KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR

Transkript

1 KLİNİK BİLİMLER TUSEM KTBT KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR 1. Aşağıdakilerden hangisi aort yetmezliği ile ilgili olarak yanlıştır? A) ARA en sık nedenidir B) Erken diyastolik üfürüm duyulur C) En sık rastlanan semptomu çarpıntıdır D) Nabız basıncı daralmıştır E) Her sistolde tırnak kapillerlerinde pulsasyon alınır 1 - D En sık rastlanan semptomu çarpıntıdır. Erken diyastolik üfürüm dediğimiz dekresendo tarzı üfürüm duyulur. En sık nedeni ARA dır.corrigan nabzı,hill belirtisi,pistol shot bulgusu,durozies cift üfürümü,de musset belirtrisi, Quincke nabzı,uvula hareketi, pulsus altus et celer gibi periferik bulguları vardır. Nabız basıncı genişler (sistolik basınçları yüksek diyastolik basınçları düşük hastalardır. Tansiyonları genelde 150/50 mmhg ölçülür. 2. Myokart enfarktüsü sırasında bir hastanın kanında en erken yükselen enzim aşağıdakilerden hangisidir? A) Kreatin kinaz B) Myoglobin C) LDH D) AST E) Kreatin kinaz myokart bandı 2 - E Myoglobin en hızlı yükselen kardiyak belirteçtir. Ancak soruda enzim olarak sorulduğu için en erken yükselen ve kalp için en spesifik olan cpk mb dir. LDH en geç yükselen ve en uzun süre yüksek kalan enzimdir. - Myoglobin: MI sonrası ilk 1 saat içerisinde yükselir. En erken yükselen serum markırıdır. 24 saat yüksek kalır. - CPK-MB: Serum düzeyleri 4-6 saatte yükselir, 2-3 gün yüksek kalır. CPK-MB2 fraksiyonu daha belirgin yükselir. 1. CPK- MM: iskelet kası 2. CPK- MB: kalp kası 3. CPK- BB: beyin ve böbrekte - Kardiyak spesifik troponin T ve I (ctn T ve I): MI sonrası yaklaşık 4 saat içerisinde serumda artar. CPK-MB ile genellikle birlikte yükselir ancak daha uzun süre yüksek kalırlar. ctn-i kalp için daha spesifiktir. 1. Küçük akut MI de, CK-MB normal iken, troponinler artar. Küçük infarktları gösterme açısından daha güvenilirdir. 2. Yarı ömürleri daha uzun olduğu için (7-14 gün), prognozu gösterme ve geç MI tanısında tanı değerleri yüksektir. - AST (SGOT): Serumda 6-12 saatte yükselir. 5-7 gün yüksek kalır. - LDH: 24 saat içinde yükselir, en uzun süre yüksek kalan markırdır. MI sonrası 7-9 gün süreyle kanda saptanabilir. LDH1 izoenzimi kalp için daha spesifiktir. 1. LDH1/LDH2: Myokard zedelenmesi lehine bir bulgudur. 2. LDH1: Daha çok kalpte 3. LDH2: Eritrositlerde, meninkslerde ve kaslarda 4. LDH3: Akciğerlerde 5. LDH4: Kaslarda ve karaciğerde 6. LDH5: Sadece karaciğerde 63

2 TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 3. Yoğun bakım ünitesinde travma sonrası nefes darlığı nedeniyle izlenen hastada aşağıdaki bulgulardan hangisi perikard tamponadını düşündürmez? A) Eward işareti B) Santral venoz basınçda progresif azalma C) Sinus taşikardisi D) Sistol ve diastol arası basınç farkının azalması E) Pulsus paradoksus 3 B Perikard tamponadında sağ kalbe venöz dönüş mekanik olarak kısıtlanır ve buna bağlı venöz basınç progresif olarak artmaya başlar. Santral venöz basınçdaki progresif artma pulsus paradoksus ile birlikte tamponadın en değerli klinik bulgularıdır. Sistol ve diastol arası basınç farkı yani nabız basıncı aort yetmezliğinde artar, tamponadda azalır. Eward belirtisi sol skapula altında alınan matite olup perikardial sıvı belirtisidir, tamponadda da görülebilir. 4. Yetmiş bir yaşında bir bayan hasta eforla gelen göğüs ağrısı ve senkop yakınmalarıyla başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/80 mmhg, nabız 85/dakika ve zayıf olarak bulunuyor. Oskültasyonda apikal bölgede 3/6 sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor. EKG de V1-2 S, V4-6 R voltajında belirgin artma saptanıyor. Bu hasta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Mitral yetmezliği B) Aort darlığı C) Aort yetmezliği D) Mitral darlığı E) Koroner arter hastalığı 4 B Bu vakada verilen EKG sol ventrikül hipertrofisine uymaktadır. Hastanın klinik bulguları ve sistolik ejeksiyon üfürümü de düşünülürse aort darlığı için tipikdir. MY de tüm prekordiyuma yayılan pan sistolik üfürüm, AY de erken diastolik üfürüm, MD de middiastolik rulman beklenir. Ayrıca sol ventrikül hipertrofisi MD de olmaz, AY ve MY de ise daha çok dilatasyon beklenir. 5. Akciğer embolisi nedeniyle warfarin tedavisi alan bir hastada gelişen akciğer tuberkulozu için verilebilecek asağıdaki ilaçlardan hangisine bağlı olarak yeni bir emboli riski artar? A) Rifampisin B) İzoniazid C) Pirazinamid D) Etambutol E) Streptomisin 64

3 KLİNİK BİLİMLER TUSEM KTBT 5 - A Rifampisin Bakterisidaldir. INH ile birlikte hepatit ve AST de geçici yükselmeler yapabilir. Nadiren 150 yi geçer ve sarılık olur. Yan etkileri: o Idrar, ter ve gözyaşını portakal-pembe renge boyar. o GIS bulguları en sık yan etkidir. - Döküntü, kaşıntı olabilir. o Konjiktivit, akneiform lezyonlar olabilir. o Soğuk algınlığı benzeri tabloya yol açabilir. o Trombositopeni yapabilir. Karaciğerde mikrozomal enzim sistemi ile yıkılan ilaçların metabolizmasını hızlandırır (Varfarin, oral hipoglisemikler, antikonv., antiaritmikler, teofilin, ketakonazol) Metadon kullananlarda yoksunluk semptomları oluşturabilir. Aminosalisilik asit RIF nin emilimini azaltır. Oral kontrasepsiyonu başarısızlaştırır. INAH Bakterisidal Hepatit (en önemli yan etkisidir ve yaşla artar) - Periferik nöropati (Pridoksin ile önlenebilir) Psikoz, konvülziyon - Artralji, agranülositoz Hemolitik anemi (G-6-PDH eksikliği olanlarda) -Döküntü Prazinamid Bakterisidal Hepatit, artralji, hiperürisemi, gut, sideroblastik anemi, Hiperürisemiye bağlı nefropati yapabilir Gebelerde tercih edilmez. Streptomisin Bakterisidal 8. sinir toksisitesi (vestibüler kısmı daha sık) ve renal toksisite Gebelikte kontrendikedir. Etambutol Bakteriostatik Retrobulber nörit ve optik atrofi (ilaç başlanmadan önce oftalmolojik muayene gereklidir) Gebelerde kullanılabilir 6. Evde klima temizliği yapan ve ertesi sabah nefes darlığı ve hışırtılı solunumla uyanan 60 yaşındaki bir kişide ateş balgam çıkarma ve ince raller saptanıyor. Akciğer grafisinde yama tarzında infiltrasyonlar gözleniyor. Bu hasta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Akut eozinofilik pnömoni B) Kronik eozinofilik pnömoni C) Hipersensitivite pnömonisi D) Akut atakta astım E) Akut atakta kronik bronşit 65

4 TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 6 - C HİPERSENSİTİVİTE PNÖMONİSİ (Extrinsik allerjik alveolitis) Tanım: Duyarlı kişilerde organik tozların yada başka maddelerin inhalasyonu sonucu oluşan; alveol duvarı ve terminal hava yollarını tutan inflamasyondur. Astımdan farkı, inflamasyonun bronşlarda değil alveol düzeyinde olmasıdır. Total akciğer volümü, akciğe kompliansı ve diffüzyon kapasitesi azalmıştır ve ağırlıklı olarak restriktif bir akciğer hastalığıdır. Maruz kalınan tüm antijenler ortak bir klinik ve patolojik seyir gösterirler. Termofilik aktinomiçes maruz kalınan en önemli ajandır. Klinik: Akut; Maruz kalınan antijeni takiben 4-8 saat içerisinde ateş, öksürük, titreme dispne ve konstitusyonel şikayetlerle giden bir reaksiyon, Subakut; Haftalar içerisinde ilerleyen öksürük, dispne ve siyanoz, Kronik; Progresif olarak yıllar içerisinde artan öksürük ve ekzersiz dispnesi, tipik interstisiyel akciğer hastalığı kliniği. Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonu. AC Grafisinde yamalı infiltrasyonlar, diffüz infiltrasyonlar, nodüler infiltrasyonlar olabileceği gibi normal de olabilir. Solunum fonksiyon testleri restriktif patern gösterir. Difüzyon bozuktur. Bronkoalveolar lavajda T lenfositlerinde artış (erken dönemde helper, iyileşme döneminde supresor) ve Mast hücre artışı görülür. Serum Ig G, M ve E düzeyleri artabilir. Lökositoz, sedim, CRP artışı saptanabilir. Eozinofili beklenmez. Serumda sorumlu antijene karşı antikor saptanabilir. Tanı: Klinik ve diğer bulgularla beraber biyopside interstisiyel alveolar infiltrasyon (plazma hücresi, lenfosit, eozinofil, nadir nötrofil ve granülom oluşumu vardır) görülmesi kesin tanıyı sağlar. Tedavi: Antijenlerin eliminasyonu ve steroid tedavisi uygulanır. 7. Plevral sıvıda adenozin deaminaz düzeyinin ölçülmesi hangi hastalığın belirlenmesi için kullanılır? A) Kalp yetmezliği B) Romatoid plörözi C) Malign pleural mezotelyoma D) Tuberkuloz plörezi E) Parapnomonik efuzyon 66

5 KLİNİK BİLİMLER TUSEM KTBT 7 - D Plevral sıvının özelliklerine göre muhtemel nedenler Glukoz düşüklüğü Romatoid plörezi Parapnömoni Tüberküloz Malign effüzyon Ampiyem Mezotelyoma Ph düşüklüğü Ampiyem Ösefagus rüptürü Romatoid effüzyon Tbc Travma Karsinomlar Amilaz artışı Özefagus rüptürü Pankreatit Malign hastalıklar Şilöz Efüzyonlar (Trigliserid düzeyleri 100mg/dl<) Ductus torasikus travmalarında Tümör Tbc Tüberoz sklerozis Kompleman düşüklüğü SLE (%80) RA (%40-60) Karsinomlar Pnömoniler Tbc Hemorajik efüzyon (Eritrosit sayısı 100,000/dl<) Lökosit sayısının 20,000/dl< ADA aktivitesinde artış Travma Tümör Asbeste bağlı efüzyon Pankreatit Pulmoner emboliye bağlı enfarkt Parapnömonik efüzyonlar Ampiyem Lökemik efüzyonlar Tüberküloz Malign hastalıklar 8. İmmun yetmezliği olan bir hastada aşağıdaki aşılardan hangisinin yapılması kontrendikedir? A) Tetanoz aşısı B) Hepatit B aşısı C) İnfluenza (Grip) aşısı D) BCG aşısı E) Pnömokok aşısı 67

6 TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 8 - D İmmun yetmezlikli hastalarda canlı aşılar kontrendikedir. Seçeneklerden canlı aşı olan BCG aşısı olup attenue bakteri aşısıdır.tetanoz aşısı bakterinin ekzotoksininden elde edilen toksoid aşı, pnömokok aşısı bakterinin polisakkarit yapıdaki kapsülünden hazırlanan kapsül aşısı, influenza aşısı ise inaktive virus aşısıdır. 9. Yirmi altı yaşında bir kadın hasta, yaklaşık 6 aydır devam eden el eklemlerinde ağrı, tutukluk ve şişlik yakınmaları ile başvuruyor. Fizik muayenede artrit bulgularına eşlik eden oral ülserler saptanıyor. Laboratuar incelemede romatoid faktör, antinükleer antikor ve anti-sm pozitif bulunuyor. Bu hastalıkların ayırıcı tanısında öncelikle aşağıdaki hastalıkların hangisi düşünülmelidir? A) Behçet hastalığı B) Viral artrit C) Akut romatizmal ateş D) Wegener granülomatozu E) Sistemik lupus eritematozus 9 - E RF pozitifliğinin ayırt edici bir özelliği yoktur. Tam tersine RF negatifliği daha önemli bir bulgudur. RF (-) durumlar (GO-PARİS) Gut Osteoartrit Psoriyatik artrit Ankilozan spondilit Reiter sendromu İBH-ilişkili artrit Still hastalığı Septik artrit ANA ve anti-sm antikorloarının pozitifliği SLE düşündürmelidir. Öyleki ANA; SLE tanısında sensitivitesi en yüksek; anti- Sm; SLE tanısında spesifitesi en yüksek otoantikordur. Oral ülserlerin olması Behçet hastalığı ile ilgili olarak çeldirici olabilir. Oral ülserler; Behçet hastalığında ağrılı iken SLE vakalarında genelde ağrısızdır. SLE hastalarının tanı kriterleri; 1. Malar rash. 2. Diskoid rash (en sık yüz ve kafada yerleşir) 3. Fotosensivite 4. Oral ülserler (genelde ağrısız) 5. Non-erozif artrit 6. Renal bozukluk (proteinüri-teleskopik idrar) 7. Nörolojik bozukluk (konvülziyon yada psikoz) 8. Serozit (plörit, perikardit) 9. Hematolojik: (Hemolitik anemi, Lökopeni, Trombositopeni, Lenfopeni) 10. İmmünolojik bulgular: Anti-DNA, Anti Sm, ve/veya anti-fosfolipid 11. ANA (+) Bu kriterlerinden 4 veya daha fazlasının pozitif olması ile tanı konulur. 68

7 KLİNİK BİLİMLER TUSEM KTBT 10. Aortit aşağıdaki hastalıkların hangisinde beklenen bir bulgu değildir? A) Mikroskopik polianjit B) Ankilozan spondilit C) Dev hücreli arterit D) Behçet hastalığı E) Takayasu arteriti 10 - A Vaskulitik sendromlar tuttukları damarların çapına göre üçe ayrılır; Büyük damar vaskulitleri; Takayasu arteriti Temporal arteriti Kogan sendromu Orta damar vaskulitleri; Poliarteritis nodosa Kawasaki Romatoid vaskulit Buerger Küçük damar vaskulitleri; Wegener granülomatozu Churg Strauss sendromu Mikroskopik polianjiitis Henoch Shönlein purpurası Behçet hastalığının çok önemli bir özelliği vardır; hem arter, hem veni tutan, her çaptaki damarda vaskulit yapan tek patolojidir. Takayasu ve dev hücreli (temporal) arterit büyük damarda vaskulit yapar. Ankilozan spondilitin 4 A bulgusu vardır; Aort yetmezliği Apikal pulmoner fibrozis IgA nefropatisi Amiloidoz Mikroskopik polianjiitisin tutulumu küçük damarlar ile sınırlıdır. Aortit yapması beklenmez. 11. Aşağıdaki monoklonal antikorlardan hangisi B lenfositlerdeki CD 20 reseptörüne bağlanır? A) Basiliksimab B) Transtuzumab C) İnfliksimab D) Rituksimab E) Alemtuzumab 69

8 TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 11 - D MONOKLONAL ANTİKOR HEDEF KULLANILDIĞI HASTALIK Basiliksimab CD 25 Graft versus host hastalığı Gemtuzumab CD 33 AML İnfliksimab TNF-A IBH, RA, SLE, AS, Psöriazis Rituksimab CD 20 Lenfoma Alemtuzumab CD 52 KLL, Lenfoma 12. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde immün hemolitik anemi görülebilir? A) Akut lenfoblastik lösemi B) Akut myeloblastik lösemi C) Kronik myeloid lösemi D) Talasemi majör E) Hodgkin lenfoma 12 - E Otoimmün hemolitik aneminin en sık nedeni idiyopatiktir. Sekonder nedenler ise nadirdir. En sık sekonder nedenler ise SLE, KLL ve lenfomadır (Hodgkin ve NonHodgkin lenfoma). 13. Aşağıdakilerden hangisi ADP (P2Y12) reseptör blokörüdür? A) NSAİD B) Dipiridamol C) Tiklodipin D) Absiksimab E) Anagrelid 13 - C Erken (primer) hemostaza etki eden ajanlar ve bloke ettikleri enzim veya reseptörler; Steroid à Fosfolipaz enzimi NSAİD à COX enzimi Absiksimab, Eptifibatid, Tirofiban à Gp IIB/IIIA reseptörü Tiklodipin, Klopidogrel à ADP (P2Y12) reseptörü Anagrelid àtromboksan sentetaz enzimi 70

9 KLİNİK BİLİMLER TUSEM KTBT 14. Heparine bağlı trombotik trombositopeni geliştiği düşünülen bir hastada antikoagulasyon açısından aşağıdaki ajanlardan hangisi kullanılabilinir? A) Düşük molekül ağırlıklı heparin B) Warfarin C) Aspirin D) Heparin E) Argatroban 14 - E Heparine bağlı tromotik trombositopeni geliştiği düşünülen (HITT) bir hastada F10 inhibitörleri yada direkt trombin inhibitörleri kullanılabilinir. Direkt trombin inhibitörleri; Argatroban Bivaluridin Desiluridin Lepirudin 15. Yetmiş sekiz yaşında metastatik prostat kanseri tanısı ile takip edilen bir erkek hasta konfuze, letharjik olarak saptanıyor. Yapılan muayenede hastada uyarı azalmış cevap görülüyor. Serum kalsiyum değeri 13 mg/dl olarak saptanıyor. Bu hastanın tedavisinde aşağıdakilerden hangisine gerek yoktur? A) Normal salin B) Pamidronate C) Furasemıd D) Kalsitonin E) Deksametazon 15 - E Serum kalsiyum değeri mg/dl aralığındadır. Maligniteye bağlı hiperkalsemide nörolojik semptomlar (mental konfüzyon, letharji, konfüzyon..) saptanabilir. Malign hiperkalseminin tedavisi; izotonik sıvılarla hidrasyon zorlu diürez (furosemid + SF) bifosfonatlar kalsitonin mitramisin, galyum nitrat diyalizden oluşur. Maligniteye bağlı hiperkalsemide etyoloji temel olarak vitamin D sentezinde artış ve dolayısı ile intestinal kalsiyum reabsorbsiyonundaki artıştan sorumlu değil ise steroid tedavisi daha geri planda kalır. Hatta böyle bir etyolojide steroid tedavisi nörolojik durumu ağırlaştırır. 71

10 TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 16. Periferik yaymada lökositlerin sitoplazmalarında bazofilik çubuklar saptanan, t (15;17) translokasyonu bulunan lösemi hastasına oral indüksiyon tedavisi verilen 72 yaşında bir erkek hastanın tedavisinin 9. gününde yüksek ateş, ödem, plevral effüzyon, hipotansiyon ve lökositoz gelişiyor. Bu hastada bu aşamadan sonra en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Antrasilin + Glukukortikoid B) İmipenem + Amikasin C) Arsenik trioksid D) Taze donmuş plazma + Heparin E) Plazmaferez 16 - A Soruda ifade edilen hastanın tanısı Akut Myeloid Lösemi M3 dür. Sitoplazmada görülen bazofilik çubuklar ise Auer rodlarıdır. Soruda ifade edilen durum ise retinoik asit sendromudur. AML M3 (promyelositik lösemi) hastasına ATRA verilmesi sonrasında meydana gelir. Retinoik asit tedavisi ise steroidden oluşur. B seçeneğini febril nötropenide, C seçeneğini ATRA tedavisi sonrası relapsta, D seçeneğini ise DIC geliştiğinde kullanırız; bu seçeneklerdeki tüm ilaçların, farklı endikasyonlarda AML M3 de yeri vardır. 17. Sivas ilinden gelen 40 yaşında erkek hasta, boyunda şişlik şikayetiyle müracaat ediyor. Anamnezinde 2 ay önce boğaz ağrısı, ateş şikayetlerinin olduğu ve 10 gün süreyle penisilin tedavisi kullanmasına rağmen yakınmalarının geçmediği, kaynak suyu kullandıkları öğreniliyor. Fizik muaynede ön servikalde 2x1cm boyutlarında iki adet lenfadenopati saptanıyor.lenf nodu biyopsisinin incelenmesinde granülomatöz reaksiyon rapor ediliyor. Bu hastada en olası tanı ve tanıda kullanılacak laboratuvar testi aşağıdakilerden hangisidir? Tanı Labaratuvar Testi A) Bruselloz Standart tüp aglütinasyonu B) Tularemi Aglütinasyon testi C) Tüberküloz Lenf nodu biyopsisinin tüberküloz kültürü D) Kırım Kongo Kanamalı Ateş(KKHA) KKHA Polimeraz zincir reaksiyonu testi E) Leptospiroz Mikroaglitinasyon testi 17 - B Soruda tanımlanan olgu orofarengeal form tularemi ile uyumludur. Tularemi Türkiye de pek çok ilde (Edirne, Düzce, Sivas, Çorum, Çankırı, Bursa, Ankara) endemik olarak görülebilmektedir. Tularemi tanısında anamnezde kaynak suyu kullanımı, beta-laktam grubu (penisilin, sefalosporinler, aztreonam, karbapenemler) antibiyotik tedavisine yanıtsızlık önemli özelliklerdir. Tularemi lenf bezlerinde granülomatöz reaksiyona neden olur. Tanısı aglütinasyon testi, mikroaglitinasyon testi veya polimeraz zincir reaksiyonu ile konur. Tedavide streptomisin ilk seçenekdir. Tetrasiklin grubu antibiyotiklerden doksisiklin, kinolon grubu antibiyotikleden siprofloksasin alternatif ilaçlardır. 72

11 KLİNİK BİLİMLER TUSEM KTBT 18. Alkolik siroza bağlı portal hipertansiyon gelişen bir hastada aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisi beklenmez? A) Hipoalbuminemi B) Trombositoz C) Protrombin zamanında uzama D) Hipergamaglobunemi E) Hipoglisemi 18 - B Karaciğerin geri dönüşümsüz fibrozisi ve karaciğer fonksiyonlarında bozulma ile karakterize klinik tablo siroz olarak tanımlanır.fibrozis portal vene karşı direnç artışına sonuçta portal hipertansiyona yol açar.hepatositlerin nekroinflamasyona bağlı hasarı sirotik hastalarda karaciğer enzimlerinde artışa (nedeni ne olursa olsun siroz gelişmiş bir karaciğerde AST artışı ALT artışından tıpkı alkolik hepatit te olduğu gibi daha fazladır) neden olur.siroz hastalarında ayrıca hipoglisemi,pıhtılaşma faktörlerinin sentez kusuruna bağlı PT zamanında uzama,hipoalbuminemi ve hipergammaglobulinemi saptanır(sirozlu hastaların protein elektroforezinde beta-gama köprüleşmesi olarak görülür) Portal hipertansiyona bağlı gelişen splenomegali hipersplenizme yol açar.hipersplenizimde pansitopeni görülebilmekle beraber ilk ortaya çıkan kan sayımı değişikliği trombositopenidir.bu nedenle portal hipertansiyon gelişmiş sirozlu bir hastada trombositoz beklenmez. 19. Aşağıdakilerden hangisi orofarinjeal disfaji (transfer disfajisi) nedeni değildir? A) Plummer-Wilson Sendromu B) Psödobulber paralizi C) Polimiyozit D) Zencer divertiküli E) Diffuz özefagus spazmı 19 - E Disfaji; ağız, farinks ve üst özofagus sfinkterinin çizgili kaslarını etkileyen nöromüsküler mekanizmalarda anormallik (orofaringeal disfaji), özofagusun düz kaslarını etkileyen çeşitli bozukluklar (özofageal disfaji) veya mekanik nedenler sonucunda gelişebilmektedir. Orofaringeal disfaji genellikle yutma eylemini başlatmada ve gıdaların özofagusa transferinde zorluk olarak tanımlanır. Bu hastalardaki temel şikâyetler boğazda gıda takıntısı, yutmayı başlatamama, nazofaringeal regürjitasyon ve yutma sırasında öksürük olup, bunlara disartri ve burundan konuşma eşlik edebilir. Orofaringeal disfajinin başlıca nedenleri arasında yapısal faringoözofageal lezyonlar (Zenker divertiküli,plummer wilson sendromu, kitle basısı) ve nöromuskuler hastalıklar (Serebro vasküler olay, M. greves, polimiyozit, polio, parkinson) yer almaktadır. Diffuz özefagiyal spazm ise özefagus 2/3 düz kaslarını ilgilendiren idiopatik nonkordine artmış peristaltik aktivite ile ilşkili motor disfaji hastalığıdır. Burada katı ve sıvı gıdalara karşı paradoksik disfaji vardır. Baryumlu grafide DÖS da tribüşon(psödodivertikülozis )görüntüsü vardır.idiopatik bu hastalıkta en sık sekonder neden amyotrfik lateral sklerozdur. 73

12 TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 20. Alkol alımı sonrası gece uykudan uyandıran kuşak tarzında sırta yayılan şiddetli ağrı bulantı-kusma yakınması nedeni ile acile gelen hastanın fizik muayenesinde rebaund- defans saptanmıyor.hastanın kan amilaz ve lipaz düzeyleri yüksek olarak bulunuyor. Bu hastanın takibinde aşağıdaki sorunlardan hangisinin gelişmesi beklenmez? A) Hiperglisemi B) Akut tubüler nekroz C) Ani körlük D) Sepsis E) Hiperkalsemi 20 - E Pankreas enzimlerinin prematür aktivasyonu bağlı olarak pankreas dokusunda değişik nedenlerle ortaya çıkan pankreas hasarına akut pankreatit denir. Akut pankreatitin birçok nedeni olmakla beraber alkol ve safra kesesi taşları en sık rastlanılan nedenlerdir. Bununla birlikte birçok ilaç hipertrigliseridemi ve hiperkalsemi gibi metabolik nedenler akut pankreatit yapabilir. Akut pankreatit ödematöz ve nekrotizan olmak üzere iki şekilde karşımıza çıkabilir. Akut ödematöz pankreatit : Tüm akut pankreatitlerin yaklaşık %80 i bu formdadır. Pankreas makroskopik olarak ödematöz bir görünüme sahiptir, pankreatik inflamasyon hafif olup, kendi kendini sınırlar, parankimal hasar minimaldir. İnflamasyonun düzelmesinin ardından, organ sekel bırakmadan iyileşir Mortalitesi çok düşüktür. Akut nekrotizan pankreatit: Tüm akut pankreatitlerin yaklaşık %20 kadarını oluşturur. Eskiden akut hemorajik pankreatit olarak da bilinirdi. Burada inflamasyon ilerleyerek,gland ve çevre dokuları koagulasyon nekrozuna götürür. İntra ve ekstrapankreatik yaygın yağ dodokusu nekrozu vardır. Retroperitoneal alanda hematomlar bulunabilir. Glandda hemoraji bulunabilir. Vasküler inflamasyon ve trombozlara sıklıkla rastlanır. Mortalitesi %30 lara çıkabilmektedir. Akut pankreatit tanısı klinik uygun karın ağrısı olan birisinde amilaz ve lipaz yüksekliğinin saptanması ile rahatlıkla konabilir. Akut pankreatit tanısında en değerli görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir. BT ödematöz ve nekrotizan pankreatiti ayırmada da oldukça etkilidir. Akut pankreatit seyrinde komplikasyon olarak akut böbrek yetmezliği, ARDS, yağ embolisi, lökosit agregasyonuna bağlı ani körlük (Purtscher retinopatisi), GİS kanam, splenik ven trombozu gibi birçok komplikasyon görülebilir. Labaratuar tetkiklerinde insülin rezervindeki düşüşe sekonder hiperglisemi, karaciğer enzimlerinde artış, gelişen yağ nekrozuna sekonder hipokalsemi tesbit edilir. Kalsyum düşüklüğü akut pankreatitte nekrozun indirekt bir göstergesi olduğundan kötü prognoz kriteridir. 21. Masif alt GİS kanama nedeni ile görülen hastanın vital bulguları düzeldikten sonra etiyoloji açısından hangi tetkikin akut dönemde yapılması uygun değildir? A) Nasogastrik sonda B) Kolonoskopi C) Anjiografi D) Baryumlu kolon grafisi E) Sintigrafi 74

13 KLİNİK BİLİMLER TUSEM KTBT 21 - D Trietz ligamentinin distalinden olan kanamalara alt GİS kanaması denir. Alt GİS kanamalarının çoğu spontan olarak durur. Alt GİS kanamasına bağlı mortalite üst GİS kanamalarına bağlı mortaliteye göre belirgin olarak daha düşüktür. Yaşa göre alt GİS kanama yapan nedenler farklılık gösterir. Tüm rektoraji nedenleri içerisinde en sık rastlanan hemoroid, anal fissür gibi anarektal hastalıklardır. Bu hastalıklarda kanama, miktar olarak az olduğundan minör hemetokezya olarak adlandırılır. Majör hematokezyada ise yaşa göre sıklık nedenleri değişmektedir. Adölesanlarda Meckel divertiküli gençlerde kolit 60 yaş altı divertiküloz 60 yaş üstü anjiodisplazi en sık nedendir. Alt GİS kanamaların %10-20 nedeni masif üst GİS kanamaya bağlı olabileceğinden tanıda ilk yapılması gereken nazogastrik sondadır. NGS kanlı geldiğinde sorun üst GİS kanamadır. NGS temizse kanamalı hastanın genel durumu stabilize edildikten sonra kanama etiyolojisi açısından kolonoskopi, anjiyografi, sintigrafi yapılarak neden araştırılır. Akut kanamada baryumlu kolon grafisi gerek tanısal gücünün düşük olması gerekse kolonoskopi işlemi için tanısal zorluk yaratacağından yapılmaz. 22. Yirmi yaşında bayan hasta adet görememe, halsizlik yorgunluk yakınması nedeni ile doktora başvuruyor. Öyküsünde 10 yıl önce kraniofaringioma nedeni ile ameliyat olduğu sonrasında radyoterapi gördüğü öğreniliyor. Biokimyasında Na:132, K:4.5, Glukoz:55 saptanıyor. Bu hastanın tanısı için altın standart tanı testi aşağıdakilerden hangisidir? A) İnsülin tolerans testi B) Synachten testi C) GnRH uyarı testi D) Arjinin perfüzyon testi E) Metirapon testi 22 - A Hipopituitarizm hipofiz glandında üretilen bir veya birden fazla hormonun ya da tüm hormonların yetersizliği sonucu gelişen klinik tabloya verilen isimdir.yalnız bir adenohipofiz hormonunun eksikliğine selektif veya izole hipopituitarizm, tüm adenohipofiz hormonlarının eksikliği sonucu gelişen klinik tabloya ise panhipopituitarizm adı verilir. Nedenleri oldukça fazla ise de, erişkinlerde en fazla hipofiz adenomu, hipofiz cerrahisi veya radyoterapiye bağlı olarak gelişir. Hipofiz yetmezliği tanısı; bazal ve uyarılmış hormon düzeylerine bakılarak konulur. Sadece bazal hormon düzeylerinin ölçümü yeterli olmaz. Çünkü, bazen bazal değerler normal görünür ama uyarı karşısında hormon artışında kusur saptanabilir. Hipofiz hormon kapasitesini değerlendirmede en önemli test İnsülin tolerans testidir. Bu testle hasta insülin perfüzyonu ile hioglisemiye doğal olarak strese sokulur ve stres hormonlarının strese yanıtı ölçülür. Bu testle GH,ACTH Kortizol ve prolaktin düzeylerinde artış beklenir. Beklenen artışın olmaması hipofizer yetmezlik lehinedir. Synacten testi primer sürrenal yetersizliği saptamada en önemli testtir. Metirapon testi ise hipofizer ACTH rezervini, Arjinin perfüzyonu ise GH rezervini ölçmede kullanılabilen testlerdir. 75

14 TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 23. Yaklaşık bir aydır çarpıntı, kilo kaybı ellerde titreme yakınması olan hastanın fizik muayenesinde nabız 130v/dk, TA:150/70, FT:3,9Pmol/l (N ), FT4:24Pmol/l, TSH:10 (N:0.4-4) olarak bulunuyor. Bu hastaya bundan sonraki aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Hipofiz MR B) Tiroid USG C) Tiroid sintigrafisi D) TSI (Tiroid stimülan immünglobulin) E) Tiroid biopsisi 23 - A Hipertiroidi kliniği olan bir hastada T3,T4 yüksekliğine TSH yüksekliği eşlik ediyorsa hipofizer TSH salgılayan bir adenom düşünülmelidir. Primer hipertiroidi de T3,T4 artışı hipofizer TSH süprese eder ve TSH düşer. Soruda santral hipertiroidi laboratuvar bulguları verildiğinden böyle bir hastada ilk yapılacak tetkik hipofiz görüntülemesidir. TSHoma lar hipofizer hiperfonksiyone adenomları içerisinde en az rastlanılan adenom formudur. 24. Tiroidin nodüler hastalığı için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Soliter soğuk nodül veya multinodüler guatr da dominant nodül varlığında malinite riski artmıştır. B) Kadınlarda erkeklere oranla daha sık rastlanır. C) Ultrasonografik olarak nodül etrafında halo varlığı malinite lehinedir. D) Hipertiroidi ve sintigrafide sıcak nodül malinite ihtimalini azaltır. E) Ultrasonogarfide mikrokalsifikasyon ve santral vaskülarizasyon malinite riskini artırır C Palpe edilebilen tiroid nodüllerinin sıklığı %5-10 iken, ultrasonografi (USG) ile bu oran %20-50 arasnda değişebilmektedir. Kadınlarda erkeklerden 4 kat daha fazla görülür ve yaşla birlikte sıklığı artar. Tiroid nodüllerinde kanser riski ortalama %5 tir. Nodüllerin yaklaşık %50 si soliter, %50 si ise multinodülerdir. Önceden malin potansiyelin, soliter adenomda multinodüler guatra göre daha belirgin olduğu bilinmekte idi. Ancak son çalışmalar malinite görülme sıklığı tek nodülle, multinodüler guatrın dominant nodülünde benzer olduğunu göstermiştir. Tiroid nodülünün yönetiminde en önemli adım nodülün malignite riskini belirleyebilmektir. Bunun için klinik değerlendirme ve ince iğne aspirasyon biyopsisi en uygun yöntemlerdir. Tiroid nodülünde kanser riskini artıran öykü ve fizik muayene bulgular şunlardır: Radyasyon öyküsü Aile öyküsü o Medüller kanser o Papiller kanser 76

15 KLİNİK BİLİMLER TUSEM KTBT Familyal sendromlar o Gardner sendromu o Cowden sendromu o Carney sendromu Hızlı büyüyen nodül 20 yaş altı, 70 yaş üstünde nodül Erkek hasta Malignensi olasılığını artıran lokal invazyon semptomları o Sert, yapışık kitle o Tek taraflı LAP, tiroidde nodül o Tiroid nodülü ve aynı tarafta vokal kord paralizisi Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde en önemli görüntüleme yöntemi USG dir. Ultrasonografik olarak nodülde malignite riskini gösteren bulgular şunlardır: Mikrokalsifikasyonlar Hipoekojenite Halonun yokluğu Nodülde santral vaskülarizasyon Çevre dokuya invazyon Şüpheli lenf nodları 25. Renal kistik hastalıkla birlikteliği olan MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) cinsi hangisidir? A) MODY 1 B) MODY 3 C) MODY 4 D) MODY 5 E) MODY D MODY (Gençlerin erişkin başlangıçlı diyabeti) otozomal dominant geçişlidir. Beta hücrelerinde disfonksiyona neden olan tek gen mutasyonu söz konusudur. Diyabet hastalarının %1-5 de nedendir. 10 adet MODY tanımlanmış olmasına rağmen en sık rastlanılan glukokinaz gen defektine bağlı MODY 2 ve transkripsiyon faktör gen mutasyonlarıdır. HNF1 alfa genindeki mutasyon (MODY3) en sık görülen formdur. MODY 5 de görülen HNF1 betayı kodlayan gendeki defekt aynı gen böbrektede eksprese edildiğinden renal kistik hastalıkla birliktedir. 77

16 TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 26. Kronik renal yetmezlikli hastalarda en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Kardiyo vasküler hastalık B) Enfeksiyon C) Üremik ensefalopati D) Hiperpotasemi E) İntra cerebral kanama 26 - A Kronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir. Kronik böbrek yetmezliğinden etkilenmeyen organ veya sistem hemen hemen yok gibidir. KRY in en sık nedeni diyabettir. Akut renal yetmezlikli hastalarda en sık ölüm nedeni enfeksiyonken KRY i hastalarda en sık ölüm nedeni kardiyo vasküler hastalıklardır bu nedenle KRY tıpkı diyabet gibi korener arter eş değeri hastalık sayılır. 27. Aşağıdaki renal hastalıklardan hangisinin oluşturduğu patoloji diğerlerinden farklıdır? A) Pyelonefrit B) Nefrojenik diabetes insipitus C) Veziko üreteral reflü D) Eklamsi E) Lityum toksisitesi 27 - D Eklamsiye bağlı renal problem glomerüler kapiler yumakta patoloji yaratırken diğer nedenler tübüler ve tübülointerstisyel patoloji ile karekterizedir. Primer tutulumun tübüller ve interstisyumda olduğu patololjilere tubülointerstisyel nefrit denir. Akut pyelonefrit çoğu zaman alt üriner sistem enfeksiyonu ile ilişkilidir. En sık E.coli ye bağlı olarak gelişir. En sık alt üriner sistemden (asendan) daha az olarak da hematojen (septisemi, infektif endokardit) yolla etken ulaşır. Böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda, immünsüpresyona bağlı olarak polyoma virüs pyelonefriti görülebilir.polyoma virüs enfeksiyonunda idrar sitolojisinde Decoy hücreleri görülmesi önemlidir. Nefrojenik D.I. ADH duyarsızlığı ile ortaya çıkan bir tablodur.tin yapan birçok faktör(vur gibi) sekonder nefrojenik D.I nedenidir. Affektif bozuklukların tedavisinde kullanılan lityumun tubuler fonksiyonları bozarak nefrojenik diabetes insipitus ve distal renal tubuler asidoz yapıcı etkisi vardır. Eklamsi gebeliğin son trimesterinde ortaya çıkan hipertansiyonödem ve proteinüri ile karekterize tablodur.eklamside temel renal patoloji glomerüllerdedir.glomerülün mikroskopik incelemesinde glomerüller kapiller endoteliozis saptanır. 78

17 KLİNİK BİLİMLER TUSEM KTBT 28. Afazi - klinik eşleştirmelerinde aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Broca - konuşamaz B) Transkortikal duyusal-tekrar eder C) İletim- tekrar edemez D) Wernicke- anlamaz E) Global- anlamaz, konuşur E AFAZİLER o Broka disfazisi konuşamaz ancak konuşulanları anlar. Konuşmadığının farkındadır o Wernicke disfazisi hiç anlaşılmaz, hatta kendi bile anlamaz, ancak akıcı konuşma vardır. Hasta konuşmaları tekrar edemez veya yazamaz. Genellikle izoledir, ek nörolojik bulgu yoktur. o Global afazi ses çıkarır ama konuşma hiç yoktur, sağ hemiparezi ve anopsi ile birliktedir. o Transkortikal afazi SVH da kortikal iskemi nedeniyle oluşur, tekrar eder, hatta ekolalisi vardır. o Kondüksiyonel- iletim-afazi Broka ve Wernike alanlarını birbirine bağlayan arkuat tasikülün hasarında ortaya çıkar ve önemli özelliği tekrar yeteneğinin kaybıdır, anlama ve konuşmada bir miktar etkilenmiştir. o Nominal afazi nesnelerin ismini söyleyemez, ne işe yaradıklarını söyler ancak isimlendirme bozuktur. 29. Multipl skleroz atağı sırasında görülme olasılığı en fazla olan klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) Parezi B) Parestezi C) Görme kaybı D) Ataksi E) Afazi 29 C MS de optik nörit; en sık görülen tablodur, geçici unilateral görme kaybı olur, papillit veya retrobulber nörit şeklinde tutulum görülür. Genellikle tek taraflı retrobulber nevrittir ve göz dibi muayenesi normal oluşu ile papillitten ayrılır. 79

18 TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 30. Aşağıdakilerden hangisi, spontan intraserebral kanamaların en az rastlanan lokalizasyonudur? A) Putaminal B) Serebellar C) Pontin D) Talamik E) Kaudat 30 C Primer intraserebral kanama Beyin kanamalarının en sık nedeni hipertansiyondur (milier-charcot bouchart anevrizması), olgular da serebral arterlerin amiloidozisi de neden olarak düşünülmektedir. Klinik kanama miktarına bağlı değişir. Başağrısı ardından hızla komaya gidiş sözkonusudur. Enfarktan ayrımı klinik ile değil BBT ile mümkündür. 31. Aşağıdaki bulgulardan hangisi, deliryumun klinik tanısında yoktur? A) Algı bozukluğu B) Dikkat bozukluğu C) Yönelim bozukluğu D) Bilinç bulanıklığı E) Somatizasyon bozukluğu 31 E DELİRYUM (akut organik psikoz -ansefalopati - reversibl serebral disfonksiyon ) Yaygın beyin dokusu disfonksiyonu sonucu, başta bilinç olmak üzere kognitif fonksiyonlarda, akut ya da subakut başlangıçlı, gün içinde dalgalanmalar gösteren, reversibl bir organik ruhsal bozukluktur. Deliryum- DSM-IV Tanı Kriterleri A - Dikkati belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma, sürdürmede yetersizlikle giden bilinç bozukluğu. B - Algı bozukluğunun ortaya çıkması ya da bilişsel değişikliklerin (bellek, yönelim, dil bozukluğu gibi) olması. C - Tablonun kısa bir sürede gelişmesi (Genellikle saatler veya günler) ve gün içinde dalgalanmalar göstermesi. D - Anamnez, fizik muayene ya da laboratuvar verilerinden, tablonun genel tıbbi bir durumun doğrudan etkilerine bağlı olduğunu gösteren kanıtların bulunması. 80

19 KLİNİK BİLİMLER TUSEM KTBT Klinik: Huzursuzluk, anksiyete, irritabilite, uyku bozuklukları gibi prodromal belirtiler olabilir. Genellikle akut başlar, hasta şaşkın görünümdedir, anlamsız, amaçsız hareketler gösterir. - Bilinç Bozukluğu: Deliryumun en önemli özelliği bilincin değişik derecelerde bozulmasıdır, gün içinde dalgalı ancak gece alevlenen semptomlar vardır. Stupor ve koma gelişebilir. - Yönelim Bozukluğu: Deliryumun patogonomik bulgularındadır. Önce zamana sonra yere yönelim bozuktur. Bazı deliryum olgularında kişiye yönelim de bozulabilir. - Bellek Bozukluğu: Değerlendirilmesi güç olmakla birlikte dikkatli muayene ile yakın bellek bozukuğu ortaya konabilir. Hastaların yeni bir şey öğrenme özellikleri kaybolmuştur. - Dikkat Bozuklukları: Dikkat çok dağınıktır, dikkatini yoğunlaştırma ve sürdürmede yetersizlik gösterir. - Algı Bozuklukları: Hallüsinasyon (En sık görsel) ve illüzyonlar sık görülür. Tüm duyu organlarına ait olabilir. - Yargılamanın-muhakeme bozukluğu: Utanma, ayıp kavramlarının kaybı gibi - Uyku-Uyanıklık Siklusunda Bozukluk: İlk ortaya çıkan belirtilerden birisidir. Genellikle uyku, uyanıklık siklusu tersine dönmüştür. Hasta gece uyanık ve ajite, gündüz ise sakindir. Uyku sırasında kabuslar görülebilir. - Düşünce Bozuklukları: Düşünce akışı artmış veya azalmış olabilir. Çağrışımlar dağınık, bağlantısız olup amaca varamaz (Dezorganize düşünce). Perseverasyon sık görülür. Referans, paranoid içerikli hezeyanlar olabilir. - Duygulanım Bozuklukları: anksiyete, korku, irritabilite, kızgınlık, öfori ve apatidir. - Davranış Bozuklukları: psikomotor hiperaktivite (ajite, eskite) ya da hipoaktivite (sessiz, sakin, uykulu) - Nöropsikiyatrik Belirti ve Bulgular: disgrafi (şekil ve yazı yazmada bozukluk), disnomi (objelerin adlandırılmasında bozukluk) ve motor beceri kusurlarıdır. Ayrıca, bazı hastalarda kaba hızlı tremor, multifokal myoklonus - Otonomik Bozukluklar: solukluk, ateş, terleme, taşikardi veya bradikardi, hipotansiyon veya hipertansiyon, bulantı, kusma, diyare ve konstipasyondur. Psikiyatrik belirtilerle birlikte otonomik disfonksiyon belirtileri olması daima deliryum ihtimalini düşündürmelidir. 32. İki haftadır uykusuzluk, isteksizlik, keyifsizlik, ağlama hâlleri olan bir hasta aşağıdakilerden hangisi ile uyumludur? A) Anksiyete B) Manik bozukluk C) Deliryum D) Demans E) Depresyon 32 E Depresyon DSM 4 e göre; A- Aşağıdaki 9 belirtiden en az 5 i, (hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren) 15 gün süre ile olmalıdır ve belirtiler hastanın sosyal düzenini bozmalıdır. 81

20 TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER Semptomlardan en az birinin ya depressif duygudurum ya da ilgi kaybı ya da artık zevk alamama olması gerekir. (Emosyonel alanda) 1- Depressif duygu durum (Disfori) 2- Tüm etkinliklere karşı (yada çoğuna) ilgide belirgin azalma yada artık bunlardan eskisi gibi zevk alamaması (Anhedoni) (Vejetatif alanda) 3- Kilo alımı ya da kilo kaybı (İştahta artma/ azalma) 4- Uykusuzluk/aşırı uyku (İnsomnia / hipersomnia) 5- Psikomotor retardasyon/ajitasyon 6- Yorgunluk-bitkinlik/Enerji kaybı (Kognitif alanda) 7- Suçluluk, değersizlik düşünceleri (ben hiçbir işe yaramam-yaramadım-yaramayacağım), ağlamalar, 8- Konsantrasyon güçlüğü, düşünme yada düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinin (Dikkati toplayamama) azalması yada karasızlık 9- Yineleyen ölüm düşünceleri, yineleyen intihar etme düşünceleri ve intihar etmeye yönelik tasarılarının olması. B- Mix epizod dışlanmalı C- Bu semptomlar, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya yada toplumsal-mesleki alanlarda yada önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olması D- Madde kullanımı ve genel tıbbi durumun etkileri ekarte edilmiş olmalı E- Yas a bağlı durum ekarte edilmeli 33. PA akciğer grafisinde aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Sol diafragma sağ diafragmaya göre daha aşağıda yer alır B) Sol hilus sağa göre yaklaşık olarak 25 mm daha yukarıda yer alır. C) Siluet (Silhouette) işareti yumuşak doku dansitesindeki bir anatomik oluşumun sınırlarının komşu bir opasite tarafından silinmesidir. D) Trakea ve mediasten, konsolidasyon tarafına doğru çekilir E) Pnomotoraks da hava genelde inferiora birikir. 33 E Pnomotoraks da hava genellikle superiora birikir. 82