Zekeriyya Alanoğlu, Enver Özgencil, Sanem Çakar, Yeşim Ateş, Filiz Tüzüner

Transkript

1 16. Ahonen J, Olkkola KT, Verkkala K, Heikkinen L, Jarvinen A, Salmenpera M. A comprison of remifentanil and alfentanil for use with propofol in patients undergoing minimally invasive coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 2000; 90: Alexander R, Booth J, Olufolabi AJ, El-Moalem HE, Glass PS. Comparison of remifentanil with alfentanil or suxamethonium following propofol anaesthesia for tracheal intubation. Anaesthesia 1999; 54: Alper I, Erhan E, Özyar B. Günübirlik cerrahi için TİVA'de remifentanil ve alfentanil. TARCM 2001; 29: Sneyd JR, Whaley A, Dimpel HL, Andrews CJ. An open, randomized comparison of alfentanil, remifentanil and alfentanil followed by remifentanil in anaesthesia for craniotomy. Br J Anaesth 1998; 81: Schüttler J, Albrecht S, Breivik H, et al. A comparison of remifentanil and alfentanil in patients undergoing major abdominal surgery. Anesthesia 1997; 52: Cartwright DP, Kvalsvik O, Cassuto J, et al. A randomized, blind comparison of remifentanil and alfentanil during anesthesia for outpatient surgery. Anesth Analg 1997; 85: Dershwitz M, Michalowski P, Chang Y, Rosow CE, Conlay LA. Postoperative nausea and vomiting after total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil or alfentanil: how important is the opioid? J Clin Anesth 2002; 14: Wrench IJ, Cavill G, Ward JEH. Comparison between alfentanil, pethidine and placebo in the treatment of post-anaesthetic shivering. Br J Anaesth 1997; 79: Kissin I, Brown PT, Bradley EL Jr. Magnitude of acute tolerance to opioids is not related to their potency. Anesthesiology 1991; 75: Kissin I, Brown PT, Robinson CA, Bradley EL Jr. Acute tolerance in morphine analgesia: continuous infusion and single injection in rats. Anesthesiology 1991; 74: Kissin I, Lee SS, Arthur GR, Bradley EL Jr. Time course characteristics of acute tolerance development to continuously infused alfentanil in rats. Anesth Analg 1996; 83: Larcher A, Laulin JP, Celerier E, Le Moal M, Simonnet G. Acute tolerance associated with a single opiate administration: involvement of N-methyl-D-aspartatedependent pain facilitatory systems. Neuroscience 1998; 84: Kissin I, Bright CA, Bradley EL Jr. Acute tolerance to continuously infused alfentanil: the role of cholecystokinin and N-methyl-D-aspartate-nitric oxide systems. Anesth Analg 2000; 91: Türk Anest Rean Der Dergisi 2006; 34(6): Tiroidektomi Operasyonu Sonrası Ağrı Tedavisinde Preoperatif Lornoksikam ve Diklofenak Uygulamasının Postoperatif Tramadol Gereksinimi Üzerine Etkinliği Zekeriyya Alanoğlu, Enver Özgencil, Sanem Çakar, Yeşim Ateş, Filiz Tüzüner Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara ÖZET

2 Amaç: Bu randomize, çift kör çalışmanın amacı preoperatif dönemde uygulanan 8 mg lornoksikamla 75 mg diklofenakın postoperatif ağrı tedavisindeki etkinliğinin incelenmesidir. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya tiroidektomi operasyonu geçirmesi planlanan ASA I-II grubundaki 75 hasta randomize olarak 3 gruba ayrıldı. Grup L, D ve P'deki hastalara sırasıyla preoperatif olarak 8 mg lornoksikam, 75 mg diklofenak ve 3 ml % 0.9 NaCl uygulandı. Ekstübasyon sonrası dinlenim, boyun hareketi ve öksürme sırasında baş, boyun ve omuz ağrısı, hasta memnuniyeti, solunum sayısı ve derlenme kalitesi VAS ile değerlendirildi. Bu parametrelerden birinde dört ve üzeri VAS durumunda Tramadol 100 mg intramusküler olarak uygulandı. Hastalardaki ilk analjezik uygulama zamanı, maksimum ağrı skoru ve zamanı, cerrahi sonrası ilk 24 saatteki toplam tramadol kullanımı kaydedildi. İstatistiksel analiz için tek yönlü varyans analizi, ki-kare testi, Mann-Whitney U testleri kullanıldı. Bulgular: Demografik özellikler gruplar arasında benzerdi. Dinlenim, hareket ve öksürme sırasındaki boyun ağrısı skorları plasebo grubunda ilk iki saatte daha yüksek bulunmuştur. Hasta memnuniyeti skoru postoperatif ilk 4 saat içinde plasebo grubunda daha düşük bulunmuştur. İlk analjezik uygulama ve maksimum ağrı skoru zamanı Grup P'de daha kısa bulunmuştur. Postoperatif ilk 24 saatte uygulanan toplam tramadol miktarı, dinlenim sırasında tariflenen en yüksek ağrı skoru Grup P'de daha yüksek bulunmuştur. Sonuç olarak, tiroidektomi sonrası ağrı tedavisinde lornoksikam ve diklofenak için benzer etkinlik bulunmuştur. Anahtar kelimeler: Tramadol, lornoksikam, postoperatif ağrı SUMMARY The Effectiveness of Preoperative Lornoxicam and Diclofenac on Tramadol Use in Pain Management Following Thyroidectomy Operations Aim: The aim of this randomized, double-blinded study is to evaluate the effectiveness of preoperative lornoxicam 8 mg with diclofenac 75 mg in postoperative pain management. Material and Method: 75 ASA I-II patients undergoing thyroidectomy operations were randomly allocated to 3 groups. Preoperative lornoxicam 8 mg, diclofenac 75 mg and % 0.9 NaCl 3 ml were given to Group L, D and P respectively. Headache, neck and shoulder pain, patient satisfaction scores, respiratory frequency and recovery quality at rest, during neck movement and coughing were evaluated according to Visual Analog Scale (VAS0-100 mm). Intramuscular tramadol 100 mg was given when VAS score in one of these parameters was 4. The time of first analgesic requirement, maximum pain score, the time of maximum pain score, total tramadol requirement during postoperative 24 hours were recorded. One-way analysis of variance, chi square test and Mann-Whitney U test were used for statistical analysis. Results: Demographic data was similar in all groups. Neck pain scores at rest, during movement and coughing was found to be higher in placebo group at first 2 hours. Patient satisfaction score was lower in placebo group during postoperative 4 hours.

3 The time of first analgesic requirement and maximum pain score was shorter in Group P. Total amount of tramadol requirement during postoperative 24 hours and maximum pain score at rest was higher in Group P. Key words: Tramadol, lornoxicam, postoperative pain Opioidler ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) postoperatif ağrı tedavisi amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Opioid ajanlar postoperatif ağrı tedavisinde etkin olmasına karşın, solunum depresyonu, mental durumda değişiklik, ileus, konstipasyon, bulantı-kusma gibi bilinen yan etkilere neden olabilmektedir (1). Buna karşın opioidler ile diğer analjezik ilaç ya da yöntemlerin kombinasyonu olarak tanımlanan multimodal ağrı tedavisi postoperatif ağrı tedavisinin kalitesi ve etkinliğini arttırırken, opioid yan etkilerini azaltmaktadır (2). NSAİİ bu amaçla en sık kullanılan analjezik ilaçlardır (3). Parenteral NSAİİ'nin klinik kullanımına girmesi ağrı tedavisinin planlanmasına farklı bir katkı sağlamıştır. NSAİİ ağrıyı hem siklooksijenaz inhibisyonu sağlayarak, hem de inflamatuar ve ağrı ilişkili prostoglandin derivelerinin biyosentezini engelleyerek değil, aynı zamanda spinal nosiseptifleri de direkt olarak inhibe ederek de azaltmaktadır (4). Ağrının ciddiyeti ile yakından ilgili olmakla birlikte NSAİİ'nin postoperatif ağrı tedavisinde tek başlarına ya da opioid ajanlara ek olarak tedavide etkin kullanımları gösterilmiştir. NSAİİ preoperatif uygulanması postoperatif opioid tüketimini belirgin olarak azaltmaktadır (5). Lornoksikam, oksikam grubuna ait olan potent bir NSAİİ'dir. İnvitro çalışmalar, lornoksikamın siklooksijenaz enzimini inhibe etme yeteneğinin tenoksikamdan 100, piroksikamdan da 40 kat daha fazla olduğu göstermiştir. Bunun ötesinde, lornoksikamı diğer birçok NSAİİ'den farklı kılan özellik kısa plazma eliminasyon yarı ömrüne sahip olmasıdır. Genç ve sağlıklı gönüllülerde yapılan bir çalışmada, ortalama plazma eliminasyon yarı ömrü lornoksikam için 3 ila 5 saat arasında bulunmuştur (6). Oral lornoksikam ya da parenteral kullanılan lornoksikam postoperatif ağrı tedavisi için farklı cerrahi işlemlerde başarı ile kullanılmıştır. Tiroid cerrahisi sıklıkla uygulanan ve postoperatif dönemde orta-ciddi derecede ağrıya neden olan bir cerrahi işlemdir (7). Farklı NSAİİ'nin preoperatif kullanımının tiroid cerrahisi sonrası postoperatif dönemde opioid analjezik gereksi-nimini azaltığı gösterilmiştir (7). Günümüzde tiroid cerrahisi daha kısa süreli hastanede kalış süreleri gerektiren bir cerrah işlem haline gelmektedir. Bu nedenle anestezi ve postoperatif analjezi nedeniyle gelişen morbiditenin (ağrı, bulantı-kusma gibi) azaltılması için farklı ilaç kombinasyonlarının denenmesi ve en uygun olanlarının belirlenmesi gerekmektedir. Bu çalışmanın amacı, preoperatif dönemde uygulanan 8 mg lornoksikamın ile 75 mg diklofenakın postoperatif dönemdeki ağrı tedavisindeki etkinliğinin ve tramadol kullanımı üzerine etkilerinin incelenmesidir. GEREÇ ve YÖNTEM Kurumsal lokal etik komite onayı ve hasta bilgilendirme formları ile hasta onayları alındıktan sonra Amerikan Anesteziyoloji Cemiyeti Sınıflandırması I-II olan

4 tiroidektomi operasyonu geçirecek 75 hasta çalışmaya kabul edildi. Çalışma dışı tutulma kriterleri: Gebelik, kronik NSAİİ kullanımı, kronik psikotrop ilaç kullanımı, kronik opioid kullanımı, opioid bağımlılığı, preoperatif gastrointestinal irritasyon yakınması, vücut kitle indeksinin 35 ve daha fazla olması, NSAİİ ve/veya opioid analjeziklere karşı bilinen allerji. Hastalara premedikasyon uygunlanmadı. Monitörize edilen parametreler: Elektrokardiyogram, periferik oksijen hemoglobin doygunluğu monitorizasyonu (SpO2), non invazif kan basıncından oluşan rutin monitorizasyon (Viridia CMS M1166A; Hewlett-Packard, Almanya). Tüm hastalarda anestezi indüksiyonu öncesi 5 ml kg-1 ringer laktat infüzyonuna başlandı. Grup L'de (n=25) ve Grup D'de (n=25) bulunan hastalara preoperatif olarak anestezi indüksiyonunu hemen takiben sol deltoid kas içine sırasıyla 8 mg lornoksikam XEFO (Abdi İbrahim İlaç Sanayi, İstanbul-Türkiye) veya 75 mg diklofenak DİKLOMEK (Deva İlaç Sanayi, İstanbul-Türkiye) uygulandı. Grup P (n=25) bulunan hastalara ise, 3 ml % 0.9 NaCl uygulandı. Tüm bu çalışmalar ilaçları çalışmaya katılmayan ve çalışma gruplarından haberdar olmayan bir anestezi hemşiresi tarafından uygulandı. Tüm hastalar uygulanan çalışma ilaçlarından haberdar olmayan bir araştırmacı tarafından ağrı ve hasta memnuniyetin (vizüel analog skala [VAS 0-10 cm]) değerlendirilmesi açısından bilgilendirildi. Anestezi indüksiyonu amacıyla 2 mg kg-1 propofol ve 1 mg kg-1 lidokain kullanıldı. Postoperatif bulantı kusma profilaksisi amacıyla 4 mg Ondansetron uygulandı. Endotrakeal entübasyon için 0.6 mg kg-1 rokuronyum kullanıldı. Anestezi idamesi % 50 nitröz oksit % 50 oksijen karışımı içinde % 3-5 Desfluran ile sağlandı. İdame kas gevşetici olarak 0.1 mg kg-1 rokuronyum gerektikçe uygulandı. Cerrahi işlem için (operasyon bölgesinin belirgin olarak ortaya konması için) tüm hastaların başları ekstansiyona getirildi. Hastaların ense-boyun bölgeleri uygun boyutlardaki yastıklar ile hem alttan, hem de her iki yandan desteklendi. Hastaların oksipital bölgeleri silikon hasta baş yastığı ile desteklendi ve başın havada kalması ile ense-boyun bölgesinde ek yük oluşması engellendi. Her iki boyun operasyon öncesi hasta pozisyonu verildikten sonra venöz geri dönüş ya da boyun ven dolgunluğu açısından incelendi. Boyun-ensede aşırı gerginlik oluşmasına izin verilmedi. Operasyon sırasında kalp hızı ya da ortalama kan basıncı indüksiyon öncesi değerlerin % 20 fazlası olduğunda 1 mg kg-1 remifentanil 30 saniye sürede intravenöz olarak uygulandı. Hastalara uygulanan hemodinamik müdahaleler-remifentanil uygulama ve toplam uygulanan miktar not edildi. Cerrahi işlem bittikten sonra (son cilt dikişi) anestezi idamesine son verildi ve arta kalan sinir kas kavşağı blokajı 0.06 mg kg-1 neostigmin ve 0.5 mg atropin ile geri çevrildi. Tüm hastalar klinik olarak derlenme kriterlerini sağladıkları anda ekstübe edildi. Anestezi süresi (anestezi indüksiyonun başlaması ile anestezi idamesinin sona ermesi arasındaki süre), cerrahi süresi (ilk cerrahi kesi ile dikişlerin tamamlanması arasındaki süre) ve derlenme süresi (anestezi idamesinin sonlandırılması ile sözlü uyarı ile ilk göz açma arası) not edildi. Hastalar ekstübasyon sonrası 10., 15., 30. ve 60. dakikalar ile 2., 4., 8., 12., 16., 20. ve 24. saatlerde baş ağrısı, boyun ağrısı ve omuz ağrısı açısından; dinlenim sırasında, boyun hareketi sırasında (her iki yana ve yukarı-aşağıya doğru boyunun hasta

5 tarafından aktif olarak çevrilmesi) ve öksürme sırasındayken ayrı ayrı VAS (0-10 cm) aracılığı ile uygulanan çalışma ilaçlarından habersiz bağımsız bir gözlemci tarafından değerlendirildi. Aynı ölçüm aralıklarında hasta memnuniyeti (VAS 0-10 cm, 0=tamamen memnuniyetsiz, 10=tam anlamıyla memnun), solunum sayısı ve derlenme kalitesi (VAS 0-10 cm., 0=tamamen uykuda, 10=tamamen uyanık) parametreleri de değerlendirildi. Değerlendirme aralıklarının gece geç ya da sabaha karşı saatlerine denk gelen dönemde, hastaların odalarına değerlendirme amacıyla gidildi, ancak uyuyan hastalar uyandırılmadılar. Bu hastaların o döneme ait sonuçları bir sonraki değerlendirme anında (hasta uyanık ise) geriye dönük olarak hasta ile görüşelerek alındı. Herhangi bir ağrı parametresinde hastanın dört veya üzeri VAS tariflemesi durumunda Tramadol 100 mg (Abdi İbrahim İlaç Sanayi, İstanbul-Türkiye) intramusküler olarak uygulandı. Tramadol uygulanan hastalar uygulama anından 45 dakika sonra yeniden değerlendirmeye alındı ve yeterli analjezi sağlanamayanlarda Metamizol 500 mg intramusküler olarak uygulandı. İki tramadol uygulaması arasında en az 6 saatlik bir ara olması sağlandı. İntravenöz olarak 10 mg metaklopromid hastalar en az bir kusma ya da 15 dakikaya kadar uzayan en az iki bulantı atağı tariflediklerinde uygulandı. Hastalardaki ilk analjezik uygulama zamanı (anestezi idamesinin sonlandırılması ile ilk analjezik dozunun uygulandığı an arası), maksimum ağrı skoru (hastanın ölçüm aralıklarında tariflediği en yüksek VAS değeri), maksimum ağrı skoru zamanı (anestezi idamesinin sonladırılması ile maskimum ağrı skoru arası) ve cerrahi sonrası ilk 24 saatteki toplam tramadol kullanımı not edildi. Hastalar cerrahi sonrası 24. saatte son 24 saatte oluşan bulantı-kusma, ağız kuruluğu, gırtlak yanması, dispepsi, baş dönmesi ve kaşıntı (var-yok) açısından sorgulandı. Cerrahi sonrası hipotansiyon, solunum depresyonu, bronkospazm ya da allerjik reaksiyon (var-yok) açısından değerlendirildi. Cerrahi alanda ya da cerrahi direnlerde beklentinin ötesindeki bir kanama incelendi ve not edildi. Çalışmaya başlanmadan önce çalışmanın gücü ve bunu sağlamak amacıyla çalışmaya alınması gerekli olan hasta sayısının hesaplanması için güç analizi gerçekleştirildi. Buna göre daha önce benzer bir çalışma kurgusu ile tiroidektomi geçiren hastalarda yapılan bir çalışma temel alınarak (7) gruplar arasında anlamlı klinik farkın oluşması için VAS değerlerinde % 30 ve üzeri bir farkın olması gerektiğine karar verildi. Bu veri ışığında yapılan güç analizi sonucunda, tip 1 (alfa) hata 0.05 ve tip 2 (beta) hata 0.20 olmak şartı ile her grupta en 25 hasta olması gerektiği hesaplandı. Veriler ortalama ve standart hata, ortanca ve çeyreklikler arası dağılım, yüzde ve hasta sayısı olarak verildi. Hastalara ait özellikler gruplar arasında tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ve posthoc analiz (Bonferroni düzeltmesi, gruplar arası fark varlığında) ve ki-kare testi ile değerlendirildi. Tüm hemodinamik veriler tekrarlayan ölçümlerde varyans analizi ve eşleştirilmiş Student's t-testi-bonferroni'nin posthoc analizi ile değerlendirildi. Ağrı ve hasta memnuniyeti skorları ile total tramadol ve metaklopromid kullanımı verisi normal dağılım gerekliliklerini sağlamadıklarından dolayı non parametrik testler olan Kruskall-Wallis tek yönlü ANOVA ve Mann- Whitney U (posthoc analiz amacıyla) ile değerlendirildi ve ortanca ve çeyreklikler arası dağılım olarak sunuldu. Yan etki gözlenme (bulantı-kusma, kaşınma gibi) insidansları ki-kare ve gerekli olduğu durumlarda Fisher'in kesin testi ile değerlendirildi. Her hasta için ağrı ve hasta memnuniyeti verileri ile zaman eğrileri çizildi ve eğri altında kalan alanlar hesaplanarak gruplar arasında tek yönlü ANOVA ile değerlendirildi. Ağrı ve ağrı-zaman eğrileri altında kalan alan sonuçları ile hasta memnuniyeti sonuçları arasındaki ilişki gruplardaki tüm hastalar birleştirilerek

6 Spearman sıra korelasyonu testi ile incelendi. İlk analjezik uygulama zamanı parametresinin değerlendirilmesinde istatistiksel analizinin yapısı nedeniyle sadece analjezik uygulanan hastalar değerlendirilmeye alınmıştır. Bu nedenle değerlendirmeye Grup L'den 15, Grup D'den 16 hasta kabul edilmiştir. Tüm istatistiksel analizler IBM uyumlu bir kişisel bilgisayar aracılığıyla SPSS 10.0 (SPSS, Chicago, IL, USA) istatistik paket programı kullanılarak yapıldı. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışma grupları yaş, cinsiyet, boy ve ağırlık gibi hasta özellikleri açısından benzerdi (Tablo 1). Anestezi ve cerrahi süresi açısından da gruplar arasında fark yoktu (Tablo 1). Cerrahi işlem sırasında kullanılan toplam remifentanil dozu gruplar arasında benzer bulundu (Tablo 1). Ağrı ve hasta memnuniyeti skorları Tablo 2'de sunulmuştur. Gruplar arasında ağrı skorları incelendiğinde, dinlenim, hareket ve öksürme sırasındaki boyun ağrısı sonuçları plasebo uygulanan grupta ekstübasyon sonrasında ilk iki saatte diğer gruplara oranla daha yüksek bulunmuştur (p<0.05). İkinci saatten sonra gruplar arasında postoperatif ağrı sonuçları açısından fark bulunamamıştır. Gruplar arasında baş ve omuz ağrısı sonuçları açısından değerlendirme yapılan aralıklarda anlamlı fark bulunamamıştır. Hasta memnuniyeti skoru (VAS 0-10 cm) postoperatif ilk 4 saat içinde plasebo uygulanan grupta diğer gruplara oranla daha düşük bulunmuştur (p<0.05 ve p<0.01). Postoperatif 4. saatten sonra gruplar arasında hasta memnuniyeti parametresi açısından fark yoktur. Postoperatif dönemde elde edilen ağrı skorları ve hasta memnuniyeti skoru ile zaman eğrileri altında kalan alan sonuçları Tablo 3'de sunulmuştur. Dinlenim, hareket ve öksürük esnasında boyun ağrısı skorları ile zaman altında kalan ağrı sonuçları Grup P'de diğer gruplardan daha fazla bulunmuştur (p<0.05 ve p<0.01). Buna benzer olarak hasta memnuniyeti ile zaman eğrisi altında kalan alan Grup P'de diğer gruplara göre daha düşük bulunmuştur (p<0.01). İlk analjezik uygulama zamanı Grup P'de (15 dk., dk.) Grup L (30 dk., dk.) ve Grup D'ye (25 dk., dk.) oranla daha kısa bulunmuştur (p<0.05). Postoperatif ilk 24 saatte uygulanan toplam tramadol miktarı Grup P'de (225 mg, mg) Grup L (100 mg, mg) ve Grup D'ye (125 mg, mg) göre daha yüksek bulunmuştur (Grup L p=0.0013, Grup D p=0.015). Dinlenim sırasında tariflenen en yüksek ağrı (VAS 0-10 cm.) Grup P'de (7.8 cm., cm.) Grup L (5.9 cm, cm.) ve Grup D'den (6.0 cm., cm.) daha yüksek bulunmuştur (p<0.05). Maksimum ağrı skoru zamanı Grup P'de (10 dk., dk.) Grup L (30 dk., dk.) ve Grup D'ye (20 dk., dk.) göre daha kısa bulunmuştur (p<0.05). Postoperatif dönemde tramadol gereksinimi olmayan hasta sayısı Grup L (n=10) ve Grup D'de (n=9) benzerken Grup P (n=0) daha düşük bulunmuştur (p=0.02). Grup L ve D'deki hiçbir hastaya ek analjezik olarak metamizol uygulanmamıştır, ancak Grup P'de 5 hastaya uygulanan tramadol ile etkin analjezi sağlanamadığı için metamizol uygulanmıştır (p=0.003). Gruplardaki hastalar derlenme süreleri ve postoperatif erken dönemde solunum sayıları açısından incelenmiş ve gruplar arasında fark bulunmamıştır. Çalışmaya dahil olan hiçbir hastada beklenen kanama dışında aşırı bir cerrahi alan kanaması gözlenmemiştir. Postoperatif dönemde gruplar arasında bulantı-kusma, ağız kuruluğu,

7 gırtlak yanması, dispepsi, baş dönmesi, kaşıntı, hipotansiyon, solunum depresyonu, bronkospazm ya da allerjik reaksiyon sıklığı açısından fark bulunmamıştır. Ağrı x zaman eğrileri altında kalan alan sonuçları ile hasta memnuniyeti sonuçları arasındaki ilişki Tablo 4'de verilmiştir. Dinlenim (r= -0.74), hareket (r= -0.84) ve öksürük (r= -0.67) ile boyun ağrısı x zaman eğrileri altında kalan alan ile hasta memnuniyeti arasında negatif (ters) bir ilişki bulundu. Buna karşın diğer ağrı parametreler ile hasta memnuniyeti arasında ilişki bulunamamıştır. Postoperatif 24 saatte toplam tramadol kullanımı (r= -0.72) ile hasta memnuniyeti arasında negatif (ters) bir ilişki bulunmuştur. TARTIŞMA Bu randomize, çift kör ve plasebo kontrollü çalışmada trioidektomi operasyonu geçiren hastalarda preoperatif uygulanan diklofenak ya da lornoksikamın postoperatif ağrı parametreleri ve analjezik kullanımı üzerine etkileri incelendi. Bu çalışmanın en önemli sonucu, preoperatif olarak uygulanan diklofenak ya da lornoksikamın postoperatif erken dönemde ağrı ciddiyetini azaltması, hasta memnuniyetini arttırması ve postoperatif 24 saatte tramadol kullanımını benzer şekilde azaltmasıdır. Farklı NSAİİ'nin az, orta derece ve ciddi postoperatif ağrı tedavisindeki yeri daha önce birçok çalışmaya konu olmuştur (2). Buna karşın NSAİİ'nin tek başlarına postoperatif ağrı tedavisinde yeterli oldukları ağrılı durum son derece azdır. NSAİİ'ler konvansiyonel postoperatif ağrı tedavisine alternatif olarak, diğer ajan ya da tekniklere ek olarak multimodal analjezi yaklaşımı ile daha etkin bir analjezi profilini sağlayabilmektedir (2). Bu çalışmada da preoperatif dönemde uygulanan iki farklı NSAİİ'nin postoperatif dönemde ağrı parametrelerine ve toplam tramadol kullanımına etkileri araştırılmıştır. Preoperatif uygulanan diklofenak (75 mg) ve lornoksikam (8 mg) plaseboya göre postoperatif ağrı skorlarını ilk 2 saatte düşürmüş ve postoperatif dönemde tramadol kullanımını azaltmıştır. Buna ek olarak postoperatif dönemi global olarak değerlendirmeyi sağlayan ağrı x zaman eğrileri altındaki alanlar da NSAİİ uygulanan gruplarda daha düşük olarak bulunmuştur. Bu veriler preoperatif NSAİİ kullanımının postoperatif ağrı düzeyini azaltığını göstermektedir. Diklofenak klinik kullanımda uzun yıllardır var olan ve etkinliği birçok çalışma ile gösterilmiş olan NSAİİ'dir (5). Bu çalışmada diklofenak referans ilaç olarak lornoksikamın etkinliğinin değerlendirilmesi için kullanılmıştır. Lornoksikam ise, özellikle ülkemiz için diklofenaka oranla daha yeni bir ilaçtır ve kısa yarılanma ömründen dolayı tekrarlayan uygulama olanak tanımaktadır. Bu çalışmada lornoksikam postoperatif dönemde diklofenak ile benzer bir etkinlik profili sağlamıştır. Histerektomi operasyonu sonrası ağrı kontrolü için lornoksikam kullanılmasının araştırıldığı bir çalışmada, lornoksikamın en az 50 mg tramadol kadar etkinlik oluşturduğu ve plaseboya oranla daha etkin olduğu bildirilmiştir (8). Çene cerrahisi sonrası ağrı tedavisinde farklı dozlarda lornoksikam (8-20 mg) ile morfinin (10-20 mg) plasebo ile karşılaştırıldığı bir çalışmada, 8 mg ve üstü lornoksikam 20 mg morfin kadar etkin bulunmuştur (9). Bu çalışmanın bir diğer sonucu ise, lornoksikam ile elde edilen analjezik etkinliğinin tavan etkisinin 12 mg ile başlamasıdır. Benzer şekilde artroskopik ön çapraz bağ tamiri operasyonunda 16 mg lornoksikam 100 mg tramadolden daha etkin olarak bildirilmiştir (10). Preoperatif uygulanan lornoksikam onkolojik cerrahi amacıyla uygulanan major abdominal cerrahi sonrası plaseboya göre opioid kullanımını % 50 azaltmaktadır (11). Literatür araştırıldığında tiroid cerrahisi

8 sonrası lornoksikam kullanımının olmadığı göz önüne alındığında ağrı ciddiyetinin karşılaştırılması açısından sorun söz konusudur. Çalışmamızdaki cerrahi işlemin büyüklüğü ile benzerlik gösteren minor jinekolojik cerrahi işlemlerde oral olarak uygulanan 8 mg lornoksikam 1 gr. parasetamol ve plasebodan daha etkin bulunmuştur (12). Bu çalışmaların sonuçları ile çalışmamızın sonuçları bazı noktalarda benzerlik göstermektedir. Preoperatif lornoksikam plasebodan daha üstün ancak diklofenak ile benzer bir analjezik etkinlik sağlamaktadır. Hastaların çoğunluğunda, özellikle ilk 60 dk. sonrası lornoksikam ya da NSAİİ kullanılan gruplarda ağrı ciddiyeti kabul edilebilir sınırın altında seyretmiştir. Benzer bir şekilde NSAİİ kullanılan gruplarda postoperatif tramadol gereksinimi göstermeyen hasta sayısı plasebo grubuna göre daha yüksek ve postoperatif toplam tramadol kullanımı daha düşük bulunmuştur. Lornoksikam diğer oksikam türevi NSAİİ'ye göre klinik kullanıma daha yeni girmiş bir analjeziktir. Lornoksikamı postoperatif ağrı tedavisinde diğer oksikam türevi NSAİİ'den farklı kılan en önemli özellik kısa plazma yarılanma ömrüdür (3-5 saat) (6,8). Kısa plazma yarılanma ömrü lornoksikamın daha iyi bir tolerans profiline ve daha az yan etkiye sahip olmasını sağlamaktadır. Bu çalışmada lornoksikam anestezi indüksiyonundan hemen sonra uygulanmıştır ve operasyon süreleri de yaklaşık olarak dk. olarak bulunmuştur. Bu şekilde postoperatif erken dönemde lornoksikamın etkin plazma konsantrasyonu elde edilmiştir ve ağrı parametrelerinde plaseboya göre belirgin bir iyileşme olmuştur. Bu anlamda trioidektomi gibi yaklaşık 2 saat süreli cerrahi işlemler lornoksikamın preoperatif kullanımı uygun bir yapıya sahiptir. Lornoksikam bu çalışmada güvenli bir kullanım profilne sahip olarak bulunmuştur. Lornoksikamın analjezik etkinliği ve güvenli profili tekrarlayan dozlarda uygulanarak opioid kullanımı olmaksızın postoperatif ağrı tedavisi gerçekleştirmesi mümkün gözükmektedir. Bu çalışmada, araştırılan parametrelerden bir diğeri de hasta memnuniyeti ve bunu etkileyen postoperatif ağrı parametreleridir. Yapılan işlem sonrası hasta memnuniyeti günümüzde en önemli postoperatif takip parametrelerinden birisi olarak kabul edilmektedir. Ayrıca, yetersiz ağrı tedavisi hasta derlenmesini uzatır, hastane masraflarını arttırır ve hasta memnuniyetini azaltır (13,14). Hasta memnuniyetini etkileyen bir çok farklı parametre olmasına karşın en önemlilerinden birisi de postoperatif ağrıdır (6). Geriatrik hasta grubunda yapılan bir çalışmada regresyon analizi aracılığı ile hasta memnuniyetini etkileyen faktörler incelenmiştir ve en önemli faktörün yaşanan en kötü ağrı skoru olduğu bildirilmiştir (15). Benzer bir kurgu ile laparaskopik nissen fundoplikasyonu operasyonu sonrası ağrı tedavisi için preoperatif selekoksib, rofekoksib, diklofenak ya da plasebo uygulanan çalışmamızda, preoperatif NSAİİ uygulaması postoperatif ilk saatte hasta memnuniyeti arttırmaktadır (5). Tiroidektomi sonrası ağrı tedavisinde cerrahi insizyon bölgesine ropivakain ve lornoksikam kombinasyonun uygulanması postoperative ağrı düzeylerini ve opioid kullanımını azaltarak hasta konforunu arttırmaktadır (16). Şimdiki çalışmamızda ise benzer olarak NSAİİ uygulanan hastaların postoperatif dönemde plasebo uygulanan hastalara oranla memnuniyetleri daha yüksek olarak bulunmuştur. Ancak, önceki çalışmadan farklı olarak bu çalışmada ağrı parametrelerinin çalışma sürecinde global olarak değerlendirildiği eğri altında kalan alan hesaplamaları ile hasta memnuniyeti arasındaki ilişki de incelenmiştir. Dinlenim, hareket ve öksürük ile boyun ağrısı ile zaman eğrileri altında kalan alan arttıkça, bir başka deyişle ağrı düzeyi arttıkça hasta memnuniyeti belirgin olarak azalmaktadır. Bu sonucu destekleyen bir başka bulgu ise tramadol kullanımın artması ile memnuniyet seviyesinin azalmasıdır. Postoperatif

9 komplikasyonların gruplar arasında farksız olduğu göz önüne alındığında ağrı parametrelerinin hasta memnuniyeti üzerindeki etkinliği daha belirgin olmaktadır. Bu çalışmanın hedefi hasta memnuniyetini etkileyen faktörlerin belirlenmesi olmadığı için eldeki veriler ile daha ileri bir yorum yapmak mümkün değildir. Sonuç olarak, tiroid cerrahisi sonrası ağrı tedavisinde preoperatif lornoksikam ya da diklofenak kullanımı postoperatif ağrı seviyelerini ve opioid kullanımını azaltmaktadır. NSAİİ kullanılan hastaların işlem ile ilgili memnuniyeti azalan ağrı seviyeleri ile yükselmektedir. Tiroid cerrahisi sonrasında etkili ağrı tedavisi ve daha az analjezik nedenli yan etki oluşturacak multimodal ağrı tedavisi yaklaşımı için preoperatif lornoksikam veya diklofenak uygulamasının postoperatif tramadolle kombinasyonu postoperatif morbiditeyi azaltarak uygun bir ağrı tedavisi yaklaşımı sağlamaktadır. KAYNAKLAR 1. Wheeler M, Oderda G, Ashburn M, Lipman A. Adverse events associated with postoperative opioid analgesia: A systemic review. J Pain 2002; 3: Kehlet H, Dahl JB. The value of Multimodal or Balanced Analgesia in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77: Blackburn A, Stevens JD, Wheatley RG, Madej TH, Hunter D. Balanced analgesia with intravenous ketorolac and patient-controlled morphine following lower abdominal surgery. J Clin Anesth 1995; 7: McCormack K. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in the management of postoperative pain. Pain 1994; 59: Alanoğlu Z, Orbey BC, Ateş Y, Türkçapar AG. Preoperative use of selective COX- II inhibitors for pain management in laparoscopic nissen fundoplication. Surg Endosp 2005; 19: Balfour JA, Fitton A, Barradell LB. Lornoxicam, A review of its pharmacology and therapeutic potential in the management of painful and inflammatory conditions. Drugs 1996; 51: Karamanlioglu B, Arar C, Alagöl A, Colak A, Gemlik I, Sut N. Preoperative oral celecoxib versus preoperative oral rofecoxib for pain relief after thyroid surgery. Eur J Anaesth 2003; 20: Ilias W, Jansen M. Pain control after hyterectomy: An observer-blind, randomised trial of lornoxicam versus tramadol. Br J Clin Pract 1996; 50: Norholt SE, Sindet-Pedersen S, Larsen U et al. Pain control after dental surgery: a double-blind, randomised trial of lornoxicam versus morphine. Pain 1996; 67: Staunstrup H, Ovesen J, Larsen UT, Elbaek K, Larsen U, Kroner K. Efficacy and tolerability of lornoxicam versus tramadol in postoperative pain. J Clin Pharmacol 1999; 39: Petrova VV, Osipova NA, Beresnev VA, et al. Lornoxicam (xefocam) as an agent for the prevention and treatment of postoperative pain among other non steroidal antiinflammatory drugs. Anestesiol Reanimatol 2005; 5: Hein A. Norlander C, Blomm LJ, Jakobsson J. Is pain prophylaxis in minor gynaecological surgery of clinical value? A double-blind placebo controlled study of paracetamol 1 gr versus lornoxicam 8 mg given orally. Ambul Surgery 2001; 9: Miaskowski C. Patient-controlled motalities for acute postoperative pain management. J Perianesthesia Nursing 2005; 20:

10 14. Summers S. Evidence-based practice part 3 acute pain management of the perianesthesia patient. J Perianesthesia Nursing 2001; 16: Savaia A, Min JJ, Leber C, Erbacher K, Abrams F, Fink R. Postoperative pain management in elderly patients: correlation between adherence to treatment guidelines and patient satisfaction. J Am Geriatr Soc 2005; 53: Karamanlıoğlu B, Turan A, Memiş D, Kaya G, Özata S, Türe M. Infiltration with ropivacaine plus lornoxicam reduces postoperative pain and opioid consumption. Can J Anaesth 2005; 52: Türk Anest Rean Der Dergisi 2006; 34(6): Septoplasti Cerrahisinde Lornoksikam ve Tramadolün Analjezik Etkilerinin Karşılaştırılması F. Artukoğlu, Nalan Çelebi, Özgür Canbay, Varol Çeliker, Ülkü Aypar Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Amaç: Septoplastinin lokal anestezi ve sedasyon altında uygulanması; genel anestezi ile karşılaştırıldığında, daha az cerrahi kanama ve kısa hastanede kalış süresi sağlamaktadır. Septoplasti cerrahisinde tek başına analjezik olarak yeni bir parenteral non-steroidal antiinflamatuar (NSAİİ) olan lornoksikamın kullanılması etkili olabilir. Amacımız, septoplasti sırasında tek başına kullanılan lornoksikam ve tramadolün intraoperatif ve postoperatif analjezik etkinliğini karşılaştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Bu randomize çalışmaya, yaş aralığındaki 41 hasta dahil edildi. Randomize olarak 2 gruba ayrılan hastalara ameliyattan 30 dk. önce, Grup T, 3,5 mg iv midazolam ve 100 mg tramadol verilirken, Grup L 3,5 mg midazolam ile 16 mg lornoksikam verildi. Cerrahi sahaya ait kanama skorları, sözel ağrı skalasına ait skorlar (VRS), ekstra analjezik gereksinimleri ve genel anesteziye geçiş ile birlikte preoperatif ve postoperatif komplikasyonlar kaydedildi. Postoperatif dönemde ise, hastaların analjezik gereksinimleri, herhangi bir yakınma ve komplikasyon belirtisi, 24 saatlik ağrılarına yönelik VRS skorları ile memnuniyet dereceleri kaydedildi. Bulgular: Grup T ve L, genel anesteziye geçiş gereksi-nimleri ve cerrahi sahadaki kanama skorları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark gösterdi. İntraoperatif ekstra analjezik gereksinimleri ile intraoperatif VRS skorları 2 grupta da benzerdi. Postoperatif değerlendirilen parametreler (yakınmalar, analjezik yakınmaları, postoperatif ağrı skorları ve memnuniyet dereceleri) karşılaştırıldığı zaman 2 grup benzerdi. Sonuç: Sedasyon altında yapılan septoplasti sırasında 16 mg lornoksikam tek başına analjezik olarak kullanıldığında, 100 mg tramadole göre daha iyi tolere edilebildi. Lornoksikam aynı zamanda; uygulandıktan sonraki ilk 24 saat boyunca da postoperatif analjezi sağlanmasında, tramadol kadar etkili ve güvenli bulundu.