ÜRETERAL DOUBLE J KATETER

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Üroloji Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Uğur Kuyumcuoğlu ÜRETERAL DOUBLE J KATETER UYGULAMALARININ ALT ÜRİNER SİSTEM SEMPTOMLARI VE CİNSEL FONKSİYONLAR ÜZERİNE ETKİLERİ UZMANLIK TEZİ Dr. Murat TUNCER İSTANBUL

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlanma olanağı bulduğum, bizlerden desteğini hiç esirgemeyen, teknik açılardan olduğu kadar mesleğimin etik değerleri konusunda da kazanımlar edindiğim, saygın duruşu ve hekimlik anlayışı ile bundan sonraki meslek hayatımda da örnek alacağım değerli hocam ve klinik şefim Doç. Dr. Uğur KUYUMCUOĞLU na tüm kazanımlarım ve gösterdiği sabır için teşekkürü bir borç bilirim. Yetişmemde emeği geçen, birikimlerini benimle paylaşan her türlü destek ve katkılarını esirgemeyen şef yardımcısı hocalarım Op.Dr. Aydın ÖZGÜL, Op.Dr. Fatih TARHAN a, değerli klinik başasistanım Op.Dr. Gökhan FAYDACI ya ve tezimin hazırlanmasının bütün aşamalarında hoşgörü ve özveri ile bana yardımcı olan Op.Dr. Bilal ERYILDIRIM a uzmanlık eğitimime olan büyük katkılarından dolayı teşekkürlerimi sunarım. Yine ihtisas sürem boyunca beraber çalışmaktan büyük bir zevk duyduğum klinikteki tüm asistan arkadaşlarıma, güler yüzlerini ve yardımlarını esirgemeyen servis, ameliyathane, poliklinik hemşire ve personeline teşekkür ederim. Hayat boyu desteklerini hep yanımda hissettiğim sevgili aileme ve eşim Dr. Elif OFLUOĞLU TUNCER e sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Dr. Murat TUNCER 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ...4 GENEL BİLGİLER...6 GEREÇ ve YÖNTEM BULGULAR..31 TARTIŞMA...35 SONUÇ.. 39 ÖZET KAYNAKLAR

4 GİRİŞ Sistoskopik yolla intraluminal üreteral kateter yerleştirilmesi ilk defa 1967 yılında Zimskind ve arkadaşları tarafından tarif edilmiştir (1). Günümüzde bu kateterlerin kullanımı üroloji pratiğinde rutin uygulamalardan biri haline gelmiştir. Üreteral kateterler üreterde obstrüksiyona neden olan intrensek veya ekstrensek patolojilerde böbrekten mesaneye idrar akışını yeniden sağlar. Belirgin üreteral obstrüksiyon yapan tüm durumlarda üreteral kateter yerleştirilmesi distale doğru idrar akımını yeniden sağlayarak olası risklerden böbreği koruyacaktır. Bunun yanında çeşitli durumlarda idrar ekstravazasyonunun önlenmesinde de önemli yararlar sağlarlar. Günümüzde en sık kullanılan kateterlerden birisi iki ucu J şeklinde kıvrık olan double j kateterlerdir. Üreteral double j kateter uygulamaları genellikle geçici bir süre kullanılacağı planlanılarak yapılır. Uygulama nedenine ve doktorun tecrübesine bağlı olarak kateterin kalış süresi farklı olabilir. Double j kateterler genellikle güvenli olmalarına ve iyi tolere edilebilmelerine rağmen; ağrı, rahatsızlık hissi, üriner enfeksiyon, rekürren obstruksiyon, kateter enkrusitasyonu ve fragmantasyonu, perforasyon ve kateterin migrasyonu gibi komplikasyonları da vardır. Ayrıca, hayat kalitesi ve cinsel fonksiyon üzerine olumsuz etkileri de bazı araştırmacılar tarafından vurgulanmıştır (2,3). Üreteral kateterler ile ilişkili semptomlar ve bu semptomların hastanın günlük yaşamı üzerine etkilerini değerlendirmek amacı ile sorgulama formlarının oluşturulması ve bunların validasyonu ile ilgili çalışmalar da devam etmektedir. Kateterlere bağlı semptomları azaltmanın bir yolu da kateterlerin dizaynında veya üretildiği malzemelerde değişiklikler yapmak olabilir. Amaç ; enfeksiyon ve enkrustasyona dirençli, daha kaygan, vücutla daha uyumlu ( biocompatible ), luminal obstrüksiyonu giderecek kadar sert ancak kolay yerleştirilebilecek ve irritasyonu azaltacak kadar yumuşak kateterler üretmektir. Bunun yanında günlük yaşamı ve hayat kalitesini olumsuz yönde 4

5 etkileyen bu semptomların giderilmesinde çeşitli medikal tedavilerin etkinliği de araştırılmaktadır (2,4). Biz çalışmamızda double j kateter uygulamasının olgularda alt üriner sistem semptomlarının görülme sıklığını arttırıp arttırmadığını, hayat kalitesi ve cinsel fonksiyonlar üzerine etkisinin olup olmadığını araştırdık. Bunun yanında çeşitli medikal tedavi protokollerinin hastaların günlük yaşamını olumsuz yönde etkileyen üreteral kateterler ile ilişkili semptomların tedavisindeki yerini değerlendirdik. Bu amaçla double j kateter uygulanan olguları işlem öncesi ve işlemden 4 hafta sonra IPSS, OABq, IIEF ve FSFI formları ile değerlendirdik ve çeşitli medikal tedavi ajanlarının katetere bağlı semptomların tedavisindeki etkinliğini karşılaştırdık. 5

6 GENEL BİLGİLER ÜRETERAL KATETERLER Üreteral kateterler ilk olarak Zimskind ve arkadaşları tarafından 1967 de tanımlanmıştır (1). Kateterler obstrüksiyona neden olan intrensek veya ekstrensek patolojilerde böbrekten mesaneye idrar akışını yeniden sağlar. Tablo 1 de üreteral kateter yerleştirme endikasyonları verilmiştir (5,6). Üreteral double J kateter uygulamaları genellikle geçici bir süre kullanılacağı planlanılarak yapılır. Uygulama nedenine ve doktorun tecrübesine bağlı olarak kateterin kalış süresi belirlenir. Üreteral kateterler materyal, model, boyut ve yüzey kaplama açısından değişiklik gösterir. Kateter Materyalleri Üreteral kateterlerin yapılışında poliüretan, silikon gibi bir çok değişik materyaller kullanılmaktadır. Wardis ve arkadaşları (1993) yaptıkları bir çalışmada kateterleri yapılarındaki biomateryallere göre karşılaştırmışlar ve çalışma sonucunda kateterin yapımı için kullanılacak biomateryalin şu özelliklerde olması gerektiğini bildirmişlerdir: 1. Gerilme gücü yüksek olmalı 2. Koil şeklini koruma gücü yüksek olmalı 3. Çok iyi derecede biokompalibilitesi ve biodurabilitesi olmalı 4. Çok iyi derecede radyoopak olmalı 5. Yüzey sürtünmesi düşük olmalıdır (7). Yüksek gerilme gücü kateterin dış çapına oranla daha geniş bir iç çap ile üretilmesini sağlar. Ek olarak bu özellik katetere, belirgin direnç azalmasına yol açmadan daha geniş yan drenaj delikleri açmayı mümkün kılar. Koil şeklini koruma gücünün yüksek olması kateterin stabilizasyonunun sağlam olmasını sağlar, böylece yerleştirildiği yerde sarmal şeklini koruyarak kateterin migrasyonuna izin vermez. 6

7 Kalıcı üreteral kateterler renal drenajı sağlayabilmek için haftalarca ya da aylarca yerinde bırakıldığından vücut tarafından iyi tolere edilebilmeli (biokompalibilite) ve yıkıma karşı dirençli olmalıdırlar (biodurabilite). Kateterler aynı zamanda radyografik olarak lokalizasyonunun belirlenebilmesi için radyoopak olmalıdırlar. Kateterler daha kolay yerleşim için değişen derecelerde sert, hasta konforu için ise değişen derecelerde yumuşak imal edilebilirler. Nispeten daha az sürtünme oranı olan kateterler üretere daha kolay yerleştirilirler. Şekil 1. Piyasada bulunabilen bazı üreteral kateterler A. 6F poliüretan kateter. Standart proksimal ve distal pigtail halkaları ve tüm gövdesi boyunca delikleri mevcut. B. 7F silikon kateter, sadece uçlarındaki halkalarda delikleri var. C. 10F flexima üreteral kateter. Hidrofilik kaplamalı ve sadece halkalarda delikleri var. D. 8F poliüretan-latex kateter. E. 6F C-flex tower multilength kateter. Her iki ucundaki birden fazla halka sayesinde boyu cm arasında değişebiliyor. Kateter Dizaynı ve Boyut Kalıcı üreteral kateterlerin dizaynı iki amacı mutlaka karşılamalıdır: (1) Sürekli, obstrükte olmayan bir drenaj sağlamalıdır, (2) Kateter pozisyonunun stabil olmasını sağlamalıdır. 7

8 Üst üriner sistemin optimal drenajını sağlamak için dış çapı 4.7 F 'den 18 F 'e kadar değişen boyutlarda kateterler geliştirilmiştir. Maksimal idrar drenajını sağlamak için kateterlerin çoğuna drenaj delikleri konmuştur. Kateter pozisyonunun devamı için uygun kateter uzunluğunun seçimi kadar distal uçların dizaynı da önemlidir. Mevcut kalıcı pigtail kateterlerin uzunluğu 12 ile 30 cm arasında değişirken uç sarmalları tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Ancak kateter seçimi her hastanın üreter uzunluğuna göre kişiye özgü olmalıdır. Kateter Kaplaması Üreteral kateterin ilerletilmesi sırasında oluşacak sürtünmeyi azaltmak için imalatçılar kateter kaplamasına ince bir tabaka olarak hidrofilik polimer eklemektedirler. Polimer, kateterin uzunluğu boyunca suyu absorbe ederek yüzey sürtünmesini azaltır. Hidrofilik polimer kaplı kateterler daha kolay yerleştirilir, pozisyon verilir ve çıkartılırlar. Tablo 1.Üreteral Kateter Yerleştirme Endikasyonları (5,6) Benign ya da malign obstrüksiyonun giderilmesi Taş tedavisine yardımcı olarak Obstrüksiyon için ESWL için İntraluminal lithotripsi için Üreteral enstrümantasyon için Taşın görüntülenmesi için Ameliyat sırasında yerleştirme Drenajın sağlanması için Luminal çapın sağlanması için Üreteral girişim sonrası Üreter(ler)in bulunmasında kolaylık sağlaması için İdrar ekstravazasyonunun tedavisi Travma ya da cerrahiden kaynaklanan kaçak Üreteral fistüle bağlı ekstravazasyon 8

9 Üreteral Kateter Yerleştirilmesi Üreteral kateter işlem öncesi bir kılavuz tel kullanılarak veya kullanılmadan yerleştirilebilir. Özellikle kateter ilerletilirken bir dirençle karşılaşılıyor ise, ya da hastanın daha önceden geçirilmiş mesane ya da üreteral cerrahi öyküsü varsa işlem esnasında daha dikkatli olunmalıdır. Bu durumda üreteral perforasyonu önlemek için öncelikle fleksibl uçlu bir kılavuz tel yerleştirilmelidir. Kılavuz tel ilerletildikten sonra telin üzerinden açık uçlu kateter yerleştirilmesi ya direkt görüş altında bir sistoskoptan ya da bir radyoopak pozisyon verici cihaz (itici) kullanılarak floroskopik kontrol altında basitçe yapılabilir. Double j kateterler genellikle güvenli olmalarına ve iyi tolere edilebilmelerine rağmen ; ağrı, rahatsızlık hissi, üriner enfeksiyon, rekürren obstruksiyon, kateter enkrusitasyon ve fragmantasyonu gibi sık görülen komplikasyonları dışında perforasyon ve kateter migrasyonu gibi nadir görülen komplikasyonlar da gösterirler.(8). Üreteral kateterlerin kullanım ömründen daha uzun süre vücutta bırakılması geç dönem istenmeyen yan etkilere yol açar (9). Kateter üreticileri üreteral kateterlerin genellikle 3-6 ayda bir değiştirilmesini önermektedirler. Çalışmalar üreteral double j kateterlerin geç dönem istenmeyen yan etkilerinin kateterin kalış süresi ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Kateterin kalış süresinin artmasıyla birlikte istenmeyen yan etki oranları da artmaktadır (10). Ringel ve arkadaşları, ortaya çıkan komplikasyonlar nedeni ile hastaların ortalama % 32,7 sinde üreteral double j kateterlerin çıkarıldığını bildirmişlerdir. Bu istenmeyen yan etkiler % 10 hastada kateter fragmantasyonu, % 8,2 sinde kateter migrasyonu, % 9,1 inde üriner enfeksiyon ve % 5,4 ünde düzelmeyen hidronefroz şeklinde olmuştur (9). Başka bir çalışmada uzun süre kateterize olan hastalardaki kateter fragmantasyonunun nedeninin enkrüstasyonlara bağlı esneklik kaybı olduğu ileri sürülmüştür (11). 9

10 Şekil 2A. Unutulmuş sol double j kateterli hastaya ait direkt üriner sistem grafisi B. Endoskopik olarak çıkarılan double j kateter parçalarının görüntüsü Mango ve arkadaşları çalışmalarında üreteral double j kateter kalsifikasyonunun üriner sistem enfeksiyonu ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir (12). Sert materyalden yapılmış üreteral kateterler yerleştirilme esnasında üreteri, böbrek toplayıcı sistemini ve böbrek parankimini perfore edebilir veya yerleştirildikten sonra erozyona neden olarak üriner sistem dışına migrate olabilirler. Yumuşak materyalden yapılmış üreteral kateterler ise üreterin peristaltik hareketleriyle mesaneye düşebilirler. Ayrıca, hidrofilik materyalle kaplanmış üreteral kateterlerde bu istenmeyen yan etkilerin daha sık görüldüğünü düşünmek yanıltıcı olmaz. 10

11 a b Şekil 3. Üriner sistemde çeşitli perforasyon durumları a. Kateter toplayıcı sistemi geçerek parankim içerisine girmiş b. Kateter renal parankimi geçerek subkapsüler alana geçmiş. ALT ÜRİNER SİSTEM SEMPTOMLARI Alt üriner sistem semptomları (idrarın depolanması, boşaltılması ve işeme sonrası görülen semptomlar) önceleri prostatizm semptomları olarak tarif edilmiştir. Ancak son 10 yılda bu semptomların yalnızca prostat büyümesine bağlı olmadığı, yaşlılık ile görülme sıklıkları artan sistemik ya da nörolojik hastalıklara bağlı olabileceği de söylenmiştir. Hatta yalnız erkeklerde değil kadınlarda da benzer şiddette görülebildikleri anlaşıldıktan sonra, terminoloji değişikliği gerekli olmuştur (13). Uluslararası kontinans derneği (ICS) eğer bir 11

12 erkek hasta baskın olarak işeme semptomlarından yakınıyor ise, çıkım obstrüksiyonuna neden olan olası patolojilerin dışında belirgin patoloji ve üriner enfeksiyon yokluğunda mesane çıkım darlığını düşündüren AÜSS teriminin kullanılmasını önermiştir (13). Alt üriner sistem semptomları ya hasta tarafından doğrudan dile getirilir ya da hastanın sorgulanması ile öğrenilir. Bu semptomlar alışılagelmiş olarak obstrüktif ve irritatif olmak üzere iki gruba ayrılmış olup; obstrüktif semptomlar mesane çıkım tıkanıklığını, irritatif semptomlar ise depolama işlev bozukluğunu işaret etmektedirler. Ancak AÜSS nı ürodinamik bulgularla korele eden çalışmalar bu ayırımın mesane çıkım tıkanıklığının diğer olası mesane işlev bozukluklarından ayrılmasında güvenilir bir yöntem olmadığını göstermektedir. Bunun nedenlerinden bir tanesi benign prostat hiperplazisinde zamanla depolama işlevinin de etkilenmesi ve böylece irritatif ve obtrüktif semptomların çoğunlukla birlikte görülmesidir. Diğer taraftan obstrüktif semptomların varlığı her zaman mesane çıkım tıkanıklığını göstermez. Detrüsör yetmezliğine yol açan diyabetik nöropatide ya da diğer nörojenik mesane durumlarında boşaltım semptomlarının görüleceği açıktır. ICS son terminolojide AÜSS larını üç gruba ayırmıştır (14). - İdrarın depolanması ile ilgili semptomlar - İdrarın boşaltımı ile ilgili semptomlar - İşeme sonrası ile ilgili semptomlar Alt üriner sistem semptomları iki ana gruba ayrılır. Bunlar; 1. Depolama semptomları (irritatif semptomlar); sık idrara gitme, gece idrara çıkma,az az idrar yapma, acil işeme isteği, yetişememe tarzında idrar kaçırma (urge inkontinans). 2. İşeme semptomları (obstruktif semptomlar); idrar yapmaya başlamadan önce bekleme, idrar yaparken zorlanma, son damlaların ayak ucuna düşmesi, miksiyon zamanında uzama, idrar retansiyonu ve taşma tarzında idrar kaçırma olarak sınıflandırılır. 12

13 Obstruktif semptomların, özellikle mesanenin boşaltma fonksiyonunun bozulması sonucunda oluştuğuna inanılmaktadır. İrritatif semptomların oluşumunda ise detrusor aşırı aktivitesi ve azalan mesane kompliyansının rol oynadığı düşünülmektedir (15,16). Bu semptomları objektif olarak değerlendirmek, derecelendirmek, zaman içerisinde takip edebilmek ve tedavi sonrası değişiklikleri saptayabilmek gerekmektedir. Bu amaçla anket formu şeklinde çeşitli semptom skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bunlar arasında en çok kullanılanı International Prostate Symptom Score (uluslararası prostat semptom skoru, IPSS) dir. Semptom skoru AÜSS larını objektif olarak değerlendirmek, derecelendirmek, zaman içinde takip etmek için Boyarsky ve arkadaşları Boyarsky semptom skorunu, Madsen ve arkadaşları Madsen İversen semptom skorunu geliştirmişlerdir. Her ikisi de hasta tarafından kullanımının kısıtlı olması, sadece doktor tarafından kullanılabilmesi nedeniyle bugün geçerliliğini yitirmişlerdir. Danish prostat semptom skoru: Geçerliliği olan skorlama şeklidir. 24 sorudan oluşur. Soruların fazla ve kapsamlı olması yaşlı hastalarda uyumu zorlaştırmaktadır. Bu nedenle sosyokültürel düzeyi farklı toplumlarda IPSS e kıyasla daha az faydalıdır (17). Bolognese semptom skoru: Bu semptom skoru Boyarsky nin adapte edilmiş şekli olup genel işeme yakınmasını ölçen sorulardan oluşur. AÜSS lu erkeklerde finasterid etkisini gözlemlemek için tanımlanmıştır. Günümüzde geçerliliği olan bir skorlamadır. ICS male Qestionnaire: 20 adet üriner sistem sorusundan oluşur. Bunlar içinde bir tanesi rahatsızlık düzeyini ölçer. Kullanılan ve geçerliliği olan bir testtir. Uluslararası prostat semptom skoru (IPSS): Semptomların şiddet ve sıklığını belirleyen skorlama şeklidir. Skorlamanın güvenilirlik ve geçerliliği çalışmalarla doğrulanmış ve çeşitli dillere tercüme edilerek standart form şekline getirilmiştir. Form toplam 8 sorudan oluşmaktadır. İlk 7 soruyla semptomların verdiği rahatsızlık (0 dan 5 e kadar 13

14 derecelendirilmiş sorular) ve 8. soru ile yaşam kalitesi değerlendirilmiştir. IPSS formu alt üriner sistem semptomları hakkında çalışmaların eksenini oluşturmaktadır (18). Semptom skorunun toplam puanı 0 dan 35 e kadar olabilir (Yaşam kalitesi hariç). Klinik kullanımda semptom düzeyi 0-7 puan hafif, 8-19 puan orta, puan şiddetli olacak şekilde üç gruba ayrılır. Bu anket formu tedavinin ve tüm epidemiyolojik çalışmaların önemli parçasını oluşturur. Çalışmalarda sosyoekonomik faktörlerin ankete verilen cevapları etkilemediği görülmüştür. Hasta anket formunu kendi kendine cevaplandırdığı zaman temel olarak hekim yardımı ile verdiği cevaplara benzer cevaplar elde edilmiştir (19). 64 hastayı içeren bir çalışmada hastalar IPSS formunu önce kendileri,sonra hekim yardımı ile doldurmuş ve her ikisi arasında anlamlı farklılık gözlenmemiştir. Aynı çalışmada hastalara önce hekim yardımı sonra kendilerinin doldurmaları istenmiş ve yine anlamlı farklılık ortaya çıkmamıştır (20) Bir başka çalışmada IPSS anket formunun eğitimsiz kişilerin önce kendisi, sonra hekim yardımı ile cevaplayınca anlamlı farklılık ortaya çıktığı belirtilmiştir. Eğitim düzeyi düşük kişilerin IPSS formunu hekim ya da eğitilmiş sağlık personeli yardımı ile doldurması gerektiği belirtilmektedir (21). Yine bir çalışmada farklı iki ülkede eğitim düzeyi farklı ikişer grup oluşturup IPSS formunu cevaplandırmaları istenmiş, iki ülkede de eğitim düzeyi düşük olguların IPSS formunu eksik cevaplandırdığı gözlenmiştir (22). Ülkemizde Bozlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada eğitim düzeyi farklı iki grup oluşturup, IPSS formunu doldurmaları istenmiştir. IPSS formundaki soruları eğitimsiz kişilerin cevaplandırırken zorlandıkları gözlenmiştir. Buna bağlı olarak eğitim düzeyi düşük kişiler IPSS formundaki soruları cevaplar iken hekim tarafından yardım edilince, anlamlı farklılık olmadığı belirtilmiştir (23). Yapılan çalışmalarda IPSS nun semptomları değerlendirmede geçerli ve güvenilir olduğu, eğitim düzeyi düşük kişilerde ise hekim yardımı ile başarının arttığı belirtilmektedir. 14

15 Yaşam kalitesi Dünya sağlık örgütü; yaşam kalitesini, hastanın hem içinde yaşadığı kültürel yapı ve değerler, hem de kendi amaçları, beklentileri, standartları endişeleri açısından yaşamdaki durumu ile ilgili kişisel algısı olarak tanımlamıştır de Paris de Uluslararası Ortak Karar Konferansı AÜSS yaşam kalitesinin IPSS içinde tek soru ile değerlendirilmesine karar vermiştir. Alt üriner sistem semptomlarına bağlı operasyon olasılığı ve cinsel fonksiyon bozukluğunun hastada oluşturduğu korku hasta ve eşinin yaşam kalitesini etkilemektedir (24). Yaşlı popülasyonun artmasına bağlı olarak AÜSS nun görülme insidansı yükselmektedir. Bunun sonucunda hastaların büyük çoğunluğunun (% 88) yaşam kalitesi etkilenmektedir. IPSS de 2, 4, 7 numaralı sorular depolama semptomlarını 1, 3, 5, 6 numaralı sorular ise işeme semptomlarını sorgulamaktadır. Tablo 2 de IPSS gösterilmiştir. Tablo 2. Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) 15

16 AŞIRI AKTİF MESANE Günümüzde aşırı aktif mesane (AAM) ve aşırı aktif detrüsor (AAD) terimleri ile ilgili bir karmaşa ve bu terimlerin sıkça yanlış anlamda kullanılmaları durumu söz konusudur. AAD terimi International Continence Society (ICS) tarafından mesanenin dolumu esnasında ürodinamik olarak istemsiz detrüsör kontraksiyonları gösteren hastaları tanımlamak için kullanılmıştır. Sıklıkla AAD yerine kullanılan AAM ise daha farklı bir anlam taşır ve ürodinamik bulgulara veya semptomlara göre tanımlanabilir. AAM tanımı Ürodinamik olarak ICS 'in tanımlamış olduğu AAD tanımına uyar. Sık idrara çıkma, acil işeme hissi, acil işeme hissi ile idrar kaçırma gibi AAD semptomları olan tüm hastaların ürodinamik olarak değerlendirilmesi şart değildir. Bu tanımlamanın sadece ürodinamik inceleme sonuçlarına göre yapılması da kimi zaman yanıltıcı olabilir. AAD semptomları olup konvansiyonel ürodinamik incelemelerle istemsiz kontraksiyon görülmeyen bir çok hastada tekrarlanan çalışmalarda artmış detrüsor aktivitesi görülebilmektedir. Semptomları karakteristik olarak AAD ' e uymayan birçok hastada ise % oranlarında istemsiz detrüsor kontraksiyonları saptanmaktadır. AAM ; sık idrara çıkma, acil işeme isteği ve birlikte idrar kaçırma olan veya olmayan bir sorun olup, bu semptomlara neden olabilecek lokal patolojik veya metabolik faktörler yoktur. Tanı için idrar kaçırma şart değildir. Kabaca hastaların 2/3 ünde aslında idrar kaçırma görülmez. Ancak ; gerek sık idrara çıkma, gerekse acil işeme hissi hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Bu lokal ve metabolik faktörler arasında üriner infeksiyonlar, malign veya premalign mesane lezyonları, taş, interstisyel sistit, diabet, polidipsi, diüretik kullanımı ve gebelik sayılabilir. AAM nin ürodinamik tanımı ise bu semptomlara neden olan istemsiz detrüsor kasılmalarının gösterilmesi ile yapılır. Bu yeni tanımlama ile AAM tanısı tümüyle semptomlara dayanarak konabilir. Bu semptomlarla birlikte bulunabilecek infeksiyon, malignansi vb. ekarte edildikten sonra ürodinamik tanıya gerek kalmadan ampirik 16

17 tedavi başlanabilir. Ancak burada semptomlara göre hemen tedaviye başlanılmamasının önemi vurgulanmalıdır. Bazı olasılıklar çeşitli işlemlerle ekarte edilmelidir.bu işlemlerin bir kısmı ürodinamiden daha invaziv ve pahalı olabilir (25). Epidemiyoloji Avrupa ve ABD de yapılan çalışmalarda AAM varlığını düşündüren semptomlar gösteren hasta oranı tüm popülasyonda % olarak bulunmuştur.bu patoloji erkek ve kadınlarda benzer oranlarda (% 16 - % 16. 9) görülürken, her iki sekste yaşla birlikte prevalansın arttığı görülmektedir. İdrar kaçırması olan (ıslak) ve olmayan (kuru) AAM oranları (% % 7.6) birbirine yakın değerler gösterirken, erkeklerde kuru AAM, ıslak AAM ye göre daha yüksek oranda görülmektedir (% % 2. 6). Yapılan tüm araştırmalarda ; acil işeme hissi ile idrar kaçırmanın, stres tipte idrar kaçırmaya göre yaşam kalitesini çok daha fazla bozduğu izlenmektedir. AAM nin yaşam kalitesi üzerindeki etkileri belirgindir. Birlikte ortaya çıkan ya da birlikte görülen bir çok durum kişilerin yaşantılarını önemli oranda etkilemektedir. - Uyku kalitesinde belirgin bozulma görülür. Özellikle noktüri ve noktürnal enürezis yaşam kalitesini önemli oranda etkilemektedir. - Gece idrara çıkma sıklığı ile paralel olarak düşme ve kırık riski belirgin olarak artmıştır. Haftalık idrar kaçırma episodlarında % 26-34, günlük idrar kaçırma episodlarında % düşme ve kırık riski saptanmıştır. - AAM li hastaların yaklaşık % inde üriner infeksiyon izlenmektedir. Yine bu hastaların % 8 inde tedavi gerektiren cilt enfeksiyonları görülmektedir. - Depresyon ve idiopatik acil işeme hissi ile idrar kaçırma arasında yakın ilişki olduğu belirlenmiştir (25). AAM semptomları hem kişinin sosyal, cinsel ve ruhsal yaşamını etkileyerek yaşam kalitesini düşürmekte, ve hem de sağlık ekonomisine önemli yük getirmektedir (26). 17

18 Günümüzde tıbbi araştırmaların gelişmesiyle beraber yaşam süresinin uzaması, AAM ile mücadeleyi önemli bir sağlık sorunu haline getirmiştir. AAM tanısında ürodinamik incelemelere mutlak gerek duyulmamakla birlikte gerekli olgularda ürodinamik incelemelerin doğru tanı ve tedavi için şart olduğu unutulmamalıdır (27). Aşırı aktif mesane değerlendirilmesinde aşırı aktif mesane değerlendirme anket formu (OAB-q ) kullanılmaktadır (Tablo 3). Bu formda hastaların şikayetlere verdiği cevaplar; hiç (0), çok az (1), biraz (2), epeyce (3), çok (4), çok fazla (5) olarak değerlendirilir (28). Toplanan puanlar sonucunda 8 ve üzeri puanı olan hastaların aşırı aktif mesaneye sahip oldukları kabul edilir. Tablo 3. Aşırı aktif mesane değerlendirme (OAB-q ) anket formu (28) 18

19 EREKTİL DİSFONKSİYON VE DEĞERLENDİRİLMESİ Erektil disfonksiyon (ED), bir erkeğin en az 6 ay süreyle seksüel ilişki için yeterli penis ereksiyonunu sağlama ve/veya sürdürmesinde yetersizlik olarak tanımlanmıştır (29). ABD'deki erektil disfonksiyon prevalansı verilerini ortaya koyan iki çalışmada, modern ihtimal örnekleme teknikleri kullanılmıştır. Bu çalışmalar: Ulusal Sağlık ve Sosyal Yaşam Düzeyi (NHSLS) ve Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (MMASl) dır. NHSLS, ABD'de evlerinde yaşayan, yaşları arasındaki erkek ve kadınların 1992'de yapılmış ulusal ihtimal çalışmasıdır (30,31). Bu çalışma, bu yaş grupları için ABD popülasyonunun yaklaşık % 97'sinden sorumludur ve yetişkin yaş gruplarındaki seksüel işlev ve inanışların geniş çaplı olarak araştırılmasına özel olarak yönlendirilmiştir. Bu nedenle, bu çalışmada seksüel fonksiyonun geniş olarak tanımlanmasına ilişkin sadece sınırlı bilgi sağlanmıştır. Araştırma 1410 erkeği kapsamaktadır ve erektil disfonksiyon prevalans oranları yaş için % 7, yaş için % 9, yaş için % 11 ve yaş için % 18 olarak bildirilmiştir. Cinsel fonksiyonların değerlendirilmesinde IIEF Pek çok seksüel fonksiyon profili ve ED sorgulama formu geliştirilmiştir (Fineman ve Rettinger, 1991; Geisserve ark, 1993; Speckens ve ark, 1993; Corty ve ark, 1996). Eskiden bu detaylı sorgulama formlarının amacı psikojenik kaynaklı ED'yi psikojenik olmayan ED'den ayırmak idi. Şimdilerde ise, erkek seksüel fonksiyon ve disfonksiyonunun düzeyini değerlendirmek amacı ile değişik şekillerde sorgulama formları (self-administered questionnaries [SAQs]) geliştirilmiştir. En sık kullanılanlar ise, Rosen ve arkadaşları tarafından hazırlanan International Index of Erectile Function (IIEF) (1997) ve O'Leary ve arkadaşları tarafından hazırlanan Brief Male Sexual Function Inventory (BMSFI) (1995) olarak belirtilmektedir yılında Raymond Rosen ve arkadaşları tarafından International Index of Erectile Function (IIEF) oluşturularak yayınlanmıştır. Geniş ölçekli, uluslararası, çok merkezli klinik 19

20 çalışmalarda kullanım için geçerli olduğu gösterilmiştir (32). Bu form Türk Androloji Derneği tarafından Ereksiyon İşlevi Uluslararası Değerlendirme Formu (EIUD) adıyla Türkçeleştirilmiş ve geçerlilik çalışmaları yapılmıştır. 15 sorusu olan IIEF,erkek cinsel işlevinin beş alanını değerlendirmektedir. Bunlar erektil fonksiyon (6 soru), orgazmik fonksiyon (2 soru), cinsel istek (2 soru), cinsel ilişki tatmini (3 soru) ve genel tatmindir (2 soru) (Tablo 5). Hekimlerin ofiste kolaylıkla kullanabilmelerini sağlamak amacıyla IIEF-15'in 5 sorudan oluşan özet formu geliştirilmiştir (Rosen ve ark, 1999). IIEF-5' in beş sorusundan dördü IIEF-15'in erektil fonksiyon başlığından alınmıştır. Sonuncu bölüm ise cinsel ilişki tatminini yansıtmaktadır. IIEF-15 ve lief-5 arasında belki de en önemli fark; IIEF-5'te hastaya erektil fonksiyon ve cinsel ilişki tatmini değerlendirmesi için son 6 aylık sürecin sorulmasıdır. Bu süre, klinik olarak IIEF-15 de sorgulanan 4 haftaya göre çok daha isabetli bir süre dilimidir. IIEF-5'e göre ED; şiddetine göre 5 kategoriye ayrılmaktadır; şiddetli (6-10), orta (11-16), hafif-orta (17-21), hafif (22-25), ED olmaması (26-30). IIEF-15 sorularının cevap alanları ve toplam skorları ise tablo 4 de verilmiştir. Tablo 4. IIEF-15 Sorularının Cevap Alanları ve Toplam Skorları Erkek Cinsel Fonksiyonları IIEF Alanları Alan Sorular Toplam Skor Erektil Fonksiyon 1, 2, 3, 4, 5, Orgazmik Fonksiyon 9, Cinsel İstek 11, İlişki Tatmini 6, 7, Genel Tatmin 13,

21 Tablo 5. Ereksiyon İşlevi Uluslararası Değerlendirme Formu (IIEF-15) (32) 21

22 Yapılan çalışmalarda IIEF, ED'nu olan/olmayan erkekleri ayırmada ve verilen tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanıma elverişli bulunmuştur.iief in ED'nin ağırlığını hafif, hafif-orta, orta veya ağır dereceli olarak sınıflamada güvenilir bir ölçüt olduğu gösterilmiştir. Bu sorulara verilen yanıtlar toplanarak ED sınıflaması yapılabilir (Tablo 6). Tablo 6. IIEF Skorlarına Göre ED Sınıflaması Erektil Fonksiyon Alan Skoru Erektil Disfonksiyon Sınıflaması 6-10 Ağır Orta Hafif-Orta Hafif Erektil Disfonksiyon Yok 22

23 KADINLARDA CİNSEL DİSFONKSİYON VE DEĞERLENDİRİLMESİ Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu yaşa bağımlı, progresif ve kadınların % 30-50'sini ilgilendiren yaygın bir sorundur (33). Cinsel uyarıya karşı oluşan arzu, uyarılma, orgazm fazlarından biri veya birkaçının oluşmaması ve cinsel ilişki sırasında ağrı olması kadın cinsel fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanır. Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu prevalansı ile ilgili en geniş seriye sahip çalışmalardan biri, Amerika Ulusal Sağlık ve Sosyal Yaşam Araştırması verilerinin derlendiği çalışmadır (34). Bu çalışmada, yaşları 18 ile 59 arasında değişen 1749 kadından elde edilen veriler toplanmış ve erkeklerde cinsel sorun görülme oranı % 31 iken, kadınlarda % 43 olarak saptanmıştır. Çalışmaya dahil edilen kadınlarda azalmış cinsel istek prevalansı % 22, orgazm sorunları prevalansı % 14 ve cinsel ilişki sırasında ağrı prevalansı ise % 7 olarak bulunmuştur. Türkiye de Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu Çalışmaları Çayan ve arkadaşlarının 179 kadın üzerinde yaptıkları çalışmada; sigara kullanımı, evlilik süresi, geçirilmiş pelvik operasyonlar ve kontrasepsiyon yöntemlerinin cinsel fonksiyon bozukluğu üzerine anlamlı etkisi saptanmaz iken; ileri yaş, düşük eğitim düzeyi, çalışmama, kronik hastalık öyküsü, çok sayıda doğum varlığı ve menopoz gibi faktörlerin kadınlarda cinsel fonksiyonu olumsuz etkilediğini bildirmişlerdir (35). Yeni ve arkadaşları ise, 134 evli hemşire grubunda yaptıkları araştırmada; problemlerin daha çok istek ve orgazm bozuklukları üzerinde yoğunlaştığını ve yaşla birlikte özellikle orgazm bozukluklarının ön plana geçtiğini vurgulamışlardır (36). Ülkemizde bunların dışında tip 2 diabet ve kronik böbrek yetmezliği gibi kronik hastalıklar ve gebelik gibi bazı spesifik konuların kadın cinsel fonksiyonları üzerine etkilerini araştıran çalışmalarda, hem diabet ve kronik böbrek yetmezliği, hem de gebelikte cinsel fonksiyonların azaldığı bulunmuştur (37, 38). 23

24 Kadınlarda Cinsel İşlev Sorgulama Formları Objektif tanı metotlarının kadında kullanımının sınırlı oluşu ve cinselliğin subjektif yönünün belirlenememesi nedeni ile günümüzde bir çok sorgulama formu geliştirilmiştir (36). Bu formlar cinselliğin istek, uyarılma, orgazm, doyum fazları ve ağrıyı sorgulamaktadır. Bunlar arasında en sık kullanılanlar şunlardır: Brief Index of Sexual Function for Women (BISF-W) (39): Seksüel fonksiyonun yedi değişik yönünü inceleyen, 22 soruluk bir formdur. Cinsel düşünce/istek, uyarılma, ilişki sıklığı, ilişkiyi kabul/başlatma, doyum/orgazm, partnerle uyum ve cinsel problemler irdelenir. Index of Female Sexual Function (IFSF) (40): Kaplan ve arkadaşları tarafından 1999 yılında geliştirilen 9 sorudan oluşan bu form ile ilişkinin istek, uyarılma, orgazm, doyum ve ağrı alanları araştırılmaktadır. Kolay uygulanabilmesine rağmen, detaylı olmaması ve partnerle ilişkiyi araştırmaması olumsuz yönleridir. Female Sexual Function Index (FSFI) (41): Rosen ve arkadaşları tarafından 2000 yılında geliştirilmiş, 19 sorudan oluşan, cinsel istek, uyarılma, kayganlaşma, orgazm, cinsel doyum ve ağrıyı sorgulayan bir testtir (Tablo 7). Türk Androloji Derneği tarafından 2003 yılında Türkçe validasyonu yapılan formun puanlamasında, sorular belli bir katsayı ile çarpılarak her bölüm 6 puan üzerinden değerlendirilmektedir. En az 2, en çok 36 puan alınan form, kolay uygulanımı ile Türkiye'de kadın cinsel fonksiyon bozukluğu değerlendirilmesinde standardizasyon için kullanıma sunulmuştur (Tablo 8). Sexual Function Questionnaire (SFQ) (42): Cinsel uyarılma bozukluğu olan kadınların tedavisinde sildenafilin etkisini araştıran klinik çalışmalar için geliştirilmiş, 31 sorudan oluşan bir formdur. Diğer formlara göre psikometrik yönden daha fazla bilgi edinilebilmesi bu formun özellikle klinik çalışmalar için uygun olduğunu düşündürmektedir. Female Sexual Distress Scale (FSDS) (43): On iki sorudan oluşan bu form cinsel fonksiyonla birlikte olan subjektif stres ve psikolojik etkilenmeyi değerlendiren, cinsel 24

25 fonksiyon bozukluğu olan ve olmayan kadınları iyi ayırabilen, güvenirlik testleri yüksek olan bir test olarak sunulmuştur. Klinik çalışmalarda yararlı olabilecek bir testtir. Tablo 7. Kadın Cinsel Fonksiyonları FSFI Alanları Kadın Cinsel Fonksiyonları FSFI Alanları Alan Sorular Cinsel İstek 1, 2 Uyarılma 3, 4, 5, 6 Kayganlaşma 7, 8, 9, 10 Orgazm 11, 12, 13 Cinsel Doyum 14, 15, 16 Ağrı 17, 18, 19 Öksüz ve arkadaşları tarafından Türk kadınlarındaki seksüel disfonksiyon prevalans ve risk faktörlerinin araştırıldığı bir çalışmada FSFI skorunun 25 den düşük olması kadın seksüel disfonksiyonu olarak kabul edilmiş ve Türkiye deki prevalansı % 48.3 olarak bildirilmiştir (44). 25

26 Tablo 8. Female Sexual Function Index (FSFI) (41) Aşağıdaki sorularda size uygun cevapları işaretleyiniz (0.6)1-Son 1 ay içinde ne sıklıkta cinsel istek duydunuz? 5-Her zaman 4-Çoğu zaman 3-Bazen 2-Birkaç kez 1-Hemen hemen hiç (0.6)2-Son 1 ay içindeki cinsel isteğinizin derecesi nedir? 5-Çok yüksek 4-Yüksek 3-Orta 2-Düşük 1-Çok düşük veya hiç (0.3)3- Son 1 ay içinde cinsel ilişki esnasında ne sıklıkta tahrik oldunuz? 0-Cinsel ilişki olmadı 5-Her zaman 4-Çoğu zaman 3-Bazen 2-Birkaç kez 1-Hemen hemen hiç veya hiç (0.3)4- Son 1 ay içinde cinsel ilişki esnasında ne derecede tahrik oldunuz? 0-Cinsel ilişki olmadı 5-Çok yüksek 4-Yüksek 3-Orta 2-Düşük 1-Çok düşük veya hiç (0.3)5- Son 1 ay içinde cinsel ilişki esnasında tahrik olma konusunda kendinize olan güveninizi nasıl değerlendiriyorsunuz? 0-Cinsel ilişki olmadı 5-Çok yüksek 4-Yüksek 3-Orta 2-Düşük 1-Çok düşük veya hiç (0.3)6- Son 1 ay içinde cinsel ilişki esnasındaki tahrik olmanızdan ne sıklıkta memnun oldunuz? 0-Cinsel ilişki olmadı 5-Her zaman 4-Çoğu zaman 3-Bazen 2-Birkaç kez 1-Hemen hemen hiç veya hiç (0.3)7- Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasında ne sıklıkta ıslaklık hissettiniz? 0-Cinsel ilişki olmadı 5-Her zaman 4-Çoğu zaman 3-Bazen 2-Birkaç kez 1-Hemen hemen hiç veya hiç 26

27 (0.3)8- Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasında ıslaklığın sağlanması konusunda ne kadar zorlanıyorsunuz? 0-Cinsel ilişki olmadı 5-Hiç zorlanmıyorum 4-Biraz zor 3-Zor 2-Çok zor 1-Aşırı zor ya da imkansız (0.3) 9- Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasında ilişkiniz tamamlanana kadar ıslaklığınızı ne sıklıkta devam ettirebildiniz? 0-Cinsel ilişki olmadı 5-Her zaman 4-Çoğu zaman 3-Bazen 2-Birkaç kez 1 -Hemen hemen hiç veya hiç (0.3)10- Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasında ilişkiniz tamamlanana kadar ıslaklığınızı devam ettirmede ne kadar zorlandınız? 0-Cinsel ilişki olmadı 5-Hiç zorlanmıyorum 4-Biraz zor 3-Zor 2-Çok zor 1 -Aşın zor ya da imkansız (0.4)11- Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasında ne sıklıkta tatmin oldunuz? 0-Cinsel ilişki olmadı 5-Her zaman 4-Çoğu zaman 3-Bazen 2-Birkaç kez 1-Hemen hemen hiç veya hiç (0.4)12- Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasında tatmin olmakta ne kadar zorlandınız? 0-Cinsel ilişki olmadı 5-Hiç zorlanmıyorum 4-Biraz zor 3-Zor 2-Çok zor 1-Aşırı zor ya da imkânsız (0.4)13- Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasındaki tatmin olma durumunuz ne kadar doyurucuydu? 0-Cinsel ilişki olmadı 5-Çok doyurucu 4-Orta derecede doyurucu 3- Biraz doyurucu 2-Biraz memnuniyetsizim 1-Çok memnuniyetsizim 27

28 (0.4)14- Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasındaki siz ve eşiniz arasındaki duygusal yoğunluktan ne kadar memnunsunuz? 5-Çok memnunum 4-Orta derecede memnunum 3-Biraz memnunum 2-Biraz memnuniyetsizim 1-Çok memnuniyetsizim (0.4)15- Son 1 ay içinde eşinizle olan cinsel hayatınızdan ne kadar memnunsunuz? 5-Çok memnunum 4-Orta derecede memnunum 3- Biraz memnunum 2-Biraz memnuniyetsizim 1-Çok memnuniyetsizim (0.4)16- Son 1 ay içinde tüm cinsel hayatınızdan ne kadar memnunsunuz? 5-Çok memnunum 4-Orta derecede memnunum 3- Biraz memnunum 2-Biraz memnuniyetsizim 1-Çok memnuniyetsizim (0.4)17- Son 1 ay içinde eşinizin haznenize girişi esnasında ne sıklıkta ağn ya da rahatsızlık hissettiniz? 0-Cinsel ilişki olmadı 5-Hemen hemen hiç veya hiç 4-Birkaç kez 3-Bazen 2-Çoğu zaman 1-Hemen hemen hiç veya hiç (0.4)18- Son 1 ay içinde eşinizin haznenize girişinden sonra ne sıklıkta ağn ya da rahatsızlık hissettiniz? 0-Cinsel ilişki olmadı 5-Hemen hemen hiç veya hiç 4-Birkaç kez 3-Bazen 2-Çoğu zaman 1-Her zaman (0.4)19- Son 1 ay içinde eşinizin haznenize girişi esnasında ya da girişinden sonra ne düzeyde ağrı yada rahatsızlık hissettiniz? 0-Cinsel ilişki olmadı 5- Çok düşük veya hiç 4- Düşük 3-Orta 2-Fazla 1-Çok fazla 28

29 GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmaya üreter taşı tedavisi esnasında unilateral double-j kateter uygulanan toplam 97 olgu (42 kadın, 55 erkek) alındı. Bu olguların 65 tanesi ESWL öncesi hidroüreteronefroz nedeni ile double j katater uygulanan olgular iken, 32 tanesine ise üreterorenoskop ile litotripsi işlemi sonrası double j kateter uygulanmıştı. Olguların tümü cinsel olarak aktifti. Akut üriner sistem infeksiyonu, ürogenital sistem tümörü, geçirilmiş ürogenital sistem cerrahisi öyküsü, nörojenik mesane, üretra darlığı, mesane taşı, aşırı aktif mesane, kronik prostatit ve benign prostat hiperplazisi bulunan olgular çalışmaya alınmadı. Çalışmaya alınan olgulardan ilk vizitte ayrıntılı öykü alındı ve fizik incelemeleri yapıldı. Tam idrar tetkiki (TİT) ve idrar kültürü için idrar örneği alındı. Direkt üriner sistem grafisi ve üriner sistem ultrasonografisi ile üriner sistem değerlendirildi. Tüm olgulara double j katater uygulanmadan önce Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS), Aşırı Aktif Mesane Değerlendirme Formu (OABq), ayrıca erkekler için Ereksiyon İşlevi Uluslararası Değerlendirme Formu (IIEF) ile kadınlar için Kadın Seksüel Fonksiyon İndeksi (FSFI) değerlendirme formu dolduruldu ve skorları belirlendi. Double-J kateter ameliyathane şartlarında, lokal anestezi altında ve intravenöz sedasyon (Dormicum, 0.05 mg/kg) yapılarak uygulandı. Tüm olgulara 4.7 F çapında ve olgunun boyu göz önüne alınarak 26 veya 28 cm uzunluğunda poliüretan kateter uygulandı (Marflow AG, Zürich, Switzerland). İşlem sonrası kateterin uygun yerleştirildiğini doğrulamak amacı ile direkt üriner sistem grafisi çekildi. İşlem sonrası olgular randomize olarak 5 gruba ayrıldı ve ilk 1 haftalık antibiyoterapiye ek olarak 4 hafta süre ile 1. gruba antienflamatuar, 2. gruba spazmolitik, 3. gruba antikolinerjik, 4. gruba α-blokör verildi. 5. gruba ise ek bir ilaç verilmedi. İşlemden 4 29

30 hafta sonra IPSS, OABq ve IIEF veya FSFI formları yeniden uygulandı ve skorlar işlem öncesi sonuçlar ile karşılaştırıldı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için Graphpad prism 5.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında oneway ANOVA, Wilcoxon, unpaired t ve paired t testleri kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 30

31 BULGULAR Çalışmaya alınan 97 olgunun yaş ortalaması 43.34±1.40 yıl olarak tespit edildi. Gruplar arasında yaş bakımından istatiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. Tüm olgular değerlendirildiğinde double j kateter uygulanan olgularda işlem sonrası toplam IPSS (IPSSt) skoru işlem öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı bir artış gösterdi. Gruplar ayrı ayrı değerlendirildiğinde ise yine IPSSt nin tüm gruplarda istatistiksel olarak anlamlı bir artış gösterdiği görüldü. Başka bir anlatımla kontrol grubundan da anlaşılacağı üzere double j kateter uygulanan olgularda toplam IPSS skorunda artış meydana geldi ve gruplara uyguladığımız hiçbir medikal tedavi protokolünün (spazmolitik, alfa-blokör, antikolinerjik, antienflamatuar) bu artışı engelleyemediği tespit edildi. Tablo 9 da tüm olguların ve grupların işlem önce ve sonrası IPSSt değerleri verilmiştir (Tablo 9). Tablo 9. Grupların double j kateter uygulanmadan önce ve sonra IPSSt değerleri n (E/K) Spazmolitik 20 (11/9) Alfa-Blokör 19 (15/4) Antikolinerjik 19 (12/7) Antienflamatuar 21 (10/11) Kontrol 18 (7/11) Toplam 97 (55/42) IPSS t Yaş Önce Sonra p 41.15± ± ± ,21±3,05 5,74±1,17 9,79±1,21 0, ,53±2,99 6,47±1,15 12,16±2,05 0, ,71±3,26 6,14±1,21 11,95±1,81 0, ,94±3,88 5,67±1,31 10,11±1,450 0, ± ± ±0.77 p< Aynı şekilde tüm olgular değerlendirildiğinde double j kateter uygulanan olgularda işlem sonrası aşırı aktif mesane değerlendirme formu (OABq) toplam skoru işlem öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı bir artış gösterdi. Gruplar ayrı ayrı değerlendirildiğinde ise yine OABq nin tüm gruplarda istatistiksel olarak anlamlı bir artış gösterdiği görüldü. Yani olguların IPSS de olduğu gibi OABq 31

32 skorlarında da artış vardı ve bu artış, uygulanan medikal tedavi protokollerinin hiçbiri ile engellenemedi. Tablo 10 da tüm olguların ve grupların işlem önce ve sonrası OABq değerleri verilmiştir (Tablo 10). Tablo 10. Grupların double j kateter uygulanmadan önce ve sonra OABq değerleri n (E/K) Spazmolitik 20 (11/9) Alfa-Blokör 19 (15/4) Antikolinerjik 19 (12/7) Antienflamatuar 21 (10/11) Kontrol 18 (7/11) Toplam 97 (55/42) OABq Yaş İşlem Öncesi İşlem Sonrası p 41.15±2.40 7,40±1,28 13,15±1,82 0, ,21±3,05 7,37±1,34 12,11±1,46 0, ,53±2,99 9,47±1,17 13,84±1,70 0, ,71±3,26 8,81±1,35 13,95±1,59 0, ,94±3,88 7,16±1,57 12,83±2,37 0, ± ± ±0.79 p< Double j kateter uygulanan erkek olguların işlem öncesi ve sonrasında toplam IIEF (IIEF-t) skorları değerlendirildiğinde çalışmaya alınan 55 olgunun 42 tanesinde azalma, 6 tanesinde artma meydana geldi, 7 tanesinde ise skor değişmedi. Tüm olgular değerlendirildiğinde IIEF-t skorunda istatistiksel olarak anlamlı bir azalma vardı. Tablo 11 de olguların işlem önce ve sonrası IIEF-t değerleri verilmiştir (Tablo 11). Tablo 11. Olguların double j kateter uygulanmadan önce ve sonra IIEF-t değerleri IIEF-t Yaş n İşlem Öncesi İşlem Sonrası p 43,07±1, ,80±2,80 38,04±3,19 p< Erkek olgularda IIEF nin alt alanları olan uyarılma (IIEF-SA), koitus memnuniyeti (IIEF-IS), orgazm (IIEF-SO), istek (IIEF-SD) ve genel memnuniyet (IIEF-SS) ayrı ayrı değerlendirildiğinde de hepsinde yine istatistiksel olarak anlamlı azalma olduğu görüldü (Tablo 12). 32

33 Tablo 12. Olgularda işlem öncesi ve sonrası IIEF alt alan değerlerlerindeki değişim İşlem Öncesi İşlem Sonrası p IIEF-SA 22,47±1,27 15,96±1,44 0,0002 IIEF-IS 8,76±0,69 5,27±0, IIEF-SO 7,93±0,46 5,36±0,58 0,0001 IIEF-SD 7,16±0,27 5,98±0,32 0,0003 IIEF-SS 7,47±0,39 5,46±0,42 0,0001 Double j kateter uygulanan kadın olgular cinsel fonksiyon yönünden değerlendirildiğinde ise çalışmaya alınan 42 olgunun 27 tanesinde toplam FSFI (FSFI-t) skorunda azalma, 6 tanesinde artma meydana geldi, 9 tanesinde ise skor değişmedi. Tüm olgular değerlendirildiğinde FSFI-t skorunda istatistiksel olarak anlamlı bir azalma mevcuttu. Tablo 13 de olguların işlem önce ve sonrası FSFI-t değerleri verilmiştir (Tablo 13). Tablo 13. Olguların double j kateter uygulanmadan önce ve sonra FSFI-t değerleri FSFI-t Yaş n İşlem Öncesi İşlem Sonrası p 43,69±2, ,95±1,64 7,80±1,42 p< Kadın olgularda FSFI ın alt alanları olan cinsel istek (FSFI-SD), uyarılma (FSFI-SA), kayganlaşma (FSFI-SL), orgazm (FSFI-SO), genel memnuniyet (FSFI-SS) ve ağrı (FSFI-SP) ayrı ayrı değerlendirildiğinde de hepsinde yine istatistiksel olarak anlamlı azalma olduğu görüldü (Tablo 14). 33

34 Tablo 14. Olgularda işlem öncesi ve sonrası FSFI alt alan değerlerlerindeki değişim İşlem Öncesi İşlem Sonrası p FSFI-SD 2,41±0,17 1,73±0,15 p< FSFI-SA 2,22±0,24 1,01±0,20 p< FSFI-SL 2,78±0,34 1,30±0,32 0,0003 FSFI-SO 2,55±0,32 0,99±0,27 p< FSFI-SS 3,09±0,32 1,61±0,32 0,0002 FSFI-SP 2,87±0,36 1,16±0,2974 p<

35 TARTIŞMA Son yıllarda üreteral kateter kullanımı üroloji pratiğinde rutin bir işlem haline gelmiştir. Klinik olarak en sık kullanım alanı üreter taşlarının meydana getirdiği obstrüksiyonu gidermek olsa da, üreteral kateterizasyon üreteral obstrüksiyona yol açan benign veya malign pek çok hastalıkta ve travma veya cerrahi işlemler sonrası idrar ekstravazasyonunun önlenmesi amacı ile de sık olarak uygulanmaktadır (45). Ancak double j kateter kullanımı bazı istenmeyen yan etki ve komplikasyonları da beraberinde getirebilmektedir. Uzun süreli double j kateter uygulamasına bağlı üriner enfeksiyon, irritatif üriner semptomlar ve suprapubik ağrı gibi pek çok yan etki hastada uykusuzluk, anksiyete, depresyon gibi psikolojik problemler de oluşturabilmektedir. Tüm bu nedenler hastanın çalışma performansı, cinsel hayatı ve genel olarak hayat kalitesi üzerine önemli ölçüde olumsuz etki yapabilmektedir. Bizim çalışmamızın amacı double j kateter uyguladığımız olgularda ortaya çıkan yan etkileri ve bunların cinsel fonksiyon ve hayat kalitesi üzerine etkilerini değerlendirmekti. Ayrıca katetere bağlı ortaya çıkan alt üriner sistem semptomlarının giderilmesinde çeşitli medikal tedavi protokollerinin etkinliğini araştırdık. Çalışmaya dahil ettiğimiz double j kateter uygulanan olgular randomize olarak 5 gruba ayrıldı. 1. gruba antienflamatuar, 2. gruba spazmolitik, 3. gruba antikolinerjik, 4. gruba α-blokör verildi. 5. gruba ise ek bir ilaç verilmedi. Olgular işlem öncesi ve işlemden 4 hafta sonra IPSS, OABq, IIEF ve FSFI formları ile değerlendirildi ve işlem öncesi ve sonrası skorlar karşılaştırıldı. Üreteral kateter uygulamaları sonrası ortaya çıkan yan etkileri, komplikasyonları ve bunların cinsel fonksiyon ve hayat kalitesi üzerine etkilerini değerlendiren pek çok çalışma vardır. Leibovici ve arkadaşları double j kateter uygulanımının beraberinde pek çok yan etkiyi getirdiğini ve bunun da hayat kalitesi üzerinde olumsuz etki yarattığını belirtmişlerdir. Bu 35

36 çalışmada en sık görülen semptomların sıkışma hissi, sık idrara çıkma ve dizüri (sırasıyla % 55, % 50 ve % 40) olduğu belirlenmiştir (46). Damiano ve arkadaşları 146 olguluk serilerinde üreteral kateter uygulanan olgularda katetere bağlı rahatsızlık (% 37.6) ve irritatif üriner semptomların (% 18.8) en sık görülen komplikasyonlar olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada dikkat çekilen bir konu ise kateterin vücutta kalma süresinin artması ile komplikasyonların sıklık ve ciddiyetinde artış tespit edilmesidir (47). Joshi ve arkadaşları double j kateter uygulanan hastaların % 78 inde irritatif üriner semptomlar, inkontinans ve hematüri görüldüğünü belirtmişlerdir. Bu hastaların % 80 inden fazlasında katetere bağlı ağrı nedeni ile günlük aktiviteleri etkilenmekte, % 38 inde cinsel disfonksiyon ve % 58 inde çalışma performansında düşüş gözlenmiştir(48). Yine Joshi ve arkadaşları 2003 yılında üreteral kateterlerin neden olduğu semptomları ve bunların genel sağlık, çalışma performansı ve cinsel hayat üzerine etkilerini değerlendiren yeni bir sorgulama formu (Ureteral Stent Symptom Questionnaire) tanımlamışlardır (49). Üreteral kateterlere bağlı semptomların patofizyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ancak irritatif üriner semptomların özellikle nöral yönden zengin trigon mukozasının irritasyonuna, flank bölgesindeki ağrının ise reflüye bağlı olabileceği düşünülmektedir (4). Üreteral kateter uygulanan hastalarda ortaya çıkabilecek bu olumsuz etkileri azaltmak amacı ile kateterlerin dizaynında ve kullanılan materyallerde çeşitli değişiklikler yapılmıştır ve yapılmaktadır. Bunun yanında günlük yaşamı ve hayat kalitesini olumsuz yönde etkileyen bu semptomların giderilmesinde çeşitli medikal tedavi protokollerinin etkinliği de araştırılmaktadır. Üreteral kateterlere bağlı irritatif semptomlar ve ağrının giderilmesi için analjezikler, antikolinerjikler ve alfa-blokörler gibi pek çok medikal tedavi seçeneği denenmiştir. Deliveliotis ve arkadaşları bir alfa-blokör olan alfuzosin kullanımı ile double j 36

37 kateter uygulanan olgularda katetere bağlı ağrı, sık idrara çıkma ve sıkışma hissi gibi semptomlarda azalma meydana geldiğini ve bu semptomların giderilmesinde analjezik ihtiyacının azaldığını bildirmişlerdir. Ayrıca alfuzosin verilen bu olguların cinsel fonksiyon ve genel olarak hayat kalitelerinin de kontrol grubuna göre daha az olumsuz etkilendiğini tespit etmişlerdir (2). Beddingfield ve arkadaşları da yaptıkları prospektif, randomize ve plasebo kontrollü çalışmalarında alfuzosin kullanımının üreteral kateter uygulanan hastalarda şikayetleri azalttığını bildirmişlerdir. Ancak bu olgularda narkotik ilaç gereksiniminde kontrol grubuna göre anlamlı bir azalma tesbit edilmemiştir (50). Norris ve arkadaşları ise üreteral katetere bağlı gelişen şikayetlerin tedavisinde oksibutinin ve fenazopuridini karşılaştırmışlar ve her iki tedavi seçeneğinin semptomların giderilmesinde birbirlerine ve kontrol grubuna üstünlüğünü gösterememişlerdir (51). Bütün bu tedaviler semptomlara spesifik değildir, daha çok semptomlarda genel bir düzelme sağlarlar, aynı zamanda bazı yan etkileri de beraberinde getirebilirler (4). Biz çalışmamızda üreteral katetere bağlı alt üriner sistem semptomlarını daha objektif bir şekilde değerlendirmek amacı ile IPSS ve OABq sorgulama formlarını kullandık. Double j kateter uygulanan olgularda işlem öncesi ve sonrası skorlar karşılaştırıldığında, toplam IPSS ve OABq skorlarında artış meydana geldi ve gruplara uyguladığımız hiçbir medikal tedavi protokolü (spazmolitik, alfa-blokör, antikolinerjik, antienflamatuar) de semptomların düzeltilmesinde birbirlerine ve kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bir üstünlük sağlamadı. Bizim çalışmamızda araştırdığımız bir diğer konu ise üreteral double j kateter uygulanan olgularda cinsel fonksiyonların bu uygulamadan nasıl etkilendiğini tespit etmekti. Bu konu ile ilgili yapılmış çalışmalarda çıkan sonuçlar cinsel fonksiyonun üreteral kateter uygulamalarından olumsuz olarak etkilendiği yönündedir. Sighinolfi ve arkadaşları üreteral kateter uygulanan hastalarda işlem öncesi ve işlem sonrası 45. ve 60. günlerde cinsel 37

38 fonksiyonları değerlendirmişlerdir. Bu çalışmada kadınlarda FSFI, erkeklerde IIEF skorlarında uygulama sonrası anlamlı düşüş tespit etmişlerdir. Bunun nedenleri arasında uygulanma sonrası ortaya çıkan alt üriner sistem semptomlarına bağlı stres ve kateter ile ilişkili psikolojik faktörlerinde etkili olabileceğini vurgulamışlardır. Biz çalışmamızda cinsel fonksiyonu double j kateter uygulamadan önce ve uygulandıktan 4. hafta sonra erkeklerde IIEF ve kadınlarda FSFI sorgulama formlarını uygulayarak ve skorları karşılaştırarak değerlendirdik. Double j kateter uygulanan erkek olguların işlem öncesi ve sonrasında toplam IIEF skorları değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma vardı. Ayrıca IIEF nin alt alanlarında da yine istatistiksel olarak anlamlı azalma olduğu görüldü. Çalışmaya alınan kadın olgular cinsel fonksiyon yönünden değerlendirildiğinde ise hem toplam FSFI skorunda hem de FSFI ın alt alanlarının hepsinde ayrı ayrı istatistiksel olarak anlamlı bir azalma vardı. Bir başka deyişle double j kateter uygulanan hem erkek hemde kadın olgularda cinsel fonksiyon olumsuz yönde etkilenmekte idi. 38