KOAH Akut Alevlenmelerinde Etkili Mikroorganizmaların Steril Fırça ile Değerlendirilmesi

Transkript

1 KOAH Akut Alevlenmelerinde Etkili Mikroorganizmaların Steril Fırça ile Değerlendirilmesi Levent KART*, Ramazan DEMİR*, A. Nedret KOÇ**, Müge OĞUZKAYA**, İnci GÜLMEZ*, F. Sema OYMAK*, Mustafa ÖZESMİ* * Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ** Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, KAYSERİ ÖZET Bu çalışmanın amacı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) akut alevlenmelerinde infeksiyonların rolünü araştırmak, yöremizde hangi infektif ajanlarla alevlenmelerin oluştuğunu tespit etmek ve bunların hangi antibiyotiklere karşı duyarlı olduğunu belirlemektir. KOAH akut alevlenmesi kliniği ile başvuran 40 hasta çalışmaya alındı. Hastaların kan, steril fırçalama (PSB), bronş lavajı (BL) materyalleri ile balgam örnekleri alınarak laboratuvara ulaştırıldı. Kırk PSB örneğinin 17 sinde üreme oldu ve bunlardan 22 çeşit mikroorganizma üretildi. PSB örneklerinde H. influenzae %27.2, S. pneumoniae %22.7, M. catarrhalis %13.6 oranlarında izole edildi. BL örneklerinde H. influenzae %18.6, S. pneumoniae %18.6, Klebsiella spp. %6.9, M. catarrhalis %4.6, M. pneumoniae %4.6 oranlarında üredi. Otuz hasta serumunda ELISA yöntemi ile ölçülen M. pneumoniae IgM ve IgG antikorları sırasıyla %6.6 ve %23.3; C. pneumoniae IgG ve IgM antikorları IFAT ile %6.6 pozitif bulundu. Yirmibeş hastanın serumunda ELISA yöntemi ile bakılan Legionella IgG antikoru bir hastada pozitifti (%4). Sonuç olarak; bu çalışmada KOAH akut alevlenmesinden sorumlu majör patojen olarak H. influenzae, S. pneumoniae ve M. catarrhalis bulunmuştur. Bu mikroorganizmaların yanında atipik pnömoni etkenleri de akut alevlenmede etken olabilmektedirler. ANAHTAR KELİMELER: KOAH, akut alevlenme, infeksiyon SUMMARY EVALUATION OF MICROORGANISMS WITH PROTECTED BRUSH CATHETER IN ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD) The purpose of this study is to search the role of infections in acute exacerbation of COPD, to find out the most common microorganisms causing the exacerbations and to determine the antibiotics they are more susceptible. Fourty patients with COPD showing acute exacerbation comprised the study group. The blood, protected brush specimen (PSB), bronchial lavage fluid (BL) and sputum samples have been taken and sent to the laboratory. We have isolated twenty-two microorganizms in PSB samples. By PSB the most common microorganisms isolated were H. influenzae, S. pneumoniae and M. catarrhalis; 27.2%, 22.7%, 13.6%, respectively. IgM and IgG antibodies for M. pneumoniae were positive in 6.6% and 23.3% of the patients, respectively, detected by ELISA. IgM antibodies for C. pneumoniae were positive in two of thirty patients by IFAT. IgG antibodies for Legionella were positive in one of twenty five patients by ELISA. As a result of this study H. influenzae, S. pneumonia and M. catarrhalis have been found as the major pathogens in exacerbations. Beside these microorganisms of atypical pneumonia might effect exacerbations. KEY WORDS: COPD, acute exacerbation, infection 112

2 KOAH Akut Alevlenmelerinde Etkili Mikroorganizmaların Steril Fırça ile Değerlendirilmesi GİRİŞ KOAH, erişkinlerde önemli oranda mortalite ve morbiditeye neden olan bir hastalıktır. Prevalans ülkeden ülkeye, ırktan ırka değişmektedir. Ülkemizde %10-15, dünyada ise % olarak bildirilmektedir (1,2). KOAH akut alevlenmelerinin en büyük nedeni bronşiyal infeksiyonlardır. Empirik antibiyotik kullanımında; hem o toplumda pürülan ataklara neden olan etkenlerin cins ve sorumluluk derecelerinin belirlenmesi, hem de bunlara ait antibiyogram sonuçlarının bilinmesi, ucuz ve etkili antibiyotik seçimini kolaylaştırmaktadır (3). Çalışmadaki amacımız; KOAH akut alevlenmelerinde infeksiyonların rolünü araştırmak, yöremizde hangi infektif ajanlarla alevlenmelerin oluştuğunu tespit etmek ve bunların hangi antibiyotiklere karşı duyarlı olduğunu belirlemektir. Böylece akut alevlenme esnasında uygulanacak empirik antibiyotik tedavisinin seçiminde, ucuz ve en etkili tedaviyi vermek için elimizde kendi kriterlerimiz olacaktır GEREÇ ve YÖNTEM Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Polikliniği ne ve Nuh Naci Yazgan Göğüs Hastalıkları Hastanesi ne, Eylül 1996 ile Şubat 1997 yılları arasında, KOAH akut alevlenme kliniği ile başvuran 40 hasta çalışmaya alındı. Hastalardan gelir gelmez alınan kan örneklerinden antilegionella IgG ve antimikoplazma IgG ve IgM antikorları araştırıldı. Hastaların alt solunum yollarından örnek almak için fiberoptik bronkoskop (FOB) (Olympus CLE-10) yardımı ile steril, tıkaçlı tek veya çift lümenli kateter (protected specimen brush= PSB) (Millrose disposable microbiology brush ve tek kateterli sabit tıkaçlı Hobbs microbiology brush ) kullanıldı. Ayrıca hastalara bronş lavajı (BL) yapıldı ve bronkoskopi sonrası balgam alındı. Bu şekilde alınan PSB, BL ve balgam örnekleri hemen mikrobiyoloji laboratuvarına götürülerek ekimleri yapıldı. PSB, BL ve balgamdan oluşan bütün klinik örneklerden Gram, Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyaması, %10 luk KOH ve laktofenol pamuk mavisi ile direkt mikroskopik inceleme için preperatlar hazırlandı. Örneklerden standart öze ile (0.01 ml) iki adet %5 koyun kanlı agara (MERC), 100 mg/ml basitrasin içeren çikolatamsı agara, Eozin Methylene Blue agar (EMB) besiyerine, difazik mikoplazma besiyerine (DIFCO), Sabouraud-Dextroz agara (Merc) ve kanamisin-vankomisinli kanlı agara (KVBA) inoküle edildi. Ayrıca örneklerden, flora bakterilerini eradike etmek için Legionella Buffer solüsyonunda 4 dakika oda ısısında muamele edilerek Buffered Charcoal Yeast Extract agara (BCYE) (BBL) inoküle edildi. Aerob koşullarda inkübe edilen besiyerleri 24 ve 48. saatlerde, anaerob koşullarda inoküle edilen besiyerleri ise 48. saatte incelendi. Pozitif kültürler colony-forming units/ml (cfu/ml) ile değerlendirildi. Potansiyel patojen olarak 10 3 cfu/ml den yukarı üreyen mikroorganizmalar kabul edildi (4,5). Etken olduğunu düşündüğümüz gram-negatif basil, gram-negatif kok, gram-pozitif koklara NCCLS standardına göre disk difüzyon yöntemi ile duyarlılıkları belirlendi (6). H. influenzae suşlarına spesifik duyarlılığı belirleyecek besiyeri (HTM) olmadığı için direnç testi çalışılamadı. Pnömokok penisilin direnci için 1 mikrogramlık oksasilin diskleri kullanıldı. Chlamydia pneumoniae nın IgG ve IgM antikorlarına -20 C de saklanmış serumlardan indirekt florasan antikor tekniği (IFAT) ile bakıldı (Euroimmun, Sonnenberg). Akut infeksiyonu belirlemek için 1/10 üzerindeki IgM antikor titreleri, 1/1000 üzerindeki IgG antikor titreleri üzerindeki değerler pozitif kabul edildi (7). Legionella ve Mycoplasma IgG ve IgM antikorları ELISA (Virion, Genbio) yöntemi ile çalışıldı. SONUÇLAR Çalışmaya alınan 40 hastanın 14 ü kadın (%35), 26 sı erkekti (%65). Ortalama yaş 62.3 ± 3.1 idi. Hastaların 19 u sigara içiyor, beşi daha önce içmiş ve bırakmış, 17 si ise hiç sigara içmemişti. Çalışmadaki hastaların 17 sinin PSB örneğinde (%42.5), 33 ünün BL örneğinde (%82.5), 27 sinin ise balgam örneğinde (%67.5) çeşitli mikroorganizmalar izole edildi. Toplam olarak PSB örneklerinden 22, BL örneklerinden 43, balgam örneklerinden ise 38 mikroorganizma izole edildi (Tablo 1). Alınan PSB örneklerinde birinci sırada H. influenzae (%27.2), ikinci sırada S. pneumoniae (%22.7), üçüncü sırada M. catarrhalis (%13.6) üredi. İki hastada Mycoplasma pneumoniae (%9) izole edildi. İki hastamızın PSB örneklerinde de Klebsiella spp. üredi (%9). Bir hastanın anaerob kültüründe Bacteroides (%4.5), bir hastada da PSB ve BL de 10 5 cfu/ml nin 113

3 Kart L, Demir R, Koç AN, Oğuzkaya M, Gülmez İ, Oymak FS, Özesmi M. Tablo 1. Çalışmaya alınan hastaların PSB, BL ve balgam örneklerinden izole edilen mikroorganizmalar. Mikroorganizma (n= 22) PSB ELISA BL Balgam Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Klebsiella spp Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Bacteroides sp Legionella sp Difteroid basiller Proteus sp Candida spp Aspergillus fumigatus Alternaria sp Nonfermantatif Toplam üzerinde Difteroid basil (%4.5), bir hastada da 10 4 cfu/ml nonfermentatif bakteri üredi. Alınan BL örneklerinin sekizinde H. influenzae (%18.6), sekizinde S. pneumoniae (%18.6), üçünde Klebsiella spp. (%6.9), ikisinde M. catarrhalis (%4.6), ikisinde M. pneumoniae (%4.6), birinde Bacteroides spp. (%2.3), birinde Difteroid basil (%2.3), ikisinde Proteus spp. (%4.6), beşinde nonfermentatif bakteri (%11.6), ikisinde ise küf mantarı (%4.6) üredi. Bu üreyen mikroorganizmaların 21 i (%63.6) klinik ve PSB ile uyumlu idi. Diğerleri BL nin steril şartlarda çalışılmadığı düşünülerek kontaminasyon olarak kabul edildi. Balgam örneklerinin ise altısında H. influenzae (%42.8), üçünde Klebsiella spp. (%21.4), ikisinde M. pneumoniae (%14.2), birinde M. catarrhalis (%7.1), ikisinde Proteus (%14.2), ikisinde nonfermentatif (%14.2), yirmisinde Candida (%52.6), ikisinde Aspergillus fumigatus (%5.2) üredi. Balgam örneklerinin yedi tanesi klinik, BL ve PSB ile uyumlu olup (%25.9) diğer üreyenler kontaminasyon olarak kabul edildi. PSB örneklerinin birinde 10 2 cfu/ml (%4.5), altısında 10 3 cfu/ml (%27.2), altısında 10 4 cfu/ml (%27.2), yedisinde 10 5 cfu/ml (%31.8) sayıda mikroorganizma üredi. BL örneklerinin ise yirmisinde 10 5 cfu/ml (%46.5), sekizinde 10 4 cfu/ml (%18.6), üçünde 10 3 cfu/ml (%6.9), birinde 10 2 cfu/ml (%2.3) mikroorganizma üredi (Tablo 2). Otuz hasta serumunun ikisinde M. pneumoniae IgM (%6.6), yedisinde IgG (%23.3) antikorları ELISA yöntemi ile, ikisinde ise C. pneumoniae IgG ve IgM antikorları IFAT ile pozitif bulundu (%6.6). Yirmibeş hastanın serumunda ELISA yöntemi ile bakılan Legionella IgG antikoru bir hastada pozitifti (%4) (Tablo 1). Çalışmada üretilen mikroorganizmaların antibiyotiklere duyarlılıkları değerlendirildiğinde tüm pnömokok suşları penisiline duyarlı bulundu. M. catarrhalis suşlarının hepsi beta-laktamaz enzimi pozitifti. İzole edilen bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları Tablo 3 de gösterilmiştir. Sadece PSB değerlendirildiğinde 17 hastada etken mikrooorganizma tespit edildi (%42.5). Bu hastalardan toplam 22 adet mikroorganizma üretildi (Tablo 4). TARTIŞMA KOAH akut alevlenmeleri respiratuar epizodik dekompanzasyonla karakterize, genellikle infeksiyon- 114

4 KOAH Akut Alevlenmelerinde Etkili Mikroorganizmaların Steril Fırça ile Değerlendirilmesi Tablo 2. Örneklerde üreyen mikroorganizmaların cfu/ml cinsinden miktarı. PSB cfu/ml BL cfu/ml Mikroorganizma *10 2 Toplam *10 3 *10 2 Toplam H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Klebsiella sp Bacteroides sp Difteroid basiller Nonfermentatif b Toplam * Kontaminasyon veya kolonizasyon Tablo 3. PSB, BL ve balgam ile izole edilen bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları. Mikroorganizma Penisilin Tetrasik Siprof- TMP- Amox. Sulb. Sefaklor Sefurok Klaritro Seftazi lin loksasin SMX Klav. Amp. sim misin dim H D H D H D H D H D H D H D H D H D H D S. pneumoniae M. catarrhalis Klebsiella sp Nonfermentatif b Tablo 4. PSB ve serolojik bulgulara göre 19 hastada üretilen etken mikroorganizmalar. Mikroorganizma (n= 24) Sayı H. influenzae 6 S. pneumoniae 5 M. catarrhalis 3 M. pneumoniae 2 C. pneumoniae* 2 Klebsiella sp. 2 Bacteroides sp. 2 Difteroid basiller 1 Nonfermentatif 1 * Serolojik olarak tespit edilen etken larla ortaya çıkan bir durumdur. KOAH da akut alevlenme multifaktöriyel olarak meydana gelmektedir. Bakteriyel infeksiyonlar akut alevlenmede olguların yarısında veya üçte ikisinde neden olabilmektedir (8). Olgularımızın 17 sinde (%42.5) bakteriyel ajan tespit ettik. Akut alevlenmede hastalardan en çok izole edilen bakteriler Streptecoccus pneumoniae, Moraxella catarrhalis ve Haemophilus influenzae dır (9). Çalışmamızda da ilk üç sırada bu patojenler görülmekte, birinci sırada H. influenzae yer almaktadır. KOAH akut alevlenmelerinden en çok sorumlu olan H. influenzae, S. pneumoniae ve M. catarrhalis in KOAH lı hastaların alt solunum yollarında kolonize olmaları mümkündür. Akut atak sırasında alt solunum yollarında olabilecek bakteriyel içerik için infeksiyon veya kolonizasyon ayırımı yapmak tam olarak mümkün olmayabilir (10). Distal hava yolları sağlıklı sigara içmeyenlerde genellikle sterildir. Mekanik hava yolu defans mekanizmaları bozulduğunda orofarengeal mukozadan göç eden mikroorganizmalar distal hava yollarında kolonize olurlar. Kırkpatric ve Bass ın PSB ve BL ile sekiz sağlıklı kişide yaptığı çalışmada %25 oranında distal hava yollarında mikroorganizma üretilmiştir (11). Monso ve arkadaşlarının stabil KOAH lılarda yaptığı araştırmada ise distal hava yollarında %25 oranında kolonizasyon tespit edilmiştir (12). Bu çalışma- 115

5 Kart L, Demir R, Koç AN, Oğuzkaya M, Gülmez İ, Oymak FS, Özesmi M. mızda PSB ile 17 hastada 24 etken mikroorganizma izole edilmiş, PSB de bir hastada kolonizasyon tespit edilmiştir (Tablo 2). Bakteriler gün geçtikçe antibiyotiklere karşı direnç geliştirmektedir. H. influenzae ve M. catarrhalis gibi bakterilerin tetrasiklin ve TMP-SMX gibi antibiyotiklere direnç oranları gittikçe artmaktadır. Ayrıca literatürde beta-laktamaz negatif, ampisiline dirençli izolatlar da bildirilmektedir. Ülkemizde yapılan benzer çalışmalarda bu antibiyotiklere karşı dirençliliğin bulunduğu gösterilmiştir (10). Çalışmamızda antibiyotiklerden siprofloksasin ve seftriaksonun tüm mikroorganizmalara etkili olduğu gösterilmiştir. H. influenzae dirençliliği teknik yetersizlik nedeniyle çalışılamamıştır. Ancak M. catarrhalis ve H. influenzae nın tüm suşlarının beta-laktamaz ürettiği tespit edilmiştir. M. catarrhalis suşlarından birinin TMP-SMX e dirençli, tetrasikline tüm suşların duyarlı olduğu bulunmuştur. Atipik pnömoni etkenlerinin akut alevlenmede rolleri tam olarak bilinmemektedir. Yapılan çalışmalarda virüs ve Mycoplasma infeksiyonlarının akut atakların üçte birinde rol oynadığı gösterilmiştir. M. pneumoniae KOAH alevlenmelerinde önemli bir yer tutmaktadır (13). Legionella ise daha çok immünsüprese kişilerde infeksiyon etkeni olmakla birlikte alevlenmelerde nadir de olsa etken olabilmektedir. C. pneumoniae (TWAR) önemli bir respiratuar patojendir. Akut infeksiyon döneminde erişkinlerde %25-45 oranında antikor pozitifliği tespit edilmiştir (14). Blasi ve arkadaşlarının KOAH lı pürülan alevlenmesi olan 125 hastada yaptığı çalışmada beş hastada (%4) C. pneumoniae IgG ve IgM pozitif bulunmuştur (15). Hastalarımızda ELISA yöntemi ile antimycoplasma ve antilegionella antikorlarını çalıştık. İki hastada Mycoplasma IgG ve IgM antikorları pozitif iken bir hastada Legionella IgG antikorları pozitif bulundu. Mycoplasma besiyerlerinde, iki hastada alınan PSB, BL ve balgam örneklerinde de üreme oldu; ancak, Legionella besiyerlerinde üreme gözlenmedi. Bunun nedeni hasta sayımızın azlığı, teknik hatalar veya çalışmayı epidemi haricinde yapmamız olabilir. C. pneumoniae için de serumda IFAT ile antikor tayini bakıldı. İki hastada akut infeksiyonu gösteren IgG ve IgM pozitifliği bulundu. Protected specimen brush (PSB) alt solunum yolları sekresyonlarının kontamine olmadan elde edilmesine yönelik gelişitirilen bir yöntemdir (16). PSB ile alınan örneklerde yapılan değişik çalışmalarda spesifite %50-100, sensitivite ise %53-100, yalancı negatifliği %16-33 ve yalancı pozitifliği %32-58 oranlarında bulunmuştur (17,18). Çalışmamızda üreyen kültürlerde PSB de 10 3 cfu/ml, BL de 10 4 cfu/ml sayıları sınır kabul edildi (Tablo 2). PSB nin spesifitesi %87.5, sensitivitesi %70.8 bulundu. BL, akciğer infeksiyonlarının teşhisinde güvenilir bir tanı yöntemi olarak kabul edilmektedir. FOB un orofarenksten geçerken kontamine olması bu tekniğin spesifitesini düşürmektedir. Epitel hücresinin %1 den az olması ve sayının 10 4 cfu/ml den fazla olması halinde BL nin sensitivitesinin %88, spesifitesinin %100 olduğu bildirilmiştir. Yine de çoğu yayında BL nin kontaminasyon oranı, anestezik maddenin bronkoskopi kanalından verilmesi nedeniyle %20 civarındadır (19). Çalışmamızda katetersiz direkt alınan BL sıvısı ile yapılan kültürlerde sterilite olmadığından kontaminasyon oranı yüksek olup; spesifite %37.5, sensitivite ise %83.3 olarak bulunmuştur. Bu nedenle çalışmamızda BL örneklerini direkt değerlendirmeye koymak doğru olmaz. Koç ve arkadaşları bölgemizde yaptıkları çalışmada alt solunum yolları infeksiyonlarında H. influenzae yı %17.3, M. catarrhalis i %2.7 ve S. pneumoniae yı %2 oranında izole etmişlerdir (20). Çalışmamızda bu patojenlerin toplam oranı %58.3 olarak bulunmuştur. Bölgemizdeki fark muhtemelen hasta seçiminden ve uygulanan yöntemlerin farklı olmasından kaynaklanmaktadır. İspanya da 20 KOAH lı hastada PSB ile yapılan çalışmada, hastaların 10 unda (%50) üreme görülmüş, dokuz hastada S. pneumoniae, beşinde H. influenzae, üçünde M. catarrhalis izole edilmiştir (21). Çalışmamızda PSB de üreme oranı %42.5 olarak bulunmuş, majör patojen olarak %27.2 ile H. influenzae tespit edilmiştir. Ülkemizde yapılan benzer bir çalışmada alınan örneklerin %50 sinde toplam 31 patojen izole edilmiş, en çok S. pneumoniae %61, H. influenzae %36 ve Neisseria sp. %39 oranlarında izole edilmiştir (22). Sonuç olarak antibiyotik tedavisinin KOAH daki yerinin açıklanabilmesi için daha geniş kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Gelecekteki çalışmalarda yeni antibiyotiklerle daha önceki tedavi rejimleri arasındaki yarar ve zararlar tartışılmalı, antibiyotik seçimi için bir konsensus oluşturulmalıdır. Tedavide verilecek antibiyotikleri seçerken kolay kullanım, düşük 116

6 KOAH Akut Alevlenmelerinde Etkili Mikroorganizmaların Steril Fırça ile Değerlendirilmesi yan etki, ucuz maliyet ve geniş etki spektrumu özelliklerinin gözönüne alınması gerekmektedir. KOAH akut alevlenmelerinde infeksiyonun tedavisinde başarı sağlanamaz ise invaziv yöntemler ile etken izolasyonu yapılmalıdır. Bunlardan en güvenilir olan FOB ile korumalı fırça yöntemidir. KAYNAKLAR 1. Siafakas NM. Pathology and pathophysiology of COPD (Introduction). Eur Respir Rev 1997;7(Suppl): Ergin T, Hangül L, Tuncer AS ve ark. Kırsal alanda KOAH ve astma prevalansı. Hacettepe Toplum Hekimliği Bülteni 1994;(2,3,4): Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106: Pezzlo M. Aerobic Bacteriology. In: Isenberg HD, ed. Volume I section I. American Society for Microbiology. Washington P.C. 1992; Lang P, Christian B, Legrand P et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1991;143: Villanova PA. Natioal Commitee for Clinical Laboratory Standarts. Performance standarts for antimicrobial disk suspectibility test. Approved standarts. NCCLS document M2-A4, 4 th ed. NCCLS, Clarke LM. Viruses, rickettsiae, Chlamydiae and Mycoplasma. In: Isenberg HD ed. Clinical Microbiology Procedures Handbook. Volume II section 8. American Society for Microbiology. Washington P.C Wilson R, Wilson CB. Defining subsets of patients with chronic bronchitis. Chest 1997;112(Suppl): Haynes C, Jones P, O Leary C et al. Effects of sputum bacteriology on the quality of life of patients with bronchiectasis. Eur Respir J 1997;10: Metintaş M, Kaya D, Özdemir N ve ark. KOAH akut alevlenmesinde alt solunum yolundaki bakteriyel içerik: steril tıkaçlı iki katlı kateter fırça ile alt solunum yolu mukozasından bakteriyel örnekleme. Tüberküloz ve Toraks 1994;42: Kırkpatrick MB, Bass JB. Quantitative bacterial cultures of bronchoalveoler lavage fluids and protected brush catheter specimens from normal subjects. Am Rev Respir Dis 1989;139: Monso E, Ruiz J, Rosell A et al. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease: A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: Murphy TF, Sethi S. State of the art: Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992;146: Edelstein PH, Meyer RD. Legionnaires Disease: A review. Chest 1984;85: Blasi F, Legnani D, Lombardo WM, et al. Chlamydia pneumoniae infection in acute exacerbations of COPD. Eur Respir J 1993;6: Wimberley N, Faling LJ, Bartlett JG. A fiberoptic bronchoscopy tecnique to obtain uncontaminated lower airway secretions for bacterial culture. Am Rev Repir Dis 1979;119: Başoğlu ÖK. Pnömoni etkeninin izolasyonunda invaziv tanı yöntemleri. Skopi 1996;1: Marquette CH, Wallet F, Copin MC. Bronchoscopic invasive diagnostic tecniques for the diagnosis of pneumonia. European Respiratory Monograph 1997;2: Nieto JMS, Alcaraz AC. The role of bronchoalveolar lavage in the diagnosis of bacterial pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14: Koç AN, Sümerkan B, Fazlı ŞA ve ark. Moraxella catarrhalis in erişkinlerin alt solunum yolları infeksiyonlarında izolasyon oranı ve beta laktamaz aktivitesi. XXVI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Nisan 1994, Antalya. 21. Martinez JA, Rodriguez E, Bastida T et al. Quantitative study of the bronchial bacterial flora in acute acute exacerbations of chronic bronchitis (to the editor). Chest 1990; 98: Süerdem M, Zamani A, Tuncer İ ve ark. KOAH lı olgularda mikrobiyolojik örnek alma fırçası ile belirlenen alt solunum yollarının bakteriyel florası. Solunum (baskıda). Yazışma Adresi Levent KART Nuh Naci Yazgan Göğüs Hastalıkları Hastanesi Talas/KAYSERİ 117