NOCARDIA SPP. ISOLATED FROM IMMUNOCOMPROMISED PATIENTS IN TRAKYA UNIVERSITY MEDICAL FACULTY HOSPITAL AND THEIR ANTIBIOTIC SUSCEPTIBILITIES

Transkript

1 MİKROBİYOL MİKROBİYOLOJİ BÜL 2007; 41: BÜLTENİ TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİNDE BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ BASKILANMIŞ HASTALARDAN İZOLE EDİLEN NOCARDIA TÜRLERİ VE ANTİBİYOTİKLERE DUYARLILIKLARI NOCARDIA SPP. ISOLATED FROM IMMUNOCOMPROMISED PATIENTS IN TRAKYA UNIVERSITY MEDICAL FACULTY HOSPITAL AND THEIR ANTIBIOTIC SUSCEPTIBILITIES Bayram AYDOSLU 1, H.Murat TUĞRUL 2 ÖZET: Bu çalışmada bağışıklık sistemi baskılanmış veya altta yatan hastalığı olan hastalardan alınan klinik örneklerden Nocardia cinsi bakterilerin izole edilmesi, tanımlanması ve antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya 126 sı (%53.8) maligniteli, 108 i (%46.2) altta yatan diğer hastalıkları olan (akciğer hastalığı, romatolojik hastalık, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, serebrovasküler hastalık, malnütrisyon) toplam 234 hasta (172 erkek, 62 kadın; yaş ortalaması: 58.6±15.9 yıl) dahil edilmiş, izolatların tanımlanmasında biyokimyasal testler, üreme özellikleri ve antibiyotik duyarlılık kalıpları dikkate alınmıştır. Hastalardan alınan klinik örneklerin dağılımı; balgam (124), trakeal aspirat (54), plevral mayii (27), bronkoalveoler lavaj (23), apse materyali (7) ve akciğer biyopsisi (1) şeklindedir. Çalışmamızda 234 hastanın dördünden (%1.7) Nocardia türleri izole edilmiş ve bunların ikisi N.farcinica, biri N.asteroides ve biri de N.otitidiscaviarum olarak tanımlanmıştır. İzolatların ait olduğu ikisi erkek dört olgunun hepsinde hazırlayıcı faktör olduğu (karaciğer kanseri/diyabet; antifosfolipid sendromu/ steroid kullanımı; nefrotik sendrom/steroid kullanımı; kronik obstrüktif akciğer hastalığı/ akciğer kanseri?), yaş ortalamalarının 52.5 yıl olduğu ve hastalığın olguların ikisinde akciğer enfeksiyonu, birer tanesinde de beyin ve yumuşak doku apsesi şeklinde seyrettiği belirlenmiştir. Suşların antibiyotik duyarlılıkları Kirby-Bauer disk difüzyon, E-test ve buyyon mikrodilüsyon yöntemleri ile araştırılmış ve hepsinin amikasin ve imipeneme duyarlı, eritromisin ve ampisiline dirençli oldukları izlenmiştir. Bir N.asteroides suşunun trimetoprim-sülfametoksazole (TMP-SMX) duyarlı bulunmasına rağmen iki N.farcinica ve bir N.otitidiscaviarum suşunun dirençli olduğu saptanmıştır. N.farcinica izolatlarının duyarlı olduğu antibiyotiklerin seftriakson ve sefotaksim olduğu görülmüştür. Sonuç olarak günümüzde bağışıklık sistemi baskılanmış hasta sayısının artması nedeniyle, bu tip hastalarda Nocardia türlerinin de akılda tutulması ve ampirik tedavide tercih edilen TMP-SMX kullanımında dikkatli olunması gerektiği kanısına varılmıştır. Anahtar sözcükler: Nocardia, bağışıklık sistemi baskılanmış hasta, antibiyotik duyarlılığı. * XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi nde (16-25 Kasım 2005, Belek, Antalya) sunulmuştur. 1 Devlet Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Karabük. 2 Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Edirne. (mtugrul@mail.trakya.edu.tr) Geliş Tarihi: Kabul Ediliş Tarihi:

2 530 İMMÜN BASKILANMIŞ HASTALARDAN İZOLE EDİLEN NOCARDIA'LAR ABSTRACT: The aims of this study were the isolation and identification of Nocardia spp. from clinical samples of immunocompromised patients and patients with underlying diseases, and determination of antibiotic susceptibilities of the isolates. A total of 234 patients (172 male, 62 female; mean age: 58.6±15.9 years) of whom 126 (53.8%) with malignancy and 108 (46.2%) with other underlying diseases (pulmonary diseases, rheumatologic disorders, diabetes mellitus, chronic renal disfunction, cerebrovascular disorders and malnutrition) were included to the study. Biochemical characteristics, growth properties and antibiotic susceptibility patterns were used for the identification of the isolates. The distribution of specimens were as follows; sputum (124), tracheal aspirate (54), pleural fluid (27), bronchoalveolar lavage (23), abscess material (7) and lung biopsy (1) material. Nocardia spp were isolated from four out of 234 patients (1.7%), and two of them were identified as N.farcinica, one as N.asteroides and one as N.otitidiscaviarum. All of the four patients have had predisposing factors (hepatocellular carcinoma/diabetes mellitus; antiphospholipid syndrome/steroid use; nephrotic syndrome/ steroid use; chronic obstructive lung disease/lung cancer?), with a mean age of 52.5 years, and of them two were male. Nocardiosis has been presented as pulmonary infection in two of the cases, and brain and soft tissue abscesses in one of each patient. Kirby-Bauer disk diffusion, E-test and broth microdilution methods were used in order to detect the antibiotic susceptibilities of the strains. All isolates were found susceptible to imipenem and amikacin and resistant to erythromycin and ampicillin. One N.asteroides isolate was found susceptible to trimetoprim-sulphamethoxazole (TMP- SMX), whereas two N.farcinica and one N.otitidiscaviarum strains were resistant. The antibiotics to which N.farcinica isolates were susceptible were ceftriaxone and cefotaxime. As a result, since there is an increase in the number of immunocompromised patients recently, Nocardia spp. should be considered in such patients, and TMP-SMX should be used with care for empirical therapy. Key words: Nocardia, immunocompromised patient, antibiotic susceptibility. GİRİŞ Bağışıklık yetersizliği olan hastalar sıklıkla fırsatçı enfeksiyonlarla karşılaşmaktadır. Bunlar arasında yer alan Nocardia enfeksiyonları, en sık akciğer ve beyinde, daha az sıklıkla deride, nadiren de yaygın hastalık şeklinde ortaya çıkabilir. Özellikle lenfoid malignitesi olanlar, organ alıcıları, kronik akciğer hastalığı olanlar, alkolikler ve uzun süre ve yüksek doz steroid kullanan hastalarda Nocardia ya bağlı enfeksiyona yatkınlık fazladır. Ayrıca bağışıklık sistemini etkileyen pek çok hastalık ve özellikle hücresel yanıtın bozukluğu da enfeksiyonun oluşumunda ve yayılımında önem taşımaktadır. Düşük düzeyde endemik olmasına rağmen nozokomiyal epidemiler oluşturabilmesi Nocardia ların önemini artırmaktadır. Ülkemizde daha çok akciğer nokardiyozu, nadiren de merkezi sinir sistemi (MSS), deri ve subkütanöz yerleşimli ve yaygın nokardiyoz olguları bildirilmiştir 1-3. Bu çalışmada, fırsatçı enfeksiyonlar yönünden risk altında olan hastalardan (malignansi, diabet, kronik akciğer hastalığı, böbrek ya da karaciğer yetmezliği olan hastalar, immün süpresif tedavi alan hastalar, uzun süre hastanede yatan, genel durumu düşkün malnütrisyonlu hastalar) Nocardia cinsi bakterilerin izolasyonu ve antibiyotiklere duyarlılıklarının saptanması amaçlanmıştır.

3 MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ 531 GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi servis ve polikliniklerinden Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı na Mart 2002-Şubat 2003 tarihleri arasında çeşitli klinik örnekleri gönderilen bağışıklık sistemi baskılanmış ve altta yatan hastalığı olan toplam 234 hasta (172 erkek, 62 kadın; yaş ortalaması: 58.6±15.9) dahil edildi. Hastaların 84 ü (%36) solid organ maligniteli, 42 si (%18) hematolojik maligniteli, 51 i (%22) akciğer hastalığı olan ve 57 si (%24) diğer hastalıkları (romatolojik hastalık, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, serebrovasküler hastalık, malnütrisyon) olan hastalar idi. Hastalardan alınan 236 örneğin dağılımı; 124 balgam, 54 trakeal aspirat (TA), 27 plevral mayii, 23 bronkoalveoler lavaj (BAL), 7 apse materyali ve 1 akciğer biyopsisi şeklinde idi. İki hastanın birinden hem akciğer biyopsisi, hem balgam örneği, diğerinden de hem TA, hem de BAL sıvısı çalışıldı. Laboratuvara ulaşan örneklerden direk preparatlar hazırlanarak Gram ve modifiye Kinyon (MK) yöntemleri ile boyandı ve kanlı agar ile Sabouraud dekstroz agar (SDA) besiyerlerine ekimleri yapıldı. Şüpheli kolonilerden, etilen glikolde opasite ve lizozimde üreme testleri yapıldı ve Nocardia oldukları doğrulandı 4. Tür ayrımları, kazein, tirozin, ksantin ve hipoksantin hidroliz, karbonhidrat fermantasyon deneylerine, eşit hacimde etilen glikolde opasite göstermemesi ve lizozimde üremelerine göre ve antibiyotik duyarlılık özelliklerine göre yapıldı 3,4. Suşların antibiyotik duyarlılıkları Kirby-Bauer yöntemiyle Mueller-Hinton (MH) agarda Oxoid (England) diskleri kullanılarak disk difüzyon testi ile araştırıldı 5. İzolatların minimum inhibitör konsantrasyon (MİK) değerleri ise MH agarda E-test (AB-Biodisk, Sweden) ve MH buyyonda mikrodilüsyon yöntemleri ile saptandı 5. Değerlendirme CLSI (NCCLS) kriterlerine göre yapıldı 6. Kontrol olarak E.coli ATCC 35218, ATCC ve S.aureus ATCC suşları kullanıldı. BULGULAR Çalışmaya alınan 234 hastadan 94 ünün (%40.2) herhangi bir antibiyotik kullanmadığı, 140 ının (%59.8) ise en az 3 gün Nocardia türlerine karşı etkili olabilecek antibiyotik kullandığı belirlenmiştir. İmmün sistemini baskılayan ilaç tedavisi alan hasta sayısı ise 111 (%47.4) olarak saptanmıştır. Hastaların 4 ünden (%1.7) Nocardia türleri izole edilmiş ve bunların ikisi N.farcinica, biri N.asteroides ve biri de N.otitidiscaviarum olarak tanımlanmıştır. İzolatların tanımlanma kriterleri Tablo I de görülmektedir. Pozitifliğin saptandığı dört hastaya ait örneklerin Gram ve MK boyama ile direk incelemesi sırasında Nocardia morfolojisine benzeyen bakterilerin görülmüş olduğu ve takip edilen kültürlerinde üremenin 3 ile 7 gün arasında ortaya çıktığı belirlenmiştir. Klinik örneklerinden Nocardia spp. izole edilen olguların yaş ortalaması 52.5 yıl olup ikisi erkek, ikisi ise kadındır. Bu olguların özellikleri Tablo II de verilmiştir. İzolatların antibiyotik duyarlılık testleri üç farklı yöntemle araştırılmış ve altın standart olarak kabul edilen mikrodilüsyon yöntemi ile belirlenen MİK değerleri esas alınmıştır. Buna göre tüm izolatların amikasin ve imipeneme

4 532 İMMÜN BASKILANMIŞ HASTALARDAN İZOLE EDİLEN NOCARDIA'LAR duyarlı, ampisilin ve eritromisine dirençli olduğu saptanmıştır. İki N.farcinica suşu ile bir N.otitidiscaviarum suşunun trimetoprim-sülfametoksazole dirençli olduğu, N.asteroides in ise diğer suşlara göre daha duyarlı olduğu görülmüştür. N.farcinica izolatları seftriakson ve sefotaksime duyarlı olarak bulunmuştur (Tablo III). TARTIŞMA Bağışıklık yetmezliği ya da altta yatan/kronik hastalığı olan kişilerin fırsatçı enfeksiyon oluşturan mikroorganizmalara karşı son derece duyarlı olduğu iyi bilinmektedir. Bu enfeksiyonlar arasında yer alan nokardiyoz, bu tip hastalarda, özellikle akut veya subakut seyirli akciğer enfeksiyonu bulguları ile birlikte yumuşak doku apseleri ve MSS bulguları olduğunda düşünülmesi gereken bir enfeksiyondur 1,7. Çalışmamızda fırsatçı enfeksiyonlara açık olan 126 sı (%53.8) maligniteli toplam 234 hastada Nocardia türlerinin izolasyon oranı Biyokimyasal ve fizyolojik özellikler Üreme özelliği Antibiyotik duyarlılık R: Dirençli; S: Duyarlı. Tablo I. İzolatların Tanımlanma Kriterleri Tanımlanma Kriterleri N.farcinica (2) İzolatlar (sayı) N.asteroides (1) N.otitidiscaviarum (1) Hidroliz Asetamid + + Karbonhidrat kullanımı Adenin Kazein Eskülin Hipoksantin + Tirozin Ksantin + Adonitoz Arabinoz Sitrat i-eritritol + + D-galaktoz D-glukoz i-miyo-inositol + D-mannitol + L-ramnoz + + D-sorbitol D-trehaloz + 45 C üreme Lizozimde üreme Jelatinde üreme Gentamisin R S S Tobramisin R S R Amikasin S S S Eritromisin R R R

5 MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ 533 Tablo II. Nocardia spp. İzole Edilen Olguların Özellikleri Olgu No. Özellik Yaş / Cinsiyet 62 / Erkek 33 / Kadın 43 / Erkek 78 / Kadın Altta yatan hastalık Karaciğer yetmezliği, HCC, DM Antifosfolipit sendromu Nefrotik sendrom Akciğer kanseri?, KOAH İmmün baskılayıcı tedavi Yok Steroid, Endoxan Steroid Yok Enfeksiyon tipi Yumuşak doku apsesi Akciğer enfeksiyonu Beyin apsesi Akciğer enfeksiyonu İzolasyonun yapıldığı örnek Sol popliteal bölgedeki subkütan abse Balgam ve akciğer biyopsisi Opere beyin absesi TA ve BAL Tanımlanan tür N.farcinica N.farcinica N.asteroides N.otitidiscaviarum HCC: Hepatoselüler karsinoma; DM: Diabetes mellitus; KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı; TA: Trakeal aspirat; BAL: Bronkoalveoler lavaj. Tablo III. Nocardia İzolatlarının Antibiyotik Duyarlılıkları ve MİK Değerleri N.farcinica N.farcinica N.asteroides N.otitidiscaviarum AB DD Etest MİK DD Etest MİK DD Etest MD DD Etest MİK AMP R R 128 (R) R R 128 (R) R R 256 (R) R R 256 (R) AMC S 4/2 (R) S 4/2 (R) S 4/2 (S) R 64/2 (R) GM R 32 (R) R 8 (R) S 2 (S) S 1 (S) TOB R 8 (R) R 16 (R) S 0.25 (S) R 16 (R) AN S S 0.5 (S) S S 1 (S) S S 0.5 (S) S S 1 (S) E R R 256 (R) R R 256 (R) R R 32 (R) R R 256 (R) SXT R R 4/76 (R) R R 4/76 (R) S S 2/38 (S) R R 4/76 (R) CXT S 16 (S) S 8 (S) S 1 (S) R 256 (R) CRO S S 8 (S) S I 8 (S) S S 1 (S) R I 256 (R) CIP S S 1 (S) S R 1 (S) R R 4 (R) R R 2 (R) IPM S R 1 (S) S R 0.5 (S) S R 1 (S) S R 4 (S) DOX 1 (S) 2 (R) 2 (R) 1 (S) AB: Antibiyotikler; AMP: Ampisilin; AMC: Amoksisilin klavulanat; GM: Gentamisin; TOB: Tobramisin; AN: Amikasin; E: Eritromisin; SXT: Trimetoprim/ sülfametoksazol; CXT: Sefotaksim; CRO: Seftriakson; CIP: Siprofloksasin; IPM: İmipenem; DOX: Doksisiklin; DD: Disk difüzyon; R: Dirençli, S: Duyarlı, I: Orta duyarlı (bunlar dirençli kabul edilmiştir); MİK: Minimum inhibitör konsantrasyon (µg/ml; mikrodilüsyon yöntemi ile saptanmıştır).

6 534 İMMÜN BASKILANMIŞ HASTALARDAN İZOLE EDİLEN NOCARDIA'LAR araştırılmış ve dört olgunun (%1.7) çeşitli klinik örneklerinden Nocardia spp. izole edilmiştir (Tablo II). Üreme saptanan tüm hastalarımızda bağışıklık sistem baskılanması veya altta yatan risk faktörü varlığı belirlenmiştir. Kronik karaciğer yetmezliği ve hepatoselüler kanser tanısıyla izlenen ve sekiz yıllık diabet hastası olan ilk olgumuzun subkütan abse örneğinden izole edilen tür N.farcinica olarak tanımlanmıştır. İkinci olgumuz antifosfolipit sendromu tanısıyla izlenmekte ve beş aydır steroid tedavisi almaktadır. Balgam çıkarma hikayesi olan ancak ateşi olmayan bu olgunun akciğer grafisinde, sağ ve sol orta loblarda solid nodüler görünüm tespit edilmiştir. Bu olgumuzun balgam ve akciğer biyopsi örneklerinden N.farcinica üretilmiştir. N.asteroides izolasyonu yapılan üçüncü hastamız ise beyin absesi nedeniyle opere edilmiş olup, nefrotik sendrom atağı nedeniyle altı aydır steroid tedavisi almaktadır. Pnömoni ve kalp yetmezliği nedeniyle takip edilen dördüncü olguda akciğer kanseri şüphesi ve yaklaşık on yıldır KOAH hikayesi mevcuttur. Solunum yetmezliği gelişimi nedeniyle 8 gündür mekanik ventilasyona bağlı olan hastaya parenteral beslenme uygulanmıştır. Akciğer grafisinde sağ orta bölgede ve sağ ve sol kaidede infiltrasyon ve iki taraflı plevral efüzyon izlenen bu hastanın TA ve BAL örneklerinden de N.otitidiscaviarum üretilmiştir. Yurdumuzda son yıllarda olgu sayısında bir artış olduğu gözlenmekte, ancak olguların tek tek rapor şeklinde yayınlanması nedeniyle kesin bir oran verilememektedir. Olguların çoğunda etken N. asteroides dir ve bu olgular en sık akciğer, MSS nokardiyozu, apse formasyonu ve madura ayağı şeklinde dağılım göstermektedir. Nocardia enfeksiyonlarının bağışıklık sistemi bozuk olan hastalarda daha yaygın ve ilerleyici, hatta hayatı tehdit edici olduğu ifade edilmektedir 2,8,9. Ancak çalışmamızda yaygın nokardiyoza rastlanmamış, hastalık olguların ikisinde akciğer enfeksiyonu, birer olguda da beyin ve yumuşak doku apsesi şeklinde seyretmiştir. Türkiye de iç organ tutulumu ile seyreden nokardiyoz olgu sayısının son 27 yılda 27 olduğu bildirilmektedir 2. Yıldız ve arkadaşlarının 9 Kayseri de nokardiyozlu dokuz hastayı irdeledikleri çalışmada, hastaların %67 sinde hazırlayıcı faktör olduğu, en sık rastlanan formun serebral enfeksiyon olduğu ve N.farcinica nın en sık rastlanan (%60) tür olduğu bildirilmiştir. Dikensoy ve arkadaşları 10 da Gaziantep ten bağışık sistemi normal 65 yaşında bir erkek hastada pulmoner N.otitidiscaviarum enfeksiyonu rapor etmişlerdir. Olgularımızdaki uzun süreli steroid kullanımının ve solid organ malignitesinin bağışıklık sisteminin yetersizliğine yol açarak nokardiyoza zemin hazırladığı söylenebilir. Anaerobik aktinomiçeslerin tanısında direk mikroskobik incelemeler önemlidir 7. Bu incelemeler enfeksiyonun tanısında ve başlangıç tedavi seçiminde kritik rol oynar. Bu çalışmada hastaların direk yaymalarında Gram ve MK boyama yöntemleriyle Nocardia ya benzer morfolojik görünümün saptanması üzerine hastalara uygun antibiyotik tedavisi başlanmıştır. Olguların daha sonra yapılan kontrol kültürlerinde Nocardia cinsi bakterilerin ürememesi, tedaviye mikrobiyolojik yanıtın başarılı olduğunu vurgulamaktadır. Bağışık sistemi bozuk ya da altta yatan hastalığı olan olgularda klinisyenin nokardiyozdan şüphelenmesi halinde, öncelikle kültür için uygun örnekleri alması ve ilgili laboratuvar sorumlusunu uyarması daha sonra ise ampirik

7 MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ 535 tedaviye başlaması önerilmektedir. Hafif olguların tedavisinde trimetoprimsülfametoksazol (TMP-SMX) kullanılmakla birlikte, çalışmamızda izole edilen dört suştan üçünün bu antibiyotiğe dirençli olduğu saptanmıştır (Tablo III). Dolayısıyla ciddi olgularda TMP-SMX tedavisinin yanına amikasin, imipenem veya seftriakson seçeneklerinden biri de eklenmelidir. Sonuç olarak, bağışık sistem yetmezlikli hasta sayısının arttığı günümüzde, önemi giderek artan Nocardia enfeksiyonlarına, klinisyenler ve laboratuvar sorumluları tarafından daha sık rastlanabileceğinin akılda tutulması gerekir. KAYNAKLAR 1. Karaarslan A. Nocardia, s: Ustaçelebi Ş (ed), Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1999, 1. baskı. Öncü Basımevi, Ankara. 2. Bülüç M, Öngen B, Gürler N. N.asteroides in etken olduğu bir akciğer infeksiyonu olgusu. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003; 33: Sertöz RY. Hematolojik maligniteli hastalarda akciğer nokardiyozu araştırması. Uzmanlık tezi. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Land GA. Identification of the aerobic Actinomycetes, p: 4,1,1-9 In: Isenberg HD (ed), Clinical Microbiology Procedures Handbook ASM Press, Washington DC. 5. Ambaye A, Kohner PC, Wollan PC, Roberts KL, Roberts GD, Cockerill FR. Comparison of agar dilution, broth microdilution, disk diffusion, E-test, and BACTEC radiometric methods for antimicrobial susceptibility testing of clinical isolates of the Nocardia asteroides complex. J Clin Microbiol 1997; 35: Clinical and Laboratory Standards Institute. Susceptibility testing of Mycobacteria,Nocardia and other aerobic Actinomycetes. Tentative Standard, M24-T , 2nd ed. CLSI/NSSLS, Pennsylvania. 7. Brown JM, McNeil MM. Rhodococcus, Gordania, Actinomadura, Streptomyces and other aerobic Actinomycetes, pp: In: Murray P, Baron E, Pfaller M, Tenover FC, Yolken RH (eds), Manual of Clinical Microbiology. 2003, 8 th ed. ASM Pres, Washington DC. 8. Sorrell TC, Iredell JR, Mitchell DH. Nocardia species, pp: In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), Principles and Practice of Infectious Diseases. 2000, 5 th ed. Churchill Livingstone, New York. 9. Yildiz O, Alp E, Tokgoz B, et al. Nocardiosis in a teaching hospital in the Central Anatolia region of Turkey: treatment and outcome. Clin Microbiol Infect 2005; 11: Dikensoy O, Filiz A, Bayram N, et al. First report of pulmonary Nocardia otitidiscaviarum infection in an immunocompetent patient from Turkey. Int J Clin Pract 2004; 58: