ÜNİTE. FİZYOPATOLOJİ Yrd. Doç. Dr. Betül Gündoğdu İÇİNDEKİLER HEDEFLER. HÜCRE ÖLÜMÜ, İNFLAMASYON ve SİYANOZ. HÜCRE ÖLÜMÜ Nekroz Apopitozis

Transkript

1 HEDEFLER İÇİNDEKİLER HÜCRE ÖLÜMÜ, İNFLAMASYON ve SİYANOZ HÜCRE ÖLÜMÜ Nekroz Apopitozis İNFLAMASYON SİYANOZ FİZYOPATOLOJİ Yrd. Doç. Dr. Betül Gündoğdu Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Hücre ölümünü tanımlayabilecek, Hücre ölümüne sebep olabilecek nedenleri sınıflandırabilecek, Hücre ölümü çeşitlerini açıklayabilecek, Apopitozisi nekrozdan ayırt edebilecek, İnflamasyonu ve inflamasyon çeşitlerini kavrayabilecek Siyanozu değerlendirebileceksiniz. ÜNİTE 1

2 Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz GİRİŞ HÜCRE ÖLÜMÜ Hücre ölümünü geri dönüşümsüz hücre hasarı olarak tanımlayabiliriz.hücrede fiziksel, kimyasal ve mikrobiyolojik ajanlar gibi dış uyarılara karşı hücre zedelenmesi gelişir ve bu geri dönüşümsüzdür. Hücre ölümü kısaca geri dönüşümsüz hücre hasarıdır. Hipoksi doku seviyesinde oksijenin dağıtım ve/veya kullanımında yetersizliktir. Hücre zedelenmesinin en önemli ve en sık sebebi hipoksidir. Dokunun kanlanmasındaki azalmaya iskemi denir. İskemi hipoksinin en sık sebebidir. Nekroz çeşitleri: Koagülasyon nekrozu Likefaksiyon nekrozu Kazeifikasyon nekrozu Yağ nekrozu Fibrinoid nekroz Gangrenöz nekroz Hipoksi fiziksel ajanlar, kimyasal ajanlar ve ilaçlar, mikroorganizmalar, genetik defektler, immünolojik reaksiyonlar, beslenme bozuklukları ve yaşlanma hücre zedelenmesinin nedenlerindendir. Hücre zedelenmesinin en önemli ve en sık sebebi hipoksidir. Hipoksi doku seviyesinde oksijenin dağıtım ve/veya kullanımında yetersizlik olarak tanımlanır. Hipoksinin en sık sebebi de dokunun kanlanmasındaki azalma yani iskemidir. Hipoksi ile hücrede ilk olarak aerobik solunum etkilenmektedir. Dolayısıyla hipokside ilk etkilenen organel mitokondridir. Mitokondriyel fonksiyon bozukluğu sonucu hücre içi ATP yapımı azalır. ATP azalmasıyla birlikte; ATP'ye bağımlı çalışan ve sodyumun hücre dışında tutulmasını sağlayan Na-K pompası bozulacağından hücre içi sodyum artar. Oksijen yokluğunda hücre enerji gereksinimini karşılamak için anaerobik glikoliz yolunu kullanır ve hücre içi ph düşer, hücre içi glikojen miktarı azalır. Hücre içi ph'ın azalması sonucu olarak kromatin kümeleşmesi gelişir. ATP deki azalma ribozomları etkiler ve ribozomlar endoplazmik retikulumdan ayrılır, endoplazmik retikulum şişer ve protein sentezi durur ve hücre içi lipid birikimi artar. ATP'nin azalması ile fonksiyonları bozulan ikinci bir hücre yapısı ise kalsiyum pompasıdır. Hücre içerisinde artan kalsiyum pek çok enzim sisteminde tetikleyici bir ajandır. Bu enzimlerin aktive olması sonucu ATP azalması, fosfolipid azalması, membran ve hücre iskelet proteinlerinin parçalanması ve nükleer kromatin hasarı gerçekleşir. Bunun sonucunda da hücre ölümü gerçekleşir. NEKROZ Hücre ölümü iki şekilde görülür: nekroz ve apoptozis Hücre ölümüdür. Ölü hücrede hem sitoplazmada hem de nükleusta morfolojik değişiklikler izlenir. Sitoplazmik değişiklikler eozinofilide artış, camsı görünüm, granüler veya vakuolize sitoplazma; nükleer değişiklikler karyolizis, piknoz ve karyoreksis (nükleusun yıkılması, hücre nükleusunda büzüşme,nükleusun parçalanması) şeklinde görülür. Nekroz tipleri: Altı çeşittir: Koagülasyon nekrozu: İskemi (doku infarktı)nedenli görülür. En sık görülen nekroz tipidir. Asıl sebep protein denatürasyonudur. Hücre sınırları korunur. Beyin hariç tüm organlarda görülebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

3 Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz Şekil 9.1. Koagülasyon nekrozu (işaretli kısım) Likefaksiyon nekrozu: İnfeksiyonlarda ve beyin infarktında (iskemisinde) görülür. Asıl sebep enzimatik sindirimdir. Makroskopik olarak sıvı, kremsi sarı görünümdedir. Mikroskopide çok sayıda nötrofil ve hücre artığı izlenir. Kazeifikasyon nekrozu: Tüberkülozda görülür. Vücut mikroorganizmayı izole edip, makrofajlar ile öldürmeye çalışırken ortaya çıkar. Kazeifiye peynirimsi demektir. Nekroz makroskopik olarak beyaz renkte, yumuşak kıvamda ve peynire benzer özelliktedir. Mikroskopik olarak hücresel detay tespit edilmez. Nekrotik alan amorf granüler, eozinofiilik görünümdedir. Şekil 9.2. Kazeifikasyon nekrozu (makroskopik, işaretli kısım) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

4 Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz Şekil 9.3. Kazeifikasyon nekrozu (mikroskopik, işaretli kısım) Yağ nekrozu: Akut pankreatitte ve/veya meme dokusunda travma sonrası görülür. Hasarlı hücrelerden lipazlar salınır. Lipazlar yağ hjücreleri içerisindeki trigliserid esterlerini parçalarlar. Zaman zaman bu alana kalsiyum çöker. Makroskopik olarak tebeşir benzeri veya sabun kırıntıları gibi beyaz alanlar meydana gelir. Mikroskobik olarak ölü yağ hücrelerinin sınırları gölgeli veya belirsiz olarak izlenir. Eğer dokuya kalsiyum çökmüş ise bu alanlar mavimtrak olarak izlenir. Fibrinoid nekroz: Damar duvarlarında immün reaksiyon nedenli görülür. Damar duvarlarında immün kompleksler (antijen-antikor komplekleri) ve fibrin birikir. Makroskopik olarak lezyon ayırt edilemez. Mikroskobik olarak damar duvarında pembe homojen şekilsiz nekroz izlenir. Gangrenöz nekroz: Şeker hastalarında (diabette) görülebilir. Bir uzuv kan akımını kaybederse görülür. Aslında farklı bir nekroz tipi değildir. İskemik koagülatif tipte nekrozdur. Makroskopik olarak cilt siyah olarak gözlenir. Miroskopide koagülatif tipte nekroza benzer değişiklikler izlenir. Şekil 9.4. Gangrenöz Nekroz (işaretli kısım) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

5 Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz APOPİTOZİS Apopitozis programlanmış hücre ölümüdür. Embriyogenez esnasında olduğu gibi fizyolojik nedenler ile, DNA hasarı gibi patolojik nedenler ile görülebilir. Apopitozis programlanmış hücre ölümüdür Patogenezinde kaspaz olarak isimlendirilen enzimler rol oynar. Bu enzimler aynı zamanda moleküler seviyede genler tarafından kontrol edilir. Kaspazlar, mitokondride bulunan oksidatif fosforilasyonda rol alan sitokrom c nin sitoplazmaya geçmesi ya da hücre membranında yer alan TNF gibi reseptörlerin uyarılması ile aktive olurlar. Bunlar sırasıyla intrinsik ve ekstrinsik yol olarak adlandırılır. Aktive olan enzimler hücrenin DNA sını, sitoplazmik ve nükleer proteinlerini sindirir, hücre küçük parçalara ayrılarak ortadan kaldırılır. Bunlar morfolojik olarak hücre ve çekirdeğin küçülerek yoğunlaşması ile başlar; kromatin yoğunlaşması ve sitoplazmik parçacıkların oluşumu ve bu parçacıkların hücreden ayrılması ile devam eder; en sonunda ise bu parçacıkların makrofajlar tarafından fagositozu sonucu ortadan kaldırılması ile son bulur. Hücre ölümü birkaç hücrede sınırlıdır. Olaya inflamasyon eşlik etmez. İNFLAMASYON Şekil 9.5. Apopitozis gözlenen iki hücre (siyah oklar) Dokunun hasara karşı cevabıdır. İnflamatuar hücreler, fibroblastlar, damarlar, plazma koponentleri, bağ doku elemanları ve çözünebilen kimyasal faktörler olaya iştirak eder ve hücre zedelenmesine yol açan etken yanı sıra ölü hücre ve dokular ortadan kaldırılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

6 Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz Akut ve kronik inflamasyon olarak ikiye ayrılır; Akut inflamasyon, zedelenmeye karşı hızlı ve erken oluşan kısa süreli (dakika, 1-2 gün)bir olaydır ve ana hücresi nötrofillerdir. Kronik inflamasyon, günler veya yıllar sürebilen uzun süreli bir olaydır ve ana hücresi mononükleer iltihap hücreleridir (makrofaj, lenfosit ve monositler). AKUT İNFLAMASYON: Sebepleri: İnfeksiyonlar (bakterial veya viral orijin gibi) İmmun reaksiyonlar (arı sokması gibi) Yabancı cisimler Diğer Doku nekrozuna sebep olan etmenler (myokardial infarkt), travma, radyasyon, yanıklar Lokal belirtiler: ısı artışı, kızarıklık, şişlik, ağrı ve organ fonksiyonunda kısıtlılık Akut inflamasyonun 2 ana komponenti vardır: Vasküler yapılardaki değişiklikler Lökositlerin hasar bölgesine göçü ve orada toplanması Vasküler değişiklikler : Arteriollerin vazokonstriksiyonu (büzülmesi) Saniyeler içinde sonlanan nörojenik bir etkidir Arteriollerin vazodilatasyonu (genişlemesi) Histamin ve diğer vazodilatatörler (nitrik oksid gibi) vasküler düz kasları gevşetirler ve kan akımında artışa yol açarlar Kan akımında artış ile hidrostatik basınçta artış meydana gelir. Venüllerde geçirgenlikte artış Histamin ve diğer mediatörler endotel hücreleri arasında boşluk oluşmasına yol açan kasılma meydana getirir. İnterstisyel alana hücreden ve proteinden fakir sıvı akışı meydana gelir. Ödem İnterstisyel alana artan sıvı akışını lenfatik damar akımının karşılayamaması sonucu ortaya çıkar. Staz Kan akımının yavaşlamasıdır Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

7 Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz Lökosit hareketleri: Marjinasyon Normal kan akımı ile damar içinde dolaşan lökositler staz nedenli damar endoteline doğru yani damar cidarına doğru yaklaşırlar. Buna marjinasyon denir. Yuvarlanma Lökositlerin damar cidarına gevşek olarak tutunmasına denir. Nötrofil ve endotel hücre yüzeyinde yer alan selektin isimli moleküllerin aktivasyonu ile gerçekleşir. Adezyon (yapışma) Lökositlerin endotele sıkıca yapışmasına denir. Lökosit yüzeyindeki İntegrin ve endotel yüzeyindeki integrin ligandı aktivasyonu ile gerçekleşir. Transmigrasyon (diapedez) Lökositlerin endotel hücreleri arasından interstisyel dokuya / damar dışı bağ dokuya geçmesidir. Nötrofil ve endotel hücre yüzeyinde yer alan PECAM isimli moleküllerin aktivasyonu ile gerçekleşir Kemotaksis Damar dışına çıkan lökositlerin infeksiyon sahasına göçüdür. Bazı kimyasal mediatörler, çözünebilen bakteriyel ürünler, doku yıkım ürünleri gibi etkenler kemotaktik uyarıda rol oynar. Bu uyarı ile lökosit içerisinde kalsiyum miktarı artar ve hücre hareketinde artış meydana gelir. Fagositoz Lökositlerin yabancı partikülleri tanıyarak onları sarıp hücre içerisine alarak parçalayıp öldürmelerine denir. Üç basamaktan oluşur: Opsonizasyon : Yabancı partiküllerin tanınması (opsonin isimli çeşitli serum proteinleri rol alır.) Sindirim: Fagositik bir vakuol yardımı ile partiküllerin sarılması ve yutulması Fagosite edilen partiküllerin öldürülmesi ya da parçalanması: Serbest oksijen radikalleri ya da antimikrobiyal enzimler yabancı partiküller için en önemli öldürücü ajanlardır. Oksijen radikalleri dışında etkili olan sistemler de mevcuttur. Mesela demiri bağlayan laktoferrin bakteri çoğalmasını engeller veya major basic protein eozinofillerden salınır ve parazitler üzerinde toksik etki yapar. İnflamasyonun Kimyasal Mediatörleri : Plazmadan, lökositlerden veya bağ dokudan salınan moleküller ile bakteriyel ürünler kimyasal mediatörleri oluşturur. Kısa ömürlüdürler. Lokal veya sistemik etkide bulunurlar. İnflamasyonun çeşitli aşamalarında rol alırlar. Damar duvarı değişikliklerine, damar geçirgenliği değişimine, ağrı ve ateş oluşumu gibi olayların oluşumuna yol açarlar. Histamin, plazma proteinleri (pıhtılaşma sistemi elemanları, kompleman sistemi elemanları gibi) gibi moleküller kimyasal mediatörlere örnek olarak verilebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

8 Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz Akut inflamasyonun sonuçları: Tam iyileşme Hafif derecede hasar meydana gelmişse olabilir (mesela birinci derece yanıklar) Doku harabiyeti ve skar-fibrozis oluşması Hasarın ağır olduğu durumlarda görülür (mesela üçüncü derece yanıklar) Abseleşme Kronik infamasyona ilerleme (kronikleşme) Şekil 9.6. Damar içerisinden inflamasyon sahasına göç eden nötrofiller KRONİK İNFLAMASYON Hasara sebebiyet veren ajanın ısrar etmesi nedeniyle aylar veya yıllar sürebilen inflamasyon çeşididir. Monositler, makrofajlar, lenfositler ve plazma hücreleri ile eozinofiller ana hücreleridir. Nekroz akut inflamasyon ile kıyaslandığında daha az görülen bir özelliktir. Parankim harabiyeti izlenir ve bunun sonucu olarak fonksiyon kaybı ortaya çıkabilir. Mevcut hasar ise fibrozis ile onarılır. Yeni damar yapımı ve fibroblast aktivasyonu ile karakterize granülasyon dokusu oluşumu izlenebilir. Aşırı olursa skar doku ile sonuçlanır. Sebepleri : İnfeksiyonlar Örnek:tüberküloz, hepatit C Otoimmün hastalıklar Örnek:romatoid artrit Mikrobik olmayan ajanlar Örnek: silikon Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

9 Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz Şekil 9.7. Mononükleer hücrelerden oluşan kronik inflamasyon sahası Granülomatöz iltihap Kronik iltihabın ayrı bir paternidir. Sebepleri İnfeksiyonlar (bakteriyel (tüberküloz), bazı mantar veya parazitik infeksiyonlar) İnorganik metaller, tuzlar Yabancı cisim Diğer nedenler (sarkoidoz, chron hastalığı ) Morfoloji Epiteloid histiyositler ana hücredirve bu hücrelerden meydana gelen nodüler yapılar dikkati çeker. Diğer mononükleer hücreler ve fibrozis lezyona eşlik edebilir. Dev hücre oluşumu görülebilir. Kazeifikasyon nekrozu izlenebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

10 Bireysel Etkinlik Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz Şekil 9.8. Granülom yapısı (santralde epiteloid histiyositler, periferde lenfositler) İnflamasyonun lokalizasyonunun, sebebinin ve/veya süresinin farklılık göstermesi nasıl sonuçlanabilir? İnflamasyonun morfolojik paternleri: Pürülan (süpüratif) inflamasyon Püy-irin meydana getiren ajanlar genellikle bakteriler sebep olur. Nötrofiller nekrotik hücreler ve sıvıdan oluşur. Örnek: apse Fibrinöz inflamasyon Damar geçirgenliğinde artış ile proteinden ve hücre artıklarından zengin sıvı birikimi ile karakterizedir. Örnek: fibrinöz perikardit Seröz inflamasyon Damar geçirgenliğinde artış ile vücut boşluklarında proteinden ve hücre artıklarından fakir sıvı birikimi ile karakterizedir. Örnek:viral enfeksiyonlar Psödomembranöz inflamasyon Mukozada bakteriyel toksin harabiyeti sonucu nekrotik doku oluşumu ile karakterize inflamasyon çeşididir. Örnek: difteri Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

11 Bireysel Etkinlik Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz İltihabın sistemik etkileri: Ateş ve akut faz reaksiyonları ( uyku ihtiyacı, iştah azalması, beyaz küre artışı, mesela C reaktif protein gibi bazı proteinlerde artış ) örnek verilebilir. Muayenede siyanozun en iyi tespit edilebileceği vücut bölgesi neresidir? SİYANOZ Cilt ve müköz membranların mavimtrak renk değişikliğine siyanoz denir. Normalde hemoglobulin kandaki oksijenin büyük bir kısmını taşır. Kanda hemoglobulinin oksijen taşıma kapasitesine oksijen satürasyonu denir. Kandaki oksijensiz hemoglobuline redükte hemoglobülin denir. Redükte hemoglobulinin %5 gramın üzerine çıkarsa siyanoz görülebilir. Bu kan mavi- mor renklidir. Cilt ve müköz membranların renk değişikliği bu sebepledir. Tırnak yataklarında ve dudaklarda kolayca tespit edilebilir. Siyanoz santral ve periferal olmak üzere ikiye ayrılır. Santral siyanoz arterial kanda hemoglobulinin azalmış oksijen satürasyonuna işaret eder, bu en iyi ağız içinde yanak mukozasında ve dudaklarda gözlenir. Kalp veya akciğer hastalıkları neden olabileceği gibi anormal hemoglobulin tipleri de sebep olabilir. Periferal siyanoz el ve ayak parmakları gibi perifer organlarda lokal kan akımında azalma sonucu arterial kanın durağanlaşması ve kan oksijeninin kaybı sonucu görülür, en iyi tırnak yataklarında tespit edilir. Kalp yetmezliği, şok, soğuğa maruziyet, kan dolaşım hastalıkları bu tip siyanoza sebep olabilir. Periferal siyanozda perifer organlar genellikle dokunmak ile soğuktur. Santral siyanoza periferal siyanoz eşlik ederse bu bulgu yine saptanabilir. Yetersiz doku oksijenizasyonu şiddetli anemide veya karbon monoksit zehirlenmesinde oksijen yerine hemoglobuline karbonmonoksit bağlanması ile de ortaya çıkabilir. Bu hastalarda siyanoz görülmese de oksijenizasyon yetersizdir. Kırmızı küre sayısının anormal olarak arttığı polisitemia gibi durumlarda oksijenizasyon yeterli olsabile bu hastalar bazen siyanotik gözükebilir. Hemoglobulin artmış ve oksijenezasyon normal orandadır fakat hastada siyanoz görülebilir. Arterial kan gazının ölçülmesi ve parsiyel oksijen basıncının ölçülmesi ile yetersiz oksijenizasyon saptanabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

12 Özet Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz Hücre ölümü geri dönüşümsüz hücre hasarıdır. Hipoksi doku seviyesinde oksijenin dağıtım ve/veya kullanımında yetersizliktir. Hücre zedelenmesinin en önemli ve en sık sebebi hipoksidir. Hipoksinin en sık sebebi de iskemidir. Dokunun kanlanmasındaki azalmaya iskemi denir. Nekroz ve apopitozis hücre ölümünü temsil eden iki farklı olaydır. Nekroz çeşitleri: Koagülasyon nekrozu, likefaksiyon nekrozu, kazeifikasyon nekrozu, yağ nekrozu, fibrinoid nekroz ve gangrenöz nekroz olmak üzere 6 çeşittir. Apopitozis programlanmış hücre ölümüdür. Dokunun hasara karşı cevabına inflamasyon denir. Akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılır.akut inflamasyon, zedelenmeye karşı hızlı ve erken oluşan kısa süreli bir olaydır ve ana hücresi nötrofillerdir. Kronik inflamasyon, günler veya yıllar sürebilen uzun süreli bir olaydır ve ana hücresi mononükleer iltihap hücreleridir. Granülomatöz iltihap belli hastalıklarda izlenen kronik iltihabın özel bir çeşididir ve ana hücresi epiteloid histiyositlerdir. Cilt ve müköz membranların mavimtrak renk değişikliğine siyanoz denir. Santral ve periferal olmak üzere iki şekili vardır. En kolay oral mukoza ve/veya konjonktiva muayenesi ile tespit edilebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

13 Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan bölüm sonu testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Aşağıdakilerden hangisi apopitozis morfolojik aşamalarından değildir? a) Hücresel büzülme b) Kromatin kondansasyonu c) İnflamatuar yanıt d) Sitoplazmik bleb ve apopitotik cisimlerin oluşumu e) Apopitotik cisimlerin makrofajlar tarafından fagositozu 2. Aşağıdakilerden hangisi akut inflamasyonun ana hücresidir? a) Nötrofil b) Monosit c) Histiyosit d) Lenfosit e) Plazma hücresi 3. Aşağıdakilerden hangisi kronik inflamasyonun akut inflamasyondan farklarından biri değildir? a) Fibrozis b) Lenfositler c) Anjiogenez d) Konjesyon e) Uzun süre (ay-yıl) 4. Aşağıdakilerden hangisi akut inflamasyonun sonuçlarından değildir? a) Tam Rezolüsyon. b) Nedbe (skar) Dokusu İle İyileşme. c) Granülom oluşumu. d) Apse Formasyonu. e) Kronik İnflamasyona İlerleme. 5. Aşağıdakilerden hangisi iskemide görülen nekroz tipidir? a) Koagülasyon nekrozu b) Likefaksiyon nekrozu c) Kazeöz nekroz d) Yağ nekrozu e) Gangrenöz nekroz Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

14 Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz 6. Redükte hemoglobulin % kaç gramın üzerine çıkarsa siyanoz görülebilir? a) % 3 b) % 5 c) % 7 d) % 9 e) % Muayenede siyanozun en iyi tespit edilebileceği vücut bölgesi neresidir? a) Oral mukoza b) Konjonktiva c) Tırnak yatakları ve dudaklar d) Yüz cildi e) Kulak ve burun 8. Hücre zedelenmesinin en önemli ve en sık sebebi aşağıdakilerden hangisidir? a) Siyanoz b) İnflamasyon c) Nekroz d) Apopitoz e) Hipoksi 9. Epiteloid histiyositlerin ana hücre olduğu iltihap aşağıdakilerden hangisidir? a) Fibrinöz b) Granülomatöz c) Seröz d) Pürülan e) Psödomembranöz 10. Akut pankreatitte izlenen nekroz tipi aşağıdakilerden hangisidir? a) Fibrinoid b) Koagülasyon c) Kazeöz d) Yağ e) Likefaksiyon Cevap Anahtarı 1.C, 2.A, 3.D, 4.C, 5.A, 6.B, 7.C, 8.E, 9.B, 10.D Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

15 Hücre Ölümü İnflamasyon ve Siyanoz YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Carol, M. Rob, T. (2005) Pathophysiology: A 2-in-1 Reference for Nurses, Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins. Kumar, V. Abbas, A. K. Fausto, N. (2005) Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th edition, Elsevier Saunders. Krafts, K. A quick summary of the 6 types of necrosis. Ibrahim, F. Welday, M. (2008) Pathophysiology Lecture Notes Undergraduate Nursing Students, EPHTI. Ganong, W. F. (2003) Ganong s Review of Medical Physiology, 21st Edition, McGraw-Hill Professional, Lange Medical Books. Goljan, E. (2007) Rapid Review Pathology, 2nd edition, mosby elsevier rapid review series. Riede, UN. Werner,M. (2004) Color Atlas of Pathology, Thieme. Reid, R. Roberts, F. (2005) Pathology Illustrated, 6th edition, Churchill Livingstone Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Betül Gündoğdu nun arşivinden Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

16 HEDEFLER İÇİNDEKİLER TRAVMA VE YANIK Travma Fizyopatolojisi Yanık Fizyopatolojisi FİZYOPATOLOJİSİ Uzm.Dr. Metin Yalaza Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Bir stres etmeni olarak travmaya vücudun verdiği cevabı kavrayabilecek Bir stres etmeni olarak yanığa vücudun verdiği cevabı kavrayabilecek Travma ve yanığın klinik yansımalarının temelinde yatan olayları anlayabileceksiniz. ÜNİTE 2

17 Travma ve Yanık GİRİŞ Travma normal homeostatik mekanizmaların kaybına fizyolojik gereksinimlerin artmasına ve anormalleşmesine neden olan bir multisistem hastalığıdır. Yanık yaraları medikal ve cerrahi olarak tedavi edilebilen, her yaştan her iki cinsi de etkileyebilen, dışarıdan takip edilecek kadar hafif; klinikte olabileceği gibi çoklu organ yetmezliği, uzun dönem hastane takibi ve hatta ölümle sonuçlanabilen, katabolizmayı en çok artıran travmalardır. Neden ne olursa olsun tüm travmalar azalmış organ perfüzyonuna, hücresel iskemiye, enflamasyon ve ödeme neden olur. Enflamasyon sebep olan hadiseden bağımsız olarak hastanın tam olarak resusitasyonundan sonra bile multiple organ disfonksiyonu ve hatta ölüme götürebilir. Kırk yaşın altındaki erkeklerde birinci ölüm sebebi travmadır. Yaklaşık olarak her ülkede hastaneye yatırılan hastaların %15 inin yaralanmış kişiler olduğu bilinmektedir. TRAVMA Yaralanmanın Mekanizması Künt travmada doku ezilmeleri, kırıklar, kırık uçlarına bağlı çevre doku yaralanmaları olabildiği gibi hareketli organların öne doğru ani hareketi ve zorlanması yırtılma ve kopmalara neden olabilir. Otomobil kazalarında meydana gelen künt gögüs travmalarından en sık görülen yelken göğüs tür. (direksiyon yarası). Emniyet kemeri motorlu araç kazalarında mortaliteyi önemli oranda azaltmakta ise de vertebralarda makaslama mekanizması ile kırıklara ve mezenterik zorlama ve yırtılmalara neden olduğu bilinmektedir. Künt travma karın üzerine doğrudan geldiği zaman bu şiddetli enerji karın içi organlarda yüklenerek ani ezilmeye neden olur. Sıklıkla da dalak ve karaciğerin kapsülleri yırtılır ve organlar parçalanır. Delici yaralardan ateşli silah ile yaralanmalarında oluşacak harabiyet dokuda meydana gelen kinetik enerji ile doğru orantılıdır. Yüksek hızdaki kurşunun patlayıcı gücü bölgedeki yumuşak doku ve damarlarda büyük harabiyet yapmakla kalmayıp, oluşturduğu boşluklara giysi, kirli cisimler ve çevre artıkları da doku derinliklerine çeker. Böylece büyük bir enfeksiyon kaynağı oluşturur. Bunun tersine düşük hızdaki kurşunlar, daha az doku yaralanmasına ve kontaminasyona neden olur. Delici toraks yaralanmalarında büyük kanamalar, hemotoraks, pnömotoraks veya perikard tamponadı meydana gelir. Karın bölgesinde büyük arter ve ven yaralanmalarında süratle hipovolemi ve şok gelişebilir. Katobolizmayı en çok artıran travma yanıktır. Travma Fizyopatolojisi Organizma herhangi bir travmaya maruz kaldığında kendi dengesini koruyabilmek için bazı metabolik ve endokrin cevaplar vermektedir. Organizmanın bu cevabı vermesini sağlayan nedenler zedelenen bölgeden kalkan afferent sinir uyarıları, kanama ve hipovolemi, lokal yara faktörleri, enflamatuar parametrelerde artış, doku ve kan ph değişiklikleri, anestezi, enfeksiyonlar, şok, santral sinir sistemi yaralanmalarıdır. Tek başına vücut sıcaklığı artışı bile her artan 1 derece için metabolizmayı % 7 artırır. Peritonit, sepsis gibi durumlarda metabolizma %20-75 oranında artar. En ciddi travma yanıktır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

18 Travma ve Yanık Travmada kortizol, kaslardan aminoasit salınımına sebep olur. Metabolizmayı % 100 den fazla artırabilir. Travmaya karşı gelişen bu cevabın amacı yeterli kan volümü idamesi, vazokontriksiyon ve myokard kontraktilitesdinde artış ile kardiyovasküler sistemin stabilizasyonu ve kalp ve beyin başta olmak üzere dokulara enerji sağlamak için gerekli olan birtakım metabolik değişikliklerin uyarılmasıdır. Organizma stresle karşılaştığında beynin hipotalamus bölgesi uyarılır. Hipotalamus bölgesi de beyin tabanında bulunan pituiter bezi (hipofiz bezini) uyarıp buradan hormon salınımına yol açar. Hipofizden salgılanan ACTH (Adrenokortikotropik hormon) aracılığıyla böbreküstü bezinden vücudun solunum, dolaşım başta olmak üzere pek çok sistemini uyaran 30 adet hormonun salınımı başlatılır. Bu kimyasalların temeli kortizoldür. Kortizol stres hormonu olarak da bilinir. Bu hormon, aşırı stresli ve yoğun anksieteye sahip kişilerin kanlarında yüksek konsantrasyonlarda bulunmuştur. Kortizol, kanda uzun süre yüksek konsantrasyonda kaldığında vücutta hücre hasarına yol açar. Travma sonrası ortaya çıkan vazokontriksiyonda sempatik sinir sistemi, anjiotensin II, antidiüretik hormon ve katekolaminler etkin rol oynar. Myokard kontraktilitesini katekolaminler ve glukagon teşvik eder. Kan volümünün idamesine ise glukagon, kortizol, büyüme faktörü, renin, anjiotensin ve aldosteron ve antidiüretik hormon (ADH-vazopressin) katkı sağlar. Pek çok travmada ACTH ve kortizol düzeyleri travmanın şiddeti ile orantılı olarak artar. Travma kısa süreli ise değerler süratle normale döner. Yanıklarda olduğu gibi uzun sürerse, seviyeler uzun süre yüksek kalır. Travmada rol alan maddeler Kortikotropin releasing hormon hipotalamusta paraventriküler nükleustan salınır. Hipotalamik-hipofizer portal ven sistemi ile ön hipofize ulaşarak buradaki kromofob hücrelerden daha büyük bir molekül proopiomelanokortin fragmanı olarak ACTH salınımını uyarır. Pek çok travma türünde kortizol salgılayıcı hormon (CRH), ACTH ve kortizol düzeyleri travmanın şiddeti ile orantılı olarak artmaktadır. Kortizol, glukagon ve epinefrinin hiperglisemik etkilerini artırır. Travma sonrası azalıp artan hormonlar: İnsülin ve glukagondur. Katekolaminlerden norepinefrin (NE) sempatik sistemden, epinefrin (E) adrenal medulladan salgılanır. Travma sonrası her iki majör katekolamin ortalama olarak 3-4 kat artar ve saat süre ile yüksek kalır. Hipermetabolik durumdan sorumludur. Karaciğerde glikojenoliz, glikoneogenez, lipoliz ve ketogenezi artırır. Kas dokuda insülin etkisini bloke eder, glukagonu ise uyarır ve glukoz kullanımını önler. Perifer yağ dokusunda lipolizi artırır. Aldosteron adrenal korteksin Zona Glomerüloza tabakasından salınır. Angiotensinojen II, hiperkalemi, ACTH, aldosteron salgısını artırır. Travmada, en güçlü uyaran ACTH dir. Aldosteron; intravasküler volümü sürdürmek amacıyla sodyum tutar. K ve H iyonu atılımını artırır. Eksikliğinde hipotansiyon, hiperkalemi, fazlalığında; hipertansiyon, hipokalemi, metabolik alkaloz olur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

19 Travma ve Yanık Renin anjiotensin aldosteron sisteminde ara basamakta görev alan anjiotensin II güçlü bir vazokonstrüktör olup aynı zamanda aldosteron ve vazopresin sentezini artırır. Sempatik aktiviteyi, CRH salınımını artırırlar, glikojenolizisi ve glikoneogenezi indükler. Travmada artar; volüm dengesini sağlamada önemli rol oynar. Travma sonrası azalan hormonlar: Tiroid hormonları, insülin benzeri büyüme hormonları Travma sonrası cinsel fonksiyon bozukluğundan sorumlu olan prolaktin artışı meydana gelir. Artan kortizol nedeniyle T3,TSH baskılanır ve periferik T4 T3 dönüşümü engellenir. Travma sonrası total T4 azalabilirken, serbest T4 değişmez. Ciddi travma sonrasında azalmış serbest T4 düzeyi yüksek mortalitenin göstergesidir. Kortizol protein yıkımını arttırır. Travma esnasında kortizol, ek enerji kaynağı sağlamak üzere yağ dokusundan serbest yağ asitleri, trigliserid ve gliserol salınımını artırır. Glukokortikoidlerin immünsupresif etkileri vardır. Makrofaj inhibe edici faktör ön hipfizde üretilen bir glukokortikoid antagonisti olup glukokortikoidlerin immünsupresif etkilerini önler. Travma sonrasında GH düzeylerinde artış olur. Yağ depolarını mobilize eder ve protein sentezinin artırılmasında rolü vardır. Bunu hem direkt etki ile hem de insülin like growth faktör(igf-1) salınımını artırarak yapar. Karaciğer ve iskelet kasında glukoz transportunu ve oksidasyonunu önleyerek plazma glukoz düzeyini artırır. Travma sonrasında CRH de artış olur ve buna bağlı olarak, FSH ve LH azalması ve östrojen ve androjende azalma olur. Stres sonrası menstrüel düzensizlik görülür. Travma sonrasında artan CRH ye bağlı erişkinlerde prolaktin düzeyi artar. Travma sonrası görülen amenoreden hiperprolaktinemi sorumlu olabilir. Glukagon katabolik işlev gören bir hormondur. Karaciğerde glikojenoliz, glikoneogenez ve ketogenezi artırır. Yağ dokusunda lipolize yol açar. Travma sonrası başlangıçta azalır fakat 12 saat içinde normale döner ve 24 saatin içinde normalin üzerine çıkar ve 3 gün kadar yüksek olarak kalır. İnsülin anabolizan etkiden sorumludur. Karaciğerde glikogenesis ve glikolizis, hücreye glukoz transportunu, yağ dokuda lipogenezis, protein sentezini uyarır. Travmaya insülin cevabı bifaziktir. İlk birkaç saatte insülin salınımında katekolamin ve sempatik hiperaktiviteye bağlı olarak relatif süpresyon görülür. Sonuçta stres hiperglisemisi ve genel katabolik durum meydana gelir. Daha sonra ise normal veya aşırı insülin üretimi ile karakterizedir. Ancak periferdeki insülin direncine bağlı hiperglisemi devam etmektedir. Endojen opioidler grubunda beta, gama endorfin, enkefalinler yer alır. Travma sonrasında düzeyleri artar. Beta endorfinler ağrı duyusunun azalmasında ve serotonin üzerinden hipotansiyon gelişiminde rol oynar ve hiperglisemiye yol açar. Enkefalinler ise hipertansiyona yol açar. Travmada hormonal yanıtın normale dönmesinden sonra da sistemik inflamasyonun sürdüğü, organ disfonksiyonlarının ve mortalitenin gelişebildiğinin görülmesi travmaya cevapta başka mediyatörlerin de rol oynadığını düşündürmektedir. Bu mediyatörler genelde immünositler tarafından sentez ve sekrete edilen küçük protein veya lipitlerdir. Bu mikromoleküllere genelde sitokin adı verilmektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

20 Travma ve Yanık Sitokinler; infeksiyona ve travmaya karşı gelişen inflamatuar cevabı yöneten ve yara iyileşmesini sağlamada etkili moleküllerdir. Bu cevap; ateş, lökositoz, solunum ve kalp hızı artışı ile karakterizedir. Etkilerini özgün hücrelerdeki reseptörlerine bağlanarak ve gen transkripsiyonunda düzenleme yaparak açığa çıkarırlar. Travma bölgesinde lokal olarak fonksiyon gördüklerinde mikroorganizmaların ortadan kaldırılmasında ve yara iyleşmesinin hızlandırılmasında rol oynarlar. Travma cevabı sırasında sitokinlerin aşırı üretimi hemodinamik dengenin bozulmasına veya metabolik düzensizliklere neden olabilir. Eğer kontrolden çıkarsa bu abartılı cevabın sonucu organ yetmezliği ve ölümdür. Sitokinler; immün hücrelerin üretimini, çoğalmasını, farklılaşmasını ve ömrünü etkilerler. Diğer sitokinlerin sentezlenmesini ve fonksiyonunu arttırarak inflamasyonu artıran sitokinlere proinflamatuar sitokinler, inflamasyonu azaltanlara antiinflamatuar sitokinler denmektedir. TNF-α, IL-1β proinflamatuar etki gösterirken IL-10 antiinflamatuar etki gösterir. Organizmanın maruz kaldığı her türlü yaralanma sonucu doku kaybı, doku yıkımı ve kilo kaybı oluşur. Bunun nedeni kısmen açlık, kısmen de katabolizmanın artmasıdır. Travmaya karşı oluşan metabolik cevabın şiddeti yaralanmanın ciddiyeti, yaralanmanın süresi(travmaya maruz kalınan süre), şok durumunun varlığı, anoksi varlığı ve derecesi, vücudun yeni duruma adaptasyondaki başarısı tarafından belirlenir. Travmaya karşı oluşan metabolik cevapta 4 önemli olay meydana gelir. Vücut kütlesinde az veya çok miktarda bir azalma meydana gelir. Travma ile hücre protoplazmasında lyzis-erime meydana gelir. Erime olayı ile en fazla zarar gören doku kütlesi iskelet kasıdır. Kan ve idrarda kreatinin miktarlarının artması bunun bir göstergesidir. Karbonhidrat niteliği taşımayan kaynaklardan glikoz yapılmaya başlanır. Travma sonrası erken dönemde karaciğer glikojeni kullanılır. Vücut ekstraselüler sıvısını koruyabilme gayreti gösterir. Vücut sıvı ve su kaybında, sıvıların konsantrasyonu yükselir ve supraoptik nukleus uyarılır. Buradan doğan impulslar hipofiz arka lobuna (nörohipofiz) iletilerek ADH salgılatılır. Total vücut kan miktarının %10 luk kaybı orta dereceli bir ADH salınımına yol açarken, %25 lik kayıp ADH salınımını 50 kat artırmaktadır. Diğer yandan; atriumlardaki basıncın düşmesi ve atriumlardaki baroreseptörlerin uyarılması, karotis, aorta ve pulmoner bölgelerdeki baroreseptörlerin uyarılması da ADH salınımını uyarır. Ekstraselüler sıvının potasyum iyon konsantrasyonunda 1 meq/l lik bir artma, aldosteron sekresyon hızını 3 kat artırır. Renin-anjiotensin sistemi aktive olur. Vücutta bulunan Na+ miktarında azalma; renal kan akımının azalması ile anjiotensin yapımı artar ve aldosteron salgılanır. Na+ eksikliği böbreklerde K+ birikmesine yol açar ve aldosteron salgılanır. Na+ eksikliği Zona Glomerüloza hücrelerini direkt uyararak aldosteron salgılatır. Renin-anjiotensin etkisi ile sodyum ve su tutulurken potasyum kaybedilir. Vücutta su tutma-antidiürez, distal tubuluslarda suyun geri emilmesi ile sağlanır. Sonuçta sodyumu düşük, osmalaritesi yüksek, artık maddelerden zengin (üre, PO4, K) bir idrar çıkartılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

21 Bireysel Etkinlik Travma ve Yanık Vücutta metabolik olayları devam ettirebilmek için ihtiyacı olan enerji kaynaklarını bulmada bazı değişiklikler gösterir. Karbonhidratlar, öncelikle karaciğerde, sonrada kaslarda glikojen olarak depolanırlar; travmaya maruz kalındığında 8-12 saatte tükenirler. Proteinler, primer enerji kaynağı değildirler. Ancak travmada enerjiye dönüştürülebilirler. Yağların çoğu ise hazır enerji kaynağı olarak depolanmıştır. Travmada organizma akut açlık ile karşı karşıyadır. Bu nedenle travma sonrasındaki bir hastada, enerji kaynakları dış kaynaklı diyet olmaktan çıkıp iç kaynaklı yağ oksidasyonu şekline dönüşür. Travma sonrası en büyük enerji kaynağı serbest yağ asitleridir. Vücutta ph ın düzenlenme (nötralize) çalışmaları başlar. Travma sonrası vücutta sodyum tutuldukça K ve hidrojen iyonları atılmakta ve böylece ekstraselüler sıvıda alkaloz baş göstermektedir. Travma Sonrasındaki Klinik Dönemler İlk dönme katabolik fazdır. Bu fazda travma nedeni ile etkilenen endokrin sistemden birtakım hormonlar salınır. Kortizolun etkisi ile iskelet kasında proteoliz ve lipoliz, karaciğerde glikoneogenez ve lipoliz, yağ dokusunda lipoliz, sonuçta hiperglisemi meydana gelir. Epinefrin ve norepinefrinin etkisi ile ; yağ dokusunda lipoliz, karaciğer ve iskelet sisteminde glikojenoliz, ADH etkisi ile su retansiyonu oluşur. Rölatif bir hiperglisemi oluşur ve osmolaritesi yüksek, miktar olarak az bir idrar çıkar. Katabolik faz orta dereceli travmalarda 2-3 gün sürer. Alev yanığına genelde travma ve inhalasyon yanığı eşlik eder. Dönüş fazında hastanın genel durumu düzelmeye başlar. Vücut ısısı normalleşir, taşikardi düzelir. İdrar normale döner. GİS normal çalışmaya başlar. Bu dönem 1-2 gün sürer. Erken anabolik fazda protein yapımı başlamış, hasta pozitif nitrojen dengesine dönmüştür. Genel durumu düzelmiştir, ancak fazla kilo alamaz. 2-7 hafta sürebilir. Geç anabolik faz ise travmanın şiddetine göre birkaç hafta ile birkaç aya kadar değişebilir. Fizyolojik fonksiyonlar tamamen normaldir. Vücut eski ağırlığına ulaşır. Travma ile vucutta meydana gelen değişiklikler vucudun travmaya gösterdiği savunma reaksiyonları mıdır? Yoksa varolan patolojik sürecin bir uzantısı mıdır? Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

22 Travma ve Yanık YANIK FİZYOPATOLOJİSİ Yanık Mekanizmaları Elektrik yanıklarında doku hasarının esas belirleyicisi voltajdır. Alkali maddeler asit olanlara göre daha kötü yanıklara neden olur. Termal yanıklar Haşlanma yanıkları, alev yanıkları ve temas yanıkları bu grupta ele alınır. Çocukluk çağında yanıkların çoğu sıcak su ile haşlanma neticesinde olmaktadır. Sıcak su ile olan yanıklar yüzeyden derine farklı derecelerde ciddiyete sahip dermal yanıklar hatta doku yanıkları oluşturarak farklı tablolara sebep olur. Alev yanıklarına genelde travma ve inhalasyon yanığı eşlik eder. Direkt temasa bağlı yanık olması için ajan ya çok sıcak olmalı ya da ajanla temas süresi uzun olmalıdır. Epilepsi hastalarında ve alkol ve benzeri alışkanlıkları olanlardaki yanıklar bu sebeple olmaktadır. Çok sıcak maddelerle kısa süre temas ile oluşan yanıklara genellikle endüstriyel kazalarda rastlanır. Temas yanıkları genelde derin dermal veya tam kat olan yanıklardır. Elektrik yanıkları Elektrik akımı bu tür yanıklarda elektrik giriş ve çıkış noktaları arasındaki dokularda hasara sebep olur. Oluşan ısının miktarı, dolayısıyla doku hasarının miktarı, 24x(voltaj) [2] xdirenç e denktir. Buradan da anlaşıldığı gibi doku hasarının esas belirleyicisi voltajdır. Bu sebeple elektrik yanıklarını ev akımının temsil ettiği düşük voltajla olan yanıklar ve yüksek voltaja bağlı olanlar olarak ayırmak uygundur. Yüksek voltaja bağlı yanıklar da vücuttan geçen yüksek akımla olan gerçek yüksek gerilim yanıkları ve gerçekte vücutta dolaşmayan yüksek voltaj arkına maruziyet sonucu olan parlama yanıklarına ayrılır. Kimyasal yanıklar Evde kullanılan kimyasallarla veya daha sıklıkla endüstride kullanılan kimyasallarla oluşan kazalarda görülür. Bu yanıklar etken tamamen uzaklaşmadığı müddetçe devam eden koagülasyon nekrozu nedeni ile daha derin hasar yapma eğilimindedir. Alkali maddeler asitlere göre daha derine nüfuz ederek daha kötü yanıklara sebep olur. Cilde ısı transferi Yanığın ciddiyeti ısının ıstan ajandan cilde transfer hızı ile ilişkilidir. Transfer hızı ajanın ısısı, ısı kapasitesi, ajanla temas süresi, transfer katsayısı ve ilgili dokunun ısısı ve iletkenliğine bağlıdır. Temas süresi İnsan cildi geri dönüşümsüz hasar olmadan görece uzun sayılabilecek bir süre (6 saat) 44 C ye kadar ısıyı tolere edebilir. Bu seviyenin üstünde bir ısı hemen daima doku yıkımında logaritmik bir artışa sebep olur. Sıvı ve cilt arasındaki kontakt süresi sıvının vizkozitesi ve cilde uygulama şekline bağlıdır. Haşlanmış su da olduğu gibi sıcak sıvılar kişinin üzerine sıçradığında vücut üstünde akış hızı genellikle sıvının vizkozitesine bağlıdır. Her ne kadar su, elbise engel teşkil etmediği müddetçe yerçekimi etkisi ile vücuttan kısa sürede uzaklaşsa da, yağ gibi vizkoz sıvıların ciltte kalış süresi daha uzundur. Bu da yaralanmanın boyutunu artırır. Sıcak sıvıya batma, dalma şeklinde olan yanıklarda sıvı ve cilt arasındaki temas süresi dökülme şeklinde olan yanıklara göre bariz şekilde daha uzundur. Dolayısı ile bu tür yanıklarda yaralanma daha fazla olmaktadır. Batma, dalma Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

23 Travma ve Yanık Yanık resusitasyonu ile staz zonunun perfüzyonunu artırmak hedeflenir. şeklinde olan yanıklar için belirli risk grupları 5 yaşından küçük çocuklar, 65 yaşın üzerindeki kişiler ve engelli insanlardır. Bu bireylerde reaksiyon süresi daha kısadır ve tehlike yaratan unsurdan kaçmak için fiziksel yetersizlikleri olabilmektedir. Batma, dalma şeklinde olan yanıklar genellikle tüm vücut yüzeyinin hemen hemen diğer haşlanma yanıklarının iki katı kadar geniş bir yüzdesini kaplar. Bu da bu tür yanıklardaki yüksek morbidite ve mortaliteyi açıklamaktadır. Isı Transferi Yanık hasarına sebep olabilecek yeterli ısıya sahip bir maddenin yanık hasarı oluşturabilmesi bu ısının cilde transferi ile mümkündür. Isının iki materyal arasında transferi iki materyal arasındaki ısı farkının 1 derece olduğu durumda bir birim alandan geçen ısı miktarı olarak tanımlanan ısı transfer katsayısı tarafından düzenlenir. Üç tür ısı transfer şekli mevcuttur: Kondüksiyon, konveksiyon ve radyasyon. Isı transferinin en basit şekli sıcak katı bir maddenin direkt cilt ile temas ettiği durumda gerçekleşen kondüksiyondur. Maddenin bizzat kendisinin hareketinden kaynaklanan ısı olan konveksiyon ısı kondüksiyonu, enerji deposu ve karıştırıcı hareketler tarafından belirlenir. Konveksiyon cilt ile ısınmış sıvı ve gazlar arasındaki ısı transferinde en önemli transfer şeklidir. Cilde sıcak su döküldüğünde su damlaları ile cilt yüzeyi arasında konveksiyon ile ısı transferi olur. Su buharı veya çok sıcak hava da cilde konveksiyonla ısı transferine örnektir. Doku iletkenliği Etkilenen her bir dokunun iletkenliği yanık hasarının boyutunun belirlenmesinde özel öneme sahiptir. Cilt içinde ısı transferi ısınan materyalin termal iletkenliği, ısının transfer edildiği alan ve materyal içindeki sıcaklık gradienti tarafından belirlenir. Su içeriği, cildin doğal sekresyonları ve yalıtkan maddelerin varlığı (ciltin boynuzsu keratin tabakası) doku iletkenliğini etkiler. Buna ek olarak lokal doku kan akımı değişiklikleri ısı transfer dağılımında derin etkiler oluşturur. Isının temas noktasından uzağa etkin olarak iletilememesi değişik derecelerde doku hasarına sebep olur. Cilt ısı transferi için kötü bir iletken olduğu için ısı hasarına geniş çapta engel teşkil eder. Dokunun hasara direnç derecesi anatomik konfigürasyonuna bağlıdır. En üst tabaka olan epidermis daha kalın olduğu ayak tabanı ve avuç içi hariç tüm vücut kısımlarında görece değişmez kalınlıktadır. Ayak tabanı ve elde tam kalınlıkta yanığın az olması kalın epitelyal örtüsünün olmasına bağlanır. Epidermal eklerin kalınlığı hastanın yaşı ile değişir yanık yarasının akıbetini belirler. Çok genç veya yaşlılar yüzeyel epidermal eklere sahiptir. Bundan dolayı bu kişiler tam kat yanıklara daha meyillidir. Bunun tersine kafa derisinde epidermal ekler çok derindedir; bu yüzden de bu alanlarda ciddi yanık yarası olması görece daha zordur. Yanık Yarası Yanık yarasının ilk gününde tam kalınlıkta yanığı 3 konsantrik doku hasar zonu karakterize eder: Koagulasyon, staz ve hiperemi zonları. Koagülasyon zonu maksimum hasar olan noktada olur. Yapısal proteinlerin koagulasyonundan dolayı bu zonda geri dönüşümsüz doku kaybı vardır. Koagülasyon zonunu çevreleyen staz zonu azalmış doku perfüzyonu ile karakterizedir. Bu doku potansiyel olarak kurtarılabilir niteliktedir. Yanık resusitasyonunun ana amacı burada doku perfüzyonunu artırmak geri dönüşümsüz hasarı önlemektir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

24 Travma ve Yanık Glutamin enterositlere trofik etkiyle bakteriyel translokasyonu önler. En dış zon olan hiperemi zonunda doku perfüzyonu daha fazladır. Ciddi sepsis ve uzamış hipoperfüzyon olmadığı müddetçe bu zondaki doku hasarı düzelir. Bu üç yanık zonu da 3 boyutludur ve staz zonunda olan doku kaybı yaranın derinleşmesi yanında genişlemesi anlamına gelir. Yanık yarasında değişik prostaglandin türevlerini bulduğunda vazokonstriktör ve vazodilatör prostanoidlerdeki dengesizliğin staz zonunda giderek artan doku kaybına sebep olduğu görüşünü ileri sürülmüştür. Akut yanık yarasında ksantin oksidaz gibi serbest oksijen radikallerinin artmış miktarı yarada oluşan ödeme katkı sağlar. Sistemik İnflamatuar Cevap Yanık alanı tüm vücut yüzeyinin % 30 una tekabül ediyorsa yaralanma alanından salınan sitokin ve diğer enflamatuar medatörlerin salınımı sistemik etkiler doğurur. Yanan dokudaki damarların geçirgenliği arttığı için yanık dokusuna sıvı ekstravazasyonu olur. Bu sıvı kaybının derhal olan sonucu hipovolemi, azalmış perfüzyon ve oksijen dağıtımına götürür. Ciddi yanığı olan hastalarda katekolamin, vazopressin ve anjiotensin salınımı periferik ve splanknik yatakta vazokonstrüksiyona sebep olarak organ perfüzyonunu bozar; inflamatuar sitokin tümör nekroz alfa salınımı ile myokardiyal kontraktilite de azalır. Derin yanıklarda hemolizle olan kan kaybını replase etmek için kan transfüzyonu gerekebilir. Ciddi yanığı olan hastalarda histamin, seratonin ve tromboksan A2 gibi humoral faktörlerin neden olduğu bronkokonstrüksiyon, inhalasyon yanığı bulguları olmaksızın olabilir. Akciğer ve dokuda olan azalmış kompliyans, pulmoner fonksiyondaki azalmanın göstergesi olabilir. Yanmış cilt buharlaşma ile su ve ısı kaybederek hipotermiye yol açar. Ciddi yanıkların artan morbidite ve mortalitesi çoğunlukla devam eden hipermetabolik cevaba bağlanmaktadır. Bu cevap yanık sonrası bir yıl kadar devam edebilir. Bu bozulmuş yara iyileşmesi, artmış enfeksiyon riski, vücut kitle indeksindeki azalma, sağlanamayan rehabilitasyon ve yanık hastasının toplumla entegrasyonundaki gecikme ile ilişkilidir. Besin Desteği Yanıkta dinlenme hâli enerji tüketiminde dramatik artışla karakterize hipermetabolik bir durum olduğundan intestinal atrofiyi azaltmak için özellikle enteral yolla beslenme desteği gereklidir. Besin azlığı durumunda; barsak mukoza bütünlüğü bozulacağı için barsakta bulunan bakteriler portal dolaşıma geçebilir. Portal dolaşıma geçen bakteriler karaciğer fonksiyonunu değiştirir ve sistemik olarak yayılıp sepsise neden olur. Multisistem organ yetmezliği gelişimini engellemek için mezenterik kan akımını düzenleyici tedavi yaklaşımı gereklidir. Glutamin içeren enteral beslenme; barsak epitelinin çoğalmasını sağlayarak barsakta mukozal bütünlüğü korur. Enfeksiyon Ciddi yanıklı hastalarda enfeksiyon ölümün esas sebebidir. Yanıkta nötrofil kemotaksisinde, fagositoz ve intraselüler bakteriyel öldürmede aksaklıklar tespit edilmiştir. Azalmış lenfosit aktivasyonu ve yanıkta serumda beliren supresif mediatörler nedeni ile hücresel immünite bozulmuştur. Ciddi yanığı olan hastalarda immünglobulin sentezi de azalmıştır ve fungal hastalıklara yatkınlık artar. Ciddi yanığı olan hastalarda kandidemi için risk faktörleri; bayan olmak, cerrahi gerektiren gastrointestinal komplikasyonlar, non-gastrointestinal tromboembolik komplikasyonlar, inhalasyon travmaları ve genç yaş (muhtemelen gençlerin yaşlılara göre daha uzun yaşaması ile ilgili) tır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

25 Travma ve Yanık Yanıkta ilk dönemde renal kan akımı ve GFR azalır. Yanık Şoku Ciddi yanık, yanık boyutu ile orantılı olarak her organ sisteminde fizyolojik cevabı başlatan koagülasyon nekrozuna sebep olur. Doku yıkımı artmış kapiller geçirgenliğe ve sonucunda intravasküler alandan yanık yarasına bitişik alanlara önemli miktarlarda sıvı geçişine imkân tanır. Suyu muhafaza edemeyen yanık alanından büyük miktarda su buharlaşma ile kaybedilir. Bu da artmış kapiller geçirgenlikle beraber hipovolemik şoka zemin hazırlar. Diğer Fizyolojik Değişiklikler Termal hasarla oluşan diğer fizyolojik değişiklikler daha çok kan volümünün azalmasına bağlıdır. Termal hasara karşı oluşan erken cevap periferik vasküler rezistansta artışın eşlik ettiği kardiyak outputta azalmadır. Yanıkla olan yaralanmada kalp hastalığı olmadığı taktirde, ventriküler ejeksiyon fraksiyonu ve myokardiyal lif kısalma hızı gerçekte artmıştır. Yanıktan sonra pulmoner fonksiyondaki değişiklikler diğer travmatik yaralanmalarda olduğu gibidir. Dakikalık ventilasyon genelde hemen artar. Resusitasyon sonrası solunum hızı ve tidal volüm tedricen artar ve dakikalık ventilasyon normalin iki katı kadar olabilir. Yanık sonrası pulmoner vasküler direnç vazoaktif aminler ve diğer mediatörlerin salınımının göstergesi olarak artar. Pulmoner vasküler rezistantaki bu artma sıvı resusitasyonu esnasında pulmoner kapiller hidrostatik basıncı azaltarak ve pulmoner ödeme yatkınlığı azaltarak koruyucu etki gösterir. İnhalasyon hasarı olmadığı sürece, ciltte termal hasar sonrası pulmoner kapiller geçirgenlikte önemli değişiklik olmaz. Yanık sonrası ilk dönemde intravasküler volümdeki azalmayla orantılı olarak glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ve renal kan akımı azalır. Gastrointestinal disfonksiyon da termal hasarın boyutu ile orantılı olarak belirir. Tüm vücut yüzey alanının % 25 inden fazla yanığı olan hastalarda 3. veya 5. güne kadar gastroparezi genelde görülür. Gerek direkt ısı hasarı gerek hasarlı eritrositlerin azalmış yarı ömrü nedeni ile yanık şoku akut eritrosit hemolizi ile komplike hâl alabilir. Ciddi yanıklarda eritrosit kitlesi % 3-15 azalabilir. İki haftaya kadar devam edebilen mikroanjiopatik hemolitik anemi nedeni ile erirosit yarılanma ömrü azalmıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

26 Özet Travma ve Yanık Travma, normal homeostatik mekanizmaların kaybına fizyolojik gereksinimlerin artmasına ve anormalleşmesine neden olan bir multisistem hastalığıdır. Yanık yaraları medikal ve cerrahi olarak tedavi edilebilen, her yaştan her iki cinsi de etkileyebilen, dışardan takip edilecek kadar hafif; klinikte olabileceği gibi çoklu organ yetmezliği, uzun dönem hastane takibi ve hatta ölümle sonuçlanabilen, katabolizmayı en çok artıran travmalardır. Neden ne olursa olsun tüm travmalar azalmış organ perfüzyonuna, hücresel iskemiye, enflamasyon ve ödeme neden olur. Travmaya karşı cevap çeşitli endokrin, metabolik ve immünolojik değişiklikler içerir. Bu değişikliklerin şiddeti, maruz kalınan stresin miktarı ile ilgilidir. Travma sonrası reaksiyonların oluşumunda stres hormonları ve sitokinlerin salınımı rol oynar. Stres ne kadar büyük ise o kadar büyük reaksiyonlara ve sonuçta daha büyük katabolik etkiye sebep olabilir. Travma sonrası hızlı iyileşme katabolik yanıtı azaltmak sureti ile negatif metabolik etkilerin ortadan kaldırılması ve hastanın mümkün olan en kısa sürede dengeli metabolizmaya dönmesi ile sağlanır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

27 Ödev Travma ve Yanık İstediğiniz bir izole organ travması (kafa, batın, toraks vs.) nı o organa özel fizyopatolojik süreçlerle anlatan kısa bir sunum hazırlayın. Hazırladığınız ödevi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan ödev bölümüne yükleyebilirsiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

28 Travma ve Yanık DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan bölüm sonu testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Aşağıdakilerden hangisi ciddi yanıkta meydana gelen ölümün ana nedenidir? a) Hipovolemik şok b) Stres ülseri c) Akciğer komplikasyonları d) Sepsis e) Süpüratif tromboflebit 2. Yanık alanı tüm vücut yüzeyinin % kaçından fazla ise yaralanma alanından salınan sitokin ve diğer enflamatuar medatörlerin salınımı sistemik etkiler doğurur? a) % 10 b) % 20 c) % 30 d) % 40 e) % 50 I. Yaralanmanın ciddiyeti II. Yaralanmanın süresi III. Şok durumunun olup olmaması IV. Anoksi varlığı ve derecesi V. Vücudun yeni duruma adaptasyondaki başarı düzeyi) 3. Yukarıdakilerden hangileri travmaya karşı oluşan metabolik cevabın şiddetini belirleyen unsurlar arasında yer alır? a) I ve II b) I, II ve III c) III, IV ve V d) I, II, III ve IV e) I, II, III, IV ve V 4. Aşağıdakilerden hangisi ciddi yanıklı hastada kardiyak konraktilitede azalmadan sorumludur? a) Histamin b) Tromboksan A2 c) TNF alfa d) Vazopressin e) Serotonin 5. Aşağıdakilerden hangisi ciddi yanığı olan hastalarda kandidemi için risk faktörü değildir? a) Erkek olmak b) Bayan olmak c) Cerrahi gerektiren gastrointestinal komplikasyonlar d) Non-gastrointestinal tromboembolik komplikasyonlar e) İnhalasyon travmaları Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

29 Travma ve Yanık 6. Aşağıdaki hormonlardan hangisi travmadan sonra görülen amenoreden sorumludur? a) Prolaktin b) Kortizol c) T3 d) T4 e) Östrojen 7. Orta dereceli travmalarda katabolik faz ne kadar sürer? a) 2-3 gün b) 3-5 gün c) 1 hafta d) 10 gün e) 5 hafta kadar 8. Aldosteron nereden salgılanır? a) Zona glomeruloza b) Zona fasikülata c) Zona retikülaris d) Staz zonundan e) Koagülasyon zonundan 9. Travma sonrası en büyük enerji kaynağı aşağıdakilerden hangisidir? a) Serbest yağ asitleri b) Proteinler c) Karbonhidratlar d) Glutamin e) Arjinin 10. İnhalasyon yanıkları özellikle hangi yanık çeşitleri ile birliktelik gösterir? a) Elektrik yanıkları b) Alev yanıkları c) Haşlanma yanıkları d) Kimyasal yanıklar e) Alkali yanıkları Cevap Anahtarı 1.D, 2.C, 3.E, 4C, 5A, 6A,7A,8A,9A,10B Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

30 Travma ve Yanık YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Brunicardi, Andersoen, Billiar. (2010). Schwartz Principle Of Surgery, 9. Baskı, Mc Graw Hill. Çoban E ve Süleymanlar Y.(2012). Hastalıkların patofizyolojisi, 6. Baskı, Palme Yayıncılık. David C. Sabiston, C.M. Townsend. (2012). Sabiston Textbook Of Surgery, 19. Baskı, W.B. Saunders. John L. Cameron. (2011). Current Surgical Therapy, Güncel Cerrahi Tedavi, 10. Baskı, Avrupa Tıp Kitapçılık. Şimşek T. (2014). Travmaya cevap ve metabolik değişiklikler: posttravmatik metabolizma. Ulusal Cerrahi Dergisi. 30, 3, doi: /ucd Velasco J.M. (2011). Review of Surgery, Fifth Edition, Elsevier Saunders. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

31 HEDEFLER İÇİNDEKİLER SIVI ELEKTROLİT FİZYOPATOLOJİSİ Total Vücut Suyu Hücre Dışı Sıvı Volümü Efektif (Etkin) Arteriyel Kan Volümü Hücre İçi Sıvı Volümü Dehidratasyon Su ve Sodyum Dengesinin Düzenlenmesi Plazma Tonisitesinin Düzenlenmesi Efektif Arteriyel Kan Volümünün Düzenlenmesi Şok Plazma Tonisitesi ve Efektif Arteriyel Kan Volümünün Ortak Düzenlenmesi Elektrolit Bozuklukları Hiponatremi Hipernatremi Sodyum ve Potasyumun Birlikte Kaybı FİZYOPATOLOJİ Kadir Çetinkaya Semra Çetinkaya Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Hücre içi ve dışı alanlardaki sıvı dengesini anlayabilecek, Sıvı dengesini düzenleyen mekanizmaları kavrayabilecek, Hücre dışı alana verilen bir sıvının hücre içi alanı nasıl etkilediği ile ilgili değişik patolojik durumlara özgü değişimleri öngörebilecek, Ana elektrolit değişimlerine ait patofizyolojik değişimleri değerlendirebileceksiniz. ÜNİTE 3

32 Örnek Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi GİRİŞ Sıvı-elektrolit dengesi fizyolojik homeostazise bağlıdır. Homeostazis, değişen dış ortama rağmen iç dengenin korunmasıdır. Sıvı elektrolit dengesini sağlayan homeostatik mekanizma, vücuttaki pek çok kimyasal ve fizyolojik süreçlerin etkileşimi ile gerçekleşmektedir. Hem sağlığın sürdürülmesi, hem de hastalıkların tedavisinde; sıvı elektrolit dengesinin korunması ve sağlanması önemlidir. Sıvı elektrolit dengesizliklerine; vücut sıvı bölmelerinde yer alan su hacmindeki ve/veya elektrolit konsantrasyonlarındaki değişmeler neden olabilir. Sıvı- elektrolit dengesizliği birçok hastada ana hastalık nedeni olabilirken, pek çok hastalığa ve duruma da eşlik edebilir. Tablo 6.1. Sıvı elektrolit dengesizliğine neden olan faktörler SIVI ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİNE NEDEN OLAN FAKTÖRLER Sıvı elektrolit dengesi vücut homeostazisi için önemlidir. Sıvı ve elektrolitlerin az olması Sıvı ve elektrolitlerin fazla olması Sıvı ve elektrolitlerin vücutta tutulumu Homeostatik düzenleyici sistemlerin bozulması Sıvı volüm eksikliği (hipovolemi) Sıvı volüm fazlalığı (hipervolemi) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

33 Bireysel Etkinlik Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi Vücutta sıvı elektrolit dengesi nasıl sağlanır? Total Vücut Suyu Su molekülü, merkezde bir oksijen atomu, iki köşede birer hidrojen atomu, diğer iki köşede ortaklanmamış elektron çiftleri bulunan bir düzgün olmayan dörtyüzlü şeklindedir. Su molekülünün elektronlardan zengin olan oksijen tarafı lokal bir negatif yük oluştururken; elektronlardan fakir hidrojen tarafı lokal bir pozitif yük oluşturur. Dolayısıyla suyun bu özelliği nedeniyle sulu bir çözeltide tüm iyonlar su molekülleri ile sarılmış olarak bulunurlar. Su yaşam için gereklidir. Organizmada tüm metabolizma olayları su ile gerçekleşir. Su; maddelerin hücre içine ve dışına taşınmasını sağlar, hücredeki faaliyetler için gerekli olan katı maddeleri çözer, vücut ısısını düzenler, vücut sıvılarının fizyolojik ve kimyasal işlemlerinin devamlılığını sağlar, eklemlerin kayganlığını ve cildin esnekliğini sağlar, besinleri moleküllerine ayırarak sindirime yardım eder, kan volümünü ayarlar, besinlerin depolanmasını sağlar, metabolizma sonucu oluşan atıkların vücuttan atılmasını sağlar. Yetişkin bir insanda toplam vücut ağırlığının yaklaşık %60 ı sudur. Bu miktarın %40 ı hücre içi alanda (intrasellüler), % 20 si hücre dışı alanda (ekstrasellüler) dağılmıştır. Hücre dışı miktarın % 15 i hücreler arası alanda, % 5 i ise plazmadadır. Vücutta yağ miktarı arttıkça su oranı azalmaktadır, dolayısıyla obez kişilerde vücuttaki su oranı normalden azdır (%40 kadar). Yaşlılarda ve kadınlarda da vücut su oranı normalden azdır, premature yeni doğanlarda ve ödemli hastalarda vücuttaki su oranı ise fazladır (%80 kadar). Term yeni doğanlarda %70-75, süt çocuklarında % oranında vücut suyu vardır. Total vücut suyu oranı, ergenlikten sonra erişkin seviyelerine gelir. Yetişkin bir insanda toplam vücut ağırlığının yaklaşık % 60 ı sudur. Hücre dışı sıvı volümü Erişkinlerde hücre dışı sıvı volümünün belirleyicileri sodyum ve sudur. Hücre dışı sıvı volümü; sodyum tutulmasını sağlayan sempatik sinir sistemi ve renin-anjiotensinaldosteron siteminin aktivitesi ile ve sodyumun idrarla atılımını sağlayan natriüretik peptidlerce düzenlenir. Efektif (etkin) arteriyel kan volümü Hücre dışı basınç değişikliklerini; renal aferent glomeruler arterioller (renin), karotid sinus (sempatik aktivite), ve atrium ve ventriküller (natriüretik peptidler) algılarlar. Çoğu gastrointestinal (ishal gibi) veya renal kayıp (diüretik kullanımı gibi) durumlarında; basınç ve volüm değişiklikleri birbirine paralel değişim gösterir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

34 Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi Hücre dışı sıvının kaybı doku düzeyindeki dolaşımı da bozar. Kalp yetmezliğinde ödem varlığı ve sirozda asit varlığı durumlarında olduğu gibi; hücre dışı volümü ve doku düzeyindeki dolaşım her zaman benzer yönde değişiklik göstermez. Kalp yetmezliğinde hücre dışı volüm artar, kardiyak olarak pompalanan kan miktarı kalbin kasılamaması nedeniyle azalır, bu da doku düzeyinde dolaşımı azaltır. Sirozda ise vazodilatasyon nedeniyle doku düzeyinde dolaşım bozulur. Efektif arteriyel kan volümü veya efektif dolaşan volüm; artmış hücre dışı volüm ve azalmış doku perfüzyonu olan durumlarını ayırmada kullanılan terminolojidir. Azalmış doku perfüzyonu sodyum tutucu hormonları uyarır, volüm artar, ancak doku perfüzyonu altta yatan hastalık nedeniyle yine de düzeltilemez. Hücre içi sıvı volümü Hücre içi ve dışı volüm esas olarak, solüt yük miktarı ile belirlenir. Solüt yükler; oluşturdukları ozmotik gradient (fark) aracılığıyla hücre içi ve hücre dışı ortamlar arasında su geçişlerine yol açarlar. Su; hücre içine veya dışına, solüt yük ile su arasındaki dengeyi korumak üzere geçer. Solüt yük ile su arasındaki dengeye ozmolalite denir ki, vücut sıvılarının ozmolalitesi yaklaşık olarak 285 mosm/kg H 2O ( mosm/kg H 2O) düzeyinde dengededir. Plazma ozmolalitesi direkt olarak ölçülebilir veya aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanabilir: Ozmolalite = (2 x Na + ) + (Glukoz/18) + BUN/2,8 Formüldeki ozmolalite belirleyici solüt yükler; sodyum, glukoz ve BUN dur. Diyabetik ketoasidozda glukoz belirgin olarak artar, dehidratasyon (sıvı açığı) nedeniyle BUN belirgin yükselir ve plazma ozmolalitesi artar. Su hücre membranını serbestce geçebildiği için, hücre içi ve hücre dışı ozmolalite benzer düzeylerdedir. Hücre içi ve dışı volüm esas olarak, solüt yük miktarı ile belirlenir. Efektif plazma ozmolalitesi, plazma tonisitesi ile belirlenir. Plazma tonisitesi (plazmanın esnekliği); suyun hücre membranından serbestce düşük su miktarı olan alana geçişi olarak tanımlanır. Yani su dengeyi sağlamada esnek hareket eder. Tonisite efektif ozmolaliteyi ifade ederken, ozmolalite solüt yükü yani inefektif ozmolaliteyi ifade eder. Etanol, üre, metanol ve etilen glikol hücreye hızlı girebildikleri için tonisite değişimi oluşturmazlar. Plasma tonisitesi = 2 x [Na] + [glukoz]/18 (glukoz birimi mg/dl ise) Plasma tonisitesi = 2 x [Na] + [glukoz] (glukoz birimi mmol/l ise) Hiponatremide plazma tonisitesi düşer, hücre dışı alandan hücreye su geçişi olur. Hipernatremide ise plazma tonsitesi artar ve su hücre dışına doğru hareket eder. Özellikle beyin hücrelerinde bu durum önemli değişikliklere neden olur. Ancak üre artışında plazma tonisitesi değişmez, çünkü üre inefektif bir osmoldür. Sonuçta çok az miktarda hücre membranından su hareketi olur. Plazma üre düzeyi hızlı değişir ise, üre su kadar hızlı olmasa da kan-beyin bariyerini geçer ve beyinde efektif bir osmol olarak davranış gösterir. Eğer diyaliz ile plazma üre konsantrasyonu hızla düşürülürse, plazma osmolalitesi hızla düşer, ancak hücre içi ozmolalite buna göre yüksek kalır ve su hücre içine geçer. Sonuçta beyin ödemi ve buna bağlı nörolojik bozukluklar gelişir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

35 Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi Bu duruma diyaliz disequlibrium sendromu denilir (Ters ozmotik şift). Üre eskiden beyin ödeminde ve göz içi basınç artışında kullanılmakta idi, halen hiponatremi tedavisinde kullanılmaktadır. Ancak üre hızlı verilirse, plazma osmotik yükü değişir ve sıvı bu defa beyin dışına kayar. Dehidratasyon Total vücut suyunun azalması olarak tanımlanır. Ancak total vücut suyu azalmasına, sodyum ve potasyum azalması aynı oranda eşlik etmez ve sodyum yüksekliği gözlenir. Eğer temel olarak serbest su kaybı olursa, vücutta sodyum göreceli yükselir, yani dehidratasyon, hipernatremi ve osmolalite artışı gelişir (Bu durum anti-diüretik hormon eksikliği veya etkisizliğine bağlı gelişen diyabet insipit hastalığında görülür). Su kayıplarının üçte ikisi hücre içi alandan, üçte biri hücre dışı alandan karşılanır. Yani vücutta 3 litrelik serbest su kaybı, hücre dışı alandan 1 litre izotonik salin kaybı gibidir. Bu nedenle hipovoleminin belirtileri, serbest su kaybının derecesini yansıtmaz. Su ve sodyum dengesinin düzenlenmesi Böbrekler, su ve sodyum dengesini düzenlerler. Su almaksızın fazla tuz alımı veya tuz almaksızın fazla su alımı olsa bile, bu durumlardan etkilenmezler. Efektif arteriyel volüm ve plazma tonisitesinin düzenlenmesine bir çok hormonlar katılır. Örneğin; hipovolemide su tutucu hormon olan anti-diüretik hormon (ADH) salınır, idrar miktarı azaltılır. Plazma tonisitesinin düzenlenmesi Dehidratasyon; total vücut suyunun azalması olarak tanımlanır. Plazma tonisite değişimleri hipotalamustaki osmoreseptörler tarafından algılanır. Bu reseptörler, susama merkezi ve ADH salınımı üzerinden; hem su alımını, hem de su atılımını düzenlerler. ADH temel olarak sadece serbest su atılımını kontrol eder. Bu etkisini böbrek kortikal ve medüller toplayıcı tübüllerin esas hücrelerinin luminal membranlarının suya geçirgenliğini yöneterek sağlar. ADH böbrekte vazopressin 2 (V2) reseptör ve stoplazmik tek tip su kanalları (Aquaporin-2) aracılığıyla yapar. Su retansiyonu durumunda, ADH salınımının baskılanması temel koruyucu mekanizmadır, ancak ADH serbest su tutulumu yapacağı için hiponatremi gelişir. Su kaybı durumunda ise, hipernatremi gelişir ve susama merkezi uyarılır. Ozmoreseptörler plazma tonisitesindeki %1 lik değişimi bile algılayacak kadar hassastır. Susama merkezinin travma, cerrahi, bunama ve mental hastalık durumlarında bozulması durumunda, su alım isteği gerçekleşmez, hipernatremi, dehidratasyon, ozmolalite artışına bağlı vücut ısısı artışı (hararet basması) gözlenir. Hatta bu durum, bazen enfeksiyon ateşi ile bile karışabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

36 Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi Efektif arteriyel kan volümünün düzenlenmesi Vücut sodyum içeriğindeki değişiklikler hücre dışı sıvı volümü ve efektif arteriyel kan volümünü de değiştirir. Efektif arteriyel kan volümü değişiklikleri; sistemik vasküler direnç ve sodyum atılımı ile düzenlenen spesifik sistemlerin aktive olduğu üç ana basınç reseptörü ile algılanır. Perfüzyon basıncını algılayan böbrek afferent glomerüler arteriyel spesifik hücrelerdeki (jukstaglomerülar hücreler: renal hipoperfüzyonda reninanjiotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) aktive olması) reseptörler. Karotit sinüs ve aortada bulunan sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile kontrol edilen reseptörler: sempatik aktivite artışı ile renin salınımının artması. Atrial ve beyin natriüretik (ANP ve BNP) peptit salınımı ile kontrol edilen kardiyak reseptörler: ANP çoğunlukla atriumlardan, BNP çoğunlukla ventriküllerden salınır. Vazokonstrüktörlerden anjiotensin II ile norepinefrin ve aldosteron sodyum reabsobsiyonuna katkıda bulunurlar. Vazodilatatörlerden natriüretik peptitler sodyum atılımını artırırlar. Kalp yetmezliğinde, natriüretik peptit düzeyi bu nedenle bilgi vericidir. Vücut sodyum içeriğindeki değişiklikler hücre dışı sıvı volümü ve efektif arteriyel kan volümünü de değiştirir. Aşırı tuz alımına bağlı volüm ekspansiyonu, natriüretik peptit salınımını artırır ve RAAS yi baskılar, idrarla aşırı sodyum atılımını sağlar. Efektif arteriyel kan volümünün azalması RAAS nin ve sempatik sinir sisteminin aktivasyonuna neden olur. Bu hormonal değişimler, sodyum tutulmasına, vazokonstrüksiyona ve hücre dışı sıvı volümü ve sistemik kan basıncı dengesinin korunmasına hizmet ederler. Azalmış efektif kan volümünün tanısı; öykü, fizik inceleme ve idrar miktarı-idrar soyum atılımı takibi ile yapılır. Plazma tonisitesi ve efektif arteriyel kan volümünün ortak düzenlenmesi İntravenöz ½ izotonik mayi (sodyum konsantrasyonu 77 meq/l) verildiğinde; volüm ekspansiyonu sağlanacak, ancak plazma sodyum konsantrasyonu yetersiz sodyum verildiği için düşecek ve şu durumları oluşturacaktır: RAAS aktivasyonu azalır, ADH salınımı baskılanır, Natriüretik peptitlerin sekresyonu azalır, Plazma sodyum konsantrasyonu azalır, İdrar osmolalitesi azalır, Su atılımı artar. Sıcak bir günde egzersiz yapmakla, sodyum içerikli ter ile; hem su hem tuz kaybı olur. Ancak hücre dışı volüm azalışı tuz kaybından daha fazla olacağı için, net sonuç plazma sodyum konsantrasyonunun artması olarak yansır. Bu durumda şu durumlar oluşacaktır: Plazma tonisitesi ve plazma sodyum konsantrasyonu artar, ADH salınımı uyarılır, Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

37 Örnek Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi Susama uyarılır, İdrar osmolalitesi artar, Su tutulur ve plazma sodyum konsantrasyonu normale getirimeye çalışılır, RAAS aktivasyonu artar, Natriüretik peptitlerin sekresyonu baskılanır, İdrar sodyum atılımı azalır. Net sonuç; idrarla daha fazla su kaybının azaltılması, hipertonisite ve volüm azalmasına uygun su tutulumu sağlanması şeklinde olur. Su almaksızın tuzlu bir kebap yenilmesi durumunda ise; şu durumlar gelişir: Efektif arteriyel kan volümünün düzenlenmesinde; ADH salınımı, susama merkezi uyarımı, natriüretik peptidlerin salınımı RAAS aktivasyonu devrededir. Plazma sodyum konsantrasyonu artar, Plazma osmolalitesi ve tonsitesi artar, Plazma tonsite artışı hücre içinden hücre dışı alana osmotik olarak su kaymasına neden olur, ADH salınımı artar, Su atılımı azalır ve plazma sodyum konsantrasyonu normale getirilmeye çalışılır, Hücre dışı volüm genişlemesi natriüretik peptidlerin salınımını artırır, RAAS baskılanır, Sodyum atılımı artırılır, Net sonuç; idrarla artmış sodyum atılımı ve su içme şeklinde olur. Sıcak bir günde egzersiz yapmakla, sodyum içerikli ter ile; hem su hem tuz kaybı olur. Ancak hücre dışı volüm azalışı tuz kaybından daha fazla olacağı için, net sonuç plazma sodyum konsantrasyonunun artması olarak yansır. Su almaksızın tuzlu bir kebap yenilmesi durumunda ise; idrarla artmış sodyum atılımı ve su içme şeklinde olur. ŞOK Hücre metabolizması ve enerji üretim dengesinin bozulmasına neden olan sebeplerle gelişen doku hipoksisi ve doku perfüzyon bozukluğuna şok denir. Hipovolemik, kardiyojenik, anafilaktik, septik ve nörojenik olmak üzere beş farklı şok türü vardır. Temel neden; efektif arteriyel kan volümünün kritik bir seviyenin altına düşmesi, kalbin kan pompalama gücünün yetersizliği ve periferik vazodilatasyondur. Başlangıç aşamasında; doku hipoperfüzyonu ve hipoksisi, hücrede enerji metabolizmasını oksidatif yerine anaerobik yola kaydırır (1 mol glukoz 38 ATP yerine 2 mol ATP sağlayarak yıkılır), hücresel hasar başlar. Kompansasyon evresinde efektif arteriyel kan volümü değişiklikleri bölümünde bahsi geçen sistemler uyarılır: Jukstaglomerülar hücreler, karotit sinüs ve aortada bulunan baroreseptörler ve ANP/BNP salınımı ile kontrol edilen kardiyak reseptörler. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

38 Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi Şokta doku hipoksisi ve doku perfüzyon bozukluğu vardır. Sonuçta salınan anjiotensin II ile norepinefrin ile vazokonstriksiyon, salınan aldosteron ile sodyum reabsobsiyonu sağlanır. Uyarılan RAAS, artan adrenalin ve nöradrenalin salınımı; ciltte, böbreklerde ve gastrointestinal sistem organlarında vazokonstrüksiyona neden olur. Vazokonstriksiyona sekonder; cilt soğuktur ve soluk görünümlüdür, kapiller geri dolum (tırnak yatağına yapılan basınç sonrası tırnağın eski rengine dönmesi) > 2 saniyedir (uzamıştır), kardiyak stroke volüm azalır, periferal rezistans artar, diyastolik ve sistolik basınç farkı giderek azalır. Diğer taraftan böbreklere gelen kan akımı azalmasına bağlı idrar çıkışı azalır ve oligüri gelişir. Doku hipoksisine bağlı laktik aisdoz gelişir, metabolik asidoz tablosu, asidotik solunum gelişir. Doku hipoksisi ve asidoz nedeniyle; solunum hızı ve derinliği artar, mental durum bozlur, konfüzyon ve ajitasyon gelişir. Progresif evrede; süreçler devam eder, ancak neden düzeltilmemiş ve gerekli müdahale yapılmamışsa, dekompansasyon sürecine gidiş vardır. Refrakter evrede; hayati organlar geri dönüşümsüz olarak hasarlanmıştır ve ölüme gidiş vardır. Elektrolit Bozuklukları Su ve sodyum dengesi ile hücre dışı volüm ve plazma tonisitesindeki anormalliklerde aşağıdaki dört temel hastalık izlenir: Hiponatremi (çok fazla su) Hipernatremi (çok az su) Hipovolemi (çok az sodyum, çok hücre dışı volüm) Ödem (çok fazla sodyum ile ilişkili su tutma) Plazma ve hücre dışı sıvı osmolalitesinin ana belirleyicileri; sodyum ve beraberindeki anyonlar (çoğunlukla klorür ve bikarbonat)dır. Hücre içi osmolalitesinin ana belirleyicileri ise potasyum ve beraberindeki anyonlardır. Su serbestçe çoğu hücreleri ve kompartmanları geçebilir, osmolalite hücre içi ve dışı ve hücre içi sıvılarında benzer düzeyde tutulur. Potasyum ana hücre içi katyon olsa da, hücre içi ve dışı bölümlerin osmolalitesini plazma sodyum konsantrasyonu yansıtır. Bu ilişkiler aşağıdaki gibi formüle edilir: (Na + K)e Plazma sodyum Toplam vücut suyu Formülde "e" değiştirilebilir sodyumu ifade eder. Bu ilişki, plazma sodyum konsantrasyonunun geniş bir yelpazede kalabilmesini sağlar. Ancak yaklaşık toplam vücut sodyumunun %30 u ve toplam vücut potasyumunun küçük bir kısmı, kemik gibi alanlarda bağlı şeklide ve değiştirilemez olarak bulunurlar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

39 Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi Hiponatremi Hiponatremi hemen her zaman oral ya da intravenöz su alımı ve suyun tamamen atılamaması nedeniyle oluşur. Normal bireyler günde 10 litre idrar (ve en fazla 400 mililitre/saatte) oluşturabilirler. Su alımı bu değeri aşmadıkça, hiponatremi gelişmez. Primer polidipsi psikotik hastalarda kontrolsüz şekilde aşırı su içilmesidir. Bu hastalıkta aşırı su alımınına bağlı gelişen hiponatremi; idrar atılımı ile kontrol edilir. Hastalar çok su içer, çok idrara çıkarlar, ancak temeldeki sorun organik değil, psikolojiktir. Bu nedenle su alımının günlük normal miktara kısıtlanması sorunu düzeltir. Diüretik kullanımı, kusma, ishal gibi durumlarda, gerçek bir volüm azalması söz konusudur. Kalp yetmezliği ve sirozda ise volüm fazlalığına karşın bozulmuş doku prefüzyonu mevcuttur. Burada hastalığın şiddeti hiponatremi derecesini belirler ve genelde prognozun kötü olduğuna işaret eder. Kalp yetmezliğinde sıvı birikimi ve hiponatremiden sorumlu ana patogenetik faktör ADH salınımındaki artıştır. Volüm fazlalığı ile birlikte olan bu hiponatremi durumunda (hipervolemik hiponatremi); özellikle beyinde, hücre dışı alandan daha osmotik olan hücre içi alan sıvı kayması olur. Bu da nörolojik belirtilere ve geri dönüşümsüz nörolojik hasara yol açar. Hiperglisemi ve hipertonik mannitol verilmesi ile gibi osmotik yükün plazmada arttığı durumlarda; su hücre içinden dışına geçer. Plazma tonisitesi artar. Bu durum beyin ödemini azaltıcı bir durumdur. Nitekim yoğun bakım hastalarında beyin ödeminden korumak için hiperglisemi sık gelişir, ancak bu kötü prognoz göstergesidir. Yine beyin ödemi tedavisinde mannitol kullanımı da bu nedenledir. Böbrek yetmezliğinde artmış veya normal plazma osmolalitesi hiponatremi ile birliktelik gösterir. Burada osmotik etkili üre, plazma osmolalitesinin hiponatremi ile düşürülmesine neden olur. Ancak üre hücrelere difüze olarak inefektif osmol olarak da davranır. Hipernatremi Hiponatremi oral ya da intravenöz su alımı ve suyun tamamen atılamaması nedeniyle, hipernatremi sodyum kaybı olmadan gelişen, aşırı sıvı kaybı sonucu oluşabilir. Genellikle sodyum kaybı olmadan gelişen, aşırı sıvı kaybı sonucu oluşur. Temelde total vücut sodyumu ile sıvı arasından oluşan bir dengesizlik vardır. Hipernatreminin nedenleri: Aşırı su kaybı (böbrek veya böbrek dışı nedenlerle gelişen su kayıplarında bunu karşılayacak su alınmadığında) Aşırı tuz yüklenmesi (intravenöz, gastrostomi, jejunostomi yoluyla) ADH eksikliği ve etkisizliği (diyabetes insipitus), Akut tübüler yetmezlik. Su böbrek ve böbrek dışı yollarla kaybedildiği zaman, ADH salınımı uyarılır. İdrar konsantrasyonu en üst seviyelere ulaşır ve güçlü bir susuzluk hissi oluşur. Terleme, yanık, ishal veya ozmotik diürez (oligüri) gibi olaylar sonucunda ortaya çıkan su kaybı, susuzluk hissinin uyarılmasına bağlı su alımı ile sonuçlanır ve hipernatremiye neden olmaz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

40 Örnek Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi ADH eksikliği ve etkisizliğinde (diyabetes insipitus) idrarla serbest su kaybı olur ve hipernatremi gelişir. Hipernatremi osmoresptörlerin uyarılması ve susuzluk hissinin uyarılmasını beraberinde getirir. Hastalar su içerler ve normonatremiyi sağlarlar, ancak ADH çalışmadığı için idrarla tekrar serbest su kaybı olur. Bu durum klinikte poliüri ve poldipsi ile karşımıza çıkar. İdrar dansitesi sürekli çok düşük düzeylerde kalır. Su alımı kısıtlansa bile, idrar dansitesi yükselmez ve idrar miktarı da azalmaz. Serum sodyum konsantrasyonu 160 meq/l yi aşınca semptom gelişmeye başlar. Hipernatreminin klinik belirtileri genellikle santral sinir sistemi (SSS) ile ilgilidir. Plazma ozmolalitesi artışı, suyun beyin hücrelerinden dışarı çıkmasına ve beynin su kaybına neden olur, bu da SSS bulguları geliştirir. Sodyum ve potasyumun birlikte kaybı Kusma ve ishal olgularında; kusma ve ishal sıvılarındaki sodyum ve potasyum konsantrasyonlarının toplam kaybı, plazma sodyum konsantrasyonundan daha azdır. Ancak kusma ve ishal sıvılarındaki sodyum ve potasyum ile kaybedilen su miktarı, plazma sodyum konsantrasyonunu yükseltir. Örneğin; 1 litre ishal sıvısının sodyum ve potasyum toplam konsantrasyonu 75 meq/l. 500 ml izotonik mayinin (sodyum konsantrasyonu 154 meq/l) elektrolit miktarı bunu karşılamaya yeterlidir. 500 ml izotonik elektrolit kaybı, plazma sodyum konsantrasyonunda belirgin bir değişiklik yapmaz. Ek olarak, 500 ml elektrolit içermeyen su kaybı durumunda ise, plazma sodyum konsantrasyonu yükselir. Kusma ve ishalde; kaybedilen sodyum ve potasyum konsantrasyonlarının toplam kaybı, plazma sodyum konsantrasyonundan daha azdır. Vücuttan kaybedilen sıvının sodyum ve potasyum toplam konsantrasyonu, plazma sodyum konsantrasyonuna eşitse (örneğin kanama durumu); plazma sodyum konsantrasyonu değişmez. Vücuttan kaybedilen sıvının sodyum ve potasyum toplam konsantrasyonu, plazma sodyum konsntrasyonundan fazla ise (örneğin tiyazid grubu diüretik kullanımı); plazma sodyum konsantrasyonu düşer. ADH salınımı artar, idrar osmolalitesi ve elektrolit konsantrasyonu artar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

41 Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi Sıvı ve elektrolit dengesindeki değişiklikler ve klinik yansımaları Sıvı hacmi açığı: Azalmış ağızdan sıvı alımı (ameliyat öncesi ve sonrası dönemde); Kan kaybı; Kusma, nazogastrik tüp drenajı ve / veya bol yara drenajı ile ilişkili sıvı kaybı VARSA; vücutta sıvı hacmi açığı mevcuttur. Hipokalemi, hipokloremi ve metabolik alkaloz: Kusma ve nazogastrik tüp drenajı, ishal, yanık durumu VARSA; sıvı açığına elektrolit kaybı eşlik etmektedir. Aşırı mayi yüklenmesi, sıvı hacmi fazlalığı veya su zehirlenmesi: Cerrahi sırasında ve hemen sonrasında aşırı sıvı tedavisi; Antidiüretik hormonun artmış salgılaması durumları (ADH travma, ağrı, anestezik ajanlar, akciğer enfeksiyonunda ADH salınımı uyarılabilir) VARSA; vücutta aşırı volüm yükü mevcuttur. Vücutta sıvı ve elektrolit dengesi ile ilgili sorun olmadığını gösteren belirteçler: Normal cilt turgoru, Nemli müköz membranlar, Sabit kalan ağırlık, Kan basıncı ve nabız normal sınırlarda ve pozisyon değişimi ile bozulmuyor, Kapiller dolum zamanı 3 saniyeden az, Mental durum her zamanki gibi, Ameliyattan sonra 48 saat içinde dengeli sıvı alımı ve çıkışı, Normal aralık dahilinde idrar özgül ağırlığı, Beklenen süre içinde barsak peristaltizminin dönüşü (cerrahi ve travma sonrası), Kardiyak aritmi, kas güçsüzlüğü, parestezi, kas seğirmesi, spazmlar, ve baş dönmesi olmaması, Normal sınırlarda BUN, serum elektrolitleri ve kan gazları. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

42 Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi Sıvı-elektrolit dengesinde bozukluk olduğu düşünülen durumlar-yapılması gereken eylemler ve seçilmiş amaçları / gerekçeleri: Sıvı elektrolit dengesi bozukluğunun klinik belirtileri; cilt turgorunda azalma, ağız kuruluğu, susama hissi, ağırlık kaybı, kapiller dolum zamanında uzama, hipotansiyon, oligüri, mental değişikliklerdir. Belirti ve bulguların kayda geçirilmesi ve değerlendirilmesi Sıvı hacminde kayıp bulguları: i. Azalmış cilt turgoru, kuru mukoza ve susuzluk hissi, ii. %2 ağırlık kaybı, iii. Postüral hipotansiyon ve/veya düşük kan basıncı, iv. Zayıf, hızlı nabız, v. 3 saniyeden uzun süren kapiller dolum zamanı, vi. Hasta yatar pozisyonda boyun venlerinin boş olması, vii. Mental durumda değişiklikler, viii. Ameliyat sonrası 48 saatte özgül ağırlığında bir değişiklik ile devam eden düşük idrar çıkışı (idrar özgül ağırlığı genellikle sıvı hacmi açığı ile artar), ix. Artmış BUN. Hipokalemi: (örneğin kalp ritim bozuklukları, postural hipotansiyon, kas güçsüzlüğü, bulantı ve kusma, devam eden karın şişliği, hipoaktif veya inaktif barsak sesleri, düşük serum potasyum), Hipokloremi ve metabolik alkaloz: (örneğin baş dönmesi, sinirlilik, parestezi, kas seğirmesi veya spazmlar, hipoventilasyon, düşük serum klorür, yüksek ph ve TCO2). Hipovolemi, hipokalemi, hipokloremi ve metabolik alkaloz gelişmesini önlemek, tedavi etmek için öneriler: Bulantı ve kusmayı önlemek için eylemler gerçekleştirmek, Eğer nazogastrik tüp varsa, sık sık ve/veya büyük hacimli çözelti ile irrige etme ihtiyacı oluyorsa, bu durumda su yerine serum fizyolojik kullanmak, Varsa ateşi düşürmek için eylemler gerçekleştirmek (örneğin, ateş düşürücü kullanımı, ılık sulu spanç ile hastada ısı kaybı sağlamak, aşırı giysi veya yatak örtülerinin azaltılması işlemleri) (terleme ve sonraki sıvı kaybını önlemek amacıyla), Drenajları dikkatle ölçmek (örneğin yara, nazogastrik) ve önerildiği gibi replasman sıvıları uygulamak, Sıvı ve elektrolit replasman ve idame tedavileri ayrı ayrı hesaplayarak uygulamak, Kontrendike olmadıkça en az 2500 ml / gün sıvı alımı sağlamak, Oral alım izin verildiğinde ve hasta tolere edebildiğinde potasyum içeriği yüksek gıdalar/sıvılar (örneğin muz, portakal suyu, patates, kuru üzüm, kayısı, kavun, domates suyu) seçmek. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

43 Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi Bu önlemlere rağmen sıvı hacim açığı ve elektrolit dengesizliklerine ait belirti ve semptomları devam ederse; hayati tehlike var demektir. Bu önlemlere rağmen sıvı hacim açığı ve elektrolit dengesizliklerine ait belirti ve semptomları devam ederse veya artarsa bir üst sorumluya haber verilmelidir. İSTENEN KLİNİK SONUÇ: Ağırlığın sabit kalması, Kan basıncının sabit kalması, S3 kalp sesinin duyulmaması, Normal atım volümü, Ameliyatı takiben 48 saat içinde dengeli sıvı alımı ve atılımı, Mental durumun her zamanki olması, Solunum seslerinin normal olması, Serum sodyum, BUN, Hematokrit ve osmolalitenin normal sınırlarda bulunması, Dispne, ortopne, ödem ve genişlemiş boyun venlerinin bulunmaması, El venlerinin boşalma süresinin 5 saniyeden kısa olması, CVP nin normal sınırlarda bulunması. Sıvı-elektrolit dengesinde bozukluk olduğu düşünülen durumlar-gerekli Eylemler, Seçilmiş Amaçları ve Gerekçeleri Hipervolemi (sıvı hacmi fazlalığı) ve su zehirlenmesi belirti ve bulguları: Kısa bir sürede %2 ağırlık artışı, Artmış kan basıncı (Sıvı damar alanı dışı kompartmana kaymış ise kan basıncı yüksek olmayabilir), S3 kalp sesinin duyulması, Tam ve sınırlayıcı nabız atımı, Postoperatif 48 saat sonrasında da devam eden aldığı sıvının çıkardığından daha fazla olması (ameliyat sonrası ilk 48 saat boyunca, artan ADH salgısı nedeniyle çıkardığının aldığından daha az olması beklenmektedir), Mental durum değişikliği, Raller, azalmış veya kaybolmuş solunum sesleri, Düşük serum sodyum ve ozmolalite (su zehirlenmesini gösterir), Azalmış BUN ve Hematoktrit (düşük hematokrit kan kaybını da gösteriyor olabilir), Nefes darlığı, dispne, ortopne, Ödem (periferik ödem sıvı hacim fazlalığını; hücresel ödem ise su zehirlenmesini yansıtır), Şişmiş, genişlemiş distandü boyun venleri, Gecikmiş eli veni boşalma zamanı (5 saniyeden uzun), Artmış CVP (izleme cihazı mevcut değilse CVP tahmini için internal juguler ven nabız yöntemini kullanın), Akciğer grafisinde pulmoner vasküler konjesyonu gösteren plevral efüzyon veya pulmoner ödem bulgularının izlenmesi. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

44 Tartışma Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi Ağırlık artıyor, idrar çıkarımı azalmış, ödem gelişmiş, nefes darlığı başlamış, boyunda venlerde dolgunlaşma varsa; volüm yüklenmesi akla gelmelidir. Sıvı hacim fazlalığı ve su zehirlenmesi önlemek veya tedavi etmek için uygulanacak tedbirler: Özellikle ameliyat sonrası ilk 48 saatte makul bir sıvı replasman tedavisi uygulanır, Sıvı kısıtlaması gerekebilir, Eğer hasta sodyum fazlaca miktarda içeren (% 0,9 NaCl, Ringer laktat), intravenöz sıvı alıyorsa mayi tipinde bir değişiklik veya infüzyon hızında bir azalma düşünülebilir, Eğer hasta çok sayıda ve / veya büyük hacimli intravenöz ilaç alıyorsa, aşırı sıvı yüklenmesini önlemek (örneğin intravenöz ilaç uygulaması sırasında birincil infüzyonu durdurun, minimum miktar çözeltide ilaç seyreltilmesi) için yakın biyokimya-elektrolit değerlendirmesi yapılmalıdır, Su atılımını artırmak için diüretikler uygulanabilir. Sıvı hacmi fazlalığı veya su zehirlenme belirti ve bulgular devam ederse veya artarsa varsa üst sorumluya danışın. Sıvı elektrolit dengesi hayatın devamı için gereklidir. Tuzlu yemek sonrası veya aşırı egzersiz sonrası bozulabileceği gibi, konjestif kalp yetmezliği, aşırı kan kaybı, yanık gibi daha ciddi durumlarda da bozulur. Sıvı elektrolit dengesini korumada; vücutta pek çok sistem devreye girer. Bu sistemlere rağmen, vaktinde uygun müdahale yapılamaması ölümle neticelenebilir. Düşüncelerinizi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Tartışma Forumu bölümünde paylaşabilirsiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

45 Özet Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi Organizmada vücut sıvıları ve elektrolitleri belli bir dengede tutulurlar. Ancak bu denge, akut veya kronik her durum veya hastalıkta kolayca bozulabilir. Sıvı elektrolit dengesindeki bozukluklarda; total vücut suyu, hücre içi ve dışı alanın su ve iyon (anyon, katyon) durumu, hücre zarı, bunlar arasındaki etkileşimi ilgilendiren fizik/kimya yasaları önemlidir. Bir sıvı elektrolit bozukluğu, iyon alımı ve atılımı ile ilgili olabileceği gibi, su miktarının artışı veya azalışı ile de ilgili olabilir. Vücutta hücre içi ve dışı alanlarındaki sıvıları hücre zarı ayırır. Hücre zarı suya serbest geçirgenlik gösterirken, elektrolitlere serbest geçiş sağlamaz. Hücre dışı alanın temel katyonları; sodyum tuzları, temel anyonları ise klor ve bikarbonat iken, hücre içi alanın temel katyonu potasyum, temel anyonu ise büyük makromoleküler organik fosfatlardır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

46 Ödev Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi Tuzlu yemek sonrası sıvı elektrolit dengemizde neler olur? Diyabetes insipidusda sıvı elektrolit dengemizde neler olur? Hazırladığınız ödevi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Ödev bölümüne yükleyebilirsiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

47 Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan bölüm sonu testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Aşağıdakilerden hangisi organizmada suyun üstlendiği görevlerden değildir? a. Maddelerin hücre içine ve dışına taşınmasını sağlar b. Hücredeki faaliyetler için gerekli olan katı maddeleri çözer c. Vücut ısısını düzenler d. Vücut sıvılarının fizyolojik ve kimyasal işlemlerinin devamlılığını sağlar e. Besinlerin ve moleküllerin ayrılmadan tutulmasını sağlar 2. Aşağıda vücuttaki su oranı ile ilgili verilen ifadelerden hangisi doğru değildir? a. Yetişkin bir insanda toplam vücut ağırlığının yaklaşık %60 ı sudur b. Vücutta yağ miktarı arttıkça su oranı azalmaktadır c. obez kişilerde vücuttaki su oranı normalden azdır (%40 kadar) d. Yaşlılarda ve kadınlarda da vücut su oranı normalden azdır e. premature yeni doğanlarda vücuttaki su oranı düşüktür 3. Erişkinlerde hücre dışı sıvı volümünün belirleyicileri aşağıdakilerden hangisidir? a. Potasyum b. Kalsiyum c. Klor d. Magnezyum e. Sodyum ve su 4. Aşağıdakilerden hangisi hücre dışı basınç değişikliklerinde önemli değildir? a. Renal aferent glomeruler arterioller (renin) b. Karotid sinus (sempatik aktivite) c. Atrium ve ventriküller (natriüretik peptidler) d. Gastrointestinal (ishal gibi) veya renal kayıp (diüretik kullanımı gibi) durumları e. Vücut yağ miktarı (obezite) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

48 Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi 5. Aşağıda şok ile ilgili verilen ifadelerden hangisi doğrudur? a. Temel neden; arteriyel kan volümünün yükselmesidir. b. Norepinefrinin etkisi ile vozodilatasyon meydana gelir. c. Solunum hızı yavaşlamıştır. d. Periferal rezistans düşer. e. Gerekli müdahale yapılmazsa dekompansasyon süreci başlar. 6. Dehidratasyonda aşağıdakilerden hangisi doğru değildir? a. Dehidratasyon total vücut suyunun azalması olarak tanımlanır. b. Total vücut suyu azalmasına, sodyum ve potasyum azalması aynı oranda eşlik etmez. c. Dehidratasyonda sodyum yüksekliği gözlenir. d. Eğer temel olarak serbest su kaybı olursa, vücutta sodyum göreceli yükselir. e. Dehidratasyonda hiponatremi gelişir. 7. Su ve sodyum dengesinin düzenlenmesinde aşağıdakilerden hangisi doğru değildir? a. Böbrekler su dengesini düzenlerler. b. Böbrekler sodyum dengesini düzenlerler. c. Su almaksızın fazla tuz alımı veya tuz almaksızın fazla su alımı olduğunda, su ve sodyum dengesi düzenlenir. d. Hipovolemide su tutucu hormon olan anti-diüretik hormon (ADH) salınır. e. Hipovolemide idrar miktarı artırılır. 8. Plazma sodyum konsantrasyonu yetersiz sodyum verildiği için düştüğünde aşağıdakilerden hangisi doğru değildir? a. RAAS aktivasyonu azalır. b. ADH salınımı baskılanır. c. Natriüretik peptitlerin sekresyonu azalır. d. Plazma sodyum konsantrasyonu azalır. e. Su atılımı azalır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

49 Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi 9. Hiponatremi için aşağıdakilerden hangisi doğru değildir? a. Hiponatremi hemen her zaman oral ya da intravenöz su alımı ve suyun tamamen atılamaması nedeniyle oluşur. b. Normal bireyler günde 10 litre idrar (ve en fazla 400 mililitre/saatte) oluşturabilirler. c. Su alımının günlük normal miktara kısıtlanması sorunu düzeltir. d. Primer polidipsi psikotik hastalarda kontrolsüz şekilde aşırı su içilmesidir. e. Aşırı tuz tutulumuna bağlı hiponatremi gelişir. 10. Aşağıdakilerden hangisi hipernatremi nedenlerinden değildir? a. Sodyum kaybı olmadan gelişen, aşırı sıvı kaybı sonucu oluşur. b. Temelde total vücut sodyumu ile sıvı arasından oluşan bir dengesizlik vardır. c. Aşırı tuz yüklenmesi (intravenöz, gastrostomi, jejunostomi yoluyla) d. ADH eksikliği ve etkisizliği (diyabetes insipitus) e. Aşırı su tutulumuna bağlı hipernatremi gelişir. Cevap Anahtarı 1.E, 2.E, 3. E, 4.E, 5.E, 6.E, 7.E, 8.E, 9.E, 10.E Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

50 Sıvı Elektrolit Fizyopatolojisi YARARLANILAN VEBAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Hellerstein S. Fluid and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev 1993; 14:103. Neville KA, Sandeman DJ, Rubinstein A, et al. Prevention of hyponatremia during maintenance intravenous fluid administration: a prospective randomized study of fluid type versus fluid rate. J Pediatr 2010; 156:313. Moritz ML, Ayus JC. Maintenance Intravenous Fluids in Acutely Ill Patients. N Engl J Med 2015; 373:1350. Friedman A. Maintenance fluid therapy: what's next. J Pediatr 2014; 165:14. Nelson Textbook of Pediatrics. 18. Baskı. Editör: Kliegman RM. Basım yılı: Sayfa Williams Obstetrics. 21. Baskı. Editör Cunningham FG. Basım yılı Sayfa Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

51 HEDEFLER İÇİNDEKİLER KAN GLUKOZ METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI Kan Şekeri (Glukoz) Metabolizması Kan Glukoz Metabolizmasında Etkili Hormonlar Diyabetojenik Etki Kan Şekeri Değerleri Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları Hiperglisemi (kan şekerinde patolojik artış) nedenleri Hipoglisemi (kan şekerinde patolojik azalış) nedenleri FİZYOPATOLOJİ Doç. Dr. Serap YILDIRIM Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Glukoz metabolizmasını açıklayabilecek, Kan şekeri (glukoz) metabolizmasında görevli hormonların etkilerini kavrayabilecek, İnsülinin dokulardaki etkisini anlayabilecek, Diyabetojenik etkili hormonları sayabilecek ve haklarında bilgi verebilecek, Kan glukoz metabolizması bozukluklarını sınıflandırabilecek, Diyabetes Mellitus hakkında bilgi verebilecek, Hipoglisemi bulgularını sayabileceksiniz. ÜNİTE 4

52 Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları GİRİŞ Glukoz, insan vücudu için en önemli enerji kaynaklarından biridir. Besinlerden aldığımız glukoz yemeklerden sonra barsaklardan emilerek kana karışır ve intersellüler sıvıdan hücrelerin ihtiyacına göre alınarak kullanılır. Kan glukoz seviyesinin yüksek olması (hiperglisemi) ve düşük olması (hipoglisemi) hücre ve dokulara zarar verir. İnsülin, yemeklerden sonra kan glukoz seviyesini azaltarak normal seviyelerde tutmaya çalışırken; glukagon, kortizol, büyüme hormonu ve adrenalin ise açlık durumunda kan glukoz seviyesini artırarak normal seviyelerde tutmaya çalışır. Glukoz metabolizma bozuklukları toplumda sık görülen ve hem yaşam kalitesini hem de yaşam beklentisini düşüren hastalıkları içerir. Bu gruptaki hastalıkları hiperglisemik ve hipoglisemik hastalıklar olarak sınıflandırabiliriz. Hiperglisemik hastalıklar arasında diyabetes mellitus, gestasyonel diyabet, cushing hastalığı, gigantizm, akromegali, şiddetli tirotoksikoz, akut pankreatit, şok ve feokromasitoma bulunurken; hipoglisemiye neden olan durumlar arasında ise dışarıdan aşırı insülin verilmesi, pankreas beta hücrelerinin hiperplazisi, kanseri, adenoması (insülinoma), kortizol, adrenalin gibi insülin antagonistlerinin eksikliği bulunur. Diyabetes mellitus, kan glukoz metabolizması bozuklukları arasında en sık görülen ve ciddi bulgulara neden olan kronik (uzun süreli seyreden) bir hastalıktır. Diyabetin görülme sıklığı hareketsiz yaşam tarzı, artan obezite (şişmanlık), sağlıklı olmayan beslenme alışkanlıkları ve stres gibi faktörler nedeniyle artmaktadır. Genetik ve çevresel pek çok etken diyabet hastalığının oluşumunda rol oynamaktadır. Diyabet ilerlediğinde hastalarda görme kaybı gibi göz sorunları, böbrek yetmezliği gibi böbrek sorunları, ağrı ve his kaybı gibi duyusal ve sinirsel sorunlar, kalp ve dolaşım sistemi sorunları, felç, gangren, uzuv kaybı gibi durumları kapsayan komplikasyonlar meydana gelir. Dünyada her 10 saniyede bir kişi diyabetin neden olduğu komplikasyonlar nedeni ile yaşamını yitirmektedir. Bu nedenle diyabetten korunma, erken tanı ve tedavisi oldukça önemlidir. Kan Şekeri (Glukoz) Metabolizması İnsülin kandaki glukozun hücreler tarafından kullanılmasını sağlar. Glukoz en basit tanımıyla, kullanılabilir biyolojik şeker olarak bilinir. Bu en küçük şeker parçası insan vücudu için hayati gerekliliğe sahiptir. Basit kan şekeri yani glukoz vücut için en etkili ve en önemli enerji kaynaklarından biridir. Tüm hücreler enerji kaynağı olarak glukozdan faydalanırlar. Hatta beyin hücreleri ve alyuvarlar (eritrosit) gibi bazı hücreler enerji kaynağı olarak sadece glukozu kullanırlar. Yemek yemenin ardından barsaklardan emilen glukoz doğrudan kana geçer. Kan şekerinin yükselmesine sebep olan bu durum, pankreastaki beta hücrelerinden hızla insülin adı verilen hormonun salgılanmasına yol açar. İnsülin hormonu, kandaki glukozun hücrelere geçmesine ve hücreler tarafından alınan glukozun enerji kaynağı olarak değerlendirilmesine yardımcı olur. Hücreler tarafından kullanılmayan glukoz fazlası ise ya karaciğer ve kas dokusunda glikojene dönüşüp depolanır ya da başka bir enerji kaynağı olan yağa dönüştürülür. Bu sayede glukozun fazlası kandan uzaklaştırılarak kan glukozu (kan şekeri) oranları normal bir seviyede tutulmuş olur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

53 Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları Kan glukozunun normal seviyelerde tutulması ve hücreler tarafından kullanılması için insülin hormonu mutlaka gereklidir. Kan şekeri düzeyine glisemi adı verilir. Normal sınırlardaki glisemiye normoglisemi adı verilir. Normal sınırın altındaki glisemiye hipoglisemi adı verilir. Normal sınırın üstündeki glisemiye hiperglisemi adı verilir. Kan şekeri düzeyinin normal değerinin üzerinde olmasına hiperglisemi denir. Hiperglisemi (kan şekerinin yüksekliği), insülinin yeterli salgılanmadığı veya dokularda insüline karşı duyarsızlık olduğu zaman ortaya çıkar. Kan şekerinin normal değerinin altında olmasına ise hipoglisemi denir. Kan glukoz değerini insülinden başka glukagon, kortizol, büyüme hormonu ve epinefrin gibi hormonlar da etkiler. Kan Glukoz Metabolizmasında Etkili Hormonlar İnsülin Yemekten sonra emilen glukozun büyük bir kısmının karaciğerde glikojen olarak depolanmasını sağlayan hormon insülindir. İnsülin ilk kez 1922'de Banting ve Best tarafından pankreastan izole edilmiştir ve ağır diyabet hastalarını bir gecede, ölüme mahkûm olmaktan çıkarıp hemen hemen normal bir yaşama döndürmüştür. İnsülin, pankreas adacık hücrelerinden en yoğun olarak salgılanan hormondur. İnsülin, şekerin enerji elde edilmek amacıyla kullanılacağı vücut hücrelerine girmesi için gereklidir. Glukoz metabolizmasının en önemli kontrolörüdür. İnsülin, şekerin hücre içine girebilmesi için hücrenin kapısını açan bir anahtar işlevi görür. Aynı zamanda kan şeker düzeylerinin istenilen sınırlar içinde tutulması açısından önemlidir. İnsülin yetersizliği veya eksiliğinde kandaki şeker miktarı yükselir. Günün büyük bir bölümünde kas dokusu enerji gereksinimi için glukoz yerine yağ asitlerine bağımlıdır. Bu durumun ana nedeni normal dinlenme hâlindeki kas zarının, kas lifi insülinle uyarılmadığı sürece glukoza çok az geçirgen olmasıdır. Öğünler arasında salgılanan insülin miktarı önemli miktarda glukozun kas hücreleri içine girmesini artırmaya yetmeyecek kadar azdır. Kaslar yemek sonrası, egzersiz yapmayacak olsa bile glukoz kas hücreleri içine bol miktarda taşınır ve glukozun büyük kısmı kas glikojeni hâlinde depolanır. Bu depolanma sınırı konsantrasyonun %2-3'ü kadardır. Glikojen daha sonra kas tarafından enerji üretimi için kullanılabilir. Bu depo kaslar için özellikle kısa sürede büyük enerji üretimi için yararlıdır. İnsülinin bütün etkileri içinde en önemli olanlarından biri, yemekten sonra emilen glukozun büyük bölümünü derhal karaciğerde glikojen hâlinde depo ettirmesidir. Glikojen, karaciğerde hemen hemen 100 gr depo glikojen olacak şekilde, toplam karaciğer kütlesinin yaklaşık % 5-6 sına ulaşacak kadar artabilir. Kan glukozunda azalma, pankreastan insülin salgısında azalmaya neden olur. Glukozun beyin tarafından alınması ve kullanılımı üzerine insülin etkisizdir. Beyin hücreleri normalde glukoza geçirgendir ve glukozu insülinin aracılığı olmaksızın kullanabilirler. Kan glukoz düzeyi, mg/100 ml arasındaki çok düşük düzeylere indiğinde, bayılma, konvülsiyonlar ve hatta komaya yol açan ilerleyici sinirsel irritabilite ile karakterize hipoglisemik şok semptomları gelişir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

54 Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları Glukagon Glukagon hormonu insülin gibi pankreastan salgılanır. Ağırlıklı olarak karaciğerde etkindir. Etkisi, insüline terstir; yani kan glukoz miktarını artırır. Karaciğerde glikojen yıkımını artırır ve kana daha fazla glukoz geçişini sağlar, yine karaciğerde yağ ve protein gibi maddelerin gukoza dönüşümünü sağlar. Bu şekilde kan glukozunu artırır. Stres ve egzersiz glukagon salınımını indükler. Büyüme Hormonu Ön hipofiz bezi tarafından salgılanan bir polipeptittir. Vücudumuzda beyin dâhil tüm dokuların büyüme ve gelişmesini sağlar. Boyun uzaması, ekstremitelerin orantılı olarak uzaması, doku ve organların gelişip büyümesi, beyin dokusunun gelişmesi ve zekâ gelişimi üzerine çok büyük role sahiptir. Çocuk ve genç yaşlarda daha fazla salgılanmak üzere tüm yaşlarda salınımı devam eder. Büyüme hormonunun az salgılanması yaşlanmayı hızlandırır ve kişinin tüm dokularında hızlı dejenerasyona neden olur. Glukagon, adrenalin, kortizol, büyüme hormonu ve tiroksin kan şekerini arttıran hormonlardır. Büyüme hormonu, glukoz metabolizması üzerine glukagona benzer şekilde etki ederek kan glukoz miktarını artırır, insülinle ise zıt etki gösterir. Aşırı salgılanması durumunda kan şekeri normal değerinin üstüne çıkar, tekrar normal değerlere düşmesi için pankreastan daha fazla insülin salgılanması gerekir. Adrenalin (Epinefrin) Adrenalin, böbreküstü bezi medullası tarafından salgılanan bir katekolamindir. Karaciğer ve iskelet kasında depolanmış glikojenin yıkılmasına neden olarak kan glukoz miktarını artırır. Yine karaciğerde yağ ve protein gibi maddelerin glukoza dönüşümünü sağlayarak kan glukoz miktarının artmasına katkıda bulunur. Fiziksel ya da ruhsal stres epinefrin üretimini arttırır ve enerji için glukoz salınımını arttırır. Kortizol Böbreküstü bezinden salgılanır. Özellikle açlık durumunda yağların yıkılmasına ve bunlardan glukoz sentezlenmesine neden olur. Böylece kişide açlık durumunda kan şekerinin düşmesini önler. Kortizol eksikliğinde, açlıkta beyin işlevini bozacak düzeyde hipoglisemi oluşabilir. Bu etkiyi sağlamak için çok az miktarda kortizol yeterlidir. Kortizol miktarının çok yüksek olması ise insülin yetmezliğine benzer şekilde kan glukozunun çok yükselmesine sebebiyet verir. Tiroksin Tiroid bezi tarafından salgılanır. Esas görevi vücutta metabolizma hızını düzenlemektir. Tiroid hormon seviyesi arttığında metabolizma hızı artarken, hormon seviyesi azaldığında metabolizma hızı azalır. Metabolizma hızı arttığında vücut ısısı artar, azaldığında ise vücut ısısı azalır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

55 Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları Glukoz metabolizmasının düzenlenmesinde direkt olarak yer almaz fakat karaciğerde glikojen yıkımını uyarır ve intestinal glukoz emilimini artırır. Böylece kan glukoz seviyesini yükseltir. Diyabetojenik Etki Kan şekeri (glukoz) metabolizmasında etkili hormonlar başlığında anlatıldığı gibi insülin kan glukozunu düşürürken; glukagon, büyüme hormonu, epinefrin ve kortizol hormonları kan glukozunu artırarak insüline zıt etki gösterir. Bu nedenle bu saydığımız hormonlara diyabetojenik etkili hormonlar adı verilir. Bu hormonların normal düzeyleri kan glukozunun aşırı düşmesini önler ve kişiyi hipoglisemiden korur. Ancak fazla miktarda salgılandıklarında ise hiperglisemiye neden olarak diyabet hastalığına benzer tablonun ortaya çıkmasına neden olurlar. Kan glukozunun normal seviyelerde olabilmesi için bu hormonlarında, insülininde dengede olması gerekir. Kan Şekeri Değerleri Açlık kan şekeri mg/dl arasında değişir. Yemeklerden sonra kan şekeri düzeyi 160 mg a kadar yükselebilirse de bu düzey genellikle 130 mg ı geçmez. Yükselen kan şekeri düzeyi 2-3 saat içinde tekrar normal düzeyine iner. Normal olarak idrarda çok az miktarda glukoz bulunur. Bu miktar % arasındadır. Bu düşük düzey idrarda glukoz ölçen test yöntemleriyle pozitif sonuç vermez. İdrarda glukoz bulunmasına glukozüri adı verilir. Kandaki şeker düzeyinin artışı glukozüri ye neden olmaktadır. Genel olarak kan şekeri düzeyi 180 mg/dl yi aşarsa idrarda glukoz görülür. Bu değere böbrek eşiği denmektedir. Açlık kan şekeri seviyesi 126 mg/dl veya 2 saatlik yemek sonrası glukoz seviyesi 200 mg/dl nin üzerinde ise diabetes mellitus tanısını destekler. Kan glukoz konsantrasyonu birçok biyokimyasal reaksiyon ve hormonlar tarafından düzenlenir. Normalde insülin ve diğer hormonlar glukozu dar sınırlar içinde tutar. Açlık kan şekeri, 2 saatlik yemek sonrası glukoz seviyesi ve glukoz tolerans testleri diabetes mellitus tanısında kullanılır. Kan Glukoz Metabolizması Bozukları Hiperglisemi (kan şekerinde patolojik artış) nedenleri Diyabetes Mellitus Cushing Sendromu Gigantizm Ve Akromegali Şiddetli Tirotoksikoz Akut Pankreatit Şok ve Feokromasitoma Atağında Dolaşımda Adrenalin Artışı Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

56 Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları Dünyada diyabet sıklığı giderek artmaktadır. Günümüzde dünyada 382 milyon şeker hastası bulunmaktadır. Diyabetes mellitus Kan glukoz seviyesi birçok biyokimyasal reaksiyon ve hormonlar tarafından düzenlenir. Normalde insülin ve glukagon gibi diğer hormonlar glukozu dar sınırlar içinde tutar. Açlık kan şekeri, 2 saatlik yemek sonrası glukoz seviyesi ve glukoz tolerans testleri diabetes mellitus tanısında kullanılır. Kan glukoz metabolizması bozuklukları arasında en sık görülen ve ciddi bulgulara neden olan kronik (uzun süreli seyreden) bir hastalıktır. Bu hastalıkta kan şekeri (glukoz) miktarı çok fazla artar. Enerji kaynağı olarak kan şekerine ihtiyacımız olsa da, fazlası vücudumuzda bazı bozukluklara neden olur. Genetik ve çevresel pek çok etken diyabet hastalığının oluşumunda rol oynamaktadır. Bu etkenler sonunda insülinin yetersiz salınması ve/veya vücut dokuları üzerine yetersiz etkisine neden olmakta ve bu durum hiperglisemi ile seyretmektedir. Dünyada yaklaşık her 21 saniyede bir kişiye diyabet tanısı konmakta ve yine dünyada her 10 saniyede bir kişi diyabet ya da diyabetin neden olduğu komplikasyonlar nedeni ile yaşamını yitirmektedir. Diyabetin görülme sıklığı hareketsiz yaşam tarzı, artan obezite (şişmanlık), sağlıklı olmayan beslenme alışkanlıkları ve stres gibi faktörler nedeniyle artmaktadır. Beyin hücreleri ve eritrositler dışında hemen hemen tüm hücreler enerji kaynağı olarak glukozu kullanabilmek için insüline ihtiyaç duyarlar. İnsülin varlığında ekstrasellüler sıvıdaki glukoz hücre zarından geçerek hücre içine girebilir ve hücre için gerekli ATP sentezinde kullanılır. İnsülin yetersizliğine bağlı olarak karbonhidratlardan yeterince yararlanılamaz, glikojenoliz ve glukoneogenez metabolik yollarının artışına bağlı olarak hiperglisemi ve glukozüri ortaya çıkar. Diyabetli kişilerde hücreler glukozdan yeterince faydalanamayınca enerji olarak yağlardan yararlanmaya başlar. Yağlar hidroliz edilerek yıkıldıklarında, yağ asitlerinden enerji elde edilir. Yağların parçalanması ile keton cisimcikleri de ortaya çıkar. Yağların hidrolizine ve yağ asidi yıkımının artışına bağlı olarak keton cisimlerinin konsantrasyonu artar. Keton cisimcikleri asidik karekterdedir, miktarı arttıkça vücut sıvılarının ph ını düşürür ve asidoza neden olur. Asidozis-Ketozis Diyabetes Mellitus Yüksek Glukoz Seviyesi Triaçilgliserol Mobilizasyonu Aşırı Keton Cisimciği Oluşması (Asetoasetik asit, Hidroksibütirik asit) Asidozis Koma ve Ölüm (İnsüline Bağlı Diyabette) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

57 Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları Hastalık ilerlediğinde ortaya çıkan diyabetin ciddi sonuçları Göz sorunları- Retinopati ve görme kaybı (körlük) Böbrek sorunları- Nefropati ve böbrek yetmezliği (diyaliz/böbrek nakli gerekebilir.) Duyusal/Sinirsel sorunlar- Nöropati (ağrı, his kaybı) Kalp/Dolaşım sistemi sorunları- Ateroskleroz, kalp krizi ve kalp yetmezliği İnme Felç Ayak sorunları- Gangren, uzuv kaybı gibi durumları kapsayan komplikasyonlar meydana gelebilir. Diyabetes mellitus sınıflandırması: Tip 1 Diyabet Tip 2 Diyabet Gestasyonel Diyabet Tip 1 diyabetes mellitus Daha çok çocuklarda ve genç erişkinlerde görülür. Hastaların % 75 inde hastalık 30 yaşından önce başlar. Hastalar genellikle kilo fazlası bulunmayan ve Tip-1 diyabetin aksine zayıf hastalardır. Tip 1 diyabet, pankreasta bulunan ve insülin üreten beta hücrelerinin otoimmün bir süreç (vücudun bağışıklık sisteminin kendi hücrelerini tanıyamaması) nedeniyle zarar görmesi sonucu meydana gelmektedir. Tip 1 diyabet hastalarında durum genellikle geçirilmiş bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkmaktadır. Enfeksiyon etkenine karşı oluşan antikorlar pankreas beta hücrelerini harap etmekte ve bu hücrelerden artık insülin salgısı yapılamamaktadır. Bu hastalarda insülin yetersizliği olduğundan hastalar ömür boyu insülin hormonunu dışarıdan (enjeksiyon yoluyla) almak zorundadırlar. Bu nedenle Tip 1 diyabet İnsüline Bağımlı Diyabet (Insulin Dependent Diabetes Mellitus=IDDM) olarak da isimlendirilmektedir. Genel olarak toplumdaki tüm diyabet hastalarının % 10 unu Tip 1 diyabet vakaları oluşturmaktadır. Semptomları poliüri, polidipsi, hızlı kilo kaybıdır ve genellikle akut olarak ortaya çıkar. Tip 2 diyabetes mellitus Daha çok erişkin ve kilolu hastalarda görülen diyabet tipidir. Vücutta pankreas dokusundan insülin salgılanmasına rağmen periferik dokularda insüline duyarsızlık vardır. Tedavide insülin pek etkili değildir. Bu diyabet tipine insüline bağımlı olmayan diyabet -none insuline dependent diabetes mellitus (NIDDM) denir. Bireylerin yaklaşık % 90 ı Tip 2 diyabettir. Obezite sıklıkla bu durumla birlikte bulunur, hastaların kilo vermesi çoğunlukla tek başına hiperglisemiyi düzeltir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

58 Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları Anne yaşı, gestasyonel diyabet görülme insidansını etkileyen faktörlerden biridir. Büyüme hormonunun ergenlikten önce aşırı salgılanması gigantizme sebep olurken, ergenlikten sonra aşırı salgılanması akromegaliye sebep olur. Gestasyonel diyabet Gestasyonel diyabet (GDM) ilk kez gebelikte ortaya çıkan ya da gebelik sırasında tanı konulan glukoz tolerans bozukluğudur. Gebelikte glukoz intoleransının başlaması ya da saptanması ile karakterize durumdur. Normal gebelik özellikle ikinci trimesterin geç dönemleri ve üçüncü trimesterde artmış insülin direnciyle beraberdir. Diyet ve ilaç tedavisi ile kontrol edilmeye çalışılır. Gebelik sona erdiğinde genellikle kendiliğinden düzelir. Gestasyonel diyabet görülme sıklığını etkileyen bir başka faktör de anne yaşıdır. Yapılan çalışmalarda 25 yaş altı kadınlarda diyabet insidansı % 0,4 0,8 iken, 25 yaş üstü grupta bu oran % 4,3 5,5 dir. Gebelik döneminde, büyüme hormonu ve kortizol düzeylerindeki artış nedeniyle insülin direnci görülme ihtimali artar ve kan glukozu yükselir. Cushing sendromu Cushing sendromu, böbrek üstü bezinden salgılanan kortizol hormon düzeylerinin yüksek seyretmesiyle ortaya çıkan bir durumdur. Bazen hiperkortizolizm olarak da adlandırılan Cushing sendromunun en yaygın nedeni dışarıdan alınan kortikosteroid tedavisidir. Vücutta fazla olan kortizol bazı kendine özgü belirtilere neden olur. Bunlar: Şeker hastalığı (yüksek kan şekeri) Omuzlar arasında yağlı hörgüç (buffalo hörgücü) Ay dede yüz (yuvarlak yüz) Deride pembe veya mor renkli sitrialar (çizgiler) Hipertansiyon (yüksek kan basıncı) Osteoporoz (kemik kaybı) Diyabete neden olabilecek glukoz intoleransının sebebi yüksek kortizol seviyesinin insülin yetmezliğine benzer şekilde kan glukozunun çok yükselmesine sebebiyet vermesidir. Çünkü kortizolün yağların yıkılmasına ve bunlardan glukoz sentezlenmesine neden olur. Sonuç olarak kortizol fazlalığı kan şekerini arttırır ve glukoz intoleransına sebebiyet verir. Gigantizm ve akromegali Hipofiz bezinin ön lobundan salgılanan büyüme hormonu fazlalığına bağlı çocuklarda gigantizm oluşurken, yetişkinlerde akromegali hastalığı oluşur. Her iki hastalıkta da büyüme hormonu fazlalığına bağlı olarak kan şekeri yüksekliği ve glukoz intoleransı vardır. Büyüme hormonunun aşırı salgılanması sonucu doku ve organlar aşırı gelişir. Çocuklarda boyun aşırı uzamasına bağlı devlik hastalığı oluşur. Yetişkinlerde ise ergenlikten sonra boy uzaması durduğu için el, ayak, kaş çıkıntıları, burun ve çene gibi uç noktalarda uzama ve genişleme ile karakterize akromegali olarak adlandırılan hastalık oluşur. Büyüme hormonu fazlalığına bağlı vücutta oluşan diğer belirtiler şunlardır: Şeker hastalığı (Kanda insülin seviyesi yüksek olmasına rağmen kan şekeride yüksektir) 2,5-2,8 metre boy uzunluğu Kalp, böbrekler, karaciğer ve dalak gibi yumuşak dokularda büyüme. Baş ağrısı Görme bozukluğu Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

59 Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları Kan şekeri yüksekliğinin sebebi büyüme hormonunun insülin etkisine zıt etkili olmasına bağlıdır. Büyüme hormonu vücutta enerji kaynağı olarak yağların yakılmasını sağlarken, glukozun hücreler tarafından kullanılmasını engeller. Hücrelerin glukozu kullanabilmesi için pankreastan daha çok insülin hormon salınımı olur. Ancak yinede yüksek büyüme hormonu seviyeleri hücrelerin glukozu kullanabilmesine izin vermez. Sonuçta kanda hem insülin hem de kan glukozu yüksektir. Şiddetli tirotoksikoz Tiroid bezinin aşırı çalışması nedeniyle aşırı oluşan tiroid hormon salınımı sonucu hastalarda kilo kaybı, sinirlilik, huzursuzluk, sıcağa tahammülsüzlük, terleme, kas gücü kaybı ve çarpıntı gibi yakınmalara neden olan tabloya tirotoksikoz (zehirli guatr) denir. Tirotoksikoz hastalığında tiroit hormonunun aşırı salgısına, genellikle tiroit bezinin yaygın ve aşırı büyümesinden kaynaklanan guatr, gözkapağı çekilmesi ve diğer göz bulguları ile birlikte egzoftalmi (gözün belirgin biçimde yuvasından dışarı fırlaması) eşlik eder. Tiroit bezinin boyutları normalin çok üstüne çıkabilir. Hasta sinirli, huzursuz ve aşırı duyarlıdır; sıklıkla uykusuzluk, kilo kaybı, kaslarda güçsüzlük ve erime, ruhsal dengesizlik ve ishal görülür. Tiroid hormonunun fazla salınması karaciğerde glikojen yıkımını uyarır ve intestinal glukoz emilimini artırır. Böylece kan glukoz seviyesini yükseltir. Ciddi olgularda tiroit bezinin bir bölümünün ya da tamamının ameliyatla çıkarılması gerekir. Akut pankreatit Akut pankreatit, ani başlayan bir pankreas inflamasyonudur. Akut pankreatitde pankreas değişik derecelerde hasar görür. Bu hasar bazen sadece pankreas hücrelerinin ölümüne neden olabildiği gibi, inflamasyondan dolayı ortaya çıkan bazı kimyasal maddeler olayı yaygınlaştırarak vücudun tamamını ilgilendiren genel bir şok hâline de dönebilir. Pankreas hem iç salgı (endokrin: Örn. insülin) hem de dış salgı (ekzokrin: Örn. amilaz, lipaz, tripsin gibi) yani sindirime yardımcı maddeler salgılar. Bu dış salgı içindeki maddeler inaktif formda olup, bağırsakta aktif hâle geçerler ve yağ, şeker ile proteinlerin parçalanmasını sağlarlar. Akut pankreatitte bu maddeler daha pankreas içindeyken aktif hale geçip dokuları parçalamaya başlarlar. Akut pankreatitde, pankreas dokusunun harabiyetine bağlı olarak adacık hücrelerinden yeterli insülin salınamaması sonucu kan şekeri yükselir. Akut pankreatit geçirerek pankreas dokusu büyük oranda zarar görmüş kişi ömrünün geri kalan kısmını insüline bağımlı olarak yani diyabet hastası olarak geçirir ve dışarıdan insülin hormonu alması gerekir. İnsülinomanın kesin tedavisi cerrahi olarak tümörün çıkartılması ile sağlanır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

60 Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları Sık idrara çıkmak, sık acıkmak, fazla su içmek, yaraların geç iyileşmesi ve sık sık mantar enfeksiyonu geçirmek hiperglisemi bulguları arasında yer alır. Şok ve feokromasitoma Şok ve feokromasitoma atağında böbreküstü bezinden salgılanan adrenalin dolaşımda aşırı miktarda artar ve kan glukoz miktarının artmasına neden olur. Adrenalin, karaciğer ve iskelet kasında depolanmış glikojenin yıkılmasına neden olarak kan glukoz miktarını artırır. Adrenalin ayrıca karaciğerde yağ ve protein gibi maddelerin glukoza dönüşümünü sağlar ve kan glukoz miktarının artmasına katkıda bulunur. Hem şok hem de feokromasitoma atağı durumunda hastayı kaybetmemek için tedaviye zaman kaybetmeden başlamak gerekir. Hiperglisemi bulguları: Sık sık idrara çıkmak Ağız kuruluğu Gece idrara sık çıkmak Fazla su içmek Sık sık acıkmak Hâlsizlik, yorgunluk Yaraların geç iyileşmesi Deride kuruma ve kaşıntı olması Bulanık görme Sık mantar enfeksiyonu oluşması Hipoglisemi (kan şekerinde patolojik azalış) nedenleri Dışarıdan aşırı insülin verilmesi Pankreas beta hücrelerinin hiperplazisi, kanseri, adenoması (insülinoma) İnsülin antagonistlerinin eksikliği Dışarıdan aşırı insülin verilmesi Hastaların dışarıdan aşırı insülin alması, özellikle diyabet hastalarında karşılaşılan bir durumdur. Yine diyabet hastalarının insülin dozlarını almalarına rağmen öğün atlamaları da kan şekerinin aşırı düşmesine neden olur. Bu nedenle şeker hastalarında hem insülin dozlarının alınma saatinin hem de yemek yeme saatlerinin aksatılmaması gerekir. Diyabet hastasında insülin dozu fazla geldiğinde çarpıntı, terleme, titreme ve baş ağrısı gibi bulgular belirir ki bunlar kan şekerinin aşırı düştüğünü gösterir. Pankreas beta hücrelerinin hiperplazisi, kanseri, adenoması(insülinoma) İnsülin hormonu; pankreas beta hücreleri tarafından salgılandığı için bu hücrelerin hiperplazisi, iyi ve kötü huylu tümörleri (insülinoma gibi) insülin hormonunun çok fazla salgılanmasına neden olmaktadır. Sonuçta hastalarda kan şekeri aşırı şekilde düşmektedir. İnsülinoma, endojen hiperinsülineminin en önemli nedenlerinden biridir. Pankreas Langerhans adacıklarının beta hücrelerinden kaynaklanan bir tümürdür. İnsülinomaların % 90 ı iyi huylu özellikte olmasına rağmen, % 5-10 u malign özellik gösterir. Tümürden aşırı insülin salınımı, çoğunlukla açlık durumunda veya egzersiz sonrasında gözlenir ve ataklar halinde gelişir. Atakların sıklık ve şiddetinin tümörün büyüklüğü veya kötü huylu olması ile bağlantısı yoktur. Bulgu ve belirtiler apati, sinirlilik, baş dönmesi, şuur bulanıklığı, davranış bozukluğu, konvülsiyonlar hatta koma şeklinde ortaya çıkar. İnsülinoma hastalarının bir bölümü sinirlilik, davranış bozukluğu, şuur kaybı gibi belirtiler nedeniyle psikiyatri veya nöroloji kliniklerinde tedavi görür. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

61 Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları Bilinç kaybı, konvülsiyon ve koma ağır hipoglisemi bulgularındandır. Bir diğer bölümü, atakların açlıkla ortaya çıktığını farkeder; hipoglisemiyi engellemek amacıyla, sık ve bol yemek yiyerek kilo alır. Bazı hastalarda ise ataklar çok seyrektir ya da hafif geçer. Bu gibi durumlar insülinoma tanısında gecikmeye neden olmaktadır. İnsülin antagonistlerinin eksikliği Daha önce bahsedildiği gibi kortizol, adrenalin ve büyüme hormonu gibi bazı hormonlar insüline zıt (antagonist) etki göstererek kan şekerini arttırır. Bu antagonistik hormonların eksikliği ise kan şekerinin düşmesine neden olur. Addison hastalığı, böbreküstü bezi yetmezliği sonucu özellikle kortizol hormonunun salgılanamaması ile karakterize ortaya çıkan bir hastalıktır. Kortizol yokluğu sonucu kan şekeri düşer. Kortizolün yanı sıra aldosteron hormonu salgısıda azalır. Addison hastalığının belirtileri: Hâlsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare Zayıflama Kan şekeri düşüklüğü Ağız mukozasında ve deride özellikle ameliyat ve yara izlerinde, meme başlarının renginde koyulaşma (pigmentasyon artışı) Hipotansiyon Terlemede azalma Koltukaltı ve genital kıllanmada azalma Addison hastalığı böbrek üstü bezlerinden üretilen hormonların eksikliğinden kaynaklandığı için hastalığın tedavisi bu eksik olan hormonları takviye ederek gerçekleştirilir. Addison hastalığında ilaç tedavileri her zaman başarılı sonuçlar vermektedir. Tedavilerini düzenli şekilde sürdüren hastalar normal yaşamlarına problemsiz bir şekilde devam ederler. Hafif şiddette hipoglisemi bulguları: Açlık hissi Çarpıntı Titreme Terleme Solukluk Huzursuzluk Dudakta ve dilde karıncalanma Orta şiddetteki hipoglisemi bulguları: Baş ağrısı Karın ağrısı Sinirlilik Solukluk Terleme Bulanık görme Uyuşukluk Konuşma zorluğu Taşikardi (Kalp atım hızının artması) Ağır şiddetteki hipoglisemi bulguları: Bilinç kaybı Konvülsiyon Şok Koma Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

62 Özet Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları Tüm hücreler enerji kaynağı olarak glukozdan faydalanırlar. Hatta beyin hücreleri ve alyuvarlar (eritrosit) gibi bazı hücreler enerji kaynağı olarak sadece glukozu kullanırlar. Hücreler tarafından kullanılmayan glukozun fazlası ise ya karaciğer ve kas dokusunda glikojene dönüşüp depolanır ya da başka bir enerji kaynağı olan yağa dönüştürülür. Hipoglisemi durumunda; glukagon, büyüme hormonu, epinefrin ve kortizol hormonlarının seviyeleri artar, insülin miktarı ise azalır. Hiperglisemi durumunda ise insülin artar, glukagon, büyüme hormonu, epinefrin ve kortizol hormonları azalır ve kan şekerini normal değerine getirirler. Böylece vücudumuz hipoglisemi ve hipergliseminin kötü etkilerinden korunmuş olur. Yine de bazı durumlarda glukoz metabolizması bozulabilir ve hastalarda hipoglisemik ya da hiperglisemik durumlar oluşabilir. Hem hipogisemi hem de hipergisemi hücre ve dokulara zarar verir ve hastalarda rahatsızlık verici bulgulara neden olur. Diabetes Mellitus vücutta hiperglisemiye sebep olan ve getirdiği bulgularla hastaların yaşam kalitesini düşüren en önemli hastalıklardan biridir. Diyabetli hastalarda insülin eksikliğine bağlı oluşan kısa ve uzun süreli komplikasyonlar hastaların yaşam kalitesinide düşürmektedir. Gebelik öncesi diyabeti olmayan bir gebede ikinci trimester ve sonrasında diyabet bulgularının ortaya çıkmasına gestasyonel diyabet (gebelik şekeri) denir ve genellikle doğum sonrası kendiliğinden iyileşir. Hiperglisemiye neden olan diğer sebepler arasında ; cushing hastalığı, gigantizm, akromegali ve şiddetli tirotoksikoz gibi insüline zıt etkili hormonların aşırı salgılandığı hastalıklar bulunmaktadır. Hipoglisemi ile seyreden durumlar arasında ise dışarıdan aşırı insülin alınması, pankreas beta hücrelerinin iyi ya da kötü huylu tümörleri ve addison hastalığı gibi hastalıklar yer almaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

63 Ödev Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları Diyabetes Mellitustan korunmak için beslenme ve egzersiz gibi yaşam şeklinde yapılabilecek değişiklikler konusunda neler önerirsiniz? Görüşlerinizi 200 kelimeyi aşmayacak şekilde açıklayınız. Hazırladığınız ödevi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Ödev bölümüne yükleyebilirsiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

64 Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan bölüm sonu testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Aşağıdakilerden hangisi diyabetojenik etkili hormonlardan biri değildir? a) Glukagon b) Kortizol c) İnsülin d) Büyüme Hormonu e) Epinefrin 2. Aşağıdakilerden hangisi hiperglisemi nedenleri arasında yer almaz? a) Diyabetes Mellitus b) Cushing Sendromu c) Akromegali d) Addison hastalığı e) Şiddetli Tirotoksikoz 3. Aşağıdakilerden hangisi diyabetin komplikasyonlarından biri değildir? a) Görme kaybı (körlük) b) Böbrek yetmezliği c) Nöropati (his kaybı) d) Kalp krizi e) Vücut ısısının artışı 4. Aşağıdakilerden hangisi hipoglisemi nedenleri arasında yer almaz? a) Dışarıdan aşırı insülin verilmesi b) Pankreas beta hücrelerinin hiperplazisi c) İnsülinoma d) Akromegali e) Addison Hastalığı 5. Aşağıdakilerden hangisi hiperglisemi bulgularından biri değildir? a) Sık sık idrara çıkmak b) İştahsızlık c) Ağız kuruluğu d) Yaraların geç iyileşmesi e) Halsizlik, yorgunluk 6. Aşağıdakilerden hangisi hipoglisemi bulgularından biri değildir? a) Uykusuzluk b) Terleme c) Baş ağrısı d) Sinirlilik e) Açlık hissi 7. Aşağıdakilerden hangisi cushing sendromu bulgularından biri değildir? a) Şeker hastalığı (yüksek kan şekeri) b) Omuzlar arasında yağlı hörgüç (buffalo hörgücü) c) Hipotansiyon (düşük kan basıncı) d) Aydede yüz (yuvarlak yüz) e) Deride pembe veya mor renkli sitrialar (çizgiler) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

65 Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları 8. Aşağıdakilerden hangisi gigantizm bulgularından biri değildir? a) 2,5-2,8 metre boy uzunluğu b) Hipoglisemi c) Kalp, böbrekler, karaciğer ve dalak gibi yumuşak dokularda büyüme d) Baş ağrısı e) Görme bozukluğu 9. Aşağıdakilerden hangisi tirotoksikoz belirtileri arasında yer almaz? a) Şişmanlık b) Sinirlilik c) Sıcağa tahammülsüzlük d) Kas gücü kaybı e) Çarpıntı 10. Feokromasitoma atağında serumda hangi hormon seviyesi çok artarak hiperglisemiye neden olur? a) İnsülin b) Kortizol c) Büyüme hormonu d) Glukagon e) Adrenalin Cevap Anahtarı 1.C, 2.D, 3.E, 4.D, 5.B, 6.A, 7.C, 8.B, 9.A, 10.E Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

66 Kan Glukoz Metabolizması Bozuklukları YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Guyton A.C., Hall J.E. (2012). Textbook of Medical Physiology, 12 th Edition. Ganong, W.F. (2011). Review of Medical Physiology, 23 rd Edition. Ertuğrul, L. (2012). Fizyoloji Kitabı, 2. Baskı. Suer, C. (2010). Temel Fizyoloji, 1. Baskı. Berne R.M., Levy MN. (2008). Fizyoloji Çeviri Kitabı 5. Baskı, Çeviri: Türk Fizyoloji Bilimler Derneği Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

67 HEDEFLER İÇİNDEKİLER ANEMİLERİN FİZYOPATOLOJİSİ GİRİŞ ANEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI ANEMİ FİZYOPATOLOJİSİ MİKROSİTER ANEMİLER MAKROSİTER ANEMİLER NORMOKROM ANEMİLER FİZYOPATOLOJİ Doç. Dr. Mehtap KAÇAR Prof. Dr. Bayram YILMAZ Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Kanın fonksiyonlarını açıklayabilecek, Kanın üretilmesi sürecini anlayabilecek, Aneminin tanımını yapabilecek, Anemilerin etiyolojisi ve sınıflandırılmasını açıklayabilecek, Anemi fizyopatolojisini yorumlayabilecek, Mikrositer anemilerden bazılarının fizyopatolojisi, kliniği ve tedavisini anlaybilecek, Makrositer anemilerden bazılarının fizyopatolojisi, kliniği ve tedavisini açıklayabilecek, Normokrom anemilerden bazılarının fizyopatolojisi, kliniği ve tedavisi hakkında bilgi sahibi olabileceksiniz. ÜNİTE 5

68 Anemilerin Fizyopatolojisi GİRİŞ Kanın başlıca fonksiyonu; tüm doku ve hücrelere oksijen ve besin maddelerini taşımaktır. Kan, damar sisteminin içinde bulunan ve dolaşım sistemiyle kalpten pompalanarak tüm vücudu dolaşan sıvı bir dokudur. Bu doku; plazma denilen bir sıvı ortam ve plazmada bulunan hücrelerden (eritrosit, lökosit ve trombosit) oluşmaktadır. Kanın başlıca fonksiyonu; tüm doku ve hücrelere oksijeni, besin maddelerini, hormonları, vitaminleri, enzimleri ve suyu ulaştırmak ve diğer yandan da hücrelerde oluşan metabolizma atıklarını vücuttan atılmak üzere ilgili doku ve organlara taşımaktır. Kanın diğer fonksiyonları; vücut ısısının dengelenmesi, homeostazın sağlanması, kanamanın durdurulması (pıhtılaşma sistemi), vücudun yabancı etkenlere karşı korunması (lökositler) ve vücudun sıvı-elektrolit dengesinin düzenlenmesi olarak özetlenebilir. Kanın plazmasında başlıca albümin, globülin ve fibrinojen olmak üzere proteinler yer alır. Bu plazma proteinleri esas olarak vücutta yapıtaşı olarak kullanılmalarının yanı sıra, çeşitli maddelerin taşınması, kanın onkotik basıncının oluşturulması, kanın ph sının sabit sürdürülmesi için tampon oluşturulması ve pıhtılaşmanın gerçekleştirilmesinde de rol oynarlar. Kanın diğer önemli bileşenleri hücreler olup, bu hücrelerden sayıca en fazla olanı eritrositlerdir. Normal erişkin bireylerde eritrosit sayısı; erkeklerde X10 6 /mm 3 kadınlarda ise X10 6 /mm 3 dır. Eritrositlerin esas fonksiyonu; sitoplazmasında bulunan hemoglobin (Hb) molekülü ile oksijeni hücrelere taşımaktır. Ayrıca eritrositler, Hb ile birlikte içerdiği karbonik anhidraz enzimi sayesinde karbondioksitin de hücrelerden akciğerlere taşınmasında da rol oynarlar. Hb değeri; 100 ml kanda bulunan gram cinsinden Hb miktarını ifade eder ve normal değerleri yaşa ve cinsiyete göre değişmekte olup; erişkinlerde normal Hb değeri erkekte g/dl, kadında g/dl dir. Hematokrit (Htc) değeri ise kan hücrelerinin kan hacmine oranını ifade eder ve % olarak verilir. Htc normal değerleri de yaşa ve cinsiyete göre değişmekte olup, erişkin erkekte normal Htc değerleri % iken erişkin kadında % aralığındadır. Kanda bulunan bir başka grup hücre lökositlerdir. Bunlar savunma sistemi hücreleri olup, normal sayıları /mm 3 dır. Başlıca lökosit hücre tipleri; nötrofil, eozinofil, bazofil, lenfosit, monosit ve plazma hücreleridir. Diğer hücreler ise trombositler olup, kanamanın durdurulmasında ve pıhtılaşmada rol oynarlar. Sağlıklı bir erişkinde /mm 3 trombosit bulunur. Hematopoez: Hematopoez (kan hücrelerinin sentezi ) fetusta karaciğer ve dalak tarafından gerçekleştirilirken erişkinlerde bu hücreler kemik iliğinde üretilirler. Kemik iliği venöz sinüslerden ve bu sinüslerin etrafında yerleşen hematopoietik hücre kümelerinden oluşur. Kemik iliğinde ayrıca yağ hücreleri, sinir uzantıları, fibroblastlar da yer alır. Kemik iliği oldukça aktif bir organ olup; çocuklarda uzun kemiklerin iliği daha aktifken, erişkinde vertebralar, sternum ve kostalardaki kemik iliği daha aktiftir. Kandaki eritrosit, lökosit ve trombositler kemik iliğindeki hematopoietik hücre kümelerindeki kök hücrelerce başlatılan farklılaşma ve olgunlaşma süreçleri sonucunda oluşmaktadır. Hematopoietik kök hücre, multipotansiyel kök hücre olup; başlıcaları eritropoietin, IL-3 (interlökin-3), G-CSF (Granülosit koloni sitümüle edici faktör), GM-CSF (Granülosit-makrofaj koloni sitümüle edici faktör), trombopoietin olan çeşitli büyüme faktörlerinin etkisiyle her üç serideki hücreleri oluşturmak üzere farklılaşmaktadır (Şekil 1.1). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

69 Anemilerin Fizyopatolojisi Kemik iliğinden bir günde her saatte yaklaşık 1-5X109 eritrosit ve 1-5X109 lökosit, bir başka deyişle bir günde 100 milyardan fazla hücre üretilerek dolaşıma gönderilir. Bu hücrelere ihtiyacın arttığı durumlarda, örneğin kan kayıpları ya da infeksiyon durumunda bu sayı daha da artar. Diğer yandan kemik iliğinin fonksiyonunun bozulduğu aplastik anemi, lösemiler, sitopeniler gibi hastalık tablolarında hematopoezin yetersizliği sonucu hastalarda ağır sorunlar görülebilir. Bunun yanında; hematopoez sürecine inhibitör etkisi olan TNF-α (tümör nekroze edici faktör), TGF-β (transforme edici faktör) interferonlar gibi fizyolojik düzenleyiciler de bulunmaktadır. Eritrosit üretimi eritropoietinle, miyelopoez IL-3, G-CSF ve GM-CSF ile, trombosit üretimi ise trombopoietinle uyarılır. Eritropoez: Kemik iliğinde kök hücrelerin uyarılmasıyla eritroid serinin matürasyonuyla sonuçta eritrositlerin üretilmesi sürecine eritropoez denir. Eritrosit üretimini uyaran başlıca hormon eritropoietin olup, glikoprotein yapısındaki bu hormon böbrek tübül epitel hücrelerinde üretilir. Anemi gibi eritrosit sayısının azaldığı durumlarda eritropoietin düzeyi artar ve kemik iliği uyarılır ve daha çok eritrosit üretilir. Eritosit üretimi için ayrıca vitamin B12, vitamin B6, vitamin C, vitamin E, folik asit gibi pek çok vitamine ve demir, bakır ve kobalt gibi elementlere ihtiyaç vardır. Eritrosit gelişim sürecindeki hücreler sırasıyla; proeritroblast, bazofilik eritroblast, polikromatofilik eritroblast, ortokromik eritroblast ve retikülosittir. Bu gelişim süreci 5 günde tamamlanır; kana geçen retikülositler 1-3 gün içinde olgun eritrositlere dönüşürler. Eritrositlerin ortalama yaşam ömrü 120 gündür, yaşlanan eritrositler başlıca dalak sinuzoidlerinden kırmızı pulpadan geçerken parçalanır. Açığa çıkan hemoglobin dalak, karaciğer ve kemik iliği makrofajlarınca fagosite edilir. Fagositoz sonucu hemoglobin molekülü hem ve globin parçalarına ayrılır. Globin molekülü yıkılarak kana aminoasitler verilir. Hem yıkımı sonucu biluribin ve demir açığa çıkar. Oluşan biluribin kana verilir, böylece karaciğere gelerek konjuge edilir ve ardından safra ile atılır. Barsaklarda bakterilerin etkisiyle konjuge biluribin ürobilinojene dönüşür; ürobilinojenin bir kısmı yine barsak bakterilerince sterkobilinojen ve sonra sterkobiline dönüştürülerek gaitayla atılırken, geri kalan ürobilinojen geri emilimle kana geçerek böbreklere ulaşır ve idrarla ürobilin olarak atılır. Biluribinle beraber açığa çıkan demir ise daha sonra yeni eritrosit yapımında kullanılmak üzere ferritin ve hemosiderin olarak depolanır. Miyelopoez: Kanda bulunan savunma sisteminin başlıca hücresel komponentleri; sitoplazmalarındaki granüllerden dolayı granülositler de denen nötrofil, eozinofil ve bazofiller, monosit -makrofajlar ve lenfositlerdir. Granülosit üretimi de IL-3, G-CSF ve GM-CSF gibi sitokinlerden etkilenir. Kök hücreden sonra sırasıyla miyeloblast, promiyelosit, miyelosit, metamiyelosit, band ve en sonunda olgun nötrofilleri oluştururlar. Yaşam süreleri sadece 8 saat olan nötrofiller en çok sayıdadır ve inflamasyon sürecinin en önemli hücreleridir. Bazı miyelositler bazofilik ve eozinofilik farklılaşma sürecine girerek eozinofil ve bazofilleri oluştururlar. Bunun yanında myeloblastların bir bölümü promonositleri oluşturarak sonuçta monositleri oluştururlar. Kandan dokulara geçen monositler de makrofajları oluştururlar. Kemik iliği lenfoid kök hücrelerinden köken alan lenfositler olgunlaşmalarını timusta tamamlayarak T lenfositleri, kemik iliğinde olgunlaşarak B lenfositleri oluştururlar. Bunların yanında doğal katil hücreler (NK: natural killer) bu serinin diğer hücreleridir. Trombopoez: Kemik iliği kök hücrelerinden trombositlerin oluşma sürecine de trombopoez denir. Megakaryositik kök hücreden sırasıyla megakaryoblast, juvenil megakaryosit ve granüler megakaryositler oluşur. Granüler megakaryositlerden ayrılan sitoplazma parçacıkları kana verilen trombositleri oluşturmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

70 Anemilerin Fizyopatolojisi Trombositler kanın en küçük şekilli elemanları olup, yarılanma ömürleri 4 gün kadardır. Trombositler kanın pıhtılaşmasında rol alırlar. Trombosit üretimi başlıca IL-3, IL-6, IL-11 ve trombopoietinle uyarılır. Trombopoietin karaciğer ve böbrekte üretilen bir hormondur. ANEMİLER Anemi, eritrositlerin sayıca azaldığı, veya hemoglobin fonksiyonunda ya da miktarında azalmanın olduğu durumları ifade eder. Tanım Anemi, eritrositlerin sayıca azaldığı, veya hemoglobin fonksiyonunda ya da miktarında azalmanın olduğu durumları ifade eder. Htc ya da Hb değerlerinin veya eritrosit sayısının yaşa ve cinsiyete göre normal kabul edilen değerlerin altında olması durumu anemi olarak kabul edilmektedir. Anemiler sıklıkla eritrosit üretiminde azalma, eritrosit yıkımında artma, veya akut ya da kronik kan kayıplarından veya bu sebeplerden birkaçının bir arada bulunmasından kaynaklanır. Bazen anemiye plazma volümü değişiklikleri eşlik edebilir, bu durumlarda Hb ve Htc değerleri yanıltıcı olabilir. Örneğin eritrosit sayısı az olan bir hasta aynı zamanda hipovolemik ise anemik olmasına rağmen Hb ve Htc değerleri normal hatta yüksek bulunabilir. Diğer önemli bir durum da akut kan kayıplarında, hem plazma hem de eritrosit kaybı aynı anda olduğundan Hb ve Htc değerleri normal bulunabilir. Anemilerin Sınıflandırması Anemiler fizyopatolojik olarak etiyolojilerine göre veya eritrositlerin morfolojik özelliklerine göre sınıflandırılabilir. (Tablo 8.1) Tablo 8.1. Anemilerin Fizyopatolojik Sınıflandırması Anemilerin Fizyopatolojik Sınıflandırması A) Eritrosit Üretiminde Azalma B) Eritrosit Yıkımında Artma 1- Hemoglobin sentezi bozuklukları: 1- Kan kayıpları: Demir eksikliği anemisi Talasemiler Kronik hastalık anemisi Akut (hemoraji, travma) Kronik (gastrointestinal kanamalar, menorajiler) 2- DNA sentezi bozuklukları: 2- Hemoliz (eritrosit içi defektler) Megaloblastik anemiler Pernisiyöz anemi Folik asit eksikliği anemisi Herediter sferositoz Orak hücre anemisi Piruvat kinaz eksikliği 3- Kök hücre fonksiyon bozukluğu: 3- Hemoliz (eritrosit dışı defektler) Aplastik anemi Myeloproliferatif lösemi 4- Kemik iliği infiltrasyonu: Karsinoma Lenfoma 5- Saf eritrosit aplazisi Immun anemiler İnfeksiyonlar (Malarya) Hemolitik üremik sendrom Hipersplenizm Eritroblastozis fetalis Transfüzyon reaksiyonları Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

71 Anemilerin Fizyopatolojisi Morfolojik sınıflandırma iki hücresel özelliğe dayanarak yapılır: hücrenin boyutu ve hemoglobin içeriği. Hücre boyutu sitik olarak adlandırılırken, hemoglobin içeriği kromik olarak ifade edilir. Tablo 8.2. de eritrosit morfolojisi için kullanılan terminoloji görülmektedir. Tablo 8.2. Eritrosit Morfolojisinin Değerlendirilmesi Eritrosit Hacmi Hemoglobin İçeriği Normal Normositik Normokromik Artmış Makrositik Hiperkromik Azalmış Mikrositik Hipokromik Anemiler morfolojilerine göre 3 ana gruba ayrılır: Makrositik, normositik ve hipokrom mikrositik anemiler. (Tablo 8.3.) Tablo 8.3. Anemilerin Morfolojik Sınıflaması Eritrosit morfolojisi Anemi Hastalığın başlıca nedeni Makrositik (büyük, anormal şekilli eritrositler, Hb sentezi normal) Mikrositik hipokromik (küçük, anormal şekilli eritrositler, Hb sentezi azalmış) Normositik normokromik (eritrositin normal sentezi, ancak artmış yıkımı) Megaloblastik anemiler Pernisiyöz anemi Folat eksikliği anemisi Demir eksikliği anemisi Sideroblastik anemi Talasemiler Aplastik anemi Kan kayıpları anemisi Hemolitik anemi Orak hücreli anemi Kronik hastalık anemisi Vitamin B12 eksikliği Intrinsik faktör eksikliği Diyette folat eksikliği Kronik kan kayıpları, diyette demir eksikliği Demir metabolizması bozukluğu Globin zinciri üretiminde defekt Kemik iliği supresyonu Kan kayıpları Eritrosit frajilitesinde artma Hb sentezi bozukluğu Kronik infeksiyonlar Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

72 Anemilerin Fizyopatolojisi Anemi Fizyopatolojisi Aneminin etiyolojisi ne olursa olsun sonuçta kanın oksijenin taşıma kapasitesi azalır. Klinik bulguların temelinde dokulara ve hücrelere giden oksijen miktarı azalması vardır. Aneminin etiyolojisi ne olursa olsun, anemide eritrosit sayısı, hemoglobin miktarı ya da eritrosit fonksiyonu azalır. Sonuçta kanın oksijenin taşıma kapasitesi azalır. Böylece dokulara ve hücrelere giden oksijen miktarı azalır; doku hipoksisi görülür. Aneminin semptomlarının şiddeti kişinin hipoksiyi kompanse edebilme kapasitesine bağlı olarak değişiklikler gösterebilir. Aneminin kompansasyonu başlıca hematolojik, respiratuvar ve kardiyovasküler sistemler tarafından sağlanır. Aneminin ilk bulguları kardiyovasküler sistemde görülür. Kan kayıplarında eritrosit sayısındaki azalma kan hacminin de azalmasına neden olur. Kan hacmindeki bu azalmayı kompanse etmek için, intersisyel aralıktaki sıvı intravasküler bölgeye geçer (osmotik gradient); bu sayede plazma volümü artırılır. Bu mekanizmayla kan volümü normale yaklaştırılmaya çalışılırken, kalbe dönen venöz kan miktarı artar. Dolayısıyla kalbin ön yükü (preload) artar, son yükü (afterload) azalır ve kalbin atım hacmi artar. Ayrıca anemi, sempatik sinir sistemini uyarır ve kalp atım hızı artar. Böylece, hem atım hacminin artışı hem de atım hızının artışı aneminin tipik bulgusu olan çarpıntıyı oluşturur. Diğer yandan plazma hacminin artışıyla kanın viskozitesi azalır, kanın akışı normale göre daha hızlı ve daha turbulan bir akım olarak gerçekleşir. Damar sisteminde ise direnç azalır ve sistemik arteriyel dilatasyon olur. Bütün bunlar hiperdinamik dolaşıma ve bunların bulgusu olarak anemik hastada kalpte üfürümler duyulmasına neden olur. Kardiyovasküler sistem bu değişiklikleri yaparak dokulardaki oksijen açığını kapatmaya çalışır. Anemi, zamanında tedavi edilmezse zamanla bu kompansatuvar mekanizmalar tükenir ve artmış iş yükü nedeniyle kalpte konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. Kanda ise başlıca eritrositlerin metabolizmasında kompansatuvar değişiklikler gözlenir. Eritrositlerde 2,3 difosfogliserat (2.3 DPG) enzim seviyeleri artar. Bu enzimin artmasıyla Hb oksijenini hücrelere kolayca bırakır. Respiratuvar sistemde ise oksijen açığını kompanse edebilmek için solunumun hızı ve derinliği artırılır. Bu nedenle anemi hastalarında erken evrelerde egzersiz gibi oksijen ihtiyacının arttığı durumlarda görülen, ileri evrelerde ise istirahatte dahi gözlenen nefes darlığı (dispne), çarpıntı, baş dönmesi, yorgunluk gibi semptomlar görülür. Böbreklere gelen kan akımının veya kanın oksijen içeriğinin azalması, böbreklerde renin üretimini dolayısıyla renin-anjiyotensin cevabını uyarır. Renin-anjiyotensin sisteminin uyarılması; periferik damarlarda vazokonstriksiyon, su ve tuz tutulumunun artmasıyla plazma volümünün genişlemesine neden olur. Böylece böbreğin perfüzyonu düzeltilmeye çalışılır. Diğer sistemlerde de pek çok değişiklik gözlenir. İskelet ve kalp kasında oksijen azlığına bağlı olarak kas ağrıları (kladükasyo) veya göğüs ağrısı (anjina) görülebilir. Hb konsantrasyonundaki azalmadan dolayı ciltte, mukozalarda, dudaklarda, tırnak yataklarında ve konjuktivada solukluk görülür. Doku hipoksisi sonucunda ciltte elastikiyet kaybı, yara iyileşmesinde gecikme veya saçların erken ağarması gibi bulgular görülebilir. Aneminin etiyolojisine bağlı olarak farklı klinik bulgular da gözlenebilir. Anemiye sebep olan çeşitli vitamin eksikliklerinde anemi bulguları yanında, ilgili vitaminin diğer sistemlerdeki fonksiyonlarına ait semptomlar da görülebilir (Örneğin vitamin B12 eksikliğinde anemi bulguları yanında duyu kaybı, hafıza kaybı görülmesi gibi.) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

73 Anemilerin Fizyopatolojisi Demir eksikliği anemisi, tüm anemiler içinde ve tüm yaş gruplarında en sık görülen anemi tipi olup en çok doğurganlık dönemindeki kadınlarda, adelosanlarda, ve bebeklerde görülür. Bütün bu kompansasyon süreçleri göz önüne alındığında akut kan kaybına bağlı anemilerde, kompansasyon mekanizmalarının oluşabileceği bir zaman olmadığından anemiye bağlı hipoksi bulguları çok daha hızlı ve ciddi şekilde ortaya çıkacaktır. Bu durumlarda acil müdahale son derece önemlidir. Anemi tedavileri, aneminin sebebine göre altta yatan hastalığın teşhisi ve tedavisi, kanamanın kontrol altına alınması, kan transfüzyonu, diyetin düzenlenmesi ya da eksik olan vitamin veya mineralin verilmesi gibi farklı şekillerde olabilir. MİKROSİTİK ANEMİLER Demir Eksikliği Anemisi Etiyoloji: Demir eksikliği anemisi, tüm anemiler içinde ve tüm yaş gruplarında en sık görülen anemi tipidir. Dünya nüfusunun beşte birinde demir eksikliği olduğu tahmin edilmektedir. Prevalansı doğurganlık dönemindeki kadınlarda, adelosanlarda, ve bebeklerde yüksektir. Bu dönemlerde eritropoez hızı artar, dolayısıyla demir ihtiyacı artar. Bu artış diyetle karşılanamadığında anemi görülür. Gelişmekte olan ülkelerde en sık nedeni diyette demirin eksikliği iken, gelişmiş ülkelerde en sık neden gebelik veya gastrointestinal ya da genitoüriner sistemden kan kayıplarıdır. Kronik olarak günde 2-4 ml (1-2 mg demir) kan kaybı demir eksikliğine neden olması için yeterlidir. Kan kayıpları; travma, hemoroid, peptik ülser, gastrit, sindirim sistemi kanserleri, divertiküller, artmış menstrüel kanamalar, burun kanamaları, doğum sonrası kanamalar gibi pek çok farklı nedenden kaynaklanabilir. Bunun yanında gastrointestinal kanama yapabilecek ilaçların kullanımı (aspirin, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar vb) ve geçirilmiş gastrointestinal sistem ameliyatları (mide asiditesi, barsak geçiş zamanı ve barsaktan emilim azalır) da demir eksikliği anemisine yol açabilir. Fizyopatoloji: Demir tüm hücrelerin fonksiyonlarını sürdürebilmesi için yaşamsal öneme sahiptir. Demir eksikliğinde hücrelerin elektron transport sistemleri ve enerji metabolizmaları bozulur. Demir eksikliğinin ortaya çıkması genellikle uzun süreli negatif demir dengesi olmasından kaynaklanır. Eritropoezin normal olarak sürdürülebilmesi için demir gereklidir. Her bir Hb molekülü 4 adet demir atomu içermekte olup, hemoglobin sentezinde demir esansiyeldir. Yeni Hb sentezi için gerekli demir yaşlı eritrositlerin fagositozu sonucu açığa çıkan demirden ve diyetle alınan demirin emilmesinden karşılanır. Diyetteki demir +2 değerlikli olarak başlıca duodenumdan ve jejunumdan emilir. Kanda demir taşıyıcı protein olan transferrine bağlı olarak taşınır. Transferrinle taşınan demir kemik iliğine ya da depolarına gider. Demir eksikliği bulguları 3 evrede incelenebilir: 1. Evre: Başlangıç evresidir. Demir depoları azalmaya başlamıştır, ancak serum demiri normal düzeylerdedir. Demir depoları azalmaya başlasa da Hb sentezi için gerekli demiri vermeye devam eder. Bunun yanında yaşlı eritrositlerin fagositozu sonucu açığa çıkan demir de günlük Hb sentezinde kullanılır. Hb seviyeleri normaldir. 2. Evre: Bu evrede demir depoları oldukça azalmıştır, demir eksikliği vardır. Hb seviyeleri normalin alt limitinde veya hemen üstündedir. Tam kan sayımı ve diğer tetkiklerle anemi farkedilebilir. 3. Evre: Artık demir eksikliği anemisinin klinik bulguları gözlenir. Hb seviyeleri normalin altındadır. Demir depoları boşalmıştır, eritrosit sayıları azalmıştır. Periferik yaymada Hb eksikliği olan küçük boyutta ve soluk renkli eritrositler görülür (hipokrom mikrositer anemi). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

74 Anemilerin Fizyopatolojisi Demir eksikliği anemisi kliniğinde hastalarda tipik olarak görülebilen bazı belirti ve bulgular: Yorgunluk, hâlsizlik, nefes darlığı, yutma güçlüğü, kaşık tırnak, glossit, anguler stomatit ve pikadır. Klinik Bulgular: Anemi fizyopatolojisinde anlatılan doku hipoksisi ve kompansatuvar mekanizmalar sonucu demir eksikliği anemisinin klinik bulguları görülür. Erken evrelerde yorgunluk, çarpıntı, güçsüzlük ve özellikle egzersizle artan nefes darlığı görülür. Kulak memelerinde, konjuktivalarda ve tırnak yataklarında solukluk sık görülen bulgulardandır. Anemi ilerledikçe bu bulgular çok daha ciddi seviyelerde görülür. Tırnaklarda kapiller dolaşımın bozulması sonucu çizgilenme, konkavlaşma ve renk değişikliğiyle karakterize kaşık tırnak görülebilir. Dil kırmızı, hassas, ağrılı olabilir, ayrıca dildeki papillalar kaybolabilir (glossit). Epiteldeki bozulmalar ağız köşelerinde aşırı kuruluk ve çatlaklara yol açabilir (anguler stomatit). Yine bazı hastalarda hipofarinks ve özofagus arasında normal özofagus dokusunun genişlemesine bağlı olarak bir mukozal katlantı olabilir; bu da lümeni daraltarak yutma güçlüğüne yol açar. Bazı hastalarda pika olarak adlandırılan ve kâğıt, toprak, kil gibi besin değeri olmayan maddelerin yenmesi ile kendini gösteren yeme bozuklukları görülür. Hastalarda gastrit, huzursuzluk, baş ağrısı, uyuşukluk, his kaybı, karıncalanma ve sıcak basmaları gibi bulgular da görülebilir. Laboratuvar Bulguları: Hastaların tanısı öncelikle Hb ve Htc seviyelerindeki azalmayla konulur. Demir depolarını değerlendirmek için serum demiri (normal değeri: μg/dl) transferrin satürasyonu (normal değeri: 25 50% dir ve Serum demirix100/tdbk formülüyle hesaplanır) Total Demir Bağlama Kapasitesi (TDBK, normal değeri: μg/dl) ve serum ferritini bakılır. Demir eksikliğinde; serum demiri 30 μg/dl nin, transferrin satürasyonu %20 nin altına düşmüştür. TDBK ise 360 μg/dl nin üzerindedir. Serum ferritininin normal değerleri yaşa ve cinsiyete bağlı olarak değişiklikler gösterir. Serum ferritin değerleri erişkin erkeklerde ortalama 100 μg/l iken erişkin kadınlarda 30 μg/l dir. Demir depoları azaldığında bu değer 15 μg/l nin altına iner. Ferritin aynı zamanda bir akut faz reaktanı olduğundan, akut ya da kronik inflamasyonlarda, kanserlerde, karaciğer hastalıklarında ve alkolizmde seviyeleri yükselmiş olabilir. Ayırıcı tanıda buna dikkat edilmelidir. Periferik yaymada hipokrom mikrositer eritrositler görülür. Anemi nedeni olarak kronik kan kaybı düşünülüyorsa buna yönelik tetkikler yapılmalıdır. Tedavi: Öncelikli olarak aneminin etiyolojisi belirlenerek varsa altta yatan hastalık tedavi edilmelidir. Etiyoloji ne olursa olsun sonraki adım demir depolarının tamamlanmasıdır. Bunun için oral veya parenteral demir tedavisi verilir. Oral demir preparatları Fe +2 içeren ferro tuzları (ferro sülfat, ferro glukonat, ferro fumarat) veya Fe +3 içeren ferrik preparatlardır. Ferro tuzları daha iyi emilirler. Oral demir aç karnına ve-veya C vitamini ile birlikte alındığında daha iyi emilir. Aksine antiasitler, mide asit salgısını azaltan ilaçlar, çay, yoğurt ve süt gibi yiyecekler demir emilimini azaltırlar. Oral tedavinin en sık görülen yan etkileri; bulantı, kusma, midede yanma, karın ağrısı, ishal, kabızlık, ağızda metal tadı olmasıdır. Ayrıca bu ilaçlar dışkıyı boyar, tedavi süresince dışkının siyah renkli olacağı konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. Oral demirin yan etki yapması ya da yan etki riskini yükselten bir gastrointestinal sistem hastalığı varlığında veya oral tedaviyle yerine konamayacak kadar büyük demir eksikliği durumlarında tedavi için parenteral formlar tercih edilir. Parenteral demir preparatı formları; demir dekstran, demir glukonat ve demir sükrozdur. Uygulama yolu intramusküler veya intravenöz olabilir. Demir dekstran en eski form olup genellikle intramusküler uygulanır. Parenteral olarak demir preparatlarının uygulanması sırasında anafilaktik reaksiyonlar görülebilir. Bu nedenle uygulamalar mutlaka anafilaksiye müdahale edilebilecek ortamlarda yapılmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

75 Anemilerin Fizyopatolojisi Buna ek olarak hipotansiyon, ürtiker, bulantı, kusma, halsizlik, kas içi uygulamalarda enjeksiyon bölgesinde renk değişikliği şeklinde yan etkiler de görülebilir. İntravenöz uygulamalarda demir preparatı serum fizyolojik veya %5 dekstroz ile sulandırılarak ve yavaş infüzyonla verilmelidir. Talasemiler Talasemiler hipokromi, mikrositoz ve hemolizle kendini gösteren kalıtsal anemilerdir. β- talasemi daha çok Yunan, İtalyan, Türk, Yahudi ve bazı Arap ırklarında sık görülür. Ülkemizde özellikle Akdeniz bölgesinde yaşayanlar arasında sık görülmektedir. α- talasemide ise α zinciri sentezi etkilenmiştir ve Çin, Vietnam, Kamboçya ve Latin ırklarında sık görülür. Talasemiler hipokromi, mikrositoz ve hemolizle kendini gösteren kalıtsal anemiler olup, esas patoloji Hb nin yapısındaki globin molekülünün sentezinin bozulmasıdır. Fizyopatoloji: Esas patoloji Hb nin yapısındaki globin molekülünün sentezinin bozulmasıdır. Globin α or β zincirler içerir. Bu zincirleri kodlayan genlerde defekt olması sonucu α ya da β talasemi görülür. β talasemi: β zincir üretimi 2 gen tarafından kontrol edilir. Bu genlerin birinin ya da ikisinin birden hasarlı olmasına bağlı olarak β zincir üretimi yavaşlar ya da tamamen bozulur. Etkilenen β zinciri kodlayan genin sayısına göre hastalık β- talasemi minor veya β-talasemi major (Cooley anemisi) formunda olabilir. Bu hastalarda β zincir üretimi bozulduğundan, eritrositlerde Hb sentezi azalır ve serbest α zinciri birikir. Serbest α zincirleri kararsızdır ve kolayca hücre içinde çöker. α zincir çöküntüleri içeren eritrositlerin çoğu kemik iliğinde makrofajlar tarafından fagosite edilir. Bunun sonucunda eritropoez bozulur ve anemi açığa çıkar. α zincir çöküntüleri içerip dolaşıma geçebilen eritrositler de dalak tarafından tutularak fagosite edilir, hafif bir hemolitik anemi olur. β-talasemi minor hastaları asemptomatik olabilirken; hafif-orta derecede mikrositik hipokromik anemi, splenomegali (dalak büyümesi), ciltte bronz renk, serum demiri ve indirekt biluribin seviyelerinde hafif yükselme, kemik iliği hiperplazisi, retikülositoz da görülebilen bulgulardır. β-talasemi majorde ise ciddi anemi, yüksek debili konjestif kalp yetmezliği, splenomegali, hepatomegali (karaciğer büyümesi), kemik iliği hiperplazisi görülür. Kemik iliği genişlemesi; burun kemiği, mandibula ve maksilla gibi yüz kemiklerinde deformiteye yol açarak karakteristik yüz görünümüne neden olur. α-talasemi: α zincir üretimi 4 gen tarafından kontrol edilir. Bu genlerin kaç tanesinin hasarlı olduğuna bağlı olarak α zincir üretimi yavaşlar ya da tamamen bozulur. Etkilenen genin sayısına göre hastalık farklı şekillerde görülür. α talasemi sessiz taşıyıcı formunda hastalarda hafif bir mikrositoz dışında genellikle semptom bulunmaz. α talasemi minörde ise hafif mikrositik hipokromik anemi, retikülositoz, kemik iliği hiperplazisi, serum demirinde yükselme, splenomegali görülür. Hemoglobin H hastalığında ise hemolitik anemi, splenomegali, hepatomegali, bozulmuş eritropoez ve demir seviyelerinde artma ile karakterizedir. α talasemi majörde bulgular intrauterin dönemde ortaya çıkar. Fetusta hidrops fetalis, fulminan konjestif kalp yetmezliği, ödem, karında asit, ileri derecede hepatomegali ve splenomegali görülür. Klinik Bulgular: Hem β-talasemi major ve hem de α talasemi majör yaşamı tehdit eden ağır tablolardır. Hb üretiminin gerçekleşememesi nedeniyle kanın oksijen taşıma kapasitesinde ileri derecede azalma, doku hipoksisi ve kompansasyon mekanizmaları hastalığın kliniğini oluştururlar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

76 Anemilerin Fizyopatolojisi Ayrıca Hb sentezinde kullanılamayan demir depolarda birikmeye devam eder, demir depoları da artar; karaciğer ve dalakta ferritin ve hemosiderin düzeylerinin aşırı artışı sonucu bu organlarda büyüme başlar. Laboratuvar Bulguları: Hb seviyeleri ileri derecede azalmıştır, ciddi bir anemi vardır, Hb düzeyi 6 g/dl nin altındadır. Klinikte demir eksikliği anemisiyle karışabilir, ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir. Tanısı Hb elektroforezi ile azalan Hb zincirinin belirlenmesiyle konulur. Periferik yaymada hipokrom mikrositer eritrositler vardır. Serum demiri ve ferritin düzeyleri yükselmiştir. Tedavi: Aneminin sebep olduğu durumları önlemek için düzenli kan transfüzyonları yapılır. Bir diğer problem, Hb sentezinde kullanılamayan demirin vücutta birikmesidir. Serbest demir tüm hücreler için oldukça toksiktir. Vücudun artmış demir yükünü azaltabilmek için demir şelasyon tedavileri verilir. Diğer yandan aşikâr hipersplenizm veya aşırı büyük ya da ağrılı dalağın varlığında splenektomi yapılır. MAKROSİTİK ANEMİLER Megaloblastik anemiler, makrositer anemilerin en sık görülen formu olup, en sık nedeni vitamin B12 (kobalamin) ve-veya folik asit eksikliğidir. Periferik yaymada makrositlerin görülmesiyle karakterize olan makrositik anemiler; megaloblastik veya non-megaloblastik anemiler diye iki gruba ayrılırlar. Non- megaloblastik anemiler, DNA sentezinde bozukluk oluşturmayan anemiler olup alkolizm, karaciğer hastalığı, kemik iliği hastalıkları, hiperlipidemi, hipotiroidi, multipl myeloma, aplastik anemi, kronik akciğer hastalığı ve bazı ilaçların kullanımı (azotioprin, metotreksat vb) gibi pek çok nedene bağlı olabilir. Megaloblastik anemiler, makrositer anemilerin en sık görülen formu olup, en sık nedeni vitamin B12 (kobalamin) ve-veya folik asit eksikliğidir. Megaloblastik Anemiler Vitamin B12 (Vit B12) eksikliğinin en sık nedenleri; diyetle yetersiz alım, malabsorbsiyon sendromları ve vitamin metabolizmasındaki bozukluklardır. Diyetle yetersiz Vit B12 alımı oldukça nadir olup genellikle vejeteryanlar, kronik alkolizm, sosyoekonomik durumu bozuk yaşlılarda görülür. Vitamin B12 emiliminin bozulması ise daha çok kronik atrofik gastrit, Helikobakter pilori gastriti, geçirilmiş mide ameliyatları ya da pernisiyöz anemide görülür. Fizyopatoloji: Vitamin B12 ve folat hem DNA ve RNA sentezinde hem de nörolojik sistemin yapısının ve fonksiyonlarının sürdürülmesinde önemli roller oynarlar. Vitamin B12 suda eriyen bir vitamin olup, diyetteki et, balık, tavuk, süt ve süt ürünleri ve tahıllarla vücuda alınır. Vücuttaki depolarının yarısı karaciğerdedir ve depolardaki vitamin yaklaşık 2 yıllık ihtiyacı karşılayacak düzeydedir. Günlük gereksinim erişkinlerde 2 mcg kadardır, gebelerde ve emzirme döneminde bu ihtiyaç 2.6 mcg a çıkar. Vitamin B12 eksikliğinin ortaya çıkması için, altta yatan patolojinin 2 yıl kadar sürmesi gerekir. Diyetle Vitamin B12, çiğneme ve ardından midedeki asit ve pepsin sayesinde proteinlerden ayrılarak serbeştleşir. Serbest kalan Vitamin B12 tükrük bezlerinden mideden salgılanan R-proteinine bağlanarak degradasyondan korunur. Daha sonra duodenuma geçen Vitamin B12-R-protein kompleksi pankreas enzimlerinin sayesinde parçalanır, burada mide parietal hücrelerinden salgılanan intrensek faktörle birleşerek emilmek üzere distal ileumdaki mukoza hücrelerine taşınır. Mukoza hücrelerinden emilen Vitamin B12 kanda taşıyıcı proteinler olan Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

77 Anemilerin Fizyopatolojisi transkobalamin I, II veya III e bağlanarak taşınır. Ayrıca Vitamin B12 terminal ileumdan intrensek faktörden bağımsız olarak pasif difüzyonla emilebilir, bu toplam emilimin %1 i kadardır. Vitamin B12 nörolojik sistemde myelin sentezinde, hematolojik sistemde ise nükleik asit sentezinde rol alır. İmmatür eritrositlerde Vitamin B12 ve folik asit eksikliğine bağlı olarak nükleik asit sentezi tamamlanamaz. Bu eritrositlerde sitoplazma ve RNA üretim hızı DNA sentezi hızından fazladır. Dolayısıyla matürasyon süreci gecikir ve immatür büyük sitoplazmalı eritrositler görülür. Bunlara megaloblast denir. Bu durumda DNA replikasyonu tam olmayıp hücre siklusunun S fazında hücre ölümüne neden olur. Bu da yetersiz veya verimsiz (inefektif) eritropoez, dolayısıyla anemi ile sonuçlanır. Hemoglobin sentezi normaldir. Diğer anemilerden farklı olarak burada kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler her üç seride de bulunur. Nötrofillerde çok segmentli nükleuslar görülür (hipersegmentasyon). İmmatür hücrelerin dalak tarafından tutularak fagosite edilmesi sonucu hemoliz görülür. Klinik Bulgular: Vitamin B12 eksikliği hem hematolojik hem de nörolojik bulgulara yol açar. Hastalarda glossit, ciltte sarılık (hemolitik anemiye bağlı), anguler stomatit, halsizlik, nefes darlığı, iştahsızlık gibi genel anemi bulgularının yanında karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal veya kabızlık da görülebilir. Anemi bulgularının yanında ellerde ayaklarda uyuşma, karıncalanma, his kaybı, denge bozukluğu, hafıza kayıpları, görme bozuklukları, demans benzeri bulgular ve depresyon gibi nörolojik bulgular da görülebilir. Megaloblastik anemilerde vitamin B12 eksikliğine bağlı olarak hem anemi bulguları hem de nörolojik bulgular görülür. Pernisiyöz Anemi: Bir otoimmun hastalık olup hastaların kanında mide parietal hücrelerine ve-veya intrensek faktöre karşı antikorlar bulunur. Parietal hücrelerin tahrip olması sonucu asit salgısı azalır ve midede atrofi görülür. Hipoasidite ile seyreden atrofik gastrit varlığında Vit B12 eksikliğinin olmasıyla megaloblastik aneminin de tabloya eşlik ettiği bu duruma pernisiyöz anemi denir. Tedavisi parenteral Vitamin B12 verilmesidir. Laboratuvar Bulguları: Periferik yaymada makrositoz, poikilositozis (farklı şekillerde eritrositler), anizositoz (farklı büyüklüklerde eritrositler), hipersegmente lökositler (bir nötrofilde çekirdeğin 5 lobtan fazla olmasıl veya nötrofillerin %5 inde 5 nükleer lob olması) ve oval makrositler görülür. Ortalama eritrosit hacmi (MCV) 100 fl nin üzerindedir. Htc seviyeleri azalır, serum Vitamin B12 seviyeleri 150 pg/ml nin altındadır. Pernisiyöz anemide hastaların %90 nında serumda antikorlar tespit edilebilir. Tedavi: Öncelikle altta yatan neden tespit edilerek buna yönelik tedavi yapılmalıdır. Hastalara Vitamin B12 den zengin diyet önerilir. Vitamin B12 oral tabletleri günlük dozu mcg olacak şekilde önerilebilir. Ancak genellikle başlangıçta parenteral tedavi tercih edilir. Sadece kas içi uygulanır, intravenöz uygulanmaz. Günlük 1000 mcg siyanokobalaminin 1 hafta boyunca kas içi verilmesi Vitamin B12 eksikliğine bağlı bulguları düzeltmeye başlar. Daha sonra haftada bir kez ve sonra ayda bir kez enjeksiyona devam edilir. Vitamin B12 tedavisinin bir yan etkisi ya da yüksek dozu yoktur. Tedavinin başlamasından sonra tüm kan değerleri 8 haftada normale gelir. Nörolojik bulguların düzelmesi 6 ay ile 1 yılı bulabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

78 Anemilerin Fizyopatolojisi Folat Eksikliği Anemisi Folat eksikliğinin başlıca nedenleri diyetle yetersiz alım, emilimde bozulma veya ihtiyacın artmasıdır. Yaşlılarda, adolesanlarda, alkoliklerde ve demansta beslenme bozuklukları sonucu yetersiz alım görülür. Folat emilimi, malabsorbsiyon sendromlarında, alkoliklerde ve folat antagonisti olan ilaçların (metotreksat, trimetoprim, triamteren vb) kullanımında bozulur. Folat gereksinimi, hücre bölünme hızının arttığı gebelikte, adolesan ve çocukluk döneminde, ağır yanıklarda ve kanserlerde artar. Başlıca folat kaynakları; yeşil yapraklı sebzeler, turunçgiller, maya, karaciğer, mantar ve süt ürünleridir. Günlük ihtiyacı mcg dır. Başlıca depolanma yeri karaciğerdir ve erişkinde 5-10 mg deposu vardır. Fizyopatoloji: Folat suda eriyen bir vitamin olup gıdaların pişirilmesiyle hızla parçalanır. Gıdalarla alınan folat poliglutamat formunda olup monoglutamatlara yıkılarak ince barsaklardan emilir. Folat Vit B12 ile birlikte DNA ve RNA sentezi basamaklarında ve nöral sistemin yapısında ve fonksiyonlarında rol oynar. Eksikliğinde DNA sentezi bozulur ve megaloblastik anemi görülür. Genellikle Vit B12 eksikliği ile birlikte görülür. Gebelerde eksikliği bebekte nöral tüp defektlerine yol açar. Klinik Bulgular: Aneminin genel bulguları olan halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, glossit ve bunun yanında his kabı, güç kaybı, denge kaybı gibi nöolojik bulgular görülür. Laboratuvar Bulguları: Anemi bulguları tespit edilir. Serum folat seviyeleri 7 nmol/l nin altındadır. Eritrosit içi folat düzeyleri 150 ng/ml nin altındadır. Tedavi: Yüksek folat içerikli diyet önerilir. Tedavi için genellikle oral tabletler tercih edilir. Günlük 1-5 mg folik asit tabletleri tedavi için yeterlidir. Gebelerde profilaktik tedavi önerilmektedir. NORMOSİTİK ANEMİLER Orak Hücre Anemisi Eritrositlerde bulunan hemoglobin tipleri sağlıklı bir erişkinde % 95 Hb A (α 2β 2), %3-4 Hb A2 (α 2δ 2) ve %1-2 Hb F (α 2γ 2)şeklindedir. Orak hücre anemisi (OHA), hemoglobin (Hb) yapısı ve sentezindeki anormalliğin yol açtığı, otozomal resesif, insanları etkileyen en yaygın kalıtsal hematolojik hastalıktır. Orak hücreye neden olan mutasyon sonucu Hb A üretilemez, onun yerine oluşan Hb e HbS (α 2β 2s, α 2ββ s) denir. Bu görünüşte minör olan değişiklik, Hb molekülünün stabilitesi ve solübilitesinde önemli değişikliklere neden olur. Orak hücre anemisinde Hb genindeki mutasyon sonucu Hb A üretilemez, onun yerine oluşan HbS, oksijenizasyonun bozulduğu durumlarda polimerize olarak çökmeye başlar. Fizyopatoloji: HbS fonksiyonları normal oksijenizasyon olduğunda normaldir. HbS dokulara oksijeni nispeten kolay bıraktığından normalde anemi bulguları pek görülmez. Ancak; yüksek rakımlara çıkmak, cerrahi girişimler, doğum, soğuğa maruz kalma, zorlu egzersizler, infeksiyon, asidoz ve dehidratasyon gibi oksijenizasyonun bozulduğu durumlarda HbS polimerize olarak çökmeye başlar. HbS polimerleri eritrosit içine çöktüğünde eritrositler normal şekillerini kaybederek orak şeklini alırlar. Normalde eritrositler mikrosirkülasyondan geçerken şekillerini kolayca değiştirerek geçerler. Orak eritrositler kapillerlerden geçerken tıkanıklıklara yol açarak organlarda infarktüse neden olabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

79 Anemilerin Fizyopatolojisi Kriz olarak tanımlanan bu tıkayıcı vazooklüsiv episodlar hastalar arasında morbiditenin esas sebebidir. En sık infarktüs yerleri dalak, böbrek, akciğer, kemik ve kemik iliğidir. Orak hücreler dalak tarafından sekestre edilirler, böylece hemolitik anemi görülür. Diğer yandan orak hücrelerin dalak mikrosirkülasyonunda tıkanmalara yol açması dalakta infarktüse yol açar. Klinik Bulgular: Yaşamın ilk 6 ayında Hb tipi daha çok HbF (fetal Hb) olduğundan bulgular 6. aydan sonra başlar. Hastalığın klinik bulgularının temelini kronik hemolitik anemi ve mikrosirkülasyondaki tıkanmalar oluşturur. Hastalığın seyri sırasında ağrılı krizler (vazooklüziv kriz), hemolitik krizler, dalak sekestrasyon krizleri görülebilir. Çocuklarda genellikle ilk başvuru, el ve ayaklardaki mikrosirkülasyonun tıkanmasına bağlı olarak oluşan, ellerde ve ayaklarda şişlik ve ağrı beraberinde ateş ve lökositozun olduğu el-ayak sendromu nedeniyledir. Diğer klinik bulgular; pubertenin gecikmesi, retinopati, akut göğüs sendromu, beyin damarlarının tıkanması, bacak ülserleri, priapizm, böbrek yetmezliği, safra kesesi taşları, otosplenektomi ve infeksiyonlara eğilim görülür. Laboratuvar Bulguları: Tam kan sayımında retikülosit yüksekliğiyle beraber Hb düzeylerinin düşük olduğu görülür. Hb düzeyleri genellikle 6-9 g/dl dir. Periferik yaymada orak hücreler görülür. Şüpheli olgularda oraklaşma testi de yapılabilir. Hb elektroforezinde HbA nın olmaması ve S bandının görülmesi tipiktir. Bu güne kadar insanda 23 kan grubu sistemi ve bu sistemlerde 600'den fazla kan grubu antijeni tanımlanmasına rağmen günümüzde kan gruplarını belirlemek için en sık kullanılan sistem 1901 yılında Karl Landstainer tarafından tanımlanan ABO kan grubu sistemidir. Tedavi: Başlıca tedavisi semptomların düzeltilmesi, koruyucu tedaviler ve bazı spesifik tedavilerin (gen terapisi vb) uygulanmasıdır. Koruyucu önlemlerin en başında hastaların eğitilmesi gelmektedir. Hastalar krizleri başlatacak durumlar hakkında bilgilendirilerek bu durumlardan kaçınmaları sağlanır. Otosplenektomi nedeniyle dalak fonksiyonları bozulduğundan enfeksiyonlara eğilim artmıştır. Bu nedenle penisilin profilaksisi ve çeşitli aşılar ile enfeksiyonlar önlenmeye çalışılır. Ağrılı krizlerde ağrı kesici tedaviler ve krizi başlatan etkeni ortadan kaldırmaya yönelik tedaviler uygulanır. Transfüzyon Reaksiyonları Kan Grupları Eritrositlerin yüzeyinde embriyoda 5. haftadan itibaren yapılmaya başlanan bazı antijenler vardır. Bu antijenler genetik olarak A, B, O genleriyle kontrol edilir. Eritrositlerin yüzeyinde oligosakkarit yapıda A ve B antijenleri bulunabilir. Plazmada ise bu antijenlerle reaksiyona girebilen antikorlar vardır. Bu antijen ve antikorların olup olmamasına göre kan grupları belirlenir. Bugüne kadar insanda 23 kan grubu sistemi ve bu sistemlerde 600'den fazla kan grubu antijeni tanımlanmıştır. Bu antijenler karbonhidrat veya protein yapısındadır. Karbonhidrat yapısındakiler; ABH, Lewis, P ve I antijenleridir ve IgM tipi antikor oluşumuna neden olurlar. Protein yapısındakiler; Rh, MNS, Kell, Lutheran, Kidd, Duffy, Xg antijenleridir ve IgG tipi antikor oluşumuna neden olurlar yılında Karl Landstainer; A, B ve O gruplarını (ABO sistemi) tanımlamıştır. Günümüzde kan gruplarını belirlemek için en sık kullanılan ABO kan grubu sistemidir. Kan grupları eritrositler üzerinde A ve B antijenlerinin (aglütinojen) bulunup bulunmamasına göre 4 gruba ayrılır; A ya da B aglutinojenlerinin ikisinin de bulunmaması durumunda kan 0 grubu, Sadece A aglutinojeni varsa A grubu, Sadece B aglutinojeni varsa B grubu, Hem A hem de B aglutinojeni varsa AB grubudur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

80 Anemilerin Fizyopatolojisi Eritrosit hücrelerinde A aglutinojeni varsa bireyin plazmasında anti-b antikoru (aglutinini), B aglutinojeni varsa anti-a antikoru gelişir. Kan transfüzyonu öncesinde uygunluk açısından alıcı ve vericinin kan gruplarının belirlenmesi gerekir. Bunun yanında diğer bir sistem olan Rh sistemi de ABO sistemi ile beraber kan transfüzyonunda önem taşır. Landsteiner ve Wiener, Macasus Rhesus maymunlarından alınan eritrositlerin tavşanlara verilmesi ile elde edilen antiserumun insanların %85 inin eritrositlerini aglutine ettiğini göstermişlerdir. Bu antijene Rh antijeni (D antijeni) denilmiştir. D antijeni, A ve B den sonra en yüksek antijeniteye sahiptir. ABO sisteminde transfüzyon reaksiyonlarına yol açan plazma aglutininleri kendiliğinden geliştiği halde, Rh sisteminde spontan aglütininler hemen hiç görülmez. Rh sisteminde ciddi tranfüzyon reaksiyonu oluşması için bireye yanlış kan transfüzyonu yapılması veya Rh negatif annenin Rh antijeni taşıyan bir bebek sahibi olması gerekir. Rh faktörü taşıyan eritrositler yada protein yıkım ürünleri Rh (-) bireylere enjekte edildiğinde plazmada yavaş bir şekilde anti- Rh aglutininler oluşur. Rh faktörü ile birden fazla temas halinde Rh (-) birey sonunda Rh faktörüne aşırı duyarlı hale gelir. Kan Transfüzyonu Endikasyonları: Travmalar, cerrahi girişimler, çeşitli hastalıkların seyrinde görülen akut kan kayıplarında normal kan volümünün sağlanması ve devam ettirilmesi, bundan da önemlisi kanın oksijen taşıma kapasitesinin artırılması amaçlarına yönelik olarak kan transfüzyonu uygulanır. Akut kanamalarda kan kaybı ml (sağlıklı, 70 kg erişkin için) ise kristalloid ve kolloid sıvılara ek olarak eritrosit süspansiyonu; daha fazla kayıplarda (masif kanamalarda) ise tam kan transfüzyonu uygulanır (hem eritrositler hem plazma aynı zamanda verilmiş olur). Ek olarak Hb değerinin 6-8 gr/dl veya daha düşük olduğu ciddi anemi tablolarında da kan transfüzyonu gerekir. Transfüzyon esnasında görülen akut reaksiyonlar transfüzyonun başlamasından sonra ilk 15 dakika içinde görülür. En sık görülenleri akut hemolitik reaksiyon ve alerjik reaksiyonlardır. Kan transfüzyonları sırasında hasta transfüzyon süresince yakından takip edilmelidir. Fizyopatoloji: Transfüzyon reaksiyonları akut veya kronik olabilir. Akut reaksiyonlar transfüzyonun başlamasından sonra ilk 15 dakika içinde görülür. En sık görülenleri akut hemolitik reaksiyon ve alerjik reaksiyonlar olup, febril nonhemolitik reaksiyon, akut akciğer hasarı da görülebilir. Alıcı ile vericinin kanları uyuşmazsa, anti-a ve anti-b plazma aglutininleri A ya da B aglutinojen içeren eritrositler ile karıştıkları zaman eritrositler kümeleşerek akut hemolitik reaksiyonu başlatırlar. En ciddi hemolitik reaksiyonlar verici eritrositlerinin alıcının antikorlarıyla karşılaşmasıyla oluşur. Çöken hücreler fagositik lökositlerin saldırısı sonucu yıkılırlar ve plazmaya hemoglobin salarak hemoliz oluştururlar. Plazmaya çıkan serbest Hb makrofajlar tarafından fagosite edilerek biluribine çevrilir, sarılık görülebilir. Hb çok daha fazla miktarlardaysa böbrekte çökebilir, hemoglobinüri görülür. Ayrıca kompleman sistemi aktivasyonu sonucu kapiller geçirgenlik artar ve arteriyel genişleme olur, kan basıncı düşer. Allerjik reaksiyonlar ise IgE aracılı Tip I hipersensitivite reaksiyonu şeklinde olur, ürtikerden anafilaksiye kadar farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Kronik reaksiyonlar ise transfüzyondan birkaç gün veya yıllar sonra ortaya çıkabilir. Bunlar; eritrosit antijenlerine karşı alloimmunizasyon, posttransfüzyon purpurası, demir yüklenmesi, Graft-versus-host hastalığı, enfeksiyonlar şeklinde sayılabilir. Klinik Bulgular: Hemolitik reaksiyonda; ateş, hipotansiyon, göğüs ağrısı, dispne, hemoglobinüri, hematüri, şok, kanamalar görülebilir. Allerjik reaksiyonlarda; ürtiker, kaşıntı, yüzde kızarıklık, ateş basması, bronkospazm, dispne, göğüste baskı hissi, şuur kaybı ve hatta şok görülebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

81 Anemilerin Fizyopatolojisi Tedavi: Akut reaksiyonlarda transfüzyon derhal durdurulmalı, damar yolu açılarak hastanın hidrasyonu sağlanmalıdır. Alerjik reaksiyon varsa antihistaminikler verilir. Tedavi hipotansiyon, solunumun düzenlenmesi, koagülasyon sistemi ve böbrek fonksiyonlarına odaklanır. Eritroblastozis Fetalis Rh negatif annenin Rh pozitif bebeğe hamile kalması ile anne Rh pozitif eritrositlerle karşılaşır ve bunlara karşı antikor üretmeye başlar. İlk gebelikte ciddi bir sorun olmazken ikinci gebelikte aynı durumun yaşanmasıyla antikor üretimi hızlanır ve bu antikorlar bebeğe geçer. Fetüste eritrositler yıkılmaya başlar. Doğumda fetüsta ağır hemolitik anemi görülür. Açığa çıkan bol miktarda Hb biluribine yıkılır. Çocuklarda kan-beyin bariyeri gelişmediğinden biluribin beyinde çökerek harabiyete neden olur. Bu tabloya kernikterus denir. Tedavisi yakın takip altında vital bulguların kontrol edilmesi ve bebek kanının uygun kanla değiştirilmesidir (exchange transfusion). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

82 Özet Anemilerin Fizyopatolojisi Kan, damar sisteminin içinde bulunan ve dolaşım sistemiyle kalpten pompalanarak tüm vücudu dolaşan sıvı bir dokudur. Bu doku; plazma denilen bir sıvı ortam ve plazmada bulunan hücrelerden (eritrosit, lökosit ve trombosit) oluşmaktadır. Kanın başlıca fonksiyonu; tüm doku ve hücrelere oksijeni, besin maddelerini, hormonları, vitaminleri, enzimleri ve suyu ulaştırmak ve diğer yandan da hücrelerde oluşan metabolizma atıklarını vücuttan atılmak üzere ilgili doku ve organlara taşımaktır. Bu önemli doku bazı durumlarda yapı veya fonksiyon bakımından yetersiz yada patolojik hale gelebilir. Anemi, klinikte her yaş grubunda ve her iki cinste n sık gördüğümüz hastalık tablolarındandır. Anemiler; eritrositlerin sayıca azaldığı, veya hemoglobin fonksiyonunda ya da miktarında azalmanın olduğu durumları ifade eder. Htc ya da Hb değerlerinin veya eritrosit sayısının yaşa ve cinsiyete göre normal kabul edilen değerlerin altında olması durumu anemi olarak kabul edilmektedir. Anemiler sıklıkla eritrosit üretiminde azalma, eritrosit yıkımında artma, veya akut ya da kronik kan kayıplarından veya bu sebeplerden birkaçının bir arada bulunmasından kaynaklanır. Aneminin etiyolojisi ne olursa olsun, anemide eritrosit sayısı, hemoglobin miktarı ya da eritrosit fonksiyonu azalır. Sonuçta kanın oksijenin taşıma kapasitesi azalır. Böylece dokulara ve hücrelere giden oksijen miktarı azalır; doku hipoksisi görülür. Aneminin semptomlarının şiddeti kişinin hipoksiyi kompanse edebilme kapasitesine bağlı olarak değişiklikler gösterebilir. Aneminin kompansasyonu başlıca hematolojik, respiratuvar ve kardiyovasküler sistemler tarafından sağlanır. Aneminin ilk bulguları kardiyovasküler sistemde görülür. Anemiler fizyopatolojik olarak incelendiğinde eritrosit yapım hızının azaldığı veya yıkımının arttığı durumlardan kaynaklanabilir. ayrıca anemiler morfolojik özelliklerine göre de hipokrom mikrositer, hiperkrom makrositer veya normokrom normositer olarak sınıflandırılabilir. Demir eksikliği anemisi, tüm anemiler içinde ve tüm yaş gruplarında en sık görülen anemi tipidir. bunun yanında vitamin B12 eksikliğine bağlı anemiler diğer sık görülen grubu oluşturmaktadır. Anemilerin tanı alması ve doğru şekilde tedavi edilmesi son derece önemlidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

83 Anemilerin Fizyopatolojisi DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Bölüm Sonu Testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Aşağıdakilerden hangisi tüm yaş gruplarında en sık görülen anemidir? a) Demir eksikliği anemisi b) Megaloblastik anemi c) Talasemi d) Orak hücreli anemi e) Vitamin B12 eksikliği anemisi 2. Aşağıdakilerden hangisi megaloblastik aneminin en sık sebebidir? a) Demir eksikliği b) Vitamin B12 ve folat eksikliği c) Globin sentezinde bozukluk d) Genetik yatkınlık e) Gebelik 3. Aşağıdakilerden hangisi kanın görevlerinden biri değildir? a) Vücut ısısının sağlanması b) Oksijenin taşınması c) Dokulardan atıkların uzaklaştırılması d) Savunma e) Hemoglobin üretimi 4. Aşağıdaki hücrelerden hangisi kanda sayıca en fazla bulunur? a) Eritrosit b) Lenfosit c) Trombosit d) Eozinofil e) Lökosit 5. Aşağıdaki tedavilerden hangisinde alerjik reaksiyon riski yüksektir? a) Oral Folik asit tabletleri b) Vitamin B12 kas içi enjeksiyonu c) Oral Vitamin B12 tabletleri d) Parenteral demir tedavisi e) Oral demir tabletleri 6. HbS hangi hastalık için tipik hemoglobin formudur? a) α-talasemi b) β- Talasemi c) Orak Hücre Anemisi d) Demir Eksikliği Anemisi e) Makrositer Anemi Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

84 Anemilerin Fizyopatolojisi 7. Aşağıdaki durumların hangisinde fetusta eritroblastozis fetalis riski vardır? a) Rh + anne/ Rh fetus b) Rh anne / Rh + fetus c) O grubu anne / A grubu fetus d) Rh + anne / Rh + fetus e) Rh anne / Rh + fetus 8. Aşağıdakilerden hangisi böbreklerden sentezlenerek eritrosit üretimini uyarır? a) Adenozin b) Nitrik oksit c) Prostasiklin d) Vitamin B12 e) Eritropoietin 9. Aşağıdakilerden hangisi duodenumdan vitamin B12 nin emilimi için gereklidir? a) Folat b) Vitamin C c) İntrinsik faktör d) Safra tuzları e) Magnezyum 10. Aşağıdakilerden hangisi aneminin klinik bulgularından biri değildir? a) Çarpıntı b) Konjuktivalarda solukluk c) Halsizlik d) Stomatit e) Diyare Cevap Anahtarı: 1-a, 2-b, 3-e, 4-a, 5-d, 6-c, 7-b, 8-e, 9-c, 10-e Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

85 Anemilerin Fizyopatolojisi YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Çetin Erol, Atilla Yalçın (2008). İç Hastalıkları, Hematoloji. 1. Baskı, MN Medikal & Nobel, Ankara, Türkiye, ISBN: Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo. (2015) Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e, 9 Part 7: Oncology and Hematology; Section 2: Hematopoietic Disorders McGraw-Hill (ebook) ISBN Gary D. Hammer, Stephen J. McPhee. (2014). Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, (Lange), 7e, McGraw-Hill (ebook) ISBN H. Franklin Bunn, Jon C. Aster. (2011). Pathophysiology of Blood Disorders (Lange). McGraw-Hill (ebook) ISBN Halis Köylü (2014). Fizyoloji. Dünya tıp Kitabevi, Ankara, ISBN Joseph T. DiPiro, Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G. Wells, L. Michael Posey. (2014) Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e, Section 14. Hematologic Disorders. McGraw-Hill (ebook) ISBN Kathryn L. McCance, Sue E. Huether. (2006). Pathophysiology (The Biologic Basis for Disease in Adult and Children). 5e, Elseiver, Mosby Missuori, USA, ISBN- 13: Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Josef T. Prchal, Marcel M. Levi, Oliver W. Press, Linda J. Burns, Michael Caligiuri. (2016) Williams Hematology, 9e, McGraw-Hill (ebook) ISBN Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep (2012). Medical Physiology: A Cellular and Molecular Approach. 2e, Saunders, Elseiver, Philadelphia, USA, ISBN Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

86 HEDEFLER İÇİNDEKİLER PIHTILAŞMA SİSTEMİ HASTALIKLARI Giriş Hemostatik Sistem Hemostatik Sistemi Değerlendiren Testler Trombosit Bozuklukları Koagülasyon Sistemi Bozuklukları Antikoagülan ve Fibrinolitik İlaçların Etki Mekanizmaları FİZYOPATOLOJİ Doç. Dr. Mehtap KAÇAR Prof. Dr. Bayram YILMAZ Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Emostatik sistemin fizyolojisini açıklayabilecek, Hemostatik sistemi değerlendirmede kullanılan laboratuvar testlerini sıralayabilecek, Trombosit hastalıklarından bazılarının fizyopatolojisi, kliniği ve tedavisini anlayabilecek, Koagülasyon kaskadı bozukluklarını açıklayabilecek, Hiperkoagülabilite durumlarının sınıflandırması, ve bazılarının fizyopatolojisi, kliniği ve tedavisini anlayabilecek, Kanama bozukluklarının sınıflandırması, ve bazılarının fizyopatolojisi, kliniği ve tedavisini anlayabilecek, Antikoagülan ve fibrinolitik ilaçların etki mekanizmaları hakkında bilgi sahibi olabileceksiniz. ÜNİTE 6

87 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları GİRİŞ Vücudun, bir damar yaralanmasını takiben kan akımını kontrol altına alabilmesi, hayatı idame ettirmek için büyük öneme sahiptir. Kanın pıhtılaşmasını ve daha sonrasında da pıhtının çözülmesini sağlayan, diğer bir ifadeyle; kanın dolaşımda sıvı hâlde kalmasını sağlayan fizyolojik mekanizma, hemostaz olarak adlandırılır. Hemostazı sağlayan yapılar; vasküler yapı, trombositler, plazma koagülasyon faktörleri ve bu faktörlerin inhibitörleri ile fibrinolitik (pıhtı eritici) sistemden oluşmaktadır. HEMOSTATİK SİSTEM Hemostazı sağlayan yapılar; vasküler yapı, trombositler, plazma koagülasyon faktörleri ve bu faktörlerin inhibitörleri ile fibrinolitik sistemden oluşmaktadır. Normal hemostatik sistem; vasküler yapı, kan trombositleri ve plazma proteinleri arasındaki etkileşimlerle düzenlenerek kan kaybını önler. Bu süreç; primer ve sekonder olarak ikiye ayrılabilir ve travma, cerrahi girişimler ya da hastalıklar nedeniyle vasküler endotel yapısında bozulma olmasıyla ve kanın subendotelyal dokuyla temasından sonra başlar. Vazokonstrüksiyon ilk faz olup, hasar sonucu oluşan kanamayı sınırlandırma amaçlıdır. Primer hemostaz; hasar bölgesinde trombosit plağı oluşumu ile karakterizedir; hasardan sonra saniyeler içinde gerçekleşir ve kapillerler, küçük arteriyoller ve venüllerden kan kaybını durdurmada temel öneme sahiptir. Sekonder hemostaz; fibrin oluşmasına neden olan plazma koagülasyon sisteminin reaksiyonlarından kaynaklanır. Fibrin iplikçikleri primer hemostatik plakları güçlendirir. Bu yapı, büyük damarlarda özellikle önemlidir ve hasardan saatler ya da günler sonra tekrarlayan kanama olmasını önler. Vasküler Yapı Hemostazın en önemli yapılarından biridir. Damar duvarı morfolojik olarak 3 tabakadan oluşmaktadır. Bunlar içten dışa sırasıyla; intima, media ve adventisya tabakalarıdır. İntima tabakası endotel hücrelerinden oluşmuştur. Endotel, oldukça önemli bir yapı olup prokoagülan (pıhtılaşmayı başlatabilen) ve antikoagülan (pıhtılaşmayı durdurabilen veya engelleyebilen) özellikleri vardır. Endotel hücreleri antikoagülan etkileri olan bazı maddeleri üretir ve salgılarlar. Bunlar başlıca prostasiklin (PGI2), trombomodulin ve doku plazminojen aktivatörü (t-pa) dür. Prostasiklin; trombositlerin damar duvarına yapışmasını ve birikmesini engeller. Trombomodulin; trombin ile birleşerek Protein C nin aktivasyonunu sağlar. t-pa ise plazminojeni aktive eder. Diğer yandan endotel hücreleri prokoagülan etkileri olan bazı maddeleri üretir ve salgılarlar. Bunlar; Von-Willebrand faktör (vwf), doku faktörü (Tissue Factor, TF) ve Plazminojen Aktivatör İnhibitör-1 (plazminojen activator inhibitor, PAI-1) dir. vwf; trombositlerin yapışmasını artırır. Doku faktörü pıhtılaşma kaskadını (olaylar zincirini) başlatır. PAI-1 ise fibrinolizisin durmasına neden olur. Sağlam endotel hücreleri pıhtılaşmayı ve trombositlerin yapışmasını engellerken, hasar gören endotel pıhtı oluşumunun başlamasına neden olur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

88 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları Trombositler Sağlıklı bir erişkinde /mm 3 trombosit bulunur. Fizyolojik koşullarda dolaşımdaki trombositler endotele yapışmazlar. Trombositlerin yapışmasını normal koşullarda engelleyen nedenler; endotelden PGI2 ve nitrik oksit salgılanmasıdır. Kanama esnasında endotel hasarı olur; endotelin bütünlüğü bozulur ve endotel altındaki doku (subendoteliyum) kan hücreleriyle temas etmeye başlar ve trombositler aktifleşir. Aktif trombositler subendotelyal matrikse fibronektin, laminin ve trombospondin gibi matriks proteinlerini kullanarak yapışır. Yapışan trombositler de bölgeye daha fazla trombosit gelmesi için bazı maddeler üretirler. Bu maddelerin etkisiyle daha fazla trombosit hasarlı bölgeye gelerek birbirlerine de tutunmaya ve birikmeye başlar (trombosit agregasyonu). Trombositlerin yapışması ve agregasyonu sonucu primer hemostatik tıkaç oluşturulur. Etkili bir primer hemostaz 3 kritik olayı gerektirir: trombositlerin yapışması, trombositlerin sitoplazmasındaki granüllerde depolanan maddelerin hücre dışına salgılanması, trombosit agregasyonu. Hasarın ilk birkaç saniyesinde; trombositler subendoteldeki kollagen ipliklerine yapışırlar. Bu yapışma von Willebrand faktörle (vwf) stabilize edilir. vwf, damar lümenindeki akım güçlerine rağmen trombositlerin damar duvarına sıkıca yapışmasını sağlayan bir glikoproteindir. Yapışan trombositler aktive olurlar, hücre içinde çeşitli enzimlerin aktivitesi artar ve hücre çeşitli maddeleri üretmeye başlar. Ardından trombositler bir yandan; adenozin difosfat (ADP), trombositten kaynaklanan büyüme faktörü (PDGF), von Willebrand Faktör (vwf), tromboksan A2(TxA2), faktör Va, trombospondin, fibrinojen, fibronektin, heparinaz salgılarken bir yandan da bu ürünleri yeniden sentezlemeye devam eder. Bu üretim basamaklarında hücre zarı lipidlerinden elde edilen araşidonik asit pek çok maddenin öncülüdür. Araşidonik asitten tromboxan A2 oluşumuna siklooksijenaz enzimi aracılık eder. Bu enzim asetilsalisilik asit (ASA) ve non-steroid antiinflamatuar ilaçlarla inhibe edilir. Bu nedenle ASA veya non-steroid antiinflamatuar ilaç kullanan hastalarda Tromboxan A2 sentezinin durması sonucu trombosit agregasyonu yavaşlar. Ateroskleroz, geçirilmiş kalp krizleri, koroner damar hastalıkları ya da pıhtılaşmaya eğilimin arttığı hastalarda profilaktik olarak ASA kullanılması bu temele dayanır. Klinikte bu hastalarda kanamaya eğilim olduğu gerçeğine dikkat edilmelidir. Buraya kadar olan dönemde primer hemostaz gerçekleştirilir, eğer endotel hasarı çok küçükse bu tıkaç yeterli olacak ve kanamanın durması sağlanacaktır. Klinikte bu dönemi kanama zamanı testi ile değerlendirmek mümkündür. Eğer hasar daha büyükse artık kan pıhtısı da gerekir ve koagülasyon sistemi aktifleşir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

89 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları Koagülasyon Sistemi Koagülasyon Faktörleri keşfedildikleri sıraya göre numaralandırılmışlardır: F I : Fibrinogen F II: Protrombin F III: Doku Faktörü F IV: Kalsiyum iyonları F V: Proakselerin F VI: Akselerin F VII: Prokonvertin F VIII: Antihemofilik Faktör F IX: Christmas Faktör F X: Stuart-Power faktör F XI: Plazma tromboplastin öncülü F XII: Hageman Faktörü F XIII: Fibrin stabilize edici faktör Fletcher Faktör: Prekallikrein Fitzgerald Faktör: HMWK vwf: Ristocetin Kofaktör Kanda pıhtılaşmayı başlatan ve hızlandıran bazı faktörler vardır, bunlara pıhtılaşma faktörleri denir. Bu faktörler I den XIII e kadar numaralandırılmıştır ve bu şekilde ifade edilirler. Koagülasyon veya diğer bir deyişle pıhtılaşma sıvı haldeki kanın koagülasyon faktörleri etkisiyle gerçekleşen bir dizi reaksiyon sonucunda pıhtı ya da trombus denilen katı bir maddeyi oluşturmasıdır. Tüm bu reaksiyonların sonucunda pıhtının oluşumu aslında kandaki fibrinojenin fibrine yani pıhtıya dönüşmesidir. Fibrinojen karaciğer tarafından üretilen bir protein olup, normal fizyolojik durumlarda kanda belli bir düzeyde bulunur. Klasik koagülasyon mekanizmasında, koagülasyon ekstrensek ve intrensek yollar aracılığıyla aktive olmaktadır. İntrensek yol; FXII, prekallikrein (PK) veya Yüksek Moleküler Ağırlıklı Kininojen (HMWK) ile aktive olur. Ekstrensek yol; doku faktörü (FVII) yolu ile aktive olur. Her iki yol farklı uyarılar ile aktif hale geçse de; pıhtı formasyonu için ortak bir yolda buluşurlar. Doku yaralanması olmaksızın, anormal damar duvarına cevap olarak pıhtının oluşmasını sağlayan yol intrensek yoldur. Doku yaralanmasına cevap olarak pıhtı oluşumu ise ekstrensek yolun sonucudur. Koagülasyon sistemi dört ana reaksiyon üzerine odaklanmıştır: Reaksiyon 1: Koagülasyonun intrinsik ya da kontakt fazında 3 plazma proteini rol alır; Hageman faktör (Faktör XII, FXII), Yüksek Molekül Ağırlıklı Kininojen (HMWK), Prekallikrein (PK). FXII; camla temas, homosistein, kollagen, yağ asitleri, tripsin, kallikrein, HMWK, plazmin ve FXIa tarafından aktive edilir. PK, HMWK ile kompleks hâlinde bulunur. HMWK FXII ye bağlandıktan sonra, FXII yavaşça aktif-fxii ye dönüşür, sonra prekallikreinin kallikreine dönüşümü aktive olur. Kallikreinin fonksiyonu; HMWK, FXII ve plazminojeni aktive etmektir. HMWK; prekallikrein veya Faktör XI ile kompleks halinde bulunur. HMWK, kallikrein tarafından aktive edilince kininojen ve bradikinine ayrışır. Kininojen kallikreinle birlikte FXII nin aktivasyonunu hızlandırır. FXIIa, FXI i aktifleştirir, FXIa FIX u aktifleştirerek koagülasyon reaksiyonlarına katılır. Faktör XI aktivasyonunun alternatif mekanizması olduğu; Faktör XII, HMWK ya da PK eksikliği olan hastalarda hemostazisin normal olmasından dolayı ileri sürülmektedir. Reaksiyon 2: (Ekstrensek Yol): Faktör VII nin aktifleşmesiyle başlar. Bu Doku Faktörü (TF) bağımlı bir yoldur. TF; hücresel hasar durumunda maruz kalınan, hücre membranında yer alan bir lipoproteindir. TF-Faktör VII yolu sürekli aktiftir ve bazal koagülasyona en büyük katkıyı sağlar. Faktör VII, Faktör II (Protrombin), Faktör IX ve Faktör X biyolojik aktiviteleri için Vitamin K ve Ca++ a bağımlıdırlar. Bu vitamin K bağımlı proteinler karaciğerde sentezlenirler ve burada bazı glutamik asit rezidülerine ikinci bir karboksil grubu eklenmesiyle oluşan, posttranslasyonal modifikasyon reaksiyonunu Vitamin K bağımlı bir karboksilaz katalizler. Bu di-γkarboksiglutamik asit rezidülerine kalsiyum bağlanır ve bu bağlanmadan sonra fosfolipid yüzeylerine bağlanmak için protein konformasyonu değişir ve biyolojik aktivitesi başlar. Vitamin K antagonistleriyle (warfarin gibi) bu konformasyon değişikliğinin engellenebilmesi, antikoagülan tedavinin en sık kullanılan temel yollarından biridir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

90 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları Koagülasyon kaskadı intrensek veya ekstrensek yolla aktive edildikten sonra reaksiyonlar ortak yolda protrombinden trombin oluşturmak üzere devam eder. Trombinin hemostazdaki esas rolü, fibrinojenden fibrin oluşumunu sağlamaktır. Reaksiyon 3: (Ortak Yol): Faktör X; daha önceki iki reaksiyonun birinden oluşan proteazlarca aktive edilir. Faktör VIII, IX ve X ile kalsiyum ve lipit bağımlı bir kompleks oluşur. Bu kompleksteki Faktör IX, intrinsik yolda oluşan (reaksiyon 1) Faktör XIa ile aktifleşir(faktör IXa). Sonra Faktör X, Faktör VIII-Faktör IXa ile aktive edilir. Diğer yandan hem Faktör IX ve hem de Faktör X, ekstrinsik yolda oluşan Faktör VII tarafından da aktive edilir. Faktör IX ve X un aktivasyonu intrensek ve ekstrensek yolar arasında bir bağlantı olmasını sağlar. Reaksiyon 4: Bu basamakta; Faktör V, kalsiyum ve fosfolipid varlığında protrombinin trombine dönüşmesi gerçekleşir. Protrombin dönüşümü, çeşitli fosfolipidden zengin yüzeylerde olmasına rağmen, aktif trombosit ya da endotel hücresi yüzeyinde birkaç bin kat daha hızlıdır. Trombinin hemostazda pek çok fonksiyonu vardır. Trombin, koagülasyonun daha fazla aktivasyonunu sağlar. Bunu; bir yandan FV,FVIII,FXI ve FXIII ü daha fazla aktive ederek ve diğer yandan trombosit agregasyonunu ve sekresyonunu uyararak yapmaktadır. Bu yolla intrinsik sistemin koagülasyonunu aktive etmesi daha ön planda olmakta ve FXI aracılığıyla yeniden FX aktive olmaktadır. Trombinin hemostazdaki esas rolü, fibrinojenden fibrin oluşumunu sağlamaktır. Fibrinojenin α ve β zincirlerinden fibrinopeptid A ve B nin salınışını takiben oluşan yeni molekül, fibrin monomeri olarak adlandırılır ve bu monomerler daha sonra polimerize olur. Bu polimerizasyon Faktör XIII sayesinde olur ve başlangıçta zayıf bir monomer olan fibrin daha sağlam bir yapıya yani sağlam pıhtıya dönüşür. Fibrin oluştuktan sonra trombin düzeyi giderek artar. Bu süreçlerde trombinin rolü oldukça önemlidir. Trombin; bir taraftan FXIII ü aktive ederek fibrin molekülleri arasındaki çapraz bağların oluşmasını ve böylece fibrinin sağlamlaşmasını sağlarken diğer taraftan da fibrinolizis inhibitörü olan, Trombinle Aktifleşen Fibrinolizis İnhibitör (TAFI) aktivasyonunu sağlar. TAFI; fibrinolitik enzimlerin fibrine bağlanmasına engel olur ve fibrinolitik prosesi geciktirir. Trombin çok fonksiyonlu bir enzim olup; prokoagülan, antikoagülan, inflamatuvar ve mitojenik yanıt oluşturabilmektedir. Bu yanıtlar ile hemostatik dengenin sağlandığı bir gerçektir. Bu özelliği ile trombin hemostaz mekanizmasının orkestra şefidir. Fibrinolitik Sistem Fibrinolizis yani pıhtının eritilmesi koagülasyon sonrasında oluşan fibrinin çözülmesi sürecidir ve organizmayı aşırı fibrin oluşumundan koruyan bir mekanizmadır. Bu sürecin düzenlenmesi, hücresel cevabı, akımı ve protein-protein etkileşimlerini içeren çok çeşitli mekanizmaları içermektedir. Bu sistemin temel basamağı plazminojenden plazminin oluşumudur. Plazminojen plazmada bulunan bir proteindir. Kanama durduktan birkaç gün sonra pıhtının ortadan kaldırılması yani damarların temizlenmesi ve pıhtıların damarları tıkamasının engellenmesi gerekir. Bu amaçla plazminojen aktif formu olan plazmine çevrilir. Plazmin, hem fibrini hem de fibrinojeni eritmektedir. Plazminojenden plazminin oluşmasını temel olarak doku plazminojen aktivatörü (t-pa) sağlar. Pıhtının içindeki fibrin, t- PA nın aktivasyonu için en önemli uyarandır. t-pa nın üretim ve salınım yerinin endotel olduğu gösterilmiştir. Ayrıca böbreklerde ürokinaz tip plazminojen aktivatörü (u-pa) bulunmaktadır, bu enzim sayesinde de plazminojen aktif formu olan plazmine dönüştürülerek böbrek damarlarında oluşan pıhtılar eritilir. Oluşan plazmin proteolitik bir enzim olup fibrin ve fibrinojene karşı aynı derecede affinite gösterir. Plazmin bir yandan fibrini parçalarken diğer yandan pıhtılaşma faktörlerini de hidrolize edip haraplayarak yeni pıhtı oluşumunu da yavaşlatır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

91 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları Antikoagülan Sistem Antikoagülan sistemin başlıca komponentleri Protein C ve ATII olup; bu sistem pıhtılaşmanın lokalize bir olay olarak fizyolojik sınırlarda tutulmasını sağlarlar. Normal hemostatik sistem daima fibrin oluşumuna doğru ilerlemektedir. Bu nedenle fizyolojik koşullarda bu sistemi inhibe edecek ve pıhtılaşmanın lokalize bir olay olarak kalmasını sağlayacak bir mekanizmaya ihtiyaç vardır. Kan fizyolojik koşullarda damar içinde pıhtılaşmaz. Endotel yüzeyinin yukarıda açıklanan özellikleri, fibrin, antitrombin III ve heparin kanın akıcı halde kalmasını sağlarlar. Endotel yüzeyi normalde pürüzsüz ve düzgündür, böylece hücrelerin kolayca tutunabileceği bir alan bulunmaz. Diğer yandan endoteldeki mukopolisakkaritler trombositleri ve pıhılaşma faktörlerini iterek damara tutunmalarını önler. Endotel hücresinin zarına bağlı olan trombomodulin proteini trombini bağlayarak dolaşımdan uzaklaştırır ve böylece pıhtılaşmanın aktivasyonunu önler. Diğer yandan pıhtı oluştuktan sonra pıhtı içindeki fibrin de trombini tutarak pıhtılaşmayı aktive etmesinin önüne geçer. Bu mekanizmada endotelin özelliklerine ek olarak antikoagülan proteinler de önemli roller oynarlar. Antikoagülan sistemdeki antikoagülan proteinler başlıca 3 grupta incelenebilir: Dinamik İnhibitör Sistem: Bu sistemde; Protein C, Protein S, Protein Z ve trombomodulin rol oynar. Proteinaz İnhibitörleri: Bunlar; α2-makroglobulin ve TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor, Doku Faktör Yolu İnhibitörü) dır. Serin Proteaz İnhibitör Süperailesi (Serpinler):Serpinlerin başlıcaları; Antitrombin III, Heparin (Leuserpin 2), α1-proteinaz İnhibitör (α1- Antitripsin), C1-Esteraz İnhibitör ve Protein C İnhibitör (Plazminojen Aktivatör İnhibitör 3) dür. Protein C: Protein C; vitamin K bağımlı bir protein olup karaciğerde sentezlenir. Koagülasyon sisteminin önemli bir inhibitörü olan protein C, trombinin trombomoduline bağlanmasıyla aktive olur ve aktive protein C (APC) hâlini alır. APC, gerek trombosit gerekse endotel yüzeyinde protein S ile birleşerek bir kompleks oluşturur APC; FVa ve FVIIIa yı inaktive ederek, koagülasyonu inhibe eder. APC nin FVa ve FVIIIa üzerindeki proteolitik etkisi, diğer bir K vitaminine bağımlı faktör olan protein S varlığında önemli ölçüde artar. Bunun yanı sıra APC, trombin oluşumunu azaltarak fibrinolizisi uyarır. Protein S: Protein S (PS) bir kofaktör olarak çalışır. PS, APC nin FVa ve FVIIIa yı inaktivasyonunu güçlendirir. Protein Z: Vitamin K bağımlı bir protein olan Protein Z (PZ), dolaşımda Protein Z Bağımlı Proteaz İnhibitör (ZPI) ile kompleksler halinde bulunmaktadır. PZ nin invivoda fonksiyonu henüz tam olarak açıklanamamış olmasına rağmen son zamanlarda invitroda FXa yı inhibe ettiği gösterilmiştir. Trombomodulin: Damar endotel hücresinin yüzeyinde bulunan bir transmembran protein olan trombomodulin, trombinin bağlandığı bir reseptörüdür. Trombin trombomodüline bağlandığında koagülasyonu başlatıcı aktivitesi durdurulmuş olur; sonuçta fibrin oluşumu, FV ve trombositlerin aktivasyonu azalır. α2-makroglobulin: Nonspesifik bir proteinaz inhibitörü olup; trombin, kallikrein ve plazmini inhibe eder. TFPI: TFPI; ekstrinsik yol inhibitörü olarak da adlandırılır. TFPI, trombin oluşumunun başlıca düzenleyicisidir. Yüksek seviyelere ulaşan FXa, TFPI ile kompleks oluşturur ve bu kompleks FVIIa-TF kompleksini inaktive eder. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

92 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları APTT hem intrinsik ve hem de ortak yolu değerlendiren, PT ise hem ekstrensek hem de ortak yolu değerlendiren testlerdir. Antitrombin III: Antitrombin III(ATIII), karaciğerde ve endotelde sentezlenen bir plazma proteinaz inhibitörüdür. Moleküler ağırlığı olan bir glikoproteindir. ATIII, endojen bir antikoagülan olup, trombin i bağlar. ATIII; trombinin ve bunun yanı sıra FVIIa, FXa, FIXa, FXIa, FXIIa, ve kallikrein gibi diğer serin proteazların da biyolojik aktivitesini bloke ederek koagülasyon kaskadının çeşitli aşamalarında antikoagülan etki gösterir. Antitrombin III trombin bağlanması ortamda heparinin bulunmasıyla optimal düzeyde gerçekleşir ve ATIII ün trombin ve FXa üzerindeki etkisi çok şiddetli ve hızlı olur. Damar yaralanmasını takiben antitrombin III bağlanması 1. saatte pik yapar ve 7. güne kadar devam eder. Antitrombin spesifik olarak koagülasyon kaskadında yer alan faktör VIIa, Xa, ve XIIa yı inhibe etmektedir. Heparin: Heparin başlıca damar çevresindeki bağ dokusunda yerleşmiş mast hücrelerinde bulunur. Ancak heparin tek başına etkisizdir. Heparin ATIII ün etkisini artırarak antikoagülan etki gösterir. Heparin-ATIII bağlanmasıyla, ATIII ün trombini inaktive edici etkisi binlerce kat artarken, bir yandan da FIX, FX, FXI ve FXII yi de inaktive eder. Fizyolojik koşullarda heparinin kan seviyeleri oldukça düşüktür ve dolayısıyla antikoagülan etkisi sınırlıdır. Ancak heparin antikoagülan olarak tedavide oldukça yaygın olarak kullanılan bir ajandır. α1-proteinaz İnhibitör: Primer fonksiyonu nötrofil elastazını inhibe etmek olup, FXIa ve FXa yı da inhibe ettiği gösterilmiştir. C1-Esteraz İnhibitör: Klasik kompleman yolunun özellikle C 1r ve C 1s in aktivitesini düzenler. Koagülasyonda ise kallikrein, FXII ve FX nun aktivasyonuyla olan kontakt aktivasyon yolunu inhibe eder. Protein C İnhibitör (PAI-3): Başlıca hedef proteini APC olmasına karşın kallikrein, FXIa, FXa ve trombini de inhibe ederek koagülasyonu engeller. Hemostatik Sistemi Değerlendirmede Kullanılan Başlıca Testler Hemostatik sistemi değerlendirebilmek için trombosit sayısı ve fonksiyonlarını değerlendiren trombosit sayımı, kanama zamanı, trombosit agregasyon testi gibi testler ile koagülasyon kaskadını değerlendiren Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (APTT) ve Protrombin Zamanı (PT) testler kullanılmaktadır. Ayrıca faktör düzeyi, fibrin yıkım ürünlerinden D-dimer düzeyi ölçümleri de yapılabilmektedir. APTT: Testin temeli plazmaya kaolin eklenerek intrinsik yolun aktifleştirilmesiyle pıhtılaşma süresinin belirlenmesi esasına dayanır. Hem intrinsik ve hem de ortak yolun birlikte değerlendirildiği bir tarama testidir, özellikle FIX ve FVIII eksikliklerine duyarlıdır. APTT intrinsik ve ortak yolda yer alan faktörlerden herhangi birinin eksikliğinde uzayabilir. PT: Testin temeli rekombinant doku faktörünün plazmaya eklenerek pıhtılaşma süresinin belirlenmesi esasına dayanır. Normalde yaklaşık 12 saniye sonra pıhtılaşma başlar. PT hem ekstrinsik ve hem de ortak yolun birlikte değerlendirildiği bir tarama testidir, özellikle FVII ve FX olmak üzere fibrinojen, protrombin ve FV eksikliklerine duyarlı bir testtir. PT nin uzaması karaciğer hastalıkları, vitamin K eksikliği, yaygın damar içi pıhtılaşma gibi durumlarda görülebilir. Çoğu laboratuvar bu testi standardize edebilmek için INH (International Normalized Ratio) metodunu kullanarak PT sonucunu belirler. INH normal bir grubun PT değeri ile hastanın PT değerinin oranlanmasıyla hesaplanır. Antikoagülan tedavilerin etkinliği ve dozunun takibinde sık olarak kullanılan bir testtir. Fibrin D-dimer düzeyi ölçümleriyle fibrinolitik yol değerlendirilmektedir. Yaygın damar içi pıhtılaşma ya da derin ven trombozu tablolarında fibrin D-dimer düzeyleri artmıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

93 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları TROMBOSİT BOZUKLUKLARI Trombosit sayısı azalınca hastalarda tipik olarak peteşi ve purpuralar görülür. Peteşi, ciltte görülen, noktalar şeklinde basmakla solmayan hemorajilerdir. Purpuralar ise daha geniş alanları kaplayan ciltte veya mukozalarda görülebilen hemorajilerdir. Trombositopeniler Trombosit sayısının 150X10 3 /mm 3 ün altına inmesi durumunda trombosit azlığı yani trombositopeniden söz edilir. Hastada dalak büyümesi, ya da altta yatan karaciğer hastalığına bağlı bulgular da görülebilir. Trombosit sayısının /mm 3 olması mikrosirkülasyonda damar duvarı bütünlüğünün korunabilmesi için yeterlidir. Trombosit sayısı azalınca hastalarda ilk önce venöz basıncın yüksek olduğu ayaklar ve ayak bileklerinde olmak üzere peteşiler görülür. Peteşi, ciltte görülen, noktalar şeklinde basmakla solmayan hemorajilerdir. Purpuralar ise daha geniş alanları kaplayan ciltte ve mukozalarda görülebilen hemorajik odaklardır ve ciddi kanama riski olduğunu gösterir. Kanama zamanı trombosit sayısının 100X10 3 /mm 3 ün altına inmesi durumunda uzamaya başlar. Ancak üremi, vwf eksikliği, aspirin kullanımı gibi bazı durumlarda trombosit sayısı normal olduğu hâlde fonksiyonu bozulduğu için kanama zamanı uzar. Etiyoloji Heparin, bazı ilaçlar (asetaminofen, naproksen, kinin, kemoterapötikler, sülfonamidler), viral veya bakteriyel infeksiyonlar (HIV,gram ( ) bakteriler), otoantikorlar ve genetik faktörler trombositopeniye yol açabilir. En sık görülen klinik tablolar; immun trombositopenik purpura, trombotik trombositopenik purpura ve hemolitik üremik sendromdur. Fizyopatoloji Trombositopeni, etiyolojik neden ne olursa olsun 3 farklı fizyopatolojik mekanizmadan kaynaklanabilir: Kemik iliğinde trombosit üretiminde azalma, Dalak büyümesi (hipersplenizm) nedeniyle trombositlerin dalakta yıkımının artması, Diğer nedenlerle trombosit tüketiminin veya yıkımının artması. İmmun Trombositopenik Purpura (ITP) İdiopatik trombositopenik purpura da denilen bu hastalık, trombosit sayısının azalması ve mukokutanöz kanamaların olmasıyla karakterizedir. Etiyoloji: Genellikle başlatıcı etken bilinmediği idiopatik formu görülmesine rağmen, bazen sistemik lupus eritomatozis, HIV, hepatit C ve bazı otoimmun hastalıkların seyri sırasında da segonder ITP da görülebilir. ITP de vakaların yarısı çocuklardır. Hastalık akut, kronik veya rekürren klinik seyir gösterebilir. Çocukluk çağında genellikle geçirilmiş bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkan akut formu görülür. Erişkin de ise genellikle yaş arası bireylerde kronik formu karşımıza çıkar. Fizyopatoloji: ITP nin temel mekanizması; dolaşımda trombositlere karşı oluşmuş otoantikorların varlığı sonucu trombositlerin yıkımının artmasına dayanır. Benign viral ya da çevresel tetikleyiciler olabileceği düşünülmesine rağmen otoantikor oluşumunun gerçek nedeni bilinmemektedir. Trombositlerin sayıca azalması sonucu pıhtı oluşumu fizyolojik düzeylerde gerçekleşemez ve hastalarda kanamaya eğilim artar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

94 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları Klinik Bulgular: Başlıca klinik bulguları peteşi ve purpuralardır. Minör travmalar sonrası aşırı kanamalar, spontan ağız ve burun kanamaları, açıklanamayan spontan morluklar, uyku düzensizlikleri, iştah bozuklukları ve depresyon görülebilir. Muayenede splenomegali veya altta yatan hastalık varsa ona ait bulgular tespit edilebilir. Laboratuvar Bulguları: ITP nin karakteristik bulguları; trombositopeni, trombosit yarı ömründe kısalma (4-6 saat), dolaşımda trombositlere karşı otoantikorların varlığı ve kemik iliğinde megakaryositer seride artma olmasıdır. Tam kan sayımı, periferik yaymada trombosit sayısının azlığı tespit edilir. Kanamalardan dolayı anemi görülebilir. Serolojik testlerle otoantikorların tespiti spesifitesi düşük olduğundan pek kullanılmaz. Tedavi: Tedavide amaç; trombosit üretimini artırmak, antikor oluşumunu azaltmak ve antikorla bağlanmış trombositlerin retikuloendotelyal sistem hücreleri tarafından sekestrasyonunu önleyebilmektir. Trombosit sayısı 30000/mm 3 ün altında ise mortalite riski yükselmiştir. Tedavi ciddi trombositopeni ( 5000 mm 3 ), retinal hemorajiler veya oral mukozada geniş purpuraların olduğu durumlarda başlanır. Prednizolon, immunglobulinler, immunsupresif ilaçlar ve TPO (trombopoietin) reseptör agonistleri tedavide kullanılan başlıca ajanlardır. Altta yatan hastalığın tedavisi ve splenektomi de tedavi seçeneklerindendir. Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) Trombotik trombositopenik purpurada; tüketimin artmış olmasına bağlı olarak trombosit sayısı azalır ve trombusler hastalığın tipik bulgularındandır. TTP; mikroanjiyopatiler, trombositopeni ve mikroanjiyopatik hemolitik anemi bulgularıyla kendini gösteren bir hastalıktır. Etiyoloji: Bazı ilaçlar, gebelik, infeksiyonlar ve vaskülitler TTP e neden olabilir. Fizyopatoloji: vwf molekül yapısı olarak oldukça büyük bir protein olup trombositlerin yapışmasında ve birikiminde oldukça önemli rol oynar. Bu ultra büyük vwf multimeri salgılandıktan sonra, pıhtı oluşumunun fizyolojik sınırlarda tutulabilmesi için bir enzimle (ADAMTS13) parçalanır. Hastalarda bu enzimin genetik olarak yokluğu veya idiopatik nedenlerle fonksiyonunu kaybetmesiyle vwf parçalanamaz. Dolayısıyla trombositlerin yapışması ve birikmesi sürekli aktif hâlde kalır. Daha çok küçük çaplı damarlarda trombusler oluşur. Diğer yandan vwf ün bir yandan da damar endotelini sürekli uyarması sonucu damar duvarı lezyonlarıanjiyopatiler oluşur. Hasarlı damar duvarı da pıhtı oluşumunun devam etmesine zemin hazırlar. Sonuçta tüketimin artmış olmasına bağlı olarak trombosit sayısı azalır ve buna ait klinik bulgular görülür. Klinik Bulgular: Hastalık mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni, böbrek yetmezliği, nörolojik bulgular ve ateş pentadı ile tanımlanan bir kilinik özellik gösterir. Laboratuvar Bulguları: Trombositopeni tespit edilir. PT ve APTT süreleri normaldir. Tedavi: Semptomatik tedavinin yanı sıra; splenektomi, plazmanın değiştirilmesi ve immunmodulatuvar ilaçlar kullanılabilir. Hemolitik Üremik Sendrom (HUS) En sık çocukluk çağında görülen bu hastalık; akut böbrek yetmezliği, mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve trombositopeniyle kendini gösterir. Hastalarda genellikle yakın zamanda geçirilmiş diyare öyküsü vardır. E. Coli en sık izole edilen bakteridir. Atipik HUS da kronik kompleman yolu aktivasyonu vardır. Fizyopatolojisinde temel mekanizma aktifleşmiş trombositlerin özellikle böbrek mikrovasküler yapısında trombuslerin oluşumuna neden olmasıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

95 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları Virchow Triadının komponentleri : Vasküler hasar, Staz, Hiperkoagülabilite Böbrek dokusunun beslenmesinin bozulması sonucu böbrek fonksiyonları etkilenir ve hastada üremik durum görülür. Laboratuvarda trombositopeni, böbrek fonksiyon testlerinde bozulma ve anemi bulguları görülür. Tedavisi semptomatiktir. Trombositozlar Trombosit sayısının arttığı durumları ifade etmektedir. Trombositozlar başlıca 3 nedenden kaynaklanabilir: Demir eksikliği İnflamasyon, kanser ya da infeksiyonların seyri sırasında reaktif olarak (reaktif trombozis) Altta yatan miyeloproliferatif proses (esansiyel trombositopeni, polistemia vera gibi). Esansiyel Trombositopeni Gerçek nedeni bilinmeyen ve genellikle yaş aralığında kadınlarda sık görülen bir hastalıktır. Trombosit üretimi normalin 5 katına çıkacak şekilde artmıştır (237 milyon/gün). Trombositlerin ömrü normaldir. Kemik iliğinde megakaryositer seride artma vardır. Hastalarda trombotik komplikasyonlar görülür. KOAGÜLASYON BOZUKLUKLARI Koagülasyon kaskadında çeşitli aşamalardaki faktör eksiklikleri ya bazı anomalilere bağlı olarak pıhtı oluşumunun azaldığı ya da pıhtılaşmanın arttığı durumlar vardır. Pıhtılaşmanın artması diğer bir deyişle pretrombotik durum (hiperkoagülabilite) tromboz oluşumuyla sonuçlanırken, pıhtılaşmadaki yetersizlikler kanama bozuklukları olarak karşımıza çıkarlar. Her iki tablo da kalıtsal ya da kazanılmış olarak görülebilir. Pretrombotik Hastalıklar (Hiperkoagülabiliteler) Hemostatik sistemde protrombotik ve antitrombotik güçler arasında bir denge vardır. Bu denge protrombotik güçler yönünde değiştiğinde tromboz gerçekleşir. Tromboz oluşumunu kolaylaştıran hemostatik sistem bozukluklarına genel olarak trombofili adı da verilir. Trombozun fizyopatolojisindeki başlıca faktörler; kan kompozisyonundaki değişiklikler, kan akımındaki değişiklikler ve damar duvarındaki bozukluklardır. Trombozlar venöz veya arteriyel sistemde oluşabilirler. Trombozun hematolojik temelleri 3 faktöre dayanır; bunlar Virchow Triadı olarak bilinir. Virchow Triadı nın komponentleri şöyledir: Vasküler hasar, Kan akımında yavaşlama (staz), Kan kompozisyonundaki bozukluklar (hiperkoagülabilite). Arteriyel trombozlarda; vasküler hasar ön plandadır. Genellikle; arterioskleroz, homosisteinemi, hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet ve sigara gibi risk faktörlerinin eşlik ettiği bir vasküler hasar vardır. Burada süreç, ya hasarlı damardan kaynaklanan ADP ya da diğer kimyasal mediatörlerle ya da subendotelyal kollajenin açığa çıkmasıyla başlar. Her iki olay da normal hemostatik plak formasyonunda olduğu gibi trombosit yapışması, agregasyonu ve trombus oluşumuyla sonuçlanır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

96 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları Venöz trombozda ise; vasküler yapı genellikle normaldir, staz ve hiperkoagülabilite ön plandadır. Hiperkoagülabilite; koagülasyon faktörlerinin düzeyinin artmasından ya da doğal antikoagülanların kan düzeylerinin azalmasından kaynaklanan, kanın pıhtılaşma gücünün artmasıyla tromboza eğilimin ortaya çıkması durumudur. Kalıtsal Pretrombotik Bozukluklar Kalıtsal trombotik hastalıklar klinikte karşımıza derin ven trombozu veya pulmoner emboliyle çıkarlar. Genellikle arteriyel sistem trombozları görülmez. Kalıtsal trombotik hastalıklar klinikte karşımıza derin ven trombozu veya pulmoner emboliyle çıkarlar. Bu bozukluklarda genellikle arteriyel sistem trombozları görülmez. Bacak venöz sisteminde oluşan pıhtılar koparak emboli halini alıp dolaşıma karıştığında bu pıhtılar pulmoner arter sistemine ulaşarak damarlarda tıkanmaya ve sonuçta oldukça ağır bir tablo olan pulmoner tromboemboliye yol açarlar. Başlıca kalıtsal pretrombotik durumlar; ATIII eksikliği, Protein C eksikliği, APC rezistansı, protein S eksikliği, hiperprotrombinemi, hiperhomosisteinemi, hiperlipoproteinemi, t-pa eksikliği, t-pai fazlalığı, FVIII aktivitesinin artması ve trombomodulin eksikliği olarak sayılabilir. Bu bölümde klinikte sık görülenler tartışılacaktır. Antitrombin III Eksikliği Antitrombin III(ATIII), moleküler ağırlığı olan bir glikoprotein olup, karaciğerde ve endotelde sentezlenen bir plazma proteinaz inhibitörüdür. Antitrombin III eksikliğinde genellikle venöz sistemde olmak üzere tekrarlayan trombozlar görülür. En sık olarak bacak damarlarında tromboz görülmesinin yanı sıra, pulmoner tromboembolizm de görülmektedir. Daha nadir olarak; mezenterik venöz oklüzyon, kol venlerinde tromboz da bildirilmiştir. Tromboz genellikle çocukluk döneminde görülmez, ilk atak kadınlarda genellikle gebelikte ya da oral kontraseptif kullanımını takiben ortaya çıkmaktadır. Erkeklerde daha çok cerrahi girişimleri ya da yaralanmaları takiben tromboz gelişmektedir. Asemptomatik bireylerde ise; uzun asemptomatik dönemler karakteristik olmasına rağmen; laboratuar bulguları kalıcı olarak düşük dereceli bir hiperkoagülabiliteyi gösterir. Konjenital Antitrombin III eksikliği olan hastalar genellikle tanı almamaktadır, trombotik bulgular ancak ilerleyen yaşla birlikte daha sık görülmektedir. Akkiz Antitrombin III eksikliği; oral kontraseptif kullanan kadınlarda, trombozun çeşitli formlarının olduğu hastalarda, karaciğer hastalıklarında, eklampside, masif obesitede, kronik renal hastalıklarda ve prematüre infantlarda görülmektedir. Aktif Protein C (APC) Rezistansı APC rezistansı en yaygın kalıtsal hiperkoagülabilite durumudur. Hastaların çoğunda Faktör V i kodlayan gende mutasyon vardır. Bu genin ürünü olan yapısı değişmiş FV e FV Leiden denir. FV Leiden de özellikle APC nin bağlandığı bölge etkilenmiştir, pıhtılaşmayı başlatıcı etkisi sürmektedir. Dolayısıyla pıhtı oluşumunun sonlandırılması gerektiğinde APC FV e bağlanamaz ve inaktivasyonunu sağlayamaz, koagülasyon inhibe edilemez. Hastaların daha az bir kısmında ise kanserler, hamilelik, oral kontraseptif ilaçların kullanımı gibi durumlar APC rezistansına yol açabilir. Sonuçta sebep ne olursa olsun APC rezistansı olan hastalarda antikoagülan aktivite azalmış ve hiperkoagülabilite ortaya çıkmıştır. Hastalarda trombotik hastalıkların riski artmıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

97 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları Protein C Eksikliği Protein C; vitamin K bağımlı bir protein olup pek çok akkiz faktöre bağlı olarak karaciğerde sentezlenir. Akkiz protein C eksikliği; vitamin K eksikliği ile ilişkili hastalıklar, karaciğer fonksiyon bozuklukları, özellikle kumarin grubu antikoagülanlar olmak üzere çeşitli ilaçların kullanımı, kronik renal yetmezlik, diyet ve Dissemine İntravaskuler Koagülasyon (DIC) tablolarında görülmektedir. Protein C nin konjenital eksikliği semptomları, çocuklarda nadiren görülürken, kadınlarda genellikle gebelik döneminde ortaya çıkar. Protein C eksikliği genellikle venöz trombozla ilişkilidir; ama arteriyel trombozla ilişkili olduğu bazı nadir vakalar da tespit edilmiştir. Derin bacak venlerinin tromboflebiti ve superfisiyel tromboflebitler en sık görülen klinik tablolardır. Hiperprotrombinemi Protrombin genindeki bir mutasyon (Protrombin G20210A) sonucu protrombin düzeyleri yükselerek kalıtsal pretrombotik duruma neden olur. Hastalarda venöz tromboemboli riski artmıştır. Özellikle gebelik, oral kontraseptif ilaçların kullanımı gibi kazanılmış risk faktörleri de tabloya eklendiğinde klinik bulgu verirler. Hiperhomosisteinemi Derin ven trombozları çoğunlukla alt ekstremitelerin venlerinden kaynaklanır. Trombus oluşumuyla birlikte venin tıkanmasıyla bacakta şiddetli ağrı, şişlik, kızarıklık gibi bulgular görülür. Homosistein, Vitamin B12 sentezi sırasında açığa çıkan bir aminoasittir. Fizyolojik koşullarda homosistein aminoasidi MTHFR (metilen tetrahidrofolat redüktaz) enzimi ile metionine dönüşür. Bu enzimin genetik mutasyonlar sonucunda eksikliği hastalarda kan homosistein düzeylerinin yükselmesine neden olur. Hiperhomosisteinemi ateroskleroz, koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalıklar açısından risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Artmış homosisteinin endotel hasarına yol açtığı, düşük dansiteli lipoproteinlerin oksidasyonuna neden olduğu ve böylece aterosklerozu başlatabildiği; ayrıca hasarlı endotele trombositlerin yapışmasını ve birikmesini kolaylaştırdığı bilinmektedir. Sonuçta hiperhomosisteinemili hastalarda trombotik hastalıklar açısından risk artmıştır. Tedavisinde hastalara Vitamin B6, Vitamin B12 ve folik asit desteği verilerek homosistein düzeyi azaltılmaya çalışılır. Kazanılmış Pretrombotik Bozukluklar Bazı durumlarda hemostatik sistemde rol alan proteinlerde ya da inhibitörler de kalıtsal bir bozukluk olmamasına rağmen hayatın bir döneminde hiperkoagülan durum ortaya çıkabilir. Oral kontraseptiflerin kullanımı, çeşitli hormon replasman tedavileri, heparin kullanımı, yaşlanma, geçirilmiş cerrahi girişimler, ağır yanıklar, uzun süreli yatak istirahati veya hareketsizlik, kanserler, hiperglisemi, polistemia vera, esansiyel trombositemi ya da orak hücreli anemi hastalıklarının seyrinde hastalarda pıhtılaşmaya eğilim artmıştır. Hastalıkların takibi sırasında tromboz riskleri olduğu göz önüne alınarak gerekli önlemler alınmalıdır. Özellikle sistemik hastalığı olan yaşlı bireylerde hareketsizlik ve dehidratasyon tromboemboli riskini oldukça artırmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

98 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları Derin Ven Trombozu Kalıtsal ya da kazanılmış pretrombotik durumların yol açtığı en önemli klinik tablolardan biridir. Tromboz oluşumunun fizyopatolojik mekanizmaları; endotel hasarının oluşması, kan akımının bozulması ve hiperkoagülabilitedir. En önemli risk faktörleri; yatak istirahati,özellikle ortopedik cerrahiler sonrasında immobilizasyon, gebelik, obesite, yaşlanma, alt ekstremite venlerinde yetmezlik ve variköz genişlemeler, travmalar, oral kontraseptiflerin kullanımı, sigara bağımlılığı, östrojen replasman tedavileri, kanserler, kalp yetmezliği şeklinde özetlenebilir. Derin ven trombozları çoğunlukla alt ekstremitelerin venlerinden kaynaklanır. Trombus oluşumuyla birlikte venin tıkanmasıyla bacakta şiddetli ağrı, şişlik, kızarıklık gibi bulgular görülür. Bu nedenle risk faktörü olan hastalarda uzun süreli yatak istirahati, ortopedik cerrahiler uygulanması gibi durumlarda mutlaka heparin profilaksisi yapılmalıdır. Popliteal, femoral ya da iliak venlerden kaynaklanan trombuslerin koparak ana ven sistemine karışmasıyla pıhtı sağ atriuma ve sağ ventriküle ulaşarak oradan da pulmoner arterlere gidebilir. pulmoner arterlerin dallarının tıkanması sonucu sol kalbe dönen oksijenlenmiş kan miktarı azalır. Sonuçta hastada yaygın hipoksemi bulguları ve solunum sıkıntısı görülür. Pulmoner tromboembolilerin %95 i alt ekstremite venlerinden gelen trombuslerle oluşmaktadır. Pulmoner emboliler oldukça ciddi hayatı tehdit edebilen klinik tablolardır. Kanama Bozuklukları Endotel hücrelerinde ve megakaryositlerde üretilen vwf; hem primer hem de segonder hemostazda önemlidir. Hemostatik sistemin bir diğer bozukluğu da kanama eğiliminin arttığı durumlardır. Bu tablolar da kalıtsal veya kazanılmış olabilir. Kalıtsal Kanama Bozuklukları Kalıtsal kanama bozuklukları en çok bazı pıhtılaşma faktörlerinin eksikliği veya aktivite bozukluklarından kaynaklanmaktadır. En sık görülenler; hemofililer, vwf hastalığı olup, daha nadiren afibrinojemi, FXIII eksikliği, FVII eksikliği veya FX eksikliği de görülebilir. Hemofililer Hemofililer X-e bağlı resesif kalıtılan, daha çok erkeklerde görülen ailesel bir kanama bozukluğu hastalığıdır. Hemofili A (Klasik Hemofili) ve Hemofili B (Christmas Hastalığı) olarak iki farklı tipi vardır. Hemofili A daha sık görülen tipidir ve tüm vakaların % 80 inden sorumludur. Hemofili A da FVIII eksikliği, Hemofili B de ise FIX eksikliği vardır. Fizyopatoloji: FVIII ve FIX karaciğerde üretilen zimojenler olup kanda belirli düzeylerde bulunurlar. FVIII kanda vwf e bağlı olarak taşınır, vwf, FVIII nin plazma proteazlarınca parçalanmasını önler. Hem FVIII hem de FIX aktive olduklarında kofaktör olarak pıhtılaşma kaskadındaki reaksiyonları katalizlerler. Pıhtılaşmanın gerekli olduğu durumlarda aktifleşen FVIII ve FIX bir araya gelerek kompleks oluştururlar. FVIII/FIX kompleksi FX u aktifleştirir. Aktif FX ise FV i aktifleştirerek ardından trombin oluşumunu dolayısıyla pıhtı oluşumunu sağlar. FVIII in veya FIX un azlığı ya da yokluğu durumunda, pıhtılaşmanın gerekli olduğu hallerde bu reaksiyonlar gerçekleşemez ya da yetersizdir. Dolayısıyla hastalarda spontan veya travma sonrası durdurulamayan kanamalar görülür. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

99 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları Klinik Bulgular: Hastalığa ait ilk bulgular genellikle yaşamın 6. ayında görülmeye başlar. Çocuk hareketlenmeye başladıkça özellikle diz, dirsek, ayak bileği eklemleri içine spontan kanamalar (hemartroz) olmasıyla kendini gösterir. Spontan kanamalar, burun kanamaları, diş eti kanamaları, minör travmalarla oluşan ciddi kanamalar, hematüri, beyin kanamaları ve gastrointestinal kanamalar görülebilir. Hematomların sinire bası yapması sonucunda ağrı hatta sinir felci görülebilir. Laboratuvar Bulguları: Plazmada FVIII veya FIX aktiviteleri azalmıştır. APTT süreleri normalin %50 si kadar uzamıştır. PT, kanama zamanı ve trombosit sayısı ve fonksiyonları normaldir. Tedavi: Spontan ya da travmalar sonrası olan kanamalarda, kan kaybının önlenmsi ve hemostazın sağlanabilmesi için eksik olan faktörün konsantreleri verilerek tedavi sağlanır. Bir vazopressin analoğu olan desmopressin de tedavide kullanılır. Desmopressin FVIII ve vwf ün depolarından salınımını sağlayarak bu faktörlerin plazma seviyelerini artırır. Bunun dışında hastanın klinik tablosuna göre semptomatik tedaviler verilir. Von Willebrand Hastalığı (vwh) En sık görülen kalıtımsal kanama bozukluğudur. Her iki cinste eşit oranda görülür. Genellikle yeni bir mutasyondan kaynaklanan vwh, otozomal dominant kalıtılır. Fizyopatoloji: vwf endotel hücrelerinde ve megakaryositlerde üretilir. vwf hem primer hem de segonder hemostazda önemlidir. Vasküler hasar bölgesine trombositlerin yapışması ve trombosit agregasyonu için vwf gereklidir. Yukarıda açıklandığı gibi FVIII in taşınması ve stabilizasyonu için de gereklidir. vwf olmadığında pıhtılaşma süreci bozulur; primer hemostatik tıkaç oluşumu ve pıhtılaşma kaskadında trombin oluşumu bozulmuştur. Klinik Bulgular: Hastalarda farklı klinik tablolar görülebilir, bazı hastalar asemptomatik olabilir. Başlıca klinik bulgular; kolay morarma, spontan veya hafif travmalarla oluşan burun ve diş eti kanamaları, menstruel kanamalarda artma ve postoperatif kanamalardır. Laboratuvar Bulguları: Hastaların plazmasında vwf düzeyleri ve aktiviteleri azalmıştır. Trombosit agregasyon testlerinde agregasyonun bozulduğu görülür. Tedavi: vwf konsantreleri ve desmopressin tedavide kullanılmaktadır. Kazanılmış Kanama Bozuklukları Kazanılmış kanama bozuklukları kalıtsal olanların aksine birden fazla faktörün etkilenmesiyle ortaya çıkmaktadır. Başlıca nedenleri; K vitamini eksikliği, karaciğer hastalıkları, böbrek yetmezlikleri, koagülasyon faktörlerinin inhibisyonu, pıhtılaşma faktörlerinin tüketiminde artma, masif transfüzyonlar ve bazı ilaçların kullanımıdır. Burada en sık görülen bazı klinik tablolardan söz edilecektir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

100 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları Yenidoğanın Hemorajik Hastalığı Türkiye de yenidoğanın hemorajik hastalığını önlemek için yenidoğanlara K vitamini profilaksisi uygulanmaktadır. Hemostazın sağlıklı yürütülebilmesi için gerekli pek çok faktörün aktifleşebilmesi K vitamini gerektirir. K vitaminine bağımlı faktörler; FII, VII, IX ile X ve protein C ve protein S dir. K vitamini yağda çözünen, kalın barsak bakterileri tarafından üretilen ve dietle de alınan bir vitamin olup karaciğerde depolanır. Yeni doğanda henüz kolon bakteriyel florası oluşmadığından ve bu vitaminin plasental geçişi çok iyi olmadığından K vitamini yetersizdir. Dolayısıyla yenidoğanın vitamin K bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin aktiviteleri de yetersizdir. Türkiye de yenidoğanlara profilaktik olarak 1 mg sentetik vitamin K kas içi uygulanır. Profilaksi uygulanmadığında hastalığın görülme oranı yaklaşık %2 olup; klinik olarak gastrointestinal kanamalar, umblikal kanamalar hatta beyin kanamaları görülebilir. Disemine İntravasküler Koagülasyon (DIK) Diğer bir ifadeyle yaygın damar içi pıhtılaşması denen bu tablo tüm sistemleri ilgilendiren bir klinik durumdur. Altta yatan tetikleyici hastalık sebebiyle pıhtılaşma kaskadının aktivasyonuyla pıhtı üretiminde artma ve daha sonra da faktörlerin tükenmesine bağlı olarak tabloya kanamaların eklenmesi başlıca özelliğidir. Fizyopatoloji: Ağır enfeksiyonlar, sepsis, ciddi travmalar, pankreatit, şok, yaygın metastatik tümörler, yanıklar, zehirlenmeler, geçirilmiş operasyonlar, asidoz, amniyon sıvısı embolisi, abropsiyo plasenta, eklampsi ve ağır hemolitik tablolar DIK e neden olabilir. Tetikleyici mekanizma ne olursa olsun; sonuçta endotel hasarı, trombositlerin ve pıhtılaşma kaskadının aktivasyonu başlar. Pıhtılaşma sisteminin sürekli aktivasyonu sonucu kontrolsüz bir şekilde pıhtı oluşumu başlar. Büyük miktarlarda fibrin birikir. Oluşan pıhtılar damarlarda tıkanıklıklara yol açmaya başlar. Böylece yaygın olarak pek çok organda yetersiz kanlanmaya bağlı olarak organ yetmezlikleri ortaya çıkar. Diğer yandan fibrin birikimlerini ortadan kaldırmak için fibrinolitik sistem ve pıhtılaşmayı durdurabilmek için antikoagülan sistem aşırı çalışmaya başlar. Bir yandan pıhtılaşma faktörleri diğer yandan fibrinolitik sistem proteinleri tükenmeye başlar. Tüm bu olaylar sonucunda bir yandan trombotik olaylar diğer yandan kanamalar görülür. Çoklu organ yetmezlikleriyle tablo giderek ağırlaşır. Klinik Bulgular: Semptomlar doku iskemisine, organ yetmezliklerine ve kanamalara bağlıdır. Ağır kanamalar, hipotansiyon, üremi, solunum sıkıntısı görülür. Laboratuvar Bulguları: Direkt tanı koydurucu bir testi yoktur. Klinik bulgularla beraber PT, APTT, trombosit sayımı, D-dimer düzeyleri tanıya yardımcı olur. Tedavi: Altta yatan hastalığın tedavisi, pıhtılaşma sisteminin aktivasyonunu durdurabilmek için son derce önemlidir. Mortalitesi oldukça yüksektir. Genel olarak semptomatik tedavi uygulanır. Antikoagülan ve Fibrinolitik İlaçların Etki Mekanizmaları Kanaması ya da trombozu olan hastalar çeşitli yöntemlerle tedavi edilir; eksik olan spesifik faktörün verilmesi, eritrosit transfüzyonu, trombosit ve-veya plazma transfüzyonu gibi. Bu bölümde ise klinikte sık olarak kullanılan ilaçlar tartışılacaktır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

101 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları Vitamin K Antagonistleri FII, VII, IX, X ve protein C ve protein S, Vitamin K bağımlı faktörlerdir. Antikoagülan tedavide Vitamin K antagonistleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Kanın pıhtılaşması için FVII, IX, X ve protrombinin karboksilasyonu yani aktifleşmesi gerekir. Bu aktivasyon için Vitamin K gereklidir. Pıhtılaşmanın arttığı ve önlenmesinin gerektiği durumlarda en sık kullanılan ilaç grubu Vitamin K antagonistleridir. Warfarin bu grubun en sık kullanılan üyesidir. Warfarin kullanan hastalar PT, INR ile takip edilerek hemorajik komplikasyonların riski ve ilacın etkin dozu kontrol altında tutulur. Yetersiz tedavi dozu trombus oluşumunu engelleyemezken, yüksek dozlarda hayatı tehdit edici ciddi kanamalar görülebilir. Heparin ve Heparin Benzeri İlaçlar Yukarıda da anlatıldığı gibi heparin ATIII ün etkisini güçlendirerek antikoagülan etki gösterir. Heparin parenteral olarak uygulanır; ancak hastaların warfarin kullanımında olduğu kadar sık takibi gerekmez. Bazı hastalarda unfraksiyone heparin kullanımı sırasında heparine karşı otoantikorlar gelişebilir. Bu durumda hastalarda trombositopeni görülürken bir yandan da hayatı tehdit eden venöz ya da arteriyel trombusler oluşabilir. Direkt Trombin İnhibitörleri Argatroban yeni geliştirilmiş bir ilaç olup trombini parçalar. Özellikle heparinin kullanılamadığı durumlarda endikedir. Fibrinolitik İlaçlar Damar lumenini tıkayan derin ven trombozu, pulmoner emboli gibi durumlarda pıhtının eritilebilmesi ve organ perfüzyonunun yeniden sağlanabilmesi hayati öneme sahiptir. Bu amaçla fibrinolitik yolu aktive eden ilaçlar kullanılır. Streptokinaz ve ürokinaz bu grubun ilk ilaçları olup günümüzde rekombinant t-pa daha çok tercih edilmektedir. Bu tedaviler esnasında masif kanama riski olduğundan tedavi yakın takip altında ve yoğun bakım şartlarında uygulanmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

102 Özet Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları Vücudun, bir damar yaralanmasını takiben kan akımını kontrol altına alabilmesi, hayatı idame ettirmek için büyük öneme sahiptir. Kanın pıhtılaşmasını ve daha sonrasında da pıhtının çözülmesini sağlayan, diğer bir ifadeyle; kanın dolaşımda sıvı hâlde kalmasını sağlayan fizyolojik mekanizma, hemostaz olarak isimlendirilmektedir. Hemostazı sağlayan yapılar; vasküler yapı, trombositler, plazma koagülasyon faktörleri ve bu faktörlerin inhibitörleri ile fibrinolitik sistemden oluşmaktadır. hemostatik sistemde yer alan yapıların yapı veya fonksiyon bakımından bozulduğu çeşitli durumlar klinikte karşımıza kanamalar ya da trombozlarla karakterize hastalıklar olarak çıkmaktadır. Bu hastalıkların tanısında trombosit sayısı ve fonksiyonlarını değerlendiren trombosit sayımı, kanama zamanı, trombosit agregasyon testi, Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (APTT) ve Protrombin Zamanı (PT), faktör düzeyi ölçümleri, D-dimer düzeyi ölçümleri yapılmaktadır.. Trombosit sayısının 150X10 3 /mm 3 ün altına inmesi trombositopeni olarak adlandırılır. İdiopatik trombositopenik purpura sık görülen formu olup, trombosit sayısının azalması ve mukokutanöz kanamaların olmasıyla karakterizedir. Hemostatik sistemde protrombotik ve antitrombotik güçler arasında bir denge vardır. Bu denge protrombotik güçler yönünde değiştiğinde tromboz, antitrombotik güçler yönünde değiştiğinde ise kanama bozuklukları gerçekleşir. Başlıca pretrombotik durumlar; ATIII eksikliği, Protein C eksikliği, APC rezistansı, protein S eksikliği, hiperprotrombinemi, hiperhomosisteinemi, hiperlipoproteinemi, t-pa eksikliğidir. Hormon tedavileri, heparin kullanımı, yaşlanma, geçirilmiş cerrahi girişimler, ağır yanıklar, uzun süreli yatak istirahati, kanserler, hiperglisemi, polistemia vera, esansiyel trombositemi de pıhtılaşmaya eğilimi artırır. Kanamaya eğilimin arttığı hastalıklardan bazıları ise hemofililer, vwh, yaygın damar içi pıhtılaşma ve yenidoğanın hemorajik hastalığıdır. Hastalıkların tedavisinde eksik olan faktörlerin yerine konulması, antikoagülanlar veya fibrinolitik ilaçlar kullanılabilmektedir. Bunun yanında risk faktörlerinin değerlendirilmesi, profilaktik tedavi yaklaşımları, erken tanı ve tedavi oldukça önemlidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

103 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan bölüm sonu testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Aşağıdakilerden hangisi endotelin antikoagülan özelliğini sağlar? a) Von-Willebrand faktor b) Doku faktörü c) Prostasiklin d) Trombospondin e) Plazminojen Aktivatör İnhibitör-1 2. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi trombosit agregasyonunu engeller? a) Asetilsalisilik asit b) Kortizol c) Vitamin B12 d) Statinler e) Parasetamol 3. Aşağıdakilerden hangisi Virchow Triadı nı tanımlar? a) Trombositopeni /Bacak ağrısı/ateş b) Vasküler hasar/hipokoagülabilite/anemi c) Anemi/Endotel Hasarı/Trombositoz d) Vasküler hasar/staz/hiperkoagülabilite e) Eritrositoz/Staz/Venöz yetmezlik 4. Aşağıdakilerden hangisi yaygın damar içi pıhtılaşma fizyopatolojisini en iyi açıklar? a) Vitamin K eksikliğine bağlı kanama bozukluğu b) Faktör VIII ve IX eksikliğine bağlı kanama bozukluğu c) Koagülasyon faktörlerinin ve inhibitörlerinin hızlı ve aşırı tüketimi d) Antifibrinolitik sistemin yetersizliği e) vwf ve F III fazlalığına bağlı artmış trombus oluşumu 5. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi ATIII ün etkisini güçlendirerek antikoagülan etki gösterir? a) t-pa b) Aspirin c) Argatroban d) Warfarin e) Heparin Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

104 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları 6. Aşağıdakilerden hangisi yenidoğanın hemorajik hastalığının sebebidir? a) Vitamin D eksikliği b) Vitamin K eksikliği c) ABO kan grubu uyuşmazlığı d) Rh uygunsuzluğu e) Eritropoietin eksikliği 7. Hemofili A hastalığında aşağıdakilerden hangisinin eksikliği söz konusudur? a) Faktör V b) Faktör VI c) Faktör VII d) Faktör VIII e) Faktör IX 8. Aşağıdakilerden hangisi hem ekstrinsik ve hem de ortak yolun birlikte değerlendirildiği bir tarama testidir? a) Protrombin zamanı b) Aktive parsiyel tromboplastin zamanı c) Kanama zamanı d) Pıhtılaşma zamanı e) Trombosit sayımı 9. Aşağıdakilerden hangisi fibrinolizisten sorumludur? a) Heparin b) Antitrombin III c) Protein C d) Protein S e) Plazmin 10. İmmun trombositopenik purpura fizyopatolojisi hakkında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a) Otoimmun bir hastalıktır. b) Trombositlerin adezyonu azalmıştır. c) Trombositlerin dalakta yıkım hızı artmıştır.. d) Trombositlere karşı oluşmuş otoantikorlar mevcuttur. e) Trombosit sayısında azalma ve mukokütanöz kanamalar görülür. Cevap Anahtarı 1.C, 2.A, 3.D, 4.C, 5.E, 6.B, 7.D, 8.A, 9.E, 10.B Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

105 Pıhtılaşma Sistemi Hastalıkları YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Brummel-Ziedins, K., Orfeo, T., Jenny, N.S., Everse, S.J., Mann, K.G. (2003). Blood coagulation and Fibrinolysis. Vol. 1, Chapter:21. In: Wintrobe s Clinical Hematology,, Ed.: J.P. Greer, G.M. Rodgers, J. Foerster, F. Paraskevas, J.N. Lukens, B. Glader. Eleventh edition, Philadelphia:Lippincott williams&wilkins. Çetin Erol, Atilla Yalçın (2008). İç Hastalıkları, Hematoloji. 1. Baskı, MN Medikal & Nobel, Ankara, Türkiye, ISBN: Deitcher, S.R., Rodgers, G.M. (2003). Thrombosis and Antithrombotic Therapy. Vol. 2, Chapter:61. In: Wintrobe s Clinical Hematology, Ed.: J.P. Greer, G.M. Rodgers, J. Foerster, F. Paraskevas, J.N. Lukens, B. Glader. Eleventh edition, Philadelphia:Lippincott williams&wilkins. Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo. (2015) Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e, 9 Part 7: Oncology and Hematology; Section 2: Hematopoietic Disorders McGraw-Hill (ebook) ISBN Ferhanoğlu, B. (2003). Koagülasyon Mekanizması. Tromboz, Hemostaz ve Anjiyoloji (4. Ulusal Tromboz, Hemostaz ve Anjiyoloji Kongresi, Eylül 2003). Ed. Orhan N. ULUTİN. Edirne: May Matbaacılık Ltd. Şti. Friedman, K.D., Rodgers, G.M. (2003). Inherited Coagulation Disorders. Vol. 2, Chapter:59. In: Wintrobe s Clinical Hematology, Ed.: J.P. Greer, G.M. Rodgers, J. Foerster, F. Paraskevas, J.N. Lukens, B. Glader. Eleventh edition, Philadelphia:Lippincott williams&wilkins. Gary D. Hammer, Stephen J. McPhee. (2014). Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, (Lange), 7e, McGraw-Hill (ebook) ISBN H. Franklin Bunn, Jon C. Aster. (2011). Pathophysiology of Blood Disorders (Lange). McGraw-Hill (ebook) ISBN Halis Köylü (2014). Fizyoloji. Dünya tıp Kitabevi, Ankara, ISBN Joseph T. DiPiro, Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G. Wells, L. Michael Posey. (2014) Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e, Section 14. Hematologic Disorders. McGraw-Hill (ebook) ISBN Kathryn L. McCance, Sue E. Huether. (2006). Pathophysiology (The Biologic Basis for Disease in Adult and Children). 5e, Elseiver, Mosby Missuori, USA, ISBN- 13: Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Josef T. Prchal, Marcel M. Levi, Oliver W. Press, Linda J. Burns, Michael Caligiuri. (2016) Williams Hematology, 9e, McGraw-Hill (ebook) ISBN Walter F. Boron, Emile L. Boulpaep (2012). Medical Physiology: A Cellular and Molecular Approach. 2e, Saunders, Elseiver, Philadelphia, USA, ISBN Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

106 HEDEFLER İÇİNDEKİLER KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ACİLLERİ: HİPERTANSİYON VE KORONER ARTER HASTALIKLARI Giriş Kan Basıncı Regülasyonu Hipertansiyon Oluşum Fizyopatolojisi Atheroskleroz Gelişimi Anjina Pektoris ve Myokard Enfarktüs Fizyopatolojisi FİZYOPATOLOJİ Prof. Dr. NURAY YAZIHAN Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Kan basıncı regülasyonu öğrenebilecek, Hipertansiyon sınıflandırabilecek, Koroer arter hastalığı risk faktörlerini sıralayabilecek, Anjinal ağrının özelliklerini öğrenebilecek, Genel olarak kalp yetmezliği nedenleri konusunda fikir yürütebileceksiniz. ÜNİTE 7

107 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları GİRİŞ Kardiyovasküler sistem hastalıkları tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de en sık ölüm sebeplerinden biridir. Kalp hastalıkları, hipertansiyon ve hipertansiyona bağlı komplikasyonların sıklığı çok yüksektir. Kardiyovasküler hastalıkların oluşum mekanizmalarının anlaşılması doğru tedavi yaklaşımları açısından önemlidir. Bu bölüm kapsamında kardiyovasküler sistemin genel kontrolü, kan basıncı regülasyonu, hipertansiyon atheroskleroz ve koroner arter hastalıkları hakkında bilgi verilecektir. KARDİYOVASKULER SİSTEM FİZYOLOJİSİNE GENEL BAKIŞ: KAN BASINCI REGULASYONU Arterial kan basıncı, kanı kalpten organ ve dokulara taşıyan basınçtır. Kan basıncı SP/DP olarak ifade edilir ve normal fizyolojik koşullarda yetişkinde ortalama değerleri 125/75 mmhg dir. Kan basıncı lokal ve sistemik etkilerle kontrol edilir. Santral sinir sistemi saniyeler içinde böbrekler saatler içinde devreye girer. Arterial kan basıncı, kanı kalpten organ ve dokulara taşıyan basınçtır. Kan basıncı büyük arterlerde en büyük olmak üzere dolaşım boyunca kan akımına karşı gelen direnç nedeniyle düşer. Kan basıncı; aortada en yüksek, vena kava da ise en düşüktür. Basınçtaki en yüksek düşüş en yüksek dirence sahip olduğu bilinen arteriollerde meydana gelir. Kardiak döngü boyuncaki en yüksek basınç sistolik (SP), en düşük basınç ise diastolik basınçtır (DP). Sistolik basınç; kalp kasılıp kan arterial sisteme atıldığında (ventriküler ejeksiyon) en yüksek değerindedir. Kalbin gevşeyip kanın venler yoluyla kalbe döndüğü sırada (diastol sonu) da en düşük değerdedir. Kan basıncı SP/DP olarak ifade edilir ve normal fizyolojik koşullarda yetişkinde ortalama değerleri 125/75 mmhg dir. Pulse (nabız) basıncı=sp-dp Kalbin her atımıyla yeni bir kan dalgası arterleri doldurur. Yani nabız, vurum hacminin arterlere basınç olarak yansımasıdır. Nabız sayısı kalp atım sayısını verir. Ortalama kan basıncı (MAP)= DP+1/3 Pulse basıncı (SP-DP) = 2DP+SP Ortalama kan basıncı, kardiak siklüs boyunca organlara taşıyan ortalama basınç değeri olduğu için önemlidir ve SP ve DP değerlerinden hesaplanır. MAP ın ana belirleyicileri; kardiak output (kardiak debi-co) ve periferik resistanstır. MAP= CO (Kardiak debi) X TPR (total periferik direnç-resistans) Kalp debisi kalbin dakikada pompaladığı kan miktarıdır. Kalp hızı arttığında, her bir atımda pompaladığı kan hacmi arttığında dakikadaki toplam atım hacim hacmi yani debisi artar. Bu parametrelerden herhangi birindeki değişiklik MAP değerinde değişikliğe yol açar ve takiben kan basıncını eski değerine döndürebilmek için kısa süreli ve uzun süreli düzenleme mekanizmaları devreye girer. Kan basıncında kısa dönem düzenlemeler arterial barorefleksler ile yapılırken uzun dönem düzenlemelerde kardiyo vasküler sistemin yanısıra böbrekler de devreye girerler.kan basıncı lokal ve sistemik düzenlemelerle kontrol edilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

108 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları Prostasiklin, prostaglandin E, histamin, endotelden köken alan gevşetici faktör ve nitrik oksit kan damarlarında gevşeme yaparken tromboksan A2, prostaglandin F, endotelin, adrenalin, vazopressin, anjiotensinojen gibi endojen maddeler damarlarda kasılmaya neden olur. LOKAL DÜZENLEMELER: Kan basınının lokal düzenlenmesinde otoregülatuar mekanizmalar ve endotelden salgılanan lokal faktörler rol alır. Dokuların kendi kan akımlarını düzenleyebilme yeteneğine otoregülasyon denir. Bu mekanizmayla arteriyal kan basıncındaki değişimlere karşı dokular kendi beslenmelerini belli sınırlar içinde sabit tutabilirler. Bu mekanizma başta böbrekler olmak üzere, beyin, kalp, karaciğer, gastrointestinal sistem (GIS), iskelet kasında daha belirgindir. Dokuya gelen kan miktarının azalması, metabolizma artması, doku oksijenizasyonunun düşmesi, dokuya kan akımında değişiklik gibi durumlarda otoregülasyon devreye girer. Düz kasın gerilmeye olan intrinsik kasılma yanıtı (miyojenik mekanizma) ve yetersiz kan akımı sonrası artan metabolitlere bağlı endojen lokal dilatator maddelerin salınımı (metabolik mekanizma), otoregülasyon mekanizmaları arasında yer alır. Hipoksi (O2 saturasyonunun düşmesi), hiperkapni (CO2 saturasyonunun artması), asidoz, alkaloz, adenosin, laktat, H+, K+ iyonları farklı dokularda farklı etkilerle otoregulasyon mekanizmalarını aktive ederler Damar duvarı endotel, düz kas hücrelerinden oluşur. Lokal ve sistemik uyarılara cevap verir. Damar duvarı, damar tonusunun ana regülatörü olduğu gibi, prostaglandinler, nitrik oksit, tromboksan, endotelin gibi çok sayıda vazo-aktif maddeyi de salabilir. Kan damarlarının media ve adventisya tabakaları ile dolaşımdaki kan arasında yerleşmiş bulunan endotel hücreleri; kan akımı değişikliklerine, dolaşımdaki maddelere, enflamasyon aracılarına yanıt verir. Dokunun beslenme ihtiyacına bağlı olarak kısa veya uzun süreli düzenlemeler yapar. Yeni damar gelişimini sağlayacak VEGF gibi büyüme faktörlerini da salabilir. Ayrıca anjiotensinojen II damar düz kas hücrelerinde proliferasyona neden olarak vazokonstriktif yanıtın artmasına neden olur Prostasiklin, prostaglandin E, histamin, endotelden köken alan gevşetici faktör ve nitrik oksit kan damarlarında gevşeme yaparken tromboksan A2, prostaglandin F, endotelin, adrenalin, vazopressin, anjiotensinojen gibi endojen maddeler damarlarda kasılmaya neden olur. SİSTEMİK DÜZENLEME: Kan basıncının sistemik düzenlenmesi; santral sinir sistemi, periferik sinirlerin uyarımı, hormonal ve kimyasal maddelerle olur. Sinirsel düzenlemede kalbin inervasyonu, kan damarlarının inervasyonu yer alır. Sempatik ve parasempatik sinirler aort, pulmoner arter başta olmak üzere damarları ve kalp kasını kontrol ederler. Parasempatik sistem uyarımı arterlerde gevşeme yaparak kan basıncında düşmeye; sempatik sistemin uyarılması ise arterlerde kasılmaya ve kan basıncının yükselmesine neden olur. Sempatik sistem uyarımı kalp kasının kasılma gücünü ve hızını da artırarak kan basıncını yükseltir. Noradrenerjik lifler vasokonstriksiyon yapar. İskelet kaslarının direnç damarları bu vazokonstriktör inervasyona ek olarak kolinerjik vazodilatör liflerle de inerve edilmiştir. Bunların yanısıra VIP, P maddesi, CGRPα gibi polipeptidler vazodilatasyon ve nöropeptid Y gibi vazokonstriksiyon yapan polipeptidlerde sinir uçlarında gösterilmiştir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

109 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları Arteriyel kan basıncının ana belirleyicileri periferal damar direncindeki değişimler ve kalp atım volüm ve hızındaki değişimlerdir. Adrenerjik sistemin uyarılması sempatik uyarı yapar, kalp hızı, iletim ve kasılmayı artırır, kan basıncı artar. Kalp kası hem sempatik hem de parasempatik uyarım etkisindedir. Vagus siniri parasempatik uyarımı sağlar. Sağ vagus S-A düğüm, sol vagus ise A-V düğümü inerve eder. Her ikisi de kısmı olarak atriyumlara dağılır, fakat ventrikülleri inerve etmezler. Vagusun kolinerjik sinir lifleri yoluyla sinüs düğümündeki hücrelerinin uyarması pacemaker potansiyelini azaltır. Kalp faaliyeti üzerine parasempatik etki devamlıdır. Bu uyarı kalktığında kalp atım hızı 75 atım/dk den atım/dk ya kadar yükselir. Parasempatik sistem uyarıldığında kalp atım sayısı, kasılma gücü, iletim hızı azalır. Koroner arterler dilate olur. Kan basıncının regülasyonu medulla oblangatadaki vazomotor merkezce kontrol edilir. Hipoksi, CO2, kortekste özellikle limbik sistemden hipotalamusa gelen uyarılar (öfke vs), kaslar ve ağrı yolakları, aortik ve karotid kemoreseptörlerinden gelen uyarılar medulladaki vazomotor merkezde uyarım yapar. Hipotalamustan, akciğerlerden, aort, karotid, kalp-akciğer baroreseptörlerinden gelen uyarılar vazomotor merkezi inhibe eder. Sonuç olarak baroreseptör uyarımı kan basıncında düşme, kalp hızında yavaşlama ve atım hacminde azalmayla sonuçlanarak sempatik aktivitelerde azalmaya, parasempatik aktivitede artışa yol açar. Nöronal refleksler kan basıncının hızla düzenlenmesinde çok önemlidir. Ayrıca sodyum atılımını etkileyerek de uzun süreli kan basıncı düzenlenmesine katılırlar. Aortik ark ve karotid sinuste bulunan yüksek basınçlı arterial baroreseptörlerle, düşük basınçlı atrial reseptörlerin uyarılması sonucu kardiyo-vasküler refleksler düzenlenir. Kan basıncında düşme veya kan volümünde azalma olduğunda sempatik sistem aktive olur, kardiak performansta artma ve vasküler düz kasta kasılmayı arttırma yoluyla periferik direci artırır ve kan basıncı yükselir. Sempatik sistemin uyarılmasının böbreğe direkt etkisi, sodyum atılımının azalması filtrasyonda azalma, tubuler geri emilimde artma şeklindedir. İndirekt etkisi de renin anjiotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonudur. Kemoreseptörler karotid ve aortada bulunur. Bu reseptörler, başlıca hipoksi, hiperkapni, asidoz, akut masif kan kaybı ile uyarılır. Hipoksi ve hiperkapni doğrudan vazomotor merkezi de uyarır. Vazomotor reflekslerin uyarımı sonucu kan basıncı düşer, kalp atım hızı yavaşlar. Kafa içi basınçtaki artışta vazomotor merkezi uyarır ve bradikardi yapar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

110 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları Kalbin beslenmesini koroner arterler sağlar. Kalp diastolde yani gevşediği dönemde beslenir. Kalp hızı arttığında kalp kendini besleyemez kalp krizi riski artar. Hipertansiyon yani yüksek tansiyon, kan dolaşımı için damarlarımızda gerekli olan kan basıncının normalden fazla olmasıdır. Yetişkinde SP> 140, DP> 90 hipertansiyon kabul edilir. Arteriyal kan basıncının ana belirleyicileri kalp debisi ve total periferik dirençtir. Kan basıncı kısa süreli ve uzun süreli mekanizmalarla düzenlenir. Hızlı düzenleyici mekanizmalar olan nörohumoral sistem; öncelikle periferik direnci, kalp atım hızını ve kapasitesini değiştirerek etki eder. Uzun dönem düzenlemede ise venöz dönüş devreye girer. Net sodyum balansı, ektrasellüler sıvı volümü, kan basıncı düzenlenmesinde çok önemlidir. Kalbin beslenmesini koroner arterler sağlar. Kalp diastolde yani gevşediği dönemde beslenir. Kalp hızının arttığı durumlarda sistol süresi uzar diastol kısalır ve kalbin beslenmesi azalır. Dolaşımdaki kan volumünün azalması durumunda, beyne giden kan akımını sağlayabilmek için kalp atım hızı artar, periferal arterlerde vazokonstirksiyon olur, renal kan akımı azalır, renin anjiotensinojen aldosteron sistemi aktive olur. Aldosteron; Na ve K+ tutucu etki gösterir, kan basıncını yükseltir. Antidiüretik hormon salımı artar, susama hissi olur, idrar konsantre edilir, renal atılım azaltılır, böbreklerden su ve tuz tutulumu artar. HİPERTANSİYON Hipertansiyon yani yüksek tansiyon, kan dolaşımı için damarlarımızda gerekli olan kan basıncının normalden fazla olmasıdır. Son dönemlerde hipertansiyon farklı kategorilerde tanımlanmıştır. Kan basıncı düzeyindeki artış, risk faktörleri hipertansiyon tanım, tedavi ve takibinde önem taşımaktadır. Genel toplumda hipertansiyon prevalansı %30-45 arasında değişmekte ancak yaşlanmayla birlikte tüm populasyonda keskin bir artış gözlenmektedir. Ayrıca, son on yılda KB değişikliklerinde sistematik bir eğilim olmaksızın ülkeler arası ortalama KB değerlerinde belirgin farklar görülmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalara göre ülkemizde de hipertansiyon prevalansı % 30 civarındadır. Ayrıca arteriyel kan basıncındaki artış ile kardiyovasküler hastalık, renal hastalık ve serebral komplikasyonlar arasında ciddi bir ilişki bulunması kan basıncı takip ve değerlendirmesi yapılırken hastada ek hastalık bulunup bulunmaması ve ek risklerin olup olmamasına göre kapsamlı değerlendirmesinin önemini ortaya koymuştur. Kan basıncı ölçümü: Kan basıncının doğru ölçülmesi önemlidir. Kan basıncı ölçümümün mutlaka kalibre ve valide cihazla ve oskültatuar yöntem ile en az 2 ölçüm yapılması gerekir. Hasta bir sandalyede ayakları yere değecek şekilde oturtularak en az 10 dk dinlendirilmelidir. Kolun en az %80 ini çevreleyecek manşon boyutu olmalıdır. Kan basıncı her iki koldan ölçülmelidir. Hastalarda nabız düzensizliği olabileceği için bilekten yapılan ve pulsasyonla değerlendiren cihazlar güvenilir olmayabilir. Hastanın yorgun olması, egzersiz sonrası ölçümler, aşırı soğuk-sıcak hava ortamı, kahve vb. uyarı alımı kan basıncını etkiler. Bunun yanı sıra hastane /muayene ortamının da kan basıncına etkisi olabilir. Hastanın evde en az 1 hafta boyunca günde 2 kez kan basıncı takibi yapması gerekir. Avrupa Hipertansiyon Derneği (ESH) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) 2013 te ortak bir arteriyel hipertansiyon kılavuzu yayınlamışlardır Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

111 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları Tablo3.1. Kan basıncı düzeylerinin tanımlanması ve sınıflandırması (ESC 2007) TANIM Sistolik (mmhg) Diastolik (mmhg) Optimum <120 <80 Normal Yüksek normal Derece hipertansiyon Derece hipertansiyon Derece hipertansiyon İzole sistolik hipertansiyon 140 < 90 ESC 2007 de kan basıncı değerlerinin yanı sıra risk faktörleri de tanımlanmıştır (Tablo 2) DKB = diyastolik kan basıncı; HT = hipertansiyon; KB = kan basıncı; KBH = kronik böbrek hastalığı; KV = kardiyovasküler; KVH = kardiyovasküler hastalık; OH = organ hasarı; RF = risk faktörü; SKB = sistolik kan basıncı (Türk Kardiyol Dern Arş 2014, Suppl. 4) Hipertansiyon sınıflandırması: Hipertansiyon çeşidine göre: Sistolik hipertansiyon Diyastolik hipertansiyon Hipertansiyonun şiddetine göre: Malign olmayan hipertansiyon Malign hipertansiyon Hipertansiyonun nedenine göre: Primer veya nedeni bilinmeyen veya esansiyel hipertansiyon Sekonder hipertansiyon olarak sınıflanabilmektedir Hipertansiyon nedenleri : Hipertansiyonlu hastaların büyük bir çoğunluğunun etyolojisi bilinmemektedir. Primer veya esansiyel hipertansiyonun patogenezinde yaşamsal, çevresel ve genetik faktörler ciddi rol oynamaktadır. Hastaların büyük çoğunluğunda damar yapılarında atheroskleroz vardır. Sekonder hipertansiyona en sık sebep olan hastalık grubu ise renal hastalıklardır. Tablo3.2. Sistemik hipertansiyon etiyolojisine göre sıklık oranları Sistemik hipertansiyon etiyolojisi Etiyolojiye göre Sıklık Oranı Primer Hipertansiyon (esansiyel) % Kronik Renal Yetmezlik % Renovasküler Hipertansiyon %0.2-1 Cushing Sendromu %0.2 Feokromasitoma %0.2 Primer Hiperaldosteronizm %0.1 Aort Koarktasyonu %0.1 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

112 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları Kan basıncının düşürülmesinde diüretikler, beta blokerler, kalsiyum kanal blokörleri, renin anjiotensinojen enzim inhibitörleri, anjiotensinojen II reseptör blokörleri, nitratlar sıklıkla monoterapi veya kombine edilerek kullanılmaktadır. Hipertansiyon risk faktörlerinin bir kısmı genetiktir. Genel olarak kan basıncı yaşla beraber de artış eğilimi gösterir. Bunun yanı sıra çevresel ve yaşam tarzlarına bağlı değiştirlebilir risk faktörleri de vardır. Şişmanlık, aşırı tuz, yüksek kalorili besin, yağ tüketimi, aşırı alkol alımı, sigara kullanımı, düşük K (potasyum) alımı, folik asit eksikliği, D vitamini eksikliği ve sıklıkla da stresli yaşamın hipertansiyon gelişiminde önemli olduğu bilinmektedir. Bunun yanı sıra kullanılan ilaçlar, hormonal değişiklikler, aşırı enflamatuar durum, dislipidemik edinsel ve kalıtsal hastalıklar, atheroskleroz, damar kasılma/gevşeme bozukluğu ile giden durumlarda da hipertansiyon gelişebilir. Hipertiroidi, kortizol kullanımı veya aşırı krotizol salınımı ile giden hastalıklar, progesteron ve estrojen içeren ilaç kullanımı, aldosteron düzeyinin artması, anjiotensinojen salınımı, adrenerjik uyarımla giden hastalıklarda kan basıncı sıklıkla yüksek bulunur. Kan basıncının kontrolünde, takibinde ve tedavi protokollerinin belirlenmesinde kılavuzlar kullanılır. Kan basıncının düşürülmesinde; Diüretikler, Beta blokerler, Kalsiyum kanal blokörleri, Renin anjiotensinojen enzim (ACE) inhibitörleri, anjiotensinojen II reseptör blokörleri, Nitratlar sıklıkla monoterapi veya kombine edilerek kullanılmaktadır. İlaç seçiminde hastanın ek hastalığı olup olmadığı da çok önemlidir. Örneğin astımlı bir hastaya veya kalp blokları olan hastalara asla beta bloker verilmemelidir. ACE inhibitörlerinin gebelerde, böbrek hastalarında kullanımı sakıncalıdır. HİPERTANSİF ACİL DURUMLAR: Hipertansiyonda acil durumun belirlenmesinde KB değerlerinden çok KB nın yükselme hızı ile birlikte uç organhasarı gelişimi önemlidir. Uzun süreli hipertansif olgular kan basıncı oldukça yüksek olmasına rağmen (SP >200 mmhg, DP>150 mmhg) organ hasarının klinik semptom ve bulguları gelişmeksizin bu değerleri tolere edebilirler. KB nin ani yükselmesi ile seyreden bazı durumlarda ise (Eklampsi,akut glomerulonefrit vb.) bu değerlerden daha düşük KB varlığında (160/100 mmhg) hipertansif acil durum gelişebilir. HT ile beraber acil durum yaklaşımı gerektiren risk faktörleri: Kafa içi kanama Serebral iskemik inme Hipertansif ensefalopati Aort disseksiyonu Akut miyokard iskemisi - infarktüsü Akut pulmoner ödem - Akut konjestif kalp yetmezliği Akut Böbrek yetmezliği Eklampsi Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

113 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları Hipertansiyon, hiperlipidemi, ateroskleroz gelişimi, stres KVS hastalıkları için en önemli risk faktörleridir. Erkek cinsiyet, 40 yaş üstü, ailesel yatkınlık atheroskleroz ve buna bağlı serebral ve kardiak komplikasyonların riskini artırır. Acil HT tedavisinde nitrogliserin, beta blokörler ve diüretikler gibi ilaçlar kullanılmaktadır. Acil HT durumunda hastanın mutlaka hospitalize ve monitorize edilmesi ve damar yolunun açılması önemlidir. ATHEROSKLEROZ: Ateroskleroz, kardiyovasküler hastalıklar gelişmiş toplumlarda ölüm ve sakatlığın en önemli ve en sık nedenidir. Patogenezde genetik faktörler, yaşam stili ve çevresel etkenler çok önemlidir. Atheroskleroz patogenezinde kontrol edilebilinen 4 temel risk faktörü tanımlanmıştır: Edinsel hiperlipidemi Hipertansiyon Sigara içme Diabet Hipertansiyon, hiperlipidemi, ateroskleroz gelişimi, stres KVS hastalıkları için en önemli risk faktörleridir. Erkek cinsiyet, 40 yaş üstü, ailesel yatkınlık atheroskleroz ve buna bağlı serebral ve kardiak komplikasyonların riskini artırır. Atheroskleroz; kardiyovasküler hastalıkların ve serebral olayların patogenezinde yeralır. Arteriyoskleroz, arterlerde kalınlaşma ve esneklik kaybına yol açan damar hastalıkları için kullanılan genel terimdir. Atherosklerozda sıklıkla damar yapısında lipidden zengin yağlı fibröz plak formasyonu vardır. Ateromlarda (plaklarda) bulunan temel lipidler plazma kökenli kolesterol ve kolesterol esterleridir. Bunun yanı sıra damarda muskuler alanda kalsifikasyon ve hiperplazi görülebilir. Küçük damarların atherosklerozis en sık hipertansiyon ve diabetes mellitus ile birliktedir. Aterosklerotik plakların bulunduğu bölgelerde damar yapısı hasarlanır ve bozulur. Kronik endotel hasarlanması görülen bölgelerde damarda geçirgenliği artıran moleküllerin ve immün hücrelerin adhezyonunu arttıran moleküllerin yapımı artar. Damarın intimal bölgesinde makrofajlar toplanır. Aynı bölgede düz kasların sayısı artar. Damar çeperinde birikmiş olan lipidler makrofajlarla sindirilir ve bu bölgelerde köpük hücre dediğimiz lipid içeren makrofajlar orataya çıkar. Atherosklerotik plaklar hipertansiyon durumunda yırtılabilir, bu durum beyin damarlarında görülen hipertansif kanama patogenezinde yer alır. Ayrıca atherosklerotik plakların bulunduğu bölgelerde damarlarda daralma, tıkanma görülebilir. Atherosklerotik plaklar koroner damarlarda daralma, koroner beslenmenin azalmasına kardiak iskemiye neden olabilir. Hastalarda anjina pektoris veya daralmanın ciddiyet ve süresine göre miyokard iskemisi ve enfarktüsü görülebilir. Beyin dokusu da benzer şekilde etkilenebilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

114 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları KALP HASTALIKLARI PATOGENEZİ: Kalp hastalığı tüm gelişmiş ülkelerde ve ülkemizde en başta gelen hastalık ve ölüm nedenleri arasında yer alır. Kalp hastalığına bağlı ölüm sebepleri incelendiğinde en sık nedenler iskemik kalp hastalığı, hipertansif ve pulmoner hipertansif kalp hastalığı, kongenital kalp hastalıkları ve bazı kapak hastalıklarıdır. İSKEMİK KALP HASTALIĞI VEYA KORONER ARTER HASTALIKLARI Akut myokard infarktusu (AMI) kalıcı kalp kası hasarıdır. AMI tanısı erken dönemde kanda CK- MB, troponin ölçümü ile konulur. EKG de Q dalgası görülmeyebilir. Erken ve hızlı müdahele yaşamsal önemlidir. Kalbi besleyen koroner arterlerin kalbin ihtiyacı olan yeterli kani taşıyamaması nedeniyle oluşan iskemiye bağlı ortaya çıkan hastalıklar koroner kalp hastalığı (KKH) başlığı altında incelenmektedir. Miyokardın oksijen ihtiyacı arttığında ihtiyaç koroner kan akımının artırılması ile karşılanır. Koroner arterler ateroskleroz nedeniyle daraldığında koroner kan akımı artırılamaz daralan damarın beslediği miyokard bölgesinde iskemi veya nekroz meydana gelir. Miyokard iskemisinin meydana gelmesi için koroner kan akımının yetersiz olması veya miyokardın oksijen tüketiminin artmış olması gerekir. Kalp hızı, sol ventrikül duvar gerimi, kasılma gücünün artması miyokardın oksijen ihtiyacını artırır. Miyokard iskemisi etkilenen koroner artere bağlı olarak bölgeseldir. Koroner arter hastalığının (KAH) en sık nedeni koroner arterlerin aterosklotik plakla tıkanmasıdır. İskemik kalp hastalığı genellikle atherosklerotik koroner arter hastalığından dolayı gelişen miyokardiyal iskemi belirtileri ile karakterize bir kalp hastalığı tipidir. Bu terim, asemptomatik preklinik fazdan akut miyokardial iskemiye kadar geniş bir spektrumu ve ani kalp ölümünü kapsar. Miyokard oksijen ihtiyacının oksijen desteğinden fazla olması sonucu miyokardın metabolik işleyişi bozulur, sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğu ile miyokard iskemisi gelişir. Koroner arter hastalığı terimi miyokardı besleyen koroner arterlerde daralma, aşırı kasılma veya tıkanma ile miyokardın beslenmesine neden olan hastalıklar için kullanılır. Koroner arter hastalığının ciddiyetini stenozun çapı, tuttuğu damarların yaygınlığı ve iskemiden etkilenen bölge belirler. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ (AMİ): Kalıcı miyokardiyal hasarla sonuçlanan akut miyokardiyal iskemi sürecidir. Tüm kalp hastalıkları içinde en sık ölüm sebebidir. AMI; her yaşta görülebileceği gibi insidansı yaşla artar ve yaş arası erkeklerde en sıktır. Kişilik yapısı, yaşam tarzı, beslenme alışkanlığı, alkol sigara kullanımı, ek hastalık bulunması koroner arter hastalığı ve AMI riskini artırır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

115 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları Koroner Arter Hastalığı Risk Faktörleri Yaş (erkeklerde 45, kadınlarda 55 veya erken menopoz) Aile öyküsü (birinci derece akrabalardan erkekte 55, kadında 65 yaşından önce koroner arter hastalığı bulunması) Sigara içiyor olmak Hipertansiyon (kan basıncı 140/90 mmhg veya antihipertansif tedavi görüyor olmak) Lipid risk faktörleri: Hiperkolesterolemi (total kolesterol 200 mg/dl, LDLkolesterol 130 mg/dl), atherojenik dislipidemi varlığı, düşük HDLkolesterol değeri (<40 mg/dl) Diabetes mellitus (diyabet bir risk faktörü olmanın yanısıra, koroner kalp hastalığı varlığına eşdeğer bir risk taşıdığından risk değerlendirmesinde ayrı bir yeri vardır) Fazla kiloluluk/obezite Fiziksel inaktivite Trombojenik/ hemostatik durum Klinik olarak kalıcı miyokardiyal hasarın tanısı EKG de Q dalgası gelişimi olsun ya da olmasın miyokard nekrozunu gösteren kardiyak biyomarkerların serum düzeylerindeki değişimlerle konulur. AMI tanısında kullanılan serum belirteçleri; CK-MB, troponin, ALT, AST, CRP dir. Miyokardın oksijen ihtiyacı arttığında ihtiyaç koroner kan akımının arttırılmasıyla karşılanır. Koroner arterler ateroskleroz nedeniyle daraldığında koroner kan akımı artırılamaz daralan damarın beslediği miyokard bölgesinde iskemi veya nekroz meydana gelir. Miyokard iskemisinin meydana gelmesi için koroner kan akımının yetersiz olması veya miyokardın oksijen tüketiminin artmış olması gerekir. Kalp hızı, sol ventrikül duvar gerimi, atım gücünün artması, kalbe gelen kan miktarının artması miyokardın oksijen ihtiyacını artırır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

116 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları Miyokard iskemisi etkilenen koroner artere bağlı olarak bölgeseldir. Koroner arter hastalığının oluşumunda pek çok mekanizma yer almasına rağmen en sık nedeni aterosklerozdur. Aterosklerotik olmayan nedenler nadirdir. Anjina veya AMI sırasında kalp kasında oluşan iskemi sonrası asidoz ve K iyonu etkisiyle salgılanan moleküller sinir sistemini uyarır ağrı ortaya çıkar Koroner ağrısı sol kol, omuz, sırt ve gastrik bölgede görülebilir Diabetik hastalar ağrıyı hissedemeyebilir: Sessiz iskemi Iskeminin oluşturduğu asidoz ve artmış potasyum konsantrasyonun tetiklediği iskemik hücrelerden salınan bradikinin, histamin, ve serotonin gibi maddeler kalp kasi içindeki sempatik sinirlerin duyusal uçlarını etkiler. Bu sinir uçları miyokard lifleri ve koroner arterler boyunca uzanan kardiyak pleksusa geçen ve sempatik gangliona (C7-T4) ulaşan miyelinsiz sinir ağları ile bağlantılıdır. Göğüs ağrısının farklı bölgelerde algılanmasının nedeni afferent sinirlerin dermatom sahaları ile ilgilidir. Koroner arter hastalıklarına bağlı ağrı sol kol, omuz, epigastrik bölge ve sırtta hissedilir. Diyabetik hastalarda otonomik denervasyona bağlı sessiz iskemi sıktır, hasta enfarktüs geçirdiğini fark etmeyebilir. Diastolik hipertansiyon, tirotoksikoz, aort darlığı veya yetersizliği, egzersiz, çok ağır yemek sonrası, adrenerjik sistemin aşırı uyarıldığı durumlarda miyokardın oksijen ihtiyacı artar. Bu durumlarda kalbin yükü de artar ve miyokardiyal iskemi daha kolay gelişir. ANJİNA PEKTORİS: Kalp kasının oksijen desteğinin yetersizliğinden doğan özel yakınmalar zinciridir. Kalp kasında kalıcı hasar oluşturmaz. Anjina pektoris; fiziksel egzersiz veya emosyonel stresle ortaya çıkan, dinlenmekle veya dilaltı nitrogliserinle (<5 dk) sürede geçen,göğüse veya kollara lokalize bir klinik sendromdur. Hastaların çoğu anginayı tanımlamakta zorlanır. Göğüs ağrısı en önemli semptomdur Anjina pektorisde kalbe gelen oksijen miktarı ihtiyacından azdır. Anjina pektoris sırasında görülen ağrı, kalp kasının yetersiz oksijenlenmesinden kaynaklanır Unstable anjina; tipik anjinanın istirahatte, daha ciddi ve uzamış epizodda görülmesidir ve egzersiz veya stresle ilişkili olmayabilir. Daha çok genç hastalarda görülür. Anjina pektoriste akut miyokardiyal iskemi olayı miyokardda nekroz oluşturacak sürede ve ciddiyette değildir, fakat unstable anjina ölümcül seyredebilir. Bu hastalarda miyokard nekrozunu gösteren biyokimyasal belirteçler her zaman artmaz ve EKG de ST-segment yükselmesi görülmez. Koroner arter hastalığı olanlarda ihtiyaç arttığında kan akımı yeterince artamaz Anjinal ağrının özellikleri: Tetikleyici Fiziksel ekzersiz, stress, ağır yemek, anksiyete Tipi Sıkıştırıcı, baskılayıcı Atak süresi 3-8 dakika Lokalizasyonu substernal Yayılımı Sol omuz, kol, çene, epigastrium: yansıyan ağrı Hafifleme Kalbin oksijen desteğinin karşılanması Bulantı, dispne ve terleme eşlik edebilir ÖLÜM KORKUSU Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

117 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları Akut miyokard infarktüsü (AMI), koroner arterlerde bir tıkanıklık sonucu kalp kasının ani ölümü olarak tanımlanır. AMI sonrasında aritmi ve ani ölüm, akut konjestif yetmezlik ve kardiyojenik şok gelişebilir. Anjina pektoris semptomları: Terleme Bulantı Ağrı Çarpıntı Fenalık hissi Hâlsizlik Midede gaz hissi Anjina ve enfartuste değişen kan enzimleri ve moleküller Kreatinin kinaz CK-MB Troponin Myoglobilin SGOT Alkalen fosfataz LDH, CRP Lökositoz? Akut miyokard infarktüsü (AMI), koroner arterlerde bir tıkanıklık sonucu kalp kasının ani ölümü olarak tanımlanır. AMI sonrasında aritmi ve ani ölüm, akut konjestif yetmezlik ve kardiyojenik şok gelişebilir. Aritmi; kanın pompalanmasını etkileyebilen ani hız ve ritm bozukluğudur. AMI sonrasında hastaların %90 ında görülür. Aritmi gelişen hastalarda asistoli sıktır. Fibrilasyon akut MI dan sonraki 1 saat içinde çok sık görülmektedir. Akut MI lı hastaların %40 ı hastane öncesi akut gelişen aritmiler nedeniyle ölmektedir AMI sonrası ortaya çıkan kas hasarı kalbin pompa fonksiyonunu kısıtlar ve hastalarda kalp yetmezliği gelişebilir. Kalp yetmezliği sonrasında akciğerlerde ve dokuda kan ve sıvı göllenir. Hastada pulmoner ödem ortaya çıkabilir. Pulmoner ödemli hastalarda solunum güçlüğü (dispne) ve köpüklü kanlı balgam görülür. Koroner arter hastalıklarının tedavisi Genel Prensipler: Aterosklerozdan korunma ve lipit metabolizmasi bozukluklarinin tedavisi Miyokard infarktüsünden korunma Risk faktörlerinin tedavisi Akut Anjina pektoris atağının tedavisi Kronik Anjina pektoris tedavisi Presipite eden faktörlerden korunma İlaç tedavisi -Nitratlar -Beta blokerler -Kalsiyum kanal blokerleri 3. Antiagregan tedavi Cerrahi yaklaşım: stentler, greftler Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

118 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları KALP YETMEZLİĞİ Hem egzersiz hem de dinlenim durumunda; kalbin vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilecek kanı pompalayamaması durumunda kalp yetmezliği meydana gelir. Kalbin yükü artmıştır. Kalbin performansı bozulur. Kalbin dolumu bozulur. Aritmiler ortaya çıkar. Hem egzersiz hem de dinlenim durumunda; kalbin vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilecek kanı pompalayamaması durumunda kalp yetmezliği meydana gelir. Kalp yetmezliği pek çok hastalığa sekonder ortaya çıkabilir. En sık nedeni nedeni bilinmeyen idiopatik kardiyomyopatidir. Sekonder kardiyomyopatiler çoğunlukla iskemik kalp hastalığı sonucu gelişir. Pek çok kalp hastalığı; kalp kası hücreleri olan myositlerde hasarlanmaya yol açarak myokardın kasılmasını bozarak, kalbin pompalama kabiliyetini azaltarak, kalbe venöz dönüşü engelleyerek yetmezliğe yol açabilir. Myozit hasarlanma olduğu durumlarda kalp kas dokularında miyosin ATP ase aktivitesi azalır. Kalp kasında ATP azalır ve sarkoplazmik retikulum fonksiyonları bozulur.hücre içinde Ca++ yoğunluğu ve kasılma gücü azalır. Ayrıca bu hastalarda kalpde beta adrenerjik reseptörlerin sayısı, adrenerjik uyarıma yanıtta bozulabilir. Hasarlanmış dokunun yerini kollajen ve fibroz doku alır. Bu durum iletim bozukluğuna da neden olabilir. Ventriküler bozukluk aynı zamanda uzun süreli hipertansiyon ya da aort stenozu gibi aşırı basınç yükü veya aort ve mitral yetmezlik gibi hacim yükünden kaynaklanabilir. Kalp yetersizliği durumlarında kalbin fonksiyonlarının bozulması nedeniyle dokulara O2 transportu bozulmuştur KALP YETMEZLİĞİ TİPLERİ Üç tip kalp yetmezliği tanımlanmıştır: TİP I. yetmezlik: Volüm ve basınç yükünün artması ( Sistemik ve pulmoner konjesyon bulguları) Tip II yetmezlik: Miyokardın kasılma gücünün azalması sonucu sistolik fonksiyonlar bozulur. Tip III yetmezlik: Diyastolik doluşların bozulması sonucu diyastolik fonksiyonlar bozulur. Bunun yanı sıra kalp yetmezlikleri; Sistolik veya diastolik Yüksek debili veya düşük debili Sol taraflı veya sağ taraflı Akut veya kronik olarak da sınıflandırılır. Akut kalp yetmezliği; genellikle kalp yetmezliği semptomları başlamadan önce tamamı ile semptomsuz bir kişide miyokard enfarktusu, anevrizma, kapak yırtılması gibi bir nedenle kalp yetmezliğinin oluşmasıdır. Kronik kalp yetmezliği; sıklıkla uzun süreden beri varolan bir kalp hastalığına bağlı olarak semptomların gelişmesi durumudur. Sistolik kalp yetmezliği; kalbin kasılma yeteneğinin bozulma durumu ile ortaya çıkan yetmezlik durumudur. Kalp kasında dilatasyon olabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

119 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları Kalbin aortaya kan pompalamasını engelleyen kapak hastalıkları ( mitral veya aortik darlık, mitral veya aortik yetmezlik gibi) durumlarda sıklıkla ortaya çıkar. Kalbin pompalama kabiliyetinde azalma olması durumunda kalbin sistolik fonksiyonları bozulur Diastolik kalp yetmezliği kalbin diastolik dolumunun bozulduğu durumlarda görülür. Kalbin venöz dönüşe uyumu bozulursa diyastolik yetmezlik meydana gelir ve pulmoner kongesyon ve ödem bulguları ön plandadır. Sol ventrikül fonksiyonları normaldir. Yüksek debili kalp yetmezliği; dokuların oksijen ihtiyacının arttığı durumlarda ortaya çıkar. Anemik hastalarda, hipertiroidi durumunda görülebilir. Genel olarak kalp yetmezliği nedenleri: Kalbin iş yükünün artması Miyokard performansının bozulması Disritmiler Kalbin dolma defektleri Kalbin, dokuların metabolik ihtiyaçlarını karşılayamadığı durumlarda kompansatuar mekanizmalar devreye girer: Kalp metabolik ihtiyacları karşılayamadığında sempatik sistem aktive olur ve kalp hızı artar. Kalp kasının özelliği nedeniyle gerildiğinde daha çok kasılır. Uzun süreli eksikliklerde ventriküller hipertrofiye olur Koroner kan akımı artar. Kalbin kendi metabolik ihtiyacı karşılayamayacak kadar arttığında kalp kasında iskemiler oluşur ve kalp dilate olur. KONGESTİF KALP YETMEZLİĞİ Sağ kalp yetmezliği olarak da bilinir. İdiopatik, koroner arter iskemisine bağlı, kronik hipertansiyonda, kapak hastalıklarında, alkol toksikasyonunda, diabette, miyokarditlerde gelişebilir. Sağ kalp yetmezlikli hastalardaki klinik bulgular : Miyokard performansının azalması Pulmoner konjesyon : Solunum güçlüğü, akciğer seslerinde artış, periferik siyanoz, öksürük, eforda solunum sıkıntısı Sistemik venöz konjesyon bulguları: Hepatomegali, periferik ödem, boyun venlerinde dolgunluk Miyokard performansının azalması ile ilgili bulgular Kardiyomegali Taşikardi Gallop ritmi Periferik arter pulzasyonlarının azalması Pulsus alternans Pulsus paradoksus Gelişme geriliği Terleme Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

120 Tartışma Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları Sağ kalp yetmezliğinde bacaklarda gode bırakan ödem gözlenir. Aşırı tuz alımında ödem artar. Hipertansiyon gelişimi sıklıkla gözlenir. Hastada yorgunluk hali artmıştır. Solunum sıkıntısı vardır. Karaciğer ve dalak büyümüştür. SOL KALP YETMEZLİĞİ Sol kalp yetmezliği sıklıkla koroner beslenmenin bozulmasına bağlı ventriküler hasara sekonder ortaya çıkar. Ayrıca hipertansiyon, kapak hastalıkları da sol kalp yetmezliğine sebeb olabilir. Hastalarda akciğer bulguları daha belirgindir, pulmoner yetmezlik, akciğer ödemi, solunum sıkıntısı vardır. Kalp yetmezliğinin tanısı EKG, telekardiyogram, ekokardiyografi ile konulur. Kalp yetmezliği olan hastalara genel yaklaşım yetmezliğe bağlı bulguların tedavisi şeklindedir. Genel olarak kan basıncı kontrolü, tuz ve su alımı kontrolü, kilo ve beslenme düzenlenmesi önemlidir. Hastada aşırı volüm yüklenmesi ve ödem varsa diüretikler tedaviye eklenir. Genel olarak koroner kan akımını artırmak amacıyla nitratlar, kalp kasının yükünü azaltmak için beta blokörler, aritmiye yönelik tedaviler, atım gücünü artırmak üzere dijitaller tedavide yer alabilmektedir. Kan basıncı regülasyonunu tartışınız. Kalp kasının yükünü arttıracak nedenleri tartışınız. Kalp yetmezliği tiplerini ve bulgularını tartışınız. Hipertansiyon tedavisini mekanizmalarını gözönüne tutarak tartışınız. Düşüncelerinizi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan tartışma forumu bölümünde paylaşabilirsiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

121 Özet Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları Kalp hastalığı tüm gelişmiş ülkelerde ve ülkemizde en başta gelen hastalık ve ölüm nedenleri arasında yer alır. Kalp hastalığına bağlı ölüm sebepleri incelendiğinde en sık nedenler iskemik kalp hastalığı, hipertansif ve pulmoner hipertansif kalp hastalığı, kongenital kalp hastalıkları ve bazı kapak hastalıklarıdır. Atheroskleroz, kardiyovasküler hastalıklar gelişmiş toplumlarda ölüm ve sakatlığın en önemli ve en sık nedenidir. Patogenezde genetik faktörler, yaşam stili ve çevresel etkenler çok önemlidir. Atheroskleroz patogenezinde kontrol edilebilinen 4 temel risk faktörü tanımlanmıştır: 1) Edinsel hiperlipidemi 2) Hipertansiyon 3) sigara içme 4) Diabet Kalbi besleyen koroner arterlerin kalbin ihtiyacı olan yeterli kani taşıyamaması nedeniyle oluşan iskemiye bağlı ortaya çıkan hastalıklar koroner kalp hastalığı (KKH) başlığı altında incelenmektedir. Miyokard iskemisi etkilenen koroner artere bağlı olarak bölgeseldir. Koroner arter hastalığının (KAH) en sık nedeni koroner arterlerin aterosklotik plakla tıkanmasıdır. İskemik kalp hastalığı genellikle atherosklerotik koroner arter hastalığından dolayı gelişen miyokardiyal iskemi belirtileri ile karakterize bir kalp hastalığı tipidir. Bu terim, asemptomatik preklinik fazdan akut miyokardial iskemiye kadar geniş bir spektrumu ve ani kalp ölümünü kapsar. kalıcı kalp kası hasarı oluşmadan oluşan durum anjina pektoristir. myokard infarktüsünde (MI) ise kalp kasında iskemik hasar vardır. kalp krizi tanısı CK_MB, troponin, AST, ALT, LDH ve CRP serum düzeylerinin ölçümüyle konulur. etkilenen arter koroner anjiografi ile belirlenir. Hem egzersiz hem de dinlenim durumunda; kalbin vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilecek kanı pompalayamaması durumunda kalp yetmezliği meydana gelir. kalp yetmezlikleri; Sistolik veya diastolik Yüksek debili veya düşük debili Sol taraflı veya sağ taraflı Akut veya kronik olarak da sınıflandırılır. Sağ kalp yetmezliğinde bacaklarda gode bırakan ödem gözlenir. Aşırı tuz alımında ödem artar. Hipertansiyon gelişimi sıklıkla gözlenir. Hastada yorgunluk hali artmıştır. Solunum sıkıntısı vardır. Karaciğer ve dalak büyümüştür. Sol kalp yetmezliği sıklıkla koroner beslenmenin bozulmasına bağlı ventriküler hasara sekonder ortaya çıkar. Ayrıca hipertansiyon, kapak hastalıkları da sol kalp yetmezliğine sebeb olabilir. Hastalarda akciğer bulguları daha belirgindir, pulmoner yetmezlik, akciğer ödemi, solunum sıkıntısı vardır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

122 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan bölüm sonu testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Akut myokard enfarktüsünde hangi parametrede değişim öncelikle beklenmez? a) C-reaktif protein düzeyi b) Troponin-C c) kreatinin kinaz-mb d) BUN e) LDH 2. Aşağıdakilerden hangisi myokardial oksijen ihtiyacının artışına neden olur? a) Diastolde uzama b) Taşikardi c) Preload azalması d) Bradikardi e) A-V blok 3. Aşağıdakilerden hangisi koroner arter hastalığı riskini artırmaz? a) Sedanter yaşam ve fiziksel inaktivite b) Erkek cinsiyet c) Sigara kullanımı d) Beta blokör kullanımı e) Düşük plazma HDL düzeyi 4. Aşağıdakilerden hangisi kan basıncı artışına neden olmaz? a) Kortikosteroid kullanımı b) Oral kontraseptif kullanımı c) Feokromasitoma d) Diüretikler e) Hipertiroidizm 5. Aşağıdakilerden hangisi renin-anjiotensinojen-aldosteron sisteminin etki mekanizması değildir? a) Sodyum tutulumu b) Kan basıncının yükselmesi c) Ekstrasellüler volüm artışı d) Diürez e) Damarlarda vazokonstriksiyon Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

123 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları 6. Aşağıdakilerden hangisi sağ kalp yetmezliği erken bulgusu değildir? a) Bacaklarda gode bırakan ödem b) Hipertansiyon c) Siyanoz d) Portal hipertansiyon e) juguler venlerde dolgunluk 7. Sol kalp yetmezliğinin erken dönemlerinde aşağıdakilerden hangisi gözlenmez? a) Takipne b) Pulmoner ödem c) Asit d) Ortopne e) Siyanoz 8. Hipertansiyon tedavisinde aşağıdakilerden hangisinin yeri yoktur? a) Kalsiyum kanal blokerleri b) Beta blokerler c) ACE inhibitörler d) Dirüretikler e) Atropin 9.Dolaşımda kan volumunun azaldığı durumlarda aşağıdakilerden hangisi olmaz? a) Kan basıncı düşer b) Renin anjiotensinojen sistemi aktive olur c) Böbreklerden su ve sodyum tutulur d) ADH salınımı baskılanır e) susama hissi ortaya çıkar 10. Aşağıdakilerden hangisi en sık görülen hipertansif nedenidir? a) Renal hipertansiyon b) Esansiyel hipertansiyon c) Hiperaldosteronizm d) Hiperkortikolizm e) Feokromasitoma Cevap Anahtarı: 1-d, 2-b, 3-d, 4-d, 5-d, 6-c, 7-c, 8-e 9-d 10-b Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

124 Kardiyovasküler Sistem Acilleri: Hipertansiyon ve Koroner arter hastalıkları YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Avrupa Hipertansiyon Derneği (ESH) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) arteriyel hipertansiyon kılavuzu (2013) Türk Kardiyol Dern Arş 2014, Suppl. 4 Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo. (2015) Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e, McGraw-Hill (ebook) ISBN Edward C. Klatt, V Kuman. Robins and Cotran Atlas of Pathology and Robbins Basic Pathology Saunders; 8 edition 2007 ISBN: Erol Ç, İç Hastalıkları Kardiyoloji 2008 Güneş Yayınevi ISBN Gary D. Hammer, Stephen J. McPhee. (2014). Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, (Lange), 7e, McGraw-Hill (ebook) ISBN Goldman's Cecil Medicine: Expert Consult Premium Edition 24 th edition ISBN Guyton Tıbbi Fizyoloji 2013 (Çeviri) Nobel Tıp Kitapevi ISBN İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S. İç Hastalıkları 2 Cilt 3. Baskı 2012 ISBN Kathryn L. McCance, Sue E. Huether. (2006). Pathophysiology (The Biologic Basis for Disease in Adult and Children). 5e, Elseiver, Mosby Missuori, USA, ISBN- 13: Leonard S. Lilly Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of Medical Students and Faculty Lippincott Williams & Wilkins; 5 edition 2012 ISBN Lerma V.E: Current Essentials Nefroloji ve Hipertansiyon Esasları 2014 (Çeviri) ISBN Schrier R. Nefroloji El Kitabı 2013 (Çeviri) ISBN Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

125 İÇİNDEKİLER ŞOK FİZYOPATOLOJİSİ Kan kaybına bağlı hipovolemik şok Şokun evreleri İlerleyici olmayan şok: İlerleyici şok: Geri dönüşümsüz şok: Geri dönüşümsüz şokta hücresel yüksek enerjili fosfat depolarının boşalması Diğer şok tipleri: Şokta tedavi FİZYOPATOLOJİ Prof. Dr. FİZYOPATOLOJİ Mustafa GÜL Prof.Dr. Mustafa GÜL HEDEFLER Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Şoku tarif edebilecek, şok çeşitlerini listeleyebilecek, Şoka neden olan fizyopatolojik mekanizmaları sıralayabilecek, İlerleyici olmayan şokta kompanse edici mekanizmaları sayabilecek, İlerleyici şokta doku hasarına neden olan mekanizmaları listeleyebilecek, Geri dönüşümsüz şokun ne olduğunu tarif edebilecek, Hemorajik şok dışında hipovolemik şok nedenlerini sayabilecek, Nöröjenik, anaflaktik ve septik şoku tarif edebilecek, Şok türüne göre tedavi seçeneklerini listeleyebileceksiniz. 13 ÜNİTE ÜNİTE 8

126 Şok Fizyopatolojisi Giriş Şok konusuna başlamadan önce, kan basıncı, kalp debisi ve periferik direnç kavramlarından bahsetmek ve bunlar arasındaki ilişkileri ortaya koymak şok fizyopatolojisini anlamayı kolaylaştıracaktır. Kan basıncı = Kalp debisi x total periferik direnç. Kalb debisi = nabız x atım volümü Nabız kalbin bir dakikadaki atım sayısına eşittir. Egzersiz gibi vücudun metabolik ihtiyacının arttığı zamanlarda veya heyecanlanmaya bağlı olarak sempatik tonusun artışı ile kalbin aşırı uyarılmasına bağlı olarak nabız hızlanabilir. İstirahatte veya tamamen dinlenme durumunda ise vücudun ihtiyacının azalması veya kendini yenilemesi durumlarında olduğu gibi parasempatik aktivitenin baskın olduğu durumlarda kalp atım sayısı yavaşlayabilir. Kan basıncı, kalp debisi ve periferik direnç arasındaki ilişkileri bilmek şok fizyopatolojisini anlamak için çok önemlidir. Atım volümü ise diyastol sonu volüm ile sistol sonu volüm arası farka eşittir. Venöz dönüş ve kalbin kontraktibilitesinden (kasılabilme gücü) etkilenir. Egzersiz sırasında olduğu gibi venöz dönüşün arttığı durumlarda atım volümü de artar. Yine egzersiz gibi durumlarda sempatik aktivitenin de artmasına bağlı olarak kalp daha güçlü kasılır, yani kalbin kontraktibilitesi artar, bu da sistol sonu hacmi düşürerek atım volümünün artışına katkıda bulunur. Toplam periferik direnci ise başlıca arteriyol ve venlerin tonusu belirlemektedir. Sempatik uyarı tüm damar sistemi üzerinde sürekli bir uyarı ile bir tonus oluşturmakta ve damarlarımız hafif kasılmış halde bulunmaktadır. Bu da belli bir kan basıncının sürdürlmesine katkıda bulunmaktadır. Aşırı kan veya sıvı elektrolit kaybı hipovolemiye yol açarak kan basıncını düşürebilir. Koroner arter tıkanıklığına bağlı ventrikül fonksiyonlarında ani düşüş veya kalp durması kan basıncını çok düşürebilir, veya ani sinirsel sempatik uyarı kaybı arteriyol ve venlerde ani bir dilatasyon kalbe venöz dönüşte ani bir düşmeye yol açarak atım volümü ve bunun sonucunda kan basıncında aşırı düşmelere yol açabilir. Şokta başlıca temel bozukluk kalp debisinin yeterli bir doku perfüzyonu, (kanlanması) sağlayamayacak derecede düşmesidir. Dolaşım yetmezliği o kadar ileri derecededir ki bundan dokular ve büyük organlar hasara uğrayacak kadar zarar görür. Onun için şok "kalp debisinin dokularda ve büyük organlarda normal bir perfüzyon sağlayamıyacak seviyede düştüğü bir akut dolaşım yetmezliği" şeklinde tarif edilebilir. Altta yatan fizyopatolojik mekanizmaya göre sınıflanmış şok çeşitleri Tablo13. 1 de gösterilmiştir. 00 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

127 Şok Fizyopatolojisi Tablo Başlıca şok çeşitleri Şok tipi Klinik örnekler Altta yatan fizyopatolojik mekanizma Hipovolemik şok Kardiyojenik şok Sıvı ve elektrolit kaybına bağlı şoklar, örneğin kanama, kusma, diyare, yanık veya travma durumları Myokard enfarktüsü Aritmiler Kalp tamponadı Pulmoner emboli Yetersiz kan veya plazma volümü Kalbin pompa fonksiyonunda yetersizlik Nörojenik şok Beyin travması Periferik damarlarda tonus kaybına bağlı vazodilatasyon, kanın periferde göllenmesi Anaflaktik şok İlaç allerjileri vb. Periferik damarlarda tonus kaybına bağlı vazodilatasyon, kanın periferde göllenmesi ve kapiller damar geçirgenliğinde artış Septik şok Yaygın, ağır bakteriel ve mantar enfeksiyonları Endotoksik şok Periferik vazodilatasyon, kanın periferde göllenmesi, endotel hasarı, yaygın damar içi pıhtılaşma, inflamasyon vb. 00 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

128 Şok Fizyopatolojisi Şok kalbin pompamala yeteneğinin kaybına bağlı gelişebileceği gibi venöz dönüşün azalması ile de gelişebilir. Bireysel Etkinlik Şok çeşitleri nelerdir? Sınıflandırma neye göre yapılır? Kalp debisinde azalmaya bağlı gelişen şok Şok genellikle kalp debisi yetersizliğinden kaynaklanır. Bu nedenle, kalp debisini normalin oldukça altına düşüren herhangi bir durum büyük ihtimalle dolaşım şokuna yol açacaktır. İki tip faktör kalp debisini ciddi ölçüde azaltabilir: Kalbin kan pompalama yeteneğini azaltan kalp anormallikleri: Bunlar arasında özellikle miyokard enfarktüsü ve ayrıca kalbin toksik durumları, ciddi kalp kapağı işlev bozuklukları, kalp aritmileri ve diğer durumlar yer alır. Kalbin pompalama gücünde azalmadan dolayı ortaya çıkan şoka kardiyojenik şok denilir. Venöz dönüşü azaltan faktörler de kalp debisini azaltır. Azalmış venöz dönüşün en yaygın nedeni kan hacminde azalmadır. Bununla birlikte, venöz dönüşü azaltan diğer nedenler; özellikle venöz kan depolarında görülen vasküler tonüste azalma veya dolaşımın bir noktasında, özellikle kalbe venöz dönüş yolunda, kan akımının engellenmesi olabilir. Kalp debisinde azalma olmayan şok Şokta aşırı sempatik uyarı sonucu kan basıncı normal ölçülebilir. Bazen kalp debisi normal veya normalden fazla olduğu halde kişi dolaşım şokundadır. Örneğin normal kalp debisinin bile yetersiz kalabileceği aşırı metabolizma hızı artışı şoka neden olabilir. Örneğin septik şokta böyle bir durum söz konusudur. Şokta kan basıncı nasıl değişir? Birçok hekimin düşüncesine göre, arter basıncı seviyesi dolaşım işlevi yeterliliğinin başlıca ölçütüdür. Bununla birlikte, arter basıncı sık sık ciddi derecede yanıltıcı olabilir. Kimi zaman bir kişi şiddetli şokta olabilir ve yine de basıncın düşmesini önleyen güçlü sinirsel refleksler sayesinde hemen hemen normal arter basıncına sahip olabilir. Bazen de arter basıncı normalin yarısına düşse bile kişi hâlen normal doku perfüzyonuna sahiptir ve şokta değildir. Şokun çoğu tipinde, özellikle şiddetli kan kaybına bağlı şokta, arteryel kan basıncı kalp debisiyle birlikte aynı zamanda azalır. 00 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

129 Şok Fizyopatolojisi Şok doku hasarı ile sonuçlanır Şok durumu kritik bir seviyeye ulaşınca, yetersiz kan akımı kalp ve dolaşım sisteminin kendisini de içeren vücut dokularının hasarlanmaya başlamasına neden olur. Bu durum kalp debisinde daha da fazla azalmaya neden olur ve ilerleyici olarak artan dolaşım şoku, daha az doku perfüzyonu, daha fazla şok ve ölüme kadar giden diğer olaylar ile birlikte olan bir kısır döngüye yol açar. Kan kaybına bağlı hipovolemik şok Sempatik refleksler sayesinde insan, normalin iki katı kan kaybına şoka girmeden dayanabilir. Hipovolemi, azalmış kan hacmi anlamına gelir. Hemoraji, yani kanama, hipovolemik şokun en yaygın sebebidir. Hemoraji, dolaşımın doluş basıncını azaltır ve sonuç olarak venöz dönüşü azaltır. Bunun sonucunda, kalp debisi normalin altına düşer ve şok tablosu ortaya çıkabilir. Toplam kan hacminin % 10 kadarının kaybı ya arter basıncına ya da kalp debisine hemen hemen etki etmez, ancak daha fazla kan kaybı genellikle önce kalp debisini ve sonra arter basıncını düşürür. Toplam kan hacminin yüzde 40-45'i kaybedildiği zaman her ikisi de sıfıra kadar düşebilir. Şokta kompanse edici mekanizmalar Kanamadan sonra arter basıncındaki azalma, torakstaki pulmoner arter ve venlerin basınçlarındaki azalmalar ile birlikte güçlü sempatik reflekslere neden olur. Bu refleksler, çoğu vücut dokularında sempatik vazokonstriktör sistemi uyarırlar ve bu durum üç önemli etkiyle sonuçlanır: Sistemik dolaşımın çoğu kısımlarında arteriyoller daralır, böylece toplam perifer direnci artar. Venler ve venöz depolar daralır, böylece azalmış kan hacmine rağmen yeterli venöz dönüşün sürdürülmesine yardımcı olunur. Kalp aktivitesi belirgin olarak artar, bazen kalp hızı 72 atım/dk olan normal değerinden atım/dk'ya kadar yükselir. Sempatik reflekslerin yokluğunda, 30 dakikalık süre boyunca, kan hacminin yalnızca yüzde 15-20'sinin kaybedilmesi kişinin ölümüne neden olabilir. Bu durumun tersine, refleksleri sağlam olduğu zaman kişi yüzde lık kan kaybına bile dayanabilir. Sempatik refleksler, arter basıncını esas olarak toplam perifer direncini yükselterek artırırlar. Bunun kalp debisine fazla bir etkisi yoktur. Ancak, venlerin sempatik daralması venöz dönüşün korunması ve kalp debisinin çok fazla düşmesinin önlenmesi açısından önemlidir. 00 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

130 Şok Fizyopatolojisi Merkezî sinir sistemi iskemik yanıtı beyin oksijen yokluğundan veya aşırı karbondioksit birikiminden zarar gördüğü zaman ortaya çıkar ve sempatik sistemin ileri derecede uyarılmasına neden olur. Merkezi sinir sistemi iskemik yanıtının bu etkisi, sempatik reflekslerin arter basıncının aşırı düşmesini önleyici girişimlerinde "son savunma hattı" olarak devreye girer. Şok; kompanse evre, ilerleyici evre ve geri dönüşümsüz evre olmak üzere üç aşamalıdır. Sempatik uyarılma ne beyin ne de kalp damarlarında önemli bir daralmaya yol açmaz. Buna ek olarak, her iki vasküler yatağın bölgesel kan akımı otoregülasyonu mükemmeldir ve arter basıncındaki orta derecede düşmelerin kendi kan akımını önemli ölçüde azaltmasını önler. Bu nedenle, esas olarak kalbe ve beyine olan kan akımı, arter basıncı yaklaşık 70 mm Hg'nin altına düşmediği sürece normal seviyelerde sürdürülür. Şokun evreleri nelerdir? Şok tablosu başlıca üç esas evreye ayrılır: İlerleyici olmayan (kompanse) evre, dışarıdan tedaviye gerek duyulmadan, dolaşımın normal kompansatuvar mekanizmalarının tam iyileşmeye yol açtığı evredir. İlerleyici evre, tedavi edilmediğinde sürekli olarak kötüleşen ve ölüme kadar gidebilen evredir. Geri dönüşümsüz evre, kişi hâlâ yaşıyor olsa bile, şokun bilinen bütün tedavi yöntemlerinin kişinin hayatını kurtarmaya yetmediği seviyeye kadar ilerlediği evredir. İlerleyici olmayan,kompanse şok Eğer şok kendi ilerlemesine neden olacak kadar şiddetli değilse, kişi nihayetinde iyileşir. Bundan dolayı, şokun bu daha az derecesine ilerleyici olmayan şok veya kompanse şok denilir. Bir kişinin orta dereceli şoktan iyileşmesini sağlayan faktörlerin hepsi kalp debisini ve arter basıncını normal seviyelerine geri döndürmeye çalışan, dolaşım sisteminin negatif geri bildirim mekanizmalarıdır. Baroreseptör refleksler, dolaşımın güçlü sempatik uyarısını ortaya çıkarırlar. Baroreseptörler sinus karotikus ve arkus aorta da yer alan basınç veya gerilme reseptörleridir ki buralardan kalkan impulslar Hering ve Glossofaringeus sinirleri ile medulladaki vazomotor merkeze taşınırlar. Bu yapılarda yer alan sinir uçları kan basıncının doğurduğu gerilmeleri devamlı olarak kaydeder ve merkeze bildirirler. Kan basıncı yükseldikçe baroreseptörlerden kalkan impulsların sayısı artar. Tersine basıncın düşmesi impulsleri seyrekleştirir. impulsların merkeze sık ulaşması vazokonstriktör merkezi inhibe ederek voazodilatasyonla kan basıncının alçalmasına sebep olur. Kan basıncının alçalmasında payı olan bir başka faktör de aynı yoldan vagus merkezinin uyarılması ve bundan doğan vagal bradikardidir. 00 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

131 Şok Fizyopatolojisi Hipovolemik şokta olduğu gibi sistolik kan basıncının 60 mm Hg seviyelerine kadar alçalması baroreseptörlerde impulslerin seyrekleşmesine sebep olur. Merkeze giden haberlerin azalması vazokonstriktör merkezin inhibisyonunu kaldırarak damarlar üzerindeki konstriksiyon etkisinin gitgide artmasına imkan verir. Diğer yandan vagus merkezi inhibisyona uğradığından sempatik etki tamamıyla hakim olur. Sempatik uyarının çoğalması kalpte taşikardi ve myokardın kontraksiyon kuvvetinde bir artışa yol açar. Damar sisteminde ise genel bir venokonstriksiyon meydana gelir ve venalar daralırlar. Normalde dolaşım kanının % 70 i venalarda, % 15 i arter sisteminde ancak % 5 i kapillerlerde bulunur. Onun için venalar bir nevi kan deposu vazifesi görürler. Venaların konstriksiyonu hacmi daraltarak fazla kanın kalbe doğru itilmesine yani venöz dönüşünün artmasına sebep olurlar ki bunun da kalp debisini artıracağı ortadadır. İlerleyici olmayan şokta pek çok mekanizma kan basıncı normale yükseltmek için çalışır ve hastanın hayatını kurtarır. Baroreseptörlerin venokonstriksiyondan daha üstün etkisi yaygın arteriol vazokonstriksiyonudur. Vazokonstriksiyon total periferik dirençte bir artışa yol açar ki, böylece kalp debisinin düşmesinden doğan kan basıncı düşmesi önlenir. Vazokonstriksiyonun şiddeti vücudun her tarafında aynı değildir. Vazokonstriksiyon, deride, iskelet kaslarında, böbrek damarları ve splanknik (iç organ) damarlarda en şiddetlidir. Tersine beyin damarları ve koroner dolaşımında ya çok önemsiz derecededir veya hiç yoktur. Sempatik uyarının kalp üzerindeki etkilerinden biri koroner vazodilatasyondur. Bunda koronerlere ve beyin damarlarına gelen sempatik liflerin büyük ölçüde vazodilatatör tipte oluşlarının payı olsa gerektir. Böylelikle bir yandan kalp debisi artırılmaya uğraşılırken diğer yandan azalmış olan kalp debisi beyin ve kalpte kan akımının lehine olmak üzere yeni bir dağıtıma tabi tutulur. Derideki şiddetli vazokonstriksiyon klinikte görülen solukluğu ve derinin soğuk oluşununun nedenini açıklar. Kan basıncı 60 mm Hg nin altına düştüğü zaman basınç azlığı artık baroreseptörler yoluyla bir reaksiyon uyandıramaz. Buna karşılık perfüzyon azlığı periferde hipoksiye yol açtığından periferik kemoreseptörler uyarılırlar. Periferik kemoreseptörler aort yayı ve sinus karotikusun iç tarafında yer alan bol damarlı ufak yapılardır. Kandaki PO 2 ve ph değişikliklerine hassastırlar. Başlıca hipoksi (PO 2 azlığı) ile uyarılan bu reseptörlerden kalkan impulsler birinci derecede solunum merkezine etkili iseler de bir yandan vazokonstriktor merkezi uyarırlar. Bu tip uyarım zaten mevcut vazokonstriksiyonu daha da arttırır. Ayrıca solunum merkezinin uyarılması solunumun hızlanmasına sebep olur ki hastalarda görülen hızlı solunumun nedeni budur. Merkezî sinir sistemi iskemik yanıtı devreye girer. Kan basıncı 50 mm Hg den daha düşük seviyelere indiğinde yeterli bir beyin dolaşımı sağlanamaz ve beyinde iskemi olur. Merkezi sinir sisteminin iskemik yanıtı yaygın ve şiddetli bir sempatik deşarj doğurur. 00 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

132 Şok Fizyopatolojisi Dolaşım sisteminin tersine stres gevşemesi kan damarlarının azalmış kan hacmi etrafında kasılmasını ve böylece elde bulunan kan hacminin dolaşımı daha yeterli doldurmasını sağlar. Böbreklerden renin salgılanmasında ve anjiyotensin II oluşumunda artış görülür. Böbreklerdeki vazokonstriksiyonun oluşturduğu iskemi reninangiotensin sisteminin aktivitesini artırarak çok miktarda angiotensin II oluşumu ile sonuçlanır. Angiotensin II damarlarda güçlü vazokonstriktor etkisi yanında, sürrenal korteksinden aldosteron salgısını artırıcı etkiye sahiptir. Aldosteron böbrek tubuluslerinden Na reabsorbsiyonunu hızlandırır. Arka hipofiz bezinden vazopresin (antidiüretik hormon) salgılanmasında artma, periferik arterleri ve venleri daraltır ve böbreklerden büyük oranda su tutulmasını artırır. Adrenal medulladan epinefrin ve norepinefrin salgılanmasında artma, periferik arterleri ve venleri daraltır ve kalp hızını artırır. Kan hacmini normale geri döndüren kompansatuvar mekanizmalar, sindirim kanalından büyük miktarda sıvının emilimini, vücudun interstisyel alanlarından kan kapillerlerine sıvı emilimini, böbrekler tarafından su ve tuzun tutulmasını ve susama hissi ve tuz iştahının artması ile kişinin su içmeye ve uygunsa tuzlu besinler tüketmeye yönelmesini içerir. Bu mekanizmaların devreye girme zamanlarına bakıldığında, sempatik refleksler ve adrenal medulla tarafından artmış katekolamin salgılanmasının, kanamadan sonraki 30 saniye ve birkaç dakika içinde harekete geçtiği görülür. Anjiyotensin ve vazopresin mekanizmaları ve kan damarlarının ve venöz depoların kasılmasına neden olan tersine stres-gevşemesi, hepsinin tam olarak yanıt vermesi 10 dakika ile 1 saat gerektirir. Ancak, bu mekanizmalar kan basıncının ve dolaşımın doluş basıncının artırılmasına ve böylece kanın kalbe geri dönüşünün artırılmasına çok büyük oranda katkıda bulunurlar. Son olarak ağız yoluyla alınan ve ek olarak daha fazla su ve tuzun emilimi ile birlikte interstisyel alandan ve sindirim kanalından sıvı emilimi ile kan hacminin yeniden düzenlenmesi 1 ile 48 saat arasında bir süre gerektirebilir. Fakat neticede iyileşme gerçekleşir ve şokun ilerleyici aşamaya girmesi önlenir ve kişi hayatta kalır. İlerleyici Şok Kalbin zayıflaması: Kan basıncı çok düştüğü zaman, koroner kan akımı miyokardın yeterli beslenmesi için gerekenin altına düşer. Bu, kalp kasını zayıflatır ve böylece kalp debisi daha fazla azalır. Böylece, şoku daha daha şiddetli hâle getiren pozitif geribildirim döngüsü gelişmiş olur. 00 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

133 Şok Fizyopatolojisi İlerleyici şokta pek çok mekanizmanın rol aldığı doku perfüzyonundaki bozulma şokun ilerlemesine ve geri dönüşümsüz evreye geçişine yol açar. İlerleyici şokun önemli özelliklerinden biri, hemorajik kaynaklı veya diğer nedenlerle olsun, kalbin neticedeki ilerleyici işlev bozukluğudur. Şokun erken evrelerinde bu, kişinin durumunu çok az etkiler. Bunun sebebinin bir kısmı kalbin işlev bozukluğunun ilk saatlerde çok ciddi olmamasındandır; fakat daha da önemlisi kalbin, yeterli doku beslenmesi için vücuda gerekli olandan yüzde daha fazlasını pompalamasını sağlayan çok büyük yedek güce sahip olmasındandır. Buna rağmen, şokun en son evrelerinde kalbin işlev bozukluğu olasılıkla şokun sonunda ölüme doğru ilerlemesinde en önemli faktördür. Vazomotor yetmezlik: Şokta başlangıçta düşen kan basıncı baroreseptör ve kemoreseseptörler aracılığıyla sempatik aktiviteyi artırarak kan basıncındaki düşmeyi önlemeye çalışır, hatta en son olarak merkezi sinir sisteminin iskemik yanıtı devreye girerek beyin kan akımı sürdürülmeye çalışılır. Ancak, beyin kan akımının da tamamen durmasından sonra beyin sapındaki vasomotor merkez baskılanır ve daha fazla sempatik uyarı görülmez. Kanın çamurlaşarak kapiller dolaşımı bloke etmesi: Şokun başlangıç evresinde doku kan akımı yavaşlar, ancak doku metabolizması devam etmektedir. Bu da anaerobik metabolizmayı teşvik eder ve laktik asit üretiminde artışa yol açar. Bu asit ortama ve iskemik dokulardan gelen diğer faktörler kandaki eritrositlerde aglütinasyonu teşvik eder ve kapiller damarlarda tıkanmalara yol açar. Kapiller geçirgenlikte artış: Kapiller hipoksiden ve diğer besinlerin yokluğundan saatler sonra kapillerlerin geçirgenliği aşamalı olarak artar ve büyük miktarlarda sıvı dokuların içine sızmaya başlar. Bu durum kan hacmini daha da fazla azaltır. Sonuçta, kalp debisi de daha fazla azalarak şokun şiddetini artırır. İskemik dokulardan toksinlerin serbestleşmesi: Şok alanındaki araştırmalar şokta dokulardan histamin, serotonin ve doku enzimleri gibi dolaşım sisteminin daha ileri hasarlanmasına neden olan toksinlerin serbestleşmesine neden olduğunu göstermektedir. Deneysel çalışmalar en azından endotoksinin bazı şok tiplerindeki önemini kanıtlamıştır. Endotoksin bağırsaklardaki ölü gram-negatif bakterilerden serbestlenir. Bağırsaklarda kan akımının azalması, sıklıkla bu toksik maddenin oluşumunun ve emiliminin artmasına neden olur. Dolaşımdaki bu endotoksin hücresel metabolizmayı artırır ve kalbin zayıflamasına yol açar. Endotoksin özellikle "septik şok"ta önemli bir rol oynar. Yaygın hücresel hasar oluşumu: Şok şiddetli hâle geldikçe başta karaciğerde olmak üzere tüm vücutta genel hücre harabiyetinin birçok belirtisi ortaya çıkar. 00 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

134 Şok Fizyopatolojisi Vücut dokularının çoğunda olduğu bilinen hücresel hasarlayıcı etkiler arasında aşağıdakiler sıralanabilir: Şokta azalmış doku perfüzyonu sonunda karaciğer, akciğer ve kalpte yaygın hücresel hasara yol açar. Hücre zarından sodyum ve potasyumun aktif taşınması büyük oranda azalır. Sonuç olarak, hücre içinde sodyum ve klorür birikir; hücreden potasyum kaybı olur. Buna ek olarak, hücrelerde şişme, ödem başlar. Karaciğer hücrelerinde ve vücudun diğer birçok dokusunda mitokondri aktivitesi ciddi şekilde bozulur, bu da aerobik yolla adenozin trifosfat (ATP) sentezini güçleştirir. Geniş doku alanlarındaki hücrelerde bulunan lizozomlar parçalanmaya başlar, hücre içine hidrolazlar serbestlenir ve hücreiçi işlev bozukluğu daha fazla artar. Glikoz gibi besinlerin hücresel metabolizmaları, şokun son evrelerinde, neticede ileri derecede baskılanır. Bazı hormonların etkileri de azalır, örneğin, İnsülin etkisi neredeyse yüzde yüz baskılanır. Bütün bu etkiler vücuttaki çok sayıda organın daha ileri derecede bozulmasına katkıda bulunur, özellikle (1) karaciğer, birçok metabolik ve detoksifikasyon işlevlerinin bozulması ile; (2) akciğerler, sonunda pulmoner ödem gelişmesi ve kanın oksijenlenmesinde yetersizlikle; ve (3) kalp, böylece kasılabilirliğini daha fazla azaltarak etkilenmiş olur. Hasarlayıcı lezyonlar, böbreklerde de, özellikle böbrek tübüllerinin epitelinde oluşarak böbrek yetmezliğine ve bazen de günler sonra üremik ölüme yol açarlar. Akciğerlerdeki harabiyet de genellikle solunum sıkıntısına ve günler sonra ölüme neden olur, buna şok akciğer sendromu adı verilir. Asidoz: Oksijenin dokulara yetersiz taşınması nedeniyle besin maddelerinin oksidatif metabolizmasının büyük ölçüde azalmasından kaynaklanır. Bu olduğu zaman, hücreler enerjilerinin çoğunu anaerobik giikolizle elde ederler, böylece kanda çok aşırı miktarda laktik asit oluşur. Buna ek olarak, dokulara giden yetersiz kan akımı karbondioksidin normal bir şekilde uzaklaştırılmasını önler. Karbondioksit yerel olarak hücrelerde su ile reaksiyona girerek hücre içinde yüksek konsantrasyonda karbonik asit oluşturur. Böylece, şokun bir başka yıkıcı etkisi de şokun kendisinin daha da ilerlemesine neden olan doku asidozudur. Şokta dokuların pozitif geribildirim ile hasarlanması ve ilerleyici şokun kısır döngüsü Hafif derecedeki şokta, dolaşımın negatif geri bildirim mekanizmaları - sempatik refleksler, kan deposu olan venlerin tersine stres-gevşeme mekanizması, interstisyel alanlardan kana sıvı emilimi ve diğerleri - pozitif geri bildirim etkilerinin kolayca üstesinden gelebilirler ve iyileşmeyi sağlayabilirler. 00 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

135 Şok Fizyopatolojisi Fakat şokun ağır derecelerinde, hasarlayıcı geribildirim mekanizmaları giderek daha da kuvvetli hâle gelir; böylece dolaşımın hızla bozulmasına neden olur. Öyle ki, dolaşımı kontrol eden bütün normal negatif geri bildirim sistemlerinin hep beraber çalışması bile kalp debisini normale döndüremez. Geri dönüşümsüz şok Geri dönüşümsüz şokta hücrede yüksek enerjili fosfat bileşikleri tükenmiştir. Şokun ileri evrelerinde o kadar fazla doku harabiyeti olmuş, vücut sıvılarına o kadar çok yıkıcı enzim serbestlenmiş, o kadar şiddetli asidoz gelişmiş ve diğer birçok haraplayıcı faktör işe karışmış olur ki, yoğun kan transfüzyonu veya damar genişletici dextran infüzyonu ile kan basıncı kısa bir süre için normale döndürülse bile hasta hayatını kaybeder. Böyle bir durumda hastanın şokun geri dönüşümsüz evresinde olduğu söylenir. Geri dönüşümsüz şokta hücresel yüksek enerjili fosfat depolarının boşalması Şokun ileri derecelerinde vücut dokularındaki, özellikle karaciğer ve kalpteki yüksek enerjili fosfat depoları ileri derecede azalır. Esasen kreatin fosfatın hepsi yıkılır ve adenozin trifosfatın hemen hemen hepsi adenozin difosfat, adenozin monofosfat ve hatta adenozine yıkılır. Adenozinin çoğu hücrelerin dışına, dolaşan kanın içine difüze olur ve ürik asite çevrilir. Ürik asit tekrar hücreye giremez ve adenozin fosfat sistemini yeniden oluşturamaz. Yeni adenozin, bir saatte hücredeki normal miktarının sadece yüzde 2'si kadar hızla sentezlenebilir; bu da, hücrede yüksek enerjili fosfat depoları bir kere boşalınca yeniden doldurulmasının ne kadar zor olduğunu gösterir. Böylece, şoktaki hasarın en yıkıcı sonucu, belki de geri dönüşümsüz son evrenin gelişmesi için en önemli olanı, hücrelerdeki yüksek enerjili bileşikler olan ATP ve kreatin fosfatın tükenmesidir. Kanamaya bağlı hipovolemik şoktan bahsettikten sonra diğer şok tiplerine de kısaca değinelim isterseniz. Hipovolemik şoklar Hipovolemi tam kan kaybı dışında sıvı ve elektrolit kaybı sonucu da olabilir. Örneğin: Bağırsak tıkanması sonucu oluşan bağırsak distansiyonu bağırsak duvarlarındaki venöz kan akımını kısmen engelleyerek kapillerlerden bağırsak duvarına ve lümenine sıvı sızmasına neden olur. Ağır yanıkta deri kaybı olan alanlardan o kadar çok plazma kaybı olur ki plazma hacmi önemli derecede azalır. Aşırı terleme ile sıvı kaybı 00 Diyare veya aşırı kusma ile sıvı eletrolit kaybı Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

136 Şok Fizyopatolojisi Sıvı ve elektrolitlerin diyetle yeterli alınmaması veya Böbreküstü bezi korteksinin harabiyeti sonucu adrenokortikal hormon olan aldosteron salgılanmasının kaybı nedeniyle böbreklerden sodyum, klorür ve suyun geri emiliminde yetersizlik sayılabilir. Nörojenik ve anaflaktik şokta vazomotor tonus kaybına bağlı venöz dönüş azalmıştır. Travmaya bağlı hipovolemik şok genellikle travmanın yol açtığı kanamaya bağlıdır. Ancak kanama olmadan da, vücudun yaygın kontüzyonu, dokulara aşırı miktarda plazma geçişine neden olacak kadar kapiller hasara yol açabilir. Bu da, plazma hacminde büyük ölçüde azalmayı takiben hipovolemik şokla sonuçlanır. Travmatik şok başlıca hipovolemiden kaynaklansa da vazomotor tonus kaybının da katkısı olabilir. Kanın sıvı kısmı olan plazma kaybının fazla olduğu durumlarda kanda eritrosit konsantrasyonunun artmasına bağlı olarak kanın viskozitesi yükselir ve bu da kan akımını yavaşlatır. Nörojenik şok Septik şokta hastanın ateşi yüksektir ve hastada yaygın vazodilatasyona ve artmış kalp debisine bağlı olarak deri sıcaktır. Tüm vücutta vazomotor tonusun ani olarak kaybolması ve bunun sonucunda özellikle venlerin yaygın dilatasyonu sonucu kan basıncında ani bir düşüş izlenebilir. Ortaya çıkan bu durum nörojenik şok olarak bilinir. Kan venlerde göllenir ve kalbe venöz dönüş azalır, bu da atım volümünde ve bunun sonucunda kan basıncında düşüş izlenir. Vazomotor tonus kaybına yol açabilen nedenler arasında derin genel anestezi, spinal anestezi ve beynin bazal bölgelerinde sarsıntı ve ezilmenin olduğu beyin hasarı durumları sayılabilir. Anafilaktik şok Anafilaksi, kalp debisi ve arter basıncının aşırı derecede azaldığı alerjik bir durumdur. Öncelikle kişinin duyarlı olduğu bir antijenin dolaşıma girmesinden hemen sonra oluşan antijen-antikor reaksiyonu sonucu gelişir. Başlıca etkilerinden biri kandaki bazofillerin ve perikapiller dokulardaki mast hücrelerinin histamin ve histamin-benzeri maddeyi serbestlemesine neden olmasıdır. Histamin; Venöz dilatasyona yol açarak vasküler kapasiteyi artırır, böylece venöz dönüşte önemli azalmaya neden olur; Arteriyollerin dilatasyonuyla arter basıncını büyük miktarda düşürür; ve Kapiller geçirgenliği artırarak sıvı ve proteinin doku alanlarına hızlı geçişine yol açar. Net etki, venöz dönüşte büyük bir azalma ve bazen birkaç dakika içinde kişiyi ölüme götüren çok ağır şoktur. 00 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

137 Şok Fizyopatolojisi Sempatomimetik ilaçlar nörojenik ve anaflaktik şokta azalan damar tonusunu düzelterek çok faydalı olurlar. Septik Şok Septik şok, kardiyojenik şokun dışında modern hastane koşullarında şokla ilişkili ölümlerin en sık nedenidir. Septik şokun tipik nedenleri arasında steril olmayan koşullarda yapılan aletli düşüklere bağlı veya barsak hastalıkları sonrası gelişebilen peritonit durumları, deriden başlayıp tüm vücuda yayılabilen streptokok veya stafilokoksik enfeksiyonlar, periferik dokularda başlayıp iç organlara ilerleyen gazlı gangren enfeksiyonları, ve son olarak E. Coli nin neden olduğu idrar yolu enfeksiyonları sayılabilir. Septik şokun erken evrelerinde hasta genellikle dolaşım kollapsı belirtileri göstermez, fakat sadece bakteriyel enfeksiyon belirtileri vardır. Enfeksiyon ağırlaştıkça dolaşım sistemi genellikle ya doğrudan enfeksiyonun yayılması nedeniyle ya da ikincil olarak bakteri toksinlerinin sonucunda etkilenmeye başlar. Sonuçta haraplanmış kapiller duvarlarından enfekte dokulara plazma sızması olur. Nihayet öyle bir noktaya gelinir ki, dolaşım hasarı, diğer bütün şok tiplerindeki ilerleme yollarıyla aynı şekilde ilerleyici olmaya başlar. Bu iki durumda, olayı başlatan faktörlerin tamamen farklı olmasına karşın, septik şokun son evresi hemorajik şokun son evresinden büyük farklılık göstermez. Septik şokta enfeksiyona bağlı olarak yüksek ateş, bütün vücutta yaygın vazodilatasyon, bakteriyel toksinlere bağlı hücresel metabolizma artışı ve enfeksiyona bağlı yüksek vücut sıcaklığı nedeniyle artan metabolik talebi karşılamak amacıyla kalp debisinde artış, dokulardaki dejenerasyona bağlı olarak alyuvar aglütinasyonunda artış, yaygın damar içi pıhtılaşma sonucu pıhtılaşma faktörlerinin hızlı tüketilmesine bağlı olarak özellikle sindirim kanalı barsak duvarından ve tüm mukozalardan yaygın kanamalar görülür. ŞOKTA TEDAVİ Eğer kişi kanama nedeniyle şokta ise, yapılabilecek en iyi tedavi genellikle tam kan transfüzyonudur. Eğer şok plazma kaybına bağlı ise, en iyi tedavi plazma verilmesidir. Bazen plazma bulunmayabilir. Böyle durumlarda plazmanın hemodinamik işlevlerinin neredeyse tamamen aynısını gerçekleştiren, dekstran çözeltisi verilebilir. Şokun iki tipinde sempatomimetik ilaçların özellikle yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Bunlardan ilki sempatik sinir sisteminin ciddi olarak baskılandığı nörojenik şoktur. Sempatomimetik bir ilacın uygulanması, azalmış sempatik aktivitenin yerini alır ve çoğu kez dolaşım işlevini tam olarak düzeltebilir. Sempatomimetik ilaçların değerli olduğu ikinci şok tipi histaminin başrolde olduğu anafılaktik şoktur. Sempatomimetik ilaçlar histaminin vazodilatasyon yapıcı etkisine karşı gelen vazokonstriktor bir etkiye sahiptirler. Bu nedenle epinefrin, norepinefrin ya da diğer bir sempatomimetik ilaç çoğunlukla hayat kurtarıcıdır. Anaflaktik şokta kortizol gibi glukokortikoid ilaçlar da çok yararlıdır. 00 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

138 Şok Fizyopatolojisi Sempatomimetik ilaçların hemorajik şokta çok faydalı oldukları kanıtlanmamıştır. Bunun nedeni, şokun bu tipinde sempatik sinir sisteminin hemen daima dolaşım refleksleri tarafından çoktan en üst derecede uyarılmış durumda olmasıdır. Buna bağlı olarak dolaşan kanda o kadar fazla norepinefrin ve epinefrin vardır ki, sempatomimetik ilaçların ek bir faydalı etkisi yoktur. Kan kaybına bağlı hipovolemik şokta sempatik sinir sistemi dolaşım sistemi refleksleri tarafından çoktan en üst derecede uyarılmış durumdadır. Kanda norepinefrin ve epinefrin konsantrasyonu zaten çok fazla artmış olduğundan hipovolemik şokta sempatomimetik ilaçların ek bir faydalı etkisi yoktur. Şok nedeni dehidratasyon olduğu zaman, uygun elektrolit çözeltisi verilmesi şoku düzeltebilir. 00 Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

139 Şok Fizyopatolojisi Özet Şok kalp debisinin dokularda ve büyük organlarda normal bir perfüzyon sağlayamıyacak seviyede düştüğü akut dolaşım yetmezliğidir. Şok hipovolemik, kardiyojenik, nörojenik, anaflaktik ve septik şok olarak sınıflandırılır. Aşırı kan veya sıvı elektrolit kaybı hipovolemiye yol açarak kan basıncını düşürebilir. Koroner arter tıkanıklığına bağlı ventrikül fonksiyonlarında ani düşüş veya kalp durması kan basıncını çok düşürebilir, veya ani sinirsel sempatik uyarı kaybı arteriyol ve venlerde ani bir dilatasyon kalbe venöz dönüşte ani bir düşmeye yol açarak atım volümü ve bunun sonucunda kan basıncında aşırı düşmelere yol açabilir. Ya da septik şokta olduğu gibi aşırı artmış hücresel metabolizma hızı, yaygın vazodilatasyon ve inflamasyon şoka neden olabilir. Şokun üç esas evresi, ilerleyici olmayan (kompanse) evre, ilerleyici evre ve geri dönüşümsüz evredir. İlerleyici olmayan, kompanse şok evresinde azalan kan basıncı sonucu aktive olan baroreseptör ve kemoreseptör refleksler ile artan sempatik aktivite, merkezi sinir sisteminin iskemik yanıtı, damarlarda tersine stres gevşeme, böbreklerden renin salgılanması ve kanda anjiotensin II ve onun da etkisiyle aldosteron artışı, hipofiz arka lopdan antidiüretik hormon salgısında artış, adrenal medulladan katekolamin salgısında artış, kan volümünün dokulararası sıvının damar içine hareketi ile artışı gibi mekanizmalarla kan basıncı normale getirilir ve hastanın hayatı kurtulur. İlerleyici şok evresinde kalp yetmezliği ilerler, vazomotor yetmezlik ile damarlardaki tonusun kaybı, kanın çamurlaşarak kapiller dolaşımı bloke etmesi, kapiller geçirgenlik artışı nedeniyle plazmanın dokulararasına kaçması ve iskemik dokulardan salınan toksinlerin etkisi, asidoz sonucunda başta karaciğer olmak üzere bütün dokularda yaygın hücresel hasar oluşur. Geri döüşümüz şok evresinde hücrelerdeki yüksek enerjili bileşikler olan adenozin trifosfat ve kreatin fosfat tükenmiş olup doku hasarı o kadar ileri düzeydedirki kan transfüzyonu ile kan basıncı normale getirilse bile hasta hayatını kaybeder. Kanamaya bağlı şokta en iyi tedavi tam kan transfüzyonudur. Eğer şok sıvı elektrolit kaybına bağlı ise plazma, volüm genişletici dekstran çözeltisi veya sıvı elektrolit çözeltisi verilebilir. Hipovolemik şokta baroreseptör reflekslerin etkisiyle zaten sempatik aktivite artışı olduğundan sempatomimetik ilaçların yararı sınırlı iken, bu ilaçlar nörojenik ve anaflaktik şokta çok faydalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

140 Şok Fizyopatolojisi Ödev İlerleyici olmayan şokta kompanse edici mekanizmaların neler olduklarını listeleyip, açıklayınız. Hazırladığınız ödevi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Ödev bölümüne yükleyebilirsiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

141 Şok Fizyopatolojisi DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan bölüm sonu testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Aşağıdakilerden hangisi kan basıncında azalmaya yol açar? a) Kalbin hızlanması b) Venöz dönüşte artış c) Arteriyol çaplarında daralma d) Kalbin kasılma gücünde artış e) Büyük venlerde genişleme 2. Bir hastada hemorajiyi takiben ortaya çıkan aşağıdaki bulgulardan hangisi hastadaki kompansatuvar mekanizmaların hâlâ efektif olarak çalıştığının bir göstergesi değildir? a) Taşikardi b)hematokritte artış c)kas dokusunda vasküler dirençte artış d)progresif (ilerleyici) hipotansiyon e) Plazma volümünde artış 3.Hemorajiyi takiben total kan volümünün artırılmasında aşağıdaki mekanizmalardan hangisi rol alır? a) İnterselüler bölgeden kana sıvı geçişi b) ADH salınımının azalması c) Renin salınımı ve buna bağlı olarak anjiotensin II artışı d) Adrenal korteksten aldosteronun salınımının azalması e) Damarlarda oluşan vazodilatasyon 4.Enfeksiyonlara bağlı oluşan şok çeşidi aşağıdakilerden hangisidir? a) Hipovolemik şok b) Septik şok c) Dolaşım şoku d) Nörolojik şok e) Hemorajik şok Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

142 Şok Fizyopatolojisi 5. Aşağıdakilerden hangi şokta histamin önemli bir rol oynar? a) Hemorajik şok b) Anaflaktik şok c) Septik şok d) Nörojenik şok e) Sıvı ve elektrolit kaybına bağlı gelişen şok 6. Aşağıdakilerden hangi şokta kalp debisi artmıştır? a) Hemorajik şok b) Anaflaktik şok c) Septik şok d) Nörojenik şok e) Sıvı ve elektrolit kaybına bağlı gelişen şok 7. Aşağıdaki durumlardan hangisinde yalnızca sıvı ve elektrolit kaybına bağlı bir şok tablosu gelişebilir? a) Şiddetli diyare b) Kalp krizi c) Kanama d) Enfeksiyon e) Allerjik durumlar 8. Hipovolemik şokta aşağıdakilerden hangisi görülmez? a) Sempatik aktivite artışı b) Baroreseptörlerden kaynaklanan uyarı frekansında artma c) Hipofiz arka loptan vasopressin (antidiüretik hormon) salıgısında artış d) Adrenal korteksten aldosteron hormonu salgısında artma e) Kalp atım sayısında artış 9. Aşağıdakilereden hangisi ilerleyici şok döneminde oluşan süreçlerden değildir? a) Kanın çamurlaşarak kapiller dolaşımı bloke etmesi b) Kapiller geçirgenlikte artma c) Vazomotor tonusta artış d) Yaygın hücresel hasar oluşumu e) Asidoz Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

143 Şok Fizyopatolojisi 10. Hangi tip şokta sempatomimetik ilaçlar en çok yarar sağlar? a) Hemorajik şok b) Nörojenik şok c) Yanığa bağlı gelişen şok d) Septik şok e) Kardiyojenik şok Cevap Anahtarı 1.E, 2.D, 3.C., 4.B, 5.B, 6.C, 7.A, 8.B, 9.C, 10.B. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

144 Şok Fizyopatolojisi YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Ashruf JF, Bruining HA, Ince C. New insights into the pathophysiology of cardiogenic shock: the role of the microcirculation. Curr Opin Crit Care. 2013;19(5): Bridges EJ, Dukes S. Cardiovascular aspects of septic shock: pathophysiology, monitoring, and treatment. Crit Care Nurse. 2005;25(2): Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Philadelphia: Saunders Elsevier; Mitchell RN. Hemodynamic Disorders, Thromboembolism, and Shock. In: Kumar V, Abbas, A.K., Aster, J.C., editors. Robbins Basic Pathology. Philadelphia: Elsevier Saunders; Mitrovic I. Cardiovascular Disorders: Vascular Disease. In: McPhee SJ, Hammer GD, editors. Pathophysiology of disease: an introduction to clinical medicine. New York: McGraw-Hill Companies; Torunoğlu M. Şokun fizyopatolojisi. Eurasian J Med. 1970;2: Widmaier E, Raff H, Strang KT. Vander's Human Physiology. The Mechanisms of Body Function. New York: McGraw-Hill; Worthley LI. Shock: a review of pathophysiology and management. Part I. Crit Care Resusc. 2000;2(1): Worthley LI. Shock: a review of pathophysiology and management. Part II. Crit Care Resusc. 2000;2(1): Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

145 HEDEFLER İÇİNDEKİLER NEFROLOJİK ACİLLER Giriş Akut Böbrek Yetmezliği Akut Böbrek Yetmezliği Etyoloji Akut Böbrek Yetmezliğinin Sınıflandırması Akut Böbrek Yetmezliğinin Tanısı ve Tedavisi Ezilme Sendromu Sıvı-Elektrolit Bozuklukları FİZYOPATOLOJİ Dr. Eyüp KAHVECİ Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Renal acil durumların neler olduğunu açıklayabilecek, Akut böbrek yetmezliğinin nedenlerini, etyolojisini ve oluşum mekanizmalarını anlayabilecek, Akut böbrek yetmezliği nedenlerini ve sıklığını açıklayabilecek, Akut böbrek yetmezliğinin tanı ve tedavisini anlayabilecek, Ezilme sendromunu açıklayabilecek, En sık görülen sıvı ve elektrolit bozuklarının nedenlerini ve yaklaşımlarını anlayabileceksiniz. ÜNİTE 9

146 Nefrolojik Aciller GİRİŞ Böbrek yetmezliği,böbrek glomerüler ve/veya tübüler fonksiyonlarında azalma olmasını ifade eder.idrar miktarının günde ml nin altında olmasına oligüri, günde 50 ml nin altında olmasına ise anüri denir. Böbrek yetmezliği; böbreğin glomerüler ve tübüler fonksiyonlarında azalma olmasını ifade eder. Böbrek yetmezliği akut veya kronik olabilir. Akut böbrek yetmezliği geri dönüşümlü olabilmesi nedeniyle tanı ve tedavide önem verilmesi gereken durumlardır. Renal hastalıkların oluşum mekanizmalarının anlaşılması doğru tedavi yaklaşımları açısından önemlidir. Bu bölüm kapsamında renal aciller tartışılacak, akut böbrek yetmezliğinin nedenleri, oluşum mekanizmaları, ezilme sendromu, sıvı-elektrolit bozuklukları hakkında bilgi verilecektir. Akut Böbrek Yetmezliği Böbrek yetmezliği, böbrek fonksiyonlarında azalma olmasını ifade eder. Bu durumun pratikteki fonksiyonel karşılığı glomerül filtrasyon hızında (GFH) azalma olmasıdır. Klasik olarak akut böbrek yetmezliği saatler veya haftalar içinde gelişen böbrek fonksiyonlarındaki kayba denir. Akut böbrek yetmezliğinin, en önemli özelliği genellikle geri dönüşlü olmasıdır; örneğin komplike olmamış akut tübüler hasara bağlı gelişmiş akut böbrek yetmezliği bir kaç hafta içinde düzelir. Böbrek yetmezliği gelişen vakalarda günlük idrar miktarı azalmış veya normal olabilir. İdrar miktarının günde ml nin altında olmasına oligüri, günde 50 ml nin altında olmasına ise anüri denir. İdrarını hiç olmaması ise mutlak anüri olarak adlandırılır. Epidemiyoloji ve Prognoz Akut böbrek yetmezliğinin gelişmesi için risk faktörleri arasında altta yatan kronik böbrek hastalığının varlığı önemlidir, ayrıca diyabet, hipertansiyon ve proteinüride akut böbrek yetmezliğinin gelişmesi için risk faktörleri olarak bulunmuştur. Akut böbrek yetmezliği atakları, var olan böbrek hastalığının ilerlemesini hızlandırabilir. Özellikle yaşlı ve altta yatan kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda akut böbrek yetmezliği sonrası son dönem böbrek yetmezliğinin gelişebileceği gözlenmiştir. Ayrıca altta yatan kronik böbrek hastalığı olmaksızın, akut böbrek yetmezliğinin kendisinin de yeni gelişen kronik böbrek hastalığına yol açabileceği öne sürülmektedir. Sepsise bağlı olarak olarak gelişen akut böbrek yetmezliğinin prognozu daha kötüdür. Septik akut böbrek yetmezliğinde daha fazla yoğun bakım ihtiyacı olur ve mortalite daha da artmıştır. Ayrıca bu hastaların hospitalizasyon süreleri daha uzundur. Özellikle yoğun bakıma yatıştan sonraki ilk 24 saat içinde sepsise bağlı akut böbrek yetmezliği sık olarak gelişir. Güncel epidemiyolojik verilere göre akut böbrek yetmezliği gittikçe daha sık rastlanan bir sorundur, özellikle altta yatan kronik böbrek hastalığı zemininde gelişir. Akut hasarı takiben uzun ve kısa dönemde kronik böbrek hastalığı ve son dönem böbrek yetmezliği dâhil olmak üzere artmış morbitide ve mortaliteye neden olur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

147 Nefrolojik Aciller Böbrek yetmezlikleri prerenal-renal ve post renal olmak üzere üçe ayrılır. Serum kreatinin düzeyindeki artış glomerüler hasar göstergesidir. Renal tübüler hasar Na ve K klerensindeki değişimler değerlendirilir. Sınıflama ve Etiyoloji Akut böbrek yetmezliğini, böbrek hasarını meydana getiren faktöre bağlı olarak üç kısımda incelemek mümkündür. Bu sınıflamanın öğrenilmesi kolay olduğu kadar, uygun tedavinin planlanması içinde yararlıdır. Ancak, hasta başında her zaman kolayca akut böbrek yetmezliğinin etiyolojik ayrımı yapılamayacağı unutulmamalıdır. Böbrek fonksiyonları birbiri içine geçmiş birçok dengeleyici mekanizma ile korunur ve genellikle tek bir çeşit hasar böbrek yetmezliği oluşturmak için yeterli olmaz. Bu nedenle genellikle ve özellikle altta yatan böbrek hastalığı olmayan kişilerde akut böbrek yetmezliği birden çok faktöre bağlı gelişir. Prerenal akut böbrek yetmezliği; renal glomerül ve tubulus fonksiyonları normal iken böbrek kan akımının azalmasına bağlı olarak gelişir. Prerenal nedenler renal akut böbrek yetmezliğinin gelişmesine zemin hazırlar. Bu iki durumun ayrımı sadece tedaviye verdikleri yanıtı izlemekle mümkün olabilir. Renal akut böbrek yetmezliği; böbreğin bizzat kendisini ilgilendiren hastalıklar sonucu gelişen akut böbrek yetmezliğidir. Akut tübüler nekroz (son yıllarda akut tubuler hasar terimi daha sık olarak kullanılmaktadır) en sık nedendir. Postrenal akut böbrek yetmezliği; üriner toplayıcı sistemin tıkanması sonucu gelişir. Postrenal akut böbrek yetmezliği riski en yüksek olan hastalar prostat hipertrofisi veya ürolojik kanseri olan yaşlı erkeklerdir. Kadında pelvis cerrahisi, ışınlama ya da malignite (jinekolojik onkoloji) yok ise tam üriner yol obstrüksiyonuna pek rastlanmaz. Hastanede yatan hastalarda en sık akut böbrek yetmezliği nedenleri olarak sırasıyla akut tübuler hasar, prerenal nedenler ve postrenal nedenler yer alır. Akut böbrek yetmezliği tanısında sıklıkla kullanılılan serum kreatinin düzeyi tübuler hasar başladıktan sonra günlerce artmayabilir. Kreatinin öncelikle glomerüler filtrasyon göstergesidir, böbrek fonksiyon kaybının ağırlığını gösterir ancak renal tübuler hasar sonucu gelişen akut böbrek yetmezliğinin tanısı için optimal bir gösterge değildir. Akut böbrek yetmezliği ile ilişkili özel bazı durumlar Kontrast maddelere bağlı gelişen akut böbrek yetmezliği Hastanede gelişen akut böbrek yetmezliğinin en önemli nedenlerinden biridir. İnsidansının % 5 ile % 30 arasında değiştiği bildirilmektedir. Önlenmesi için birçok yöntem ve protokol önerilmiştir; en fazla fayda, düşük osmolaliteli radyokontrast kullanımı ve izotonik sıvı verilmesi ile sağlandığı gösterilmiştir. Düşük osmolaliteli ( mosm/kg) kontrast maddelerin yüksek osmolaliteli (>1400 mosm/kg) olanlara göre daha az nefrotoksik olduğu ortaya konmuştur. İzoosmolar radyokontrastların da düşük osmolaliteli ajanlara benzer şekilde avantajlı olduğu düşünülmektedir. N-asetil sisteinin kontrasta bağlı gelişen akut böbrek yetmezliğini etkileyici etkisini ortaya koyan net bir veri yoktur, bazı çalışma ve analizler yararlı olduklarını gösterse de, yararı olmadığını ortaya koyan çalışmalar da vardır. Ancak yararı kesin olarak gösterilememiş olsa da ilacın yan etkilerinin az olması ve ekonomik olması nedeniyle kullanılması önerilmektedir. İzotonik yerine sodyum bikarbonat kullanılmasını öneren çalışmalar olsa da bu konuda da kesin veri yoktur ve mevcut bilgilere göre izotonik solüsyona benzer olduğu düşünülebilir. Profilaktik olarak hemodiyaliz veya hemodiyafiltrasyon yapılması da önerilmemektedir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

148 Nefrolojik Aciller Öncelikle akut ve kronik böbrek yetmezlikleri ayırt edilmelidir. Hastanın hidrasyon durumu, postrenal bir sorun olup olmadığı belirlenmelidir Üre/kreatinin oranı 20 üzeri ise preranl yetmezlik vardır. Hastanın hızlıca hidrasyonu sağlanmalıdır. Hepatorenal sendrom Hepatorenal sendrom, kronik karaciğer hastalarında görülen, böbrek parankiminde hasar olmaksızın sistemik ve splanik vazodilatasyon ve ağır renal vazokonstrüksiyonun olduğu bir prerenal azotemi tipidir. Tedavide vasopressin analoglarının yararını araştıran birçok çalışma vardır. Özellikle V1 reseptörüne selektif olan Terlipressin incelenmiştir. Sonuç olarak albümin ile beraber verilen terlipressin hepatorenal sendromda böbrek fonksiyonlarını düzelttiği ancak klinik sonlanımda iyileşme sağlamadığı görülmüştür. Norepinefrine daha yaygın ve ucuz bir alternatiftir ancak bu ajanlada kesin etkiyi ortaya koyacak uygun bir klinik çalışma bulunmamaktadır. Bu hastalarda karaciğer nakli olmaksızın prognozun son derece kötü olduğu unutulmamalıdır, bu nedenle hepatorenal sendromun tedavisinin ancak karaciğer nakli yapılana kadar olan sürece bir köprü vazifesi görebileceği unutulmamalıdır. Akut böbrek yetmezliğine yaklaşım ve teşhis Böbrek yetmezliği olan bir hastaya yaklaşım sırasında ilk adım akut ile kronik böbrek yetmezliğini ayırmak olmalıdır. Hemen sonra postrenal etyoloji olup olmadığı araştırılmalı ve hastanın hidrasyon durumu ve efektif volüm değerlendirilmelidir. Bu incelemeler sırasında elde edilen anamnez, fizik muayene ve laboratuvar bulgularına göre hastanın acil diyaliz endikasyonu olup olmadığına da karar verilmelidir. Etyolojik inceleme sırasında major vasküler oklüzyon varlığının gözden kaçmaması ve akut tübüler hasar dışında renal parenkimal bir hastalık varlığının atlanmaması önerilir. Anamnezin yanı sıra, ultrasonografide böbrek boyutlarının normal olması, aneminin veya metabolik kemik hastalığının bulgularının olmaması ile akut böbrek yetmezliği kronik böbrek yetmezliğinden ayırt edilebilir. Ancak unutulmamalıdır ki bazı durumlarda (diyabet, amiloidoz gibi) kronik böbrek yetmezliğinde de böbrek boyutları normal olabilir, ayrıca uzamış akut böbrek yetmezliğinde de anemi görülebileceği gibi ani gelişen kan kaybına bağlı da akut böbrek yetmezliği gelişmiş olabilir. Metabolik kemik hastalığının bulguları olan hiperparatiroidi ve hiperfosfatemi her vakada görülmeyebilir ayrıca nonspesifik bulgulardır. Fizik muayenenin önemli bir parçası efektif plazma volümünün değerlendirilmesidir. Aksiller terlemenin olmaması, mukoza kuruluğu, kilo kaybı, kan basıncında düşme veya ortostatik değişiklik, cilt turgorunun azalması gibi bulgular ekstrasellüler sıvı volümünün azalmasını düşündürür. Ödem, asit, juguler ven basıncının artması, galo ritmi, bilateral pulmoner raller gibi bulgular ise ekstrasellüler sıvı volümünün artmasını düşündürür. Rektal muayenede büyümüş prostat, palpabl servikal veya pelvik kitle, glob vezikal ise fizik muayenede postrenal böbrek yetmezliğini düşündüren bulgulardır. Bazı fizik muayene bulguları sistemik hastalığa eşlik eden renal akut böbrek yetmezliğini düşündürür. İdrar analizi hastanın fizik muayenesinin bir parçası olarak görülmeli ve akut böbrek yetmezlikli tüm hastalarda yapılmalıdır. Normalde üre/ kreatinin oranı 20 civarındadır. Bu oranın 40 ın üstüne çıkması da prerenal kaynaklı akut böbrek yetmezliğini düşündürür. Ayırca sepsis, steroid kullanımı gibi katabolik durumlarda ve gastrointestinal kanama varlığında da ön planda üre yükselmesi görülür. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

149 Nefrolojik Aciller Böbrek yetmezliklerinin değerlendirilmesinde ve tanıda USG önemlidir. Tanı amaçlı kontrastlı madde kullanımından kaçınmak gereklidir. Görüntüleme yöntemleri Böbrek ve mesane boyutlarını ve pelvikalisiyel sistemin anatomik değişikliklerini değerlendirmesi için ultrasonografi (USG) çok yararlı bir yöntemdir. Doppler USG böbrek kan akımı ve renal ven trombozunun değerlendirilmesi için kullanılabilir. Böbrek, üreter ve abdomenin bilgisayarlı tomografisi obstrüksiyon nedenlerinin tanısında yararlıdır. Renal ven ve inferiyor vena kava içindeki pıhtıyı belirlemek için de kullanılabilir.tomografi incelemesi sırasında kontrast madde kullanımından kaçınmak gereklidir. Magnetik rezonans (MR) incelemesi de akut böbrek yetmezliğinde obstrüksiyonun yeri ve nedeni hakkında fikir verebilir. Ayrıca magnetik rezonans anjiografi ile renal arter ve venlerdeki oklüzyon belirlenebilir, ancak MR için kullanılan radyokontrastların da, bir miktar nefrotoksik etkileri olduğu unutulmamalı ve mümkün olduğunca kontrast madde kullanımından kaçınılmalıdır. Diğer tetkikler Sistemik vaskülit veya glomerülonefrit düşünülen hastalarda ANA, ANCA, anti- GBM titreleri, C3, C4 ve kriyoglobülin tayinleri yapılmalıdır. Sepsis veya infektif endokardit düşünülen olgularda kan kültürleri alıması gereklidir. Böbrek biyopsinin akut böbrek yetmezliği olan her hastada yapılması gerekli değildir ancak prerenal ve post renal nedenlerin dışlandığı hastalarda renal etyolojinin ne olduğu anlaşılamamışsa renal biyopsi yapılmalıdır. Özellikle hızlı ilerleyen glomerülonefrit şüphesi olan vakalar, trombotik mikroanjiopati şüphesi olan vakalar gibi spesifik tedaviden fayda görebilecek hastalarda renal biyopsi yapılmalıdır. Ayrıca,sistemik veya toksik akut tübüler hasar düşünülen hastalarda da eğer iyileşme 4-6 haftayı geçiyor ise renal biyopsi yapılmalıdır. Tedavi Akut böbrek yetmezliği olan hastaların tedavisi temelde bir destek tedavisidir. Hastaların sıvı ve elektrolit dengesi yakından takip edilmelidir. Kullanılan ilaç dozları böbrek fonksiyonun derecesine göre ayarlanmalıdır. Beslenme sırasında kronik böbrek yetmezliğinin tersine protein alımında kısıtlama önerilmez. Genelde protein kısıtlaması yapılmaz g/gün protein, ve en az kcal/kg/gün enerji içeren bir beslenme programı oluşturulmalıdır. Akut böbrek yetmezliği için uygulanacak optimal tedavinin ne olduğu konusunda kesin bir karar birliği yoktur. Destek tedavisinin önemli bir ayağı da diyaliz tedavisidir. Ancak diyaliz tedavisinin optimal başlama zamanının, tipinin ve dozunun ne olması gerektiği konusunda kesin bir konsensus yoktur. Tabi ki diyaliz tedavisinin başlaması için bazı net klinik endikasyonlar vardır. Ancak birçok nefrolog üremik bulgular ortaya çıkmadan da proflaktik olarak diyaliz tedavisinin başlanmasını önermektedir. Gözlemsel çalışmalar erken diyalizin yararlı olduğunu gösterse de bu çalışmalara dayanarak kesin bir sonuca varmak mümkün değildir. Akut böbrek yetmezliğinde diyaliz; klasik aralıklı hemodiyaliz, çeşitli sürekli renal replasman tedavileri, bu iki yöntemin karışımı olan hibrit yöntemler veya periton diyalizi şeklinde uygulanabilir. Sürekli tedavilerin birçok potansiyel yararı öne sürülmüş olsa da aralıklı hemodiyalize göre kesin üstünlükleri ortaya konamamıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

150 Nefrolojik Aciller Önemli olan bir nokta hangi tedavi yöntemi uygulanırsa uygulansın yeterli diyaliz dozunun sağlanmasıdır.: örneğin aralıklı hemodiyalizde seans başı Kt/V>1.2 olmalıdır. Sepsise bağlı akut böbrek yetmezliği olan hastalarda bazı özel tedaviler kullanılmaktadır ancak bu tedavilerin kesin etkinlikleri halen araştırılmaktadır. Bunlar arasında; ağır sepsisi olanlarda aktif protein C tedavisi, septik şok gelişenlerde nörepinefrin veya terlipressin tedavisi ve yine septik şok olanlarda kortikosteroid (özellikle ACTH ya hassasiyeti olmayan bazı hastalarda vazopressör yanında kullanılmaları önerilmektedir) tedavisi sayılabilir. Ezilme (Crush) Sendromu Ezilme hasarı sonrası başta kas dokusu olmak üzere aşır hücre hasarı vardır. Hücre içinde bulunan K+ hücre dışına çıkar. Hastada hiperpotasemi oluşur. Kan dolaşımı bozulur, hipovolemik şok, böbrek ve kalp yetmezliği gelişebilir. Tüm doğal afetler içinde ölüme en sık yol açanı depremlerdir. Depremlerde ilk sıradaki ölüm nedeni vital organlara gelen çoğu penetran olan travmalardır; ölümlerin en sık ikinci sebebi ise vital olmayan bir organ olan kaslara gelen ve çoğu kez künt travmaların yol açtığı crush sendromu ve komplikasyonlarıdır. (İngilizce bir kelime olan Crush ezilme veya sıkışma anlamına gelir; yazının bundan sonraki bölümlerinde crush terimi yerine Türkçe deki karşılığı olan ezilme kelimesi kullanılacaktır). Akut travmatik ölümler karşısında yapılabilecek bir şey yoktur; o sebeple depremler sonrasında can kaybını azaltmanın en etkin çaresi ezilme sendromunu ve tedavisini iyi bilmektir. Ezilme hasarı (crush injury) yalnızca travmatik olayı tarif eder; ezilme sendromu terimiyle ise bu travmanın yol açtığı rabdomiyoliz (çizgili kasların travmatik veya nontravmatik sebeplere bağlı olarak hasara uğraması ve içeriğinin kan dolaşımına salınması) ve buna bağlı olarak gelişen cerrahi / medikal belirti ve bulguları içeren komplike bir tablo kastedilir. Sözkonusu tablonun bulguları arasında gergin, ödemli ve ağrılı kaslar, hipovolemik şok, akut böbrek yetmezliği, hiperpotasemi, asidoz, kalp yetersizliği, solunum yetersizliği ve infeksiyonlar sayılabilir. Rabdomiyolizin en sık rastlanan klinik bulgularından biri kompartman sendromudur; bu terimle kasların şişerek ödemli bir hâle gelmesi ve içinde yer aldıkları kapalı alanların (veya kompartmanların) normalde çok düşük olan (0-15 mm Hg) basıncının artması kastedilir. Kompartman sendromunun en basit ve etkili tedavisi cerrahi olarak fasyaların açılması (veya fasyotomi) operasyonudur. Ezilme Sendromunda Etyopatogenez Ezilme sendromu etyopatogenezi 2 ana başlık altında incelenir: Travmanın rabdomiyolize yol açması Rabdomiyolizin ezilme sendromu ve akut böbrek yetmezliği oluşturması Travmanın rabdomiyolize yol açması Rabdomiyolizin etyolojisi fiziksel ve fiziksel olmayan sebepler olarak 2 ana gruba ayrılabilir: Fiziksel olmayan sebeplerden sık rastlananları alkol ve değişik ilaçların (en sık da statinlerin) kullanımı, elektrolit bozuklukları (özellikle hipopotasemi ve hipofosfatemi) ve infeksiyonlardır. Fiziksel sebepler arasında ise depremler, trafik ve maden kazaları, elektrik çarpmaları ve aşırı egzersiz yanında, belirli pozisyonlarda uzun süre kalınması sonucunda kasın ezilmesi önem kazanır. Fiziksel nedenlere bağlı rabdomiyolizin patogenezinde kasın baskı altında kalması (baromiyopati) temel rol oynar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

151 Nefrolojik Aciller Baromiyopatide sarkolemmanın geçirgenliği bozulur; kas içinde yoğun miktarda bulunan potasyum, miyoglobin, kreatin gibi maddeler hücre dışı ortama geçerken sodyum, klorür, su ve kalsiyum hücre içine süzülür; böylece hücre ödemi ortaya çıkar. Söz konusu ödem klinikte kompartman sendromu tablosuna yol açar. Kastan salınarak kan dolanımına geçen maddeler ise ezilme sendromunun ortaya çıkmasında çok önemli rol alır. Baromiyopati dışında değişik faktörlere bağlı olarak gelişen kas iskemisi ile bu iskeminin düzelmesi sırasında gelişen iskemi-reperfüzyon hasarı da rabdomiyoliz patogenezinde rol alır. Rabdomiyolizin Ezilme Sendromu ve Akut Böbrek yetersizliğine Yol Açması Rabdomiyoliz seyrinde ezilme sendromu ve akut böbrek yetmezliği ortaya çıkmasında değişik faktörler rol oynar. Bunların içinde en önemlisi kompartman sendromuna sekonder olarak gelişen hipovoleminin böbrek kanlanmasını bozmasıdır. Hipovoleminin uyardığı vazokonstrüktör etkili hormon ve sitokinler de böbrek perfüzyon bozukluğunu artırır. Bunun dışında, kaslardan açığa çıkan miyoglobin hem doğrudan toksik etki ile, hem de tübüler tıkaçlara yol açarak akut böbrek yetmezliği patogenezine katkıda bulunur. Diğer bazı faktörler (miyoglobinden açığa çıkan demir iyonları, reperfüzyon hasarı, endotoksinler, hiperfosfatemi, hiperürisemi, dissemine intravasüler koagülasyon) da akut böbrek yetmezliği gelişmesinde rol alabilir. Ezilme Sendromunun Epidemiyolojisi Depremler ertesindeki tüm yaralanmaların yaklaşık %2 ile %5 inde ezilme sendromu, yine tüm yaralanmaların yaklaşık %1.5 inde akut böbrek yetmezliği gelişeceği varsayılır. İlk bakışta düşük gibi görünen bu oranlar, felaketler sonrasındaki onbinlerce yaralı göz önüne alındığında, çok sayıda akut böbrek yetmezlikli olgu ortaya çıkabileceğine işaret eder. Marmara depremi sonrasında ezilme sendromlu hastaları tedavi eden 35 referans hastanesine yatırılan toplam 5302 hastanın 639 unda (348E, ort. yaş: 31+14) akut renal sorunlar saptanmıştır; söz konusu bulgu klasik bilgileri doğrular niteliktedir. Ezilme sendromu öncelikle orta yaş grubundaki hastalarda görülür. Depremlerden sonra hem medikal, hem de lojistik açıdan dikkat çeken bir konu enkaz altında geçen süre (EAS) dir. Bu süre felaketin merkez üssündeki nüfus yoğunluğuna, yapıların tipine, kurtarma faaliyetlerinin etkinliğine göre değişkenlik gösterir. Büyük depremlerden sonra ortalama EAS 10 saat dolayındadır; süre uzadıkça, enkaz altından canlı çıkarılanların oranı azalır. Marmara depremindeki ezilme sendromlu hastalarda EAS ( ) saat olarak bulunmuştur; bu süre ölen ve yaşayan grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı değildir; öte yandan diyaliz ihtiyacı gösteren hastalar enkaz altında anlamlı olarak daha kısa kalmışlardır. Bu bulgu ancak daha hafif yaralı olanların enkazda uzun süreler ile hayatta kalabilmeleri varsayımı ile açıklanmıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

152 Nefrolojik Aciller Ezilme sendromlu hastalardaki sistemik bulgular tablonun öncelikle etkilediği organ ve sisteme göre çok farklılık gösterir. En sık rastlanan bulgular akut böbrek yetmezliği, hipotansiyon ve şok, kalp ve solunum yetersizlikleridir. Labaratuvar bulguları; kahverengi idrar (myoglobulinuriye bağlı), anemi, trombositopeni, lökositozdur. Serum kreatin fosfokinaz (CK) düzeyi artar. Ezilme Sendromunda Klinik Bulgular Ezilme sendromlu olgularda klinik bulgular; Ezilme hasarına uğrayan kaslardaki lokal belirtiler Bu kaslardan salınan maddelere bağlı sistemik bulgular (ezilme sendromu bulguları) şeklinde sınıflamak mümkündür. Bu hastalardaki tipik lokal bulgu kompartman sendromudur. Bu tablo bazı hastalarda şok tablosuna kadar varan hipovolemilerde esas rolü oynar ve özellikle alt ekstremilerde belirgindir. Kompartman sendromunda travmaya uğrayan bölgedeki cilt ve cilt altı genellikle sağlamdır. Hastalarda travmaya bağlı lokal klinik belirtiler (miyalji, kaslarda kuvvetsizlik ve sertlik) ön plandadır. Felaketlerin ardından ortaya çıkan ezilme sendromlu hastalarda, rabdomiyoliz dışında diğer travmalar da sıktır. Söz konusu travmalar arasında laserasyon ve kontüzyonlar, değişik lokalizasyonlu fraktürler, gövdeye ve/veya kafaya gelen travmalar dikkat çeker. Son gruptaki travmalarda mortalite oranı yüksektir. Ezilme sendromlu hastalardaki sistemik bulgular tablonun öncelikle etkilediği organ ve sisteme göre çok farklılık gösterir. En sık rastlanan bulgular akut böbrek yetmezliği, hipotansiyon ve şok, kalp ve solunum yetersizlikleridir. Bu hastalarda ortaya çıkan akut böbrek yetmezliği, diğer etyolojilere bağlı olanlara göre çok daha komplikedir. Hem cerrahi, hem de medikal komplikasyonlar morbidite ve mortalitenin yüksek olmasına yol açar. Bir genelleme yapılacak olursa bu hastalarda en sık görülen medikal komplikasyon infeksiyonlardır. Ayrıca, felaketin stresine bağlı olarak koroner kalp hastalığına bağlı ölümlerin arttığı, hipertansiyonun daha zor kontrol edildiği ve çok sayıda hastada psişik problemlerin ortaya çıktığı da bilinmektedir. Ezilme sendromlu hastaların ölümlerinden ilk planda infeksiyonlar, daha sonra ise kardiyovasküler komplikasyonlar sorumludur. Marmara depremi ardından en sık rastlanılan medikal komplikasyon infeksiyonlar, özellikle de sepsistir. Hastalardaki en sık ölüm nedeni sepsistir; bunu kardiyovasküler sebepler izlemiştir. Ezilme Sendromunda Laboratuvar Bulguları Ezilme sendromlu hastalardaki laboratuvar bulguları İdrar ve kan bulguları başlıkları altında incelenir. İdrar tahlilindeki en önemli bulgu miyoglobinüri sonucunda idrarın kirlikahverenkli olmasıdır. Miyoglobinüri dışındaki idrar bulguları böbrek tutulmasının düzeyi ile ilgilidir; önce prerenal, daha sonra intrarenal böbrek yetersizliği ile uyumlu bulgular dikkat çeker. Bu hastaların kan sayımında da önemli laboratuvar anomalileri saptanabilir; bunlar arasında sık görülenleri anemi, lökositoz ve trombositopenidir. Anemi travmatik kanamalara veya hemodilüsyona, lökositoz rabdomiyolize veya infeksiyonlara, trombositopeni ise dissemine intravasküler kaogülasyona işaret edebilir. Ezilme sendromunda kan biyokimyasındaki patolojik bulgular rabdomiyolize bağlı olarak kaslardan açığa çıkan maddelerin serum düzeylerinin artmasına ve akut böbrek yetersizliği (ABY) gelişmesine bağlıdır. Rabdomiyoliz sırasında kaslardan salınan en önemli madde miyoglobindir; ancak yarı ömrü çok kısa olduğu için klinikte bu maddenin serum düzeyi çoğu kez normal bulunur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

153 Nefrolojik Aciller Pratik uygulamada, rabdomiyolizin tipik göstergesi ise serum kreatin fosfokinaz (CK) düzeyindeki artıştır. Öte yandan, bu hastalardaki en önemli laboratuvar bulgusu hiperpotasemidir; bu patoloji enkazdan canlı olarak kurtulabilmiş felaketzedelerdeki en önemli ölüm sebeplerinden biridir. Marmara depreminin ardından saptanan ezilme sendromlu hastalarda serum potasyumu 30 olguda 7 meq/l nin, 13 olguda 7.6 meq/l nin ve 16 olguda 8.1 meq/l nin üzerinde bulunmuştur. Depremlerde travmanın doğrudan etkisinden sonra en önemli mortalite sebebi ezilme sendromudur Akut böbrek yetmezliği hipovolemiye bağlı gelişir. Hiperpotasemi sıklıkla ölüme neden olması nedeniyle serum K+ düzeyi ve EKG bulguları izlenmelidir. Rabdomiyoliz sırasında travmaya uğramış kaslardan açığa çıkan fosfor, hastalarda oldukça sık hiperfosfatemi görülmesine sebep olur; hiperfosfatemi, yumuşak doku kalsifikasyonlarına yol açabilir, akut böbrek yetmezliği patogenezine katkıda bulunabilir ve bazen ani ölüme sebep olabilir. Rabdomiyolizin sık rastlanan bir diğer bulgusu olan hipokalsemi ise tetanilere ve nöbetlere yol açarak kas hasarını artırabilir; hiperpotaseminin kardiyotoksik etkilerini potansiyalize ederek kardiyak ölümlerde önemli bir rol alır. Öte yandan, bu hastalarda iyileşme döneminde sıklıkla hiperkalsemi ortaya çıkar. Ezilme sendromlu hastalarda farklı patogenetik mekanizmalar ile hem hiperalbüminemi, hem de hipoalbüminemi görülebilir; her iki patolojinin de kötü prognostik göstergeler olduğu öne sürülmüştür. Rabdomiyolizin yol açtığı diğer biyokimyasal anomaliler arasında hiperürisemi, aspartat aminotransferaz, alanin aminotransferaz ve laktik dehidrogenaz enzim yükseklikleri sayılabilir. Ayrıca, bu hastalarda değişik nedenlere bağlı olarak yüksek anyon açıklı bir metabolik asidoz gözlenir; bu komplikasyon bazı hastalarda ölüme yol açar. Akut böbrek yetmezliği, ezilme sendromunun en önemli komponentlerinden biridir; ancak henüz bu tablo gelişmeden de üremik sendromun laboratuvar bulguları ortaya çıkabilir (ekstrarenal üremik pattern). Bu durumun nedeni rabdomiyolizin laboratuvar bulguları ile böbrek yetersizliğinin bulgularının birbirine çok benzemesidir. Bu hasta grubunda akut böbrek yetmezliği ortaya çıktığı zaman BUN ve kreatinin düzeyinde artış görülür; rabdomiyolizli hastalarda, kreatinin/bun oranı beklenen limitlerden daha yüksek olabilir. Ezilme Sendromunda Profilaksi Depremlerde travmanın doğrudan etkisinden sonra en önemli mortalite sebebi ezilme sendromudur; o nedenle bu sendromun profilaksisi felaketzedelerin prognozunu olumlu yönde etkiler. Ezilme sendromunun en önemli komponenti akut böbrek yetmezliğidir. Akut böbrek yetmezliği patogenezinde rol alan en önemli faktör ise hipovolemi olduğu için profilaksi, volüm replasmanı ve diğer tedaviler başlıkları altında ikiye ayrılarak incelenebilir. Volüm replasmanında temel ilke tedaviye olabildiğince erken (hatta hasta henüz enkazın altında iken) başlamaktır. Bu aşamada herhangi bir ekstremiteye ulaşıldığında, saatte 1 litre gidecek hızda izotonik sodyum klorür infüzyonuna başlanır; sıvı tedavisine hastanın kurtarılması sırasında da devam edilir. Hasta çıkarıldıktan sonra, eğer idrar yapabiliyorsa, mannitol-alkali solüsyonu uygulamasına başlanır. Bu solüsyon 1 litre hipotonik NaCl e (%5 dekstroz solüsyonunda, %0.45 NaCl içeren solüsyon) 50 mmol bikarbonat ve 50 ml %20 mannitol solüsyonlarının eklenmesi ile elde edilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

154 Nefrolojik Aciller Ezilme sendromlu hastaları bir başka merkeze nakletmeden önce vital bulguları dikkatlice gözden geçirilmelidir; stabil olmayan hastaları bir saha hastanesinde gözetim altında tutmak, stabilleştikten sonra nakletmek daha akılcıdır. Bu hastalarda lezyona uğramış kaslar içinde litrelerce sıvı biriktiğinden dolayı verilen sıvı miktarında 4-5 litre önde olmakta yarar vardır. Öte yandan, idrar yapamayan hastalara bu derecede yoğun sıvı verilmesi hipervolemi, hipertansiyon ve kalp yetersizliği ile sonuçlanabilir. O nedenle, bu hastalara ilk fırsatta sonda takmak ve idrar miktarına göre verilecek sıvı miktarını ayarlamak yararlıdır. İdrar yapamayan hastalara mannitol verilmez; bu hastalara potasyum içeren solüsyonlar empirik olarak uygulanmaz. Bu hastalarda akut böbrek yetmezliği profilaksisine ek olarak, infeksiyon profilaksisi de çok önem taşır; çünkü infeksiyonlar en sık ölüm sebebidir. Profilakside en önemli nokta (varsa) kirli yaraların lokal cerrahi tedavisinin yapılmasıdır. Yaralarda debridman yapmadan sürekli antibiyotik vermenin bir dayanağı yoktur. Antibiyotiklerin profilaksi amacıyla rastgele kullanılmaları klinik seyir sırasında pek çok problemlere yol açabilir. Ezilme Sendromunda Tedavi Ezilme sendromunda tedaviyi cerrahi ve medikal girişimler ana başlıkları altında incelemek ve her iki tedavi şeklini de felaket alanında, başvuru sırasında ve klinik seyir aşamalarında olmak üzere 3 alt başlığa ayırmak öğrenmeyi kolaylaştırır. Felaket şartlarında, sahada major cerrahi girişim yapmak mümkün olmaz; burada cerrahi yaklaşımın ana prensibi artık standart hale gelmiş uygulamalar ile vital fonksiyonların stabilizasyonunu sağlamak ve felaketzedeyi en yakın sağlık kuruluşuna sevk etmektir. Başvuru sırasında acil cerrahi kliniklerinde, travma hastalarında öncelikle vital bulgular tespit edilir. Hipovolemiye yol açan kanama saptanırsa, bir yandan kanamayı durdurmaya yönelik girişimler yapılır; öte yandan, varsa kan veya uygun başka bir solüsyon ile volüm replasmanına geçilir. Bu hastalarda fizik muayene sırasında pupilla, servikal vertebra, göğüs ve karın muayeneleri dikkatle yapılarak ilgili bölgelerde ciddi bir yaralanmanın varlığı tespit edilmeye çalışılır. Paralizi veya parestezi bulguları spinal yaralanmaya işaret edebilir; bu tip bir yaralanma kesin şekilde ekarte edilene kadar medulla spinalisin immobilizasyonu sağlanır. Analjezikler, semptom ve bulguları maskeleyebileceği için, çok dikkatle kullanılmalıdır. Ezilme sendromlu hastaların klinik seyri sırasında farklı cerrahi girişimler (eksplorasyon, drenaj, değişik organların tamiri, çıkarılması vb.) gerekebilir. Ancak, bu hastalarda en sık uygulanan iki cerrahi müdahale fasyotomi ve ekstremite amputasyonlarıdır. Bu girişim sık olarak infekte olma riski de taşır, böylece sepsise ve mortaliteye zemin hazırlayabilir. Amputasyon, iyileştikten sonra hastanın rehabilitasyonunu çok zorlaştıran bir girişimdir, öte yandan miyoglobin, potasyum ve infeksiyon kaynağı bir ekstremiteyi vücuttan uzaklaştırmak hayat kurtarıcı olabilir. İndikasyonların her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmesi şarttır. Felaket alanındaki medikal tedavide (yukarıda anlatılan) akut böbrek yetmezliği profilaksisi hayati önem taşır. Özellikle ağır travmatize, erkek hastalarda felaket alanında ampirik antihiperpotasemik tedavi gündeme gelmelidir; bu amaçla kullanılabilecek en pratik ilaç oral yoldan kayeksalat uygulanmasıdır. Ezilme sendromlu hastaları bir başka merkeze nakletmeden önce vital bulguları dikkatlice gözden geçirilmelidir; stabil olmayan hastaları bir sahra hastanesinde gözetim altında tutmak, stabilleştikten sonra nakletmek daha akılcıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

155 Nefrolojik Aciller Elektrolit ve asit-baz bozuklukları acil dializ endikasyonu olabilir. Hiperpotasemi acil bir durumdur (6 meq/ml üzeri). Başvuru aşamasındaki medikal tedaviyi tedaviyi sıvı uygulaması, antihiperpotasemik tedavi, infeksiyonların profilaksi ve tedavisi ve diğer tedaviler başlıkları altında incelemek yarar sağlar. Ezilme sendromlu hastalarda vital bulguların tespitinden sonra ilk yapılacak inceleme acil EKG çekilmesidir; hiperpotasemi bulgularının varlığında laboratuvar sonuçlarını beklemeden antihiperpotasemik tedaviye geçmelidir. İnfeksiyonların profilaksi ve tedavisinde ise kirli açık yaralar temizlenir, gerekirse cerrahi debridmana gidilir. Hastada sistemik infeksiyon bulguları varsa kültür örnekleri alındıktan sonra uygun antibiyotikler kullanılır. Başvuru sırasında, sayılanların dışında tıbbi durumun gerektirdiği diğer tedaviler de uygulanır. Sıvı-Elektrolit ve Asit-Baz Bozuklukları Burada acil diyaliz endikasyonuna neden olan durumlardan, sıvı-elektrolit, asit-baz bozukluklarından bahsedilecektir. Hiperpotasemi Potasyum, hücre içi sıvının başlıca katyonudur.potasyumun %95 i hücre içindedir. Hücre dışında 3,5-5mEq/lt bulunur.günlük potasyum alımı 100mEq, günlük potasyum gereksinimi 75mEq olmaktadır. Hücre içi ve hücre dışı potasyum oranı kas ve sinir dokusu gibi uyarılabilen dokuların elektriksel özelliklerini belirlemeye yardım eder. Hücre içi sıvı hacminin kontrolünde, hidrojen iyonu aktivitesi, nükleik asit, glikojen sentezi gibi temel homeostatik olaylarda önemli rol oynar. Hiperpotasemi, serum potasyum düzeyinin 5,5 meq/lt den daha fazla olması olarak tanımlanabilir.potasyum değerinin 6 meq/lt üstünde olması acil bir durumdur. Potasyum seviyesinin 7 meq/lt nin üstünde olması hayatı tehdit eden bir durumdur. Beraberinde hiperkalsemi ve asidoz bulunması hiperpotasemi bulgularını ağırlaştırır. Hiperpotasemi varlığında öncelikle hastanın EKG bulguları değerlendirilmeli ve psödohiperpotasemi dışlanmalıdır. Serum ayrılmasında gecikme, kan alınırken potasyum salınımının olması, trombositoz ve venöz kan alınırken ön kolun sıkıştırılması durumlarında psödohiperpotasemi olacaktır. Hiperpotaseminin başlıca nedenleri: Akut ve kronik böbrek yetersizliği Addison hastalığı Diyabetes mellitus Metabolik ve respiratuar asidoz Gastrointestinal kanamalar, hemoliz, yanıklar, sepsis Potasyum içeren sıvıların hızlı verilmesi İlaçlar Masif banka kanı transfüzyonu ve masif hemoliz olarak sıralanabilir. Böbrek yetmezliği durumunda yetersiz potasyum atılımı nedeniyle hiperpotasemi görülür. Ayrıca asidoz varlığı hücre içine hidrojen geçerken, hücre içinden potasyumun ekstraselüler sıvıya geçişine neden olarak hiperpotasemiyi şiddetlendirir.anoksi durumlarında oluşan laktik asidoz da hiperpotasemiyi artırır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

156 Nefrolojik Aciller Addison hastalığında olduğu gibi hipoaldosteronizm ve kortikosteroidlerin yokluğu hiponatremi ve hiperpotasemiye neden olur. Hiperpotasemili hastada ileus, iştahsızlık, bulantı, kusma gibi GIS bulgularının yanı sıra yorgunluk, paralizi, EKG değişiklikleri, kalp ritim bozuklukları gözlenebilir. Tedavi görmemiş diyabetes mellituslu hastalarda potasyum insülin eksikliğine bağlı bozulmuş glukoz metabolizması nedeniyle plazma membranındaki Na-K pompasının kısmen yetersizliğe uğraması sonucu olarak hücre dışına çıkar ve hiperpotasemi oluşur. Saatte 20mEq/lt den fazla potasyumun intravenöz verilmesi durumunda hiperpotasemi kaçınılmazdır. İlaçlardan; distal tübülusta aldosteronu kompetitif inhibe eden spironolakton, distal tübülusta sodyum geri emilimini engelleyen triamteren ve amilorid de hiperpotasemiye yol açarlar.bunun dışında siklofosfamid gibi neoplastik ilaçlar, aminokaproik asit, heparin, epinefrin, histamin, izoniazid, penisilin kullanılması böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda hiperpotasemiye yol açabilir. Hiperpotasemi Belirti ve Bulguları Gastrointestinal Sistem: İleus, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal Nöromuskuler Sistem: Letarji, yorgunluk, paralizi Kardiyovasküler Sistem: Hafif hiperpotasemi varlığında sivri T dalgası, QT kısalması; şiddetli hiperpotasemide QRS genişlemesi, P dalgası voltajının azalması, kalp bloğu, diyastolik asistoli olur. Tedavi Akut Hiperpotasemi Tedavisi: EKG değişiklikleri tedavi konusunda yol göstericidir.kalsiyum tuzları hiperpotaseminin kardiyak ileti üzerindeki olumsuz etkilerini gidermektedir.p dalgası görülmüyor, QRS kompleksi genişlediyse 20 ml %10 luk kalsiyum glukonat 10 dakika içinde verilmelidir.kalsiyum tuzları bikarbonatla birleşip çöktüklerinden sodyum bikarbonatlı solüsyonlar içinde verilmemelidir. Tedavide ikinci adım serum potasyumunun hızlı bir şekilde hücre içine sokulmasıdır. Bunun için bikarbonat ve insülin kullanılır. Bikarbonat etkisi birkaç saatte başlayacağından ağır hiperpotasemilerde sadece bikarbonatla yetinilmemelidir. Selektif beta2 adrenerjik reseptör agonistleri de potasyumun hücre içine girişini artırır, kronik hemodiyaliz olgularındaki hiperkaleminin tedavisinde etkilidirler. Hiperpotaseminin kesin tedavisi potasyumun vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Hemodiyaliz potasyumun uzaklaştırılmasında en etkili yoldur. Kronik Hiperpotasemi Tedavisi: Diyetteki potasyumun azaltılması, hiperpotasemiye neden olan ilaçların uzaklaştırılması gibi altta yatan nedene yönelik tedavi yapılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

157 Nefrolojik Aciller Potasyum düzeyinin 3,5mmol/lt altında olması durumu hipopotasemi olarak tanımlanır. Hipopotaseminin en önemli etkisi kalp üzerinde görülmektedir. Özellikle dijital kullanan olgularda hipopotasemi digital intoksikasyonu ihtimalini arttırarak atriyal ve ventriküler aritmilere neden olabilir. Hipopotasemi Potasyum düzeyinin 3,5 mmol/lt altında olması durumu hipopotasemi olarak tanımlanır. Orta derecedeki hipopotasemi sıklıkla asemptomatiktir. Serum potasyum düzeyinin 3 mmol/lt altında olması ciddi hipopotasemidir. Hipopotasemi, yetersiz potasyum alımı ya da böbrek içi, böbrek dışı yollarla potasyumun kaybı sonucu meydana gelebilir. Uzun süre beslenme bozukluğu nedeniyle hipopotaseminin görülmesi nadirdir. Gastrointestinal sistemle veya böbrek yoluyla potasyum kaybına daha sık rastlanır. Klinik pratikte çoğunlukla diüretik kullanımına, diyare veya kusmalara bağlı hipopotasemi görülür. Hipopotasemiye yol açan diğer nedenler ve ilaçların başlıcaları şunlardır: Katekolaminler: Epinefrin, dopamin, dobutamin, strese bağlı katekolamin serbestleşmesi (koroner iskemi, delirium tremens, sepsis gibi) Bronkodilatatörler: Albuterol, salbutamol, terbutalin Eksojen insülin Fosfodiesteraz inhibitörleri: Teofilin, kafein Klorokin intoksikasyonu Verapamil intoksikasyonu Hipotermi Alkaloz Bronkodilatatör olarak kullanılan albuterol, salbutamol potasyum konsantrasyonunun 0,5-1mmol/lt den daha fazla düşmesine neden olur. Koroner iskemi, delirium tremens ve sepsis gibi durumlarda strese cevap olarak epinefrin serbestleşir. Katekolaminlerin serbestleşmesi insülin seviyelerini arttırmak yoluyla hipopotasemiye neden olur. Diyabetik ketoasidozun tedavisi esnasında insülin verilmesi hücreye potasyum alımını arttırarak hipopotasemi yapar. Fosfodiesteraz inhibisyonu yoluyla Na-K ATPaz aktivitesi artar, potasyum alımı artar. Baryum zehirlenmesi potasyumun hücreden çıkışını engeller.metabolik alkaloz durumunda potasyum, hidrojen iyonları ile yer değiştirir, hücre içine girişi artar. Tiroid hormonları, Na-K ATPaz aktivitesini arttırarak potasyumun hücre içine girişini arttırır. Bu nedenle hipertiroidizm durumunda edinsel peryodik paralizi gelişebilir. Otozomal dominant ailesel hastalık olan peryodik paralizide iskelet kaslarında sodyum kanallarında veya dihidropiridin duyarlı kalsiyum kanallarında mutasyon vardır. Akut atak durumlarında potasyum seviyesi 1,5-2,5mmol/lt ye kadar düşebilmektedir. Asit- baz dengesinin normal olduğu başlıca durumlar: Postobstrüktif diürez Akut tübüler nekrozun düzelme fazı Yüksek doz penisilin kullanımı Sisplatin Aminoglikozidler Foskarnet Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

158 Nefrolojik Aciller Proksimal renal tübüler asidozda, proksimal tübüluslerden bikarbonat emilimi bozulmuştur ve çok fazla miktarda bikarbonat distal tübüluse ulaşır, distal tübülusun emilim kapasitesini aşması sonucu bikarbonatüri gelişir.serum bikarbonat düzeylerinin 15mmol/lt nin altına düşmesi nadirdir, idrar ph ı genellikle 5,5 altındadır. Asetazolamid gibi karbonikanhidraz inhibitörleri edinsel proksimal renal tübüler asidoza yol açar.üreterosigmoidostomi, hastalarda görülen hipopotaseminin %10-35 inden sorumludur.sigmoid kolondan potasyum sekresyonu nedeniyle hipopotasemi gelişir.diyabetik ketoasidozda osmotik diürezden dolayı idrar potasyum sekresyonu artması hipopotasemi sebebidir. Hipopotasemili hastada konstipasyon, ileus gelişebilir. Serum potasyumu 2,5mmol/lt altında olduğunda tetani gelişebilir. Potasyum düzeyi 2mmol/lt altına düştüğünde solunum kaslarında paralizi gelişerek solunum durmasına neden olabilir. Hipopotaseminin kronikleşmesi durumunda böbreklerin yapısında ve fonksiyonlarında bozulma gözlenmiştir. Akut obstrüktif üropati düzelmesi veya akut tübüler nekrozun iyileşme döneminde poliürik faz görülür. Distal nefronlardan sodyum, su kaybının artması, magnezyum eksikliği ciddi hipopotasemiye neden olabilir.yüksek doz penisilin kullanımı da böbrekler yoluyla potasyum atılımını arttırır. Metabolik alkalozun görüldüğü durumlar, idrar klor atılımına göre değerlendirilir. İdrarda klor atılımı 10mmol/lt nin altında ise kusma, posthiperkapnik alkaloz genelde hipopotaseminin nedenidir. İdrarda klor atılımı 20 mmol/ lt nin üstünde ise diüretikler, Bartter Sendromu, Gitelman Sendromu akla getirilmelidir. Diüretik ilişkili hipokalemide genellikle hafif derecede metabolik alkaloz görülür.bartter Sendromu, otozomal resesif geçen, tuz kaybı, hipopotasemi, metabolik alkaloz, hiperkalsiüri, normal kan basıncı, yüksek plazma renin-aldosteron düzeyleri ile karakterize bir bozukluktur.gitelman Sendromu, sıklıkla erişkinlerde görülür.tiyazid duyarlı Na-Cl kotransporterı kodlayan genlerdeki bozukluktan dolayı hipokalsiüri, hipomagnezemi ile ilişkilidir. Klinik Bulgular Hipopotaseminin en önemli etkisi kalp üzerinde görülmektedir. Özellikle dijital kullanan olgularda hipopotasemi digital intoksikasyonu ihtimalini artırarak atriyal ve ventriküler aritmilere neden olabilir. Serum potasyum düzeyi 3mmol/lt nin altına indiğinde EKG de T dalgası düzleşmesi, ST segment depresyonu, belirgin U dalgası oluşumu, PR segmentinde uzama ve P dalgası amplitüdünde artma şeklinde değişiklikler gözlenmiştir. Gastrointestinal sistemde ve genitoüriner sistemde hipomotilite gelişebilir. Konstipasyon, ileus gelişebilir. Serum potasyumu 2,5mmol/lt altında olduğunda tetani gelişebilir. Potasyum düzeyi 2mmol/lt altına düştüğünde solunum kaslarında paralizi gelişerek solunum durmasına neden olabilir. Hipopotaseminin kronikleşmesi durumunda böbreklerin yapısında ve fonksiyonlarında bozulma gözlenmiştir.glomerüler filtrasyon hızı düşer, idrar konsantrasyon yeteneği bozulur, poliüri ortaya çıkabilir.bir aydan uzun süren hipopotasemide proksimal ve distal kortikal tübüluslarda dilatasyon ve hücrelerde vakuolizasyon şeklinde yapısal değişiklikler de oluşabilmektedir. Medullada kistik oluşumlar da gözlenebilmektedir. Bütün bu değişikliklerin geri dönüşümlü olabileceği saptanmıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

159 Nefrolojik Aciller Tedavi İlk adım, hipopotaseminin nedeninin tanımlanmasıdır. Diüretik kullanımı, bulantı, kusma, diyare gibi potasyum kaybının arttığı durumlarda neden ortadan kaldırılmaya çalışılırken diğer taraftan da potasyum ve magnezyum eksikliği düzeltilmelidir. Hipomagnezeminin düzeltilmesiyle potasyumun plazma düzeyleri daha kolay yükselecektir.potasyum oral veya intravenöz verilebilir. Dört tip potasyum preperatı mevcuttur. Potasyum klorid, potasyum fosfat, potasyum bikarbonat, potasyum sitrat başlıcalarıdır. Potasyum fosfat, genellikle hipofosfatemi ile birlikte hipopotasemi varsa kullanılır. Potasyum bikarbonat veya sitrat hipopotasemi ve metabolik asidozu olan hastalarda tercih edilir. Serum potasyumu 0,3 mmol/lt azalması durumunda ortalama total vücut potasyum eksikliği 100 mmol kadardır. Serum potasyumu 2 mmol/lt olan bir hastada 500 mmol potasyumun eksik olduğu kabul edilir. Potasyum replasmanı yapılırken saatte 20 mmol den fazla verilmemesi gerekir. Potasyum intravenöz olarak periferik venden verileceği zaman konsantrasyonu 50 mmol/lt yi geçmemelidir. Yüksek potasyum konsantrasyonlu solüsyonlar ağrıya neden olur. Mümkünse dekstrozlu solüsyonlardan ziyade NaCl içeren solüsyonlar içinde verilmelidir. Hipernatremi Serum sodyum düzeyinin 145 meg/lt üzerinde olması durumu hipernatremi olarak tanımlanır. Sık görülmeyen bir elektrolit bozukluğudur. Hipernatremi, su kaybından veya sodyum retansiyonundan kaynaklanabilir. Suyun, sodyumdan daha fazla kaybedilmesi plazma sodyum konsantrasyonunda artmaya neden olur.hipernatremiye karşı doğal savunma mekanizması hipotalamik osmoreseptörler aracılığı ile antidiüretik hormon salınımının uyarılması ve susuzluk hissinin gelişmesidir. Su atılımının azalması ve alımın artması su retansiyonuyla sonuçlanır böylece plazma sodyum konsantrasyonu normale döner. Antidiüretik hormon sekresyonu genellikle plazma osmolalitesi mosmol/kg a ulaştığı zaman başlar. Daha geç başlayan susuzluk hissi ise hipernatremi oluşumunu engelleyen esas koruyucu mekanizmadır. Normal susuzluk mekanizmasına sahip ve suya ulaşabilen bir erişkinde plazma sodyum konsantrasyonunun 150 meg/lt den büyük olması beklenmez. Hipernatreminin başlıca nedenleri : Su Kaybı: İnsensible Kayıplar: Artan terleme, ateş, sıcak ortamda bulunma, egzersiz, yanıklar, solunum sistemi enfeksiyonları Renal Kayıplar: Santral diyabetes insipidus, nefrojenik diyabetes insipidus, osmotik diürez (glukoz, mannitol, üre gibi) Gastrointestinal Kayıplar: Osmotik diyare, laktuloz, malabsorbsiyon, enteritlerin bazıları Hipotalamik Hastalıklar: Primer hipodipsi, osmoreseptör fonksiyon kaybına bağlı esansiyel hipernatremi Hücre İçine Su Kayıpları: Konvülsiyon, ağır egzersiz, rabdomiyoliz Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

160 Nefrolojik Aciller Hipertonik sodyum klorür ya da sodyum bikarbonat uygulanması İnsensible ve Gastrointestinal Su Kayıpları: Ateş, solunum yolu enfeksiyonları, yanıklar, yüksek ısıya maruz kalma gibi durumlar hipernatremiye yatkınlık yaratır. Osmotik ishal gibi gastrointestinal su kayıpları da benzer bir etki yaratır. İshalli hastalıklar sonrasında gelişen hipernatremi çocuklarda sık karşılaşılan bir sorundur. Diyabetes İnsipidus Santral komplet veya parsiyel antidiüretik hormon sekresyon kaybı veya antidiüretik hormona böbrek yanıtının olmaması (nefrojenik) ile karakterize bir bozukluktur. Bunun sonucu olarak renal su geri emilimi azalır ve günde 320 lt arasında değişen dilüe idrar çıkışıyla karakterize diürez başlar. Susuzluk mekanizması normal çalıştığı durumlarda vücut su dengesi korunur, plazma sodyum konsantrasyonu normal değerini sürdürür. Ancak santral diyabetes insipidusa sebep olan hipotalamik bozukluk eğer susama merkezini de etkilemişse aşırı sıvı kaybı ve ciddi hipernatremi gelişebilir. Nefrojenik diyabetes insipidus, hipotalamik fonksiyonun ve antidiüretik hormon salınımının normal olduğu ancak antidiüretik hormona böbrek yanıtının olmadığı, bu nedenle idrarın konsantre edilemediği bir durumdur. Saf su kaybı ile beraber hipernatremi gelişimine neden olur. Hiperkalsemi ve hipopotasemi de genellikle elektrolit dengesizliğinin düzeltilmesinden 1-12 hafta sonra geriye dönebilen bir nefrojenik diyabetes insipidusa sebep olurlar. Plazma kalsiyum seviyesi 11 mg/dl yi aştığı zaman idrar konsantrasyon bozukluğu meydana gelir. Medullada kalsiyumun birikerek tübülointertisyel hasar yapması ya da plazma kalsiyum konsantrasyonundaki yükselmeyle aktive olan kalsiyum duyarlı reseptörler sorumlu mekanizmalardır. Hipopotasemiye bağlı konsantrasyon bozukluğu ortaya çıkması için plazma potasyum konsantrasyonu 3 meq/lt altında olmalıdır. Antidiüretik hormona kolektör tübül yanıtı hipopotasemi ile bozulur. Diüretikler Osmotik ve nonosmotik diüretikler, tübüler lümende geri emilmeyen solütlerin bulunmasından kaynaklanan artmış üriner su kaybına neden olur. Artmış idrar çıkışına karşılık sıvı alımında artış olmazsa plazma sodyum konsantrasyonu artar. Klinik Kronik hipernatremide plazma sodyum konsantrasyonu meq/lt olmasına rağmen hastalar asemptomatik olabilir. Nörolojik semptomların ciddiyeti plazma sodyum düzeyi kadar sodyum düzeyindeki artış miktarı ve süresine bağlıdır. Nörolojik bulguların yanı sıra volüm kaybına bağlı ya da volüm genişlemesine bağlı bulgular görülebilir. Sodyum fazlalığı olan hastalarda volüm genişlemesinin bulgusu olarak periferal veya pulmoner ödem görülebilir. Osmotik diürezi olan hastalıklarda, enterik infeksiyonlarda ekstraselüler volüm azalır. Juguler venöz basınç 5cm H2O altına düşer, deri turgoru azalır ve postüral hipotansiyon gelişebilir. Diyabetes insipidusun tüm formlarında poliüri, polidipsi, noktüri gibi yakınmalar olur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

161 Nefrolojik Aciller Labaratuvar Serum sodyum düzeyi yüksekliği durumunda idrar elektrolitleri ve idrar osmolalitesi değerlendirilir. Santral diabetes insipidusta plazma osmolalitesine uygunsuz olarak idrar osmolalitesi düşüktür. İdrar osmalalitesi 100 mosm/kg/h2o altındadır. Nefrojenik diyabetes insipidusta, hafif yükselmiş idrar osmolalitesi görülür (400mosm/kg/H2O). Hipernatremide volüm azalmasının yansıması idrar sodyumunun 10 meq/ lt altında olması şeklindedir. Tedavi Hipernatremik dehidratasyonda serum sodyumu saatte 0,5-1 meq/lt den daha fazla ya da günde 15 meq/lt den daha fazla düşürülmemelidir. 4-6 saatte bir kez elektrolit kontrolü yapılmalıdır.tedavinin amacı kaybedilen total vücut suyunu yerine koymaktır.başlangıçta %0,9 sodyum klorür seçilecek sıvı tedavisidir. Sıvı yüklenmesiyle birlikte hipernatremi varlığında diyaliz kullanımı gerekebilir. Hipernatremi düzeltildikten sonra amaç nedenin düzeltilmesi olmalıdır. Hiponatremi Hiponatremi, önemli morbidite ve mortalite nedeni olabilen elektrolit bozukluğudur. Genellikle plazma sodyum değerinin 135 meq/lt den az olması olarak tanımlanır. Hastaneye yatırılan hastalarda, özellikle yoğun bakım hastalarında sıkça rastlanılan elektrolit dengesizliğidir. Akut veya semptomatik hiponatremide morbidite ve mortalite oranı artar. Hastaneye yatırılan hastalarda %17,9 gibi yüksek oranda mortaliteye neden olduğu gösterilmiştir. Hiponatremi, hastaların volüm durumuna göre hipovolemik, hipervolemik, övolemik hiponatremi olarak sınıflandırılır. Hipervolemik Hiponatremi: Konjestif kalp yetmezliği, karaciğer sirozu, böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom durumlarında görülebilir.bu durumlarda total vücut suyu ve sodyumu artmıştır.total vücut sodyum seviyesinden daha fazla total vücut sıvısı artışı ödeme neden olur.klinik hikaye ve fizik muayene tanıya yardımcı olacaktır. Hipovolemik Hiponatremi: Total vücut sodyum ve vücut sıvısının azaldığı durumlarda görülür.total vücut sodyum ve sıvısının azalması böbrek yoluyla ya da böbrek dışı yollarla meydana gelebilir.böbrek yoluyla oluşan kayıplara örnek olarak; diüretik kullanımı, solüt diürezi (glukoz,mannitol), tuz kaybettiren nefritler ve mineralokortikoid eksikliği verilebilir. Böbrek dışı yollarla vücut sodyum ve sıvısının azalması gastrointestinal ve cilt yoluyla kayıplar sonucu meydana gelir.ciddi yanıklar, diyare, kusma bu duruma örnek olarak verilebilir.böbrek dışı yollarla vücut sodyum ve sıvısı azaldığında idrarla sodyum kaybı da azalır. Aksine böbrek yoluyla meydana gelen sodyum kayıplarında idrar sodyum konsantrasyonu yüksektir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

162 Nefrolojik Aciller Övolemik Hiponatremi: En sık görülen nedeni Uygunsuz Salınan Antidiüretik Hormon Sendromudur. Antidiüretik hormon, su retansiyonuna neden olur, düşük plazma osmolalite varlığında idrar osmolalitesi yüksektir. Fraksiyonel ürat atılımı artması sonucu hipoüriseminin görülmesi bir diğer bulgudur. Serebral tümörler, infeksiyonlar, pnömoni, ampiyem, bronkojenik karsinoma, özellikle küçük hücreli kanserler uygunsuz antidiüretik hormon salınımına neden olurlar. Amiodaron, karbamazepin, teofilin uygunsuz antidiüretik hormon salınımına neden olan ilaçlardır.diğer nedenler arasında akut intermitan porfiri, multipl skleroz, Guillain- Barre Sendromu sayılabilir. Psödohiponatremi: Hiponatremi ve normal plazma osmolalitesi durumlarında akla gelmelidir. Serumda protein, yağlar gibi büyük moleküler partiküllerin arttığı durumlarda plazma sodyum konsantrasyonu düşmesine rağmen, plazma osmolalitesi değişmez. Büyük moleküller, plazma osmolalitesine katkıda bulunmaz. Ciddi hipertrigliseridemi ve hiperproteinemi psödohiponatreminin önemli iki nedenidir. Bu hastalar genellikle övolemiktir. Klinik Hiponatremili birçok hasta asemptomatiktir.plazma sodyum seviyesi 120 meq/lt altına ininceye kadar semptomlar görülmez ya da bulantı, baş ağrısı gibi nonspesifik semptomlar olur. Sodyum seviyelerindeki düşme hızlı gelişiyorsa bilinç bulanıklığından komaya kadar değişen bulgular gelişir.klinik bulgu ve semptomlar plazma sodyum seviyelerinin düşüş hızıyla ilişkilidir. Ciddi hiponatremide nörolojik ve gastrointestinal semptomlar ön plandadır. Hastanede yatan sepsis ve solunum yetersizliği olan hastalarda ciddi hiponatremi kötü prognozu gösterir. Tedavi Öncelikle semptomların varlığı, hiponatreminin derecesi, akut ya da kronik gelişip gelişmediği değerlendirilmelidir.örneğin; hastada hipotansiyon saptanmışsa intravenöz izotonik ile volüm eksikliği yerine konulmalıdır. Akut gelişen, sodyum seviyelerinin 125 mmol/lt altında olduğu durumlarda genellikle bilinç bulanıklığı gibi nörolojik bulgular vardır. Hiponatremik ensefalopati ve serebral ödem riskinden dolayı acil tedavi edilmelidir. Plazma sodyumu saatte 1-2 meq artacak şekilde hipertonik salin verilmelidir. İlk 48 saatte bu artış 25 meq/lt yi geçmemelidir. Plazma sodyum seviyesinin hızlı düzeltilmesi santral pontin myelinozisine neden olur. Kronik asemptomatik hiponatremide altta yatan neden düzeltilmelidir. Hafif ve orta derecedeki uygunsuz antidiüretik hormon salınımı durumunda sıvı kısıtlaması (günde 1-1,5 lt) tercih edilir. Bu tedavi yeterli değilse mg/kg dozunda demosiklin birkaç gün uygulanabilir. Hipervolemik hiponatremili hastalarda sıvı ve tuz kısıtlanır, daha ciddi vakalarda loop diüretikleri verilir. Hastalarda böbrek fonksiyonları da bozuksa hemodiyaliz alternatif tedavidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

163 Nefrolojik Aciller Diğer Acil Diyaliz Endikasyonları Üremik Perkardit Böbrek yetmezlikli hastaların %20 kadarında ileri perikard efüzyonu meydana gelebilir.başlıca iki formu vardır: Üremik perikardit Diyalizle ilişkili perikardit Diyalizle ilişkili perikardit %13 oranında görülür.yetersiz diyaliz ve sıvı yüklenmesi nedeniyle gelişir. Klinik Ateş, göğüs ağrısı olabilir. Çoğu hasta asemptomatiktir.perikardda adhezyonlar meydana gelebilir ve perikard yaprakları kalınlaşabilir. Çoğu hasta diyalize hızlı yanıt verir. Tedavi Çoğu hastada etkili diyaliz yapmak yeterlidir.diyaliz hemoperikard gelişme riskinden dolayı heparinsiz yapılmalıdır. Tamponad varsa ve ileri kronik efüzyon varsa perkardiyosentez yapılmalıdır. Ciddi semptomatik olan ve dirençli vakalarda perikardiektomi yapılır. Üremik Ensefalopati Beynin metabolik nedenlerden etkilenmesi durumudur. Akut veya kronik böbrek yetmezliğinde izlenen merkezi sinir sistemi bozukluklarına ait belirti ve bulguları kapsar. Üremik ensefalopatide, kan-beyin bariyerinden kalsiyum, fosfor gibi toksik maddelerin geçirgenliği artar. Kronik hemodiyaliz programındaki hastalarda nadir olarak izlenir. Klinik Bilinç, davranış, düşünme, bellek, algılama, emosyonel durum etkilenebilir. Hastalarda bilinç bozuklukları, halsizlik, uyuşukluk, oryantasyon bozukluğu, psikoz, bilinç bulanıklığı, kraniyal sinir tutulumu, nistagmus, konuşma bozukluğu, anormal yürüme, derin tendon reflekslerinde değişiklik, kas anormallikleri izlenebilir. İleri vakalarda flapping tremor, reflekslerde artma, konvülsiyon, koma ve ölüm görülür. Ayırıcı tanıda akut alüminyum zehirlenmesi, merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, hipertansif ensefalopati, kafa içi kanama, ilaç zehirlenmeleri düşünülmelidir. Tedavi Tedavisi diyalizdir. Üremik Nöropati Böbreklerle atılamayan sistemik toksinlerin birikimine bağlı gelişir.nöropatiye neden olan spesifik bir toksin belirlenememiş olmakla birlikte, guanidin bileşikleri, myoinozitol, parathormon, orta moleküler ağırlıklı maddeler, hiperpotasemi potansiyel nörotoksik faktörler arasında sayılmaktadır. Üremik nöropatide patolojik olarak periferik sinir sisteminin en distal kesimlerinde belirgin olan aksonal dejenerasyonla seyreder. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

164 Nefrolojik Aciller Segmental demyelinizasyon aksonal atrofiye sekonder olarak gelişir. Elektrofizyolojik incelemelerde sinir iletim hızlarında genel yavaşlama ve distal latanslarda uzama izlenir. Beyin omurilik sıvısında protein artmıştır. Üremik nöropatiden söz edilebilmesi için aylardan beri devam eden kronik son dönem böbrek yetersizliğinin bulunması, periferik sinirleri etkileyecek ilaç toksitesi, diyabet, vaskülit, amiloidoz gibi sistemik hastalıkların dışlanmış olması gerekir.üremik nöropati, erkeklerde kadınlardan daha sık görülür. Klinik Distal ve simetrik, duyusal belirtileri baskın, duyusal-motor polinöropati şeklindedir. Başlıca semptomları, huzursuz bacaklar, bacak krampları, distal parestezi, uyuşukluklar ile parmaklarda yanmalar oluşturur. Muayene bulguları distal duyu kaybı, refleks azalması, ayak parmak ekstansiyonunda simetrik kuvvetsizliktir. Tedavi Diyaliz, periferik nöropatiyi önler, stabilize eder, iyileştirebilir. Nöropatik ağrı tedavisinde trisiklik antidepresanlar doz ayarlaması gerek olmadan kullanılabilir. Gabapentin için renal doz ayarı yapılması gerekir. Akciğer Ödemi Akut ve kronik böbrek yetmezliğinde görülen en ciddi komplikasyondur. Akciğer grafisinde hilus çevresinde daha yoğun olan ödemin görüntüsü kelebek kanadına benzetilir, üremik akciğer olarak adlandırılır. Akciğer ödemi, kronik böbrek yetmezliğinde üremi olmadan da sodyum retansiyonuna bağlı su tutulması sonucu görülebilir. Akciğer ödeminin nedenleri arasında sıvı fazlalığı, kalp yetmezliği, üremik toksinlerin neden olduğu geçirgenlik artışı sayılmaktadır. Klinik Nefes darlığı, ortopne, taşikardi, gallop ritmi, akciğerlerde yaş raller, boyunda venöz dolgunluk, kardiyomegali, akciğer grafisinde kelebek tarzında dansite artışı görülür. Tedavi İzole ultrafiltrasyonla fazla sıvının uzaklaştırılmasıdır. Tümör Lizis Sendromu Tümör lizis sendromu, genellikle büyük,hızlı prolifere olan, tedaviye duyarlı tümörlerde uygulanan antikanser tedavinin fatal bir komplikasyonudur. Görüldüğü maligniteler; lenfoma ve lösemiler (özellikle Burkitt lenfoma, akut lenfositik lösemi, akut myelositik lösemi, kronik lenfositik lösemi, kronik myelositik lösemi), meme kanseri, testiküler kanser, medullablastoma, invaziv timoma, küçük hücreli akciğer kanseri ve küçük hücre dışı akciğer kanseridir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

165 Nefrolojik Aciller Labaratuvar Laktik dehidrogenaz, doku hücrelerinde bulunan bir enzimdir. Artmış LDH, tümör yükünün dolayısıyla tümör lizis sendrom riskinde artmanın bir göstergesidir.renal disfonksiyon varlığına, dehidratasyonda tümör lizis sendromu riski artar.hiperpotasemi, hiperürisemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, akut oligürik ve nonoligürik renal yetmezliğin farklı kombinasyonları ile karakterizedir. Tanı Tümör yükü olan hastada hiperürisemi (>15mg/dl) veya hiperfosfatemi (>8mg/dl) ile birlikte akut renal yetmezlik gelişirse tümör lizis sendromundan şüphelenilmelidir. Akut ürik asit nefropatisinde hastalar oligürik veya anüriktir. İdrar analizinde ürik asit kristalleri ve amorf üratlar gösterilebilir.esas tanı ise idrar ürik asit/kreatinin oranının birden büyük olması ile konur.diğer nedenlere bağlı akut böbrek yetmezliklerinde ürik asit/kreatinin oranı 0,6-0,7 olarak saptanır. Tedavi Riskli tüm hastalarda hidrasyon, allopürinol uygulanımı ve üriner alkalinizasyonu yapılmalıdır. Hidrasyon; saat önce başlanmalı kemoterapi sonrası saate kadar devam etmelidir. Hidrasyon, intravaskuler volümü artırarak ekstraselüler sıvı dilüsyonu ile ürik asit, potasyum ve fosfatın serum konsantrasyonunu düşürür. Artmış volüm sağlanması; renal kan akımını, üriner volümü, glomerüler filtrasyon hızını arttırarak solid madde konsantrasyonunu azaltır. Alkali tedavi: İdrarın alkali ph ya getirilmesi ürik asit çözünürlüğünü kolaylaştırır. Bu amaçla idrar ph sı 7-7,5 olacak şekilde intravenöz bikarbonat içeren sıvı verilmesi önerilmektedir. Hemodiyaliz endikasyonları: Konservatif tedavinin başarısız olması Sıvı yüklenmesi (kontrol edilemeyen hipertansiyon, perikardiyal efüzyon, plevral efüzyon) Kontrol edilemeyen hiperkalemi (K>7mEq/lt) Düzelmeyen hiperürisemi (>10mg/dl) Hiperfosfatemi (>10mg/dl veya çok hızlı yükselmesi) Semptomatik ve dirençli hipokalsemi Zehirlenmeler Zehirlenme, toksik veya toksik dozda alınan nontoksik bir maddenin vücuda zarar verecek miktarda ve değişik yollardan alınması sonucu organizmada bazı belirti ve bulguların ortaya çıkmasıdır. Zehirlenmelerde prognozu belirleyen en önemli faktörlerden birisi başlangıçla tedavi arasında geçen süredir. Zehirlenmelerde tedavi algoritması; kardiyopulmoner destek, gastrik lavaj uygulanması, aktif kömür uygulanması, forse diürez, idrarın alkali veya asitleştirilmesi olarak sıralanabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 21

166 Tartışma Nefrolojik Aciller Zehirlenmeye neden olan ilaç veya toksinlerin diyalizle uzaklaştırılabilmesi için; düşük molekül ağırlıklı (500 Da dan küçük), dağılım hacmi küçük, proteine bağlanma oranı düşük, suda çözünen ve diyalizdeki klirensinin vücuttaki klirensinden fazla olması gerekir.bu nedenle yağda çözünen ilaçlar, proteine bağlanan ilaçlar ve molekül ağırlığı yüksek olan ilaçlar diyalizle iyi temizlenmezler. Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon endikasyonları: Ciddi intoksikasyonu olanlar Yoğun tedaviye rağmen kliniği kötüleşen hastalar Koma hali uzamış hastalar -Karaciğer ve böbrek yetmezliği gibi vücut klirensi bozuk olan hastalar Metanol ve etilen glikol gibi geç etkili ve toksik metaboliti olan ilaçlar Pnömoni, sepsis ya da şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlar Hipotansiyon, hipotermi, hipoventilasyon gibi medulla fonksiyonlarının baskılandığı durumlar Multipl ilaç zehirlenmeleri ve digital intoksikasyonu gibi diyalizle uzaklaştırılması normal eliminasyonundan hızlı olan ilaçlar olarak sıralanabilir. Hemoperfüzyonla temizlenen ilaçlar: Analjezikler: Asetaminofen, propoksifen Kardiyovasküler ilaçlar: Digoksin, prokainamid, kinidin Antikanser ilaçlar: Metotreksat Sedatifler: Barbituratlar, diazepam Teofilin Fenilbutazon Amanita falloides olmaktadır. Hemodiyalizle temizlenen ilaçlar: Alkol: Etanol, metanol, etilen glikol Analjezikler: Aspirin, metilsalisilat Antimikrobiyaller: Aminoglikozidler, penisilin, izoniazid Sedatifler: Diazepem, trisiklik antidepresanlar Amanita falloides Elektrolitler ve metaller: Na,K, Mg,Pb olarak sıralanabilir. Akut böbrek yetmezliğini tartışınız Ezilme sendromunun bulgularını nedenleri tartışınız Hiperpotasemi nedenlerini ve bulgularını tartışınız Hiponatremi ve hipernatremi tedavisini mekanizmalarını gözönüne tutarak tartışınız. Düşüncelerinizi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Tartışma Forumu bölümünde paylaşabilirsiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 22

167 Özet Nefrolojik Aciller Böbrek yetmezliği böbrek fonksiyonlarında azalma olmasını ifade eder. Bu durumun pratikteki fonksiyonel karşılığı glomerül filtrasyon hızında (GFH) azalma olmasıdır. Klasik olarak akut böbrek yetmezliği saatler veya haftalar içinde gelişen böbrek fonksiyonlarındaki kayba denir. Akut böbrek yetmezliğinin, en önemli özelliği genellikle geri dönüşlü olmasıdır. Böbrek yetmezliği gelişen vakalarda günlük idrar miktarı azalmış veya normal olabilir. İdrar miktarının günde ml nin altında olmasına oligüri, günde 50 ml nin altında olmasına ise anüri denir. İdrarını hiç olmaması ise mutlak anüri olarak adlandırılır. Akut böbrek yetmezlikleri; prerenal, renal veya postrenal olabilir. prerenal yetmezliklerde böbreğe gelen kan akımında azalma vardır ve vaskuler alandaki volümün replasmanı önemlidir. Renal nedenler böbrek dokusundaki hasarlanmalardan ve böbrek dokusuna ait hastalıklardan kaynaklanır. postrenal nedenler üreter, üretra ve mesanedeki idrar akımına engel olan patolojilerden kaynaklanır. Prerenal ve postrenal böbrek yetmezliklerindeki erken müdahele renal yetmezliğin ilerlemesini engelleyebilmek için önemlidir. Kontrast madde kullanımı böbreklere toksik olması ve renal kan akımını bozabilmesi nedeniyle renal tanılarda çok tercih edilmez. Glomerüler hastalıkların tanısında kreatinin klerensi, glomerüler akımda azalma, tübüler fonksiyonlardaki bozulmaların değerlendirilmesinde Na ve K+ klerensleri önemlidir. Ezilme sendromunda dehidratasyonun ve hiperpotaseminin düzeltilmesi önemlidir. Akut ve kronik böbrek yetmezliklerinde hipertansiyon, ödem, solunum yetmezliği, kalp yetmezliği, perikardit, üremik ensefalopati görülebilir. Sıvı ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi gerekir. Özellikle hiperpotasemi kardiak aritmilere ve ölüme neden olabilmesi nedeniyle dikkatle izlenmelidir. Sıvı ve elektorlit bozukluklarında hastanın serum elektrolit düzeylerine, yaşına, kilosuna göre hesaplamalar yapılarak gerekli replasmanlar yapılmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 23

168 Nefrolojik Aciller DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Bölüm Sonu Testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Akut böbrek yetmezliğinde hangi parametrede değişim öncelikle beklenmez? a) serum K+ düzeyi b) Kreatinin c) Renal sodyum atılımı d) BUN e) ALT 2. Aşağıdakilerden hangisi ezilme sendromuna bağlı ölümlerin en sık sebeplerindendir? a) Hiponatremi b) Hipopotasemi c) Hiperpotasemi d) Hipervolemi e) Polisitemi 3. Aşağıdakilerden hangisi prerenal böbrek yetmezliği sebebidir? a) Akut kan kaybı b) Mesane tümorü c) Prostat hipertrofisi d) Renal taş e) Üretra tıkanması 4. Aşağıdakilerden hangisi postrenal böbrek yetmezliği nedenidir? a)hipovolemi b)glomerular hastalıklar c)renal arter tıkanıklığı d)üreter obstruksiyonu e)aşırı kan kaybı 5. Renal yetmezliklerin tanısında öncelikle kullanılan yöntem nedir? a) Kontrastlı MR b) USG c) CT d) Renal biyopsi e) Kan CK-MB düzeyi Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 24

169 Nefrolojik Aciller 6. Aşağıdakilerden hangisi sağlıklı erişkinde Hipernatremi tanımı için doğrudur? a) Plazma sodyumunun 135 meg/l den fazla olması b) Plazma sodyum 140 meg/l den fazla olması c) Plazma sodyumun 145 meg/l den fazla olması d) Plazma Potasyumun 3 meg/l den fazla olması e) Plazma potasyum 5 meg/l den fazla olması 7. Aşağıdakilerden hangisi sağlıklı erişkinde hipokalemi tanımı için doğrudur? a) Plazma potasyumunun 7,5 meq/l den daha az olması b) Plazma potasyumunun 7 meq/l den daha az olması c) Plazma potasyumunun 6,5 meq/l den daha az olması d) Plazma potasyumunun 5 meq/l den daha az olması e) Plazma potasyumunun 3,5 meq/l den daha az olması 8. Aşağıdakilerden hangisi hiperpotasemiye neden olmaz? a) Akut böbrek yetersizliği b) Kronik böbrek yetmezliği c) Diyabetes mellitus d) Metabolik ve respiratuar asidoz e) İnsulin kullanımı 9. Aşağıdakilerden hangisi acil hemodiyaliz endikasyonları arasında yer almaz? a) Konservatif tedavinin başarısız olması b) Sıvı yüklenmesi (kontrol edilemeyen hipertansiyon, perikardiyal efüzyon, plevral efüzyon) c) Kontrol edilemeyen hiperkalemi (K>7mEq/lt) d) Düzelmeyen hiperürisemi (>10mg/dl) e) Hipofosfatemi 10. Aşağıdakilerden hangisi hiperpotaseminin başlıca nedenleri arasında yer almaz? a) Akut ve kronik böbrek yetersizliği b) Adrenal kortex yetersizliği -Addison hastalığı c) Diyabetes mellitus d) Metabolik ve respiratuar alkaloz e) uzun süre beklemiş banka kanı verilmesi Cevap Anahtarı: 1-e, 2-c, 3-a, 4-d, 5-b, 6-c, 7-e, 8-e, 9-e, 10-d Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 25

170 Nefrolojik Aciller YARARLANILAN VEBAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Baker LA, Sigman D, Matthews RI, et al. An analysis of clinical outcomes using color Doppler testicular 0ultrasound for testicular torsion. Pediatrics 2000;105(3): Kalfa N, Veyrac C, Lopez M, et al. Multicenter assessment of ultrasound of the spermatic cord in children with acute scrotum. J Urol. 2007;177(1): ; discussion Paltiel HJ, Connoly LP, Atala A, et al. Acute scrotal symptoms in boys with an indeterminate clinical presentation: comparison of color Doppler sonography and scintigraphy. Radiology 1998;207(1): Sparks JP. Torsion of the testis. Ann R Coll Surg Engl 1971; 49(2): Kieslinger VJ, Schroeder DE, Pauljev P, et al. Spermatic cord block and Manuel reduction: primary treatment for spermatic cord torsion. J Urol 1984;132(5):921-3 Jeremy B. Diagnostic and treatment patterns for renal colic in US Emergency Departments. Int Urol Nephrol. 2006; 38(1): Thakore S, McGuan EA and Morrison W.Emergency ambulance dispatch: is there a case for triage? J R Soc Med. 2002; 95: Lammers R, Roth BA, Utech T.Comparison of ambulance dispatch protocols for nontraumatic abdominal pain. Ann Emerg Med 1995; 26: Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis, 2007; Clarkson MR, Brenner BM. Acute renal failure. In: Pocket Companian To: Brenner & Rector s The Kidney, 7th ed. Philadelphia: Elsevier and Sunders, 2005: Jefferson A, Zager RA. Causes of acute renal failure. In: Comprehensive Clinical Nephrology. Johnson RJ, Feehally (eds). 2nd eds. Edinburg: Mosby: 2003: Kieran N, Brady HR. Clinical evaluation, management and outcome of acute renal failure. In: Comprehensive Clinical Nephrology. Johnson RJ, Feehally (eds). 2nd eds. Edinburg: Mosby: 2003: Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 26

171 HEDEFLER İÇİNDEKİLER OBSTRUKTİF VE RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI Solunum Sistemi Fonksiyonları Solunum Sisteminin Fonksiyonel Yapısı Solunum Biyomekaniği Akciğerlerin Fiziksel Özellikleri Akciğer Hacim ve Kapasiteleri Solunum Sistemi Hastalıkları Atelektazi Obstruktif Akciğer Hastalıkları Restriktif (interstisyel, İnfiltratif) Akciğer Hastalıkları FİZYOPATOLOJİ Yrd. Doç. Dr. Gülşah GÜNDOĞDU Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Solunum sisteminin yapısını ve fonksiyonlarıı anlayabilecek, Solunum sistemi ile ilgili kavramları öğrenebilecek, Solunum sistemi hastalıklarını kavrayabileceksiniz. ÜNİTE 10

172 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları GİRİŞ Akciğerlerin temel fizyolojik rolü metabolizma için dokulara oksijen sağlamak ve bu metabolizmadan oluşan karbondioksiti vücuttan uzaklaştırmaktır. Hava yolu hasarı veya fonksiyon bozukluğu obstruktif akciğer hastalıkları (kronik bronşit, astım gibi ) ile sonuçlanırken, parankimal akciğer hasarı restriktif akciğer hastalığı veya pulmoner vasküler hastalığa neden olabilir. İnsanlar kompleks ve etkili bir solunum sistemine sahiptirler. Akciğer hastalıklarını daha iyi anlayabilmek için öncelikle normal solunum sistemi yapısını ve fonksiyonunu bilmek gerekir. SOLUNUM SİSTEMİ FONKSİYONLARI Akciğerlerin temel rolü dokulara oksijen sağlamak ve oluşan karbondioksiti vücuttan uzaklaştırmaktır. Dokulara oksijen sağlar. Karbondioksiti vücuttan uzaklaştırır. Kan hidrojen konsantrasyonunu böbrek ile birlikte düzenler. Konuşma seslerini şekillendirir (fonasyon). Mikroorganizmalara karşı savunma yapar. Kimyasal habercilerin arteryel konsantrasyonlarını etkiler. SOLUNUM SİSTEMİNİN FONKSİYONEL YAPISI Şekil14. 1.Akciğer ve göğüs boşluğunun yapısı Solunum sistemini oluşturan yapılar alt ve üst solunum yolları olmak üzere iki bolümde incelenir: Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

173 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları Burun, ağız, burun boşluğu ve farinks (yutak) ve larinksten (gırtlak) oluşan yapıya üst solunum yolu adı verilir. Nefes alma ile hava, burun ve ağız yolu ile solunum ve sindirim sisteminin ortak geçidi olan farinksegelir. Burnun iç kısmında bulunan tüyler vasıtasıyla hava girişi sırasında büyük partiküllerin solunum yoluna kaçması engellenir. Burun boşluğunun iç kısmı mukus salgılayan bezlerin bulunduğu müköz bir zarla kaplıdır. Bu yapı ilerlemekte olan havanın nemlendirilmesi, ısıtılması ve içerisinde bulunan küçük partiküllerin yakalanmasında önemli rol oynar. Üst solunum yollarında bulunan irritan reseptörler toz, polen, biber gazı gibi zararlı uyaranlar ile uyarılıp koruyucu bir refleks olan hapşırığın oluşmasını sağlar. Üst solunum yolunun sonraki basamağı olan farinks 2 tüpe ayrılır. Havanın alt solunum yollarına ulaşımını sağlayan larinks ve besinlerin mideye ulaşımını sağlayan özofagustur.larinks birçok kıkırdaksı yapıdan oluşur. Bu yapılardan biri olan epiglottis (küçük dil) yutkunurken larinkse girişi kapatarak besinlerin özofagusa geçişini sağlar. Larinks lümeni boyunca yatay olarak gerilmiş iki katlı elastik dokudan oluşan ses tellerini içerir. Ses tellerinden geçen hava akımı ses tellerinde titreşime neden olur ve ses üretilir. Larinks her biri bir akciğere giren iki bronşa ayrılan C şeklindeki kıkırdaklarla desteklenen uzunca bir tüp şeklindeki trakeaya açılır. Solunum sistemini oluşturan yapılar alt ve üst solunum yolları olmak üzere iki bolümde incelenir. Şekil Normal bir akciğer yapısı Trakeanın kıkırdaksı yapıda olması inspirasyon sırasında trakeanın çökerek kapanmasını engeller. Trakeanın içini döşeyen epitelyum doku sayesinde daha önceki engellerden geçecek kadar küçük boyuttaki partiküller yakalanarak Trakea, ana bronşlar, bronşiyoller ve alveollerden oluşan yapıya alt solunum yolları adı verilir. Trakeada bulunan irritan reseptörler sayesinde koruyucu bir refleks olan öksürüğün oluşması sağlanır. Bronş yapısı sağ ve sol ana bronş olmak üzere trakeanın iki ana bronşa bölünmesi ile başlar ve akciğerler içinde her birinin daha dar, daha kısa ve daha fazla tüplere ayrıldığı yirmiden fazla dallanması vardır (Şekil 14. 2). Bronşların duvarlarıda trakea gibi havayolunun açık kalmasına yardımcı olan kıkırdak halkalar içerir. Yapısında kıkırdak bulunmayan ilk yapı bronşiyal (bronşcuk) olarak adlandırılır. Bronşiyoller kalın bir düz kas tabakasından oluşur. Bronş ağacının düz kas yapısı otonom sinir sistemi (sempatik ve parasempatik) tarafından inerve edilir ve irritan faktörlere oldukça duyarlıdır. Sempatik stimulasyon bronşiyol düz kaslarının kasılmasına (bronkokonstrüksiyon) ve alveollere geçen havanın sınırlandırılmasına neden olurken, parasempatik stimulasyon bronşiyol düz kaslarının gevşemesine (bronkodilatasyon) neden olur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

174 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları Bronşlar sırasıyla bronşiyollere, terminal bronşiyollere, respiratuvar bronşiyollere, alveol keseciklerine ve alveollere kadar dallanırlar. Larinksten sonraki hava yolları ikiye ayrılabilir. Trakeadan başlayıp terminal bronşiyollere( dallanma) kadar dallanan bölgeye iletici bölge adı verilir (Şekil14.3). Bu bölgede yalnızca hava iletimi gerçekleşir. Bu bölgede gaz değişimi gerçekleşmediğinden aynı zamanda anatomik ölü boşluk olarak adlandırılır ve yaklaşık 150 ml'lik bir hacme sahiptir. Respiratuvar bronşiyollerden alveollere uzanan bölüm ise solunum bölgesi olarak adlandırılır (Şekil14.3). Alveol içerir ve kanla gaz değişiminin gerçekleştiği alandır. Bu çok dallanmışlık, seviyesinden sonra solunum yollarının toplam kesit yüzey alanını hızla arttırır ve hava yollarının bu bölümlerinden itibaren havanın akış hızı durma seviyesine yaklaşırken, taşınma difüzyon yolu ile gerçekleşir. Solunum sisteminde gaz değişiminin gerçekleştiği alan respiratuvarbronşiyoller ve alveollerden oluşan solunum bölgesidir. Şekil14.3. İletici hava yolları ve solunum bölgesinin şematik gösterimi Alveoller, alt solunum yolunun sonlandığı hava dolu mikroskobik keseciklerdir. Bir insanda ortalama 300 milyon alveol bulunur. Alveollerin duvar yapısı tek katlı epitel hücrelerinden oluşur ve oldukça incedir. Bu duvar yapısında iki tür epitel hücresi bulunur. Tip 1 hücreler alveol duvarının havayla karşılaşan yüzeyinin büyük kısmını döşeyen temel hücrelerdir. Tip 2 hücreleri ise tip 1 hücrelere dönüşme potansiyeli olan ve surfaktan salgılayan hücrelerdir. Alveoller oldukça yoğun bir kapiller ağ ile sarılmıştır ve aralarında çok dar interstisyel boşluk bulunur. Alveoller içerisinde bulunan hava ile alveollerin etrafını saran alveol kapillerleri içerisinde bulunan kan arasındaki gaz değişiminin gerçekleştiği alan solunum membranı olarak isimlendirilir. Aslında alveoller içinde bulunan hava alveol epiteli ile direkt olarak temas etmez. Alveolün epitel yüzeyi surfaktan olarak adlandırılan bir tabaka ile örtülmüştür. Surfaktan tabakası tip 2 hücreleritarafından üretilen, fosfolipitler bakımından zengin jel niteliğinde bir salgıdır. Surfaktanın temel fonksiyonu yüzey gerilimini azaltarak alveollerin kollabe (çökerek kapanması, sönmesi) olmasını engellemek ve nefes alma (inspirasyon) sırasında alveollerin içerisine hava dolmasını kolaylaştırmaktır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

175 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları SOLUNUM BİYOMEKANİĞİ Akciğerler vücudun boyun ve karın arasındaki bölümünde bulunan göğüs kafesinde yer alır. Göğüs kafesi (toraks) boşluğunun hacmi artırılırsa akciğerler içerisindeki basınç azalacağından atmosfer havası akciğerlere dolacaktır. Göğüs boşluğunun hacmi azaltılırsa artan basınçtan dolayı hava dışarıya çıkacaktır. Bu işlevin yerine getirilmesinde solunum kaslarının yanı sıra akciğerin elastik yapısı da rol oynamaktadır. Akciğerin elastikiyeti, yapısındaki elastik liflerden kaynaklanır ve her inspirasyondan (nefes alma) sonra eski haline dönme kabiliyeti olarak tanımlanır. Akciğerleri açık tutmaya yardımcı basınç transpulmoner basınçtır ve akciğerleri kollapstan korur. Her bir akciğer göğüs kafesine plevra adı verilen bir zar ile bağlıdır. Plevra iki yapraktan oluşan bir zardır. İki yaprak arasında kayganlığı sağlayan plevra sıvısı bulunur. Akciğeri saran plevra tabakası (visseral plevra) bağ dokusuyla akciğere bağlanmıştır ve dış tabaka (paryetal plevra) da göğüs duvarının iç yüzeyine ve diyafragmaya bağlıdır. Plevra sayesinde akciğer göğüs kafesinin hareketlerine uyum sağlar. Bu iki plevra tabakası oldukça ince bir intraplevral sıvı katmanı ile birbirinden ayrılır. İntraplevral sıvı, solunum esnasında birbirinin üzerinden rahatça kayabilmeri için plevral yüzeyleri yağlar. İntraplevral alanda subatmosferik (negatif) bir basınç vardır. Bu basınca intraplevral basınç (Pip) denir ve akciğer göğüs duvarına bu negatif basınç sayesinde yapışır. Değeri -4 mmhg dır. Ayrıca plevral sıvının hidrostatik basıncındaki değişiklikler, akciğerin ve göğüs duvarının normal solunum sırasında içeriye ve dışarıya doğru hareket etmesine neden olur. Akciğerin iki tarafındaki basınçların arasındaki farka (alveoler ve intraplevral basınç) transpulmoner basınç denir. Transpulmoner basınç (Palv- Pip=0-(-4)=4 mmhg) akciğerleri açık tutmaya yardımcı olur yani kollapstan korur. Göğüs boşluğunu karın (abdomen) boşluğundan ayıran diyafram kası ana solunum kasıdır. Akciğerler plevra zarı ile diyafram kasına da bağlıdırlar. Diyafram normal durumda (gevşek hâl) kubbe benzeri bir yapıdadır. Normal sakin solunum sırasında en önemli inspirasyon kası diyafragmadır. Frenik sinirlerin aktivasyonu ile diyafragma kasılarak (kontraksiyon) düzleşir ve abdomene doğru hareket eder ve toraks boşluğunu genişletir. Eş zamanlı olarak inspiratuar interkostal kasları inerve eden interkostal sinirlerin aktivasyonu ile bu kaslar kasılır ve kostaları yukarı-dışarı doğru çekerek toraks boşluğunun genişliğini daha da arttırır. İnspirasyon sırasıda akciğerlerin içerisine dolan havanın yaklaşık % 75'i diyaframın kasılmasının bir sonucudur. Geri ye kalan % 25'lik kısım inspiratuar interkostal kaslar aracılığı ile gerçekleşir. İnspirasyon kasların kasılması ile gerçekleştiğinden aktif bir olaydır. Ekspirasyon ise sakin solunumda pasif olarak gerçekleşir. Yani inspirasyon için kullanılan kasların gevşemesi, ekspirasyonun gerçekleşmesi için yeterlidir. Diyafram gevşeyerek kubbe şeklini alır. Gögüs kafesi dinlenim durumuna geri döner. Akciğer elastik yapısı gereği uyum sağlar ve hava dışarıya çıkarılır. Ancak balon şişirmek ya da mum üflemek gibi hızlı ve güçlü ekspirasyon yapılması gereken durumlarda ekspirasyon aktif hâle geçer. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

176 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları AKCİĞERİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ Kompliyans (CL) Akciğerler ve toraksın genişleme yeteneğine kompliyans denir. Yani transpulmoner basınçtaki (Palv-Pip) değişikliğin neden olduğu akciğer hacim (ΔVc) değişikliğidir. CL=ΔVc/Δ (Palv-Pip) Normalde akciğerler ve toraksın birlikte kompliyansı her cmh 2O basıncı için 110 ml dir. Kompliyansın artması durumunda akciğerlerin genişlemesi daha kolaydır. Aksi de doğrudur. Bu nedenle düşük kompliyanslı akciğerde belirli bir miktar genişlemek için daha fazla enerjiye ihtiyaç vardır. Akciğer kompliyansını belirleyen iki önemli faktör vardır. Bunlar; Kompliyansı belirleyen en önemli faktör yüzey gerilimidir. Elastik direnç ve Yüzey gerilimidir. Akciğerin Tip 2 hücrelerinden sentezlenen sürfaktan adlı madde yüzey gerilimini azaltarak kompliyansı artırır ve akciğer genişlemesini daha kolay hale getirir. Elastisite: Bir yapının gerilmeden sonra başlangıçtaki hâline dönme eğilimidir. Kompliyans ne kladar düşükse elastik geri çekilme o kadar yüksektir. Akciğerler yüksek konsantrasyonda elastin ve kollajen lifler içerir. Bu nedenle çok esnek ve genişlemeye dirençlidir. Bu direnç elastik direnç olarak adlandırılır. Kompliyans ve elastik direnç ters orantılıdır. Kompliyans = 1/ elastik direnç Hava yolu direnci: Birim zamanda alveollere giren çıkan hava hacmi atmosfer ile alveoller arasındaki basınç farkı ile doğru, hava yolu direnci ile ters orantılıdır. Tüp uzunluğu, tüp yarıçapı ve hareket eden gaz molekülleri arasındaki ilişki hava yolu direncini belirler. En önemli faktör tüpün yarıçapıdır ve hava yolu direnci yarıçapın 4. kuvveti ile ters orantılıdır. Ventilasyon-Perfüzyon kavramı: Ventilasyon atmosfer ile alveoller arasındaki havanın değişimidir. Akciğerlerin içine ve dışına doğru hava akımını sağlayan basınçlar alveollerdeki gaz basıncı alveoler basınç (Palv) ve ağız ve burun boşluğundaki gaz basıncı atmosferik basınçtır. (Patm). Ventilasyon esnasında alveoler basıncın atmosferik basınca göre az veya çok olması havanın akciğerlere girip çıkmasına neden olur. Kısaca ventilasyon havalanma, perfüzyon kan akımıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

177 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları Her dakikada yapılan toplam ventilasyon dakika ventilasyon (VE) olarak adlandırılır ve soluk hacmi ile solunum hızı çarpımına eşittir. Dakika ventilasyon= Soluk hacmi x Solunum hızı (ml/dk) (ml/soluk) (soluk/dk) Ventilasyon/Perfüzyon oranı solunum membranında gaz değişimini anlamamızdaki en önemli patametredir. Birçok hastalıkta akciğerlerin bazı bölgeleri iyi havalandığı halde kan akımı bulunmaz. Diğer bölgelerde ise kan akımı iyi olduğu halde ventilasyon çok az veya hiç olmaz. Her iki durumda da solunum membranında gaz değişimi bozulur. Böyle durumlarda gaz değişimini anlamamız için ventilasyon/ perfüzyon oranı (V A/Q, V A =alveoler ventilasyon, Q= perfüzyon) adlı kavram geliştirilmiştir. V A/Q oranı şu formülle hesaplanır: VA/Q= [(soluk hacmi-anatomik ölü boşluk) x solunum hızı] / Q dur. Yani normalde V A/Q= [ (500 ml -150ml ) x 12/dk] /5000 ml/dk=0.8 bulunur. Alveollerde oksijen parsiyel basıncı düşük olduğu zaman pulmoner damarların daralması ve yüksek olduğu zaman genişlemesi, ventilasyon/perfüzyon oranını eşitlemeye yardım eder. Akciğerlerin kan akımının otoregülasyonuna rağmen yerçekimi nedeniyle akciğerlerin üst bölgelerinde hem kan akımı hemde alveoler ventilasyon daha azdır. Ancak kan akımı ventilasyondan daha azdır bu nedenle V A/Q oranı üst bölgelerde yüksektir. Akciğerin alt bölgeleri iyi kanlandığı halde iyi havalanmaz bu nedenle V A/Q oranı düşüktür. AKCİĞER HACİM VE KAPASİTELERİ Akciğer ventilasyonu spirometri denilen basit bir yöntemle akciğere giren ve çıkan hava hacmi hareketlerinin kaydedilmesi suretiyle incelenebilir (şekil 4). Şekil Spirometri ile kaydedilen akciğer hacim ve kapasiteleri Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

178 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları Akciğer Hacimleri: Tital volüm( Soluk hacmi): Normal solunum sırasında akciğere alınan veya akciğerden çıkarılan hava hacmidir. Normal erişkin erkekte miktarı ortalama 500 ml kadardır. İnspirasyon rezerv hacmi: Kişi tüm gücüyle bir inspirasyon yaptığında normal soluk hacminin üzerine alınabilen fazladan hava hacmidir ve ortalama 3000 ml kadardır. Ekspirasyon rezerv hacmi: Normal bir ekspirasyon hareketinden sonra, zorlu ekspirasyon ile çıkarılabilen hava hacmidir ve ortalama 1100 ml kadardır. Rezidüel hacim: En zorlu bir ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava hacmidir ve ortalama 1200 ml kadardır. Spirometri ile ölçülemez. Akciğer Kapasiteleri: Solunum döngüsü hacimlerinin iki veya daha fazlasının birlikte değerlendirildiği kombinasyonlar akciğer kapasiteleri olarak adlandırılırlar. Rezidüel volüm ve rezidüel volümü içine alan fonksiyonel rezidüel volüm ve total akciğer kapasitesi spirometri ile ölçülemez (Şekil14.5). İnspirasyon kapasitesi: Normal bir ekspirasyon sonrası maksimum inspirasyonla alınabilen hava hacmidir. Soluk hacmi ile inspirasyon rezervinin toplamına eşittir ve ortalama 3500 ml kadardır. Fonksiyonel rezidüel kapasite: Normal bir ekspirasyon sonrası akciğerde kalan hava hacmidir. Rezidüel hacim ile ekspirasyon rezervi toplamına eşittir ve ortalama 2300 ml kadardır. Spirometri ile ölçülemez. Vital kapasite: Maksimum inspirasyon ve maksimum ekspirasyonla alınıp verilen hava miktarıdır. İnspirasyon rezervi, soluk hacmi ve ekspirasyon rezervi toplamına eşittir ve ortalama 4600 ml kadardır. Toplam akciğer kapasitesi: Akciğerlerin mümkün olan en yüksek kuvvetle gerilebildiği en yüksek hacimdir. Vital kapasite ile rezidüel volüm toplamına eşittir ve ortalama 5800 ml kadardır. Spirometri ile ölçülemez. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

179 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları Solunum fonksiyon testleri sayesinde akciğer hastalıkları obstruktif ve restriktif olarak sınıflandırılabilir. Dinamik Hacim ve Kapasiteleri Şekil Akciğer hacim ve kapasiteleri Zorlu vital kapasite(fvc) Maksimum bir inspirasyondan sonra mümkün olduğu kadar zorlu ve hızlı bir ekspirasyonla çıkarılabilen hava hacmidir. Sağlıklı kişilerde vital kapasiteye eşittir. Zorlu ekspirasyon hacmi (FEV) Zorlu vital kapasite uygulaması sırasında belirli zamanlarda dışarı atılan hava hacmidir ve genellikle 1. ve 3. Saniyelik ekspirasyon hacimleri (FEV1 ve FEV3 ) tayin edilir. FEV1 ekspirasyonun başlangıcından itibaren ilk saniyede atılan hava hacmidir ve akciğerlerin tam genişleme durumunda yani akciğerlerin en yüksek hacimdeki akım hızını yansıtır. Zorlu ekspirasyon akımı (FEF25-75) Zorlu vital kapasite eğrisinin orta yarısındaki (%25-75 arası ) ortalama akım hızını tanımlar. Solunum fonksiyon testlerine dayanarak akciğer hastalıkları obstruktif ve restriktif olarak sınıflandırılabilir. SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI ATELEKTAİ Atelektazi ya da kollaps, hava boşluklarının yetersiz genişlemesi sonucu meydana gelen akciğer hacim kaybıdır (Şekil14.6). Pulmoner arterdeki kan venlere yeterince oksijenlenmeden geçer ve ventilasyon-perfüzyon dengesi bozulur hipoksi meydana gelir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

180 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları Şekil Atelektazi Atelektazi genellikle hava yollarının tümüyle tıkanması veya alveolleri kaplayan sıvıda sürfaktan eksikliği nedeniyle ortaya çıkar. Altta yatan mekanizmaya göre üçe ayrılır: Rezorpsiyon atelektazisi: Bir obstruksiyon nedeniyle havanın distal hava yollarına geçişinin engellenmesi sonucu oluşur. Mevcut hava giderek emilir ve ardından alveoler kollaps oluşur. En sık nedeni bronşların mukus veya mükopürülan tıkaç ile tıkanmasıdır. Kompresyon atelektazisi: Genellikle plevral boşlukta sıvı, kan ya da hava birikmesi ve komşuluğundaki akciğerleri mekanik olarak kollapsa uğratması sonucu oluşur. Plevral efüzyonda sık görülür. Plevral efüzyonun da en sık nedeni konjestif kalp yetmezliğidir. (KKY) Kontraksiyon atelektazisi: Akciğer ya da plevradaki lokal veya yaygın fibrotik değişikliklerin ekspirium sırasında akciğer ekspansiyonunu engellemesi ve elastik geri çekilmeyi arttırmasıyla oluşur. Kontraksiyon atelektazisi hariç atelektazi geri dönüşümlüdür. OBSTRUKTİF VE RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI Diffüz akciğer hastalıkları ikiye ayrılır: Hava yollarının tam veya kısmi tıkanması sonucu direncin artması ve hava akımının buna bağlı sınırlanması ile karakterize olan obstruktif akciğer hastalıkları ve akciğerin parankiminin ekspansiyonuve sonuçta total akciğer kapasitesinin azalması ile karakterize olan restriktif akciğer hastalıklarıdır. Obstruktif hastalıkların başlıcaları amfizem, kronik bronşit, astım ve bronşektazidir. Bu hastalarda zorlu vital kapasite (FVC) normal veya hafif azalmış, 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1) belirgin azalmıştır. Bu hastalarda karakteristik olarak FEV1/FVC oranı azalmıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

181 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları Restriktif hastalıklar akciğerin genişlemesini sınırlandıran durumların tümünü, plevral hastalıkları ve solunum kaslarını etkileyen problemlerin tamamını kapsar. Klasik akut restriktif hastalık; ARDS, kronik restriktif hastalıklar ise; pulmoner fibrozis, pnomokonyozlar ve pek çok infiltratif (sarkoidoz vs) hastalıktır. Bu hastalarda FVC azalmış, expiratuar akım hızı normal ya da aynı oranda azalmıştır. Bu nedenle FEV1/FVC oranı normale yakındır. OBSTRUKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI Solunum sistemi hastalıkları obstruktif hastalıklar ve restriktif hastalıklar olmak üzere iki ana başlık altında toplanır. Bu grupta en sık rastlanan dört hastalık; amfizem, kronik bonşit (KOAH, amfizem ve kronik bronşit kombinasyonudur.) astım ve bronşiektazi KOAH (Kronik obtruktif akciğer hastalığı) KOAH denince akla amfizem ve kronik bronşit kombinasyonu gelir. Bu iki hastalık tek tek görülebileceği gibi genellikle bir arada görülürler (Şekil14.6). Şekil Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığıi KOAH etiyolojisinde birçok faktör rol oynar ancak amfizem ve kronik bronşitte en önemli etken sigara içiciliği olduğundan KOAH ın da en önemli nedeni sigaradır (Tablo14.1). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

182 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları Tablo14. 1.KOAH da Risk faktörleri Çevresel faktörler Sigara içimi Mesleki karşılaşmalar Hava kirliliği Kişi ile ilgili faktörler α -1 antitripsin eksikliği Genetik faktörler Aile öyküsü Sosyoekonomik faktörler/yoksulluk Etnik faktörler Diyetle ilgili faktörler Yüksek tuzlu diyet Diyette antioksidan vitaminlerin azlığı Diyette doymamış yağ asitlerinin azlığı Enfeksiyonlar Yaş Hava yolu hiperreaktivitesi Atopi Semptomlar (aşırı mukus yapımı vb) Bu hastalıkta yaygın ventilasyon bozukluğu yanı sıra kanın oksijenlenmeside bozulur ve ABD de bulaşıcı olmayan hastalıklar arasında en sık üçüncü ölüm nedenidir. Astımın aksine hava yolu daralmasının nedeni artmış düz kas kasılması değil, küçük havayollarındaki tahribat ve kollabstır. Ayrıca hava akımı obstruksiyonu astımın aksine geri dönüşümsüzdür. Yaşla birlikte görülme sıklığı artar. KOAH etiyolojisinde en önemli etken sigaradır. İnhalasyon yoluyla alınan zararlı gaz ve partiküller akciğerde artmış bir inflamatuar yanıta neden olur. Oluşan kronik inflamatuar yanıt akciğerde zedelenmeye yol açarak parankimal doku harabiyetine (amfizem) ve normal doku tamir ve savunma mekanizmalarında bozulmaya (küçük havayollarında fibrozis) ve aşırı mukus hipersekresyonuna yol açar. Bu patalojik değişiklikler hava hapsine ve ilerleyici hava akım kısıtlanmasına neden olur. (Şekil14.7). Şekil14.7. KOAH patogenezi Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

183 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları Amfizem Amfizem morfolojik bir tanımken, kronik bronşit ise klinik özellikler temeline dayanır. (Aşırı mukus salgısıyla birlikte kronik ve tekrarlayan öksürük.) Amfizem akciğer elastisitesinin kaybı, atrofi ya da alt solunum yolları, terminal bronşiollerin alt kısımlarınınkollapsı ve alveol duvarının hasarı ile karakterize, yıkıcı ve potansiyel olarak öldürücü bir akciğer hastalığıdır. Elastik yapının yok olması solunum sırasında akciğerlerin tam olarak şişmesini engeller yani havayolu kısıtlaması olur, bu sürece belirgin fibrozis eşlik etmez. Alveol duvarının kaybı sonucu komşu alveoller birleşerek daha büyük ancak daha az alveol oluşturur. Alveollerin büyük balon benzeri yapılarla birleşmesi, difüzyon için toplam yüzey alanını azaltır ve gaz değişimini bozar. Bazı bölgeler daha fazla hava, daha az kan alır sonuçta ventilasyon-perfüzyon eşitliği bozulur. Ayrıca akciğerler gerilmeye daha az dirençlidir ve daha büyük kompliyansa sahiptir. Yüksek kompliyans nedeniyle kişi kolaylıkla hava alabilir fakat alveollerin kaybı akciğer elastisitesinin azalmasına neden olduğundan hava çıkartılması zordur. Amfizemde akciğerler, değişik faktörlere yanıt olarak lökositlerden salınan proteolitik enzimlerle hasara uğrar. Sigara bu faktörlerden en önemlisidir. Sigara ve solunan çevresel ajanlar inflamatuar hücrelerin birikimine, elastazların ve oksidan maddelerin salınımına neden olarak alveol duvarının parçalanmasına yol açar.amfizem klinik olarak dispne, geri dönüşümlü olmayan progresif hava yolu obstruksiyonu ve özellikle egzersizle ilişkili anormal gaz değişimi ile karakterize inflamatuar olmayan bir hastalıktır. 4 tip amfizem vardır. Bunlar: Sentriasiner (sentrilobüler) amfizem:asinüslerin santral veya proksimal kısımlarını etkiler, distal alveoller korunmuştur. Lezyonlar üst lop apikal segmentte sık ve şiddetlidir. En sık nedeni sigaradır. Panasiner (panlobüler) amfizem:asinüsler respiratuar bronşiyolden terminal alveollere kadar uniform olarak genişlemiştir. Akciğer alt bölgelerinde daha sıktır ve ensık nedeni α1 antitripsin eksikliğidir. Distal (paraseptal) amfizem:asinüsün proksimal kısmı normal olup esas olarak distal kısmı etkilenmiştir. Amfizem plevra komşuluğunda, lobüllerin bağ dokusundan oluşan septaları boyunca ve lobül kenarlarında daha belirgindir. Genellikle akciğerin üst yarısında daha şiddetlidir. Karakteristik bulgusu birbirleri ile bitişik, çok sayıda genişlemiş hava boşluklarıdır. İrregüler amfizem:asinüs düzensiz tutulmuştur. Genellikle skar alanları ile birliktedir. En sık amfizem tipi olarak kabul edilir. Kronik Bronşit Bronşiollerde aşırı mukus üretimi ve küçük hava yollarında kronik inflamatuar değişikliklerle karakterize bir hastalıktır. Hastalığın başlıca nedeni hava yollarında mukus birikmesi ve enflamasyon sonucu havayollarının kalınlaşmasıdır. Hastalığın etiyolojisinde ana neden sigaradır. Kronik bronşitin patogenezinde ayırt edici özelliği büyük hava yollarında başlayan mukus hipersekresyonudur. Histolojik incelemede mukus salgılayan bezlerin büyümesi, goblet hücre metaplazisi ve bronş duvarında fibrozis görülür. Kronik bronşit tanısı klinik olarak konur. Ardışık iki yıl boyunca, en az 3 ay devam eden sürekli öksürük ve balgam varlığı şeklinde tanımlanır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

184 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları Astım Amfizem ve kronik bronşitin anotomik dağılımı kısmen farklılık gösterir: kronik bronşit başlangıçta büyük hava yollarını ilgilendirirken, amfizem asinüsleri etkiler. Belirli aralıklarla bölümler hâlinde ortaya çıkan hava yolu düz kaslarının güçlü kasılması ve aşırı derecede artmış havayolu direnci ile karakterize bir hastalıktır. Astımdaki temel defekt kişiden kişiye değişen ağırlıkta olmak üzere alerji, viral enfeksiyonlar ve çevresel faktörlere duyarlılık sonucu oluşan havayollarındaki kronik enflamasyondur. Astımda ana etiyolojik faktörler; alerjenler, akut-kronik havayolu enflamasyonu ve çeşitli uyarılara karşı bronşların aşırı reaksiyonudur. (Tablo ) Tablo14. 2.Astımda Risk faktörleri Allerjenler Sigara Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar Egzersiz, hiperventilasyon Enfeksiyonlar Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Besinler, katkı maddeleri Gastroözofagial reflü (GÖR) Psikolojik faktörler Hastalığın patogenezinde, üç hava yolu bozukluğu vardır; geri dönüşümlü hava yolu tıkanıklığı, havayolu enflamasyonu ve havayolunun çeşitli uyarılara karşı aşırı duyarlılığıdır (Şekil 8). En çarpıcı makroskobik bulgu bronş ve bronşiollerin kalın ve yapışkan müköz tıkaç ile tıkalı olmasıdır. Histolojik olarak müköz tıkaçlar Cruschmann sipiralleri içerir. Ayrıca çok sayıda eozinofil ve Charcot-leyden kristalleri görülür. Eozinofiller astımda rol oynayan temel inflamatuar hücrelerdir ve hava yolu hasarından sorumludur. Hastalığın en tipik özelliği aralıklı ve geri dönüşümlü havayolu obstruksiyonu, eozinofillerin bulunduğu kronik bronşiyal enflamasyon, bronş düz kaslarında hipertrofi ve artmış mukus sekresyonudur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

185 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları Şekil Astım patogenezi Astımlı hastaların kliniğinde, ekspirasyon sırasında bronşial düz kaslar kasılır ve bu durum akciğerlerden hava çıkışını zorlaştırır ve bu nedenle ekpirasyon uzamıştır. Kişi çoğunlukla yeterli inspirasyon yapabilir fakat ekspirasyonda büyük güçlükle karşılaşır. Hastalardaözellikle geceleri ve/veya sabah erken saatlerde belirginleşen ve tekrarlayan hırıltılı solunum (wheezing) atakları, nefes alamama, göğüste sıkışma ve öksürük tipiktir. Astım Tipleri Atopik astım En sık tiptir. Çevresel alerjenlere karşı T H2 ve Ig E aracılı immunolojik reaksiyonlar sonucu meydana gelir. Çocukluk çağında başlar. Klasik örneği Tip 1 Ig E aracılı hipersensitivite reaksiyonudur. Ailede atopi ve/veya astım öyküsü sıktır. Hastalık toz, polen, hayvan derisi, gıdalar gibi çevresel ajanlarla tetiklenebilir. Non-atopik astım Alerjen duyarlılığı yoktur. Ailede astım öyküsü nadirdir. Virüslere (rinovirüs vs) ve solunan çevresel ajanlara (ozon vs) bağlı respiratuar enfeksiyonlar sık tetikleyicidir. İlaca bağlı astım Aspirin gibi çeşitli ajanlar astımı tetikler. Mesleksel astım Dumanlar, organik ve kimyasal tozlar ve gazlar tarafından uyarılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

186 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları Bronşiektazi Bronş ve bronşiyollerin kas ve destek elastik dokusunun kronik nekrotizan enfeksiyonlar sonucu parçalanmasıyla meydana gelen kalıcı dilatasyonudur. Etiyolojisinde en sık nedenler; tm, yabancı cisim, sertleşmiş mukus gibi çeşitli nedenlerle bronşial obstruksiyon, kistik fibrozis gibi konjenital hastalıklar, nekrotizan /süpüratif pnomonidir. Patogenezinde, iki önemli etken obstruksiyon ve kalıcı enfeksiyondur. Akciğerlere genellikle bilateral alt lobları etkiler. Havayolları normal çapının 4 katına kadar genişleyebilir. Klinik bulguları şiddetli kalıcı öksürük ve mukopürülan balgamdır. Semptomlar genellikle nöbetler halindedir. Tanı uygun öykü ve radyolojik olarak bronşiyal dilatasyonun gösterilmesi ile konur. RESTRİKTİF (İNTERSTİSYEL, İNFİLTRATİF) AKCİĞER HASTALIKLARI Restriktif akciğer hastalıkları fibrozis, akciğer kompliyansında ve FVC de azalmaile karakterizedir. Kronik intersitisyel hastalıklar esas olarak bilateral yerleşimli, pulmoner bağ dokusunu sıklıkla yama tarzı tutan genellikle kronik seyirli hastalıklardır. Bu hastalıkların en karakteristik özelliği azalmış kompliyanstır (sertleştiğinden dolayı akciğerleri şişirmek için daha fazla basınç gerekir.) Bu nedenle soluk alıp verme daha fazlaefor gerektirir ( dispne) ayrıca alveol epitel ile interstisyel damar hasarı ventilasyon perfüzyon oranında anomaliye yol açarak hipoksiye neden olur. Restriktif akciğer hastalıkları solunum kusurları ve difüzyon bozukluklarına yol açar. Bu değişiklikler; uyku bütünlüğünün bozulmasına neden olabilir. Bu hastalarda belirgin gündüz yorgunluk ve disfonksiyonu meydana gelebilir. Hiperkapni ve hipoksemi uyku sırasında akciğer hastalığı ile ilgili semptomların ilerlemesini etkileyebilir. Bu hastalıklar akciğerlerde fibrozis, akciğer kompliyansında ve zorlu vital kapasitede (FVC) azalma ile karakterizedir. Restriktif hastalıklar akciğerin genişlemesini sınırlandıran durumların tümünü, plevral hastalıkları ve solunum kaslarını etkileyen problemlerin tamamını kapsar. Klasik akut restriktif hastalık; ARDS, kronik restriktif hastalıklar ise; pulmoner fibrozis, pnomokonyozlar ve pek çok infiltratif (sarkoidoz vs) hastalıktır. Akut solunum sıkıntısı sendromu ( Akut Respiratuvar Disrest Sendromu, ARDS) ARDS, sepsis şiddetli travma yada yaygın akciğer enfeksiyonu sonucu diffüz alveoler ve epitelyal hasara bağlı meydana gelen progresif solunum yetmezliği ile karakterize klinik bir sendromdur. Sıklıkla ani başlayan ve hayatı tehtit eden solunum yetmezliği, siyanoz ve oksijen tedavisine dirençli yoğun arteryel hipoksemi ile karakterizedir. Akciğerdeki histolojik bulgusu diffüz alveoler hasardır. ARDS patogenezinde epitelyum ve endotel zedelenmesine yol açtıklarından nötrofiller ve nötrofil ürünleri rol oynar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

187 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları ARDS patogenezinde rol alan en önemli hücre nötrofillerdir. ARDS nin akut fazında mikroskobik incelemede kapiller konjesyon, alveol epitelyum hücrelerinde nekroz, interstisyel ve interalveoler ödem, kanama ve özellikle sepsis ile birlikte olan durumlarda kapillerin içine nötrofil birikimi görülür. En karakteristik bulgusu alveoler duktus iç yüzeyinde hyalen membran varlığıdır. Organizasyon evresinde alveoler epitelin onarımı için belirgin tip 2 pnomosit proliferasyonu görülür. Klinikte, en belirgin semptomlar taşipne, dispne ile karakterize akut solunum yetmezliğidir. İdiopatik pulmoner fibrozis Etiyolojisi tam olarak bilinmiyor. Yama tarzında, progresif bilateral interstisyel fibrozis ile karakterizedir. Erkeklerde daha sık görülür. Hastalığın patogenezinde, TGF-β1 rol aldığı düşünülüyor. Makroskopik olarak akciğerin plevral yüzeyleri interlobüler septalar boyunca kaldırım taşı görünümünü almıştır. Karakteristik histolojik bulgusu, şiddeti zamanla kötüleşen yama tarzında interstisyel fibrozistir. Hastalık yama tarzı interstisyel fibrozis, fibroblastik odaklar ve kistik boşluklar (balpeteği fibrozis) oluşumu ile karakterizedir. Klinik olarak hastalık genellikle sinsi başlar; nonprodüktif öksürük ve progresif dispne giderek belirginleşir. Hastalığın ileri dönemlerinde siyanoz, kor pulmonale ve periferik ödem gelişebilir. Pnömokonyozlar Organik ve inorganik mineral tozların neden olduğu non-neoplastik, inflamasyon ve fibrozisle giden bir grup akciğer hastalığıdır. Hastalığın akciğerinde gelişen patoloji inhale edilen tozların miktarına, partiküllerin boyutuna göre değişir. En sık rastlanan pnömokonyozların 3 tanesi kömür tozu, silika ve asbest maruziyet sonucu görülür genellikle işyerinde maruziyet sonucu görülür. Kömür işçisi pnomokonyozu Genellikle akciğer üst loplarını tutar. KOAH a neden olabilir. Basit kömür işçisi pnömokonyozunda klinik olarak bulgu yoktur ama radyolojik olarak akciğerde nodüller ve sentrilobüler amfizem eşlik eder. Slikozis Patolojik olarak akciğerde en erken fibrozisi başlatan pnömokonyozdur. Akciğer üst loplarını tutar. Lenf nodlarında yumurta kabuğu tipinde kalsifikasyon vardır. Tüberküloz riskini en çok arttıran pnömokonyozdur. En sık meslek hastalığıdır. Akut toksikasyonu yoğun temas sonrası başlar ve genellikle ölümcüldür. Kronik toksikasyonunda ileri dönemde interstisyel fibrosiz görülür. Asbestozis Genellikle akciğer alt lopları, subplevral tutar. Respiratuar bronşiyol ve alveoler duktus çevresinde başlar ve alveollere doğru genişler. İnterstisyel fibrozis gelişir. Asbeste maruz kalanlarda en sık bulgu plevrada lokalize fibroz plaktır. Asbeste maruz kalanlarda en sık görülen kanser adenokarsinomdur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

188 Özet Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları Akciğerlerin temel fizyolojik rolü metabolizma için dokulara oksijen sağlamak ve bu metabolizmadan oluşan karbondioksiti vücuttan uzaklaştırmaktır. Burun, ağız, burun boşluğu ve farinks (yutak) ve larinksten (gırtlak) oluşan yapıya üst solunum yolu adı verilir. Trakea, ana bronşlar, bronşiyoller ve alveollerden oluşan yapıya alt solunum yolları adı verilir. Trakeadan başlayıp terminal bronşiyollere kadar dallanan bölge sadece hava iletiminin olduğu iletici bölgedir. Respiratuvar bronşilerden alveollere uzanan bölüm ise gaz değişiminin olduğu solunumbölgesidir. Her bir akciğer göğüs kafesine plevra adı verilen bir zar ile bağlıdır. Plevra sayesinde akciğer göğüs kafesinin hareketlerine uyum sağlar. Bu iki plevra tabakası intraplevral sıvı katmanı ile birbirinden ayrılır. Bu alandaki negatif intraplevral basınç (Pip) sayesinde akciğer göğüs duvarına yapışır. Akciğerin iki tarafındaki basınçların arasındaki farka (alveoler ve intraplevral basınç) transpulmoner basınç denir. Transpulmoner basınç akciğerleri açık tutmaya yardımcı olur yani kollapstan korur. Normal sakin solunum sırasında en önemli inspirasyon kası diyafragmadır. Frenik sinirlerin aktivasyonu ile diyafragma kasılarak düzleşir ve abdomene doğru hareket eder ve toraks boşluğunu genişletir. Eş zamanlı olarak inspiratuar interkostal kaslar kasılır ve kostaları yukarı-dışarı doğru çekerek toraks boşluğunun genişliğini daha da arttırır. inspirasyon aktif bir olaydır. Ekspirasyon ise sakin solunumda pasif olarak gerçekleşir. Yani inspirasyon için kullanılan kasların gevşemesi, ekspirasyonun gerçekleşmesi için yeterlidir. Ancak balon şişirmek gibi hızlı ve güçlü ekspirasyon yapılması gereken durumlarda ekspirasyon aktif hale geçer. Akciğerler ve toraksın genişleme yeteneğine kompliyans denir. Kompliyansın artması durumunda akciğerlerin genişlemesi daha kolaydır. Elastik direnç ve yüzey gerilimi akciğer kompliyansını belirleyen iki önemli faktördür. Sürfaktan yüzey gerilimini azaltarak kompliyansı artırır ve akciğer genişlemesini daha kolay hâle getirir. Ventilasyon atmosfer ile alveoller arasındaki havanın değişimidir. Ventilasyon havalanma, perfüzyon kan akımıdır. Ventilasyon/ perfüzyon oranı gaz değişimini belirler. Akciğer ventilasyonu spirometri denilen basit bir yöntemle akciğere giren ve çıkan hava hacmi hareketlerinin kaydedilmesi suretiyle incelenebilir. Solunum fonksiyon testlerine dayanarak akciğer hastalıkları obstruktif ve restriktif olarak sınıflandırılabilir. Solunum sistemi hastalıkları;havayollarının tam veya kısmi tıkanması sonucu direncin artması ve hava akımının buna bağlı sınrlanması ile karakterize olan obstruktif akciğer hastalıkları, akciğerin parankiminin ekspansiyonu ve sonuçta total akciğer kapasitesinin azalması ile karakterize olan restriktif akciğer hastalıklarıdır. Obstruktif hastalıkların başlıcaları amfizem, kronik bronşit, astım ve bronşektazidir. Bu hastalarda zorlu vital kapasite (FVC) normal veya hafif azalmış, 1. Saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1) belirgin azalmıştır. Bu hastalarda karakteristik olarak FEV1/FVC oranı azalmıştır. Restriktif hastalıklar akciğerin genişlemesini sınırlandıran durumların tümünü, plevral hastalıkları ve solunum kaslarını etkileyen problemlerin tamamını kapsar.klasik akut restriktif hastalık; ARDS, kronik restriktif hastalıklar ise; pulmoner fibrozis, pnomokonyozlar ve pek çok infiltratif (sarkoidoz vs) hastalıktır. Bu hastalarda FVC azalmış, expiratuar akım hızı normal yada aynı oranda azalmıştır. Bu nedenle FEV1/FVC oranı normale yakındır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

189 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Bölüm Sonu Testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Altta yatan bir alerji nedeniyle nefes darlığı görülen bir çocukta astımdan şüpheleniliyor. Bu çocukta aşağıdaki patametrelerden hangisinde azalma beklenir? a) Tital hacim b) Ekspirasyon rezerv hacmi c) Rezidüel hacim d) İnspirasyon kapasitesi e) FEV1 ( 1. Saniyedeki zorlu expiratuvar hacim) 2. Alveolleri saran sürfaktan için aşağıdakilerden hanisi doğrudur? a) Tip 1 hücreler tarafından üretilir b) Çok sigara içenlerde miktarı artar. c) Alveollerin kapanmasının önlenmesine yardım eder. d) Bir glikolipit karışımıdır. e) Yüzey gerilimini arttırarak alveollerin kollabe olmasını önler. 3. İnterstisyel pulmoner fibrozis öyküsü olan hastada aşağıdaki solunum fonksiyon testlerinden hangisinde azalma görülür? a) FVC (zorlu vital kapasite) b) FEV1 ( 1. Saniyedeki zorlu expiratuvar hacim) c) FEV1/ FVC d) Ekspire edilen oksijen bölümü e) Rezidüel hacim 4. Gaz alışverişi aşağıdakilerin hangisinde başlar? a) Alveoller b) Terminal bronşioller c) Bronşlar d) Alveolar duktuslar e) Respiratuar bronşioller 5. Alveoler yüzey gerilimini azaltan ve akciğerlerin kollabe olmasını engelleyen madde aşağıdakilerden hangisidir? a) Lesitin b) Sürfaktan c) C3 d) Antitripsin e) IgE Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

190 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları 6. Akciğerin hacimce değişebilmesine en fazla katkı sağlayan yapı aşağıdakilerden hangisidir? a) Kıkırdak b) Elastik lifler c) Çizgili kas d) Düz kas e) Kollejen lifler 7. Aşağıdaki solunum fonksiyon testlerinden hangisi spirometre ile ölçülemez? a) Vital kapasite b) İnspirasyon kapasitesi c) Tital volüm d) Rezidüel volüm e) İnspiratuar rezidüel volüm 8. Akciğerlerde sürfaktan salgılayan hücre aşağıdakilerden hangisidir? a) Endotel hücresi b) Tip II alveol hücre c) Goblet hücresi d) Tip I pnömosit hücre e) Alveol hücresi 9. Restritif akciğer hastalıkları için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a) FVC azalır b) FEV1/FVC oranı normaldir c) İnterstisyel fibrozis bir restriktif akciğer hastalığıdır d) Ventilasyon/perfüzyon oranı normaldir e) Kampliyans azalır 10. Aşağıdakilerden hangisi obstruktif akciğer hastalıklarından değildir? a) Amfizem, b) Kronik bonşit c) ARDS d) Bronşiektazi e) Astım Cevap Anahtarı 1.E, 2.C, 3.A, 4.E, 5.B, 6.B, 7.D, 8.B, 9.D, 10.C Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

191 Obstriktif ve Restriktif Akciğer Hastalıkları YARARLANILAN VEBAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Hall, JE., Guyton, AC. (2011). Guyton ve Hall Tıbbi Fizyoloji, 12. Baskı, Nobel Kitap Evi Yayıncılık. Widmair, PE. (2010). Vander İnsan Fizyolojisi, 10. Baskı, İzmir Güven Kitapevi Yayıncılık. Wilson, TE., Preston RR. (2013). Lippincott s Fizyoloji, Nobel Kitapevi Yayıncılık. Köylü, H. (2014). Tıbbi Fizyoloji, Nobel Kitapevi Yayıncılık. Barrett, KE., Barman, SM., Boitano, S., Brooks, HL. (2011). Ganong un Tıbbi Fizyolojisi, 23. Baskı, Nobel Kitapevi Yayıncılık. Stephen, J., McPhee, M.D., Gary, D., Hammer, M.D. (2012). Hastalıkların Patofizyolojisi: Klinik Tıpla Bir Tanışma, 6. Baskı, Palme Yayıncılık. Jon, C., Aster, M.D. (2014). Robbins Temel Patoloji, 9. Baskı, Nobel Kitapevi Yayıncılık. Won, C.H., Kryger, M. (2014). Sleep in patients with restricitive lung disease. Clin Chest Med. 35(3): Bidan, C.M., Veldsink, A.C., Meurs, H., Gosens, R. (2015). Airway and Extracellular Matrix Mechanics in COPD. Front Physiol. 2;6:346 Schmeck, B., Bertrams, W., Lai, X., Vera, J. (2016). Systems Medicine for Lung Diseases: Phenotypes and Precision Medicine in Cancer, İnfection and Allergy. Methods Mol. Biol. 1386: Rojas, M., Mora, A.L., Kapetanaki, M., Weathington, N., Gladwin, M., Eickelberg, O. (2015). Aging And Lung Disease. Clinical Impact And Cellular And Molecular Pathways. Ann Am Thorac. Soc. 12(12):S Kanserindeki-Risk-Elementler.jpg Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 21

192 HEDEFLER İÇİNDEKİLER ÜST MİDE BARSAK SİSTEMİ KANAMALARI FİZYOPATOLOJİSİ VE HASTALARIN YÖNETİMİ Giriş Anatomi ve Fizyoloji Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Varis Nedeniyle Olan Kanamalar Varis Dışı Nedenlerle Gelişen Kanamalar Üst GİS Kanamalı Hastaya Yaklaşım FİZYOPATOLOJİ Cemalettin CAMCI Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Üst mide barsak sisteminden gelişen kanamanın tanıını yapabilecek, Üst Mide Barsak Sistemi anatomisini açıklayabilecek, Neden olan sebepler hakkında fikir sahibi olabilecek, Üst Mide Barsak Sistemi kanamasına evde/ambulansta/hastanede yaklaşım kurallarını açıklayabileceksiniz. ÜNİTE 11

193 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi ÜST MİDE BARSAK SİSTEMİ KANAMALARI FİZYOPATOLOJİSİ VE HASTALARIN YÖNETİMİ GİRİŞ: Akut üst mide barsak sistemi kanamalarının %10 ölüm oranı vardır. Son 50 yılda tıptaki gelişmelere rağmen bu ölüm oranında belirgin bir değişiklik olmamıştır. Özellikle yaşlı hastalarda kanamanın eşlik ettiği başka hastalıkların bulunması nedeniyle genç hastalara göre ölüm oranı daha fazladır. Bu tür hastalar ACİL statüsünde değerlendirilir. Basit bir kan kusmadan hastayı şoka sokabilecek miktarda kanamaya yol açabilir. Kanaması olan kişiler acil servislere kendi imkanlarıyla ya da 112 aracılığı ile gelebilirler. Aynı zamanda başka hastalıkları nedeniyle tedavi altında olanlar da hem evlerinde iken hem de hastanede yatarken kanama geçirebilirler. Bu bölümün amacı; mide-barsak üst kısmında kanamaya yol açan nedenlerin ortaya konması ile bu tür hastalara sağlık profesyonellerince yaklaşım ve ilgili bölüm(ler)e ulaştırma ve tedavi ilkelerinin gözden geçirilmesidir. ANATOMİ ve FİZYOLOJİ: Üst mide barsak sistemi (gastrointestinal sistem-gis) ağız boşluğundan başlayıp duodenum ile jejunum arasındaki ligamentum suspensorium duodenojejunalis denilen bağ (Treitz ligamenti) arası kısımdır (Şekil 4.1.). Bu bölgede ağız boşluğu, dişler, dil, yutak, yemek borusu (özofagus), mide ve onikiparmak barsağı (duodenum) bulunur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

194 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi Şekil 4.1.: Üst GİS anatomisi (WebMD den) Ağza alınan yiyecekler dişler vasıtasıyla ezilir ve tükrük bezlerinin salgıladığı tükrük ile alınan gıda lokma hâline getirilir. Lokma, dilin kürek vazifesiyle damak ile dil arasında sıkıştırılarak yutağa gönderilir. Buradan yemek borusuna iletilerek mideye doğru yönlendirilir. Yemek borusu yutak ile mide arasında yerleşik boru şeklinde organdır. Yemek borusu burada iletici görevi yapar. Göğüs boşluğunun ortasında ve arkasında yer alır. Boyunda soluk borusunun arkasında seyreder. Kalpten çıkan ana damar olan aort topuzunun arkasında aşağı doğru seyreder ve göğüs boşluğu ile karın boşluğunu ayıran diyafragmayı geçerek mide ile buluşur. Mide ise yemek borusundan sonra gelerek yenilen gıdaların bir süre kaldığı -depo edildiği- bir bölümdür. Burada yenilen gıdaların çalkalanması ve ezilerek çamur kıvamına gelmesi sözkonusudur. Tabi bu esnada gıdalar yüksek asit içeriği ile karşılaşarak özellikle protein daha küçük moleküllere parçalanması sağlanır. O nedenle gıdaların parçalanması mide duvar kaslarının güçlü olmasını gerekli kılar. Bu yüzden mide duvarı kas dokusundan zengin olup gıdaların baskı ile ezilmeleri ve çamur kıvamına gelmeleri sağlanır. Mideye ulaşan gıdalar yüksek ph değerine sahip asitle (kuvvetli asit) ile muamele edilerek çamur kıvamına gelir. Bu materyale KİMUS adı verilir. Mide ph sı 1 olan asit salgısını gerçekleştirir. Belirtildiği gibi bu asit kuvvetlidir ve esas olarak proteinlerin bozulması (denatürasyon) işlevini görür. Midenin kendi yapısı da proteinden zengindir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

195 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi Dolayısıyla midenin kendisi salgılamış olduğu asitten kendini korumalıdır. Salgılanan mukus mide iç yüzeyinde tabaka oluşturarak asidin bu etkisini yok eder. Aksi hâlde mide mukozası dediğimiz midenin iç kısmını döşeyen yapı hasarlanarak yaralar (ülser) oluşabilir. Midenin çok zengin bir damarlanma yapısı vardır. 4 atardamar (arter) ve bunlara eşlik eden 4 toplardamarı (ven) bulunur. Kanlanması çok güçlüdür. Midede esas olarak asit ve az miktarda mukus (ki bu mukus mide iç yüzeyini koruma amaçlıdır) ile yeterli işleme tabii tutulan gıdalar mide ile duodenum (ince barsağın ilk kısmı-onikiparmak barsağı olarak da adlandırılır) arasında PİLOR dediğimiz kapakçık sisteminin açılmasıyla duodenuma geçer. Burada karaciğerde yapılan safra ve pankreastan salgılanan pankreas sıvısı ile muamele görür. Amaç; yenilmiş olan ve midede kimyasal yapıları bozulmaya tabii tutulan yiyeceklerin basit şeker, aminoasit ve yağ asitlerine dönüştürülerek emilimlerinin gerçekleştirilerek vücuda kazanımlarının sağlanmasıdır. Burada salgılanan safra asidik yapıda (kenodeoksikolik asit ve ursodeoksikolik asit-zayıf asitler) iken pankreas salgısı kuvvetli alkali (bazik) yapıdadır ve mideden gelen yüksek asit içerikli kimusun nötralize edilmesinde önemlidir. Yine mide ile benzer şekilde duodenumun (onikiparmak barsağının) da yaptığı fonksiyon nedeniyle damarlanması fazladır. Yemek borusu mide ve onikiparmak barsağı (duodenum) hareketleri esas olarak istemsiz olan otonom sinir sistemi tarafından yönetilir. Otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik bölümleri vardır. Burada parasempatik sinir n.vagus tur. Sempatik sinirler ise omurga yan kısımlarında yerleşik (paravertebral diye adlandırılır) sempatik sinir yumruları (ganglion) bölgesinden organlara ulaşırlar. Parasempatik sistem salgıları (asit-midede, baz-pankreasta) arttırırken hareketleri de hızlandırır. Sempatik sistem ise parasempatik sistemin aksi yönde hareket eder. Dolayısıyla ihtiyaca binaen zaman zaman parasemptaik sistem zaman zaman da sempatik sistem baskın olarak çalışır. Parasempatik sistemin fazla veya kontrolsüz çalışması ile tahmin edilebileceği gibi asit salgısı artacak ve ülser (yara) gelişimi kolaylaşacaktır. Mide-barsak hareketlerinin düzenlenmesi sadece bu sinirsel uyarılarla sınırlı değildir. Bölgesel etkili hormonlar da mide boşalmasını hızlandırabilir ya da yavaşlatabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

196 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi Örneğin gastrin boşalmayı hızlandırırken kolesistokinin hormonu mide boşalmasını yavaşlatır. Bunun gibi pekçok hormon mide barsak sistemi üzerinde etkilidir. Ayrıca bu hormonların son yıllarda beyinde bazı bölgeleri de etkiledikleri orada da fonksiyon gördükleri ortaya konmuştur. Dolayısıyla emosyonel (duygudurum ile ilgili) olaylarda mide barsak sisteminin etkilenmesi son derece olasıdır. ÜST MİDE-BARSAK SİSTEMİ KANAMALARI Akut üst mide-barsak (GIS) kanamaları hayatı tehdit eden kanamalardır. Her yıl de 100 kişide gözlenir (2). Üst GİS kanamaları, alt GIS kanamalarına göre 4 misli daha fazla görülür. Pratikte üst GİS kanamalarıyla karşılaşma olasılığı daha fazladır. Anatomi bölümünde belirtildiği üzere üst GİS kanamaları mide barsak sisteminin Treitz ligameninin üst kısmında kalan kısmında meydana gelen kanamalardır. Üst GIS kanamaları kabaca iki gruba ayrılırlar: Varis nedeniyle olan kanamalar Varis dışı nedenlerle gelişen kanamalar Mide, barsak sisteminde barsaklardan emilen gıda maddeleri, barsaklara özel toplardamarlar ile (portal ven) karaciğere taşınır. Burası yani karaciğer vücudun Varis: Toplardamarlardaki genişlemenin genel adıdır. biyokimya laboratuvarı gibi davranır, barsaklardan emilen besin maddelerini kabul ederek çeşitli maddelerin sentezini gerçekleştirir. Karaciğerin herhangi bir sebeple hücrelerinin yapısının bozulması ve bu yapının yerini bağ dokusu alması sonucunda barsaklardan gelen kan buradan geçemez olur ve geride birikir. Siroz denilen bu durumda kanın sistemik dolaşıma katılabilmesi için normalde aktif olmayan yollar açılır ve kan buralardan sistemik dolaşıma katılır. Bu normalde açık olmayan ancak karaciğer sirozu durumunda açılan yolların en önemlisi yemek borusunun mide ile birleştiği yerde yeralan toplardamarların genişlemesi sonrası oluşan varislerdir. Yani varis, terim itibarıyla toplardamarların (venlerin) genişlemesi anlamına gelir. Atardamarın (arter) yapısı ile toplardamarın (ven) yapısı farklıdır. Özellikle arterlerde orta tabaka (media tabakası) belirgin iken venlerde bu tabaka neredeyse yoktur. Bu yüzden arterde meydana gelen yaralanma ile bu tabaka büzüşebilerek yaralanmayı kapatabilirken vende meydana gelen yaralanma sonucunda bu büzüşme meydana gelmez ve vendeki yara kapanmayarak daha fazla kanamaya neden olur. Bu yüzden venlerdeki yaralanma sonrası meydana gelen kanama uzun sürer ve miktar olarak da arterlere göre daha fazladır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

197 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi Karaciğer sirozu durumunda yemek borusunun alt ucunda söz konusu varis gelişmesi durumunda bu genişlemeler mukozanın (iç zar) hemen altında olup Özofagus varisinde N/G takarken dikkatli olunmalıdır. yenilen sert bir madde nedeniyle kolayca yaralanabilir, yırtılabilir ve kanar. Özellikle yediklerini çiğnemeden yutan kişilerde, yedikleri madde sert ise yeteri kadar tükrük ile muamele edilememişse bahsedilen damarların yırtılarak kanaması daha da kolaylaşır. Yapı venöz yapı olduğundan kanama miktarı fazla olup mideyi basınç düşene kadar devam eder. Vücuttaki toplam kan mikarının 5,5-6 lt olduğu düşünülürse söz konusu miktar kişiyi şoka sokmak için yeterlidir. Dolayısıyla bu tür hastalar şoka girecek kadar kanamaya meyilli hastalardır. Bu yönden dikkatli olunmalıdır. Karaciğer sirozu olup takipte olan ve bir şekilde varisleri endoskopik yöntemle belirlenmiş olan kişilerin yumuşak gıdalar tüketmeleri, sert gıdalardan kaçınmaları kanamayı önlemek amacıyla önerilir. Karaciğer sirozu olduğu bilinen bir hastaya burnundan nasogastrik (N/G) sonda takılması işlemi kanamayı artırabilmesi nedeniyle risklidir. Bu yüzden N/G sonda takılması düşünülen hastalardan ve/veya yakınlarından daha önce endoskopi yapılıp yapılmadığı varis tespit edilip edilmediği iyice sorgulanmalıdır. Aksi takdirde yardımcı olunmaya çalışılırken hastaya zarar verilebilir. Bu tür hastalar karşımıza şok tablosunda gelebilir. Şuuru açık olmayabilir. Ya da ambulans çağrıldığında şok tablosunda ve şuursuz olarak hasta bulunabilir. Hastanın hastalığı ile ilgili bilgi verecek yakını bulunmayabilir. Bu durumlarda dikkatli ve temkinli olmak gereklidir. N/G sonda takılması gereken bir durum olduğunda yumuşak sonda tercih edilmeli sert hareketlerden kaçınılmalı bol kayganlaştırıcı uygulanmalıdır. Varis Dışı Nedenlerle Gelişen Kanamalar Bu grup hastalar da arteriyel kanamalar (peptik ülser hastalığı, mukozal yırtılma) ve düşük basınçlı venöz kanamalar (telenjiektaziler veya anjioektaziler) şeklinde gruplandırılır. Peptik Ülser Hastalığı: (PÜH) Peptik ülser hastalığının gelişmesi midede ayrı onikiparmak barsağında (duodenum) ayrı mekanizma ile olur. Normal durumlarda midede aşırı asit artışı ile ülser (yara) gelişmez. Fizyoloji bölümünde belirtildiği gibi iç zardan (mukozadan) salgılanan sümüksü madde -mukus- yapısı itibarıyle midenin kendi dokusunu kuvvetli asidin parçalayıcı etkisinden korur. Ne zaman bu mukus yapımında bozukluk ya da yetersizlik olursa midede yaralar (ülser) ortaya çıkar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

198 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi Duodenumda gelişen ülser ise aşırı salgılanmış asidin neden olduğu bir durumdur. Ülserin kanamaya neden olabilmesi için açılan bu yaranın zemininde kan damarının da olaya iştirak etmesi gerekir. Aksi takdirde hastada karın ağrısı, mide yanması yakınmaları olurken kanamaya ait durumlar gözlenmez. Kanama geliştiği durumlarda ölüm riskini arttıran hastaların mevcut yandaş hastalıklarıdır. Üst GIS kanaması nedeniyle ölüm gözlenen hastaların %98.3 ünde bir veya birden fazla yandaş hastalık bulunmuştur (3,4). PÜH, en fazla görülen üst GIS kanama sebebidir (%27-40) (5). Bu grup içinde alkol bağımlılığı olan kişiler, kronik böbrek yetmezliği olanlar ve/veya steroid dışı anti-inflamatuvar (iltihap giderici) (NSAID) ilaç kullananlar kanama açısından yüksek risk altındadırlar. Özellikle çağımızda ortalama yaşam süresinin artması ile romatolojik hastalıkların fazlaca görülmesi nedeniyle adı geçen ilaç grubunun fazlaca tüketilmesi sonucunda mukozal barıyerin bozulması ile ülser gelişimi ve gelişen bu ülserlerden kanama oluşması artmıştır. Ayrıca Helicobacter pylori enfeksiyonu ülser (yara) gelişiminde son derece önemlidir. Adı geçen mikroorganizma midenin iç zarında (mukoza) yerleşerek buradaki mukus korumasını bozar ve asit bu bölgeye etki ederek hücreler arasındaki sıkı bağlantıyı tahrip eder ve ülser gelişimine yol açar. Burada gelişen ülserin oluşmasında H. pylori'ye karşı vücudun iltihabi hücresel cevabının da rolü vardır. Midede ülser gelişiminde mukozanın iskemisi (kansız kalması) mide ülser gelişiminde rol oynayabilir. Prostaglandinlerin (araşidonik asit metabolizma ürünleri) mukoza kan akımını, bikarbonat ve mukus salgısını artırdığı, dolayısıyla mukozanın onarım ve yenilenmesini artrıdığı bilinmektedir. Bu yüzden steroid dışı anti-inflamatuvar ilaçların (NSAID-prostaglandinlerin yapımını bloke ederler) kullanımı ile prostaglandinlerin yapımlarının azalması gastrite (mide mukoza iltihabı) yatkınlığı arttırarak ülser gelişimine neden olabilir. Günlük düzenli NSAID kullanımı ile mide ülser gelişimi kullanmayanlara göre 40 misli daha fazla iken duodenumda ülser gelişimi 8 misli daha fazladır. NSAID, sigara, alkol kullanımı, psikolojik stres ve H. pylori gibi enfeksiyonlar ülser gelişimi ve kanama için uygun ortamların hazırlanmasına katkıda bulunur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

199 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi Duodenumda gelişen peptik ülserler midede gelişenlere göre 4 kat daha sıktır. Fakat kanama olasılığı her iki grupta da aynıdır. Burada kanayan, ülserin Ülser düşündüğün hastayı endoskopiye yönlendir. tabanındaki arterdir. Hastaların %80 inde kanama kendiliğinden durur. Ancak bir çalışmada hastaneden çıkmadan yeniden kanama oranı yüksek bulunmuştur. Bu yüzden duodenal ülser nedeniyle kanaması olan kişiler ciddi tedavi ve kontrol edilmelidir. Hastalarda mutlaka H. pilori varlığı araştırılmalı eğer tespit edilirse gerekli tedavisi verilmelidir. H. pilori'nin en iyi tespit edilme yöntemi de endoskopik olarak alınan biyopside bu mikroorganizmanın gösterilmesidir. Bu tür hastalarda kontrol elden bırakılmamalı, hastalara bu konuda ciddi eğitim verilerek farkındalıkları arttırılmalıdır. Uygunsuz diyet, sigara ve aşırı alkol tüketimi de duodenumda ülser gelişimini arttırması açısından önemlidir. Ülser gelişiminde genetik faktörler de önemlidir. Midede gelişen ülsere göre duodenumda gelişen ülserin kalıtsallığı daha ön plandadır. Psikolojik stres de duodenal ülserlerle yakın ilişki içinde bulunmuştur. Burada dikkat edilmesi gereken bir başka konu da hastalardaki ülser yakınmalarının erken mide kanseri yakınmaları ile benzerlik gösterebileceğidir. Hemen herkeste zaman zaman mide yanması, bulantı gibi hastalığa özel olmayan şikâyetler kişinin hayatının herhangi bir zamanında bulunabilir. Ampirik yani detaylı araştırma yapmadan verilen tedavilere günlük hayatta rastlamamız olasıdır. Bu tür olgularda özellikle ampirik tedavi verilmiş kişilerde verilen ilaçların şikayeti geçirmemesi durumlarında mutlaka endoskopik inceleme yaptırması hastaya önerilmeli bu yönde bilgilendirme yapılmalıdır. Bu sayede erken mide kanserinin yakalanması ve uygun bir şekilde tedavi edilmesi hastanın hayatta kalmasına neden olacaktır. Akut Eroziv Gastrit: Daha önce de belirtildiği gibi mide mukozası aside dirençlidir. Bu direnci bozan herhangi bir olay burada ülserlerin gelişmesine katkıda bulunacaktır. Gastrit: Mide mukozası iltihabıdır. Akut eroziv gastrit, yüzeyel mukozal hasar sonucu oluşan iltihabi hücre göçü, mukozal bütünlük bozulması (erozyon) derin olmayan yaralanmalar (ülserler) içerir. Alkol alımı mukozada bütünlüğün bozulmasına öncülük edebilir ancak tek başına yeterli değildir. Aşırı asit salgılanması, mide mukozasında oksijensizlik (beslenme bozukluğu), doğal savunma mekanizmalarının (özellikle mukus salgısının azalması) epitel yenilenmesindeki bozukluk, mukoza içi ph da azalma gibi nedenler yüzeyel hasar oluşmasına katkıda bulunur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

200 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi Genellikle bu tür lezyonlar şoktaki hastada, multi-travmalı hastada, akut solunumsal distres hastasında (ARDS), akut böbrek yetmezliği ve sepsis hastasında gözlenebilir. Dolayısıyla bu tür hastaların genellikle yandaş başka hastalıkları mevcuttur. Buradaki ana mekanizma mideye sunulan kan miktarı azlığı ile mide içerisindeki değişken asit miktarıdır. Hastalarda gizli kanama olabileceği gibi lezyon çokluğuna bağlı olarak kişiyi şoka sokacak yoğun (masif) kanama da gözlenebilir. Yoğun bakım hastalarında, kronik hastalığı olanlarda, yoğun NSAID kullanan ancak mide koruyucu almayanlarda dikkatli olunması gereklidir. Mukozal Yırtıklar: Aşırı öğürme ile yemek borusunun alt kısmı ile midenin kubbesinde (fundus) mukozada yırtıklar ve buna bağlı kanamalar meydana gelebilir. Bu yırtılma tıpta bunu ilk kez tanımlayan kişilerin ismi olarak "Mallory-Weiss Yırtığı" adıyla anılır. Midenin kendisinin kanlanması anatomi bölümünde değinildiği gibi son derece zengindir. Bu yüzden bu tür yırtıklar meydana geldiğinde kanama gelişimi de olasıdır. Hastalarda abondan kanamaya neden olur. Dieulafoy Lezyonu: Bu lezyon, nadir görülen, sıklıkla tekrarlayan ve hayatı tehdit eden kanamalara neden olan mukoza altında yerleşik aberan (normalde olmayan) arterdir. Genellikle midenin üst kısmında yerleşiktir de Fransız cerrah Georges Dieulafoy tarafından tanımlandığı için bu isimle anılır. Erkeklerde kadınlardan iki kat daha fazla görülür. Oluşumunda NSAID, antikoagulanlar, alkolizm, stres, kalp ve akciğer kapasitesindeki azalmalar sorumlu tutulmuştur (9,10). Ancak gerçek sebebi belli değildir. Endoskopik olarak tanı konur. Keza tedavisi de endoskopik olarak bu kanamanın durdurulmasıdır. Mide Kanseri: Mide mukozasından gelişen malign oluşumda da mide kanaması oluşabilir. Gelişen tümör nedeniyle mukozal bütünlüğün bozulması ve mukoza altı damarların açığa çıkması ve erozyona uğraması neticesinde kanama meydana gelebilir. Mide ile ilgili hazımsızlık yakınması olanlarda mutlaka ileri tetkik (endoskopi vb.) yapılarak midede gelişebilecek kanser tanısı ekarte edilmelidir. Ayrıca bu sayede erken evre mide kanserlerinin yakanlanması olasıdır. Sağlık profesyonellerinin görevi, hastanın şikâyetlerinin dikkate alınarak şikayete yönelik tedavi önermek/vermek yerine kanserin olmadığının gösterilmesi ve ondan sonra tedavisinin düzenlenmesine gidilmesi yönünde olmalıdır. Bu yönden hasta ve yakınları doğru bilgilendirilerek yönlendirilmelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

201 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi Ülsere Mide Lenfoması Gastrointestinal sistem lenfoid doku ve organlardan zengindir. Lenfoma da lenf bezi ve/veya yollarının kötü huylu tümörüdür. Mide barsak sistemi içinde en fazla midede lenfoma gözlenir. Bu tür tümör midede geliştiğinde iç zar (mukoza altında) yerleşerek tüm mide boşluğunu kaplayacak boyuta ulaşabilir. Mide kanseri ile benzer özellikte kanamaya yol açabilir. Ancak lenfoma; midede mukozanın altında bulunan lenf dokusunun tümöral oluşumu olduğundan mukozada erozyon olmadan kanamaya yol açmaz. Mukoza altındaki gelişen lenfoid doku tümörü mukozada beslenme bozukluğu yaparak mukozanın dökülmesine ve mukoza altındaki damarların açığa çıkarak kanamaya sebep olmasına yol açabilir. Aksi takdirde mukoza bütünlüğü sağlam olan dokularda kanama meydana gelmesi olası değildir. Nadir Sebepler: i. Aorta-enterik fistül: Ana damar ile mide veya duodenum arasında fistülizasyon olması. Abondan kanama ve ölümle sonuçlanır. Genellikle anevrizma nedeniyle greft ile onarılmış hastalarda gelişebilir. Sıklıkla duodenumun 3. ve 4. kısmına fistülize olabilir. Sebebi anatomik yakınlıktandır. Bu durum sözkonusu olduğunda bu tür hastalar genelde sağlık kurumlarına yetişemeden kaybedilirler. Çünkü kanama çok yoğundur. Sebebi ise aorttaki basınç yüksekliğidir. Kısa zamanda aşırı kan kaybedilir ve hasta anevrizmanın açılması ile orada kaybedilir. ii. Mide antrumunda damarsal genişlemeler: Endoskopik olarak tanı konabilir. iii. Anjiodisplazi: Kanamaların %2-4 ünden sorumludur. Mukoza altındaki arter ve venlerde genişleme söz konusudur. Doğumsal ya da sonradan oluşabilir. Çoğu lezyon 1 cm den küçüktür ve hastaların %66 sında birden fazladır. ÜST GIS KANAMALI HASTADA SEMPTOMATOLOJİ: Üst GIS kanaması olan hastada semptomlar (hastanın şikayeti) kanamanın şiddeti ile orantılıdır. Kanaması az olan kişilerde bu kanama dışkının incelenmesi ile gizli kan şeklinde olabileceği gibi kusması olmayan hastalarda daha fazla kanamalarda cıvık kötü kokulu katran gibi dışkılama şeklinde de olabilir. Katran renkli ve kötü kokulu olması kanamanın kısmen sindirilmiş olduğunu, GIS içinde uzun yol katettiğini gösterir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

202 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi Ancak mide sonrası duodenumdan abondan kanayan olgularda vişneçürüğü renginde de olabilir. Eğer bu hasta kusuyor ise kusmuğu kahve telvesi olarak adlandırılan görünümdedir. Bu da asitle muamele görmüş kan (asit hematin) anlamını taşır. Tıbbi literatürde buna hematemez denir. Yine kanamanın şiddetine bağlı olarak hastada vazomotor semptom dediğimiz şok öncesi durumla (preşok) karşı karşıya olabiliriz. Bu durumda hasta soğuk soğuk terler. Nabız çoğunlukla dakikada 100 atım üzeri ve zayıf (filiform) dur. Arteriel tansiyon ise düşüktür. Özellikle sırtüstü yatan kişide bu durum belirli olmayabilir. Ancak bu kişi aniden kalkarsa başı döner ve düşer. Bu duruma ortostatik hipotansiyon denir ve hastanın preşokta olduğunun göstergesidir. Vücutta bu esnada damar içindeki volümü sabit tutabilmek adına telafi mekanizmaları devreye girerek idrar miktarı azalır. Vücut kaybedilen sıvı/kanı böbrekten atılan sıvıyı/idrarı azaltarak korumaya çalışır. Kanamanın devam etmesi halinde hasta şok tablosuna doğru ilerler, böbrekler tamamen süzdüğü idrarı geri sisteme dâhil eder ve müdahale edilmediği takdirde de hasta kaybedilir. ÜST GIS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM: Üst GIS kanamalı hastaya hastane öncesinde karşılaşma durumunda yapılması gerekenler; GIS: Gastroİntestinal Sistem (Mide-Barsak Sistemi) Kişi (hasta) şokta ise yani şuuru yerinde değil ya da bulanık ise; Hava yolu açıklığı kontrol edilmeli, solunum sıkıntısı varsa havayolunun açıklığı temin edilmelidir İmkân var ise her iki koldan özellikle dirsek hizasından (antekubital bölge) venöz damara en az 16-G kalınlığında geniş damar yolu açılır. Ve tercihan 112 ye haber verilir. Hastaneye veya Sağlık Kuruluşuna ulaştırılırken dikkat edilmesi gereken hususlar; Hava yolu açıklığının devamının sağlanması, Hastanın kan veya mide içeriğini kusma olasılığı nedeniyle tedbir alınması (yan yatırma veya aspiratörü hazırda bulundurma gibi) Damar yolunun açık olduğunun kontrolü Hastanın vital bulgularının (kalp atımı-nabız-, tansiyon vb) monitörizasyonu, mümkünse pulse-oksimetre ile periferik oksijen basıncının monitörizasyonu yapılmalıdır Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

203 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi Hastane ya da Sağlık Kurumu şartlarında ise; yukarıdakilere ek olarak : Acil serviste hastane dışında ve ambulansta yapılması gerekenlerin yapılıp yapılmadığının kontrolü, Nazogastrik (N/G-burundan mideye) sonda takılması: Bu işlem gerekirse uzman gözetiminde yapılmalı. Çünkü daha önce de belirtildiği gibi varis kanamalarında uygunsuz N/G sonda takımı kanamayı artırabilir. Bu yüzden yumuşak sonda kullanılmalı ve bol kayganlaştırıcı uygulanmalıdır. Bazı durumlarda midede birikmiş kan N/G sonda takılırken kusma refleksinin uyarılması neticesinde kusma esnasında hasta tarafından akciğerlere aspire edilebilir. Buna göre de önlem alınmalıdır. Mesela hastanın başı yana doğru çevrilebilir. Kustuğunun trakeaya kaçması engellenir. İdrar yoluna Foley sonda konulması gerekir. Hasta için uygun sıvı tedavisine (mümkünse kolloidal sıvılar tercih edilir) süratle başlanır. Acil Serviste gastroenterologa haber verilmelidir. Bu tür hastalar mümkünse gastroenteroloğun ya da endoskopi ünitesi bulunan bir hastaneye kabul edilmelidir. Gastroenteroloğun bulunmadığı ancak endoskopi ünitesinin bulunup genel Cerrahi bölümünce kullanıldığı hastanelerde de hasta için genel cerraha haber verilmelidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

204 Tartışma Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi.Üst mide barsak sistemini anatomik olarak tartışınız. Üst Mide Barsak Sisteminden kaynaklanan kanamaların nedenlerini tartışınız. Kan kusan hastaya yaklaşımı evde/ambulansta/hastanede tartışınız. Düşüncelerinizi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan tartışma forumu bölümünde paylaşabilirsiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

205 Özet Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi Akut üst mide barsak sistemi kanamalarıı ACİL staüsündedir. Basit bir kan kusmadan hastayı şoka sokabilecek miktarda kanamaya yol açabilir. Kanaması olan kişiler acil servislere kendi imkânlarıyla ya da 112 aracılığı ile gelebilirler. Aynı zamanda başka hastalıkları nedeniyle tedavi altında olanlar da hem evlerinde iken hem de hastanede yatarken kanama geçirebilirler. Akut üst mide barsak sistemi kanamaları tanınmalı ve anatomik farklılıkları bilinmelidir. Akut üst mide barsak sistemi kanamalarının birçok sebebi vardır. Genel olarak varise bağlı kanamalar ve varis dışı kanamalar olarak sınıflandırılırlar. Herbirinin tedavi yaklaşımları farklı olmakla beraber, Acil Tıp Teknisyenliği ve Paramedik yaklaşım açısından hastaların yaşamsal fonksiyonlarının sağlanması ve devam ettirilmesi önem arzeder. Bu yüzden yeniden canlandırmanın A-B-C si burada da ön plandadır. Bu tür olguların sağlık kuruluşuna getirilirken hayatta tutulmaları ve ilgili bölüme devredilmesine kadar geçen sürede kaybedilmemeleri bu dersin amacıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

206 Ödev Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi Üst Mide Barsak Sistemi Kanamalarının çeşitleri ile bunlara yaklaşımın nasıl olması gerektiğini açıklayan bir ödev hazırlayınız. Hazırladığınız ödevi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Ödev bölümüne yükleyebilirsiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

207 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan bölüm sonu testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Aşağıdakilerden hangisi üst mide barsak sistemi içindeki organlardan biri değildir? a) Mide b) Yemek borusu c) İnce barsak-kalın barsak birleşimi d) Özofagus e) Oniki parmak barsağı 2. Aşağıdakilerden hangisi Üst GIS kanama sebepleri arasında yer almaz? a) Boarhave kanaması b) Mallory-Weiss yırtığı c) Akut eroziv gastrit d) Hemoroid e) Mide Kanseri 3. Aşağıdakilerden hangisi alanda (kişinin evinde) 112 ekibince yapılması gerekli olmayan işlemdir? a) Endoskopik inceleme b) Yaşamsal fonksiyonların (vital bulguların) gözlenmesi c) Damar yolunun açılması d) Solunum yollarının açıklığının sağlanması e) Arteriyel tansiyonun ölçülmesi 4. Bilinen karaciğer hastalığı olan (siroz vb) hastada kan kusma gelişmesi halinde yapılmaması gereken aşağıdakilerden hangisidir? a) Gastroskopi b) Damar yolu açılması c) Solunumun kontrol edilmesi ve sağlanması d) İdrar sondası takılması e) N/G sonda takılması 5. Treitz ligamenti neresidir? a) Mide ile onikiparmak barsağı arasıdır b) Duodenum ile jejunum arasıdır c) Jejunum ile İleum arasıdır d) Kolonda bir bağdır e) Özofagus ile mide arasındadır Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

208 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi 6. Aşağıdakilerden hangisi mide asit salgısını arttırmaz? a) Gastrin b) Parasempatik uyarım c) Sigara d) Alkol e) Midenin sempatik uyarımı 7. Aşağıdakilerden hangisi mide ülseri etyolojisinde yer alır? a) Artmış mukus salgısı b) Prostaglandin sentezinde artış c) Bikarbonat sekresyonu d) H. Plori varlığı e) Vagal uyarımın engellenmesi 8. Aşağıdakilerden hangisi gaytada kırmızı kan bulunması durumunda etyolojide düşünülmesi gereken patolojiler arasında öncelikle yeralmaz? a) Hemoroid b) Esofagus kanaması c) Kolon kanseri d) Kolon polipler e) Barsak enfeksiyonu 9. Aşağıdakilerden hangisi üst GIS kanaması şüphesiyle hastaneye nakledilen bir hastaya nakil süresince yapılmaması gerekenler arasında yeralır? a) Damar yolu açılması b) IV hidrasyonun sağlanması c) Midede kan birikmemesi için hastanın kusturulması d) Solunum yolunun açık tutulması e) Kan basıncı takip ve kontrolü 10. Aşağıdakilerden hangisi mide boşalma hızını yavaşlatır? a) Vagal uyarım b) Gastrin salgısı c) Kolesistokinin (CCK) d) Alt sfinkter yetmezliği e) Parasempatik uyarım CEVAP ANAHTARI: 1.C, 2.D, 3.A, 4.E, 5.B, 6.B, 7.D, 8.B,9.C, 10.C Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

209 Üst Mide Barsak Sistemi Kanamaları Fizyopatolojisi ve Hastaların Yönetimi YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR tarihi itibarıyle. Fallah MA, Prakash C, Edmundowicz S. Acute gastrointestinal bleeding.med Clin North Am Sep. 84(5): Straube S, Tramèr MR, Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Mortality with upper gastrointestinal bleeding and perforation: effects of time and NSAID use. BMC Gastroenterol Jun 5. 9:41. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, Battin LS, Furnia A, Amundson DE. Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol Apr. 90(4): Stabile BE, Stamos MJ. Surgical management of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am Mar. 29(1): Cheung FK, Lau JY. Management of massive peptic ulcer bleeding. Gastroenterol Clin North Am Jun. 38(2): tarihi itibarıyle Mills JC, StappenbeckTS, Bunnet N. Gastrointestinal Diseases, in Pathophysiology of Disease ed. McPhee SJ, Hammer GD. McGraw Hill Co. 6th ed Paksoy F, Bes C, Aniktar H, Karaca Ç, Borlu F. Dieulafoy lezyonu: Üst gastrointestinal sistem kanamalarının nadir bir nedeni: Üç olgu sunumu. Akademik Gastroenteroloji Derg 2009;8(1):35-7. Arslan U, Bademci R, Eroglu E, Bayar ÖÖ, Ekmen N, Erdem L. Ender görülen ÜST GIS kanaması nedeni; Dieulafoy lezyonu. FNG & Bilim Tıp Dergisi 2015;1(3): Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

210 HEDEFLER İÇİNDEKİLER AĞRI FİZYOPATOLOJİSİ Giriş Ağrının Tanımı Ağrıya İlişkin Kavramlar Ağrının Algılanması Ağrı Sinyallerinin Merkezi Sinir Sistemine İletilmesi Ağrının Sınıflandırılması Ağrının Değerlendirilmesi ve Ölçülmesi Ağrı Tedavisi FİZYOPATOLOJİ Uzm. Dr. Özlem ÖZSOY Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Ağrının tanımını yapabilecek, Ağrıya ilişkin kavramları tanımlayabilecek, Ağrının algılanmasını kavrayabilecek, Ağrı sinyallerinin iletiminini öğrenecek, Ağrıyı sınıflandırabilecek, Ağrının değerlendirilmesini ve ölçüm yöntemlerini tanıyacak, Ağrı tedavisi hakkında fikir yürütebileceksiniz. ÜNİTE 12

211 Ağrı Fizyopatolojisi GİRİŞ İnsanoğlunun var oluşundan bu yana bilinen ağrı, günümüzde tıp alanındaki büyük ilerlemelere rağmen devam etmekte ve hastayı sağlık personelinden yardım almaya yönelten en önemli nedenlerin başında gelmektedir yılı kayıtlarına göre ülkemizde bir yıl içinde yaşanan ağrı prevalansı %78,6 dır. Ağrı tedavisinin her zaman başarılı olmama nedenlerinden bazıları ağrı bilimi (algoloji) nin yeni gelişmekte olan bir bilim dalı olması ve ağrı yönetiminin zor olmasıdır. Ağrının etkili bir şekilde kontrol altına alınabilmesi için iyi bir ağrı yönetimi gerekmektedir. Ağrı yönetimi; ağrının tanılanması, değerlendirilmesi, tedavisi ve ağrı kaynaklı gelişebilecek komplikasyonların izlenmesini kapsamaktadır. Amerikan Ağrı Derneği ne göre hasta ağrısını ifade ettikten sonra ağrı yönetimi sağlık personelinin sorumluluğu altına girmektedir. Dolayısıyla sağlık personelinin ağrı yönetimi konusunda yeterli bilgi donanımına sahip olması ağrıyla etkin baş etme yöntemlerinin başında gelmektedir. AĞRININ TANIMI Ağrı, vücudun herhangi bir bölgesinden kaynaklanan, mevcut ya da olası bir doku hasarı ile birlikte olabilen, hoş olmayan emosyonel ve duyusal deneyimdir. Ağrı kelimesi Latince de ceza anlamına gelen poena sözcüğünden gelmektedir. İnsanoğlunun var oluşundan bu yana bilinen ağrı, 1996 da Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) tarafından; vücudun herhangi bir bölgesinden kaynaklanan, mevcut ya da olası bir doku hasarı ile birlikte olabilen, hoş olmayan emosyonel ve duyusal deneyim olarak tanımlanmıştır. Şekil Ağrı Ağrı, insanların doktor önerilerine en çok başvurduğu sağlık sorunlardan biridir. Ağrıyı diğer duyulardan ayıran özellikler; bir şeylerin yolunda gitmediğini göstermesi, diğer sinyalleri arka plana atması ve kişiyi rahatsız edici bir etkiye sahip olmasıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

212 Ağrı Fizyopatolojisi Ağrı kişiye öznel olduğu için ağrı algısı, tanımı ve toleransı kişiden kişiye büyük farklılık göstermektedir. Ağrı eşiği, kişilerin etnik ve sosyokültürel farklılıkları, kişilikleri, düşünceleri, çocukluk deneyimleri, eğitim düzeyleri ve kognitif bilinçleri gibi pek çok faktör tarafından etkilenmektedir. Ağrının yoğunluğunu ve şiddetini analiz eden özel bir laboratuvar testi bulunmamaktadır. Bu nedenlerle ağrının objektif bir şekilde değerlendirilmesi zordur. Ağrı, kişilerin günlük yaşam aktivitelerini bozarak ve yaşam kalitelerini düşürerek sosyal ve emosyonel durumlarını etkileyebilmektedir. Ağrı uzun süre devam ederse ve doku hasarı meydana gelirse ağrı iletim yolları hassaslaşır ve yeniden düzenlenir. Bu durum ağrının ne kadar karmaşık olduğunun göstergesidir. Ağrının Amacı Düşük yoğunlukta mekanik ve termal uyaranlara maruz kalmak kişiyi Ağrı, kişiyi ağrı uyaranına karşı bir reaksiyon göstermeye sevk eder, dolayısıyla vücut için koruyucu bir mekanizma niteliğindedir. rahatsız etmezken, yüksek düzeyde olursa hücresel hasara neden olabilir. Ağrı, kişiyi ağrı uyaranına karşı bir reaksiyon göstermeye sevk eder, dolayısıyla vücut için koruyucu bir mekanizma niteliğindedir. Ağrılı uyaran çoğunlukla güçlü bir geri çekilmeyi ve kaçınma tepkisini başlatır. Bu süreç lokal doku hasarının merkezi sinir sistemine iletilmesi ve motor refleksin meydana gelmesi şeklinde gerçekleşir. Uzun bir süre aynı pozisyonda oturmak kan dolaşımının azalması sonucunda doku hasarına ve ağrıya neden olur. Bu durumda kişi farkında olmadan pozisyon değiştirir ve böylece ağrılı uyaranı ortadan kaldırmaya çalışır. AĞRIYA İLİŞKİN KAVRAMLAR Ağrı Davranışı: Ağrı çeken bir kişinin sergilediği faaliyetlere (yakınma, ağlama vb.) verilen isimdir. Ağrı Eşiği: Kişinin uyarılabildiği en düşük uyaran şiddetidir. Uykusuzluk, yorgunluk, bitkinlik, anksiyete, korku, depresyon ağrı eşiğini düşürürken; uyku, dinlenme, antidepresanlar ağrı eşiğini yükseltmektedir. Ağrı Toleransı: Kişinin ağrılı uyaranın durdurulmasını istediği en düşük ağrı şiddetidir. Uzun süre tekrar eden ağrılarda (kanser ağrısı, vb.) ağrı toleransı giderek düşer. Hiperaljezi: Zararlı bir uyarana aşırı tepki verme durumudur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

213 Ağrı Fizyopatolojisi Allodini: Zararsız bir uyarana cevaben ağrı algılama durumudur. Ilık bir duşun, güneş yanığına maruz kalmış ciltte ağrıya yol açması allodiniye örnek olarak verilebilir. Acı: Ağrı, korku, tedirginlik, stres ve diğer psikolojik durumlarda ortaya çıkan olumsuz bir yanıttır. AĞRININ ALGILANMASI Ağrı Reseptörleri Ağrı reseptörleri serbest sinir uçlarıdır ve nosiseptörler olarak da adlandırılırlar. Tüm vücutta dağılım gösterirler. İç organlarda yaygın bir doku Ağrı reseptörleri serbest sinir uçlarıdır ve nosiseptörler olarak da adlandırılırlar. hasarı meydana geldiğinde ağrı hissedilebilir. Ancak beyin dokusunda ağrı reseptörleri bulunmaz. Bu durumda baş ağrısı nereden kaynaklanıyor sorusu akla gelebilir. Beyin zarları ve tentorium (beyin ve beyincik arasındaki zar) ağrı reseptörü içerdiği için bu dokularda meydana gelen gerim ya da herhangi bir doku hasarı baş ağrısına neden olmaktadır. Şekil Ağrı Reseptörleri (Nosiseptörler) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

214 Ağrı Fizyopatolojisi Ağrı reseptörü uyaranları uyaranlar; Pek çok farklı uyaran ağrı reseptörlerini uyarıp ağrıya neden olabilir. Bu Ağrı reseptörleri, mekanik, termal veya kimyasal uyaranlar tarafından uyarılabilir. Mekanik uyaranlar: Yoğun basınç. Termal uyaranlar: Aşırı sıcak veya aşırı soğuk; 10 C nin altında ve 45 C nin üstündeki sıcaklıklarda ağrı hissedilir. Dondurucu derecede soğuk ve aşırı derecede sıcak birbirine benzer tipte ağrıya neden olur. Kimyasal uyaranlar: Bradikinin, seratonin, histamin, potasyum iyonları, asitler, asetilkolin, proteolitik enzimler, prostaglandinler ve P maddesi. Şekil Ağrı Reseptörü Uyaranları Ağrı reseptörleri adapte olmazlar Sürekli aynı uyarana maruz kalındığında bir süre sonra reseptörlerde veya duysal liflerde uyarana karşı daha az yanıt meydana gelir. Buna duysal adaptasyon Ağrı reseptörleri adapte olmazlar. mekanizması adı verilir. Koku ve dokunma gibi duyularda adaptasyon oldukça hızlıdır ancak ağrı duyusu için adaptasyon söz konusu değildir. Hatta yavaş ağrılarda ağrıya neden olan uyaran devam ettiği sürece ağrı duyusu giderek artar. Buna hiperaljezi denir. Ağrı duyusunun adaptasyon göstermemesi aslında vücudun kendini koruma mekanizmasıdır, çünkü ağrıya neden olan uyaran devam ettiği sürece kişinin bunun farkında olmasını ve ondan uzaklaşmasını sağlamaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

215 Ağrı Fizyopatolojisi Nosisepsiyon, ağrılı bir uyaranın neden olduğu doku hasarı ile ağrının algılanması arasındaki tüm elektrokimyasal olayları içeren nöral süreçtir. Nosisepsiyon Nosisepsiyon, ağrılı bir uyaranın neden olduğu doku hasarı ile ağrının algılanması arasındaki tüm elektrokimyasal olayları içeren nöral süreçtir. Nosiseptörlerin uyarılmasıyla başlayan ağrı süreci çeşitli aşamalardan geçerek merkezi sinir sistemine iletilir. Nosisepsiyon aşamaları sırasıyla; Şekil 12.4 Sinir Sisteminin Organizasyonu Transdüksiyon: Periferdeki duyusal sinir uçlarında ağrılı uyaranların Nosisepsiyon; transdüksiyon, transmisyon, modülasyon ve persepsiyon olmak üzere dört aşamadan oluşur. elektriksel aktiviteye dönüştürülmesidir. Transmisyon: Nosiseptörler tarafından algılanan ağrı bilgisinin merkezi sinir sistemine iletilmesidir. Modülasyon: Ağrılı uyaranın omurilik düzeyinde bir değişime uğramasıdır. Persepsiyon (Algılama): Ağrının algılanmasıdır. Üst merkezlerde gerçekleşir. Kişinin psikolojisi ile etkileşimi ve subjektif emosyonel deneyimleri sonucu gelişen, uyarının algılandığı son aşamadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

216 Ağrı Fizyopatolojisi Şekil Nosisepsiyon Aşamaları AĞRI SİNYALLERİNİN MERKEZî SİNİR SİTEMİNE İLETİLMESİ Nosiseptörler ağrı sinyallerini merkezî sinir sitemine iki ayrı yolla iletirler. Bu iki yol temel olarak ağrının iki tipinin iletimine karşılık gelir: hızlı-akut ağrı yolu ve yavaş-kronik ağrı yolu. Hızlı ağrı Aδ lifleriyle, yavaş ağrı ise C lifleriyle iletilir. Periferik Ağrı Lifleri (Hızlı ve Yavaş Lifler) Hızlı (akut) ağrı, hızı 6-30 m/sn olan Aδ (A delta) tipi liflerle omuriliğe taşınır. Yavaş (kronik) ağrı ise omuriliğe C tipi liflerle ve 0,5 m/sn bir hızla iletilir. Bu ikili sistem nedeniyle ani bir ağrı uyaranı genelde ikili bir ağrı hissi oluşturur. Aδ lifleri ile beyne iletilen hızlı keskin bir ağrıyı, 1 saniye kadar sonra C lifleri ile iletilen yavaş bir ağrı izler. Ağrı lifleri arka spinal kökler içinde omuriliğe girerek, arka boynuzdaki nöronlarda sonlanır. Burada da ağrı sinyallerinin beyne iletilmesinde ikili sistem vardır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

217 Ağrı Fizyopatolojisi Omurilik ve Beyin Sapında Ağrı İletimi Omuriliğe girişte ağrı sinyalleri, neospinotalamik ve paleospinotalamik yol olmak üzere iki yol ile beyne iletilirler. Omuriliğe girişte ağrı sinyalleri, neospinotalamik ve paleospinotalamik yol ile beyne iletilir. Neospinotalamik yol Hızlı tip Aδ ağrı lifleri omuriliğin arka boynuzunda lamina I de sonlanır ve burada neospinotalamik yolun ikinci nöronlarını uyarırlar. Bu nöronlar çaprazlaşma yaparak omuriliğin karşı tarafına geçerler ve anterolateral kolonlar içinde yukarı beyne giderler. Neospinotalamik yola ait liflerin az bir kısmı beyin sapı nda sonlanırken, çoğu talamus a kadar gider. Talamustan çıkan sinyaller beynin diğer bazal bölgeleri ne ve somatik duysal korteks e iletilir. Paleospinotalamik yol Yavaş tip C ağrı lifleri omuriliğin arka boynuzunda lamina II ve III te sonlanır. Birkaç nöron uyarıldıktan sonra sinyal lamina V e gelir. Buradaki son nöronlar çaprazlaşma yaparak omuriliğin karşı tarafına geçerler ve anterolateral kolonlar içinde yukarı beyne giderler. Paleospinotalamik yola ait liflerin çoğu beyin sapı nda sonlanırken çok az bir bölümü talamus a gider. Beyin sapındaki bölgeler ızdırap verici tipteki ağrıların hissedilmesinde önemlidir. Beyin sapı ağrı bölgelerinden kaynaklanan nöronlar ise ağrı sinyallerini talamus a, hipotalamus a ve beynin bazal bölgeleri ne taşır. AĞRININ SINIFLANDIRILMASI Ağrı, dört ana başlık olmak üzere değişik tiplerde sınıflandırılmaktadır. Bunlar; Ağrı; fizyolojik-klinik, süresine göre, kaynaklandığı bölgeye göre ve mekanizmalarına göre dört başlıkta incelenir. Fizyolojik klinik Süresine göre Kaynaklandığı bölgeye göre Mekanizmalarına göre Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

218 Ağrı Fizyopatolojisi Şekil Ağrının Sınıflandırılması Fizyolojik-Klinik Ağrı Sınıflandırması Fizyolojik ağrı, hasar oluşturan uyarana karşı organizmayı uyaran koruyucu Fizyolojik ağrı bir rekleks mekanizması iken, klinik ağrı fizyopatolojik bir süreç gerektirir. bir yanıttır. Zararlı uyaran tarafından nosiseptörlerin uyarılmasıyla başlayan yanıt aslında zararlı uyarandan kaçma ve kurtulma reaksiyonudur. Lokalizasyonu iyi olan ve geçici karakterdeki fizyolojik ağrı, koruyucu refleksleri başlatarak vücudun normal savunma mekanizmaları için büyük bir rol oynar. Bu nedenle iyi ağrı olarak kabul edilir. Parmağa iğne batmasına verilen yanıt fizyolojik ağrıya örnek olarak verilebilir. Klinik ağrı ise inflamasyon veya sinir hasarı sonucu ortaya çıkan ağrıdır ve birçok fizyopatolojik süreç olaya katılmaktadır. Süresine Göre Ağrı Sınıflandırması Süresine göre ağrı, hızlı ve yavaş ağrı olarak sınıflandırılmaktadır. Hızlı ağrı Akut ağrı olarak da adlandırılan hızlı ağrı ani, keskin ve batıcı tipte ağrıdır ve hızlı lifler tarafından iletilir. Akut ağrı bir hastalık değil, bir belirtidir ve kişinin doktora başvurması için bir uyarı niteliğindedir. Hızlı ağrı, ağrıya neden olan uyarana maruziyetten 0,1 saniye sonra hissedilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

219 Ağrı Fizyopatolojisi Doku hasarı ile başlayan hızlı ağrı ile neden olduğu lezyon arasında yer, zaman ve şiddet açısından yakın bir ilişki söz konusudur. Parmağa iğne batması, bıçak kesileri, yanıklar ile elektrik çarpmalarında hissedilen ağrı ve postoperatif ağrı hızlı ağrıya örnek olarak verilebilir. Ağrı kaynağı ortadan kaldırıldığı zaman hızlı ağrı kısa sürede son bulur. Vücudun derin dokularında genellikle hızlı ağrı görülmez. Süresine göre ağrı, hızlı ve yavaş ağrı olarak sınıflandırılmaktadır. Yavaş ağrı Kronik ağrı olarak da adlandırılan yavaş ağrı künt, sızı ve zonklama tipinde ağrıdır ve yavaş lifler tarafından iletilir. Yavaş ağrı, akut ağrılı hastalık sürecinden ya da bir yara iyileşme sürecinden çok daha uzun süre (aylar, yıllar olabilir) devam eden ağrı tipidir. Yavaş ağrı çok acı veren düzeylere kadar çıkabilir. Yavaş ağrı, ağrıya neden olan uyarana maruziyetten ancak 1 saniye sonra hissedilir ve uzun süre boyunca artarak devam eder. Baş ağrısı, bel ağrısı, kanser ağrıları, osteoartrit ve romatoid artrite bağlı hastalıklar yavaş ağrıya örnek olarak verilebilir. Yavaş ağrı nedeniyle ortaya çıkan diğer bozukluklar yavaş ağrıyı bir hastalık tablosu hâline getirmektedir. Bu semptomlar; hâlsizlik, bitkinlik, uyku bozuklukları, seksüel aktivitede azalma, kabızlık, iştahsızlık ve kilo kaybı, psikomotor bozukluklar, hareketliliğin azalmasına bağlı eklem bozuklarıdır. Ağrı kaynağı ortadan kalksa bile yavaş ağrı devam eder. Yavaş ağrıda genellikle bir doku harabiyeti söz konusudur. Hem yüzeysel hem de derin dokulardan kaynaklanabilir. Yavaş ağrı, süresi ve şiddeti nedeniyle hem hastaya hem de ailesine duygusal ve ekonomik açıdan stres yüklemektedir. Hastanın en kısa sürede sağlığına kavuşması için disiplinler arası tedavi yoluna gitmek en doğru olanıdır. Kaynaklandığı Bölgeye Göre Ağrı Sınıflaması Kaynaklandığı bölgeye göre ağrı, somatik, visseral ve sempatik ağrı olarak sınıflandırılmaktadır. Somatik ağrı Somatik ağrı, genellikle somatik sinir lifleriyle taşınan ve ani olarak başlayan ağrı tipidir. Travma, kırık, çıkık gibi durumlarda görülen ağrı somatik ağrıya örnek olarak verilebilir. Yüzeyel ve derin somatik ağrı olmak üzere iki alt gruba ayrılmaktadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

220 Ağrı Fizyopatolojisi Yüzeyel somatik ağrı: Cerrahi kesilerin neden olduğu, deri, deri altı ve muköz membranlardan kaynaklanan, yeri kolay saptanabilen, keskin, batıcı, yanıcı karakterde olan, doku hasarının neden olduğu bölge ile sınırlı ağrı tipidir. Derin somatik ağrı: Kemik, kas, eklem, tendon, ligament ve fasyadan kaynaklanan, künt ve zonklayıcı karakterde, yeri zor saptanabilen ağrı tipidir. Kaynaklandığı bölgeye göre ağrı; somatik, visseral ve sempatik ağrı olarak sınıflandırılmaktadır. Visseral ağrı Visseral ağrı, iç organlardan kaynaklanan ağrı tipidir. Yavaş başlayan visseral ağrı künt ve sızlayıcı karakterdedir, yeri kolay saptanamaz, genellikle kolik veya kramp tarzındadır ve mide bulantılarına yol açar. Visseral ağrının en sık sebebi aşırı gerilmedir. Örneğin bağırsaklarda meydana gelen gerilme bağırsak çeperinde bulunan sinir liflerini uyararak visseral ağrıya yol açabilir. Visseral ağrı bazen vücudun başka bir bölgesinde yansıyan ağrı şeklinde ortaya çıkabilir. Buna en iyi örnek kalp krizi sırasında kişinin sol omuz ve kolda ağrı hissetmesidir. Asıl ağrı kaynağı kalp dokusu iken beyin ağrının kaynağını sol omuz ve kol zanneder. Yansıyan ağrının nedeni, iç organlardan gelen duyu ile vücut yüzeyinden gelen duyunun ortak sinir yollarına sahip olmasıdır. Sempatik ağrı Sempatik ağrı, sempatik sinir sisteminin katıldığı veya etkilendiği ağrı tipidir. Asıl hastalık geçtikten haftalar ya da aylar sonra başlar, gittikçe şiddetlenir. Deri hassas ve soğuktur ancak ağrı yanma tarzında hissedilir. Soğuk ortamda ve geceleri ağrıda artış gözlenir. Ağrıyan kol ve bacaklarda meydana gelen deri bozuklukları ağrıya eşlik eder. Damarlardan kaynaklanan ağrılar sempatik ağrılara örnek olarak verilebilir. Mekanizmalarına Göre Ağrı Sınıflaması Mekanizmalarına göre ağrı, nosiseptif ağrı, nöropatik ağrı, deafferantasyon ağrısı, reaktif ağrı ve psikosomatik ağrı olarak sınıflandırılmaktadır. Nosiseptif ağrı Nosiseptif ağrı, mekanik, termal ya da kimyasal uyarıların nosiseptörleri uyarmasıyla ortaya çıkan ağrı tipidir. Nosiseptif ağrı fiziksel ağrı, kas ağrısı, sinir ağrısı gibi organ veya dokunun lokal olarak hasarlanmasıyla oluşan ağrı tipi olarak tanımlanmaktadır. Tedavide genellikle periferik etkili analjezikler (aspirin vb.) ya da merkezi etkili analjezikler (morfin vb.) kullanılır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

221 Ağrı Fizyopatolojisi Mekanizmalarına göre ağrı, nosiseptif ağrı, nöropatik ağrı, deafferantasyon ağrısı, reaktif ağrı ve psikosomatik ağrı olarak sınıflandırılmaktadır. Nöropatik ağrı Nöropatik ağrı, periferik sinir liflerinde, travma ya da metabolik bir hastalık nedeniyle nosiseptörlerin etkilenmesi sonucunda ortaya çıkan, histopatolojik veya fonksiyonel bir değişim nedeniyle hissedilen ağrı tipidir. Bel fıtığında mekanik bir baskı ve şeker hastalığında ortama salınan çeşitli maddelerin neden olduğu sinir hasarı sonucunda meydana gelen ağrı nöropatik ağrıya örnek olarak verilebilir. Nöropatik ağrı, kısa süreli, aralıklı, batıcı ve saplanıcı karakterdedir. Tahribata neden olan faktörden çok daha sonra da görülebilir. Nöropatik ağrı, duysal bozukluğun meydana geldiği bölgede algılanır. Sinir dokusunun hassaslaşması sonucunda ağrılı olmayan uyaranlar da ağrıya yol açar. Tekrar eden uyaranlar ağrının daha da fazla artmasına neden olur. O sırada tahribata neden olan patoloji ortadan kalksa da ağrı hissi devam eder. Tedavide klasik ağrı kesiciler çoğu kez yeterli olmadığı için merkezi etkili antidepresanlar ve sedatifler gibi ikincil analjezikler de kullanılır. Deafferantasyon ağrısı Deafferantasyon ağrısı, periferal ve merkezi sinir sistemi yaralanmaları sonucunda sinir iletisinin merkezi sinir sistemine gidişinin kesilmesiyle ortaya çıkan ağrı tipidir. Kolu ya da bacağı kesilenlerde ortaya çıkan hayalet ağrılar ve zona sonrası görülen şiddetli ağrılar deafferantasyon ağrısına örnek olarak verilebilir. Yanıcı karakterdeki deafferantasyon ağrısı, duysal kaybın olduğu bölgededir. İlk bir kaç ay gibi kısa bir sürede tedavi edilmez ise geçmeyen inatçı ağrılara yol açabilir. Her hasar sonrasında da görülmez. Reaktif ağrı Reaktif ağrı, vücudun çeşitli olaylara karşı bir reaksiyonu olarak, nosiseptörlerin uyarılmasıyla ortaya çıkar. Halk arasında kulunç olarak bilinen kas ağrıları ve damarların büzüşmesine bağlı olarak ortaya çıkan ağrılar reaktif ağrıya örnek olarak verilebilir. Kas ağrıları sürekli, künt, derin ve sızlayıcı karakterdedir. Psikosomatik ağrı Psikosomatik ağrı, ağrıyı oluşturacak bir neden olmaksızın ortaya çıkan ya da ağrıya sebep olan uyaranın oluşturabileceği ağrıdan çok daha şiddetli hissedilen ağrı tipidir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

222 Ağrı Fizyopatolojisi Psikosomatik ağrı, hastanın kişisel, ekonomik ve toplumsal sorunlarını ağrı biçiminde ifade etmesidir. Hasta ağrıyı kullanarak toplumun ilgisini çekmeye çalışmaktadır. Anksiyete ve depresyon gibi psikososyal sorunların arttığı durumlarda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Tedavi için antidepresan ilaçlar ile birlikte psikiyatrik seanslar şarttır. AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE ÖLÇÜLMESİ Ağrılı Hastanın Değerlendirilmesi Ağrılı hastanın değerlendirilmesinde önemli iki nokta doğru anamnez ve fizik muayenedir. Ağrılı hastanın değerlendirilmesinde önemli iki nokta doğru anamnez ve fizik muayenedir. Bu iki veriyi desteklemek için bazı tanı testleri de istenebilir. Hastadan alınan anamnezde ağrının dağılımı ve niteliği, ağrıyı artıran ve azaltan faktörler, kullandığı tedavi, benzer bulguların daha önce yaşanıp yaşanmadığı, daha önce uygulanmış tedaviler, travma ya da cerrahi varlığı, genel sağlık hikâyesi, geçmis genel sağlık hikayesi, sigara, alkol, ilaç kullanımı, aile hikâyesi, ailede benzer ağrı şikayeti olup olmadığı,ağrının sosyal yaşamı etkileme düzeyi değerlendirilir ve gerekli tanısal ve tedavi edici yaklaşımlarda bulunulur. Hastanın fizik muayenesinde, genel görünüşü, yürüyüşü ve kas iskelet sistemi değerlendirilir. Ağrı Ölçüm Yöntemleri Ağrı subjektif bir duyu olduğu için objektif yöntemlerle kolaylıkla ölçülemeyebilir. Buna rağmen değişik ağrı ölçüm yöntemleri geliştirilmiştir. Bu yöntemler tek boyutlu ve çok boyutlu ağrı ölçekleri olmak üzere iki ana sınıf altında toplanmıştır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

223 Ağrı Fizyopatolojisi Tek boyutlu ağrı ölçekleri Tek boyutlu ölçekler doğrudan ağrı şiddetini ölçmeye yönelik ölçeklerdir. Ağrı değerlendirmesini hasta bizzat kendisi yapmaktadır. Özellikle akut ağrının şiddetinin ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Tek boyutlu ölçekler doğrudan ağrı şiddetini ölçmeye yönelik ölçeklerdir. Sözel değerlendirme skalası Hastanın ağrı durumunu tanımlayan en uygun kelimeyi seçmesi istenir. Sayısal değerlendirme skalası Hastanın ağrısını sayılarla açıklaması istenir. Sayısal ölçekler, ağrı yokluğu (0) ile başlayıp dayanılmaz ağrı (10-100) düzeyine kadar ulaşır. Görsel analog skalası Hastadan, sol ucunda ağrı yok sağ ucunda ise dayanılmaz ağrı yazan 100 mm lik bir cetvel üzerinde kendi ağrısını yansıtacak bir noktayı işaretlemesi istenir. Hastanın işaretinin sol uca uzaklığı ölçülür ve bu uzaklık puan olarak kaydedilir. Şekil Görsel Analog Skalası Wong-Baker ağrı skalası (yüz ifadeleri ölçeği) Çocuk, yaşlı ve güç iletişim kurulan hasta popülasyonu için geliştirilen yöntemde hastadan ağrısı ile farklı yüz ifadelerinden birini eşleştirmesi istenir. Şekil Wong-Baker Ağrı Skalası Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

224 Ağrı Fizyopatolojisi Çok boyutlu ağrı ölçekleri Kronik ağrılı hastalarda kullanılmaktadır. Ağrı şiddetinin yanı sıra ağrının Çok boyutlu ölçekler kronik ağrılı hastalarda kullanılmaktadır. Ağrı şiddetinin yanı sıra ağrının diğer boyutlarını da değerlendirir. diğer boyutlarını da değerlendirir. Bu skalalardan en yaygın olarak kullanılanları McGill ağrı anketidir ve ağrı günlüğüdür. AĞRI TEDAVİSİ Ağrı tedavisinde farmakolojik tedavi ile %75-85 hastada fayda sağlanır. Farmakolojik tedaviyle yanıt alınamayan hastalarda ise farmakolojik olmayan tedaviler uygulanır. Bu yöntemlerden masaj ve hipnoza da yanıt vermeyen ağrıların tedavisinde ameliyathane ortamında invaziv teknikler uygulanır. Ağrı tedavisinde farmakolojik tedavi ile %75-85 hastada fayda sağlanır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

225 Özet Ağrı Fizyopatolojisi Ağrı, vücudun herhangi bir bölgesinden kaynaklanan, mevcut ya da olası bir doku hasarı ile birlikte olabilen, hoş olmayan emosyonel ve duyusal deneyimdir. Ağrı kişiye öznel olduğu için ağrı algısı, tanımı ve toleransı kişiden kişiye büyük farklılık göstermektedir. Ağrının yoğunluğunu ve şiddetini analiz eden özel bir laboratuvar testi bulunmamaktadır. Bu nedenlerle ağrının objektif bir şekilde değerlendirilmesi zordur. Ağrı, kişiyi ağrı uyaranına karşı bir reaksiyon göstermeye sevk eder, dolayısıyla vücut için koruyucu bir mekanizma niteliğindedir. Ağrı reseptörleri serbest sinir uçlarıdır ve nosiseptörler olarak da adlandırılır. Tüm vücutta dağılım gösterirler. Ağrı reseptörleri, mekanik, termal ve kimyasal uyaranlar tarafından uyarılırlar. Ağrı reseptörleri adapte olmazlar. Nosisepsiyon, ağrılı bir uyaranın neden olduğu doku hasarı ile ağrının algılanması arasındaki tüm elektrokimyasal olayları içeren nöral süreçtir. Nosisepsiyon; transdüksiyon, transmisyon, modülasyon ve persepsiyon olmak üzere dört aşamayı içermektedir. Hızlı ağrıya Aδ lifleri aracılık eder ve keskin, batıcı bir histir. Yavaş ağrı C lifleri tarafından iletilir, sızı ve zonklama tipindedir. Omuriliğe girişte ağrı sinyalleri, neospinotalamik ve paleospinotalamik yol olmak üzere iki yol ile beyne iletilirler. Ağrı; fizyolojik-klinik, süresine göre, kaynaklandığı bölgeye göre ve mekanizmalarına göre dört başlıkta incelenir. Yansıyan ağrı iç organlardan kaynaklanan ama vücut yüzeyine yakın bir bölgede hissedilen ağrıdır. Yansıyan ağrının nedeni, iç organlardan gelen duyu ile vücut yüzeyinden gelen duyunun ortak sinir yollarına sahip olmasıdır. Ağrılı hastanın değerlendirilmesinde önemli iki nokta doğru anamnez ve fizik muayenedir. Ağrı tedavisinde farmakolojik tedavi ile %75-85 hastada fayda sağlanır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

226 Ağrı Fizyopatolojisi DEĞERLENDİRME SORULARI Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Bölüm Sonu Testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. 1. Serbest sinir uçlarında başlayan uyarılma ile aşağıdaki duyulardan hangisi oluşturulur? a) Ağrı b) İşitme c) Dokunma d) Sıcaklık e) Görme I. Güçlü basınç, şiddetli soğuk, şiddetli sıcak ve kimyasallar tarafından uyarılırlar. II. İç organlarda bulunmazlar. III. Eklemlerde ve deride bulunan özelleşmiş yapılardır. IV. Yalnızca hızlı ağrıyı algılayan reseptörlerdir. 2. Nosiseptörler için aşağıdakilerden hanisi doğrudur? a) Yalnız I b) I ve II c) I, II ve III d) II, III ve IV e) I, II, III ve IV I. 45 C nin üstünde II. 50 C de III. 10 C nin altında IV. 5 C de 3. Hangi sıcaklıklara maruz kalmak ağrıya neden olur? a) Yalnız I b) I ve II c) I, II ve III d) II, III ve IV e) I, II, III ve IV 4. Hızlı (akut) ağrı hangi tip sinir lifi aracılığıyla omuriliğe taşınır? a) 1a lifleri b) 1b lifleri c) Aδ (A delta) lifleri d) B lifleri e) C lifleri 5.Yavaş (kronik) ağrı hangi tip sinir lifi aracılığıyla omuriliğe taşınır? a) 1a lifleri b) 1b lifleri c) Aδ (A delta) lifleri d) B lifleri e) C lifleri Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

227 Ağrı Fizyopatolojisi 6. Visseral ağrının en sık sebebi aşağıdakilerden hangisidir? a) Elektriksel uyarı b) Kimyasal uyarı c) Gerilme d) Kompresyon e) Yüksek vücut ısısı 7. Asıl kaynak kalp iken sol kolda hissedilen ağrı hangi tip ağrıya örnektir? a) Hayalet ağrı b) Psikolojik ağrı c) Yansıyan ağrı d) Genel ağrı e) Nörolojik ağrı 8. Yansıyan ağrının nedeni aşağıdakilerden hangisidir? a) İç organlardan gelen duyu ile vücut yüzeyinden gelen duyunun ortak sinir yollarına sahip olmasıdır. b) Beyinde karışıklık olması c) Aşırı uyarılma d) Az uyarılma e) Psikolojik nedenler 9. Bir ağrının kronik ağrı olarak adlandırılabilmesi için ne kadarlık bir süre geçmesi gerekmektedir. a) 1-3 ay b) 2-4 ay c) 3-6 ay d) 6-12 ay e) 12 aydan daha uzun 10. Aşağıdakilerden hangisi ağrı ölçüm yöntemlerinden biri değildir? a) Sözel değerlendirme skalası b) Etki-tepki skalası c) Sayısal değerlendirme skalası d) Görsel analog skalası e) Yüz ifadeleri skalası Cevap Anahtarı 1.A, 2.A, 3.E, 4.C, 5.E, 6.C, 7.C, 8.A, 9.C, 10.B Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

228 Ağrı Fizyopatolojisi YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR Guyton, A.C. ve Hall J.E. (2001). Tıbbi Fizyoloji, 10. Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri Barrett, K.E., Barman, S.M., Boitano S., Brooks H.L. (2011). Ganong un Tıbbi Fizyolojisi, 23. Edisyon, Nobel Tıp Kitabevleri Yeğen, B.Ç. (2014). Yüksekokullar İçin Fizyoloji, Yüce Yayım ve Nobel Tıp Kitabevleri Erdine, S. (2003). Ağrı Sendromları ve Tedavisi, Sanovel İlaç Sanayi Babacan, A. Ağrı, Ağrı Yolları ve Ağrılı Hastaya Yaklaşım. Sari, O., Temiz, C., Golcur, M., Aydogan, U., Tanoglu, A., Ezgu, M.C., Tehli, O. (2015). Pain perception differences between patients and physicians: a pain severity study in patients with low back pain. Turk Neurosurg. 25(3): Steeds, C.E. (2009). The anatomy and physiology of pain.surgery. 27(12): Düzel, V. (2008). Hemşire ve Hastaların Postoperatif Ağrı Değerlendirmelerinin Karşılaştırılması. Yüksek Lisans Tezi. Çukurova Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Hemşirelik Anabilim Dalı Yorulmaz, G. (2012). Hemşirelik Yüksekokul Öğrencilerinin Ağrı ile İlgili Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul Bilim Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Hemşirelik Yüksek Lisans Programı Ağrı 0Aciller.pdf... Ağrı Reseptörleri (Nosiseptörler) Kaynak: Ağrı Reseptörü Uyaranları Nosisepsiyon Aşamaları Görsel Analog Skalası Wong-Baker Ağrı Skalası (Kaynak: olojik%20aciller.pdf) (Kaynak: Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

229 Ağrı Fizyopatolojisi (Kaynak: (Kaynak: (Kaynak: Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

230 HEDEFLER İÇİNDEKİLER NÖROLOJİK ACİLLER Giriş Nörolojik Sistem Genel Bilgiler Nörolojik Değerlendirme Epilepsi Serebrovasküler Olay Koma Kafa İçi Basınç Artış Sendromu Vertigo Senkop Özet Değerlendirme Soruları Kaynaklar FİZYOPATOLOJİ Yrd. Doç. Dr. Tuncer NACAR Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Nörolojik sistem hakkında genel bilgi sahibi olabilecek, Nörolojik değerlendirme yapmayı öğrenebilecek, Epilepsinin tanımı, çeşitleri hakkında bilgi sahibi olabilecek, Koma çeşitleri, nedenleri hakkında bilgi sahibi olabilecek, KIBAS nedenleri ve bulguları hakkında bilgi sahibi olabilecek, Vertigo belirti ve bulguları hakkında bilgi sahibi olabilecek, Senkop'un neden ortaya çıktığı ve özellikleri hakkında bilgi sahibi olabileceksiniz. ÜNİTE 13

231 Nörolojik Aciller GİRİŞ Nörolojik aciller konusu günlük yaşamda oldukça önemli bir yer tutmaktadır. Daha çok çocuk ve gençlerde görülen çeşitli epileptik nöbetler, daha çok yaşlılarda görülen inme yani serebrovasküler olaylar, yine başta trafik kazaları olmak üzere, ayrıca boks ve benzeri sporlara bağlı ya da daha başka nedenlerle oluşan kafa travmaları oldukça sık karşılaşılan nörolojik acilleri oluşturmaktadır. Bu bölümde nörolojik aciller konusunu daha iyi kavrayabilmeniz için önce sinir sistemi hakkında bazı genel bilgiler verilecek, daha sonra bir hastanın nörolojik değerlendirilmesi, epilepsi, serebrovasküler olaylar, koma ve kafa içi basınç artışı sendromu gibi nörolojik aciller konusunda çeşitli bilgiler verilecektir. NÖROLOJİK SİSTEM GENEL BİLGİLER Sinir sisteminin temel fonksiyonel hücresi nöronlardır. Nöroloji, sinir ve iskelet kas sistemleri hastalıklarını inceleyen bilim dalıdır. Nörolojik acil hastalıklardan bahsetmeden önce genel olarak sinir sistemine dair önemli kavramlar ile konumuza başlayalım. Sinir sistemi, fonksiyonel ve anatomik olarak iki kısma ayrılabilir. Bunlar; beyin ve medulla spinalisden oluşan merkezi sinir sistemi, Kafa çiftleri ve spinal sinirlerden oluşan periferik sinir sistemi olarak sınıflandırılır. Merkezî sinir sisteminin temel görevi kendisine periferik sinir sistemi aracılığı ile taşınan bilgileri işlemek ve bunun karşılığında homeostazisi devam ettirecek cevaplar oluşturmaktır. Sinir sisteminin temel hücresi nöronlardır (Şekil 11.1). Nöronların yanında sinir sisteminde glia hücreleri adı verilen destek hücreleri de mevcuttur. Nöronlar ileti oluşturma ve kendine ulaşan iletiyi bir başka uyarılabilir hücreye iletme yeteneğine sahiptir. Bu elektriksel ileti biçimine aksiyon potansiyeli adı verilir. Sinir hücreleri birbirleri arasında temel olarak aksiyon potansiyeli aracılığı ile iletişim kurarlar. Şekil11. 1: Nöron genel yapısı Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

232 Nörolojik Aciller Bir sinir hücresi incelendiğinde bir gövde ve uzantılardan oluştuğu görülür. Gövde hücrenin organellerini barındıran kısım iken uzantılar iki kısma ayrılır. İlk uzantı biçimi olan dendritler sinir hücresinin çevresinden sinyal almasını sağlayan genelde birden fazla, kısa ve dallı yapılardır. Akson, genelde tek ve uzun yapısıyla sinir hücresindeki sinyalin bir başka hücreye iletilmesini sağlayan yapıdır. Sinir sisteminin merkezî yapılarından olan beyin iki yarı küreden (hemisfer) ve her yarı küre loblardan oluşur (Şekil11. 2). Bu loblar; Frontal, Parietal, Temporal ve Oksipital olmak üzere 4 anatomik bölgeden oluşur. Beyin iki yarıküresini birbirine bağlayan yapıya Corpus Callosum adı verilir. Bu yapı sayesinde beynin iki yarıküresi iletişim kurar. Beyin yarıküreleri vücudun karşı tarafını kontrol eden ve duysal sinyal alan yapılardır. Beyin sapı düzeyinde meydana gelen sinir liflerinin çarprazlanması nedeniyle böyle bir durum sözkonusudur. Dıştan içe MSS ni çevreleyen zarlar; Durameter Araknoid Piameter dir. Şekil11. 2: Beyin lobları Merkezî sinir sisteminin diğer yapısı olan medulla spinalis ise vertebral kanal içerisinde yerleşik bir sinir dokusudur. Boyundan kuyruk sokumuna kadar uzanan bu yapıdan belirli aralıklarla spinal sinirler çıkar. Bu spinal sinirler aslında motor ve duysal lifler içeren sinir demetleridir. Spinal sinirleri oluşturan liflerin motor sinyal taşıyanları medulla spinalisin ön köklerinden çıkış yaparken, duysal bilgiler taşıyan lifler ise arka köklerden giriş yapar. Bu lifler çıkış yaptıkları yerin biraz dışında birleşerek spinal sinirleri oluşturmaktadır. Medulla spinalis ortasında kabaca kelebek şeklinde bir yapı içeren koyu bir alan ve onun çevresinde açık renkli bir alan içerir. Bu alanların bu açık koyu renk farklılığını oluşturan, sinir hücrelerinin gövdeleri medulla spinalisde merkezi (santral) yerleşimli iken, bu hücrelerin uzantıları çevresel (periferik) yerleşimlidir. Bu durum özgün bu açık-koyu alan görüntüsünü oluşturur. Beyinde ise bu durumun tersi söz konusudur. Beyinde kabuk (korteks) kısmı koyu renkli iken, beynin derin alanları (bazal ganglionlar, hipokampus vb. alanlar dışında) açık renkli görünmektedir. Merkezî sinir sistemini (MSS) üç adet zar çevrelemektedir (Şekil 11.3). Bu zarlar dıştan içe doğru durameter, araknoid ve piameter olarak sıralanır. Sert yapılı durameter koruyucu bir yapı iken, ağsı bir yapı olan araknoid ve beyin ve medulla spinalisin yüzeyini saran yumuşak yapılı piameter arasında ise beyin omurilik sıvısı mevcuttur. Beyin omurilik sıvısı sürekli olarak üretilen ve geri emilen bir sıvı olarak hem metabolik hem de oluşturduğu mekanik tampon işlevi ile fiziksel olarak koruyucu özellikler gösteren bir yapıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

233 Nörolojik Aciller Homeostazis Akut düzenlemesi Sinir Sistemi sorumludur. Şekil 11.3.: MSS zarları Periferik sinir sistemini oluşturan spinal sinirler 31 çifttir. Spinal sinirlerin temel işlevi beyin ve hedef organlar arasındaki motor ve duysal bağlantıyı sağlamaktır. Periferik sinir sistemini oluşturan diğer yapı olan kafa çiftleri ise 12 adettir. Bunların 2 si (optik ve olfaktör sinir) beynin uzantısı şeklinde iken diğerleri beyin sapı bölgesinden kaynaklanırlar. Santral sinir sistemini fonksiyonel olarak otonom ve somatik olarak 2 kısma ayırabiliriz. Otonom sistem, istem dışı çalışan ve yaşamsal devamlılık için homeostazisden sorumlu kısım iken, somatik sistem insanın dış çevre ile ilişkisini bilinçli ve isteğe bağlı olarak düzenleyen sistemdir. Yaşamsal açıdan sinir sisteminin temel önemi endokrin sistem ile beraber homeostazisi devam ettiren temel unsurlar olmalarıdır. Sinir sistemi homeostazisin ani (akut) cevaplarından sorumlu iken, endokrin sistem daha uzun süreli (kronik) yanıtlardan sorumludur. Dolayısıyla vücut iç dengesini tehdit eden bir etkene karşı oluşacak ve yaşamsal açıdan çok önemli ilk yanıttan sinir sistemi sorumludur. Hâl böyleyken sinir sisteminin kendisinin etkilendiği nörolojik acil durumların ne denli önemli olduğu açıktır. Sinir sistemi bu durumda hem yaşamsal fonksiyonları sürdürmeye çalışıp hem de kendi fonksiyonlarını sürdürmeye çalışacaktır. Bu durum klinikte bazı kısır döngülerin oluşmasına dahi neden olabilmektedir. Nörolojik acillere yapılan müdahalede amaç yaşamsal devamlılığı sürdürebilmektir. Bu amaçla ilk gözlem, genel durum, öykü, nörolojik muayene ve tanı için gerekli tetkikler ve incelemelerle hastanın değerlendirilerek bir müdahale yapılması gerekir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

234 Nörolojik Aciller NÖROLOJİK DEĞERLENDİRME GKS Değerlendirme; : Uyanık 9-12 : Prekoma 9< : Koma Genel olarak tüm acil hastalarda başta yapılması gerekli olan ABC değerlendirilmesi (havayolu, solunum ve dolaşım) ardından nörolojik acil düşünülen hastalardan bilinç değerlendirilmesi yapılır. Bilinç değerlendirilmesinde ilk aşamada AVPU değerlendirilmesi yapılır. Bu değerlendirme; klinik olarak iyilik durumuna göre sırasıyla, (A) Uyanıklık-bilinç açıklığı durumu(yer-zaman farkındalığı gibi), (V) soru sorulduğu sürece yanıt alınabilen sözel yanıt verebilme durumu, (P) sadece ağrılı uyaranlara cevap verebilme ve son olarak (U) bilincin kapalı olduğu ve uyaranlara yanıtın olmadığı durum olarak sıralanabilir. İkinci aşamada ise hasarın şiddetini veya tedaviye cevabı belirlemeyi sağlayan Glasgow Koma Skalası (GKS) kullanılır (Tablo11. 1). GKS değerlendirmesi sonucunda sırasıyla; puan hastanın uyanık, 9-12 puan prekoma, 8 puan ve altı ise koma durumunu gösterir. Tablo11. 1: Glasgow Koma Skalası Pupilla Değerlendirilmesi Bilinci kapalı hastalarda pupilla değerlendirilmesi çok önemlidir. Çünkü pupillayı kontrol eden 3. sinir beyin içinde mesafe katettiği için beyinde meydana gelen olaylarda çok ciddi oranda ve hızlı bir şekilde etkilenir. Bu etkilenmenin derecesi ve şekli nörolojik acil değerlendirmesinde önemli ipuçları verebilir. Pupilllalar değerlendirilirken, büyüklüğü, eşit olup olmadığı ve ışığa karşı verdiği reaksiyon kontrol edilir. Göz bebeği normalde ortamdaki ışık durumuna göre 2-5 mm arasında değişir. Miyozis, pupillanın 1-2 mm ye kadar küçülmesi ve ışığa reaksiyonun olmaması tehlikeli olabilecek bir durumun göstergesidir. Midriyazis, pupillanın normalden büyük olması hatta gözlenememesi durumudur. Yaygın beyin hasarının göstergesi olabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

235 Nörolojik Aciller Bilinci açık hastada dilate pupilla ve ışık reaksiyonu yoksa = Topikal ilaç!!! Pupillaların büyüklüğünün eşit olması izokori olarak tanımlanırken, eşit olmaması ise anizokori olarak tanımlanır ve bu durum kafa içi basınç artışının erken bir belirtisi olabilir. Pupillanın yanında hastanın göz hareketleri de değerlendirilmelidir. Bu amaçla, istirahat hâlinde, spontan ve refleks göz hareketleri değerlendirilmelidir. Hastanın başının sabit tutularak parmak izletme yöntemiyle aşağı-yukarı, sağa-sola göz hareketlerinin incelenmesi bu amaçla kullanılan temel metottur. Vital bulguların değerlendirilmesi Vital bulgularda meydana gelen değişiklikler nörolojik hastalık ve yaralanmalarda mutlaka değerlendirilmelidir. Tanı ve tedavinin etkinliği amacıyla da takip edilmelidir. Solunum : Beyin sapında bulunan solunum merkezinin etkilenmesi durumunda anormal solunum tipleri görülebilir. Bunlar; Ataksik solunum: Düzensiz, derin ve yüzeysel solunum periyotlarından oluşan ve medulla oblangatanın etkilenmesi ile ortaya çıkan, kötü prognozu gösteren bir solunum çeşididir. Apneik solunum: Uzamış inspirasyon ve zorlu ekspirasyonla karakterize solunum şeklidir. Her inspiriumun ardından apneik bir dönem vardır. Beyin sapı alt kısımlarının etkilenmesi ile ortaya çıkar. Cheyne-Stokes solunum : Başlangıçta solunum derinlik ve sıklığının yavaş artışını takiben sn lik apne periyotları ile karakterizedir. Metabolik komalarda sıklıkla ortaya çıkar. Nörojenik hiperventilasyon: Birbirini izleyen derin inspirium-ekspirium döngülerinden oluşur. Nabız : Nörolojik acil durumlarda taşikardi veya bradikardi görülmekle birlikte genel olarak bradikardi görülür. Kan basıncı : Nörolojik acil durumlarda hipertansiyon hem bu durumun sorumlusu hem de sonucu olarak ortaya çıkabilir. Hipertansiyonun kendisi oluşturacağı kanama ile bir nörolojik acil durum ortaya çıkarırken, bu kanamanın neden olacağı beyin iskemisi de yanıt olarak artan nabız basıncı ile hipertansiyona sebep olabilir. Postür değişiklikleri : Özellikle motor fonksiyonların değerlendirilmesi açısından postür değişiklikleri (dekortike, deserebre) önemlidir (Şekil 4). Bu değişiklikler GKS belirlenmesinde de kullanılır. Dekortike postür (fleksör duruş): Üst ekstremitelerde, dirsek, el ve parmaklarda rijit bir fleksiyon ve içe rotasyon, bacaklarda içe rotasyon, ayaklarda plantar fleksiyon (ayak tabanı düşer) görülür. Bu postürün görüldüğü hastalarda yapısal ve işlevsel bozukluk, korteks dışındadır. Deserebre postür (ekstensör duruş): Dört ekstremitenin ekstensör kasları ile ense ve çiğneme kaslarında tonüs artmasıdır. Dirsek ve el bileğinde ekstansiyon, el ve ayak parmaklarında fleksiyon görülür. Orta beyinde yapısal ve işlevsel bozukluk vardır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

236 Nörolojik Aciller Ense sertliği bulgusuna 2 yaşından küçük çocuklarda dikkat edilmelidir! Pozitif olmayabilir! Patolojik refleksler : Şekil 11.4.: Dekortike ve deserebre postür Ense sertliği: Bu hastalarda başın sağ ve sol yan hareketlerinde fazla bir direnç yoktur. Ancak, başın öne ya da arkaya hareketinde direnç mevcuttur. Menenjit, subaraknoid kanama, omurgada kırık, tetanos bu bulguya sebep olan yaygın durumlardır. Babinski refleksi: Ayak tabanının dış kısmı künt bir cisimle çizildiğinde, normalde parmaklar fleksiyon yapar. Başparmağın ekstansiyon yapması, diğer parmakların yelpaze gibi açılması babinski refleksinin (+) olduğunu gösterir. Kerning s bulgusu: Bacağı dizden kıvırıp açmaya çalışırken bacak arkasında ağrı duyulmasıdır. En yaygın olarak menenjit durumunda rastlanılır. Brudzinski bulgusu: Sırt üstü yatan hastanın çenesi sternuma doğru değdirilmeye çalışıldığında her iki bacağın fleksiyonudur. Menenjitte gözlenebilir. EPİLEPSİ : Sinir sisteminin temel hücresi olan nöronların birbirleri ile iletişimi elektriksel olarak gerçekleşmektedir. Ancak epilepside binlerce nöronun senkronize olarak elektriksel deşarjı sonucu ortaya çıkan bir tablo söz konusudur (Şekil11. 5). Nöronların beynin normal işlevini engelleyecek şekilde ani, tekrarlayıcı, kontrol dışı deşarjları epileptik nöbet olarak tanımlanır. Bu nöbetlerin tekrarlaması ile ortaya çıkan klinik duruma epilepsi hastalığı denir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

237 Nörolojik Aciller Epilepsi vakalarının ¾ ünde herhangi bir sebep tespit edilemiyor! Şekil11. 5.: Epilepside senkronize deşarjlar Epilepsi nöbeti geçiren kişilerde, nöbetin tipine bağlı olarak belli bir süre boyunca bilinç, davranış, hareket, algılama gibi fonksiyon bozuklukları meydana gelecektir. Nöbetlerin tekrarlayıcı olması, çoğu zaman spontan, bazı durumlarda tetikleyici bazı faktörlerin etkisiyle ortaya çıkması ve aniden meydana gelmesi nedeniyle nörolojik acil hastalıklar arasında önemli bir yeri vardır. Çünkü nöbet sırasında bilinç kaybı nedeniyle, hastanın bulunduğu ortama bağlı olarak çeşitli travmalar yaşaması, hatta nöbetin uzaması nedeniyle hayati tehdit oluşturması söz konusudur. Epilepsi vakalarında hastaların 4 te 3 ünde herhangi bir sebep bulunamaz. Ancak bilinen sebepler arasında, yaşamın ilk 6 ayında; doğum travmaları, konjenital defektler, enfeksiyonlar ve metabolik hastalıklar sayılabilir yaş grubunda travma, beyin tümörleri, 50 yaş ve üzerinde serebrovasküler hastalıklar, metastatik tümörler epilepsi oluşumuna neden olan durumlar arasındadır. Epileptik nöbetler parsiyel ve jeneralize olarak iki gruba ayrılır. Bu ayrım nöbetlerin tipleri ve klinik özelliklerine göre yapılmıştır. Bu iki grup arasında %90 oranı ile en fazla görülen tip jeneralize tip epileptik nöbet dir. Jeneralize Nöbetler: Beyin her iki yarısında ortaya çıktığı için motor belirtilerin vücudun her iki tarafında görüldüğü nöbet tipidir. Bilinç etkilenebilir ve bu tür nöbet geçirenler nöbet sırasında ne yaşadıklarını hatırlamazlar. Bu tür nöbetler, bir aura (haberci) safhası ile başlar. Bu safhada hasta sıra dışı bir koku, ışık parlamaları, sesler gibi duyular eşliğinde nöbetin başlayacağına dair bir önsezi hissederler. Bunun ardından hasta motor kontrolünü yitirerek düşer ve bilinç kaybı meydana gelir. Hemen arkasından tonik safha ile beraber gövdenin gerilerek yay biçiminde kasılması ile ortaya çıkan opistotonus hâli görülür. Kollar, bacaklar ve gövde hiperekstensiyon halindedir. Bu safhada dil ısırması görülebilir, kasılan diyafragma nedeniyle oluşan solunum yetmezliği siyanoza sebep olabilir. Tonik safha tonikklonik kasılmalarla devam eder. Kasılma gevşeme şeklindeki bu dönem 30sn kadar sürer ve sonunda hasta gevşer. Jeneralize nöbetlerin ardından postiktal safha gelir. Bu safhada hasta uykuya dalar. Saatler sonra hasta uyandığında aura safhası haricinde bu dönemlerin hiçbirini hatırlamaz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

238 Nörolojik Aciller Aura dönemi jeneralize nöbet geçiren hastanın hatırlayabildiği tek dönemdir. Jeneralize nöbet tipleri: Petitmal (absans) nöbetler : Ani başlayıp çok kısa süren nöbetlerdir. Myoklonik nöbetler : Ani, kısa süreli kas kasılmaları şeklindedir. Grandmal (tonik-klonik) nöbetler: En sık görülen, en ağır nöbet şeklidir. Tonik faz ile başlayan ve tonik-klonik şeklinde devam eden nöbetlerdir. Atonik nöbetler: Kas tonusunun ani kaybıyla ortaya çıkan ve bu nedenle ani düşmelerin ortaya çıktığı nöbet şeklidir. Özel jeneralize nöbet biçimleri: Status epileptikus: Bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi veya ardı ardına tekrarlayan nöbetler şeklinde ortaya çıkan nöbet şeklidir. Hastanın solunumunu etkilemesi nedeniyle en tehlikeli epilepsi türüdür. Yaşamı tehdit etmesi nedeniyle nörolojik aciller arasında en hızlı ve etkili müdahale gerektiren epilepsi türüdür. Febril konvulsiyonlar (Yüksek ateşe bağlı nöbet): Çocukluk çağında en sık görülen epilepsi türüdür. Yüksek ateş ile ortaya çıkar ve intrakranial bir enfeksiyon bulgusu yoktur. Hastalar genelde aylık erkeklerdir ve %20-30 unda en az bir kez daha tekrarlar. Parsiyel nöbetler: Beyin alanlarının sınırlı bir bölgesindeki hücrelerde ortaya çıkan, tüm beynin etkilenmediği bir nöbet türüdür. Kaynaklandığı bölgeye göre vücudun bazı kısımları etkilenir. 3 ayrı tipi vardır; Basit parsiyel nöbetler: Bilinç açıktır. Nöbetin kaynaklandığı bölgeye bağlı bulgular (kas kasılması, duyu bozuklukları vb.) Kompleks parsiyel nöbetler: Bilinç kısmen veya tamamen kapanabilir. Jeneralize tipe dönüşen parsiyel nöbetler: Parsiyel olarak başlayan nöbet jeneralize tipe ilerler. Bu durum bazen o kadar hızlı gelişir ki parsiyel nöbete sebep olan odağın saptanması oldukça güç olabilir. SEREBROVASKÜLER OLAY (SVO) Beyin kan akımının tıkanma veya kanamaya bağlı olarak bozulması sonucu ani olarak gelişen nörolojik tabloya, serebrovasküler olay (SVO, SVH, inme, atak, stroke) denir. Serebrovasküler olaylarda klinik tablo, etkilenen damarın yapısına, büyüklüğüne ve kollateral kan akımına göre değişir. Serebral anevrizma, arterioskleroz, emboli, enfeksiyon, tromboz, travma gibi nedenler beyinin kanlanmasını bozabilir. Kan akımının durması ya da yavaşlaması sonucu, glikoz ve oksijen yetersizliğine bağlı olarak beyin dokusunda hasar oluşur. Nedeni ne olursa olsun hasar gören beyin, bilişsel, duyusal ve motor işlevlerini yerine getiremez ve fonksiyonlarında kısa/uzun süreli kayıplar ortaya çıkar. SVO ların en önemli klinik özelliği, akut olarak başlamaları ve fokal nörolojik defisitlere neden olmalarıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

239 Nörolojik Aciller Geçici iskemik atak: 5-30 dk. süren paralizi, parezi, zihin bulanıklığı ve afazi gibi ön belirtiler görülür. SVO Çeşitleri SVO lar altta yatan fizyopatolojiye göre iskemik ya da hemorajik olarak sınıflandırılır. İskemik SVO Bir arterin tam veya kısmi olarak tıkanması sonucu beyne giden kan akımının azalmasından kaynaklanır. Arterioskleroza uğramış beyin arterinin tromboembolik tıkanmasıdır (Şekil 6). Hemorajik SVO dan daha sık görülür. İskemik inmelerin % 45 i, karotis interna arter tıkanması, % 25 i serebral arterden (orta beynin orta bölümünün perfüzyonunu sağlayan arter) kaynaklanır. En sık görülen iskemik inme türleri, trombotik ve emboliktir. Trombotik SVO: Arteriosklerotik plakların damarlarda birikmesi sonucu meydana gelir. Tromboz öncesinde paralizi, parezi, zihin bulanıklığı ve afazi (Dil işlevinin bozulması) gibi ön belirtiler olabilir ve genellikle 5 30 dk sürer. Bu ön belirtilere geçici iskemik atak (GİA) denir. Geçici iskemik atak, 5 ile 30 dakika sürer ve 24 saatten kısa sürede sinirlere bağlı hasar bırakmadan iyileşir. İnmenin derecesi; başlama hızı, lezyonun büyüklüğü, kollateral dolaşım kapasitesine göre değişir. Embolik SVO: Ekstrakranial damarlardan gelen pıhtı, hava, yağ, tümör parçası vb. oluşumların beyin damarlarını tıkaması sonucu gelişir. Genellikle kapak hastalıkları, MI, atriyal fibrilasyon vb. hastalıklar sonucu oluşur. Embolik SVO ani başlar, aktivite ile ilişkili olabilir ya da olmayabilir. Emboli olan tarafta baş ağrısı görülebilir. Hastanın genellikle bilinci açıktır. Serebral kanlanma bozukluğunun semptomları, öncelikle tutulan damar bölgesine bağlıdır. İskemik SVO bulguları Hemorajik SVO Kol ve/veya bacaklarda güçsüzlük, uyuşukluk. Her iki gözün görme alanının yarısında görüş bulanıklığı. Kelimeleri söylerken zorlanma (dizatri). Konuşmakta veya konuşulanları anlamakta güçlük (disfazi/afazi). Sersemlik, baş dönmesi. Çift görme. Yutma güçlüğü, kaslarda uyum bozukluğu (ataksi). Hemorajik SVO, beyindeki bir kan damarının yırtılmasıyla oluşur (Şekil11. 6). SVO ların % sini oluşturur. Ölüm oranı daha yüksektir, genç insanlarda daha çok görülür. Şiddetli baş ağrısı, bulantı-kusma ile birlikte olabilir. Semptomlar genellikle çok ani başlar; hızla kötüleşip komaya yol açabilir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

240 Nörolojik Aciller Hemorajik SVO: Gençlerde daha sık, ölüm oranı daha yüksektir. Şekil11. 6: İskemik ve hemorajik inme Hemorajik SVO nun önemli iki tipi vardır: İntraserebral ve subaraknoid kanama. İntraserebral kanama, beyin içine olan kanamadır. Genellikle hipertansif ve arteriosklerotik yaşlılarda görülür. Subaraknoid kanama, subaraknoid aralıkta olan kanamadır. Genellikle gençlerde ve orta yaşlılarda görülür. En sık nedeni, anevrizmalar ve sıklıkla hipertansiyondur. Hemorajik SVO bulguları Baş ağrısı, bulantı, kusma, Kan basıncında yükseklik, Konuşamama (afazi), Bazen intrakranial basınçta artış belirtileri, Etkilenen beyin hemisferinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç ve duyu kaybı, Hastanın bilinç düzeyinde değişiklik ve komadır. SVO hastaları, duygularının kontrolünü kaybedebilir. Duygusal tepkiler, abartılı ya da önceden kestirilemez hale gelir. Diğer bulgular arasında, bellek, yargı, uzaysal-algısal yönelim bozukluğu, geçici barsak ve mesane işlev sorunları görülebilir. SVO da Hasta Değerlendirmesi Hastane öncesinde hasta değerlendirilirken inme şüphesi taşıyorsa basit bir ölçek olan Cincinati Skalası (inme skalası) kullanılır. Mimikler: Hasta gülümseyerek dişlerini gösterebiliyor mu? Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

241 Nörolojik Aciller Normal: Yüz, iki tarafta birbirine eşit hareket eder. Anormal: Yüzün bir tarafı diğer tarafı gibi hareket etmez, mimik hareketleri asimetriktir (Şekil11. 7). SVO değerlendirme : Mimikler Kol hareketi Konuşma mu? Şekil11. 7: Mimik asimetrisi Kol hareketi: Hasta, gözlerini kapatıp kollarını 10 sn boyunca uzatabiliyor Normal: Kollar ya aynı şekilde hareket eder veya hareket etmez. Her iki kolu eşit yükseklikte ve gerginlikte uzatabilir. Anormal: Kollar paralel hareket etmez. Bir kolunu uzatırken diğer kolu düşer ya da kolunu hareket ettiremez(şekil 8). Şekil11. 8: Kolların uyumsuz hareketi Konuşma: Bir cümle, kısa tekerleme söylediğinizde cümleyi tekrar edebiliyor mu? (Örnek: Yaşlı köpeğe yeni hünerler öğretemezsin gibi) Normal: Kelimeleri doğru söyler. Anormal: Kelimeleri ağzında geveler, doğru söyleyemez ya da hiç konuşamaz (Şekil11. 9). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12

242 Nörolojik Aciller Şekil11. 9: Konuşma bozukluğu Yukarıdaki değerlendirme skalası uygulandığında, inme hakkında tanılama kısa sürede yapılabilir. Bu üç işaretten biri anormalse inme olasılığı % 72 dir. KOMA Kişinin kendisinde ve çevresinde olan olayların farkında olmaması, iç ve dış uyaranlara cevap verememesi durumudur. Tam bir bilinçsizlik vardır. Koma, çeşitli nedenlerle beyin fonksiyonlarının bozulmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Koma : Uyaranlara cevap olmayan tam bilinç kaybı Koma Nedenleri ve Tipleri Bilincin sürdürülebilmesi, ilgili merkezi sinir sistemi yapılarının sağlam olması ve bu yapıların metabolik yönden yeterli olmasına bağlıdır. Anatomik bütünlüğü ya da metabolik değerleri bozan her durum, doğrudan bilinci değişik oranlarda etkileyebilir. Yapısal nedenler (serebral komalar) Vasküler nedenler (beyin kanaması). Travma (kafa travması, epidural, subdural kanamalar). Enfeksiyon (menenjit, ansefalit). Tümör (beyin tümörü). Epilepsi nedeniyle gelişen komalar. Metabolik nedenler (metabolik komalar) Kardiyak nedenler (myokard infarktüsü, ritim bozuklukları, arterioskleroz, tromboz) Ağır solunum yetmezliği. Üremi koması, karaciğer koması gibi renal ve hepatik nedenler. Endokrin yetmezlik (hipo/hiperglisemi, hipo/hipertroidi, adrenal yetmezlik). Sıvı elektrolit ve asit baz denge bozuklukları. İleri derecede B1 vitamin (tiamin) eksikliği. Akut intoksikasyonlar (alkol, opium alkaloidleri, barbitürat, insektisitler. karbonmonoksit, salisilat, kurşun, arsenik zehirlenmesi vb). Fiziki etkenler (hipotermi, sıcak çarpması, boğulma). Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 13

243 Nörolojik Aciller Koma ile Karışan Durumlar Beyin dokusu, kan ve BOS tan birinin kranium içi hacmi artarsa kafa içi basınç artar. Konfüzyon: Terimi deliryum veya bilinç sislenmesi ile eşanlamlı olarak kullanılmaktadır. Konfüzyonda asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) sağlamdır, hatta hiperaktif bile olabilir. Bileşim ise bütünüyle baskılanmıştır. Uyum ve algı bozukluğu vardır. Kalıcı bitkisel (vejetatif) durum: Bitkisel yaşam korteks işlevlerinin yok olmasıdır. ARAS ve beyin sapı sağlamdır. Hastanın gözleri açık olduğu halde bilişsel işlevlerini göstermez. Uyanıktır, ancak farkında değildir. Algılaması yoktur. Akinetik mutizm: Kalıcı bitkisel durumdan ayırt etmek zordur. Bu hastalarda cisimleri izleme olabilir. ARAS sağlam olmasına rağmen, uyanıklık enerjisinin talamus ve kortekse aktarılmasında bozukluk vardır. Hasta sürekli uyur ancak komada değildir. İçe kilitlenme: Korteks ve ARAS sağlamdır. Sadece kortikospinal yol pons düzeyinde bilateral kesiye bağlı vertikal göz hareketleri ve göz açıp kapama dışında motor yanıt yoktur. Kısaca bilinç bozukluğu yoktur. Beyin ölümü: Korteksin be beyin sapının geri dönüşsüz olarak işlevlerini yitirmesidir. Beyin sapı reflekslerinden hiçbiri alınamaz. KAFA İÇİ BASINÇ ARTIŞ SENDROMU (KİBAS) Kafa içi boşluğunu dolduran üç önemli yapı vardır: Beyin dokusu, kan ve beyin-omurilik sıvısı (BOS). Bu üç yapının hacimleri arasındaki denge durumuna kafa içi basıncı denir. Kranium, genişleme yeteneği olmayan kapalı bir kutu olduğundan bu üç yapıdan birinin hacminin artması kafa içi basıncının artmasına neden olur. KİB (kafa içi basınç) arttıkça serebral kan akımı azalır, doku hipoksisi gelişir, serum ph düzeyi düşer ve CO 2 düzeyi artar. Bu süreç serebral vazodilatasyona, ödeme ve KİB nın daha da artmasına neden olan bir döngüdür ve kafa içi basınç artış sendromu (KİBAS) olarak isimlendirilir. KİBAS pek çok nörolojik hastalığın gelişiminde bir son olarak ortaya çıkan, genellikle ilerleyici bir tablodur. Tedavi edilmezse irreversible beyin hasarına ya da ölüme neden olur. KİBAS; özellikle kafa içi kanama ve kafa travmalarının komplikasyonu olarak ortaya çıkar. KİBAS a yol açan diğer durumlar; beyin ödemi, beyin lezyonları, hidrosefali, tümör, apse ve enfeksiyonlardır. Kibas belirti ve bulguları KİBAS, mortalite oranı çok yüksek acil bir durumdur. Serebral kan akımı azalır ve doku hipoksisi gelişir. Erken dönemde tedavi edilmezse beyin dokusunda fıtıklaşma (herniasyon) oluşur. Bu durum prognozu daha kötü etkiler. Sürekli baş ağrısı, (Sabahları şiddetlenir, ıkınma ya da hareketle artabilir). İç çekme, esneme, huzursuzluk ve bulantı olmadan fışkırır tarzda kusma erken dönemde görülür. Bradikardi, hipertansiyon ve solunum hızındaki azalma ile karakterize tabloya Cushing refleksi (Cushing triadı/üçlüsü) denir. Basınç artışı devam ederse; taşikardi ve hipotansiyon başlar. Bu durum artık beynin kanlanmadığını gösterir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 14

244 Nörolojik Aciller İrritabilite, konfüzyon gibi bilinç düzeyinde oryantasyon bozukluğundan komaya kadar gidebilen değişiklikler görülebilir. Pupil büyüklüğünde, hareketlerinde ve ışık reaksiyonunda değişiklikler olur. (Özellikle anizokori, beyin herniasyonunu gösteren önemli bir bulgudur). Motor fonksiyonlarda bozukluk görülür. Basınç arttıkça hemiparezi veya hemipleji, ağrılı uyaranla dekortike veya deserebre postür değişiklikleri görülebilir. VERTİGO (Baş Dönmesi) Baş dönmesi (Vertigo) en sık iç kulak hastalıklarında görülür. Baş dönmesi, insanda dengeyi sağlayan sistemlerin herhangi birinde meydana gelen bir bozukluk sonucunda ortaya çıkar. Dengenin sağlanmasında görev alan yapılar; iç kulak, gözler, omurilik, beyin sapı, beyincik ve kaslardır. Bu sistemler birbirleri ile karmaşık bir sinir ağı ile ilişkilidir. Baş dönmesi en sık iç kulak hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkar. Beyin, beyincik, diğer sinir sistemi hastalıkları, göz hastalıkları, kalp ritim bozuklukları, migren, şeker hastalığı, kansızlık, kolesterol ve trigliserid yüksekliği gibi denge ile ilgili sistemleri etkiyebilecek hastalıklar baş dönmesi şikâyetine yol açabilir. Baş dönmesinin nedeni bazen psikolojik de olabilir. Vertigo, duyu organının fizyolojik olarak uyarımı olmadan duyulan subjektif dönme duyusudur. Baş dönmesinin şiddeti kişiye ve zamana göre değişkenlik gösterir. Hastayı yatağa düşürüp gözlerini dahi açamayacağı şiddette olabileceği gibi sadece zaman zaman bir kayma hissi ya da bir göz kararması şeklinde ortaya çıkabilir. Vertigoda belirti ve bulgular Boşluk ve sersemlik hissi, Baş dönmesi ile birlikte bulantı, kusma, Baş dönmesinin farklı şekillerde ve şiddette hissetme (etraftaki cisimlerin dönmesi, kişinin kendini dönüyor hissetmesi, bir yöne savruluyor hissi, yerin kayma veya sallanıyor hissi gibi), Hâlsizlik, göz kararması, deride solukluk, terleme, Gözlerde istem dışı hareketler, Etkilenen sisteme göre, işitme kaybı, kulak çınlaması, kulakta dolgunluk hissi, çift görme, okuma güçlüğü, baş ağrısı, bilinç bozukluğu, his bozuklukları, kuvvet kaybı gibi ek şikâyetler de görülebilir. Vertigonun kendisi bir hastalık olmayıp başka hastalığın belirtisi olduğu için öncelikle asıl sebebin tedavisi gerekir; ancak birçok baş dönmesi hastasında ortaya net bir sebep konulamamaktadır. SENKOP (Bayılma) Serebral dolaşım bozukluğuna bağlı geçici ve ani bilinç kaybı ile karakterize olaya, senkop (bayılma) denir. Senkop, pek çok sistem hastalıklarında görülebileceği gibi herhangi bir hastalığa bağlı olmaksızın normal bireylerde de görülebilir. Serabral, iskemi sonucu ortaya çıkan geçici bilinç kaybının 1/3 ü kardiyak, 1/3 ü nonkardiyak ve 1/3 ü de bilinmeyen nedenlerden gelişir. Genellikle, beyine gelen kan miktarında bir anlık azalmaya bağlıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 15

245 Nörolojik Aciller Senkop (Bayılma) genel olarak beyne gelen kan miktarının ani azalması sonucudur. Senkop nedenleri Vazovagal senkop (kan görme, korku, heyecan ve şiddetli ağrı vb) Ortostatik (postural) hipotansiyon (antihipertansif ilaç kullanımı, uzun süren yatak istirahatı) Karotis sinüs senkopu (sert yakalı gömlek giymek veya ani baş hareketleri ile karotis sinüs üzerine bası) Kalp hastalıkları (myokard infarktüsü, akciğer embolisi, paroksismal supraventriküler taşikardi, aort stenozu vb.) Metabolik bozukluklar (ağır anemi, anoksemi, hipoglisemi, barbitürat zehirlenmesi, aşırı alkol alınması, hiperventilasyon, asidoz) Beyin kan dolaşımının bozulması (serebral arterioskleroz, kafa travması, beyin tümörü ve damar anomalileri) Senkopta belirti ve bulgular En sık görülen belirtiler, vazovagal senkopa ait bulgulardır. Baş dönmesi, göz kararması, Kısa süreli bilinç kaybı, Soğuk terleme, solukluk, Bradikardi. Senkop, altta yatan diğer hastalıklara bağlı ise bu hastalıklara ait başka semptomlar ortaya çıkabilir. Bu durumda altta yatan sebepler araştırılır. (diyabet, geçici iskemik atak, kalp ritim bozuklukları gibi) Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 16

246 Özet Nörolojik Aciller Sinir sistemi, fonksiyonel ve anatomik olarak iki kısma ayrılabilir. Bunlar; beyin ve medulla spinalisden oluşan merkezi sinir sistemi, Kafa çiftleri ve spinal sinirlerden oluşan periferik sinir sistemi olarak sınıflandırılır. Beyin Frontal, Parietal, Temporal ve Oksipital olmak üzere 4 anatomik bölgeden oluşur. Bilinç değerlendirilmesinde ilk aşamada AVPU, ikinci aşamada Glasgow-Koma skalası uygulanır. Nöronların beynin normal işlevini engelleyecek şekilde ani, tekrarlayıcı, kontrol dışı deşarjları epileptik nöbet olarak tanımlanır. Epileptik nöbetler parsiyel ve jeneralize olarak iki gruba ayrılır. Bu iki grup arasında %90 oranı ile en fazla görülen tip jeneralize tip epileptik nöbet dir. Beyin kan akımının tıkanma veya kanamaya bağlı olarak bozulması sonucu ani olarak gelişen nörolojik tabloya, serebrovasküler olay denir. SVO lar altta yatan fizyopatolojiye göre iskemik ya da hemorajik olarak sınıflandırılır. Koma; Kişinin kendisinde ve çevresinde olan olayların farkında olmaması, iç ve dış uyaranlara cevap verememesi durumudur. KIBAS; Genişleme yeteneği olmayan kranium kapalı bir kutu olduğundan kafaiçinde kan, BOS veya beyin hacminin artması kafa içi basıncının artmasına neden olur. Baş dönmesi, insanda dengeyi sağlayan sistemlerin herhangi birinde meydana gelen bir bozukluk sonucunda ortaya çıkar. Ancak bozukluk sıklıkla iç kulaktadır. Serebral dolaşım bozukluğuna bağlı geçici ve ani bilinç kaybı ile karakterize olaya, senkop (bayılma) denir. Senkop, pek çok sistem hastalıklarında görülebileceği gibi herhangi bir hastalığa bağlı olmaksızın normal bireylerde de görülebilir. Genelde sebep, beyne gelen kan miktarında ani azalmadır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 17

247 Nörolojik Aciller Değerlendirme sorularını sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Bölüm Sonu Testi bölümünde etkileşimli olarak cevaplayabilirsiniz. DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Sinir hücresindeki elektriksel sinyalin bir başka hücreye aktarılmasını sağlayan yapı aşağıdakilerden hangisidir? A) Dentritler B) Akson C) Glia hücreleri D) Soma E) Hücrenin organelleri 2. Beyin zarlarının dıştan-içe doğru doğru şekilde sıralandığı seçenek aşağıdakilerden hangisidir? A) Araknoid-Piameter-Durameter B) Araknoid-Durameter-Piameter C) Piameter-Durameter-Araknoid D) Durameter-Araknoid-Piameter E) Durameter-Piameter-Araknoid 3. Nörolojik değerlendirme ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) AVPU değerlendirmesine göre (A) en iyi durumu belirtir. B) AVPU değerlendirmesine göre (P) ağrılı uyaranlara cevap durumunu gösterir. C) Glasgow Koma Skalasına göre 10 puan koma durumunu gösterir. D) Glasgow Koma Skalası değerlendirmesi motor, sözel ve göz açma cevabına göre yapılır. E) Pupilla değerlendirmesinde 3. sinirin etkilenip etkilenmediğine bakılır. 4. Hangi seçenekte Cheyne-Stokes solunumu doğru şekilde tanımlanmıştır? A) Düzensiz yüzeyel solunum B) Gittikçe yüzeyelleşen insipirumlar C) Başlangıçta solunum sıklığı ve derinliği artarken sn lik apne peryotları D) Birbirini izleyen derin inspirium-ekspirium döngüleri E) Her ekspiriumun ardından apne peryotları 5. Epilepsi ile ilgili olarak aşağıdaki seçeneklerden hangisi yanlıştır? A) Binlerce nöronun senkronize elektriksel şarjı ile ortaya çıkar. B) Hayati tehdit oluşturan bir durum değildir. C) Nöbetler tekrarlayıcı ve genelde kendiliğinden ortaya çıkar. D) Hastaların ¾ ünde altta yatan bir sebep bulunamaz. E) Çocukluk çağlarında genelde yüksek ateş nedeniyle ortaya çıkar. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 18

248 Nörolojik Aciller 6. En sık görülen, en ağır epileptik nöbet hangisidir? A) Petitmal B) Febril konvulsiyon C) Parsiyel nöbet D) Fokal nöbet E) Grandmal 7. Hangisi iskemik SVO nun özelliklerinden değildir? A) Hemorajik SVO dan çok daha az görülür. B) Kelimeleri söylerken zorlanma vardır. C) Sersemlik, baş dönmesi görülür. D) Genelde karotis interna tıkanması nedeniyledir. E) En sık görülen türleri, trombotik ve emboliktir. 8. Kafa içi basınç artışı sendromunun temel nedeni hangi seçenekte doğru olarak verilmiştir? A) Kranium un genişleme yeteneğinin olmaması B) Kanda ph ın artması C) Beyin hücrelerinin iskemisi D) Kafa çiftlerinin çıkış yeri E) Göz içi basıncının artması 9. Vertigo nun en sık sebebi hangisidir? A ) Trigliserit yüksekliği B ) Göz hastalıkları C ) Akciğer hastalıkları D ) İç kulak hastalıkları E ) Dış kulak yolu hastalıkları 10. Senkop la ilgili olarak hangisi yanlıştır? A ) Beyne gelen kan miktarında ani artış sebep olur. B ) Ortostatik hipotansiyon sebeplerinden biridir. C ) Kalp hastalıkları sebep olabilir. D ) Metabolik bozukluklar sebep olabilir. E ) Soğuk terleme-solukluk görülebilir. Cevap Anahtarı 1.B, 2.D, 3.C, 4.C, 5.B, 6.E, 7.A, 8.A, 9.D, 10.A Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 19

249 Nörolojik Aciller YARARLANILAN VE BAŞVURULABİLECEK DİĞER KAYNAKLAR %DDZMETLER%DD/TIBB%DD%20AC%DDLLER/N%F6rolojik%20aciller.pdf adresinden değiştirilerek Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 20

250 HEDEFLER İÇİNDEKİLER ZEHİRLENMELER Giriş Beşeri İlaçlarla Zehirlenmeler Pestisidlerle Zehirlenmeler Ev Kimyasallarıyla Zehirlenmeler Endüstri Kimyasallarıyla Zehirlenmeler Gıda Kaynaklı Zehirlenmeler Zehirli Hayvan Isırma ve Sokmaları Antidotlar FİZYOPATOLOJİ Dr. Yıldırım CESARETLİ Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Zehirlenmelere en fazla neden olan etkenlerin ne olduğunu anlayabilecek, Bu etkenlerin nasıl zehirlenmelere neden olduğuna dair etki mekanizmalarını öğrenebilecek, Zehirlenmeler sonucunda insan vücudunda ne tür etkilerin meydana gelebildiğini açıklayabilecek, Zehirlenmelerde nasıl bir tedavi yaklaşımı sergilenmesi gerektiğini öğrenebileceksiniz. ÜNİTE 14

251 Zehirlenmeler Türkiye de meydana gelen zehirlenmelere ilişkin tüm veriler kısa adıyla UZEM olarak bilinen Ulusal Zehir Danışma Merkezi tarafından toplanmaktadır. UZEM verilerine göre ülkemizde en sık görülen zehirlenmeler beşerî ilaçlarla görülen zehirlenmelerdir. GİRİŞ Zehirlenmeler, günümüz tıbbının en önemli ve en dinamik alanlardan biridir. Hemen her gün hastane acillerine ve Ulusal Zehir Danışma MerkeziNE zehirlenmelerle ilgili olarak yüzlerce vaka başvuruları gelmektedir. Türkiye de meydana gelen zehirlenmelere ilişkin tüm veriler kısa adıyla UZEM olarak bilinen Ulusal Zehir Danışma Merkezi tarafından toplanmaktadır. Bu merkezde büyük çoğunlukla acil servislerde çalışan hekimleri olmak üzere isteyen herkese zehirler ve zehirlenmelerle ilgili kaynak bilgiler sunulmakta ve gerektiğinde hastalar için antidotlar tedarik edilmektedir. Zehirlenmelere neden olan etkenlerin sınıflandırılması genel kullanma amacına uygun olarak WHO nun hazırladığı ATC sınıflamasına göre yapılmıştır. Bu sınıflandırma tablosu aşağıda yer almaktadır: Sınıfı A B C D E F H J P R X Z Tablo 2.1. Zehirlenmelere neden olan etkenlerin sınıflandırılması Açıklaması İnsan Sağlığı Ürünleri (Beşeri ilaçlar ve diğer ürünler) Hayvan Sağlığı Ürünleri (Veteriner ilaçlar ve diğer ürünler) Endüstri Kimyasalları Ev Kimyasalları Kozmetik Kimyasalları Tarım Kimyasalları (Tarımda kullanılan ilaçlar ve diğer ürünler) Bağımlılık Yapan Kimyasallar Gıda Kaynaklı Zehirlenmeler Bitki Kaynaklı Zehirlenmeler Hayvan Kaynaklı Zehirlenmeler Bilinmeyen Etken Zehirlenme Olmayan Olaylar Türkiye de en sık görülen akut zehirlenme etkenleri sırasıyla beşerî ilaçlar (analjezik, antidepresanlar, antihistaminikler, antihipertansif ilaçlar vb.), tarım ilaçları ve böcek öldürücü ilaçlar (organofosfatlı, karbamatlı, piretrin grubu vb.), evlerde kullanılan kimyasal maddeler (çamaşır suyu, lavabo açıcı, kireç çözücüler, deterjanlar vb.), endüstriyel gazlar (karbonmonoksit, boğucu gazlar), diğer kimyasal maddeler ve besinler (mantarlar, salon bitkileri, balık, delibal, kayısı çekirdeği vb.) ile zehirli hayvan ısırma ve sokmalarıdır yılında UZEM e yapılan başvurular dikkate alındığında yayınlanan verilere göre ülkemizde en sık görülen zehirlenme etkenleri Tablo 2.2. de verilmiştir. Bu veriler dikkate alınarak en sık karşılaşılan zehirlenmelerde hastalara yapılması gereken acil tedavi yaklaşımları ve kullanılması gereken antidotlar hakkında genel bilgiler verilecektir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 2

252 Bireysel Etkinlik Zehirlenmeler Tablo 2.2.Türkiye de en sık görülen akut zehirlenme etkenleri (2008) Sınıfı Açıklaması Sıklığı % A F İnsan Sağlığı Ürünleri (Beşerî ilaçlar ve diğer ürünler) Tarım Kimyasalları (Tarımda kullanılan ilaçlar ve diğer ürünler) 69,74 8,34 D Ev Kimyasalları 7,57 C Endüstri Kimyasalları 5,49 J Gıda Kaynaklı Zehirlenmeler 3,32 R Hayvan Kaynaklı Zehirlenmeler 1,81 UZEM (Ulusal Zehir Danışma Merkezi'ni arayarak (114) istediğiniz bir kimyasal maddenin toksik etkileri ve tedavi yaklaşımı ile ilgili bilgi alınız. Zehirlenmelerde Genel Yaklaşım Zehirlenen hastalarda uygulanacak olan genel tedavi yaklaşımı altı ayrı aşamaya ayrılabilir: (1) Hasta stabilitesinin sağlanması, (2) Laboratuvar bulgularının değerlendirmesi, (3) Hastanın dekontaminasyonu, (4) Varsa antidot uygulaması, (5) Zehirin atılımının artırılması ve son olarak da (6) Gözlem ve taburcu etme. BEŞERİ İLAÇLARLA ZEHİRLENMELER Asetaminofen (Parasetamol) Karaciğer toksisitesinin en sık sebebi asetaminofen zehirlenmesi olup yüksek doz ilaç alımından sonraki 12 ila 36 saat içerisinde görülür. Asetaminofen ateş düşürücü ve ağrı kesici ilaçtır. Karaciğer toksisitesinin en sık sebebi asetaminofen zehirlenmesi olup yüksek doz ilaç alımından sonraki 12 ile 36 saat içerisinde görülür. Asetaminofen büyük oranda karaciğerde glukuronik asit veya sülfat ile konjuge edilerek metabolize edilir. Asetaminofen zehirlenmesinin ilk 24 saatinde sıklıkla iştahsızlık, bulantı, kusma, 72. saate kadar transaminaz seviyelerinde yükselme, bilirubin düzeyinde artış, protrombin zamanında uzama görülebilir. Ayrıca sonraki aşamalarda klinik belirtiler ağırlaşarak karaciğer nekrozu, sarılık, pıhtılaşma bozukluğu, böbrek yetmezliği gelişebilir. İlerleyen durumlarda ölüm çoklu organ yetmezliğine bağlı olarak görülür. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 3

253 Zehirlenmeler Trisiklik ve diğer siklik antidepresan ilaçlar Ülkemizde Trisiklik antidepresan ilaçlar ile olan zehirlenmeler yetişkinlerde ve 6 yaşın üzerindeki çocuklarda görülmektedir. Ülkemizde amitriptilin, klomipramin, imipramin ve opipramol gibi trisiklik antidepresan ilaçlar ile olan zehirlenmeler yetişkinlerde ve 6 yaşın üzerindeki çocuklarda görülmektedir. Merkezi sinir sistemi (MSS) ve kardiyak toksisitenin patofizyolojisi çeşitli nörotransmitterler ve miyokard hücreleri üzerindeki etkilerle açıklanabilir. Sodyum kanal blokajı ve miyokard hücrelerinin depolarizasyonu üzerindeki etkilerine bağlı olarak görülen toksik etkiler, ventriküler aritmilere neden olur. Ayrıca konvülsiyon, hipotansiyon, PR, QRS ve QT uzaması ile seyredebilen EKG değişiklikleri de görülmektedir. Nonsteroidal Antiinflamatuar (NSAI) ilaçlar Nonsteroidal antiinflamatuar (NSAI) ilaçlar benzer tedavi edici etkilere sahip heterojen yapıdaki ilaçlardan olup ağrı kesici, ateş düşürücü ve antienflamatuar etkilere sahiptir. Bu ilaçların çoğu siklooksigenaz (COX) enziminin yarışmalı baskılanması mekanizması ile etkisini göstermekte ve toksik etkilere neden olmaktadır. NSAI ilaçların aşırı alımı durumunda COX-1 enziminin baskılanmasına bağlı koruyucu prostaglandinlerin PGI 2 ve PGE 2 mide mukozasında yapımı azaltarak mide mukozasında sitotoksik etki gösterir. Dolayısıyla midede mukus ve bikarbonat üretimini azaltıp HCl sekresyonunu artırır ve mide kan akışını azaltır. Ayrıca özellikle uzun dönem sık NSAI ilaç kullanan hastalarda interstisiyal nefrit ve nefrotik sendromun akut ve kronik formları görülür. Tedavide kullanılan bir antidotu yoktur. Acil ve destek tedavi yanında klinik belirti ve bulgulara yönelik tedavi yaklaşımları uygulanır. Benzodiazepinler Merkezi Sinir Sisteminde GABA Gama amino bütirik asit etkinliğinin artmasıyla beraber MSS depresyonuna koma ve solunum durmasına neden olur. Hipotansiyon, bilinç bulanıklığı, konuşma bozukluğu, ataksi ve bradikardi de görülebilir. Tedavisinde antidot olarak flumazenil uygulanmaktadır. Kardiyak Glikozidler Kalpte sodyum potasyum ATPaz pompasını inhibe ederek akut zehirlenmelerde potasyumun hücre dışına çıkarak yükselmesine, vagal tonusun artmasıyla bradikardi oluşumuna, sinüs ve atriyoventriküler düğümlerde iletinin yavaşlamasına neden olur. Ektopik odakların etkinliğinin artması sonucu ventrikül kaynaklı ekstrasistoller oluşur. Merkezi Sinir Sisteminin etkilenmesi sonucu kalpte aşırı sempatik uyarıyla ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon oluşumuna katkıda bulunur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 4

254 Zehirlenmeler Organofosforlu bileşikler ve karbamatlar geri dönüşümsüz olarak asetilkolinesteraz ve psödokolinesteraz enzimlerine bağlanır. PESTİSİDLERLE ZEHİRLENMELER Organik fosforlu bileşikler ve Karbamatlar Organofosforlu bileşikler ve karbamatlar geri dönüşümsüz olarak asetilkolinesteraz ve psödokolinesteraz enzimlerine merkezi ve otonom sinir sistemindeki sinapslarda ve sinir kas kavşaklarında bağlanarak asetilkolinin hidrolizini önlerler. Sonuçta asetilkolin birikimine ve postsinaptik reseptörlere bağlanması sonucu sempatik, parasempatik ve merkezi sinir sisteminde uyarımlara neden olurlar. Klinik belirti ve bulgular arasında bilinç kaybı, ajitasyon, deliryum, konvülsiyon, koma, miyozis, bradikardi, bronkospazm, idrar inkontinansı ve kusma terleme gibi sempatik etkilerin yanında midriyazis, taşikardi, hipertansiyon, kas krampları gibi nikotinik etkiler görülebilmektedir. Tedavisinde antidot olarak Atropin ve Pralidoksim yer almaktadır. Organoklorlu bileşikler Doğrudan nörotoksik etki gösterir, iyon kanallarının etkinliğini bozarak MSS uyarılmasına neden olurlar. Bulantı, kusma, karın ağrısı tremor gibi hafif belirtilerin yanında konvülsiyon, miyoklonus, ajitasyon, solunum yetmezliği, koma ve miyokardın katekolaminlere duyarlılığının artması sonucu aritmiler görülmektedir. Tedavisine yönelik olarak uygulanan bir antidotu bulunmamaktadır. EV KİMYASALLARIYLA ZEHİRLENMELER Ülkemizde ev kimyasalları ile zehirlenmeler görülme sıklığı bakımından üçüncü sırada yer almaktadır. Bu kimyasallar arasında en sık görülen zehirlenme etkenleri arasında çamaşır suyu, yakıcı maddeler ve deterjanlar yer almaktadır. Tablo 2.3. Türkiye de en sık görülen ev kimyasalları zehirlenmeleri Ev kimyasalları Etki mekanizması Belirti ve bulgular Sıvı bulaşık deterjanı, sabunlar, şampuanlar, yüzey temizleyiciler, yumuşatıcılar Ağartıcılar (çamaşır suyu, sodyum hipoklorit), Parlatıcılar (sitrik asit) Kireç ve yağ çözücüler, fırın temizleyiciler (NaOH), Lavabo açıcılar (NaOH, KOH), Tuvalet temizleyiciler (nitrik asit, sülfürik asit, Tuzruhu-HCl), metal parlatıcı ve pas gidericiler, ph ı 10,5 üzerinde deterjanlar Anyonik ve noniyonik kimyasallar, ph düzenleyiciler irritan etki yapar, Ağartıcıların (Na hipoklorit % 3-6) asit veya amonyak içeren temizlik ürünleri ile birlikte kullanılması klorin veya kloramin gazlarını açığa çıkarır; Mide bağırsak kanalında, ciltte, gözde ve solunum yollarında irritasyon yapar Güçlü asit veya alkali olup doğrudan yakıcı (korozif) etki gösterir Bulantı, kusma, ishal, hipokloremik alkaloz, cilt ve gözde irritasyon, Bulantı, kusma, hematemez, hipernatremi, hiperkloremi, akciğer ödemi, dilde ödem, bronkospazm, öksürük, solunum güçlüğü Sindirim sistemi delinme, kanama, nekroz, ödem, fistül oluşumu, solunum yolunda yanık, ödem, bronkospazm, solunum felci, böbrek yetmezliği, metabolik asidoz Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 5

255 Zehirlenmeler Bu zehirlenmelerin tedavisinde kullanılan bir antidot bulunmamaktadır. ENDÜSTRİ KİMYASALLARIYLA ZEHİRLENMELER Karbonmonoksit Yapısında karbon taşıyan bileşikler tam yanmadığında CO gazı açığa çıkararak zehirlenmelere neden olur. Fabrika gazları, egzoz gazları, odun, kömür ve doğalgaz gibi karbonlu yakıtların dumanlarında ortaya çıkar. Yapısında karbon taşıyan bileşikler tam yanmadığında CO (karbonmonoksit) gazı açığa çıkararak zehirlenmelere neden olur. Burada açığa çıkan CO in akciğerlerden emilmesiyle % 85 i kandaki hemoglobine % 15 i de miyoglobine bağlanır. Karboksihemoglobin bileşiğinin oluşması oksijenin dokulara erişimi engeller. Dokulardaki kısmi oksijen basıncının azalması sonucu hipoksi gelişir, sitokrom oksidaz enziminin baskılanması hipoksiyi daha da artırır. Klinik belirti ve bulgular zehirlenmenin ciddiyeti ve süresine bağlı olarak baş ağrısı, hâlsizlik, bulantı, kusma, baş dönmesi, görme kaybı, sersemlik, bayılma, kalpte ritm bozuklukları, solunum güçlüğü veya durması, koma ve ölüme kadar ilerleyebilir. Ciddi hayati tehlike durumlarında antidotu % 100 normobarik ve/veya hiperbarik oksijen tedavisi vermektir burada amaç yaşamsal organlara oksijen taşınmasını artırmaktır. Metanol Antidot olarak kullanılan fomepizol alkol dehidrogenaz enziminin inhibitörü olarak metanolden formik asit oluşumunu önler. Kaçak olarak üretilen sahte kolonya, rakı ve diğer alkollü içkiler ile sanayide boya çıkarıcılar, vernik gibi sıvılar içerisinde kullanılan methanolün vücuda girdikten sonra alkol dehidrogenaz enzimi yardımıyla formik asit metabolitinin oluşması sonucu metabolik asidoza ve retina üzerinde doğrudan toksik etki ile körlüğe sebep olmaktadır. Klinik belirti ve bulgular değişmekle beraber ilk 12 ila 24 saate kadar gecikebilir, görme bozuklukları (çift görme, bulanık görme, görme alanında daralma vb.), gastrointestinal semptomlar (karın ağrısı, kusma) ileri evrelerde koma, solunum durması, böbrek yetmezliği görülmektedir. Tedavisinde antidot olarak kullanılan fomepizolalkol dehidrogenaz enziminin inhibitörü olarak formik asit oluşumunu önler. Ayrıca etanol uygulanması da alkol dehidrogenaz enzimine metanoldan daha hızlı bağlanarak formik asit oluşumunu önler. Cıva Ağır metal olarak elemental, organik ve inorganik formda bulunabilen cıva bileşikleri kâğıt, deri, boya endüstrisinde, elektrikli aygıtlar, termometre gibi ölçme araçlarında kullanılmaktadır. Genellikle cıva, sülfit gruplarıyla kovalan bağla bağlanarak sülfidril enzimlerinin fonksiyonlarını bozarak etki gösterir. Vücuda çeşitli yollarla alınan cıva bileşikleri bulantı, kusma, karın krampları, kanlı ishal, kanamalı ülser ve nekroza, baş ağrısı, ağız ve boğazda yanma, tremor, unutkanlık, güçsüzlük, böbreklerde ve karaciğerde hasara neden olur. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 6

256 Örnek Zehirlenmeler Tedavisinde antidot şelatör olarak DMSA (Dimerkaptosüksinik asit), BAL (British Anti-Lewisite) veya Penisilamin kullanılmaktadır. Ancak organik cıva zehirlenmesinde BAL kullanılmaz. Arsenik Arsenik ve Cıva zehirlenmelerinde DMSA (Dimerkaptosüksinik asit), BAL (British Anti- Lewisite) veya Pensilamin kullanılır. Arsenik bir ağır metal olup gaz, organik ve inorganik olmak üzere birden fazla formda bulunur. Arsin olarak bilinen gaz formundan sonra da inorganik formu arsenit (Ar 3+ ) veya arsenat (Ar 5+ ) en fazla zehirli etkiye sahiptir. Solunum yoluyla vücuda alınan arsin hemoglobin ile etkileşerek arsenik metabolitlerine dönüşüp eritrosit zarını parçalayarak ani ve şiddetli hemolize neden olmaktadır. Kramplar hâlinde karın ağrısı, hematüri ve sarılık ortaya çıkar. İnorganik arsenik zehirlenmesi büyük oranda maruz kalma süresi ve derecesine bağlıdır. Özellikle arsenitin trakeal ve bronkojenik karsinoma, hepatik anjiyosarkom ve çeşitli cilt kanserlerine sebep olduğu bilinmektedir. Tedavisinde antidot şelatör olarak DMSA (Dimerkaptosüksinik asit), BAL (British Anti-Lewisite) veya Penisilamin kullanılmaktadır. Endüstri kimyasallarıyla ilgili zehirlenmelere örnek olarak Benzen ve Benzen türevi olan Aromatik hidrokarbonlar da verilebilir. GIDA KAYNAKLI ZEHİRLENMELER Mantar zehirlenmeleri Siklopeptid yapısındaki amatoksin içeren zehirli mantarlar RNA Polimeraz enzimini inhibe ederek karaciğer ve böbrek yetmezliğine yol açar. Mantarlar içerdikleri toksinlerin niteliğine göre zehirli etkiler gösterir. Siklopeptid yapısındaki Amatoksin içeren zehirli mantarlar RNA Polimeraz enzimini inhibe ederek karaciğer ve böbrek yetmezliğine yol açar. Muskarin içerenler muskarinik kolinerjik reseptörleri uyararak asetilkolinin oluşturduğu etkilere benzer kolinerjik etkiler hipotansiyon, bulanık görme, miyozis oluşturur. Ülkemizde sık görülen Amatoksin içeren Amanita phalloides türü mantarlar ölüme neden olmakta klinik ağır seyretmektedir. Tedavisinde antidot olarak Silibinin uygulanmaktadır. Amatoksinin karaciğerler üzerindeki etkisini hücre içine girişini azaltarak sağlamaktadır. Botulismus zehirlenmeleri Ülkemizde genellikle evlerde uygunsuz hazırlanan konservelerde üreyen Clostridium botulinum bakterisinin ürettiği çoğunlukla A, B ve E tipi botulinum toksininin periferik sinir sistemi ve kafa çiftlerinde presinaptik kolinerjik sinir uçlarından asetilkolinin salınımını engellemesi sonucu bulantı, kusma, çift görme, pitozis, midriyazis, ağız kuruluğu, yutma güçlüğü ile seyreden sonuçta solunum kaslarının felci ve solunum durması ile seyreden zehirlenmelerdir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 7

257 Zehirlenmeler Tedavisinde antidot olarak 3 veya 7 Polivalanlı Botulinum Antitoksini uygulanmaktadır. Serbest toksini nötralize ederek etki gösterir. ZEHİRLİ HAYVAN ISIRMA VE SOKMALARI Türkiye deki yılan ısırmalarının % 45 i Marmara ve İç Anadolu bölgelerinde, en fazla da Mayıs, Haziran ve Temmuz aylarında görülmektedir. Yılan ısırıkları Türkiye de yaşadığı belirlenen zehirli yılanların büyük bir kısmını Engerekgiller (Viperidea) ailesi oluşturmaktadır. Türkiye deki yılan ısırmalarının %45 i Marmara ve İç Anadolu bölgelerinde, en fazla da Mayıs, Haziran ve Temmuz aylarında görülmektedir. Yılan zehirinin % 90 ı protein ve polipeptidlerden oluşmuştur. Yılan zehiri patofizyolojik olarak kapiller endotel hücrelerde hasar meydana getirir. Böylece plazma ve eritrositlerin vasküler yapının dışına çıkmasıyla hipovolemik şoka neden olarak öncelikle kardiyo vasküler sistem ile nöromusküler sistemi etkiler. Hastaların büyük çoğunluğunda ısırma izleri, ödem, güçsüzlük, ağrı, aşırı terleme, baş dönmesi görülmektedir. Laboratuvar bulguları arasında ise trombositopeni, anemi, PT ve PTT uzaması, fibrinojende azalma ve fibrin ürünlerinde artış, myoglobinüri, hematüri, hemoglobinemi görülebilmektedir. Tedavi yaklaşımında öncelikle ısırılan bölge su ve sabunla yıkanır, kesilmez emilmez veya turnike uygulanmaz, acil ve destekleyici tedavinin yanında Polivalan Yılan Antivenomu antidot olarak uygulanmaktadır. Akrep sokmaları Şekil 2.1.Yılan (Vipera lebetina) Tedavi yaklaşımında acil ve destekleyici tedavi yanında ülkemizde üretimi yapılan Akrep antivenomu antidot olarak uygulanmalıdır. Türkiye de bulunan 12 adet akrep türünden en sık rastlanılanı Mesobuthus gibbosus türüdür. Bu türler özelikle İç Anadolu ve Ege bölgesinde yaygın olup zehirlenme vakalarının yaklaşık % 39 u İç Anadolu bölgesinde, yaklaşık % 55 i de Mayıs ile Ağustos ayları arasında görülmektedir. Androctonus crassicauda Güneydoğu Anadolu bölgesinde görülen türdür. Akrep zehiri genellikle karmaşık bir mukopolisakkarit yapıya sahip olmakla beraber hyaluronidaz, fosfolipaz, asetilkolinesteraz ve nörotoksinleri de içermektedir. Özellikle Na +, Cl -, K + ve Ca 2+ iyon kanallarını etkiler. Otonom sinir sistemi ile periferik duyu ve motor sistemlerinde aşırı uyarılmaya neden olur. Sokma yerinde yanıcı ağrı, kızarıklık, ödem, bulantı kusma, taşikardi, tremor, hipertermi, kas güçsüzlüğü yanında ciddi vakalarda solunum yetmezliği, akciğer ödemi, konvülsiyon veya şok görülebilir. Tedavi yaklaşımında acil ve destekleyici tedavi yanında ülkemizde üretimi yapılan Akrep antivenomu antidot olarak uygulanmalıdır. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 8

258 Zehirlenmeler ANTİDOTLAR Şekil 2.2.Akrep(Androctonus crassicauda) Zehirlenme olgularında kullanılan ve ülkemizde bulunan antidotlar ile ilgili bilgiler ticari isimleri, etken maddeleri müstahzar şekilleri ve hangi zehirlenmelerde öncelikle tercih edildikleri Tablo 2.4. te verilmektedir. ANTİDOT TİCARİ ADI Antizol Fomepizol Botilismus antitoxin B.A.T. Kelocyanor Digifab B.A.L Dimaval 100mg Dimaval ampul Metalcaptase 150 mg Metalcaptase 300 mg Tablo 2.4.Zehirlenmelerde kullanılan antidotların listesi ANTİDOT ETKEN MADDE ADI 4-metil pirazol (Fomepizol sulfat) 4-metil pirazol (Fomepizol sulfat) Botulismus Polivalan Antiserum (A-B-E) Botulismus Polivalan Antiserum (A-B-C-D-E-F- G) Di cobalt EDTA Digoksin Immün Fab Butacaine-Dimercaprol DMPS (kapsül) DMPS (ampul) D-penisilamin D-penisilamin MÜSTAHZAR ŞEKLİ 1.5 gr/1.5 ml vial 100 mg /5 ampul / 20 ml KULLANILDIĞI ZEHİRLENMELE R ETİLEN GLİKOL METANOL ETİLEN GLİKOL METANOL 250 ml Şişe BOTULİZM 50 ml Şişe BOTULİZM 300 mg/ 6 ampul/20 ml 40mg/1 flakon 200mg/2ml/ 12 ampul 100 mg / 20 tablet 250 mg /5 ml/ 5 ampul 150 mg / 100 tablet 300 mg/ 100 tablet SİYANÜR KARDİYAK GLİKOZİDLER Ar, Hg, Pbdiğer Ağır metal Ar, Hg, Pb diğer Ağır metal Ar, Hg, Pbdiğer Ağır metal Ar, Hg, Pb diğer Ağır metal Ar, Hg, Pb diğer Ağır metal %10 etil alkol Etil Alkol 500 ml/şişe METANOL Cyanokit 5 gr Hydroxocobalamin 5 gr/200 ml/şişe %1 metilen mavisi Metilen Mavisi 10ml / flakon Legalon-sıl Succicaptal Silibinin Succimer (DMSA) 350 mg/4 flakon 200 mg / 15 kapsül SİYANÜR METHEMOGLOB İNEMİ MANTAR Ar, Hg, Pb diğer Ağır metal Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 9

259 Tartışma Zehirlenmeler Literatür araştırması yaparak yukarıdaki listede yer alan antidotların kullanıldığı en az 5 vaka raporuna ulaşarak antidot tedavi sonrası iyileşen ve iyileşmeyen hastalarda nasıl bir etki oluşturduğunu tartışınız. Düşüncelerinizi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Tartışma Forumu bölümünde paylaşabilirsiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 10

260 Özet Zehirlenmeler Türkiye de meydana gelen zehirlenmelere ilişkin tüm veriler kısa adıyla UZEM olarak bilinen Ulusal Zehir Danışma Merkezi tarafından toplanmaktadır. Bu merkezde büyük çoğunlukla acil servislerde çalışan hekimlerimiz olmak üzere isteyen herkese zehirler ve zehirlenmelerle ilgili kaynak bilgiler sunulmakta ve gerektiğinde hastalar için antidotlar tedarik edilmektedir. Zehirlenen hastalarda uygulanacak olan genel tedavi yaklaşımı altı ayrı aşamaya ayrılabilir: (1) Hasta stabilitesinin sağlanması, (2) Laboratuvar bulgularının değerlendirmesi, (3) Hastanın dekontaminasyonu, (4) Varsa Antidot uygulaması, (5) Zehirin atılımının artırılması ve son olarak da (6) Gözlem ve taburcu etme. Türkiye de en sık görülen akut zehirlenme etkenleri İnsan Sağlığı Ürünleri (Beşerî ilaçlar ve diğer ürünler), Tarım Kimyasalları (Tarımda kullanılan ilaçlar ve diğer ürünler), Ev Kimyasalları, Endüstri Kimyasalları, Gıda Kaynaklı Zehirlenmeler ve Hayvan Kaynaklı Zehirlenmelerdir. Zehirlenme olgularında kullanılan ve ülkemizde bulunan antidotlar ile ilgili bilgiler ticari isimleri, etken maddeleri müstahzar şekilleri ve hangi zehirlenmelerde öncelikle tercih edildikleri Tablo 2.4. te verilmiştir. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 11

261 Ödev Zehirlenmeler Ünite içerisinde geçen zehirlenme sınıflanmasından sizde en çok ilgi uyandıran bir zehirlenme sınıfını seçerek ülkemizde o sınıfta görülen en sık etken hakkında bir araştırma yapınız. Antidotların etki mekanizmaları hakkında bir araştırma yapınız. Hazırladığınız ödevi sistemde ilgili ünite başlığı altında yer alan Ödev bölümüne yükleyebilirsiniz. Atatürk Üniversitesi Açıköğretim Fakültesi 12