YILLARI ARASI DA GÖRÜLE OBEZ ÇOCUKLARI RETROSPEKTİF DEĞERLE DİRİLMESİ: KLİ İK VE LABORATUVAR VERİLERİ

Transkript

1 BAŞKE T Ü İVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI A ABİLİM DALI YILLARI ARASI DA GÖRÜLE OBEZ ÇOCUKLARI RETROSPEKTİF DEĞERLE DİRİLMESİ: KLİ İK VE LABORATUVAR VERİLERİ UZMA LIK TEZİ Dr. Esra ÇELİK KUZAYTEPE A KARA, 2012 i

2 BAŞKE T Ü İVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI A ABİLİM DALI YILLARI ARASI DA GÖRÜLE OBEZ ÇOCUKLARI RETROSPEKTİF DEĞERLE DİRİLMESİ: KLİ İK VE LABORATUVAR VERİLERİ UZMA LIK TEZİ Dr. Esra ÇELİK KUZAYTEPE TEZ DA IŞMA I Doç. Dr. Sibel TULGAR KI IK A KARA, 2012 Bu tez çalışması Başkent Üniversitesi Araştırma Fonu Tarafından desteklenmiştir. ii

3 TEŞEKKÜR Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ndaki eğitimim ve tez çalışmam süresince bilgi ve tecrübeleri ile beni yönlendiren, desteğini esirgemeyen tez danışmanım Doç. Dr. Sibel Tulgar Kınık a, eğitimim boyunca katkıda bulunan çok değerli hocalarıma, istatiksel planlamayı yönlendiren Doç. Dr. Ayşe Canan Yazıcı ya sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık hayatım boyunca birlikte nöbet tuttuğum, dostluklarını paylaştığım asistan arkadaşlarıma, okul hayatım boyunca tüm sıkıntılarımda ve mutluluklarımda yanımda olan, beni seven, benim çok sevdiğim canım annem, babam, kardeşlerim, yeğenlerime, iyi günde, kötü günde hayatı paylaştığım, çok sevdiğim eşime teşekkür ederim. i

4 ÖZET Amaç: Obezitenin tüm dünyada şiddeti ve prevelansı artmaktadır. Biz de çalışmamızda; tarihleri arasında obezite nedeniyle başvuran olguları klinik ve laboratuar özelliklerini araştırmayı ve dokuz yıllık süreçte bu verilerde değişme olup olmadığını araştırmayı planladık. Hastalar ve metod: Başkent Üniversitesi Pediatrik Endokrinoloji Polikliniği ne, tarihleri arasında obezite nedeniyle başvuran 1054 olguyu yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ), rölatif vücut kitle indeksi (rel VKİ), kan basıncı, ailede öyküsü, bel ve kalça çevresi, açlık insülini ve kan glukozu, kan yağları ve karaciğer fonksiyon testleri, karaciğer yağlanmasının ultrasonografik olarak görüntülenmesi, homeostasis model assesment (HOMA-IR) skoru parametrelerine göre retrospektif olarak değerlendirildi Olgulardaki metabolik sendrom (MS), dislipidemi, hipertansiyon sıklıkları incelendi. Bulgular: Çalışmamıza dahil ettiğimiz yaşları 5,6 ila 18 yaş arası değişen,1054 olgunun 577 si (%54,70) kız, 477 si (%45,30) erkekti. Tüm olgularda ortalama yaş 11,80 yıl, VKİ 27,81 kg/boy 2, rel VKİ %147,93 idi. Olgular obezite ile ilişkili bozukluklar açısından değerlendirildiğinde dislipidemi %38,10, hepatosteatoz %32,90, hipertansiyon %69,31 sıklığında saptandı. 10 yaş üzeri olguların 54 ünde (%7,02) MS vardı. Kızlar ve erkekleri karşılaştırdığımızda kızların rel VKİ, sistolik-diyastolik kan basınçları, bel çevresi, bel/kalça oranı, açlık kan şekeri, düşük dansiteli lipoprotein (LDL kolesterolü), alanin aminotransferaz (ALT) değeri erkeklere göre istatistiksel olarak anlamlı düşüktü. Olguları başvuru tarihlerine göre, ilk beş yıl ( ) ve son dört yıl ( ) olarak karşılaştırdığımızda; yaş ve rel VKİ ortalaması değişmediği halde, son dört yılda başvuran olguların bel, kalça, bel/kalça, ALT değerinin anlamlı olarak artığı; yüksek dansiteli lipoprpotein (HDL kolesterolü) değerlerinin anlamlı olarak azaldığı saptandı. Olgular obezite ile ilgili metabolik bozukluklar açısından karşılaştırıldığında, dislipidemisi olanların olmayanlara göre yaş, VKİ, rel VKİ, sistolik ve diyastolik kan basınçları, bel, kalça çevresi, insülin, LDL, trigliserid (TG), ALT, HOMA-IR düzeyleri yüksek; bel/kalça oranı, HDL değeri anlamlı düşüktü. Hepatosteatozu olanların başvuru yaşı, VKİ, rel VKİ, sistolik ve diyastolik basınç, bel ve kalça çevresi, bel/ kalça oranı, açlık insülini, TG, ALT değerleri, HOMA-IR skoru yüksek; HDL değeri düşük saptandı. Erkeklerde kızlara göre hepatosteatoz görülme sıklığı anlamlı oranda yüksek, hipertansiyon görülme sıklığı anlamlı oranda düşük saptandı. Son dört yılda başvumuş olgularda ilk beş yılda başvuranlara göre, ii

5 hepatosteatoz, ve dislipidemi sıklığı anlamlı derecede artmıştı. Olguların 1. ve 2. derece yakınlarında hipertansiyon, diyabet, koroner arter hastalığı öyküsü olmasının olgulardaki obezite derecesi ve metabolik bozukluklar ile ilişkisi saptanmadı ancak ailesinde obezite öyküsü olan olgularda rel VKİ, bel çevresi, kalça çevresi, açlık kan şekeri değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı. Sonuçlar: Çalışmamızın sonuçları, yıllar içinde çocuklarda obezite şiddeti artmadığı halde obezitenin neden olduğu metabolik bozuklukların şiddetinin arttığını göstermektedir. Yıllar içinde metabolik sendrom için önemli bir parametre olan bel çevresinin artması, kardiyovasküler hastalıklar için koruyucu olan HDL kolesterolünün düşmesi, hepatosteatoz sıklığının artması çocuklarda obezite morbiditesinin giderek artan bir sorun olduğunu göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Çocukluk çağı obezitesi, metabolik bozukluklar, obezitede yıllar içindeki değişim. iii

6 ABSTRACT AİM: The prevelance of obesity in children increases all over the world. In this study, we want to investigate the changes of clinic and laboratoary variables of obese children between years. Methods: 1054 patients who presented to Baskent University Pediatric Endocrinology Clinic for obesity between years were included to the study. Laboratory and clinical datas such as age, sex, body mass index (BMI), relative body mass index (rel BMI), blood pressure, family history, waist and hip circumference, fasting blood insulin and glucose, serum lipids, liver function tests, liver ultrasonography, homeostasis model assesment (HOMA-IR) score were obtained from the hospital records. Results: 1054 children (577 female 54,70%, 477 male 45,30%) aged between 5,6 to18 years were included the study. The mean age was 11,80 years, body mass index (BMI) was 27,81 kg/boy 2, rel BMI was 147,93%. The frequencies of obesity- related metabolic disorders which dyslipidaemia, hepatosteatose, hypertension, were 38,10%,32,90%, 69,31%respevtively. Metabolic syndrome rate in children above 10-yearold was 7,02%. Obese girls had lower rel BMI, systolic and diastolic blood pressure, waist cicumference, waist to hip ratio, fasting blood glucose, LDL cholesterol, alanine aminotransferase (ALT) levels than boys. The study group was dividede into two subgroups according to admission date; first five years ( years) and last four years ( years). The patients who admitted the last four years although didn t have any differences in age and rel BMI, they had higher waist and hip circumferences, waist to hip ratio, ALT levels; lower HDL cholesterol levels than the first five years. Dyslipidemic patients had higher age, BMI, rel BMI, systolic and diastolic blood pressure, waist and hip circumferences, insulin, LDL, TG, ALT levels and HOMA-IR score; lower waist to hip ratio, HDL levels than non-dyslipidemic patients. Patients who had hepatosteatose had higher age, BMI, rel BMI, systolic and diastolic blood pressure, waist and hip circumferences, waist to hip ratio, fasting insulin, TG, ALT levels, HOMA-IR score; lower HDL cholesterol level. HS was seen higher rate in the males and hypertension was seen higher rate in the females. HS and dyslipidaemia had seen increased rates in the last four years. Although patients who had family history of obesity were more obese and had higher waist and hip circumferences and fasting glucose levels, family history of iv

7 hypertension, diabetes and coronary heart disease didn t have any effect on obese children, similarly. Conclusions: Our results suggested that, in our center, for the last nine years duration, although obesity severety and admission age didn t changed; obesity-related metabolic disorders are getting worsed. Obese children who presented in the last four years had more thickened waist, lower HDL level and more frequent HS. We thougth that childhood obesity will be more problematic in the future. Key words; children obesity, metabolic disorders, changes of obesity in years. v

8 İÇİ DEKİLER Sayfa o TEŞEKKÜR... i ÖZET... ii ABSTRACT... iv İÇİNDEKİLER... vi SİMGELER VE KISALTMALAR... viii TABLOLAR DİZİNİ... ix 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Obezite Obezite Tanı Kriterleri Obezite Prevalansı Obezite Morbiditesi Obezite Etyolojisi Obezite Oluşumunda Etkili Faktörler Genetik faktörler Çevresel Faktörler Obezitede Metabolik Anormallikler GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma Grubunun Seçimi Laboratuvar Yöntemleri Radyoloji Yöntemleri İstatiksel Değerlendirme BULGULAR vi

9 4.1 Genel Grup Özellikleri Obezite ve Metabolik Bozukluklar Kızlar ve Erkeklerin Karşılaştırılması İlk Beş Yıl ve Son Dört Yıl Karşılaştırması Dislipidemisi Olan ve Olmayanların Karşılaştırılması Hepatosteatozu Olan ve Olmayanların Karşılaştırılması Metabolik Bozuklukların Cinsiyete Göre Karşılaştırılması Metabolik Bozuklukların İlk Beş ve Son Dört Yıl Arası Karşılaştırılması Aile Öyküsünde Obezite Olanların Olmayanlarla Karşulaştırılması TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR vii

10 SİMGELER VE KISALTMALAR AKŞ ALT ALP AST DEXA GGT HDL HOMA-IR HS HT IDF İDS LDL MS NHANES Rel VKİ ST4 TG TK TOBEC TSH VKİ WHO : Açlık kan şekeri : Alanin aminotransferaz : Alkalen fosfataz : Aspartat aminotransferaz : Dual enerji X- ışını absorbsiometresi : γ-glutamil transferaz : Yüksek dansiteli lipoprotein : Homeostasis model assesment : Hepatosteatoz : Hipertansiyon : International Diabetes Federation : İnsülin direnci sendromu : Düşük dansiteli lipoprotein : Metabolik sendrom : National Health and Nutrition Examination Survey : Rölatif vücut kitle indeksi : Serbest tiroksin : Trigliserid : Total kolesterol : Total body electrical conductivity : Tiroid sitimulan hormon : Vücut kitle indeksi : Dünya Sağlık Örgütü viii

11 TABLOLAR DİZİ İ Sayfa o Tablo 2.1. Çocuklarda obezite ilişkili hastalıklar... 5 Tablo 2.2. Çocuklarda sekonder obezite nedenleri... 6 Tablo 2.3. İştahı arttıran ve azaltan faktörler... 7 Tablo 2.4. Çocuk ve adölesanda plazma lipid, lipoprotein, apolipoprotein seviyeleri Tablo 2.5. Çocuklarda metabolik sendrom kriterleri Tablo 4.1. Genel grup özellikleri Tablo 4.2. Olgularda obezite ile ilişkili olan metabolik bozuklukların sıklığı Tablo 4.3. Kız ve erkeklerin karşılaştırması Tablo 4.4. Tablo 4.5. Tablo 4.6. Başvurudaki klinik ve laboratuar verilerinin ilk 5 yıl ( ) ve son 4 yıl ( ) olarak karşılaştırılması Dislipidemisi olan ve olmayan olguların klinik ve laboratuar verilerinin karşılaştırılması HS olan ve olmayan olguların klinik ve laboratuar verilerinin karşılaştırılması Tablo 4.7. Metabolik bozuklukların cinsiyete göre karşılaştırılması Tablo 4.8. Tablo 4.9. Metabolik bozukluklar açısından ilk beş yıl ( ) ve son dört yıl ( ) daki başvuruların karşılaştırılması Olguların ailede obezite öyküsü olanlarla, olmayanların karşılaştırılması ix

12 1. GİRİŞ VE AMAÇ Obezite, yani şişmanlık, vücuda giren enerjinin harcanan enerjiden fazla olması sonucu yağ hücrelerinin sayı ve büyüklüklerinin artmasıdır. Obezite kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet mellitus, metabolik sendrom, polikistik over sendromu, insülin direnci ve bazı kanser türlerinde birkaç kat artışa neden olur (1-5). Metabolik sendrom (MS), temelinde insülin direncinin bulunduğu, komponentlerinin hipertansiyon (HT), dislipidemi, yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) düşüklüğü, trigliserid (TG) ve düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) yüksekliği, bozulmuş glukoz toleransı, tip 2 diyabet ve hepatosteatozun (HS) olduğu patolojik durumdur. Obezite, metabolik sendromun en önemli nedenidir. Tüm dünyada obez sayısı ve obezite şiddeti artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü ne (WHO) göre 2005 te tüm dünyada 400 milyon yetişkin obez olarak saptanmış ve 2015 yılı itibariyle dünyada 700 milyondan fazla kişinin obez olacağı tahmin edilmektedir (1). Amerika da çocuklarda obezite prevelansının yılları arasında %10 arttığı bilinmektedir (6). Bu artış birçok çalışmada hazır gıda tüketimi, fiziksel aktivite azlığı, gelir düzeyinin artmasına, yiyecek bulmanın kolaylaşmasına bağlanmıştır. Ülkemizde çocukluk çağı obezitesinin görülme sıklığının son 20 yılda %6-7 den %15-16 ya çıktığı bildirilmektedir (8). Obezitenin yaşam süresini sigara içmeyenlerde 7-8 yıl, içenlerde yıl kısalttığı saptanmıştır (7). Obezite ne kadar erken başlarsa insan ömrünü de o kadar kısaltacağı tahmin edilmektedir. Günümüzde obezite çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalıklarından biri olarak kabul görmektedir. Obezitenin yaygınlaşmasıyla birlikte okul çocuklarının %10 unun şişman olduğu ve 10 yaşından büyük çocukların da %60 ının obez erişkinler olacağı öngörülmektedir (9). Biz de çalışmamızda; Pediatrik Endokrinoloji Polikliniği ne, tarihleri arasında obezite nedeniyle başvuran 1054 olguyu yaş, cinsiyet, ideal ağılık, tansiyon, ailede öyküsü, bel ve kalça çevresi, açlık insülini ve kan glukozu, kan yağları ve karaciğer fonksiyon testleri, karaciğer yağlanmasının ultrasonografik olarak görüntülenmesi, metabolik sendrom, dislipidemi, hipertansiyon gibi parametrelerine göre retrospektif olarak değerlendirdik. Obezite şiddeti ve metabolik bozukluklar yönünden ilk beş yılda başvuranlarla, son dört yılda başvuran olguları karşılaştırdık. 1

13 2. GE EL BİLGİLER 2.1. Obezite Obezite obesiteus sözcüğünden türemiş olup yemekten dolayı anlamındadır. Çocuk ve adölesanlarda dengesiz beslenmenin bir sonucu olarak ortaya çıkan obezite; besinlerle alınan enerji miktarının, bazal metabolizma ve bedensel hareket ile tüketilen enerji miktarını aştığı durumda vücutta fazla miktarda yağ birikimi sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır (58). Vücut yağının düzenlenmesi intrauterin dönemde başlar. İntrauterin dönemin ikinci yarısından itibaren yağ hücrelerinde hiperplazi ve hipertrofi nedeniyle yağ dokusu artar. Yağ kitlesi süt çocukluğu döneminde artarken, beş-altı yaş civarında azalarak vücut ağırlığının %12,5-15,3 üne iner (31,32). Daha sonra vücut yağı sabit bir hızda artar ve bu durum adipoz rebound olarak adlandırılır (31-33). Vücut yağ oranı yaşları arasında erkeklerde %17,8 den %11,2 ye düşerken, kızlarda %16,6 dan %23,5 e yükselir (33,34) Obezite Tanı Kriterleri Çocuklarda büyüme devam ettiği, pubertal gelişim başladığı ve vücut bileşenleri değiştiği için obezite ve kilo fazlalığı tanımını yapmak zordur. Quetelet indeksi ya da diğer adıyla vücut kitle indeksi (VKİ) özellikle adölesan ve erişkinlerde obeziteyi tanımlamada en sık kullanılan yöntemdir. VKİ matematiksel bir hesaplama olup, VKİ = Ağırlık(kg)/Boy(m 2 ) formülü ile hesaplanır. VKİ yaş ve cinsiyete göre oluşturulan çizelgeye 85. ve 95. persentil arası fazla tartılı, 95. persentil üzeri ise obezite olarak tanımlanır. Her ülkenin kendi çocuklarına ait VKİ persentil çizelgesini kullanması uygundur (18-20). Rölatif VKİ: Vücut kitle indeksix100/ ideal VKİ formülü ile hesaplanır. %120 nin üstünde olması obezite lehinedir. Boya göre ağırlık (Rölatif ağırlık) ölçümü çocuklarda obezite tanısında yaygın olarak kullanılan diğer kriterdir. Yaş ve cinsiyete göre düzenlenmiş boy ve ağırlık değerlerini içeren tablolardan yaralanarak çocuğun boy yaşına (boyunun 50. persentilde olduğu yaş) göre olması gereken ağırlık (ideal ağırlık) bulunur. 2

14 Rölatif ağırlık= Hastanın ağırlığı x 100/ideal ağırlık formülüyle hesaplanır. Rölatif ağırlık % arasında ise fazla tartılı %120 nin üstünde ise obez olarak tanımlanır (18,19,21). Obezitede fazla yağın büyük kısmı cilt altında toplanacağından deri kıvrım kalınlığı ölçümü iyi bir tanı kriteridir. Triseps, biseps, supskapular, suprailiak bölgelerden kaliper ile ölçülerek cinsiyet ve yaşa göre geliştirilmiş tablolardan yaralanarak değerlendirilir. Tablolara göre 85. persentil fazla kilolu, 95. persentil üzeri obezite olarak tanımlanır (18). Morbidite açısından vücut yağ dağılımı, vücut yağ oranından daha önemlidir. Bel/ kalça oranı yağ dağılımını belirleyen ölçütlerden biridir. Özellikle obezitenin tiplendirilmesinde kullanılır. Bel/ kalça oranının artması abdominal obeziteyi (android) düşündürür. Yetişkinde oranın 0,8 den büyük olması android obezite lehinedir. Çocuklarda bu oran kızlarda 0,73, erkeklerde 0,71 olarak saptanmıştır (101). Android obezitesi olanlar pelvik (jinekoid) obezitesi olanlara göre hipertansiyon, hiperinsülinemi, diyabet, hiperlipidemi geliştirmesi açısından daha risklidir (22-23). Bel çevresi fazlalığının posterior servikal, aksiler ve diğer fleksör yüzlerdeki akantozis nigrikans ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bel çevresi fazlalığı kardiyovasküler hastalık geliştirme riskini belirlemede VKİ kadar güvenilirdir (24). Ülkemiz için Erciyes Üniversitesi nce Hatipoğlu ve arkadaşları tarafından okul çağı çocuklarında bel/ kalça oranı eğrileri geliştirilmiştir (25). Vücut yağı ölçümü çeşitli metodlarla yapılmaktadır. Vücut dansitesi ölçümü, vücut potasyumu ölçümü, vücut suyunun izotop dilüsyonu ile saptanması, biyo-elektrik empedans, dual enerji X- ışını absorbsiometresi (DEXA), ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve TOBEC (Total body electrical conductivity) sayılabilir (18,21,26). Bu yöntemler arasında güvenilirlik ve uygulanabilirlik farklılıkları vardır Obezite Prevalansı Vücutta aşırı yağ depolanması sonucu ortaya çıkan obezite, çocuk ve yetişkinlerin sağlığını etkileyen çözümlenmemiş klinik bir tablodur. Çocukluk çağı obezitesi özellikle gelişmiş olan ülkelerde olmakla beraber, tüm dünyada artan bir prevalansa sahiptir. Gelişmekte olan ülkelerde ise önce malnütrisyon ve büyüme eksiklikleri esas sağlık problemi iken, obezite artık daha yüksek prevalansta görülmeye başlanmıştır. Dünya 3

15 Sağlık Örgütü ne göre obezite sadece gelişmiş ülkelerin değil, gelişmekte olan ülkelerde de toplum sağlığını tehdit etmektedir Çocuklukta obezite en sık yaşamın ilk yılı, 5-6 yaş arası ve puberte döneminde artış göstermektedir. Obez çocukların 1/3 ü, obez adölesanların ise %80 i erişkin yaşa ulaştıklarında obez kalmaktadır. Diğer yandan erişkin yaşlarda görülen obezite olgularının %30 kadarında başlangıcın çocukluk çağlarına dayandığı bilinmektedir (10-13). National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1960 ve 2002 yılları arasında yaptığı araştırma sonucu her iki cinsiyette, bütün ırk ve yaş gruplarında ortalama kilo ve VKİ arttığını saptamıştır (109). Ülkemizde yapılan saha çalışmalarında çocuklarda obezite prevalansı %9,7-%12,8 arasında bulunmuştur (16,17,29,30). Ankara da 6-14 yaş arası 12,589 okul çocuğunu kapsayan saha çalışmasında, obezite prevalansı %7,5, fazla kilolu çocuk prevalansı ise %6,3 (toplam %13,8) olarak saptanmıştır (16). Bundak ve arkadaşları nın çalışmasında 18 yaşındaki erkek çocuklarda fazla tartılı olma sıklığı %25, obez olma sıklığı ise %4, 14 yaşındaki kızlarda fazla tartılı olma sıklığı %15, obezite %1 olarak verilmektedir (17). Günümüzde obezite sıklığının artış nedeni modern yaşamın getirdiği beslenme alışkanlıklarında yağların ve karbonhidratların fazla miktarda tüketilmesi ve çocukların fiziksel aktiviteden uzaklaşarak televizyon ve bilgisayara yönelmeleridir (31,35,36,37) Obezite Morbiditesi Çocuklarda obezitenin 21. yüzyılda da artmaya devam edeceği düşünülmekte ve bu durumun yaşam süresi ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Yetişkin yaşlarda başlayan obeziteye göre obezitenin çocuklukta başlaması mortalite ve morbiditenin daha fazla artmasına ve sağlığın daha kötü yönde etkilenmesine neden olmaktadır (10,11). Amerikada obezite ilişkili ölüm sayısı yılda 43 dir ve bu sayı sigaradan ölenlerin sayısından daha fazladır (14). Olshansk ve ark. 21. yüzyılda, beklenen yaşam süresinin azalması nedeniyle Amerikalı çocukların anne-babalarından daha önce ölebileceğini vurgulamaktadır (15). Obezite ne kadar erken başlarsa yaşam süresinin o kadar fazla kısalacağı düşünülmektedir (21). Toplum sağlık problemlerinin en önemlilerinden biri olan obezite, tüm dünyada hastalık yüküne katkıda bulunan altıncı en önemli risk faktörüdür (WHO-FDA, 2002). 4

16 Çocukluk çağındaki obezite çeşitli sağlık problemleri ve hastalıkları için artmış risk faktörü olması nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur (Tablo 2.1) (21). Tablo 2.1. Çocuklarda obezite ilişkili hastalıklar İnsülin direnci Tip 2 diyabet Hipertansiyon Dislipidemi Kardiyovasküler hastalıklar Renal değişiklikler ve hiperürisemi Erken puberte Polikistik over sendromu Kolesistit Yağlı karaciğer hastalığı Uyku apnesi Solunum sistemi enfeksiyonları ve astım Dermatolojik sorunlar Ortopedik sorunlar Artmış kanser riski Nutrisyonel eksiklikler Çocuklarında doğumsal bozukluklar Depresyon Psikolojik problemler Yeme bozuklukları Obezite Etyolojisi Obezite etyolojiisinde, tüketilenden daha fazla enerji alınması önemlidir. Enerji alımı=bazal metabolizma + Fiziksel aktivite denklemini son derece karışık hale getiren, tüm bunların birbirleriyle etkileşimi ve her bir bileşenin genetik olarak değişiklik gösterebilmesidir. Obezite tanısı konduktan sonraki basamak obezite nedenlerinin ekarte edilmesidir. Obezite olgularının büyük çoğunda altta yatan patoloji bulunamaz ise basit obezite= primer obezite=eksojen obezite olarak adlandırılır. Endokrin, genetik, veya diğer nedenler etyopatogenezde rol aldığında ise sekonder obezite=endojen obezite den bahsedilir. Sekonder obezite nedenleri Tablo 2.2 de özetlenmiştir (55). 5

17 Tablo 2.2. Çocuklarda sekonder obezite nedenleri Genetik Sendromlar Hipotalamik Bozukluklar Prader-Willi sendromu Tümörler (kraniofarengeoma) Laurence-Moon-Biedl sendromu Enfeksiyonlar(ensefalit, tüberküloz) Down sendromu Travma Cohen sendromu İnfiltrasyon(lösemi, histiyositoz) Carpenter sendromu Fröhlich sendromu Alström sendromu Borjeson-Frorssmann-Lehmann sendromu Beckwith Widemann sendromu Endokrin nedenler Cushing sendromu Hiperinsülinizm Büyüme hormonu eksikliği Hipotiroidi Psödohipoparatiroidizm Hipogonadal sendromlar (Turner sendromu, Klinefelter send., Kallmann s send.) İlaçlar Glukokortikoidler Trisiklikantidepresanlar Siproheptadin Antitiroid ilaçlar Fenotiazin, Sodyum Valproat Östrojen, progesteron Lityum Obezite tanısı konan hastada; endokrin ya da endokrin dışı neden olup olmadığı dikkatle incelenmeli ve patolojik durumlar ekarte edilmelidir. Basit obez hastalar genellikle yaşıtlarına göre uzun boyludurlar ve hızlı gelişim gösterirler. Obez olup kısa boylu olan hastalar ise ilk önce hormonal ya da genetik bozukluk olup olmadığına dikkat edilmelidir (33,10). Sekonder obezitesi olan çocukların önemli bir kısmında boy kısalığı ile birlikte mental gerilik, hipogonadizm gibi bulgular da bulunmaktadır. Büyüme hormonu eksikliğinde abdominal obezite dikkat çekicidir. Hiperkortizolizmde fizik muayenede abdominal obeziteye ilaveten hipertansiyon, ciltte striaların olması uyarıcıdır. Hipotalamik tümörler, kistler, enfeksiyonlar ve infiltrasyonlarda obezitenin nedeni tokluk merkezinin tahrip olmasıdır. Kemik yaşı, lipid profili, kan şekeri ve insülin düzeyi her hastada istenmesi gereken testlerdir (10,76,18) Obezite Oluşumunda Etkili Faktörler Obezite gelişmesinde genetik, çevresel, beslenme, psikolojik faktörler etkendir. Kültürel ve ekonomik düzey, gebelikte annenin sigara içmesi, düşük doğum ağırlığı ya da iri doğum, anne sütü alma süresinin az oluşu, hızlı yeme, az çiğneme, fast food tarzı 6

18 beslenme, kalori yoğunluğu yüksek içecekler, çocuğun aktivasyon derecesi, televizyon seyredilmesine ayrılan süre ve aile içi olumsuz ilişkiler bu etkenler içinde yer alan önemli nedenlerdir (70) Genetik faktörler Obezite genleri için yapılan araştırmalar çok aşamalı olarak yapılmaktadır. Obezite ile ilgili genler vücut yağ dağılımı, besin alımı ve enerji harcanması üzerindeki olası etkileri göz önüne bulundurularak seçilmektedir (71,72). Yağlı olma durumu aileseldir ancak genetik olmayan faktörler tarafından tetiklenmektedir. Bazı ailelerde obezitenin daha sık görülmesi ve ikizlerde yapılan çalışmalar, genetik faktörlerin obezite etyopatogenezinde rol aldığını düşündürmektedir (13,73). Çocuğun obez olma riski anne-baba obez ise %80, anne ya da babadan biri obez ise %40, anne-baba obez değilse %14 olarak belirtilmektedir (13). İkizlerden biri obez ise diğerinde obezite görülme riski monozigotlarda, dizigotlara göre fazladır (13,73). Obezite ile ilgili genetik sendromlar ve enerji alımı- harcanımı arasındaki dengenin bozulduğu gen bozukluklarının varlığı da obezitenin ortaya çıkışında genetik faktörlerin önemini ortaya koymaktadır. Tablo 2.3 te iştah arttırıcı ve azaltıcı maddeler gösterilmiştir. Tablo 2.3. İştahı arttıran ve azaltan faktörler İştahı arttıranlar Ghrelin Kolesistokinin Kortizol Agouti ilişkili protein Nöropeptid Y Oreksin GABA Alfa adrenerjikler Endokannabinoidler Melanin konsantre edici hormon İştahı azaltanlar Leptin MSH VE POMC İnsülin Serotonin Dopamin Beta adrenerjikler PC-1 PYY Glukagon benzeri peptid Glukoz bağımlı insülinotropik peptid 7

19 Bu faktörler içinde yer alan leptin yağ dokusunda üretilen, 16 kd ağırlığında protein yapısında olan, aktif transport ile kan beyin bariyerini geçerek hipotalamusta arkuat nükleustaki spesifik reseptörler yolu ile etkisini gösteren bir hormondur. Leptin nöropeptid-y salınımını baskılayarak iştahın azalmasına neden olur. Leptinin zayıflatıcı etkisi iyi bilinmekle beraber, obez çocuklarda serum leptin düzeyi yüksektir ve obezitenin şiddeti ile yakından ilişkilidir. Bu durum obezlerde leptin direnci ile açıklanmaktadır (19,74). Leptin enerji dengesi üzerindeki etkisini insülinle birlikte gerçekleştirmektedir. Örneğin açken ve kilo kaybında leptin azalır. Leptin düşüklüğünden kaynaklanan etkiler gözlenirken beraberinde insülininde düşük olması söz konusudur. Tokken ve kilo alımında da leptinin artması sonucu oluşan etkilerde insülin yüksekliği söz konusudur. Leptinin enerji dengesi yanında intrauterin büyümede, kemik yapımında, puberte başlangıcında, immun yanıtta rolü olduğu gösterilmiştir (74). Şiddetli obezitesi olan çok az sayıda kişide ise leptin reseptör genlerinde konjenital bir eksiklik ya da mutasyon söz konusudur. Şiddetli ve erken başlangıçlı obezitesi olan ve subkutan leptin ile tedavi edilen bir çocukta, 24 saatlik dönemde enerji harcanmasında belirgin değişiklik olmadan anlamlı ve etkileyici kilo kaybı tespit edilmiştir (71). Nöropeptid Y geni, proopiyomelanokortin geni ve melanokortikotropin reseptöründeki polimorfizm, peroksizom proliferatör aktive eden reseptör gama daki, leptin ve reseptöründeki mutasyonların obezite ile ilşkili olduğu gösterilmiştir (75). Obezlerde en sık melancortin 4 reseptör (MC4R) defektine rastlanır. MC4R de fonksiyon kaybı vardır ve hipotalamus tokluk merkezi çalışmaz (21). Yağ dokusundan salınan başlıca sitokinler TNF- alfa, TGF-beta, plazminojen aktive edici inhibitör 1 ve interlökin 6 dır. Bunlar birbirleriyle etkileşim içindedir. Bu sitokinlerin polimorfizimlerinin ve serum düzeylerinin obezite ile ilişkisi gösterilmiştir (77,78,79,80) Çevresel Faktörler Beslenme Prenatal dönem obezite gelişiminde kritik ve duyarlı bir dönemdir. Fetus hamilelik süresince anne ile iletişim halindedir ve annenin metabolizmasından etkilenir (81). Üçüncü trimestırda hipotalamusta açlık ve tokluk merkezlerinin farklılaşmasıyla adipoz doku hiperplazisi gerçekleşir. Erken hamilelik döneminde malnutrisyona maruz kalan annelerin 8

20 çocukları hayatın ilerleyen dönemlerinde daha fazla obez olma riskine sahiptirler (82). Fetal hayattaki zayıf beslenme, artmış insülin seviyelerine intrauterin hayatta maruziyet; beta hücrelerinin ve insüline duyarlı dokuların gelişimine zarar verir ve bu durum insülin direnci ve metabolik sendrom ile sonuçlanır (83). Gestasyonel yaşına göre kilosu fazla olan çocukların çocukluk döneminde de kilo fazlalığı devam ettiği için bu durum ileri dönemlerde obezite için bir risk faktörü olarak sayılabilir (84). Gestasyonel diyabeti olan kadınların çocuklarında obezite daha sık görülür ve fetal hayatta hiperglisemi ile hiperinsülinemiye maruz kalmak obezite için risk faktörüdür. Doğumda gestasyonel yaşına göre küçük olan infantlarda 2-4 yaşlar arasında büyümenin hızlanması ile santral (visseral) obeziteye, insülin direnci ve glukoz toleransının bozulmasına yatkınlık bulunmaktadır (85). Doğumdan sonraki beslenme tarzı da obezite riskini etkiler. Anne sütü ile beslenmenin obezite oluşumunu önleyici etkileri bilinmektedir. Ailenin, çocuğun arkadaşlarının beslenme tarzı ileride çocuğun beslenme alışkanlıklarının olgunlaşmasında etkili faktörlerdir. Anne-babanın obez olması, yemek porsiyonları ve aldığı kalori miktarları dolayısı ile çocuğunda obez olmasına neden olmaktadır (81). Ayrıca çalışmalar çocukların yiyecek tercihlerinin sadece 30 saniye televizyon reklamı izlemesinden bile etkilendiğini göstermiştir. Yani çevresel etkilerin enerji alımında artışta ve/veya enerji harcanmasındaki azalmada direkt rol oynadığı düşünülmektedir (83). Bebeklik dönemindeki beslenme şekli çocuğun ileri yaşlardaki beslenme alışkanlığını belirler. Anne sütü ile beslenmenin obezite oluşumunu önleyici etkisi vardır (86) çocukta okula başlama yaşında yapılan kesitsel bir çalışmada, hiç anne sütü almamış çocuklarda, anne sütü alan çocuklara nazaran obezite görülme sıklığının yaklaşık iki kat olduğu saptanmıştır (38). Armstrong ve arkadaşlarının oyun çağı çocuğunda yaptıkları çalışmada; obez olanların %25 i anne sütü ile, %7 sinin anne sütü ve formüla ile, %68 inin ise sadece mama ile beslendiği saptanmıştır (39) Fiziksel Aktivite Sedanter yaşam tarzı çocukların kilo alımında önemli bir risk faktörüdür (81). Enerji sarfının en değişken komponenti, total enerji sarfının %20-50 sini oluşturan fiziksel aktivitedir (87). Spor etkinliklerinde azalma, özellikle televizyon izleme gibi durağan aktivitelerin artışı gibi nedenlere bağlı olarak çocukların daha az aktif olmaları obeziteye yol açmaktadır (88,89). Tam tersine fiziksel aktivitesi az olan kişilerin kilo alımının kolay 9

21 olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Giammetti ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada çocuklarda VKİ ile gün içinde televizyon izlemeye ayrılan zaman arasında pozitif kolerasyon olduğu, bu süre iki saati geçtiğinde ise bu ilişkinin daha da belirginleştiği bulunmuştur (90). Amerika da çocuklar arasında yapılmış olan çalışmalarda; hergün beş saat ya da daha fazla televizyon izleyen çocuklarda iki saatten daha az izleyen çocuklara göre obezitenin relatif riskinin 5,3 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (87). Ayrıca yapılan çalışmalarda ebeveynlerin fiziksel aktivite azlığı ile çocuklarda görülen obezite arasında ilişki olduğu gösterilmiştir (21,91) Enerji Dengesi Enerji dengesi, günlük enerji alımı ve enerji harcanması arasındaki fark olarak tanımlanır (92). Vücut ağırlığı enerji dengesinin sağlanmasında önemlidir. Ağırlık kaybı ile sonuçlanan malnütrisyon durumlarında, metabolik adaptasyon ile enerji kaybı azaltılmaktadır (93). Obezitede enerji alımı, enerji sarfından fazla olmaktadır. Bazal metabolizma hızının temel belirleyicisi; vücudun yağsız kütlesi ve ana nedeni fiziksel aktivite olan enerji sarfıdır. Bu belirleyicilerdeki değişiklikler, dengenin pozitif enerji yönüne kaymasına ve obeziteye neden olmaktadır (94). Artmış pozitif enerji organizmada yağ, glikojen ve protein olarak depolanır. Yüksek kalorili diyet ile depolanan yağlar esas enerji deposu iken glikojen kısa süreli enerji deposu olarak işlev görür (95) Diğer Gelişmekte olan ülkelerde obezite prevalansında göze çarpan artış, diyet ve yaşam şekillerindeki değişiklikler ile paralellik göstermektedir. Aynı zamanda yüksek sosyoekonomik düzeyde, obezite prevalansının arttığı bilinmektedir (96). Obezite ve psikolojik etmenler arasında bir ilişki olduğu kabul edilmektedir. Anne, baba, çocuk arasındaki olumsuz ilişkiler, okulda başarısızlık, arkadaş edinememe çocuğun ruhsal yapısını etkileyip aşırı yemeye neden olabilmektedir (97). Çocukluk çağı obezitesi ile iklim, mevsim ve coğrafya arasındaki ilişki araştırılmıştır. Çocukluk çağı obezitesinin Avrupa nın doğu ve güneyinde, batı ve kuzeyinden daha yüksek prevalansa sahip olduğu tespit edilmiştir (81). 10

22 Obezitede Metabolik Anormallikler Obezite ve Lipid metabolizması Obez çocuklar ve adölesanlarda total serum kolesterolü, trigliserid, düşük dansiteli lipoprotein (LDL) miktarı yüksek, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) miktarı düşüktür (41,42). Ayrıca koroner arter hastalık riskide artmıştır (42,43,44). Koroner arter hastalıkları genellikle lı yaşlarda belirti verir ancak atherosklerotik süreç çocukluk çağında başlar (43-45). Erişkinde yapılan birçok epidemiyolojik çalışmada yüksek LDL ve düşük HDL düzeyi ile koroner arter hastalığı arasında güçlü bir ilişki saptamıştır. Çocuklarda; Serum total kolesterol düzeyi; normal: <170 mg/dl, sınır: mg/dl, yüksek: >200 mg/dl. Serum LDL düzeyi; normal: <110 mg/dl, sınır: mg/dl, yüksek: >130 mg/dl olarak belirlenmiştir. Serum HDL düzeyi; <35 mg/dl olması ise koroner arter hastalık riski açısından anlamlı bulunmuştur. Çocukluk dönemindeki yüksek trigliserid seviyesinin yetişkinlerdeki kardiyovasküler hastalık geliştirme üzerine olan etkisi tam olarak bilinmemektedir, ancak trigliserid düzeyinin >200 mg/dl olması obezite ile ilişkilendirilmiş ve kilo vermeyle azaldığı gösterilmiştir (47). Peter O. ve arkadaşlarının (53) yaptığı çalışmada çocuk ve adölesanda dislipidemi total kolesterol (TK), LDL, apob, non-hdl, TG ve düşük HDL ve apoa-i değerlerinden bir ya da daha fazlasının anormal olması olarak tanımlanmış ve bu değerler Tablo 2.4 te gösterilmiştir. Tablo 2.4. Çocuk ve adölesanda plazma lipid, lipoprotein, apolipoprotein seviyeleri ormal Sınır Yüksek a Düşük a TK < LDL < Non-HDL < ApoB < TG 0-9 yaş < yaş < HDL > <35 ApoA-I > <110 11

23 Serum lipid ve lipoprotein değerleri National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Cholesterol Levels in Children dan alınmıştır (50). Non-HDL değeri Bogalusa dan alınmıştır ve NCEP Pediatric Panel cutoff points for LDL ye eşdeğerdir.(51). Serum apob and apoa-i the NationalHealth and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) 2 den alınmıştır (52). a yüksek ve düşük değerler 95 ve 5. persentile denk gelen değerlerdir(50,51,52) Obezite ve Hepatosteatoz Hepatik steatoz yıllar içinde inflamasyona ve fibrozise (alkolle ilişkili olmayan steatohepatit) ilerleyebilecek olan diğer bir insülin direnci komplikasyonudur. Artan insülin seviyesi yağ asitlerinin alımı ve sentezi ile yağ asidlerinin oksidasyonu ve hücre dışına taşınması arasında dengesizlik oluşturur. Bunun sonucunda hepatositlerde trigliserid sentezi artması ile lipid düzeyi artar ve hepatik steatoz oluşur (98). Bunların en az %20 si daha sonradan siroz, karaciğer bozukluğu veya hepato-hücresel karsinom geliştirirler. Yağlı karaciğer; çocukların %2,6 sını ve obez çocukların %22,5-52,8 ini ve ergenlik çağındakilerin %10-25 ini etkilemektedir(89). Hastalık yıllar boyunca sessizdir. Alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), alkalen fosfataz (ALP) ve gamaglutamiltransferaz (GGT) düzeyleri yükselmiştir (65). Arslan ve arkadaşlarının serum ALT ve AST nin normal değerini 5-45 U/L kabul ederek yaptıkları çalışmada bu parametrelerin yağlı karaciğer ile ilişkisini saptamıştır (106). Marchesini ve arkadaşları tarafından dört ay süreyle metformin ile tedavi edilen 20 yetişkin hastada ve 24 hafta süre ile tedavi edilen 10 çocukta karaciğer hacminde bir azalma ve ALT de düşme olduğu görülmüştür (99) Obezite ve Tiroid Hormonları İnsülin direnci sendromunda tiroid bağlayıcı globülin seviyelerinin düşük olması yanlışlıkla hipotiroidizm tanısı konmasına neden olmaktadır. Böylece obez hastalar hipotiroidi olmadıkları halde gereksiz tedavi edilmektedir. Bununla birlikte metabolik sendromu olan olgularda tirotropin seviyeleri yüksek ve serbest tiroksin (ST4) seviyeleri 12

24 normal bulunmuştur (65-66). Obez çocuklarda yapılan bir çalışmada, ST4 normal iken tiroid sitimulan hormonun (TSH) yüksekliğinin sık olduğu ve bunun TG yüksekliği ile kolerasyon gösterdiği bulunmuştur. Bu çalışmada, TG düzeyinin düşmesi ve bel/kalça oranının azalması ile korele olarak izlemde TSH nın da düştüğü görülmüştür (67). Obezlerde genellikle tiroid hormonları normal düzeydedir. Ancak T4 ün T3 e dönüşümünün artışı sonucu T3 düzeyleri yüksek bulunur (55) Çocuklarda İnsülin Direnci Sendromu (Metabolik Sendrom) Insülin direnci sendromu (IDS), (metabolik sendrom, sendrom X) ilk kez Reavan tarafından 1988 yılında tanımlanmışve insülin direnci ile obezite, tip 2 diyabet, koroner arter hastalığı, hipertansiyon, hiperürisemi ile arasında ilişki kurulmuştur (40). National Health and Nutrition Examination Survey (Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırma Anketi, NHANES) Amerika daki tüm adölesanların %4 ünün, kilolu adölesanların ise %30 unun IDS olduğunu açıklamıştır (98). İnsülin kaslarda ve yağ dokusunda glukozun hücre içine girişini ve kullanımını arttıran anabolik bir hormondur. Obezlerde glukoz homeostazını sağlamak için insülin direncini yenmek amacıyla insülin salınımı artar. İnsülin direncinin oluşumunda insülin reseptör sayısında azalma, postreseptör düzeyindeki bozulma ile birlikte glukoz taşıyıcılarından GLUT- 4 ün hücre içinde azalması rol oynar (19,21). İnsülin direnci gelişiminde etkili olan faktörler arasında serbest yağ asitleri, TNF-alfa, PAI- 1, leptin, rezistin, adiponektin sayılabilir. Serbest yağ asitleri glukozla yarışa girerek periferal dokuların glukoz kullanımını engeller, insülinin karaciğere bağlanmasını inhibe eder ve pankreastan salınımını arttırır (55). Çocuklarda metabolik sendrom tanısında kullanılacak kriterler tam olarak tanımlanmamıştır. Boney ve arkadaşları 6-11 yaş arası obez çocuklarda metabolik sendrom tanı kriterlerini hipertansiyon, dislipidemi, ve bozulmuş glukoz toleransı bulgularından ikisinin varlığı olarak tanımlamıştır (56) yılında uluslararası diyabet federasyonu (International Diabetes Federation, IDF) yetişkinler için metabolik sendrom kriterlerini yayınlamıştır (102). Çocuklar için henüz kriterler belirlenmemiştir. Zimmet ve arkadaşlarının çocuklar için belirledikleri metabolik sendrom kriterleri Tablo 2.5 te gösterilmektedir (103). 6 ila 10 yaş arasında metabolik sendrom tanısı konulamayacağını vurguluyorlar ancak bel çevresi 90 persentilde olan çocukların ailelerinde metabolik sendrom, 13

25 dislipidemi, tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon ve obezite öyküsü varsaileri tetkik yapılabileceği belirtiliyor yaş arası çocuklarda metabolik sendrom kriterlerini bel çevresi 90 persentilden büyük olmasının yanında açlık trigliserid 150 mg/dl, açlık HDL 40 mg/dl, sistolik kan basıncı 130 mmhg ya da diyastolik kan basıncı 85 mmhg, açlıkglukoz 100 mg/dlya da bilinen tip 2 diyabet olması koşullarından iki ya da daha fazla durumun olması olarak belirlemişler. 16 yaşından büyüklerde yetişkinler için olan kriterler kullanılması gerekmektedir (103). Yetişkin kriterleri santral obezite (bel çevresinin avrupalı kadınlarda 80 cm, erkeklerde 94 cm) olması yanında açlık glukozunun 100 mg/dl ya da önceden tanı almış tip 2 diyabet olması, sistolik kan basıncı 130 mmhg ya da diyastolik kan basıncı 85 mmhg ya da önceden tedavi almış hipertansiyon hastası olması, açlık trigliserid 150 mg/dl, erkeklerde açlık HDL 40 mg/dl, kadınlarda 50 mg/dl olması durumlarından herhangi ikisinin olması olarak tanımlanmıştır (102). Tablo 2.5. Çocuklarda metabolik sendrom kriterleri 6-10 yaş Bel çevresi 90 persentil Metabolik sendrom tanısı konulamaz, ailede obezite, metabolik sendrom, tip 2 diyabet, dislipidemi, kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon varsa ileri tetkik yapılabilir yaş Bel çevresi 90 persentil Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlası Trigliserid 150 mg/dl HDL kolesterol 40 mg/dl Sistolik kan basıncı 130 mmhg ya da diyastolik kan basıncı 85 mmhg Açlık glukozu 100 mg/dl ya da bilinen tip 2 diyabet varlığı (Oral glukoz tolerans testi, OGTT, önerilir) 16 yaş ve sonrası için yetişkin kriterleri kullanılır Avrupalı kadınlarda bel çevresi 80 cm, erkeklerde 94 cm, diğer ırklar için kendi değerleri Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlası Trigliserid 150 mg/dl ya da bunun için tedavi alması HDL kolesterol erkeklerde 40 mg/dl, kadınlarda 50 mg/dl Sistolik kan basıncı 130 mmhg ya da diyastolik kan basıncı 85 mmhg ya da bilinen hipertansiyon varlığı Açlık glukozu 100 mg/dl ya da bilinen tip 2 diyabet varlığı 14

26 Hiperinsülinizm genellikle hiperandrojenizmle seyreder, bu durumda hirsutizm ve polikistik over sendromuna neden olur (57). Amonere, oligomenore ya da disfonksiyonel uterin kanamalar obez adölesan kızlarda yaygındır. Obez çocuklarda insülin aracılı glukozun harcanmasında insüline direnç gelişir (46). Eğer sentezlenen insülin miktarı bu direnci karmakta yetersiz kalırsa tip 2 diyabet gelişir. Açlık insülin seviyesi(normal: <15IU/ ml; sınır: IU/ ml; yüksek: >20 IU/mL) insülin rezistansını belirlemede yardımcı olabilir (47). İnsülin direncini göstermek için değişik yöntemler vardır. Homeostasis model assasment for insulin resistance (HOMA-IR) ölçümü bunlardan biridir. HOMA-IR: Açlık insülini (uu/ml) x açlık glukozu(mg/dl)/ 405 formülü ile hesaplanır (48). Yetişkin için sınır değer 2,5 dur ve çocuklarda ve adölesanda, pubertal ve prepubertal olarak belirlenmiş bir değer yoktur (48). Selim Kurtoğlu ve arkadaşları 141 kız ve 127 erkekte yaptıkları araştırmada HOMA-IR nin prepubertal ve pubertal değerleri belirlemişlerdir. Prepubertal dönemde insülin rezistansını erkeklerde %37 ve kızlarda %22,8, pubertal dönemde erkeklerde %61,7 ve kızlarda %66,7 saptanmıştır. İnsülin rezistansını belirlemede HOMA-IR değeri için prepubertal dönemde erkeklerde 2,67, kızlarda 2,22; pubertal dönemde erkeklerde 5,22, kızlarda 3,82 saptanmıştır (49). Kore de yapılan bir çalışmada metabolik sendrom ve serum ALT düzeyi arasındaki ilişkiye bakılmış. ALT değeri 40 U/L üzeri olmasının metabolik sendromla ilişkisi tespit edilmiştir (105) Obezite ve Renal Hasar Renal hasar obezite ile ilgili diğer bir durumdur (62). Proteinüri ile başvuran obez adölesanlarda görülen proteinüri renal hasarın göstergesi olabilir. Obezite insidansında 15 yıl içinde 10 kat artış olması nedeniyle yeni bir epideminin habercisi olabilir (21). 15

27 Obezite ve Karaciğer Hasar Obezlerde artmış kolesterol yükü ve safradaki artmış konsantrasyonu nedeniyle non-alkolik steatohepatit için artmış risk vardır (63). Safra kesesi hastalıkları, kolelitiyazis morbid obezlerde normal insanlara göre 3 kat daha fazla görülmektedir (64) Obezite ve Solunum Sistemi Çocukluk ve infant döneminde hızlı kilo alımı sık solunum yolu enfeksiyonu için risk faktörüdür (68). Obezlerde nefes alıp-vermek için harcanan enerji artmıştır. Artmış vücut kitlesi nedeniyle oksijen tüketimi artmış, karbondioksit eliminasyonu azalmıştır. Birçok obez ventilasyon-perfüzyon dengesizliği nedeniyle kronik hipoksiktir. Karbondioksitin yetersiz atılımı bazı obezlerde hipoventilasyon (Pickwickian) sendromuna neden olur (69). 16

28 3. GEREÇ VE YÖ TEM 3.1. Çalışma Grubunun Seçimi Bu çalışma, Başkent Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Endokrinoloji Bölümüne yılları arası obezite nedeniyle başvurmuş 5,6-18 yaş arası 1054 hastanın hastaların retrospektif olarak başvuru anındaki yaş, kilo, boy, cinsiyet, VKİ, rel VKİ, sistolik-diyastolik kan basıncı, bel, kalça ölçümleri, ALT, LDL, HDL, TG, açlık kan şekeri, açlık insülini, hepatosteatoz durumu, ailede obezite, koroner arter hastalığı, hipertansiyon, diyabet öyküsü olup- olmadığı kaydedildi. Olguların hiçbirinde akut veya kronik hastalık ve düzenli kullandıkları ilaç yoktu. Olguların bakılan tiroid hormon değerleri normal sınırlardaydı. Vücut ağırlıkları dijital terazi ve stadiometre ile ölçülmüştü. Alınan ağırlık ve boy ölçümleri kullanılarak her çocuğun VKİ ve relatif vücut kitle indeksi (rel VKİ) hesaplandı ve Türk çocuklarının standartlarına göre rel VKİ %120 nin üstüne olanlar obez olarak kabul edildi (17). Bel çevresi, arkus kosta ile spina iliaka anterior superior arası mesafenin orta noktasından geçecek şekilde mezura kullanılarak ölçüldü ve kalça çevresi ölçülerek cm olarak kaydedildi. Abdominal obezite bel çevresinin Türk çocukları için cinsiyet ve yaşa göre belirlenen çizelgelere göre 90 persantil olması olarak kabul edildi (60). Değerlendirmede aşağıdaki formüller kullanıldı: Vücut Ağırlığı (kg) VKİ= Boy (m 2 ) VKİ Rel VKİ= X 100 Boy ve cinsiyete göre %50 deki VKİ(17) Açlık insülin düzeyi(uu/ml) x Açlık glukozu (mmol/ L) HOMA-IR= (48) 22,5 Hepatosteatoz varlığının araştırılması için üst abdominal ultrasonografi (USG) yapıldı. 17

29 Hipertansiyon tanısı yaşa, boya ve cinsiyete göre sistolik ve/veya diyastolik kan basıncının 95. persentilin üstü kabul edildi (111). Dislipidemi tanısı LDL 130 mg/dl, TG 150 mg/dl, HDL 40 md/dl değerlerinden herhangi birinin veya daha fazlasının varlığı olarak kabul edildi. Zimmet ve arkadaşlarının çocuklar için belirledikleri metabolik sendrom kriterleri Tablo 2.5 da gösterilmektedir (103). Bizde çalışmamızda bu kriterleri kullandık. HOMA-IR değeri 3,16 kabul edildi (112) Laboratuvar Yöntemleri Hastalardan 8-10 saatlik açlık sonrasında kan örnekleri alınarak plazma kan şekeri, kolesterol, TG, LDL, HDL, tam kan sayımı, insülin, ALT düzeylerine bakıldı. Biyokimyasal parametreler Biyokimya Anabilim Dalı nda çalışıldı. Kan şekeri düzeyleri 340nm de kolorimetrik-spektrofotometrik Aeroset (Roche Moduler) otoanalizatöründe glukozoksidaz yöntemi ile ölçüldü. TG, HDL, LDL Aeroset (Roche Moduler) otoanalizatöründe kolorimetrik-spektrofotometrik olarak ölçüldü. Plazma insülin düzeyi otomatik immünoassay yöntemi ile ölçüldü Radyoloji Yöntemleri Obez çocuklara karaciğer yağlanmasının değerlendirilmesi için abdominal ultrasonografi (USG) yapıldı. Abdominal USG taramaları Radyoloji Ana Bilim Dalı nda Ellegra Siemens (Almanya) ultrason cihazı ile 3,5 MHz lik konveks probe ile yapıldı. Ultrasonografi ile karaciğer yağlanması tanısı, karaciğer USG sinde karaciğerin parlaklığı, ekojenitesi, damarların bulanıklığı ve karaciğer- böbrek kontrast oranına göre Kurtz ın modifiye kriterlerine göre yapıldı (100) İstatiksel Değerlendirme Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uyumu Shapiro- Wilk testi ile kontrol edildi. Grup varyanslarının homojenliği ise Levene testi ile incelendi. Bazı sürekli değişkenlerin 18

30 normal dağılıma uymadığı, bazılarında ise grup varyanslarının homojen olmadığı belirlendi. Parametrik test varsayımlarını sağlamayan bu değişkenler bakımından bağımsız iki grup ortalamasının karşılaştırılması amacıyla Mann-Whitney U testi kullanıldı. Varsayımları yerine getiren değişkenler bakımından grup ortalamaları Student s t testi ile karşılaştırıldı. Sonuçlar ortalama ±standart sapma, ortanca değer ve en küçük-en büyük değerler olarak ifade edildi. Kategorik değişkenlerin analizinde Fisher-Exact test kullanıldı. Sonuçlar gözlem sayısı (n) ve oran (%) olarak ifade edildi. p<0.05 düzeyi istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Veri seti SPSS 17.0 (SPSS version 17.0; SPSS Inc., Chicago IL, USA) istatistik yazılımı ile analiz edildi. 19

31 4. BULGULAR 4.1 Genel Grup Özellikleri Çalışmaya yılları arasında Başkent Üniversitesi Çocuk Endokrinoloji Polikliniğine obezite nedeniyle başvuran, herhangi bir kronik hastalığı bulunmayan yaşları 5,6-18 yıl arasında değişen, 1054 olgu dahil edildi. Olguların başvuru tarihi, başvuru anındaki yaşı, cinsiyeti, vücut ağırlığı, boy, VKİ, relatif VKİ, bel ve kalça ölçümleri, belkalça oranı (B/K), sistolik ve diyastolik kan basıncı, ailede obezite, hipertansiyon, diyabet, koroner arter hikayesi varlığı, açlık kan şekeri (AKŞ), açlık insülin değeri, HOMA-IR skoru, HDL, LDL, TG, ALT düzeyleri, abdominal ultrasonografi sonuçları kaydedildi. Çalışmamıza 1054 olgudan 577 si kız (%54,70), 477 si erkekti (%45,30). Olguların klinik ve laboratuvar verileri Tablo. 4.1 de verilmiştir. 20

32 Tablo 4.1. Genel grup özellikleri Yaş (yıl) n: 1054 VKİ (kg/boy 2 ) n: 1054 Rel VKİ (%) n: 1054 Sistolik basınç (mmhg) n: 1009 Diyastolik basınç (mmhg) n: 1009 Bel (cm) n: 891 Kalça (cm) n: 891 Bel/kalça n: 885 AKŞ (mg/dl) n: 952 İnsülin (µiu/ml) n: 869 HDL (mg/dl) n: 937 LDL (mg/dl) n: 932 TG (mg/dl) n: 945 ALT (U/L) n: 908 HOMA-IR skoru n: 857 ORT± SS ORTA CA DEĞER (E KÜÇÜK-E BÜYÜK) 11,80±3,00 11,90 (5, 60-18,00) 27,81±4,45 27,30 (19, ) ± ,00 (120,00-284,00) 109,50±12,50 110,00 (80,00-160,00) 69,50±8,60 70,00 (50,00-100,00) 91,40±12,63 91,00 (59,00-145,00) 98,90±13,09 99,00 (60,00-150,00) 0,92±0,74 0,93 (0,62-1,83) 87,30±7,40 88,00 (50,00-112,00) 14,86±9,19 12,70 (2,00-57,30) 48,34±11,47 47,00 (17,00-117,00) 98,72±26,70 97,00 (35,00-348,00) 109,77±56,10 94,00 (22,00-384,00) 24,59±17,48 20,00 (2,00-168,00) 3,25±2,10 2,74 (0,25-14,3) n: olgu sayısı, ORT: Ortalama, SS: Standart sapma 21

33 4.2. Obezite ve Metabolik Bozukluklar Olgular obezite ile ilişkili bozukluklar açısından değerlendirildiğinde dislipidemi %38,10, hepatosteatoz %32,90, hipertansiyon %69,31 sıklığında saptandı. Metabolik sendrom (MS) 10 yaş üzeri olan hastalarda metabolik sendrom sklığı %7,02 (n: 54) saptandı (Tablo 4.2). Tablo 4.2. Olgularda obezite ile ilişkili olan metabolik bozuklukların sıklığı Dislipidemi n: 964 Hepatosteatoz n: 815 Metabolik sendrom n: 655 Hipertansiyon n: 1020 %38,10 n: 368 %31,90 n: 260 %7,02 n: 54 %69,31 n: 707 n: olgu sayısı 4.3. Kızlar ve Erkeklerin Karşılaştırılması Kızlar ve erkekleri karşılaştırdığımızda, kızların rel VKİ, sistolik ve diyastolik kan basınçları, doğum kilosu, bel çevresi, bel/kalça oranı, açlık kan şekeri, LDL kolesterolü, ALT değeri erkeklere göre istatistiksel olarak anlamlı düşük saptandı (Tablo 4.3). 22