SİSTEMİK HASTALIKLARDA AKCİĞER

Transkript

1 SİSTEMİK HASTALIKLARDA AKCİĞER Levent Tabak KARDİOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI Konjenital Kalp Hastalıkları; ASD,VSD ve patent ductus arteriozus gibi konjenital kalp hastalıklarında çeşitli derecelerde siyanoz ve pulmoner hipertansiyon görülür Sol Kalp Yetersizliği; Hipertansiyon,iskemik kalp hastalığı veya kalp kapak hastalıkları nedeni ile gelişen sol kalp yetersizliklerinde pulmoner hipertansiyon, akciğer ödemi, hemoptizi, astım kardiyale ve plevral efüzyon görülebilir. Tek taraflı plevral efüzyonlar genellikle sağda görülür. Kardiyotorasik index artışı ve Kerley B çizgileri tanıda yardımcıdır. Sol kalp yetersizliğinde solunum fonksiyon testleride etkilenir; FEV1, vital kapasite, total akciğer kapasitesi ve difüzyon kapasitesi azalır. Dressler Sendromu (Post kardiyak hasar sendromu); Miyokard infarktüsü,kardiyak cerrahi,göğüs travması,pacemaker inplantasyonu sonrası miyokard kasına karşı gelişen antikorlara bağlı olarak 1-12 hafta sonra plevral ve perikardiyal efüzyon, pulmoner infiltrasyon gelişebilir. Ateş, lökositoz, perikardiyal ve plevral frotman ve sedimentasyon artışı başlıca belirtilerdir. İndometazin ve diğer nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar ile tedavi edilebilir. Antiaritmik İlaçlar; Aritmilerin tedavisinde kullanılan amiodarone doza bağımlı olarak akciğerde infiltrasyonların gelişmesine ve fibrozise yol açabilir.aritmi ve hipertansiyon tedavisinde yaygın olarak kullanılan beta-bloker ilaçlar ise bronkospazma yol açabilirler ve yanlışlıkla astım tanısı konulmasına sebep olabilir. ACE inhibitörleri ise bradikinin yıkımını engelleyerek öksürük nedeni olabilir. Öksürük bazen aylar sonra ortaya çıkabilir. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HASTALIKLARI Gastroözofagial reflü; Gastroözofagial reflü sık görülen bir sorundur.reflü görülebilmesi için hiatus hernisi şart değildir.sfinkter tonüsü anomalilerinden kaynaklanır ve vagal yoldan yada mikroaspirasyonlar ile astmalı ve KOAH lı hastalarda bronkoobstrüksiyona neden olur.akciğer hastalıkları intratorasik ve intraabdominal basınçlar arasındaki demgeyi bozarak reflü gelişmesine neden olabilir ve böyle durumlarda kısır bir döngü oluşur.akciğer hastalıklarının tedavisinde kullanılan teofilin de reflüyü artırabilir. Mendelson Sendromu;Mide sıvısının aspirasyonu sonucu gelişen akut solunum yetmezliği tablosudur.nörolojik hastalıklar,genel anestezi,üst abdomen cerrahisi,gastrik retansiyon ve nazogastrik tüp uygulamasına bağlı olarak gelişir. Klinik tablo aspire edilen materyalin ph sı ve miktarı ile doğru orantılı olarak havayolları iritasyonu,interstisyel ödem ve erişkinin sıkıntılı sendromu şeklinde gelişebilir. Pankreatit;Akut hemorajik pankreatitler sırasında pankreas enzim ve vazoaktif maddelerinin plevra boşluğu yada pulmoner parankime geçmesi ile plevral efüzyon, diyafragmaya paralel çizgisel atelektaziler, yağ embolileri,non-kardiyojenik pulmoner ödem ve akut solunum yetmezliği gelişebilir.plevral efüzyondaki amilaz seviyesi seruma göre daha yüksektir. Hipoksi akciğer hasarının göstergesi olduğundan,arter kan gazı takibi önemlidir. Karaciğer sirozu; Karaciğer sirozunda,plevral yüzeyde arteriovenöz ve portopulmoner venler arasında şantlar geliştiği için hipoksemi ve ventilasyon bozuklukları gelişebilir.sağ-sol şantın miktarına göre nefes darlığı, siyanoz,ayakta hipokseminin artması (ortodeoksi) ve akciğer alt zonlarında retikülonodüler opasiteler gelişir.plevral efüzyon özellikle asitli olgularda görülür. Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisinde defekt saptanabilir. 1

2 İnflamatuvar barsak hastalıkları;ülseratif kolit ve Crohn hastalığında, barsaklarda görülen inflamasyonun benzerine havayollarında da rastlanabilir. Havayolları dışında interstisyumda etkilecek olursa granülamatöz akciğer hastalığı gelişebilir.akciğer tutulumu ile hastalıkların aktivasyonları arasında paralellik bulunmayıp bazen akciğer tutulumu daha önce gelişebilir.küçük havayolları hastalığı, bronşiolitis obliterans, kronik bronşit,bronşektazi ve üst havayolları tutulumu gelişebilir.bu hastalıkların tedavisinde kullanılan salozoprinde pulmoner eozinofili ve fibrozise yol açabilir. RENAL SİSTEM HASTALIKLARI Kronik renal yetmezlik(üremi); Kronik renal yetersizliği olan hastalarda çoğu kez bulunan hipertansiyon ve hipervolemi kalp yetersizliği ve pulmoner ödeme yol açar.pulmoner ödem gelişiminde kapiller permeabilite artışıda rol oynar.pulmoner yapıda değişiklikler olmaksızın alveoler septalarda kalınlaşma,interstisyel dokuda artış ve metastatik kalsifikasyon veplevral efüzyon görülebilir.anemiden bağımsız difüzyon kapasitesi azalması ile akciğerin dinamik ve statik volümlerinde azalmalar meydana gelir.arteriyal kan gazlarında metabolik asidozu konpanse eden respiratuvar alkolaz,pulmoner ödemde hipoksemi ile birlikte hipo veya hiperkapni olabilir. Sol kalp yetersizliği ve interstisyel ödeme bağlı olarak öksürük ve nefes darlığı en önemli belirtilerdir.çoğu kez birlikte bulunan anemi nedeni ile halsizlik,yorgunluk gibi semptomlarda nefes darlığına eşlik eder.plevral efüzyon nefes darlığını artırır.lenfositten zengin eksüdatif karakterde olabilen sıvılar akciğer tüberkülozu ile ayırıcı tanıda güçlükller yaratır. Hemodializ yapılan hastalarda,dializ sonrası ateş ve nefes darlığı gelişebilir.periton diyalizinden sonra plevral efüzyon ve diafragma üzerinde subsegmantal atelektaziler görülebilir. Vaskülitler; Wegener granülamatozisi birden fazla sistemi bir haztalık olup sıklıkla akciğer-merkezi sinir sistemi ve böbrekleri tutuar.akciğerde nodüler lezyonlara yol açar ve hemoptizi görülebilir.anca pozitifliği tanıda önemlidir.churg-strauss sendromu ise üst solunum yolları ve alt solunum yollarını tutan bir vaskülittir.astım ataklarına yol açar.goodpasture sendromunda ise böbrekte glomerüler bazal membranına karşı gelişen antikorlar bulunur, hemoptizi ve alveoler hemoraji görülebilir. HEMATOLOJİK SİSTEM HASTALIKLARI Anemi; Nefes darlığına yol açtığından akciğer hastalıklarının ayırıcı tanısında önemlidir.difüzyon kapasitesi düşer. Kanama-Pıhtılaşma bozuklukları;hemofili ve trombositopatilerde akciğer içerisine kanama meydana gelebiyir.hemoptizi şart değildir.difüzyon kapasitesi artar,bronkoalveoler lavajda hemosiderin yüklü makrofajlar görülür.protein C,protein S eksikliğine bağlı yada başka nedenler ile meydana gelen hiperkoagülopati durumunda ise tromboemboli görülür.derin ven trombozu tesbit edilemeyen veya bilinen risk faktörü olmayan tromboemboli olgularında bu olasılık akılda tutulmalıdır. Orak Hücreli Anemi; Eritrositlerin hemoglobin yapısındaki değişiklik nedeni ile rijit hale gelmesi ile karakterize bir hastalıktır.bu durumdaki eritrosit kapiller endoline yapışarak dolaşımı bozar.damar tıkanıklıkları çeşitli organ hasarlarına yol açar.pulmoner infarktüs ve infeksiyon sık görülen komplikasyonlardır. Plöritik ağrı,nefes darlığı,takipne,taşipne,ateş ve lökositoz ile karakterize Akut Göğüs Sendromu gelişebilir.kemik iliği infarktlarına bağlı olarak yağ embolileri görülebilir.dalak infaktüslerine bağlı olarak otosplenektomi ğelişecek olursa pulmoner infeksiyonlar sık görülür. Talasemi; Ülkemizde özellikle akdeniz bölgesi doğumlularda görülen bu hastalıkta çocukluk çağlarında infeksiyon sıklığı çoktur ve anormal hemoglobin yapısı nedeni ile meydana gelen mikrotromboembolilere bağlı olarak pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Lökoz; Son yıllarda uygulanan tedaviler ile erişkin çağa kadar ulaşan yada erişkin çağda hastalığa yakalan bu hastalarda nötropeni yada tedavilere bağlı olarak gelişen immunsupreyon nedeni ile başta oportunistik infeksiyonlar olmak üzere her türlü infeksiyon sıktır.infeksiyon dışında lenf düğümleri 2

3 tutulumuna bağlı olarak mediasten genişlimiş olarak görülebilir.akciğer parankiminde lösemik infiltrasyon geliştiğinde ise bunu pnömonik infiltrasyondan ayırd etmek güçtür. Kemik iliği trasplantasyonu; Son yıllarda yaygın olarak uygulanmakta olan kemik iliği tarsplantasyonunda nötropenik dönemde ve immunsupresif tedaviye bağlı olarak başta sitomegalovirüs, pnömosistis karinii, aspergillus ve candida olmak üzere oportunistik infeksiyonlar ve bakteriyal infeksiyonlar sıktır.infeksiyonlardan klinik olarak ayırd edilmesi zor olan Graft versus Host reaksiyonuda önemli komplikasyonlar arasındadır.bu sonuncu komplikasyona vağlı olarak gelişen bronşiolitis obliterans fatal seyredebilir. ENDOKRİN SİSTEM HASTALIKLARI Hipertiroidi; Hipermetabolizmaya yol açan tirotoksikozlu olgularda nefes darlığı ve solunum sıkıntısı görülebilir.tiroid bezinin normalden büyük olduğu olgularda solunum fonksiyon testlerinde obstruksiyon görülebilir. Pulmoner hipertansiyon geliştiğinde pulmoner arter dilatasyonu görülebilir. Solunum kas yorgunluğu gelişebilir. Difüzyon kapasitesi düşük bulunabilir. Hipotiroidi; Hipotiroidili hastalarda santral solunum dürtüsü azalır, üst solunum yollarında obstruksiyona bağlı stridor ve uyku apne sendromu görülür.eksüdatif yada transüda karakterinde plevral efüzyon görülebilir. Miyopati nedeni ile solunum yetersizliği gelişebilir. Paratiroid Hastalıkları; Paratiroid bezinin büyüdüğü durumlarda radyolojik olarak mediastinal genişlemeler saptanabilir.hiperparatiroidi olgularında hiperkalsemiye bağlı olarak akciğer grafilerinde saçma tanesini andıran mikrokalsifikasyonlar görülebilir.kot fraktürlerine de sık rastlanılır. Diabetes Mellitus; Fagositik aktivitenin azalması, beslenme yetersizliğ ve hücresel imünitede azalmaya bağlı olarak stafilokoksik ve gram negatif bakterilere bağlı pulmoner infeksiyonlara daha sık rastlanılır, akciğer tüberkülozu görülme sıklığı 2-3 kez dana fazladır. Diabetik ketoasidozlu hastalarda mukormikozis gelişebilir. Reproduktif Sistem Hastalıkları; Kadınlarda görülen koryokarsinomlar akciğere sık metastaz yaparlad. Over tümörleri selim veye malign olsunlar plevral efüzyon gelişmesine yol açabilirler(meigs Sendromu).Nadirde olsa solunum sisteminin değişik bölgelerinde yerleşebilen endometriozis herhangi bir zamanda kanamaya yol açabilir.özelliği kanamanın menstruasyonla aynı günlere rastlamasıdır ve tedavisi doğum kontrol ilaçları ile yapılabilir yada şayet görülebiliyorsa cerrahiye başvurulabilir. Menstruasyonun hemen öncesinde yada aynı tarihlerde görülen pnömotoraks katamenial pnömotoraks olarak isimlendirilir,pnömotoraks ile gelen kadın hastalarda mutlaka sorgulanmalıdır zira bu durumunda tedavisi oral kontraseptif ilaçlar ile yapılır. KOLLAJEN VASKÜLER HASTALIKLAR Romatoid artrit (RA); Romatoid artrit seyri sırasında akciğer tulumu meydana gelebilir. Lezyonlar daha çok nodüller tarzındadır.plevral efüzyon görülmesi olağan değildir ancak olduğurda plevra sıvısı glukoz miktarı patognomik olarak 30 mg/dl'nin altındadır ve plevra sıvısında romatoid faktör pozitif olarak bulunur.ayrıca hastalığı yada tedavide kullanılan altın gibi ilaçlara bağlı olarak interstisyel tutulum ve bronşiolitis obliterans da görülebilir. Sistemik Lupus Eritematozus(SLE); Hastalığın seyri sırasında plevral efüzyon ve bakteriyel bir infeksiyon ile sıklıkla karıştırılan ve ayırıcı tanısı çok güç olan lupus pnömonitisi görülür.ilginç olan hastalığın % olguda başlangıcının akciğer bulguları ile olmasıdır.diyafragma kasının tutulduğu olgularda solunum kas güçsüzlüğüne bağlı solunum yetersizliği ortaya çıkabilir.hastalığa yada tedavide kullanılan ilaçlara bağlı olarak bronşiolitis obliterans gelişebilir. Skleroderma (PSS); Bu hastalıkta sıklıkla gastrointestinal sistemde tutulduğu için mikroaspirasyonlara bağlı interstisyel akciğer hastalığı gelişebilir ancak hastalığın seyri sırasında çok sık olarak interstisyel tutulum ortaya çıkar ve hızla bal peteği akciğerine progrese olur.hastalık vasküler sistemide etkilediğinden gelişen pulmoner hipertansiyon prognozu belirler. 3

4 Mikst Konnektif Doku Hastalığı (MKDH); İnterstisyel tutulum ve plevral efüzyon görülebilir. Solunum kas güçsüzlüğüne yol açarak solunum yetersizliğine neden olur. Ankilozan Spondilit (AS); Üst loblarda fibrozis ve büllöz gelişmeye yol açarak sıklıkla tüberküloz ile karıştırılır.spontan pnömotoraks sıktır. İnterstisyel tutulumada yol açabilir Tablo:Kollajen vasküler hastalıklarda pulmoner komplikasyon sıklığı BULGU RA SLE PSS MKDH AS Solunum kas tutulumu Aspirasyon pnömonisi Pulmoner hipertansiyon İnterstisyel tutulum BOOP Plevral efüzyon Parankimal nodül NÖROLOJİK SİSTEM HASTALIKLARI Kafa içi basıncı artması; Özellikle travmalardan sonra artan kafa içi basıncı ile birlikte mekanizması henüz bilinmeyen bir şekilde nörojenik pulmoner ödem gelişebilir. Akciğer patolojisinin tedavisi için nöroşirurjik girişim esastır. Medulla spinalis kesileri; C1-C2 düzeyinde kesiler ani solunum durmasına yol açabilir,bu yüzden yaralıların taşınması sırasında boyun koruyucu atel kullanımı unutulmamalıdır. Medulla Oblangata Patlojileri; Solunum merkezinin bulunduğu bu bölgeyi etkileyen tümör,infeksiyon,inflamasyon,kompresyon ve hemoraji durumunda alveoler hipoventilasyon ve uyku apne sendromu gelişebilir. Epilepsi;Epilepsi atakları sırasında aspirasyon pnömonisi gelişebilir,solunum ritmi bozulup ani ölümler görülebilir.epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlara bağlı olarak mediastinal lenf bezlerinde büyüme( fenitoin) ve interstisyel akciğer hastalıkları gelişebilir (karbamazepin). Parkinsonizm; Bazal ganglionların patolojisine bağlı gelişen bu hastalıkta respiratuvar rijidite görülebilir,hastalarda nefes darlığı yakınmaları bulunabilir. Tüberoskleroz;Herediter otozomal dominant bir hastalıktır.klinik tablosu adenoma sebaceum,epilepsi ve mental retardasyon şeklindedir.pulmoner damarlar,bronş duvarlarındaki düz kaslarda ve alveoler septalarda proliferasyon ve nodüller şeklinde hamartomlar gelişir.kalınlaşmış ve hiperplaziye uğramış septalar,akciğer grafisinde kistik görünüme ve havalanma artışına neden olur. Pnömotoraks sıktır ve geç dönemde kor pulmonale görülür. Kas Hastalıkları; Duschene, amytrofik lateral sklerozis ve multiple sklerozis gibi hastalıklarda özellikle bulber fonksiyonların bozulmasından sonra gelişen yutma refleksi kaybına bağlı olarak ortaya çıkan aspirasyonlarda tekrarlayan alt solunum yolu infeksiyonları görülür. Özellikle diafragmanın etkilenmesinden sonra solunum kas güçsüzlüğüne bağlı solunum yetersizliği ortaya çıkabilir.uyku sırasında çok ciddi desatürasyonlar hastalarda erkenden pulmoner hipertansiyon gelişmesine yol açabilir.son yıllarda tüm bu sorunlar non-invaziv mekanik ventilasyon uygulamaları ile büyük ölçüde çözülebilmektedir 4

5 HIV İNFEKSİYONU VE AIDS Pulmoner konplikasyonlara CD4 lenfositler 250/mm3 ün altına indiğinde daha sık rastlanır.sitomegalovirüs,pnömosistis karinii,fungus pnömonileri sıktır.yabancı ülkelerde daha çok mikobakteriyum avium intrasellülare infeksiyonları sıkken ülkemizde mikobakteriyum tuberkülosis infeksiyonları gelişimi daha olasıdır.immün yetersizlik nedeni ile infeksiyonlara bağlı meydana gelen anormallikler ve diğer komplikasyonlar normal bireylerden farklıdır.örneğin mikobakteri infeksiyonlarında nekroz,granülom ve kavern gelişimi nadirdir.tedaviye basil negatif hale geldikten sonra daha uzun devam etmeli ve virüs saptandığında erken dönemde tüberküloz profilaksisi düşünülmelidir.akciğer radyolojisi çoğu kez yardımcı olmadığından agresif invaziv girişimlerden kaçınılmamalıdır. Sık rastlanılan komplikasyonlardan biriside parankim içerisinde kitle imajı verebilen yada bronş içerisinde lezyonlara yol açıp masiv hemoptizilere neden olan Kaposi sarkomudur. SİSTEM/HASTALIK AKCİĞER BULGUSU Nöromuskuler Epilepsi Antiepileptik KİBAS Medulla kesisi Medulla oblongata lezyonu Tüberoskleroz Kas hastalığı Apne Mediastinal LAP Nörojenik pulmoner ödem Apne Apne, Solunum yetersizliği Pnömotoraks, İnterstisyel hastalık Solunum yetersizliği, aspirasyon Kardiyovasküler ASD/VSD Konjestif kalp yetersizliği Mitral kapak hastalığı Dressler sendromu Antiaritmik-Beta bloker ACE inhibitörü Amiodarone Pulmoner hipertansiyon Refleks bronkospazm Difüzyon kapasitesi azalması Hipoksemi Plevral efüzyon Komplians azalması Pulmoner hipertansiyon Plörezi, pnömonitis Bronkospazm Öksürük İnterstisyel akciğer hastalığı Gastrointestinal Pankreatit Crohn Ülseratif kolit Karaciğer sirozu Reflü Mendelson sendromu Akciğer ödemi, hipoksemi, plörezi Granülamatöz akciğer hastalığı Bronşit, bronşiektazi Hipoksemi, plörezi, pulmoner hipertansiyon Öksürük, pnömonitis, interstisyel akciğer hastalığı Aspirasyon pnömonitisi 5

6 Renal Üremi Vaskulitler Akciğer ödemi, plörezi, hipoksemi, asidoz Nodül, hemoraji, plörezi, astım atağı SİSTEM/HASTALIK Endokrin Hipotiroidi Hipertiroidi Diabetes mellitus Hiperparatiroidi Over Tm Hematolojik Anemi Hemofili Orak hücreli anemi Kemik iliği transplantasyonu Talasemi Lökoz AKCİĞER BULGUSU OSAS, Plörezi, solunum güçlüğü Dispne, Hiperkarbi, difüzyonda azalma Pulmoner hipertansiyon, trakea basısı, solunum kas yorgunluğu, komplians azalması Pnömoni, tuberküloz reaktivasyonu Mikrokalsifikasyon Plörezi, metastaz Dispne Alveoler hemoraji Akut Göğüs Sendromu, Yağ embolisi, kot fraktürü Pnömoni, BOOP, Emboli, İlaç Akciğeri Pulmoner hipertansiyon Oportunistik infeksiyon, parankim tutulumu Kollajen Doku Hastalıkları Romatoid artrit Lupus Skleroderma MKDH Ankilozan spondilit Nodül, plörezi, BOOP, İAH Plörezi, BOOP, İAH, pulmoner hipertansiyon İAH, BOOP, pulmoner hipertansiyon Solunum kas güçlüğü, İAH İAH 6

7 Tütüne Bağlı Hastalıklar ve Tütünün Kontrolü Celal Karlıkaya İÇERİK Neden Sigara? Sigaranın İçeriği Sigara İçme Prevalansı Sigara İçmenin Bedeli Genel Sağlık Etkileri ve Mortalite Genel Akciğer Etkileri Akciğer Kanseri Diğer Kanserler Kardiyovasküler Etkiler Sigara ve Gebelik Sigara ve Meslek Diğer Hastalıklar Pasif Sigara İnsanlar Neden Sigara İçer Toplumun sigarayı bırakmaya yardım etmesi gerekli mi? Tütünün Kontrolü Tütün Kontrolü Çerçeve Antlaşması Sigara Bırakma Tedavisi Sigara Bırakma Polikliniği Akılcı mı? Özet

8 Neden Sigara? Sürekli toplumsal sorunlarla yaşayan ve çok hızlı gündemi değişen bir ülkenin ve mesleğin insanları olarak sigarayla uğraşmak belki bazı meslektaşlarımız için pek önemli algılanmayabilir. Örneğin kötü bir prognoza sahip akciğer kanserli hastalar için bir şeyler yapmaya çalışmak veya durduk yerde insanları öldürebilen pnömonilerle savaşmak veya kitlesel kırıma kadar varan bir toplum sağlığı olan veremle uğraşmak, yada dünyada 4. ölüm nedeni olan KOAH la veya insanların %5 ini etkileyen astımla uğraşmak varken neden sigara? Evet biz göğüs hastalıkları hekimlerinin sırtında gerçekten çok büyük yükler var. Bunları bir yana bırakıp neden insanlara sigara bıraktırmalı? Neden okullarda öğrencilere bir şeyler söylemeye çalışmalı? Toplumu uyarmaya, önlem almaya çalışmalı ki? Sigaranın akciğer kanseri ile ilişkili olduğu ilk kez 1964 te resmen bildirildikten sonra bilimsel çalışmalar sigaranın birçok başka ölüm ve hastalıkla da ilişkili olduğunu göstermiştir. Buna karşın sigara hem gelişmiş, hem de gelişmekte olan ülkelerde başta gelen önlenebilir ölüm nedeni olmaya devam etmektedir. Bundan başka birçok hastalığın ortaya çıkma veya kötüleşme nedenidir. Dahası içmeyen kişilerin pasif dumana maruziyeti daha düşük düzeyde olsa da aynı sağlık risklerine yol açar ve A Sınıfı (bilinen insan) karsinojen olarak kabul edilmektedir [1]. Göğüs hastalıkları alanında çalışan bizler başlıca ölüm ve hastalık kaynağı olan sigara ve diğer tütün ürünlerinin kontrolünde özel olanak ve yeteneklere sahibiz. Bu olanaklardan belki en önemlisi sigara bırakma tedavisidir. Sigaranın İçeriği Kurutulmuş tütün büyük oranda karbohidratlar ve proteinlerden oluşur: alkaloidler %0.5-5, bunların da %95 i nikotindir; terpenler %0.1-3; polifenoller % , karboksilik asitler: % ; alkanlar: % ; alkali nitratlar: %0.01-5; aromatik hidrokarbonlar; aldehidler; ketonlar; aminler; nitriller; N- ve O- heterosiklik bileşiklikler; pestisidler; 30 dan fazla metalik bileşik içerir. Sigara dumanı içinde bazıları farmakolojik olarak aktif, antijenik, sitotoksik, mutajenik ve karsinojenik olan 4,000 den fazla madde içerir; bunlardan bazıları Tablo 1 de görülmektedir. Ana akım dumanın %92-95 i gaz fazındadır ve 1 ml de milyar partikül içerir. Ortalama partikül çapı mm.dir yani solunabilir düzeydedir [2]. Tablo 1. Sigara dumanındaki bazı maddeler [2] Partikül fazı Başlıca Etki Gaz fazı Başlıca Etki Tar (katran) Mutajenik/karsinojenik Carbon monoxide Oksijenin hemoglabine bağlanmasınıbozar Nikotin Doza-bağımlıuyarıcıveya parasempatik N- kolinerjik reseptörler Nitrojen oksidler Irritan, pro-inflamatuvar, siliotoksik üzerine depresör Aromatik Aldehydes Irritan, pro-inflamatuvar, Mutajenik/karsinojenik hidrokarbonlar siliotoksik Fenol İrritan, Mutajenik/karsinojenik Hydrocyanic acid Irritan, pro-inflamatuvar, siliotoksik Kresol İrritan, Mutajenik/karsinojenik Acrolein Irritan, pro-inflamatuvar, siliotoksik b-naphthylamine Mutajenik/karsinojenik Amonyak Irritan, pro-inflamatuvar, siliotoksik Benzo(a)pyrene Mutajenik/karsinojenik Nitrosaminler Mutajenik/karsinojenik Catechol Mutajenik/karsinojenik Hydrazine Mutajenik/karsinojenik Indole Tümör hızlanması Vinyl chloride Mutajenik/karsinojenik Carbazole Tümör hızlanması Sigara İçme Prevalansı Ülkemizde, 1988 de yapılan bir araştırmaya göre 15+ yaş nüfus sigara içme prevalansı %43 tür (erkeklerin %63 ü, kadınların %24 ü). Dünya genelinde ise 1.25 Milyar insan sigara içmektedir. ABD de sigara içme prevalansı 1964 te ilk Halk Sağlığı raporu yayınlandıktan sonra azalmaya başladı de 18 yaş üzeri erkeklerin %52 si, kadınların %34 ü sigara içicisi idi de erkeklerde %28 e kadınlarda %24 e düştü. Kişi başı sigara tüketimi 1963 te 4,345 iken 1992 de %39 azalmayla 2,640 a düştü. Gençler için de sigara başlıca sağlık sorunudur. Hemen tüm gençler ilk 8

9 sigarasını liseyi bitirmeden içmiş olmaktadır ve ABD de her yıl 3,000 genç sigara bağımlısı haline gelmektedir. Lise öğrencilerinde 1976 da %29 olan içicilik 1984 te %17-19 civarındadır [3]. Gelişmiş ülkelerde sigara içme prevalansı azalırken gelişmekte olan ülkelerde artmaktadır. Türkiye de günümüzde, ilköğretim öğrencilerinin yüzde 11.7 sinin sigara içtiği, lise öğrencilerinin yüzde 20.1 inin, erişkin kadınların yüzde 20 sinin, erkeklerin yaklaşık yüzde 60 ının, toplumun yaklaşık yüzde 40 ının sigara içtiğini öngörülmektedir. Sigara İçmenin Bedeli Sigara hem içene hem de topluma çok pahalıya mal olmaktadır. Uzun süreli çalışmalar düzenli içicilerin yarısının alışkanlıkları yüzünden öldürüldüğünü göstermektedir. ABD de 1993 te sigaraya bağlanabilen tıbbi giderler 50 Milyar $ olarak hesaplanmıştır. İşgücü ve üretim kaybı da eklendiğinde kayıp 97 Milyar $ veya kişi başına 373 $ dır. Bu maliyetlerin sigara içenler tarafından vergi şeklinde karşılanabilmesi için her paketin 4 $ olması gerektiği hesaplanmıştır [4]. Sigara hastalık, ölümler yanında topluma verdiği ekonomik zararlarla da öne çıkmaktadır. Dünya genelinde sigaraya bağlı sağlık zararlarının 200 Milyar $ olduğu Dünya Bankası tarafından saptanmıştır. Ülkemizde sigara içen 17 milyon kişi günde 40 milyon doları, yılda ise 15 milyar doları sigaraya vermektedir. Bu 17 milyon kişinin 4 milyonu hayatından 7 yıl, 4 milyonu ise 22 yıl kaybederek ölecektir. Ülkemizde her yıl yaklaşık kişi sigaraya bağlı hastalıklar nedeniyle yaşamını yitirmektedir. Sigaranın yol açtığı hastalıklar nedeniyle ülkemize verdiği yıllık ekonomik zarar ise 2.72 milyar dolardır. Bu rakama işgücü kaybı, hastalıklar nedeniyle bireylerin ve ailelerinin çektiği acılar dahil değildir [5]. Genel Sağlık Etkileri ve Mortalite Başta sigara olmak üzere tütün kullanımı en önemli hastalık ve ölüm nedenidir. Avrupa genelindeki 51 ülkede 1.2 Milyon, dünya genelindeki 4.9 milyon insan her yıl sigaradan ölmektedir. Ülkemizde ise en az 70,000 kişiyi öldürdüğü hesaplanmaktadır. Bu tüm ölümlerin %14 üdür da 440,000 Amerikalının direk olarak sigaraya bağlı hastalıklardan öldüğü hesaplanmıştır. Bu her 5 ölümden birisinin sigaraya bağlı olduğu anlamına gelmektedir. Bir prospektif çalışmada günde 1-20 sigara içen erkeklerin tüm ölüm nedenlerinden ölme riski 2.22 kat, >20 sigara içenlerin 2.43 kat olduğu aynı oranların kadınlar için 1.6 ve 2.10 kat olduğu saptanmıştır. Sigara içimi ABD de en önemli önlenebilir prematür ölüm nedeni kabul edilmektedir. Örneğin 25 yaşında ağır bir sigara içicisinin içmeyene göre beklenen yaşam süresi %25 (yaklaşık 23 yıl) daha kısadır. Sigara içiciler aynı zamanda içmeyenlere göre daha fazla hastalanırlar. Halen içenler bırakanlara veya hiç içmemişlere göre akut ve kronik hastalığa yakalanarak gündelik aktiviteden daha fazla yoksun kalırlar; daha fazla yatalak gün geçirirler; daha fazla okul veya işten devamsızlık yaparlar. Sigara direk ölümle sonlanmayan yaklaşık 50 kadar kronik hastalıkla ilişkilidir (Tablo 2). Yakın zamanlarda elde edilen kanıtlar kadınların sigaradan daha fazla zarar görme olasılıkları olduğunu göstermektedir. Sigara akciğer kanseri, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve periferik aterosklerozun (damar hastalığı) ana nedenidir. Kalp-damar ve beyin-damar hastalıklarının ise başlıca nedenlerindendir. Sigara 20 ye yakın ölümcül hastalıkla ilişkilidir (Tablo 3). 9

10 Tablo 2. Sigara içenlerde riski artmışhastalıklar [3] Akut ülserli dişeti hastalığı Kas zedelenmesi Kalp spazmı(20 kez artan risk) Boyun ağrısı Sırt ağrısı Nistagmus (anormal göz hareketleri) Bacak ve kol damarlarıtıkanması(burger hastalığı) Göz içi mantar hastalıkları Oniki parmak barsağıülseri Osteoporoz (Kemik erimesi) iki cinste de Katarakt (2 kat artan risk) Osteoartrit (eklem zedelenmesi) Katarakt (arka kapsül altı- 3 kez artan risk) Penis (ereksiyon bozukluğu) Kalın barsak polipleri Çevresel damar hastalığı Crohn hastalığı(iltihaplıbarsak hastalığı) Zatürree Depresyon Sedef hastalığı(2 kat artan risk) Şeker (Tip 2) Cilt kırışıklığı(2 kat artan risk) hastalığı İşitme kaybı Mide ülseri Grip Romatizma-ağır içicilerde Impotans (2 kat artan risk) Tendon zedelenmesi Görme siniri hastalığı(16 kez artan risk) Tütün körlüğü Eklem bağzedelenmesi Dişdökülmesi Maküler dejenerasyon (görme noktasızedelenmesi- 2 kat Tüberküloz artan risk) Sigara içicilerde işlev bozuklukları Ejakülasyon (hacim azalması) Sperm sayısıazalması Doğurganlık azalması(%30) Sperm hareketi azalması Bağışıklık sistemi bozulması Spermin yumurta dölleme yeteneğinin azalması Erken menopoz (ortalama 1.74 yıl önce) Sperm şekil bozuklukları Sigara içicilerde bulgularıdaha ağır olan hastalıklar Astım Hipertiroidi (Grave s hastalığı) Kronik nezle Multipl skleroz Şeker hastalığı, görme bozukluğu Görme siniri iltihabı Sigara içicilerde daha ağır ve inatçıolan hastalıklar Nezle Zatürree Iltihaplıbarsak hastalığı Tüberküloz Grip Tablo 3. Sigaraya bağlı ölümcül hastalıklar [6] Kanserler Kalp ve dolaşım Diğerleri Akciğer Ağız ve nefes borusu Yemek borusu Mesane Böbrek Mide Pankreas Bulunamayan ilk odak Kan kanseri Koroner kalp hastalığı Aort anevrizması Kalp kasıdejenerasyonu Damar kireçlenmesi Felç-inme Bronşit ve amfizem Zatürree Mide ve onikiparmakbarsağıülseri Genel Akciğer Etkileri Sigara içimi akciğerlerde merkezi ve periferik havayollarını, alveolleri, kapillerleri ve akciğerin immün sistemini etkiler. Ayrıca birçok çalışmada yalancı çok katlı silialı epitelin squamoz metaplazi, carcinoma in situ ve invaziv bronkojenik karsinoma aşama aşama dönüştüğü gösterilmiştir. Sigara içenlerde birçok solunum fonksiyon bozukluğu geliştiği saptanmıştır. Genel olarak sigara içenlerin FEV1 değerleri daha düşük, FEV1 azalma hızı daha fazladır. Bu her iki etki de doz-yanıt ilişkisi gösterir ve kadında erkeğe göre daha dramatiktir. Bu bulguların orta yaşlı bir bireyde gösterilmesi ciddi KOAH riskinin en önemli göstergesi kabul edilmektedir. Solunumsal yakınmalar sigara içicilerinde belirgin şekilde artmıştır. Kronik öksürük, balgam, hırıltı ve dispne arasında doz-yanıt ilişkisi vardır. Hava yolu epitelinde silier kayıp, müköz bez hipertrofisi, goblet hücre sayısında artış ve permeabilite artışı bu semptomlardan sorumlu olan değişikliklerdir. 10

11 Sigara içimi KOAH için esas risk faktörüdür. Hangi mekanizma ile KOAH a yol açtığı kesin olarak gösterilememiştir. Proteolitik ve antiproteolitik dengesizliğe, bronş aşırı duyarlılığına yol açtığı ve enflamatuvar etkilere yol açtığı gösterilmiştir. Sigara içenlerin %10-15 inde klinik olarak belirgin hava akım tıkanması ortaya çıkar. Toz ve duman maruziyeti ve çocuklukta geçirilen solunumsal enfeksiyonlar da risk faktörü olabilir. Sonuç olarak sigara içenlerde içmeyenlere göre KOAH, pnömoni ve gripten ölümler belirgin şekilde fazladır. Akciğer Kanseri 1964 teki Surgeon General raporu sigara içiminin akciğer kanseri ile nedensel ilişkisini bildirmiştir. Bundan beri inkar edilemeyecek şekilde sigaranın akciğer kanserinin tüm histolojik tipleri (yani, epidermoid, küçük hücreli, büyük hücreli ve adenokarsiom) için hem erkekte, hem kadında başlıca neden olduğu kanıtlanmıştır de 161,000 akciğer kanseri, 143,000 akciğer kanseri ölümü saptanmıştır. Ülkemizde 1997 yılında Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Dairesi nin yayınladığı raporda, akciğer kanserinin, tüm kanserler içinde %17.6 oranıyla birinci sırayı aldığı saptanmıştır. Ülkemize ait istatistiksel veriler çok sağlıklı olmamakla birlikte, yılda arasında akciğer kanserine bağlı ölüm olduğu tahmin edilmektedir [7]. Her bir içici için akciğer kanseri riski miktara ve süreye bağlıdır. Örneğin 40 sigara/gün içen 20 sigara/gün içene göre iki kat daha fazla riske sahiptir. Başlama yaşı da ayrı bir faktördür. Ör. 15 yaşından önce başlayanlar 25 yaşından sonra başlayanlara göre 4 kat akciğer kanseri riskine sahiptirler. Yakın zamanlara kadar akciğer kanseri prevalansı erkekte stabil kalırken kadında dramatik bir şekilde artmaya devam etmektedir. Halen ABD de akciğer kanseri kadınlarda da en önemli kanser ölümü nedenidir. Ülkemizde kadınlarda akciğer kanseri salgınının kapımıza dayandığında dair bulgular vardır. Diğer Kanserler ABD de tüm kanser ölümlerinin 1/3 ü sigaraya bağlıdır [8]. Epidemiyolojik çalışmalar sigara ile birçok kanser türünün (ör., ağız boşluğu, larinks, özofagus, mesane, böbrek, pankreas, mide ve serviks) ilişkili olduğunu göstermektedir. Genellikle bu bölgelerde kanser gelişme riski akciğer kanseri riskinden daha azdır. Belirgin olarak sigara içenlerde sigara ile ilişkili bir kanser ortaya çıktığında ikincil bir sigara ile ilişkili kanser çıkma riski daha fazladır. Kardiyovasküler Etkiler Birçok prospektif çalışma hem kadın hem erkek sigara içicilerinde myokard enfarktüsü, tekrarlayıcı kalp atakları, koroner arter hastalığına (KAH) bağlı ani ölüm risklerinin daha fazla olduğunu göstermektedir. Sigara içenlerde KAH insidansı 2-4 kat fazladır. KAH dan ölüm riski günde içilen sigara, inhalasyon derinliği, sigaraya başlama yaşı ve içilen yıl sayısı ile ilişkilidir. Ayrıca sigara, KAH nın hiperkolesterolemi ve diabet gibi diğer risk faktörlerini de büyük oranda etkilemektedir. Sigara akut ve kronik myokard değişikliklerine yol açar. Akut olarak sigara oksijen ihtiyacını arttırarak veya kan arzını azaltma yolu ile oksijen sunumunu azaltarak myokard iskemisine yol açar. Bu değişiklikler koroner arter spazmı ve/veya platelet agregasyonu ve adhezyonu ile sonuçlanabilir. Ayrıca sigara özellikle ventrüküler fibrilasyon olmak üzere disritmilerin eşiğini azaltarak ani ölüme yol açabilir. Kronik olarak, sigara içimi muhtemelen tekrarlayan endotel hasarına yol açarak koroner ateroskleroza yol açar; düz kas proliferayonunu stmüle ederek platelet adherensini arttırır; LDL-kolesterolü arttırır ve/veya HDL-kolesterolü azaltır. Birçok çalışma sigaranın hem kadın, hem erkekte inmelere yol açtığını göstermiştir. Sigara içenlerdeki inme riski içmeyenlerden 2 kat fazladır. Bu risk doza bağlıdır ve gençlerde daha güçlüdür. Sigara ve Gebelik Gebelik sırasında sigara içimi doğmamış çocuğa önemli oranda sağlık riskleri getirir. Birçok çalışmada gebeliği sırasında sigara içen annelerin bebeklerinin içmeyenlerinkine göre ortalama 200 gr daha hafif ve 1 cm daha kısa olduğu saptanmıştır. Sigaraya bağlı intrauterin büyüme geriliği önemli bir sağlık sorunudur; birçok nedene bağlı perinatal mortalite artışına yol açar. Bundan başka gebelik sırasında veya hamile kalındığı sırada sigara içen kadınlarda spontan düşük ve plasenta previa, plansental ayrılma ve membranların erken yırtılması gibi gebelik komplikasyonları da daha sıktır. 11

12 Tütün dumanındaki mutajenik ve karsinojenik maddelerden birçoğu aktif içicilerin kanında bulunur ve plesentadan fetal dolaşıma rahatlıkla geçerler. Ancak tütün dumanında bulunan 4000 den fazla maddenin hangisinin hangi miktarda plasentayı geçtiği ve hangi spesifik bileşilerin gelişmekte olan fetusa zarar verdiği büyük oranda bilinmemektedir. Bununla birlikte prenatal sigaraya maruz kalan infantlarda birçok major doğumsal defektin ortaya çıktığı bilinmektedir. Son çalışmalar gebelikteki maternal sigaranın rezidüel gelişimsel sonuçları olduğunu da göstermiştir. Akciğer fonksiyonunda eksiklikler, erken infant döneminde hırıltılı solunum, çocuklukta somatik (boy) büyüme geriliği, standardize testlerde zekada ve davranışlarda küçük defisitler in utero duman maruziyeti ile ilişkilidir. Sigara ve Meslek Sigara içimi mesleki akciğer hastalığı gelişme riskini arttırabilir ve mevcut işle ilişkili akciğer hastalığını tetikleyebilirler. Sigara içen ve kömür, slika, tahıl ve pamuk tozuna maruz kalan işçilerde içmeyenlere göre kronik bronşit gelişme olasılığı daha fazladır. Riskler birikim gösteriyor gibidir. Benzer şekilde sigara dumanı ve pamuk tozu veya slikaya birlikte maruz kalanlarda KOAH riski fazladır. Sigara içimi işyerinde platin ve humidifier-ilişkili antijenler gibi antijenlere maruz kalanlarda IgE antikorlarının ve astımın gelişimini arttırır. Sigara içimi mesleki akciğer kanseri gelişiminde de önemli rol oynar. Asbestos, radon, arsenik, dizel eksozu, aromatik aminler ve slikaya maruz kalan sigara içen işçilerde içmeyenlere göre kanser gelişme riski daha fazladır. Asbestos ve radon ürünleri gibi iki maruziyet için risk sinerjistiktir. Örneğin sigara içmeyen asbestos yalıtım işçisinde akciğer kanseri riski 5 kat artmışken sigara içen asbestos yalıtım işçisinin riski 50 kat fazladır. Diğer Hastalıklar Mide ve duodenum ülserleri sigara içenlerde içmeyenlerden 2 kat daha fazladır. Sigara içimi yüzde erken yaşta kırışıklıklar oluşması, kadınlarda ossteoporoz, erkeklerde seksüel disfonksiyonla ilişkilidir. Graves Hastalığı, katarakt, makuler dejenerasyon, dejeneratif disk hastalığı, uyku bozuklukları ve depresyonla ilişkili olabilir. Tütün dumanı içerikleri propronolol, propoksifen ve teofilin gibi ilaçlarla etkileşebilir [8]. Pasif Sigara Aktif sigara içimine bağlı birçok zararlı etkinin pasif sigara maruziyetine bağlı olarak da ortaya çıkabileceği artık bilinmektedir. Başkasının dumanına maruziyet (pasif sigara, çevresel sigara dumanı, ÇSD) içmeyen insanlarda ölüm ve hastalıklara yol açmaktadır. Ülkemizde her yıl 8,750 kişi başkasının dumanından öldüğü hesaplanabilir. Dünya genelinde her yıl 600,000 masum insan başkasının dumanından duman altı olmaktan ölmektedir. Başkasının dumanının birçok sağlık zararları saptanmıştır. En önemli zararları çocuk ve hamileleredir. ÇSD, yan duman ve ikinci el ana dumandan oluşur. Yan duman yanan sigaranın yanan uç kısmından çıkan dumandır; ana duman sigara içme sırasında ortaya çıkan ve direk inhale edilen dumandır. Aslında bilinen 4000 madde ve bilinen 50 karsinojen madde yan dumanda ana dumandan daha fazla miktarda bulunur de ABD de çevresel koruma ajansı (EPA) ÇSD nı Sınıf A (bilinen insan) karsinojeni olarak tanımlayan bir rapor yayınlanmıştır. Bu rapora göre ABD de her yıl 3,000 yeni akciğer kanseri içmeyen kişilerde pasif sigara maruziyetine bağlıdır. Kocaları sigara içen kadınlarda içemeyenlerinkine göre akciğer kanseri riski kat fazladır. Kısa süreli maruziyetlerin getirdiği riskler hala aydınlatılmayı beklemektedir. İstemsiz sigara dumanı maruziyeti ile KAH riski arasındaki ilişkiyi inceleyen birçok çalışma içicilerle aynı evde yaşayan içmeyenlerin riskinin %20-50 daha fazla olduğunu göstermiştir. Dahası birçok çalışmada maruziyet dozu-yanıt ilişkisi de gösterilmiştir. Amerikan Kalp Birliği 1.2 kat daha az bir risk bile olsa çevresel sigara maruziyetine bağlı olarak yılda 30,000-40,000 fazladan kalp hastasının ortaya çıktığını bildirmiştir. Erişkinlerde ev içi maruziyetin solunum yakınmalarına ne kadar yol açtığına ilişkin çalışmalar kısıtlıdır. Ancak mevcut çalışmaların çoğu sigara içmeyen eşlerin çoğunda orta derecede bir semptom artışını desteklemektedir. Klinik öneminin olmadığı düşünülse de bu tip temaslıların zorlu ekspiratuvar akım hızlarında %1-3 düşüklük olduğu gösterilmiştir. Ev içinde ÇSD na maruz kalan çocuklarla ilgili çalışmalar solunumsal hastalık riskinin belirgin derecede arttığını göstermiştir. Maternal sigaraya maruz kalan infantlarda yaşamın ilk 2 yılında 12

13 pnömoni, bronşiolit ve bronşit gibi solunumsal hastalıklar daha fazladır. Babanın sigara içimi ve ev içindeki toplam içici sayısı da riski arttırmaktadır. EPA raporuna göre ÇSD, ABD de her yıl, 18 ay ve daha küçük bebeklerde 150, ,00 fazladan alt solunum yolu hastalığına yol açmaktadır. Öksürük, balgam ve hırıltı anne-babaları sigara içen çocuklarda daha sıktır. Pasif sigara ile çocukluk astımı arasında ilişki vardır. İstemsiz sigara çocukların akciğer fonksiyonlarının gelişim hızını düşürür. İçicilerin evlerinde yaşayan çocuklarda bronş duyarlılığı artmıştır. Kanada da sigara paketlerinin üzerinde miktarının yazılması zorunlu olan maddeler şunlardır: Katran, Nikotin, CO, Formaldehid, Nitrojen siyanit, Benzen. Pasif Sigaranın Yaptığı Hastalıklar[9] Erişkinlerde: Kalp Hastalığı Akciğer Kanseri Nazal sinüs kanseri Non-malign akciğer hastalıkları Çocuklarda Ani bebek ölümü sendromu Fetal büyüme geriliği (düşük doğum ağırlığı) Bronşit, pnömoni, diğer ASYE Orta kulak iltihabı Olasılıkla Yaptığı Hastalıklar Erişkinlerde: İnmeler Meme kanseri Servikal kanser Düşükler Çocuklarda: Davranış ve biliş üzerinde olumsuz etki Astım oluşumu Kistik fibrozis alevlenmeleri 13

14 İnsanlar Neden Sigara İçer Araştımalar insanların sosyal, psikolojik ve farmakolojik faktörlerin etkisi ile sigara içtiğini göstermiştir. Sigaraya başlatan faktörlerle sürdürülmesine neden olan faktörlerin genellikle farklı oduğu kabul edilmektedir. Sosyal ve ailesel faktörlerin sigaraya başlamada özellikle önemli olduğu düşünülür. Aile bireylerinin ve arkadaşların sigara içmesi ergenlikte sigaraya başlama ile yakından ilişkili iken nikotin bağımlılığı, genetik ve psikososyal faktörler sigara içme davranışını sürdürmede önemlidir. Genetik faktörlerin de sigara içme durumunu etkilediği gösterilmiştir. İkizlerdeki çalışmalar genetik faktörlerin sigara içimine katkısı olabileceğini göstermiştir; kalıtımın etkisi %35-68 olarak bulunmuştur. Kalıtsal etkinin sigara içme miktarı (hafif ve ağır içicilik) ve bırakabilme yeteneği ile de ilişkili olabileceği saptanmıştır. Genetik kanıtlara karşın sigara içme davranışı çok yönlüdür. 20 yıl boyunca günde 1 paket sigara içen bir kişi 1 milyon kez duman inhale etmiştir; bu tekrarlayacı hareketler günlük hayatta çok güçlü uyarılmaya yol açar. Sigara ile ilişkili uyarılmanın özellikle sosyal ve stresli ortamlardaki relapslara katkısı olduğu saptanmıştır. Aile ve arkadaşların sigara içimi bırakmayı zorlaştıran faktörlerdir. Toplumun sigarayı bırakmaya yardım etmesi gerekli mi? Nikotinin yüksek derecede bağmlılık yapıcı maddelere uyan kriterleri tamamen karşıladığı kanıtlanmıştır. Biyolojik bağımlılık potansiyeli eğitim, sosyal ve politik olarak sigara bırakmayı sağlayamamanın önündeki bir engeldir. Nikotin Bağımlılığı Nikotin bağımlılığı sigarayı içmeye devam etmekteki ana unsurdur. Bağımlılık tanımı 20. YY boyunca evrime uğramıştır. Günümüzde nikotin bağımlılığı (addiction) veya sigaraya bağlılık (dependence) aşağıdaki 3 veya daha fazla maddenin aynı yıl içindeki varlığı olarak tanımlanabilir: Tolerans gelişmesi (Sigaranın yan etkilerine tolerans ve kişinin gittikçe aynı zevki almak için daha fazla sigara içmeye gereksinim göstermesi) Sigaranın bırakılması ile veya içimine ara verilmesi ile yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkması (sinirlilik, huzursuzluk, konsantrasyon zorluğu, titreme, uykusuzluk, çarpıntı, endişe, kabızlık, yorgunluk, uykuya eğilim, anormal rüya görme vs.) Kişinin arzusundan daha fazla miktarda veya daha uzun süre sigara kullanması Sürekli başarma arzusuna karşın sigara kullanımını durdurmaya veya azaltmaya yönelik yeterli bir çabanın gösterilmemesi Sigarayı elde etmek için ciddi zaman ve para harcanması Sigara kullanımına bağlı olarak önemli sosyal (arkadaş), çalışma zamanı (sürekli ara vererek iş gücünden kayıp) veya diğer aktivitelere (hobiler, sanatsal, kültürel, güncel vs) ayrılan zaman ve parada kayıp veya kısıtlanma durumu (kütüphaneye gitmeme!, sigara içilemeyen bir toplantıya katılmama!, uzun otobüs yolculuğu yapmama! gibi kendi kendini yasaklama, kısıtlamalar) Sigaraya bağlı sürekli bir hastalığı (KOAH, kanser, kalp krizi gibi) veya tekrarlayan problemleri (zatüre, astım krizi, sinüzit gibi) olmasına ve bunun sigaradan olduğunu bilmesine karşın sigaranın kullanılmaya devam edilmesi. Nikotin ne kadar güçlü bir bağımlılık yapıcı maddedir: İçicilerin %70 i bırakmak istemektedir [10]. Her yıl %35 i en az 1 gün bırakmaktadır [11]. Her yıl %5-10 u bırakmayı başarır [12]. Yaşam boyu sigara içenlerin yarısı sigarayı bırakmıştır [10]. Birçok içici başarana kadar birçok denemelere gerek duyar. Nikotinin biyolojik özellikleri bırakmayı zorlaştırabilir. Bir çalışmada nikotine bağımlı ratlardaki bırakma sonrası relaps opiyat bağımlı ratlardan daha fazla bulunmuştur. Bu nedenlerle nasıl alkoliklere, eroinmanlara, esrarkeşlere bu durumlarını düzeltmek için toplumun yardım etmek sorumluluğu varsa bunlar kadar bağımlılık yapan ama bunlardan çok daha fazla topluma zarar veren sigaraya karşı da bağımlılara yardım edilmelidir. 14

15 Tütünün Kontrolü Kavramak için görmek, görmek için de dikkatle bakmak gerek Pitigrilli. Sigara günümüzde 4.9 milyon insan öldürmektedir; her 10 ölümden birisi yılında ölüm 10 milyona diğer bir deyimle her 6 ölümden birisine yükselecektir. Bu trendlere göre bugün yaşayan 500 Milyon insan tütün kullanımının sonuçlarından ölecektir. 21 YY.da 1 milyar insanın tütünden öleceği tahmin edilmektedir. Toplum sağlığına yönelik tütün öleme ve kontrolüne yönelik 3 stratejik öneri etkilidir: 1. Tütün ürünlerinin kullanılmasına başlamanın önlenmesi 2. Bırakmayı arttırmak 3. Çevresel sigara dumanına maruziyeti azaltmak Tablo 4. Tütün kontrol yöntemleri ve etkinlikleri. Çevresel duman maruziyetini azaltmaya yönelik stratejiler Sigara yasak ve kısıtlamaları Ev ortamında ETS maruziyetini önlemeye yönelik toplum eğitimi Önerilir (Güçlü kanıt) Etkinliğe yönelik kanıt yetersiz Çocuk, ergen ve gençlerin tütüne başlamasının azaltılmasına yönelik stratejiler Tütün ürünlerinin birim fiyatlarının arttırılması Önerilir (Güçlü kanıt) Diğer girişimlerle birlikteki kitle iletişim araçlarıyla eğitim Tütünün bırakılmasınıarttırıcıstratejiler Tütün ürünlerinin birim fiyatlarının arttırılması Kitlesel medya ile eğitim Diğer girişimlerle kombine edilmiş kampanyalar Sigara bırakma serileri Sigara bırakma yarışmaları, ödüller Sağlık sistemleri için uygun girişimler Hizmet sunucu hatırlatıcısistemleri (tek başına) Hizmet sunucu eğitim sistemleri (tek başına) Hizmet sunucu hatırlatıcı+ eğitimi (hasta eğitimi ile birlikte veya değil) Hizmet sunucu geri bildirim sistemi Tütün kullanımıve bağımlılığının etkin tedavisinde paket fiyat dışındaki maliyetlerin azaltılması Diğer girişimlere ek olarak hasta telefon destek sistemi (bırakma hatları) Önerilir (Güçlü kanıt) Önerilir (Güçlü kanıt) Önerilir (Güçlü kanıt) Etkinliğe yönelik kanıt yetersiz Etkinliğe yönelik kanıt yetersiz Önerilir (yeterli kanıt) Etkinliğe yönelik kanıt yetersiz Önerilir (Güçlü kanıt) Etkinliğe yönelik kanıt yetersiz Önerilir (yeterli kanıt) Önerilir (Güçlü kanıt) MMWR /Recommendations and Reports- November 10, 2000/Vol. 49/No.RR-12. A report on findings. American Journal of Preventive Medicine Am J Prev Med 2001; 20(1S). A report on evidence, findings and expert commentaries. See for individual de, Avrupa bölgesel tütün eylem planına yönelik ilk girişimin yapıldığı WHO bölgesi olmuştur. Kapsamlı yaklaşım olarak tanımlanan bu eylem planı şunları içeriyordu [13]: tütün üretimi, dağıtımı ve promosyonuna yönelik kısıtlamalar ücretlendirme politikaları içmeyenlerin korunması sağlığı teşvik edici ve sağlık eğitimi veren programlar profesyoneller için sigara bırakma eğitimi Major bir probleme kısmi bir çözüm yeterli değildir. Ulusal ve uluslararası birçok sektörün işbirliği şarttır. Kontrol programı için 10 basamak önerilmektedir: 15

16 1. Çocukların tütün bağımlılığına yakalanmalarının önlenmesi 2. Tütün kullanımı için cesaret kırıcı mali politikalar uygulamak, büyümeden ve fiyatlardan daha hızlı artan bir vergilendirme sistemi 3. Artırılan vergilerden elde edilen paraların bir kısmını tütün kullanımını önlemeye ve sağlığı geliştirmeye yönelik etkinliklere ayrılması 4. Çevresel sigara dumanına istemsiz maruziyetin önlenmesi 5. Sosyo-ekonomik, davranışsal ve diğer yüreklendirici tütün kullanmaya yöneltici faktörlerin ortadan kaldırılması 6. Direk ve indirek reklam, promosyon ve sponsorlukların ortadan kaldırılması 7. Tütün ürünlerinin kontrolü: çarpıcı sağlık uyarılarının paketlere konması ve kalan reklamların eliminasyonu; tütün ürünlerinin ve tütün dumanının toksik içeriklerinin limitlerinin belirlenmesi ve paketler üzerinde zorunlu olarak belirtilmesi 8. Tütün üretimi ve fabrikasyonuna alternatif ürünlerin promosyonu ve desteklenmesi 9. Tütünle ilgili konuların etkin yönetimi, izlem ve değerlendirmesi 10. Tütün mücadelesinin sadece sağlık sektörü içinde değil multisektörel ele alınması, tütünün halk sağlığı önceliği değil halk politikası önceliği haline getirilmesi. Tütün Kontrolü Çerçeve Antlaşması The Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) 1999 da DSÖ, 1 Mayıs 2003 te Dünya Sağlık Kongresinde imzalanmak üzere tütün kontrolüne yönelik çerçeve antlaşma için uluslarası girişim başlatmıştır. Tütün Kontrol Çerçeve Sözleşmesi 28 Nisan 2004 tarihinde Sağlık Bakanı Prof. Dr. Recep AKDAĞ tarafından imzalanmış ve 25 Kasım 2004 tarihinde Türkiye Büyük Millet Meclisi nce kabul edilerek, 30 Kasım 2004 tarih ve 5261 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Bu ülkemizde 4207 sayılı Kanun dan sonra sigara ile mücadelede atılan en önemli adım olarak kabul edilmektedir. Tütün kullanımının artarak dünya çapında sağlığa olan tehdidi ve tütün şirketleri tarafından gelişmekte olan ülkelerde pazar oluşturma stratejilerine karşı olarak geliştirilen ve dünyada tütün kontrolüne yönelik ilk uluslararası anlaşmadır. Fiyat ve vergilendirme önlemleri Fiyat dışı önlemler (reklamlar, pasif sigara, düzenlemeler ve halk eğitimi) Talep azaltma (tedavi ve sağlık promosyonu) Tütün kontrolü ile ticari/ekonomik konular arasındaki ilişkiler başlıkları vardır. FCTC ile ilgili adresinden daha detaylı bilgilere ulaşılabilir. Sigara Bırakma Tedavisi Her hekim hastasına iki anahtar soruyu sormak zorundadır: Sigara içiyor musunuz? Bırakmak ister misiniz? Sigara bırakma tedavisi ve bunun yaygın bir şekilde sunulması tütün kontrolünün en önemli yöntemlerinden birisidir. Ülke çapında binlerce insanımızın yaşamının kurtarılmasında ve sağlığın geliştirilmesinde katkısı olmasını dileyen her hekim için sigara alışkanlığı ve bağımlılığının tedavisi en iyi fırsattır. Günümüzde, doktorların hastalarına sigara bırakmayı önerme oranı ABD de sağlık kuruluşları için bir kalite standartıdır [14]. Nikotin bağımlığı DSÖ, Amerikan Psikiatri Birliği, FDA gibi dünya sağlık otoriteleri tarafından hastalık olarak sınıflandırılmıştır. Kanunlarımıza göre hastalıkların tedavisini sadece tıp doktorları yapabilir. Sigara bırakma konusunda gittikçe artan oranda tıp şarlatanlığı ile karşı karşıyayız. Ayrıca bir rol model olarak hekimin öneminin en iyi örneklerinden biri belki de tütün bağımlılığı olup hekimler içmemekle öncelikle doğru model görevlerini yerine getirerek sigara bıraktırmada önemli bir görevi yerine getirebilirler. Bu yazının temel amacı sigara bırakma tedavisi değildir. Bu konu mümkün olduğu kadar özetlenecektir ve okuyuculara konu ile ilgili yerli ve yabancı literatür önerilecektir: [15-18] 16

17 ANAHTAR BİLGİLER 1. Sigara bağımlılığı, sıklıkla tekrarlayan girişimler gerektiren kronik bir durumdur. Ancak uzun süreli ve hatta kalıcı bıraktırma sağlayabilen etkili tedaviler vardır. 2. Etkili sigara bağımlılık tedavileri bulunduğundan sigara kullanan her hastaya bu tedavilerden en az birisi sunulmalıdır. Bırakmayı denemeyi istemeyenlere motivasyonlarını arttırmaya yönelik girişim yapılmalıdır. 3. Hekim ve sağlık kuruluşunun her içicinin uygun bir şekilde saptanması, belgelenmesi ve tedavisini gerçekleştirmesi çok önemlidir. 4. Kısa süreli bir bağımlılık tedavisi bile etkilidir ve sigara kullanan her hastaya bu olanak sunulmalıdır. 5. Sigara bıraktırma önerilerinin etkinliği ile yoğunluğu arasında bir doz-yanıt ilişkisi vardır. Kişiler arasında şahsen yapılan tedavi girişimleri (örneğin bireysel, grup veya yönlendirici telefon konuşmaları gibi) etkilidir ve tedavinin yoğunluğu (temas süresi) ile tedavinin etkinliği ilişkilidir. 6. Üç tip öneri ve davranış tedavisi özellikle etkili bulunmuştur ve sigara bırakmaya çalışan her hastada kullanılmalıdır. Pratik başa çıkma önerileri (sorun giderme becerilerinin öğretilmesi) Tedavinin bir parçası olarak sosyal destek sağlanması Tedavi dışı sosyal destek sağlamak 7. Sigara bırakmada birçok etkili farmakoterapi bulunmaktadır. Kontrendikasyon durumları dışında sigarayı bırakmaya çalışan tüm hastalarda bunlar kullanılmalıdır. o Uzun süreli sigara bırakmayı inanılır düzeyde arttırdığı saptanan birinci basamak farmakoterapiler: Nikotin replasman tedavisi (bant, çiklet, inhaler, nazal sprey) ve Bupropion SR o Etkili olduğu saptanan ve birinci basamak farmakoterapi etkisiz kaldığında ikinci basamakta düşünülecek iki farmakoterapi vardır: Clonidine, Nortriptyline. Sigara Kullanımının Saptanması ve Değerlendirilmesi Sigara alışkanlığı ve bağımlılığı ile ilgili en önemli basamak sigara kullanımı taramasıdır. Hekim ancak sigara kullanma durumunu sorduğunda ve bırakma isteğini saptadığında hastasının bırakmasına yardım edebilir (5A) veya bırakmaya motive edebilir (5R). Şekil 1 de içicilerin ve bırakmış kişilerin tanısı ve uygun tedavisi gösterilmektedir. Şekil 1. Sigara kullanma durumu taraması Evet Halen sigara içiyor mu? Hayır Şu anda bırakmayı düşünüyor mu? Evet Hayır Evet Uygun bağımlılık tedavisi Bırakmak için motive et Daha önce sigara kullanmış mı? Yeniden başlamayı önle* * Not: Uzun yıllar önce bırakmış kişilerde yeniden başlamayı önleme girişimi gerekmez. Hayır Girişim gerekmez Sigarasızlığı yüreklendir Aşağıdaki bölümlerde 3 hasta grubuna uygun yaklaşımlar sunulmaktadır (Şekil 2). 1. Bırakma girişimine istekli içiciler 2. Şimdilik bir bırakma girişimi düşünmeyen içiciler 3. Bırakmış kişiler 1. BIRAKMAYI İSTEYEN İÇİCİLER Bırakmayı isteyen içiciler için 5A stratejisi uygundur: Sor (Ask), Öner (Advice), Değerlendir (Assest), Yardım et (Assist), izlem için randevu programı Düzenle (Arrange). Sigara bırakmada kimlere farmakoterapi verilmelidir? Özel durumlar haricinde bırakmaya çalışan tüm içicilere verilmelidir (Tablo 5). Seçilmiş gruplarda özel dikkat gereklidir: tıbbi kontrendikasyonu olanlar, günde 10 sigaradan az içenler, gebe/emziren bayanlar ve adolesan içiciler. Bu beş ilaç arasındaki seçimle ilgili kesin bilgi olmadığından bunlar arasındaki seçim hekimin deneyimi, hastadaki kontrendikasyon durumları, hastanın tercihi, hastanın daha önceki o ilaçla ilgili olumlu veya olumsuz tercihleri ve hasta karakteristikleri (bırakma öyküsü, kilo alma öyküsü) tarafından belirlenir. 17

18 2. SİGARAYI BIRAKMAK İSTEMEYEN TİRYAKİLER Sigarayı bırakmak istemeyen içicileri bırakmak üzere harekete geçirmek için düşünülmüş 5 R İngilizce R ile başlayan beş kelimeden oluşmaktadır. Bunlar İlişki Relevance, Riskler "Risks", Ödüller "Rewards", Engeller "Roadblocks" ve Tekrar "Repetition" dır. İçiciler yanlış bilgi, bırakmanın etkileri hakkındaki düşünceler ve daha önceki girişimlerinin başarısızlığının yarattığı moral bozukluğu nedeniyle bırakmaya isteksizdirler. Bu nedenle sigara içimini sorup, bırakmayı öğütleyip ve bırakma konusundaki isteğini değerlendirdikten sonra, 5R nin motive edici girişiminde bulunmak önemlidir. Tablo 5. Sigara bıraktırmada farmakoterapilerin klinik kullanımı ile ilgili öneriler a Farmakoterapi Uyarı/Kontren- Yan Etkiler dikasyon Dozaj Süre Bulunabilirlik Maliyet/günb Nikotin Bantları reaksiyonu Uykusuzluk Lokal deri 21 mg/24 saat 14 mg/24 saat 7 mg/24 saat 15 mg/16 saat 4 hafta sonra 2 hf sonra 2 hf 8 hafta Nicoderm CQ Nicotrol Nicotinell $4.00-$4.50c Nikotin Çikletleri Bupropion SR Epilepsi öyküsü Yeme bozukluğu öyküsü Ağızda acıma Dispepsi Uykusuzluk Ağız kuruluğu 1-24 sig/gün-2 mg çiklet (24tane/gün'e kadar) 25+ sig/gün-4 mg çiklet (24 tane/gün'e kadar) İlk 3 gün sabahları 150 mg, sonra sabah akşam iki kez (Bırakma gününden 2 hafta önce başlanmalıdır) 12 haftaya kadar 7-12 hafta idame, 6 aya kadar uzatılabilir. Nicorette, Nicorette Mint Zyban $ adet 2 mg $6.25, 10 adet 4 mg $6.87 a Bu tabloda verilen bilgiler kapsamlı değildir. Metine bakınız. b Fiyatlar ABD'de Haziran 2000 fiyatlarıdır. c Ticari bantlar bulunabilir hale gelmiştir ve daha ucuz olabilir. 3. SİGARAYI BIRAKMIŞ KİŞİLERİ TEKRAR BAŞLAMAKTAN KORUMA Çoğu tekrar başlama, bırakma tarihinden kısa bir süre sonra ortaya çıkmakta, bazıları ise aylar hatta yıllar sonra tekrar sigaraya başlamaktadır. Tüm hekimler tekrar sigaraya başlamayı önlemeye çalışmalıdır. Sigara Bırakma Polikliniği Akılcı mı? Gençleri de içine alan bir sigara bırakma programı toplumda tütünün kontrolünde hızlı ve büyük yarar sağlayan bir gereçtir[19,20]. 50 yaşından önce bırakanlar, sonraki 15 yılda sigaraya bağlı hastalıklardan ölme risklerini %50 azaltmış olurlar. Sigarayı bırakan bir kişi ortalama olarak ilk yılda MI ve inmeye bağlı sağlık harcamasında $ 47 tasarruf sağlar ve sonraki 7 yılda bu tasarruf $ 853 dır [21]. Sigara bırakma mamografi, kolon kanseri taraması, PAP testi, orta ve hafif hipertansiyonun tedavisi ve yüksek kolesterol tedavisi gibi diğer yaygın klinik koruyucu sağlık hizmetlerinden daha maliyet-etkindir [22-24]. Kişisel ve sağlık sistemi bazında sağlık için yapılacak en önemli işlerden birisi sigara bırakmadır. Özet Sigara içimi başta olmak üzere tütün kullanımı tüm dünyada en öenmli sağlık sorunlarından birisidir. Gelecekte gelişmekte olan ülkelerde daha da öldürücü boyutlara ulaşacaktır. Sigara akciğer kanseri, KOAH ve KAH gibi birçok öldürücü hastalığa ve 50 ye yakın diğer sağlık sorunları ile ilişkilidir. Gebelikte sigaraya maruziyet düşük doğum ağırlığı ve perinatal mortaliteye ve olasılıkla diğer sağlık sorunlarına yol açar. Çevresel sigara dumanına pasif maruziyet özellikle çocuklar ve hassas bireylerde ciddi sağlık sorunlarına yol açar. Tütünün kontrolü birçok sektörün birlikte hareketini gerektiren karmaşık bir sorundur. Başlamanın önlenmesi, içenlerin bırakmasının motivasyonu ve isteklilere tedavi yardımı ve çevresel sigara dumanına maruziyetin azaltılması tütün kontrolünün başlıca konularıdır. Türkiye nin 18

19 tütün kontrolü için çok önemli kazanımları yanında başta FCTC nin imzalanması ve uygulanması olmak üzere tütün kontrolü için yapması gereken çok şey vardir. Sigara bırakma tedavisi tütün kontrolünde fiyat ve vergilendirme politikalarından sonra en etkili yöntemlerden birisidir. Sigara bırakmada tam etkili olmasa da etkili tedaviler vardır. Sigara bırakma tedavisi maliyet-etkin bir tedavidir. Sigara bırakma kişisel ve sağlık sistemi bazında sağlık için yapılacak en önemli işlerden birisidir. 19

20 20