Sekonder intrakraniyal hipotansiyon olgusunda oral kafein kullanımı

Transkript

1 CASE REPORT OLGU SUNUMU İzm Üniv Tıp Derg 2014; 1:29-33 Izm Univ Med J 2014; 1:29-33 Sekonder intrakraniyal hipotansiyon olgusunda oral kafein kullanımı The oral caffeine treatment in the case of secondary intracranial hypotension Barış Malbora 1, Ömer Kartal 2, Cihan Meral 2, Ferhan Karademir 2, Selami Süleymanoğlu 2 1 İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir 2 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı Kliniği, Ankara Sorumlu Yazar/Corresponding Author: Doç. Dr. Barış Malbora Medical Park İzmir Hastanesi, Çocuk Hematoloji Birimi Yeni Girne Bulvarı, Sokak, No: 12, Karşıyaka, İzmir. e-posta: barismalbora@gmail.com Geliş Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted: Özet Kafa içi basıncı dengesinin sağlanmasında beyin omurilik sıvısı (BOS) akımı ve emilimi önemli rol oynar. BOS basıncı düşüklüğü ile ilişkili baş ağrısı sıklıkla ortostatik karakterdedir ve genellikle lomber ponksiyon (LP) sonrasında gelişir. Bu tür baş ağrılarının tedavisinde bir fikir birliği yoktur. Birçok olguda konservatif yaklaşımlarla kısa sürede sağaltım sağlanabileceği vurgulanmaktadır. Tedavi seçenekleri arasında epidural otolog kan yaması, ekstradural salin infüzyonu, oral kafein verilmesi, epidural fibrin yapıştırıcı, rüptür yeri saptanmış ise o bölgeye yönelik cerrahi müdahale sayılabilir. 13 yaşında kız hastaya tüberküloz menenjiti şüphesiyle LP yapıldı. Hasta, LP dan bir gün sonra hareketle ve ayağa kalkmakla artan, yatar pozisyonda yaklaşık 15 dakika bekledikten sonra hafifleyip daha sonra geçen, zonklayıcı tarzda şiddetli baş ağrısı, bulantı ve kusma yakınmaları ile başvurdu. Nörolojik muayenesinde ense sertliği dışında bulgusu yoktu. İkinci kez yapılan LP da BOS basıncı 22 mmh2o olarak ölçüldü. Lomber ponksiyon sonrası baş ağrısında artış oldu. Hastanın LP sonrası çekilen kontrastlı kraniyal MRG si normaldi. Hasta sekonder intrakranial hipotansiyon tanısıyla yatak istirahatine alınarak intravenöz hidrate edildi. Baş ağrısına yönelik oral asetaminofen ile birlikte 200 mg/gün den oral kafein başlandı. Hastanın tedavinin üçüncü gününde baş ağrısı gerilemeye başlayıp 10. günde yakınmalarının tamamen geçtiği görüldü. Baş ağrısı ile gelen bir olguda ağrının postüral karakterinin sorgulanması, düşük BOS basıncı ve karakteristik MRG bulgularının bilinmesi intrakranial hipotansiyon tanısında gecikmeyi önleyecek ve doğru tanı koymamızı sağlayacaktır. Özellikle çocuk hastalarda konservatif tedavi yöntemleri denenmeli, komplikasyonlara yol açma ve etkinliği yeterince gösterilmemiş invaziv yöntemler ise yanıt alınamayan olgularda denenmelidir. Anahtar kelimeler: Baş ağrısı, kafa içi hipotansiyon, kafein, lomber ponksiyon. Abstract The absorption and flow of cerebrospinal fluid (CSF) play key roles in the dynamics of intracranial pressure. Most often, the headaches associated with low CSF pressure are orthostatic and occur after lumbar puncture (LP). Unfortunately, no randomized clinical trials have evaluated the effectiveness of the various treatment strategies employed, and no definitive treatment protocols have been established. It is emphasized the patients can be treated with conservative approach as soon as possible. The additional treatment options include oral caffeine, epidural blood patch, continuous epidural saline infusion, epidural fibrin glue, or surgical repair of the defect. We were performed LP to a girl patient aged 13 year old to rule out the tuberculosis meningitis. The day after LP, the patient was admitted with complaints of throbbing, severe headache increase in an upright position and relief in the supine position in about 15 minutes with nausea and vomiting. Neurological examination was normal except neck stiffness. Second LP CSF pressure was measured as 22 mmh2o. Post-lumbar puncture, headache was increased. The patient s contrast cranial MRI taken after the LP was normal. The patient who suspected from SIH was taken to the bed rest and applied intravenous hydration. We gave oral caffeine 200 mg 29

2 dose per a day and acetaminophen for headache. The complaints were begun to decline on the third day of treatment and tenth day of the treatment headache was completely relieved. The asking for postural character of the pain in a case that was came with the headache and knowing of the low CSF pressure and characteristic MRI findings will allow us to diagnosis correctly and prevent the delay. Conservative treatment methods should be tried especially in pediatric patients, invasive methods that may be lead to complications should be tried in hadn t treated enough. Key words: Headache, intracranial hypotension, caffeine, lumbar puncture. Giriş Kafa içi basıncı dengesinin sağlanmasında beyin omurilik sıvısı (BOS) akımı ve emilimi önemli rol oynar. BOS basınç değişikliği baş ağrısı başta olmak üzere değişik nörolojik semptomlara neden olabilir. Düşük BOS basıncı ile ilişkili baş ağrısı sıklıkla ortostatik karakterdedir ve genellikle lomber ponksiyon (LP) sonrasında gelişir. Herhangi bir neden bulunmaksızın, spontan olarak da görülebilir (1). Uluslararası Baş Ağrısı Komitesi (UBK) dik postürde, 15 dakikadan kısa bir sürede ortaya çıkan veya şiddetlenen, yatar pozisyonda 15 dakikadan kısa sürede hafifleyen veya geçen baş ağrısını postüral baş ağrısı olarak tanımlamıştır (2). Kafa içi hipotansiyon (İH), BOS basıncının 60 mmh2o veya daha altında olmasıdır (3, 4). Lomber ponksiyon, travma, cerrahi girişim, aşırı miktarda şant drenajı sonrası görülebilir ki buna sekonder kafa içi hipotansiyon (SİH) denir. Kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülen, genellikle nedensiz ya da şüpheli bir minör travma, öksürme, aksırma veya seksüel eylem sırasında birden ortaya çıkan tipi ise spontan (primer) intrakraniyal hipotansiyon olarak adlandırılır (1). Kafa içi hipotansiyonun insidası 5/ dır. En sık 40 yaş civarında görülür ve kadın/erkek oranı 2:1 dir (5). Sağlam bir kraniyospinal kanalda beyin, BOS tarafından desteklenir. Beyin omurilik sıvısı basıncı azaldıkça beyin kraniyal kavite içinde yerçekimi yönünde aşağıya doğru sarkmakta, bu da beyin destek bağlantı yapılarında (özellikle köprü venleri ve duyusal sinirlerde) baş ağrısı ve diğer nörolojik semptomlara neden olduğu düşünülen traksiyona yol açmaktadır. Dik pozisyonda bu traksiyon artmakta ve baş ağrısının postural komponenti ortaya çıkmaktadır. İkinci olarak düşük BOS basıncına kompanse olarak gelişen serebral vasküler vazodilatasyon sonucu beyin volümü artmakta, bu da vasküler komponente katkı yapmaktadır (6). Tedavide henüz yeterli randomize kontrollü çalışma olmadığı için bir protokol oluşturulamamıştır. Ancak SİH'da olayın çoğunlukla benign seyirli olduğu ve birçok olguda konservatif yaklaşımla kısa sürede sağaltım sağlanabileceği vurgulanmaktadır (7). Diğer tedavi seçenekleri arasında epidural otolog kan yaması, ekstradural salin infüzyonu, epidural fibrin yapıştırıcı, rüptür yeri saptanmış ise o bölgeye yönelik cerrahi müdahale sayılabilir (1, 6). Olgu Onüç yaşında kız hasta yaklaşık bir yıldır gözlerde sabit bakış ve jeneralize tonik klonik şeklinde nöbetleri nedeniyle dış merkezde takip edilmiş. Elektroensefalografi, beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikleri normal bulunmuş. Hasta ileri tetkik ve tedavi için merkezimize yönlendirildi. Anneannesinde akciğer tüberkülozu öyküsü olması ve PPD testinin 18 mm olması nedenleriyle tüberküloz menenjitini ekarte etmek için LP yapıldı. Hasta, LP dan bir gün sonra hareketle ve ayağa kalkmakla artan, yatar pozisyonda yaklaşık 15 dakika bekledikten sonra hafifleyip daha sonra geçen, zonklayıcı tarzda şiddetli baş ağrısı, bulantı ve kusma yakınmaları ile başvurdu. Nörolojik muayenesinde ense sertliği dışında bulgusu yoktu. Yapılan rutin biyokimya, kan sayımı, akciğer grafisi ve elektrokardiyogram tetkiklerinde patoloji saptanmadı. Kontrastlı beyin tomografisi normaldi. Yeniden yapılan Izm Unıv Med J 2014; 1:

3 LP da BOS basıncı 22 mmh2o olarak ölçüldü. Lomber ponksiyon sonrası baş ağrısında artış oldu. Hastanın LP sonrası çekilen kontrastlı kraniyal MRG si normaldi. Klinik bulguları, postural baş ağrısı, ense sertliği, bulantı, kusma ile birlikte BOS basıncının düşük çıkması ve LP sonrası şikayetlerinde artma olması nedeniyle SİH düşünülen hasta yatak istirahatine alınarak 1500 ml/m2 den intravenöz %0.9 NaCI ile hidrasyonu verildi. Baş ağrıları için oral asetaminofen ile birlikte 200 mg/gün den oral kafein başlandı. Hastanın tedavinin üçüncü gününde baş ağrısı gerilemeye başladı, beşinci günde ise yakınmaları belirgin olarak azaldı. Onuncu günde kontrolünde hastanın baş ağrısı tamamen kayboldu. Bir yıldır izlenen hastanın herhangi bir nörolojik sorunu olmadı. Tartışma Kafa içi hipotansiyona bağlı baş ağrısı, BOS volümü ve basıncının azalmasına bağlı olarak yerçekimi etkisiyle serebral yapıların aşağı doğru yer değiştirmeleri ve bu sırada ağrıya duyarlı yapıların özellikle venöz yapıların ve kafatası ve tentoriyumu besleyen geniş arterlerin gerilmesine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (8). Yine aynı nedenle ağrı vasküler ağrı özelliklerini (zonklayıcı) göstermektedir. Uluslararası Baş Ağrısı Komitesi nin belirlediği ve ağrının postüral özelliğini ön plana çıkartan kriterleri bu patofizyolojik yaklaşım desteklemektedir. En önemli semptomu nedensiz ortaya çıkan postüral baş ağrısıdır (5). Baş ağrısına boyun ağrısı, ense sertliği, interskapular ağrı, bulantı, kusma, vertigo, horizontal diplopi, fotofobi, işitme değişiklikleri, görme bozuklukları, nadiren yüzde uyuşma ve üst ekstremitelerde güçsüzlük gibi semptomlardan bir veya birkaçı eşlik edebilir (5, 9). Postural baş ağrısı frontal, oksipital veya yaygın olabilir. Ağrı, ağırlık hissi şeklinde veya zonklayıcı özelliktedir. Baş sallamakla, aksırmakla, öksürmekle ve juguler kompresyonla şiddetlenir. Sekonder kafa içi hipotansiyonda fizik muayene genellikle normaldir. Bununla birlikte bazen hafif bir ense sertliği olabilir (10). Olgumuzun baş ağrısı özellikleri de tamamen bu kriterlere uymaktaydı. Kafa içi hipotansiyonu olan hastalarda BOS basıncı düşüktür (0 60 mmh 2 O), bu nedenle LP da BOS alınamayabilir veya BOS basıncı ölçülemeyebilir. Bununla birlikte nadiren BOS basıncı normal saptanan olgular bildirilmiştir. Bu da intrakranial venöz kan volümünde artışla bağlantılı olarak düşünülmektedir (5). Biz de olgumuzun baş ağrısı atağı sırasında yapılan LP sinde BOS basıncını düşük bulduk. Sekonder İH da BOS tipik olarak berrak ve renksizdir. Ancak orta derecede lenfositik pleositoz (0 50 hücre/mm3) ile birlikte protein yüksekliği (5 100 mg/dl) olabilir (11). Beyin omurilik sıvısı glukozu normaldir. Bizim olgumuzda BOS berraktı, biyokimyasal, mikroskopik ve mikrobiyolojik olarak anormallik saptamadık. Tanıda gecikme veya yanlış tanı hastanın gereksiz işlemlere maruz kalmasına, nadiren de olsa hayati tehlike doğuracak komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle tanı ve tedavisi oldukça önemlidir. Manyetik rezonans görüntüleme başta olmak üzere radyolojik görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşması ile birlikte son yıllarda olguların tanımlanması artmıştır. Kafa içi hipotansiyonunda ağrının postüral özelliği yol gösterici olsa da hem kesin tanının doğrulanması hem de diğer olasılıkların ekarte edilmesinde en önemli rehber beyin MRG dir. Spinal MRG, bilgisayarlı tomografi (BT), miyelografi ve radyoizotop sisternografi BOS kaçağının görüntülenebilmesi için kullanılabilen yöntemlerdir (1). Kafa içi hipotansiyonda MRG, hem kraniyal hem de spinal patolojileri göstermektedir. En yaygın elde edilen görüntü meningeal kalınlaşmadır. Ancak kraniyal MRG %20 hastada tamamen normal bulunabilir. Bizim olgumuzda da çekilen kraniyal MRG normal Izm Unıv Med J 2014; 1:

4 olarak bulundu. Beyin omurilik sıvısı kaçağı tüm hastalarda gösterilemez. Kaçak çok azsa ya da aralıklı oluyorsa saptanamayabilir (10). Radyoizotop sintigrafi, kaçağı göstermek için kullanılsa da çok duyarlı değildir. Manyetik rezonans miyelografi kaçak yerini göstermek için kullanılabilir. Olgumuzda MR miyelografide BOS kaçağı lehine görüntü alınmadı. Tedavisinde konservatif olarak yatak istirahati, hidrasyon, kafein, teofilin, steroid kullanımı söz konusu iken konservatif tedaviye yanıt alınamayan olgularda epidural kan yaması, epidural salin ve varsa kaçağın cerrahi replasman uygulamaları denenmektedir (11). Epidural otolog kan yaması yöntemi literatürde yaygın kullanılan invaziv bir yöntemdir, etkinliğini kanıtlayan yeterli randomize kontrollü çalışma henüz yoktur. Epidural kan yaması uygulaması 20 ml otolog kan epidural alana lokal bel ağrısı veya radikülopati oluşana kadar uygulanır. Eğer yama başarılı olmaz, ağrı devam ederse otolog kan yaması birçok defa tekrarlanabilir. Bu invaziv yönteme bağlı olarak ayak ve parmaklarda parestezi, ense sertliği, abdominal kramp, vertigo, epidural abse, radikuler ağrı, adhesiv araknoidit, septisemi gibi komplikasyonlar gelişebilir. Ayrıca ilk uygulamada etkinliği de yaklaşık %50 civarındadır (12). Kafein gastrointestinal sistemden hızlı bir şekilde emilir ve karaciğerde sitokrom P450 1A2 (CYP1A2) enzimi tarafından demetilasyona uğrar (13). Günümüzde migren ve gerilim tipi baş ağrısının tedavisinde başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Baş ağrısının patogenezinde yer alan serebral vazodilatasyonu önleyerek bu etkisini gerçekleştirdiği bilinmektedir (14). Kafa içi basınç azalması ile ilişkili baş ağrısı olan hastalarda kafeinin başarılı bir şekilde kullanıldığını belirten yayınlar bulunmaktadır (15, 16). Biz, SİH u olan çocukların tedavisinde ilk basamakta konservatif yöntemlerin uygun olacağı kanısındayız. Bu tedavide öncelikle hasta yatak istirahatine alınmalı, intravenöz sıvı replasmanı, non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar yanında kafein gibi invaziv olmayan tedavi şekilleri denenmelidir. Tedavide uygulanan invaziv yöntemler ise konservatif yöntemlerle yanıt alınamayan olgularda denenmektedir. Sonuç Baş ağrısı ile gelen bir olguda ağrının postüral karakterinin sorgulanması, düşük BOS basıncı ve karakteristik MRG bulgularının bilinmesi İH tanısında gecikmeyi önleyecek ve doğru tanı koymamızı sağlayacaktır. Özellikle çocuk hastalarda konservatif tedavi yöntemleri denenmeli, komplikasyonlara yol açma ve etkinliği henüz randomize çalışmalarla yeterince gösterilmemiş invaziv yöntemler ise yanıt alınamayan olgularda uygulanmalıdır. Kaynaklar 1. Franzini A, Messina G, Chiapparini L, Bussone G. Treatment of spontaneous intracranial hypotension: evolution of the therapeutic and diagnostic modalities. Neurol Sci. 2013;34: Headache Classification Committe of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 2004;24: Whiteley W, Al-Shahi R, Warlow CP, Zeidler M, Lueck CJ. CSF opening pressure: reference interval and the effect of body mass index. Neurology 2006; 67: Krause I, Komreich L, Waldman D, Garty BZ. MRI meningeal enhancement with intracranial hypotension caused by lumbar puncture. Pediatr Neurol 1997; 16: Schievink WI. Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks and intracranial hypotension. JAMA 2006; 295: Izm Unıv Med J 2014; 1:

5 6. Swanson JW, Dodick DW, Capobianco DJ. Headache and other craniofacial pain. In: Neurology in Clinical Practice, Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (Eds), Boston: Butterworth-Heinemann, 2000; pp Semra ÖM, Sait A, Sebahattin S. Spontan kafa içi hipotansiyon: olgu sunumu. Cerrahpaşa J Med 2002; 33: Fernandez, E. Headaches associated with low spinal fluid pressure. Headache 1990; 30: Silberstein, SD, Marcetis, J. Headache associated with changes in intracranial pressure. Headache 1992; 32: Mokri B, Krueger BR, Miller GM, Piepgras DG. Meningeal gadolinium enhancement in low-pressure headaches. J Neuroimaging 1993; 3: Mokri B, Piepgras DG, Miller GM. Syndrome of orthostatic headaches and diffuse pachymeningeal gadolinium enhancement. Mayo Clin Proc 1997; 72: Mokri B. Spontaneous intracranial hypotension. Curr Pain Headache Rep 2001; 5: Cornelis, MC, El-Sohemy, A, Kabagambe, EK, Campos, H. Coffee, CYP1A2 genotype, and risk of myocardial infarction. JAMA 2006; 295: Marcelis J1, Silberstein SD. Spontaneous low cerebrospinal fluid pressure headache. Headache. 1990;30(4): Mokri B. Headaches caused by decreased intracranial pressure: diagnosis and management. Curr Opin Neurol. 2003; 16: Frank LR, Paxson A, Brake J. Spontaneous intracranial hypotension--a case report. J Emerg Med. 2005;28: Izm Unıv Med J 2014; 1: