Acil olgularda trombolitik tedavi

Transkript

1 Acil olgularda trombolitik tedavi Ayşegül Bayır, Ahmet Ak Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Konya Amaç: Trombolitik tedavi son yıllarda anormal tromboz ile birlikte görülen klinik durumlarda yoğun olarak kullanılmaya başlanmıştır. Diğer tedavi yöntemlerine göre daha az invazif ve etkili olan bu tedavi yöntemine dikkat çekmeyi ve tüm endikasyonlar için temel tedavi prensiplerini daha kapsamlı bir şekilde anlatmayı amaçladık. Ana bulgular: Trombolitik tedavi sadece akut miyokard infarktüsünde değil, morbidite ve mortalitesi yüksek olan pulmoner emboli, iyi seçilmiş iskemik inme, arter embolileri ve derin ven trombozu vakalarında da çok etkili bir tedavi yöntemidir. Komplikasyonlarının korkulduğu kadar yüksek oranda olmadığı görülmektedir. Vakalarda transkateter veya anjiografi sırasında uygulama yönteminin seçilmesi sistemik yan etkilerin azalmasını sağlamaktadır. Sonuç: Tromboembolik klinik durumlarda, iyi seçilmiş vakalarda trombolitik tedavinin daha yaygın olarak ve erken dönemde uygulanması cerrahi tedavi, morbidite ve mortalite oranlarını azaltacaktır. Anahtar kelimeler: Trombolitik ajanlar, trombolitik tedavi, akut embolik durumlar Thrombolytic therapy in urgent cases Objective: Thrombolytic therapy has been widely used in clinical situations with abnormal thrombosis. We aimed to take attention to this effective and less invasive theraphy method and further discuss the basic therapy principles for all indications. Main findings: Thrombolytic therapy is used not only in therapy of acute myocardial infarction but also in the therapy of pulmonary embolism, selected ischaemic stroke, arterial embolism, and deep vein thrombosis. Selection of therapeutic method during transcatheterizing or angiography procedure lowers the rate of systemic side effect. Results: Early and extensive usage of thrombolytic therapy in selected thromboembolic patients will lower the invasive therapy, morbidity and mortality rates. Key words: Thrombolytic agents, thrombolytic therapy, acute embolic conditions Genel Tıp Derg 2003;13(2):81-88 Seksenli yılların ikinci yarısından itibaren özellikle miyokard infarktüsü (MI) geçirmiş geniş hasta kitlelerinde alternatif ve önemli bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaya başlanan trombolitik tedavi, günümüzde değişik klinik tanılarla karşımıza çıkan embolik hadiselerde de başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Doğal pıhtılaşma sistemi ve fibrinolizis Doğal pıhtılaşma inhibitörleri: Organizmada pıhtılaşma olayını denetleyen doğal antikoagülanlar Yazışma adresi: Dr.Ayşegül Bayır, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, 42080, Meram, Konya. E-posta: vardır. Endojen heparin, antitrombinler ve protein C (Otoprotrombin II-a) gibi maddeler aktive pıhtılaşma faktörlerini inaktive ederler. Tanımlanmış 6 tane antitrombin vardır. En önemlileri glikoprotein yapıya sahip olan ve alfa 2 globülin olarak bilinen antitrombin III (AT-III), alfa 1 antitripsin ve alfa 2 makroglobülindir. Plazma antitrombin aktivitesinin % 70 i AT-III e, % 25 i alfa 2 makroglobüline ve % 5 i de alfa 1 antitripsine aittir. Antitrombin III: FXa, FIXa, FXIa, FXIIa ve kallikrein gibi serin proteazları inhibe eder. Protein C: FVa ve FVIIIa yı inhibe eder. Protein S: Protein C nin FVa ve FVIIIa yı inhibe ettiği reaksiyonların kofaktörüdür. 81

2 Tissue faktor pathway inhibitor (TFPS): Doku faktörü ile FVIIa kompleksini inhibe eder. Karaciğerde yapılan K vitaminine bağlı bir faktör olan protein C plazmada inaktif halde bulunur (prootoprotrombin IIa). Trombin ile aktive olur. Bu aktivasyon protein S ile aktive edilir. Aktif protein C, faktör VIIIa ve faktör V i inaktive ederek etki gösterir. Fibrinolitik Sistem: Endojen fibrinolizis 2 yoldan gerçekleşir. 1-Plazma fibrinolitik sistemi: Bu sistemde plazminojeni plazmine çeviren aktivatörler, idrardan elde edilen ürokinaz damar duvarı endotelinden salgılanan vasküler plazminojen aktivatörü (PA) ve doku aktivatörleri yer alır. Fibrinolizisi sağlayan madde plazmindir. Plazmin vücutta plazminojen olarak bulunur. Doku plazminojen aktivatörü (t-pa) ve ürokinaz plazminojeni aktif bir proteinaz olan plazmine çevirir. Fibrinolizisi sınırlayan majör plazminojen aktivatör inhibitörü trombositlerden salgılanan plazminojen aktivatör inhibitör 1 (PAI-1) dir. PAI-1, t-pa ve ürokinaz ile kompleks yapar ve fibrinolizin kontrolsüz bir şekilde oluşmasını engeller. PAI-1 den başka plasentada PAI-2 ve idrarda PAI-3 bulunmaktadır. PAI-1 plazminojen aktivasyonunu inhibe ederken oluşan plazmin ise alfa 2 anti-plazmin tarafından inhibe edilir. Alfa 2 anti-plazmin karaciğerde sentez edilir. Plazmin ile kompleks yapar ve plazminin fibrine bağlanmasını engeller (Şekil). Plazminojen PAI-1 t-pa, ürokinaz (endojen) Streptokinaz (eksojen) Plazmin İnhibisyon İnhibisyon Şekil: Fibrinolitik sistem Alfa 2 antiplasmin 2-Hücresel fibrinoliz: Lökositlerden salgılanan proteolitik enzimlerden kaynaklanır (1). Anormal tromboz ile birlikte olan klinik problemler Fizyolojik tromboz; fizyolojik antikoagülasyon ve fizyolojik fibrinolizis tarafından dengelenir. Patolojik şartlarda ise trombüs oluşumu normal damarlarda da hızlanabilir. Anormal tromboz ile seyreden durumlar akut MI, pulmoner embolizm, akut nonhemorajik inme, periferik arteriyel emboliler ve derin ven trombozudur (2). Fibrinolitik ajanlar Trombolitik ajanlar etkilerini direkt veya indirekt plazminojen aktivatörü olarak rol oynayıp bir proenzim olan plazminojeni aktif enzim formu olan plazmine dönüştürerek etki gösterirler. Plazmin, fibrinojen ve/veya fibrini parçalayarak pıhtıyı çözer. Fibrine spesifik olan ve fibrine spesifik olmayan trombolitikler vardır. Streptokinaz gibi fibrine spesifik olmayanlar, hem dolaşımdaki hem de pıhtıya bağlı plazminojeni plazmine çevirerek, yalnız pıhtıdaki fibrini eritmekle kalmayıp ayrıca sistemik fibrinoliz ve fibrinojenoli sonucunda fibrin yıkım ürünlerinin artışına neden olurlar. t-pa (doku plazminojen aktivatörü) gibi fibrin spesifik ajanlar ise pıhtı yüzeyindeki fibrini eriterek etki yaparlar ve dolaşımdaki fibrinojene etkileri fazla olmaz. Ayrıca fibrin spesifik olanlar eski trombüsü de eritmektedirler (Tablo). Bu gün kullanılmakta olan ve araştırma aşamasındaki fibrinolitik ajanlar 3 gruba ayrılmaktadırlar (3): Birinci kuşak ilaçlar: Streptokinaz, stafilokinaz ve ürokinaz. Bu gruptan ülkemizde kullanılan trombolitik ilaç streptokinazdır. Diğer ikisi ülkemizde bulunmamaktadır. İkinci kuşak ilaçlar: t-pa, proürokinaz (tek zincirli u- PA), APSAC (anizole plazminojen-streptokinaz aktivatör kompleksi). t-pa ülkemizde bulunan ve en yaygın kullanılan trombolitik ilaçtır. Üçüncü kuşak ilaçlar: t-pa ve u-pa nın mutantları. Bu grup ilaçlar henüz ülkemizde kullanıma girmemiştir. Bu gruptan TNK-t-PA nın ülkemizde de kullanıma girmesi beklenmektedir. 82

3 Tablo. Bazı trombolitik ilaçlar ve özellikleri (2) SKZ rt-pa Stafilokinaz TNK-t-PA r-pa n-pa Yarılanma süresi (dk) Fibrin spesifikliği Plazminojen aktivasyonu İndirekt Direkt İndirekt Direkt Direkt Direkt Antijenite Hipotansiyon Damar açıklığı (90 dk) Hemorajik inme + ++? ++ ++? Birlikte heparin ± Akut MI ve trombolitik tedavi Son yıllarda akut MI nde uygulanan bu tedavi yöntemi ile dramatik iyileşme, infarktüs alanında azalma ve mortalitede önemli oranda düşme gözlenmiştir. Akut MI de en belirgin fayda erken başvuran, 65 yaş altı, anterior MI lı hastalarda sağlanır. İlk birkaç saat içindeki uygulamalarda koroner oklüzyonların çoğu açılmaktadır (% 50-70). Mortalite % azalır. En yüksek etki ilk 3 saat içinde gelen vakalarda görülmekle beraber ilk 6-12 saat içinde, hatta ağrısı hala devam etmekte olan vakalarda 24 saate kadar uygulanabilir. Nispeten iyi prognozlu inferiyor MI olanlarda da faydalıdır (1-4). Akut MI da trombolitik tedavi endikasyonları: 1-Klinik kriterler: Son 12 saat içinde başlamış akut MI ile uyumlu şu semptomlardan bir veya daha fazlasının olması; çene, boyun, omuz, sırt ve kollarla birlikte göğüste ya da sadece göğüste ağrı, yanma, sıkışma, basınç hissi. Epigastrik rahatsızlık, hazımsızlık, yanma. Bulantı, kusma ve/veya diaforezis. Sersemlik, senkop ve/veya şuur değişikliği (3-5). 2-EKG kriterleri: EKG de akut MI klinik teşhisi ile beraber 2 komşu ekstremite derivasyonunda 1 mm ve daha fazla, iki komşu prekordiyal derivasyonda 2 mm ve daha fazla ST yükselmesi veya yeni gelişmiş sol dal bloğu (özellikle LBBB) bulunması (3-5). 3-İdeal olan göğüs ağrısı başladıktan sonra 30 dk içinde verilmesidir. Ancak, semptomların başlamasından sonra 6-12 saat içinde uygulanmalıdır. Devam eden göğüs ağrılarında, infarktüs alanı genişse 24 saat sonrasına kadar uygulanabilir. Bu durumlarda tek bolus tnk-t-pa+iv düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) uygulaması esastır (3). 4-Kesin üst yaş sınırı yoktur. Ancak 75 yaş üstünde fayda risk oranı hesap edilerek verilmelidir (3-5). 5-Kontrendikasyon olmaması. Genç ve başlangıçtan kısa süre geçmiş hastalarda relatif kontrendikasyon olsa bile fayda oranı riskten yüksektir. 6-Hastanın kardiyojenik şokta olmaması (4,5). Streptokinaz: Toplam 1.5 milyon Ü, 100 cc % 5 dextroz veya % 0.9 luk NaCl içinde dk da verilir. Streptokinaz uygulaması sonrası hasta antiagregan alıyor ise rutin olarak heparin uygulaması önerilmez. Özellikle heparinizasyon kronik antikoagülan tedavi alan, geçirilmiş pulmoner veya sistemik emboli hikayesi veya aktif venöz trombozu olan, ileri derecede genişlemiş kalp, sol ventrikül anevrizması, mural trombüs, kardiyojenik şok, konjestif kalp yetmezliği, ileri derecede obesite, hareket kısıtlılığı, alt ekstremitesinde ileri derecede variköz venlere, geniş anteriyor MI, atriyal fibrilasyon ve düşük ejeksiyon fraksiyonuna sahip olan hastalarda önerilmektedir. Heparinizasyona 4 saat sonra başlanır. Klasik heparin 5000 Ü intravenöz bolusu takiben, 1000 Ü/saat hızda saat infüzyon şeklinde verilir (4). Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) Ü günde 2 kez ya da 1 mg/kg lık toplam doz 2 ye bölünerek subkutan olarak uygulanır (2,3-6). rt-pa (Alteplase): Bolus şeklinde 15 mg IV verildikten sonra, 0.75 mg/kg 30 dk da infüzyon yapılır. Daha sonraki 60 dk da ise 0.50 mg/kg total doz 100 mg ı geçmeyecek şekilde infüzyon yapılır. Birlikte rutin standart heparin uygulaması önerilir. Hastalara trombolitik tedavi ile beraber 5000 Ü İV bolus standart heparin verilir. Daha sonra 1000 Ü/saat hızda İV 48 saat süre ile infüzyona devam 83

4 edilir. Normalin 1.5 katı olacak şekilde aptt ayarlanır (2,3-8). r-pa (Reteplase): Akut MI için 2 dk da uygulanan 10 Ü bolustan 30 dk sonra 10 Ü bir bolus daha verilerek tedavi tamamlanır (2). Ürokinaz: Diğer ajanlara göre reperfüzyon oranı daha düşüktür. Genellikle 2 milyon Ü IV bolus şeklinde kullanılır. Veya 1.5 milyon Ü IV bolusu takiben 1.5 milyon Ü 1 saatte infüzyon şeklinde kullanılır (2). TNK-tPA: Tek bolusluk preparat olarak uygulanır. Birlikte IV LMWH verilmesi etkinliğini arttırır (2,3,4). APSAC: Akut MI için 30 Ü 2-5 dk da bolus şeklinde verilir (2,4). Reperfüzyon kriterleri: 1-ST elevasyonunda % 40 dan fazla azalma veya ST lerin izoelektrik hatta dönmesi. 2-Ağrının azalması veya tamamen geçmesi. 3-CPK ve CK-MB değerinin erken dönemde (8-12 saat) başlangıç değerinin 1.5 katının üstüne çıkması. 4-Reperfüzyonu gösteren aritmilerin (özellikle hızlanmış idioventriküler ritm) olması. 5-Q dalgasının gelişiminin hızlanması (2,4,5,9). Pulmoner embolide trombolitik tedavi Tekrarlayan veya masif pulmoner embolide trombolitik tedavinin etkinliği, morbidite ve mortaliteyi dramatik olarak azalttığı kanıtlanmıştır. Pulmoner emboli düşünülen hastalarda eğer spesifik bir kontrendikasyon yoksa, trombolitik tedavi mutlaka yapılmalıdır (2,5,10,11). Günümüzde pulmoner emboli düşünülen hastalarda trombolitik tedavi için majör endikasyonlar şunlardır: 1-Uygun medikal tedaviye (% 100 oksijen, vazopressörler, heparin ve yeterli sıvı replasmanına) rağmen hemodinamik açıdan stabil olmayan, devamlı hipotansif seyreden masif pulmoner embolili hastalar. 2-Ekokardiyografi ile pulmoner embolizme sekonder sağ ventrikül disfonksiyonu kanıtlanmış olan hastalar. 3-Daha önceden kardiyopulmoner hastalığı olup, bazal rezervi azalmış pulmoner embolili hastalar. 4-Pulmoner emboliye bağlı kor pulmonale gelişmiş hastalar (2,5-12). Pulmoner emboli tanısı ve uygun endikasyon konulduğunda hızlı bir şekilde tromboliz uygulanmalıdır (2,13). Çoğu merkez FDA tarafından onaylanan rejimleri tercih etmektedir. Streptokinaz: FDA nın önerisi 30 dk da verilecek Ü yükleme dozunu takiben, saat süre ile devam edilecek 100,000 Ü/saat infüzyon şeklindedir. Pratikte ise streptokinaz infüzyonu, trombüs rezolüsyonu tespit edilene kadar veya 3. güne kadar önerilmektedir (2,5). Akut MI nde olduğu gibi dk da 100 cc % 5 dextroz veya % 0.9 luk NaCl içinde 1.5 milyon Ü infüzyon şeklinde de uygulanabilir. rt-pa (Alteplase): FDA tarafından pulmoner embolide önerilen tedavi 2 saatte 100 mg IV infüzyon şeklindedir. Yükleme dozu şeklindeki tedavi çoğu merkez tarafından hızlı etkinlik göstermesi ve güvenliği açısından bu 2 saatlik infüzyon tedavisine tercih edilir. Daha yaygın kullanılan hızlandırılmış yükleme dozu tedavisinde ise, başlangıçta 15 mg bolusu takiben, sonraki 30 dk. da 50 mg. ve daha sonraki 1 saat içinde 35 mg. IV verilmesidir. Düşük ağırlıklı hastalar için ağırlık esaslı rejim kullanılır. Başlangıçta 0.2 mg/kg bolus ardından 30 dk da 0.7 mg/kg infüzyon ve takip eden 1 saatte 0.5 mg/kg verilir (2,5,13,14). r-pa (Reteplase): FDA tarafından akut MI dışında hiç bir endikasyon için onaylanmamıştır. Ancak bir çok merkez tarafından derin ven trombozu ve pulmoner embolizmde kullanılmaktadır. Pulmoner embolide 30 dk ara ile 10 Ü lik 2 bolus şeklinde uygulanır (2). Ürokinase: FDA tarafından önerilen uygulama 4400 Ü 10 dk da bolus şeklinde verildikten sonra, 4400 Ü/kg/saat saat veya pıhtı rezolüsyonu olana kadar infüzyona devam edilmesidir. Yeni bir uygulama şekline göre 10 dk da 1 milyon ünite bolusu takiben, 2 milyon Ü ürokinaz 2 saatte IV verilir. Etkinlik ve güvenliği hızlandırılmış t-pa rejimine eşittir (2,13). 84

5 İskemik inmelerde trombolitik tedavi İnmeler tüm ölüm nedenleri arasında 3. sırada yer almaktadır. Bu inmelerin % 80 kadarı iskemik kökenlidir. Ayrıca inmeye bağlı morbidite, tedavi ve rehabilitasyon maliyetinin yüksekliği, iş gücü kayıpları da düşünüldüğünde hızlı ve etkin tedavinin önemi ortaya çıkar. Son yıllarda iyi seçilmiş iskemik inme vakalarında uygulanan trombolitik tedavinin oldukça etkili olduğu görülmektedir (5,15-18). İskemik inmelerde trombolitik tedavi için değerlendirme: 1-Hastanın inme başlangıcından sonraki 3 saat içinde hastaneye ulaşmış olması (İskemik inmenin başlangıç saati tam bilinmiyorsa, inme başlangıcından sonra 3 saat geçti ise veya uykudan uyanıldığında fark edilen inmelerde trombolitik tedavi uygulanmaz). 2-Tromboembolik inme teşhisi bu konuda deneyim sahibi bir doktor tarafından konulmalı ve hastanın BBT si nöroradyolog veya radyolog tarafından değerlendirilmelidir (Eğer BBT de majör infarktüse ait erken dönem bulguları varsa, ödem, kitle etkisi, sulkuslarda silinme gibi trombolitik tedavi önerilmez. Grade A öneri). 3-Nörolojik bulguların hızla düzeldiği durumlarda ve izole disartri, duyu kaybı ve minimal güç kaybı varsa trombolitik tedavi önerilmez. 4-Kan şekeri 50 mg/dl altında ve 400 mg/dl üstünde ise trombolitik tedavi önerilmez. 5-Tedavi öncesi tansiyon arteriyel sistolik 185 mmhg ve diastolik 110 mmhg nın üstünde ise uygulanmaz. 6-İnme skalası 22 nin üstünde olan verilmez. hastalara 7-İnmeli hastanın oral antikoagülan alması, INR değerinin 1.7 nin üstünde olması, PT değerinin 15 in üstünde olması, son 48 saat içinde heparin almış olması ve in altında trombosit sayısının olması durumunda trombolitik tedavi önerilmez (15,16). Akut iskemik inmelerde Alteplase FDA tarafından önerilen tek trombolitiktir. Kilogram başına 0.9 mg dan (en fazla total doz 90 mg) hesaplanan miktarın % 10 u IV bolus şeklinde, kalan kısmı 60 dk da infüzyon şeklinde verilir (Grade A öneri) (2,5,15-18). Derin ven trombozunda trombolitik tedavi Derin ven trombozları pulmoner emboli komplikasyonu gelişme ihtimali yüksek olan klinik durumlardır. Yapılan klinik çalışmalar (5,19) derin ven trombozlarında uygulanan trombolitik tedavinin morbidite ve mortaliteyi, pulmoner emboli gelişme riskini önemli ölçüde azalttığını göstermiştir. Streptokinase: Derin ven trombozunda kullanımı 250,000 Ü IV bolusu takiben, Ü/saat devamlı infüzyon şeklindedir. İnfüzyon tedavisine 1-3 gün, klinik veya labaratuvar bulguları pıhtının rezolüsyonunu gösterene kadar devam edilmelidir (2,5). rt-pa (Alteplase): Venöz trombüsün lizisi için direkt pıhtının içine 5 mg bolus verilir. Daha sonra kateter yolu ile saat süre ile 1 mg/saat hızda infüzyon yapılır (2,5,19). r-pa (Reteplase): Derin ven trombozlarında konulan bir kateter yardımı ile 1 Ü/saat hızda saat infüzyon yapılır. Ürokinase: Derin ven trombozunda kullanılan sistemik doz 4400 Ü/kg lık IV bolusu takiben, 4400 Ü/kg/saat 1-3 gün, klinik veya laboratuvar bulguları rezolüsyonu gösterene kadar infüzyon şeklindedir. İntratrombüs verilirse sistemik litik etkilerinden kaçınılmış olur. Bu durumda kateter yardımı ile 500 Ü/kg/saat hızda infüzyon yapılır. Pıhtı erimesi yetersiz ise, infüzyon hızı kademeli olarak 2000 Ü/kg/ saate çıkarılır (2). Periferik arter embolileri için trombolitik tedavi Fibrinolitik tedavi akut periferik arter oklüzyonu olan çoğu hasta için primer tedavi yöntemidir. Kateterden direkt trombüs üstüne trombolitik ajan verilmesi genellikle cerrahi tedavi ihtiyacını azaltır ve trombolitik ajanın sistemik etkisini önler. Bu nedenle periferik arteriyel embolilerde de öncelikli olarak trombolitik tedavi planlanmalıdır (2,5,20-23). Streptokinase: 5,000 ila 10,000 U intraarteriyel olarak verilir (2,5). 85

6 rt-pa (Alteplase): Standart uygulama 0.05 ila 0.1 mg/kg/saat hızda intraarteriyel uygulamadır. Yüksek doz uygulamada ise, 30 dk da 5 mg verilir ve 4 saat süre ile 3.5 mg/saat hızda infüzyon yapılır (2,5,21,22). Ürokinase: İntraarteriyel olarak 4000 Ü/dk hızda rekanalizazyon başlayana kadar verilir. Daha sonra Ü/dk tam lizis olana kadar verilir (2,20). Glikoprotein (GP) IIb/IIIa reseptör antagonistleri 0.25 mg/kg IV bolus verildikten sonra reteplase 0.5 U/saat ve GPIIbIIIa antagonistleri mcr/kg/dk 12 saat birlikte infüze edilerek arteriyel trombolizis zamanının kısaldığı ve yan etkilerin çok az olduğu belirtilmektedir (23). Tıkanmış kateterlerde trombolitik ajan kullanımı Streptokinase: 2 cc serum fizyolojik içinde Ü streptokinaz sulandırılarak kateter içine yavaşça verilir. Kanül 2 saat süre ile klemplenir ve bu süre sonunda salin ile yıkanır. rt-pa (Alteplase): Alteplase ın 1 mg/ml olarak hazırlanan solüsyonu ile kanül doldurulur. Kanül 4 saat boyunca klemplenir. Bu süre sonunda yıkanır. Eğer başarılı olunamazsa 1 mg/saat hızda 3 saat infüzyon yapılır. r-pa (Reteplase): Fibrin ile tıkalı kateterin açılması için 3 saat süre ile 1 ü/saat hızda infüzyon yapılır. Ürokinase: 1 ml de 5000 Ü olacak şekilde dilue edilen karışımdan 1 ml kateter içinde bekletilerek yıkanır (2,5). Trombolitik tedavinin kontrendikasyonları Mutlak kontrendikasyonları: Aktif iç kanama, şuur değişikliği, son 6 ay içinde geçirilmiş hemorajik strok öyküsü, son 2 ay içinde geçirilmiş intrakraniyal veya spinal cerrahi, intrakraniyal veya spinal kitleanevrizma- arteriyovenöz malformasyon, bilinen kanama diyatezi, ağır hipertansiyon (sistolik 200 mm/hg ve/veya diastolik 120 mm/hg nın üstünde olması), gebelik, streptokinaza karşı bilinen allerjik reaksiyon (bu durumda rt-pa verilir), son 1 ay içinde geçirilmiş kafa travması, aort diseksiyonu şüphesi, perikardit şüphesi, son 2 hafta içinde geçirilmiş kapalı boşluklara kanama ile sonuçlanabilecek operasyon veya travma hikayesi) (3,5,15). Relatif kontrendikasyonları: Aktif peptik ulkus hastalığı, 10 dk üstünde uygulanan CPR, oral antikoagülan kullanımı, hemorajik oftalmik durumlar, kronik kontrolsüz hipertansiyon, 6 aydan önce geçirilmiş SVO, son 2 haftadan önce son 2 ayda geçirilmiş travma veya cerrahi, subklavian veya internal jugüler kanülasyon (3,5). Trombolitik tedavinin komplikasyonları ve tedavisi Trombolitik tedavinin başlıca komplikasyonları; hipotansiyon, allerjik reaksiyon, kanama ve aritmidir (2,3,5). Hipotansiyon: Özellikle streptokinaz tedavisi sırasında görülür. Hiperplazmineminin bradikinin salınımını uyarması ile ortaya çıkar. Eğer sistolik tansiyon arteriyel 90 mmhg nın altında ise, trombolitik ajan ve vazodilatörler kesilmeli, hasta trendelenburg pozisyonuna getirilmeli, cc serum fizyolojik IV olarak verilmeli, kalp hızı düşükse her 5 dk da bir tekrarlamak ve toplam 2 mg ı geçmemek üzere 0.5 mg atropin verilmeli, gerekirse vazopresörler kullanılmalıdır (2,3,5,24). Allerjik reaksiyonlar: Streptokinaz ve APSAC uygulanan hastalarda görülür. Minör allerjik reaksiyonlar ateş, titreme, döküntü, bronkospazmdır. Anaflaktik Şok oldukça nadirdir. Trombolitik tedavi allerjik durumlarda durdurulur. İntravenöz antihistaminik ve 1-2 mg/kg dozda prednizolon verilir. Anaflaktik şok durumlarında ise hızlı volüm replasmanı yapılmalı, IV steroid ve adrenalin verilmelidir. Bir çok kişide antistreptokinaz antikorlar pozitiftir. Streptokinaz veya APSAC alan hastaların kanında antikorlar 2-4 yıl kalır. Bu nedenle ikinci kez trombolitik gerekirse rt-pa uygulanmalıdır (3,5,25). Kanama: Trombolitik tedavinin en korkulan komplikasyonudur. Streptokinazın teorik olarak uzun yarı ömrü nedeni ile daha yüksek oranda kanama yapabileceği düşünülse de, rt-pa güçlü litik etkisi ve beraberinde heparin kullanılıyor olması sebebi ile daha ciddi kanamalara yol açmaktadır. Ciddi hemorajik komplikasyonlar vücutta herhangi bir yerde ortaya çıkabilir. Kanamalar genellikle intrakranial kanama, GIS kanaması, retroperitoneal 86

7 kanama, retinal, perikardiyal kanama, genitoüriner kanama, burun kanaması, ekimoz, diş eti kanaması ve ponksiyon yapılan yerlerden kanamadır. Periferdeki büyük arter ponksiyon bölgelerindeki hematomlar kompartman sendromuna yol açabilir. Özellikle intrakraniyal kanamalar (subdural hematomlar, intraserebral hemorajiler) diğer majör kanamalara göre daha ölümcül olmaları ve kalıcı sekel bırakmaları sebebi ile diğer kanamalardan ayrılır. Streptokinaz uygulaması ile intraserebral kanama gelişmesi ihtimali rt-pa ya göre daha azdır (2,3,5,26). Trombolitik tedaviye bağlı ekstremitelerdeki ponksiyon yerlerinde meydana gelen kanamalarda bu bölgeye elle basınç uygulanır. Trombolitikler kesilir. PTT, trombosit sayısı ve kan grubu tayin edilir. İntraserebral dahil majör kanamalarda trombolitikler, aspirin ve heparin kesilir. Son 4 saat içinde heparin alan hastalara her 100 Ü heparin için 1 mg protamin sülfat IV puşe edilir. Volüm replasmanı için kristalloidler kullanılır. Hematokrit değeri 25 mg/dl üstünde olacak şekilde eritrosit süspansiyonu verilir. PTT uzun ve kanama kontrol altına alınamamışsa kriyopresipitat veya taze donmuş plazma (TDP) verilir. Kriyopresipitat ülkemizde bulunmamaktadır. TDP hastanın her 10 kg ına 1-2 Ü hesabı ile verilir. Kanama zamanı 9 dk nın üstünde ise trombosit süspansiyonu uygulanır. Hala kanama kontrol altına alınamamışsa, aminokaproik asit (Amikar) fibrinolitik ajanların spesifik antidotu olarak uygulanmalıdır. Aminokaproik asit 0.1 mg/kg (total 4-5 gr) IV dk da verilir. Daha sonra kanama kontrol altına alınana kadar 1 gr/saat infüzyonla devam edilmelidir. Aminokaproik asit hayatı tehdit eden kanamalar olmadıkça verilmemelidir İntrensek fibrinolitik aktiviteyi de inhibe ederek tromboz oluşumunu hızlandırır. Hastada trombolitik tedavi ile birlikte heparinizasyon yapılmışsa ve heparine bağlı trombotik trombositopenik purpura gelişmişse, daha ağır kanama komplikasyonları görülebilir (2-4,5,27). Aritmiler: Özellikle akut MI de trombolitik tedavi uygulanan hastalarda reperfüzyona bağlı olarak ilk 12 saatte hızlanmış idiyoventriküler ritm, kısa süreli ventriküler taşikardi atakları olabilir. Eğer hemodinamiyi bozmuyorsa ek bir tedavi gerekmez. Hemodinaminin bozuk olduğu durumlarda müdahale edilmelidir (3,4,28,29). Sonuç olarak, trombolitik tedavi klinikte karşılaşabileceğimiz hemen hemen bütün trombotik durumlarda etkili alternatif bir tedavi yöntemidir. Sanılanın aksine yan etki ve majör komplikasyon gelişme ihtimali düşüktür. Morbiditesi invazif tedavi yöntemlerine göre daha azdır. Kaynaklar 1. Öbek A. İç Hastalıkları. Bursa: Güneş Kitabevi, 1990; Enar R. Akut miyokard infarktüsü trombolitik tedavi. İstanbul: Ekin Tıbbi Yayınları, 1998; Feied C, Handler JA. Thrombolytic Therapy. Med J 2001;2: Gök H. Klinik kardiyoloji. İstanbul: Nobel Kitabevi, 2002; Tintinalli JE. Emergency medicine: A comprehensive study Guide. 4 th ed New York Mc Graw Hill, 1996; Cercek B, Lew AS, Hod H, Yano J, Reddy NK, Ganz W. Enhancement of thrombolysis with tissue type plasminogen activator by pretreatment with heparin. Circulation 1986;74: Topol EJ, George BS, Kereiakes DJ, Stump DC, Candela RJ, Abbothsmit CW, et al. A randomized controlled trial of intravenous tissue plasminogen activator and early intravenous heparinin acute myocardial infarction. Circulation 1989;79: Kaplan K, Davison R, Parker M, Mayberry B, Feiereisel P, Salinger M. Role of heparin after intravenous thrombolytic theraphy for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 59: Clemmensen P, Ohman EM, Sevilla DC, Peck S, Wagner NB, Quigley PS, et al. Changes in standard electrocardiographic ST-segment elevation predictive of successful reperfusion acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;66: O Rourke R, Fuster V, Alexander RW. The Heart. 10 th ed New York: Mc Graw Hill, 2001; De Palo LR. Near fatal pulmoner embolism. T Mountsınai J Med 2001; 68: Goldhaber SZ. Thrombolysis in pulmonary embolism: A debatable indication. Thromb Haemost 2001;86: Liyang Y, Yang J, Liu S. Assessment of treatment regimens in 58 cases with acute pulmonary embolism. Zhonghua Jie He 2000;23: Inoue C, Yano T, Tashiro H, Terasaki H. A case of succesful thrombolysis by recombinant tissue plasminogen activator for postoperative pulmonary thromboembolism. Masue 2002;51: Adams HP, Brott TG, Furlan AJ, Gomez CR, Gorotta J, Helgason CM, et al. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: A supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Circulation 1996;94: Mohr JP. Thrombolytic therapy for ischemic stroke. JAMA 2000;283:

8 17. Albers GW, Bates VE, Clark WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke. Jama 2000;293: Albers MJ. Hyperacute stroke theraphy with tissue plasminogen activator. Am J Cardiol 1997;80: Charbonniere B, Pacouret G, Fibrinolytics in venous thromboembolic disease. Arch Mal Coeur Vaiss 2001;94: Ikeda Y, Rummel MC, Bhatnagar PK, Field CK, Khoury PA, Wilson AR, et al. Thrombolysis therapy in patients with femoropopliteal synthetic graft occlusions. Am J Surg 1996;171: Tsetis DK, Kochiadakis GE, Hatzidakis AA, Skalidis EI, Chyrisso EG, Tritou IN, et al. Transcatheter thrombolysis with high dose bolus tissue plasminogen activator in iatrogenic arterial occlusion after femoral arterial catheterization. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;25: Cejna M, Salamonowitz E, Wohlschlager H, Zwrtek K, Bock R, Zwrtek R. Thrombolysis in acute thromboembolic upperextremity arterial occlusion. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;24: Drescher P, Crain MR, Rilling MS. Initial experience with combination of reteplase and absiximab for thrombolytic therapy in peripheral arterial occlusive disease: A pilot study. J Vasc Interv Radiol 2002;13: Lew AS, Laramee P, Cercek P, Shah PK, Ganz W. The hypotensive effect of intravenous streptokinase in patients with acute myocardial infarction. Circulation 1985;72: Eliot JM, Cross DB, Cederholm S. Streptokinase titers 1 to 4 years after intraveneus streptokinase. Circulation 1991;84: Simoons ML, Maggioni AP, Knatterud G, Leimberger JD, De Jaegere P, Van Dombur R, et al. Individual risk assessment for intracranial hemorrhage during thrombolytic therapy. Lancet 1993;342: Selker HP, Beshansky JR, Schmid CH, Griffith JL, Longstreet WT Jr, O Connor CM, et al. Presenting pulse pressure predicts thrombolytic therapy-related intracranial hemorrhage. Thrombolytic predictive instrument project results. Circulation 1994;90: Burney RE, Walsh D, Kaplan LR, Fraser S, Tung B, Overmyer J. Reperfusion arrhythmia: Myth or reality? Ann Emerg Med 1989;18: Volpi A, Cavalli A, Santoro E, Tognoni G. Incidence and prognosis of secondary ventricular fibrilation in acute myocardial infarction. Evidence for a protective effect of thrombolytic therapy. GISSI Investigators. Circulation 1990;82: