Ne zaman Kardiyoloji Konsültasyonu? Dr.BURHAN ÖCAL

Transkript

1 Ne zaman Kardiyoloji Konsültasyonu? Dr.BURHAN ÖCAL

2 Çocuk acil servislerine başvuruların %3 ü senkop, yaklaşık %1 i göğüs ağrısı nedeniyledir Hastane yatışlarının erişkinlerde %1-6 sı, çocuklarda ise %1 i senkop nedeniyledir Çocukların %15-25 i adolesan döneme kadar 1 kez senkop atağı geçirirler

3 Göğüs ağrısı Göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda genellikle organik bir neden saptanamaz Ancak morbidite veya mortalite nedeni olabilecek organik hastalıkların belirtisi olabilir

4 Göğüs ağrısı Acile başvuran hastaların %1-5 inde kardiyak neden bulunmuştur. Kardiyolojik neden düşünülerek kardiyolojiye sevk edilen hastaların ise %6-12 si kardiyak tanı almış. ANCAK ACİLE GÖĞÜS AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTALARIN %50-56 SI AĞRININ KALP KAYNAKLI OLDUĞUNU DÜŞÜNÜYOR Kalp krizi korkusu?

5 Kalp krizi korkusu? Erişkinde göğüs ağrısı/miyokard Enfarktüsü birlikteliği bu korkunun en önemli nedenidir Sağlık kuruluşlarının göğüs ağrısının kardiyovasküler hastalıkların belirtisi olabileceği konusunda toplumu uyarması Yakın çevresinde olan yada basında yer alan ANİ ÖLÜMLER (Genç sporcu ölümleri)

6 Genç atletlerde ani ölüm (ABD de 0,6/100000)(İtalya da 0,87/100000) % 56 sı Kardiyovasküler nedene bağlıdır Maron ve ark. Circulation 2009;119:

7 Ani ölümlerde kardiyovasküler nedenler Hipertrofik KMP %36 Koroner Anomali %17 Miyokardit %6 ARVD %4 LQTS, Brugada %4

8 Çocuklarda göğüs ağrısı nedenleri NONKARDİYAK NEDENLER İskelet kas sistemi Respiratuar Gastrointestinal Psikojenik İdiyopatik Diğer nedenler(mastalji, Orak hücreli anemi) KARDİYAK NEDENLER

9 Çocuklarda göğüs ağrısı nedenleri Eslick ve ark. Pediatr Clin N Am 57(2010)

10 Çocuklarda göğüs ağrısı nedenleri Eslick ve ark. Pediatr Clin N Am 57(2010)

11 Çocuklarda göğüs ağrısı nedenleri 10% KARDİYAK %0-4 36% 10% 16% GASTROINTESTİNAL %4-7 PSİKOJENİK %5-17 İSKELETKAS %15-43 RESPİRATUAR % % 20% İDİYOPATİK %12-85

12 NONKARDİYAK NEDENLER İSKELET KAS SİSTEMİ İLE İLİŞKİLİ Kostokondritis Kas spazmı Travma Tietze sendromu Kosta ve omurga anomalileri RESPİRATUAR Pnömoni (Viral, bakteriyel) Asthma Plevral efüzyon Pnömotoraks, pnömomediastinum Pulmoner emboli, Hava yollarında yabancı cisim

13 NONKARDİYAK NEDENLER GASTROİNTESTİNAL Gastroözofageal reflü Gastrit, peptik ülser,özofajit Hiatal herni Kolesistit, pankreatit PSİKOJENİK Anksiete,panik atak Depresyon Konversiyon reaksiyonu Somatizasyon bozuklukları Stres (Ailede ölüm, ebeveyn ayrılığı, okul başarısızlığı, )

14 Göğüs ağrısı nedenleri Hastaların %12-85 inde neden bulunamaz (İDİYOPATİK) Kronik göğüs ağrılarında organik neden daha az olasıdır 12 yaşından küçük çocuklarda psikojenik neden daha azdır

15 Psikojenik göğüs ağrısı Okul çağı çocuklarının %25-30 unda stres yaratan bir durum vardır Aile bireyi ölümü Ailede kronik hastalık Ebeveyn ayrılığı Okul başarısızlığı, değişikliği Konjenital kalp hastalığı olan 10 yaşından büyük çocukların çoğunda anksiete, depresyon bulguları saptanmış.

16 Göğüs ağrısı nedenleri EN SIK 3 NEDEN KOSTOKONDRİTİS GÖĞÜS DUVARI PATOLOJİSİ(Travma, miyalji) RESPİRATUAR HASTALIK Rutin kardiyoloji konsültasyonu gereksiz tetkik yapılmasına neden olur

17 KARDİYAK NEDENLER İSKEMİK VENTRİKÜLER FONKSİYON BOZUKLUĞU Yapısal kalp hastalığı Ciddi Aort stenozu, pulmoner stenoz Hipertrofik KMP Eisenmenger Sendromu Koroner arter anomalisi(kawasaki, konjenital anomali) Mitral kapak prolapsusu Kokain kullanımı Aortik anevrizma, diseksiyon(marfan, Turner, Noonan send) İNFLAMATUAR Perikardit, miyokardit Postperikardiyotomi sendromu Kawasaki hastalığı DİSRİTMİLER Supraventriküler taşikardi Sık VES, ventriküler taşikardi

18 yılları arasında, Atlanta da 2 merkez, toplam acil hasta sayısı /yıl,< 19 yaş göğüs ağrısı ile başvuran çocuklar Önceden bilinen kalp hastalığı olan...148/4436 (%3) KARDİYAK NEDENLİ GÖĞÜS AĞRISI...24/4288 (%0,6) NONKARDİYAK GÖĞÜS AĞRISI /4288 NONKARDİYAK KARDİYAK İskelet kas sistemi...%56 Disritmi %37(9/24) Respiratuar... %12 Perikardiyal H. %29(7/24) Enfeksiyon... %8 Miyokardit %17(7/24) Gastrointestinal... %6 Akut MI %13(3/24) Orak hücreli anemi... %4 Pulm. Emboli %4 (1/24)

19 Çocuklarda Miyokard Enfarktüsü Koroner anomali Kawasaki hastalığı Familyal hiperkolesterolemi Orak hücreli anemi Miksoma Homosistinüri Mukopolisakkaridoz İlaç kullanımı (kokain, amfetamin)

20 Göğüs ağrısı değerlendirme ÖYKÜ Ağrının başlangıç zamanı, süresi, sıklığı Ağrıyı artıran ve azaltan faktörler Eşlik eden diğer bulgular (Çarpıntı, senkop) Vücut pozisyonu ile ağrının ilişkisi Beslenme ile ağrıda değişiklik Psikolojik stres varlığı İlaç kullanımı (Kokain, vs)

21 Göğüs ağrısı değerlendirme Ortalama başvuru yaşı dür <12 yaşta...kardiyak ve rspiratuqar neden sık >12 yaşta...psikojenik neden 2.5 kat fazladır Göğüs ağrısının çoğu nedeni bening ve selflimited Çoğu hastada ağrı süresi 1 günden azdır İdiyopatik olgularda ağrı süresi 6 aydan fazladır Organik nedenli göğüs ağrıları; Akut başlangıçlı Uykudan uyandıran Ateş ve anormal fizik muayene bulgusu ile birliktedir

22 ÇARPINTI Kişinin kendi kalp atımlarını; hızlı, düzensiz veya güçlü kalp atımları şeklinde hissetmesidir Göğüste, boyunda hissedilir ve kalp hızı genellikle normalden hızlıdır Çok sık karşılaşılan bir semptom olmasına karşın nadiren demonstre edilir Çarpıntı nadiren yapısal kalp hastalıkları ve aritmilere bağlıdır

23 Çarpıntı nedenler NORMAL FİZYOLOJİK (Egzersiz, ateş, heyecan) PSİKOJENİK (Stres, anksiete, panik atak) İLAÇ ve STİMÜLANLAR Kafein, enerji içecekleri Kokain Dekonjestanlar Katekolaminler, teofilin Antiaritmikler, trisiklik antidepresanlar SİSTEMİK HASTALIKLAR Anemi Hipertiroidi Hiperventilasyon Hipoglisemi

24 Çarpıntı, kardiyak nedenler YAPISAL KALP HAST. Hipertrofik Kardiyomiyopati DCM Valvuler hastalıklar,as Konjenital kalp hastalıkları cerrahi sonrası Fontan Senning TOF ARİTMİLER Atriyal premature atımlar Ventrikuler premature atımlar SVT Ventrikuler taşikardiler Atriyal fibrilasyon Hasta sinüs sendromu WPW sendromu

25 Çarpıntı değerlendirme Başlangıcı ve sonlanması Ani başlangıç ve sonlanma...svt Egzersiz ile ilişkisi Eşlik eden bulgular Göğüs ağrısı, nefes darlığı, senkop..kardiyak Aile öyküsü Kardiyak muayenede patoloji? Rutin EKG Çarpıntı sık aralıklar ile oluyorsa..holter Event Recorder Egzersiz sırasında oluyorsa..efor TESTİ

26 Senkop tanımı; Senkop hızlı başlangıç, kısa süre ve spontan tam iyileşme ile karakterize, geçici global serebral hipoperfüzyona bağlı bir GEÇİCİ BİLİNÇ KAYBI dır Presenkop ise, senkopta bilinç kaybı olmadan önceki semptom ve belirtileri tanımlamak için kullnılır

27 Senkop Sınıflaması Refleks Senkop(Nöral aracılıklı senkop) Vazovagal (Nörokardiyojenik) Vazodepresör, Kardiyoinhibitör, Karma tip Durumsal senkop Öksürük, hapşırık, defekasyon, miksiyon, visseral ağrı Egzersiz sonrası Karotis Sinüs Senkopu Ortostatik Hipotansiyona bağlı senkop Primer/Sekonder/İlaçlar/volüm azalması Kardiyak Senkop

28 Senkop patofizyoloji DÜŞÜK PERİFERİK DİRENÇ DÜŞÜK KALP DEBİSİ DÜŞÜK KAN BASINCI GLOBAL SEREBRAL HİPOPERFÜZYON

29 Senkoplar %60-80 hastada nörokardiyojeniktir Hastaların %2-6 sında senkop kardiyak bir nedene bağlıdır

30 Nörokardiyojenik senkop En sık görülen senkop şekli, tüm olguların %60-80 ni oluşturur Predispozan faktörler Sıcak, kalabalık bir ortamda uzun süre ayakta durma Aşırı egzersiz Hafif dehidratasyon Kan alınması, kan görme Prodromal belirtiler Bulantı Terleme, halsizlik Abdominal ağrı Baş dönmesi Prodromal belirtilerden yaklaşık 20 sn sonra senkop gelişir

31 Nörokardiyojenik senkop Bilinç kaybı kısa süreli(<20 sn), senkop sonrası oryantasyon tamdır Nadiren baş dönmesi ve halsizlik devam eder Tipik öykü, normal FM ve EKG durumunda tanı için başka test gerekmez Atipik öykü ve tekrarlayan senkop durumunda Tilt testi tanıda yardımcı

32 Nörokardiyojenik senkop-tedavi Senkopu tetikleyen durumlardan kaçınma Sıvı ve tuz alımını artırma Alt ekstremitelere izometrik egzersizler Tilt eğitimi Medikal tedavi β bloker (atenolol) Minerolokortikoid(Fludrokortizon) Selektif serotonin reuptake inhibitörü(sertraline) α agonist (Midodrine)

33 Kardiyak Senkop Nedenleri Yapısal Kalp Hastalıkları Aort Stenozu, Hipertrofik Obstruktif Kardiyomiyopati Koroner Anomaliler Kardiyak Kitleler, Atriyal Miksoma Opere edilmiş KKH (Opere TOF, Atriyal Switch) Prostetik Kapak Disfonksiyonu Fonksiyonel Kalp Hastalıkları Hipertrofik Kardiyomiyopati Dilate Kardiyomiyopati (İdiopatik, Kearns-Sayre Send.) Miyokardit(Viral, Romatizmal, Lyme,Chagas) Disritmiler/Kanalopatiler

34 Kardiyak Senkop Nedenleri Disritmiler Bradikardi Sinus Node Disfonksiyonu AV iletim Bozuklukları, bloklar İmplante edilebilir cihaz fonksiyon bozukluğu Taşikardi Supraventriküler (WPW Sendromu) Ventriküler Kanalopatiler Uzun QT Sendromu, Kısa QT Sendromu Brugada Sendromu

35 Aort darlığı Sağ 2.IKA da sistolik ejeksiyon üfürümü Ejeksiyon kliği, sistolik thrill EKG de sol ventrikül hipertrofisi, strain patern

36 Aort darlığı VALVULER Egzersiz İntoleransı SUPRAVALVULER Çabuk yorulma SUBVALVULER Göğüs ağrısı Konjenital kalp hastalıklarının %10 unu oluşturur Senkop

37 Hipertrofik Kardiyomiyopati Sarkomerik proteinleri kodlayan genlerde 400 den fazla mutasyon %30-60 hastada aile öyküsü İnsidans 0,3-05/ Hastaların %2-8 i her yıl ani ölüm ile kaybedilir Pompe hast.,noonan send, Friedreich Ataxia eşlik edebilir Çabuk yorulma, dispne, çarpıntı, g öğüs ağrısı, senkop, ani ölüm ilk bulgu olabilir Apeks ve sol kenar boyunca yayılım gösteren sistolik üfürüm Ayağa kalkınca ve valsalva ile üfürüm şiddetlenir LVH, ST-T değişiklikleri, derin Q dalgası

38 Sol ventrikül kavitesinde küçülme ile birlikte, belirgin hipertrofi vardır Sistolik fonksiyonlar normal veya artmış, diyastolik doluş is azalmıştır Hipertrofi simetrik veya asimetrik olabilir

39 HCM

40 Aritmojenik sağ ventrikül displazisi Sağ ventrikülde miyosit kaybı, yağ ve fibröz doku ile yerdeğişimi karakterize Sağ ventrikülden kaynaklanan aritmiler Başlangıçta sağ ventriküle lokalize, zamanla sol ventrikülde etkilenir Desmosomal proteinlerde mutasyonlar tanımlanmış

41 Aritmojenik sağ ventrikül displazisi/kardiyomiyopatisi Sağ ventrikülde lokalize değişiklikler Sağ ventrikülde segmental veya global yapısal değişiklikler, sol ventrikülde histolojik tutulum, aritmiler Biventriküler Kardiyomiyopati

42 ARVD

43 Uzun QT sendromu Ventriküler reporlarizasyonda uzama ve yaşamı tehdit eden aritmiler ile karakterize Prevelans 1/2500-1/5000 Senkop, konvülziyon, ani ölüm ilk bulgu olabilir Konjenital sağırlık eşlik edebilir Semptomların başlangıç yaşı genellikle 12 yaş sonrası Ciddi olgularda daha erken, yenidoğan döneminde bulgu verebilir

44 Uzun QT sendromunda mutasyonlar %1-2

45 LQTS 1..%45-50 Adrenerjik stimülasyon aritmiyi tetikler Egzersiz, özellikle yüzme sırasında semptomatik LQTS 2..%35-40 Egzersiz ve özellikle ani işitsel uyarı aritmiyi tetikler LQTS 3.. %8-10 Düşük kalp hızlarında (Uykuda) aritmi tetiklenir EKG BULGULARI FARKLI Profilakside Beta Bloker etkinliği

46 65/dak, QTc msn

47 Uzun QT sendromunda Shwartz tanı kriterleri > 4 İSE YÜKSEK OLASILIKLA UZUN QT SENDROMU

48 QTc>480 msn ise tanı kolay, sınırda olgularda ek değerlendirme gerekir GENETİK TEST Asemptomatik aile bireylerinin taranması Tedavi şeklinin belirlenmesi NEGATİF OLMASI TANIYI EKARTE ETTİRMEZ

49 WPW Sendromu EKG bulgusu toplumda 3/1000 oranında saptanır Preeksite olan miyokard dokusu arttıkça QRS genişler ve Delta dalgası belirginleşir Preeksitasyon intermittan olabilir Hastalar SVT atakları ile başvurabilir veya EKG bulgusu olmasına karşın asemptomatik olabilir Senkop ile başvuran hastalarda ablasyon endikasyonu vardır Asemptomatik olgularda tedavi, EPS, ablasyon??

50 WPW Sendromu WPW Sendromlu hastalar genel populasyona göre daha yüksek atriyal fibrilasyon riski taşırlar. Bu hastalarda SENKOP ve ANİ ÖLÜM riski vardır Delta Wave Hybrid QRS shape AP PR <.12 s Fusion activation of the ventricles QRS.12 s

51 WPW Sendromu

52 ACİL SERVİSTE SENKOPLU HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ VİTAL BULGULAR, KISA ÖYKÜ SENKOP TANISI DOĞRULANIR Bilinç kaybı var mı? Kısa süreli mi? Ani başlangıç? Spontan düzelme? Travma öyküsü var mı?

53 Senkop geçiren hasta ve senkop anını gören kişiden detaylı öyü alınmalıdır SENKOP ÖNCESİ Hastanın genel durumu Günün hangi saatinde Pozisyonu, aktivite durumu Senkopu tetikleyen bulgu Pozisyonda değişiklik Uzun süre ayakta durma Ses, gürültü Kan alınması Prodromal belirti varmı? Baş dönmesi, bulantı BİLİNÇ KAYBI Süresi İstemsiz hareket, kasılma İdrar, gaita inkontinansı Bilinç kaybı süresi? SENKOP SONRASI Bilinç durumu, oryantasyon Senkop anı ile ilgili hafızası Reziduel semptom?

54 ÖYKÜ, FİZİK MUAYENE, EKG ACİL KARDİYOLOJİ KONST. Aktif aritmi, Anormal vital bulgu QTc>480 msn Kardiyak Bulgu VAR İSE Nörolojik, Psi kojenik, vs Kardiyoloji polklinik Konst. Refleks senkop, Öneriler, klinik izlem Nöroloji Konst. Psikiyatri Konst.

55 Kardiyak senkop düşündüren bulgular? Senkop sonrası bilinç kaybı uzun sürmüş ise Senkop sırasında yaralanma varsa Hastada anormal kardiyak bulgu varsa Üfürüm, disritmi, Kalp seslerinde değişiklik Anormal EKG bulgusu saptanmışsa Telede kardiyomegali varsa

56 Kardiyak senkop düşündüren bulgular? Bilinen kalp hastalığı Ailede bilinen kalp hastalığı, ani ölüm, erken yaşta MI Senkop öncesi prodromal belirti yoksa Tekrarlayan senkop atakları Senkop öncesi egzersiz intoleransı varsa Senkop stres veya egzersiz sırasında olmuşsa Senkopla birlikte göğüs ağrısı, çarpıntı tanımlıyorsa

57 Çinde 5 kardiyak merkezde, senkop tanımlayan 474 hasta, 59(%12.4) 54 (%11.4) 361(%76.2) Sonuçta 385/474 (%81.1) hasta tanı almış REFLEKS SENKOP %73 KARDİYAK SENKOP %2.9 NÖROLOJİK %1.9 PSİKİYATRİK %2.3 METBOLİK %0.8 NEDEN BULUNAMAYAN %18.9