B. Postoperatif Pulmoner Komplikasyonların Önlenmesi ve Tedavisi

Transkript

1 PREOPERATİF KOMPLİKASYONLARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK GİRİŞİMLER, PULMONER REHABİLİTASYON İçerik Dr. Müzeyyen Erk Bu bölümde postoperatif pulmoner komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi incelenecektir. Önlem ve tedavi ilkelerinden önce hazırlayıcı nedenler ve postoperatif komplikasyonlara değinilecektir. Preoperatif pulmoner ve kardiyak değerlendirme ile ARDS, pulmoner emboli ve cerrahi komplikasyonlara bu bölümde yer verilmeyecektir. Esas olarak vantilasyonun derinliğini arttırma yöntemleri, göğüs fizyoterapisi, pozitif ekspirasyon basıncı sağlayan yöntemler, bronşiyal drenajın arttırılması üzerinde durulacaktır. Konu Başlıkları A. Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar 1. Postoperatif Komplikasyonları Hazırlayıcı Nedenler a. Preoperatif Nedenler b. İntraoperatif Nedenler c. Postoperatif nedenler 2. Postoperatif Pulmoner Fizyopatolojik Değişiklikler a. Solunum Derinliğinin Azalması b. Hipoksemi c. Atelektazi d. Bronş Hipersekresyonu e. Diğer Komplikasyonlar B. Postoperatif Pulmoner Komplikasyonların Önlenmesi ve Tedavisi 1. Genel İlkeler a. Genel Durumu Değerlendirmek b. Ağrı Kontrolu 2. Solunumun Derinliğini arttırmak a. Derin Soluk Egzersizleri b. İnsentif Spirometri c. PEP (Pozitif Ekspirasyon Basıncı) d. Pozitif basıçlı solunum 3. Mukus Drenajını Sağlamak 4. Hangi Hastaya Hangi Tedavi Seçimi A. Postoperatif Komplikasyonlar Postoperatif komplikasyonlar mültifaktöryeldir. Bunları aşağıdaki gibi gruplandırmak mümkündür Cerrahi teknikle ilgili olanlar Hastanın özellikleri ile ilgili olanlar Pulmoner komplikasyonlar Pulmoner olmayan komplikasyonlar Bütün majör cerrahi girişimler postoperatif komplikasyona neden olabilmektedir. Pulmoner komplikasyon açısından en fazla bilgi birikimi olan girişimler şunlardır: Toraks cerrahisi Kardiyo-vasküler cerrahi Abdominal cerrahi

2 Torako-abdominal cerrahi Postoperatif komplikasyonlar mortalite ve morbiditeyi olumsuz etkiler. Komplikasyonlar nedeniyle hospitalizasyon süresi uzar, yoğun bakım gereksinimi artar, dolayısıyla sağlık harcamaları ve iş yükü artar. Bu nedenlerle komplikasyonların, hazırlayıcı nedenlerin bilinmesi, komplikasyonların erken tedavisi, hastaya uygun yöntemin seçimi gibi faktörler oldukça önemlidir. 1. Postoperatif Komplikasyonları Hazırlayıcı Nedenler Hazırlayıcı nedenleri üç bölümde incelemek mümkündür: 1. Preoperatif nedenler, 2. İntraoperatif nedenler, ve 3. Postoperatif nedenler (1, 2,3) a. Preoperatif Nedenler Bunlar hastanın genel sağlık durumu ile ilgili faktörlerdir. Aşağıdaki şekilde sıralanabilirler: Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, bronşektazi vb) Kardiyovasküler sorunlar İleri yaş Obezite Diyabet Sigara öyküsü Önceki cerrahi girişimler Hareketsizlik İmmün süpresyon Bu faktörler postop dönemde geç mobilizasyona neden olduğu, aşırı mukus sekresyonuna yol açtığı,ve tromboemboli riski taşıdığı için önemlidir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kronik astım, bronşektazi gibi kronik hava yolu hastalıkları hava yolu obstrüksiyonu ve aşırı bronş sekresyonu ile karakterizedir. Bu tip hastalarda postoperatif dönemde mukus sekresyonunun daha da artması komplikasyonlar açısından hazırlayıcı bir nedendir. Aynı şekilde sigara içiliyor olması postop mukus hipersekresyonu için hazırlayıcı bir nedendir. Diyabet, immün süpresyon ve bazı sistemik hastalıklar, postop infeksiyonlar için hazırlayıcı etkenlerdir. Obezite ve hareketsizlik solunum kasları için restriksiyona yol açar, tromboemboli açısından risk oluşturur. Bu nedenlerle hastaların preoperatif dönemde değerlendirilmesi önemlidir. Çünkü majör cerrahi girişimler hastalarda ölçülebilir düzeyde fizyolojik değişiklikler meydana getirirler. Toraks ve üst abdomen girişimlerinden sonra akciğer değişikliklerinin tipik olarak 2 hafta sebat ettiği saptanmıştır. b. İntraoperatif Nedenler Postoperatif fizyolojik değişikliklerin ve komplikasyonların bir diğer grup nedeni cerrahi prosedür ve anestezi koşulları ile ilgilidir. Bunlardan başlıcaları aşağıda belirtilmiştir: Anesteziklerin hipoksik vazokonstriksiyonu azaltması Surfaktan yapımında azalma Solunum derinliğinin azalması Akciğer sönmesi Nörolojik hasar Anestezi süresi Cerrahi süresi Prosedürle ilgili özellikler Hipotermi Kardiyopulmoner by-pass Ensizyonun yeri Ensizyonun boyutu c. Postoperatif nedenler

3 Postoperatif evrede, aşağıda belirtilen birçok faktör solunum fizyolojisini bozar, bronşların muko-siliyer klirensini azaltır, toraks duvarı ve solunum kaslarının hareketini azaltır, hastanın mobilizasyonuna engel olur. Şüphesiz bu postop değişiklikler hastadan hastaya değişik miktarlarda olur, altta yatan hastalıklarla ilgili olduğu gibi operasyonun ve anestezinin özellikleriyle yakından ilgilidir, ve çoğu kere ortaya çıkan postop bir değişiklik diğerini tetikler. Örneğin ağrı öksürüğü engeller, etkin öksürük olamaması mukosiliyer klirensi bozar vb. Ağrı Solunum depresyonu Frenik sinir disfonksiyonu Diyafram kası disfonksiyonu Toraks duvarı kompliansında azalma Akciger kompliansinda azalma Plevranın özelliklerinde değişiklik Mukosiliyer klirenste azalma Etkin olmayan öksürük Vantilasyon derinliğinde azalma Vantilasyon / perfüzyon dengesinin değişmesi İntrapulmoner shunt lar Sıvı elektrolit dengesizliği Toraks tüpü Nazogastrik sonda Plevra sıvısı Mikroatelektaziler Pulmoner konjesyon Aspirasyonlar 2. Postoperatif Pulmoner Fizyopatolojik Değişiklikler a. Solunum Derinliğinin Azalması Göğüs duvarı ve / veya batın ensizyonunun solunum kasları bütünlüğünü bozması, ensizyon bölgesinin ağrısı, frenik sinir disfonksiyonu, buna bağlı veya başka etkilerle meydana gelen diyafram disfonksiyonu ve belki başka sistemik etkiler, birlikte solunumun derinliğini azaltırlar. Solunum derinliğini azaltan bazı özel cerrahi faktörler de olabilir. Örneğin, toraks ve batında aynı anda ensizyon olması, göğüs tüpü bulunması, özofagus tümorü rezeksiyonu sonrası midenin toraks içerisinde yer alması vantilasyonu kısıtlayan önemli faktörler olabilir. Cerrahi girişim akciğerde ise lobektomi veya pnömonektomi ile ortaya çıkan volüm azalışları bunlara eklenecektir. Bu nedenlerle preop spirometrik değerlendirmenin ve postop tahmini fonksiyonların bilinmesinin komplikasyonlar ve prognoz açısından önemi büyüktür 1-4). b. Hipoksemi Cerrahi girişim sonrası, sağlıklı insanda dahi dahi bir miktar PaO2 düşüşü meydana gelir. Bu değişiklik klinik olarak anlam taşımayabilir. Fakat altta yatan KOAH, kronik astım, bronşektazi, kistik fibrozis gibi solunum yolu patolojilerinde, konjestif kalp yetmezliği, diffüz parankimal akciğer hastalıkları gibi komorbid hastalıkların bulunması durumunda postop hipoksemi klinik önem taşıyabilir. Hasta solunum yetmezliğine girebilir. Hatta altta yata bir solunum sistemi patolojisi olsun veya olmasın ALI/ARDS gelişebilir. Postoperatif hipokseminin nedeni temel mekanizmaları: yüzeysel solunum, değişik derecelerde mikro atelektaziler, anesteziklerin pulmoner vazodilatör etkileri nedeniyle intra pulmoner shunt fraksiyonunun artması, vantilasyon/perfüzyon oranının vantilasyon aleyhine bozulmasıdır.

4 Basit hipoksemi %100 oranında görülebilir. ARDS insidansı ise %0.2 - %0.4 oranında bildirilmiştir (3, 4). c. Atelektazi Postoperatif önemli değişikliklerden birisi de atelektazilerdir. Mikro atelektaziler veya basit atelektaziler, basit hipoksemi gibi, hastaların %100 ünde gelişir. Genel anestezi sırasında ve sonrasında vantilasyon derinliğinin azalması (küçük monoton solunum), mukusun artması, bronşial klirensin azalması, bronş obstrüksiyonu, öksürük yeteneğinin azalması, toraks duvarı ve akciğer esnekliğinin ve genişleme yeteneğinin azalması, hep birlikte atelektazilere neden olurlar. Mikro atelektaziler özellikle bazal bölgelerde görülür. Majör cerrahi girişimlerden sonra, bazal bölgelerin ortalama %20-25 kadarının atelektaziye gittiği saptanmıştır.abdominal veya torasik cerrahiden sonra mikro atelektazi ve/veya büyük atelektazi sıklığına değinen çalışmalar, %6-%75 arasında değişen oranlarda atelektazi bildirmektedir (1-6). Kardiyovasküler cerrahi ile ilgili serilerdeki sıklığı %15-%98 arasında bildirilmiştir (3). Ülkemizdeki bir üst batın cerrahisi serisinde (9), radyolojik olarak görülebilir atelektazi ve/veya plörezi sıklığı %42 dir. Laparoskopik cerrahinin laparatomiye göre komplikasyonlar açısından daha avantajlı olduğuna dikkat çekilmiştir. Şüphesiz bu farklılıkların nedeni: hasta özelliklerinin, cerrahi ve anestezi tekniklerinin, postop prevansiyon yaklaşımlarının, komorbid hastalıkların, inhale edilen oksijen fraksiyonunun (FıO2) seriler arasında farklılık göstermesiyle ilgisi vardır. Atelektazinin dikkat çekici klinik bulguları, boyutu ile değişmek üzere, geç inspiratuar raller, bronşial sesler, takipne, dispne, taşikardi hipoksemidir. Mikro atelektazileri yatar durumda alınan göğüs röntgenlerinden anlamak zordur. Fakat segmenter, lober ve pulmoner atelektaziyi radyolojik olarak fark etmek mümkündür. Bu konuda, değişiklikleri fark etmek açısından preop göğüs röntgeninin önemi son derece büyüktür. d. Bronş Hipersekresyonu Altta yatan bir akciğer hastalığı olmayanlarda bronş sekresyonları ile kolay baş edilebilir. Fakat sigara içen hastalar, KOAH, bronşektazi, kronik astım, kistik fibrozis gibi aşırı mukus yapımı olan hastalıklarda bronş sekresyonları artar ve çıkarılması güçleşir. Ağrı, ensizyonla ilgili olarak solunum kaslarının zedelenmiş olası, siliyer fonksiyonun bozulması, etkin olamayan öksürük gibi nedenlerle bronş drenajı zorlaşır. Bunlarla baş edilemez ise hipoksi derinleşir, atelektazi ve infeksiyon riski artar, semptomatik kötüleşme olur (1-3) e. Diğer Komplikasyonlar Postoperatuvar dönemde yukarıda açıklanmış olan: vantilasyonun derinliğinin azalması, hipoksemi, atelektazi ve broş drenajının zorlaşması gibi fizyopatolojik değişiklikler başka pulmoner komplikasyonlar da yol açabilmektedir. Örneğin bronş ve akciğer infeksiyonları kolaylaşır. ARDS gelişebilir. Bazı pulmoner komplikasyonlar cerrahi girişime bağlı olarak ortaya çıkar. Örneğin bronko-plevral fistül vb. sorunlar girişimle ilgili komplikasyonlardan olabilir. Bunlardan önemli olanlara kursun diğer bölümlerinde değinilecektir. Bundan sonraki bölümde hipoksi, atelektazi, solunum derinliğinin azalması ve sekresyonların artması sorunlarına yönelik önlem ve tedavi yaklaşımlarından söz edilecektir (1-3). B. Postoperatif Pulmoner Komplikasyonların Önlenmesi ve Tedavisi 1. Genel İlkeler Preoperatif evrede pulmoner ve kardiyak sorunların stabil hale getirilmesi, Solunum egzersizleri ve fizyoterapi uygulanması ve sigaranın bıraktırılması son derece önemlidir. Her cerrahi endikasyon bu hazırlık sürecine imkan tanımayabilir. Acil cerrahi endikasyon yok ise hastanın bu şekilde hazırlanması önem taşımaktadır. Preop 8 hafta önce sigaranın bırakılmalıdır. İdeal olarak, preop evrede pulmoner rehabilitasyon başlanmalıdır. Preop pulmoner rehabilitasyonun, özellikle volüm azaltıcı cerrahi uygulanan KOAH lı hastalarda ne denli önemli ve sonuçlara etkili olduğu,

5 kontrollü çalışmalarla kanıtlanmıştır. Böyle bir hazırlık imkanı şüphesiz her koşulda olmamaktadır. Bu durumda, postop evrede solunum egzersizleri ve uygun rehabilitasyon yaklaşımları mutlaka uygulanmalıdır. Postoperatif pulmoner komplikasyonların önlenmesi amacıyla göz önüne alınan ve bütün olarak uygulanması gereken ilkeler şunlardır: Genel durumu değerlendirmek Erken beslenme Erken mobilizasyon Erken weaning Ağrı kontrolü Solunumun derinliğini arttırmak Mukosiliyer klirensi arttırmak Uygun koşullarda oksijen uygulamak Bu ilkeler postoperatif dönemdeki bir hastanın bakım ve idamesi için yerine getirilen yaklaşımlardan sadece bazılarıdır. Şüphesiz hasta bir bütündür, gerek yoğun bakın de gerek hasta servise alındıktan sonra izlenmesi gereken diğer sistemlerin bulgular, cerrahi özellikler vb. mevcuttur. Bu bölümde sadece solunum sistemine sınırlı kalınmıştır (1,2,3). a. Genel Durumu Değerlendirmek Genel durumun değerlendirilmesi tedavi seçiminin, tedavi yanıtının değerlendirilmesinde ve prognozun tahmininde yardımcı olur. Bu nedenle cerrahi kliniklerinde ve yoğun bakım ünitelerinde kullanılan bazı skorlar mevcuttur (4, 10, 11). Bunlardan yaygın olarak kullanılan, American Society of Anesthesia ya ait olan ve kliniklerde kısaca ASA Klasifikasyonu olarak söz edilen basit bir genel durum skoru aşağıda belirtilmiştir: III IV ASA Klas I Klas II Klas Klas Klas V Tanım Sağlıklı Hafif-orta sistemik hastalık Şiddetli sistemik hastalık Halen hayatı tehdit eden şiddetli hastalık Ölümcül Postoperatif komplikasyonların tedavisinde düşük riskli hastalarda komplikasyon beklentisi daha düşük oranda olmakta, bunlara basit önlemler yeterli olabilmekte, fakat yüksek riskli hastalarda komplikasyon riski yüksek olduğundan daha kompleks yaklaşımlar önerilmektedir. ASA Klas>1 ve yaş>60 olan abdominal cerrahi hastalarında postop pulmoner komplikasyon oranı %88 olarak belirtilmiştir (4). b. Ağrı Kontrolu Solunumsal tedavi yaklaşımlarının yerine getirilebilmesi için ağrı kontrolünün sağlanması gereklidir. Ağrı yüzeysel solunumu teşvik eder. Hasta öksürükten kaçınır. Zorlu ekspirasyonu son derece engeller. Sonuçta atelektaziler ve hipoksemi artar. Sadece solunum sistemine değil diğer sistemlere de olumsuz etkileri vardır (Vazokonstrisiyon, hipertansiyon, bulantı, kusma vb.). Bu nedenlerle erken ve etkin olarak önlenmelidir (1-4) 2. Solunumun Derinliğini arttırmak a. Derin Soluk Egzersizleri Mikro atelektazilerin engellenmesi solunum kaslarının çalıştırılması açısından gerekli egzersizlerdir. Genel durumu iyi olan ve temelde bir akciğer hastalığı olmayan hastalar için yeterli bir yaklaşımdır. Merkezlere göre değişik uygulamalar olabilir. Genellikle önerilen saatte bir ortalama 10 derin solunumdur. Hasta yapabildiğince derin nefes alır, bir süre TLC seviyesinde bekler ve soluğunu

6 yavaşça verir. Fizyoterapist eşliğinde veya, ilerleyen günlerde hastanın kendisi tarafından yapılabilir. Her tip hasta için ilk önerilecek yaklaşım derin soluk egzersizleri olmalıdır. Hastaya hiçbir şey yapmamaktansa sadece derin soluk egzersizi yaptırmanın bile yararı vardır. Ayrıca herhangi bir maliyeti olmayan bir tedavi yaklaşımıdır (1-5, 16,17). b. İnsentif Spirometri İnsentif spirometri derin soluk egzersizlerinin bir araç ile yapılmasıdır. Doğal iç çekme veya esneme manevraları taklit edilerek tasarlanmıştır. Esneme sırasında derin bir inspirasyon yapılır ve glottis kapalı durumdayken inspirasyon toraks içinde tutulur ve sonra ekspire edilir. İnspirasyon sonunda tüm alveolleri açık tutmaya yetecek kadar negatif intra torasik basınç oluşmuştur. Hastaların sürekli esneyebilmesi mümkün olmadığına göre bunu bir araçla yapmak gerekir. İncentive spirometre (İS) içindeki topların görülebilmesi için şeffaf plastikten yapılmıştır. Birbiriyle bağlantılı ve içinde yine plastikten yapılmış toplar bulunan, bitişik yerleşmiş 3 tüp vardır. Hastanın derin nefes almasını teşvik için topların hareketi görülmelidir. Derin inspirasyonun gücüne göre topların biri, ikisi veya üçü aşağıdan yukarı hareket eder. Literatürde, cerrahi olgularda ortalama saatte 10 defa önerilmiştir. Hastanın koşullarına göre bu süre modifiye edilebilir. AARC (American Association of Respiratory Care) in 1991 de İnsentif spirometre hakkında yayınladığı basit rehber ekte verilmiştir. Bu rehberde özellikleri, endikasyon ve kontrendikasyonları, komplikasyonları, uygulama şekli belirtilmiştir (1,2, 13-18) d. Pozitif basınçlı solunum Pozitif basınç sağlayan araçlar, genellikle geleneksel FT yöntemleri ile komplikasyonlar önlenmez ise devreye sokulurlar. Kullanıcının deneyimi son derece önemlidir. Pozitif basınç sağlayan araçların fizyoterapi amacıyla kullanılması oldukça eskidir. Halen fizyoterapi amacıyla kullanılan ve literatürde yer alan araçlar IPPB (intermittant positive pressure breathing), CPAP (continuous positive pressure breathing), ve NIPPB (nasal intermittant positive pressure) dir. İlk olarak, IPPB 1970 li yıllarda bu amaçla kullanılmıştır lı yıllarda CPAP ve NIPPB bu amaçla kullanılmaya başlamıştır (8, 12, 13). IPPB uzun zamandır kullanılmamaktadır ve sonrasında KOAH olgularında yaygın olarak kullanılmış, etkin bulunmayarak vazgeçilmiş, fakat fizyoterapi amacıyla etkin olduğu anlaşılmış ve yaygın olarak kullanılmıştır. Ülkemizde pek yaygın kullanılmamakla beraber dünyada bazı merkezlerde kullanılmaktadır. Kompresör gereksinimi vardır ve FıO2 miktarını bilmek mümkün değildir. Bunlara rağmen kullanılan olgularda atelektazilerin önlenmesinde geleneksel FT ye göre daha başarılıdır. CPAP tüm solunum boyunca hava yollarında pozitif basınç sağlayan bir araçtır (ERS). CPAP esasen solunum yetmezliği formlarında non invazif mekanik vantilasyon amacıyla, weaning amacıyla ve uyku-apne sendromunda kullanılmıştır. Fizyoterapi alanına daha sonra girmiştir. Halen CPAP gibi BiPAP da fizyoterapi alanında kullanılabilmektedir. Postoperatif olgularda geleneksel yöntemlere göre biraz daha başarılı gözükmektedir. Ancak sonuçlar çelişkilidir. Volümleri arttırmak açısından inspirasyon manevralarına göre daha başarılı olabilir.uygulama süreleri farklılıklar göstermektedir. Saat başı soluk, veya 2 saatte bir 15 dakika, veya 3 saat sürekli şeklinde uygulamalar vardır. 1-5 gün kullanılan çalışmalar vardır. Kullanılan basınçlar da cmh2o arasında değişkenlik gösremektedir. Anlaşılacağı üzere hastaya ve uygulayıcıya göre değişik uygulama şekilleri olabilmektedir (7, 12, 13). Maske uyumsuluğu en sık rastlanan yan etkidir (%43). Diğer yan etkiler gastrik distansiyon, bulantı olup daha az oranda rastlanır (pasq). Uzun kullanımda rastlanan yan etkiler bu alandaki uygulamalarda söz konusu gözükmemektedir (yüzde nekroz vb). 3. Mukus Drenajını Sağlamak

7 Mukus drenajını sağlamak için yapılanları iki grupta düşünmek mümkündür (1, 2) 1. Mukusun akışkanlığını sağlamak: Uygun miktarda hidratasyon, mukolitik ilaçlar veya mukokinetik ilaçlar, bronkodilatörler bu amaçla düşünülmelidir. Özellikle KOAH gibi obstrüktif vantilasyon bozukluğu bulunan olgularda bu yaklaşımın ihmal edilmemesi gerekir. Bu anlamdaki medikal tedavi hem semptomatik olarak, hem de diğer fizyoterapi yaklaşımlarının tolore edilebilmesi ve etkinliğinin arttırılması için gereklidir 2. Mukusun mobilizasyonuna yardım ermek: Bunun için hastanın kendisinin fizyoterapist veya hemşire ile birlikte yapabileceği bazı solunumsal manevralar olduğu gibi, bazı aletler yardımı ile yapılan solunum manevraları olabilir. Bu başlık altına sokulabilecek postüral drenaj yöntemi cerrahi sonrası olgular için genellikle gerekli değildir. Mukusun drenajını sağlamak veya mukosiliyer klirensi arttırmak için kullanılan yöntemler şunlardır: a. Solunum siklusunun aktive edilmesi Derin soluk alma, öksürme ve ekspirasyonda açık ağız ve açık glottis ile güçlü ekspirasyon (huffing,) manevraları balgamın mobilize olmasını sağlar. Öksürük ve huffing tekrarlandığı zaman spontan öksürüğü provoke eder, bu açıdan da yararlıdır. b. Perküsyon ve vibrasyon Göğüs fizyoterapistlerinin sık uyguladığı yöntemlerden birisidir. Postüral drenaj ile eşleştirilerek de yapılır. Cerrahi sonrası, özellikle toraks cerrahisi hastaları için zor olabilir. c. Postüral drenaj (bronşial drenaj) Cerrahi hastalar için bu yöntem de genellikle zor tolore edilir. d. PEP (positive Expiratory Pressure) teknikleri Sadece bir maske veya ağızlığa karşı ekspire etmek bile, ekspirasyona 10 cm H2O civarında direnç sağlayabilir. Günümüzde bu amaçla kullanılan Flutter, TheraPEP, BA-Tube gibi özel adları olan bir grup araç vardı ve bunlar esas olarak ekspektorasyonu fazla olan bronşektazi, kistik fibrozis veya KOAH hastaları için, bronş drenajına yardımcı olak için tasarlanmıştır. Vantilasyonun derinliğini arttırmak ve solunum kas egzersizi yaptırmak amacıyla da kullanılabilir. Postoperatif hastalarda insentif spirometre kadar yaygın kullanılmaktadır.. Cerrahi olgularda seçilmiş hastalarda deneyimli fizyoterapistler ile uygulanabilir(1,2, 20).. 4. Hangi Hastaya Hangi Tedavi? Kontrol gruplu çalışmalarda değişik cerrahi girişim gruplarında postop atelektazilerin ve diğer komplikasyonların önlenmesi konusunda derin soluk, insentif spirometri, PEP, CPAP, IPPB, fizyoterapi vb. yöntemlerin etkinliği araştırılmıştır: Elektif laparatomi geçiren hastalarda postop radyolojik anormallik kontrol grubunda %48, İS kullanan grupta %30 oranında görülmüştür. Tüm pulmoner komplikasyonlar kontrol grubunda %30, İS grubunda %10 oranında ortaya çıkmıştır (4). Birçok çalışmada derin soluk egzersizleri ile İS aynı etkinlikte bulunmuştur. Örneğin batın cerrahisi geçiren bir seride, kontrol grubu, IPPB (intermittent positive pressure breathing), derin soluk egzersizi ve İS yöntemleri kıyaslanmış aralarında postop komplikasyonları önleme bakımından fark görülmemiştir (12). Bazı araştırmacılar, batın cerrahisinde, preop sağlıklı olan kişilere postop İS gerekmeyeceğini, bu gruba sadece derin soluk egzersizlerinin yeteceğini vurgulamışlardır. (4, 18). Ayrıca batın cerrahisinde diyafram disfonksiyonunun düzeltilmesinde asıl gerekli olanın İS den çok derin solunum egzersizleri olduğu söylenmektedir (4, 19). Kardiyak cerrahiden sonra yapılan uygulamaları değerlendiren bir derlemede ( 14). 18 araştırmaya ait 1457 vakanın sonuçları analiz edilmiştir. Kardiyak cerrahiden sonra fizyoterapi 13 çalışmada, İS 8 çalışmada, CPAP 5 çalışmada ve IPPB ise 3 çalışmada ele alınmıştır. Bu derlemede ve birçok merkezde mukus drenajı için fizyoterapiye (FT) rutin yer verilirse de vaka seçiminde ve uygulama sırasında dikkatli olunması gerekir. FT sırasında hipoksemi derinleşebilmekte, dispne ve taşikardi görülebilmektedir. Söz konusu derlemenin verdiği sonuçlara göre FT ye bağlı desatürasyon

8 miktarı %9 ile %40 arasında değişmektedir. Şüphesiz bu tip uygulamaların deneyimli kişilerce ve en azından satürasyon monitorizasyonu ile yapılması uygun olur (3,14). Özofagus tümörü nedeniyle torako abdominal cerrahi geçiren olgular da komplikasyonlar açısından yüksek risk altındadırlar. Postop komplikasyonların önlenmesi için bir çalışma serisinde, inspirasyon direnci olan PEP tekniği ve CPAP uygulaması karşılaştırılmıştır. Primer ölçüm parametresi olarak reentübasyon göz önüne alınmıştır. PEP grubunda 7/36, CPAP grubunda 1/37 bulunmuştur (21). Hastalara veya prosedüre ait riskler arttıkça solunum yetmezliği riski ve reentübasyon oranı artar. Bu aşamada CPAP gerekmektedir (7, 12, 13). Her ne kadar toraks cerrahisi ve kardiyo-vasküler cerrahinin ikisinde de toraks duvarı ensizyonu varsa da, kardiyo-vasküler cerrahide median sternotomi uygulanır ve bu durum solunum kaslarını zedelemediğinden hastaların solunum manevralarına uyumu biraz daha kolay olur. Torakotomi olguları bu açıdan biraz daha zor durumdadır. İyi bir ağrı tedavisi ve deneyimli fizyoterapistler ile yardımcı olmak gerekir (3). KAYNAKLAR 1. Morgan M, Singh S. Practical pulmonary rehabilitation 1997; Chapman &Hall Med. 2. Irwin S, Tecklin JS. Cardiopulmonary physical theraphy1985; , The C.V. Mosby Co. 3. Wynne R, Botti M. Postoperative pulmonary disfonction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary by pass: Clinical signifcance and implications for practice. Am J Crit Care 2004; 13: Hall JC, Tarala RA, Tappert J, Hall JL. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ 1996; 312: O Donohue W. Postoperative pulmonary complications. Postgrad Med 1992; 91: Stock M, Downs J, Gauer P, et al. Prevention of postoperative pulmonary complivations with CPAP, insentif spirometri, and conservative theraphy. Chest 1985; 87: Olsén MF, Wennberg E, Johnsson E, et al. Randomized clinical study of the prevention of pulmunary complications after thoracoabdominal resection by two different breathing techniques. BJ Surg 2002; 89: Thomas JA, McIntosh JM. Are insentif spirometry, intermittent positive pressure breathing and deep breathing exercises effective in the prevention of post operative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systemetic revview and meta-analysis. Phys Ther 1994; 74: 3-10 (abstrakt) 9. Başoğlu ÖK, Bacakoğlu F, Ersin S, Erikoğlu M, Köse T. Üst karın cerrahisinde postoperatif solunumsal komplikasyon riskinin preoperatif parametrelerle ilişkisi. Toraks Dergisi 2002; 2: Ferguson MK, Durkin AE. A comparison of three scoring system for predicting complications after major lung resection. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: Nugent A-M, Steel IC, Carragher AM, et al. Effect of thoracotomy and lung resection on exercise capacity in patients with lung cancer. Thorax 1999; 54: Celi BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, insentif spirometry and deep breathing exercises in preventing respiratory complications after abdominal surgery. Am Rev Resp Dis 1984; 130: Denehy L, Berney S. The use of positive pressure devices by physiotherapists. Eur Respir J 2001; 17: Pasquina P, Tramér MR, Walder B. Prophylactic respiratory physiotheraphy after cardiac surgery: Systematic review. BMJ 2003; 327:

9 15. Weindler J, Kiefer RT. The efficacy of postoperative insentif spirometry is influenced by the device-specific imposed work of breathing. Chest 2001; 119: Roukema JA, Carol EJ, Prins JG. The prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery in patients with non compromised pulmonary status. Arc Surg 1988; 123: (abstrakt) 17. Rezaiguia S, Jayr C. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery. Ann Fr Anesth Reanim 1996; 15: (abstrakt) 18. İnsentif spirometry. AARC Clinical Practice Guideline. Respir Care 1991; 36: Chuter TAM, Weissman C, Mathews DM, Starker PM. Diaphragmatic breathing maneuvers and movement on the diaphragm after cholecystectomy. Chest 1990; 97: Larsen KR, Ingwersen U, Bertelsen MT, et al. Prevention of post operative pulmonary complications after heart-lung surgery. Comparison of 3 different mask physiotherapy regimes. Ugeskr Laeger 1994; 156: (abstrakt)