TÜRKÝYE ÖZÜRLÜLER ARAÞTIRMASI 2002 HANEHALKI SORU KAÐIDI

Transkript

1 T.C. BAÞBAKANLIK DEVLET ÝSTATÝSTÝK ENSTÝTÜSÜ BAÞKANLIÐI T.C. BAÞBAKANLIK ÖZÜRLÜLER ÝDARESÝ BAÞKANLIÐI TÜRKÝYE ÖZÜRLÜLER ARAÞTIRMASI 00 HANEHALKI SORU KAÐIDI DÝKKAT! ÝL :... ÝLÇE :... BUCAK :... KÖY :... Bu soru kaðýdý ile derlenecek bilgiler yalnýz istatistik yapmak amacýyla toplanmakta olup TAMAMEN GÝZLÝDÝR ve herhangi bir mükellefiyetin doðmasýnda ve tahkikatýn yapýlmasýnda delil olarak kullanýlamaz. Soru kaðýdýndaki sorulara tam ve doðru cevap vermeyenler sayýlý Kanun Hükmünde Kararname ve bu Kararnamenin. maddesinin atýfta bulunduðu sayýlý Kanun Hükümlerine göre cezalandýrýlýr.

2 T.C. BAÞBAKANLIK DEVLET ÝSTATÝSTÝK ENSTÝTÜSÜ BAÞKANLIÐI T.C. BAÞBAKANLIK ÖZÜRLÜLER ÝDARESÝ BAÞKANLIÐI ÖZÜRLÜLER ARAÞTIRMASI 00 Kod (Bir þey yazmayýnýz) ÝL AD I ÝLÇE ADI BUCAK ADI KÖY AD I MAHALLE AD I CAD./SOK. ADI DIÞ KAPI NO ÝÇ KAPI NO KÜME (BLOK) NO HANE NO ZÝYARET TARÝHÝ GÜN /AY Hanehalký görüþme sonucu... / / /... Sürekli bu hanede yaþayan kiþilerin adý ve soyadýný hanehalký reisinden baþlayarak büyükten küçüðe doðru aþaðýya sýralayýnýz. Fert Sýra : Adý ve Soyadý. Tamamlandý Hanehalký evde bulunamadý Hanehalký görüþmeyi reddetti Örnek adresteki konutta kimse oturmuyor (ev boþ) Adres bulunamadý HANEHALKI SORU KAÐIDI BÝRDEN FAZLA ÝSE ÝLK HANEHALKI SORU KAÐIDI NUMARASINI YAZINIZ. ADI SOYADI ÝMZA HANEHALKI LÝSTESÝNDE ANKETÖR KONTROLÖR ORGANÝZATÖR TOPLAM KÝÞÝ SAYISI TOPLAM ÖZÜRLÜ SAYISI NO: -

3 ANKETÖR: HANEDEKÝ FERT SIRA NUMARASI Dikkat : Fert sýra numarasý kapaktaki fert sýra numarasý ile ayný olmalýdýr. 0 Adýnýz ve Soyadýnýz? Adý Soyadý 0 Cinsiyetiniz? 0 Hanehalký reisine yakýnlýk dereceniz? Hanehalký reisi Damadý/Gelini Eþi Kardeþi Oðlu/Kýzý Diðer Akrabalarý Babasý/Annesi 0 Akraba deðil Kayýnvalidesi/Kayýnpederi Torunu 0 Bitirdiðiniz yaþ nedir? Erkek Kadýn KÝÞÝSEL NÝTELÝKLER ÝLE ÝLGÝLÝ SORULAR Sürekli olarak bu hanede yaþayan kiþilerin, hanehalký reisinden baþlayarak fert sýra numarasýný ve ad-soyadýný yazýnýz. Cevap veremeyecek durumda olanlar (çocuk, yaþlý, özürlü) için bilgileri cevap verebilecek kiþilerden alýnýz. 0 Geçen hafta içinde çalýþtýðýnýz veya ilginizi kesmediðiniz iþteki durumunuz nedir? Kamu sektöründe ücretli, maaþlý Özel sektörde ücretli, maaþlý veya yevmiyeli Ýþveren Kendi hesabýna Ücretsiz aile iþçisi Geçen hafta içinde çalýþtýðýnýz (yaptýðýnýz) veya ilginizi kesmediðiniz iþiniz nedir? (Örneðin; çiftçi, makina mühendisi, banka müdürü, daktilograf, tarih öðretmeni, manav, ayakkabý tamircisi, halý makinasý operatörü, duvar ustasý gibi meslek isimleri yazýlacaktýr.esnaf, memur, iþçi, serbest meslek gibi genel isimler yazýlmayacaktýr.) Kod Tedavi masraflarýnýz aþaðýdakilerden hangisi tarafýndan karþýlanýyor? ( Birden fazla seçenek iþaretlenebilir. ) SSK Çalýþýlan Devlet Kuruluþu Emekli Sandýðý (Emekli devlet memuru) BAÐ-KUR Yeþil Kart Özel Saðlýk Sigortasý Özel Sandýk 0 sayýlý kanun kapsamýndan yararlanma 0 Karþýlanmýyor Süreðen (sürekli) bir hastalýðýnýz var mý? Evet Soru ye Hayýr 0 Süreðen (sürekli) hastalýðýnýzýn türü nedir? Kiþi yaþýndan küçük ise soru 'ya geçiniz 0 En son bitirdiðiniz okul nedir? 0 Okur yazar deðil Okur yazar fakat bir okul bitirmemiþ Ýlkokul Ýlköðretim Ortaokul Orta ve dengi meslek Lise Lise ve dengi meslek Yüksekokul veya fakülte Yüksek lisans, doktora Kiþi yaþýndan küçük ise soru 'ya geçiniz 0 Medeni durumunuz nedir? Hiç evlenmedi Evli Evli-ayrý yaþýyor Boþandý Eþi öldü 0 Eþinizle aranýzda bir akrabalýk var mý? Evet Hayýr Soru 0'a Soru 0'a 0 Eþinizle aranýzdaki akrabalýðýn derecesi nedir? Kardeþ çocuklarý Kardeþ torunlarý Diðer 0 Geçen hafta içinde bir iþte çalýþtýnýz mý? (Geçen hafta içinde para veya mal karþýlýðý bir saat dahi çalýþmýþ olanlar çalýþtý olarak alýnacaktýr.geçen hafta içinde izin, hastalýk, seyahat, vb.nedenlerle veya mevsim gereði iþinde çalýþmayanlar için, çalýþmadý fakat iþi ile ilgisi devam ediyor seçeneði iþaretlenecektir.) Çalýþtý Çalýþmadý fakat iþi ile ilgisi devam ediyor Çalýþmadý Soru 'e Çalýþtýðýnýz iþten elde ettiðiniz aylýk ortalama geliriniz ne kadardýr? Ýþ arýyor musunuz? Evet Hayýr Ýþ aramak için en son ne zaman bir giriþimde bulundunuz? ay önce - ay önce - ay önce ay ve daha fazla Hiçbir giriþimde bulunmadý Ýrad sahibi Soru 'e Çalýþmama veya iþ aramama nedeniniz nedir? Öðrenci Ev kadýný/ev kýzý Emekli Özrü nedeniyle çalýþamayacak durumda Özrü nedeniyle iþ bulamýyor/bulamadý Ýþ buldu-iþ kurdu baþlamak için bekliyor Diðer TL. Soru ' ya geçiniz Soru ' ya Herhangi bir sosyal güvenliðiniz var mý? Evet Hayýr Soru 'ye Sosyal güvenliðiniz kendi adýnýza mý? Evet Hayýr Ruhsal sorununuz var mý? Evet Hayýr El, kol, ayak, bacak, parmak veya omurganýzda kýsalýk, eksiklik, fazlalýk, yokluk, kas güçsüzlüðü, kemik hastalýðý, hareket kýsýtlýlýðý veya þekil bozukluðu var mý? Evet Hayýr Tek veya iki gözünüzde, tamamen görme kaybý renk körlüðü, þaþýlýk, gece körlüðü veya herhangi derecede bir gözlükle gazete yazýlarýný okuyamayacak düzeyde görme bozukluðu var mý? Evet Hayýr Tek veya iki kulaðýnýzda, cihaz kullanmaksýzýn, konuþmalarý iþitemeyecek düzeyde veya tamamen duyma kaybýnýz var mý? Evet Hayýr Hiç konuþamama veya konuþmanýzda bozukluk, tutukluk, kekemelik var mý? Evet Hayýr Zihinsel özrünüz var mý? Evet Hayýr - ARASINDAKÝ SORULARIN EN AZ BÝRÝNE EVET CEVABI VERÝLMÝÞ ÝSE, ÝLGÝLÝ BÝREY ÝÇÝN ÖZÜRLÜ BÝREY SORU KAÐIDI DOLDURUNUZ. HANEDE ÖZÜRLÜ BÝREY YOK ÝSE ANKET BÝTMÝÞTÝR TEÞEKKÜR EDERÝZ.

4 SÜRE EN HASTALIK TÜRLER Talasemi (Akdeniz anamisi), hemofili, dalak hastalı ı, kemik ili i hastalı ı, a ır kansızlık (anemi), do u ta kalp hastalı ı, kalp yetmezli i, kalp ameliyatı ( baypas, balon, kalp pili, protez, kalp nakli), enfaktüs, a ır kan hastalı ı ( polistemia vera), trombosit hastalıkları, damarla ilgili hastalıklar, lenfödemi (filbacak), ileri derecede varis ve anevrizmaları, solunum yetmezli i, astım, amfizem, bron iyektazi, akci er tüberkülozu(verem), pnömokolyoz (daha cok kömür ve maden i çilerinde görülen meslek hastalı ı), gö üs kafesine ait ekil bozuklukları, alt solunum yolları ( akci er, nefes borusu, bron lar) ve üst solunum yolları (burun, bo az, larenks) hastalıkları, yemek borusu, mide, karaci er, safra kesesi, pankreas, ba ırsaklarla ilgili tüm hastalıklar (hepatitler), ameliyatlar, nakiller, ülseratif kolit, crohn, siroz, böbrek ve idrar yolu ile ilgili hastalıklar, ameliyatlar, nakiller (diyalize girenler), kadın ve erkek üreme organları ile ilgili hastalıklar, ameliyatlar ve organların yoklu u, sedef, egzema, ileri derecede yanıklar, lupus, dermatit, kanserler, tiroid bezi, hipofiz bezi, böbrek üstü bezleri, hormonal bozukluklar, diyabet ( seker-insülin kullananlar), fenilketonüri, kistik fibrozis, amiloidoz, beslenme eksikli i, a ırı i manlık, romatizma, tansiyon, göz tansiyonu, glokom, sara(epilepsi), parkinson, nöropatiler(sinir iltihabı), denge ile ilgili bozukluklar, tikler, titremeler ve HIV enfeksiyonu (AIDS) RUHSAL DAVRANI BOZUKLUKLU U TÜRLER Otizm, hiperaktivite, yaygın geli imsel bozukluklar, izofreni, a ır depresyon, ki ilik bozuklukları, alzheimer, bunama, cinsel kimlik bozuklukları, nevrozlar, obsessif-kompulsif (ileri derecede takıntı), fobiler (ileri derecede korkular), madde ba ımlılı ı BEDENSEL, DUYUSAL VEYA Z H NSEL ÖZÜR TÜRLER Ortapedik özürlü : Hareket kısıtlı ı, parmak el kol ayak bacak eksikli i, fazlalı ı, yoklu u, kısalı ı, güçsüzlü ü veya ekil bozuklu u olanlar, kemik ve romatizmal hastalı ı olanlar, kas güçsüzlü ü veya felçli olanlar bu gruba girer. Kifo skolyoz ( kamburlu a yol açar), serebral Palsi ( CP yazılmı olabilir), multiple skleroz (MS-emes okunur), do u tan kalça çıkıklı ı, spastikler (kas katılı ı), çarpık ayak, çarpık bacak, çarpık diz, çocuk felci (polio) geçirenler, omirilik felci gecirenler, sipina bifida, hemiplejiparapleji-tetrapleji-quadropleji, eklem kısıtlı ı olanlar, romatoidartrit, cücelik veya devlik. Görme özürlü : Tek veya iki gözünde görme bozuklu u olanlar, göz protezi kullananlar, renk körlü ü, afaki, ampliyopi, optik nöropati, katarakt, gece körlü ü ( tavuk karası) itme özürlü : Tek veya iki kula ında duyma kaybı olanlar, i itme cihazı kullananlar Dil ve konu ma özürlü : Konu masında bozukluk olanlar, i itti i halde konu amayanlar, gırtla ı alınanlar, konu mak için alet kullananlar, kekemeler, afazi, dil dudak damak çene yapısında bozukluk olanlar Zihinsel özürlü : Zeka gerili i olanlar ( mental retardasyon), down sendromu, fenilketonüri (zeka gerili ine yol açmı sa) bu gruba girer.

5 T.C. BAÞBAKANLIK DEVLET ÝSTATÝSTÝK ENSTÝTÜSÜ BAÞKANLIÐI T.C. BAÞBAKANLIK ÖZÜRLÜLER ÝDARESÝ BAÞKANLIÐI TÜRKÝYE ÖZÜRLÜLER ARAÞTIRMASI 00 ÖZÜRLÜ BÝREY SORU KAÐIDI ÝL :... ÝLÇE :... BUCAK :... KÖY :... DÝKKAT! Bu soru kaðýdý ile derlenecek bilgiler yalnýz istatistik yapmak amacýyla toplanmakta olup TAMAMEN GÝZLÝDÝR ve herhangi bir mükellefiyetin doðmasýnda ve tahkikatýn yapýlmasýnda delil olarak kullanýlamaz. Soru kaðýdýndaki sorulara tam ve doðru cevap vermeyenler sayýlý Kanun Hükmünde Kararname ve bu Kararnamenin. maddesinin atýfta bulunduðu sayýlý Kanun Hükümlerine göre cezalandýrýlýr.

6 T.C. T.C. BAÞBAKANLIK BAÞBAKANLIK DEVLET ÝSTATÝSTÝK ENSTÝTÜSÜ ÖZÜRLÜLER ÝDARESÝ BAÞKANLIÐI BAÞKANLIÐI ÖZÜRLÜLER ARAÞTIRMASI (ÖZÜRLÜ BÝREYE AÝT FORM) 00 Kod (Bir þey yazmayýnýz) ÝL AD I CAD./SOK. ADI ÝLÇE ADI BUCAK ADI DIÞ KAPI NO TELEFON NO ÝÇ KAPI NO KÖY AD I MAHALLE AD I KÜME (BLOK) NO HANE NO Cevaplayanýn ; AD I SOYADI Özürlü Bireyin ; AD I SOYADI ÖZÜRLÜ BÝREYÝN FERT SIRA NUMARASI : Dikkat : Fert sýra numarasý hanehalký soru kaðýdýnýn kapaðýndaki fert sýra numarasý ile ayný olmalýdýr. ÖZÜRLÜ BÝREYÝN BULUNDUÐU HANEHALKI SORU KAÐIDI NUMARASI : ÖZÜRLÜ BÝREY ÝLE GÖRÜÞME SONUCU Tamamlandý Reddedildi ADI SOYADI ÝMZA ANKETÖR KONTROLÖR ORGANÝZATÖR

7 ÖZÜRLÜ BÝREY SORU KAÐIDI BU BÖLÜM ÖZÜRLÜ KÝÞÝ TARAFINDAN CEVAPLANDIRILACAKTIR.ÖZÜRLÜ BÝREY TARAFINDAN CEVAPLANAMIYOR ÝSE ANNESÝ VEYA ÖZÜRLÜ BÝREYDEN SORUMLU KÝÞÝ TARAFINDAN CEVAPLANDIRILACAKTIR. 0 Cevaplayan kiþinin özürlü kiþiye yakýnlýk derecesi nedir? Kendisi Kardeþi Eþi Anneannesi/Babaannesi/ Dedesi Oðlu/Kýzý Teyzesi/Halasý Annesi Amcas ý/ Dayýsý Babasý 0 Diðer 0 Cevaplayan kiþi özürlü bireyin kendisi deðil ise cevaplamama nedeni nedir? Yaþý küçük Özrü nedeni ile cevap verecek durumda deðil 0 Cinsiyetiniz? Erkek Kadýn 0 Bitirdiðiniz yaþ nedir? 0 Özrünüz ile ilgili aþaðýdaki hizmetlerin hangilerinden yararlandýnýz veya yararlanýyorsunuz? Evet Hayýr 0 Eðitim hizmetini aþaðýdaki kuruluþlarýn hangisinden aldýnýz veya alýyorsunuz? (Birden fazla seçenek iþaretlenebilir) Resmi normal okul.. Bakým ve rehabilitasyon hizmeti. Meslek ve beceri edindirme kursu. Saðý l k hizmeti. Sosyal ve kültürel hizmetler. Aile rehberliði ve danýþmanlýk hizmetleri. Dið er(belirtiniz) 0 Bakým ve rehabilitasyon hizmetini aþaðýdakilerden hangisinden aldýnýz veya alýyorsunuz? Bakým ve rehabilitasyon merkezi (Resmi) Eðitim hizmeti 0. Soruda Eðitim Hizmeti () seçeneðine 0 EVET cevabý verenlere sorunuz. Özel normal okul rmal okul özel sýnýf Özel eðitim okulu (Resmi) Özel eðitim okulu (Özel) 0. Soruda Bakým ve Rehabilitasyon Hizmeti () seçeneðine EVET cevabý verenlere sorunuz (Birden fazla seçenek iþaretlenebilir) Bakým ve rehabilitasyon merkezi (Özel) Evde rehabilitasyon hizmeti Evde bakým hizmeti 0 0. Soruda Meslek ve Beceri Edindirme Kursu () seçeneðine EVET cevabý verenlere sorunuz. 0 Meslek ve beceri edindirme kursunu aþaðýdakilerin hangisinden aldýnýz? (Birden fazla seçenek iþaretlenebilir.) 0 Özrünüz ile ilgili herhangi bir kurum/ kuruluþ ya da rehabilitasyon merkezine gitmemenizin en önemli nedeni aþaðýdakilerden hangisidir? Bilmiyor Çraklke ý ý ðitimi Halk eðitim kurslarý Türkiye Ýþ Kurumu nun düzenlediði kurslar Vakýf / Dernek'te verilen kurslar Belediyelerin düzenlediði kurslar Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu nun düzenlediði kurslar 0 Aþaðýdaki kurum/kuruluþlarýn hangilerinden özrünüzle ilgili hizmet aldýnýz? Evet Hayýr Saðlýk kuruluþundan Özrü ile ilgili Dernek/ Vakýf/Federasyon/ Konfederasyondan Milli Eðitim Bakanlýðý ndan Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu ndan Türkiye Ýþ Kurumu ndan Yerel yönetimlerden Yaþý küçük Yakýn çevrede bu tür kurum/kuruluþyada rehabilitasyon merkezi yok Bu tür kurum/kuruluþ ya da rehabilitasyon merkezlerinden haberim yok Bu tür kurum/kuruluþ ya da rehabilitasyon merkezlerinin yeterli hizmet vereceðine inanmýyorum Ekonomik durumumuz yeterli deðil Baþvurdum, ama kabul edilmedi Aile içinde çözüm bulundu Seçeneklerden en az biri Evet ise soru e Bulunduðunuz çevrede özrünüze uygun aþaðýdaki hizmetlerden hangisi verilmektedir? Evet Hayýr Bilmiyor. Toplu taþým hizmetleri. Bina, cadde, sokak ve yollarda özürlülere yönelik düzenlemeler Siz ya da aile fertlerinden biri özrünüzle ilgili herhangi bir gönüllü kuruluþa üye mi? (Birden fazla seçenek iþaretlenebilir) Kendisi Anne veya babasý Kardeþi Eþi Oðlu/kýzý Hiçbiri üye deðil Günlük aktivitelerinizi ne þekilde yerine getiriyorsunuz? Kendi baþýna baðýmsýz Bazen birisinin yardýmýyla (Yarý/kýsmen baðýmlý) Sürekli birisinin yardýmýyla (Tam baðýmlý) Henüz günlük aktivitelerini yerine getirecek yaþta deðil VE DAHA YUKARI YAÞTAKÝLERE SORULACAKTIR. Medeni durumunuz nedir? Hiç evlenmedi Soru ye Evli Soru ya Eþi öldü Evli, ayrý yaþýyor Boþandý Boþanmanýzýn ya da ayrý yaþamanýzýn nedeni özrünüzden mi kaynaklanýyor? Evet Hayýr Çocuðunuz var mý? Evet Hayýr Geçen hafta içinde bir iþte çalýþtýnýz mý? Soru a Evet Hayýr Özrünüzden dolayý iþiniz veya iþyeriniz ile ilgili olarak aþaðýdaki sorunlardan hangilerini yaþýyorsunuz? Evet Hayýr Ýþyerinin fiziki þartlarý uygun deðil Ýþ arkadaþlarým beni kabullenmiyor Ýþimde mesleki bilgi ve becerilerimi kullanamýyorum Ýþverenim benden verim alamayacaðýný düþünüyor. ve 0. sorular özürlü bireyin kendisi tarafýndan cevaplanacaktýr. Aksi takdirde soru ye Özrünüze yönelik kurum ve kuruluþlardan en önemli beklentiniz aþaðýdakilerden hangisidir? 0 Parasal katkýda bulunmalý Eðitim olanaklarý yaratmalý Ýþ bulmama yardým etmeli Yasal haklarýmý savunmalý Yaþamýmý kolaylaþtýracak fiziksel(çevre) düzenlemelerin yapýlmasýný saðlamalý Meslek edindirme kurslarý düzenlemeli Sosyal aktiviteler düzenlemeli Psikolojik danýþmanlýk yapmalý Rehberlik ve danýþmanlýk hizmeti vermeli Geçici bakým hizmeti sunabilmeli Evimde uzman personel tarafýndan bakým ve tedavi hizmeti vermeli

8 ÖZÜRLÜ BÝREYE ÝLÝÞKÝN SORULAR 0 Medyanýn(Televizyon,radyo,gazete,vb.) özürlülerin sorunlarýný ele alýþýný nasýl deðerlendiriyorsunuz? Evet Hayýr Özürlülerin sorunlarýný gündeme getiriyorlar Konuyu istismar ediyorlar Konuyu ele alýþ þekilleri çözüme yönelik olmuyor Konuyu en çok izlenen saatlerde yayýnlamýyorlar Fikri yok Sonradan meydana gelen ortopedik özrünüzün nedeni nedir? Kaza Hastalýk Ýlaç kullanýmý Zehirlenme Beslenme bozukluðu Madde baðýmlýlýðý Soru 'ye geçiniz Soru 'e geçiniz 0 Ortopedik özrünüz ile ilgili herhangi bir tedavi yapýldý ya da yapýlýyormu? Evet, yapýlýyor Yapýldý, tamamlandý Hayýr, yapýlmýyor Ortopedik özrünüze yönelik herhangi bir alet yada cihaz kullanýyor musunuz? DÝKKAT!. SORU ANKETÖR TARAFINDAN HANEHALKI SORU KAÐIDINDAN YARARLANARAK DOLDURULACAKTIR. ÝÞARETLENEN HER ÖZÜR GRUBU ICIN BELÝRTÝLMÝÞ SORU ÝLE BAÞLAYAN BÖLÜMDEKÝ SORULAR SORULACAKTIR. Bilmiyor Ortopedik özrünüze neden olan kazanýn türü nedir? Evet Hayýr Soru 'e geçiniz Özür türünüz nedir? Ortopedik özürlü için Soru e (Hanehalký Soru Kaðýdý nda.soru EVET ise iþaretleyiniz) Görme özürlü için Soru e (Hanehalký Soru Kaðýdý nda.soru EVET ise iþaretleyiniz) Ýþitme özürlü için Soru e (Hanehalký Soru Kaðýdý nda.soru EVET ise iþaretleyiniz) Dil ve konuþma özürlü için Soru a (Hanehalký Soru Kaðýdý nda.soru EVET ise iþaretleyiniz) Trafik kazasý Ev kazasý Ýþ kazasý Oyun kazasý Spor kazasý Silahlý yaralanma Deprem Diðer doðal afetler ( sel, toprak kaymasý, yýldýrým çarpmasý) Ortopedik özrünüze yönelik ne tür bir alet yada cihaz kullanýyorsunuz? ( Birden fazla seçenek iþaretlenebilir ) Protez kullanýyor Tekerlekli sandalye kullanýyor Ortez (yürüme cihazý) kullanýyor Koltuk deðneði kullanýyor Zihinsel özürlü için Soru 0 e (Hanehalký Soru Kaðýdý nda.soru EVET ise iþaretleyiniz.) OTOPEDÝK ÖZÜRLÜ BÝREYE ÝLÝÞKÝN SORULAR Soru 'e Kullandýðýnýz alet ya da cihazýn parasý aþaðýdakilerden hangisi tarafýndan karþýlandý? ( Birden fazla seçenek iþaretlenebilir ) Ortopedik özrünüz ne zaman ortaya çýktý? Annenin hamileliði döneminde veya doðum sýrasýnda Sonradan Ortopedik özrünüz kaç yaþýnda iken ortaya çýktý? (Bitirilen yaþ yazýlacaktýr) Genetik veya kalýtsal bozukluk Soru 'e geçiniz Soru 'e geçiniz Annenin hamileliði döneminde veya doðum sýrasýnda meydana gelen ortopedik özrünüzün nedeni nedir? Çocuk felci (polio) geçirdiniz mi? Evet Hayýr Bilmiyor Ortopedik özrünüzün türü nedir? (Birden fazla seçenek iþaretlenebilir) Þekil bozukluðu (deformite). Omurgada. El ve kollarda. Ayak ve bacaklarda. Eklemlerde Baðlý bulunduðu sosyal güvenlik kuruluþundan Sosyal Yardýmlaþma ve Dayanýþma Vakfýndan Yardýmsever kiþilerden Kendi imkanlarý ile Gönüllü kuruluþlardan Özürlülere yönelik hizmet veren dernek, vakýf, federasyon veya Türkiye Sakatlar Konfederasyonu ndan Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumundan Soru 'e geçiniz Kan uyuþmazlýðý Doðum travmasý ( doðum anýndaki kazalar) Doðum sýrasýnda bebeðin oksijensiz kalmasý Annenin hamileliði sýrasýnda kullandýðý ilaçlar Annenin hamileliðinde geçirdiði hastalýklar Annenin hamileliðinde yetersiz/kötü beslenmesi Bilmiyor Fonksiyon (güç) kaybý(kas hastalýðý,felçler). Omurgada. El ve kollarda. Ayak ve bacaklarda Organ yokluðu. Parmak, el ve kollarda Ortopedik özrünüze yönelik alet ya da cihaz neden almadýnýz? Ýhtiyaç görülmedi Maddi imkanýmýz yok Yararýna inanmýyorum Nereden alýnacaðýný bilmiyorum Soru 'e. Parmak, ayak ve bacaklarda

9 Ortopedik özrünüz nedeniyle aþaðýdaki sorunlardan hangileri günlük yaþantýnýzý etkiliyor? Evet Hayýr Özrüme uygun fiziksel çevre düzenlemeleri olmadýðýndan sokaða çýkamýyorum Annenin hamileliði döneminde veya doðum sýrasýnda meydana gelen görme özrünüzün nedeni nedir? Kiþinin baþka bir özrü yoksa soru 'e, varsa diðer özür türüne Genetik veya kalýtsal bozukluk Kan uyuþmazlýðý Kamuya açýk binalara/alanlara giremiyorum Toplu taþýma araçlarýna binmekte güçlük çekiyorum Sosyal, kültürel(sinema, tiyatro, spor, tatil, v.b.) etkinliklere katýlamýyorum GÖRMEÖZÜRLÜ BÝREYEÝLÝÞKÝN SORULAR Görme özrünüz ne zaman ortaya çýktý? Annenin hamileliði döneminde veya doðum sýrasýnda Sonradan Doðum travmasý(doðum anýndaki kazalar) Doðum sýrasýnda bebeðin oksijensiz kalmasý Annenin hamileliði sýrasýnda kullandýðý ilaçlar Annenin hamileliðinde geçirdiði hastalýklar Sonradan meydana gelen görme özrünüzün nedeni nedir? Kaza Hastalýk Ýlaç kullanýmý Zehirlenme Beslenme bozukluðu Madde baðýmlýlýðý Evlilik yaþamýmý olumsuz etkiliyor Devletin saðladýðý imkanlar (vergi indirimi, sakatlýk aylýðý, indirimler) yetersiz Toplum bana nasýl yardýmcý olacaðýný bilmiyor Özrümle ilgili teknolojiye uygun aletleri alamýyorum Soru 'ye Görme özrünüz kaç yaþýnda iken ortaya çýktý? ( Bitirilen yaþ yazýlacaktýr ) Soru 'e Annenin hamileliðinde yetersiz/ kötü beslenmesi Bilmiyor Soru 0'a geçiniz Soru 0'a ÖZÜRLÜ BÝREYE ÝLÝÞKÝN SORULAR Görme özrünüze neden olan kazanýn türü nedir? 0 Görme özrünüzün derecesi nedir? Görme özrünüz ile ilgili herhangi bir tedavi yapýldý ya da yapýlýyor mu? Trafik kazasý Ev kazasý Ýþ kazasý Oyun kazasý Spor kazasý Silahlý yaralanma Deprem Diðer doðal afetler (sel, toprak kaymasý, yýldýrým çarpmasý, Kullandýðýnýz alet ya da cihazýn parasý aþaðýdakilerden hangisi tarafýndan karþýlandý? (Birden fazla seçenek iþaretlenebilir) Baðlý bulunduðu sosyal güvenlik kuruluþundan Sosyal Yardýmlaþma ve Dayanýþma Vakfýndan Yardýmsever kiþilerden Kendi imkanlarý ile Gönüllü kuruluþlardan Evet, yapýlýyor Yapýldý, tamamlandý Hayýr, yapýlmýyor Görme özrünüze yönelik herhangi bir alet ya da cihaz kullanýyor musunuz? Evet Hayýr Özürlülere yönelik hizmet veren dernek, vakýf, federasyon veya Türkiye Sakatlar Konfederasyonu'ndan Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu'ndan Soru 'e Görme özrünüze yönelik ne tür bir alet ya da cihaz kullanýyorsunuz? ( Birden fazla seçenek iþaretlenebilir ) Göz protezi kullanýyor Gözlük/lens kullanýyor Her iki gözün de hiç görmemesi Bir gözün az görmesi, bir gözün hiç görmemesi Her iki gözün de az görmesi Bir gözün hiç görmemesi Þaþýlýk Görme özrünüze yönelik alet ya da cihaz neden almadýnýz? Ýhtiyaç görülmedi Maddi imkanýmýz yok Yararýna inanmýyorum Nereden alýnacaðýný bilmiyorum Görme özrünüz nedeniyle aþaðýdaki sorunlardan hangileri günlük yaþantýnýzý etkiliyor? Evet Hayýr Kamuya açýk alanlarda sesli uyarý iþaretleri ve çevre düzenlemeleri yeterli deðil Toplu taþýma araçlarýna bine - mekte güçlük çekiyorum Evlilik yaþamýmý olumsuz etkiliyor Sosyal, kültürel (sinema, tiyatro, tiyatro, spor, tatil v.b.) etkinliklere katýlamýyorum Toplum bana nasýl yardýmcý olacaðýný bilmiyor Devletin saðladýðý imkanlar(vergi indirimi, sakatlýk aylýðý, indirimler) yetersiz Braille (kabartma yazý), sesli yayýnlar (TV, radyo v.b.) yeterli ve yaygýn deðil Kiþinin baþka bir özrü yoksa soru e, varsa diðer özür türüne Ýþitme özrünüz ne zaman ortaya çýktý? ÝÞÝTMEÖZÜRLÜ BÝREYEÝLÝÞKÝN SORULAR Sonradan Ýþitme özrünüz kaç yaþýnda iken ortaya çýktý? (Bitirilen yaþ yazýlacaktýr) Soru 0'ye Özrümle ilgili teknolojiye uygun aletleri alamýyorum Annenin hamileliði döneminde doðum sýrasýnda Soru 'a Annenin hamileliði döneminde veya doðum sýrasýnda meydana gelen iþitme özrünüzün nedeni nedir? Genetik veya kalýtsal bozukluk Kan uyuþmazlýðý Doðum travmasý (doðum anýndaki kazalar) Doðum sýrasýnda bebeðin oksijensiz kalmasý Annenin hamileliði sýrasýnda kullandýðý ilaçlar Annenin hamileliðinde geçirdiði hastalýklar Annenin hamileliðinde yetersiz / kötü beslenmesi Bilmiyor Bilmiyor Soru 'ya geçiniz Soru 'e geçiniz

10 0 Sonradan meydana gelen iþitme özrünüzün nedeni nedir? Kaza Hastalýk Ýlaç kullanýmý Bilmiyor Ýþitme özrünüze neden olan kazanýn türü nedir? Trafik kazasý Ev kazasý Ýþ kazasý Oyun kazasý Spor kazasý Silahlý yaralanma Deprem Diðer doðal afetler (sel, toprak kaymasý, yýldýrým çarpmasý) Ýþitme özrünüz ile ilgili herhangi bir tedavi yapýldý ya da yapýlýyor mu? Evet, yapýlýyor Yapýldý, tamamlandý Hayýr, yapýlmýyor Ýþitme kaybýnýzýn derecesi nedir? Kullandýðýnýz iþitme cihazýnýn parasý aþaðýdakilerden hangisi tarafýndan karþýlandý? (Birden fazla seçenek iþaretlenebilir) Baðlý bulunduðu sosyal güvenlik kuruluþundan Sosyal Yardýmlaþma ve Dayanýþma Vakfýndan Yardýmsever kiþilerden Kendi imkanlarý ile Gönüllü kuruluþlardan Her iki kulak da hiç duymuyor Bir kulak az duyuyor, diðeri hiç duymuyor Her iki kulak da az duyuyor Bir kulak hiç duymuyor Ýþitme cihazý kullanýyor musunuz? Zehirlenme Beslenme bozukluðu Madde baðýmlýlýðý Evet Hayýr Soru 'ya Soru ' ye geçiniz Özürlülere yönelik hizmet veren dernek, vakýf, federasyon veya Türkiye Sakatlar Konfederasyonu'ndan Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu'ndan Soru 'ye geçiniz ÖZÜRLÜ BÝREYE ÝLÝÞKÝN SORULAR Ýþitme özrünüze yönelik cihazý neden almadýnýz? Çevreniz ile nasýl iletiþim kuruyorsunuz? (Birden fazla seçenek iþaretlenebilir) Ýhtiyaç görülmedi Maddi imkanýmýz yok Yararýna inanmýyorum Nereden alýnacaðýný bilmiyorum Ýletiþim kuramýyorum Konuþarak Yazarak Ýþaret dili ile Ýþaretle Dudaktan okuma ile Ýþitme özrünüz nedeniyle aþaðýdaki sorunlardan hangileri günlük yaþantýnýzý etkiliyor? Kamuya açýk alanlarda görsel uyarý iþaretleri yeterli deðil Toplum bana nasýl yardýmcý olacaðýný bilmiyor Devletin saðladýðý imkanlar (vergi indirimi, sakatlýk aylýðý, indirimler) yetersiz Özrümle ilgili teknolojiye uygun aletleri alamýyorum Eðitim olanaklarýndan yararlanamýyorum Günlük yaþamda karþýlaþtýðým sorunlarý (hastane, alýþveriþ gibi) tercüman bulunmamasý nedeniyle çözemiyorum Haberleþme olanaðým yok (ýþýklý zil, uygun telefon, fax vb.) Görsel yayýn organlarýndan yararlanamýyorum (TV gibi) Evet Hayýr Kiþinin baþka bir özürü yoksa soru 'e, varsa diðer özür türüne DÝL VEKONUÞMA ÖZÜRLÜ BÝREYEÝLÝÞKÝN SORULAR Dil ve konuþma özrünüz ne zaman ortaya çýktý? Annenin hamileliði döneminde doðum sýrasýnda Sonradan 0 Dil ve konuþma özrünüz kaç yaþýnda iken ortaya çýktý? (Bitirilen yaþ yazýlacaktýr) Dil ve konuþma özrünüzün nedeni nedir? 0 Genetik veya kalýtsal bozukluk Ýþitme engeli Zeka geriliði Dudak-damak yarýklýðý, tavþan dudak, çene bozukluklarý Beyin kanamasý, beyin zedelenmesi, felç Gýrtlaðýn tamamen alýnmasý Ses tellerinde felç Ses tellerinden birinin ya da ikisinin alýnmýþ olmasý Serebral Palsi (CP) Duygusal problemler Kaza Hastalýk Soru 'e Kaza yanýtý verenlere soru sorulacaktýr. Aksi halde soru 'e geçiniz Dil ve konuþma özrünüze neden olan kazanýn türü nedir? Trafik kazasý Ev kazasý Ýþ kazasý Oyun kazasý Spor kazasý Silahlý yaralanma Deprem Diðer doðal afetler (sel, toprak kaymasý, yýldýrým çarpmasý) Dil ve konuþma özrünüzün türü aþaðýdakilerden hangisidir? (Birden fazla seçenek iþaretlenebilir) Aþýrý hýzlý konuþuyor (anlaþýlmýyor) Tutuk konuþuyor (kekeme) Yarým konuþuyor (harfleri/sesleri söyleyemiyor, yanlýþ söylüyor) Ses bozukluðu var (ince, kalýn, hýþýrtýlý, boðuk, hiç ses çýkaramama) Burundan-genizden konuþuyor Hiç konuþamýyor (Dilsiz) Çevrenizle nasýl iletiþim kuruyorsunuz? (Birden fazla seçenek iþaretlenebilir) Ýletiþim kuramýyorum Konuþarak Yazarak Ýþaretle Ýþaret dili ile Dil ve konuþma özrünüz ile ilgili herhangi bir tedavi yapýldý ya da yapýlýyor mu? Evet, yapýlýyor Yapýldý, tamamlandý Hayýr, yapýlmýyor

11 ÖZÜRLÜ BÝREYE ÝLÝÞKÝN SORULAR Dil ve konuþma özrünüze yardýmcý olmasý için herhangi bir cihaz kullanýyor musunuz? Evet Hayýr Soru e Kullandýðýnýz alet ya da cihazýn parasý aþaðýdakilerden hangisi tarafýndan karþýlandý? (Birden fazla seçenek iþaretlenebilir) Baðlý bulunduðu sosyal güvenlik kuruluþundan Sosyal Yardýmlaþma ve Dayanýþma Vakfýndan Yardýmsever kiþilerden Kendi imkanlarý ile Gönüllü kuruluþlardan Özürlülere yönelik hizmet veren dernek, vakýf, federasyon veya Türkiye Sakatlar Konfederasyonu'ndan Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu'ndan Soru a geçiniz Dil ve konuþma özrünüze yardýmcý olacak cihazý neden almadýnýz? 0 ZÝHÝNSEL ÖZÜRLÜ BÝREYE ÝLÝÞKÝN SORULAR Zihinsel özrünüz ne zaman ortaya çýktý? Annenin hamileliði döneminde veya doðum sýrasýnda Sonradan Zihinsel özrünüz kaç yaþýnda iken ortaya çýktý? (Bitirilen yaþ yazýlacaktýr) Annenin hamileliði döneminde veya doðum sýrasýnda meydana gelen zihinsel özrünüzün nedeni nedir? Genetik veya kalýtsal bozukluk Kan uyuþmazlýðý Doðum travmasý(doðum anýndaki kazalar) Doðum sýrasýnda bebeðin oksijensiz kalmasý Annenin hamileliði sýrasýnda kullandýðý ilaçlar Annenin hamileliðinde geçirdiði hastalýklar Annenin hamileliðinde yetersiz / kötü beslenmesi Bilmiyor Soru 'ye Soru 'e geçiniz Zihinsel özrünüzün derecesi nedir? Eðitilebilir(Hafif) Öðretilebilir(Orta) Zihinsel özrünüz ile ilgili herhangi bir tedavi yapýldý ya da yapýlýyor mu? Yürümenizde bir sorun var mý? Hayýr Zor yürüyor Hiç yürüyemiyor Evet Az anlýyor Konuþmanýzda sorun var mý? Ýdiot(Aðýr) Çok aðýr Bilmiyor Evet, yapýlýyor Yapýldý, tamamlandý Hayý r, yapýlmýyor Kýsmen yürüyor Konuþulanlarý anlýyor musunuz? Hiç anlamýyor Hayýr Ýhtiyaç görülmedi Maddi imkanýmýz yok Yararýna inanmýyorum Nereden alýnacaðýný bilmiyorum Soru 'e geçiniz Sonradan meydana gelen zihinsel özrüzün nedeni nedi? r Kaza 0 Anlamlý cümle kuramýyor Henüz konuþamýyor Hiç konuþamýyor Yemeðinizi tek baþýnýza yiyebiliyor musunuz? Hastalýk Ýlaç kullanýmý Evet Zehirlenme Soru 'e geçiniz Baþkasýnýn yardýmý ile yiyebiliyor Dil ve konuþma özrünüz nedeniyle aþaðýdaki sorunlardan hangileri günlük yaþantýnýzý etkiliyor? Evet Hayýr Beslenme bozukluðu Madde baðýmlýlýðý Baþkasý tarafýndan yediriliyor Kendi baþýnýza giyinebiliyor musunuz? Evet Kamuya açýk alanlarda görsel uyarý iþaretleri yeterli deðil Sosyal, kültürel (sinema, tiyatro vb.) etkinliklere katýlamýyorum Devletin saðladýðý imkanlar (vergi indirimi, sakatlýk aylýðý, indirimler) yetersiz Özrümle ilgili teknolojiye uygun aletleri alamýyorum Eðitim olanaklarýndan yarar- lanamýyorum Günlük yaþamda karþýlaþtýðým sorunlarý (hastane, alýþveriþ gibi) tercüman bulunmamasý nedeniyle çözemiyorum Haberleþme olanaðým yok (ýþýklý zil, uygun telefon, fax vb.) Bilmiyor Zihinsel özrünüze neden olan kazanýn türü nedir? Trafik kazasý Ýþ kazasý Oyun kazasý Spor kazasý Silahlý yaralanma Ev kazasý Deprem Diðer doðal afetler (sel, toprak kaymasý, yýldýrým çarpmasý) Baþkasýnýn yardýmý ile giyinebiliyor Baþkasý tarafýndan giydiriliyor Tuvaletinizi kendi baþýnýza yapabiliyor musunuz? Evet Baþkasýnýn yardýmý ile yapabiliyor Baþkasý tarafýndan yaptýrýlýyor Banyonuzu kendi baþýnýza yapabiliyor musunuz? Evet Baþkasýnýn yardýmý ile yapabiliyor Kiþinin baþka bir özürü yoksa soru 'e, varsa diðer özür türüne Baþkasý tarafýndan yaptýrýlýyor

12 Ailem olmazsa bana kimin bakacaðý konusunda endiþelerim var Annem (veya babam, kardeþim) benimle ilgilenmek için çalýþamýyor Zihinsel özrünüz nedeniyle aþaðýdaki sorunlardan hangileri günlük yaþantýnýzý etkiliyor? Hiçbir maddi güvencem yok Kýsa süreli kalabileceðim kurum/kuruluþ yok Sokaða çýktýðýmda kendimi farklý hissediyorum Evet ÖZÜRLÜ BÝREYE ÝLÝÞKÝN SORULAR Hayýr Özürlü birey ve daha yukarý yaþta ise soru sorulacaktýr, aksi halde soru 0 a Çocuðunuzu yaþýna kadar saðlýk kontrolüne götürdünüz mü? Evet, çocuk hastalýklarý ile ilgili aþýlar yapýldý 0 Çocuðunuzun doðumunu nerede gerçekleþtirdiniz? Sadece hasta olduðunda götürüldü Hayýr, hiç götürülmedi Üniversite hastanesinde Devlet/sigorta hastanesinde Saðlýk merkezinde Saðlýk ocaðýnda/saðlýk evinde Toplum özrüm nedeniyle beni kabullenmiyor Devletin saðladýðý imkanlardan (vergi indirimi, sakatlýk aylýðý, indirimler) yetersiz Özel hastanede Özel klinikte Evde Sosyal, kültürel (sinema, tiyatro, spor, tatil v.b.) etkinliklere katýlamýyorum Bu bölümdeki sorular, yaþýndan küçük özürlü bireyin annesi veya sorumlusu tarafýndan cevaplandýrýlacaktýr. Kesinlikle özürlü birey tarafýndan doldurulmayacaktýr. Bu bölüme cevap veren kiþi? Annesi Sorumlusu Cevaplayacak uygun kiþi yok Anneye iliþkin sorular Bu kiþi için anket bitmiþtir, varsa diðer özürlü bireye Çocuðunuz doðduðunda kaç yaþýnýzý bitirmiþtiniz? Bilmiyor Çocuðunuzun doðumuna kim yardýmcý oldu? Doktor Hemþire Ebe Ara ebesi Akraba/komþu Kendi kendine Bilmiyor Çocuðunuzun doðumu zamanýnda mý gerçekleþti? Evet Çocuðunuza hamileyken saðlýk kontrolüne gittiniz mi? Düzenli olarak gittim Erken doðum oldu Geç doðum oldu Bilmiyor Çocuðunuza hamileliðiniz esnasýnda aþaðýdakilerden hangileri meydana geldi? Düzenli olarak gitmedim Hiç gitmedim Ateþli hastalýk geçirdim Evet Hayýr Çocuðunuzun doðumu ne þekilde gerçekleþti? rmal Sezaryen Vakum Forseps Kýzamýk, kýzamýkçýk, su çiçeði, toxoplazma (gebelik zehirlenmesi) geçirdim Sarýlýk geçirdim Röntgen çektirdim Yanlýþ ve bilinçsiz ilaç kullandým Önemli bir travma geçirdim (Çarpma,kaza,dayak vb.) Uyuþturucu kullandým Sürekli ve fazla miktarda alkol aldý veya sigara kullandým Sürekli bir hastalýðým var (kalp, þeker, enfeksiyon vb.) Bilmiyor Çocuðunuzun doðumu esnasýnda herhangi bir problem oldu mu? Evet Hayýr Oksijen yetmezliði oldu Ters geldi Kordon dolandý Travma/kaza meydana geldi Çoðul (ikiz veya daha fazla) doðum oldu 0 Bilmiyor Bilmiyor

13 Çocuðunuzun özürlü olduðunu anladýðýnýzda çocuðunuz kaç yaþýný bitirmiþti? ( Bitirilen yaþ yazýlacaktýr ) Aylýktý Yaþýndaydý Çocuðunuzun farklý olduðunu nasýl anladýnýz? Görünüþü yaþýtlarýndan farklýydý Sese tepkisi yoktu Iþýða tepkisi yoktu Hareketleri yaþýtlarýndan daha aðýrdý Yerinde duramýyordu, aþýrý hareketliydi Geç yürüdü Geç konuþtu Beslenme problemi vardý ÖZÜRLÜ BÝREYE ÝLÝÞKÝN SORULAR Evet Hayýr 0 Çocuðunuzun çevredeki arkadaþlarýyla oyun oynamasýna / beraber olmasýna izin veriyor musunuz? Evet Hayýr Diðer çocuklarýn onu kabul etmeyeceklerini düþünüyorum Onunla alay edeceklerini düþünüyorum Oyun oynarken fiziksel zarar göreceðini düþünüyorum Onun sürekli korunmak zorunda olduðunu düþünüyorum Soru 0 e geçiniz Çocuðunuzun çevredeki arkadaþlarýyla oyun oynamasýna / beraber olmasýna izin vermemenizin en önemli nedeni aþaðýdakilerden hangisidir? Oyun oynayacak fiziksel koþullara sahip olmadýðýný düþünüyorum Çocuðunuzun farklý olduðunu anladýðýnýzda ilk olarak ne yaptýnýz? Hiçbir þey yapmadýk Doktora götürdük Yakýnlarýmýza danýþtýk Hocalara, yatýrlara gittik Çocuðunuzun farklý olduðunu anladýðýnýzda onu çevrenizden sakladýnýz mý? Soru 0 çocuk sayýsý birden fazla ise cevaplandýrýlacaktýr 0 Kardeþlerinin çocuðunuza olan davranýþlarý nasýldýr? Genelde iyi geçinirler Genelde kavga ederler Onu korur,yardýmcý olurlar Onunla birlikte olmak istemezler Evet Hayýr Soru 00 e geçiniz Çocuðunuzu saklamak için neler yaptýnýz? Evden dýþarý çýkarmadýk Okula göndermedik Kimseyle görüþmedik Kimseyle görüþtürmedik Evet Hayýr 0 Görmezden gelirim Sözle cezalandýrýrým Davranýþlarýný neden uygun bulmadýðýmý açýklamaya çalýþýrým Çocuðunuz yapmamasý gereken bir davranýþta bulunduðunda genelde ne yaparsýnýz? Fiziksel olarak cezalandýrýrým Onunla konuþur, ayný hatayý tekrarlamamasý için ikna etmeye çalýþýrým Hoþlandýðý þeyleri yasaklarým 0 00 Çocuðunuza sorumluluk veriyor musunuz? Hayýr Ev içinde bazý iþlerde sorumluluk veriyoruz Ev dýþýnda bazý iþlerde sorumluluk veriyoruz Hem ev içinde hem de ev dýþýnda sorumluluk veriyoruz Sorumluluk verilecek yaþta veya durumda deðil

14 REPUBLIC OF TURKEY PRIME MINISTRY STATE INSTITUTE OF STATISTICS REPUBLIC OF TURKEY PRIME MINISTRY THE PRESIDENCY OF ADMINISTRATION ON DISABLED PEOPLE TURKEY DISABILITY SURVEY 00 HOUSEHOLD QUESTIONNAIRE PROVINCE:... DISTRICT:... SUB-DISTRICT:... VILLAGE:... ATTENTION! The information obtained by this questionnaire is collected only for statistical purposes and COMPLETELY CONFIDENTIAL. That s why this information can not be used as grounds for any legal liability and the investigations that may arise thereby.those who do not give correct and complete answers to the questions will be punished according to the terms of Law., which is referred to by the Decree (with law force). and the Decree (with law force).. SUPPLEMENTARY HOUSEHOLD QUESTIONNAIRE

15 REPUBLIC OF TURKEY PRIME MINISTRY STATE INSTITUTE OF STATISTICS REPUBLIC OF TURKEY PRIME MINISTRY THE PRESIDENCY OF ADMINISTRATION ON DISABLED PERSON DISABILITY SURVEY 00 Code (Don t write anything to this column) PROVINCE NAME DISTRICT NAME SUB-DISTRICT NAME VILLAGE NAME QUARTER NAME STREET NAME BUILDING NUMBER FLAT NUMBER BLOCK NUMBER HOUSE NUMBER DATE OF VISIT DAY /MONTH Result of interview with the household... / / /... Please list the names and surnames of persons who are living permanently in this house, starting with the head of household. Individual Rank Number : Name and Surname. Completed Household was not found at home Household rejected the interview one stays in the sampling address (house is empty) Address was not found Other(Specify) IF THE HOUSEHOLD QUESTIONNAIRE IS MORE THAN ONE, WRITE THE NUMBER OF FIRST HOUSEHOLD QUESTIONNAIRE NAME AND SURNAME SIGNATURE HOUSEHOLD LISTING INTERVIEWER SUPERVISER ORGANISER TOTAL NUMBER OF PERSONS TOTAL NUMBER OF DISABLED PERSONS -

16 Ç INDIVIDUAL S RANK NUMBER IN THE HOUSEHOULD Attention : Individual s rank number should be same with the rank number of cover. 0 What is your name and surname? Name Surname 0 What is your sex? 0 What is your relationship to the household head? Head of household Son-in-law /daugter-in-law Spouse Son/ Daughter Father /Mother 0 t a relative Father-in-law/ mother-in-law Grandchild Male Female Brother/Sister Other relative QUESTIONS ABOUT PERSONAL CHARACTERISTICS INTERVIEWER : Write individual s rank number and name - surname starting from head of household, they should be living in the house permanently take responses from related persons who will be able to reply for unable persons (children, older or disabled persons) 0 What is your current age (in completed years)? 0 What is your employment status in the job where you worked or had a job attachment in the last week? Regular or causal employee in public sector Regular or causal employee in private sector Employer Self-employed Unpaid family worker What is your main task or duty at the job that you worked or had a job attachment in the last week? (For example ; farmer, mechanical manager, typist, history teacher greengrocer, sho e repairer, barber, carpet machine operator, master workman builder, etc., Should be written.general names such as; tradesman, official workers, self employed should not be written.) Code Which of the following organizations pays for your treatment expenses? ( More than one choice may be marked ) Social Insurance Institution State Organization worked for Pension Fund ( Retired government staff) General Directorate of BAÐ-KUR Green Card Private Health Insurance Private Fund Benefiting Law. 0 Other ( Specify) 0 t paid for Do you have any chronic( permanent) illness?. 0 What is the type of your chronic illness? If the person is younger than, go to question How much do you have salary from your job? 0 What is the last school you have completed? 0 Illiterate Literate without diploma Primary school Primary education Junior high school Junior high school and equivalent High school High school and equivalent Higher education or faculty Master, doctorate If the person is younger than, go to question 0 What is your marital status? Never married Married Married - living separately Divorced 0 Do you have relationship with your husband/ wife? 0 0 What is the degree of relationship with your husband/wife? Widowed Other Brother/sister children Brother/sister grandchildren 0 0 Did you work at any job during last week? (Person who worked to earn cash or income for even hour during last week should be marked as worked.for the persons who did not work last week because of vocation, illness, travel etc. The choice Did not work but has a job attachment will be marked ) Worked Did not work but has a job attachment Did not worked. Are you seeking a job? Income recipent. Why are you not seeking a job or not working? Student Housewife/Housegirl Retired Will not be able to work because of disability Do not find a job because of disability Found a job but waiting to start Other TL. When did you last take any steps to look for work? Do you have any psychological problems? month ago - months ago Do you have any disfigurement, restriction of movements bone disease, muscular weakness, lack shortness. - months ago or excess of your hands, arms, feet, legs, fingers or backbone? months or more Have done nothing Do you have any social security?. Is your social security on behalf of you? Do you have completely loss of sight, color blindness, Cross-eye, night blindness in your one or two eyes or do you have loss of sight at a level of not being able to read newspaper with any degree of lenses? Do you have any hearing loss in the level of not being to hear speech without using apparatus or do you have completely hearing loss? Do you have lack of speaking deficiency or do you have speaking deficiency, do you speak with stammers? Do you have mental disability? If there is at least one answer between - question fill out The Disabled Person Questionnaire for the related person. If there is no disabled person in household, the interview is finished for this household THANK YOU.

17 CHRONIC ILLNESSES Thalassemia (Mediterranian Anemia, Cooley s Anemia), Hemophilia, Spleen Disease, Bone marrow Disease, Anemia,Hererditer or Congenital Heart Disease, Heart Failure (Cardiac Failure), Coronary Bypass Surgery, Cardiac Angioplasty, Cardiac Pacemaker, Prosthesis, Cardiac Transplantation, Infarction, Polycythemia vera, Platelet Disorder (Thrombocyte Disorder), Vascular Diseases, Elephantiasis (Lymphatic Filariasis), Varices and Aneurysms, Respiratory Failure, Asthma, Emphysema, Bronchiectasis, Pulmonary Tuberculosis, Pneumoconiasis, Rib Cage Malformation, Lower Respiratory Tract Disease, Upper Respiratory Tract Disease, Gastrointestinal Disorders, Hepatitis, Gastrointestinal Surgery, Transplantation, Ulcerative Colitis, Crohn s Disease, Cirrhosis, Renal and Urinary Tract Disease, the chronic dialysis patient, Female and Male Reproductive Disorders, Psoriasis, Eczema, Burn, Lupus, Dermatitis, Dermatologic Cancer, Thyroid gland, Hypophysis gland (Pituitory gland), Adrenal gland, Endocrine Disorder, Diabetes Mellitus, Phenylketonuria, Cystic Fibrosis, Amyloidosis, Malnutrition, Obesity, Rheumatism, Hypertension, Glaucoma, Epilepsy, Parkinsonism, Neuropathy, Ataxia, Vertigo, Tics, Shivering, HIV/AIDS Infection. PSYCHOLOGICAL BEHAVIOR DISORDERS Autism, Hyperactivity, Schizophrenia, Major Depression, Personality Disorder, Alzheimer, Dementia, Psychosexual Disorder, Neurosis, Obsessive-Compulsive Neurosis, Phobia, Drug Dependence ORTHOPEDICAL, HEARING, SPEAKING, SEEING AND MENTAL DISABILITY Orthopedical Disability : Activity-limited, lack of shortnessand excess of hands, arms, foots, legs, fingers, backbones ( Musculosceletal Defects), Kyphosis, Scoliosis, Cerebral Palsy, Multiple Sclerosis, Congenital Dislocation of The Hip, Spasticity, Clubfoot, Poliomyelitis, Spina Bifidai, Hemiplegia, Paraplegia, Tetraplegia, Quadroplegia, Rheumatoid Arthritis, Dwarfism, Gigantism Seeing Disability : Person who have partial or no vision in one or both eyes, loss of visual activity, Ocular prothesis, Colour blindness, Aphakia, Ambliyopia, Optic neuropathy, Cataract, Night blindness Hearing Disability : Person who is completely deaf or has partial hearing in one or both ears and who are using hearing apparatus. Speaking Disability : Person not speaking but hearing, who lack of throat, who use apparatus, who stummer, and who have deficiency in tongue-lip-palate-chin are all included in this group. Mental Disability : Persons having mental retardation, down s syndrome, phenylketonuria are included in this group.

18 REPUBLIC OF TURKEY PRIME MINISTRY STATE INSTITUTE OF STATISTICS REPUBLIC OF TURKEY PRIME MINISTRY THE PRESIDENCY OF ADMINISTRATION ON DISABLED PEOPLE TURKEY DISABILITY SURVEY 00 DISABLED PERSON QUESTIONNAIRE PROVINCE :... DISTRICT :... SUB-DISTRICT:... VILLAGE :... ATTENTION! The information obtained by this questionnaire is only collected for statistical purposes and COMPLETELY CONFIDENTIAL. That s why this information can not be used as grounds for any legal liability and the investigations that may arise thereby. Those who do not give correct and complete answers to the questions will be punished according to the terms of Law., which is referred to by the Decree (with law force). and the Decree ( with law force)..

19 REPUBLIC OF TURKEY PRIME MINISTRY STATE INSTITUTE OF STATISTICS REPUBLIC OF TURKEY PRIME MINISTRY THE PRESIDENCY OF ADMINISTRATION ON DISABLED PEOPLE DISABILITY SURVEY (DISABLED PERSON QUESTIONNAIRE) 00 Code (Don t write anything to this column ) PROVINCE NAME STREET NAME DISTRICT NAME SUB-DISTRICT NAME BUILDING NAME TELEPHONE NUMBER FLAT NAME VILLAGE NAME QUARTER NAME BLOCK NUMBER HOUSE NUMBER RESPONDENT S ; NAME SURNAME DISABLED PERSON S ; NAME SURNAME INDIVIDUAL RANK NUMBER OF DISABLED PERSON : Attention : Individual rank number should be the same with the individual rank number of cover of the household questionnaire. NUMBER OF HOUSEHOLD QUESTIONNAIRE OF THE DISABLED PERSON : RESULT OF INTERVIEW WITH DISABLED PERSON Completed Rejected NAMEAND SURNAME SIGNATURE INTERVIEWER SUPERVISOR ORGANISER

20 DISABLED PERSON QUESTIONNAIRE QUESTIONS IN THIS SECTION WILL BE ANSWERED BY DISABLED PERSON. IF DISABLED PERSON CAN NOT REPLY QUESTIONS THEN HIS/HER MOTHER OR A RESPONSIBLE PERSON WILL ANSWER THE QUESTIONS. 0 What is respondent s relationship to the disabled person? Himself/Herself Brother/Sister Spouse Son/Daughter Mother Father 0 Grand mother /Grand father Aunt Uncle Other 0 If the respondent is not himself/herself what is the reason of not responding? Very young Doesn t respond because of disability Other ( Specify) 0 What is your sex? Male Female 0 What is your current age (in completed years)? 0 From which of the following services related to your disability do / did you benefit? 0 From which of the following organizations do/ did you get educational services? (More than one choice can be marked) Public school.. Care and rehabilitation services. Vocational course. Health services. Social and cultural services. Family guidance and consultancy services. Other(Specify) 0 From which of the following organizations do/did you get care and rehabilitation services? Care and rehabilitation center (public) Educational services Private school Public school- private class Special education school (public) Special education school ( private) (More than one choice can be marked) Care and rehabilitation center ( private) Rehabilitation service at home Care service at home In question 0, If the answer of educational service () is YES, ask the following question In question 0, If the answer of care and rehabilitation service () is YES, ask the following question In question 0, If the answer of vocational course () is YES, ask the following question 0 From which of the following organizations do/did you get vocational service? (More than one choice can be marked) Apprenticeship education Public education courses Courses organized by Turkish Employment Organization Courses given by Foundations/ Associations Courses organized by municipalities Courses organized by Social Services and Child Protection Agency Other ( Specify) 0 From which of the following organizations did you get service related to your disability? Health Organization Foundations/Associations Federations related to your disability The Ministry of National Education Social Services and Child Protection Agency Turkish Employment Organization Local Administration Don t know Because of our economic insufficiency I applied, but it was rejected. We solved the problem within the family From which of the following services are there around related to your disability?.. Mass transportation services Arrangements in buildings and streets related to disabled people Don t know ASK PERSONS AGED AND OVER What is your marital Status? Never married Married Widowed Married, living separately Divorced How do you do your daily activities? Himself/Herself (independently) Sometimes with help(partially dependent) Always with help (fully dependent) Is not old enough to do daily activities Is your disability the cause of your divorce or seperate living? Do you have children? Did you work at any job during the last week? If at least one choice is YES, go to question From which of the following problems do you have in 0 What is the most important reason for you, not going to in your work or work place related to your disability? any organization or rehabilitation center related to your disability? Unsuitable physical conditions of work place My colleagues do not accept me Very young I can not use my vocational knowledge There is no this kind of organization or rehabilitation and skills in my work center around My employer thinks that I will not be I am not aware of any this kind of organizations or efficient as requested rehabilitation centers around I do not believe that these kind of organizations or rehabilitation centers give adequate services Are you / is anyone from the family a member of any non govermental organizations? (More than one choice can be marked) Himself/Herself Mother or father Brother/sister Spouse Son/Daughter ne Questions and 0 will be answered by the disabled person, otherwise go to question. What is the most important expectation of you from Organizations related to your disability among the followings? 0 Financial support Creation of educational opportunities Helping to find a job Defense of legal rights Ensuring the realization of enviromental arrangements to facilitate my life Arrangement of vocational courses Arrangement of social activities Providing psychological counsultancy Providing guidance and counsultancy services Providing temporary care services Providing treatment and care services by health personnel at home