Çocuklarda ağrılar: 1.Baş 2.Karın 3.Göğüs ağrıları...

Transkript

1 ÇOCUKLARDA GÖĞÜS AĞRILARI Doç.Dr.Vedide TAVLI Dr.Behçet Uz ÇHC Eğitim-Araştırma Hastanesi Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi

2 ÖYKÜDE, AĞRININ ÇOCUK TARAFINDAN TANIMLAMASI : Ağrının yeri, Ağrının karakteri, Süresi, (<5 SN ; > 30 DK.) Solunumla değişkenliği, Fizik aktivite ile artıp, artmadığı, Ailede ani ölüm öyküsünün varlığı, Ağrı esnasında hasta bir görünümün varlığı. Birlikte ÇARPINTI; SENKOP var mı? Geçirilmiş kalp ameliyatı var mı?ne zaman?

3 Akut göğüs ağrısında ACEP Önerileri: 1-EKG, 2-Biokimyasal marker lar, ( 1-2 sa.myoglobulin,>2 sa.troponin T- Tn-I,>6 sa.ck-mb ; CPK(enj.sonrası!), > sa.sgot,sgpt,>36-48 sa.ldh) 3-Akciğer filmi.

4 ÇOCUKLARDA G.A. larının en sık görüldüğü ortalama yaş 12 dir.

5 Çocuklarda ağrılar: 1.Baş 2.Karın 3.Göğüs ağrıları Göğüs Ağrıları (G.A.) : A-Kardiyak, B-Non-kardiyak göğüs ağrıları

6 I - NON-KARDĐYAK G.A. LARI: I- Göğüs duvarı Lezyonları: Cilt lezyonları (Herpes zoster), Kas lezyonları (halter,tenis,kürekçi,) Kostokondritler (2.-5.kostal eklemler), Kayan kosta sendromu (8,9,10.kostalar), Hipersensitif ksifoid sendromu (uzun koşu), Travmalar, Meme dokusuna ait nedenler, Tümörler, Vertebral nedenler, Juvenil romatoid artrit.

7 2- Pulmoner Nedenler: 1- Plörezi, 2- Pnömotoraks, 3- Pnömomediastinium, 4- Trakeit,bronşit, pnömoni, 5- Asthma, 6- Orak hücreli anemi.

8 3-Gastro-intestinal Sistem Lezyonları (ağrı epigastriumda ve sternum arkasında): 1- Ösofagusa ait nedenler(gıda alımı sonrası yanma hissi şeklindeki ağrılar) 2- Hiatus hernisi, 3- Ülser, 4- Yabancı cisimler, 5- Splenik fleksura sendromu(omuza yayılan ağrılar). **Đdiopatik olduğuna karar verilen 27 hastanın 21 inde GĐS patolojisi saptanmış. (Berezin et al.)

9 -,.. 1- ''-- 4- Nörolojik sisteme ait nedenler: -Dorsal kök ağrıları keskin ve batıcı olup, parestezi ile birliktedirler. -Ventral kök ağrıları ise derinden gelen künt ağrılardır. -Spinal kökenli ağrılar göğsün her iki tarafında ve omuz, kollara yayılabilirler.hareket, öksürme, uzun süreli yatma bu ağrıyı ortaya çıkarabilir. -Đntrakraniyal basınç artışlarında EKG de myokard iskemisi ve göğüs ağrısının geliştiği bilinmektedir.

10 5 - Psikojenik Nedenler: 1- Hiperventilasyon (G.A. %50-100;pCO2<alkaloz;h.içi Ca artışı;), 2- Konversiyon(%19), 3- Somatizasyon (%8), 4- Depresyon(%15), 5- Anksiyete(%20). **G.A. ile başvuran 74 çocuğun ancak %25 nin psikiyatrik incelemesi normal!

11 II- KARDĐYAK NEDENLER: I-YAPISAL HASTALIKLAR, II- EDĐNSEL HASTALIKLAR, III-RĐTM BOZUKLUKLARI.

12 Ağrıların Oluşumu : Klinikte KUTANÖZ ve VĐSCERAL olmak üzere iki tip ağrı görülür. Kutanöz ağrılar, derinin ağrı liflerinden zengin olması nedeni ile iyi lokalize olan, keskin ve yanıcı karakterde olan ağrılardır. Visceral ağrılar ise organların ağrısal uyarımının deriye göre daha az olması nedeni ile iyi lokalize edilemeyen, baskı hissi veren künt ağrılardır.

13 KARDĐOVASKÜLER AĞRILARIN OLUŞUMU : Myokard dokusunda ve koroner arter duvarlarında ise afferent sempatik sinir uçları bulunmaktadır. Bu sinirler ĐSKEMĐ sonucu ortaya çıkan maddeler tarafından uyarılmaktadır.

14 KARDĐOVASKÜLER AĞRILARIN OLUŞUMU: Myokardın O2 tüketiminin karşılanmaması sonucu ortaya çıkan iskemi-injury-mi= nekroz (irreverzibl); MI, subendokardiyal veya transmural olabilir. Perikardiyal hastalıklarda ise serozanın irritasyonu nedeni ile oluşurlar.

15 SUBENDOKARDĐYAL ĐSKEMĐ Ventrikül hipertrofisi (Williams s., Turner s.,hocm,noonan sendromu) ALCAPA sendromu, Koroner arter konjenital anomalileri, Koroner arter fistülleri, Koroner arter anevrizmaları. (Kawasaki,ATEROSKLEROZ,KONJENĐTA,TAKAY ASHU,SLE,PAN,MARFAN,EHLERS-DANLOS.), Pulmoner atrezide sinüzoid oluşumu ve cerrahi sonrası Sağ Ventrikülün dekompresyonu- EISENMENGER S.

16 YAPISAL, EDĐNSEL KVS NEDENLERĐ : Mitral kapak prolapsusu(midsistolik non-ejeksiyon klik, geç sistolik üfürüm) klik, geç sistolik üfürüm) sendromu : *Primer MVP: Ailevi, non-familyal. *Sekonder MVP: *A- Genetik: (Marfan, Ehlers-Danlos, P.elasticum, Frajil X sendromu, H.sistinuri,Mukopolisakkaridozlar) *B- Edinsel MVP: ARA kardit,mi (k.arter hst.)

17 MVP Marfan sendromu :

18 YAPISAL NEDENLER : Koroner Arter Anomalileri:

19 Yapısal nedenler : KORONER ARTER ANOMALĐLERĐ:

20 B

21 KORONER ARTER FĐSTÜLĐZASYONU

22 Yapısal KVS NEDENLERĐ:NON- aterosklerotik,non-imflammatuvar imflammatuvar koroner arter anevrizması:

23 ERKEN ATEROSKLEROTĐK KALP HASTALIĞI: *Koroner arterio-venöz fistüller; *Aort koarktasyonu; *Familyal hiperlipidemi...

24

25

26

27 Hipertrofik kardiyomyopatiler: (HCMY) *HCMY tanısı koyulmadan önce, spesifik nedenlere bağlı kardiyomyopatilerin (sistemik HTN, koroner arter hastalığı, aort kapak stenozu, aort koarktasyonu, hipertrofiye zemin hazırlayan diğer konjenital kalp hastalıklarının) ayırıcı tanısı yapılmalıdır. *HCMY, genellikle yaşlarında genç erkeklerde görülür.

28

29 HĐPERTROFĐK KARDĐYOMYOPATĐDE: -Duvarda kalınlaşma sonucu kavite normal veya azalmış. -Mitral kapakçıklarda kalınlaşma, -Đntra-mural koroner arter duvarlarında hipertrofi (% 80), -Đskemi,fibrosis. Bunların sonucunda: ventrikül yapısı son dönemde HCMY den Dilate CMY e dönüşebilir...

30 Siyanotik Kalp Hastalıklarında Koroner Akım Rezervi: 1- HĐPOKSEMĐDEN ötürü koroner dolaşımın otoregülasyonunu artırarak, 2- POLĐSĐTEMĐDEN ötürü maksimal koroner akımını artırarak, KORONER AKIM REZERVĐNĐ AZALTMAKTADIRLAR... Bir de FE++ EKSĐKLĐĞĐ ANEMĐSĐ VARSA(ERĐT.ŞEKLĐ BĐKONKAV SFERĐK OLARAK DEĞĐŞĐR; SONUÇTA VĐSKOZĐTE,TROMBOZ RĐSKĐ ARTAR.

31

32 TANI : AYRINTILI BĐR ÖYKÜ ALINMALIDIR: Ağrının başlangıç zamanı, yeri, nasıl geçtiği; Ne kadar sıklıkta duyulduğu ve ne kadar sürdüğü; Eşlik eden yakınmalar; Daha önce uygulanan tedaviler, Okul başarısı; Sigara, ilaç alışkanlıkları; Ailede ani ölüm,kalp hastalıklarının, duygusal örseleyici olayların olup,olmadığı; Ağrının ortaya çıkışını kolaylaştıran etkenler;

33 **AĞRININ ORTAYA ÇIKMASINI YA DA KAYBOLMASINI SAĞLAYAN FAKTÖRLER, AĞRININ NEDENĐNĐ BELĐRLEMEDE YARDIMCI OLURLAR***** Eksersiz ya da soğuk havada ortaya çıkan ya da dinlenmekle geçen ağrı MĐYOKARD ĐSKEMĐSĐNĐ düşündürmelidir. Yine, ekzersiz, stres ve soğuk ASTIM ATAĞINA ve göğüs ağrısına neden olabilir. Belli bir hareketle ortaya çıkan ağrılar KAS- ĐSKELET SĐSTEMĐNDEN kaynaklanırlar. Somatik yakınmalar ile birlikte olan göğüs ağrılarında PSĐKOJENĐK etkenler aranmalıdır.

34 FĐZĐK ĐNCELEME : -KOSTO-KONDRAL KONDRAL birleşim yerlerinin derin palpasyonu; -Ekimoz gibi travma izleri; -Solunum ve KVS dinleme bulguları; -Ellerde titreme, tik gibi anksiyete bulguları.

35 LABORATUVAR (ACEP-1995) - EKG: Sol superior QRS ekseni; Ventriküler hipertrofi; Sol atriyal dilatasyon; ST segment değişiklikleri, Ekstrasistoller. -EKOKARDĐOGRAFĐ: MvP; MS; ASD;PDA;PROTEZ KAPAK, Sol ventrikülde aberan band.

36 MYOKARDĐT,PERĐKARDĐT AYIRICI TANISI Prekordiyal derivasyonlarda EKG de görülen konkav ST segment elevasyonları, avr de görülen resiprokan ST segment depresyonu perikarditi düşündürür.bu gibi repolarizasyon değişikleri (coving), genç erkeklerde benign bir hadise olarak görülebilirse de, akut perikardit ile ve de akut anterior myokard enfarktüsü ile de karıştırılabilir.

37 MYOKARDĐT Myokarditte EKG non-spesifik olup, ST segment elevasyonu, fasiküler bloklar, sinüzal TAŞĐKARDĐ olabilir. Bu açıdan Myokardit, AMI ile karışabilir. Myokarditin beraberinde perikardit olabilir. Ancak beraberinde AKC filmi nde pulmoner venöz konjesyonun olması myokardit lehinedir.

38 Myokardit- perikardit : Akut perikardit seyri esnasında myokardiyal enzimlerin yükselmesi myokarditin de var olduğunu düşündürür. Hastalığın ilk haftasında bakıldığında kreatin kinaz MB ve Troponin I,T yüksekliği saptanır. Çünkü, aktif myokardit,hücre infilrasyonu ile birlikte iskemiye bağlı olmayan NEKROZ halidir. (Circulation,1997;95:163-8)

39 MYOKARDĐTTE EKG: Myokarditten şüphelenildiğinde, EKG de ST segment yükselmesi olmadan myokardiyal enzim salınımının olması pek beklenmemelidir.

40 PERĐKARDĐTTE EKG: 1.Đlk günlerde avr hariç tüm derivasyonlarda ST segment yükselmesi,düşük voltaj,-2.pseudonormalizasyon-3.yaygın ST çökmesi;t negatifliği,4.st ve T normal.

41 PERĐKARDĐTTE EKOKARDĐOGRAFĐ:

42 BAKTERĐYEMĐLĐ HASTADA.. Bakteriyemisi olan bir hastada perikardit ve tamponad geliştiğinin fark edilmemesi halinde hasta exitus olabilir. Tamponadda, septik şoktaki hastaların aksine SĐSTEMĐK VASKÜLER REZĐSTANS YÜKSEK, fakat KARDĐYAK DEBĐ DÜŞÜKTÜR. *Böyle bir hastada preload u AZALTMAK, (DĐÜRETĐK KULLANIMI) FATAL OLABĐLĐR.

43 Yenidoğan döneminde ileal atrezi operasyonu ve septisemi;tanısı koyulmamış pürülan perikardit sonrası konstriktif perikardit olgusu:

44 **SUBKLĐNĐK MYOKARDĐT** Akut myokarditin pek çok klinik tabloları mevcuttur.akut kalp yetersizliğinde veya ĐLERĐDE dilate kardiyomyopati olarak kendini gösterebilir. SIK GÖRÜLEN SUBKLĐNĐK MYOKARDĐT olup, AKUT ENFEKSĐYON esnasında FĐZĐK AKTĐVĐTE KISITLANMALIDIR. Nadiren de olsa ekzersiz esnasında ani ölüm!!!

45 AYIRICI TANI: -Başlamasından genellikle saat içerisinde doktora başvurmaya neden olan ağrılar genellikle ORGANĐK kökenlidirler. -G.A. larının yaklaşık % 35 i kas, iskelet sisteminden kaynaklanır.öyküleri kısadır. Fizik inceleme bulguları ağrıya eşlik eder. -Kardiyak kökenli ağrılara genellikle SENKOP,ÇARPINTI gibi yakınmalar eşlik eder, ekzersizle provoke olan ağrılardır.genellikle, fizik inceleme,ekg telede patolojik bulgular vardır.g.a. larının %5 i kardiyak nedenlerden kaynaklanmaktadır.bu tip ağrıların pediatrik kardiyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir.

46 AYIRICI TANI: -Solunum sisteminden kaynaklanan ağrılar göğüs ağrılarının % 10 nu oluştururlar. Ataklar şeklinde gelen, aile öyküsü pozitif bulunabilen ağrılarda AĐLEVĐ AKDENĐZ ATEŞĐ, Ataklar şeklinde gelip, ekzersizle provoke olan ağrılarda ASTIM akla gelmelidir.

47 TEDAVĐ: Göğüs ağrısının kalp hastalığından kaynaklandığı şüphesi hasta ve ailesinde anksiyete ve strese sebep olmaktadır. Bu nedenle tedavide önce hasta ve ailesinin ikna edilmesi, nedenlerin açıklanması, gerekirse hastanın izlenmesi uygun olur.