JİNEKOLOJİK KANSERLİ HASTALARDA KEMOTERAPİYE BAĞLI GELİŞEN BULANTI-KUSMA ÜZERİNE AKUPRESÜRÜN ETKİSİNİN İNCELENMESİ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ JİNEKOLOJİK KANSERLİ HASTALARDA KEMOTERAPİYE BAĞLI GELİŞEN BULANTI-KUSMA ÜZERİNE AKUPRESÜRÜN ETKİSİNİN İNCELENMESİ Doktora Tezi HAZIRLAYAN Arş. Gör. Ayten TAŞPINAR DANIŞMAN Prof. Dr. Ahsen ŞİRİN İZMİR 2006

2

3 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ JİNEKOLOJİK KANSERLİ HASTALARDA KEMOTERAPİYE BAĞLI GELİŞEN BULANTI-KUSMA ÜZERİNE AKUPRESÜRÜN ETKİSİNİN İNCELENMESİ Doktora Tezi HAZIRLAYAN Arş. Gör. Ayten TAŞPINAR DANIŞMAN Prof. Dr. Ahsen ŞİRİN İZMİR 2006

4

5

6 ÖNSÖZ Tez çalışmam boyunca her türlü destek ve yardımlarını esirgemeyen çok değerli tez danışmanım Prof. Dr. Ahsen ŞİRİN e, Tezimin her aşamasında değerli bilgileri ve önerileri ile katkıda bulunan Yrd. Doç. Dr. Oya KAVLAK a, Tezimin yürütülmesi sırasında değerli bilgileri ve önerileri ile katkıda bulunan Prof. Dr. Ali Tahsin GÜNEŞ e, Araştırmamın uygulamasına olanak sağlayan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı ve Sağlık Bakanlığı İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim Hastanesi yöneticilerine ve her iki hastanenin onkoloji biriminde çalışan hemşire arkadaşlarıma, Araştırmaya katılan tüm hastalara, Tezimin istatistiksel analizini yapan ve istatistik konusunda bilgi ve deneyimleriyle bana zamanını harcayan ve destek olan Arş. Gör. Aynur ÇETİNKAYA ya ve Uzm. Dr. Beyhan CENGİZ ÖZYURT a Her zaman sabır ve sevgileriyle yanımda olan sevgili eşim ve kızıma çok teşekkür ediyorum. İzmir, 2006 Ayten TAŞPINAR

7 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER TABLOLAR DİZİNİ ŞEKİLLER DİZİNİ GRAFİKLER DİZİNİ Sayfa No iv viii xi xi BÖLÜM I 1. GİRİŞ ARAŞTIRMANIN KONUSU ARAŞTIRMANIN AMACI ARAŞTIRMANIN HİPOTEZLERİ SAYILTILAR ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ SINIRLILIKLAR TANIMLAR GENEL BİLGİLER Kanser Nedir? Jinekolojik Kanserler Kemoterapi Nedir? Kemoterapinin Amaçları Kemoterapi İlaçları Kemoterapinin Yan Etkileri Kemoterapiye Bağlı Bulantı-Kusma Kemoterapiye Bağlı Bulantı-Kusmanın Fizyopatolojisi Kemoterapiye Bağlı Bulantı-Kusmayı Etkileyen Faktörler Kemoterapiye Bağlı Bulantı-Kusmanın Sınıflandırılması Kemoterapiye Bağlı Bulantı-Kusmanın Tedavisi Akupunktur Nedir?... 37

8 Akupresür Nedir? Akupresürün Kemoterapiye Bağlı Bulantı-Kusma Üzerine Etkisi Bilek Bandı Nedir? BÖLÜM II 2. GEREÇ VE YÖNTEM ARAŞTIRMANIN TİPİ ARAŞTIRMANIN YERİ VE ZAMANI ARAŞTIRMANIN EVRENİ ARAŞTIRMANIN ÖRNEKLEMİ VERİ TOPLAMA YÖNTEMİ Veri Toplama Araçları Hasta Tanıtım Formu Hasta Günlüğü Bilek Bandına İlişkin Soru Formu VERİLERİN TOPLANMASI ARAŞTIRMANIN BAĞIMLI VE BAĞIMSIZ DEĞİŞKENLERİ VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE BULGULARIN ANALİZİ SÜRE VE OLANAKLAR ETİK AÇIKLAMALAR BÖLÜM III 3. BULGULAR Hastaların Tanıtıcı Özelliklerine Ait Bulgular Hastaların Hastalıklarının Özelliklerine Ait Bulgular Hastaların Bilek Bandına İlişkin Görüşlerine Ait Bulgular 3.4. Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi Ve Sonrası Beş Günlük Bulantı Puanı, Kusma, Öğürme Ve Antiemetik İlaç Kullanım Sayı Ortalamalarına Ait Bulgular Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi Ve Sonrası Beş Günlük Bulantı Puanı, Kusma, Öğürme Ve Antiemetik İlaç Kullanım Sayı Ortalamalarına Etki Eden Faktörlere Ait Bulgular

9 BÖLÜM IV 4.TARTIŞMA Hastaların Tanıtıcı Özelliklerinin İncelenmesi Hastaların Hastalık Özelliklerinin İncelenmesi Hastaların Bilek Bandına İlişkin Görüşlerinin İncelenmesi Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi Ve Sonrası Beş Günlük Bulantı Puanı, Kusma, Öğürme Ve Antiemetik İlaç Kullanım Sayı Ortalamalarının İncelenmesi Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi Ve Sonrası Beş Günlük Bulantı Puanı, Kusma, Öğürme Ve Antiemetik İlaç Kullanım Sayı Ortalamalarına Etki Eden Faktörlerin İncelenmesi BÖLÜM V 5. SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuçlar Öneriler BÖLÜM VI ÖZET ABSTRACT KAYNAKLAR

10 EKLER EK-I Hasta Tanıtım Formu EK - II Hasta Günlüğü EK- III Bilek Bandına İlişkin Soru Formu EK IV Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu EK V Bilek Bandını Kullanma Broşürü EK-VI Ege Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yönetim Kurulu Kararı (İsim Değişikliği) EK-VII Ege Üniv. Hemşirelik Yüksekokulu Etik Kurul Kararı EK-VIII Ege Üniv. Tıp Fakültesi Hastanesi Başhekimliği İzin Yazısı EK-IX T.C. İzmir İl Sağlık Müdürlüğü İzin Yazısı EK-X S.B.İzmir Ege Doğumevi Hastanesi Başhekimliği İzin Yazısı ÖZGEÇMİŞ

11 Tablo No TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No TABLO İSMİ 1 Kemoterapötik Ajanların Emetojenik Potansiyelleri 24 2 Sık Kullanılan Antiemetik İlaçlar 28 3 Akupunktur Meridyenleri 41 4 Hastaların Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Dağılımı 64 5 Hastaların Obstetrik Özelliklerine Göre Dağılımı 65 6 Hastaların Bulantı-Kusma Öykülerine Göre Dağılımı 66 7 Hastaların Beden Kitle İndekslerine (BKI) Göre Dağılımı 66 8 Hastaların Hastalıklarına İlişkin Özelliklerine Göre Dağılımı 67 9 Hastaların İlk Kez Kemoterapi Uygulandığında İlaçların Yan Etkileri Konusunda Bilgi Verilme Durumlarına ve En Çok Rahatsız Oldukları Yan Etkilere Göre Dağılımı Hastaların Diğer Sistemik Hastalıklarının Varlığına ve Hastalıklarına Göre Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Bulantı-Kusmayı Önlemenin Dışında Herhangi Bir Nedenle İlaç Kullanma Durumlarına ve Nedenlerine Göre Dağılımı Hastaların Kemoterapi Sonrası Bulantı-Kusmayı Önlemek/Gidermek Amacıyla İlaç Dışı Uygulama Yapma Durumları ve Uygulanan Yöntemlere Göre Dağılımı Hastaların Uygulanan Kemoterapi Kürüne (Gün) Göre Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Bulantı-Kusmayı Önlemek Amacıyla Antiemetik İlaç Kullanma Durumlarına ve Kullanılan İlaçlara Göre Dağılımı Hastaların Bilek Bandından Memnun Kalma, Diğer Hastalara Önerme ve Bilek Bandını Etkili Bulma Durumlarına Göre Dağılımı Bilek Bandının Bilekte Kalma Süresi (Dakika) Ortalaması Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Beş Günlük, Akut ve Geç Bulantı Puan Ortalamalarının Dağılımı 74

12 18 Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Beş Günlük Kusma Sayı Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Beş Günlük Öğürme Sayı Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Beş Günlük Antiemetik İlaç Kullanım Sayı Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Tanıtıcı Özelliklerine Göre Kemoterapi Sonrası Beş Günlük Bulantı Puan Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Daha Önce Yaşadıkları Bulantı-Kusma Öykülerine Göre Kemoterapi Sonrası Beş Günlük Bulantı Puan Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Hastalıklarına İlişkin Özelliklerine Göre Kemoterapi Sonrası Beş Günlük Bulantı Puan Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Tanıtıcı Özelliklerine Göre Kemoterapi Sonrası Akut ve Geç Bulantı Puan Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Daha Önce Yaşadıkları Bulantı-Kusma Öykülerine Göre Kemoterapi Sonrası Akut ve Geç Bulantı Puan Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Hastalıklarına İlişkin Özelliklerine Göre Kemoterapi Sonrası Akut ve Geç Bulantı Puan Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Tanıtıcı Özelliklerine Göre Kemoterapi Sonrası Beş Günlük Kusma Sayı Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Daha Önce Yaşadıkları Bulantı-Kusma Öykülerine Göre Kemoterapi Sonrası Beş Günlük Kusma Sayı Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Hastalıklarına İlişkin Özelliklerine Göre Kemoterapi Sonrası Beş Günlük Kusma Sayı Ortalamalarının Dağılımı 106

13 30 Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Tanıtıcı Özelliklerine Göre Kemoterapi Sonrası Beş Günlük Öğürme Sayı Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Daha Önce Yaşadıkları Bulantı-Kusma Öykülerine Göre Kemoterapi Sonrası Beş Günlük Öğürme Sayı Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Hastalıklarına İlişkin Özelliklerine Göre Kemoterapi Sonrası Beş Günlük Öğürme Sayı Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Tanıtıcı Özelliklerine Göre Kemoterapi Sonrası Beş Günlük Antiemetik İlaç Kullanım Sayı Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Daha Önce Yaşadıkları Bulantı-Kusma Öykülerine Göre Kemoterapi Sonrası Beş Günlük Antiemetik İlaç Kullanım Sayı Ortalamalarının Dağılımı Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Hastalıklarına İlişkin Özelliklerine Göre Kemoterapi Sonrası Beş Günlük Antiemetik İlaç Kullanım Sayı Ortalamalarının Dağılımı 126

14 Şekil No ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No ŞEKİL İSMİ 1 Kusma Merkezi İle İlişkili Afferent Yollar 21 2 Bireysel Sun Saptanmasında Kriter Alınan Eldeki Anatomik Ölçüler 42 3 Punktometre 43 4 Perikardium Meridyeni 44 5 Perikardium 6 (P 6 ya da Neiguan) Akupunktur Noktası 45 6 Mide 36 (ST36 veya Zusanli) Noktası 46 7 Bilek Bandı 50 8 P 6 (Neiguan) Akupunktur Noktasının Tespiti 58 9 Araştırmanın Zamanlaması 61 Grafik No GRAFİKLER DİZİNİ Sayfa No GRAFİK İSMİ 1 Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Beş Günlük, Akut ve Geç Bulantı Puan Ortalamalarının Dağılımı 75 2 Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Kusma Sayı Ortalamalarının Dağılımı 76 3 Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Öğürme Sayı Ortalamalarının Dağılımı 77 4 Hastaların Bilek Bandı Uygulama Öncesi ve Sonrası Antiemetik İlaç Kullanım Sayı Ortalamalarının Dağılımı 78

15 BÖLÜM I GİRİŞ 1.1. ARAŞTIRMANIN KONUSU Kanser hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde görülme sıklığı gittikçe artan bir sağlık sorunudur. Enfeksiyon hastalıklarının kontrolü, diğer hastalıkların tanı ve tedavisindeki gelişmeler, çevresel karsinojenik faktörlerin artması, toplum bilgisinin artması ve modern tanı yöntemlerinin kolaylıkla uygulanabilmesi, beklenen yaşam süresinin uzamasına, bu da kanser sıklığı ve ölüm oranının artmasına neden olmaktadır(3,25,41,58). Tüm dünyada 1994 yılında belirlenen kanserli hasta sayısı yaklaşık altı milyon dolaylarındadır. Her yıl yarısı gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere yedi milyon hastaya kanser tanısı konmakta ve her yıl beş milyon kişi kanserden ölmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi Türkiye de de kanser görülme sıklığı giderek artmaktadır. Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı na 1999 yılında bildirilen kanser sıklığı genelde yüz binde 39.41, kadınlarda ise yüz binde 30,38 dir. Kanser, ölüm nedenleri arasında kalp damar sistemi hastalıklarından sonra ikinci sıradadır ve ölüm nedenlerinin %9 unu oluşturmaktadır(35,41,58). Çağımızın kadınlar içinde önde gelen sağlık problemlerinden biri olan kanser, toplum tarafından ürkütücü, endişe verici, acı çektiren, tedavisi olanaksız, ölümü çağrıştıran bir hastalık olarak algılanmaktadır. Aileden birine kanser tanısı konması, aileyi ve sosyal çevreyide etkilemektedir(43). Kanser tanısı almak gelecekle ilgili belirsizlikleri getirir, kemoterapi ise yan etkileri nedeniyle yeni korkular ekler. Genital organ kanserinin tedavilerinin tümü dişiliğe zarar verir, cerrahi ile genital organların bir bölümü veya tamamı alınır,

16 kemoterapi saç dökülmesine, erken menopoza, radyoterapi ise yorgunluğa neden olur. Yüksek doz kemoterapi ve beraberinde oluşan yan etkiler strese neden olur. Kadınlarda oluşan yalnızlık hissi, cinselliğinin nasıl etkileneceği sorusu, menopoza gireceği, ya da çocuk sahibi olamayacağı korkusu hastaları etkileyen faktörlerdir(18,36). Kemoterapide kullanılan ilaçlar kanserli hücrelerin çoğalmalarını durdurmakta veya yok etmektedir. Ancak bu ilaçlar vücuttaki normal hücrelerede etki ederek ciddi sorunlara neden olabilmektedir. Kemoterapinin bulantı- kusma, iştahsızlık, ağız ülserleri, kemik iliği depresyonu, konstipasyon, ishal ve saç dökülmesi gibi yan etkileri bulunmaktadır. Bulantı ve kusma bu yan etkiler içinde hastaları en çok rahatsız eden ve sık rastlanan önemli bir sorundur(36,39). Hastaların %80 inde kemoterapiye bağlı bulantı veya kusma görülebilmektedir(37). Tedavide kullanılan kemoterapötik ajanların çoğu değişik derecelerde emetojeniteye sahiptir. Kanser hastalarının tedavisinde tedavi kadar bulantıkusmanın önlenmesi ve kontrolü de önemlidir. Kontrol edilmeyen bulantı-kusma sonucu hiponatremi, hipokalemi ve metabolik alkoloz gibi ciddi metabolik komplikasyonlara da yol açabilmektedir. Ayrıca, hastanın bulantı-kusma nedeniyle yeterli besin alamaması organizmanın enfeksiyona karşı direncini düşürerek kişinin gerekli enerjiyi sağlayamamasına ve kilo kaybetmesine neden olabilmektedir (18,22,65). Tedavinin uzun sürmesi ve kontrol edilemeyen yan etkilerinin olması hastada depresyonu artırabilmekte, öz-bakımlarında bozulmalar neden olabilmekte ve hastaların yaşam kalitelerini olumsuz etkileyerek tedaviye devam etmelerini engelleyebilmektedir(53,67). Pek çok hasta, kemoterapiye bağlı gelişen bulantı-kusma (KBBK) nedeniyle yaşadığı sıkıntıyı hastalık sürecinin yarattığı sıkıntıdan daha kötü bulmakta, bulantı-

17 kusmanın çok yoğun olduğu dönemlerde ölüm düşüncesinin bile kendilerine daha rahat geldiğini ifade etmektedirler. Ayrıca hastalar, KBBK yı sosyal yaşantılarını yok eden, hiçbir şeyden zevk alamayacak ve çalışamayacak kadar hasta eden, dayanılmaz bir semptom grubu olarak tanımlamakta ve tedavisinin devamını istememektedir. Tüm bu nedenlerle, tedaviye bağlı bulantı-kusmayı yaşamak, hasta ve ailesi için yaşam kalitesini ciddi olarak etkileyen bir sorun olarak çıkabilmektedir(41). KBBK yı önlemek için standart tedavide kullanılan özellikle son yıllarda geliştirilen serotonin (5-HT3) antogonistleri gibi çok etkili antiemetik ilaçlarlara rağmen hastaların yaklaşık %60 ının bulantı, %35 inin ise kusma ve öğürme yakınmaları yaşadıkları belirtilmektedir(49,65). Antiemetik ilaçların maliyetlerinin yüksek ve yan etkilerinin sık görülmesi nedeniyle gelişigüzel kullanılmamaları gerekir. Ülkemizde, klinisyenler genellikle antiemetik ilacın hasta için uygunluğuna ilişkin değerlendirme yapmaksızın kendi tercih ettikleri antiemetik ilacı hastalara önermektedirler. Ancak, KBBK yeterli kontrol edilmediğinde hastada beklenti kusma-bulantısı yada şartlı bulantı-kusma meydana gelmektedir. Beklenti bulantıkusmasına ise antiemetik ilaçların etkisiz olduğu gözlenmektedir(18,37,41,44). Son yıllarda kanser hastaları hızlı bir şekilde immün sistemlerini güçlendirmek, hastalıklarını tedavi etmek, kansere veya kanser tedavisine bağlı gelişen semptomları kontrol etmek ve yaşam kalitelerini yükseltmek için non-farmakolojik yöntemlere yönelmektedirler. ABD de bu tür yöntem kullananların oranının %7-54 arasında değiştiği tahmin edilmektedir(3,48). Kanser hastalarının baş vurdukları nonfarmakolojik yöntemleri saptamak amacıyla yapılan ve on üç ülkeden 26 araştırmayı kapsayan bir taramada, hastaların diyet, hipnoz, hayal kurma, meditasyon

18 relaksasyon, yoğun vitamin kullanma gibi yöntemlere başvurma prevelansı %31 olarak saptanmıştır, başka bir taramada ise bu oran %50 saptanmıştır(76). Yapılan çeşitli çalışmalar, hasta eğitimi, tedavi ortamı, yiyeceklerin düzenlenmesi, düş kurma, müzik dinleme, gevşeme tekniklerini kullanma, derin soluk alıp verme, hipnoz, telkin, egzersiz, masaj, yoga, meditasyon ve akupunktur gibi non-farmakolojik yöntemlerin tek başına yada farmakolojik yöntemlerle birlikte kullanılmasının kemoterapiye bağlı bulantı-kusmanın kontrolünde etkili olduğunu göstermektedir(7,44,52, 53,61,68). Non-farmakolojik yöntemler, kolay öğrenilebilir, pahalı değildir, hazır olarak bulunabilir ve yan etkileri yoktur. Bu avantajlarının yanı sıra non-farmakolojik yöntemler farmakolojik yöntemlerle birlikte kullanıldığında hastaya verilen antiemetik ilaç dozunu ve sıklığını da azaltmaktadır. Non-farmakolojik uygulamaların bu avantajlarına rağmen, zamanın azlığı, özel bir eğitim gerektirmeleri, rol anlaşmazlığına yol açmaları, sağlık profesyonellerinin böyle teknikleri kabul etmemeleri veya sınırlı bilgilere sahip olmaları ve ekstra maliyet veya kaynak gerekliliği nedeniyle pratikte bu yöntemlere çok fazla başvurulmadığı görülmektedir (47). Farmakolojik yöntemlerle bulantı-kusmanın kontrolüne ilişkin literatürde pek çok çalışma olmasına karşın non-farmakolojik yöntemlerin etkinliğine ilişkin ülkemizde yapılmış çok az çalışmaya rastlanmıştır. Yapılan bu çalışmalarda kemoterapiye bağlı olan tüm yan etkilerin kontrolüne yönelik eğitim verilmiş ve eğitimin hastaların özbakım davranışlarına ve yan etkilerin azalmasına olan etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmalarda, hastalara kemoterapinin yan etkileri konusunda ayrıntılı bilgi verilmesinin yan etkileri azaltmada etkili olduğu bulunmuştur (41).

19 Bulantı-kusmanın kontrolünü artırmak için uygulanan non-farmakolojik uygulamalardan biri de akupresürdür. Yurt dışında yapılan çalışmalarda gebelikte, taşıt tutmalarında, post-operatif dönemde ve kemoterapiye bağlı oluşan bulantıkusmaların kontrolünde akupresürün etkili olduğu bulunmuştur(6,16,19,20,21,30,31,62). Akupresür, vücudun akupunktur noktalarına parmak, avuç içi veya akustimülasyon bantlarıyla (Sea-Band, Relief Band) uygulanan bir stimülasyon yöntemidir. Non-invazif, ucuz, uygulanması kolay, emniyetli olan bu uygulamayı iyi bir danışmanlıkla hastalar kendi kendilerine de yapabilirler (44). Kanser tedavisinde primer amaç hastalığın kontrol altına alınması olmasına rağmen, günümüzde sağlık bakım profesyonelleri hastaların yaşam kalitelerini arttırmanın tedavinin önemli bir bölümü olduğunun farkındadırlar. Ancak kanser tedavisinin bazı yan etkileri, sağlık bakımı ekibinin zamanının kısıtlı olması, hastanın bu konuyu konuşmada yaşadığı rahatsızlıklar, bu yan etkileri ifade etmedeki yetersizlikleri nedeni ile gözden kaçırılabilmekte ya da yeterli değerlendirilememektedir. Oysaki hastalarda görülen bu önemli semptomlar ve yan etkiler sürekli değerlendirme ve tedavi yolu ile azaltılabilmektedir (78). Kanserin ilerlemesine ve uygulanan tedavi yöntemlerine bağlı olarak ortaya çıkan semptomlar morbiditeyi, tedaviyi etkin bir şekilde sürdürmeyi ve yaşam kalitesini etkileyebileceği için kanserli hastaya bakım veren sağlık bakım profesyonellerinin ve özellikle hemşirenin bu semptomları erken dönemde saptama, önleme ve kontrol etme sorumluluğu bulunmaktadır. Bunun yanında hemşire hem hasta ve ailenin kanser tanısı hem de tedaviye bağlı gelişen yan etkiler ile baş etmelerinde önemli rol oynamaktadır. Bu yüzden hemşirenin kanser tedavisine devam eden hastalarda semptomları tam ve zamanında sistematik olarak

20 değerlendirmesi; uygun tedavinin yapılabilmesini, hemşirelik girişimlerinin uygulanabilmesini ve hastaların kaliteli bir yaşam sürdürebilmesini sağlamaktadır (78). Kemoterapi uygulaması sonucu oluşan bulantı ve kusma hastayı olduğu kadar hasta yakınlarını ve bakımdan sorumlu tüm sağlık personelini ilgilendiren bir sorundur. Hastayı da kapsayan bir ekip yaklaşımı bu semptomların kontrolünde etkili olabilir. Ekip içerisinde hemşireler KBBK nın kontrolünde, ailesine yardımda anahtar bir role sahiptir. Hemşirenin hastanın bulantı ve kusma türünü belirlemede, verilen antiemetik tedavinin yararlılığını değerlendirme rolünün yanında, hasta ve ailesinin hastalık ve tedaviyle baş etmesine yardım edecek tedavi ve bakım planını en iyi şekilde planlama ve değerlendirme sorumluluğu da vardır. Kemoterapi uygulaması sonucu oluşan semptomları izlemek, kontrol altında tutmaya yönelik önlemleri almak ve uygulamalar yapmak hemşirenin görevleri arasındadır (3,14,22,56) ARAŞTIRMANIN AMACI Jinekolojik kanserli hastalarda kemoterapiye bağlı gelişen bulantı-kusmayı (KBBK) önlemek için, kullanılan standart antiemetik ilaçlara ilave olarak, el bileğinde perikardiyum 6 (P 6 ) (Neiguan) akupunktur noktasına bilek bandı ile uygulanan akupresürün bulantı-kusma üzerine etkisini belirlemektir HİPOTEZLER H1: Bilekte, P 6 (Neiguan) akupunktur bölgesine bilek bandı ile yapılan akupresür, jinekolojik kanserli hastalarda, kemoterapiye bağlı gelişen bulantının şiddetini azaltmada etkilidir.

21 H2: Bilekte, P 6 (Neiguan) akupunktur bölgesine bilek bandı ile yapılan akupresür, jinekolojik kanserli hastalarda, kemoterapiye bağlı gelişen kusmanın sıklığını azaltmada etkilidir. H3: Bilekte, P 6 (Neiguan) akupunktur bölgesine bilek bandı ile yapılan akupresür, jinekolojik kanserli hastalarda, kemoterapiye bağlı gelişen öğürme sıklığını azaltmada etkilidir. H4: Bilekte, P 6 (Neiguan) akupunktur bölgesine bilek bandı ile yapılan akupresür, jinekolojik kanserli hastalarda, kullanılan antiemetik ilaç miktarını azaltmada etkilidir SAYILTILAR Evren, örneklem, veri toplama teknikleri, analiz yöntemleri, kullanılan araç ve gereçler araştırmanın amaçlarını gerçekleştirebilecek kapasitededir ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ Günümüzde kanser hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde görülme sıklığı gittikçe artan bir sağlık sorunudur. Kanserin ilerlemesi yada kanser tedavisinin lokal yada sistemik etkileri, vücudun tüm sistemlerini güçlü bir biçimde etkileyebilir. Bu etkiler bulantı- kusma iştahsızlık, ağız ülserleri, kemik iliği depresyonu, konstipasyon, ishal ve saç dökülmesidir. Bulantı ve kusma bu yan etkiler içinde hastaları en çok rahatsız eden ve sık rastlanan önemli bir sorundur. Mutlaka destek verilmesi gerekmektedir(37,41). Hastaların %80 inde kemoterapi uygulama döneminde, erken veya geç dönemlerde bulantı veya kusma görülebilmektedir(37). Kemoterapiye bağlı gelişen bulantı-kusma hastaların yaşam kalitesinde, günlük fonksiyonlarında ve tedaviye uyumlarında bazı güçlükleri beraberinde getirebilmektedir. Ayrıca, KBBK nın iyi kontrol edilmemesi hastaların daha fazla

22 hastanede kalmalarına, daha fazla ilaç kullanmalarına ve hastaların daha çok para ödemelerine neden olabilmektedir(50). KBBK yı önlemek için standart tedavide kullanılan özellikle son yıllarda geliştirilen serotonin (5-HT3) antogonistleri gibi çok etkili antiemetik ilaçlarlara rağmen hastaların yaklaşık %60 ının bulantı, %35 inin ise kusma ve öğürme yakınmaları yaşamaktadırlar(34,49,65). Antiemetik ilaçların maliyetlerinin yüksek ve yan etkilerinin sık görülmesi nedeniyle gelişigüzel kullanılmamaları gerekir(18,37,41,44). Son yirmi yıldır kanser hastaları hızlı bir şekilde immün sistemlerini güçlendirmek, hastalıklarını tedavi etmek, kansere veya kanser tedavisine bağlı gelişen semptomları kontrol etmek ve yaşam kalitelerini yükseltmek için nonfarmakolojik yöntemlere yönelmektedirler(3,48). Yapılan pek çok çalışma; Hasta eğitimi, tedavi ortamı, yiyeceklerin düzenlenmesi, düş kurma, müzik dinleme, gevşeme tekniklerini kullanma, derin soluk alıp verme, hipnoz, telkin, egzersiz, masaj, yoga, meditasyon ve akupunktur gibi non-farmakolojik yöntemlerin tek başına yada farmakolojik yöntemlerle birlikte kullanılmasının kemoterapiye bağlı bulantı-kusmanın kontrolünde etkili olduğunu göstermektedir(3,14,44,53,61,68). KBBK kontrolünü sağlamak için yapılan non-farmakolojik uygulamalardan biri de akupresürdür. Yurt dışında yapılan çalışmalarda, gebelikte, taşıt tutmalarında, post-operatif dönemde ve kemoterapiye bağlı gelişen bulantı-kusmaların kontrolünde akupresürün etkili olduğu bulunmuştur(6,16,19,20,21,30,31,62). Akupresür non-invazif kolay öğrenilebilir, uygulaması kolay ve yan etkileri yoktur. Bu avantajlarının yanı sıra akupresür farmakolojik yöntemlerle birlikte

23 kullanıldığında hastaya verilen antiemetik ilaç dozunu ve sıklığını da azaltmaktadır(47). Yurt dışında KBBK nın kontrolü için non-farmakolojik uygulamaların araştırıldığı çok sayıda çalışma olmasına rağmen, ülkemizde özellikle akupresürün KBBK üzerine etkisini araştıran bir çalışmaya henüz rastlanmamıştır. Bu araştırma tüm kanserli hastaların kemoterapi tedavilerinde olduğu gibi jinekolojik kanserli hastaların kemoterapi tedavilerinde de çok sık görülen ve hastaların yaşam kalitelerini olumsuz etkileyen semptomların başında gelen bulantı-kusmanın kontrolünde onkoloji hemşirelerine yardımcı olabilecek akupresürün etkinliğini belirlemeye yönelik verilere ulaşılmasını sağlayacaktır SINIRLILIKLAR Araştırmaya jinekolojik kanserli hastalara kemoterapi uygulanan diğer hastanelerde alınmak istenmiş, ancak zaman kısıtlılığı ve ulaşım problemleri nedeniyle araştırma iki hastanede yürütülmüştür. Yeni tanı almaları ve ilk kez kemoterapi almalarının bulantı, kusma ve öğürme durumlarını etkileyebileceği düşünülerek ilk kürdeki hastalar ve veri toplama formlarının tekrar geri dönme olasılığı düşünülerek araştırmanın ilk uygulamasında beşinci, altıncı, sekizinci ve dokuzuncu kürlerini alan hastalar araştırma kapsamına alınmamışlardır. Verilerin iki aşamada toplanması ve evde beş gün hasta günlüğünün doldurulacak olması hastaların araştırmaya katılımlarını azaltmış ve veri toplama süresini uzatmıştır. Akupresürün ülkemizde yaygın olarak bilinmemesi kurumlardan izin alınmasını zorlaştırmış, araştırmaya başlanmasını geciktirmiş ve örnekleme daha fazla hasta alınmasını etkilemiştir.

24 1.7. TANIMLAR Kanser: Hücre büyüme ve olgunlaşmasını kontrol eden mekanizmaların kaybı ile kontrolsüz hücre çoğalmasıdır(15,29). Kemoterapi: İnsan vücudunda oluşan anormal hücrelerin büyüme ve çoğalmasını durdurmayı veya yok etmeyi amaçlayan, doğal veya yapay maddelerden oluşan ilaçlarla yapılan tedavi biçimidir(37,56). Bulantı: Hoş olmayan ama ağrılı da olmayan farenks ve üst abdomen kökenli bir duyudur ve kusma isteği veya kusma tehdidi duyusu ile birliktedir. Kusma : Üst gastrointestinal içeriğin ağız yoluyla atılmasıdır. Öğürme: Kusma refleksi ile ilgili kas gruplarının aktive olduğu, fakat gastrointestinal içeriğin atılmadığı durumdur(27,28,41,69). Akupresür: Vücutta enerji taşıyan meridyenler üzerinde akupunktur noktalarına parmak, avuç içi veya özel stimülasyon bantlarıyla basınç uygulayarak, enerji kanallarının -kan dolaşımı gibi- düzgün çalışmasını sağlayan bir tedavi yöntemidir(30,50,63) Bilek Bandı: Plastik bir başlık ile her iki bilekteki P 6 (Neiguan) noktasına sürekli basınç uygulayarak mide bulantısını azaltan veya tamamen yok eden kol bandıdır(63,70). 1.8.GENEL BİLGİLER Kanser Nedir? Kanser terimi Latince cancer sözcüğünden gelen, klinik anlamda hücre büyüme ve olgunlaşmasını kontrol eden mekanizmaların kaybı ile kontrolsüz hücre çoğalmasıdır(15,29). Psikososyal olarak kanser aşırı duyarlılık, kırılganlık, çaresizlik, ölüm ve bilinmezlikle ilgili korkular uyandıran kronik bir hastalıktır(24).

25 Jinekolojik Kanserler Kadın genital sistem kanserleri kadınlarda tanılanan tüm yeni kanserlerin %15 ini oluşturur. Jinekolojik kanserler, ABD nde kadın kanser ölümlerinde dördüncü sırayı almaktadır. Erken tanılandıklarında çoğunun tedavi şansı oldukça yüksektir (60). a- Endometrial Kanser: Endometrium kanseri, jinekolojik malignensiler arasında gelişmiş ülkelerde ilk sırada yer alırken az gelişmiş ülkelerde, serviks ve over kanserlerinden sonra üçüncü sırada yer alır(32), genellikle postmenopozal dönemde yaşlar arasında daha sık görülür. Şişmanlık, hipertansiyon, diabet, infertilite öyküsü, ovulasyon bozuklukları ve uzun süre östrojen tedavisi görme, endometrial kanser riskini artıran etmenlerdir(32,68,71). Endometrial karsinoma yavaş büyüyen bir tümördür ve geç metastaz yapar. Bu nedenle özellikle erken teşhis edildiğinde prognozu en iyi olan jinekolojik malignensidir. En büyük belirtisi anormal uterin kanamadır. Özellikle postmenopozal kanamaların %30 unun nedeni karsinomadır(68,71). b- Over Kanseri: Over kanseri, kadınlarda en sık görülen kanserlerden beşincisi, jinekolojik kanserler içinde sık görülme sıralamasında da ikinci sıradadır (%25). Jinekolojik kanserlerden ölüm sıralamasında ise ilk sırada olup (%50), her 100 kadından birinin ölüm nedeni yine over kanseridir. Erken evre belirtileri çok özel olmadığından çoğu kadın hastalığın ileri aşamasında gastrointestinal yakınmalar, abdominal rahatsızlık, hazımsızlık, ağrı ve pelvik kitle gibi yakınmalarla tıbbi yardım için başvururlar. Over kanseri tanısı konulduğunda vakaların %75 inin ileri evrede (evre III veya IV) olduğu görülür. Tanı konulduktan sonra, ortalama 5 yıllık yaşam oranı 1970 lerde

26 %35 iken 1990 lı yıllarda %50 lere yükselmiştir. Hayatta kalma oranındaki bu artışın nedeni bu hastalığın tedavisinde platinuma dayalı tedavilerin etkisine bağlanmaktadır(60). Evre I olgularında ise bu oran %80-90 dır. Over kanserinin insidans hızı yaş arasındadır. Yaşın ilerlemesi ile risk artar. Over kanserinin gelişmesini etkileyebilen diğer etmenler nulliparite, meme endometrial yada kolorektal kanser öyküsü, infertilite, erken menopoz, ailede over kanser öyküsü, asbest yada talk tozlarıyla karşılaşma, yağdan zengin diyet alışkanlığıdır(32, 60,68,71). c- Serviks Kanseri: Serviks kanseri, kadınlarda meme ve kolon kanserinden sonra üçüncü sırada, jinekolojik kanserler arasında birinci sırada yer alır. Servikal kanser yaş grubundaki kadınlarda daha sık görülmekle birlikte, standart bir tarama testi olarak Papanicolaou smearin kullanımının giderek yaygınlaşmasıyla ve erken tanının sağlanmasıyla genç yaşlarda da görülmeye başlanmıştır. Cinsel yaşama erken başlama yaşının erken oluşu, düşük sosyo-ekonomik statü, çok eşlilik, CYBH öyküsü (özellikle HPV), düşük eğitim, fazla doğum, sigara kullanımı kanser riskini yükselten etmenlerdir(32,59,68,71). d- Vulva Kanseri: Vulva kanseri, tüm jinekolojik kanserlerin %3-5 ini oluşturur. Daha çok yaşlarında görülür. Hastalık ile Human Papilloma Virüsünün (HPV) neden olduğu kandiloma akuminata ve herpes simpleks tip II (HSV) virüsü arasında bir ilişki olduğu saptanmıştır (32,68). Vulvar kanserler en sık labia üzerinde bulunurlar Vulvar kanserlerin %15 inden daha azı klitoriste görülür(71). Hastalığın erken evresinde %85-90 oranında iyileşme şansı vardır. Lenfatik yayılım olduğunda 5 yıllık yaşam oranları %30-40 kadardır(68).

27 e- Vajen Kanseri: Vajinal kanser, jinekolojik kanserler arasında %1 oranında görülen nadir bir kanser olup en sık yaşlar arasındaki kadınlarda tanılanır. Bu kanserin, uterus yada vajina prolapsuslu, önceden vajinal radyoterapi alan yada erken gebelik döneminde maternal DES (dietilstilbestrol) öyküsü olan hastalarda daha yüksek oranda görüldüğü gözlenmiştir. Hastalıkları preinvazif formda olan hastalar genellikle bulgu vermez. Kanser ilerledikçe hastaların, anormal vajinal kanamalar (postmenopozal, post-koital yada intermenstural), idrar yapma alışkanlıklarında değişiklikler yada pis kokulu vajinal akıntıları olabilir. Erken evrede 5 yıllık hayatta kalma şansı %90 dır. Ancak, belirti verdiğinde genellikle ilerlemiş olduğundan geç teşhis edilen bir kanserdir. Erken lezyonlar pelvik muayene sırasında gözden kaçabilmektedir(32,68,71). f- Fallop Tüpleri Kanseri: Fallop tüpleri kanseri, jinekolojik kanserlerin en ender görülenleri olup en sık yaşlarındaki kadınlarda rastlanmaktadır. Fallop tüpleri kanseriyle ilgili olarak nulliparite, infertilite ve kronik tubal enfeksiyonların (salfinjit) etmen oldukları bilinmektedir. Anormal vajinal kanama, abdominal ağrı yada vajinal akıntı, fallop tüpleri kanserinin belirtileri olabilmektedir(71). Jinekolojik Kanserlerin İnsidansı Kadın kanserlerinin %20-25 ini primer genital organ kanserleri oluşturmaktadır. Bütün kanserler göz önüne alındığında, kadınlarda kanserlere bağlı ölümlerin %15-20 si genital kanserlerden kaynaklanmaktadır. İnsidans, ülke, bölge ve ırka ve gelişmişliğe göre bazı farklılıklar göstermektedir. Zenci kadınlarda serviks kanseri daha sık görülürken, over kanseri en sık İsveç te en az Japonya da görülmektedir(43). Serviks kanseri dünya kadınlarında görülen 3. kanser türüdür ve

28 her yıl dünyada yaklaşık kadın serviks kanserinden hayatını kaybetmektedir. Gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde ciddi sağlık sorunudur(75). Serviks kanserinin %80 ni az gelişmiş ülkelerde ortaya çıkar ve bu ülkelerde kadın kanserlerinin %15 ini, gelişmiş ülkelerde ise kadın kanserlerinin %4.2 sini oluşturur. Korpus uterus kanserinin insidansı gelişmiş ülkelerde daha yüksektir. Endometriyum, over ve vulva kanserine yakalanma riski ilerleyen yaşla artmaktadır. Türkiye de İzmir kanser İzleme ve Denetleme Merkezi yılları kayıtlarına göre kadınlarda en sık görülen kanserler arasında korpus kanseri üçüncü ve serviks kanseri dördüncü sırada yer almaktadır. Jinekolojik kanserler arasında ise endometrium veya korpus kanseri birinci (%34.40), serviks kanser ikinci (%32.10) ve over kanseri üçüncü (%25.70) sırayı almaktadır(32). II. Dünya savaşından sonra Batı ülkelerinde sosyo-ekonomik durumun düzelmesine parelel olarak erken teşhis olanaklarının artması, jinekolojik kanserlerinin görülme insidansların da değişmeye neden olmuştur. Son yıllarda endometriyum ve over kanserlerinde artış olduğunu gösteren yayınlar vardır(43,68). Uterus kanseri insidansı son 25 yıl içinde bir düşme göstermiştir. Uterus kanserinden ölüm hızı 40 yıl öncesine göre %65 daha az olmasına rağmen hala kadınlardaki ölüm nedenleri arasında dördüncü sırada gelmektedir. Ölüm hızındaki bu düşüş erken tanı ve tedavi tekniklerinin gelişmesinin bir sonucudur. Sanayileşmiş ülkelerde over kanseri insidansında hafif bir artma olduğu tespit edilmiştir(68) Kemoterapi Nedir? Kemoterapi; İnsan vücudunda oluşan anormal hücrelerin büyüme ve çoğalmasını durdurmayı veya yok etmeyi amaçlayan, doğal veya yapay maddelerden oluşan ilaçlarla yapılan tedavi biçimidir. Bu amaçla kullanılan ilaçlara da sitostatik (kemoterapötik) ilaçlar denir. Hastanın normal hücrelerine daha az zarar verirken,

29 vücuttaki normal olmayan hücrelerin ortadan kaldırılması veya çoğalmasının kontrol altına alınması amacıyla uygulanır(3, 38,56). Kimyasal maddelerin tedavi edici etkileri, 1940 lı yıllarda II. Dünya Savaşı sırasında anlaşılmış, batan bir Amerikan askeri gemisinde mustard gazının etkisinde kalan bazı askerlerin lökosit sayılarındaki belirgin düşüş nitrojen mustard ın lösemi tedavisinde kullanılmasında bir başlangıç oluşturmuştur. Elli yıl içerisinde bu ilaçların kullanılmasında bir çok gelişmeler kaydedilmiştir. Bugün yüzden fazla değişik kemoterapotik ajan bulunmaktadır (3,38,56,58) Kemoterapinin Amaçları 1. Kür Amaçlı: Olası mikroskobik hastalığın veya bilinen tüm tümör kitlelerinin kaybolması ve serum markerlerinin normale dönmesi (tam yanıt) olarak tanımlanmaktadır. Ancak, tüm kanser hastalarının sadece %30 una kür amaçlı tedavi uygulanabilmektedir. 2. Palyatif Amaçlı: Kansere ilişkin yakınmaların kontrolü amacıyla uygulanan tedavidir. Ancak tüm kanser hastalarının %70 i bu gruba girmektedir(25,37,56). Kemoterapi kanser tedavisinde genellikle 4 şekilde uygulanır. 1. İleri evre hastalığın tedavisinde indüksiyon ajanı olarak (indüksiyon kemoterapisi), 2. Lokal tedavi metotlarına (cerrahi, RT) yardımcı olarak (adjuvant kemoterapi), 3. Lokalize kanserin primer tedavisinde (neoadjuvant kemoterapi), 4. Kanserden etkilenen bölgeye yada spesifik bölgelere direk uygulama yolu ile(37).

30 Kemoterapi İlaçları Kanser kemoterapötik ajanlar sıklıkla etki mekanizmalarına göre altı genel kategoriye ayrılır: alkilleyici ajanlar, antimetobolitler, bitkisel alkoloidler, muhtelif ajanlar, hormonal ajanlar ve immunoterapötik ajanlar. Jinekolojik malignensilerde en çok kullanılan kemoterapötik ajanlar; - Alkilleyici Ajanlar: Hücresel seviyede DNA nın replikasyon yapamaması ve DNA zinciri kırılması oluşur. Bu sitotoksik ve mutajenik etkilere ek olarak, alkilleyici ajanlar aynı zamanda hücresel glikozisi, solunumu ve çeşitli enzimlerin proteinlerin ve nükleik asitlerin sentezini inhibe eder. Hücrenin nukleusunda DNA ile reaksiyona girerek DNA nın yapısını bozar ve böylece kanserli hücreyi öldürür. Overin, serviksin ve vajenin sguamoz hücreli karsinomlarının tedavisinde tek maddeli alkilleyici ajanlar en çok kullanılan kemoterapik ajanlardır. Alkilleyici ajan ile tedavi edilen hastaların yaklaşık %85 inde, tedaviden 16 ay sonra ilaca karşı rezistans gelişir. Bu durumda kombine ilaç tedavisine geçilebilir. Kombine tedavinin amacı farklı fazlarda hücre sikluslarını etkileyerek daha çok kanser hücresini öldürmektir. Hastaların yaklaşık %43 ü bu tedaviden yarar sağlar. Daha çok oral yolla verilen alkilleyici ajanların en sık görülen yan etkileri; kemik iliği baskılanması, bulantı, kusma, ağız ülsereasyonu ve saç dökülmesidir(15,55,58,67,68). - Antimitotik Antibiotikler: Bu ilaçlar DNA sentezini engelleyerek hücre bölünmesini önlerler. Daha çok ven yolu ile verilen ilaçların en sık görülen yan etkileri: bulantı, kusma ağız ve barsak ülserleri, ateş ve alerjik reaksiyonlardır.

31 - Antimetabolitler: Antimetabolitler majör aktivitelerini S fazı sırasında ortaya koyarlar ve bu nedenle yüksek büyüme fraksiyonuna sahip tümörlere karşı en etkilidirler. Antimetabolitler natürel olarak oluşan metabolitlerin yapısal analogudur ve normal pürinler ve primidinlerin yerine farklı bileşikler koyarak nükleik asidin normal sentezini bozarlar. En sık görülen yan etkileri: kemik iliği baskılanması, bulantı, kusma, diyare ve ağız ülserleridir(15,55,58,68). - Hormonlar: Adrenokortikosteroidler, östrojen, anti-östrojen, progesteron ve androjen bazı tümörlerin tedavisinde kullanılır. Jinekolojik onkolojide kullanılan hormonlar progesteronlardır. Bunlar Medroxy progesteron (Depo-proveral), hydroxyprogesterone caproate (Delalutin) ve megestrol (Megace)dir. Bu hormonlar endometriumun adenokarsinomunun birinci evresinde kullanılan kemoterapatik ilaçlardır. Yan etkileri nadirdir(58,67,68). - Bitkisel Alkoloidler: Bu grup ilaçlar hücre bölünmesini durdurmaktadır. Jinekolojik onkolojide en çok kullanılan alkoloid vincristine dir. En sık görülen yan etkisi; ellerde ve ayaklarda uyuşma, ve konstipasyondur. Çünkü merkezi sinir sistemine toksik etkisi vardır (15,55,68) Kemoterapinin Yan Etkileri Kemoterapi ilaçları, kanserli hücreleri öldürdüğü gibi, normal hücreleri de öldürebilir veya zarar verebilir. Ancak, kemoretapi ile oluşan yan etkiler sıklıkla geri dönüşümlüdür ve tedavi edilebilir. Kemoterapotik ilaçlar özellikle hızlı çoğalan kemik iliği, GIS, mukozalar, deri ve kıl folikül hücreleri üzerine daha sık etki ederler. Kemoterapi sonrası en yoğun yan etkiler bu bölgelerde görülmektedir(37,56,67).

32 Kemoterapinin Yan Etkileri Bulantı ve kusma (emezis) İştahsızlık (anoreksi) Tad alma bozukluğu Diyare Konstipasyon Alerjik reaksiyonlar Işığa karşı duyarlılık (fotosensitivite) Girişim yerlerinde ağrı-şişlik-renk değişikliği İdrarın kırmızı renkte gelmesi Kan değerlerinin düşmesi Enfeksiyon Ağızda yaralar açılması (stomatit) Yorgunluk, halsizlik Saç dökülmesi (alopesi) Deri ve tırnak değişiklikleri Üreme organlarına etki Böbrek, karaciğer, kalp, akciğer, sinir sistemi gibi organlara etki(37,56,67) Kemoterapiye Bağlı Bulantı-Kusma Bulantı: Epigastrium ve boğazın arkasında deneyimlenen, kusmayla sonuçlanabilen ya da sonuçlanmayan, hoş olmayan bir duygudur. Bulantı, medullada kusma merkezine yakın veya onun bir parçası olan bir bölgenin bilinç dışı uyarılmasının bilinçli algılanmasıdır. Bulantı, subjektif bir durum olduğu için yoğunluğu kişiye göre değişir ve genellikle kişinin kendi ifadesi ile anlaşılabilir (14,16,27,28,61,69).

33 Öğürme: Kusma refleksi ile ilgili kas gruplarının aktive olduğu, fakat gastrointestinal içeriğin atılmadığı durumdur(69). Kişiler bu durumu kaba kabartı olarak isimlendirirler(61). Kusma: Mide, duedenum yada jejunumdaki içeriğin güçlü bir şekilde ağızdan atılmasıdır ve genellikle bazı belirtiler eşliğinde görülür(27,28,61,69). Bu semptomlar karmaşık bir nörofizyolojik sürecin sonucudur. Hem merkezi sinir sisteminde hem de barsaklarda nörokimyasal reseptör odaklarının uyarılmasıyla ortaya çıkmaktadır(27,61). Bulantı ve kusma birlikte emezis olarak adlandırılır(28,61). Kusmayı gastrointestinal reflü veya regürjitasyonla karıştırmamak gerekir, bunlarda öğürme ve kusmada görülen kas aktivasyonu yoktur. Bulantı ve kusma klinik olarak sıklıkla arzu edilmeyen bir yan etki ise de doğal hayatta koruyucu bir mekanizmadır(69). Kanserli hastada kemoterapiden başka beyin metastazları, ince barsak obstrüksiyonları, tümör büyümesi, hiperkalsemi, adrenal metastazlara bağlı adrenokortikal yetersizlikler, konstipasyon ve enfeksiyon gibi nedenlerle de bulantı ve kusma görülebilmektedir(15,18,22,61) Kemoterapiye Bağlı Bulantı Ve Kusmanın Fizyopatolojisi Çeşitli uyaranlara karşı gelişen emetik yanıt beyin sapı bölgesinde, formatio reticulari lateralinde yerleşmiş bir küme nörondan oluşan kusma merkezi tarafından yönetilen oldukça karmaşık bir olaydır. Merkezin veri girişi, dördüncü ventrikül tabanında yer alan area postrema, cerebellum yolu ile vestibüler oluşum, yüksek kortikol beyin merkezleri ve başta gastroinstestinal sistem olmak üzere çeşitli periferik organ sistemlerinden kaynaklanır. Area postrema içinde, kanda dolaşan emetojenik maddelere duyarlı özel bölge chemoreceptor trigger zone (CTZ) olarak adlandırılır. Bu bölgenin en önemli özelliği, kan-beyin engelinin dışında yer

34 almasıdır. Dolayısıyla, kanda dolaşan emetojenik maddeler rahatlıkla nöronları uyarabilme olanağı bulur. Kusma merkezinin uyarılması sonucu, n. Vagus, n. Phrenicus ve karın kaslarına giden efferent spinal sinirler aracılığı ile bulantı hissi, mide tonüsünün azalması, mide peristaltizminin durması, duedenum ve jejunum tonüsünün artması ve sonuçta pilorun gevşemesiyle kusma işlemi gerçekleşir. Diyafragma ve karın kaslarının koordineli bir biçimde kasılmaları ile mide içeriği dışarı atılır. Bulantı ve kusma esnasında gastrik motilitenin inhibisyonu midedeki dopamin reseptörleri aracılığı ile gerçekleşir. Bu, metoclopramide gibi dopamin reseprör antagonistlerinin antiemetik etkilerini de açıklar. Kusma işleminin nörofarmakolojik iletici mekanizmaları yakın zamanlarda büyük ölçüde aydınlatılmıştır. Serotonin (5hydroxytryptamine), 5-HT3 reseptör aracılığı ile mide ve ince barsaktan kaynaklanan afferent uyaranların iletiminde chemoreceptor trigger zone da ve nucleus tractus solitarius da en önemli rolü oynayan nörotransmitter olarak ortaya çıkmıştır(şekil 1),(15,27,47,53,61,77). Kemoterapi ilaçlarının çoğu değişen derecelerde emotojenisiteye sahiptir. Birçoğu kan beyin bariyerini geçemez, bu ilaçlar CTZ yi direkt stimüle etmeden de kusmayı metabolitlerin periferik yolla gelişimi sonucu başlatabilir(22).

35 Şekil 1: Kusma Merkezi İle İlişkili Afferent Yollar ( ) Kemoterapiye Bağlı Bulantı-Kusmayı Etkileyen Faktörler Kemoterapiye bağlı bulantı-kusmayı etkileyen faktörler, hasta ile ilişkili faktörler, kemoterapi protokolü ve antiemetik ilaçlar ile ilişkili faktörler olarak gruplandırılabilir. 1. Hasta İle İlişkili Faktörler: Daha önce kemoterapi alma öyküsü: Daha önceki kemoterapi tedavilerinde bulantı-kusma semptomları iyi kontrol edilmeyen hastalar daha sonraki tedavilerinde bu semptomları daha sık yaşamaktadırlar. İlk kez kemoterapi alan hastalarda kemoterapiye bağlı bulantı-kusmanın kontrol şansı daha önce kemoterapi almış hastalardan üç kat fazladır. Genç yaş grubu olmak:50 yaş ve altında olan hastalar daha çok KBBK yaşamaktadırlar.

36 Cinsiyet: Çeşitli çalışmalar kadınlarda bulantı-kusma kontrolünün erkeklere oranla daha zor olduğunu ortaya çıkarmıştır. Seyahat hastalığı öyküsü olması Anksiyetenin yüksek olması: Yüksek anksiyete tedavi sonrası semptomları harekete geçirdiği kabul edilmektedir. Yaşam kalitesinin düşük olması Alkol kullanımı: Daha önceleri aşırı alkol alma (günde 100 gr ı aşan miktarda) veya alkol bağımlılığı öyküsü olan hastanın bulantı-kusma sıklığının düşük olduğu araştırmalarla gösterilmiştir. Hastanın şu an alkol kullanıyor olması önemli değildir. Gebeliğinde emezis deneyimlemek bulantı-kusma riskini artırır(27,34,41,45,47,50,53,61). 2. Kemoterapi İle İlişkili Faktörler: Günümüzde mevcut çeşitli kemoterapötik ilaçların emetojen potansiyellerini belirten çeşitli sınıflamalar vardır. Platinum grubu ilaçlar emetojenik potaniyeli yüksek ilaç grubudur. Klinikte uygulanan kemoterapi protokolleri çoğu kez iki yada üç ajanın birlikte ve aynı anda kullanılmasını gerektirir. Tablo 1 de kemoterapötik ilaçların emetik potansiyelleri görülmektedir. İlaçların emetik etkileri; Kemoterapi ilacının emetik potansiyeli: Kemoterapötik ilaçlar tek başlarına değil de daha çok kombine olarak birkaçı birlikte kullanılmaktadır. Bu nedenle kemoterapötik ilaçların emetik etkilerini farklı şekillerde görebilmekteyiz. Genellikle en yüksek emetik potansiyelli ilaç, tüm tedavinin emetojenisitesini tanımlar. Ancak, düşük emetojen potansiyele sahip protokollerde ilaçların birbiri üzerine eklenen etkileri olabilir. Dozu, veriliş yolu ve hızı: Tablo 1 de görüldüğü gibi, kemoterapi ilaçlarının

37 dozu değiştikçe emetojenite oranı da değişmektedir. Kemoterapi ilaçları yavaş infüzyon şeklinde verildiğinde emetojen etkileri azalır, hızlı verildiklerinde ise artar. Kemoterapi ilaçlarının kombinasyonu ile ilgilidir(15,26,27,50,61). 3. Antiemetik İlaçlarla İlgili Faktörler Tablo 2 de yaygın olarak kullanılan antiemetik ilaçların veriliş yolu, günlük maksimum kullanım dozu, etki yeri ve yan etkileri görülmektedir. Antiemetik ilaçlar tek başına kullanıldıklarında kemoterapiye bağlı bulantı-kusmada tam olarak kontrol sağlamadığı ve yan etkileri fazla görüldüğü için değişik ilaçların kombinasyonlarının kullanımı sık başvurulan bir yöntemdir Dozu, veriliş yolu Yan etkileri Antiemetik ilaçlarının kombinasyonu bulantı-kusmayı etkileyen faktörlerdir(11,41,45,53,61).

38 Tablo 1. Kemoterapötik Ajanların Emetojenik Potansiyelleri Emesis Yüzdesi* Kemoterapötik Ajan 5. Derece>90 4. Derece Emetojen : Derece Emetojen : Derece Emetojen : Derece Emetojen :< 10 Carmustine (BCNU)>250 mg/m 2 Cisplatin 50 mg/m 2 Cyclophosphamide > 1500 mg/m 2 Dacarbazine Mechlorethamine Streptozocin Carboplatin Curmustine 250 mg/m 2 Cyclophosphamide > mg/m 2 Cytarabine > 1g/m 2 Doxorubicine > 60 mg/m 2 Methotrexate >1000 mg/m 2 Procarbazine (oral) Cyclophosphamide 750 mg/m 2 Cyclophosphamide (oral) Doxorubicine mg/m 2 Epirubicin 90 mg/m 2 Hexamethylmelamine(oral) Idaricubin Ifosfamide Methotrexate mg/m 2 Mitoxantrone <15 mg/m 2 Docetaxel Etoposide 5-Fluorouracil < 1000 mg/m 2 Gemcitabine Methotrexate >50 mg/m mg/m 2 Mitomycin Paclitaxel Bleomycin Busulfan Chlorambucil Cladribine Fludarabine Hydroxyurea Methotrexate < 50 mg/m 2 L-phenylalanine mustard Thioguanine Vincristine Vinorelbine (Hesketh P.J.,Kris MG, Grunberg SM, et al. (1997).Proposal for Classifying the Acute Emetogenicity of Cancer Chemotherapy, J. Clin Oncol,15: )

39 Tablo 1 de verilen emetojenik potansiyel oranları kemoterapötik ajanların tek başına kullanıldığı durumlarda geçerlidir. Klinikte uygulanan kemoterapi protokolleri çoğu kez iki yada üç ajanın birlikte ve aynı anda kullanılmasını gerektirir(15,34,45). Hesketh ve arkadaşları kombinasyon uygulamalarında beklenen emetojenik potansiyeli tahmin amacıyla bir algoritma geliştirmişlerdir(15,33). Kombinasyon kemoterapi protokollerinde beklenen kusma riskini tahmin amacıyla önerilen algoritma: Protokoldeki en emetojenik ajan saptanır. Protokoldeki diğer ajanların toplam emetojenik potansiyele katkısı şu şekilde belirlenir; derece emetojenik potansiyele sahip ajanlar yer aldıkları kombinasyon kemoterapi protokolünün kusma riskini etkilemez. 2. Bir yada daha fazla 2. derece emetojenik potansiyele sahip ajanın eklenmesi protokoldeki en emetojenik ajanın riskini bir derece artırır yada 4. dereceden emetojenik ajanların kombinasyona eklenmesi halinde ise kusma riski derecesi eklenen her ajan için bir derece artar(15,33). Örneğin; İlaçların tek tek emetojenik dereceleri Kombinasyonun emetojenik derecesi Kemoterapiye Bağlı Bulantı-Kusmanın Sınıflandırılması Kemoterapi alan hastaların %70-80 i tedaviden sonra bulantı veya kusma yada her ikisini birden yaşayabilmektedir. Tedaviden sonraki ilk gün hastaların %60 ı bulantı, %30 u kusma yaşamaktadırlar. Farklı yoğunlukta yaşanan bulantı ve kusma hastaların yaşamlarını önemli derecede etkilemektedir. Özellikle, kemoterapiden sonra 2-5 gün süresince yaşanan emezisi hastalar evlerinde yaşamaktadır(27).

40 Kemoterapiye bağlı bulantı-kusma başlangıç zamanına göre üç şekilde incelenebilir. 1. Akut Emezis (Acut Emesis): Kemoterapi uygulamasını izleyen 24 saat içinde gelişen bulantı ve kusma reaksiyonları akut emezis olarak nitelenir. Çoğunlukla 1-2 saat içinde başlar. Akut emesis, chemoreceptor trigger zone stimulasyonuna bağlı gelişebildiği gibi, gastrointestinal mukoza harabiyeti sonucu açığa çıkan serotinin önce vagal ve splanknik plexuslardaki daha sonra da santral kusma merkezindeki 5-HT3 reseptörlerini uyarması sonucu da oluşur(15,34,37,45,53). 2. Geç Emezis (Delayed Emesis): Kemoterapi uygulamasını izleyen 24 saatten sonra başlayan emesisin patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Kemoterapinin uygulanmasından sonraki 2-5. günler arasında daha sık görülür. Kontrol altına alınması ve önlenmesi oldukça zordur. Geç emesis yüksek doz kemoterapi alanlarda (sisplatin, cyclophosphamide, ifosfamide gibi), akut bulantı-kusma yaşayanlarda, genç hastalarda daha sık görülür. Kemoterapi alan hastaların %57 si geç bulantıyı, %41 i geç kusmayı yaşamaktadır(27). Akut ve geç emezis arasındaki ilişki tam olarak açıklanmış değildir. Akut emezisi antiemetik ilaçlarla kontrol etmek daha kolaydır. Ondansetronla birlikte dexamethasonla akut emezis kontrol edildiğinde, geç emezis %92 oranında kontrol edilebilmektedir. Akut emezis yaşayan hastaların sadece %41 inin geç emezisi kontrol edilebilmektedir(27). 3. Beklenti Emezisi (Anticipatory Emesis): Kemoterapiden önceki 24 saat içinde başlayan bulantı-kusma reaksiyonlarıdır. Öğrenilen bir şartlı refleks mekanizması ile oluşur. Semptomların ortaya çıkışı