Transkript

1 1 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ ROMATİZMAL HASTALIKLARIN TEDAVİSİNDE SIKLIKLA KULLANILAN BİTKİLER VE BİTKİSEL ÜRÜNLER Hazırlayan Dilvin Şerife Güneş Danışman Prof. Dr. Müberra KOŞAR Farmakognozi Anabilim Dalı Bitirme Tezi Mayıs 2011 KAYSERİ

2 2

3 3 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ECZACILIK FAKÜLTESİ ROMATİZMAL HASTALIKLARIN TEDAVİSİNDE SIKLIKLA KULLANILAN BİTKİLER VE BİTKİSEL ÜRÜNLER Hazırlayan Dilvin Şerife Güneş Danışman Prof. Dr. Müberra KOŞAR Farmakognozi Anabilim Dalı Bitirme Tezi Mayıs 2011 KAYSERİ

4 i BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kurallar ve davranışların gerektirdiği gibi, bu çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve referans gösterdiğimi belirtirim. Dilvin Şerife Güneş İmza

5 ii ROMATİZMAL HASTALIKLARIN TEDAVİSİNDE SIKLIKLA KULLANILAN BİTKİLER VE BİTKİSEL ÜRÜNLER adlı Bitirme Ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi ne uygun olarak hazırlanmış ve FARMAKOGNOZİ Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir. Tezi Hazırlayan Dilvin Şerife GÜNEŞ Danışman Prof. Dr. Müberra KOŞAR Farmakognozi Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Müberra KOŞAR ONAY : Bu tezin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı nın... tarih ve.. sayılı kararı ile onaylanmıştır. / / Prof. Dr. Müberra KOŞAR Dekan

6 iii TEŞEKKÜR Bitirme ödevimin tüm aşamalarında bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocam Prof. Dr. Müberra KOŞAR a ve çalışmam süresince destekleri için aileme teşekkür ederim. Dilvin Şerife Güneş Kayseri, Mayıs 2011

7 iv ROMATİZMAL HASTALIKLARIN TEDAVİSİNDE SIKLIKLA KULLANILAN BİTKİLER VE BİTKİSEL ÜRÜNLER ÖZET Romatizma tam olarak iyileştirici tedavisi olmayan kronik hastalıklardandır. Ağrı, tutukluk, fonksiyon kaybı gibi belirgin ve ağırlaşan semptomlar, kesin tanı konulmasının zorluğu, ilaç tedavisinin yetersizliği gibi nedenlerden ötürü hastalar alternatif tedavi yöntemlerine yönelmektedirler. Sıcak ve soğuk uygulamalar, akupunktur, kaplıca gibi birçok alternatif tedavi yöntemlerinin yanı sıra Türkiye de en çok tercih edilen yöntem bitkilerle ve bitkisel ürünlerle tedavidir. Bu alanda bitkisel tedavi amaçlı birçok ürün piyasada bulunmaktadır. Bu çalışmada en çok kullanılan ürünler, ürünlerde yer alan bitkiler ve bu bitkilerin romatizma tedavisinde etkinliği bilimsel olarak incelenmiştir. Anahtar kelimeler: Romatizma, romatizma tedavisi, bitkisel ürün, bitkilerle tedavi

8 v THE PLANTS AND HERBAL PRODUCTS FREQUENTLY USED AT THE TREATMENT OF RHEUMATIC DISEASES ABSTRACT Rheumatism is a chronic disease that has not got a curative treatment. Patients are heading for alternative methods of treatment because of the reasons that significant and worsening symptoms like pain, stiffness, loss of function, the difficulty of accurate diagnosis and the lack of drug treatment. As well as many alternative treatment methods such as hot and cold applications, acupuncture, thermal water; the most preferred method in Turkey is the treatment with plants and herbal products. There are many products for herbal treatment in this area. In this study, the most widely used product, the plants in the products and the efficiency of plants at treatment of rheumatism are investigated scientifically. Key words: Rheumatism, treatment of rheumatism, herbal product, treatment with plants.

9 vi İÇİNDEKİLER BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK...i KABUL ONAY...ii TEŞEKKÜR...iii ÖZET...iv ABSTRACT...v İÇİNDEKİLER...vi KISALTMALAR...viii ŞEKİLLER LİSTESİ...ix 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER ROMATİZMANIN TANIMI VE SINIFLANDIRILMASI TÜRKİYEDE EN SIK GÖRÜLEN ROMATİZMAL HASTALIKLAR Romatoid Artrit Osteoartrit Osteoporoz Sistemik Lupus Eritematozus Behçet Hastalığı Fibromiyalji Sendromu ROMATİZMADA FİZİKSEL UYGULAMALAR Soğuk uygulamalar Sıcak uygulamalar Kaplıca su tedavisi Egzersizler Atelleme Akupunktur Tai chi...34

10 vii Yoga ROMATİZMAL HASTALIKLARIN TEDAVİSİNDE SIKLIKLA KULLANILAN BİTKİLER Mentha piperita Urtica dioica Capsicum annuum Harpagophytum procumbens Zingiber officinale Cinnamomum camphora Sinapis alba Eucalyptus globulus Salix alba Rosmarinus officinalis Lavandula angustifolia Betula pendula Pinus sp Boswellia serrata Hypericum perforatum Juniperus communis Arnica montana Taraxacum officinale Solanum dulcamara Glycyrrhiza glabra TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKLAR...62 ÖZ GEÇMİŞ...66

11 viii KISALTMALAR RA OA NSAİ SLE DHEA BH FS : Romatoit Artrit : Osteoartrtit : Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar : Sistemik Lupus Eritematozus : Dihidroepiandrosteron : Behçet hastalığı : Fibromiyalji sendromu

12 ix ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 1. RA'da diz ekleminde femoral kondillere invaze olmuş pannus... 4 Şekil 2. Osteoartritli bir diz ekleminin radyografisi... 9 Şekil 3. El parmakları, diz ve ayak parmağında gelişen ostaoartrit... 9

13 1 1. GİRİŞ Romatizma, hareket sisteminin hemen daima ağrı ve çoğunlukla hareket kısıtlılığı ile birlikte giden tüm hastalıklardır. Romatizmal hastalıkların 100'den fazla çeşidi bulunmaktadır. Bazıları sık bazıları ise oldukça nadir görülür. Romatizma hastalıklarının kesin etyolojisi bilinmemektedir. Bazı hastalıklarda genetik yatkınlık önem taşır, bazı türlerde çevresel etmenler etkisini gösterir. Romatizmal hastalıklar genel olarak kadınlarda daha sık görülmektedir. Bununla birlikte erkeklerde daha sık görülen (spondiloartritler, gut) gibi hastalıklar da vardır. Romatizmal hastalıkların toplum sağlığı açısından taşıdığı önem sonucunda klinik araştırmalardaki yeri de giderek artmaktadır. Erişkin toplumda romatizmal hastalıklara bağlı kronik sağlık sorunları %14, kronik sağlık sorunları içinde romatizmal hastalıkların sıklığı %39 oranında, hastalıklara bağlı uzun-dönemli fonksiyon kaybı %47 ve poliklinik ziyaretleri içindeki sıklığı %20 oranında bildirilmiştir. Reçeteli ilaç kullanımında da ikinci sırada gelmektedir (%24). Ağrı, tutukluk, fonksiyon kaybı gibi belirgin ve ağırlaşan semptomlar hastaların çok çeşitli türde ve yüksek dozlarda ilaç kullanmasına neden olmaktadır. Ancak günümüzde birçok romatizmal hastalığın tam olarak iyileştirici tedavisi mümkün değildir. Özellikle romatizmal inflamatuvar hastalıklarda birçok tedavi stratejisi hala yeterli uzun dönem sonuçları başaramamaktadır. Bu durum hastaları bitkisel ilaç kullanımına yönlendirmektedir. Bu çalışmada romatizmal hastalıklarda sıklıkla kullanılan bitkilerin literatür taraması ve Türkiye de yaygın kullanılan bitkisel ürünler yer almaktadır.

14 2 2.GENEL BİLGİLER 2.1. ROMATİZMANIN TANIMI VE SINIFLANDIRILMASI Romatizma kavramı, Yunancadaki akmak kelimesinden gelir. Romatizma, antik çağda kafadan başlayıp, vücudun diğer bölgelerine yayılan ve hastalık oluşturan mukus şeklinde akışkan bir şey olarak bilinirdi. Günümüzde ise, bir eklemden diğerine yayılan ağrı ve yakınmaların akıcı karakteri romatizma kavramı ile bağdaştırılır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), romatizma kavramı ile, hareket sisteminin hemen daima ağrı ve çoğunlukla hareket kısıtlılığı ile birlikte giden tüm hastalıkları tanımlar (1). Romatizmal hastalıkların sınıflandırılması (2): 1. Bağ dokusu hastalıkları Romatoit artrit, Sistemik lupus eritematozus (SLE), Skleroderma, Sjögren sendromu, Çakışma sendromları ve Miks bağ dukusu hastalıkları, Erişkin Stil hastalığı, Antifosfolipid sendromu, İdiyopatik inflamatuvar miyozitler, Belirlenemeyen bağ dokusu hastalıkları 2. Çocukluk çağı romatizmal hastalıkları Akut romatizmal ateş, Jüvenil kronik artritler 3. Sistemik vaskülitler 4. Behçet hastalığı 5. Spondilartritler 6. Ailesel Akdeniz ateşi 7. Enfeksiyoz artritler 8. Metabolik eklem-kemik hastalıkları( Gut, osteoporoz, osteomalasi) 9. Osteoartrit 10. Fibromiyalji sendromu 11. Osteonekroz

15 TÜRKİYEDE EN SIK GÖRÜLEN ROMATİZMAL HASTALIKLAR Romatoid Artrit Romatoid artrit (RA), nedeni bilinmeyen, kronik seyirli, sistemik iltihaplı bir hastalıktır. Birçok eklemi aynı anda hastalandırması sonucu şekil bozuklukları, iş gücü kaybı ve önemli sakatlıklara neden olur. İltihaplı bir hastalık olması dolayısıyla sistemik belirtiler ve önemli organ tutulumları da zaman zaman ön plana geçebilmektedir (3). Epidemiyoloji Romatoid artrit, dünyanın her yerinde ve her toplumda görülebilmektedir. Toplumdaki sıklığı % arasıdır. Her yaşta ortaya çıkabilmekte ise de en çok yaşları arasında başlamakta ve kadınlarda erkeklere oranla iki üç kez daha fazla görülmektedir. Ülkemizde Romatoit artrit epidemiyolojisi ile ilgili veriler oldukça kısıtlıdır. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı tarafından İzmir Narlıdere ve Balçova Bölgesinde 2835 kişiyle yüz yüze görüşülerek yapılan bir çalışmada 20 yaş üzeri nüfusta romatoid artrit kaba sıklığı % 0.5 olarak bulunmuştur. Yaş ve cinsiyete göre düzeltme yapıldığında genel popülasyondaki prevalans % 0.36 olarak hesaplanmıştır. Bu oran, Yunanistan ve İtalya gibi diğer Akdeniz ülkelerinde bildirilen oranlara benzemektedir (3). Etyoloji Romatoid artrit etyolojisi henüz tam olarak bilinmemekle birlikte genetik ve çevresel faktörlerin işin içine girdiği çok nedenli bir hastalık olarak kabul edilir. Genetik yatkınlık 1) Hastalık aynı aile içinde birden çok kişide görülmektedir. 2) Tek yumurta ikizleri arasında hastalığın birlikte görülme sıklığı %15 20 kadardır. Bu oran çift yumurta ikizlerine göre 4 misli bir artışı ifade eder. 3) HLA DR4 ve HLA DR1, romatoid artrite yatkınlık yaratan genlerin başında gelmektedirler.

16 4 Çevresel faktörler Sigara içmek bugün için seropozitif Romatoit artrit gelişimi için suçlanan en önemli risk faktörüdür. Rubella, parvovirüs 19, EBV gibi çeşitli infeksiyon ajanları da suçlanmış ancak kesin bir ilişki gösterilememiştir. Hastalığın kadınlarda daha fazla olması patogenezde hormonların da yer aldığına işaret etmektedir. Ancak bilinen tek şey kontraseptif kullanımının ağır hastalıktan koruyucu olduğudur (3). Patoloji Romatoid artritte görülen histolojik değişiklikler hastalığa spesifik değildir ve tutulan organa göre değişen özellikler gösterirler. Ana değişiklikler sinovyum içeren tüm diartrodial eklemler, tendon kılıfları ve bursalarda görülür. Bu bölgelerde gelişen iki ana değişiklik, sinovyal hücrelerde kronik iltihaba bağlı hipertrofi ve çoğunlukla nötrofillerden oluşan infiltrasyondur. Zamanla hücresel elemanların prolifere olması sonucu hipertrofiye olan sinovyum villöz bir hal alır ve kıkırdak içine parmak gibi uzanan pannus olarak adlandırılan oluşum gelişir. Pannusta bulunan makrofajların salgıladıkları proteinaz ve kollegazların yıkıcı etkileri sonucu subkondral kemikte eklem harabiyetinin ilk göstergesi olan erozyonlar gelişir (3). Şekil 1. RA'da diz ekleminde femoral kondillere invaze olmuş pannus

17 5 Klinik bulgular Romatoid artritin klinik bulguları çok geniş bir yelpazede görülebilirse de, çoğu zaman sinsi seyreder ve net bir tanı konana kadar aylar geçebilir. En belirgin semptomlar periferik eklemlerin ağrı, sertlik ve ödemidir. Romatiod artritin klinik özellikleri: 1. Semptomlar Eklem şişmesi, Ağrı ve sertlik, Güçsüzlük, Deformite, Yorgunluk, Halsizlik, Ateş, Kilo kaybı, Depresyon 2. Eklem özellikleri Palpasyonda hassasiyet, Sinoviyal kalınlaşma, Erken effüzyon, Erken eritem, Azalmış hareket sınırı, Ankiloz, Subluksasyon (4). Tedavi Romatoid artritte tedavinin amacını geleneksel olarak ağrıyı dindirmek, eklem harabiyetini ve diğer komplikasyonları önlemek ve hastaların günlük yaşamlarını sürdürmesini sağlamak şeklinde özetleyebiliriz. RA tedavisinde kullanılan ilaçların hiç biri yeni geliştirilenler de dahil olmak üzere hastalığı tamamen ortadan kaldıramamaktadırlar. Yine de son yıllarda RA tedavisinde çok olumlu değişiklikler olmuştur. Bunlar, hastalığın erken tanı ve tedavisinin uzun vadedeki prognoza olumlu katkısı, özellikle erken hastalıkta ilaçların kombine kullanılmasının tek tek kullanılmasından daha etkili olduklarının gösterilmesi ve biyolojik etkili ilaçların kullanıma girmesidir. Romatoid artrit tedavisinde kullanılan ilaçlar a) Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar: Prostaglandin sentezini önleyerek inflamasyon ve ağrıya karşı etkili olurlar.

18 6 b) Kortizon: RA in eklem bulguları düşük doz (günde mg prednizolon) kortizona iyi yanıt verirse de ilacın dozu ve kullanıldığı süreye bağlı olarak gelişen yan etkiler kortizon kullanımını kısıtlar. Düşük doz prednizolon erozyon gelişmesini geciktirmektedir. c) Hastalığın seyrini değiştiren ilaçlar: Hastalığın seyrini değiştirerek erozyon gelişimini durdurduğu veya geciktirdiği kabul edilen ilaçlardır. Metotreksat, sulfasalazin, leflunomid ve hidroksiklorokin bu grupta en çok kullanılan ilaçlardır (3) Osteoartrit Osteoartrit (OA), eklem kıkırdağı ve subkondral kemikte yıkım ve tamir olayları arasındaki normal dengenin bozulması sonucu gelişen dinamik bir hastalık sürecidir. Klinik olarak eklemde ağrı, lokal hassasiyet, hareketlerde kısıtlılık, krepitasyon (hareket ile eklemden ses gelmesi), bazen effüzyon ve sistemik belirti olmaksızın değişik derecelerde lokal inflamasyon varlığı ile karakterizedir (5). Osteoartritin sınıflandırılması etyolojiye, tutulan ekleme veya spesifik bir özelliğin varlığına göre yapılabilir. A. Eklem Tutulumuna Göre Sınıflandırma 1. Monoartiküler, oligoartiküler veya poliartiküler 2. Belli bir eklem ve eklemin belli bir bölgesinin tutulması Kalça (üst uç, medial uç veya konsantrik), Diz (medial, lateral, patellofemoral kompartmanlar), El (interfalangial eklemler, başparmak KMK eklemi), Vertebra (apofizyal eklemler veya intervertebral disk hastalığı) v.b. B. Etyolojiye Göre Sınıflama 1. Primer (idiopatik) 2. Sekonder Metabolik sebepler (okronosis, akromegali, hemokromatoz, kalsiyum kristal birikimi), Anatomik sebepler (doğumsal kalça çıkığı, bacak boyu eşitsizliği, hipermobilite

19 7 sendromları), Travmatik sebepler (büyük eklem travması, eklemde kırık ya da osteonekroz varlığı, mesleki kronik zedelenmeler), İnflamatuar sebepler (inflamatuar artropati, septif artrit) C. Spesifik Özelliğin Varlığına Göre Sınıflandırma 1. İnflamatuar OA; Osteoartritli eklemde belirgin inflamasyon ve çok sayıda eklem tutulumu varlığında kullanılan terimdir. 2. Erozif OA; Belirgin erozyonlarla seyreden osteoartrit tipidir. 3. Atrofik veya destrüktif OA 4. Kondrokalsinoz ile birlikte görülen OA (5). Epidemiyoloji Altmış beş yaş üzerindeki kişilerin çoğunda, 75 yaş üzerindekilerin ise % 80 inde radyolojik olarak osteoartrit saptanır. Osteoartritin insidansı üzerine az sayıda çalışma mevcut olup verilerin çoğu Amerika Birleşik Devletleri nden elde edilmiştir. Fallon Halk Sağlığı Planı tarafından semptomatik el osteoartriti insidansının yılda 100/100000, kalça osteoartriti insidansının 88/ ve diz osteoartriti insidansının 240/ olduğu saptanmıştır (6). Osteoartrit (OA) en sık görülen artrit formu olup prevalansı yaşla birlikte artış göstermektedir. Diz OA sı yaşlılarda en sık görülen fiziksel yetersizlik nedenidir. Elli beş yaş üzeri erişkinlerde semptomatik diz OA prevalansı % 13 olarak bildirilmiştir. Altmışbeş yaş üzeri erişkin popülasyonun yaklaşık % 40 ında semptomatik diz veya kalça OA bulunmaktadır. Prevalans çalışmalarında kullanılan klinik ve radyolojik veya sadece radyolojik tanı kriterlerine göre değişiklik gösterebilmekle birlikte, diz OA kalça OA dan daha sık görülür. Türkiye de yapılan bir prevalans çalışmasında ise 50 yaş ve üzeri popülasyonda semptomatik diz OA prevalansı % 14.8 olup kadınlarda % 22.5, erkeklerde ise % 8 olarak rapor edilmiştir(7). Etyoloji OA gelişmesinde rol oynayan birçok risk faktörü vardır. Genellikle bunlardan birkaçı birlikte bulunurlar. Bilinen risk faktörleri şunlardır:

20 8 1. Genetik Faktörler: Cinsiyet (Özellikle diz ve el eklemlerini tutan OA kadınlarda daha sıklıkla görülür.), Irk/etnik özellikler, Tip II kollajen geninin kalıtımsal bozuklukları, Kemik ve eklemlerin kalıtımsal bozuklukları 2. Genetik olmayan kişiye bağlı faktörler: Yaş, Obezite, Östrojen eksikliği (östrojen eksikliğinin OA gelişimini hızlandırdığını öne sürmektedir), Beslenme yetersizlikleri, (C vitamini ve 25- Hidroksi vitamin D seviyesindeki düşüklüğün OA gelişiminde etkili olduğunu savunan çalışmalar bulunmaktadır), Konjenital ve gelişimsel defektler, Daha önceki eklem hastalıkları, Periartiküler kas güçsüzlüğü 3. Çevresel Faktörler: Meslek ve işe bağlı zorlanmalar, Eklemlere büyük travma olması, Sportif aktiviteler (8). Patoloji En erken bulgulardan birisi kıkırdak yüzeyinin bozulması ve eklem kıkırdağının normal pürüzsüz görünümü yerine pürüzlü ve erode bir görünüm almasıdır. Eklem kıkırdağındaki ilk değişiklik kollajen ağının zayıflaması, daha fazla su tutulması sonucu matriksin lokal olarak şişmesi ve yumuşamasıdır. Yumuşayan kıkırdak yüzeyde çatlamalar olur. Bu çatlamalar ile yüzeyel tabaka pul pul ayrılır (flaking). Dejenerasyon ilerleyerek çatlaklar radial tabakaya doğru uzanır (fibrilasyon). Fibrilasyonu takiben kıkırdak erozyonu ve yarık şeklinde çatlamalar (craking) meydana gelir. Bu çatlaklar vertikal olarak kıkırdağın derin tabakalarına kadar uzanır. Kıkırdak yüzeydeki bu bozukluklar nedeniyle düşük sürtünme ile harekete izin veren temas yüzeyi bozulur ve yük absorbe edici stresin eklem içinde yoğunlaşmasını engelleyici etki azalır. OA başlangıçta kıkırdak ve kıkırdağın altındaki kemiğin hastalığı iken hastalık ilerledikçe eklemle ilgili bütün oluşumları etkiler (8). Klinik bulgular Ailesel yatkınlık nedeniyle, uzun süre tekrar tekrar kullanılmaya, kaza veya yaralanmaya bağlı olarak, ya da eklemi tutan bazı romatizmal hastalıkların geç evrelerinde kıkırdak kabalaşır. Zarar gören ve tahrip olan kıkırdağın normalde parlak mavimsi beyaz olan rengi, pürtüklü sarımsı ve mat bir görünüm kazanır. Eklemi

21 9 oluşturan kemikler arasındaki mesafe daralır ve bunun sonucunda kemik uçları adeta birbirine sürtünmeye başlar. Osteoartritli eklemde sertlik, tutukluk veya katılık hissi, ağrı yanında bazen de şişlik ortaya çıkar. Radyolojik olarak incelendiğinde eklem aralığının daraldığı, eklemi oluşturan kemiklerin birbirine yaklaştığı ve kemikte skleroz (Beyazlaşma) olduğu dikkati çeker (Şekil 2). Şekil 2. Osteoartritli bir diz ekleminin radyografisi OA, boyunda, belde, kalça, el parmaklarında, dizde ve ayak parmaklarında gelişebilir (Şekil 3). Şekil 3. El parmakları, diz ve ayak parmağında gelişen ostaoartrit (9)

22 10 Belirtileri; ağrı, tutukluk, şişlik, fonksiyonel bozukluğu, güçsüzlük, deformite, instabilite, yürüme bozukluğu, hassasiyet, genişleme, krepitasyondur (6). Tedavi Topikal ajanlar En sık kullanılan tipleri içeriğinde topikal NSAI lar bulunan preparatlardır. Topikal ajanlar arasında kapsaisin içeren preparatlar da bulunmaktadır. Kapsaisin, kırmızıbiberde bulunan acı bir maddedir. Topikal ajanlar krem, jel, peçler şeklinde uygulanabilirler. Topikal uygulanan preparatlar içinde diklofenak, ibuprofen, ketoprofen gibi farklı non steroid antiinflamatuar ajanlar bulunmaktadır. Parasetamol Basit analjezik ilaçlardan en yaygın olarak kullanılan ajandır. Parasetamol ilk denenecek oral analjeziktir. Maksimum doz 4 gramı geçmemelidir. Antiinflamatuar etkisi zayıftır. Opioid ve antidepresanlar Osteoartrite bağlı akut ağrı genellikle narkotik analjeziklere cevap verir. Bağımlılık riski taşımaları nedeniyle hasta seçimi dikkatli yapılmalıdır. OA hastalarında, kodein, ve propoksifen gibi narkotik analjezikler, diğer non-narkotik analjeziklerle (örneğin asetaminofen) kombine olarak etkin şekilde kullanılmaktadır. Olası yan etkileri bulantı, kabızlık ve uyku halidir. Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar NSAI ajanlar OA tedavisinde en sık kullanılan ajanlardır. Nonselektif NSAI lar etkilerini COX-1, COX-2 enzimlerini non spesifik olarak inhibe ederek gösterirler. NSAI ajanlar arasında ibuprofen, naproksen, diklofenak ve diğerleri vardır. NSAI ajanlar düşük dozda genelde analjezik etki gösterirken daha yüksek dozlarda hem analjezik hem de antiinflamatuar etki gösterirler. Gastrointestinal sistem üzerine etkileri göz önüne alınarak semptomlarda azalmanın sağlandığı en ufak dozlarda verilmelidir.

23 11 İntra artiküler enjeksiyonlar Steroid Uygulamaları İntraartiküler düşük doz uygulanan kortikosteroidlerin kıkırdak proteoglikan sentezini normalleştirdiği, osteofit formasyonu ve kıkırdak erozyon şiddetini önemli derecede azalttığı bildirilmiştir. Maksimal etkiye 1 haftadan daha az zamanda ulaşılır, fakat bu etki sadece 1 ile 4 hafta sürer. Triamsinolon asetonid, metilprednizolon asetonid ve prednizolon asetat uygulanabilir. Hyaluronik Asit Hyaluronik asit normal eklemde sinovyal sıvıda yüksek konsantrasyonda ve polimerize şekilde bulunan bir glikozamindir. Kıkırdak için trofik bir etkisi de vardır. Anti inflamatuar ve antinosiseptif etkiler de göstermektedir. Hyaluronik asit konsantrasyonları dejeneratif eklem sıvısında normal ekleme göre daha düşük bulunmuştur. Hyaluronik asidin intraartiküler enjeksiyonlarının lubrikan olarak yüksek viskozitesi ile eklemin viskoelastik özelliklerini düzelterek, eklem kıkırdağı ve eklemin yumuşak doku yüzeylerini koruduğu düşünülmektedir. Klinik çalışmalarda hyaluronik asit veya Na hyaluranın kilodalton, kilodalton ve kilodalton molekül ağırlıklı formları kullanılmaktadır. Klinik etkisinin 2-5 hafta sonra başladığı, plato etkisine ise 1-2 ayda ulaştığı ve etkisini 4-12 ay devam ettirdiği gösterilmiştir. Glukozamin Oksijen ile nitrojen bağlı glikozaminoglikan formunda bulunur. Vücutta glikozile bir amino grubunun bağlanması ve asetil glukozamine asetillenmesiyle oluşur. Hiyaluronan, keratan sülfat ve heparan sülfat tekrarlayan asetil glukozamin ünitelerinden oluşur. Glukozaminin kıkırdak koruyucu etkisi in vivo olarak gösterilebilmiş değildir ancak in vitro olarak kıkırdak metabolizması üzerinde olumlu etkileri mevcuttur. Osteoartritli hasta kıkırdağından hazırlanan kondrosit hücre kültürlerine glukozamin eklenince proteoglikan sentezi artmaktadır.

24 12 Glukozaminoglikan, insan kondrosit geninin salınımını etkiler. Glukozamin sülfat kıkırdağın devamlılığının sağlanmasında ve tamirinde önemli role sahiptir. Oral kondroitin sülfat diz ve kalça OA sında kullanılmaktadır. Etki mekanizması bilinmemektedir(10). Vitaminler Vitaminler artrit semptomlarının tedavisi için hastaların seçebileceği en popüler ve kolay ulaşılabilen ürünler arasındadır. Vitaminler özellikle osteoartrit patogenezinde çeşitli mekanizmalar üzerinden yarar gösterebilirler. Oksidatif stresin osteoartrit ilerlemesine önemli katkıda bulunduğu düşünülmektedir ve C, E gibi antioksidan vitaminlerin ilerlemenin yavaşlamasında rolü olduğu düşünülmektedir. D vitamini kemik mineralizasyonunda, kondrositlerin proteoglikan sentezinde ve osteoartrit ilerlemesinde koruyucu olabilecek yıkıcı matriks metalloproteinazlarının azalmasında önemli rol oynar gibi gözükmektedir(11) Osteoporoz Osteoporoz, düşük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikroyapısının bozulması sonucu kemik kırılganlığının ve kırık olasılığının artması ile karakterize sistemik bir hastalıktır. Osteoporoz fraktür veya omur cimislerinde deformite gibi komplikasyonların ortaya çıkmadığı dönemde asemptomatiktir. Kırık olmaksızın düşük kemik kütlesi ile karakterize bu dönem osteopeni olarak adlandırılır. Öte yandan son yıllarda Dünya Sağlık Örgütü nce kemik mineral yoğunluğu veya kemik mineral içeriği ölçümlerine dayandırılan tanımlar giderek daha fazla kabul görmektedir. Dual Enerji X Ray Absorbsiyometre (DEXA) yöntemi kullanılarak elde edilen kemik mineral yoğunluğu (KMY) veya kemik mineral içeriği (KMI) değerlerine ve kırık varlığına göre yapılan bu tanımlar şunlardır: Normal: Genç erişkine göre kemik mineral yoğunluğunun 1 standart sapmanın (SD) altında olması. Osteopeni: Kemik mineral yoğunluğunun genç erişkine göre -1.0 SD ile -2.5 SD arasında olması.

25 13 Osteoporoz: Kemik mineral yoğunluğunun genç erişkine göre -2.5 SD dan fazla olması. Yerleşmiş osteoporoz: Kemik mineral yoğunluğunun -2.5 SD nin üstünde olması ve ek olarak bir veya daha fazla kırık olması(12) Epidemiyoloji Prevalans değerleri daha çok klinik veya bölgesel sonuçlara dayanmaktadır. ABD de 50 yaş üstü kadınların %45 inin düşük kemik yoğunluğu gösterdikleri bildirilmektedir. İngiltere de yaş arası 108 kadında yapılan bir taramada lomber bölgenin %18.6 osteopenik, %41.6 oranında osteoporotik olduğu görülmüştür. Osteoporoz prevalansı Japon kadınlarda 60 lı yaşlarda spinal bölge için %3, femoral için %37 dir. Bu oranlar 70 li yaşlarda %37 ve %64, 80 li yaşlarda %42 ve %90 dır. Ülkemizde 50 yaş üstü kadınları içeren bölgesel düzeydeki bir toplum çalışmasında da total KMY ölçümüyle, osteopeni % 27,6, osteoporoz %22,4 oranında bulunmuştur(13). Etyoloji Etyolojik nedene göre osteoporoz primer ve sekonder osteoporoz olarak ikiye ayrılır. Primer osteoporozda hastalığa neden olabilecek bilinen bir hastalık veya faktör yoktur. Primer osteoporoz postmenopozal, senil ve idiyopatik olarak üçe ayrılır. İdiyopatik osteoporozda menopoz ve yaşlılık söz konusu değildir. İdiyopatik osteoporozun juvenil tipi çok seyrek görülür. Genellikle puberte öncesi büyüme hızı fazla olan çocuklarda rastlanmaktadır. Erişkin idiyopatik osteoporozu da oldukça seyrek görülür. Daha çok genç erkek ve menopoz öncesi dönemdeki kadınlarda görülür. Osteoporoz lokalizasyona göre de genel ve bölgesel osteoporoz olarak sınıflandırılabilir. Bölgesel osteoporoz çoğunlukla immobilizasyon olmak üzere altta yatan bir nedene bağlı olarak ortaya çıkar. İmmobilizasyon dışında kırıklar, romatoid artrit, osteomiyelit, tümörler, refleks sempatik distrofi gibi nedenlere bağlı olarak bölgesel osteoporoz ortaya çıkabilir (12). Pirimer Etkenler: İdiyopatik (Juvenil, Erişkin), Postmenopozal, Senil

26 14 Sekonder Etkenler: Endokrin nedenler: Hipogonadizm, over agenezisi, hipertiroidi, hiperparatiroidi, cushing hastalığı, Diabetes mellitus Gastrointestinal nedenler: Subtotal gastrektomi, malabsorbsiyon, kronik obstrüktif sarılık, ağır malnütrisyon, primer bilier siroz Bağdokusu hastalıkları: Romatoid artrit, Ehler-Danlos sendromu, Osteogenezis imperfekta, homosistinüri, Marfan sendromu Diyetle ilgili nedenler: Diyette kalsiyum azlığı, artmış protein tüketimi Malign hastalıklar: Multiple myelom, sistemik mastositozis, lenfoma, yaygın karsinom İlaç kullanımı: Heparin, glikokortikoidler, antikonvulzanlar, metotreksat Diğer nedenler: Alkolizm, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, sigara (12). Patoloji Osteoporoz patofizyolojisinde 3 faktör önemlidir. 1. Doruk kemik kitlesi 2. Kemik yapım-yıkım hızı (turnover) 3. Kemiğin organik matriksindeki değişiklikler Postmenopozal dönemdeki tüm kadınlarda östrojen eksikliği olduğu halde sadece bir kısmında osteoporoz ve buna bağlı kırık gelişir. Burada rol oynayan asıl faktörler düşük doruk kemik kitlesi (DKK), kemik kalitesinde ve mikromimari yapısında meydana gelen değişikliklerdir. Doruk kemik kitlesi büyüme ile erişilebilen en yüksek kemik kitlesi olarak tanımlanır. Artan yaşla birlikte kemik kaybı sonucunda oluşabilecek fraktürlere karşı direnci belirleyen önemli bir faktördür. Doruk kemik kitlesine erişme yaşı en erken 17-18, en geç 35 yaş olarak bildirilmektedir. Doruk kemik kitlesi genetik, hormonlar, beslenme, normal pubertal gelişim, gebelik, laktasyon ve egzersiz gibi faktörlerden etkilenir.

27 15 Tüm hayat boyunca kemikte sürekli bir yapım ve yıkım (turnover) vardır. Osteoporoz yeni kemik yapımında azalma veya kemik rezorpsiyonunda artma sonucu ortaya cıkar. Yaşam boyu kemik kaybı erkeklerde %20-30, kadınlarda ise %40-50 dir. Kemik kaybı kadınlarda daha erken başlar ve daha hızlı seyreder. Menopozun ilk 5-10 yılı kemik kaybının en hızlı olduğu dönemdir. Bundan sonra kemik mineral yoğunluğu kaybı biraz yavaşlamakla birlikte tüm yaşam süresince devam eder. Kemik kalitesi, kantitesi ve geometrisi osteoporoz gelişimi ile kırık oluşumunda en önemli etkenlerdir. Kemik kalitesi kavramı, kemiğin materyal özelliklerini ve yapısal gücünü tanımlar. Kemik kantitesi ise kemik mineral yoğunluğunu ifade eden kavramdır. Kemik dokusunun gücünün, %75-90 ını kemik mineral yoğunluğu, %10-15 ini ise kemik kalitesi oluşturmaktadır. Kemik geometrisi kollajen dizilimini ve hidroksiapatit kristal özelliklerini içeren moleküler geometri, trabeküler yapının mikrogeometrisi ve kemiğin şekli ve büyüklüğüne bağlı olan makrogeometri kavramlarından oluşur (14). normal kemik dokusu osteoporotik kemik dokusu Tedavi Kaybolan kemiği tekrar yerine koymak oldukça zor, pahalı ve uzun zaman alan bir olaydır, dolayısı ile risk faktörlerini belirlemek ve osteoporozu önlemek gelişmiş bir osteoporozu tedavi etmekten daha kolaydır. Erken tanı konması son derece önemlidir. Tedavide; 1. Yaşam tarzında değişiklikler yaparak düşmeyi azaltacak önlemler almak, 2. Doktorunuzca önerilen egzersiz programlarını uygulamaya çalışmak, 3. Beslenmezini önerilen şekilde düzenlemek, 4. İlaçlarınızı düzenli kullanmak ve yine düzenli doktor kontrolüne gitmek,

28 16 5. Osteoporozun önlenebilen ve tedavi edilebilen bir hastalık olduğunu bilmek gerekmektedir. Osteoporoz tedavisinde kullanılan ilaçlar Hormon replasman (yerine koyma) tedavisi Östrojen ve progesteron almak hormon yerine koyma tedavisi olarak bilinir ve menopoza giren kişilerde ateş basması, boyun ve yüzde kızarıklıklar, lekeler, terleme, üşüme, titreme, cinsel ilişki sırasında rahatsızlık duyma, depresif belirtiler ve osteoporozu önlemek amacı ile kullanılır. Bu tedavi testosteron eksikliği saptanan osteoporozlu erkeklerde de testosteron preparatları verilerek uygulanmaktadır. Kalsiyum Hem kadın hem de erkeklerde iskelet sisteminin gelişmesi ve kemik yoğunluğunun devamı için ömür boyu yeterli kalsiyum alımı önemlidir. Puberte çağında mg, erişkinlerde mg, kadınlarda postmenopozal dönemde ve her iki cinste yaşlılık sürecinde 1500 mg günlük kalsiyuma gereksinim vardır. D vitamini Besinlerle alınır ve eğer direkt güneş ışığına maruz kalınırsa deriden sentezlenir. Günlük ihtiyaç ünitedir. Menopoz sonrası bu gereksinim 800 üniteye çıkar.aktif bir D vitamini metabolitleri osteporozlu hastalarda kalsiyumun emilimini düzenlerler, tedavi dozu günde 50 mikrogramdır. Kalsitonin Peptid türündeki bu madde osteoporozda kemik kaybını önlemektedir. Ayrıca osteoporoza bağlı kemik ağrılarını azaltan bir etkisi de vardır. Kalsitoninler ampul ve burun spreyi şeklinde uygulanabilirler.

29 17 Bifosfonatlar Bifosfonatlar osteoklastların yani kemikte yıkım yapan hücrelerin faaliyetini baskılayan sentetik maddelerdir. Ülkemizde etidronat, alendronat ve risedronat adlı bifosfonatların osteoporoz tedavisi için ruhsatı vardır. Parathormon Düşük dozlarda kullanılırsa kemik yapımını artırmaktadır. Raloksifen Selektif östrojen reseptör modülatörü olarak bilinir. Menopoz döneminde osteoporozdan korunmada ve tedavide etkilidir. Stronsiyum Ranelat Kemik yapımını artıran, yıkımını azaltan bir ilaçtır Beslenme Diyetle yeterli miktarda kalsiyum alarak iskeleti zayıflatıcı bir neden olan kalsiyum eksikliğini ortadan kaldırmak gerekir. 35 yaşından sonra kuvvetli kemiklere sahip olmak isteyen herkesin günde 1000 miligram elementer kalsiyum alması gerekir. Osteoporoz riski taşıyanlarda ise kalsiyum alımı 1500 miligrama kadar çıkarılmalıdır. Diyetle kalsiyum alımı artırılırken, düşük yağ içeren besinleri almaya özen gösterilmelidir. Günlük kalsiyum alımı bir hafta boyunca kaydedilir ve doktora bilgi verilir; eğer diyet yeterince kalsiyum içermiyorsa alım doktor önerisi ile kalsiyum tabletleriyle desteklenir (15) Sistemik Lupus Eritematozus Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) hücre nükleus elemanlarına karşı antikor yapımı ile karekterize, çeşitli organların kapillerlerinde immün komplekslerin ve patojen otoantikorların çökmesiyle ortaya çıkan ve bunlara bağlı belirtilerle seyreden, nedeni henüz tam olarak anlaşılamamış otoimmün, kronik, inflamatuar, multisistemik bir hastalıktır. Çok hafif formlarından, major organ tutulumu ile seyreden, önemli

30 18 morbidite ve mortaliteye neden olabilen sistemik tutulumuna kadar giden geniş bir klinik spektrumu vardır. Alevlenme ve remisyon dönemleri ile seyreder (16). Epidemiyoloji SLE her yaşta ve her iki cinste de görülebilmesine rağmen yaşları arasında ve kadınlarda daha sıktır. SLE özellikle doğurganlık çağındaki kadınların hastalığıdır. Tanı konduğunda ortalama yaş 30 dur. Kadın erkek oranı bu yaşlarda 9:1 dir. Prevalans kişide arasında değişmektedir. İnsidansın ise kişide arasında olduğu bildirilmektedir (16). Etyoloji ve Patoloji SLE nin etyolojisinde çevresel, hormonal, immünolojik ve genetik faktörler sorumlu tutulmakla birlikte, hastalık nedeni bugün kesin olarak bilinmemektedir. Bunlardan belirleyici olanı, genetik faktörlerdir. Genetik duyarlılık için deliller: monozigot ikizlerde konkordansın (% 24-58), dizigot ikizlere göre yüksek olması (% 0-6), aile bireylerinde hastalığın daha sık (% 10-15) görülmesi ve özellikle major histokompatibilite kompleks (MHC) klas II, III genleri gibi bazı genlerle, hastalık ve antikor korelasyonunun bulunması şeklinde sıralanabilir. SLE etyolojisindeki diğer faktörler şunlardır: a- Çevresel Faktörler: Güneş ışığına maruz kalma, sülfa antibiyotikleri gibi bazı ilaçlar, psikolojik stres veya fiziksel travma, bazı besinler ve enfeksiyonlar bu faktörler arasında yer alır. b- Hormonal Faktörler: Özellikle SLE de olmak üzere otoimmün hastalıklar kadınlarda erkeklerden daha sıktır. Gebelikte veya doğum sonrası dönemde SLE nin alevlenmesi hormonal faktörlerin önemli olduğunu düşündürür. c- Genetik ve İmmün Faktörler: Henüz SLE kalıtımından sorumlu bütün genler bulunamamıştır. SLE nin çeşitli allellerin birlikteliğine dayanan karmaşık bir kalıtım modeli vardır. SLE kalıtımından sorumlu bütün genler tam olarak belli olmadığı gibi bilinen genlerin ağırlıklı rollerinin de ne olduğu bilinmemektedir. SLE ye yatkınlık sağladıkları bilinen genler ; HLA-DR2, HLA-DR3 ve bu genlerin sık olarak birlikte bulunduğu alleller HLA-A3, HLA-B7, HLA-A1, HLA-B8, HLA-DQW2.01 sayılabilir.

31 19 Bugün için bilinenlerle SLE, genetik yatkınlığa sahip kişilerde, uygun çevresel koşulların bir araya gelmesi ile ortaya çıkan patojenik otoantikor ve immün kompleks hastalığıdır(16). Klinik bulgular 1-Kelebek döküntü: Yanaklarda ve burun sırtında düz veya kabarık, nazolabial olukları koruyan sabit eritem 2-Diskoid döküntü: Keratotik skarlar ve foliküler tıkaçlar gösteren, deriden kabarık eritemli plaklar 3-Fotosensitivite: Güneş ışığına reaksiyon olarak gelişen döküntü ve/veya hastalık belirtilerinde ağırlaşma 4-Oral ülserler: Ağrısız, mum alevi seklinde oral veya nazofarengeal ülserasyon 5-Artrit: İki veya daha fazla eklemde erozyon oluşturmayan artrit 6-Serözit a) Plörit: Tipik plöritik ağrı öyküsü veya plöral frotman veya plöral efüzyon bulguları b) Serözit: Perikart frotmanı veya EKG veya EKO da perikart efüzyonu bulguları 7-Böbrek hastalığı: 3 pozitiften fazla persistan proteinüri veya günde 0.5 gr ın üzerinde proteinüri veya hücresel silendirler (eritrosit, hemoglobin, granüler, tubuler veya karışık) 8-Nörolojik tutulum a) Konvülziyonlar (Metabolik bozukluğa ya da bir ilaca bağlı olmayan) b) Psikoz (Metabolik bozukluğa veya bir ilaca bağlı olmayan) 9-Hematolojik Bozukluk a) Hemolitik anemi veya b) Lökopeni (En az iki kez <4000) veya c) Lenfopeni (En az iki kez <1500) veya d) Trombositopeni (< , ilaca bağlı olmamalı)

32 20 10-Immünolojik bozukluklar 11-ANA (Antinükleer antikorlar) pozitifliği 1/80 ve üzerindeki titreler (17). Tedavi SLE li hastalarda tedavinin her hasta için özel olması gerekir. Tedaviye karar vermede; klinik bulgular, aktif hastalık, major organ tutulumu, sonraki alevlenmeler, ilaçların toksisitesi, hastanın lupus dışındaki diğer sistemik hastalıkları ve komplikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır. Psikolojik destek ve koruyucu önlemler, lupusta hastalık seyrini etkilemektedir. Koruyucu önlemler şunlardır: 1- Ultraviyole ışınlarından korunma: Hastalara güneş ışınlarının fazla olduğu saatlerde dolaşmamaları, koruyucu olarak en az 15 koruma faktörlü güneş kremleri önerilmelidir. 2- Aşırı fiziksel aktivitelerden kaçınmaları. Kas gücünün korunması için, yürüme ve yüzme gibi aktiviteler önerilir. 3- Diyet: SLE li hastalarda özel diyet tedavisi yoktur. Ancak steroid tedavisi alan, hipertansif veya renal tutulumu olan hastalarda tuz ve protein kısıtlaması gibi diyet tedavisi önerilebilir. 4- Psişik stresten kaçınılması. 5- Hepatit B, İnfluenza, Pnömokok aşılarını yaptırmaları. 6- Tedaviye uyum ve ilaç yan etkilerinin takibi için düzenli poliklinik kontrolüne gelmeleri. SLE de kullanılan ilaçlar ve etkileri aşağıda sıralanmıştır: Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) Ateş, artralji, artrit, miyalji ve serozit bulunan olgularda kısa süreli kullanılabilir. Renal bozukluğu olanlarda, diüretik alan kalp yetmezliği bulunan vakalarda dikkatli kulanılmalıdır. NSAİİ alan hastalarda karaciğer fonksiyon testlerinde (KCFT) yükselme, aseptik menenjit ve renal bozukluk olabilir.

33 21 Kortikosteroidler Kortikosteroidler, lupusun birçok semptom ve bulgularında kullanılan ilaçlardır. Özellikle major organ tutulumu olan aktif lupus vakalarında hayat kurtarıcıdır. Artrit, serozit, miyozit gibi hafif lupus vakalarından, nefritik lupus, lupus pnömonisi, otoimmün hemolitik anemi, trombotik trombositopenik purpura (TTP), vaskülit ve katastrofik antifosfolipit sendromu gibi ağır seyirli lupus vakalarına kadar geniş spektrumda kullanılırlar. Kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımı hastalarda cushingoid görünüm, kilo alma, enfeksiyon, akne, kıllanma artışı, osteoporoz, osteonekroz, katarakt, glokom, lipit ve glukoz metabolizma bozuklukları, miyopati, peptik ülser, elektrolit bozuklukları, hipotalamus-hipofiz-sürrenal aksın supresyonu, irritabilite, kardiyak aritmiler, ani ölüm, erken ateroskleroz, steroid psikozu gibi birçok istenmeyen yan etkilere neden olur. Antimalaryal ilaçlar Antimalaryal ilaçlar major organ tutulumu olmayan, artrit, artralji, halsizlik, cilt tutulumu ile seyreden durumlarda kullanılır. Antimalaryal ajan olarak en çok hidroksiklorokin kullanılır. Başlama dozu 400 mg/gün dür. Ciddi yan etkilerinden birisi, retinal toksisitedir. Hastalara tedavi başlamadan önce, göz muayenesi, görme alanı ile birlikte yapılmalı ve yılda bir defa düzenli olarak kontrol edilmelidir. Antimalaryal ilaçların; antiinflamatuar, antitrombotik ve LDL seviyelerini düşürücü etkileri vardır. Bu nedenle erken ateroskleroza karşı koruyucu etkisi bulunmaktadır. Sitotoksik ilaçlar Sitotoksik ilaçlar; aktif hastalığı kontrol etmede ve hastalığın alevlenme sıklığını azaltmada oldukça yararlı ilaçlardır (16). Dihidroepiandrosteron (DHEA) Yabani Meksika yer elması, dihidroepiandrosteron (DHEA) un inaktif prohormonu olan diosgeninin doğal kaynağıdır. Ancak yabani yer elması ürünleri DHEA içermez ve kullanılabilir hormon elde etmek için kimyasal muameleden geçmesi gerekir. DHEA eczanelerde ve sağlıklı gıda mağazalarında yaygın olarak bulunmaktadır. DHEA zayıf

34 22 bir androjen olup, testesteron ve östrojen düzeylerini artırır, ayrıca sitokin yapımını değiştirir. SLE hastalarının ağırlıklı olarak kadın olması, lupus hastalarında dolaşımdaki DHEA düzeylerinin düşük olması, lupusun fare modelinde DHEAnın olumlu sonuç vermesi SLE tedavisinde DHEA kullanımına ilgiyi arttırmıştır(11). Diğer tedaviler Plazmaferez; TTP, kryoglobulinemi, hiperviskozite sendromu gibi durumlarda kullanılır. Sitotoksik ilaçlar ve steroid tedavisine yanıt vermeyen, ciddi organ tehditi olan hastalarda, klinik olarak endikasyon mevcutsa uygulanır. İntravenöz immunglobulin tedavisi, lupusun trombositopenisinde etkindir. Ağır nötropenisi olan hastalarda rekombinan G-CSF (granülosit-koloni stimüle edici faktör) kullanılabilir. Talidomid ve α interferon dirençli cilt lezyonlarında kullanılırlar. Siklosporin membranöz lupus nefritinde uygulanabilen bir ajandır (16) Behçet Hastalığı Behçet hastalığı (BH) tekrarlayan oral ülserler, genital ülserler ve hipopiyonlu üveit ile karakterize üçlü semptom kompleksi olarak ilk kez bir Türk dermatolog olan Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından tanımlanmıştır. Günümüzde, hastalığın bu bulgularına ek olarak bazı dermatolojik, vasküler, nörolojik, lokomotor, intestinal, ürogenital ve kardiyopulmoner semptomların eşlik edebildiği remisyon ve alevlenmelerle seyreden multisistemik kronik inflamatuar bir hastalık olduğu anlaşılmıştır. BH, hem arteriyel hem de venöz sistemde çok değişik çapta ve yerleşimde damar tutulumları gösteren ve özellikle venöz tromboz eğilimi ile seyreden ancak tipik histopatolojik özelliği tanımlanamayan bir sistemik vaskülit olarak kabul edilmektedir (18). Epidemiyoloji BH, en sık tarihi İpek Yolu coğrafyası boyunca yerleşim gösteren Akdeniz ve Doğu Asya kökenli etnik grupları etkiler ve genellikle yaş arasında başlar. Türk ve İran olgularında hafif erkek üstünlüğü göze çarparken, Japon ve Kore Behçet olgu

35 23 gruplarında oran hafifçe kadınlar lehine yükselir. Çocukluk çağında nadir görülür. Hastalığın, genç erkek olgularda daha ağır seyrettiği bilinmektedir. En yüksek hastalık insidansının ülkemizde olduğu bilinmektedir. Türkiye den yapılan iki çalışmada prevalans /100,000 olarak bildirilmiştir (19). Etyoloji ve patoloji Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Kesin neden halen bilinememektedir. Genel olarak viral, bakteriyel, genetik, çevresel, psikolojik, toksik ve immun faktörler rol oynar. Otoimmun bir hastalık olduğu ve viral enfeksiyonlar tarafından tetiklendiği düşünülmektedir. Ayrıca genetik faktörler de rol oynayabilmektedir. HLA ile ilişkisi vardır. HLA B12 özellikle mukoza tutulumunda, HLA B27 artritik tutulumda, HLA B5 ve DR7 ise göz tutulumunda ön plana çıkmaktadır. Nörolojik tutulumda ise HLA ilişkisi saptanmamıştır. Behçette olası etyopatogenetik mekanizma aşağıdaki basamakları takiben oluşur: 1. Herediter (HLA-B51) ve çevresel faktörler (Kimyasal maddeler vs) 2. Mononükleer hücrelerden salınan sitokinler IL-1, IL-6, TNF artışı 3. Nötrofilik hiperfonksiyon 4. Behçete ait lezyonların oluşumu (20). Klinik bulgular Oral aftlar, genital ülserler, göz tutulumu, deri bulguları (hafif kabarık, hassas, eritemli sertlikler, psodofolikülitler veya akneiform lezyonlar, yüzeyel tromboflebit, paterji fenomeni), eklem bulguları (artrit, nevralji), vasküler bulgular (tromboflebit, kanama, el-ayak hareket kısıtlılıkları), nörolojik bulgular (menenjit, meningioensefalit, nörolojik defisitler, beyin sapı semptomları, kranial sinir felçleri, piramidal veya ekstrapiramidal semptomlar ve psikiyatrik semptomlar ve demans), gastrointestinal sistem bulguları (kusma, karın ağrısı, diyare, distansion, konstipasyon, disfaji) gibi semptomlardır (20). Tedavi Hastalığın tedavisini temelde topikal ve sistemik tedavi yaklaşımları olarak ikiye ayırmak mümkündür.

36 24 Topikal tedavi Kortikosteroitler Birçok çalışmada hem oral ülserler hem de genital ülserler için etkili bulunmuştur. Kortikosteroitler daha çok inflamasyonu baskılayarak etkili olduklarından, özellikle inflamasyonun yoğun olduğu erken dönemde (tercihen ilk 5 gün) kullanıldıklarında etkili olabilmektedirler. Genel olarak ağrının şiddetini azaltıp, iyileşmeyi hızlandırırlar. Ancak, oral ülserlerin geç döneminde kullanıldıklarında yara iyileşmesini geciktirerek ülserin iyileşme süresini uzatabilmektedirler. Oral ülserler için triamsinolon un burun spreyleri 4 kez/gün kullanılabilir. Prednizolonun 5 mg lık tabletleri 20 ml su içerisinde çözülerek günde 4 kez gargara şeklinde de uygulanabilir. Topikal kortikosteroitlerin yan etkileri göz ardı edilmemelidir. Nadiren de olsa adrenal süpresyon gözlenebilir. Kandidiyaz gelişimi yönünden hastalar izlenmeli, gerekirse profilaktik olarak antifungaller tedaviye eklenmelidir. -Antimikrobiyal ajanlar Genel olarak mikroorganizmaların kontaminasyonunu ve ikincil infeksiyonları önlemek için kullanılırlar Antiseptikler (heksetidin, klorheksidin, listerin) Oral ülserlerin ağrı yakınmasına etkilidirler. İyileşme süresine olan etkileri ise tartışmalıdır. Klorheksidin kullananlarda tedavinin 2. haftasından itibaren dişlerde ve dilde kahverengi renk değişikliği gelişebileceği unutulmamalıdır Antibiyotikler Tetrasiklin Uzun yıllardan beri hastaların oral ülser tedavisi için kullanılmaktadır. İlacın 250 mg lık kapsülü 5 ml su içerisinde çözülerek 1-2 dk ağız içerisinde tutulduktan sonra yutulur.

37 25 Günde 4 kez uygulanabilir. İlaç şurup içerisinde de hazırlanabilir. Yine topikal anestetik etki sağlamak için difenhidramin hidroklorid ile birlikte kullanılabilmektedir. Tetrasiklin antibakteriyel, antimikoplazmal ve antiviral etkilerinin yanında kemotaksisi de baskılamaktadır. İlaç ağrı yakınımını azaltırken iyileşmeyi hızlandırmaktadır. İlacın 5 güne kadar olan kullanımlarında yan etki gözlenmezken, daha uzun süreli kullanımlarda oral mukozada fungal infeksiyon riski artmaktadır. Sefaleksin ilacın 250 mg lık preperatları 30 ml su içerisinde çözülüp tetrasikline benzer şekilde kullanılabilir Sukralfat Peptik ulkus yanında, RAS(rekürren aftöz stomatit) ve kemoterapi sonucu ortaya çıkan oral mukozitte etkinliği gösterilmiş bir preparattır. İlaç ülsere dokuya bağlanarak bir bariyer oluşturur, ayrıca yara iyileşmesini hızlandırır. 4-Anti-inflamatuvar preperatlar (benzidamin, diklofenak) Genelde geçici bir analjezi sağlayarak oral ülserlerin ağrı yakınımını giderirler. Duyarlılığa yol açabilecekleri unutulmamalıdır. Anestezikler Lidokain (2-5%), mepivakain (1.5%), tetrakain (0.5-1%) jel veya mukozal merhemler şeklinde günde 2-3 kez kullanılabilir. Daha çok oral ülserlerin yarattığı ağrı ve rahatsızlık hissini giderirler. Kontakt dermatit en sık görülen yan etkileridir. Gümüş nitrat Gümüş nitrat kalemleri yıllardır tedavi amacıyla kullanılmıştır. Uygulama çoğu hastada rahatsızlık hissine yol açmaktadır. İyileşme süresine olan etkileri ise sınırlıdır. Son yıllarda %5 lik solüsyonları, pamuk uçlu çubuklarla uygulanmaktadır. Hastalarda daha az rahatsızlık hissi yaratması nedeniyle tercih edilmektedir.

38 26 Koloni uyarıcı faktör Topikal uygulandığında oral ve genital ülserlerin iyileşmesini hızlandırdığını ve ağrıyı giderdiğini bildirilmişlerdir. -Diğerleri Topikal olarak eritema nodozum (EN) klasik Eritema nodozum gibi tedavi edilir. Islak pansumanlar (Burow solüsyonu yani %3-5 lik aliminyum asetat) uygulanabilir. Benzer uygulama yüzeysel tromboflebitte de etkilidir. PPL (papülopüstüler lezyonlar) ve ekstragenital ülser için ise antibakteriyel ilaçlar tek başına ya da kortikosteroitli kremlerle kombine edilerek kullanılmaktadır. Oral hijyen yeni ülser gelişimini engellemede önemli olabilir. Bu nedenle üzerinde durulmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır, asitli, kabuklu, sert, acılı ya da tuzlu yiyecekler gibi irrite edici ajanlar ve alkolik içeceklerden sakınılmalıdır. Sistemik tedavi -Kortikosteroitler Hemen hemen hastalığın tüm belirtilerinde uzun yıllardan beri ve yaygın olarak kullanılan bir seçenektir. Özellikle deri ve mukoza belirtileri, akut üveit ve nörolojik tutulumda etkin bir seçenek olarak kullanılır. Ancak sistemik kortikosteroitlerin bilinen yan etkileri nedeniyle uzun süreli ve yüksek dozda kullanımları sakıncalı olmakta, üstelik hastalığın ataklarını ve gelişebilecek sekellerini önlemede etkisiz kalmaktadır. İlacın başlangıç dozu mg/g arasında değişir ve en az 4 hafta süreyle tek başına ya da kolşisin, interferon vb. ilaçlarla kombine edilerek verilebilir. -Kolşisin Tedavide en yaygın olarak kullanılan ilaçlardan birisidir ve nötrofillerdeki artmış kemotaksis aktivitesini inhibe ederek etkinlik sağladığı düşlünülür. Kolşisin ile yapılan ilk kontrollü çalışmada sadece Eritema nodozum ve artralji üzerine etkili bulunmuştur.

39 27 İlacın dozu mg/gündür. Oligoazospermi, amenore veya dismenore,bitkinlik, saç kaybı ve gastrointestinal şikayetler (bulantı,kusma, ishal vb.) başlıca yan etkileridir. Dapson Kolşisine benzer şekilde nötrofillerdeki artmış kemotaksis aktivitesini inhibe ederek etkinlik gösterir. Kolşisine iyi bir alternatif olan dapsonun mg lık dozları hastalıkta etkili bulunmuştur. Ancak ilacın kesilmesini takiben hızla yeni ataklar gözlenmektedir. Hemolitik anemi ve methemoglobinemi (glukoz 6 fosfat dehidregenaz eksikliği olanlarda şiddetli olabilir) en önemli yan etkileri olup bu ilacın yaygın kullanımını büyük oranda sınırlamaktadır. Levamizol Bir antihelmintik olan ve immunomodülatör etkisi nedeniyle kullanılan levamizol'den özellikle Oral ülser, Genital ülser, Eritema nodozum ve Popülopüstüler lezyonlarda olumlu sonuç alınmıştır. Tat değişiklikleri ve bulantı başlıca yan etkileridir. Azatiyoprin İlaç antiinflamatuvar etkisini hem hümoral hem de hücresel immüniteyi baskılayarak gösterir. Hastalığın prognozunu değiştirebildiği gösterilmiş önemli bir ilaçtır.2.5 mg/kg/g dozunda göz belirtileri ve artrit yanında Oral ülser, Genital ülser ve tromboflebit tedavisinde de etkili bir seçenek olduğu gösterilmiştir. Sterilite, myelotoksisite, immünsupresyon, fırsatçı infeksiyonlar ve karaciğer hastalığı önemli yan etkileridir. Siklosporin A İlaç özgün olarak T lenfosit inhibisyonu yapar ve günümüzde özellikle üveitte kullanılan en etkili seçeneklerden birisidir. Siklosporin 2-5 mg/kg/g dozunda göz ataklarının sayı ve şiddetini azaltır, görmeyi düzeltir. Etkisi son derece hızlı başlar. Ancak tedavi kesildiğinde hastalık sıklıkla tekrarlar. Böbrek yetmezliği, hipertansiyon, hirsutismus, gingival hiperplazi ve nörotoksisite ilacın temel yan etkileridir Metotreksat

40 28 Nörolojik tutulumun yanı sıra şiddetli deri ve mukoza belirtilerinde haftalık mg dozlarda, 4 hafta ve üzeri kullanımda yararlı bulunmuştur. Hamilelik ve laktasyon da kullanımı önerilmez. Ciddi kemik iliği depresyonu, karaciğer fonksiyon bozukluğu, akut enfeksiyonlar, gastrointestinal ülserler, böbrek yetmezliği vb. önemli yan etkileridir. Siklofosfamid Hızlı etkili alkilleyici ajan olan ilaç özellikle göz tutulumu ve hastalığın en şiddetli formları olan büyük damar tutulumu (pulmoner arter tutulumu vb.) ve nörolojik tutulumda kullanılmaktadır ilaç, 2-3 mg/kg/g dozlarında veya yüksek doz pulse olarak mg/m2/ay dozlarda kullanılır. Myelosupresyon, pulmoner fibrozis, böbrek toksisitesi, hemorajik sistit, infertilite, malign hastalık gelişimi ve alopesi önemli yan etkileridir. İnterferon Antiviral ve immünomodülatör etkileri (lenfoid hücrelerde HLA klas 1 antijen gösterimini, hastalardaki azalmış doğal öldürücü hücre ve T hücre aktivitesini arttırması vb.) ile BH de etkili olduğu düşünülen bir ilaçtır. İnterferon kullanımında başlıca yan etki olarak hastaların çoğunluğunda grip benzeri semptomlar (ateş, üşüme, başağrısı, myalji vb.) gözlenir. Tümör nekroz edici faktör (TNF)-α antagonistleri TNF-α hastalığın patogenezinde suçlanan ve monosit ve lenfositlerce üretilen önemli bir inflamasyon sitokinidir. İmmün yanıtın gelişiminde ve düzenlenmesinde önemli bir görev üstlenen TNF-α, özellikle hastalığın aktif döneminde artmıştır. TNF-α etkisini antagonize eden ilaçlardan özellikle infliksimab ve etanersept son yıllarda giderek artan sıklıkla tedavide kullanılmaktadır. TNF-α antagonistleri genel olarak hastalığın hemen hemen tüm semptomlarını hızlı ve etkili bir şekilde baskılamaktadır. Ayrıca aynı anda kullanılan immünsupresiflerin dozunun azaltılmasına da yardımcı olabilmektedirler. Bununla birlikte TNF-α antagonistlerinin uzun dönemdeki etkileri henüz bilinmemektedir. Yine ideal doz, sıklık

41 29 ve süre belirlenmemiştir. Bu ilaçlar kullanıldığı sürece etkilidir, tedavi kesildiğinde yeni ataklar gözlenmektedir. İnfeksiyon (sinüzit, farenjit, bronflit ve üriner sistem infeksiyonları,tüberkülozun yeniden aktifleşmesi), otoimmün reaksiyonlar (lupus benzeri sendrom vb.), lenfoproliferatif hastalıklar, gecikmiş hipersensitivite reaksiyonları, nörolojik, kardiyak ve gastrointestinal semptomlar önemli yan etkileridir (21) Fibromiyalji Sendromu Fibromiyalji Sendromu(FS), yaygın vücut ağrısı ve halsizlik ile kendini gösteren bir kronik ağrı sendromudur. Hastaların yaygın vücut ağrılarının yanı sıra halsizlik, yorgunluk, isteksizlik, uyku bozukluğu, sabah yorgun uyanma (nonrestoratif uyku) ve tutukluk şikayetleri mevcuttur. Mevsim değişikliklerinde özellikle soğuk hava ile şikayetlerde artış olurken, iş gücü kaybı ve yaşam kalitesinde de düşüş olmaktadır (22). Epidemiyoloji FS erişkinlerin yaklaşık %2 sinde görülür ve kadınlarda erkeklere göre daha yaygındır. Kadınlarda %3,5 erkeklerde %0,5 arasında saptanmıştır. Ayrıca, fibromiyalji görülme sıklığı yaşla birlikte artmakta, 60 yaş üzerindeki kadınlarda %7 ye ulaşmaktadır. Romatoloji kliniklerinde %20, dahiliye kliniklerinde %6, aile hekimliği kliniklerinde %2 arasında gözlendiği bildirilmektedir. FS in beyaz ırkta görülme oranı daha sıktır. Coğrafi dağılımla hastalık arasında bir bağlantı görülmemiştir. FS en çok doğurganlık çağındaki veya çalışma hayatındaki kadınlarda görülmesine rağmen çocuktan yaşlıya her yaş grubunda görülebilir. Etnik yaygınlığı yoktur. Türkiye de her yıl yaklaşık olarak kişiye FS tanısı konmakta ve bu sayının her geçen gün giderek artmakta olduğu bildirilmektedir (22). Etyoloji FS de etiyoloji tam olarak belirlenememiştir. FS in oluşmasına katkıda bulunan birçok mekanizma olduğu düşünülmektedir. Hastalıkta rol oynayabileceği düşünülen bazı kassal, biyokimyasal, nörohormonal santral sinir sistemi, immünolojik, psikolojik ve çevresel faktörlere ait kanıtlar bulunmuştur. Periferik ve santral ağrı mekanizmalarına etki eden genetik faktörlerin FS hastaları tarafından hissedilen yaygın kronik ağrıyı

42 30 ortaya çıkardığı ileri sürülmektedir. FS li hastaların aile fertlerinden bir veya daha fazlasında, ağrı semptomları veya romatolojik hastalıkların olduğu klinisyenler tarafından sık olarak gözlenmektedir. FS hastalığında ailesel yatkınlık ve kalıtsal özellikler bulunmuştur (22). Patoloji Amerikan Romatoloji Derneği nin 1990 sınıflandırma kriterlerine göre FS tanısı; 3 aydan uzun süren yaygın ağrı (ağrı vücudun hem sağ, hem sol ve hem de belin alt ve üst kısımlarında, aksiyel iskelette olmalıdır) ve 18 hassas noktadan en az 11 inde hassasiyet olmasıyla konur. FS li hastalarda hassas noktaların olduğu bölgelerde hiperemi ve deride renk değişikliği saptanabilir. Patogenezde çeşitli teoriler öne sürülmekte ancak, bu konuda görüş birliği bulunmamaktadır. Bu teoriler: a-periferik Teoriler: Kas işlevlerinde bozukluk, Sempatik sinir sistemi aktivitesi, İmmunolojik mekanizmalar b-santral Teoriler: Uyku bozukluğu, Nöroendokrin bozukluklar, FS de öteki nörohormonal sistemler, FS gelişiminde santral nörohormonal sistemler, Psikolojik bozukluk ve ağrı modülasyon bozukluğu (22). Klinik bulgular FS de kronik yaygın kas iskelet sistemi ağrısı, yorgunluk, bitkinlik, sabahları yorgun uyanma, dinlenememe, sabah tutukluğu, yumuşak dokularda subjektif şişkinlik hissi, parestezi, tremor, aşırı terleme, soğuk ekstremiteler, globus hissi, kronik baş ağrısı (migren), temporamandibüler eklem ağrısı, dismenore, premenstrüel sendrom, iritabl kolon sendromu, dizüri (kadın üretal sendromu), fonksiyonel solunum sistemi semptomları, fonksiyonel kardiyak semptomlar, semptomların hava şartları ile değişmesi, semptomların stres ve anksiyete ile artması, anksiyete, Raynoud fenomeni, sikka semptomları şeklinde çok farklı semptomlar vardır (22,23). Tedavi

43 31 Günümüzde FS tedavisi multidisiplinerdir. Hasta eğitimi, psikoterapi, kognitif davranış tedavileri, fizik tedavi uygulamaları, egzersiz, hidroterapi ve medikal tedavi başlıca tedavi yöntemleridir (22). Fibromiyalji sendromu tedavisinde analjezikler, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar, kas gevşeticiler antidepresanlar ve antiepileptikler kullanılmaktadır. Analijezikler Plasebo etkilerinin dışında analjezik ve antienflamatuar ilaçlar FS li hastaların çok küçük bir bölümüne etkilidirler. İbuprufen ve alprozolam kombinasyonunun faydalı olabileceği gösterilmiştir. Analjezik amaçla parasetamol kullanılabilir. Antidepresanlar, hipnotikler Heterosiklik antidepresanlar ve mono amino oksidaz inhibitörlerinin (MAOI) antidepresan etkilerinden bağımsız bir analjezik özellikleri de vardır, uykuyu düzeltirler, FS lilerde bu özelliklerinden dolayı kullanılır. Trisiklik bir ajan olan siklobenzaprin ilave olarak kas gerilimini de azaltır, serotonin, dopamin ve adrenalin sinaptik seviyesini arttırırlar (23). Antidepresan ilaçlar arasında, en yaygın kullanılan, etkinliği bilinen ve üzerinde en çok çalışılanı bir trisiklik antidepresan olan amitriptilindir. Trisiklik antidepresanların analjezik etkilerinin sinir uçlarında serotonin ve norepinefrinin geri alımını inhibe ederek, inen antinosiseptif sistem aracılığıyla olduğu kabul edilmektedir. Duloxetine ve milnacipran FDA onayı alan Serotonin ve Norepinefrin geri alım inhibitörü olan SNRI grubu antidepresanlardır (24) ROMATİZMADA FİZİKSEL UYGULAMALAR Soğuk uygulamalar Akut enflame bir eklemde enflamasyonu ve ağrıyı azaltmak amacı ile soğuk uygulamalar yapılabilmektedir. Soğuğun ağrı kontrolündeki etkinliği primer ve sekonder bazı mekanizmalar sonucunda gelişir. Primer etkiler soğuğun direkt etkisi ile ağrı eşiğinin yükselmesi, kontriritasyon (revülsiyon) ve endorfin salgılanmasıdır. Ayrıca

44 32 dolaylı yoldan oluşan analjezik etkiler de söz konusudur. Vazokonstrüksiyona bağlı ödemin azalması, enflamatuvar reaksiyonların baskılanması, kas spazmının azaltılması dolaylı etkiler arasında sayılabilir. Soğuk uygulama buz paketleri, buzlu su ile ıslatılmış havlular veya buzlu suya daldırma tarzında uygulanabilmektedir Sıcak uygulamalar Eklemdeki enflamasyon kısmen gerilediğinde artık yüzeyel ısıtıcılar ve daha ileri dönemde derin ısıtıcılar kullanılabilmektedir. Sıcak uygulamada kullanılan fizik tedavi yöntemleri: Yüzeyel ısıtıcılar (İnfraruj, ziya banyoları, parafin, sıcak su paketleri), Derin Isıtıcılar (kısa dalga diatermi, mikro dalga diatermi, ultrason) Sıcağın etkisi ile enflamatuvar maddelerin, ödemin ve eksüdanın çözülmesi ve ortamdan uzaklaştırılması sağlanmaktadır. Ayrıca sıcak ağrı eşiğinin yükselmesi, kontriritasyon etkisi, enkefalin, endorfin ile başka kimyasal mediatörlerin aktivasyonu ile analjezik etki göstermektedir. Kas spazmının çözülmesi ve doku iskemisinin düzelmesi de sıcağın etkileri arasındadır. Ayrıca sıcak uygulamalar ile egzersizlerin yapılması kolaylaşır ve egzersize toleransı arttırır. Kronik dönemde yüzeyel ısıtıcıların yanısıra derin ısıtıcılar da kullanılabilir. Bunlar gerek kronik enflamasyonun geriletilmesinde gerekse fibröz dokunun azaltılmasında yararlı olmaktadır (25) Kaplıca su tedavisi Kaplıca tedavisi doğal su enerji kaynaklarının kür şeklinde uygulandığı bir tedavi şeklidir. Kaplıca suları kaynağın bulunduğu yöreye özgü su, toprak iklim ve tabiat koşullarına göre değişik özellikler gösterir. Yirmi derecenin üzerinde termal sulardır. Kaplıca tedavileri romatizmal hastalıkların tedavisinde önemli bir yer tutmaktadır. Kaplıca tedavilerinin ağrı, sabah sertliği, yorgunluk gibi semptomları azaltmada etkili olduğu ve yalnızca egzersiz programına devam eden hastalara göre kaplıca tedavisi alan hastaların bu semptomlarında daha hızlı bir iyileşme gösterdikleri gözlenmiştir.

45 33 Kaplıca havuzunda yapılan egzersizlerde suyun termal hem kimyasal (suyun içerdiği mineraller) hem de fiziksel (suyun kaldırma kuvveti, direnç gibi) özelliklerinden yararlanılabilir. Romatizmal ve ortopedik nedenlere bağlı hareket sistemi hastalıkları; ankilozan spondilit, osteoartrit, kronik romatoit artrit ve yumuşak doku romatizmalarında tedavi endikedir (26) Egzersizler Hastalığın seyri esnasında çevre kaslarda gelişebilecek atrofillerin önlenmesi, kas gücünün ve normal eklem hareket açıklığının korunması için terapötik egzersiz programı hazırlanmalı ve uygulanmalıdır. Egzersiz tedavisinde de bir takım kurallar olmalıdır. Kurallarına uymadan yapılan egzersizler enflamasyonu arttırıcı etki gösterebilirler. Hastalığın dönemine göre egzersiz programı düzenlenmelidir. Akut dönemde öncelikle normal eklem hareket açıklığını korumak amacı ile pasif egzersizlere yer verilmelidir. Pasif egzersizler günde 1-3 kez her ekleme en az 1-2 kere normal eklem hareket açıklığında yapılmalıdır. Hasta eklem atellenmiş ise günde bir kez atel çıkarılarak egzersizler yapılmalıdır. Gücü korumak amacı ile statik izometrik egzersizler uygulanmalıdır. Bu egzersizlere başlamak için ağrının azalmasını beklemek gerekir. Ağrı azaldıktan sonra günde 1-2 kere 6 saniye kasma, 10 saniye dinlenme tarzında izometrik egzersizler uygulanır. Subakut dönemde hareket açıklığını korumak için aktif asistif egzersizlere geçirilir. İzometrik egzersizler uygulanır. Subakut dönemde hareket açıklığını korumak içinde 5-10 kere her ekleme 1 kez, hareket açıklığını arttırmak için her ekleme 3-5 kez aktif veya aktif asistif egzersizlere devam edilir. Bu dönemde kontraktürleri açmak için dikkatli olarak germe egzersizleri yapılabilir. Jogging, bisiklete binme, jimnastik gibi sinovyal hipoksiyi ve doğrudan eklem taravmasını arttıran egzersizler yasaklanmalıdır. Hangi egzersiz olursa olsun ağrı ve tutukluk en aza inene kadar devam edilmelidir ve yorgunluktan kaçınılmalıdır. Egzersizlerin sabah öğle saatleri arasında sabah tutukluğu geçtikten sonra yapılması önerilir. İster germe ister kuvvet egzersizleri egzersiz anında şiddetli ağrı oluşturmamalı, 2 saatten uzun süren ağrı yapmamalı, enflamasyonu arttırmamalı ve egzersiz bir sonraki gün fazla ağrıya neden olmamalıdır (25).

46 Atelleme Akut enflamasyonlu bir eklemde enflamasyonu ve ağrıyı azaltmak amacı ile eklem uygun fizyolojik pozisyonda immobilize edilmelidir. İmmobilizasyon tutulan eklemin lokalizasyonuna veya sayısına göre farklılıklar göstermektedir. Kolon vertebralin veya kalça ve dizlerin tutulduğu bir romatizmal hastalıkta immobilizasyon yatak istirahati olarak seçilmeli ve uygun postür düzenlemesi yapılmalıdır. RA gibi elde küçük eklemlerin poliartiküler tutulumu söz konusu ise eklem hareketlerini kısıtlayacak ve eklem üzerine binen yükü azaltacak gece veya tüm gün kullanılan ateller gerekli immobilizasyonu sağlayacaktır. Artritli eklemlerin 3-4 hafta fonksiyonel splinte alınmaları kontraktür oluşmaksızın enflamasyonu düzeltmektedir. Atellemenin amaçları eklem üzerine binen yükün azaltılması, bu sayede enflamasyon ve ağrının kontrol altına alınması, fonksiyonel pozisyonun korunması ve desteklenmesidir. Hastanın tutulan eklemlerine göre değişik ateller kullanılabilmektedir (25) Akupunktur Akupunktur belirlenmiş noktalara iğnelerin batırıldığı yüzlerce yıllık, eski bir uygulamadır. Batı tıbbı geleneğinde, akupunkturun etkinliğinin tam olmasa da açıklaması, iğne batırılmasının endojen opioidlerin yapımını uyarması sonucunda oluşan analjezidir. Akupunkturun etki mekanizmasının tam anlaşılmaması ve girişimin kendi özellikleri sistemik bir çalışmanın yapılmasına engel teşkil etmemektedir. Akupunkturun romatizmal hastalıkların ağrı kontrolündeki etkinliğini inceleyen, iyi düzenlenmiş bir çalışma yoktur. Ulusal Sağlık Enstitüsünün yayınladığı bildirgede akupunkturun fibromiyalji, miyofasiyal ağrı, osteoartrit, bel ağrısında yararlı olabileceği ancak sonuç çıkarmak için az sayıda yüksek kalitede çalışma olduğu belirtilmektedir Tai chi

47 35 Tai chi dövüş sanatları geleneklerine dayanan ve yavaş, akıcı hareketler, gevşeme ve derin solunumdan oluşan asırlık Çin kondisyon egzersizleridir. Egzersizin amacı chi yi uyararak beden ve zihnin dengelenmesidir. Tai chi maksimum oksijen kullanımı, kas kuvveti ve esnekliği gibi fizyolojik ve psikolojik değişikliklere yol açan bilişsel, kardiyovasküler ve muskuloskeletal yanıtları içerir Yoga Yoga duruş (asanas), solunum ve meditasyon gibi sekiz pratiğe dayanan, 2000 yıldan daha eski olan bir hint geleneğinden çıkmıştır. Küçük çalışmalar yoganın çeşitli muskulosketal sorunlarda etkin olabileceğini ileri sürmüştür, ancak bugüne kadar olan çalışmaların tümü genellemeleri azaltan metadolojik kısıtlılıklara sahiptir. Yapılan çalışmalar ağrının azalmasında ve fonksiyonların artışında yoganın rolünü desteklemektedir (11) ROMATİZMAL HASTALIKLARIN TEDAVİSİNDE SIKLIKLA KULLANILAN BİTKİLER Günümüzde birçok romatizmal hastalığın tam olarak iyileştirici tedavisi mümkün değildir. Özellikle romatizmal inflamatuvar hastalıklarda birçok tedavi stratejisi hala yeterli uzun dönem sonuçları başaramamaktadır (27). Geleneksel romatizma tedavisinde amaç, metabolik ve salgısal prosesleri uyarmaktır. Yapılan son klinik çalışmalar bitkisel tedavinin ağrıyı hafifletebildiğini ve prostaglandin, lökotrien gibi doku hormonlarının endojen üretimini engelleyebildiğini göstermiştir. Nonsteroidal antiromatik ilaçlar özellikle gastrointestinal sistemde yan etkilere neden olurlar. Önerilen bitkilerle yapılan ek tedavi bu gibi ilaçların doz miktarının ve doz sıklığının azaltılmasına neden olur. Tedaviden verim alınabilmesi için birkaç hafta gereklidir (27). Önerilen Bitkisel Maddeler 1. Deri Reseptörlerini Uyararak Etki Gösterenler a. Lokal irritanlar: Derideki ısı ve ağrı reseptörlerini uyararak çalışırlar. Bu durum ağrı ve inflamasyonun azalmasına neden olur. Bu grup bitkisel ürünler ezik ya da hastalıklı

48 36 deriye ve açık yaralara uygulanmamalıdır. Yüksek dozları su toplamaya ya da deride nekroza neden olabilir. Capsici fructus, Sinapis albae semen, Zingiberis rhizoma b. Diğer harici ürünler Menthae piperitae oleum: Derideki cold reseptörleri uyarır ve kan akımını artırarak etki gösterir. 2. Aromatik bitkiler Cinnamomi camphorae aetheroleum, Arnica flos, Eucalypti aetheroleum, Rosmarini aetheroleum, Lavandulae aetheroleum, Pini aetheroleum, Hyperici herba, Juniperi fructus 3. Prostaglandin ve lökotrien sentezini azaltan bitkiler Salicis cortex, Boswellii gummi, Harpagophytii radix, Urticae folium/herba, Glycyrrhizae radix, Dulcamarae stipites 4. Diüretik, koleretik ve hafif laksatif etkililer (antidiskratikler): Bağ doku metabolizmasını geliştirerek etki gösterdiği düşünülüyor.

49 37 Tablo 1. Önerilen bitkilerin Latince adı ve kullanılan droglar Latince adı Drog 1 Menta piperita Menthae piperitae aetheroleum) 2 Urtica dioica Urticae folium/herba 3 Capsicum annuum Capsici fructus 4 Harpagophytum procumbens Radix Harpagophyti 5 Zingiber officinale roscoe Rhizoma Zingiberis 6 Cinnamomum camphora Cinnamomi camphorae aetheroleum 7 Sinapis alba Sinapis albae semen 8 Eucalyptus globulus Aetheroleum Eucalypti 9 Salix alba Salicis cortex 10 Rosmarinus officinalis Aetheroleum Rosmarini 11 Lavandula angustifolia Aetheroleum Lavandulae 12 Betula pendula Betulae folium 13 Pinus spp. Pini aetheroleum 14 Boswellia serrata Gummi Boswellii 15 Hypericum perforatum Herba hyperici 16 Juniperus communis Juniperi fructus 17 Arnica montana Flos Arnica 18 Taraxacum officinale Taraxaci radix cum herba 19 Solanum dulcamara Stipites dulcamarae 20 Glycyrrhiza glabra Radix Glycyrrhizae

50 Mentha piperita Türkçesi : Nane Familyası : Labiatae Yetiştiği bölge : Avrupa da, Kuzey Amerika da, Türkiye de kuzeybatı ve batı Anadolu da yetişir (27,28). Kullanılan kısımları :Su buharı distilasyonu ile elde edilen uçucu yağ Önemli bileşenleri : Mentol (%35 45), menton (%15 20), mentil asetat (%3 5), neomentol (% ), izomenton (%2 3), mentofuran (%2 7), 1,8-sineol (%6 8) (27). Etki ve kullanılışı: Mentolden dolayı antimikrobiyal, koleretik ve karminatif etkilidir. Deriye uygulandığında düz kas kasılmasına ve serinlik, ferahlık hissetmeye neden olur (27). Hafif lokal anestezik etkili, ağrıyı azaltıcıdır (29), romatizmal ağrılarda bu etkilerinden dolayı kullanılır (27,29,30,31). Burundaki cold reseptörleri uyarır, daha rahat nefes almaya neden olur (27,30). Bitkiden yapılan nane çayları mide rahatsızlıkları, soğuk algınlığı (30,31) ve gripte kullanılır (32). Sekretolitik, antimikrobiyal ve antiviral etkilidir. Akut rinitte kullanılır (27). Dahilen üst gastrointestinal sistem ve safra kanalı rahatsızlıklarında, oral mukoza inflamasyonunda kullanılır; haricen nöraljide kullanılır (31). Hipotansiyon, karaciğer rahatsızlıkları, ishal, başağrısı ve migren ağrılarında,dismenorede kullanımı vardır (30). Nane esansı hafif antiseptik, ferahlatıcı, koku verici ve mide bulantılarını giderici olarak kullanılır. Alınacak miktar günde 2-10 damladır. Bir şeker parçası üzerine damlatılarak alınır (28). Kolitlerde (29,30,31), hazımsızlıkta (29,30), bronkospazmda, miyalji ve nevraljik hastalıklarda kullanılır (29).

51 39 Dozu: Haricen kullanım için linimenti günde 2-4 kez kullanılır (27). Bitkinin içinde bulunduğu ürünler: Orjin Krem (Orjin Krem Ltd. Şti.), Mentofer mentollü masaj kremi (Mentofer), Ben-gay 50gr pomad (Pfizer), Oze aromatik yağ özlü masaj kremi (Gönen Çelik Deva Gıda Yönetim A.Ş.), Romadur sprey (Ertek Bitkisel Ürünler İlaç Kozmetik Gıda), Algo-wax pomad (Lokman laboratuarı İlaç ve Gıda Sanayi), Kamfolin pomad (Münir Şahin İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş), Mentho-plast mentollü Flaster (Şanlı İlaç Sanayi A.Ş), Atrilisse jel krem (Mi-ray Medikal), Antidot pomat (Ecz. Metin Seyithanoğlu Sistaş İlaç Sanayi A.Ş.), Gelocaps pomat (Münir Şahin İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş.), Sadrüd jel (Ayvina İlaç Gıda Tekstil Ltd. Şti.), Şanlı capsimax yakı (Şanlı İlaç Sanayi A.Ş), Chondurax jel (Feyza Farma) Urtica dioica Türkçesi :Isırgan Familyası :Urticaceae Yetiştiği bölge : Afrika, Batı Asya, Kuzey ve Güney Amerika, Avustralya ve Avrupa da yetişir (33). Kullanılan kısımları : Toprak üstü kısımları ve elde edilen yağı Önemli bileşenleri : Histamin, serotonin, lökotrien, asetilkolin, formik asit, 0,7-1,8 flavonoit (27). Etki ve kullanılışı : Isırgan otu yaprağı ekstresi lökotrien ve prostaglandin sentezini azaltır ve sitokin antagonisti etkilidir. Sitokinlerin yıkıcı etkisinden kıkırdak ve bağ dokuların korunmasına yardımcı olur. Antiromatik ve antiartritik etkilidir (27,31,34). Romatoid artrit ve Osteoartritin semptomatik tedavisinde kullanılmaktadır (35,36). Tentürü analjezik ve lokal anestezik etki gösterir (27).

52 40 Eklem ağrısı, burkulmalar, incinmeler, tendon iltihapları veya böcek ısırmalarına karşı kompres olarak ya da krem şeklinde kullanılır (34). Yaprakları saç dökülmesi (37), egzema, gut, alerjik rinit tedavisinde kullanılmaktadır (34,35). Yapraklarından elde edilen çay böbrek taşları tedavisi için içilmektedir (32). Dahilen alt üriner sistem inflamatuvar hastalıklarında kullanılır (31, 37),ürik asit salgısını artırır (27). Yanık, çatlak, çıban tedavisinde, uyuz ve kaşıntı rahatsızlıklarında, inflamasyonlu yaralarda kullanılır (38). Bel ve sırt ağrılarına karşı kullanılabilir (38,48). Bu amaçla bitki suda kaynatılıp yara lapası yapılabilir (48). Kanser, bağırsak inflamasyonu, jinekolojik inflamasyonlar, astım, hemoroid, diyabet, hiperkolesterolemi tedavisinde kullanımı bulunmaktadır (30,37). Damar iltihabında, kabızlıkta ve safra rahatsızlıklarında, anemide, alerjide, bronşit tedavisinde, dismenore ve sistit tedavisinde de kullanılır (30). Dozu: Dahilen kullanım için 4-6 g drog, haricen kullanım için 1:10 tentürü kullanılır (27). Bitkinin içinde bulunduğu ürünler: Nettle Isırgan otu (New Life), Solida Combifem 120 tablets (Solida), Rheutro oral süspansiyon (Fuomlife), Cowberry krem (Forte İlaç), Shiffa Home ısırgan yağı (Aksu Vital) Capsicum annuum Türkçesi : Kırmızı biber Familyası : Solanaceae Yetiştiği bölge : Orta Amerika ya özgü bu bitki Türkiye de bilhassa Kahramanmaraş, Kayseri ve Bursa illerinde yetiştirilir (28). Kullanılan kısımları : Olgun ve kurutulmuş meyveleri Önemli bileşenleri : Kapsaisinoidler (özellikle kapsaisin, %32 38), dihidrokapsaisin (%18 52 ), karotinoidler (% ) ve flavonoidler (27).

53 41 Etki ve kullanılışı: Haricen kas tansiyonu ve romatik rahatsızlıklarda ağrı kesici olarak kullanılır (27,39,40). Kan dolaşımını stimüle eder, iştah açıçıdır,sindirimi uyarır,antiskorbutik etki gösterir ve hemoroide karşı kullanılır (39).Dahilen idrar artırıcı ve uyarıcı, haricen ise kızartıcı ve kan toplayıcı olarak etkilidir. Halk arasında baharat olarak ve pastırma üzerine sürülen çemenin hazırlanmasında kullanılmaktadır (28). Düşük kapsaicin içeren preparatları dahilen sindirim sistemi rahatsızlıklarında, mide ve bağırsak problemleri, kalp ve dolaşım fonksiyonlarını destekleyici tedavi olarak kullanılır (31). Dozu: Tentür (1:10) deri alanına birkaç damla uygulanır ve dikkatlice ovulur. Günde birkaç kez tekrar edilebilir. Yarı katı preparatlar 100 g da 50 mgdan daha fazla kapsaisin içermemelidir ve ardışık üç günden fazla kullanılmamalıdır (27). Haricen romatizma ağrılarına karşı 10 g kırmızı biber tozunun 60 g alkol (%50) deki karışımı deriye sürülebilr (28). Bitkinin içinde bulunduğu ürünler: Roll yakı (Kurtsan Medikal Sanayi ve Ticaret A.Ş.), Capsalgine pomad (Aroma İlaç Sanayi ve Tic. Ltd. Şti.), Algo-wax pomad (Lokman laboratuarı İlaç ve Gıda Sanayi), Capsi-min kapsikumlu delikli yakı (Şanlı İlaç Sanayi A.Ş), Gelocaps pomad (Münir Şahin İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş.), Şanlı capsimax kapsikumlu delikli yakı (Şanlı İlaç Sanayi A.Ş), Şanlı liniment (Şanlı İlaç Sanayi A.Ş) Harpagophytum procumbens Türkçe adı : Şeytan pençesi Familyası : Pedaliaceae Yetiştiği bölge : Güney Afrika Kullanılan kısımları : Kökleri

54 42 Önemli bileşenleri : Iridoidler (% 0.5 3) ve iridoid glikositleri (harpagosid (% ), harpagid ve prokumbid.) feniletanol türevleri (akteosid, verbaskosid gibi) (27). Etki ve kullanılışı : Romatizmal hastalıkların tedavisi için etkili bitkisel üründür. Antiinflamatuvar, analjezik ve antiartritik etkiye sahiptir ve harpagosidin prostaglandinin sentezini inhibe ettiği bulunmuştur. İştahsızlık, hazımsızlık şikayetleri ve dejeneratif bağ dokusu hastalıkları başlıca endikasyonlarıdır. Gastrik salgılamayı ve safra üretimini uyarıcı etkiye sahiptir (27,31,33). Osteoartritte, sırt ağrısı, nöralji, başağrısı,sindirim desteği ve ateş düşürmede kulanılır (35). Geleneksel tıpta alerji, çıban, diyabet, karaciğer rahatsızlıkları ve yara tedavisinde kullanımı bulunmaktadır (33). Dozu: Günlük dozu hazımsızlık için1,5 g, diğer kullanımlar için 4.5 g bitkidir. Çay için bir çay kaşığı (4,5 g) ince kıyılmış bitki 300 ml kaynamış suda sekiz saat demlenir. Üç parçaya bölünerek gün boyunca alınır. Haricen kullanım için tentürü bir servis kaşığı drog 250 ml suyla seyreltilerek hazırlanır ve gargara ya da kompres olarak kullanılır (27). Bitkinin içinde bulunduğu ürünler: IridoForce ağrı giderilmesine yardımcı krem (OGC Int.), Devil's Claw Harpadol kapsül (Arkopharma), PhytOdef Devil s Claw (Phytopharma), Anagest kapsül- Naturetime (Safir İlaç), Harpago film tablet (Drogsan), Devil s claw kapsül (Biyogıda) Zingiber officinale Türkçesi : Zencefil Familyası : Zingiberaceae Yetiştiği bölge : Güneydoğu Asya Kullanılan kısımları : Kökleri

55 43 Önemli bileşenleri: Uçucu yağ (% ) içeriği α-zingiberen, ar-curcumen, β- bisabolen, neral, geranial, (E)-α-farnesen ve zingiberol (27). Etki ve kullanılışı: Zencefil rizomları prostaglandin ve lökotrien sentezini inhibe eder. Ekstratının TNF yapımını inhibe ettiği gösterilmiştir (35). Antiinflamatuvar ajan olarak romatik ve kas rahatsızlıklarında kullanılır (27,33). Romatizmada zencefilden hazırlanmış sargılar kompres olarak kullanılır. Zencefil sargısı bütün vücudu ısıtır, soluk egzersizlerini artırır, mukusu eritir, eklem hareketliliğini ilerletir ve ağrıyı azaltır. Bu nedenle kronik eklem rahatsızlıklarında, gutta, sırt ağrısı, kas tansiyonu, omuz ağrısı, omuz kol akut sendromu ve kronik bronşit tedavisinde endikedir (27). Osteoartritte sınırlı etkisi vardır (35). Zencefil antiemetik etkiye sahiptir, tükürük ve gastrik salgıları uyarır ve bağırsak peristaltizmini artırır, antibakteriyel, antifungal, yumuşatıcı ve antiplatelet etkileri olduğu bilinmektedir (27,31). İştahsızlıkta kullanılır (27,33). Başağrısı ve migrende kullanılır (33). Mide bulantısını önlemede, taşıt tutmasına bağlı kusmada, postoperatif bulantıda, gebelikte zararlı kusmada ve deniz tutmasında kullanılır. Hazımsızlık, midede gaz, sancı, ishal, kasılma ve diğer mide şikayetlerinde de kullanımı vardır. Zencefil tozu soğuk algınlığı, grip tedavisinde narkotik antagonist olarak kullanılır (33). Dozu: Dahilen kullanımda günlük dozu 2-4 g kuru ya da taze rizomdur. Çayı g kuru ya da taze, dilimlenmiş yada kabaca toz edilmiş rizomlar ağzı kapalı kavonozda 15 dakika yavaş yavaş kaynatılarak, sonra çay süzgecinden geçirilirek hazırlanır. Antiemetik olarak 2 g taze toz edilmiş rizomları sıvıyla alınabilir (27). Bitkinin içinde bulunduğu ürünler: Chondurax jel krem (Feyza Farma), Clavis Romaflex (Kibarlı Gıda), Atrilisse jel krem (Mi-ray Medikal)

56 Cinnamomum camphora Türkçesi : Kafur Familyası : Lauraceae Yetiştiği bölge :Vatanı Japonya ve Çin olmakla beraber, iklimi uygun bölgelerde de yetiştirilmektedir (28). Kullanılan kısımları : Kafur odunundan su buharı ile distilasyonu ile elde edilen uçucu yağ (28). Önemli bileşenleri : D-(+)-kafur ve (1R,4R)-1,7,7-trimetil-bisiklo-[2,2,1]-heptan-2 on (27). Etki ve kullanılışı : Kafur ağacının odunu su buharı ile damıtılarak kafur yağı (kafur eterik yağı) elde edilir ve bu eterik yağı aroma tedavisi, natürel ilaç ve kafur ispirtosu yapımında kullanılır. Endikasyonları kardiyak aritmiler, öksürük ve bronşit, düşük kan basıncı ve sinirsel kalp rahatsızlıklarıdır (27,28). Haricen bronşiyal sekretolitik,hiperemik; dahilen dolaşım güçlendirici ve bronşoantispazmotik etki gösterir. Haricen kas romatizması, soğuk algınlığı, kalp rahatsızlıklarında; dahilen hipotonik dolaşım bozuklukları ve soğuk algınlığında kullanılır (31). Romatizma (28), burkulma, astım, sindirim ve kas ağrıları gibi inflamasyonla ilişkili hastalıkların tedavisinde geleneksel ilaç olarak reçete edilmiştir. Buna ek olarak, kafur histeri, sinirlilik, nevralji ve ishalde oral alınır (41).Haricen kan toplayıcı, ağrı kesici ve antiseptik özellikleri vardır. Çok eskiden beri tanınan ve tedavide kullanılmış olan bir bileşiktir. Halen bilhassa haricen bazı cilt hastalıklarına, kaşıntılara karşı kullanılmaktadır. Eskiden cenazelerin hazırlanması sırasında amber, öd ağacı ve üzerlik tohumu ile birlikte koku verici olarak kullanılırdı (28).

57 45 Dozu: Haricen yarıkatı formları (merhem, linimentler) genellikle %10-20 kafur (maksimum %25 kafur) içerir, bebeklerde ve küçük çocuklarda %5 i geçmemelidir. Kafur ispirtosu % kafur içerir. Deriye günde birkaç kez uygulanır (27). Dahilen günlük doz mg dır (31). Bitkinin içinde bulunduğu ürünler: Dermana Classic masaj kremi, Care Doğal Aromaterapik Krem, Sevva Naturel rahatlatıcı krem, Biosera Rahatlatıcı Masaj Kremi, Ozonlu ağrı ve masaj kremi, Sinoz ağrı ve romatizma kremi, Capsalgine pomad (Aroma İlaç Sanayi ve Tic. Ltd. Şti.), Algo-wax pomad 50 g (Lokman laboratuarı İlaç ve Gıda Sanayi), Mentho-plast mentollü plaster (Şanlı İlaç Sanayi A.Ş), Antidot pomat (Ecz. Metin Seyithanoğlu Sistaş İlaç Sanayi A.Ş.), Gelocaps pomat (Münir Şahin İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş.), Şanlı capsimax yakı (Şanlı İlaç Sanayi A.Ş Sinapis alba Türkçe adı : Beyaz hardal Familyası : Brassicaeae Yetiştiği bölge : Vatanı Akdeniz çevresi memleketleridir. Orta Avrupa ve Kuzey Amerika da da kültürü yapılır. Kullanılan kısımları : Tohumu(olgun ve kurutulmuş) Önemli bileşenleri: Sinalbin(% 2.5) gibi glukosinolatlar, hidroksibenzil hardal yağı, sinapin fenil propan türevleri (27). Etki ve kullanılışı: p-hidroksibenzil hardal yağı bakteriostatik, cilt irritan ve hiperemik etkilidir (27,31). Endikasyonları öksürük, bronşit, romatik şikayetler ve soğuk algınlığıdır (27). Haricen yara lapası olarak yumuşak doku ve eklemleri etkileyen kronik dejeneratif hastalıklarda ve nezlede kullanılır (31). Siyatik ağrıda ve romatizmada merhem olarak kullanılır (38). Dahilen iştah açıcı olarak kullanılır. Haricen hardal lapası, hardal yakısı veya hardal banyosu şeklinde kanı cilde toplamak ve ağrı kesmek

58 46 için kullanılır. Türkiye de tedaviden ziyade sofra hardalı yapımında kullanılmaktadır. Genç bitki Ege bölgesinde turpotu ismi altında sebze olarak da kullanılmaktadır (28). Kontraindikasyonları gastrik ve intestinal ülser ve inflamatuvar sinir hastalıklarıdır (27). Dozu: Haricen kullanımda 4 servis kaşığı toz bitki suyla kullanmadan hemen önce karıştırılmalı, yetişkinlerde dakika, çocuklarda 5-10 dakika deriye lapa uygulanmalıdır. Hassas derili hastalarda uygulama zamanı azaltılmalıdır. Banyo için derece banyo suyuna 150 g hardal ununu bir torbaya koyup eklenir. Ayak banyosunda litreye g hardal unu eklenir. Maksimum tedavi süresi 2 haftadır. Uygulamadan sonra durulanmalıdır. Günlük doz g bitkidir (27). Bitkinin içinde bulunduğu ürünler: Dermana Classic masaj kremi, Sevva Naturel rahatlatıcı krem, Biosera rahatlatıcı Masaj Kremi, Hennar dinç krem Eucalyptus globulus Türkçesi : Ökaliptus Familyası : Myrtaceae Yetiştiği bölge : Avustralya ya özgüdür. Afrika, Güney Amerika, Asya ve Güney Avrupa yı kapsayan dünyanın subtropikal bölgelerinde de yetiştirilir (33) Kullanılan kısımları : Taze yapraklarından yada dal uçlarından ekstre edilen uçucu yağın buhar distilasyonu ve arıtılmasıyla elde edilen yağı (27). Önemli bileşenleri : 80 % (uçucu yağdan damıtılmış) 1,8-sineolden oluşur; p-simen ve α-pinen de mevcuttur (27). Etki ve kullanılışı : İzole edilmiş sineol invitro antibakteriyel ve fungusit etkiye sahiptir. Prostaglandin sentezini inhibe eder ve topikal uygulamada hafif hiperemik etkilidir. Drog ekspektoran, sekretomotor, antitusif ve yüzey aktif surfaktan benzeri etkiye sahiptir ve akciğer uyumunu artırır (27,31). Öksürük, bronşit ve romatik

59 47 şikayetlerde kullanılır (27,31,33). Diş kökü kanallarını kapatıcı olarak kullanılır (33). Spazmolitik etkilidir(31,39). Haricen deri üzerine sürülerek veya buğu şeklinde antiseptik olarak kullanılır (28).Sistit, diyabet, gastrit, böbrek hastalıkları, nöralji, larinks iltihabı, sıtma, sivilce, mantar, sinüzit,yara tedavisi, üretrit ve vajinit tedavisinde de kullanılır (33). Dozu: Yağlı ve yarıkatı formları %5-20 uçucu yağ içerir. Etanol müstahzarları %5 10 uçucu yağ içerir. Linimenti (%20) birkaç damla deriye sürülerek kullanılır (27). Bitkinin içinde bulunduğu ürünler: Chondurax jel krem (Feyza Farma), Mentofer mentollü ferahlatıcı masaj kremi ( Mentofer), Tomil Herb Salix aktif (Tomil Herb & Tasly), Jointace jel (Viabiotics), Romadur sprey (Ertek Bitkisel Ürünler İlaç Kozmetik Gıda), Capsalgine pomat (Aroma İlaç Sanayi ve Tic. Ltd. Şti.), Algo-wax pomad 50g (Lokman laboratuarı İlaç ve Gıda Sanayi), Atrilisse jel krem (Mi-ray Medikal), Antidot pomat (Ecz. Metin Seyithanoğlu Sistaş İlaç Sanayi A.Ş.), Gelocaps pomat (Münir Şahin İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş.), Painex 10 jel (Toprak İlaç ve Kimyevi mad. Sanayi), Vıcks Vaporub limon buharlaşan merhem (Eczacıbaşı) Salix alba Türkçesi : Aksöğüt Familyası : Salicaceae Yetiştiği bölge : Asya, Avrupa ve Kuzey Amerika da yetişir (33). Kullanılan kısımları : Dal kabukları Önemli bileşenleri : Salisin ve türevleri Etki ve kullanılışı : Salisin invivo salisilik asite dönüştürülür, gastrointestinal yan etkilere neden olmaksızın, inflamasyonlu dokuda siklooksijenazı azaltır ve prostaglandin konsantrasyonunu düşürür (27). Dolayısıyla ateş düşürücü (39), iltihabı

60 48 azaltıcı ve ağrı kesici etkiye sahiptir (31,35,36). Romatik rahatsızlıklarda (28,39) ve başağrılarında kullanılır (31,33,35,36). Kabuğu ve yaprakları suda pişirilir ve suyu bir bezle ağrıyan ekleme uygulanır (36). Sırt ağrısı ve osteoartrit yaygın endikasyonlarıdır. Dahilen çayı huzursuzlukta ve böbrek rahatsızlarında kullanılır (42). Antinevraljiktir ve haricen jinekolojide kullanılır (39). Dahilen yatıştırıcı, kuvvet verici ve kabız etkiye sahiptir (28). Oral yoldan soğuk algınlığı tedavisi için kullanılır. Haricen siğil tedavisi için kullanılır (33). Dozu: Ortalama günlük doz mg salisindir (31). Bitkinin içinde bulunduğu ürünler: Tomil Herb Salix aktif (Tomil Herb & Tasly), Rheutro oral süspansiyon (Fuomlife) Rosmarinus officinalis Türkçesi : Kuş dili, biberiye Familyası : Lamiaceae Yetiştiği bölge : Avrupa nın Akdeniz bölgesine özgüdür (33). Türkiye de Güney Anadolu da yetişmektedir (28). Kullanılan kısımları : Yapraklarından ve çiçekli dallarından su buharı distilasyonu ile elde edilen uçucu yağ Önemli bileşenleri : Uçucu yağ (% ) esas olarak 1,8-sineol (%20 50), α-pinen (%15 25) ve kafur (%10 25) içerir. Diterpenler, kafeik asit türevleri (rosmarinik asit), flavonoidler ve triterpenler mevcuttur (27). Etki ve kullanılışı : Biberiye yaprağı hafif antimikrobiyal ve antiviral etkiye sahiptir(diterpenlerden dolayı), spazmolitik, koleretik ve karaciğer koruyucu etkiye sahiptir, deriyi irrite eder ve topikal kullanımda dolaşımı artırır (27). Dahilen dispeptik şikayetler, haricen romatik hastalıklarda destekleyici tedavi, dolaşım sorunları

61 49 endikasyonlarıdır (27,31,33). Biberiye yağı (%10) özellikle soğuğa duyarlı romatizmalarda kullanılır (27).İçerdiği rosmarinik asit COX ve LOX inhibe eder, dolayısıyla ağrı kesici ve iltihap azaltıcı etkiye sahiptir (36), kan miktarının artışını uyararak da etkisini gösterir (31). Haricen guta karşı kullanılır ve romatoit artritte semptomları azaltıcı etkisi vardır. Özellikle rosmarinik asit romatoit artritte önemli rol oynayan T hücre aktivasyonunun apoptozisini indükler (36). Çatlaklar için ve romatizma için, hemoroid ve çıbanlar için, kas ağrıları için kullanılan merhemlerin terkibinde yer alır (38). Biberiye çayı dahilen anemide kullanılır (42). Kardiyotonik, hipertansiyon, hipotansiyon, diyabet, beyin uyarıcı, yatıştırıcı, konsantrasyon bozuklukları, başağrısı, uykusuzluk, hafıza uyarıcı ve migren, dişeti iltihabı, astım, soğuk algınlığı, detoksifikasyon bitkinin diğer kullanım alanlarıdır (30). Yaprağı dahilen kabız, hazım sistemi uyarıcısı, safra artırıcı ve idrar söktürücü olarak haricen ise cerahatli yaraların tedavisinde kullanılır (28). Dozu: Yarı katı ve sıvı analjezik preparatlar %6-10 biberiye yağı içerir, günde iki ya da üç kez uygulanabilir (27). Bitkinin içinde bulunduğu ürünler: Dermana Classic masaj kremi, Sinoz masaj kremi Sunflower krem, Biosera krem, Oze biberiyeli bitkisel karışım tableti, Shiffa home biberiye yağı (Aksu Vital) Lavandula angustifolia Türkçesi : Lavanta Familyası : Lamiaceae Yetiştiği bölge : Kuzey Akdeniz bölgesine özgüdür, Güney Avrupa, Bulgaristan, Yugoslavya, Rusya Fedarasyonu ve Amerikada da yetiştirilir (33). Kullanılan kısımları : Kurutulmuş çiçeklerden elde edilen uçucu yağı