ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA ASTIM

Transkript

1 ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA ASTIM Dr. İpek Türktaş Gazi Tıp Fakültesi, Ankara

2 HASTALIK İNSİDANSLARI Asthma Bach, 2002

3

4 Vizing? Stridor? Ruttle?

5 BEBEKLER küçültülmüş çocuklar değildir!

6

7 6 Yaşına gelene kadar %50 sinde En az 1 vizing atağı olacaktır

8 RSV - BRONŞİOLİT %80 ÜSYE %20 BRONŞİOLİT

9 RSV - BRONŞİOLİT %80 ÜSYE Prematürelik Düşük doğum ağırlığı Gebelikte sigara %20 Kalabalık ortam Post-natal sigara Genetik? BRONŞİOLİT

10 RSV - BRONŞİOLİT %80 ÜSYE BPD Kistik Fib. İmmün Yetm. Konj. Kalp Hst. %25-50 Sağlıklı Bebekler TEKRARLIYAN BRONŞİOLİTLER

11 Bronşiolit Astım : Nedensel İlişki Bronchiolitis rate (per child years) YAŞ Doğum n= Current high-risk asthma Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 1123

12 Her tekrarlıyan bronşiolit astım mıdır? % % 60% 35% Persistent wheezing Transient wheezing Age (year) Martinez FD et al. N Engl J Med 1995; 332:

13 Silverman M, Asthma in Childhood 1985

14 Wheezing prevalansı Geçici İnfantil vizing Atopi yok Eozinofilik inflamasyon yok Doğumda SFT bozuk Gebelikte sigara Prematürelik LBW KOAH riski Yaş (yıl) J Allergy Clin Immunol 2003;162:1

15 Hangi Bebekte Geçici Vizing Düşünülmelidir? 2 yaştan önce başlamışsa, Epizodik seyirli ise (>4-6 hafta), Atak aralarında semptom yoksa, Viral ÜSYE bulguları (nezle,grip) öncülük ediyorsa, Ailede astım öyküsü yoksa, Atopi kanıtı yoksa. İnhaler steroid profilaksisine yanıt YOKTUR

16 3 Yaşına kadar terminoloji; Geçici Vizing yerine Epizodik Vizing olmalıdır.

17 ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096 Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda ne zaman başlar? %25 ilk 6 ay

18 ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096 Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda ne zaman başlar? ilk 3 yaş %75

19 Çocuklarda Persistan Astım ilk 3 yaşta başlar ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096 Persistan Astım %100

20 Silverman M, Asthma in Childhood 1985

21 non-atopic atopic LANCET 2006;368:763

22 <3 yaş vizing başlayan çocukların %90 nonatopik, pubertede normaller non-atopic atopic LANCET 2006;368:763

23 Hangisi astım olacak? Farklı çevre Farklı genetik özellikler Farklı patofizyolojik yolların aktivasyonu

24 İlk 16 yaşta Solunum Fonksiyonları

25 Astımlı çocukların 1/4 de (%25.7) FEV 1 de yılda %1 azalma devam eder Am J Respir Crit Care Med Vol 170: 234, 2004 FEV 1 (Post-BD)

26 Astım patolojik bulguları 1-3 yaş arasında ortaya çıkmaya başlar J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 700

27

28 3yaşından Küçük Çocuklarda Astım olasılığı Asthma Predictive Index (API) Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit 2. Grip dönemleri dışında vizing 3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık İLK 3 YAŞTA API NEGATİFSE : %91 olasılıkla bebek 6 yaşında astımlı olmayacaktır %84 olasılıkla bebek 13 yaşında astımlı olmayacaktır

29 3 yaşından Küçük Çocuklarda Astım olasılığı Asthma Predictive Index (API) Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit 2. Grip dönemleri dışında vizing 3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık İnhaler steroid profilaksisine yanıt VARDIR İLK 3 YAŞTA API NEGATİFSE : %91 olasılıkla bebek 6 yaşında astımlı olmayacaktır %84 olasılıkla bebek 13 yaşında astımlı olmayacaktır

30 3 Yaşına kadar terminoloji; Astım yerine Çoklu Tetikliyicili Vizing olmalıdır.

31 5-6 yaşından büyük çocuklarda astım

32 Asthma airway inflammation obstruction hyperinflation hyperresponsiveness FEV 1, PEF TGV, FRC PC 20 FEV 1 wheeze dyspnea, chest tightness cough typical asthma Silent asthma cough variant asthma

33 Astım şüphesi Tekrarlıyan öksürük + vizing atakları Soğuk algınlığı ve griplerin göğüse inmesi Griplerden sonra uzun süre geçmeyen kuru öksürük Gece den sonra ortaya çıkan öksürük atakları Egzersizle tetiklenen öksürük, vizing Tekrarlıyan reaktif hava yolu hastalığı, allerjik bronşit, farenjit, bronşit başlangıcı gibi tanılar almış olma Aile öyküsü

34 ASTIM ÖN N TANISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM 1. Hasta gerçekten astım mı? 2. Birlikte astım kontrolünü güçleştiren bir hastalık var mı? 3. Astımı tetikleyen bir neden var mı?

35 Astım Araştırılan Bir Çocukta YD döneminde başlayan semptomlar Beslenme ile siyanoz Beslenme ile kusma Büyüme geriliği Persistan balgamlı öksürük Stridor (mono + bifazik) Lokalize ya da persistan dinleme bulgusu Şiddetli göğüs deformitesi Çomak parmak Lokalize ya da persistan radyolojik bulgu

36 Astım Araştırılan Bir Çocukta YD döneminde başlayan semptomlar Beslenme ile siyanoz Beslenme ile kusma Büyüme geriliği VARSA Persistan balgamlı öksürük ASTIM YOKTUR Stridor (mono + bifazik) Lokalize ya da persistan dinleme bulgusu Şiddetli göğüs deformitesi Çomak parmak Lokalize ya da persistan radyolojik bulgu

37 Fizik Muayene ile tanı koymada zorluk nedenleri Akut ataklarda bile dinleme bulgularının normal olabilmesi Ruttle araştırılmıyor Bazı insanların her ÜSYE sırasında bronşit olabileceği düşünülüyor AC lerde ses duyulmayınca geniz akıntısı öksürüğü kabul ediliyor

39 Birlikte bulunan (co-morbid) hastalıklar Allerjik rinit Kronik sinüzit Atopik Dermatit Obesite GÖR

41 EV İÇİ ORTAM KİRLİLİĞİ

42

43 ATOPİ Deri testi, Spesifik IgE (RAST) Total IgE

44 ASTIM TANISI KONULDUKTAN SONRA NE YAPILIR? Hastalık ağırlığı belirlenir Semptom sıklığı Akut atak sıklığı İlaç ihtiyacı SFT

45 Solunum Fonksiyon Testi Reverzibilite testi : Bronkodilatörden 15 dak. sonra büyük hava yollarında (FEV 1 ) >%12 genişleme olur.

46

47 ASTIM KLİNİĞİ TANI KONABİLEN %20 %5 AĞIR ORTA TANI KONAMAYAN %75 HAFİF J Clin Immunol 2000;106:

48 Tedavi öncesinde Astım ağırlığın derecelendirilmesi 0-4 yaş >5 yaş

49 A-1 PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar A μg/gün n inhaler steroid KONTROL ALTINDA HAFİF F ASTIM 1600 μg/gün n inhaler steroid + Uzun etkili β 2 agonist PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 KONTROL ALTINDA Minimal semptomlar AĞIR ASTIM

50 A-1 PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar A-2 PEF > %80 PEF değişkenliği <%20 Minimal semptomlar B-1 PEF < %80 PEF değişkenliği >%20 Gece ve gündüz Semptomları var B-2 PEF < %80 PEF değişkenliği >%20 Gece ve gündüz Semptomları var 400 μg/gün inhaler steroid 1600 μg/gün inhaler steroid + Uzun etkili β 2 agonist 400 μg/gün inhaler steroid KONTROL ALTINDA HAFİF F ASTIM KONTROL ALTINDA AĞIR ASTIM 800 μg/gün ICS + Uzun etkili β2 agonist KONTROL ALTINA ALINAMAMIŞ ORTA ASTIM 2000 μg/gün inhaler steroid + Uzun etkili β 2 agonist + LTRA ZOR ASTIM

51 Astım ağırlığı belirlendikten sonra tedavi planlanır

52 5 YAŞINDAN KÜÇÜKLERDE TEDAVİ BAŞLAMA KRİTERLERİ 1. >3 Vizing epizodu VE en az 1 major veya en az 2 minör API kriteri 2. Sık tedavi gerektiren çocuk (Son 1 ayda haftada 2 günden fazla tedavi gerekmesi) 3. Son 6 ayda >1 sistemik steroid gerektiren atak 4. Önceden kötüleşme saptanan mevsim süresince Major Kriterler Minör Kriterler 1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi 2. Hastada atopik dermatit 2. Grip dönemleri dışında vizing 3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4) duyarlılık

53 Çocuklarda İnhaler Steroidlerin Günlük Eşdeğer Dozları İLAÇ Düşük Orta Yüksek (mcg/g) (mcg/g) (mcg/g) Budesonid > >400 Flutikazon > >250

54 2009 < 5 YAŞ TEDAVİ 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak Hasta eğitimi + çevre kontrolü Gerekirse hızlı etkili beta-2 agonist Kontrol edici tedaviye gerek yok DÜŞÜK DOZ IKS veya LTRA DÜŞÜK DOZ IKS + LTRA veya ORTA DOZ IKS ORTA/ YÜKSEK DOZ IKS + LTRA veya ORTA/ YÜKSEK DOZ IKS + LABA YÜKSEK DOZ IKS + LTRA ve-veya LABA veya + oral steroid en düşük doz AZALT KONTROLÜ SAĞLA ARTTIR

55 Epizodik Vizinglerde Ataklar sık tekrarlıyorsa veya Aile öyküsü varsa inhaler steroid denenebilir <1 yaş ICS başlanmaz, hasta sevk edilir. Doz : mak. 400 mcg/gün olmalıdır, Yanıt varsa birkaç hafta-ay devam edilebilir, Yanıt yoksa kesilir, hasta sevk edilir Boy izlenmelidir ERS TASK FORCE Eur Respir J, 2008

56 2009 > 5 YAŞ TEDAVİ 1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak Kontrol edici tedaviye gerek yok DÜŞÜK DOZ IKS Alternatif LTRA DÜŞÜK DOZ IKS + LABA Alternatif DÜŞÜK DOZ IKS + LTRA veya ORTA DOZ IKS ORTA - YÜKSEK DOZ IKS + LABA Alternatif ORTA/ YÜKSEK DOZ IKS + LTRA veya Teofilin YÜKSEK IKS + LABA + LTRA Teofilin ve/veya oral steroid (en düşük doz) ve/veya Anti-IgE AZALT ARTTIR KONTROLÜ SAĞLA

57 >6 yaş astımlı çocuklarda 200 microgram Fluticason 8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı? Robert F. Lemanske, N Engl J Med ICS dozu arttırılmalı LABA eklenmeli LTRA eklenmeli 2 x 250 mcg/ gün 2 x mcg/ gün 5-10 mg/ gün BASAMAK TEDAVİSİ

58 >6 yaş astımlı çocuklarda 200 microgram Fluticason 8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı? Robert F. Lemanske, N Engl J Med ICS dozu arttırılmalı LABA eklenmeli LTRA eklenmeli 2 x 250 mcg/ gün 2 x mcg/ gün 5-10 mg/ gün BASAMAK TEDAVİSİ

59 Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.

63 the scret of the care of the patient is in caring for the patient Francis Weld Peabody JAMA 1927;88:

64 ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008 Profilaksi süresi hastalık kontrolüne göre belirlenmelidir ICS profilaksisi viruslarla tetiklenen atakları önlemez Montelukast akut atakları önlemez Ketotifen, kromonlar ve teofilin kullanılmamalıdır Akut ataklarda beta-2 agonist oral ya da iv verilmez. Yüksek doz ICS tercih edilmemelidir. Kortizon oral yolla kullanılmalıdır. Grip aşısı atak sıklığı ve şiddetini etkilemez

65 Kontrol edici ilaçlar astım morbiditesini azaltır Intermittent Mild Moderate Severe Near- fatal Deaths Grade of morbidity

66 İnhaler steroidlerin etkileri Wanted effects Response Unwanted effects Dose of inhaled corticosteroids Pedersen S, O Byrne P. Allergy 1997;52:1.

67 İnhaler steroidlerin güvenirliği / BOY Measured height (cm) 200 Line of identity Girls Boys Mean predicted = cm Mean measured = cm Predicted height (cm) Agertoft & Pedersen NEJM 2000

68 İnhaler steroidlerin güvenirlig venirliği Kemikler??

69 Kemik Dansitesi ve ICS Bone mineral density (g/cm 2 ) Bone mineral density Height (cm) Mean budesonide dose = 500 µg/day Agertoft L, et al. Am J Crit Care Med 1998; 157:178 83

70 ASTIM TEDAVİSİNDE YERİ YOKTUR