Plan. Pediatrik Astım ve Akut Atak Tedavisi. Epidemiyoloji. Giriş. Tanım. Risk faktörleri

Transkript

1 Plan Pediatrik Astım ve Akut Atak Tedavisi Yrd. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Epidemiyoloji Giriş Tanımlamalar Risk faktörleri Astım mekanizması ve patofizyolojisi Astım Tanısı Ayırıcı Tanısı Tedavi Giriş Astım dünyada 300 milyondan fazla kişiyi etkilemekte, Gelişmiş ülkelerde daha fazla ortaya çıkmakta, Hospitalizasyon oranları daha fazla, Her yıl bu kişilerin % 50 si çeşitli nedenlerle atak geçirmektedir. Epidemiyoloji Erken çocukluk döneminde başlar (Erkeklerde önce) Üçyaş üstündeki astımlı çocukların büyük kısmında atopi var Allerjen-spesifik sensitizasyon astım gelişiminde en önemli risk faktörlerinden biri Atakların çoğu hafif ve orta derecededir İnfantlar ve küçük çocuklarda tanı ve tedavi oldukça zor Tanım Astım solunum yollarında birçok hücre ve mediatörün katıldığı kronik inflamatuar bir hastalıktır Kronik inflamasyon tekrarlayan hışıltı, öksürük, nefes darlığı ve göğüs ağrısı epizodlarıyla karakterize solunum yollarının aşırı duyarlılığına neden olur Risk faktörleri Aeroallerjenler ile sensitizasyon Ev tozları Hayvansal kaynaklı allerjenler Hamam böcekleri Mantarlar (Sensitization to Alternaria)

2 Risk faktörleri Gebelik veya laktasyon sırasındaki maternal diet Maternal sigara içimi Erken çocukluk döneminde geçirilen rhinovirus, respiratory synctial virus (RSV), Boca virus, and metapneumovirus (MPV) enfeksiyonları Hijyen hipotezi Psikososyal faktörler Astım Mekanizması Peristant havayolu inflamasyonu Özellikle orta boyuttaki havayollarında belirgindir İnflamatuar hücreler Aktive olmuş mast hücreleri Aktive olmuş eoznofiller Sayısı artmış T Hücreleri (NK, Th2) İnflamatuar Mediatörler Kemokinler, stokinler, lökotrienler, histamin, NO, PGD2 Yapısal havayolu değişiklikleri Airway Remodeling Patofizyoloji Havayolu Daralması temel mekanizmadır Havayolu düz kas kontraksiyonu Havayolu ödemi Havayolu kalınlaşması Mukus hipersekresyonu Havayolu Hiperreaktivitesi Havayolu düz kaslarının aşırı kontraksiyonu Havayolu düz kas hücreleri büyür ve lümen daralır Havayolu ödemi, yapısal değişikliğe uğramış havayolunu iyice daraltır Akut astım atağı Havayolundaki darlıkların artması ile sonuçlanan astım semptomlarının geçici kötüleşmesi Egzersiz Hava kirliliği Stress Viral enfeksiyonlar Astım Tanısı Acil serviste astım tanısı koymak oldukça güçtür Astımı olmayan küçük çocuklarda epizodik semptomlar görülebilir Havayolu inflamasyonunu ve sınırlanmasını göstermek çok zordur Hışıltılı solunum, atağın şiddetine göre tedavi edilmeli ve pediatri uzmanına yönlendirilmelidir Astım tanısı Hastanın hiç hışıltı atağı oldu mu? Hastanın geceleri şiddetli öksürüğü oluyor mu? Hastanın egzersiz yaptıktan sonra hışıltılı solunum veya öksürüğü oluyor mu? Aeroallerjenler veya hava kirliliği ile karşılaştığında hastanın hışıltı/nefes darlığı, öksürük gibi semptomları oluyor mu? Hastanın geçirdiği soğuk algınlığı akciğerlerine iniyor mu? veya soğuk algınlığının geçmesi 10 günden uzun sürüyor mu? Semptomlar astım tedavisi verildiğinde geçiyor mu?

3 Asthma Predictive Index Semptomlar Major Risk Faktörleri Ebeveynlerde astım Atopik dermatit Aeroalerjen duyarlılığı Minör Risk Faktörleri Bilinen besin alerjisi >%4 Eoznofili Soğuk algınlığı olmadan hışıltılı solunum atağı Hışıltılı solunum Öksürük Nefes darlığı (aktiviteleri sınırlayan) Nokturnal semptomlar/uykusuzluk 1 major veya 2 minör risk faktörü 6-13 yaşları arasında astım gelişme riski yüksektir Semptomlar Hışıltılı solunum En sık görülen semptom Sıklıkla ıslık çalar gibi, müzikal Geceleri daha çok Eksprasyon sırasında ortaya çıkar En sık neden viral respiratuar infeksiyonlar RSV ve Rhinovirus rekürren hışıltı epizotları yapabilir Semptomlar Öksürük Rekürren ve/veya persistant olabilir Sıklıkla hışıltı ve nefes darlığı atakları ile birliktedir Nokturnal olabilir Egzersiz sonrası Gülme veya ağlama sonrası Respiratuar enfeksiyonlar ile birliktelik gösterebilir Fizik Muayene Ataklar sırasında Siyanoze, Taşikardik, Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, interkostal/suprasternal/subkostal çekilmeler, Konuşmada güçlük. Tanı Testleri Solunum Fonksiyon Testleri Spirometre ile zorlu ekspiratuvar birinci saniye hacmi (FEV1), zorlu vital kapasite (FVC) ve zirve akım hızı (PEF) ölçümüdür. 5 yaş altı çocuklarda uygulamak zor olabilir Bronşlardaki daralmanın göstergesi olan değişkenliği/variabiliteyi, havayolları aşırı duyarlılığını ve reversibiliteyi somut olarak gösterir

4 Tanı testleri Reversibilite FEV1 veya PEF deki hızlı düzelmeyi ifade eder. Kısa etkili inhaler β2-agonist alımının hemen sonrasında FEV1 veya PEF deki artışa bakılarak yapılan bir değerlendirmedir Tanı testleri Değişkenlik/variabilite Bir gün içinde veya günler, haftalar ya da aylar içindeki değişimi araştırmak amacıyla PEF kayıtlarının tutulması ile araştırılır. Havayollarında değişen oranlarda obstrüksiyon varlığına işaret ettiğinden astım tanısında oldukça değerli bir kriteridir. Tanı testleri Spirometri SFT yi ölçen bir araçtır Bronkodilatör alımı sonrasında FEV1 de %12 (veya >200ml) artış reversibiliteyi gösterir. Astıma ait hava yolu darlığını göstermede en güvenilir ölçüm FEV1/FVC oranıdır. Çocuklarda >0.90, erişkinlerde ise >0.75 dir Tanı testleri Peakflowmetre PEF metre cihazları hem pratik, ucuz ve kolay kullanılır Hastanın semptomlu dönemlerdeki ölçüm değerlerini gene kendine ait en iyi ölçüm değerleri ile kıyaslamaktır, günde 2 kez ölçülür PEF metrede bronkodilatör sonrası 60 L/dak (veya bronkodilatör öncesi ölçüme göre %20 artış) veya gün içi değişkenliğin >%20 olması Ayırıcı Tanı Ayırıcı Tanı 5 yaş altı çocuklar Klinik değerlendirme ve fizik inceleme üzerine kuruludur. En sık belirlenen bulgular öksürük ve hışıltılı solunum Hışıltılı çocuklarda tekrarlayan ve persistan hışıltıya sebep olan astım dışı nedenlerin mutlaka araştırılması gerekir. Kronik rinosinüzit Gasroözefageal reflü Tekrarlayan viral ASYE Kistik fibrosis Bronkopulmoner displazi Tüberküloz Konjenital malformasyonlar Yabancı cisim aspirasyonu Pirimer silier diskinezi sendromu İmmün yetmezlikler Konjenital kalp hastalıkları

5 Tanı Tanı için kısa etkili inhaler β2-agonist veya kortikosteroid alımı ile semptomların kısa zamanda düzelmesi, tedaviye ara verildiğinde semptomların kötüleşmesidir. Spirometri ve PEF ölçümleri güvenilir değildir Ayırıcı Tanı 5 yaş üstü çocuklar Dikkatli bir hikaye ve fizik inceleme Solunum fonksiyon testleri Tedaviye verilen yanıt Tekrarlayan hışıltılı solunumu olan hastalarda alternatif tanılar düşünülmelidir Hiperventilasyon sendromu Panik atak Üst solunum yolu obstrüksiyonu ve yabancı cisim Vokal kord disfonksiyonu Ayırıcı Tanı Havayolu obstrüksiyonu ile seyreden akciğer hastalıkları: KOAH Obstrüksiyon ile seyretmeyen akciğer hastalıkları: Diffüz parankimal akciğer has. Sol kalp yetmezliği Çocuklarda Astım İlaçları ve Tedavisi Çocukluk çağı astımında tedavinin amacı; Semptomların kontrolü ve kontrolün devamının sağlanması, Atakların önlenmesi, Yaşam kalitesinin bozulmasının önlenmesidir. İnhaler tedaviler tüm yaşlardaki çocuklarda astım tedavisinin temel taşıdır. İnhaler tedavi Uygulama yolları Astım İlaçları Kontrol edici ilaçlar İnhaler ve sistemik steroidler, Lökotrien modifiye edici ilaçlar, Uzun etkili inhaler β2-agonistler, Teofilin, Yavaş salınımlı oral β2-agonistlerdir.

6 Kontrol edici ilaçlar İnhaler Steroidler; Her yaştaki astımlıda ilk tercih edilmesi önerilen tedavidir Hastalarda astım semptomlarını kontrol eder, Atak sıklığını ve acil başvurularını azaltır, Yaşam kalitesini, solunum fonksiyon testlerini, bronş aşırı duyarlılığını düzeltir. Kontrol edici ilaçlar Lökotrien modifiye edici ilaçlar; Beş yaş üstündeki çocuklarda her ağırlık derecesinde klinik yararı steroidlerden daha azdır Saatler öncesinde alındığında egzersize bağlı bronkokonstrüksiyona karşı kısmi koruma sağlar IV montelukast vs. Plasebo, akut astım atağı FEV1, semptomlar ve hastaneye yatış plasebo dan daha iyi değil Kontrol edici ilaçlar Uzun etkili inhaler β2-agonistler; Beş yaş üstündeki astımlı çocuklarda düşük doz inhaler steroidle kontrol sağlanamadığında ek tedavide ilk seçenektir Tek başına kullanılmamalıdır SFT de düzelme sağlarlar, ancak semptomlar üzerine etkileri net değil, atak sıklığınıda azaltmıyorlar Kontrol edici ilaçlar Teofilin; Beş yaşından büyük çocuklarda tek başına ve inhaler steroidlere ek olarak etkilidir Semptomların kontrolü ve solunum fonksiyon testlerinin düzelmesinde plasebodan iyidir Ağır astımlı ve inhaler steroid ile tedavi edilen hastalarda teofilin eklenmesi astım kontrolünü arttırmakta ve steroid ihtiyacını azaltmaktadır Beş yaş altı çocuklarda klinik etki sınırlı ve yan etkileri fazladır Kontrol edici ilaçlar Yavaş salınımlı oral β2-agonistlerin kullanımı gece semptomlarını azaltmıştır KVS stimülasyon, anksiyete ve iskelet kası tremoru gibi potansiyel yan etkiler nedeniyle kullanımları önerilmez Oral steroidler sadece ağır hastaların tedavisinde ve şiddetli akut alevlenmelerde kullanılmalıdır Rahatlatıcı İlaçlar Kısa etkili inhaler β2-agonistler; En etkili bronkodilatörlerdir Tüm yaş gruplarındaki çocuklar için akut astımın tedavisinde tercih edilmelidir. Uzun etkili β2-agonistler: Formoterolün erişkinlerde rahatlatıcı olarak kullanılabileceği bildirilmişse de çocuklarda halen etkinlik ve güvenlik açısından yeterli veri bulunmamaktadır.

7 Rahatlatıcı İlaçlar Antikolinerjikler Çocuk astımında uzun süreli tedavide önerilmemektedir Sistemik steroidler Orta ve ağır astım ataklarında kısa süreli kullanımları atağın hızlı düzelmesini sağlarken relapsları da engellemektedir. Astım Tedavisi, Kontrolü ve Korunma Astım kontrolü, hastalığın klinik belirtilerinin kontrolü demektir. Astım şiddetinin belirlenmesi Astım tedavisinin amacı, klinik kontrolü sağlamak ve sürdürmektir. Astım ağırlığı, tedavi almayan olgularda semptomlara ve obstrüksiyonun düzeyine göre dört grupta değerlendirilir Hasta ilk kez değerlendirildiğinde tedavi planlanmasında astım şiddeti yol göstericidir. 5 yaş altı çocuklarda 5 yaş üstü çocuklarda Astım tedavisinde basamak sistemi Hasta intermittan ise başlangıç tedavi 1. basamaktan, Hafif persistan ise 2. basamaktan, Orta persistan ise 3. basamaktan, Şiddetli persistan ise 4-5. basamaktan tedavi başlanmalıdır. 5 yaş altı çocuklarda Astım ciddiyet indeksi tedaviye başlamak için kullanılır

8 5 yaş altı çocuklarda 5 yaş üstü çocuklarda Astım Atağının Tedavisi Nefes darlığında artış, öksürük, hışıltılı solunum, göğüste sıkışma hissi veya bu semptomların birlikte bulunması astım atağı veya akut astım olarak adlandırılmaktadır. Atağın şiddeti belirlenmelidir Hafif şiddetteki ataklar; İnhaler Bronkodilatatör β2-agonistlerle tedavi uygulanır İlk bir saat için her 20 dakikada 2-4 püskürtme Daha sonra her 3-4 saatte bir 2-4 püskürtme Aracı tüp ile ölçülü doz inhaler (ÖDİ) en az nebülizere eşdeğer düzelme sağlamaktadır PEF değerinin beklenenin ya da kişinin en iyi değerinin %80 inin üzerine çıkması tedaviye yanıtı gösterir Steroidler kısa etkili inhaler β2-agonistlere yanıt alınamadığında kullanılmalıdır. Oksijen Oksijen sat>%95 tutacak şekilde nazal kanül, maske veya rezervuarla verilmelidir Kan gazı rutin değildir PEF<%60, tedaviye yanıtsızlık İnhaler Bronkodilatatör tedavi uygulanır İlk bir saat için her 20 dakikada 2-4 püskürtme 1 ya da 2 saatte bir 6-10 püskürtme ile devam edilir Nebulizatör ile verilebilir, mg/10 kg 2.5 cc SF ile karıştırılır veya 0.15 mg/kg 5 ml SF içinde

9 Steroidler; mg/kg/gün dozda oral steroidin 3-5 günlük kullanımı yeterlidir Bazı çalışmalarda yüksek doz inhaler steroid kullanımı da etkin olduğu bulunmuştur IV Sıvılar; Sıvı açığı olan hastalarda tedaviye eklenmelidir SIADH görülebilir, yakın elektrolit takibi yapılmalıdır IM adrenalin Tedaviye yanıt vermeyen ağır astım atağı olan çocuklarda verilebilir Alerjik astımı olan çocuklarda verilebilir Nebulize adrenalin Akut astım atağında kullanımı tartışmalı Mukozal ödemin daha ön planda olduğu durumlarda İskandinavlar daha çok kullanıyor 2 mg < 6 ay ve 4 mg daha büyüklerde, 3-5 ml NaCl (9 mg/ml) İnhale antikolinerjikler (0.125-) 0.25 mg in 2-5 ml NaCl 9 mg/ ml veya ilaç β2-agonist/nacl ile karıştırılır Teofilin; Çok ağır astım atağı olan hastalarda yararlı olduğuna dair bir çalışma var Heliox: Heliox+nebulize albuterol vs. oksijen+nebulize albuterol N=22 vs. N=20 Hastaneye yatışı değiştirmiyor, klinik iyileşme arasında bir fark yok Magnezyum: IV magnezyum sülfat atak tedavisinde rutin yeri yok Tedaviye yanıt vermeyen çocuklarda hastane yatış oranlarını azaltmada yardımcı olduğu gösterilmiştir

10 Non-invaziv ve invaziv ventilasyon İnvaziv ventilasyon ve astım Pozitif basınçlı ventilasyon bronkokonstrüksiyonu arttırabilir, havayolu kaçağı artar ve bu durum KVS üzerine olumsuz etki yaratır Mümkün olduğunca entübasyondan kaçınılır Kesin endikasyonları Ciddi hipoksi, solunum arresti ve bilinç durum değişikliği Göreceli endikasyonları Tedaviye rağmen artan solunum iş yükü ile birlikte CO retansiyonudur Taburculuk ve yatış Tedavi öncesinde FEV1 ya da PEF<%25 Tedavi sonrası FEV1 ya da PEF< % 40 olanların genellikle hastaneye yatırılması gerekir. Tedavi sonrası FEV1 ya da PEF>%40-60 ı olan hastalar, hastane dışında yakından izlenmesi ve uyumun sağlanması koşuluyla taburcu edilebilirler. FEV1 ya da PEF> %60 ı olan hastalar taburcu edilebilirler. Sonuç Çocukluk çağı astımında tedavinin amacı; semptomların kontrolü ve kontrolün devamının sağlanması, atakların ve yaşam kalitesinin bozulmasının önlenmesidir Maternal sigara kullanımının doğum sonrası hışıltılı solunum gelişmesi ile ilişkisi vardır

11 Sonuç Astım tanısını acil serviste koymamalıyız 5 yaş altı astımı olamayan çocuklarda epizodik hışıltılı solunum ve öksürük atakları da olabilir 5 yaş altındaki çocuklarda astım tanısı dikkatli hikaye ve fizik muayene ile yapılır. Atopi öyküsü oldukça anlamlıdır Hastanın ailesine mutlaka astım eğitimi verilmelidir Sonuç PEF metre cihazları hem pratik, ucuz ve kolay kullanılır. Tedavi öncesi ve sonrası hastanın taburculuk veya yatışına karar verdiren parametrelerden biridir İnhaler Bronkodilatatör β2-agonistlerle tedavi astım tedavisinin temel taşıdır Uzun süreli sistemik steroid kullanımından kaçınılması gerekir Non-invaziv ventilasyon invaziv ventilasyonun iyi bir altrenatifidir