞTA BAŞLATILIRSA ETKİN OLUR 77 / 82

78 Karışık diyet %60 karbonhidat %25-30 yağ Günlük enerji gereksinimi %10-15 protein =1000 +( yaş x 100 ) Günde 3 öğün yeterli 1YAŞTAN SONRA SAĞLIKLI ÇOCUK BESLENMESİNDE VİTAMİN VE MİNERAL İLAVESİNE GEREK YOKTUR 78 / 82

79 OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE BESLENME Yemek alışkanlığının gelişmesinde aile primer etken Çocuk aile bireylerini taklit eder Sağlıklı beslenen çocuklara ilave kalsiyum desteği (-) Süt çocuğu 60 mg/kg/gün Oyun çocuğu 800 mg/gün Püberte ve adelosan 1200 mg/gün Kemik ve Diş gelişimi 79 / 82

80 Okul Çocukluğu Döneminde Beslenme Ev dışı yemek yeme zorunluluğu Aile sofrası yerini arkadaş gurubu ve öğretmen YEME ALIŞKANLIĞI DEĞİŞEBİLİR Okula zamanında yetişme sabah kahvaltı etmeme Bakkal yiyecekleri kalori yüksek besin değ.düşük ÇOCUK İLE İYİ BİR İLETİŞİM 80 / 82

81 Ergenlik Döneminde Beslenme Büyüme ve gelişme hızlı- besin gereksinimi artar Kız çocuklarında zayıflama çabası Sosyal yaşantı yoğunluğu beslenme(-) Fest food alışkanlığı Ca alımının azalmasına ve iskelet sisteminin olumsuz etkilenmesine BESLENME VE SAĞLIK KONUSUSUNDA EĞİTİM 81 / 82

82 82