INFLUENZA TEDAVİSİ. Dr. Oral ÖNCÜL GATA Haydarpaşa

Transkript

1 INFLUENZA TEDAVİSİ Dr. Oral ÖNCÜL GATA Haydarpaşa

2 Influenza Virus Önemli bir pandemi etkenidir Her yıl y l milyon insanı etkilemektedir Ciddi mortalite ve morbidite nedenidir Pandemik atakta milyon ölüm Yılda milyar $ ekonomik kayıp

3 Influenza Tedavisi Palyatif (Destek) tedavisi Spesifik (Antiviral) tedavi

4 Palyatif Tedavi Analjezik, antipiretik (Asetaminofen, aspirin..) Dekonjestanlar (Pseudoefedrin..) Yatak istirahati Hidrasyon Askorbik asit Temiz hava sirkülasyonu Sigaradan kaçınma El yıkamay

5 Antiviral Tedaviyi Gerektiren Faktörler Aşının n elde edilemediği i durumlar Aşıya yanıts tsız z ya da kısmi k yanıt Koruyucu antikor gelişim im süresi s resi ( gün) g Aşı içeriğinden inden farklı viral serotipler Aşıya rağmen riskli hasta grubu

6 Risk Grupları > 50 yaş grubu Kronik kalp, akciğer, böbrek b brek hastaları DM, immunsupresyonlu ve malign hastalar Günlük k bakım m merkezlerindeki hastalar Influenza salgınına na maruz kalan gebeler Pediyatrik yaş grubu

7 Antiviral Tedavi Amantadine (Symmetrel R ) Rimantadine (Flumadine R ) Zanamivir (Relenza R ) Oseltamivir (Tamiflu R )

8

9 Hemaglutinin ve NöraminidazN Hemaglutinin Doku kültk ltüründe eritrosit aglutinasyonu Virusa tutunma, penetrasyon ve füzyonf 15 tip Nötralizan tralizan antikor Nöraminidaz NF mukus tabakadan virus penetrasyonu 9 tip Olgunlaşan an virionların yayılmas lması Viremi

10

11

12 Amantadine-Rimantadine M2 inhibitörü antivirallerdir Influenza A ya A etkilidirler Amantadine 1966 da proflaksi onayı Amantadine 1973 de tedavi onayı Rimantadine 1993 de tedavi onayı

13 M2 İnhibitörleri Etki Mekanizması M2 Influenza A nın A n lipit tabakası altında Viral tutunma sonrası proton kanalları oluşturur turur Hızlı bir H + iyon geçişi Koruyucu kılıftan k çıkma Genom salınımı ve transkripsiyon Amantadine ve Rimantadine M2 inhibisyonu Erken viral replikasyonu engeller

14

15 M2 İnhibitörlerinde Farmakokinetik Amantadine böbrekten b brekten değişmeden atılır RY de doz azaltımı gereklidir Rimantadine KC de metabolize edilir İlk 48 saatte güçg üçlü antiviral etkinlik Tedavide etkinlikleri %70-90 Proflaksi etkinlikleri %30 Farmakokinetik etkileşim im

16 M2 İnhibitörlerinde Yan Etkiler Olguların n yaklaşı şık k 1/3 ü ünde gözlenirg Proflaksi uygulamalarında daha sıks SSS yan etkileri A > R GİS S yan etkileri her ikisinde de benzer Amantadine ile üriner, KVS, oküler yan etki

17 M2 İnhibitör r Dozları Ürün n Adı Amantadine Rimantadine Yetişkin Geriatrik 2 x 100 mg/gün 2 x 100 mg/gün 2 x 50 mg/gün 2 x 50 mg/gün Pediyatrik Renal yetmezlik Hepatik yetmezlik 5 mg/kg/gün n (1-9 9 y) 100 mg/gün n ( y) Azaltılmal lmalı Değişmez 5 mg/kg/gün n (1-9 9 y) 100 mg/gün n ( y) 100 mg/gün 100 mg/gün

18 M2 İnhibitörlerinde Antiviral Direnç Olguların n 1/3 ü ünde günde g görülürg Direnç gelişimi imi 2 preparatı da etkiler Aile içinde i inde ve günlg nlük k bakım m merkezlerinde sıks Amantadine de de direnç oranı %10-30 Rimantadine de de % Monto A, Hospital Practice, 2000

19 Nöraminidaz İnhibitörleri Oseltamivir, Zanamivir Influenza A ve B ye B etkilidir 1999 da tedavi onayı Zanamivir 7 7 yaş,, Oseltamivir 1 yaş Oseltamivir 13 yaş proflaksi onayı (2000)

20 Nöraminidaz inhibitörleri Etki Mekanizması Viral yüzden y çıkıntı oluşturan peptidler Hemaglutinin reseptör r etkileşimi imi ve füzyonf Konak reseptörle rle bağlant lantı bölgesinde yarılma Yarık k alanına na infekte viriyon salınımı Müsin tabaka ve sekresyonun kırılmask lması İnhibisyonu viral partikül l yayılımını önler

21

22 Nöraminidaz inhibitörlerinin Farmakokinetiği Zanamivir in in GİS G S emilimi yetersizdir Oral inhalasyon ile aerosol partikülleri %7-21 akciğer penetrasyonu, %4-17 sistemik Zanamivir t ½ saat Oseltamivir %80 absorbsiyon Hepatik esteraz ile Oseltamivir karboksilat Her ikisi de değişmeden böbrekle b brekle atılır

23 Nöraminidaz inhibitörlerinin Yan Etkileri Zanamivir, astma ve KOAH da riskli Olguların n %20 sinde FEV 1 hızınıh artırır İshal, bulantı,, sinüzit, öksürük, k, boğaz ağrısıa Oseltamivir %9 bulantı,, %10 kusma Çocuk yaş grubunda risk fazla Yan etkiler ilaç kesilmesini gerektirmez

24 Nöraminidaz İnhibitör r Dozları Ürün n Adı Zanamivir Oseltamivir Yetişkin 2 x 100 mg/gün n (inh) 2 x 75 mg/gün Geriatrik Pediyatrik Aynı doz Önerilmez 2 mg/gün Önerilmez Renal yetmezlik Aynı doz Aynı doz Hepatik yetmezlik Aynı doz Aynı doz

25 Nöraminidaz İnhibitörleri ve Direnç Nöraminidaz aktif bölgesinde b mutasyon Hemaglutinin aktif bölgesinde b mutasyon Bu bölgelerin b influenzalarda iyi korunması Düşük k olasılıkta direnç gelişimi imi Hayvan deneylerinde düşük d k mutasyon oranı Azalmış duyarlılık k tek suş tanımı

26 Antiviral İlaçların n Gebelikte Kullanımı Dört ajanla ilgili yeterli çalışma yoktur Amantadine kullanımı 3.trimestirde 2 olgu A ve R yüksek y dozda hayvanlarda teratojen Yarar / zarar oranı incelenerek kullanılmal lmalı Gebelerde aşıa ile korumaya ağıa ğırlık k verilmeli

27 Antiviral İlaçların Karşı şılaştırılması Antiviral ilaç ve yıly Amantadine 1966 Rimantadine 1993 Ticari isim İnfluenza tipi Onaylanan grup Tedavi maliyeti (5 gün) g $ Symmetrel R A 1 yaş T/P 10 Flumadine R A 1 yaş P 12 T Zanamivir 1999 Relenza R A ve B 7 yaş T Oseltamivir 1999 Tamiflu R A ve B 13 yaş P 1 yaş T

28 Antivirallerin Karşı şılaştırılması Ajan adı Amantadine Rimantadine Zanamivir Oseltamivir Ürün şekli Tedavi süresi Fiyatı Tablet, şurup Tablet, şurup İnhaler Kapsül, süspansiyonspansiyon 5-77 güng 5-77 güng 5 güng 5 güng 5 USD 20 USD 35 USD 42 USD Etkinlik güng güng güng güng

29 Ribavirin Influenza A ve B tedavisinde etkili İnhalasyon formu kullanılır İlk 24 saatte kullanımı önerilmektedir İlk gün g n dozu 6 gr ve üzerinde olmalıdır Tedavi 4 gün g n sürds rdürülür, r, Etkinliği i nöraminidaz n inhibitörlerinden az

30 Antiviral Tedavi Tedavi uygulanmayan Amantadine uygulanan Zanamivir uygulanan 471 USD 263 USD 232 USD Rothberg MB, et al. J Gen Intern Med, 2003

31 Influenza semptomları taşı şıyan hasta <48 saat Influenza dönemid Evet Hayır Influenza dönemine yakın Hayır Olguların n >%40 ı Influenza B? Hayır Olguların n >%50 si Influenza B? Evet Evet Hızlı tanı Negatif Zanamivir Amantadine Pozitif Zanamivir Tedavi gerekmez

32 Yeni Geliştirilen Ajanlar Poramivire RNA i inhibitörleri BCX-1812 RMJ Hemaglutinin + C3d intranazal preparat

33 Poramivire Influenza A ve B üzerine selektif güçg üçlü etki İn n vitro etkinlik Z ve O dan O daha güçg üçlü Daha düşük d k konsantrasyonla güçg üçlü etki Akciğerde viral yük y üzerine en belirgin etki Günde tek doz uygulanım m avantajı Seri hücre h kültk ltürlerinde minimal direnç oranı Faz III çalışmaları halen devam ediyor Smece DF, et al. Exper Opin Invest Drugs, 2002

34 RNA i İnhibitörleri Influenza A da A RNA i fragmanı ile sessiz form İmmün n sistemden kaçış Hızlı ve artmış virulan etki RNA i inhibisyonu ile antiviral etkinlik HCV, HBV, HIV, Influenza A Haasnoot J, et al. J Biomed Sci, 2003

35 İntranazal Hemaglutinin + C3d preparatı Kolera toksin B ve E.coli LT intranazal aşıa Influenza virus hemaglutinin + C3d Adjuvanlı ve adjuvansız z uygulama Lokal Ig A ve serum Ig G düzeylerinde d artış Güçlü bir koruyucu etkinlik Uzun süreli s proflaksi etkinliği Wetanebale I, Vaccine, 2003

36 Sonuç Kolay tanı yöntemlerinden faydalanılmal lmalı Tedavi erken dönemde d başlat latılmalı (< 48 h) Tedavi maliyeti göz g önünde nde bulundurulmalı Çocuk yaş grubu onaylanan ilaç seçilmeli Risk gruplarında aşıa şılama EL YIKAMA!