Postoperatif erken dönemde derin solunum ve insentif spirometrenin etkinliğinin araştırılması

Transkript

1 Fizyoterapi Rehabilitasyon. 2004; 15(1):28-33 Research Report Postoperatif erken dönemde derin solunum ve insentif spirometrenin etkinliğinin araştırılması Arzu Genç, Yücel Yıldırım, Ali Günerli Amaç: Derin solunum ve insentif spirometre nin (IS) solunum kas fonksiyonu, kan gazları ve hemodinamik parametreler üzerindeki etkilerinin belirlenmesidir. Gereç ve yöntem: Abdominal cerrahi uygulanan ve yoğun bakım ünitesinde tedavi edilen 60 olgu üzerinde gerçekleştirildi. Olgular rasgele örnekleme yöntemiyle iki gruba ayrıldı. Grup 1 olgularına; derin inspirasyon, zorlu ekspirasyon tekniği ve öksürme tekniklerinden oluşan fizyoterapi programı, Grup 2 olgularına; IS ile inspirasyon, zorlu ekspirasyon tekniği ve öksürme tekniklerinden oluşan fizyoterapi programı, saatte bir 5-10 tekrarla 6 saat süresince uygulandı. Kalp atım hızı (KAH), ortalama arteriyal basınç (OAB), SpO 2 her tedavi seansı öncesi ve sonrası ölçüldü. Tedavi öncesi ve sonrası FEV 1, FVC, FEV 1 / FVC ve ağız içi maksimum inspirasyon (PI max ) ve ekspirasyon (PE max ) basıncı ölçüldü. Kan gazı değerleri tedavi öncesi, tedavi sonrası 3. ve 6. saatte kaydedildi. Sonuçlar: Her iki grupta tedavi sonrası 6. saatte PaO 2 değerindeki artışın tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p<0.001). KAH, OAB, SpO 2, FEV 1, FVC, FEV 1 /FVC, PI max ve PE max değerlerinde gruplar içinde ve gruplar arasında tedavi öncesi ve sonrası anlamlı bir fark olmadığı belirlendi (p>0.001). Tartışma: Abdominal cerrahi sonrası derin solunum ve IS nin hemodinamiyi olumsuz etkilemediği, oksijenasyonu artırdığı, bu nedenle postoperatif göğüs fizyoterapisinde birbirinin alternatifi olabilecek yöntemler olduğu sonucuna varılmıştır. Anahtar kelimeler: Cerrahi; abdominal, Solunum egzersizleri, Spirometre; insentif. A Genç Dokuz Eylül University, School of Physical Therapy and Rehabilitation, İzmir, Turkey, PT Y Yıldırım Dokuz Eylül University, School of Physical Therapy and Rehabilitation, İzmir, Turkey, Assist Prof, PT, PhD A Günerli Dokuz Eylül University, Anesthesiology and Reanimation Intensive Care Unit, İzmir, Turkey, Prof, MD Address correspondence to: Fzt. Arzu Genç Dokuz Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon YO İnciraltı İzmir arzu.genc@deu.edu.tr Researching of the effectiveness of deep breathing and incentive spirometry in postoperative early stage Purpose: This study has been planned to compare the effects of deep breathing and incentive spirometry (IS) on respiratory muscle function, arterial blood gases and hemodynamical parameters. Material and methods: This study was carried out with 60 patients who had abdominal surgery and were treated in the intensive care unit. Patients were divided randomly into two groups. Group 1 was applied physiotherapy program deep inspiration, forced expiration and coughing techniques, Group 2 was applied physiotherapy program included IS, forced expiration and coughing techniques. Both programs were performed every hour with 5-10 repetitions during 6 hours. Heart rate, mean arterial pressure and SpO 2 calculated before and after each treatment period. FEV 1, FVC, FEV 1 / FVC, PI max and PE max were measured before and after treatment. Arterial blood gases were recorded before and at 3 rd and 6 th hours after treatment. Results: We found that PaO 2 values increased significantly at both groups after 6 th hours treatment (p<0.001). Pre and post treatment values of heart rate, mean arterial pressure, SpO 2, FEV 1, FVC, FEV 1 /FVC, PI max and PE max values within groups and between the two groups were not statistically significant (p>0.001). Conclusion: We found that after abdominal surgery deep breathing and IS do not negatively effect hemodynamic parameters and it increases oxygenetation. It is concluded that there are two different methods, which can be each others alternative for postoperative chest physiotherapy. Key words: Surgery; abdominal, Breathing exercises, Spirometry; incentive.

2 Genç 29 Solunum kas fonksiyon bozukluğu alt abdominal cerrahi sonrası %2-5, üst abdominal cerrahi sonrası %20-40 oranında görülmektedir. Oluşan restiktif pulmoner değişiklikler tidal volüm, vital kapasite, fonksiyonel rezidüel kapasite, total akciğer kapasitesinde azalma, arteriyal hipoksemi ve radyografik olarak saptanabilen atelektazidir. 1-5 Abdominal cerrahi sonrası, insizyon nedeniyle abdominal kasların bütünlüğünün bozulması, kas gevşeticilerin ve sedatiflerin solunum kaslarının kasılmasını olumsuz etkilemesi ve firenik sinirin refleks inhibisyonuna bağlı olarak solunum kas kuvvetinde azalma olmaktadır. 5 Bu inhibisyonun ortadan kaldırılması ve solunum sistemi komplikasyonlarının önlenmesi amacıyla; aralıklı pozitif basınç solunumu (intermittant positive airway pressure -IPPV), derin solunum, öksürme ve insentif spirometre (IS) kullanılmaktadır Derin solunum; sekresyon hareketini, tidal volümü, torasik hareketliliği artırmakta ve hastanın gevşemesine yardımcı olmaktadır. IS hastanın inspirasyon çabasını görsel olarak izlemesini sağlamakta ve inspirasyon çabasını geliştirmesi için hastayı uyarmasına karşın; IS nin diğer tekniklere olan üstünlüğü açık olarak kanıtlanmamıştır Çalışmamız yoğun bakım ünitesine yatırılan postoperatif erken dönemdeki olgularda derin solunum ve IS nin solunum kas fonksiyonu, kan gazı değerleri ve hemodinamik yanıtlar üzerindeki etkilerinin belirlenmesi ve birbirleriyle karşılaştırılması amacıyla planlanmıştır. Gereç ve yöntem Çalışmaya Dokuz Eylül Üniversitesi Uygulama Hastanesinde genel anestezi altında elektif açık alt / üst abdominal cerrahi uygulanan, yoğun bakım ünitesinde ekstübe olarak izlenen hemodinamik açıdan stabil olan, koopere 60 olgu alındı. Hemodinamik açıdan stabil ve olmayan ve kooperasyon kurulamayan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Olgular rasgele örnekleme yöntemiyle eşit sayıda iki gruba ayrıldı. Yoğun bakım ünitesinde ekstübasyon sonrası tedavi programına başlandı. Grup 1 (N=30) olgularına saat başı en az 3 sn nefes tutarak, 5-10 maksimum inspirasyonu takiben zorlu ekspirasyon ve öksürme uygulandı. Grup 2 (N=30) olgularına saat başı en az 3 sn nefes tutarak IS ile (Coach 2, DHD Healthcare Canastota U.S.A.) 5-10 maksimum inspirasyonu takiben zorlu ekspirasyon ve öksürme uygulandı. Tüm tedaviler aynı fizyoterapist tarafından 6 saat süresince oturma pozisyonunda iken uygulandı. Olguların demografik özellikleri [yaş, cinsiyet, beden kitle indeksleri (BKİ)], özgeçmiş özellikleri, uygulanan cerrahi işlem, anestezi ve entübasyon süreleri kaydedildi (Tablo 1). Tüm hastalarda ağrı kontrolü hasta kontrollü analjezi ile sağlandı. Grup 1 de 11, Grup 2 de 19 olguya epidural mg/ml marcain ve 2µg/mL fentanyl, 5 ml bolus, 20 dakika kilit süreli; Grup 1 de 19, Grup 2 de 11 olguya intra-venöz 5 mg dolantin, 20 mg bolus, 15 dakika kilit süreli uygulandı. Solunum sistemi komplikasyonları klinik olarak vücut ısısının 38 o C üzerinde olması ve radyolojik olarak akciğer radyografisinde kollaps veya konsolidasyon bulgusunun varlığı olarak tanımlandı. Akciğer radyografileri 6 saatlik tedavi süresince tedavi öncesi ve sonrası olmak üzere iki defa çekildi. Kalp atım hızı (KAH) ve ortalama arteriyal basınç (OAB) Athena S&W basınç amplifier modüllerine (S&W Medico Teknik A/S, Type 9060 Albertslund Denmark) bağlı olan Sa-San basınç transduserleri (Sanbau LTD, Grazaustria) ile sürekli izlendi. SpO 2 Athena S&W Oksimetre (S&W Medico Teknik A/S, Albertslund Denmark) ile ölçüldü. Tüm ölçümler tedavi öncesi ve sonrası hemen yapıldı. Arteriyal kan gazı örnekleri (ph, PaO 2, PaCO 2, SaO 2 ) solunum fizyoterapisi öncesi, 3 ve 6 saat sonrası alındı. Arteriyal kan gazı değerleri kan gazı analiz cihazı (Nova Biomedical, Nova Stat Profile M-QMM600230) ile ölçüldü. FEV 1, FVC, FEV 1 / FVC değerleri solunum fonksiyon test cihazı (Micro Medical Limited, SuperSpiro SN 0198, England) ile, PI max ve PE max ölçümleri ağız içi basınç ölçüm cihazı (Micro Medical Limited, Micro MPM 0629, England) ile 6 saatlik tedavi öncesi ve tedavi sonunda yapıldı. İstatistiksel analiz: Gruplar arasında cinsiyet, sigara öyküsü, akciğer hastalığı ve cerrahi tipi farklılığının

3 30 Genç karşılaştırılmasında x 2 testi kullanıldı. Kan gazı analiz sonuçları gruplar içinde ve arasında sırasıyla Wilcoxon Eşleştirilmiş İki Örnek testi ve Mann- Whitney U Testi kullanılarak karşılaştırıldı. Kalp hızı, ortalama arteriyal kan basıncı ve SpO 2 değerleri gruplar içinde ve arasında sırasıyla Friedman Varyans Analizi ve Anova kullanılarak karşılaştırıldı. p<0.001 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Sonuçlar Çalışma abdominal cerrahi sonrası postoperatif erken dönemde, derin solunum ve IS nin solunum kas fonksiyonu, kan gazı değerleri ve hemodinamik yanıtlar üzerindeki etkilerinin belirlenmesi amacıyla 30 olgu Grup 1, 30 olgu Grup 2 olmak üzere toplam 60 olguda gerçekleştirildi. Grupların demografik özellikleri açısından homojen olduğu, anestezi ve entübasyon süreleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark olmadığı görüldü (p>0.001) (Tablo 1). Hem gruplar içinde hem de gruplar arasında KAH, OAB ve SpO 2 değerleri arasında anlamlı bir fark olmadığı bulundu (p>0.001) (Tablo 2). Grup 1 ve Grup 2 olguların tedavi öncesi ve tedavi sonrası 3. saat kan gazı değerleri karşılaştırıldığında ph, PaO 2, PaCO 2 ve SaO 2 değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik olmadığı belirlendi (p>0.001). Grup 1 ve Grup 2 olguların tedavi öncesi ve tedavi sonrası 6. saat kan gazı değerleri karşılaştırıldığında, tedavi sonrası 6. saat PaO 2 artışının istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p<0.001). ph, PaCO 2 ve SaO 2 değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı değişme olmadığı saptandı (p>0.001). Grup 1 ve 2 olguların tedavi sonrası 3. ve 6. saat kan gazı değerleri karşılaştırıldığında ph, PaO 2, PaCO 2 ve SaO 2 değerlerindeki istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik olmadığı belirlendi (p>0.001). Her iki grubun tedavi öncesi, tedavi sonrası 3. saat ve 6. saat ph, PaO 2, PaCO 2 ve SaO 2 değerleri karşılaştırıldığında aradaki farkın istatistiksel olarak anlamsız olduğu görüldü (p>0.001) (Tablo 3). Hem gruplar içinde hem de gruplar arasında tedavi öncesi ve tedavi sonrası PI max, PE max ve solunum fonksiyon testi değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark olmadığı bulundu (p>0.001) (Tablo 4). Tablo 1. Olguların klinik özellikleri. Grup 1 Grup 2 (n=30) (n=30) X±SD X±SD p Cinsiyet (K / E) 11 / / Yaş (yıl) 60.0± ± BKİ (kg/m 2 ) 23.4± ± Sigara öyküsü (n) Akciğer hastalığı (n) Cerrahi işlem (n) Üst abdominal Alt abdominal Anestezi süresi (dk) 242± ± Entübasyon süresi (dk) 1206± ± Hasta kontrollü analjezi (n) Epidural analjezi İntra-venöz analjezi Tablo 2. Her iki grup olguların tedavi öncesi ve sonrası KAH (atım/dk), OAB (mmhg) ve SpO 2 değerleri (%). Grup 1 (n=30) Grup 2 (n=30) TÖ TS TÖ TS X±SD X±SD X±SD X±SD p KAH 91±16 94±15 102±18 101± OAB 88±11 87±11 75±15 76± SpO 2 98±2 99±1 98±2 99± TÖ: Tedavi öncesi. TS: Tedavi sonrası. Tartışma Göğüs fizyoterapisi solunum sistemi komplikasyonlarının önlenmesinde ve tedavisinde önemli bir role sahiptir. Ancak derin solunum, IS, sürekli pozitif havayolu basıncı (continous positive airway pressure -CPAP), IPPV gibi göğüs fizyoterapisinde kullanılan farklı yöntemlerin solunum sistemi komplikasyonlarının önlenmesindeki etkinlikleri konusunda fikir birliği yoktur. Randomize çalışmalarda IS ve derin solunum abdominal cerrahi sonrası atelektazi ve pnömoninin önlenmesinde tedavi yöntemi olarak önerilmektedir Akciğer volümleri vücut pozisyonundan etkilenmektedir. Oturma pozisyonunda sırtüstü pozisyona göre; akciğer kapalı volümleri ve fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artmaktadır. 19 Bu nedenle çalışmamızda oturma pozisyonu tercih edilmiştir.

4 Genç 31 Tablo 3. Grup 1 ve Grup 2 olguların kan gazı analizleri. Grup 1 (n=30) Grup 2 (n=30) TÖ TS 3. saat TS 6. saat TÖ TS 3. saat TS 6. saat X±SD X±SD X±SD X±SD X±SD X±SD PaO 2 (mm Hg) 89.4± ± ±26.6* 89.1± ± ±21.4* PaCO 2 (mmhg) 34.0± ± ± ± ± ±5.1 SaO 2 (%) 97.5± ± ± ± ± ±2.5 PH 7.4± ± ± ± ± ±0.2 TÖ: Tedavi öncesi. TS: Tedavi sonrası. * TS 6. saat - TÖ (p<0.001). Tablo 4. Grup 1 ve Grup 2 olgularının PI max, PE max ve solunum fonksiyon testi değerleri. Grup 1 (n=30) Grup 2 (n=30) TÖ TS TÖ TS X±SD X±SD X±SD X±SD p PI max 28±9 31±10 25±5 30± PE max 32±7 38±15 29±5 36± FEV 1 0.9± ± ± ± FVC 1.2± ± ± ± FEV 1 /FVC 79±12 80±14 81±11 80± TÖ: Tedavi öncesi. TS: Tedavi sonrası. Weindler ve Kiefer postoperatif solunum sistemi komplikasyonu gelişimi açısından orta (inspirasyon kapasitesi L) ve yüksek risk (inspirasyon kapasitesi <1.6 L) grubunda bulunan olgularda, volüm kontrollü IS nin düşük solunum iş yükü nedeniyle inspirasyon artışına izin vermesi nedeniyle postoperatif dönemde kullanılmasının daha uygun olduğunu bildirmişlerdir. 20 Bu nedenle çalışmamızda volüm kontrollü IS kullanılmıştır ve derin solunum egzersizlerine göre üstünlüğü saptanmamıştır. Lederer ve arkadaşları fizyoterapist eşliğinde saat başı uygulanan derin solunumun postoperatif kullanımın solunum sistemi komplikasyonlarının önlenmesi ve tedavisi açısından önemli olduğunu bildirmişlerdir. 21 Gosselink ve Crowe fizyoterapiye ek olarak IS kullanımın solunum sistemi komplikasyonlarını ve hastanede kalış süresini azaltmadığını bildirmişlerdir. 22,23 Hedstrand ve arkadaşları abdominal cerrahi sonrası IS nin PaO 2 yi iyileştirdiğini bildirmişlerdir. 24 Stiller ve arkadaşları derin solunum egzersizlerinin ve IS gibi cihazların derin solunumu uyararak solunum paternini iyileştirdiğini ve böylece ventilasyonun düzeldiğini bildirmişlerdir. 25 Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak her iki solunum fizyoterapisi yönteminin de tedavi sonrası PaO 2 değerlerinde tedavi öncesi değerlere göre anlamlı bir artış oluşturduğu ancak iki yöntem arasında anlamlı bir fark olmadığı bulundu. 26 Rovina ve ark. kolesistektomi uygulanan olgularda PI max ve PE max değerlerinde operasyon öncesine göre anlamlı bir azalma olduğunu bulmuşlardır. 27 Stock ve arkadaşları üst abdominal cerrahi sonrası IS, CPAP, derin solunum ve öksürmenin solunum sistemi komplikasyonları ve solunum fonksiyon testleri üzerindeki etkilerini karşılaştırmışlar ve gruplar arasında FVC, FEV 1 değerleri ve atelektazi insidansı arasında anlamlı bir fark görülmediğini bildirmişlerdir. 2 Çalışmamızda her iki yöntemin de PI max, PE max, FVC, FEV 1, FVC/FEV 1 değerlerini anlamlı olarak değiştirmediği bulunmuştur. Ağrı postoperatif dönemde iyileşmeyi etkileyen önemli bir faktördür. Literatürde ağrı kontrolünün hasta kontrollü analjezi yönteminin; yeterli ağrı kontrolünü sağlaması ve solunum üzerine etkilerinin minimal olması nedeniyle postoperatif dönemde yararlı olduğu, ağrı kontrolü ve derin solunumun cerrahi sonrası postoperatif solunum sistemi komplikasyonlarının insidansını etkileyebileceği bildirilmektedir Çalışmamızda her iki grupta da solunum sistemi komplikasyonu gelişmemesi postoperatif analjezi uygulamasıyla sağlanan olguların tedaviye daha aktif katılımlarına bağlı olduğu düşünüldü. Stiller yoğun bakım ünitesinde fizyoterapi sırasında olguların hemodinamik takibinin fizyoterapinin olası hemodinamik yan etkilerinin görülebilmesi için dikkatle yapılması önermiştir. 33 Akın abdominal cerrahi uygulanan 82 olguda segmental solunum, postüral drenaj, manuel teknikler ve öksürmeden oluşan fizyoterapi programının kalp atım hızı, sistolik, diastolik ve ortalama arteriyal basınç değerleri arasında anlamlı bir fark olmadığı belirlenmiştir. 34 Yurdalan açık kalp ameliyatı sonrası göğüs fizyoterapisi ve IS nin hemodinamiyi olumsuz etkilemediğini ve güvenli

5 32 Genç bir şekilde kullanılabileceğini vurgulamıştır. 35 Çalışmamızda tedavi periyotları süresince olgular monitorize izlenilmiş, hemodinamik yanıtları değerlendirilmiş ve her iki yöntemin KAH ve OAB anlamlı olarak etkilemediğini bulunmuştur. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak IS ve derin inspirasyonun PaO 2 yi iyileştirdiği ve elde edilen iyileşmenin tedavi sonuna kadar devam ettiği saptanırken her iki solunum tekniği arasında anlamlı bir fark olmadığı belirlendi. Sonuç olarak, derin solunum ve IS nin abdominal cerrahi sonrası postoperatif erken dönemde, solunum sistemi komplikasyonlarını önlemek ve oksijenasyonu iyileştirmek amacıyla güvenli bir şekilde kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. Chuter TA, Weissman C, Starker PM, et al. Effect of incentive spirometry on diaphragmatic function after surgery. Surgery. 1989;105: Stock MC, Downs JB, Gauger PK, et al. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest. 1985;87: Fagevik Olsen M, Hahn I, Nordgren S, et al. Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Br J Surg. 1997;84: Celli B. Respiratory muscle strength after upper abdominal surgery. Thorax. 1993;48: Siafakas NM, Mitrouska I, Bouros D, et al. Surgery and the respiratory muscles. Thorax. 1999;54: Siafakas NM, Stoubou A, Stathopoulou M, et al. Effect of aminophylline on respiratory muscle strength after upper abdominal surgery: a double blind study. Thorax. 1993;48: Jansen JE, Sorensen AI, Naesh O, et al. Effect of doxapram on postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery in high-risk patients. Lancet. 1990;335: Johnson D, Kelm C, Thomson D, et al. The effect of physical therapy respiratory complications following cardiac valve surgery. Chest. 1996;109: Bourn J, Jenkins SC. Post-operative respiratory physiotherapy - a review of the literature and indications for treatment. Physiotherapy. 1992;78: Hall JC, Tarala RA, Tapper J, et al. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ. 1996;312: Fagevik Olsen M, Wennberg E, Johnsson E, et al. Randomized clinical study of prevention of pulmonary complications after thoracoabdominal resection by two different breathing techniques. Br J Surg. 2002;89: Schweiger I, Gamulin Z, Forster A, et al. Absence of benefit of incentive spirometry in low-risk patients undergoing elective cholecystectomy. A controlled randomized study. Chest. 1986;89: Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, et al. The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications: a systematic review. Chest. 2001;120: Dean E, Ross J. Discordance between cardiopulmonary physiology and physical therapy. Toward a rational basis for practice. Chest. 1992;101: Richardson J, Sabanathan S. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery. Thorax. 1997;52(Suppl 3):S35-S Ricksten SE, Bengtsson A, Soderberg C, et al. Effects of periodic positive airway pressure by mask on postoperative pulmonary function. Chest. 1986;89: Thomas JA, McIntosh JM. Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing, and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and metaanalysis. Phys Ther. 1994;74: Brasher PA, McClelland KH, Denehy L, et al. Does removal of deep breathing exercises from a physiotherapy program including pre-operative education and early mobilisation after cardiac surgery alter patient outcomes? Aust J Physiother. 2003;49: Ciesla ND. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Phys Ther. 1996;76: Weindler J, Kiefer RT. The efficacy of postoperative incentive spirometry is influenced by device-specific imposed work of breathing. Chest. 2001;119: Lederer DH, Van de Water JM, Indech RB. Which deep breathing device should the postoperative patient use? Chest. 1980;77: Gosselink R, Schrever K, Cops P, et al. Incentive spirometry does not enhance recovery thoracic surgery. Crit Care Med. 2000;28: Crowe JM, Bradley CA. The effectiveness of incentive spirometry with physical therapy for high-risk patients after coronary artery bypass surgery. Phys Ther. 1997;77: Hedstrand U, Liw M, Rooth G, et al. Effect of respiratory physiotherapy on arterial oxygen tension. Acta Anaesthesiol Scand. 1978;22: Stiller KR, Munday RM. Chest physiotherapy for the surgical patient. Br J Surg. 1992;79: Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, et al. The immediate effects of deep breathing exercises on atelectasis and oxygenation after cardiac surgery. Scand Cardiovasc J. 2003;37: Rovina N, Bouros D, Tzanakis N, et al. Effects of laparoscopic cholecystectomy on global respiratory muscle strength. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153: Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P, et al. Recovery

6 Genç 33 after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet. 1995;345: Wheatley RG, Somerville ID, Sapsford DJ, et al. Postoperative hypoxaemia: comparison of extradural, i.m. and patient-controlled opioid analgesia. Br J Anaesth. 1990;64: Lie C, Kehlet H, Rosenberg J. Lung physiotherapy as prophylaxis against atelectasis and pneumonia after abdominal surgery. Ugeskr Laeger. 1998;160: Shea RA, Brooks JA, Dayhoff NE, et al. Pain intensity and postoperative pulmonary complications among the elderly after abdominal surgery. Heart Lung. 2002;31: Milgrom LB, Brooks JA, Qi R, et al. Pain levels experienced with activities after cardiac surgery. Am J Crit Care. 2004;13: Stiller K. Physiotherapy in intensive care. Towards an evidence-based practice. Chest. 2000;118: Akın E, Füzün M. Abdominal cerrahi sonrası erken dönem uygulanan fizyoterapi programının hemodinamik yanıtlar üzerine etkileri. Fizyoterapi Rehabilitasyon. 2000;11: Yurdalan SU. Açık kalp ameliyatları sonrasında uygulanan farklı fizyoterapi yaklaşımlarındaki hemodinamik etkilerin karşılaştırılması. Doktora Tezi, İstanbul Üniversitesi, İstanbul;1996.