Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni

Transkript

1 OLGU 2 OLGU 2 Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni 25 Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni Serdar Akpınar Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara OLGU Otuzyedi yaşında, bayan hasta acil servise öksürük, nefes darlığı, pürülan balgam çıkarma yakınmaları ile başvuruyor. Öyküsünden psikotik bozukluk tanısıyla antipsikotik tedavi aldığı ve yaklaşık 25 gün önce intihar girişimi nedeniyle üç gün acil gözlemde kaldığı öğreniliyor. İntihar girişiminde analjezik-antiinflamatuvar ilaçlar aldığı ve bunun için gastrik lavajın yanı sıra sedasyon ve hidrasyon için çeşitli intravenöz (IV) ilaçlar ve sıvı replasmanı verildiği epikrizinden öğrenildi. Diğer sistem semptomları sorgulandığında ateş, hemoptizi, sırt ve yan ağrısı gibi yakınmaları bulunmuyordu. Ajitasyonlarının son bir haftadır arttığı yakınları tarafından belirtiliyordu. Özgeçmişinden 15 paket-yıl sigara içme öyküsü mevcut ve kronik psikotik bozukluk nedeniyle antipsikotik tedavi aldığı öğrenildi. Soygeçmişinde özellik bulunmuyordu. Genel durum orta, kooperasyon ve oryantasyon bozuk (ajitasyon nedeniyle), siyanoz (+), takipne (+) solunum sayısı: 41/dakika, kalp hızı: 134/dakika, ateş: 37.3 C, oksijen satürasyonu %73 (oda havasında) olarak ölçüldü. Solunum sistemi muayenesinde inspeksiyonda bilateral supraklavikular çekilmelerle birlikte interkostal çekilmeler izlenmekte ve dinlemekle her iki akciğer bazalinde yoğun olmak üzere yaygın inspiryum boyunca ince raller duyuluyordu. Diğer sistem muayene bulguları doğaldı. Arter kan gazında (AKG) ph: 7,44, PCO 2 : 30,6, mmhg, PO 2 : 40.4 mmhg, HCO 3 : 20.6 mmol/l, SO 2 : %72, Laktat: 4.09 mmol/l olarak ölçüldü. Hemogramda beyaz küre: 14.5 µ/l ve nötrofil %96 oranında parçalı hakimiyeti vardı. Biyokimyasal parametreler arasında AST: 438 U/L ve ALT 85 U/L yüksekti ve Na: 130 meq/l, K: 3.1 meq/l ile elektrolit dengesizliğinin olduğu belirlendi. Troponin ng/ml ve D-dimer düzeyi 7.66

2 26 Serdar Akpınar mg/l ile yüksek ölçülen parametreler arasındaydı. C-reaktif protein (CRP): 401 mg/l (normal sınırlar 0-8) ve prokalsitonin 4.33 ng/ml (0-0.1) olarak ölçüldü. Acil başvurusu sırasında postero-anterior akciğer grafisinde her iki akciğerde orta ve alt zonlarda belirgin non-homojen infiltrasyon alanları dikkati çekmekteydi (Resim 1). Toraks bilgisayarlı tomografisinde sağ akciğer üst lobdan başlamak üzere orta ve alt loblarda, sol akciğerde ise üst ve alt lobda yer yer homojen, bazı alanlarda heterojen hava bronkogramlarının eşlik ettiği yaygın konsolidasyon alanları görülmekteydi (Resim 2,3). Hastaya acil servisde pnömoni tanısıyla seftriakson+klaritromisin ve oseltamivir ile sıvı desteği başlanmıştı. Hastanın haloperidol ile sedatize edildiği öğrenildi. Hastanın 10 L/dk dan nazal O 2 altında; AKG da ph: 7.42, PCO 2 : 31.6 mmhg, PO 2 : 52.9 mmhg, Resim 1: Acil servisde çekilen postero-anterior akciğer grafisi. Resim 2: Başvurudan hemen sonra acil servisde çekilen toraks bilgisayarlı tomoğrafisi (üst loblar).

3 OLGU 2 Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni 27 Resim 3: Başvurudan hemen sonra acil servisde çekilen toraks bilgisayarlı tomoğrafisi (alt loblar). HCO 3 : 20.4 mmol/l, laktat 4.9 mmol/l, SO 2 : %84. PaO 2 : 104 olarak ölçüldü. Hasta bundan sonraki aşamada sağlık bakımı ilişkili pnömoni ve ARDS tanılarıyla yoğun bakım ünitesine alındı. Yoğun bakım ünitesine alındığında APACHE II skoru 20, klinik pulmoner enfeksiyon skoru (CPIS): 8, pnömoni ciddiyet endeksi (PSI): Class IV (skoru: 103) olarak ölçüldü. Yoğun bakım ünitesinde tedavi değiştirilmeden seftriakson, klaritromisin ve oseltamivir ile tedavisine devam edildi. Hipoksik solunum yetmezliği için hastaya noninvaziv mekanik ventilasyon (invaziv mekanik ventilatör ile) uygulandı. Hastaya BiPAP IPAP:10 cmh 2 O ve EPAP: 8 cmh 2 O basınçlarında uygulandı. FiO 2, O 2 satürasyonu %90 ın üzerinde kalacak şekilde ayarlandı ve ilk 24 saatde maksimum sürelerle BiPAP tedavisine devam edildi. Yoğun bakım takipleri sırasında hastanın ateşleri oldu balgam kültürü ve ilk 24 saat içinde kan kültürleri alındı. İlk 24 saatin sonunda genel durumda kötüleşme ve çekilen akciğer grafisinde progresyon görülmesi üzerine hastanın antibiyoterapisi yeniden gözden geçirildi (Resim 4). Son 90 gün içerisinde hastaneye yatış öyküsü nedeniyle dirençli bakteri enfeksiyonu riskinin yüksek olması, klinik yanıt sağlanamaması (ateş, genel durum bozukluğu, PaO 2 oranında düşme) ve radyolojik progresyon saptanması üzerine antibiyotik değiştirilmesine karar verildi. Seftriakson, klaritromisin ve oseltamir kesilerek, meropenem + linezolid ile tedaviye devam edildi. Antibiyotik değiştirildikten 24 saat sonra ateşler kontrol altına alındı. BiPAP uygulama süreleri kısaltıldı. Takiplerinde 72. saatte beyaz küre: 9.9 µ/l, CRP: 271 mg/l ye geriledi. AKG da oksijenizasyonda ve laktat düzeylerinde düzelme gözlendi. BiPAP uygulanırken ph: 7.47, PCO 2 : 37 mmhg, PO 2 : 70 mmhg, SO 2 : %95, laktat: 1.1 mmol/l idi. PaO 2 : 250, CPIS: 6 ve 72. saat sonunda prokalsitonin düzeyinin 2, 64 ng/ml ye gerilediği gözlendi. Oksijenizasyon, CPIS ve prokalsitonin düzeylerindeki düzelmeler iyi prognoz olarak değerlendirildi. Başlangıçda platelet düzeyleri önce µ/l iken, µ/l ye daha sonrada µ/l ye gerilemesi üzerine trombositopeninin linezolid e bağlı olduğu düşünü-

4 28 Serdar Akpınar Resim 4: Yirmidört saatte postero-anterior akciğer grafisinde progresyon. lerek kesildi. Yerine teikoplanin eklenerek devam edildi. Linezolid kesildikten 24 saat sonra platelet düzeylerinde düzelme görüldü. Kan kültüründe MRSA (Metisilin rezistan staf. aereus) üredi. Antibiyogramında linezolid, vankomisin ve teikoplanine duyarlı olduğu öğrenildi. Hastanın takipleri sırasında önce noninvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı kalmadı (PaO 2 : 300 ). Daha sonrasında oksijen desteği de kaldırıldı. Antibiyotikleri tamamlanmak üzere servise nakledildi. Antibiyotikleri 10. gün kesildi. Yoğun bakım çıkışındaki akciğer grafisinde sağ akciğerdeki infiltrasyonların tamamen gerilediği, sol akciğerdeki infiltrasyonun kısmen gerilediği görüldü (Resim 5). Hastane çıkışında çekilen toraks BT de ise üst loblardan başlayarak alt loblara kadar yaygınlık gösteren konsolidasyon alanlarında regresyon olduğu, bazı alanlarda konsolidasyonun kaybolduğu görüldü (Resim 6,7). TARTIŞMA Olgunun klinik seyri ve tedavisi gözden geçirildiğinde; son 90 gün içerisinde iki günden fazla hastane yatışı mevcuttu. Bu kriterle sağlık bakımı ilişkili pnömoni (SBİP) tanısının yanı sıra çoklu ilaca dirençli bir bakteriyel enfeksiyon riskinin de yüksek olduğu bilgisini bize veriyordu. Bu bulgular ışığında ve hastanın genel durum, ateş ve oksijenizasyonundaki kötüleşme acil servisde başlanan tedavisinin kesilerek meropenem ve linezolid ile daha geniş ve dirençli bakterileri de içeren bir kombinasyonun başlanmasına neden oldu (1).

5 OLGU 2 Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni 29 Resim 5: Yedinci gün servise çıkış öncesi. Resim 6: Tedavisinin 10. gününde toraks bilgisayarlı tomoğrafisi (üst loblar). Ampirik tedavi yanıtının her zaman saatlerde değerlendirilmesi önerilmektedir. Bu değerlendirmede beyaz küre, oksijenasyon, ateş, genel durumun düzelmesi, kan gazı parametrelerinde düzelme, CPIS ın 6, PaO 2 düzelmesi iyi prognoz olarak değerlendirilmektedir. Progresif bir kötüleşme yoksa veya tedavi değişikliği gerektirecek bir mikrobiyolojik veri yoksa ikinci ve üçüncü güne kadar beklenmesi gerekmektedir. Radyolojik progresyon her zaman kötüye gidişin habercisi olmayabilir. Klinik ve fizyolojik parametrelerle birlikte radyolojik progresyonun değerlendirilmesi önerilmektedir. Radyolojik progresyon demek için multilober tutulumun yanı sıra son 48 saat içerisinde infiltrasyonlarda %50 ve üzerinde artış görülmesi gerekmektedir (2).

6 30 Serdar Akpınar Resim 7: Tedavisinin 10. gününde toraks bilgisayarlı tomoğrafisi (alt loblar). Tedavi yanıtının değerlendirilmesinde klinik ve fizyolojik parametrelerle birlikte çeşitli hastalık şiddet skorları ve biyomarkerler da önemli yer tutmaktadır. Özellikle prokalsitonin hem tanı hem de tedavi izleminde başarılı olduğu vurgulanmaktayken, C-reaktif protein sadece tedavi izleminde ön plana çıkmaktadır. Ayrıca şiddet skorlarından APACHE 2, CPIS ve PSI tedavi takibinde ve mortalite tahmininde kullanılması önerilen skorlama sistemleridir. Özellikle CPIS ın 6 olması iyi prognoz ve tedavinin erken sonlandırılmasında faydalı olduğu vurgulanmaktadır (3). Sağlık bakımı ilişkili pnömoni şüphesi olan bir hastanın tedavisi ile ilgili algoritma Şekil 1 de özetlenmiştir. Anahtar Bulgular Sağlık bakımı ilişkili pnömoni genç erişkinlerde de görülebilir ve toplumda gelişen pnömoni ile karışabilir. Çoklu ilaca dirençli bir patojenle enfeksiyon riski iyi sorgulanmalıdır. Takipde skorlamalar ve biyomarkırların çeşitli üstünlükleri vardır ve bu nedenle kullanılmalıdırlar. KAYNAKLAR 1. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia. Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults. Clinical guideline 191 Methods, evidence and recommendations. National Clinical Guideline Centre, Rotstein C, Evans G, Born A, Grossman R, Light RB, Magder S, McTaggart B, Weiss K, Zhanel GG. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1): Endimiani A, Hujer KM, Hujer AM, Kurz S, Jacobs MR, Perlin DS, Bonomo RA. Are we ready for novel detection methods to treat respiratory pathogens in hospital-acquired pneumonia? Clin Infect Dis. 2011;52 4:S doi: /cid/cir054.

7 OLGU 2 Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni 31 SBİP Şüphesi Alt solunum yolu örneği kültürü, mikroskopi Düşük klinik şüphe ve Negatif mikrospaki yoksa; ampirik antibiyotik tedavi İkinci-üçüncü günde kültürleri kontrol et ve klinik yanıtı değerlendir. (Ateş, BK, akciğer grafisi, oksijenasyon, balgam pürülansı, hemodinamik değişiklerler, organ fonksiyonları) Saatte Klinik Düzelme Yok Var Kültür (-) Kültür (+) Kültür (-) Kültür (+) Diğer patojenleri Komplikasyon Tanı yanlış Diğer enfeksiyon odakları araştır. AB tedavisi düzenle Diğer patojenleri Komplikasyon Tanı yanlış Diğer enfeksiyon odakları araştır. Antibiyotik tedavisini kesilmesini değerlendir. Mümkünse antibiyotik tedavisini hafiflet 7-8 gün tedavi sonrası tekrar değerlendir. Şekil 1: SBİP: Sağlık bakımı ilişkili pnömoni tanı algoritması.

8