ÖZET Ŕ Yüksek Lisans Tezi KORONER ANJİYOGRAFİ UYGULANAN HASTALARIN KAN LİPİDLERİ VE BESLENME ALIŞKANLIKLARININ İNCELENMESİ Canan (SARAÇ) ÖZKOSİF Ankar

Transkript

1 瞪 ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ YÜKSEK LİSANS TEZİ KORONER ANGİYOGRAFİ UYGULANAN HASTALARIN KAN LİPİDLERİ VE BESLENME ALIŞKANLIKLARININ İNCELENMESİ Canan SARAÇ ÖZKOSİF EV EKONOMİSİ (BESLENME) ANABİLİM DALI 诲诲诲瞬 瞬 ANKARA 2003 Her hakkı saklıdır

2 ÖZET Ŕ Yüksek Lisans Tezi KORONER ANJİYOGRAFİ UYGULANAN HASTALARIN KAN LİPİDLERİ VE BESLENME ALIŞKANLIKLARININ İNCELENMESİ Canan (SARAÇ) ÖZKOSİF Ankara Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Ev Ekonomisi Anabilim Dalı Danışman: Doç. Dr. F. Pınar ÇAKIROĞLU Bu çalışmada koroner anjiyografi uygulanan hastaların kan lipidleri ve beslenme alışkanlıklarının incelenmesi amacıyla planlanmıştır.araştırmanın materyalini Özel Çağ Hastanesi Kardiyoloji Kliniğine koroner anjiyografi yapılmak üzere tarihleri arasında başvuran 203 hasta oluşturmaktadır. Hastaların % 61 i erkek, % 31 i kadındır. Araştırma verileri deneklerle karşılıklı görüşme tekniği kullanılarak anket formu yardımıyla toplanmıştır. Bu şekilde hastalara ilişkin genel bilgileri, hastalık hikayeleri, diyet tutumları, beslenme alışkanlıkları ve besin tüketim sıklıkları hakkında bilgi alınmıştır. Ayrıca hastaların kan analizleri ve BKI leri değerlendirilmiştir. Koroner anjiyografi uygulanan hastaların % 33 üne koroner anjiyoplasti, % sine medikal tedavi, % una koroner bypass, % 1.48 ine elektrofizyolojk çalışma kararı alınmıştır. Hastaların % unun halihazırda sigara içtiği % 9.85 inin alkol kullandığı, % ının hafif şişman, % sinin şişman, % ünün ise sağlık açısından riskli drecede şişman olduğu, % inin spor yaptığı, % sinin ailesinde kalp hastası olduğu, % sine diyet verildiği, % inin bu diyeti uyguladığı belirlenmiştir. Sistolik kan basıncı 140 mm Hg ve altında olanların oranı erkek hastalarda % 78.22, kadın hastalarda % dır. Diastolik kan basıncı 90 mm Hg ve altında bulunanların oranı erkeklerde % 83.87, kadınlarda % tür. Açlık kan şekeri değerleri 120 mg/dl altında olanların oranı erkeklerde % 73.39, kadınlarda % tür. Hastaların % sinin üç ana öğün, % sinin iki ana öğün yemek yediği, % 67 sinin beyaz eti tercih ettiği ve % sinin haşlama yöntemini tercih ettiği, % ünün tavuğu derisiz yediği, % 43 ünün sıvı yağ tercih ettiği, % ünün tuza dikkat ettiği, % ünün yarım yağlı yoğurt, % sinin yarım yağlı peynir tercih ettiği belirlenmiştir. 2003, 104 sayfa A AHTAR KELİMELER: Koroner anjiyografi, kan lipidleri, beslenme i

3 ABSTRACT Master Thesis INVESTIGATION OF BLOOD LIPIDS AND NUTRITIONAL HABITS OF PATIENTS WHOM A CORONARY ANGIOGRAPHY WAS PERFORMED Canan (SARAÇ) ÖZKOSİF Ankara University Institute of Science Department of Home Economics Supervisor: Assoc. Prof. Dr. F. Pınar ÇAKIROĞLU This study has been planned in order to investigate blood lipids and nutritional habits of the patients whom a coronary angiography was performed. 203 patients who applied to the Cardiology Clinic of the Private Çağ Hospital for a coronary angiography between and have been formed the material of the study. 61% of the patients were male and 31% were female. Investigation data have been collected with the help of a questionnaire by using interview tecnique with the subjects. In this way, general information, information about history of their diseases, dietary attitudes, nutritional habits and frequency of food consumption have been obtained. Also, blood analysis and BMIs (Body Mass Index) of the patients were evaluated. Of the patients whom a coronary angiogaphy was administered, a decision was made for a coronary angioplasty in 33%, for medical treatment in 52.22%, for a coronary by-pass in % and for an electrophysiological study in 1.48%. It was determined that 20.69% has been still smoking, 9.85% has been using alcohol, 39.90% were mildly obese, 38.92% were obese, 10.34% were morbidly obese, 43.35% have been making sports, 55.17% had a cardiac disease in the family, 60.50% were given a diet and 61.48% had complied with this diet. Ratio of those with systolic blood pressure of 140 mmhg or below is 78.22% for men and 72.16% for women. Ratio of those with diastolic blood pressure of 90 mmhg or below is 83.87% for men and 87.34% for women. The ratio for whom fasting blood glucose values are 120 mg/dl or below is 73.39% for men and 69.63% for women. It has been determined that 65.52% of the patients preferred three main meals, 15.27% had two main meals, 67% choosed white meat, 68.97% preferred stewing tecnique, 70.44% have eaten chicken meat without skin, 43% preferred oil, 50.74% gave attention to salt, 78.33% preferred half-fat yoghurt and 52.22% preferred half-fat cheese. 2003, 104 pages Key Words: Coronary angiography, blood lipids, nutrition ii

4 TEŞEKKÜR Bu çalışmanın hazırlanmasında yakın ilgi ve önerileriyle beni yönlendiren, çalışma boyunca yardımlarını esirgemeyen danışman hocam, Sayın Doç. Dr. F. Pınar ÇAKIROĞLU na, Beslenme Anabilim Dalı Araştırma Görevlilerine, Bu açlışmanını ortaya çıkması için hastalara ulaşma olanağı sağlayan Çağ Hastanesi yönetimine, Çağ Hastanesi Kardiyoloji servisi çalışanlarına, Prof. Dr. Ahmet ALPMAN a ve Prof. Dr. Hasan Fehmi TÖRE ye teşekkür ederim. Çalışmamın her aşamasında bana maddi ve manevi olarak destek olan, benim bugünlere ulaşmamı sağlayan en başta annem olmak üzere aileme, her zaman yanımda olan ve bana destek veren sevgili eşime teşekkür ederim. Canan SARAÇ ÖZKOSİF Ankara, Ekim 2003 iii

5 İÇİ DEKİLER ÖZET... i ABSTRACT... ii TEŞEKKÜR... iii SİMGELER DİZİNİ... vii ÇİZELGELER DİZİNİ... viii 1. GİRİŞ KURAMSAL TEMELLER VE KAY AK ARAŞTIRMASI Kalbin Fizyolojisi Koroner Kalp Hastalıklarının Tanımı Koroner Arter Hastalıklarının Epidemiyolojisi ve Etyolojisi Koroner Arter Hastalıklarının Risk Faktörleri Değiştirilemeyen risk faktörleri Yaş Cinsiyet Aile öyküsü Irk Değiştirilebilir risk faktörleri Serum lipidlerindeki yükseklik Trigliserid Kolesterol Lipoproteinler Apolipoproteinler Kan basıncı Diabetes mellitus Sigara Alkol Şişmanlık Fiziksel aktivite Stres Beslenmenin etkisi Diyetin kolesterol içeriği Diyetin toplam yağ içeriği Diyetin toplam karbonhidrat ve şeker içeriği Diyetin enerji dengesizliği Diyetin posa içeriği Vitaminlerin etkisi Mineraller iv

6 Tuz Kafein Koroner Anjiyografi (Kag) İşlemi Koroner Anjiyoplasti Koroner Bypass ameliyatları Elektrofizyolojik çalışma Kaynak Araştırması MATERYAL VE YÖNTEM Araştırma Yerinin ve Örneklemin Belirlenmesi Araştırma Verilerinin Toplanması Anket formunun hazırlanması ve uygulanması Beden kitle indeksi Kan analizleri Kan basınçları Verilerin Değerlendirilmesi ARAŞTIRMA BULGULARI VE TARTIŞMA Hastalar Hakkında Genel Bilgiler Hastaların yaş durumları Hastaların vücut ağırlıklarının BKİ ne göre değerlendirilmesi Hastaların medeni durumu Hastaların öğrenim durumu Hastaların şu andaki çalışma durumları Hastaların şu andaki ikamet yerlerinin durumu Hastaların kiminle beraber oturduklarının durumu Hastaların spor yapma durumları Hastaların sigara kullanma durumları Hastaların alkol kullanma durumları Hastaların Hastalık Hikayeleri Hastaların ne zamandır şikayetlerinin olduğu Hastaların ilk muayenelerini nerede olduğu Hastaların ailelerinde kalp damar hastalığı olup olmama durumu Hastaların ailelerinde kalp damar hastalığına risk oluşturacak hastalık olup olmama durumu Hastaların son 5 yıldaki stres/üzüntü durumları Hastaların daha önce kendilerine verilen diyeti uygulama durumları Hastaların daha önce kalp krizi geçirme durumları Hastaların koroner anjiyografi olmadan daha önceki kolesterol durumları v

7 4.3. Hastaların Klinik Bulguları ve Koroner Anjiyografi Sonucu Tedavi Durumları Kadın ve erkek hastaların bazı klinik bulguları Hastaların kan basıncı düzeyleri Hastaların açlık kan şekeri düzeyleri Hastaların total kolesterol düzeyleri Hastaların LDL-Kolesterol düzeyleri Hastaların HDL-Kolesterol düzeyleri Hastaların trigliserid düzeyleri Hastaların koroner anjiyografi sonrası tedavi durumları Hastaların klinik bulgularının koroner anjiyografi sonrası tedavi durumuna göre değerlendirilmesi Hastaları Beslenme Alışkanlıkları Öğün sayısı Öğün atlama durumları Öğün atlama nedenleri Hastaların en çok hangi eti ve nasıl tükettiği Hastaların tavuk etini tüketim şekli Hastaların yemeklerinde kullandıkları yağ Hastaların tuz kullanım durumu Hastaların ne çeşit yoğurt tercihi Hastaların ne çeşit peynir tükettiği Hastaların bazı yiyecek ve içecekleri tüketim sıklıklarının cinsiyete göre dağılımı Hastaların klinik bulguları ile şişmanlık durumları ve bazı beslenme alışkanlıklarının değerlendirilmesi ÖNERİLER KAYNAKLAR EKLER ÖZGEÇMİŞ vi

8 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİ İ Cu Mg Cr Zn Ca Se Na KKH KAH Mİ EKG AÖ TG CHOL VLDL IDL LDL HDL ÇDYA KAG PTCA EPS BKI AKŞ LPL HTGL LCAT IMA Bakır Magnezyum Krom Çinko Kalsiyum Selenyum Sodyum Koroner kalp hastalıkları Koroner arter hastalıkları Miyokard infarktüsü Elektrokardiyografi Aile öyküsü Trigliserid Kolesterol Çok düşük dansitel, lipoproteinler Orta dansiteli lipoproteinleri Düşük dansiteli lipoproteinler Yüksek dansiteli lipoproteinler Çoklu doymamış yağ asitleri Koroner anjiyografi Koroner anjiyoplasti Elektrofizyolojik çalışma Beden kitle indeksi Açlık kan şekeri Lipoprotein lipaz Hepatik trigliserid lipaz Lesitin-kolesterol açiltransferaz İnternal mammary arter vii

9 ÇİZELGELER DİZİ İ Çizelge 2.1. Plazma lipid düzeyleri (mg/dl) Çizelge 2.2. Plazma lipoproteinlerinde yer alan bazı apolipoproteinler Çizelge 4.1. Hastaların yaş gruplarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge 4.2. Hastaların vücut ağırlıklarının BKI ne göre değerlendirilmesinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge 4.3. Hastaların medeni durumlarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge 4.4. Hastaların öğrenim durumlarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge 4.5. Hastaların çalışma durumlarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge 4.6. Hastaların şu andaki ikamet yerlerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge 4.7. Hastaların kiminle beraber oturduklarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge 4.8. Hastaların spor yapma durumlarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge 4.9. Hastaların sigara kullanma durumlarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların alkol kullanma durumlarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların kalp ile ilgili şikayetlerinin başlama zamanlarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların ilk muayeneleri oldukları yerlerin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların ailelerinde kendilerinden başka kalp hastası olup olmama ve akrabalık derecelerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların ailelerinde kalp damar hastalığına risk oluşturacak hastalık olup olmama durumlarının ve hastalık cinsinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların son 5 yıldaki stress/üzüntü durumlarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastalara daha önce diyet verilip verilmediği ve uygulama durumlarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların daha önce kalp krizi geçiri geçirmediklerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların koroner anjiyografi olmadan daha önceki kolesterol durumlarının cinsiyete göre dağılımı viii

10 Çizelge Hastaların bazı klinik bulgularının ortalama değerlerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların sistolik ve diastolik kan basıncı düzeylerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların açlık kan şekeri düzeylerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların kolesterol düzeylerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların LDL-Kolesterol düzeylerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların HDL-Kolesterol düzeylerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların trigliserid düzeylerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların koroner anjiyografi sonrası tedavi durumlarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların klinik bulgularının koroner anjiyografi sonrası tedavi durumlarına göre dağılımı Çizelge Hastaların günde kaç öğün yemek yediklerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların öğün atlama durumlarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların öğün atlama nedenlerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların en çok hangi eti ve nasıl tükettiklerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların tavuk etini tüketim şeklinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların yemeklerinde kullanılan yağın cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların tuz kullanım durumunun cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların yoğurt tercihinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların peynir tercihlerinin cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların bazı yiyecek ve içecekleri tüketim sıklıklarının cinsiyete göre dağılımı Çizelge Hastaların şişmanlık durumunun ve tuz kullanımlarının sistolik ve diastolik kan basıncı değerlerine göre dağılımı ix

11 Çizelge Hastaların şişmanlık durumu ve bazı beslenme alışkanlıklarının LDL-CHOL değerlerine göre dağılımı Çizelge Hastaların şişmanlık durumu ve bazı beslenme alışkanlıklarının TG değerlerine göre dağılımı Çizelge Hastaların şişmanlık durumu ve bazı beslenme alışkanlıklarının CHOL değerlerine göre dağılımı x

12 1. GİRİŞ Günümüzde kardiyovasküler hastalıklar insan ölümleri arasında önemli bir konuma sahiptir. Bu yüzyılın başlarında ölümlerin büyük bir kısmının nedeni enfeksiyon hastalıkları iken, bu yüzyılın ikinci yarısından itibaren kardiyovasküler hastalıklar insan ölümleri arasında ilk sırayı almış bulunmaktadır (Hasipek ve Sürücüoğlu 1992a). Kalbin kendisini besleyen koroner arterlerin beslediği bölgelere herhangi bir nedenle, yeterli kan taşıyamaması sonucu miyokarda oluşan iskemi ve nekrozun derecesine göre gelişen hastalıklar ve bu hastalıkların komplikasyonlarının tümü koroner kalp hastalıkları (KKH) başlığı altında incelenmektedir. Bu konu ile ilgili yayınlarda, KKH deyimi yerine aterosklerotik kalp hastalıkları, iskemik kalp hastalıkları, koroner arter hastalıkları (KAH) terimleride kullanılmaktadır. KKH nın esas nedeni, ateroskleroz sonucu koroner arterlerin daralması ve tıkanması olduğu için, aterosklerotik koroner kalp hastalığı deyimi klinisyen ve pataloglarca uygun bulunmuştur (Özcan 1997). Klinik ve epidemiyolojik çalışmalar kardiyovasküler hastalıkların morbidite ve mortalite oranlarının gelişmiş toplumlarda çok yüksek olduğunu göstermektedir. Buna göre gelişmiş ülkelerde ölümlerin yaklaşık yarısı (% 48 i) gelişmekte olan ülkelerde ise her 5 ölümden birisi (% 19 u) kardiyovasküler sistemlerdeki hastalıklardan olmaktadır (Sürücüoğlu 1992). KAH, dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. ABD ve diğer gelişmiş ülkelerde KAH na bağlı ölümlerin sayısı tüm diğer hastalıklar ve kanser ölümlerinin toplamından daha fazladır (Tokgözoğlu 1996). Ülkemizde % 37 lik bir ölüm oranıyla ilk sırayı almaktadır. Bu nedenle KAH oluşumunda etken risk faktörlerini belirlemek amacıyla bir çok ileriye dönük ve geriye dönük çalışmalar yapılmıştır (Yorgancı 1999). Hastalığın oluşumunda kalıtım, sigara içimi, yüksek tansiyon, şişmanlık, hareketsizlik, diyetteki yağ, kolesterol ve antioksidant vitaminler gibi çok çeşitli faktörler etkilidir (Baysal 1992). Kan lipid düzeylerinin düşük olması, başta kalp krizlerini önlemekte ve bunun sonucu olarakda, kalp hastalıklarının morbidite ve mortalitesi düşmektedir. Amerika Lipid Araştırmaları Kliniği, kan kolesterolünün % 1 düşürülmesinde, kardiyovasküler riskininde % 2 azaldığını rapor etmişlerdir (Hasipek ve Sürücüoğlu 1992b). Aterosklerozdan korunmak, gelişimini durdurmak, tıbbi ve cerrahi tedavinin etkinliğini artırmak için bireyin beslenmesine ve yaşam biçimine dikkat etmesi gerekmektedir. Aterosklerozlu damarın koroner bypass ameliyatı ile düzeltilmesiyle sorun 1

13 çözümlenmiş olamaz. Birey beslenme ve yaşam biçimini değiştirmediği sürece ateroskleroz tekrar oluşur (Baysal 1997). Beslenme alışkanlıklarını düzeltmek, kalp hastalarının sağlıkları yararına yapabilecekleri en kolay değişikliktir (Cicala 1999). 2

14 2. KURAMSAL TEMELLER VE KAY AK ARAŞTIRMASI 2.1. Kalbin Fizyolojisi Bir pompa gibi çalışan kalp sürekli olarak kanı alır ve boşaltır. Kulakçıkların ve karıncıkların kasılmalarının tümü, bir kalp dolanımını oluşturur. Kalp dolanımı kulakçıkların kasılmasıyla (sistol) başlar, karıncıkların sistole geçtiği sırada kulakçıklar karıncıklar arası kapakçıklar (ikili ve üçlü kapakçıklar) kapanır ve böylece kan, ana atardamarla akciğer atardamarına püskürtülür. Kalbin gevşemesi (diastol) sırasında karıncıklar içlerine çektikleri kanla dolar. Karıncıklardan çıkan büyük damarların başlangıcındaki sigmamsı kapakçıkların kapanmasıyla, sağ kulakçıkta ana toplardamardan, sol kulakçıkta akciğer toplardamarlarından gelen kanın akışı bir an için engellenir. Ön sistol devresinde kulakçıkların kasılmasıyla karıncık dolması sona erer. Aterosklerotik kalp hastalıkları arterlerde dejeneratif bozukluk sonucu oluşur. Aterosklerozis arter duvarlarının kalınlaşmasıyla arterlerin elastikiyetinin azalmasıyla karakterize bir bozukluktur. Sarı küçük plaklar arterlerin iç duvarı boyunca depolanır. Bu plakların yapısında yağlı maddelerden kolesterol, fosfolipid, yağ asitleri, lipoproteinler, kalsiyum ve karbonhidratlar bulunur. Zamanla bu plaklar sertleşir. Bu plakların artmasıyla damar daralır. Buna bağlı olarak damar elastikiyeti bozulur ve kan akım hızı azalır. Bu durumda kalp, böbrek ve beyinde normal kan dolaşımı engellenir. Koroner arterlerde aterosklerozis gelişmesi KKH nın gelişmesine ve kalp krizlerine neden olur (Anomim 1983) Koroner Arter Hastalıklarının Tanımı Koroner sözcüğü latinceden gelme bir sözcük olup kalbi besleyen atardamarlar için kullanılan bir terimdir. KKH ise bu koroner damarların herhangi bir nedenle tıkanması ya da daralması anlamına gelir. Damarlardaki bu daralma tam olursa miyokard infarktüsüne (Mİ) yol açar. Koroner damarlarda oluşan daralma ya da tıkanmalar, kalp kasına yeterli oksijen gitmesini engeller. Bu durum oksijen alamayan bölgede önce hareket bozukluğuna daha sonra elektrokardiyografi (EKG) bozukluğuna, daha sonra da ağrıya yol açar. Hasta bu ağrıyı çoğunlukla göğsünde hisseder. Ancak göğüs dışında sol kol, boyun, üst karın gibi bölgelerde de hissedilebilir. KKH nın, infarktüse yol açması, ciddi ritm bozukluğu yapması ve bazen ölümle sonuçlanabilmesi nedeniyle hızla tedavi edilmesi gerekir ( 2003). 3

15 2.3. Koroner Arter Hastalıklarının Epidemiyolojisi ve Etyolojisi Son yıllarda batı Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri nde KKH mortalitesinde düşme olmasına karşın bu hastalıktan ölenlerin mutlak sayısında bir azalma olmamıştır. KKH Avrupa ülkelerinde 45 yaşın üzerindeki erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki kadınlarda 1. sıradaki ölüm nedeni olarak yer almaktadır. Ancak doğu ve batı Avrupa ülkeleri arasında çarpıcı bir farklılık da gözlenmektedir. Doğu Avrupa ülkelerinde batının 5 katına kadar varabilen bir sıklıkla karşılaşılmakta olup yine batıda mortalite düşmesine karşılık doğuda yükselme eğilimindedir (Kültürsoy 2001). KKH epidemiyolojik ve etyolojik olarak belirgin özellikler göstermektedir. Hastalık erkeklerde daha sıklıkla görülmektedir. İnsidansı yaşla artış gösterir. Ayrıca kan kolesterolü yüksek, sigara içen, hipertansif, stresli yaşamı olan, sosyo ekonomik düzeyi iyi olan kişilerde daha sık görülür. KKH için risk faktörü kişinin kardiyovasküler hastalık belirtileri geliştirme riskini artıran demografik, psikolojik, anatomik, fizyolojik kişilik özelliğidir (Kavaklıoğlu 1989). Koroner kalp hastalıklarının etyolojsinde % 99 gibi büyük bir oranda koroner arter aterosklerozu rol oynamaktadır. Diğer etyolojik nedenler nadir görülmektedir. Bu nedenle KKH deyince aterosklerotik koroner arter darlıkları düşünülmekte ve anlatılmaktadır (Özcan 1997). Etyolojik faktörlerden belirgin olanlara majör risk faktörleri, diğerlerine minör risk faktörleri denilmektedir. KKH nın etyolojisi son derece komplekstir. Aterioskleroz, vazospazm ve anormal elektrofizyoloji Mİ ve ani ölümlerin öncüsü olarak belirlenmiştir ( Kavaklıoğlu 1989). Türk Kardiyoloji Derneği tarafından 1990 yılından bu yana yürütülen Tekharf çalışmasının 10 yıllık işlem verilerine göre Türkiye de yaklaşık 2 milyon kişide KAH bulunduğu tahmin edilmektedir. KKH nın ülkemizde yıllık mortalitesi erkeklerde binde 5.1, kadınlarda ise 3.3 tür. Bu sayılar ülkemizi Avrupa ülkeleri arasında en yüksek sıralara oturtmaktadır (Kültürsay 2001) Koroner Arter Hastalıklarının Risk Faktörleri Koroner kalp hastalıkları, dünyada ölümlerin önde gelen nedenidir. KKH na bağlı ölümler genelde genç ve orta yaşlarda ortaya çıkmakta ve kişiyi en verimli olduğu yaşta yakalamaktadır. KKH na bağlı ani ölümler sık olmasına karşın, KKH nın en önemli nedeni olan ateroskleroz uzun süreli 4

16 bir oluşumdur. Ateroskleroz sıklıkla çeşitli faktörlerin etkisiyle uzun yıllar sonucunda oluşmakta ve etkileri ortaya çıkmaktadır. İlerleyici bir hastalık olan aterosklerotik KKH oluştuktan sonra özünden tedavi edecek tıbbi ve cerrahi yöntem henüz bulunmamaktadır. Bu nedenle özellikle son zamanlarda KKH (ateroskleroz) oluşumunu hızlandıran risk faktörlerinden korunma ve tedavi yöntemlerine çok önem verilmektedir. Bu konuda Amerika ve Avrupa Kardiyoloji Dernekleri araştırmalar ve çalışmalar yaparak yayınlamaktadır. Günümüzde ateroskleroz oluşumunu başlatan veya hızlandıran bir çok risk faktörleri ortaya konmuştur (Özcan vd 1997a). Risk faktörü terimi, genel anlamda, hem yaşam biçimi, biyokimyasal ve fizyolojik karakteristikler gibi değiştirilebilir nitelikteki faktörleri, hem de yaş, cinsiyet ve kalıtım gibi değiştirilmesi ya da giderilmesi olanaksız faktörleri kapsar (Kültürsay 2001). KKH nın görülme sıklığı ve buna bağlı ölüm oranları, yaşa, cinse, diğer risk faktörlerine, toplumlara, ülkelerin gelişmişlik düzeylerine ve coğrafi bölgelere göre farklılıklar göstermektedir. Koroner arterleri daraltan temel etyolojik neden olan aterosklerozun oluşumunda, hiperlipidemi, hipertansiyon, diabetes mellitus, genetik faktör, sigara içimi gibi risk faktörleri çok önemli rol oynamaktadır (Özcan 1997) Değiştirilemeyen risk faktörleri Bunlar arasında; yaş, cinsiyet, aile öyküsü (AÖ), ırk faktörleri sayılabilir Yaş Koroner kalp hastalığının yaş ve cinsiyetle yakın ilişkisi vardır. KKH nın görülme sıklığı 30 yaşın altında seyrek iken bu yaştan itibaren artış gösterir ve risk yaş ile orantılı olarak artar. Ateroskleroz erken yaşta başlayan ve sonuçları orta yaşlarda ortaya çıkan bir durumdur. Çalışmalar aterosklerozun 10 yaşlarında başlayabileceğini yaşın üzerinde ise damar lümenini daraltacak seviyelere kadar ilerleyebileceğini göstermektedir. Yirmidört yaşından sonra her 5 yıl artışında insidans iki katına çıkmaktadır. Diyabetes mellitus öyküsü olan erken menapoz veya hormon replasman tedavisi olan hastalarda koroner kalp hastalığı daha erken yaşlarda görülmektedir (Ergüven 2000, Kılıçoğlu 2000). KKH nın en sık görüldüğü yaş, erkeklerde 50-60, kadınlarda yaş arasıdır (Özcan 1997). 5

17 Cinsiyet 40 yaştan önce KKH nın görülme sıklığının erkek/kadın oranı 8/1 iken yaş arası 4/1 dir. Yetmiş yaştan sonra ise kadın ve erkeklerde görülme sıklığı eşittir. KKH nın görülme sıklığı bakımından cinsler arasında farklılıklar vardır ve her yaş grubunda hastalık daima erkeklerde kadınlardan daha sık görülmektedir. İlk akut Mİ sıklıkla erkeklerde 45-50, kadınlarda yaşlarda oluşur. KKH nın kadınlarda görülme sıklığı, erkeklere göre 10 yıl geç artmaya başlar, menapoz döneminden sonra belirgin bir artış gösterir. KAH menapoz öncesi kadınlarda nispeten nadir görülür. Bu dönemde östrojen hormonunun koruyuculuğundan sözedilmektedir. Menapoz sonrasında ise bu risk hızla artar ve yavaş yavaş ileri yaştaki erkeklere yaklaşır. KAH kadınlarda daha fazla yaşa bağımlı olmasına rağmen, bir çok belirlenmiş risk faktörü kadınlarda koroner arter hastalığını meydana getiren risk faktörlerindendir. Bunlar sigarayı, şeker hastalığını, hipertansiyonu, obeziteyi ve fiziksel aktiviteyi içerir.bu cinsiyet belirginliği siyah ırka göre beyazlarda daha fazla olmaktadır (Komşuoğlu 1985, Özcan 1997, Ariyo ve Villablenca 2002) Aile öyküsü Koroner arter hastalığı gelişiminde en güçlü etmenlerden biri aile öyküsüdür. Ailesinde bu hastalığı olan kişilerde erken KAH riski 12 kat artar. Bu yatkınlığın bir kısmı genetik temelleri bilinen çeşitli kardiyak risk faktörlerine bağlı olabilir. AÖ birinci derecede erkek akrabalarda 55 yaşından, birinci derece kadın akrabalarda 65 yaşından önce KKH bulunması risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Yapılan bir çok çalışmada AÖ nün önemli bir risk faktörü olduğu saptanmıştır. AÖ de önemli faktörlerin kalıtımı söz konusu olabilir. Ateroskleroza ait aile öyküsü alınırken yalnızca KKH nın kendisi ile ilgili değil, ailede mevcut olabilecek diabetes mellitus, hipertansiyon, obezite ve diğer metabolik hastalıklar hakkında da bilgi edinilmelidir Aile çalışmaları, genetik çalışmalar ve kan basıncının izlendiği çalışmalarda, yüksek riskli ailelerin çocuklarında da KKH gelişme riskinin yüksek olduğu ispat edilmiştir (Kavaklıoğlu 1989, Özcan vd 1997a) Irk Yapılan epidemiyolojik çalışmalar ırk ve kardiyovasküler hastalıklar arasında ilişki olduğunu göstermiştir. Zencilerde kardiyovasküler hastalıkların görülme riski beyazlara göre düşüktür. Zencilerde HDL 6

18 kolesterolünün beyazlara göre yüksek olmasının kardiyovasküler hastalık riskinin azalmasına neden olduğu sanılmaktadır (Ergüven 2000). KKH morbidite ve mortalite bakımından bölgeler arası farklılıklar göstermektedir. Bu farklılık ırk özellikleriyle birlikte çevresel faktörlerden kaynaklanmaktadır. Japonya dan Amerika ya göç edenlerde KKH Japonya da yaşayanlara göre fazla görülmekte ancak Amerikalılara göre yine de düşük seviyede kalmaktadır (Ergüven 2000) Değiştirilebilir risk faktörleri Bu risk faktörleri bireylerin beslenme alışkanlıklarını, yaşam biçimlerini değiştirerek kontrol altında tutabilecekleri faktörlerdir Serum lipidlerindeki yükseklik Lipidler, hidrofob özelliğe sahip suda çözünmeyen veya çok az çözünen organik moleküllerdir. Lipidler hücrelerin bütünlüğünü koruyan hücre zarında bulunurlar ve sitoplazmanın özgün organeller halinde bölümlere ayrılmasında fonksiyon görürler. İnsan serumunun başlıca lipidlerini; trigliserid (TG), fosfolipid, total kolesterol (CHOL) ve serbest yağ asitleri oluşturmaktadır (Hasipek ve Sürücüoğlu 1992a, Özcan vd 1997a, Kılıçoğlu 2000). Çalışmalar CHOL, TG ve β-lipoprotein yüksekliğinin koroner ateroskleroz gelişmesinde belirgin rolleri olduğunu göstermektedir (Komşuoğlu 1985) Trigliserid Yağlar bir molekül gliserolle yağ asitlerinin yapmış olduğu esterlerdir. Yediğimiz yağın % 95 kadarı bir molekül gliserolle üç molekül yağ asidinin birleşmesi ile oluşmuş trigilseridlerdir. Geriye kalanı, gliserol molekülünde iki molekül yağ asidi bulunan digliserit ve bir molekül yağ asidi bulunan monogliseritle diğer lipidlerden oluşmuştur (Baysal 1996a). Besinlerle alınan yağlar ağız ve midede hiçbir değişikliğe uğramadan ince bağırsağa gelirler. Burada karaciğerden salgılanan safra asitlerinin de yardımıyla emülsiyon halinde dağılırlar. Pankreastan salgılanan lipaz enzimi ile yağlar; mono, di ve trigliseridlere, yağ asitlerine ve gliserole parçalanırlar. Bu karışım, ince bağırsak epitel hücreleri tarafından emilir ve burada yeniden gliserolle yağ asitleri birleşerek trigliseridleri meydana getirirler. Kısa zincirli yağ asitlerinden oluşan, TG ler (10 cº ve daha az) 7

19 hiçbir değişikliğe uğramadan, uzun zincirli yağ asitlerinden oluşan TG ler ise (12 cº ve daha fazla) şilomikronların içine girerek lenf damarları yolu ile kana geçerler. Bunların büyük bir kısmı adipoz dokuya taşınarak burada depolanır. TG lerin yağ hücreleri içinde veya lipoprotein partikülü üzerinde hidrolize olmasıyla enerji kaynağı olan serbest yağ asitleri ortaya çıkar (Hasipek ve Sürücüoğlu 1992a, Özcan vd 1997a). Son yıllarda çıkan yayınlarda, postprandiyal dönemde artan tirgliseridden zengin lipoproteinlerin ateroskleroz gelişimine önemli katkısı bulunduğunu savunulmaktadır (Tokgözoğlu 1996). Bazı araştırmalar yüksek TG düzeyi ile kalp krizi riskinin arttığını belirtmektedirler. Hipertrigliseridemi tanısı koyabilmek için TG değerlerinin 200 mg/dl üzerinde olması gerekir. Türk erkeklerinin % 14.8 inde, kadınların ise % 9.8 inde hipertrigliseridemi saptanmıştır (Okyar 1998). Epidemiyolojik çalışmalarda koroner risk ile TG düzeyleri arasında pozitif bir korelasyon çıkmaktadır. Ancak diğer lipid parametreleri de göz önüne alınınca TG lerin risk belirleyici gücü düşerek anlamını yitirmektedir. Yine de TG rin bazı alt gruplarda önemli olduğu kesindir (Okyar 1998) Kolesterol Sekiz karbonlu bir yan zincire sahip dört halkalı bu hidrokarbon, vücudun değişik şekillerde kullandığı yapışkan bir maddedir. CHOL organizmada enerji kaynağı olarak kullanılmaz. Fakat hücre membranlarının ana ögesi ve steroid hormonların (adrenal ve seks hormonları) yapı taşı olarak önemli rol oynamakta ve vücudumuzdaki her bir hücrenin dış zarını oluşturmaktadır. Parçalandığı zaman açığa çıkan maddeler, ince barsaklarda bulunan ve besinlerin hazmedilmesini sağlayan bir kimyasal olan safra asidinin bir bölümünü oluşturur. Hücrelerde ve vücut sıvılarında bulunur. Safra asitleri, steroid hormanları ve D vitamini CHOL türevleridir. Vücuttaki CHOL iki kaynaktan gelmektedir. CHOL ya diyet ile alınmakta ya da sentez edilmektedir. Kanda bulunan CHOL ün ¾ gibi büyük bir kısmı karaciğerde üretilirken, geri kalan ¼ ü de yenilen besinler yolu ile dışardan alınır. Dışardan alınan CHOL ün tamamı hayvansal kaynaklıdır (et, süt, yumurta sarısı, beyin, karaciğer, katı yağlar vb.). Bitkiler membranlarındaki absorbe edilmeyen sitosterol dışında CHOL üretmez ve hiçbir bitkide kolesterol bulunmaz. CHOL karaciğer, deri, böbrek üstü bezleri, beyin ve barsaklar gibi çok çeşitli dokularda üretilmektedir. Memelilerde toplam kolesterolün % si karaciğerde üretilmektedir (Okyar 1998). CHOL sarımsı bir maddedir, damarları tıkayarak kan akımını engellemektedir. Damarlar daralır ve tıkanırsa sonuç infarktüstür. Yüksek CHOL önemli bir risk 8

20 faktörüdür (Baysal 1996b, Özcan vd 1997a, Cicala 1999). Yüksek kan CHOL düzeyi koroner arter hastalığı oluşumunda risk faktörü olduğu gibi, KAH kanıtlanan olgularda da risk faktörü olma özelliğini devam ettirmektedir (Yorgancı 1999) Lipoproteinler Lipoproteinler yüzlerce lipid ve protein molekülünden oluşan küresel partiküllerdir. Çok küçük yapılar oldukları için ancak elektron mikroskobu ile görülebilirler. Fakat TG den zengin lipoproteinler plazmada yüksek konsantrasyonlara ulaştığında, plazma bulanık bir görünüm alır. Lipoproteinlerin yapısında bulunan başlıca lipidler CHOL, TG ve fosfolipidtir. TG ler ve CHOL esterleri suda çözünmeyen lipidlerdir. Bu nedenle lipoproteinlerin çekirdeğini meydana getirirler. Fosfolipidler ve esterleşmemiş (serbest) CHOL ise suda çözünebilen lipidlerdir. Bu nedenle lipoprotein partiküllerinin yüzeyini oluştururlar. Lipoprotein partikülünün yüzey tabakasını oluşturan diğer bir birey de apoproteinler (apolipoproteinler) dir. Apoproteinler lipid transportu ve lipoprotein metabolizmasında önemli rol oynamaktadırlar. Lipoproteinler, bileşimlerindeki yağlı maddelerin (CHOL, TG, fosfolipid) miktarlarına göre birkaç gruba ayrılırlar. Bu gruplaşma yapılarındaki yağ miktarına göre olduğundan lipoprotein bileşiklerinin yoğunlukları ile ilgilidir. Buna göre lipoproteinler 6 grupta incelenebilir (Ergüven 2000). 1. Şilomikronlar 2. Çok düşük dansiteli lipoproteinler (VLDL) 3. Orta dansiteli lipoproteinler (IDL) 4. Düşük dansiteli lipoproteinler (LDL) 5. Yüksek dansiteli lipoproteinler (HDL) 6. Lipoprotein (a) (Lpa) Şilomikronlar: Şilomikronlar plazma lipoproteinlerinin en büyük moleküllü olanlarıdır. Bunlar % lipid (% ı TG) ve % 1-2 proteinden oluşmaktadır. Barsakta emilirler. Süt görünümündedirler. Postprandial olarak kanda çoğalırlar, yüksek oranlarda eksojen TG leri, az miktarda CHOL, fosfolipid ve proteinleri taşırlar ve ağırlıklarının %90 ı TG dir. Şilomikronlar besinlerle alınan TG lerin taşınmasını sağlarlar. Plazmadan temizlenmeleri oldukça hızlıdır ve yarı ömürleri bir saatten azdır, gece yemek yenmediği taktirde ertesi gün plazmada görülmezler (İliçin ve Gürsel 1980, Özcan vd 1997a, Ergüven 2000). Şilomikronlar 9

21 plazmada dolaştıkları için çeşitli apoproteinleri (Apo B-48, Apo A-I, Apo A-IV, Apo E ve Apo C ler) içerirler. En belirgin apoprotein, barsaktan sentez edilen Apo B-48 tir. Şilomikronların kaynağı başlıca duodenum ve proksimal jejenum olmak üzere ince bağırsaklardır. Şilomikronların metabolizmasında Lipoprotein Lipaz (LPL) enzimi önemlidir. LPL enzimi şilomikronlardan serbest yağ asitlerinin salgılanmasını katalize eder ve böylece şilomikronlar TG den fakir CHOL den zengin şilomikron kalıntıları haline dönüşür. Şilomikron kalıntıları karaciğer tarafından plazmadan temizlenir. Bu kalıntıların temizlenmesinde LDL ve Apo E reseptörleri rol oynamaktadır (Özcan vd 1997b). Çok düşük dansiteli lipoproteinler (VLDL): Dansitesi arasında olan VLDL, karaciğerde ve daha az miktardada bağırsaklarda sentezlenirler (Mercanlıgil 1991). VLDL % lipid (% 55 TG, % 20 CHOL, % 15 fosfolipid) ve % proteinden oluşan bir lipoproteindir. VLDL lipoproteinlerin asıl görevi karaciğerde endojen olarak (kendi tarafından) üretilen TG leri ve CHOL ü diğer dokulara taşımaktır. VLDL başlıca karaciğerde ve daha az miktarda da bağırsaklarda sentezlenir. VLDL nin TG leri, LPL nin daha az ölçüde Hepatik Trigliserid Lipaz ın (HTGL) etkinliği ile hidrolize edilir. VLDL sürekli olarak kolesterol açısından giderek zenginleşen küçük partiküllere çevrilir. VLDL nin katabolizma ürününe IDL denmektedir. IDL nin VLDL den farkı Apo C lerin büyük kısmını kaybetmesidir. IDL, HTGL nin katıldığı son süreçle LDL ye çevrilir. LDL plazmada bulunan başlıca CHOL taşıyıcı lipoproteindir ve sadece Apo B-100 içerir. VLDL nin yaklaşık % 50 si LDL ye çevrilir. VLDL nin geri kalan % 50 si ise VLDL kalıntıları ve IDL olarak doğrudan doğruya karaciğer tarafından temizlenir. LDL nin LDL reseptörleri tarafından alınmasına Apo B-100 aracılık eder. Normal insanların kanlarında % 15, arteriosklerotik olanların kanlarında ise ortalama % 34 civarında tespit edilmiştir (Mercanlıgil 1991, Özcan vd 1997a, Okyar 1998, Ergüven 2000). Orta dansiteli lipoproteinler (IDL): IDL normal koşullarda plazmada çok düşük konsantrasyonlarda bulunur. Büyüklük ve içerik bakımından VLDL ve LDL arasında yer almaktadır. VLDL nin IDL ye dönüşümünde IDL ara ürün olarak oluşur. Bunlara VLDL kalıntıları da denilebilir. Başlıca apoproteinleri Apo B-100 ve Apo E dir. IDL, lipazların etkisiyle plazmada oluşan VLDL katabolizmasının ürünü olup, LDL nin yapı taşıdır. IDL ya HTGL tarafından işlenmeye devam edilir ya da LDL reseptörü tarafından plazmadan temizlenir. Normal insanlarda IDL konsantrasyonu, LDL nin 10

22 onda biri kadardır. Ortalama CHOL içeriği % 30, TG içeriği % 40 dır (Özcan vd 1997b, Okyar 1998, Ergüven 2000). Düşük dansiteli lipoproteinler (LDL): Dansitesi arasında olan LDL plazmadaki başlıca CHOL taşıyıcı lipoproteindir. Plazmadaki toplam CHOL ün yaklaşık % 70 i LDL de bulunmaktadır. LDL yaklaşık % 75 lipid (% 35 CHOL ester, % 10 serbest CHOL, % 10 TG ve % 20 fosfolipid) ve % 25 proteinden oluşmaktadır. LDL nin beta elektroforetik devinimi bulunmaktadır ve önceleri beta-lipoproteinler adı verilmiştir. Bunlar daha çok plazmada VLDL nin yıkımı sonucu oluşurlar. VLDL lipoproteinler birkaç saat içerisinde metabolize olurken düşük dansiteli lipoproteinler ise yavaş olarak ve ancak birkaç günde metabolize olur. LDL lipoproteinlerin yıkımı çoğunlukla karaciğerde, karaciğer dışı hücrelerde ve dokularda bulunan LDL reseptörleri ile olur. Dolaşımdaki LDL nin yaklaşık % 75 i resöptör yoluyla, geri kalanı ise spesifik olmayan reseptörsüz yol ile yıkılır. Yani; LDL reseptörlerinin aktivitesi, plazma LDL düzeyini belirleyen en önemli faktördür. LDL kalp hastalıkları ile yakından ilgili bir lipoproteindir. Plazma LDL, yüksekliği KKH için en önemli risk etmeni sayılır (Mercanlıgil 1991, Özcan vd 1997b, Ergüven 2000). Yüksek dansiteli lipoproteinler (HDL): HDL kolesterol, daha küçük partiküllerdir ve dansiteleri tir. HDL kendi içinde HDL2 (yoğunluğu ) ve HDL3 (yoğunluğu g/ml) olarak iki gruba ayrılır. HDL partikülleri yaklaşık %50 lipid ( % 25 fosfolipid, %15 CHOL esteri, % 5 serbest CHOL ve %5 TG) ve % 50 protein içerir. HDL, lipidlerin lipoproteinler ve hücreler arasında yeniden dağıtılmasında işlev görür. Bu proteinler ters CHOL taşıması adı verilen bir sürece katılırlar. HDL CHOL ü hücrelerden alarak ya atılmak üzere karaciğere ya da CHOL e gereksinim duyan diğer hücrelere taşır. HDL fazla kolesterolü karaciğerden taşıyarak safra salgısı olarak kullanılmasını sağlayan bir lipoproteindir. HDL kolesterol düzeylerinin kanda yüksek bulunması, koroner damar hastalığının meydana gelmesini azaltmaktadır. En fazla protein içeren lipoprotein % 50 gibi bir oranla HDL dir (Mercanlıgil 1991, Okyar 1998, Ergüven 2000). Plazma HDL seviyesi üzerine etkili olan birtakım fizyolojik durumlar vardır. Bunların en önemlisi cinsiyettir. Birçok toplumda, kadınların HDL düzeyi erkeklerden yüksektir. Şişman kişilerde plazma HDL CHOL değerleri normal kişilere göre daha düşük bulunmuştur. Aşırı fiziksel aktivite sonrası da plazma HDL düzeyinde artma görülmüştür Yapılan çalışma ve elde edilen sonuçlara göre insanlardaki damar sertliği 11

23 hastalığında, LDL ve HDL nin önemli etkileri olduğu, LDL nin kalp damar ve tüm atardamar hastalıklarında yüksek düzeyde bulunduğu görülmektedir. (Mercanlıgil 1991). Lipoprotein (a) (Lpa): Lipoprotein (a) (Lp (a)), Apo B-100 içeren bir LDL partikülüne, apolipoprotein (a) (apo (a)) adı verilen çok büyük moleküllü başka bir proteinin disülfid bağlarıyla bağlanmasından oluşan bir lipoproteindir. Lp (a) nın dansitesi g/ml arasında değişmektedir. Lp (a) nın boyutları da protein-lipid oranına ve protein içeriğine göre değişir. Lp (a) lipid, protein ve karbonhidrattan oluşan, LDL CHOL e çok benzeyen, fakat ondan farklı olarak apo (a) denen bir protein içeren aterojenik bir lipoproteindir. Lp (a) nın CHOL den zengin bir çekirdeği vardır. Lp (a) esas olarak sentez edilmektedir. Lp (a) nın yıkım mekanizması ve yıkım yeri ise tam olarak belli değildir. Bazı araştırıcıların LDL reseptörlerinin Lp (a) metbolizmasında rol aldığını savunmasına rağmen, yapılan çalışmalarda LDL reseptörlerinin rolü olmadığı gösterilmiştir. Lp (a) nın metabolizmasında yıkım yeri olarak böbrekler önemlidir. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda Lp (a) düzeyi artmaktadır (Özcan vd 1997b). Lipoprotein (a) nın fizyolojik fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. Lipid kompozisyonu LDL ye benzerse de Apo (a) nın varlığına bağlı olarak protein içeriği daha fazladır (Ergüven 2000). Plazmada normalden fazla bulunduğunda arteriyosklerozun erken başlamasına ve kalp damar hastalıklarına neden olurken ayrıca trombojenik etkisiyle de büyük önem taşır. Lp (a), arteriyosklerozu erken başlatan ve damar sertliği oluşumunu hızlandıran bağımsız bir risk faktörüdür (Okyar 1998, Kırımlı vd 1999). Çizelge 2.1 de plazma lipid düzeylerinin istenen sınırları ve risk düzeyleri gösterilmiştir. Çizelge 2.1. Plazma lipid düzeyleri (mg/dl) (Baysal 1992) Total - CHOL LDL - CHOL HDL - CHOL Trigliserid İstenen Düzey < >35 (erkek) <200 Sınırda >45 (kadın) Yüksek Risk >=240 >=160 >400 12

24 Apolipoproteinler (apoproteinler, apo) Lipoproteinlerin yüzey proteinlerine apolipoprotein (apoprotein, apo) denir. Apo ler lipoprotein partikülünün yapısal stabilitesini sağlarlar. Ayrıca apo ler lipid transportu ve lipoprotein metabolizmasında önemli rol oynarlar. Apo ler alfabedeki büyük harflerle adlandırılır. Çizelge 2.2. Plazma lipoproteinlerinde yer alan bazı apolipoproteinler (Özcan vd 1997b, Ergüven 2000, Hergenç 2000). Apoprotein Moleküler Ağırlık Yapısına girdiği lipoprotein Apo A-I HDL, Şilomikron Apo A-II HDL, Şilomikron Kaynağı İncebağırsak, karaciğer İncebağırsak, karaciğer Apo B Şilomikron İncebağırsak Apo B VLDL, IDL, LDL Karaciğer Apo C-I 6630 Tüm lipoproteinler Karaciğer Apo C-II 8900 Tüm lipoproteinler Karaciğer Apo C-III 8800 Tüm lipoproteinler Karaciğer Apo E Tüm lipoproteinler Karaciğer Apo D HDL Karaciğer Apo A-I: Apo A-I, HDL de bulunan major proteindir ve HDL nin protein kitlesinin % ini oluşturur, moleküler ağırlığı dır. Apo A-I hem karaciğer hem de incebağırsaklarda sentez edilir. Apo A-I plazmadaki serbest CHOL leri esterleştiren lesitin-kolesterol açiltransferaz (LCAT) enzimini de aktive eder. Apo A-I plazmada HDL partiküllerinin bütünlüğünün korunmasında önemli rol oynar ve böylece HDL nin dolaşımdaki ömrünü uzatır. Yapılan çalışmalarda Apo A-I in eksik olduğu bireyler de HDL nin olmadığı gözlenmiştir (Özcan vd 1997b, Ergüven 2000). Apo A-II: Apo A-II, HDL de bulunan ikinci önemli apoproteindir. Molekül ağırlığı olan Apo-I gibi hem karaciğer hem de incebağırsaklarda sentez edilmektedir. Apo A-II nin fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir (Özcan vd 1997b). 13

25 Apo B-48: Molekül ağırlığı olan Apo B-48 sadece şilomikronların yapısında bulunur, barsak tarafından sentez edilir (Özcan vd 1997b, Ergüven 2000). Apo B-100: Molekül ağırlığı olan Apo B-100 başlıca şilomikronlar, VLDL ve LDL nin yapısında bulunur. Başlıca karaciğerde sentez edilir, VLDL nin karaciğerde sentezinde ve sekresyonunda önemli rol oynar (Özcan vd 1997b, Ergüven 2000). Apo C-I: Moleküler ağırlığı 6630 olan Apo C-I karaciğerde sentezlenir. Apo C-I VLDL, IDL ve HDL nin minör komponentidir ve kesin fonksiyonu bilinmemektedir (Özcan vd 1997b). Apo C-II: Molekül ağırlığı 8900 olan Apo C-II karaciğerde sentezlenir. Apo C-II lipoprotein lipaz (LPL) enziminin aktivitarüdür. LPL şilomikron ve VLDL deki TG leri hidrolize eder. Apo C-II eksikliğinde hipertrigliseridemi oluşur (Özcan vd 1997b). Apo C-III: Molekül ağırlığı 8800 olan Apo C-III karaciğerde sentezlenir. Apo C-III VLDL nin major komponentidir ve VLDL nin protein yapısının % 40 ını oluşturur. Apo C-III IDL, HDL ve şilomikronların da yapısına girer. Bazı çalışmalarda Apo C-III ün LPL aktivitesini inhibe ettiği gösterilmiştir. Sonuç olarak tüm Apo lipoprotein lerin plazma şilomikron ve VLDL kalıntılarının karaciğer tarafından uzaklaştırılmasını inhibe ettiği düşünülmektedir (Özcan vd 1997b). Apo E: Molekül ağırlığı olan Apo E karaciğerde sentez edilir ve tüm lipoproteinlerin yapısına girer. Apo E karaciğer tarafından kalıntı lipoproteinlerin plazmadan temizlenmesinde rol alır. Dokular ve plazma arasında CHOL ün transferini sağlar. Apo E nin kesin etki mekanizması bilinmemektedir (Özcan vd 1997b, Ergüven 2000). Apo D: Molekül ağırlığı olan, Apo D HDL nin küçük bir yapı taşıdır. HDL deki esterleşmiş olan CHOL ün LDL ve VLDL gibi diğer lipoproteinlere transferini sağlar (Özcan vd 1997b, Ergüven 2000) (Çizelge 2.2) Kan basıncı Tansiyon kalpten pompalanan ve damarların içine akan kanın damar duvarlarına (çeperine) yaptığı basınç ve damarların direnmesidir. Sözü 14

26 geçen damarlar küçük çaplı kan damarlarıdır. Bu damarlar kalpten pompalanan kanı dokulara taşıyan damarlardır. Kan basıncı, kan kalpten damarlara pompalandığı zaman en yüksek (ortalama 120 mm Hg), kalp kanla dolduğu zaman en düşük (ortalama 80 mm Hg) düzeydedir. Tansiyon, kanın kalpten çıkarak vücuttaki organlarda dolaşmasını ve kulakçığa dönüşünü sağlar (Okyar 1998). Hipertansiyon, klasik olarak arteryel kan basıncının üç ardışık kontrolde 140/90 mm Hg üzerinde olması olarak tanımlanabilir. Hipertansiyon özellikle gelişmiş ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunu olmaktadır. Genetik faktörlerin yanısıra beslenme alışkanlıklarının da hipertansiyon oluşumunda rol oynadığı belirtilmektedir. Kan basıncı yükselmesi uzun zaman içinde gelişmişse hastanın hiçbir şikayeti olmayabilir, tesadüfi olarak ölçülen tansiyon yüksek saptanabilir. En sık rastlanılan şikayetler, özellikle sabah saatlerinde başın arka kısmında hissedilen ağrıdır. Kulaklarda uğultu, baş dönmesi, burun kanaması, çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, bulantı, kusma, sık idrar yapma, gece idrara çıkma, görme bozukluğu, dalgınlık, şuur bulanıklığı, körlük, koma hipertansiyonun ilk belirtileri olabilir (Bostan 2002). Hipertansiyon kardiyovasküler hastalıkların önlenebilir önemli bir nedenidir ve tedavisiz kalması halinde özellikle KAH nın da majör risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Ülkemizde kalp hastalıklarına bağlı ölümler ilk sırada yer almaktadır. Bu yüzden erken tanı ve tedavi çok önemlidir. Yapılan çalışmalar kan basıncı ne kadar düşük olursa riskin de o kadar düşük olduğunu göstermektedir (Koçoğlu vd 1996, Tokgözoğlu 1996). Hipertansiyonun diğer bazı risk faktörleri ile bir arada bulunduğu, obesitenin, bedenen hareketsizliğin, diyabetin, hipertansiyona yol açtığı veya onu kötüleştirdiği, TG yüksekliğinin yüksek kan basıncına eşlik ettiği bilinmektedir (Onat vd 1996). Erişkinler üzerinde yapılan bir araştırmada, hipertansiyonda vücut ağırlığından çok yağ dağılımının belirleyici faktör olduğu, hem erkek, hem de kadınlarda sistolik kan basıncı ile bel kalça çevresinin oranı arasında pozitif korelasyon bulunduğu belirtilmiştir (Sipahioğlu vd 1995) Diabetes mellitus Diabetes mellitusun, çok sayıda mekanizmayla kardiyovasküler sistem üzerinde derin bir etkisi vardır. Birincisi ve en önemlisi, birçok diyabetes mellitus hastasında koroner, serebral ve periferik arterlerde ilerlemiş ateroskleroz mevcuttur ve bu da, tutulan arterlerin beslediği uç organlarda genellikle vasküler yetersizliğe neden olur. Ateroskleroz, aynı yaştaki nondiabetik kişilere göre genellikle daha yaygın ve daha ciddidir. Bunun 15

27 sonucunda, diyabetes mellitus hastalarında miyokard infarktüsü, serebrovasküler olay ve periferik vasküler komplikasyonlar daha sık gözlenmektedir. Gerçekten de, diabetik erişkinlerde önde gelen ölüm nedeni KAH dır. İkinci olarak, diyabetes mellitus hastalarında sistemik arteryal hipertansiyon bulunma insidansı yüksektir ve bu da KAH oluşum riskini arttırır (Hillis et all 1996) ABD de diabetik olmayanlara göre diyabetiklerde hipertansiyon görülme sıklığı yaşlarda 3.8 kat, yaşlarda 2.2 kat, 65 yaş üzerindekilerde 1.6 kat yüksek olduğu bildirilmektedir (Işıksoluğu vd 1994). Sipahioğlu vd (1985), Tip 1 diabetiklerde ateroskleroz ve KAH sıklığının normal kişilere göre daha fazla olduğunu göstermiştir. Kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin başlıca etkenlerinden biri olan diabet, Amerikan Kalp Birliği tarafından majör risk faktörleri içerisine resmen katılmıştır (Onat 2000) Sigara Sigara içmek insan sağlığı üzerinde kötü etki yapan bilinçsiz bir alışkanlıktır. Tek başına büyük bir risk faktörüdür. Dünya sağlık örgütü verilerine göre her yıl dünyada sigaradan kaynaklanan hastalıklardan dolayı 2,5-3 milyon insan yaşamını yitirmektedir. Türkiye de bu rakamın bin arasında olduğu görülmektedir. Türkiye de 40 milyon insan aktif sigara içmektedir (Timur 1997). Sigara içme KAH nın önemli bir risk etmenidir. Günlük içilen sigara sayısının artması ile risk artar (Ergüven 2000) Sigaranın içindeki nikotin damarları daraltmakta, kalbin hızı ve basıncının yükselmesine neden olmaktadır. Ayrıca kanda pıhtılaşmayı sağlayan trombositlerin birbirine yapışmasını kolaylaştırmaktadır. Bundan başka sigara dumanında bulunan karbonmonoksit, damar duvarlarında pıhtılar oluşturmaktadır (Timur 1997). Epidemiyolojik çalışmalar sigara içmediği halde dumana maruz kalmanın da KKH için önemli bir risk faktörü olduğunu göstermektedir. Helsing ve arkadaşları sigara içenlerle birlikte yaşayanlarda, içmeyenlerle birlikte yaşayanlara göre aterosklerotik kalp hastalığı gelişme riskinin % arasında arttığını göstermişlerdir (Başar 2000) Alkol Yapılan pek çok araştırma günde bir kadeh alkol tüketiminin kandaki HDL kolesterolünün düzeyini yükselttiğini göstermiştir. Bunun gerçekten de kalp krizi ya da ateroskleroz riskini azaltıp azaltmadığı konusunda kesin bir veri yoktur, ama bu teoriyi destekleyen pek çok kanıt bulunmaktadır. Bazı doktorlar günde bir kadeh alkolün yararlı olduğu konusunda aynı görüşü 16

28 paylaşmaktadır. Bazı raporlar belli bazı alkol türlerinin örneğin kırmızı, beyaz şarap ve biranın- diğerlerine göre daha yararlı olduğunu iddia etmektedir, fakat bu konuda elde açık bir kanıt yoktur (Cicala 1999). Birçok çalışma alkol alımının KKH insidansını azalttığını göstermektedir. Bulgular erkek ve kadınlarda benzerdir. Günlük bir veya iki kadeh alkollü içki alımının (özellikle kırmızı şarap) KKH riskini % düşürdüğü bildirilmiştir. Her şeyden önce alkolün yararlı etkisi günde 1-2 kadeh içki alımı ile sınırlıdır. Bunun üstünde alkol alımı hastalık ve ölüm riskini hızlı bir şekilde yükseltmektedir. Az miktarda alınan alkolün KKH na karşı koruyucu etkisinin yaklaşık % 50 oranında iyi kolesterol olarak bilinen HDL kolesterolü yükseltmesine bağlanmıştır (Baysal 1998) Şişmanlık Aşırı obezite kardiyovasküler sistemi birkaç yolla etkileyebilir. Her ne kadar obezitenin aterosklerotik KAH gelişiminde majör risk faktörü olmadığı epidemiyolojik çalışmalarla gösterilmişse de, şişmanlık kan basıncı, plazmadaki LDL-CHOL, HDL-CHOL, TG ve diabetes mellitus gibi çeşitli kardiyovasküler risk faktörleri üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir. Şişmanlarda enerji ihtiyacının artması nedeniyle kan dolaşımı artmakta, bu durum ise kalbin daha çok çalışmasına neden olmakta ve bu kardiyomiyopati riskini arttırmaktadır. Bundan dolayı şişman hastaların çoğundaki ölüm nedeni kalp krizidir (Hillis et all 1995, Soydan 2001, Ayar 2001). Şişmanlıkta yağın bel çevresinde toplanması damar sertliği riskini arttırıcı kan lipidlerinin yükselmesine neden olmaktadır KKH dan korunmak için BKI nin arasında tutulması, 30 un üstüne çıkmaması, bel/kalça oranının kadınlarda 0,8 i, erkeklerde 1,0 ı geçmemesi gereklidir (Baysal 1993) Fiziksel aktivite Amerika ve İngiltere de çeşitli işçi grupları arasında, düzenli egzersizin düşük bir KAH riskine eşlik ettiği ve bu ilişkinin sigara, şişmanlık, kan basıncı veya KAH na ilişkin bir aile öyküsünden bağımsız göründüğü bildirilmiştir. Yine de egzersizin etkin mekanizması kesin bilinmemektedir. Egzersiz, kilo ve kan basıcındaki azalmadan ayrı olarak, HDL-CHOL ü yükseltir, TG leri ve insülin direncini azaltır (Soydan 2001). Tekharf çalışmasında fiziksel aktivite derecesi ile total CHOL değerleri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Kişinin aktivitesi arttıkça, yaşanan bölgenin kent veya kırsal bölge olmasından ve cinsiyetten bağımsız olarak total CHOL değerlerinde düşüşler gözlenmiştir. Yapılan çalışmalarla oturarak iş 17